Virová hepatitida C (HCV, NSO) je antroponotické virové onemocnění s parenterálním transmisním mechanismem, který postihuje hlavně játra, jejichž hlavní klinickou formou je CG.
Počet lidí infikovaných virem hepatitidy C (HCV) přesahuje 200 milionů lidí, což je asi 3% světové populace. Infekce se pohybuje od 0,5–3% (USA, západní Evropa) do 4–20% (Afrika, Asie, východní Evropa). V Rusku se význam HCV dramaticky zvýšil díky epidemii zneužívání drog mezi mladými lidmi.
ETIOLOGIE. Předpoklad existence HCV byl vyjádřen v roce 1974 A. Prince. V roce 1988 identifikoval M. Heughton a kol. HS virus. Podařilo se jim klonovat část virového genomu a vytvořit molekulu genomové RNA. Je malý - 30-50 nm. RNA obsahující sférický obalený gen rodu flaviviruses. V krvi je virus obsažen ve velmi nízkých koncentracích a je méně odolný vůči fyzikálně-chemickým účinkům než virus HBV. HCV se skládá z nukleokapsidu obklopeného membránou protein-lipid. Virový genom je reprezentován jednovláknovou plus-RNA. Virus obsahuje 3 strukturní proteiny, které tvoří virion, a 6 nestrukturálních proteinů, které nejsou součástí virionu a provádějí různé enzymatické funkce. Strukturální proteiny: hlavní strukturní protein srdce-C nebo cor je součástí nukleokapsidu a hraje důležitou roli v syntéze RNA a sestavení viru. Byly identifikovány tři formy cor-proteinu: úplná (p21), zkrácená (p19) a malá (p16). Dalšími dvěma strukturními proteiny jsou obalové proteiny nebo superkapsidy a jsou to glykoproteiny, které jsou označeny E1 (gp31) a E2 (gp70) (z obálky). Hlavní funkcí těchto proteinů je zajistit, aby se virus navázal na buňku a pronikl do ní. Nestrukturní proteiny: NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B.
HCV je charakterizována genetickou heterogenitou v důsledku rychlé substituce nukleotidů. Nejvíce variabilní proteiny vnějšího obalu jsou E2 a E1, stejně jako NS1. Nejvýznamnější rozdíly v sekvencích DNA jsou soustředěny v N-koncové části oblasti E2, která se nazývá „hypervariantní oblast“. Nejkonzervativnější je protein jádra, stejně jako protein NS5 a RNA polymeráza.
Podle Simmondsovy klasifikace se rozlišuje 6 hlavních genotypů, více než 100 subtypů a více kvazi-druhů. HCV má vysoký sklon k mutacím, s tvorbou úzce příbuzných virů, které se liší v různých sekvencích nukleotidů a nazývají se kvazidikdy nebo kvazi-injekce (z latinského guasi - „zdánlivě“). 6 hlavních genotypů má stupeň sekvenční homologie nejvýše 70%. Stupeň homologie subtypů - 70-85%. Stupeň kvazi-druhové homologie je až 98% v konzervativních oblastech genomu, ale s významnými rozdíly v hypervariabilní zóně.
V klinické praxi stačí rozlišit 6 podtypů: 1a, 1b, 2a, 2b, Pro, 4. Ve Spojených státech převládá typ 1a, který se nazývá „Američan“. Tento typ je nejčastěji zaznamenán v evropských zemích. 1b převažuje v Japonsku, označovaném jako "japonský", stejně jako v jižní Evropě. Na Blízkém a Středním východě převažuje 4 genotyp. V Rusku je u 70% pacientů detekován genotyp 1b viru a dále s klesající frekvencí genotypy Pro, 1a a 2a. Genotyp 1b se obvykle nachází v post-transfuzní infekci, která se vyznačuje vyšší hladinou virémie a rezistencí na interferonovou terapii. Geografické rozložení genotypů HCV není konstantní.
EPIDEMIOLOGIE. HCV označuje všudypřítomné antroponotické nepřenosné krevní infekce. Zdrojem infekce jsou pacienti s akutními a chronickými HCV a nosiči viru. Mechanismus infekce je parenterální, přenosové cesty jsou mnohonásobné, umělé nebo artefaktické a přirozené. Umělecká dráha je spojena s transfuzí krve a jejích produktů, stejně jako s lékařskou a domácí manipulací, která umožňuje kontakt s krví jiných lidí. 75-90% posttransfuzní hepatitidy v rozvinutých zemích je způsobeno infekcí HCV. V Rusku je toto číslo asi 50%. Podíl nakažených uživatelů drog dosahuje 50%.
Riziko infekce HCV během transfúze krve je 55%, s intravenózním užíváním drog - 20%, s hemodialýzou - 12% a riziko se zvyšuje s rostoucí délkou trvání služby u všech kategorií pacientů. To vše dokazuje důležitost krve jako nejdůležitějšího faktoru kontaminace HCV. Krevní nákaza u HCV je o 1–2 řády nižší než u HBV.
U 20-40% pacientů není možné nemoc spojit s „rizikovými postupy“, tj. S injekcemi, hemodialýzou, transfuzí krve, tetováním a piercingem. To indikuje pravděpodobné šíření viru jinými způsoby. Virová RNA v infikovaných buňkách se nachází v krvi, spermiích, slinách. Sexuální cesta s heterosexuálním stykem je možná, ale na rozdíl od HBV nepředstavují odborníci a sexuální pracovníci významnou rizikovou skupinu, jejich podíl mezi infikovanými je 10% (s HBV - 60-80%). Intenzivní přenos HCV je pozorován u lidí s HCV-infikovanými a nemocnými.
U HCV, stejně jako u HBV, byla prokázána možnost perinatální cesty infekce, ale vzhledem k nižší infekčnosti HCV je role vertikální dráhy v šíření této infekce na rozdíl od infekce HBV malá. V několika studiích byla prokázána přítomnost HCV RNA v lochii, plodové vodě. Riziko přenosu HCV z matky infikované pouze tímto virem je v průměru 4,5–5,0% a je považováno za nízké. Riziko infekce se zvyšuje na 36%, pokud je množství virové RNA více než 1 milion kopií na 1 ml. Toto je zpravidla pozorováno u žen s imunodeficiencí. především u HIV-infikovaných. Nebyla nalezena jednoznačná korelace mezi rizikem infekce dítěte s genotypem HCV, jakož i přítomností nebo nepřítomností projevů CG u matky. Byla prokázána vyšší četnost infekce dítěte od matek trpících drogovou závislostí.
Předpokládá se, že infekce HCV, podobně jako HBV, se může vyskytnout v prenatálním období (transplacentálně), během porodu a v postnatálním období. Možnost intrauterinní infekce plodu je prokázána detekcí virové RNA v séru novorozenců již v prvních hodinách po narození, stejně jako vysoký stupeň homologie izolátů HCV získaných od dítěte a matky. Existuje hypotéza, že mateřská anti-HCV může zabránit infekci dítěte, což snižuje počet virových částic. U většiny nakažených dětí (asi 90%) začíná být HCV RNA detekována v krevním séru ve věku 1-3 měsíců, což naznačuje převážně intrapartální infekci a je obvykle doprovázeno přetrvávající detekcí anti-HCV v následujících letech. U většiny nakažených dětí se rozvine chronická hepatitida charakterizovaná latentními nebo minimálními klinickými projevy, mírným zvýšením transamináz, mírnou virémií a nízkou aktivitou během morfologického vyšetření. Dodávání císařským řezem, provedené před rupturou membrán plodu, je kombinováno s významně nižším rizikem přenosu HCV na dítě než porod přes porodní kanál nebo nouzový císařský řez.
Patogeneze. HCV je hepatotropní virus, který má jak přímý cytopatický účinek, tak imunitní. Infekce vede k rozvoji OVGS, vyskytující se v ikterii a častěji v anikterické formě, která se vyvíjí v poměru 1: 6. Současně se spontánně zotaví 15-25% pacientů s OGS, u 75-85% se rozvine chronická hepatitida C. U 25-35% z počtu chronických pacientů po 10-40 letech se CP vyvíjí a 30-40% pacientů ze skupiny CP se vyvíjí primární HCC.
Centrální vazba v patogenezi infekce HCV V je poškození jaterních buněk. Stejně jako u HB hraje významnou roli imunitní cytolýza namířená proti HC-infikovaným V-hepatocytům. Poškození hepatocytů je však způsobeno nejen cytotoxickým účinkem lymfocytů, ale i křížovými autoimunitními reakcemi v důsledku velké podobnosti virových proteinů a proteinů hepatocytů. Na rozdíl od viru HBV neobsahuje virus HS reverzní transkriptázu, takže se neintegruje s genomem hepatocytů. HCV je lokalizován pouze v cytoplazmě hepatocytů a v jejich jádrech chybí. Bylo zjištěno, že replikace viru v hepatocytech je na nízké úrovni, v důsledku čehož dochází k nedostatečné stimulaci imunitní reakce a jsou vytvořeny podmínky pro dlouhodobou perzistenci viru v těle.
Kromě jaterní replikace viru dochází k extrahepatické replikaci v tkáních lymfoidního a nelympidního původu. Reprodukce viru v lymfocytech vede k porušení jejich imunologických funkcí a umožňuje viru vyhnout se imunologické kontrole.
Charakteristickým rysem HCV je jeho schopnost dlouhodobé perzistence, která zajišťuje vysoké procento chronické infekce. Mechanismus perzistence je nejasný a nejednoznačný. Mimořádně důležitá je extra-primární replikace viru. Zásadní význam nyní přikládají mutace viru a trvalá variabilita viru s mnohorozměrnou variabilitou s tvorbou obrovské rozmanitosti blízkých, ale imunologicky odlišných antigenních variant nebo „kvazi-herezií“. Vysoká frekvence mutací jsou proteiny obalu viru. V proteinech E1 a E2 se povrchové plochy mění hlavně tím, že imunitní systém virus rozpozná. Tato variabilita je jedinečná, v heterogenitě a mnohonásobnosti není stejná. Tato variabilita HCV překračuje schopnost širokého repertoáru T a B buněk rozpoznat neustále aktualizované antigeny. Mezi tvorbou nových antigenních kmenů a tvorbou protilátek, které je neutralizují, existuje určitá konstantní „soutěž o rychlost“. V této soutěži virus obvykle vyhrává. Míra mutace překračuje rychlost replikace, což vede k přetrvávání viru. Dlouhodobá přítomnost viru vede k buněčné smrti a její transformaci na maligní buňky. V populaci populace se pouze 15-30% lidí vyrovná s infekčním HCV procesem a virus je vyloučen z těla. Klinický průběh chronického virového HS není určován pouze genotypem viru a úrovní virémie, ale také takovými doprovodnými faktory, jako je kombinace s jinými viry - B, delta, chronickým alkoholismem, dlouhodobou léčbou drogami, diabetem a dalšími věcmi, které způsobují poškození jater.
ŽIVÁ PATOMORFOLOGIE. V různých variantách infekce HCV je detekován velmi široký rozsah morfologických změn. HCV je charakterizován rychlým výskytem fibrózy, akumulací a agregací lymfocytů v portálních traktech, omezenou nekrobózou, steatózou, degenerací eozinofilních hepatocytů, změnami v buňkách žlučových cest.
Morfologické změny AVH závisí na stadiu onemocnění. V prvních dvou týdnech formy cyklické žloutenky převažují alternativní, exsudativní a proliferativní procesy. Je pozorována proliferace stelátových retikuloendotheliocytů. Jsou vytvořeny lymfohistiocytické infiltráty. Následně dochází k progresivní balónkové degeneraci hepatocytů, je možná nekróza. Charakteristická je koagulační nekróza hepatocytů, zachycení celé cytoplazmy a tvorba Cowsonova Tauru nebo jeho části - tzv. Parciální nekrózy. V hepatocytech se akumuluje lipofuscin, tvoří se žlučové tromby. Všechny játry podléhají dystrofii, nekróza je častěji pozorována jako samostatná ohniska, ale může se stát submassive a masivní s rozvojem jaterní kómy. U většiny pacientů se po 2-3 týdnech objevují známky regenerace, po 4-5 týdnech, které se shodují s klinickým zotavením, je obnovena struktura paprsků laloku a snižuje se závažnost dystrofických a nekrotických změn. Nekrotické hepatocyty jsou nahrazeny retikulárním stromatem a kolagenem. Výsledkem HCV může být vyléčení s eliminací viru.
ChGS se vyznačuje kombinací převážně tukové a částečně hydro-dystrofické hepatocytární dystrofie, tvorby těl Kaunsilmen, lymfoidních folikulů, lobulární a stupňovité nekrózy, poškození žlučovodů, výskytu atypických hepatocytů a obřích multicore hepatocytů, přítomnosti antigenu HCV ve tkáních.
V současné době je CG rozdělena na mírné, střední a těžké. Závažnost chronické hepatitidy je hodnocena pomocí histologického indexu aktivity, nebo R. Knodell index (1981), který je považován za „zlatý standard“ pro hodnocení aktivity procesu chronické hepatitidy. Tuk, proteinová dystrofie, portální infiltrace se vyhodnocuje na 4-bodovém systému: 0 - žádný znak, 1 - špatně definovaný, 2 - středně výrazný. 3 - vyslovováno. Zvláštnosti nekrózy se hodnotí na 8-bodové stupnici: 0 - žádný znak, 1 - „skvrnitá“ nekróza jednotlivých hepatocytů, 2 - „skvrnitá“ nekróza hepatocytových skupin, 3 - konfluentní nekróza s ložisky postižených hepatocytů až do 30%, 4-centrická centrobloková nekróza porážka 30-50% hepatocytů, 5 - konfluentní nekróza s porážkou více než 50% hepatocytů, 6 - nekróza můstku, 7-stupňová nekróza.
U genotypů HCV 1a a 1b jsou změny významnější. Závislí na drogách s chronickým průběhem infekce NA V ve vzorcích biopsie jater přirozeně detekovali krystaly mastku. Objevují se po sérokonverzi a mohou sloužit jako důležitý marker pro tvorbu CHC.
U 2/3 pacientů s chronickou hepatitidou C je v portálových polích detekována depozice železa a částečně hepatocyty. To platí zejména pro pacienty s hemofilií, kteří dostali krevní transfúze.
Někteří pacienti s chronickou hepatitidou C nemají žádné morfologické změny.
CLINIC. Klinické projevy ve skupině těhotných žen nemají výrazné rysy. Charakteristickým rysem HCV je torpidní, latentní, nízký průběh symptomů, který může zůstat na dlouhou dobu nerozpoznaný - na jedné straně a na druhé straně možnost rychlého postupu procesu s bouřlivým finále ve formě CPU a HCC. To je charakteristické zejména pro genotyp 1b. Průběh infekce NA V se táhne mnoho let. Klinický průběh HS může být akutní, chronický, ve kterém je izolovaná, eradovaná a velmi vzácná latentní fáze a fáze reaktivace, nejčastěji při kombinaci s hepatitidou B - fulminantem. Charakter fáze je charakteristický: akutní hepatitida, v průměru po 14 letech - CG, po 18 letech - CP a po 23-28 letech - HCC.
OVGS je registrován v 10-20% případů, častěji s post-transfuzní infekcí. Inkubační doba je 2 až 26 týdnů. Tato variabilita může být způsobena nerovnoměrnou infekční dávkou, genohypickými rysy viru a stavem organismu.
Akutní fáze hepatitidy, zejména při absenci žloutenky, obvykle zůstává nerozpoznána. Pacienti obvykle nehledají lékařskou péči, protože si udržují dobré zdraví a schopnost pracovat. Současně s tímto cíleným vyšetřením v tomto období lze detekovat mírné zvětšení jater a první vrchol zvýšení AlAT (spadá na konci inkubační doby). Doba výskytu anti-HCV cor IgM je 5 až 50 týdnů po infekci, v průměru 15-20 týdnů.
Klinicky závažná akutní fáze často probíhá v anikterní variantě, žloutenka je zaznamenána u 10-30% pacientů. I v přítomnosti žloutenky jsou klinické příznaky špatné - slabost, letargie, ztráta chuti k jídlu, pocit těžkosti v pravém hypochondriu. Projevy žloutenky jsou obvykle minimální - subicteric sliznice, lehké zabarvení kůže, přechodné holurie a acholie. Po nástupu žloutenky se stav pacientů nezlepšuje, přetrvávají známky mírné intoxikace. Postupný nástup onemocnění a nedostatek zlepšení po výskytu žloutenky rozlišuje HCV od HAV a méně výrazné symptomy intoxikace HBV.
Žloutenka, dokonce i mírná žloutenka, je prognosticky příznivá. Je to s ikterickými formami, které se častěji objevují s negativními výsledky, které ukazují HCV RNA.
V akutní fázi existuje několik vrcholů zvýšení AlAT, s 5–10násobným přebytkem normy, v kombinaci s mírným nárůstem celkového a přímého bilirubinu. Se zotavením anti-HCV IgM mizí brzy, imunoglobuliny třídy G nadále cirkulují po dobu 1-4, méně často 10-15 let. U většiny pacientů je akutní fáze infekce nahrazena latentní fází s mnohaletým trváním viru. Klinické projevy jsou buď nepřítomné nebo minimální, to znamená, že existuje buď subklinická nebo anikterická forma infekce. Morfologicky je obvykle mírná hepatitida. Tato etapa je předehrou pro rozvoj chronické hepatitidy, může trvat mnoho let - 15-20 let, její trvání je sníženo imunodeficiencemi, souvisejícím poškozením jater alkoholických, léčivých, toxických genezí.
Pacienti v tomto období se cítí dobře a jsou považováni za zdraví. Objektivní studie odhalila nestabilní zvýšení jater, její konsolidaci, periodické a nízké zvýšení hladiny ALT, nízkou virovou zátěž plazmy, stanovenou pomocí PCR.
Latentní fáze je nahrazena reaktivační fází, s postupným vývojem CG, CP, HCC. Vyznačuje se stabilní virémií, obvykle s vysokým obsahem HCV-PHK. Hlavní klinickou formou v této fázi je CG. Procento chronicity - 80-85%. Příznaky astenie jsou charakteristické pro fázi reaktivace: únava, slabost, snížená pracovní schopnost, zhoršení chuti k jídlu, porucha spánku, ztráta tělesné hmotnosti, periodická horečka nízkého stupně. Žloutenka často chybí. Objektivně zjištěné zvětšení a zpevnění jater, přinejmenším - zvětšená slezina. Charakteristické píky zvyšují aktivitu ALT, stejně jako GGT, což zvyšuje obsah gama globulinu. Při reaktivaci se v krvi detekují protilátky proti jadernému antigenu třídy M a třídě G. Anti-HCV NS4 a vysoké zatížení virovou RNA se detekují s velkou konzistencí. Tato fáze proudí ve vlnách, a to jak klinicky, tak biochemicky. Hladina protilátek se stále zvyšuje.
U 50–55% pacientů s chronickou hepatitidou C převažují jaterní projevy s výrazným astenickým syndromem. U 45-50% pacientů, spolu s jaterními symptomy, jsou pozorovány různé extrahepatické projevy s rozvojem vaskulitidy. HCV je generalizovaná infekce, která zahrnuje nejen játra, ale také mnoho dalších orgánů a tkání.
EXTRAHEPATICKÉ MANIFIKACE CHRONICKÝCH HCV-ifektsii:
Hypotyreóza Hypertyreóza Tyreoiditida Hashimoto Diabetes Mellitus
Virová hepatitida: Nebezpečná B a C
Vzpomeňte si na mor 20. století? Před deseti lety byl AIDS nazýván. Zdálo se, že není horší nemoc. Avšak nejen my, lidé, se vyvíjíme. Spolu s námi se vyvíjejí a zabírají mikroskopičtí obyvatelé: bakterie a viry. Vedoucí postavení mezi infekčními chorobami je nyní virová hepatitida - těžké onemocnění jater.
Virová hepatitida: jádro problému
Na základě názvu je zřejmé, že příčinou tohoto typu hepatitidy jsou viry. Doposud odborníci nalezli 7 typů virů, a proto identifikovali 7 typů virové hepatitidy. Pro větší pohodlí jsou označeny písmeny latinské abecedy: A, B, C, D, E, G a F. Každá hepatitida je charakterizována vlastními přenosovými cestami, charakteristikami kurzu a také komplikacemi a výsledkem. Pro hepatitidu B a C je charakteristická větší chytrost. Tyto typy hepatitidy mají agresivnější průběh, často získávají chronickou formu, přispívají k rozvoji jaterní cirhózy a hepatocelulárního karcinomu (rakoviny jater). Lékaři porazili alarm! Každý rok se stává problém virové hepatitidy stále naléhavější. Pro ochranu sebe a svých blízkých je důležité se dozvědět více o této nemoci: mechanismus přenosu, časné příznaky, metody léčby a prevence.
Virová hepatitida: přenos hepatitidy B
Hlavní cestou přenosu tohoto viru je hematogenní, tj. Vstupem krve pacienta do těla jiné osoby. Charakterem přenosu je vysoká míra nakažlivosti nebo infekčnosti tohoto viru. Pro infekci stačí, aby se do lidské krve dostalo malé množství „hepatitidy“. Virus je odolný! Ve vysušeném stavu může zůstat aktivní až několik týdnů a při zahřátí na 30 g. nebo zmrazení na - 20, - až šest měsíců. Je také možné sexuální přenos: virus je obsažen ve spermatu a vaginální tekutině. Orální a anální kontakty jsou traumatizující pro sliznice, proto se u těchto typů sexu riziko nákazy zvyšuje. Nejsmutnější typ přenosu: od matky k dítěti. Provádí se při porodu, kdy se drobky dostanou do styku s matkou.
Virová hepatitida: přenos hepatitidy C
Hlavní cesta přenosu viru hepatitidy C je také hematogenní. Menší nebezpečí, na rozdíl od viru hepatitidy B, představuje sexuální, domácí a „vertikální“ (od matky k dítěti) přenosové cesty. S tím vším však počet pacientů s hepatitidou C neklesá, ale spíše roste. Kde prakticky můžete chytit tuto vážnou nemoc? Injekční závislost přispívá k šíření této infekce. Není to jen jediná stříkačka v kruhu, ale také výroba omamných látek, kde lidské krevní sérum je jednou ze složek.
Dalším možným způsobem přenosu hepatitidy C je transfúze krevních produktů, zejména dárcovských červených krvinek. Použití běžných manikúr a holicích strojků v kadeřnictvích nebo doma, stejně jako nedostatečně zpracované lékařské nástroje (endoskopy, nástroje) jsou faktory, které přispívají k šíření infekce. Sexuální přenos je realizován pouze ve 3-5% případů. Od matky se infekce hepatitidy C může vyskytnout v maximálně 5% případů.
Jak se chránit před virovou hepatitidou?
Jeden z aspektů moderního života si lze představit takto: volný sex a poměrně časný nástup sexuální aktivity, prevalence drogové závislosti, včetně injekčního užívání, závažná onemocnění vyžadující zásah a nahrazení krevními produkty. Je jasné, že se jedná o jednu z negativních stran. Tyto „negativy“ jsou však jen faktory šíření takové nebezpečné infekce jako virová hepatitida. Pravidlo o chráněném pohlavním styku (pomocí kondomu) musí být nerozbitné! Ústní pohlazení a anální sex - není výjimkou! Uživatelé drog jsou nejčastější skupinou nosičů virové hepatitidy. Měly by si to pamatovat samotné sdělovací prostředky a lidé, kteří s nimi budují vztahy a rodiny. Chcete-li navštívit nehtový salon? Pouze testované a s těmi profesionály, kterým důvěřujete. Neváhejte se zeptat na to, jak se s nástroji pracuje.
Nemoci si nevyberou. Kohl měl problém, nechodil na léčbu na náhodné klinice. Pokud někdo z vaší rodiny potřebuje krevní transfuzi, podívejte se na ověřené dárce (známé nebo příbuzné). Neměli bychom zapomínat, že největší úspěch v prevenci výskytu hepatitidy B je spojen s použitím očkování!
Virová hepatitida: existuje nějaká spása?
Dnes, v určitém procentu případů, může být hepatitida řešena radikálně. Aby to tak bylo, je důležité, abyste co nejdříve navštívili lékaře a zahájili léčbu. Infectiologists a hepatologists se zabývají problémem virové hepatitidy. Vedoucí léčba je jmenování agentů s antivirotiky a imunomodulační účinky - interferon-alfa. A nejúčinnější v léčbě virové hepatitidy C, podle odborníků, mají pegylované interferony. Terapie hepatitidy může také zahrnovat léky inhibující replikaci viru (reprodukce) a hepatoprotektory. Je důležité chránit játra před nadměrným množstvím mastných potravin a alkoholu. Léčba hepatitidy by měla být prováděna pouze pod lékařským dohledem. Vlastní zacházení v této situaci je naprosto nepřijatelné!
Hepatitida B
Hepatitida B je virové onemocnění, jehož původcem je virus hepatitidy B (ve speciální literatuře může být označován jako „virus HBV“, HBV nebo HBV) z rodiny hepadnavirů.
Virus je extrémně odolný vůči různým fyzikálním a chemickým faktorům: nízkým a vysokým teplotám (včetně varu), vícenásobnému zmrazování a rozmrazování a dlouhodobému působení kyselého prostředí. V prostředí při pokojové teplotě může virus hepatitidy B přetrvávat až několik týdnů: dokonce i na suchém a nepostřehnutelném místě krve, na žiletce, na konci jehly. V séru při teplotě + 30 ° C přetrvává infekčnost viru po dobu 6 měsíců při teplotě –20 ° C po dobu přibližně 15 let; v suché plazmě - 25 let. Inaktivuje se autoklávováním po dobu 30 minut, sterilizuje se suchým teplem při 160 ° C po dobu 60 minut, zahřívá se na 60 ° C po dobu 10 hodin.
Epidemiologie
Infekce virem hepatitidy B (HBV) zůstává celosvětovým problémem v oblasti veřejného zdraví a odhadem 2 miliardy lidí na celém světě je tímto virem infikováno, více než 350 milionů lidí je nemocných.
Mechanismus přenosu je parenterální. Infekce se vyskytuje v přirozených (sexuálních, vertikálních, domácích) a umělých (parenterálních) cestách. Virus je přítomen v krvi a v různých biologických tekutinách - slinách, moči, spermatu, vaginálních sekretech, menstruační krvi atd. Nákazlivost (nakažlivost) viru hepatitidy B je stokrát více nakažlivá než HIV.
Dříve byla nejvýznamnější parenterální cesta - infekce při terapeutických a diagnostických manipulacích, doprovázená porušením integrity kůže nebo sliznice pomocí lékařských, zubních, manikúrních a jiných nástrojů, transfuzí krve a jejích přípravků.
V posledních letech se v rozvinutých zemích stává sexuální přenos viru stále důležitější, a to především z důvodu poklesu hodnoty parenterální cesty (výskyt jednorázových nástrojů, použití účinných dezinfekčních prostředků, včasného odhalení nemocných dárců) a za druhé tzv. „Sexuální revoluce“. : častá změna sexuálních partnerů, praktikování análního kontaktu, doprovázené větším úrazem na sliznicích a tím i zvýšeným rizikem vstupu viru do krevního oběhu. Je také možná infekce polibky, zejména pokud dojde k poškození sliznice rtů a úst zdravého partnera (eroze, vředy, mikrotrhliny atd.). Velkou roli hraje také šíření drogové závislosti, protože „nitrožilní“ drogově závislí jsou vystaveni vysokému riziku a v neposlední řadě nejsou izolovanou skupinou a snadno vstupují do nechtěně nechráněného sexu s ostatními lidmi. Přibližně 16-40% sexuálních partnerů během nechráněného pohlavního styku je infikováno virem.
V domácím způsobu infekce dochází k infekci při použití běžných holicích strojků, čepelí, manikúr a koupelnových doplňků, zubních kartáčků, ručníků atd. V tomto ohledu jsou drobná poranění kůže nebo sliznic s předměty (nebo kontakt s poraněnou kůží s nimi). praskliny, záněty kůže, vpichy, popáleniny atd.) nebo sliznice), které dokonce obsahují stopová množství sekrece z infikovaných osob (moč, krev, pot, spermie, sliny atd.) a dokonce i v sušené formě, která není viditelná pouhým okem. Data jsou shromažďována o existenci domácí přenosové cesty viru: věří se, že pokud je v rodině dopravce viru, všichni členové rodiny budou infikováni po dobu 5-10 let.
Velký význam v zemích s intenzivním oběhem viru (vysoký výskyt) má vertikální způsob přenosu, když je dítě nakaženo matkou, kde je také zaveden mechanismus kontaktu s krví. Obvykle se dítě nakazí infikovanou matkou během porodu při průchodu porodním kanálem. Je velmi důležité, v jakém stavu je infekční proces v těle matky. S pozitivním antigenem HBe, nepřímo indikujícím vysokou aktivitu procesu, se riziko infekce zvyšuje na 90%, zatímco u jednoho pozitivního antigenu HBs toto riziko není vyšší než 20%.
Postupem času v Rusku se věková struktura pacientů s akutní virovou hepatitidou B významně liší. Pokud v 70. a 80. letech byli 40-50letí častěji nemocní sérovou hepatitidou, v posledních letech 70% až 80% osob s akutní hepatitidou B byli mladí lidé ve věku 15-29 let.
Patogeneze
Nejvýznamnějším patogenetickým faktorem virové hepatitidy B je smrt infikovaných hepatocytů v důsledku napadení vlastními imunitními látkami. Masivní smrt hepatocytů vede k narušení jater, zejména detoxikaci, a v menší míře i syntetickým.
Proud
Inkubační doba (doba od infekce po nástup symptomů) hepatitidy B je v průměru 12 týdnů, ale může se pohybovat od 2 do 6 měsíců. Proces infekce začíná, když virus vstoupí do krve. Po vstupu virů do jater prochází skrze krev skrytá fáze reprodukce a hromadění virových částic. Když se dosáhne určité koncentrace viru, v játrech se vyvíjí akutní hepatitida B. Někdy akutní hepatitida prochází člověkem téměř nepostřehnutelně a je nalezena náhodně, někdy se vyskytuje v mírné anikterní formě - projevuje se pouze indispozicí a snížením účinnosti. Někteří výzkumníci se domnívají, že asymptomatický průběh, anikterická forma a „ikterická“ hepatitida jsou stejné v počtu postižených jedinců ve skupině. To znamená, že identifikované diagnostikované případy akutní hepatitidy B představují pouze jednu třetinu všech případů akutní hepatitidy. Podle dalších výzkumníků, pro jeden „ikterický“ případ akutní hepatitidy B, existuje 5 až 10 případů onemocnění, které obvykle nespadají do zorného pole lékařů. Zástupci všech tří skupin jsou potenciálně infekční pro ostatní.
Akutní hepatitida buď postupně mizí s eliminací viru a zanechává stabilní imunitu (funkce jater je obnovena po několika měsících, i když reziduální účinky mohou doprovázet osobu na celý život), nebo se stávají chronickými.
Chronická hepatitida B se vyskytuje ve vlnách s periodickými (někdy sezónními) exacerbacemi. V literatuře je tento proces obvykle popsán jako fáze integrace a replikace viru. Postupně (intenzita závisí na jak viru, tak lidském imunitním systému), hepatocyty jsou nahrazeny stromálními buňkami, fibrózou a cirhózou jater. Někdy je primární buněčná rakovina jater (hepatocelulární karcinom) důsledkem chronické infekce HBV. Vstup viru hepatitidy D do infekčního procesu dramaticky mění průběh hepatitidy a zvyšuje riziko vzniku cirhózy (zpravidla u těchto pacientů nemá rakovina jater čas na rozvoj).
Stojí za to věnovat pozornost následujícímu vzoru: čím dříve člověk onemocní, tím vyšší je pravděpodobnost chronicity. Například více než 95% dospělých s akutní hepatitidou B se zotaví. A z případů hepatitidy B u novorozenců se virus zbaví pouze 5%. Z infikovaných dětí ve věku 1-6 let budou kroniky asi 30%.
Klinika
Všechny příznaky virové hepatitidy B jsou způsobeny intoxikací v důsledku snížení detoxikace jater a cholestázy - porušení odtoku žluči. Dále se předpokládá, že v jedné skupině pacientů převažuje exogenní intoxikace - od toxinů dodávaných potravou nebo vzniklých během trávení ve střevě a v jiné skupině pacientů endogenní - od toxinů vyplývajících z metabolismu v jejich vlastních buňkách as prevahou hepatocytární nekrózy.
Vzhledem k tomu, že nervová tkáň, zejména neurocyty mozku, je citlivá na jakékoliv toxiny, je primárně pozorován cerebrotoxický účinek, který vede ke zvýšené únavě, poruchám spánku (u mírných forem akutní a chronické hepatitidy) ak záměně až do jaterní kómy (s masivním jaterní nekróza nebo pozdní stadia jaterní cirhózy).
V pozdějších stádiích chronické hepatitidy, s rozsáhlou fibrózou a cirhózou, se syndrom portální hypertenze jeví jako rozhodující vzhledem k křehkosti cév v důsledku snížení syntetické funkce jater. Hemoragický syndrom je také charakteristický pro fulminantní hepatitidu.
Někdy s hepatitidou B se vyvíjí polyartritida.
Diagnostika
Na základě klinických dat je konečná diagnóza provedena po laboratorních testech (indikátory funkce jater, známky cytolýzy, sérologické markery, izolace viru DNA).
Diagnostické markery pro chronickou infekci HBV
Replikační fáze: HBsAg, HBeAg, HBV DNA, anti-HBc IgG
Non (nízká) replikativní: HBsAg, anti-HBe, anti-HBc IgG
Mutanty Precore: HBsAg, anti-HBe, HBV DNA, anti-HBc IgG
Diferenciální diagnostika
Typicky virová hepatitida B není obtížné správně diagnostikovat. Problémy vznikají pouze v případě super-a koinfekcí (když je obtížné izolovat v současné době aktivní látku), stejně jako v přítomnosti neinfekčních onemocnění jater a žlučových cest.
Léčba
Symptomatická léčba (zmírnění stavu pacienta), detoxikace, patogenetika (zaměřená na korekci imunitního systému) a antivirotika. Pacienti s akutní hepatitidou v mírné a těžké formě, stejně jako závažná exacerbace chronické hepatitidy, vyžadují odpočinek, a to i po propuštění z nemocnice po dobu 1-3 měsíců, a proto by mělo být vyloučeno i těžké domácí práce a jakékoli fyzické přetížení. Nutná je dieta: omezení extrakčních látek, odstranění alkoholu.
Léčba akutní hepatitidy
Častěji se omezuje na ochranný režim, detoxifikaci a symptomatickou léčbu. Někdy se spojují hormony (prednison a deriváty).
Léčba chronické hepatitidy
Léčba chronické hepatitidy B je založena na použití dlouhých léčebných postupů s nukleosidovými analogy nebo interferony (krátkodobými nebo prodlouženými). U většiny pacientů je dosaženo snížení koncentrace viru hepatitidy B nebo její nedetekovatelné hladiny během léčby, avšak po přerušení léčby se onemocnění často opakuje.
Prevence
Prevence, specifická (očkování) i nespecifická, zaměřená na přerušení přenosových cest: korekce lidského chování; použití jednorázových nástrojů; pečlivé dodržování pravidel hygieny v každodenním životě; omezení transfuzí biologických tekutin; použití účinných dezinfekčních prostředků; přítomnost jediného zdravého sexuálního partnera, nebo jinak chráněného pohlaví (ten nedává 100% záruku neinfekce, protože v každém případě dochází k nechráněnému kontaktu s jinými biologickými sekrety partnera - slinami, potem atd.).
Očkování je široce používáno k prevenci infekce. Rutinní očkování je přijímáno téměř ve všech zemích světa. WHO doporučuje zahájit očkování dítěte první den po porodu, neočkované děti ve školním věku, stejně jako osoby z rizikových skupin: profesní skupiny (lékaři, pohotovostní služby, armáda atd.), Osoby s netradičními sexuálními preferencemi, narkomani, pacienti, kteří často dostávají krevní produkty Vakcína proti viru hepatitidy B, která je obalovým proteinem virové částice, je běžně používána pro očkování. HBs antigen. V některých zemích (například v Číně) se používá plazmatická vakcína. Oba typy vakcín jsou bezpečné a vysoce účinné. Očkovací schéma obvykle sestává ze tří dávek vakcíny podaných intramuskulárně v časovém intervalu.
Účinnost očkování novorozenců narozených infikovaným matkám za předpokladu, že první dávka byla podána v prvních 12 hodinách života, až do 95%. Nouzové očkování v těsném kontaktu s infikovanou osobou, pokud infikovaná krev vstoupí do krve zdravého člověka, je někdy kombinována se zavedením specifického imunoglobulinu, který by teoreticky měl zvýšit pravděpodobnost, že se hepatitida nevyvíjí.
Těhotenství a kojení. Existují důkazy o tom, že terapie lamivudinem v posledním měsíci těhotenství snižuje riziko vertikálního přenosu viru hepatitidy B. Přítomnost aktivní virové hepatitidy není kontraindikací kojení, protože to neovlivňuje riziko přenosu hepatitidy na dítě.
Vakcína proti hepatitidě B také chrání před hepatitidou D (historický název je delta hepatitida), protože virus hepatitidy D se nemůže reprodukovat bez viru hepatitidy B.