Mechanická žloutenka

Mechanická žloutenka - syndrom žloutenky spojený s poruchou vylučování konjugovaného bilirubinu do střevního lumen. Projevuje se ikterickou kůží, sliznicemi, sklerou, bolestivostí v pravém podkožním prostoru a epigastrickou bolestí, dyspeptickými symptomy, acholovými výkaly a hnědou močí, cholemickým svěděním. Diagnostikována biochemickou analýzou krve, ultrazvukem hepatobiliárního systému, abdominální MSCT, rhPG. Pro léčbu se používá komplexní léčba léky, chirurgické metody dočasné a trvalé obnovy žlučového toku (lithotripsie, stenting, drenáž, stomie atd.).

Mechanická žloutenka

Mechanický (subhepatický, obstrukční, kompresní, městnavý) žloutenkový syndrom je sekundární patologický stav, který komplikuje průběh dalších onemocnění břišní dutiny. U 20% pacientů je porucha spojena s přítomností cholelitiázy, u 67% s rakovinou, u 3% s jinými příčinami. Syndrom žloutenky až 30 let je obvykle způsoben cholecystolitiázou, od 30 do 40 let, poměr případů nádorové a obstrukční žloutenky je 1: 1, po 40 letech věku převažují onkologické etiologické faktory. Až 82% jsou ženy, u kterých se cholestáza vyskytuje převážně na pozadí JCB. U mužů je častěji detekována okluze tumoru (až 54% případů).

Příčiny obstrukční žloutenky

Subhepatická cholestáza je polyetiologický syndrom způsobený poruchou odtoku žluči z jater. U většiny pacientů je stáze žluči způsobena mechanickou obstrukcí, méně často, obstrukce žlučových cest má dynamický (funkční původ). Specialisté v oboru gastroenterologie, hepatologie, chirurgie identifikují následující skupiny příčin subhepatické žloutenky:

• Anomálie vývoje. Normální vylučování žluče je nemožné s vrozenou atresií žlučových cest. Překážkami vylučování žlučových cest mohou být cysty běžného žlučovodu, duodenální divertikuly, umístěné v blízkosti Vaterovy bradavky. Odtok žluči je významně zpomalen hypoplazií žlučových cest.
• Nezánětlivá patologie žlučových cest. Subhepatická cholestáza se objevuje, když cholangiolithiasis komplikuje žlučník. Porušení průchodnosti žlučových cest je pozorováno s obstrukcí hlavní dvanáctníkové papily s nárazovými kameny, její stenózou, strikturami jizevnatých žlučových cest a mačkáním choledochusu pankreatickou cystou.
• Zánětlivé procesy. Cholangitida, akutní cholecystitis, komplikovaná adhezivní periprocesem, pankreatitida, akutní papillitis, vedou k významnému zúžení nebo překrytí výtokových cest žluči. Ve všech těchto případech se fyziologický odtok žluči zpomaluje v důsledku edému stěn kanálků, parenchymu orgánů, mechanického tlaku adhezí.
• Volumetrické vzdělávání. V případech rakoviny pankreatické hlavy, Vaterské papily, jaterních kanálků a choledochů, papillomatózy žlučových cest, jsou vytvořeny podmínky pro stabilní mechanickou obstrukci žlučových cest. Podobná situace nastává, když jsou lymfomy, metastatické lymfatické uzliny umístěny v játrech.

U některých pacientů se parazitární onemocnění stávají příčinou subhepatické žloutenky - žlučovody mohou být stlačovány zvenčí echinokokovými a alvekokokovými cystami a vstup helmintů do lumenu kanálků vede k mechanické obstrukci. Je velmi vzácné, že se cholestáza vyvíjí v důsledku komprese velké dvanáctníkové bradavky s otokem pankreatu nebo blokádou sliznicí, biliárním "tmelem".

Patogeneze

Výchozím bodem pro rozvoj obstrukční žloutenky je stagnace žluče spojená s absencí, nedostatečným rozvojem žlučových cest, jejich zúžení, obturací zevnitř nebo mačkáním zvenčí. V cholestáze je reverzní absorpce navázaného bilirubinu do lymfatického systému a pak do krevního oběhu stěnami žlučových cest, komunikace mezi žlučovými kapilárami a perisinusoidálními prostory. Výsledkem je, že obsah přímého bilirubinu, zvýšení hladiny cholesterolu v krvi, cholémie, kůže a sliznic se stávají žlutými, barvení žlučovými barvivy.

Vzhledem k vylučování ve vodě rozpustného konjugovaného bilirubinu ledvinami získává moč charakteristickou tmavou barvu („barva piva“), v ní se vyskytují žlučové kyseliny. Přetížení je zvýšeno intrahepatickou biliární hypertenzí. Po dosažení hladiny 270 mm vody. Čl. žlučové kapiláry se rozšiřují, jejich stěny jsou poškozeny, což přispívá k pronikání žlučových složek přímo do krevního oběhu. Sekundární léze hepatocytů je doprovázena porušením zachycení a konjugace nepřímého bilirubinu, což vede ke zvýšení jeho hladiny v plazmě. Protože žluč nevstoupí do střeva během úplné mechanické obstrukce a nepodléhá další transformaci, urobilin není detekován ve výkalech a moči. Vzhledem k nedostatku sterkobiliny, křeslo se zbarví.

Příznaky obstrukční žloutenky

Hlavními příznaky onemocnění jsou intenzivní žluté zabarvení kůže, sliznic a skléry, matná, postupně se zvyšující bolest v pravé hypochondriu a epigastrické oblasti, dyspepsie (nevolnost, zvracení, ztráta chuti k jídlu). Patgnomonický příznak mechanické obstrukce žlučovodů - odbarvení stolice v kombinaci s tmavým moči. U většiny pacientů dochází k vážnému svědění, které není možné léčit. U žloutenky spojené se zánětlivými procesy žlučových cest může být detekována hypertermie. Pokud se u pacientů vyskytne nádorová povaha onemocnění, dochází k prudké ztrátě tělesné hmotnosti až do kachektického stavu.

Komplikace

Inhibice detoxikační funkce jater v žloutence vede k hromadění amoniaku a acetaldehydů v krvi, což se projevuje ve formě endotoxemického syndromu. V důsledku toho je mikrocirkulace narušena, v orgánech dochází k dystrofickým změnám, v závažných případech dochází k DIC. Nejnebezpečnější komplikací obstrukční žloutenky je selhání ledvin a jater, které je u pacientů běžnou příčinou úmrtí. V důsledku pronikání toxinů do mozku přes hematoencefalickou bariéru vzniká jaterní encefalopatie, která se projevuje zhoršením kognitivních funkcí, poruchou vědomí a diskoordací pohybů. Nadměrná akumulace žlučových kyselin může také vést ke změně vlastností povrchově aktivních látek a zhoršené výměně plicního plynu.

Diagnostika

Diagnóza obstrukční žloutenky není obtížná v přítomnosti charakteristického klinického obrazu. Diagnostické vyhledávání je zaměřeno na posouzení závažnosti stavu pacienta a zjištění základního onemocnění, které vedlo k zablokování vylučování žluči. Plán průzkumu zahrnuje následující laboratorní a instrumentální metody:

• Biochemická analýza krve. Hlavním příznakem je významné (několikrát) zvýšení přímého bilirubinu. Také se žloutenkou je pozorováno zvýšení hladin alkalické fosfatázy a cholesterolu, což naznačuje syndrom cholestázy. Někdy dochází ke zvýšení jaterních transamináz, aldolasy, lecitinu, lipoproteinů.
• Ultrazvuk jater a žlučníku. Ultrazvuk může detekovat strukturální změny v jaterním parenchymu (zvýšení nebo snížení echogenity tkáně), zahuštění stěny žlučníku, dilataci kanálků. V sonografii se stanoví součinnosti, které způsobují mechanický blok vylučování žluči ve střevě.
• MSCT břišní dutiny. Pomocí studií po vrstvách s tenkými řezy (0,625 mm) následovanými trojfázovým zesílením kontrastu, vizualizována relativní poloha a velikost jater, slinivky, žlučníku, žlučníku. Počítačová tomografie umožňuje identifikovat kameny a nádory, které způsobují vznik žloutenky.
• Retrográdní cholangiopancreatografie. Intravenózní kontrast žlučovodů se provádí za účelem detekce kamenů, které jsou prezentovány ve formě stínů na cholangiogramu. Pokud existují kontraindikace, je možné provést perkutánní cholangiografii, která je zvláště cenná, pokud je podezření na nádorovou povahu žloutenky.

V klinickém krevním testu se často zjistí zvýšení ESR až na 20 mm / hod. A střední leukocytóza a lze pozorovat pokles červených krvinek a hemoglobinu. Kromě toho se provádějí krevní testy pro alfa-fetoprotein, jehož koncentrace se zvyšuje v přítomnosti maligního novotvaru. V laboratorním rozboru moči s mechanickým zablokováním žlučového traktu není žádný urobilin. Když potíže v diagnostice produkují laparoskopii.

Diferenciální diagnostika se provádí s jaterní a hemolytickou žloutenkou, vrozenou fermentopathií, doprovázenou zvýšením hladiny bilirubinu v krvi (Gilbertův syndrom, Dabin-Johnson), žloutnutím kůže při dlouhodobém užívání akrycinu. Kromě pozorování gastroenterologa nebo hepatologa se doporučuje, aby pacient viděl abdominálního chirurga, specialistu na infekční onemocnění, neuropatologa, hematologa, onkologa a anesteziologa-resuscitátora.

Léčba obstrukční žloutenky

V první fázi je předepsána komplexní léčba subhepatickou cholestázou, která umožňuje eliminovat stagnaci žluči, zastavit endotoxizaci a stabilizovat stav pacienta. Schéma léčby léky zahrnuje hepatoprotektory, aminokyseliny, reparanty, anabolická léčiva, vitamínové přípravky. Ve vážnějších případech obstrukční žloutenky se doporučuje použít kortikosteroidy, infuzní terapii s masivní infuzí koloidních a krystaloidních roztoků, krevních náhrad. Při těžké intoxikaci se doporučuje hemosorpce, plazmaferéza, hemodialýza.

Pro prevenci akutních gastrointestinálních vředů jsou předepsány blokátory protonové pumpy, antacida a obálky. Je indikováno riziko vzniku akutní cholangitidy, podávání karbapenemů, cefalosporinů 3-4 generací a dalších antibakteriálních činidel širokého spektra účinků schopných proniknout do žluči. Pro nouzovou dekompresi žlučových cest pomocí chirurgických přístupů:

• Minimálně invazivní instrumentální zásahy. Efektivní způsoby, jak eliminovat inkluze blokující vylučování žlučových cest, jsou lithotripsie kamenů žlučových cest, endoskopické odstranění kamene v kombinaci s retrográdní pankreatocholangiografií a disekce úst Vaterovy bradavky, nasobiliární drenáž během RPGH. V přítomnosti striktur a stenózy se používají endoskopické techniky - choledoch stenting, biliární bulváry, balonková dilatace svěrače Oddiho. Perkutánní transhepatická drenáž žlučovodů umožňuje dekompresi, když není možné provádět manipulaci přes endoskop.
• Operace na žlučovém systému. Indikace pro přímé chirurgické zákroky u výšky žloutenky jsou kombinace ikterického syndromu s akutní pankreatitidou, případy mechanické obstrukce s lézemi žlučovodu. Se zachovanou průchodností cystického kanálu je prováděna otevřená laparoskopická punkční cholecystostomie pro výtok žluči. Realizace choledochotomie umožňuje obnovení průchodnosti žlučovodů. Se složitou patologií s lézemi několika orgánů se může vnější odvodnění žlučového traktu podél Halstead a Kerr stát účinnějším způsobem dekomprese žlučového systému.

Po stabilizaci pacientova stavu se chirurgické metody používají ke konečnému odstranění předpokladů pro mechanickou obstrukci žlučových cest ve druhé fázi léčby patologie komplikované subhepatickou žloutenkou. Při obstrukci kamenného společného kanálu vzniká choledocholithotomie - radikální zásah, který umožňuje obnovit biliární exkreci. Extrakci kamene může předcházet cholecystektomie, prováděná nejvhodnějším způsobem pro konkrétního pacienta (laparoskopická, otevřená, SILS operace, mini-přístupová intervence). Při lokální maligní neoplázii je indikována cholecystektomie s resekcí žlučníku a disekce lymfatických uzlin.

Imunitní biliodigestivní anastomózy (choledochoduodenostomy, choledochoenterostomie, cholecystogastrostomie, cholecystoduodenostomie, cholecystoenterostomie) se používají pro nádorové procesy a hrubou cicatricial deformitu žlučových cest. Množství chirurgické léčby pro obstrukční hepatobiliární, gastrointestinální a další typy chirurgické patologie je zvoleno s ohledem na příslušné lékařské protokoly.

Prognóza a prevence

Pravděpodobnost úplného uzdravení závisí na závažnosti základního onemocnění a přítomnosti interkurentních patologií. Při včasné léčbě nepřesahuje úmrtnost 5%, prognóza je poměrně příznivá. S nucenou operací, ve výšce obstrukční žloutenky, úmrtnost dosahuje 10-30%. Opatření specifické profylaxe nejsou vyvíjena. Aby se zabránilo rozvoji žloutenky, je nutné provést včasnou diagnózu a adekvátní léčbu stavů, které mohou způsobit mechanické zablokování žlučovodu, Vaterovou bradavku, provádět rutinní sanitaci v přítomnosti malých kamenů v dutině žlučníku.

Mechanická žloutenka

Mechanická žloutenka je klinický syndrom, který se vyvíjí v důsledku narušení odtoku žluči podél žlučového traktu do dvanáctníku a projevuje se žloutenkovým barvením kůže a sliznic, bolestí v pravé hypochondriu, tmavé moči, acholochických výkalech a zvýšením koncentrace bilirubinu v krevním séru.

Obstrukční žloutenka se nejčastěji vyvíjí jako komplikace onemocnění žlučových kamenů, ale může být způsobena jinými patologiemi trávicího traktu. Pokud je poskytnuta předčasná lékařská péče, může tento stav vyvolat rozvoj selhání jater a vést k fatálnímu výsledku.

Příčiny obstrukční žloutenky

Přímou příčinou obstrukční žloutenky je obstrukce (blokování) žlučových cest. Může být částečný nebo úplný, což určuje závažnost klinických projevů syndromu.

Obstrukční žloutenka může být následkem následujících onemocnění:

• cholecystitis;
• cholangitida;
• cysty žlučového traktu;
• žlučové kamenné onemocnění;
• striktury nebo jizvy žlučovodů;
• hepatitida, cirhóza jater;
• pankreatitida;
• nádory jater, dvanáctníku, žaludku nebo slinivky;
• parazitní invaze;
• syndrom mirizzi;
• zvětšené lymfatické uzliny umístěné v portální trhlině;
• operaci žlučových cest.

Patologický mechanismus rozvoje obstrukční žloutenky je komplikovaný. Ve většině případů je založen na zánětlivém procesu, který ovlivňuje žlučové cesty. Na pozadí zánětu dochází k edému a zahušťování sliznice kanálků, což vede ke snížení jejich lumen. Tento proces sám o sobě porušuje průchod žluči. Pokud se v tomto okamžiku do kanálu dostane i malý počet, odtok žluči se může dokonce úplně zastavit. Při hromadění a stagnaci žlučových cest přispívá žluč k jejich expanzi, destrukci hepatocytů, vstupu bilirubinu a žlučových kyselin do systémového oběhu. Bilirubin ze žlučovodu pronikající do krve není spojen s proteiny - to vysvětluje jeho vysokou toxicitu pro buňky a tkáně těla.

Přerušení žlučových kyselin ve střevě narušuje vstřebávání tuků a vitaminů rozpustných v tucích (K, D, A, E). V důsledku toho je narušen proces srážení krve, vyvíjí se hypoprotrombinémie.

Prodloužená stagnace žluči v intrahepatických kanálcích přispívá k výrazné destrukci hepatocytů, což postupně vede ke vzniku jaterního selhání.

Faktory, které zvyšují riziko obstrukční žloutenky jsou:

• ostrý úbytek hmotnosti nebo naopak obezita;
• infekce jater a slinivky břišní;
• chirurgie jater a žlučových cest;
• zranění pravého horního kvadrantu břicha.

Příznaky obstrukční žloutenky

Akutní nástup je vzácný, nejčastěji se klinický obraz vyvíjí postupně. Symptomy obstrukční žloutenky obvykle předchází zánět žlučových cest, jehož příznaky jsou:

Později se objeví ikterické zabarvení kůže a sliznic, které se časem zvyšuje. Výsledkem je, že kůže pacienta získá nažloutlou zelenkavou barvu. Další známky obstrukční žloutenky jsou tmavé zabarvení moči, zabarvení stolice, svědění kůže.

Pokud pacientovi není poskytnuta lékařská pomoc, pak jsou v souvislosti s masivní smrtí hepatocytů narušeny jaterní funkce a vyvíjí se jaterní selhání. Klinicky prezentuje následující příznaky:

• zvýšená únava;
• ospalost;
• koagulopatické krvácení.

S postupujícím selháním jater se zhoršuje mozek pacienta, ledviny, srdce a plíce, to znamená, že se vyvíjí vícečetné orgánové selhání, což je negativní prognostický znak.

Obstrukční žloutenka se nejčastěji vyvíjí jako komplikace onemocnění žlučových kamenů, ale může být způsobena jinými patologiemi trávicího traktu. Viz také:

Diagnostika

Pacient s mechanickou žloutenkou je hospitalizován na oddělení gastroenterologie nebo chirurgie. V rámci počáteční diagnózy se provádí ultrasonografie žlučových cest a slinivky břišní. Pokud je detekováno rozšíření intrahepatických žlučovodů a choledochus (žlučovod), může být přítomnost přísad dodatečně přiřazena počítačová tomografie žlučových cest a magnetická rezonance pankreatolangiografie.

Dynamická scintigrafie hepatobiliárního systému a perkutánní transhepatická cholangiografie jsou prováděny za účelem zjištění stupně obstrukce žlučového traktu, charakteristik umístění zubního kamene a odtoku žluči.

Nejvíce informativní diagnostickou metodou obstrukční žloutenky je retrográdní cholangiopancreatografie. Metoda kombinuje rentgenové a endoskopické studie žlučových cest. Pokud se v průběhu studie zjistí koncentrace, které se nacházejí v lumenu choledoch, jsou odstraněny (extrahovány), to znamená, že postup je přenesen z diagnostického na lékařský. Když je detekován nádor, který způsobuje obstrukční žloutenku, provede se biopsie následovaná histologickou analýzou biopsie.

Laboratorní studie obstrukční žloutenky zahrnují následující studie:

• coagulogram (protrombinový čas prodloužení je detekován);
• biochemické krevní testy (zvýšená transamináza, lipáza, amyláza, alkalická fosfatáza, přímé hladiny bilirubinu);
• kompletní krevní obraz (zvýšení počtu leukocytů, posun vzorce leukocytů doleva, zvýšení ESR, je možné snížit počet krevních destiček a červených krvinek);
• koprogram (ve výkalech nejsou žádné žlučové kyseliny, je přítomno značné množství tuku).

S postupujícím selháním jater se zhoršuje mozek pacienta, ledviny, srdce a plíce, to znamená, že se vyvíjí mnohočetné orgánové selhání.

Léčba obstrukční žloutenky

Hlavní metodou léčby obstrukční žloutenky je chirurgický zákrok, jehož účelem je obnovit tok žluči do dvanáctníku. Pro stabilizaci stavu pacienta se provádí detoxikace, infuze a antibakteriální terapie. Pro dočasné zlepšení toku žluči se používají následující metody:

• choledochostomie - vytvoření drenáže impozantní vnější píštělí na žlučovodu;
• cholecystostomie - tvorba vnější píštěle žlučníku;
• perkutánní punkci žlučníku;
• nasobiliární drenáž (instalace katétru do žlučových cest během retrográdní cholangiopancreatografie).

Pokud se navzdory pokusu o léčbu obstrukční žloutenky stav pacienta nezlepší, je indikována perkutánní transhepatická drenáž žlučových cest.

Po stabilizaci pacientova stavu je vyřešena další fáze léčby obstrukční žloutenky. Endoskopie je výhodná, protože je méně traumatická. V případě striktur nádoru a stenózy jícnu se provádí biliace žlučového traktu, po níž následuje instalace stentů do lumenu, to znamená provedení endoskopického stentování choledochusu. Při blokování Oddiho svěrače kámen se uchylují k endoskopické dilataci balónu.

V případech, kdy endoskopické metody nedokáží odstranit překážku odtoku žluči, se uchýlejte k tradiční otevřené operaci břicha. V pooperačním období, aby se zabránilo průchodu žlučovodem do břišní dutiny stehy, se provádí vnější drenáž žlučovodů podél Halsteadu (instalace polyvinylchloridového katétru do puchu cystického kanálu) nebo vnější drenáž žlučových cest podél Keru (instalace speciální trubice ve tvaru T v nich).

Dieta pro obstrukční žloutenku

Při komplexní léčbě obstrukční žloutenky je důležitá klinická výživa. V předoperačním období by měla dieta zajistit snížení zátěže jaterních buněk a po operaci - podpořit rychlé zotavení těla.

Pacientovi se doporučuje pít nejméně dva litry tekutiny denně, což přispívá k rychlému odstranění bilirubinu, což snižuje jeho negativní vliv na centrální nervový systém, ledviny a plíce.

Předoperační menu pacienta by mělo zahrnovat nápoje bohaté na sacharidy (roztok glukózy, kompot, sladký, slabý čaj). To vám umožní vyhovět energetickým potřebám těla a zároveň nezpůsobuje přetížení jater, pomáhá zlepšovat metabolické procesy.

Po chirurgickém zákroku a zlepšení stavu pacienta se dieta pomalu rozšiřuje, postupně se do stravy přidávají ovocné šťávy, mléčné obiloviny, zeleninové polévky. Jídlo by mělo být užíváno ve zchátralé formě a mělo by mít pokojovou teplotu. Za normální potravinové tolerance jsou do stravy zahrnuty pokrmy z ryb nebo masa (pára nebo vařené).

Tuky ve stravě jsou významně omezeny. S dobrou tolerancí může být pacient podán ve velmi malém množství másla a rostlinného oleje. Živočišné tuky jsou kontraindikovány.

Po stabilním stabilizaci stavu pacienta je dovoleno zahrnout včera nebo sušený bílý chléb, nízkotučné mléčné výrobky do stravy.

Prevence

Prevence obstrukční žloutenky zahrnuje následující oblasti: t

• včasná detekce a aktivní léčba cholelitiázy, chronických infekcí hepatobiliárního systému;
• správná výživa (omezení smažených, mastných a bohatých na extraktivní látky potraviny, dodržování stravy);
• odmítnutí zneužívání alkoholu;
• vedení aktivního životního stylu;
• normalizace tělesné hmotnosti.

Další známky obstrukční žloutenky jsou tmavé zabarvení moči, zabarvení stolice, svědění kůže.

Možné komplikace

Při včasném zahájení léčby je prognóza příznivá. Zhoršuje se v případě stlačení žlučovodu maligním nádorem. Pokud pacient není okamžitě léčen chirurgickou léčbou, vyvinou se závažné komplikace:

• cirhóza jater;
• bilirubinová encefalopatie;
• sepse;
• akutní (s úplnou obstrukcí žlučovodu) nebo chronické (s částečnou obstrukcí) selhání jater.

Známky a léčba obstrukční žloutenky u dospělých

Mechanická žloutenka je jedním z patologických syndromů, což indikuje selhání jater v důsledku zhoršené průchodnosti žlučových cest. Pokud má pacient výraznou žlutost kůže a sliznic, nemůžeme vždy mluvit o mechanické žloutence, ale tato patologie se vyskytuje poměrně často.

Tento typ žloutenky je nejnebezpečnější pro pacienty s rakovinou (v asi 35% případů je symptom způsoben zvýšením maligních nádorů). Zvažte, co představuje obstrukční žloutenku, jak se projevuje a projevuje, jaké metody terapie jsou nejúčinnější.

Základní informace o onemocnění

Existují tři formy žloutenky. Všichni mají jednu příčinu - nadbytek bilirubinu v krvi. Zároveň se však liší v mechanismu vývoje:

• jaterní forma - tento typ žloutenky je charakterizován patologickými změnami v jaterním parenchymu, zhoršenou funkcí jaterních buněk;
• adhmatická (hemolytická) forma - charakterizovaná zvýšeným rozpadem červených krvinek v lidské krvi;
• subhepatická (mechanická) forma - v důsledku zhoršené průchodnosti žlučových cest.

Podle mezinárodní klasifikace nemocí 10 je mechanická forma žloutenky klasifikována jako patologická obstrukce žlučových cest. Až donedávna byl považován za nezávislé onemocnění. Není to však tak dávno, co se lékařům podařilo dokázat, že nemoc vzniká na pozadí jiné vážné nemoci (nádoru, žlučových kamenů atd.) A je její komplikací. To znamená, že obstrukční žloutenka je průvodním onemocněním.

Příčiny, faktory a rizikové skupiny

Specialisté také nazývají mechanickou formu žloutenky subhepatic, nebo obstrukční. Je to druh signálu, že základní onemocnění postupuje a je doprovázeno komplikacemi. Často se vyskytuje u pacientů, jejichž léčba nemá pozitivní výsledek.

Určena žloutenka hlavně prostřednictvím biochemické analýzy krve. Specialista, po stanovení hladiny bilirubinu v krvi, může převzít riziko výskytu nebo okamžité přítomnosti žloutenky. Rizika jsou pacienti, jejichž hodnoty bilirubinu převyšují 27 mmol / l a vyšší.

Testy žloutenky

Kromě toho jsou odchylky od normy určeny jinými ukazateli - bilirubin je také detekován v moči, ale urobilinogen je zcela nepřítomný nebo významně snížen. Analýzy stolice ukazují na absenci stercobilinu nebo jeho kriticky nízkých ukazatelů.

Hlavními příčinami subhepatické formy žloutenky jsou nádorové nádory v oblasti pankreatoduodenální nebo žlučové kameny.

Podle statistik je u více než 40% pacientů s onemocněním žlučových kamenů obstrukční forma žloutenky zaznamenána jako komplikace.

U pacientů s rakovinou jsou tato čísla více než dvakrát vyšší - v 96% případů se později stávají oběťmi žloutenky. U těchto pacientů může detekce obstrukční žloutenky indikovat pokročilé stadium rakoviny s přítomností metastáz. Lékaři tvrdí, že ve většině případů je již nemožné poskytnout těmto pacientům odpovídající pomoc. V důsledku toho - vysoká pravděpodobnost smrti.

Existuje celá řada dalších poruch a patologií, které mohou způsobit výskyt subhepatické žloutenky:

• zánětlivá onemocnění trávicího traktu (pankreatitida, cholecystitida, cholangitida);
• přítomnost parazitů v lidském těle;
• vývojové abnormality (často je tento faktor zaznamenán u novorozenců, což způsobuje žloutenku u kojenců).

Mezi anomálie, které mohou způsobit onemocnění, patří:

1. Atresie žlučových cest.
2. Hypoplazie žlučových cest.
3. Cysty žlučových cest.
4. Duodenální divertikul.

Klinický obraz

S obstrukční žloutenkou je kritické porušení toku žluči do střeva. To může nastat na nějakém segmentu žlučového traktu. Potrubí je stlačeno, v důsledku čehož žluč není schopen vstoupit do dvanácterníku. Je to dlouhý proces a čím více je nemoc spuštěna, tím obtížnější je léčit.

Nejcharakterističtějším znakem žloutenky je žloutlá barva kůže, sliznic a skléry očí. Zbývající symptomy onemocnění zahrnují:

• žlučníková kolika;
• akutní bolest v pravém hypochondriu;
• významné zvýšení velikosti jater;
• vysoká tělesná teplota;

Příznaky obstrukční žloutenky s rakovinou

hořká chuť v ústech;

nevolnost;

zvracení s příměsí žluči;

těžké svědění;

tmavá moč;

bezbarvé výkaly;

ztráta chuti k jídlu;

snížení hmotnosti;

těžkost žaludku;

celková slabost, únava;

zimnice;

bolest hlavy;

závratě.

Zvláštní pozornost si zaslouží biliární kolika. Pacient cítí ostrou, ostrou bolest v oblasti pravého hypochondria, které dává pravému rameni (druh „lumbaga“). V ojedinělých případech může bolest proniknout osobou přes rameno nebo klíční kost. Biliární kolika se může vyskytovat spontánně, ale nejčastěji je vyvolána mastnými nebo smaženými jídly, alkoholickými nápoji nebo aktivní fyzickou námahou.

Klasifikace

Typy patologie jsou přidělovány v závislosti na stupni závažnosti, který je určen stanovením hladiny bilirubinu v krvi:

1. Mírná forma - s ukazateli bilirubinu do 85 µmol / l.
2. Průměrná forma je od 86 do 169 µmol / l.
3. Těžká forma - od 170 µmol / l a vyšší.

Pokud je nutný chirurgický zákrok, aplikuje se klasifikace onemocnění podle bodů:

• hodnoty bilirubinu do 60 µmol / l - 1 bod;
• hladina bilirubinu od 60 do 200 µmol / l - 2 body;
• hyperbalance hladiny bilirubinu nad 200 μmol / l - 3 body.

Existuje řada komplikací, které mohou zvýšit závažnost obstrukční žloutenky:

• sepse;
• selhání ledvin;
• selhání jater;
• vnitřní krvácení;
• cholangitida;
• nádory a metastázy (jsou nejzávažnější komplikace, významně ovlivňující závažnost onemocnění).

Léčivý předpis

Pokud je podezření na mechanickou žloutenku, pacient je určen k diagnóze. Na základě výsledků diferenciální, laboratorní a přístrojové diagnostiky provede lékař konečnou diagnózu a předepíše lékařskou léčbu.

Diagnostika

Laboratorní testy jsou nezbytné pro stanovení diagnózy obstrukční žloutenky. Po obdržení laboratorních a klinických údajů může lékař již navrhnout diagnózu žloutenky o 75% nebo ji vyvrátit. Jsou nutné následující studie:

Kompletní krevní obraz - se provádí ke stanovení anémie, je rozpoznán sníženým hemoglobinem a červenými krvinkami. Také informativní analýza k identifikaci zánětlivého procesu ukazuje na přítomnost leukocytózy a snížení rychlosti sedimentace erytrocytů.

Biochemické vyšetření krve a moči vám umožní určit:

• přebytek bilirubinu;
• kvalita srážení krve;
• přítomnost urobilinogenu.

Z instrumentálních metod jsou uvedeny:

1. Ultrazvuk. Použití ultrazvukového specialisty určuje velikost a strukturu jater, žlučníku. Výsledky studie mohou zjistit přítomnost kamenů v žlučovém traktu, stejně jako hodnotit úroveň cholestázy.
2. Zobrazování magnetickou rezonancí. Během MRI se pacientovi intravenózně injikuje kontrastní látka, což umožňuje maximální vizualizaci žlučových cest.
3. Biopsie. Jmenován v případě podezření na nádor. Kus jaterní tkáně se odebere speciální lékařskou jehlou a odešle k imunologické analýze.

Terapeutické metody

Pouze při vypracování úplného obrazu onemocnění na základě výsledků vyšetření provede lékař konečnou diagnózu pro pacienta a předepíše léčbu, která se provádí pomocí léků, chirurgie a drenáže.

Při použití konzervativní terapie:

• hepatoprotektory - Essentiale Forte N, Gepaben, Silymarin, vitamin B;
• léky pro zlepšení krevního zásobení jater - Reopoliglukin, Reosorbilakt, Neorondeks;
• lék na stimulaci metabolického procesu v těle pacienta - Pentoxyl;
• aminokyseliny - kyselina glutamová, methionin;
• antibiotika - Imipenem, ampicilin;
• hormonální léčbu rabeprazolem a prednisolonem.

Léčebná terapie se používá v počátečním stadiu a je určena především k eliminaci cholestázy. Dále je pacient připraven k operaci endoskopickými metodami. Je zaměřen na snížení tlaku v žlučovodech a provádí se dekompresí. Je-li to nutné, provádí se litotripsie (pomocí akustických vln, půda je uzemněna).

Další je samotná operace. Existují dvě možnosti:

• otevřená cesta;
• laparoskopickou metodou (všechny manipulace jsou prováděny přes malý řez v břišní dutině).

Podstatou operace je instalace stentů a anastomóz. Stenty jsou plastové a kovové mini-struktury, což je druh konstrukce, která umožňuje udržovat požadovaný průměr lumen žlučovodu. Anastomózy jsou pomocné spojovací kompresory, které umožňují odstranění žluči.

Hlavní cíle operace: t

1. Úplné odstranění existujících mechanických překážek.
2. Snížený tlak v žlučovodech.
3. Obnovení správného odtoku žluči.

Jedním z nejdůležitějších stupňů operace je odvodnění. Drenážní systém je instalován v žlučovodech s možností vyjmutí žluče přes nosní průchod. Tento způsob odvodnění se nazývá nasobiliární.

Dieta

Další důležitou fází terapeutické terapie je dieta. Základní pravidla klinické výživy:

1. Jídlo by mělo být užíváno v malých porcích, 4-6 krát denně. Je důležité dodržovat režim a konzumovat denně potraviny současně.
2. Pod kategorickým zákazem - alkoholické nápoje, kouření, omamné látky.
3. Z diet je nutné zcela odstranit mastné, kořeněné, slané potraviny.
4. Je důležité, aby pacient jedl nejen schválené, ale i řádně připravené potraviny. Je nepřijatelné vařit pokrmy smažením! Je nutné, aby výrobky byly připraveny k pečení v troubě, dušení nebo varu. K vaření je možné použít pomalý sporák.

Pacient musí zabránit aktivní fyzické námaze. Toto pravidlo platí zejména pro pacienty, kteří podstoupili operaci.

Komplikace a předpovědi

Obstrukční žloutenka je nebezpečná s těžkými komplikacemi:

Nejčastějším důsledkem žloutenky je cirhóza jater. Ve tkáních těla začnou tvořit vláknité uzly. Dále hepatocyty přestanou svou kapacitu, což vede k jejich smrti. Když se funkce jater sníží na minimum, provede se nová diagnóza - selhání jater.

Další možnou komplikací je selhání ledvin a jater. Vyskytuje se v důsledku skutečnosti, že dochází k kritické metabolické poruše. Produkty rozpadu nejsou z těla pacienta řádně odstraněny, proto dochází k toxické otravě. S touto intoxikací jsou primárně postiženy ledviny a játra. Pokud toxiny vstoupí do mozku, je postižen celý centrální nervový systém.

Nejnebezpečnější komplikací je proliferace metastáz. Je to nádor hlavy pankreatu. Mechanická žloutenka u rakoviny je nebezpečná, protože metastázy pronikají přímo do jater. Je však důležité mít na paměti, že podobná situace může nastat nejen u nádoru hlavy pankreatu.

Faktem je, že játra jsou nejsilnější bariérou proti toxinům a škodlivým složkám. Když rakovinné buňky vstoupí do jater (vymytím z nádoru, padají nejprve do tkáně tekutiny, pak do lymfy, krve, posledního bodu - jater), usadí se v organu. Metastatické uzliny se začnou tvořit, které přecházejí do sekundárního zhoubného nádoru. V tomto případě je smrt nevyhnutelná.

Pokud jde o předpovědi, odborníci říkají, že je zcela možné se zcela zbavit obstrukční žloutenky, ale pouze s časnou diagnózou onemocnění, vysoce kvalitní lékovou terapií a přísným dodržováním stravy. Operace musí být také provedena včas. V tomto případě se šance na zotavení výrazně zvýší.

Ne vždy se však objeví úplné obnovení. Vzhledem k tomu, že obstrukční žloutenka není samostatným onemocněním, ale průvodním onemocněním, základní onemocnění může přímo zkomplikovat terapeutický proces. Nejhorší prognóza je u pacientů s rakovinou, zejména u maligní formy a přítomnosti metastáz. Vyrovnat se s touto patologií je naprosto nemožné.

Průměrná délka života pacienta s diagnózou obstrukční žloutenky závisí na základním onemocnění. Samotná mechanická žloutenka není fatální, ale může vést k vážným komplikacím. Podle statistik je minimální životnost u pacientů, jejichž obstrukční žloutenka je důsledkem rakoviny.

Odborné recenze

Mechanická žloutenka je velmi časté onemocnění, které způsobuje spory a diskuse. Zvažte, co si o něm odborníci myslí:

GL Parfenov, lékař: „Ve své praxi se obstrukční žloutenka vyskytuje ve 30% případů všech poruch žlučového traktu. Dost vysoké. A ne všichni pacienti se s touto zákeřnou nemocí vyrovnávají. Je nutné provést dobře vyvinutou léčbu. Mělo by to být složité - užívat léky, diety a provádět operace.

Také pacient musí přezkoumat své návyky jako celek - zcela přestat kouřit a alkohol, sledovat úroveň stresu na těle. Je důležité si uvědomit, že je nemožné zatěžovat oslabené tělo zvýšenými náklady na boj proti negativním vnějším faktorům! “ T

Popova KV, lékař: „Úmrtnost s obstrukční žloutenkou je vysoká, ale ve většině případů je způsobena přítomností nádorových nádorů v těle pacienta. Jak je známo, onkologie je jednou z mála oblastí medicíny, ve které dosud nebylo možné nalézt vysoce účinný způsob terapie. Stav pacientů s rakovinou se mnohokrát zhoršuje, když se objeví komorbidní onemocnění, jako je obstrukční žloutenka. Kompetentní léčba prodlouží život pacienta, ale nedoufá v plné uzdravení.

V jiných případech, kdy je žloutenka způsobena jinými chronickými onemocněními, má léčba lepší výsledky. Mnohým pacientům se podaří zcela se zbavit patologie bez rizika opakování. Je však důležité zahájit léčbu včas! Pozitivním momentem mechanické formy žloutenky je, že je vyjádřena velmi jasnými příznaky. To usnadňuje diagnózu. “

Obstrukční žloutenka je nebezpečný jev, způsobuje těžké komplikace a vyžaduje povinný chirurgický zákrok. Úplné uzdravení je možné, ale pozitivní výsledek závisí na mnoha faktorech, především na existujících chronických onemocněních. Je nesmírně důležité, aby pacient podstoupil komplexní diagnózu k určení příčiny obstrukční žloutenky. To umožní odborníkům vybrat si terapeutickou terapii nejen pro sekundární, průvodní onemocnění (žloutenku), ale také pro zbavení pacienta základní patologie.

Léčba obstrukční žloutenky

Příčiny žloutenky v obstrukční žloutence jsou zablokování nebo stagnace žlučových cest.

Jako výsledek, proud žluči zpomalí nebo zastaví se úplně, konvertovat stagnující žluč do kamenů. Výsledkem je, že výsledné konkrementy neumožňují dalšímu žluči vstoupit do střeva, což je příčinou cholestázy nebo obstrukční žloutenky cholangitidy. V takových podmínkách se vyvíjí zánět žlučových cest, žlučníku a jater. Do krevního oběhu dochází k velkému uvolnění žluči, což vyvolává zažloutnutí kůže a skléry.

Kromě žloutenky jsou hlavními příznaky obstrukční žloutenky:

• Periodická akutní jaterní kolika;
• Mírná nevolnost (možné zvracení);
• Projev žloutnutí kůže a bílých očí po kolice;
• Zvětšená slezina a játra.

Možnosti rozvoje obstrukční žloutenky

Podle lékařských statistik moderní chirurgie může být obstrukční žloutenka dvou typů: benigní a maligní. První případ je pozorován v diagnóze 55% všech pacientů s obstrukcí žlučových cest.

Příčiny benigní žloutenky mohou být:

1. Choledocholitiáza;
2. Cicatricial striktury v extrahepatickém žlučovém traktu;
3. Pankreatitida;
4. Přítomnost parazitů v játrech a žlučových cestách;
5. Benigní léze ve velké predudenální papile.

Ve zbývajících 45% případů je však obstrukční žloutenka zhoubné povahy.

• Rakovina hlavy pankreatu;
• Rakovina žlučníku;
• Rakovina duodenální papily;
• lokalizace nádorových buněk a nádorů z jiných orgánů do jater.

V obou případech je ukázána pouze chirurgická léčba obstrukční žloutenky, zaměřená na odstranění příčin obstrukce žlučových cest a diety. Je třeba mít na paměti, že nouzová operace má pro pacienta závažnější následky (komplikace), na rozdíl od plánované operace.

Když se tedy objeví nepříjemné příznaky uvedené výše, nepřesahujte s odvoláním na odborníka. To může zachránit život!

Princip léčby obstrukční žloutenky

Algoritmus a taktika působení při léčbě obstrukční žloutenky lze rozdělit do pěti fází:

1. Diferenciální diagnostika zaměřená na zjištění příčin prsu a přijetí některých paliativních (dočasných) opatření;
2. Předoperační příprava mikroskopickými preparáty;
3. Eliminace příznaků obstrukční žloutenky minimálně invazivním zákrokem s obstrukční žloutenkou.
4. Provoz a odstraňování příčin obstrukce žlučových cest;
5. Regenerační terapie a přísná dieta.

Podívejme se podrobněji na princip působení moderních lékařů při léčbě obstrukční žloutenky.

Předoperační příprava v léčbě obstrukční žloutenky bude zahrnovat několik fází a bude konstruována podle následujících taktik:

• Normalizace rovnováhy vody a elektrolytů v těle pacienta metodou intravenózních injekcí a kapátků;
• Zvýšení srážlivosti krve metodou mikromikrobiální injekce Vikasol;
• Čištění toxických látek metodou nucené diurézy;
• Zavedení antimikrobiálních léčiv ke zmírnění symptomů infekce;
• Terapeutická terapie zaměřená na zlepšení mikrocirkulace jaterního parenchymu;
• Částečná nebo úplná dočasná dekomprese močových cest, jako jedno z paliativních opatření při léčbě rakoviny prsu. Pro tuto nejčastěji používanou endoskopickou metodu nebo metodu perkutánní / transhepatické žluči. Taková taktika používající moderní vybavení umožňuje eliminovat projevy obstrukční žloutenky, aby dočasně zmírnila stav pacienta.
• Další akcí v léčbě rakoviny prsu je chirurgický zákrok. Jeho technika, doba trvání a složitost závisí na příčinách stáze žluči v žlučovém traktu.
• Pokud jsou tedy v kanálech konkrece, pak jsou buď zcela odstraněny, nebo rozdrceny a nuceny pokračovat v pohybu přirozeným způsobem. Je pravděpodobné, že maligní nádory budou odstraněny a bude provedena důkladná chemoterapie. V některých případech bude doporučena transplantace jater.

Výživa pacienta s rakovinou prsu

Stojí za to vědět, že když pacient trpí obstrukční žloutenkou, pacient je převeden na speciální dietu 5. Tato strava sestává hlavně z obilovin s mlékem nebo vodou, nízkotučné mléčné výrobky, vařené nebo pečené zeleniny a ovoce.

Kromě toho by měla být výživa pacienta s prsou častá (minimálně 4-5 krát denně) a v malých porcích.

Stojí za zmínku, že strava je hlavním způsobem, jak udržet tělo pacienta během předoperačního a pooperačního období. Léčba obstrukční žloutenky s lidovými prostředky může velmi komplikovat stav pacienta.

Možné komplikace po léčbě obstrukční žloutenky

Hlavním garantem uzdravení pacienta s prsou je kompetentní a řádně provedený chirurgický zákrok. Podle statistik však chyby provádějí mladí chirurgové při poměrně jednoduché cholecystektomii. Zatímco složitější operace obvykle provádějí zkušenější a zručnější chirurgové. Proto růst negativních statistik z hlediska léčby obstrukční žloutenky a výskytu různých komplikací.

Nejčastější komplikací je iatrogenní poškození žlučových cest. Tento vedlejší účinek je způsoben nedostatečnými zkušenostmi chirurga, spěchem během operace, nedostatečně zajištěným přístupem ke žlučovodům nebo technickou složitostí operace.

1. Levé a nevyřešené kameny v žlučovodech;
2. Vynechání nádorů a jiných struktur a dohled nad nimi a indurativní pankreatitida;
3. Trauma žlučových cest nebo cév;
4. Nesprávné odvodnění žlučových cest;
5. Nedostatečné zpracování cystického kanálu;
6. Nekvalifikovaná a nedostatečná drenáž v oblasti pobřišnice;
7. Slabá hemostáza.

Všechny tyto komplikace mohou nastat v důsledku přesně nesprávné operace. Stojí však za to připomenout, že nesprávně provedený chirurgický zákrok může být nejen důsledkem nezkušenosti chirurga.

Rozhodující roli hrají tyto důvody:

• zánětlivé procesy a změny v hepatoduodenálním vazu,
• nestandardní struktura žlučových cest u pacienta.

Existuje řada dalších komplikací po léčbě obstrukční žloutenky, které nesouvisí s kvalitou chirurgického zákroku.

• Peritonitida;
• Selhání jater;
• Pneumonie nebo pohrudnice;
• Tromboembolie;
• Různé hnisání atd.

Navzdory takovému počtu možných komplikací jsou však operace na žlučovodu a přísná následná dieta jedinými možnostmi zlepšení stavu pacienta.

Proto návštěvu lékaře neodkládejte. Je lepší zkontrolovat své zdraví v čase a udělat vše pro to, abyste si zachránili radost ze života a dlouhověkosti! Dodržujte zdravý životní styl a správnou stravu a nemoc vás obejde! Pamatujte si, že léčba mechanické žloutenky s lidovými prostředky není doporučeno!

Mechanická žloutenka

RCHD (Republikánské centrum pro rozvoj zdraví, Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2016

Obecné informace

Stručný popis

Skupina nemocí žlučového systému a slinivky břišní doprovázená rozvojem mechanické obstrukce žlučových cest, projevující se projevem ikterického barvení kůže a skléry.

Poměr kódů ICD-10 a ICD-9: viz dodatek.

Datum vypracování / revize protokolu: 2016.

Uživatelé protokolu: praktičtí lékaři, chirurgové, endoskopové, onkologové, praktičtí lékaři, gastroenterologové, anesteziologové, pohotovostní lékaři.

Kategorie pacientů: dospělí.

Rozsah důkazů

Klasifikace

Mechanická nebo obstrukční žloutenka je komplikací patologických procesů, které narušují tok žluči na různých úrovních žlučových cest.

Podle etiologického principu mohou být kombinovány do několika hlavních skupin:

Malformace:
Atresie žlučových cest;
• hypoplazie žlučových cest;
• cysty choledochusu;
• duodenální divertikul v blízkosti MDP.

Benigní onemocnění žlučových cest:
Cholelitiáza komplikovaná cholangiolithiasis;
• nárazové kameny BDS;
• striktury žlučových cest;
• stenóza MDP.

Zánětlivá onemocnění:
Akutní cholecystitis s periprocesem;
• cholangitida;
• pankreatitida (akutní nebo chronická indurativní);
• cysta hlavy pankreatu s choledochusem;
• akutní papilitis.

Nádory:
• játra a rakovina žlučových cest;
• rakovina BDS;
• rakovina pankreatické hlavy;
• metastázy a lymfomy v bráně jater;
• papilomatóza žlučových cest.

Parazitární onemocnění jater a žlučových cest.
• Echinokokóza nebo alvekokokóza v oblasti jater.
E.I. Halperin (2012) navrhl klasifikaci závažnosti obstrukční žloutenky. Laboratorní znaky (celkový bilirubin a celkový sérový protein), komplikace obstrukční žloutenky (cholangitida, akutní selhání ledvin, známky encefalopatie (selhání jater), GCC, sepse), indikující závažnost a malignitu nádoru - etiologický faktor. Vybrané body přiřazené skóre:

Bodování selhání jater s obstrukční žloutenkou (EI Halperin, 2012)

Diagnostika (ambulantní)

DIAGNOSTIKA NA ÚROVNI AMBULÁTORU

Diagnostická kritéria

Stížnosti a historie:
Charakteristické příznaky v klinickém obrazu obstrukční žloutenky: bolest, žloutenka, svědění, ztráta hmotnosti, ztráta chuti k jídlu, horečka.
Bolest je nejčastějším příznakem pozorovaným u 70–85% pacientů. Bolest se nejčastěji vyskytuje jako výsledek růstu nebo komprese nervových kmenů nádorem, méně často je způsobena blokádou žlučníku nebo Wirsungova kanálu nebo peritoneálními jevy způsobenými exacerbací současné pankreatitidy. Při rakovině hlavy se cítí bolest v pravém hypochondriu nebo epigastriu, rakovina těla a ocasu je charakterizována bolestí v levé hypochondriu a epigastriu, ale může také projevovat bojové pocity v pravém hypochondriu. Difuzní porážka charakterizovaná difuzní bolestí v horní části břicha. U některých pacientů zůstává bolest lokalizována na jednom místě. Pro ostatní vyzařuje do páteře nebo do mezikruhové oblasti, méně často do pravé lopatky. U nádorů, které blokují virsungův kanál a jsou doprovázeny pankreatitidou, dochází k paroxyzmální bolesti pletenců.

Je třeba poznamenat, že bolest se často objevuje nebo zvyšuje večer nebo v noci, v poloze pacienta na zádech. Po bohaté a zejména tučné potraviny, stejně jako po požití alkoholu. Bolest je silnější při rakovině těla žlázy, zejména při klíčení nebo stlačování solárního plexu nádorem. Zároveň se stává nesmírně silnou, nesnesitelnou a může získat charakter šindele. Pacienti si vynucují polohu, nakloní páteř dopředu. Opřel se o opěradlo židle nebo se ohnul nad polštářem přitlačeným k žaludku. Tato póza ve formě „háčku“ je typická pro pacienty s pokročilým karcinomem pankreatu.

Žloutenka je způsobena růstem žlučovodu nádorem a stagnací žluči v žlučovém systému. Příležitostně dochází k rakovině těla a ocasu, v takových případech způsobené kompresí běžného žlučovodu metastázami do lymfatických uzlin. První příznak žloutenky je vzácný, častěji je mu předcházena bolest nebo ztráta tělesné hmotnosti. Žloutenka je mechanická. Rozvíjí se postupně. Jeho intenzita neustále roste. Žloutenka je doprovázena změnou barvy moči a výkalů. Fekální hmoty se stanou bezbarvé. Moč se stává hnědou barvou, připomínající pivo v barvě. Někdy dochází ke změnám v moči a výkalech před výskytem žloutenky.
Pruritus je způsoben podrážděním kožních receptorů žlučovými kyselinami. Když je žloutenka způsobena rakovinou pankreatu, svědění se vyskytuje ve většině případů. Obvykle se vyskytuje po výskytu žloutenky, častěji s vysokým obsahem bilirubinu v krvi, ale někdy si pacienti všimnou svědění kůže i před žloutenkou. Kožní svědění výrazně zhoršuje zdraví pacientů, nedává jim klid, způsobuje nespavost a zvýšenou podrážděnost, často vede k četným škrábancům, jejichž stopy jsou viditelné na kůži.

Úbytek hmotnosti je jedním z nejdůležitějších symptomů. To je způsobeno intoxikací v důsledku vyvíjejícího se nádoru a zhoršeného střevního trávení v důsledku blokování žlučových a pankreatických kanálků. U většiny pacientů je pozorován úbytek hmotnosti, někdy první příznak onemocnění, který předchází vzniku bolesti a žloutenky.
Snížená chuť k jídlu se vyskytuje u více než poloviny pacientů. Často existuje averze k mastným nebo masovým potravinám. Ztráta hmotnosti a snížená chuť k jídlu jsou kombinovány se zvyšující se slabostí, únavou a někdy nevolností a zvracením. Někdy je po jídle pocit těžkosti, pálení žáhy, funkce střev je často narušena, meteorismus, zácpa a občas se objeví průjem. Židle je bohatá, šedo-jílovitá barva s nepříjemným zápachem, obsahuje velké množství tuku.

Fyzikální vyšetření;
-obecné vyšetření - kůže (sliznice, sklera) získává nažloutlou barvu (verdinicterus) as okluzivními nádory, charakteristický zemitý odstín. V případě dlouhodobé obstrukční žloutenky se kůže stává bronzovou. S ventily (volně se pohybujícími) kameny má odlehčovací charakter.
-nádor pankreatické hlavy nebo hlavní duodenální papila odhalí příznak Courvosier teriéra (zvětšený, bezbolestný žlučník je palpován v pravém hypochondriu).
-výrazná svědění kůže.
- palpační bolest a svalové napětí v pravé hypochondriu, v epigastriu. Pozitivní příznaky Ortner, Murphy, Kera, Myussi-Georgievsky (příznak frenicus).

Hlavním úkolem laboratorních a instrumentálních metod pro vyšetření pacienta na ambulantní úrovni během počáteční léčby pacienta s „žloutenkovým syndromem“ je vyloučení nebo potvrzení přítomnosti mechanického bloku žlučových cest. Pokud stav pacienta dovoluje, aby bylo co nejrychleji provedeno minimální množství vyšetření, proveďte níže uvedené výzkumné metody.

Laboratorní testy pacientů:
- urinalýza - tmavá barva (barva piva), chybí urobilin, mnoho žlučových pigmentů;
- biochemický krevní test - zvýšení hladiny bilirubinu v důsledku přímé frakce, zvýšení alkalické fosfatázy, GGTP, cholesterolu; s prodlouženou žloutenkou, zvýšenou transaminázou a dysproteinemií;

Instrumentální studie;
Klasický transabdominální ultrazvuk.
Na ambulantním základě hraje ultrazvuk roli screeningové metody (screeningového faktoru) v diferenciální diagnostice jaterní a subhepatické žloutenky a musí být prováděn první metodou instrumentálního výzkumu (UD - IIb. CP - B.) [1]].

Nejdůležitější výhody metody:
• Screeningová povaha, neinvazivní, žádné komplikace;
• schopnost užívání s jakýmkoliv stupněm závažnosti pacienta a během těhotenství;
· Současné hodnocení stavu žlučových cest a jiných anatomických struktur (játra, slinivka, retroperitoneální prostor);
· Možnost ultrazvukového navádění během dekomprese a biopsie;
· Objektivní volba metody dekomprese žlučových cest.
Ultrazvuková kritéria obstrukční povahy žloutenky jsou:
· Zvýšení průměru běžného žlučovodu o více než 8 mm a intrahepatických kanálů větších než 4 mm;
· Zhuštění stěny choledoch a suspenze v lumen (cholangitida);
· Zvýšení a deformace žlučníku, heterogenní obsah, malé kameny, vizualizace kamene v potrubí;
• Vizualizace patologie pankreatické hlavy;
Vizualizace patologie MDP je obtížná.
Tradiční ultrazvuk umožňuje identifikovat příčinu obstrukční žloutenky ve více než 75% případů.

Seznam dalších diagnostických opatření (ambulantní úroveň):
· Fibrogastroskopie s biopsií nádoru a morfologickým vyšetřením biopsie;
MRI s magnetickou rezonancí cholangiopancreatografie (MRCP) (pokud je indikována);
· Multislice výpočetní tomografie (MSCT) břišních orgánů s bolusovým kontrastem (podle indikací).

Ambulantní diagnostický algoritmus:

Diagnostika (nemocnice)

DIAGNOSTIKA NA STACIONÁLNÍ ÚROVNI

Diagnostická kritéria na stacionární úrovni:
Stížnosti:
Bolest v pravém hypochondriu nebo v epigastrické oblasti;
· Žloutnutí skléry a kůže;
· Pruritus;
· Zvýšení tělesné teploty v přítomnosti zánětlivých procesů;
· Obecná slabost;
Tmavá moč;
· Světlo kal;
· Kovová chuť v ústech.

Anamnéza:
• Přítomnost cholelitiázy v anamnéze operací na hepatopankreatoduodenálních zónách;
· Chyba ve stravě (alkohol, mastné, smažené potraviny, drogy).

Fyzikální vyšetření;
Ikterichnost sclera a kůže;
Stopy poškrábání těla;
Bolest a těžkost v pravém hypochondriu;
• horečka v přítomnosti zánětlivých procesů;
Tmavá moč;
Bělené výkaly;
Hepatosplenomegálie.

Laboratorní testy: dle indikací.
Hlavní:
· Kompletní krevní obraz - zvýšení ESR, leukocytóza, možná intoxikace anémií (UD - III. CP - B) [27];
• Rozbor moči - stanovený bilirubin, urobilinogen je redukován nebo chybí (UD - IIb. CP - B) [27];
• Stanovení glukózy v krvi, mikroreakce - při rozhodování o chirurgické léčbě je povinné (musí být v normálním rozmezí) (UD - III. CP - B) [27];
· Stanovení příslušnosti k krevní skupině a rhesus - podle nařízení Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 6. 11. 2009 č. 666 „Po vstupu do nemocnice je stanovena a potvrzena krevní skupina v systému ABO a příslušnost k rhesus všem potenciálním příjemcům“;
Stanovení bilirubinu a frakcí - zvýšení koncentrace přímého a nepřímého bilirubinu (UD - IIb. CP - B) [1];
· Stanovení AST - mírné zvýšení aktivity (UD - IIb. CP - B) [1];
· Stanovení ALT - mírné zvýšení aktivity (UD - IIb. CP - B) [1];
Stanovení kreatininu je normální, s rozvojem selhání ledvin, zvýšením aktivity (UD - III. CP - B) [27];
Stanovení močoviny je normální, s rozvojem selhání ledvin, zvýšením aktivity;
· Stanovení alkalické fosfatázy - zvýšená aktivita;
· Stanovení celkového proteinu (proteinová frakce podle indikací) - hypoproteinémie;
· Stanovení gama-glutamyltransferázy - zvýšená aktivita;
Koagulogram (protrombinový index, čas srážení, doba krvácení, fibrinogen, APTT, INR) - koncentrace protrobinu v krvi je snížena, hypokoagulace s DIC syndromem;
· Histologické vyšetření operačního léku;

Další (podle označení):
· Stanovení C-reaktivního proteinu - výrazné zvýšení aktivity při akutní pankreatitidě;
· Krevní lipáza - výrazné zvýšení aktivity při akutní pankreatitidě;
KHS - porušení KSHS závisí na stupni selhání jater;
· Krevní elektrolyty - změny parametrů závisí na stupni selhání jater a více orgánů;
• markery hepatitidy: ELISA - IgM anti-HAV, IgM anti-HEV, HBsAg, anti-HBs, anti-HCV, anti-HCV IgG - pozitivní na hepatitidu;
Onkomarkery: AFP - zvýšená u primárního karcinomu jater, metastáz nádorů do jater; Ca 19-9 - nádorový marker zvýšený u karcinomu pankreatu, tlustého střeva a konečníku, jater, žaludku, žlučníku, žlučových cest;
· Krev pro HIV;
· Bakposevovy biologické tekutiny;
· Citlivost na antibiotika.

Instrumentální studie:
· EKG - za přítomnosti patologie srdce jsou detekovány charakteristické změny;
• EFGDS - v nepřítomnosti významných důvodů vysvětlujících žloutenku, nebo když jsou žlučové kanály rozšířeny, následuje ultrazvuk fibroesofagogastroduodenoskopie. S ním je stanovena patologie horního gastrointestinálního traktu: křečové žíly jícnu, nádor žaludku, patologie velké dvanáctníkové papily (BDS), deformace žaludku, dvanácterník způsobený kompresí zvenčí. Současně je možné provést biopsii podezřelého území. Dále se vyhodnocuje technická proveditelnost ERCP.

Diagnostický algoritmus pro obstrukční žloutenku:

Seznam hlavních diagnostických opatření:
· Břišní ultrazvuk - diagnóza studie pro žlučové kameny ukázala, že ultrazvuk byl extrémně informativní pro detekci žlučových kamenů v žlučníku (vysoká citlivost), ale ne příliš informativní pro detekci choledocholitiázy (nízká specificita) [1] 2)].
Funkční testy jater a ultrazvuku hepatoduodenální zóny by měly být doporučeny jako první linie diagnózy u pacientů s podezřením na kámen v OZhP (UD - III. CP - B). [2]]. Tyto diagnostické testy jsou nejen informativní, ale také relativně levné, široce dostupné a bezpečné pro pacienta.

MRI - jako druhá linie diagnózy choledocholitiázy se doporučuje magnetická rezonanční tomografie žlučových cest (MRTPD) bez kontrastu. MRTZHP je méně informativní ve srovnání s endoskopickým ultrazvukem (EndoUZI) a ERCP, avšak tato metoda je považována za méně nebezpečnou, může být prováděna ambulantně a nevyžaduje sedaci pacienta. Citlivost a specificita MRTZh pro diagnózu městnavého cholesterolu více než 90% ve srovnání s ERCP, nicméně u kamenů o průměru 5 mm se citlivost snížila na 71% [1] 1]].

EndoUS a MRI jsou účinnou metodou pro potvrzení přítomnosti zubního kamene v PCA. (UD - III. CP - B). [1) 1)].

CT sken - v nepřítomnosti MRI se jako alternativa používá CT CT břišní dutiny, nicméně citlivost a specificita této metody je nižší než MRI. Informativnost CT bez kontrastu s kameny OZhP je 84% [1) 3)] as CT cholangiografií - 100% [1) 4)].
·
V současné době vyvinutá endoskopická ultrasonografie, jedna z nejinformativnějších endoskopických metod ve studii pankreatobiliární zóny. Tato studie je nejpřesnější metodou vizualizace distálních žlučových cest a pankreatické hlavy. Vzhledem k vysokým nákladům na endoskopické ultrazvukové zařízení v Kazašské republice nejsou všechna zařízení vybavena tímto zařízením. Tam, kde je, je však nutné použít pro diagnostiku hepatoduodenální patologie (GDZ). Zejména u suspektní choledocholitiázy, s normální nebo střední dilatací choledoch, je EndoUS ve srovnání s MRI považován za informativní diagnostickou metodu. Citlivost a specificita EndoUSI je 84-100% a 96-100%, včetně těch s OZHP kameny menšími než 1 cm v průměru [1) 5), 1) 6)]. Na klinice, kde je toto vybavení a vyškolení specialisté, je nutné jej použít jako třetí linii diagnostiky kamenů.
V případě podezření na OZHP kameny by mělo být počáteční posouzení založeno na výsledcích funkčního testu jater a endousi (UD - III. CP - B) [1) 1)].
Endo-ultrazvuk a MRTZhP pro diagnózu kamenů OZHP považoval za vysoce informativní metody, priorita aplikace jedné nebo druhé metody závisí na její dostupnosti a dostupnosti vyškolených odborníků (UD - IIb. СР - B.) [1) 1)]

Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie:
Diagnostický ERCP umožňuje stanovit úroveň obturace, ale neumožňuje posoudit povahu a rozsah patologického procesu na okolních orgánech a tkáních, což je zvláště důležité u pacientů s podezřením na obturaci nádoru.
Diagnostický ERCP pro podezření na choledocholitiázu se nedoporučuje jako diagnostický test (UD - IIb. CP - B) [1) 1)].
Využití diagnostického ERPHG je omezeno po předchozím chirurgickém zákroku na žaludku, kdy BDS není k dispozici pro endoskopické manipulace, jeho umístění v dutině velkých divertiklů, technicky nepřekonatelná překážka ve výstupním úseku běžného žlučovodu (striktura, počet, nádor). Obecně není možné získat informace o stavu žlučových cest s ERCP u 10–15% pacientů s choledocholitiázou, což vyžaduje použití jiných diagnostických metod.

· CHCG:
Bezpečnější způsob propichování žlučovodů pod kontrolou ultrazvuku, zejména ve stavu trojrozměrné rekonstrukce v reálném čase (4D-ultrazvuk).
CHCGG se provádí pro diferenciální diagnózu cholestázy s dilatovanými žlučovými cestami a neúčinností ERCP (nejčastěji s „nízkým“ choledochovým blokem), extrahepatickou cholestázou s biliodigestivními anastomózami.

Perkutánní transhepatická cholecystografie pod kontrolou ultrazvuku / CT se provádí u nádorů hlavy pankreatu, terminálního bloku společného žlučovodu s neúčinností ERCP.

Seznam dalších diagnostických opatření:
· Revize radiografie břišních orgánů (podle indikací)
· Zkontrolujte radiografii hrudníku (je-li indikována)
Diagnostická laparoskopie (pokud je indikována)
CT CT hrudníku s kontrastem (v přítomnosti metastáz v plicích);
Echokardiografie (pokud je indikována);
UDSG (pro cévní léze).

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika a zdůvodnění dalšího výzkumu *:

Akutní virová a infekční hepatitida. Syndrom žloutenky je nedílnou součástí klinického obrazu brucelózy, lobarové pneumonie, leptospirózy, amebiasis, relabující horečky, herpesu, infekční mononukleózy, opisthorchiasis (kočičí fluke), malárie, sepse, tuberkulózy, syfilis, aktinomykózy. Příčinou žloutenky je nekróza a autolýza hepatocytů Masivní jaterní nekróza u všech těchto onemocnění je doprovázena uvolňováním významného množství hepatospecifických enzymů do krve;
· Toxická a léčebná hepatitida (ether, chloroform, arsen, zlato, fosfor, sulfonamidy, toluen, benzen, hadí jed, houbový jed, užívající levomycetin, aminazin, thiazidová diuretika, kyselina para-aminosalicylová, cytotoxická léčiva, androgeny, anabolické steroidy)
Chronická hepatitida, cirhóza, hemochromatóza;
Intrahepatická cholestáza - žluč nevstupuje do dvanácterníku, navzdory absenci mechanické překážky. Nejběžnější cholestatická forma virové hepatitidy. Žloutenka je výrazná, tmavá moč (přímý bilirubin), žádný urobilinogen v moči, stercobilin není přítomen ve výkalech, svědivá kůže, zvýšená alkalická fosfatáza, cholesterol, zvýšená transferáza. Příčinou je stlačení žlučových kapilár s periportálními infiltráty, zahuštění žluči v kanálcích. Mnoho onemocnění může být komplikováno cholestatickou hepatitidou: sarkoidózou, exacerbací xr. hepatitida, léky. Poslední trimestr těhotenství, alkoholismus;
Primární biliární cirhóza: autoimunitní onemocnění, progresivní průběh. Zvýšení imunoglobulinů v krvi, svědění kůže, nemocné ženy, diagnóza je prováděna pouze histologicky;
Dubin-Johnsonův syndrom. Konstituční žloutenka, zahájená během puberty, zvýšený přímý bilirubin, funkční jaterní testy se nemění. Diagnóza je potvrzena histologickou hnědou pigmentací jater a přítomností tmavého pigmentu v hepatocytech. Vylučující funkce jater je narušena - tok žluči do žlučových cest je narušen;
• Rotorový syndrom - konstituční familiární žloutenka, schopnost hepatocytů chopit se bilirubinu je snížena, v histologickém vyšetření bioptického materiálu není v hepatocytech žádný zelenohnědý pigment;
· Primární rakovina jater.

Léčba

Léky (účinné látky) používané při léčbě

Léčba (ambulance)

ÚPRAVA NA AMBULATORNÍ ÚROVNI

Taktika léčby v pooperačním období (ambulantní úroveň):
Vyšetření pacienta, který podstoupil operaci žlučových cest, provádí chirurg polikliniky po dobu 1-3 dnů po propuštění z nemocnice a poté každý týden po dobu 1 měsíce po operaci. Další sledování je prováděno tak, jak je uvedeno „v individuální pozorovací kartě pacienta“. V případě odchylky laboratorních parametrů získaných na pracovišti od normálních hodnot je vhodné je opakovat a v případě potřeby provést další instrumentální studii hepatoduodenální zóny.

Léčba bez drog:
5A, č. 5B, č. 5, frakční výživa se stejnými intervaly mezi jídly (UD-III. CP-B) [27];

Léčba drogami
Seznam základních léků podle indikací.
· Enzymová terapie - pankreatin (UD - III. CP - B) [27].
Antibakteriální terapie s antibiogramem (UD - III. CP - B) [1)];
Antispasmodika - Drotaverinum, papaverin (UD - IV. CP - C) [27].
Symptomatická léčba;

Seznam dalších léků:
· Kyselina azelaová - ústy, 1 tableta (tableta s enterosolventním povlakem) 3krát denně během jídla nebo bezprostředně po jídle. 4) Pankreatin uvnitř, během nebo po jídle. Průměrná dávka pro dospělé - 150 tis. s úplnou nedostatečností vylučovací funkce slinivky břišní - 400 tisíc U / den (UD - IV. CP - B) [27].

Tabulka porovnávání léčiv:

Údaje pro odbornou pomoc: podle indikací.
· Konzultace gastroenterologa - stanovení léčebného a diagnostického programu;
· Konzultace s jinými úzkými odborníky - podle indikací.

Preventivní opatření:
Včasná detekce u pacientů s cholelitiázou, zejména u malých kamenů v žlučníku a plánované rehabilitace (operace) (UD - Ib. CP - A) [1].
· V přítomnosti asymptomatických žlučových kamenů „D“, účet lékaře, preventivní prohlídka jednou ročně (UD - Ib. CP - A) [1];

Sledování stavu pacienta v pooperačním období (ambulantní úroveň):
Individuální monitorovací karta pacienta

Termín dočasné invalidity pacienta po operaci žlučových cest o prsu podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ze dne 28.12.2015 č. 1033 "O schválení seznamu nemocí, pro které je dočasná invalidita stanovena na dobu delší než dva měsíce."

Indikátory účinnosti léčby v pooperačním období (ambulantní úroveň):
UAC indikátory v rámci normálních limitů;
· Normální testy jaterních funkcí;
• Výsledky ultrazvuku hepatoduodenální zóny v rámci normálních limitů.

Léčba (ambulance)

DIAGNOSTIKA A OŠETŘENÍ NA FÁZE Nouzové pomoci

Diagnostická opatření:
· Sběr stížností, anamnéza nemocí a života;
· Fyzikální vyšetření (vyšetření, palpace, perkuse, auskultace, stanovení hemodynamických parametrů - srdeční frekvence, krevní tlak).
· EKG podle indikací.

Léčba drogami:
· Antispasmodika - deriváty isochinolinu (drotaverin) (UD - III. CP - B).
• Léky proti bolesti - tramadol, baralgin, ketorolac (UD - III. CP - B).

Léčba (nemocnice)

LÉČBA NA STACIONÁLNÍ ÚROVNI

Léčebné taktiky

Léčba bez drog:

· Režim - postel první den;
1. den po operaci - tabulka 0;
· V pooperačním období - časná enterální výživa sondy;
· Včasná aktivace pacientů (den po operaci;
· Komplex fyzioterapie a dechová cvičení možná dříve po zákroku;

Léčba drogami:
Seznam základních léků;
Základní komplex intenzivní péče: t
• Úleva od bolesti s narkotickými analgetiky;
• Intramuskulární nebo intravenózní podání antispasmodik (Drotaverin a další), antispasmodik (sodná sůl metamizolu a jeho analogů) a anticholinergik;
• Infuzní terapie zaměřená na zastavení poruch vodních elektrolytů v objemu 40 ml na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta;
Korekce koagulopatie - etamzilat, menadion;
• nucená diuréza, relace s dosažením diurézy nejméně 2 ml / kg tělesné hmotnosti pacienta / h během prvních 24–48 hodin relace;
• Antibakteriální terapie v přítomnosti cholangitidy;
Blokátory sekrece žaludku (quamel, omeprazol, pariet).

Seznam dalších léků:
· FFP podle indikací;
· Složky krve (jsou-li indikovány).

Tabulka porovnávání léčiv:

Chirurgický zákrok, s indikací indikací pro chirurgický zákrok, podle přílohy 1 této KP.

ZPRACOVÁNÍ MECHANICKÉHO JAWNU
Chirurgická léčba rakoviny prsu závisí na závažnosti obstrukční žloutenky a přítomnosti komorbidit [7]].

Hlavní cíle léčby obstrukční žloutenky:
- Eliminace cholestázy;
- Prevence a léčba selhání ledvin a jater.
Vzhledem k vysoké mortalitě ve výšce žloutenky se doporučuje provádět chirurgickou léčbu ve dvou stupních (obrázek 3).

Chirurgická taktika pro choledocholitiázu v závislosti na stupni selhání jater.

První fáze: minimálně invazivní metody zaměřené na eliminaci cholestázy v kombinaci s komplexní konzervativní terapií. Pokud nedochází k žádnému účinku a růstu žloutenky, je nutné provést urgentní dekompresní intervence do 2-3 dnů od okamžiku hospitalizace.

Druhá etapa: jak se žloutenka řeší za příznivějších okolností, jsou prováděny radikální chirurgické zákroky, pokud nejsou minimálně invazivní zákroky konečnou metodou léčby.

Optimální schémata (možnosti chirurgické taktiky) pro léčbu obstrukční žloutenky u různých onemocnění [27].

Je známo, že u pacientů starších 70-80 let je úmrtnost na otevřenou operaci a revizi OZhP asi 4-10% a může dosáhnout 20% [1) 21) -1 (23)]. Proto by mělo být stejně jako u každého chirurgického zákroku vyhodnoceno hodnocení operačního rizika. Tam, kde je toto riziko vysoké, by měla být alternativa považována za endoskopickou léčbu.
Vzhledem k vysoké mortalitě při operacích ve výšce žloutenky, v přítomnosti závažného souběžného patologického stavu, pacientů s mírnou, středně závažnou a zvláště závažnou závažností rakoviny prsu, je vhodné začít s EPST, extrakcí zubního kamene, jako první fáze operace. Jsou-li kontraindikace radikální chirurgie (druhá etapa), lze u těchto pacientů použít endoskopickou metodu drenáže žlučových cest jako alternativní metodu léčby prsu (2), 17) -20)].

Endoskopická papillosphincterotomie (EPST) a litoextrakce
ERCP s EPST po mnoho let zůstává hlavní metodou endoskopické léčby choledocholitiázy. Tato metoda umožňuje v 85-90% případů odstranit kameny ze společného žlučovodu a obnovit tok žluči.
EPST je metodou volby k odstranění obstrukční žloutenky způsobené choledocholitiázou, zúžení BDS (stenotická papillitis), zejména u hnisavé cholangitidy. Tento postup je možný iu pacientů starších věkových skupin se závažným průvodním onemocněním.
Indikace pro implementaci metody a predikce její účinnosti jsou založeny na přesném pochopení povahy překážky toku žluči (velikost kamenů, jejich umístění, počet, stav úst ústředního žlučovodu). Pokud velikosti kamenů nepřekročí průměr běžného jaterního kanálu, mohou být odstraněny pomocí této endoskopické manipulace a tím obnoveny průchod žluči do dvanácterníku.

Lokální litotripsie s litoktrakcí
V případě přítomnosti velkých kamenů v choledochu (více než 10 mm) je nutné je před odstraněním rozdělit. Účinnost mechanické litotripsie (zničení kamenů v žlučovodu) dosahuje 80–90%. Tvrdé koše jsou vhodnější v případech, kdy je průměr kamene srovnatelný s průměrem koncové části společného žlučovodu. Balónkové katétry a měkké koše by měly být používány s malými kameny, zejména s plovoucími kameny. Litoextrakce je indikována u pacientů s anamnézou onemocnění, kdy opakované kontrolní studie jsou nežádoucí, s nebezpečím řezání kamenů v koncové části žlučovodu s jejich spontánním výtokem, s kombinací choledocholitiázy a cholangitidy, s několika malými kameny.

Endoprostetika žlučovodů (bougage a stenting)
Potřeba dočasných endoprotetik hepaticocholedochus je způsobena přítomností těžké žloutenky a cholangitidy u pacientů v podmínkách, kdy rehabilitace hepaticocholedochus byla neúplná a tok žluči nebyl kompletně obnoven.
Pokud není možné endoskopicky odstranit zubní kámen z OZH, je nutné jako dočasné opatření použít žlučový stent [2]].

Nasobiliární drenáž
U pacientů s vysokým rizikem cholestázy po odstranění kamenů, nebo když je nelze endoskopicky odstranit, se provádí nasobiliární drenáž pro dekompresi a sanaci žlučových cest [2]].
V těchto případech umožňuje nasobiliární odtok kromě choleotomie také proplachování žlučových cest antibiotickými roztoky, což přispívá k rychlé eliminaci cholangitidy a umožňuje provádět rentgenové kontrastní studie pro kontrolu úniku fragmentů zničeného kamene a malých kamenů.
EPST a extrakce endoskopického kamene jsou doporučeny jako hlavní forma léčby u pacienta s choledocholitiázou po cholecystektomii. (UD - IV, CP - C) [1]].

Při použití EPST s vysokofrekvenčním proudem však existuje nebezpečí vzniku závažných post-manipulačních komplikací, jejichž četnost je podle řady autorů až 10,5% případů, mortalita až 2,3% [1,1 24]]. Použití vysokofrekvenčního proudu v monopolárním režimu s EPST v 0,8-6,5% případů vede ke krvácení av 9% případů k akutní pankreatitidě [1] 25]]. To je dáno tím, že touto metodou prochází proud nejen v zóně koagulace řezu, ale všude kolem je poškození okolních tkání nepřímo úměrné jejich elektrickému odporu [1] 26]]. Pro snížení komplikací po EPST většina autorů aplikuje smíšený proud s převahou řezání (30W koagulace a 30W řezný proud v poměru 1 /₃ do 2 /₃).

Mírná biliární pankreatitida po endoskopických intervencích nevyžaduje žádnou léčbu, pouze léčba akutní pankreatitidy vyžaduje léčbu. (Úroveň důkazu Ib. CP - A) [1) 1)].
Po regresi příznaků akutní pankreatitidy lze cholecystektomii provést za 2-6 týdnů. V tomto případě není nutné provádět opakovaný ERCP spolu s ním, je nutné mít CSI (MRI). (UD - Ib. CP - A.) [2), 8), 9)].
Pacienti s akutní cholangitidou, u kterých není antibiotická léčba účinná, nebo mají známky septického šoku, vyžadují urgentní dekompresi žlučových cest - EPST, doplněnou stentem nebo odstraněním kamenů. Perkutánní drenáž lze považovat za alternativu k ERCP, ale otevřený chirurgický zákrok by měl být upuštěn (UD - Ib. CP - A) [2]].
Pokud není možné odstranit velké kameny pomocí BDS nebo rozšířené TOX striktury, zůstává otevřený chirurgický zákrok jedinou metodou léčby (UD - III, CP - B) [1]].
Jako alternativa nebo doplnění stávajících metod byla navržena perkutánní drenáž, odstranění kamenů žlučových cest. S neúčinností nebo neschopností provádět endoskopický nebo chirurgický přístup do žlučového traktu se doporučuje perkutánní přístup (UD - III. CP - B). [1) 1)].
Pacienti s blokádou TOX, neúčinností (nemožností) endoskopického přístupu, transfuzním přístupem pro dekompresi žlučových cest pod ultrazvukem (CT) jsou nejlepší metodou pro těžké pacienty, což umožní důkladnější přípravu na radikální operaci [1] 1) 1) 2)].

Radikální operace pro obnovení průchodnosti žlučových cest
Minilaparotomie, cholecystektomie, choledocholithotomie, fibrocholangioskopie / IOC (tradiční revize choledochusu) s vnější drenáží IDW.
Průřez (podélný) v pravém hypochondriu až do 6-7 cm, transrektálně bez křížení svalů, otevírá dutinu břišní. Tradičně se provádí technika cholecystektomie, choledochotomie, instrumentální revize žlučových cest. Revize a odstranění kamenů z OZhP je však žádoucí pomocí fibrocholangioskopu, který významně snižuje pravděpodobnost poranění choledoch a posttraumatické striktury [1,2]. Provoz je ukončen odvodněním OZhP jedním ze způsobů vnějšího odvodnění. V případě „technických obtíží“ může být tato část rozšířena na optimální velikost.
S mírnou závažností prsu a absencí závažných komorbidit lze v jednom kroku provést chirurgickou léčbu pacientů s ověřenými kameny OZH [2], 10)]. V posledních letech v Kazachstánu byl vyvinut a úspěšně používán minilaparotomický přístup (MLT) pro obstrukční žloutenku [8], 9)] (schéma 3).
Jako alternativní metodu lze jako druhý stupeň operace použít minilaparotomický přístup, po úspěšné extrakci zubního kamene endoskopickými metodami s kontraindikací laparoskopické cholecystektomie. Minilaparotomický přístup u pacientů s choledocholitiázou lze navíc použít společně s tradiční laparotomií s neúčinností minimálně invazivní dekompresní techniky žlučových cest.

Laparoskopická choledochotomie, fibrocholangioskopie, externí odvodnění choledochusu.
Hlavním chirurgickým zákrokem zůstává laparoskopická cholecystektomie jako druhá fáze operace po endoskopické rehabilitaci choledochusu.
Podle různých autorů se laparoskopická choledochotomie a fibrocholangoskopické odstranění choledochových kamenů rozšířily v klinické praxi [11], 12)]. Po odstranění konkrementů z OZhP je choledoch odvodněn přístupem choledochotomie nebo cystickým potrubím se zraněním švu choledoch s absorbovatelným materiálem na šití (vicryl / PSD) [1,2]. Po odstranění všech kamenů pod kontrolou fibrocholangioskopu, dobrého průchodu Oddiho svěrače, může být operace doplněna „slepým“ stehem choledochusu [13].
Laparoskopická choledochotomie s revizí a odstraněním kamenů OZhP umožňuje provedení cholecystektomie v jediném zákroku. To může vést ke snížení doby léčby pacienta ve srovnání s dvoustupňovým přístupem: ERCP a laparoskopickou cholecystektomií [11], 12)] Komplikace po laparoskopické revizi AChD jsou převážně spojeny s choledochotomií - tok žluči, pohyb T-trubic a také komplikace, jako je pankreatitida, jsou vzácné [13]]. Vzhledem k technické složitosti laparoskopické chirurgie žlučových cest by měl být tento zákrok považován za alternativu k otevřené operaci.
Pacienti s choledocholitiázou indikovali laparoskopickou cholecystektomii s intraoperační fibroangangoskopií nebo pre-, pooperační endoskopické odstranění kamene. Tyto dvě metody léčby jsou považovány za rovnocenné a je třeba podporovat školení chirurgů v laparoskopických technikách. (UD - Ib. CP - B.) [1), 14) -16)].

Laparotomický přístup stále zůstává hlavním přístupem, pokud není možné odstranit kameny endoskopickými metodami. Tento přístup je obzvláště důležitý v případě technických obtíží vyplývajících z MLT a během laparoskopických operací.

Překrývání bypass biliodigestive anastomózy.
Obvykle se používá pro nádorové léze v pankreatoduodenální zóně nebo pro prodloužené cikarktické zúžení kanálků.
S vysokou cicatricial striktury žlučovodů provádět komplexní rekonstrukční operace zaměřené na obnovení odtoku žluči. Mezi nimi jsou nejčastější biliodigestivní píštěle na různých úrovních žlučových cest se smyčkou tenkého střeva, která byla vypnuta podle Rouxe (choledochojejunostomie).
Choledochoduodenální anastomóza (CDA) se tvoří v případě megaholedochusu (více než 2 cm) a více choledocholitiázy.
Duální vnitřní odvodnění choledochusu se používá pro stejné indikace jako CDA a vložený počet TOX.

Jiná ošetření;
• Výměna plazmy;
Hemodiafiltrace;
Hemosorpce;
· Fyzioterapie.

Údaje pro odborné poradenství:
· Konzultace onkologa s cílem objasnit taktiku (schéma) léčby pacientů s nádorem;
· Konzultace anesteziologa při přípravě operace;
· Konzultace resuscitátora, terapeuta a dalších úzkých specialistů - dle indikací.

Indikace pro přenos na jednotku intenzivní péče a intenzivní péči:
MZH těžká v kombinaci s těžkými komorbiditami;
Cholangitida;
· Mnohočetné selhání orgánů;
· Porušení životně důležitých funkcí;

Ukazatele účinnosti léčby;
Eliminace (regrese) symptomů obstrukční žloutenky;
• hojení chirurgické rány primárním záměrem, žádné známky pooperačního zánětu rány v časném pooperačním období;
· S hnisáním pooperační rány - granulační rána s pozitivní dynamikou.
· Pozitivní dynamika, snížení UAC a testů jaterních funkcí nebo absence žloutenky, horečky, bolesti a dalších příznaků, které indikují komplikované pooperační období.

Další management - s účinnou minimálně invazivní technikou (endoskopickou metodou nebo transhepatickými přístupy) a normálním pooperačním obdobím, propuštěním z nemocnice s doporučeními pro další léčbu v místě bydliště pod dohledem lékaře, gastroenterologa a dalších specialistů (v případě souběžných onemocnění). Plánovaná cholecystektomie se provádí 4-6 týdnů po endoskopické extrakci zubního kamene z choledochusu [1,2]. Po úspěšné dekompresi žlučového traktu pacient s maligním novotvarem ho dále předá onkologovi.

Hospitalizace

INDIKACE PRO HOSPITALIZACI S INDIKACÍ TYPU HOSPITALIZACE

Indikace pro plánovanou hospitalizaci: ne

Indikace pro nouzovou hospitalizaci: přítomnost syndromu „mechanické žloutenky“ u pacientů je indikací pro nouzovou hospitalizaci na chirurgickém oddělení.

Informace

Zdroje a literatura

1. Zápis ze zasedání Společné komise pro kvalitu zdravotnických služeb MHSD RK, 2016
   1. 1) Pokyny pro nakládání s běžnými kameny žlučových cest (CBDS). E J Williams, J Green, I Beckingham, R Parks, D Martin, M Lombard. Gut 2008; 57: 7 1004-1021 Publikováno online První: 5. března 2008. 2) Tým interních klinických pokynů. Plná verze. Žlučové onemocnění. Diagnostika a léčba cholelitiázy, cholecystitidy a choledocholitiázy. Klinická směrnice 188. Metody, důkazy a doporučení. Říjen 2014. Národní institut pro zdraví a péči Excellence 3) Soto JA, Velez SM, Guzman J. Choledocholithiasis: diagnóza s CT kontrastní kontrastní CT cholangiografií. AJR Am. J. Roentgenol 1999; 172: 943-8. 4) Soto JA, Alvarez O, Munera F, et al. Diagnostika žlučových kamenů: srovnání kontrastu unenhanced helical CT, CT cholangiografie s kontrastním kontrastem, MR cholangiografie. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 1127-34. 5) Amouyal P, Amouyal G, Levy P, et al. Diagnóza choledocholitiázy endoskopickou ultrasonografií. Gastroenterology 1994; 106: 1062-7. 6) Sugiyama M, Atomi Y. Endoskopická ultrasonografie pro diagnostiku choledocholitiázy: prospektivní srovnávací studie s ultrasonografií a počítačovou tomografií. Gastrointest Endosc 1997; 45: 143-6. 7) Halperin E.I., Momunova O.N. Klasifikace mechanické žloutenky. / Chirurgie 2014; 1: s. 5-9. 8) Aymagambetov M.ZH. Účinnost minimálně invazivních chirurgických výkonů při léčbě cholelitiázy a jejích komplikací. Abstrakt disertační práce pro doktorát lékařských věd. 2009. P.36. 9) Abatov N.T. Іsh bіlіgіnің zhaңa surgirovaniyal tekhnolasy. Oқu alirali. Karagandy 2013. 192 b. 10) Akutní cholecystitis u dospělých. Klinický protokol Ministerstva zdravotnictví Kazašské republiky, 2013. 11) Rhodes M, Sussman L, Cohen L, et al. Náhodný žlučovod versus pooperační endoskopická retrográdní cholangiografie Lancet 1998; 351: 159–61. 12) Cuschieri A, Lezoche E, Morino M a kol. E.A.E.S. multicentrické prospekty pro pacienty s onemocněním žlučových kamenů a duktálními kameny. Surg Endosc 1999; 13: 952-7. 13) Gurusamy KS, Samraj K. Primární uzavření kamenného průzkumu kamenného kanálu. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD005641. 14) Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Chirurgická versus endoskopická léčba kamenů. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD003327. 15) Waage A, Stromberg C, Leijonmarck CE, et al. Dlouhodobé výsledky z laparoskopického průzkumu žlučových cest. Surg Endosc 2003; 17: 1181–5. Epub 2003 květen 13. 16) Riciardi R, Islam S, Canete JJ, et al. Účinnost a dlouhodobé výsledky laparoskopického průzkumu žlučových cest. Surg Endosc 2003; 17: 19–22. Epub. 2002 říjen 29. 17) Lygidakis NJ. Operativní rizikové faktory cholecystektomie-choledochotomie u starších osob. Surg Gynecol Obstet 1983, 157: 15–9. 18) Siegel JH, Kasmin FE. Onemocnění žlučových cest starších osob: řízení a výsledky. Gut 1997; 41: 433-5. 19) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Úmrtnost a úmrtnost způsobená biliární lithií. Hepatogastroenterology 1997; 44: 1565–8. 20) Hacker KA, Schultz CC, Helling TS. Choledochotomie pro plastické onemocnění u starších osob. Am J Surg 1990, 160: 610–2; diskuse 3. 21) Lygidakis NJ. Operativní rizikové faktory cholecystektomie-choledochotomie u starších osob. Surg Gynecol Obstet 1983, 157: 15–9. 22) Siegel JH, Kasmin FE. Onemocnění žlučových cest starších osob: řízení a výsledky. Gut 1997; 41: 433-5. 23) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Biliární lithia u starších pacientů: morbidita 24) Classen M., Shapovalyants S. G. / / Materiály ruského symposia "Komplikace endoskopické chirurgie", Moskva 1996, 22.-23. 192-230, 5. mezinárodní kongres Moskvy o endoskopické chirurgii, Moskva, 18. - 20. dubna 2001, s. 214-302 / 25) Endoskopická abdominální operace. 1996, s. 361. 26) Fastenmeier K. Vysokofrekvenční technologie při transuretální resekci. 18. Endourologické sympozium v ​​Mnichově. 1990 s. 1-15. 27) Dadvani S. A., Vetshev P. S., Shulutko A. M. Prudkov M.I. Žlučové onemocnění. Vydavatel: GEOTAR-Media. 2009 - str.176.

Informace

Zkratky použité v protokolu