Žloutenka

Žloutenka (lat. Icterus) je komplex symptomů, který se projevuje žlutým barvením sliznic, skléry, kůže a podkožní tkáně v důsledku akumulace bilirubinu v pigmentu žluči a jeho ukládání v tkáních. Intenzita zbarvení se může měnit od světle žluté až šafránové oranžové.

Existující typy žloutenky zahrnují 3 typy. Rozlišují se podle hlavních příčin vzniku onemocnění.

1. Hemolytická (suprahepatická) žloutenka se vyskytuje v důsledku nadměrné destrukce červených krvinek a zvýšené produkce bilirubinu. Játra v takových podmínkách tvoří větší množství pigmentu. Příčinou hemolytické žloutenky mohou být biochemické defekty červených krvinek, přítomnost krevních parazitů, transfúze nekompatibilní dárcovské krve, hemolytické jedy. Také se může vyskytnout žloutenka s kolapsem rozsáhlých hematomů. Následující laboratorní a diagnostické ukazatele jsou charakteristické pro hemolytickou žloutenku: zvýšení hladiny celkového a nepřímého bilirubinu v krvi, nepřítomnost bilirubinu a pozitivní reakce na urobilinogen v moči.

2. Parenchymální (jaterní) žloutenka se vyskytuje, když dojde k porušení zachycení bilirubinu jaterními buňkami a jeho vazbou na kyselinu glukuronovou. V tomto případě se tvoří větší množství pigmentu, ale hepatocyty (jaterní buňky) zachycují nedostatečné množství bilirubinu a jeho hladina v krvi zůstává zvýšená. Diferenciální diagnóza jaterní žloutenky je obtížná, protože příčinou jejich vzniku mohou být infekční nebo neinfekční onemocnění. Například jaterní žloutenka může být způsobena virovou hepatitidou, leptospirózou a listeriózou. Laboratorní a diagnostické ukazatele jsou následující: v moči je pozitivní nárůst celkové hladiny bilirubinu v krvi, v pozdějším stádiu a nepřímém, což je pozitivní reakce na urobilinogen, ve výkalech snížený obsah stercobilinu.

3. Mechanická žloutenka (subhepatická) v důsledku přítomnosti překážek pro uvolnění bilirubinu ve střevě žlučí. Patologický proces je lokalizován mimo játra v hlavních žlučovodech. Subhepatická žloutenka se obvykle vyskytuje, když je jaterní a žlučový kanál uzavřen zevnitř žlučovými kameny nebo hlísty. Žlučovod může být také vytlačován ven neoplazmem nebo zvětšenými lymfatickými uzlinami. Žlučník se zároveň často zvyšuje. Laboratorní a diagnostické ukazatele: v krvi zvyšuje obsah žlučových kyselin a cholesterolu, celkový a přímý bilirubin, v moči - vysoká hladina přímého bilirubinu, bezbarvé výkaly v důsledku absence stercobilinu.

Nicméně ne vždy se zaměřením pouze na laboratorní data můžete s jistotou určit oblast léze a provést diagnózu. Často se vyžaduje další vyšetření, například ultrazvuk, rentgenové záření. Diagnóza by proto měla být vždy prováděna veterinářem.

Veterinární laborant
laboratoře "BIOVETLAB"
Avalov A.V.

U koček a psů jsou endokrinní žlázy (hypofýzy, nadledviny, slinivky břišní, štítné žlázy a příštítné tělísky, pohlavní žlázy atd.), Které pracují podle stejného principu jako u lidí, vylučují specifické biologicky aktivní látky - hormony. Tyto látky působí na určité orgány nebo buňky ve velmi malých množstvích a mají obrovský dopad na celé tělo.

Vzteklina (vzteklina) - infekční onemocnění, které je nebezpečné pro zvířata a lidi. Tato choroba se nachází ve všech zemích světa. Vyznačuje se 100% smrtelným výsledkem. Kauzativní agens je virus obsahující RNA patřící do rodiny Rabdovirů. Tento virus má tropismus pro nervovou tkáň. V nejvyšších kreditech se nachází mozek nemocných zvířat. Kromě toho se viry nacházejí v míše, slinných a slzných žlázách.

Žloutenka - typy, příznaky, léčba a způsob přenosu

Syndrom žloutenky se vyznačuje specifickou (žlutou) barvou kůže, skléry a sliznic v důsledku zvýšení koncentrace bilirubinu v krvi a jeho namáčení. Tato patologie souvisí s polyetiologickými podmínkami.

Jaký druh onemocnění je žloutenka?

V důsledku porušení poměru mezi syntézou a eliminací bilirubinu se objeví žluté zabarvení kůže.

V lidské krvi je normálně určitá úroveň bilirubinu, skládající se ze dvou frakcí:

• Volný (nepřímý, nekonjugovaný) bilirubin. Objevuje se v době kolapsu červených krvinek (červených krvinek), nerozpustných ve vodě. Toxický díky schopnosti proniknout do buněk a narušit jejich živobytí. V krvi se připojuje k albuminu a vstupuje do jater pro další "zpracování".
• Přidružený (přímý, konjugovaný) bilirubin. Vyrábí se v játrech, kombinuje se s kyselinou glukuronovou. Je rozpustný ve vodě a je málo toxický. Ve složení žluči vstupuje do střeva, kde se transformuje na urobilinogen. Část se podílí na výměně žlučových kyselin a zbytek, po absolvování cyklu transformací, se vylučuje ve formě sterkobilinu stolicí.

Podle patogenetických rysů výskytu žloutenky jsou rozděleny do tří typů: suprahepatická žloutenka, jaterní a subhepatická.

Zvažte možné příčiny každého druhu. Existují tři hlavní typy žloutenky.

1. Suprahepatická žloutenka není způsobena přímým poškozením jater, ale je způsobena nadměrnou syntézou bilirubinu, která překračuje jeho využití. Tyto stavy se často vytvářejí během intravaskulární hemolýzy, která tvoří základ dřívějšího názvu - hemolytické žloutenky. Někdy může být infarkt plic nebo velký hematom faktorem při tvorbě ikterického zbarvení.
2. Hepatická žloutenka se vyskytuje v důsledku zhoršeného zachycení, vazby a odstranění bilirubinu hepatocyty. Tyto procesy mohou být kombinovány. Důvod spočívá v samotném orgánu, nedostatečné funkci jeho buněk, takže další název zní jako parenchymální žloutenka. Porušení vychytávání bilirubinu může být způsobeno použitím určitých léků, například antibiotik, cytostatik atd. Stav je reverzibilní. Porušení vazby bilirubinu je vrozené a projevuje se u novorozence (žloutenka novorozenců, Gilbertův syndrom) nebo získaná (hepatitida, cirhóza). Poruchy vylučování bilirubinu jsou způsobeny patologickými změnami vedoucími k intrahepatické cholestáze. K tomu dochází u syndromů Dabin-Johnson a Rotor, cholestatické hepatózy u těhotných žen, stejně jako u různých typů hepatitidy a cirhózy.
3. Subhepatická žloutenka. V podstatě je to cholestatická žloutenka, ale obstrukce toku žluči se nachází v extrahepatických žlučovodech. Příčiny obstrukce jsou nádory, kameny nebo striktury. Odtud a následný název následuje - mechanická žloutenka.

Karotenová žloutenka je samostatný druh. Jeho vzhled je spojen se zvýšením příjmu beta-karotenu, který je prekurzorem vitaminu A a nachází se v ovoci a zelenině žluté, červené a oranžové barvy. Také takový stav může nastat při užívání některých léků, jako je akryl. Karotenová žloutenka nikdy nedává ikterické zbarvení sliznic, které se liší od jiných druhů.

Jak se přenáší?

Žloutenka u dospělých může být známkou infekčního onemocnění, jako je virová hepatitida. Existuje několik typů virové hepatitidy. Hepatitida A nebo E se přenáší fekálně-orální cestou. Nazývají se také „nemocí nemytých rukou“, protože jsou převážně přenášeny, pokud nejsou dodržována pravidla osobní hygieny. Hepatitida B, C nebo D se přenáší kontaktem s krví.

Některá genetická onemocnění, u nichž je hlavním příznakem žloutlá kůže, jsou dědičná. Například ne tak vzácný Gilbertův syndrom, který je přenášen autozomálně dominantním typem.

Mechanický typ žloutenky, vznikající v důsledku odlivu žluči v důsledku tvorby kamene nebo onkologie, není nebezpečný pro ostatní.

Někdy vyvstává otázka: je možné darovat krev (být dárcem krve), pokud osoba jednou měla žloutenku? Nyní víme, že původ žloutenky je odlišný, proto je darování krve nepřijatelné ve své infekční etiologii. Pokud však příčina žloutenky není přesně stanovena (neexistují žádné podpůrné dokumenty), nebude možné darovat krev.

Příznaky a diagnóza

Hlavním příznakem u dospělých je výskyt žluté barvy kůže, skléry a sliznic. Za prvé, na měkkém podnebí a skléře se objevují známky žloutenky a pak se postupně a někdy náhle objevuje zabarvení kůže. Moč ztmavne a vybledne. Změny laboratorních testů jsou zaznamenány.

Diferenciální diagnóza žloutenky je velmi důležitá pro správnou interpretaci onemocnění.

Uvádíme nejběžnější typy tohoto onemocnění.

Hemolytická žloutenka

Liší se v mírně citronově žluté barvě kůže. Svědění se nestane. Může se objevit pallor v důsledku současné anémie. Velikost jater je obvykle normální nebo mírně zvýšená, závažnost splenomegálie je střední nebo významná. V moči zvýšené hladiny urobilinogenu a stercobilinogen, což má za následek jeho tmavé barvy. Ve výkalech vzrostl obsah sterterobinu, což způsobuje jeho intenzivní barvu. Anémie s retikulocytózou je diagnostikována v krvi a sérové ​​hladiny železa jsou zvýšené. Koncentrace bilirubinu se zvyšuje v důsledku jeho nepřímé frakce. Ostatní biochemické parametry zpravidla zůstávají normální.

Parenchymální žloutenka

Má šafránově žluté zbarvení. Může být doprovázen nevyjasněným svěděním. Moč ztmavne a výkaly jsou zesvětleny snížením hladiny stercobilinu v něm. Hepatomegalie je zaznamenána, játra jsou téměř vždy bolestivá. Někdy dochází k nárůstu sleziny a lymfadenopatie a také parenchymální žloutenka, která se vyznačuje výrazným zvýšením hladiny bilirubinu v krvi v důsledku obou frakcí o desetinásobek nebo více. Aktivita jaterní aminotransferázy v krvi se zvyšuje, zejména ALT a aldolasa.

Mechanická žloutenka

Tento typ zahrnuje komplex symptomů, včetně zhoršené absorpce tuku a steatorrhea („tukové“ výkaly), hypovitaminózy, zejména vitamínů rozpustných v tucích (A, D, E), tvorby xantomu. Barva kůže je žlutozelená s oblastmi hyperpigmentace a je téměř vždy doprovázena silným svěděním kůže. Moč je tmavá a výkaly zbarvené. Kromě toho stupeň zabarvení výkalů a steatorrhea přímo koreluje se stupněm intenzity ikterického zabarvení kůže a je indikátorem množství blokování žlučového traktu.

Tam je ztráta hmotnosti. Mechanická žloutenka s dlouhým průběhem cholestázy je doprovázena patologií na části kostní tkáně (spontánní zlomeniny, syndromy bolesti páteře), hemoragickými projevy, poruchami nervového systému a zrakovými orgány.

Všechny tyto projevy jsou důsledkem hypovitaminózy, ke které dochází v důsledku porušení absorpce vitamínů a minerálů ve střevě.

Mechanická žloutenka se vyznačuje zvýšením hladiny žlučových kyselin, cholesterolu a zvýšením konjugované frakce bilirubinu. Aktivita jaterních transamináz, zejména ukazatelů cholestázy - alkalické fosfatázy, gama-glutamyltransferázy (GGT) a 5-nukleotidázy, je zvýšena. S akutní obstrukcí se aktivita AST a ALT několikrát zvyšuje. V moči není určeno urobilinogen.

Stručná diferenciální diagnostika různých typů žloutenky je uvedena v tabulce:

Žloutenka

Žloutenka je polietiologický syndrom, který se vyznačuje zažloutnutím kůže, skléry a dalších tkání v důsledku nadměrného množství bilirubinu v krvi a jeho nadměrného hromadění v tkáních. V závislosti na příčině zvýšení hladiny bilirubinu v krvi existují dva hlavní typy žloutenky: skutečná žloutenka a falešná žloutenka (pseudožloutnutí).

Falešná žloutenka (pseudo-žloutnutí) je ikterické zabarvení kůže v důsledku akumulace karotenoidů v něm s prodlouženou a hojnou konzumací vysoce barevné zeleniny a ovoce (mrkev, pomeranče, dýně) a také při požití některých léků (akrin, kyselina pikrová a některých dalších léků). Při pseudožloutnutí se hladina bilirubinu v krvi nezvyšuje a nedochází k barvení sliznic (skleróza očí zůstává bílá).

Pravá žloutenka je komplex symptomů, který je charakterizován žloutenkovým barvením kůže a sliznic, způsobeným akumulací přebytečného bilirubinu v krvi a tkáních. Intenzita žloutenky závisí na dodávce krve do orgánu nebo tkáně. Zpočátku je žluté skvrny sklerózy detekováno a o něco později - z kůže. Bilirubin v kombinaci s jinými pigmenty se hromadí v kůži a na sliznici a barví je ve světle žluté barvě s načervenalým nádechem. Další oxidace bilirubin k biliverdin nastane a žloutenka získá nazelenalý odstín. S prodlouženou existencí žloutenky se kůže stává černě bronzovou. Vyšetření pacienta tak umožňuje rozhodnout o délce žloutenky, která má velkou diferenciální diagnostickou hodnotu. V žloutence je velmi důležité stanovit poměr koncentrací přímého a nepřímého bilirubinu.

• Přímý bilirubin je ve vodě rozpustná frakce, která poskytuje přímou reakci van den Berg (s diazeaktivním Ehrlichem) a sestává hlavně z konjugovaného (vázaného) bilirubinu (monoglukuronidu a diglukuronidu).
• Nepřímý bilirubin je frakce rozpustná v tucích, která poskytuje nepřímou Van den Bergovu reakci (s Ehrlichem diazoreaktivní po předběžném ošetření ethanolem nebo methanolem) a je reprezentována hlavně nekonjugovaným (nevázaným, volným) bilirubinem.
• Přímý a nepřímý bilirubin dohromady tvoří tzv. Celkový bilirubin. Normální hladina celkového bilirubinu v séru je 5-17 µmol / l (0,3-1 mg%).

Pokud je během Van-Den-Bergovy reakce nepřímý 80-85% sérového bilirubinu, má se za to, že pacient má nepřímou hyperbilirubinemii. Pokud je přímý sérový bilirubin vyšší než 50%, má se za to, že hyperbilirubinémie je přímá. Vzhled bilirubinu v moči (bilirubinurie) je důsledkem hyperbilirubinémie. Moč s bilirubinurií má při míchání barvu od jasně žluté až tmavě hnědé barvy, její pěna je zbarvena žlutě. Bilirubinurie je pozorována pouze při přímé hyperbilirubinemii, protože nepřímý bilirubin neprochází membránami glomerulů.

V závislosti na mechanismu poruchy metabolismu bilirubinu se rozlišují:

• suprahepatická (prehepatická, hemolytická) žloutenka, kde je v převážné většině případů primárně postižena erytropoetická soustava a hyperprodukce bilirubinu, což je spojeno se zvýšeným rozkladem erytrocytů;
• jaterní (hepatocelulární, parenchymální) žloutenka, kde jsou primárně postiženy jaterní buňky (hepatocyty) a hyperbilirubinemie spojená se zhoršeným metabolismem a transportem bilirubinu uvnitř jaterních buněk;
• subhepatická (posthepatická, obstrukční, mechanická) žloutenka, kde jsou primárně postiženy primárně extrahepatické žlučovody a hyperbilirubinémie, je způsobena obtížemi nebo blokádou extrahepatického bilirubinového transportu.

U všech typů žloutenky je hyperbilirubinemie výsledkem poruchy dynamické rovnováhy mezi rychlostí tvorby a uvolňováním bilirubinu.

Suprahepatická žloutenka

Suprahepatická (prehepatická, hemolytická) žloutenka se vyvíjí v důsledku intenzivního rozpadu červených krvinek (nebo jejich nezralých prekurzorů) a nadměrné produkce nepřímého bilirubinu. V krvi pacientů se množství nekonjugovaného bilirubinu zvyšuje na 40–50 µmol / l (3,5–5 mg%). Normálně fungující játra nemohou metabolizovat veškerý vytvořený bilirubin, který je nerozpustný ve vodě a neprochází ledvinovým filtrem. Ve výkalech dramaticky zvyšuje obsah stercobilinogenu, v moči je stanoven urobilinogen.

Intenzivní zničení červených krvinek. Tyto jevy se vyskytují při hyperfunkci buněk retikuloendoteliálního systému (primárně sleziny) s primárním a sekundárním hypersplenismem. Typickým příkladem hemolytické žloutenky je celá řada hemolytických anemií, včetně vrozené (mikrospherocytózy, atd.).

Imunitní hemolytická anémie se vyvíjí pod vlivem protilátek na červené krvinky:

• haptenové anémie - způsobené fixací na erytrocytech haptenů (léky, viry atd.), které jsou pro tělo cizí protilátkami vytvořenými v reakci na haptenovou kombinaci s proteinem těla;
• izoimunní anemie - spojené se vstupem matky do těla novorozence protilátek namířených proti červeným krvinkám dítěte (s nekompatibilitou dítěte a matky Rh-faktorem a mnohem méně často antigeny systému AB0).
• autoimunitní anémie - způsobená výskytem protilátek proti vlastním erytrocytům v těle;

S hemolytickou anémií je tvorba nepřímého bilirubinu tak velká, že játra nemají čas přeměnit ho na vázaný (přímý) bilirubin. Příčiny hemolytické žloutenky mohou být také jiné faktory, které vedou k hemolýze: hemolytické jedy, vstřebávání produktů rozkladu hematomů v krvi apod. Žloutenka může být výraznější u onemocnění jater s poruchou funkce.

V praxi je diagnóza hemolytické žloutenky snadnější než jiné. V hemolytické žloutence, kůže získá citronově žlutou barvu, žloutenka je mírná, není svědění. Při těžké anémii je určeno bledostí kůže a sliznic na pozadí stávající žloutenky. Játra normální velikost nebo mírně zvětšený. Slezina mírně zvětšená. U některých typů sekundárního hypersplenismu může být detekována závažná splenomegalie. Moč má tmavou barvu vzhledem ke zvýšené koncentraci urobilinogenu a stercobilinogenu. Reakce moči na bilirubin je negativní. Intenzivně tmavě hnědá barva zvyšuje koncentraci stercobilinu v ní. V krevních testech, zvýšení hladiny nepřímého bilirubinu, koncentrace přímého biliburinu není zvýšena. Anémie je zpravidla středně výrazná, retikulocytóza je možná v krvi pacientů. ESR se mírně zvyšuje. Jaterní testy, cholesterol v krvi v normálních mezích. Hladiny železa v krevním séru jsou zvýšené.

Přehřátá žloutenka se vyvíjí nejen v důsledku zvýšeného rozpadu erytrocytů, ale také v rozporu s konjugací bilirubinu v játrech, což vede k nadměrné produkci nepřímého (nekonjugovaného) bilirubinu. Typickým příkladem je dědičná pigmentovaná hepatóza.

Pigmentovaná hepatóza - benigní (funkční) hyperbilirubinémie - onemocnění spojená s dědičnými poruchami metabolismu bilirubinu (enzymopatie), projevující se chronickou nebo intermitentní žloutenkou bez výrazných primárních změn ve struktuře a funkci jater a bez zjevných známek hemolýzy a cholestázy.

Gilbertův syndrom je nejběžnější formou zděděné pigmentové hepatózy, která je detekována v 1-5% populace a je dědičná autosomálně dominantním způsobem. U Gilbertova syndromu je funkce jater normální, liší se od hemolýzy nepřítomností anémie nebo retikulocytózy. Jedinou odchylkou od normy je mírný nárůst nekonjugovaného bilirubinu v krvi. Syndrom je detekován u mladých lidí, přetrvává, pravděpodobně po celý život, doprovázený neurčitými, nespecifickými stížnostmi.

Donedávna byl Eulengrachtův syndrom považován za téměř synonymum Gilbertova syndromu, který byl dokonce nazýván Gilbert-Meulengrachtovým syndromem. Později se však ukázalo, že se jedná o různé syndromy s podobnými příznaky. Dva syndromy jsou běžné pro snížení hladiny bilirubinu při jmenování aktivátorů mikrozomálních jaterních enzymů, věku nástupu onemocnění, přerušované povahy žloutenky, hladiny bilirubinu v krvi ne více než 80–100 µmol / l v důsledku nekonjugované frakce, klinických projevů ve formě žloutenky kůže a sliznic, dyspepsie, astenie. S Meulengrachtovým syndromem však existuje pouze izolované snížení aktivity PDHHT a membrána hepatocytů, na rozdíl od Gilbertova syndromu, se aktivně podílí na záchvatu bilirubinu. Léčba je podobná léčbě Gilbertova syndromu, fenobarbital je účinný.

Dabin-Johnsonův syndrom - vzácná pigmentová hepatóza s autozomálně dominantním způsobem dědičnosti. Klinické projevy se obvykle objevují u mužů 20-30 let. Základem patogeneze je porušení vylučování pigmentu z hepatocytů, což vede k regurgitaci bilirubinu. Charakterem tohoto syndromu je změna barvy jater: stává se zelenošedou nebo hnědočernou. Histologicky se nachází tmavý pigment, který se nachází v perifiláriu - melanóza jater, která se vyvíjí v důsledku porušení metabolismu adrenalinu. Struktura jater zůstává normální. Pigmentová depozice se také vyskytuje ve slezině. Žloutnutí u pacientů je obvykle konstantní, periodicky zhoršované, bez svědění nebo (vzácně) s mírným svěděním, bolestí v pravém hypochondriu s občasnou exacerbací žlučové koliky, závažnými dyspeptickými symptomy, únavou, špatnou chutí k jídlu, horečkou s nízkým stupněm. Ve vzácných případech může dojít k asymptomatickému průběhu onemocnění. Játra jsou obvykle mírně zvětšená, někdy je splenomegalie. Často v kombinaci s onemocněním žlučových kamenů. Diagnóza je založena na detekci v krvi konjugované a nekonjugované (v důsledku dekonjugace a refluxu bilirubinu do krve) hyperbilirubinemie na 100 µmol / lv moči - bilirubinurii. V séru je možný mírný nárůst aminotransferáz. Indikátory alkalické fosfatázy se obvykle nemění, ale je možný mírný nárůst. Typicky zpoždění nebo úplná absence žlučníku a žlučovodu kontrastují s perorální nebo intravenózní cholecystografií. Změněný bromsulfaleinový test: charakterizovaný pozdním zvýšením krve v krvi (po 2 hodinách). Obsah koproporfyrinů může být zvýšen v moči. K zhoršení dochází obvykle na pozadí těhotenství nebo perorální antikoncepce. Prognóza je příznivá, onemocnění neovlivňuje délku života pacientů.

Rotorový syndrom je rodinná pigmentová hepatóza s autozomálně dominantním způsobem dědičnosti. Patogeneze je podobná patogenezi v Dabin-Johnsonově syndromu, ale defekt vylučování bilirubinu je méně výrazný a nedochází k ukládání tmavého pigmentu. V hepatocytech jsou známky tukové degenerace. Žloutenka se často objevuje již v dětství, může být chronická nebo přerušovaná. Nejčastěji se vyvíjí u chlapců v pubertě. Symptomy jsou podobné syndromu Dabin-Johnson. Pacienti si často stěžují na únavu, bolest v pravém hypochondriu, ztrátu chuti k jídlu, dyspepsii. Játra mírně zvětšená. V krvi je hyperbilirubinémie stanovena až do 100 μmol / l (indexy přímého a nepřímého bilirubinu jsou stejně zvýšené). Existuje bilirubinurie. V období exacerbace může dojít ke zvýšení hladiny aminotransferáz a alkalické fosfatázy. V moči se zvyšuje obsah koproporfyrinů. Bromsulfaleinový test je změněn, ale není zde žádné opakované pozdní zvýšení hladiny barviva v krvi, jako je tomu u Dabin-Johnsonova syndromu. V cholecystografii je žlučník kontrastní. S biopsií jater je vzácně nalezena akumulace pigmentů, charakterističtější je degenerace kapek tuků, zejména podél kapilár žluči. Prognóza je příznivá.

Crigler-Nayarův syndrom - vzácná pigmentová hepatóza s autosomálně recesivním způsobem dědičnosti, charakterizovaná žloutenkou a vážným poškozením nervového systému. Vyskytuje se stejnou frekvencí u chlapců a dívek. Hyperbilirubinemie je důsledkem narušení konjugace bilirubinu s kyselinou glukuronovou v játrech v důsledku absence nebo významného nedostatku enzymu uridin difosfát glukuronyltransferázy (UDPHT). Existují dvě varianty syndromu:

• Typ 1 - úplná nepřítomnost UDPHT, v souvislosti s nímž nedochází k reakci glukurunizace bilirubinu a nepřímému bilirubinu v těle, což způsobuje závažné klinické onemocnění. Hladina nekonjugovaného bilirubinu v krvi je vyšší než 200 µmol / L. V jádrech šedé hmoty mozku dochází k rychlé akumulaci bilirubinu, což způsobuje jeho těžké toxické poškození. Bilirubinová encefalopatie (jaderná žloutenka) se vyskytuje, což má za následek záchvaty, opistotonus, nystagmus, atetózu, svalovou hypertenzi a fyzickou a mentální retardaci. K manifestaci dochází v prvních hodinách života a pacienti častěji umírají během prvního roku života od jaderné žloutenky. Změny v játrech (biochemické, histologické) nejsou detekovány. Vzorek s fenobarbitalem nedává výsledek (fenobarbital indukuje aktivitu PDHHT, ale vzhledem k absenci tohoto enzymu nemá léčivo bod aplikace).
• Typ 2 - UDPT v těle je přítomen, ale v malých množstvích (ne více než 20% normy). Tento projev přichází o něco později - od několika měsíců do prvních let. Projevy jsou podobné syndromu typu 1, ale méně závažné, protože UDPHT je přítomen v hepatocytech, i když jeho aktivita je významně snížena. Hladina nekonjugovaného bilirubinu v krvi nedosahuje 200 µmol / l. Test s fenobarbitalem pozitivním. Průměrná délka života u pacientů se syndromem typu II je delší než u pacientů se syndromem typu I a závisí na závažnosti onemocnění. Bilirubinová encefalopatie se vyskytuje velmi vzácně (s interkurentními infekcemi nebo pod stresem).

Lucy-Driscollův syndrom je vzácná varianta dědičné hyperbilirubinémie. To může být velmi obtížné a vést ke smrti novorozence. Onemocnění se vyskytuje u dětí v prvních dnech života, ale pouze u těch, kteří jsou kojeni. Vzniká závažná hyperbilirubinémie, je možná bilirubinová encefalopatie. Základem patologického procesu je porušení konjugace bilirubinu, která je způsobena přítomností inhibitoru UDHPT v mateřském mléce, proto ukončení kojení vede k uzdravení.

Aagenesův syndrom (norská cholestáza) se projevuje zhoršenou funkcí jater v důsledku hypoplazie jeho lymfatických cév s rozvojem cholestázy. Onemocnění se objevuje častěji u novorozenců (od narození do 28. dne života) nebo v dětství (obvykle do 10 let), později u dospělých získává přerušovaný průběh (s periodickými ústupy a exacerbacemi).

Bylerův syndrom (maligní familiární cholestáza) je extrémně vzácnou variantou geneticky determinované hyperbilirubinémie. Vyvíjí se v prvním týdnu života dítěte. V patogenezi tvorby periportální fibrózy a proliferace žlučovodů dochází k rozvoji cholestázy. Porušení toku žlučových kyselin ve dvanácti dvanáctníku vede ke zhoršení absorpce tuku, přispívá k steatorrhea, úbytku hmotnosti, nedostatku vitaminů rozpustných v tucích (A, D, K, E). K onemocnění dochází s těžkou žloutenkou (bilirubin v krvi dosahuje 300 µmol / l kvůli přímému), hepatomegálií a splenomegalií. Prognóza je nepříznivá.

Primární hyperbilirubinémie je velmi vzácné onemocnění spojené s nadměrnou tvorbou časně značeného bilirubinu v kostní dřeni. Důvod je považován za předčasnou destrukci v kostní dřeni nezralých předchůdců erytrocytů, tj. neefektivní erytropoéza. V periferní krvi dochází ke zničení červených krvinek normální rychlostí. Klinicky se onemocnění projevuje kompenzovanou hemolýzou.

Jaterní žloutenka

Hepatická (parenchymální) žloutenka se vyvíjí s různými lézemi jaterního parenchymu (akutní a chronická onemocnění jater s nekrózou části hepatocytů, infekční mononukleóza, toxické léčivé a alkoholické léze jater) v důsledku infekčního nebo toxického poškození jaterních buněk a poškození nebo úplného ukončení jejich funkce. V důsledku metabolických poruch, transportu a záchvatu bilirubinu v hepatocytech a žlučových cestách (cytolytický syndrom).

Parenchymální žloutenka se také vyskytuje, když je žluč zachována v nejmenším intrahepatickém kanálu (intrahepatická cholestáza), kdy se vyvíjí klinický obraz obstrukční žloutenky, ale mimo játra není žádná překážka. Tento stav je pozorován u některých typů hepatitidy, biliární cirhózy jater a intoxikace drogami. Žlučové pigmenty pronikají lymfatickými cévami a krevními kapilárami mezi postiženými a částečně umírajícími hepatocyty, jejich obsah v krvi stoupá. Většina tohoto bilirubinu dává přímou reakci a vylučuje se močí, zabarví se v tmavé barvě. Ve střevě je méně než obvykle, množství žlučových pigmentů, proto ve většině případů výkaly světlo. Urobilinogen, syntetizovaný ve střevě, je absorbován, ale postižené jaterní buňky nejsou schopny jej rozložit na žlučové pigmenty. Proto se množství urobilinogenu v krvi a v moči zvyšuje.

V akutní virové hepatitidě, vystavení alkoholu, drogám, chemikáliím, otravám hub, sepse, mononukleóze, leptospiróze, hemochromatóze dochází k prodloužené úplné obstrukci žlučových cest. Játra reagují s cytolytickým nebo cholestatickým syndromem na účinky virů, jedů, léčiv.

Intrahepatická cholestáza se vyvíjí s hepatitidou různých etiologií: virové (viry A, C, G, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr), alkohol, lék, autoimunitní. U akutní virové hepatitidy trvá prodromální období 2–3 týdny a projevuje se postupným nárůstem žloutenky (s načervenalým nádechem) na pozadí slabosti, únavy, nechutenství, nevolnosti, zvracení a bolesti břicha.

Játra ovlivňují různé léky: psychotropní (chlorpromazin), diazepam, antibakteriální Když přestanete užívat lék, zotavení může být dlouhé - až několik měsíců nebo dokonce let, ale v některých případech dochází k poškození jater s rozvojem cirhózy (nitrofuranů). Intraepatická cholestáza je pozorována u amyloidózy, trombózy jaterních žil, městnavého a šokového jater.

V důsledku porážky hepatocytů jejich funkce zachycení volného (nepřímého) bilirubinu z krve, jeho navázání na kyselinu glukuronovou za vzniku netoxického ve vodě rozpustného bilirubinu-glukuronidu (přímého) a jeho uvolnění do žlučových kapilár klesá. Výsledkem je zvýšení obsahu bilirubinu v séru (až o 50–200 µmol / l, méně často - více). V krvi se však zvyšuje nejen obsah volného, ​​ale také vázaného bilirubinu (bilirubinu-glukuronidu) - díky jeho reverzní difuzi z biliárních kapilár do krevního oběhu během degenerace a nekrobózy jaterních buněk. Tam je ikterické barvení kůže, sliznic.

Příznaky parenchymální žloutenky jsou do značné míry určovány její etiologií. Hepatická žloutenka se vyznačuje šafránovou žlutou, načervenlou barvou kůže („červená žloutenka“). Zpočátku se ikterická barva objevuje na skléře a měkkém patře, pak je kůže zbarvená. Svědění kůže se objevuje, ale méně výrazné než u obstrukční žloutenky, protože postižené játra produkují méně žlučových kyselin, jejichž hromadění v krvi a tkáních způsobuje tento příznak. Během prodloužené žloutenky, kůže může získat nazelenalý odstín (kvůli přeměně bilirubin uložený v kůži do biliverdin, který má zelenou barvu).

Obvykle v krvi zvyšuje aktivitu aldolasy, aminotransferázy, zejména alaninaminotransferázy, změnil další vzorky jater. Moč získává tmavou barvu (barvu piva) díky vzhledu vázaného bilirubinu a urobilinu v něm. Výkaly se rozjasní nebo změní barvu v důsledku snížení obsahu stercobilinu v něm. Poměr množství vyloučeného stercobilinu k výkalům a tělům urobilinu močí (důležité laboratorní kritérium pro diferenciaci typů žloutenky) je 10: 1–20: 1, s hepatocelulární žloutenkou významně sníženou na 1: 1 u těžkých lézí.

Patologické procesy v játrech jsou často doprovázeny poklesem toku žluči do duodena v důsledku porušení jeho tvorby, vylučování a / nebo vylučování. Játra jsou zvětšená, bolestivá při palpaci. Často existuje hemoragický syndrom a syndrom mesenchymálního zánětu. Přítomnost těchto buněk indikuje senzibilizaci imunokompetentních buněk a aktivitu retikulohistymphocytického systému. Projevuje se hypertermií, polyartralgií, splenomegalií, lymfadenopatií a erythema nodosum.

Průběh žloutenky závisí na povaze poškození jater a trvání působení škodlivého nástupu. V závažných případech může dojít k selhání jater. Konečná diagnóza virové hepatitidy je založena na sérologických a imunologických studiích. Biopsie jaterní punkce a laparoskopie odhalují známky hepatitidy nebo cirhózy.

Subhepatická žloutenka

Subhepatická (posthepatická, obstrukční, mechanická) žloutenka se vyvíjí s obstrukcí toku žluči ze žlučníku do duodena v důsledku částečné nebo úplné obstrukce žlučového traktu a vyznačuje se vysokým obsahem konjugovaného bilirubinu v krvi. Příčinou obstrukce mohou být: kameny společného žlučovodu; rakovina, cysta, absces v hlavě pankreatu; stenóza, nádor hlavních papil nebo žlučových cest (metastázy), jejich posttraumatické striktury (po operaci, kolika s výtokem kamenů); infekce (parazity).

V důsledku mechanické obstrukce hlavních žlučových cest dochází k částečné nebo úplné obstrukci žlučových cest, což vede k rozvoji extrahepatické cholestázy. V cholestáze dochází ke snížení kanalikulárního toku žluče, vylučování vody a / nebo organických aniontů (bilirubinu, žlučových kyselin), akumulace žluči v jaterních buňkách a žlučových cest, a zpoždění žlučových složek v krvi (žlučových kyselin, lipidů, bilirubinu).

V krevní plazmě se zvyšuje množství přímého bilirubinu, který se vylučuje močí a barví v tmavě hnědé barvě (barva piva). Ve střevě není žádná žluč, stolice je zbarvena kvůli nedostatku stercobilinu v nich. Tvorba urobilinogenu ve střevě se nevyskytuje, takže v moči chybí. Žlučové kyseliny mohou také vstupovat do krve a zvyšují se hladiny cholesterolu v plazmě a alkalické fosfatázy.

Akumulace žlučových kyselin způsobuje poškození jaterních buněk a zvýšení cholestázy. Toxicita žlučových kyselin závisí na stupni jejich lipofilnosti a hydrofobnosti. K hepatotoxicitě patří chenodeoxycholický (primární žlučová kyselina, syntetizovaná v játrech z cholesterolu), stejně jako lithocholický a deoxycholický (sekundární kyseliny vytvořené ve střevě z primárních účinků bakterií). Žlučové kyseliny způsobují apoptózu hepatocytů - programovanou buněčnou smrt. Prodloužená cholestáza (měsíce a roky) vede k rozvoji biliární cirhózy.

Klinické symptomy jsou určeny délkou extrahepatické cholestázy. Projevy žloutenky, odbarvených výkalů, svědění kůže, porušení vstřebávání tuků, steatorrhea, úbytek hmotnosti, A, D, E, K hypovitaminóza, xanthomy, hyperpigmentace kůže, cholelitiáza, tvorba biliární cirhózy (portální hypertenze, selhání jater).

Svědění kůže a žloutenka jsou pozorovány se závažným zhoršením vylučovací funkce jaterních buněk (více než 80%) a nejsou vždy nejčasnějšími známkami cholestázy. Pruritus svědění významně zhoršuje kvalitu života pacientů (až do pokusů o sebevraždu). Předpokládá se, že svědění kůže je spojeno se zpožděním žlučových kyselin v kůži, následovaným podrážděním nervových zakončení dermis a epidermis. Nebyl stanoven přímý vztah mezi závažností svědění a hladinou žlučových kyselin v séru.

Nedostatek žlučových kyselin ve střevě vede k zhoršené absorpci tuku, přispívá k steatorrhea, ztrátě hmotnosti, nedostatku vitaminů rozpustných v tucích (A, D, K, E).

• Nedostatek vitaminu D přispívá k rozvoji osteoporózy a osteomalacie (s chronickou cholestázou), která se projevuje silnou bolestí v hrudní nebo bederní páteři, spontánními zlomeninami (zejména žebry) s minimálním poraněním, kompresními zlomeninami obratlovců. Patologie kostní tkáně je zhoršena porušením absorpce vápníku ve střevě.
• Nedostatek vitamínu K (nutný pro syntézu faktorů srážení v játrech) se projevuje hemoragickým syndromem a hypoprotrombinemií, která je rychle eliminována parenterálním podáváním vitaminu K.
• Příznaky deficitu vitaminu E (cerebelární ataxie, periferní polyneuropatie, retinální degenerace) jsou pozorovány hlavně u dětí. U dospělých pacientů je obsah vitamínu E vždy snížen, ale nejsou zde žádné specifické neurologické symptomy.
• S deplecí jaterních zásob vitamínu A se mohou vyvinout poruchy v adaptaci na temnotu (noční slepota).

Závažnost steatorrhea odpovídá úrovni žloutenky. Barva výkalů je jistým indikátorem stupně obstrukce žlučových cest (kompletní, přerušované, rozlišující).

Dlouhá cholestáza podporuje tvorbu kamenů v žlučových cestách (cholelitiáza). V přítomnosti kamenů nebo po operacích žlučových cest, zejména u pacientů s jaterní střevní anastomózou, často dochází k bakteriální cholangitidě (Charcotova klasická triáda: bolest v pravém hypochondriu, horečka s zimnicí, žloutenka).

Kožní xantomy jsou častým a charakteristickým markerem cholestázy. Jedná se o rovnou nebo poněkud zvýšenou nad hladinu kůže, která vytváří měkkou konzistenci. Oni jsou obvykle lokalizováni kolem očí (v oblasti horního víčka - xanthelasma), v palmarových záhybech, pod mléčnými žlázami, na krku, hrudi, zádech. Xanthomy ve formě tuberkul se mohou nacházet na extenzorovém povrchu velkých kloubů v oblasti hýždí. Možná dokonce i poškození nervů, šlachy, kosti. Xantomy jsou způsobeny retencí lipidů v těle, hyperlipidemií a ukládáním lipidů v kůži v důsledku jejich narušeného metabolismu. Kožní xantomy se vyvíjejí v poměru k hladině sérových lipidů. Výskyt xanthanu předchází prodloužené (více než 3 měsíce) zvýšení hladin sérového cholesterolu o více než 11,7 µmol / l (450 mg%). S eliminací příčin cholestázy a normalizace hladin cholesterolu mohou xantomy zmizet.

Hladina krevní plazmy zvyšuje všechny složky žluči, zejména žlučových kyselin. Koncentrace bilirubinu (konjugovaného) se zvyšuje během prvních 3 týdnů a pak kolísá a dále se zvyšuje. S rozlišením cholestázy se postupně snižuje, což je spojeno s tvorbou bilialbuminu (bilirubin vázaného na albumin). V periferní krvi je možný výskyt cílových erytrocytů (v důsledku akumulace cholesterolu v membránách a zvýšení povrchové plochy buněk). V terminálním stadiu poškození jater klesá obsah cholesterolu v krvi. Zvýšená aktivita transaminázy obvykle není tak významná jako markery cholestázy (alkalická fosfatáza, 5-nukleotidáza, y-glutamyltranspeptidáza). Současně s akutní obstrukcí hlavních kanálů, aktivitou AsT, může být AlT 10krát vyšší než norma (jako u akutní hepatitidy). Někdy může být aktivita alkalické fosfatázy normální nebo snížená v důsledku nedostatku kofaktorů tohoto enzymu (zinek, hořčík, B12).

Výsledky klinických a biochemických studií s intrahepatickou a extrahepatickou cholestázou mohou být podobné. Někdy je extrahepatická obstrukce zaměněna za intrahepatickou cholestázu a naopak.

• Extrahepatická cholestáza se vyvíjí s mechanickou obstrukcí hlavních extrahepatických nebo hlavních intrahepatických kanálků.
• Intrahepatická cholestáza se vyvíjí v nepřítomnosti obstrukce hlavních žlučových cest. Jakýkoliv patologický proces v játrech (s poškozením hepatocytů a / nebo žlučových tubulů) může být doprovázen cholestázou (hepatocelulární nebo tubulární). V některých případech jsou známy etiologické faktory cholestatického poškození jater (léky, viry, alkohol), v jiných - ne (primární biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitida).

Ve prospěch mechanické obstrukce s rozvojem biliární hypertenze dochází k abdominální bolesti (s kamínky v kanálcích, nádorech), hmatatelnému žlučníku. Horečka a zimnice jsou příznaky cholangitidy u pacientů se zhluky žlučových cest nebo striktur žlučových cest. Hustota jater a tuberozita během palpace odráží daleko pokročilé změny nebo poškození jater jater (primární nebo metastatické).

Pokud ultrazvukové vyšetření odhalí charakteristický příznak mechanické blokády žlučových cest - je ukázáno zvětšení stěn žlučovodů (biliární hypertenze) - cholangiografie. Metoda volby je endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie. Pokud to není možné, používá se perkutánní transhepatická cholangiografie. Obě metody umožňují simultánní drenáž žlučových cest během jejich obstrukce, avšak s endoskopickým přístupem dochází k nižšímu výskytu komplikací. S endoskopickou retrográdní cholangiopancreatografií může být provedena sfinkterotomie (k odstranění kamene). Diagnózu intrahepatické cholestázy lze potvrdit jaterní biopsií, která se provádí pouze po vyloučení obstrukční extrahepatické cholestázy (aby se zabránilo rozvoji biliární peritonitidy). Je-li podezření na primární rakovinu jater, je v krevní plazmě detekován a-fetoprotein.

Následky hyperbilirubinémie

Ve většině případů hyperbilirubinémie nezpůsobuje závažné poruchy. Nadměrná akumulace bilirubinu v kůži způsobuje jeho ikterické zabarvení, ale na rozdíl od žlučových kyselin, jejichž hladina se také zvyšuje s cholestázou, bilirubin nezpůsobuje svědění kůže. Nicméně nepřímý bilirubin, pokud není spojen s albuminem, může proniknout hematoencefalickou bariérou.

V některých podmínkách (například ve fyziologické žloutence novorozenců, syndromu Crigler-Nayar typu I a typu II) může hladina nepřímého bilirubinu překročit 340 μmol / l (20 mg%), v důsledku čehož proniká do mozkové tkáně, což způsobuje bilirubinovou encefalopatii (jaderná žloutenka) ) a přetrvávající neurologické poruchy. Riziko bilirubinové encefalopatie se zvyšuje se stavy doprovázenými vysokými hladinami nepřímého bilirubinu, zejména během hemolýzy, hypoalbuminemie, acidózy a také vysokých hladin látek konkurujících bilirubinu v místech vazby na albumin (mastné kyseliny, některá léčiva).

Aby se snížila hladina nepřímého bilirubinu v krvi, musíte tyto faktory odstranit nebo stimulovat jeho vylučování ve žluči.

Základní principy léčby

Vzhledem k tomu, že žloutenka je syndrom, který doprovází nejrůznější onemocnění, měl by být léčen symptomaticky, se zaměřením na léčbu základního onemocnění.

Etiotropní terapie. Pokud je známa příčina žloutenky, pak se provádí etiotropní léčba: léčba virové hepatitidy, odstranění kamenů, resekce nádoru, odstranění hepatotoxických léků, odčervení, chirurgické, endoskopické obnovení žluči (balónová dilatace striktur, endoprotetická náhrada, biliodigestivní anastomózy).

Dieta Omezení použití neutrálních tuků (až 40 g denně s steatorrhea), triglyceridů s průměrnou délkou řetězce (až 40 g denně).

Enzymové přípravky. Creon je předepsán, což je zlatý standard této skupiny léků.

Vitaminy rozpustné v tucích.

Uvnitř předepsat vitamíny: K - 10 mg / den, A - 25 tisíc IU / den, D - 400-4000 IU / den.

Intramuskulární injekce vitamínů: K - 10 mg měsíčně, A - 100 tisíc ME 3krát měsíčně, D - 100 tisíc ME měsíčně.

V případě hypovitaminózy D je substituční léčba předepsána v dávce 50 000 ME intravenózně 3 krát týdně nebo 100 tisíc ME intramuskulárně jednou měsíčně (je možné použití vyšších dávek). Pokud není kontrolována hladina vitaminu D v séru, je vhodnější parenterální podání než perorální podání. Při těžké bolesti kostí se podává pomalý intravenózní kalcium (glukonát vápenatý 15 mg / kg po dobu několika dnů) a v případě potřeby opakované cykly. Vitamíny jsou indikovány pro prevenci hypovitaminózy a osteodystrofie jater s žloutenkou a prodlouženou cholestázou. Je nutné užívat doplňky vápníku o 1,5 g denně, zůstat v rozptýlených paprscích slunečního světla pro syntézu vitamínu D.

Hepatoprotekce. Kyselina ursodeoxycholová (UDCA) je v mnoha případech lékem volby pro neobstrukční cholestázu. Je to 0,1–5,0% celkového množství žlučových kyselin, netoxického. Při léčbě ursofalkem Ursosan se podíly jednotlivých složek žluči posunují směrem k výrazné převaze UDCA oproti ostatním žlučovým kyselinám. Akce ursodeoxycholová kyselina:

• má membránový stabilizační a hepatoprotektivní účinek, chrání hepatocyty před vlivem škodlivých faktorů;
• má imunomodulační aktivitu;
• snižuje závažnost imunopatologických reakcí v játrech;
• snižuje tvorbu cytotoxických T-lymfocytů;
• snižuje koncentraci žlučových kyselin, které jsou toxické pro hepatocyty (cholické, lithocholové, deoxycholové atd.);
• inhibuje absorpci lipofilních žlučových kyselin ve střevě (zjevně v důsledku kompetitivního mechanismu), zvyšuje jejich frakční cirkulaci během cirkulace jaterního střeva;
• indukuje cholerézu s vysokým obsahem bikarbonátů, což vede ke zvýšení průchodu žluči a stimuluje vylučování toxických žlučových kyselin střevem;
• nahrazení nepolárních žlučových kyselin, UDCA tvoří netoxické smíšené micely;
• Snížení syntézy cholesterolu v játrech, stejně jako jeho absorpce ve střevech, snižuje UDCA litogenitu žluči, snižuje index cholery-cholesterolu, pomáhá rozpouštět cholesterolové kameny a zabraňuje tvorbě nových.

UDCA se absorbuje v tenkém střevě v důsledku pasivní difúze a v ileu aktivním transportem. Maximální koncentrace v krevní plazmě po perorálním podání je dosaženo za 0,5–1 h. 96–99% se váže na plazmatické proteiny. Terapeutický účinek léčiva závisí na koncentraci UDCA v žluči. Asi 50–70% celkové dávky léku se vylučuje do žluči, ve střevě se částečně štěpí na kyselinu lithocholovou, která při vstupu enterohepatického oběhu do jater a transformuje se na xeno- a UDCA. Optimální dávka UDCA je 10–15 mg / kg denně. Lék je užíván po dlouhou dobu.

Léčba svědění kůže. Fenobarbital a rifampicin používejte velmi opatrně, aby bylo dosaženo účinku a s ohledem na toxický, sedativní účinek. Při svědění jsou účinné cholestyramin, cholesterol, vazba pruritogeny ve střevním lumen. Léky jsou předepisovány v krátkém cyklu v minimálních dávkách, vzhledem k možnému zhoršení absorpce vitamínů rozpustných v tucích. Existují důkazy o účinnosti antagonistů opiátů (nalmefen, naloxon), antagonistů serotoninových receptorů (ondansetron), antagonistů receptoru histaminu H1 (terfenadin), jakož i S-adenosyl-L-methionin (Heptral), který se podílí na detoxikaci toxických metabolitů a hladin. cystein, taurin, glutathion. Při refraktérním svědění se používá plazmaferéza, fototerapie (ultrafialové záření).

Léčba dědičné pigmentové hepatózy. V závislosti na syndromu se používají různé léčebné metody.

• Při léčbě Criggler-Nayarova syndromu typu 1 se používá fototerapie, krvácení, výměnné transfúze, albumin, plazmaferéza, transplantace jater a genetické inženýrství. Fenobarbital je neúčinný. Fototerapie přispívá k destrukci bilirubinu v tkáních. Častá fototerapie (až 16 hodin denně) může prodloužit život pacientů - metoda je účinná v 50% případů, lze ji provádět ambulantně. Nicméně i při dobrém efektu fototerapie se může v prvních dvou desetiletích života vyvinout jaderná žloutenka. Proto by měla být fototerapie považována za přípravu na transplantaci jater. Transplantace jater zásadně zlepšuje prognózu onemocnění, neboť pomáhá normalizovat metabolismus bilirubinu. Krevety, výměnné transfúze, plazmaferéza, které se používají ke snížení hladiny bilirubinu v krvi, jsou méně účinné.
• V Criggler-Nayarově syndromu typu 2 jsou fenobarbital a fototerapie poměrně účinné.
• Léčba Dabin-Johnsonova syndromu a Rotorova syndromu nebyla vyvinuta.
• Hlavní léčba Gilbertova syndromu a Meulengrachtova syndromu je fenobarbital. Jeho účinnost je vysvětlena skutečností, že léčivo indukuje aktivitu PDHHT, podporuje proliferaci hladkého endoplazmatického retikula a zvýšení poolu Y a Z ligandů. Nevýhody fenobarbitalu jsou sedace, zkreslení metabolismu léčiv vylučovaných ve formě glukuronidů, stimulace metabolismu steroidních hormonů. Fluucinol (zixorin) má také schopnost indukovat aktivitu UDPHT. Předepisují se také přípravky z dehtu a citrargininu.

Žloutenka

Příčiny hyperbilirubinemie mohou být zvýšení tvorby bilirubinu, překročení schopnosti jater vylučovat jej, nebo poškození jater, což vede k porušení sekrece bilirubinu v žluči v normálním množství. Hyperbilirubinémie je také zaznamenána, když jsou žlučové kanály jater blokovány.

Ve všech případech se zvyšuje obsah bilirubinu v krvi. Když je dosaženo určité koncentrace, difunduje do tkáně a zbarví je žlutě. Žloutnutí tkání v důsledku ukládání bilirubinu v nich se nazývá žloutenka. Klinicky žloutenka nemusí

projevuje, dokud koncentrace bilirubinu v plazmě nepřekročí horní hranici normy o více než 2,5krát, tj. vyšší než 50 µmol / l.

1. Hemolytická (jaterní) žloutenka

Je známo, že schopnost jater vytvářet glukuronidy a uvolňovat je do žluči je 3-4krát vyšší než jejich tvorba za fyziologických podmínek. Hemolytická (jaterní) žloutenka je výsledkem intenzivní hemolýzy červených krvinek. Je způsobena nadměrnou tvorbou bilirubinu, která přesahuje schopnost jater eliminovat ji. Hemolytická žloutenka se vyvíjí, když je vyčerpaná rezervní kapacita jater. Hlavní příčinou jaterní žloutenky je dědičná nebo získaná hemolytická anémie. U hemolytických anémií způsobených sepse, radiační nemocí, nedostatkem glukózo-6-fosfátdehydrogenázy erytrocytů, talasemií, transfuzí nekompatibilních krevních skupin, otravou sulfonamidy může denní množství hemoglobinu uvolněného z erytrocytů dosáhnout až 45 g (při rychlosti 6,25 g)., což významně zvyšuje tvorbu bilirubinu. Hyperbilirubinémie u pacientů s hemolytickou žloutenkou je způsobena významným zvýšením (103 - 171 µmol / l) v koncentraci nekonjugovaného bilirubinu vázaného na albumin (nepřímého bilirubinu) (103 - 171 µmol / l). Vzdělávání v játrech a vstup velkých množství bilirubujících glukuronidů (přímého bilirubinu) do střeva vede ke zvýšené tvorbě a vylučování urobilinogenu stolicí a močí (obr. 13-16).

Jedním z hlavních příznaků hemolytické žloutenky je zvýšení hladiny nekonjugovaného (nepřímého) bilirubinu v krvi. To usnadňuje jeho rozlišení od mechanické (jaterní) a hepatocelulární (jaterní) žloutenky.

Nekonjugovaný bilirubin je toxický. Hydrofobní, lipofilní nekonjugovaný bilirubin, snadno rozpustný v membránových lipidech a pronikající do mitochondrií, odděluje respirace a oxidační fosforylaci v nich, narušuje syntézu proteinů, tok draslíkových iontů přes buněčnou membránu a organely. To nepříznivě ovlivňuje stav centrální nervové soustavy, což u pacientů vyvolává řadu charakteristických neurologických symptomů.

Častým typem hemolytické žloutenky u novorozenců je „fyziologická žloutenka“ pozorovaná v prvních dnech života dítěte. Důvodem pro zvýšení koncentrace nepřímého bilirubinu v krvi je urychlená hemolýza a nedostatek funkce proteinů a jaterních enzymů zodpovědných za absorpci, konjugaci a vylučování přímého bilirubinu. U novorozenců je snížena nejen aktivita UDP-glukuronyltransferázy, ale zjevně syntéza druhého substrátu konjugační reakce UDP-glukuronátu neprobíhá aktivně dostatečně.

UDP-glukuronyltransferáza je známa jako indukovatelný enzym (viz bod 12). Novorozenci s fyziologickou žloutenkou se injikují fenobarbitalem, jehož vyvolávací účinek byl popsán v části 12.

Jednou z nepříjemných komplikací "fyziologické žloutenky" je bilirubinová encefalopatie. Když koncentrace nekonjugovaného bilirubinu překročí 340 µmol / l, prochází hematoencefalickou bariérou a způsobuje jeho poškození.

2. Hepatocelulární (jaterní) žloutenka

Jaterní žloutenka je způsobena poškozením hepatocytů a žlučových kapilár, například při akutních virových infekcích, chronické a toxické hepatitidě.

Důvodem pro zvýšení koncentrace bilirubinu v krvi je porážka a nekróza části jaterních buněk. V játrech dochází ke zpoždění bilirubinu, což přispívá k prudkému oslabení metabolických procesů v postižených hepatocytech, které ztrácejí schopnost řádně provádět různé biochemické a fyziologické procesy, zejména přenášet konjugovaný (přímý) bilirubin z buněk do žluči proti koncentračnímu gradientu. Pro hepatocelulární žloutenku je charakteristické, že místo normálně převládajících diglukuronidů bilirubinu v postižené jaterní buňce se tvoří

Obr. 13-16. Cyklus bilirubin-urobilinigenov s hemolytickou žloutenkou. 1 - katabolismus jde se zvýšenou rychlostí; 2 - v krvi asi desetkrát vyšší koncentrace nepřímého bilirubinu; 3 - albumin se uvolňuje z komplexu bilirubin-albumin; 4 - zvyšuje se aktivita glukuronidační reakce, ale je nižší než rychlost tvorby bilirubinu; 5 - zvýšení sekrece bilirubinu v žluči; 6,7,10 - zvýšený obsah urobilinogenu ve stolici a moči jim dává intenzivnější barvu; Urobilinogen se vstřebává ze střeva do krevního oběhu (8) a opět vstupuje do jater prostřednictvím portální žíly (9).

převážně monoglukuronidy (obr. 13-17).

V důsledku destrukce jaterního parenchymu je vytvořený přímý bilirubin částečně ve velkém oběhu, což vede k žloutence. Vylučování žluči je také narušeno. Bilirubin ve střevě je menší než obvykle.

S hepatocelulární žloutenkou se zvyšuje koncentrace celkového bilirubinu v krvi a obou jeho frakcí - nekonjugovaných (nepřímých) a konjugovaných (přímých).

Protože méně bilirubujícího glukuronidu vstupuje do střeva, množství produkovaného urobilinogenu je také sníženo. Proto stolice hypocholická, tj. méně špinavé. Moč má naopak intenzivnější barvu díky přítomnosti nejen urobilinů, ale také konjugovaného bilirubinu, který je dobře rozpustný ve vodě a vylučován močí.

3. Mechanická nebo obstrukční (subhepatická) žloutenka

Mechanická nebo obstrukční (subhepatická) žloutenka se vyvíjí v rozporu s

Obr. 13-17. Porušení bilirubin-urobilinigenov cyklu s hepatocelulární žloutenkou. V játrech je rychlost reakce bilirubinu glukuronidinu snížena (4), proto se koncentrace nepřímého bilirubinu zvyšuje v krvi; v důsledku porušení parenchymu jater, část bilirubinglukuronidu vytvořeného v játrech vstupuje do krevního oběhu (12) a pak je z těla odstraněna močí (10). V moči pacientů jsou urobiliny a bilirubující glukuronidy. Zbývající údaje odpovídají stupni metabolismu bilirubinu na obr. 13-16.

vylučování žluči v dvanáctníku. To může být způsobeno blokádou žlučových cest, jako je například žlučová kamenné onemocnění, nádor pankreatu, žlučníku, jater, dvanácterníku, chronického zánětu slinivky břišní nebo zúžení společného žlučovodu (obr. 13-18).

Když je společný žlučovod zcela blokován, konjugovaný bilirubin ve složení žluči nevstoupí do střeva, ačkoliv hepatocyty ho produkují. Protože bilirubin nevstoupí do střeva, nejsou v moči a stolici žádné produkty jeho katabolismu urobilinogenu. Výkaly vybledlé. Protože jsou blokovány normální cesty vylučování bilirubinu, dochází k jeho úniku do krve, proto se zvyšuje koncentrace konjugovaného bilirubinu v krvi pacientů. Rozpustný bilirubin se vylučuje močí, což mu dodává bohatou oranžovo-hnědou barvu.

Obr. 13-18. Porušení bilirubin-urobilinigenovského cyklu s obstrukční žloutenkou. Kvůli blokování žlučníku není bilirubující glukuronid vylučován do žluči (5); nepřítomnost bilirubinu ve střevě vede k zabarvení stolice (6); rozpustný bilirubinglyukuronid vylučovaný ledvinami močí (10). V moči není žádný urobilin; Bilirubingový glukuronid vytvořený v játrech vstupuje do krevního oběhu (12), v důsledku čehož se zvyšuje obsah přímého bilirubinu. Zbývající údaje odpovídají stupni metabolismu bilirubinu na obr. 13-16.

B. Diferenciální diagnostika žloutenky

V diagnóze žloutenky je třeba mít na paměti, že v praxi je vzácné pozorovat žloutenku jakéhokoli typu v „čisté“ formě. Běžnější kombinace jednoho nebo druhého typu. Takže s těžkou hemolytickou žloutenkou, doprovázenou zvýšením koncentrace nepřímého bilirubinu, jsou nevyhnutelně postiženy různé orgány, včetně jater, které mohou zavést prvky parenchymální žloutenky, tzn. zvýšení hladiny bilirubinu v krvi a moči. Parenchymální žloutenka zpravidla zahrnuje mechanické prvky. V případě subhepatických (mechanických) žloutenek, například rakoviny pankreatické hlavy, je zvýšená hemolýza nevyhnutelná v důsledku intoxikace rakovinou a v důsledku toho zvýšení krve jak přímého, tak nepřímého bilirubinu.

Hyperbilirubinemie tak může být důsledkem nadbytku vázaného i volného bilirubinu. Měření jejich koncentrací

V diferenciální diagnóze žloutenky by měl být považován obsah urobilinogenu v moči. Obvykle se asi 4 mg urobilinogenu vylučují do moči denně. Pokud se zvýšené množství urobilinogenu vylučuje močí, je to důkaz nedostatečné funkce jater, například v případech jaterní nebo hemolytické žloutenky. Přítomnost v moči nejen urobilinogenu, ale také přímého bilirubinu naznačuje poškození jater a porušení toku žluči do střeva.

B. Dědičné poruchy metabolismu bilirubinu

Existuje několik onemocnění, při nichž je žloutenka způsobena dědičnými poruchami metabolismu bilirubinu.

Přibližně 5% populace je diagnostikováno s dědičnou žloutenkou způsobenou genetickými poruchami ve struktuře proteinů a enzymů zodpovědných za transport (záchvat) nepřímého bilirubinu v peHB a jeho konjugace s kyselinou glukuronovou. Tato patologie je dědičná autosomálně dominantním způsobem. V krvi pacientů se zvýšila koncentrace nepřímého bilirubinu.

Existují 2 typy dědičné žloutenky způsobené porušením glukuronidační reakce v játrech - vzniku přímého bilirubinu.

První typ je charakterizován úplnou nepřítomností UDP-glukuronyltransferázy. Onemocnění je dědičné autosomálně recesivním způsobem. Zavedení fenobarbitalu, induktoru UDP-glukuronyl transferázy, nevede ke snížení hladiny bilirubinu. Děti umírají v raném věku kvůli rozvoji bilirubinové encefalopatie.

Druhý typ je charakterizován snížením aktivity (deficitu) UDP-glukuronyltransferázy, hyperbilirubinémie se vyskytuje v důsledku nepřímého bilirubinu. Žloutenka dobře reaguje na fenobarbital.

Narušení aktivního transportu bilirubujících glukuronidů vytvořených v jaterních buňkách do žluči je charakteristické pro žloutenku dědičnou autosomálně dominantním způsobem. Projevuje se hyperbilirubinemií způsobenou přímým bilirubinem a bilirubinurií (přímý bilirubin je stanoven v moči).

Novorozenecká familiární hyperbilirubinémie je spojena s přítomností kompetitivních inhibitorů konjugace bilirubinu (estrogen, volné mastné kyseliny) v mateřském mléku. Při kojení jsou inhibitory konjugace bilirubinu nalezeny v krevním séru dítěte. Taková hyperbilirubinémie se nazývala přechodná. Hyperbilirubinémie zmizí, když je dítě přeneseno na umělé krmení. Neléčitelná hyperbilirubinémie vede k rozvoji bilirubinové encefalopatie a časné smrti.