Těhotenství s HIV

Infekce dítěte z matky infikované HIV je možná během těhotenství, zejména v pozdějších obdobích (po 30 týdnech) během porodu a kojení. Pravděpodobnost přenosu HIV z matky na dítě bez preventivních opatření je 20–40%. Použití moderních metod prevence snižuje riziko infikování dítěte HIV infekcí z matky na 1 - 2%. Tohoto snížení lze dosáhnout kombinací: lékových opatření (antiretrovirových léků během těhotenství, porodu a poporodního období) a protidrogových opatření, mezi nimiž jsou nejdůležitější taktiky porodu, zaměřené na snížení rizika přenosu HIV na dítě a úplná náhrada kojení umělým uměním. (kojení v přibližně 20% případů perinatální infekce).

Těhotné ženy s prokázanou diagnózou infekce HIV, v závislosti na situaci, jsou pozorovány společně porodníkem-gynekologem různých zdravotnických zařízení a specialistou Centra pro prevenci a kontrolu AIDS (nebo lékařem infekčních onemocnění pod vedením poskytovatelů zdravotní péče podle pokynů Centra pro kontrolu AIDS).

. Podle moderních konceptů je detekce infekce HIV u těhotné ženy indikací pro prevenci přenosu HIV z matky na dítě a nikoliv pro ukončení těhotenství. Požadované těhotenství musí být zachováno a musí být přijata veškerá opatření k úspěšnému zabránění přenosu HIV z matky na dítě. Infekce HIV může způsobit předčasný porod (s prenatální, prenatální infekcí).

Faktory přispívající k přenosu viru z matky na dítě jsou poměrně složité a rozmanité. K přenosu infekce přispívají různé patologické stavy matky a plodu, zhoršená ochranná funkce placenty, zejména průběh porodu. Samozřejmostí je zdravotní stav matky jako celku. Negativní dopad užívání drog, alkohol, promiskuita během těhotenství, podvýživa. Byla zjištěna korelace mezi zvýšeným přenosem HIV a chorioamnionitidou, placentární insuficiencí a předčasným přerušením placenty a krvácením.

Riziko perinatální infekce se zvyšuje:

v akutním stadiu infekce HIV a progresi onemocnění s vysokou virémií (více než 10 000 kopií / µl);
s poklesem počtu CD4 lymfocytů o méně než 500 buněk / μl krve;
s extragenitální patologií (ledviny, kardiovaskulární, diabetes) a dalšími pohlavně přenosnými chorobami (pohlavně přenosnými chorobami) u matky.

Při léčbě těhotných žen s infekcí HIV jsou upřednostňovány neinvazivní metody pro hodnocení stavu plodu: echografie, nepřímá kardiotokografie, dopplerografie, gravidogram, test „pohyb plodu“. Pokud je to možné, vyhněte se amniocentéze, kordocentéze a dalším postupům, které zvyšují kontakt plodu s krví matky.

Vyšetření těhotné ženy infikované HIV se provádí v souladu s národními doporučeními pro sledování pacientů infikovaných HIV a v souladu s přijatými schématy dynamického pozorování těhotných žen.

Poradenství těhotné ženě infikované HIV by měly provádět odborníci, kteří absolvovali odpovídající školení. Kromě standardních otázek diskutovaných v jakémkoli testu HIV (co je to HIV infekce, pro kterou je test prováděn, atd.) By měly být s těhotnou ženou projednány specifické otázky:

riziko přenosu HIV na dítě během těhotenství, porodu a kojení;
metody prevence a potřeba předcházet přenosu HIV na dítě;
možné výsledky těhotenství;
potřebu následné matky a dítěte;
možnost informování o výsledcích testu sexuálního partnera (partnerů), příbuzných.

Všechny těhotné ženy infikované HIV jsou vysvětleny jako potřeba profylaktické léčby za účelem snížení perinatální infekce. Doporučený příjem vitamínů a minerálů v těhotenství. Vzhledem k vysoké četnosti anémie, HIV infekce jsou předepsány doplňky stravy, kyselina listová a další léky, jak je uvedeno.
Mezi hlavní principy léčby infekce HIV patří: vytvoření ochranného psychologického režimu; včasné zahájení účinné antiretrovirové terapie a prevence sekundárních onemocnění; pečlivý výběr minima léků; včasná diagnostika a včasná léčba sekundárních onemocnění.

Na farmaceutickém trhu pro léčbu infekce HIV jsou uvedeny inhibitory reverzní transkriptázy HIV, inhibitory HIV proteázy a léky indukující interferon s nespecifickou antivirovou aktivitou.

Antiretrovirová terapie (ART) HIV infekce se provádí podle životně důležitých indikací s prioritou zachování života matky před uchováním plodu. Chemoprofylaxe perinatálního přenosu infekce se provádí v zájmu plodu, protože stav matky v této době nevyžaduje použití antiretrovirových léčiv. Intenzita terapie je stanovena v souladu s klinickými, imunologickými a virologickými indikacemi a charakteristikami léčiva na těle těhotné ženy a plodu.

Pokud je infekce HIV zjištěna v časném těhotenství (v prvním trimestru), pokud žena plánuje pokračovat v těhotenství, je otázka zahájení léčby extrémně obtížná z důvodu pravděpodobnosti embryotoxických a teratogenních účinků, ale s vysokou virovou zátěží, zpoždění při předepisování ART zhorší prognózu matky. a zvýšit riziko infekce plodu. S ohledem na stadium infekce HIV, hladiny CD4 lymfocytů, počet virových kopií a trvání těhotenství určují indikace antiretrovirové terapie (ART). Pokud je gestační věk do 10 týdnů, léčba by měla začít ve stadiu IIA, IIB a IIB s virovou zátěží nad 100 000 kopií / ml; ve fázi IVB - bez ohledu na množství CD4 a úroveň virové zátěže; ve fázi III a IVA - když je množství CD4 menší než 100 buněk / μl, je virová zátěž vyšší než 100 000 kopií / ml. Při rozhodování o jmenování antiretrovirové terapie, kdy se těhotenství vyskytlo na pozadí již probíhající léčby, se doporučuje pokračovat v léčbě, pokud je infekce HIV ve stadiích IIB, IIB a IVB. Je nutné vzít v úvahu riziko pro plod a upravit léčebný režim. Pokud je hladina CD4 lymfocytů nejméně 200 buněk / µl, léčba by měla být přerušena až do dosažení 13 týdnů těhotenství. Pokud však onemocnění během tohoto období postupuje, měla by být léčba obnovena.

ART je těhotným ženám předepisován pouze vysoce účinnou antiretrovirovou léčbou, to znamená, že musí obsahovat alespoň tři antiretrovirové léky: dva nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (NRTI) plus inhibitor proteázy (PI) nebo nenukleosidový inhibitor reverzní transkriptázy (NNIOT).

Pro sestavení schématu je v první řadě nutné předepsat léky ze skupiny preferovaných, pokud je nelze použít, ze skupiny alternativ. Doporučuje se zahrnout zidovudin do režimu ARVT u těhotných žen; v přítomnosti kontraindikací k jeho použití - nahradit ji lékem ze skupiny alternativ. Těhotné ženě se nedoporučuje předepisovat kombinaci didanosinu + stavudinu (potenciálně vysoká toxicita a možnost vzniku závažné laktátové acidózy), stejně jako nevirapin s CD4> 250 buňkami / μl (možnost vzniku imunotoxicity vyvolané imunitním systémem). Frekvence použití inhibitorů proteázy u těhotných žen je 2krát denně, s výjimkou atazanaviru / ritonaviru, který je podáván 1krát denně. Účinnost ART je hodnocena dynamikou virové zátěže, CD4 lymfocytů, klinických projevů. Je nutné vyšetřit virovou zátěž v gestačním věku 34 až 36 týdnů, aby se určila taktika řízení a volba preventivního režimu pro dítě.

Přibližně 60% dětí infikovaných HIV se nakazí během porodu - tato fáze je nejdůležitější při prevenci vertikálního přenosu HIV. Snížení rizika infekce dítěte během porodu se dosahuje kombinací chemoprofylaxe a volby způsobu porodu, jehož cílem je zabránit kontaktu dítěte s biologickými tekutinami matky. Konečné rozhodnutí o způsobu dodání těhotné ženy infikované HIV se provádí individuálně s ohledem na zájmy matky a dítěte.

Plánovaný císařský řez před nástupem pôrodu a plodové vody (po dosažení 38 týdnů těhotenství) významně snižuje stupeň kontaktu plodu s infikovanými tajemstvími těla matky a je proto považován za nezávislou metodu prevence přenosu HIV z matky na dítě, což snižuje riziko infekce o 50%.

Plánovaný císařský řez pro prevenci intrapartální infekce dítěte s HIV se doporučuje, pokud existuje jedna nebo více z následujících indikací:

množství viru v mateřské krvi (virová zátěž) v poslední studii před narozením více než 1000 kopecků / ml;
žádné údaje o množství virové zátěže před porodem;
chemoprofylaxe byla zahájena v gestačním věku 34 týdnů nebo déle;
chemoprofylaxe během těhotenství nebyla provedena;
chemoprofylaxe při narození neexistuje.

Pokud se rozhodne provést plánovaný řez císařským řezem 3 hodiny před operací, intravenózní zidovudin se podává v dávce 2 mg / kg v první hodině, poté 1 mg / kg / hod před křížením pupeční šňůry (použití infuzní pumpy pro intravenózní podání zidovudinu významně zjednodušuje podávání léků a je vhodný pro těhotné ženy a zdravotnický personál, ale není povinný).

Vlastnosti práce prostřednictvím porodního kanálu:

délka bezvzdorné periody více než 4 až 6 hodin je extrémně nežádoucí, protože riziko infekce dítěte se výrazně zvyšuje.
vagina je ošetřena 0,25% vodným roztokem chlorhexidinu po přijetí k porodu (při prvním vaginálním vyšetření) a v přítomnosti kolpitis, při každém následujícím vaginálním vyšetření; při bezvodém období trvajícím déle než 4 hodiny se léčba pochvy chlorhexidinem provádí každé 2 hodiny;
Všechny porodnické manipulace během porodu (perineo (epizody) tomia, amniotomie, uložení porodnických kleští, vakuová extrakce plodu, invazivní sledování plodu) by měly být přísně zdůvodněny, tyto postupy se rutinním způsobem nedoporučují.

Bezprostředně po narození by si dítě mělo umýt oči vodou a provést hygienickou lázeň v roztoku chlorhexidinu (50 ml roztoku chlorhexidinu na 0,25% na 10 litrů vody); pokud není možné použít chlorhexidin, dítě se vykoupe v mýdlu a vodě.

Základní informace. Diagnostika HIV infekce zahrnuje specifické a imunologické metody výzkumu. V Ruské federaci je hlavní metodou laboratorní diagnostiky infekce HIV detekce protilátek (AT) viru pomocí enzymového imunotestu. Imunitní blotting je také používán (metoda pro testování specificity výsledků je detekce protilátek proti určitým proteinům viru). Pozitivní výsledek testu na protilátky proti HIV (ELISA a imunitní blotting) je laboratorní test na infekci HIV. Diagnóza infekce HIV se provádí na základě komplexního posouzení epidemiologických, klinických a laboratorních údajů.

Pokud je u ženy zjištěna kombinace infekce HIV a těhotenství, provádí se klinická a laboratorní vyšetření (stadium onemocnění, úroveň lymfocytů CD4, stanovení virové zátěže), aby se identifikovaly indikace pro léčbu infekce HIV. Metoda polymerázové řetězové reakce (PCR) se používá pro stanovení prognózy a závažnosti infekce HIV, během vakcinace, změny terapie, stanovení subtypu viru v populaci, pro porovnání s klinickým průběhem onemocnění a hladinou lymfocytů CD4 (definice virové zátěže - počet HIV RNA). v plazmě). Imunologické metody umožňují stanovit stadium onemocnění: stanovení celkového počtu lymfocytů, T-pomocných buněk (CD4), T-supresorů (CD8) a imunocorregulačního indexu - poměru CD4 / CD8. Snížení počtu T-pomocných buněk na 500 buněk / ml tedy ukazuje na rozvoj imunosuprese a ve stadiu AIDS je méně než 200 / ml. Hladina T-pomocníků pomáhá posoudit potřebu antiretrovirové terapie a zvýšení počtu T-pomocníků 1 měsíc po zahájení léčby je považováno za kritérium její účinnosti. Diagnóza infekce HIV je tedy stanovena na základě epidemiologických, klinických a laboratorních údajů.

Virová zátěž u těhotných žen

Předkládaná doporučení nepředstírají, že systematicky prezentují všechny aspekty diagnózy a léčby infekce HIV a nejsou určeny k nahrazení pokynů v různých lékařských oborech. Ve skutečné klinické praxi mohou nastat situace, které přesahují rámec předkládaných doporučení, a proto konečné rozhodnutí týkající se konkrétního pacienta a odpovědnost za něj nese ošetřující lékař.

Na světě: každoročně porodí asi 2 miliony HIV-infikovaných žen, narodí se více než 600 000 novorozenců infikovaných HIV.
V Rusku:

Po roce 2000 vzrostl počet narozených HIV-infikovaných osob téměř desetinásobně: z 668 v roce 2000 na 6365 v roce 2004 (0,5% v celé zemi), více než dvacetkrát u dospívajících dívek.
V posledních letech se počet dětí narozených HIV-infikovaným matkám dramaticky zvýšil: v roce 2001 a 2002 se zdvojnásobil a ke konci roku 2004 dosáhl téměř 20 000.
Míra perinatální úmrtnosti matek narozených matkám infikovaným HIV se pohybuje v rozmezí od 20 do 25 na 1000 živých a mrtvých.
Během těhotenství nebylo 31% žen zabráněno vertikálnímu přenosu HIV a během porodu 12%.
V posledních letech se v Ruské federaci snížila perinatální infekce HIV z 20% na 10% (v USA - 4krát: na 1-2%).
Podle nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 28. prosince 1993 „O schválení seznamu lékařských indikací pro umělé ukončení těhotenství“ je přítomnost infekce HIV u těhotné ženy základem pro ukončení těhotenství ze zdravotních důvodů s těhotenským obdobím delším než 12 týdnů.
Testování na HIV u těhotných žen je regulováno nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 10.02.2003 „O zlepšení porodnické a gynekologické péče v ambulancích“: poskytuje se dvojnásobná bezplatná studie (ELISA) pro HIV.
U těhotných žen byl podíl žen s drogovou závislostí nižší než 3%.

Nezapomeňte! Všechny ženy, které plánují těhotenství, by měly být vyšetřeny na infekci HIV.

HIV-infikovaná těhotná by měla vědět:

Těhotenství nemá zvýšené riziko progrese onemocnění.
Při absenci závažných forem onemocnění (AIDS) se riziko nežádoucích výsledků těhotenství nezvyšuje.
Existuje riziko přenosu onemocnění na plod a novorozence, což může být sníženo antivirovou léčbou.

Vyšetření těhotných žen infikovaných HIV: t

Celá historie, včetně předchozí a současné antivirové léčby a fyzického vyšetření.
Hladina virové RNA v krvi (virová zátěž): opakuje se každý měsíc od začátku léčby až do stabilizace virové zátěže a poté jednou za trimestr.
Obsah lymfocytů CD 4+ (absolutní a relativní).
Krevní obraz a počet krevních destiček.
Studie o STI (kapavka, chlamydie, syfilis, herpes) při registraci. Doporučuje se opakovat v 28. týdnu těhotenství.
Výzkum hepatitidy B a C.
Studie o cytomegaloviru a toxoplazmóze (protilátky).
Cytologické vyšetření děložního čípku.
Kožní test na tuberkulózu (tuberkulínový test): papule rovná nebo větší než 5 mm se považuje za pozitivní test.

Perinatální přenos HIV:

Vertikální přenos je 17-25% a provádí se:
- transplacentálně (25-30%), častěji v posledních 2 měsících těhotenství a méně než 2% v prvním a druhém trimestru;
- při narození (70-75%): kontakt s infikovaným tajemstvím porodního kanálu;
- mateřským mlékem (5-20%).
  Když matka infikuje po narození, vertikální přenos mateřským mlékem se zvyšuje na 29% (1642%).

Detekce infikovaných novorozenců:
téměř všichni novorozenci z infikovaných matek dostávají specifické protilátky, které mohou být detekovány v krvi až do 18 měsíců života. Hledání infekce u novorozenců pomocí PCR by mělo začít do 48 hodin od narození, s opakovanými studiemi po 2 týdnech, po 1-2 a 3-6 měsících. Metoda umožňuje detekci HIV u 25-30% infikovaných novorozenců v době narození, ve zbývajících 70-75% měsíc po narození. RNA (nebo antigen p24) viru, detekovaná v prvním týdnu života, indikuje intrauterinní infekci a v období od 7 do 90 dnů života - infekci během porodu (v nepřítomnosti kojení).

Kritéria:

Novorozenec je považován za HIV infikovaného dvěma pozitivními virologickými testy ze dvou oddělených vzorků.
Za novorozence se považuje, že nemá HIV infekci se dvěma nebo více negativními virologickými testy ze dvou nebo více samostatných testů provedených 1 nebo více měsíců po narození a potvrzených alespoň jedním negativním testovacím věkem 4 nebo více měsíců.

Rizikové faktory:

Fáze onemocnění (klinická kategorie).
Virová zátěž: počet virových částic na jednotku objemu.
Imunitní stav: počet DM4 (+) lymfocytů.
Dodání do 34 týdnů.
Narození plodu je první z dvojčat (2x).
Doba trvání bezvodé periody s předčasným roztržením plodové vody: růst vertikální transmise 2 krát s intervalem více než 4 hodiny a poté o 2% za každou následující hodinu bezvodého období během dne.
Intervence pro účely prenatální diagnostiky: amniocentéza, biopsie choriových klků, odběr vzorků krve plodu: 2x. V přítomnosti intenzivní léčby takové závislosti není označena.
Kouření a užívání drog.
Další infekce genitálního traktu, včetně STI a chorionamnionitidy.
Způsob podávání: císařský řez provedený před nástupem porodu snižuje riziko infekce novorozence na 6-8%.
Antivirová léčba snižuje riziko infekce novorozence na 6-8%.
Císařský řez provedený na pozadí antivirové léčby snižuje riziko infekce u novorozence až o 1-2%.
Pokud je virová zátěž menší než 1000 kopií / ml, císařský řez nesnižuje riziko infekce novorozence.

Okolnosti, které nemají vliv na vertikální přenos: t

Typ viru.
Výživa těhotných žen, doplňky výživy, vitaminová terapie.
Porodnické kleště, vakuová extrakce plodu, epiziotomie.
Bezvodá doba na pozadí aktivní antivirové léčby.
Trvání práce.
Koupání novorozenců.
Použití glukokortikoidů pro prevenci SDR novorozenců.

Důležité dodatky:

Očkování těhotné ženy infikované HIV vede k aktivaci replikace viru. Možné očkování proti chřipce a hepatitidě B. Doporučuje se provést všechny nezbytné očkování před těhotenstvím.
Vyloučeno, prováděno během porodu, manipulace spojená s traumatem na kůži plodu plodu (odběr krve, zavedení elektrod).
Neexistuje metoda virové zátěže nebo prevence, která vylučuje vertikální přenos.

Léčba těhotných žen:

Těhotenství by nemělo být překážkou aplikace optimálních léčebných režimů.
Pacienti léčení na infekci HIV před těhotenstvím by měli pokračovat v těhotenství.
Pokud je léčba zastavena v prvním trimestru, jsou současně zrušena všechna léčiva.
Drogová prevence vertikálního přenosu HIV se doporučuje pro všechny infikované těhotné ženy bez ohledu na úroveň virové zátěže.
Účinnost léčby je potvrzena poklesem virové zátěže o jeden log nebo více 4-8 týdnů po jejím nástupu. V nepřítomnosti tohoto pádu se provádí studie o rezistenci viru na léčivo. Pokud léčba začne v pozdním těhotenství s vysokou virovou zátěží, stanovení rezistence viru na léčiva by mělo být provedeno před zahájením léčby.
Podávání zidovudinu těhotným ženám, které snadno procházejí placentou a umožňují intravenózní podání, se doporučuje v jakékoli kombinaci antivirové léčby bez ohledu na dobu trvání těhotenství a virovou zátěž. Zidovudin, jediný lék své třídy, se transformuje v placentě na HIV-aktivní trifosfát.
Přidání do léčebného schématu zidovudinu, sestávajícího ze tří fází, se doporučuje jiné antivirové léky pro ženy, jejichž klinický, imunologický, virologický stav vyžaduje léčbu, nebo jakoukoli ženu s virovou zátěží vyšší než 1000 kopií / ml.
Rozhodnutí zahájit léčbu infekce HIV u těhotných žen je založeno na stejných zásadách jako u negravidních žen.
Komplikace se vyskytují s frekvencí nejvýše 5%, mitochondriální dysfunkcí - s frekvencí nejvýše 0,3% bez případů perinatální mortality.
Dlouhodobá léčba novorozence nemůže nahradit dlouhodobou léčbu matky.
Po léčbě matky se zidovudinem u novorozenců po 6 letech života nedošlo k žádnému zhoršení růstu, celkovému rozvoji, zvýšené incidenci maligních nádorů.
Podle experimentu na zvířatech by vzhledem k riziku vývojových abnormalit při léčbě těhotných žen mělo upustit od předepisování léků: efavirenz, delavirdin, hydroxymočovina.

Možné možnosti léčby pro těhotné ženy.

Možnost A

Během těhotenství po 12 týdnech (častěji od 28-32 týdnů) ústy 100 mg 5krát denně (200 mg 3x nebo 300 mg dvakrát). U plodu je zidovudin bezpečný (vývojové anomálie, novotvary, růst, neurologický a imunitní stav).
Při narození: intravenózně 2 mg / kg po dobu jedné hodiny, poté 1 mg / kg / hodinu až do porodu.
Novorozenci: 8–9 hodin po porodu, 2 mg / kg každých 6 hodin per os po dobu 6 týdnů.

Je třeba mít na paměti, že během porodu po dobu kratší než 35 týdnů je léčba novorozence odlišná:

během těhotenství více než 30 týdnů: 1,5 mg / kg IV nebo 2,0 mg / kg per os každých 12 hodin a po 2 týdnech léčby - po 8 hodinách.

během těhotenství po dobu kratší než 30 týdnů se injekce zidovudinu dvakrát denně provádí po dobu 4 týdnů.

Možnost B

4 týdny před porodem 200 mg dvakrát denně dvakrát denně.
Při narození: 300 mg každé 3 hodiny per os.

Profylaktická léčba nevirapinem:

Na začátku porodu jednou 200 mg na os.
Novorozenec: 2 mg / kg per os jednou během 48-72 hodin po porodu.
Přidání nevirapinu k již provedené léčbě se nedoporučuje a zvýšení frekvence jeho podávání při narození nesnižuje vertikální přenos.

Antivirová léčba s vysokou intenzitou (kombinovaná): dva NRTI a inhibitor proteázy, prokázané u závažnějších forem onemocnění.

Klinické možnosti antivirové léčby: t

HIV-infikované ženy, které nebyly léčeny před těhotenstvím.
- Čas zahájení a volby léčby by měly být založeny na stejných parametrech jako v nepřítomnosti těhotenství.
- Třístupňová léčba zidovudinem, počínaje prvním trimestrem, se doporučuje u všech těhotných žen infikovaných virem HIV, bez ohledu na velikost virové zátěže.
- Přidání dalších antivirotik k zidovudinu se doporučuje u těhotných žen, jejichž klinický, imunologický nebo virologický stav vyžaduje jmenování kombinované léčby.
- Kombinovaná léčba se doporučuje pro virovou zátěž vyšší než 1000 kopií / ml bez ohledu na klinický nebo imunologický stav.

Ženy infikované HIV, které byly léčeny před těhotenstvím:

V diagnóze těhotenství po prvním trimestru léčba pokračuje ve stejném rozsahu, zatímco zidovudin by měl být povinnou součástí antivirové terapie.
Při diagnostice těhotenství během prvního trimestru pacient projednává přínosy a možná rizika léčby během tohoto období těhotenství. S dočasným ukončením léčby, aby se předešlo rozvoji rezistence na léčiva, je příjem všech léků zastaven a obnoven současně.
V každém léčebném režimu je zidovudin doporučován pro matku a novorozence během těhotenství.

Ženy infikované HIV, které nebyly během těhotenství léčeny, jsou z lékařského hlediska předcházeny vertikálnímu přenosu viru během porodu:

Intravenózní podání zidovudinu s následnou léčbou novorozence po dobu 6 týdnů (možnost A).
Perorální podání zidovudinu a lamivudinu při narození následované léčbou novorozence po dobu 7 dnů.
Nová matka: zidovudin 600 mg na začátku porodu a pak 300 mg každé 3 hodiny; lamivudinu 150 mg na začátku porodu a poté každých 12 hodin až do porodu.
Novorozenci: zidovudin 4 mg / kg a lamivudin 2 mg / kg každých 12 hodin po dobu 7 dnů.
Jedna dávka nevirapinu na začátku porodu a jedna dávka nevirapinu pro novorozence v prvních 48 hodinách života.
Kombinace podávání zidovudinu matce (intravenózně) a novorozenci a použití nevirapinu matkou a novorozencem (nebyly provedeny žádné klinické studie této metody).

Ihned po porodu je nutné posoudit virovou zátěž a imunologický stav pacienta, aby bylo možné rozhodnout o nutnosti další léčby.

Novorozenci od matek, kteří nebyli léčeni během těhotenství nebo porodu: t

V prvních 12 hodinách po porodu se doporučuje zahájit zidovudin, který trvá 6 týdnů.
Se známou rezistencí viru vůči zidovudinu je možná jeho kombinace s jinými antivirotiky.
Bezprostředně po porodu je nutné vyhodnotit virovou zátěž a imunologický stav puerpera, aby bylo možné rozhodnout o nutnosti další léčby.
Novorozenci vykazují definici RNA viru v prvních 48 hodinách života: při potvrzení infekce by měla být léčba zahájena co nejdříve.

Neefektivní léčba:

Imunoterapie: zavedení hyperimunního globulinu obsahujícího protilátky proti HIV během těhotenství, při narození a u novorozence na pozadí standardní léčby zidovudinem nesnižuje vertikální přenos viru.
Antiseptika: irigace vaginy 0,2% chlorhexidinem nebo intravaginální podání kapslí benzalkóniumchloridu na konci těhotenství a při narození nesnižuje vertikální přenos HIV, výskyt infekčních komplikací u matky a perinatální mortalitu.
Vitamin A v těhotenství a porodu nesnižuje vertikální přenos HIV, stejně jako riziko mrtvého porodu, předčasného porodu, retardace růstu plodu a dětské úmrtnosti.
Užívání multivitaminu během těhotenství a kojení nesnižuje vertikální přenos HIV a kojenecké úmrtnosti.

Výběr způsobu doručení:

Plánovaný císařský řez a současná léčba zidovudinem snižuje riziko vertikálního přenosu až o 2% nebo méně.
Riziko vertikálního přenosu u těhotných žen s virovou zátěží menší než 1000 kopií / ml je také 2% nebo méně a během elektivní císařského řezu neklesá.
S virovou zátěží více než 1000 kopií / ml snižuje plánovaný řez císařským řezem vertikální přenos viru i na pozadí antivirové léčby.
Při plánování císařského řezu by měl přechod do / v zavedení zidovudinu ve vhodných dávkách začít 3 hodiny před operací.
Doporučuje se plánovaný císařský řez v gestaci 38 týdnů.
Během císařského řezu po nástupu porodu nebo po prasknutí membrán se vertikální přenos viru nesnižuje, ale infekční komplikace v porodním období se zvyšují 5-7krát ve srovnání s porodem vagíny.
Aby se zabránilo infekci novorozence, je nutné provést císařský řez 16 těhotných žen infikovaných HIV.
Žádná úprava nebo její kombinace nezaručuje absenci vertikálního přenosu.
V Rusku v roce 2004, mezi těhotnými ženami s HIV infekcí, míra císařského řezu byla 16%, ve Spojených státech po 2000 - 37-50%. Mimochodem, ve srovnání s porodem přes vaginu, elektivní císařský řez zvyšuje frekvenci poporodní horečky o 4 krát, krvácení o 1,6 krát, endometritidu o 2,6 krát, infekci močových cest o 3,6 krát a poporodní morbiditu obecně o 2, 6 krát (až 27%).

Předčasný porod:

Ruptura fetálních membrán s rupturou vody do 32 týdnů těhotenství vyžaduje nastávající taktiku na pozadí probíhající antivirové léčby, včetně zidovudinu, podávané intravenózně.
Jsou prováděny ženy infikované HIV s předčasným porodem, stejně jako ženy, které se narodily bez infekce HIV, s možností volby způsobu porodu na základě porodnické situace a urgentního stanovení virové zátěže.

Po dodání:

Novorozenec zůstává s matkou.
Kojení se nedoporučuje.
Dokud nebude objasněna skutečnost infekce novorozence, nevakcinujte živou vakcínou.
Před zahájením profylaktického podávání zidovudinu proveďte krevní test.
Izolace virové kultury, pozitivní PCR data nebo přítomnost antigenu jsou důkazem infekce HIV v jakémkoliv věku. Podle údajů PCR lze 90% infikovaných novorozenců detekovat do 2 týdnů od narození.
Ve věku 4–6 týdnů se u novorozence projevuje prevence pneumonie, která pokračuje až do potvrzení absence infekce HIV.
Hladina infekčních komplikací po porodu u infikovaných puerperů nepřekračuje infekční komplikace u puerper.
V Rusku jsou dětem narozeným HIV-infikovaným matkám poskytována bezplatná dětská výživa mladší 2 let podle nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 256 ze dne 25. září 1992 a vlády Ruské federace č. 1005 ze dne 13. srpna 1997 „O zefektivnění volného poskytování dětí druhý rok života se speciální mléčnou výživou. “

Oportunistické infekce.

V komplexu AIDS je nejčastější infekcí pneumocystis, která se vyznačuje vysokou mortalitou (5–20%) a vysokou mírou recidivy (bez vhodné profylaxe). Léčba: Biseptol (sulfamethoxazol a trimetoprim), který může u novorozenců způsobit hyperbilirubinemii s jadernou žloutenkou. Ale riziko infekce pro zdraví těhotných žen daleko převyšuje riziko pro plod. Prevence infekce je indikována, když je obsah T-lymfocytů CD 4+ menší než 200 μl nebo anamnéza roto-faryngeální kandidózy.
V případě infekce herpesu se doporučuje acyklovir 0,2 až 5x denně.
Pro orofaryngeální nebo vaginální kandidózu se doporučuje ketokonazol (0,2 / den s monitorováním jaterních funkcí) nebo flukonazol (0,1 / den).
Toxoplazmóza se projevuje u těhotných žen s hypertermií a symptomy CNS, případně s porodem plodu a deformitou plodu (mozek, oči, sluch). U těhotných žen infikovaných HIV se při první návštěvě doporučuje sérologický screening. Při sérokonverzi nebo zvýšení titru protilátek (akutní T.) je nutná léčba: sulfadiazin (1,0 x 4krát per os) nebo pyrimetamin isoethionát (jaterní žloutenka je někdy možná) při dávce 25-50 mg / den 1krát denně. Prevence encefalitidy s biseptolem se doporučuje u pacientů s obsahem CD4 + T-lymfocytů nižším než 100 / μl.
Cytomegalovirová infekce u těhotných žen se může projevit retinitidou, která vede k slepotě, kolitidě, ezofagitidě, pneumonitidě, encefalitidě a vyžaduje léčbu ganciklovirem v dávce 5 mg / kg 2krát denně (1 hodinu) po dobu 2 týdnů. Profylaktické podávání gancikloviru je indikováno těhotným ženám s obsahem CD4 + T-lymfocytů nižším než 50 μl.
Tuberkulóza je důležitá oportunní infekce, která také vyžaduje léčbu s úzkým kontaktem s pacienty v anamnéze nebo pozitivním tuberkulínovým testem (papule více než 5 mm): isoniazid, rifampicin, ethambutol. Tyto těhotné ženy navíc potřebují rentgenové vyšetření plic a klinické vyšetření na aktivní tuberkulózu.

Je důležité si uvědomit, že prevence a léčba oportunních infekcí u těhotných žen se obecně neliší od prevence v těhotenství.

Riziko přenosu HIV na zdravotnický personál je nízké: mezi 4 000 zdravotníky, kteří byli v těsném kontaktu s pacienty infikovanými HIV (1 000 z nich s parenterální inokulací), bylo riziko nozokomiálního přenosu 0,1% ročně. Při parenterální inokulaci bylo riziko infekce menší než 1% (4 případy na 1000). Riziko pro chirurga je 1: 45001: 130 000 operací.

Pro srovnání: riziko infekce virem hepatitidy B po injekci jehly je 10-35%. Je prokázáno, že výrazné riziko infekce existuje, když je tkáň hluboce zraněna, když je objekt zraněn stopami krve od infikovaného pacienta, když je v kontaktu s krví během vpichu jehly tepny nebo žíly pacienta s HIV, když je v kontaktu s krví pacienta, který zemřel na HIV infekci během následujících 2 měsíců.. Stejně jako u jiných infikovaných tajemství těla se doporučuje používat rukavice, masky, brýle, šaty a časté mytí rukou. Odpad je označen. Je možné vyšetřit zdravotnický personál pro infekci HIV a provádět prevenci drog, což snižuje riziko infekce HIV o 80%.

Drogová prevence infekce HIV u zdravotnického personálu:

Hlavní režim: zidovudin (300 mg dvakrát nebo 200 mg třikrát denně per os) a lamivudin (150 mg dvakrát denně per os) po dobu 28 dnů.
Zvýšené riziko infekce: hlavní režim s přidáním 800 mg indinaviru nebo 750 mg nelfinaviru třikrát denně.

Gynekologické aspekty infekce HIV.

U žen s infekcí HIV se dysplazie (intraepiteliální neoplasie) děložního hrdla vyskytuje 5krát častěji a závažnost dysplazie odpovídá stupni imunosuprese (počet buněk CD 4+). Jsou-li u žen infikovaných HIV zjištěny cervikální léze, je Papanicolaouův nátěr ve srovnání s kolposkopií přesnější diagnostickou metodou. Pacienti s HIV častěji pociťují progresi cervikální dysplazie a její recidivu po chirurgické léčbě, která také závisí na stupni imunosuprese. Ženy infikované HIV by měly podstoupit cytologické vyšetření dvakrát ročně s kolposkopickým vyšetřením dysplazie nebo atypie.

Abnormality endometria v imunitním systému vedou ke zvýšení výskytu zánětlivých onemocnění pánve u žen s infekcí HIV. U pacientů s častěji se musejí uchylovat k chirurgické metodě léčby, i když se hladina tubo-ovariálních abscesů v nich nezvyšuje. Ve skupině žen s PID je vhodný screening na HIV.

Když infekce HIV zvyšuje frekvenci bakteriální vaginózy, infekce papilomavirem. Když je HIV infikován, vaginální kandidóza se vyskytuje 2krát častěji a u žen s obsahem lymfocytů CD 4+ nižším než 200 / μl jeho frekvence stoupá 7krát. U jedinců s těžkou imunosupresí je často prvním příznakem progrese onemocnění, jeho přechodem do stadia AIDS.

Antikoncepce:

Steroidní hormony a sterilizace jsou nejúčinnějšími způsoby antikoncepce u žen infikovaných HIV.
IUD se nedoporučuje vzhledem k vysoké pravděpodobnosti infekčních komplikací.
Latexový kondom je spolehlivá metoda prevence infekce HIV, ale ne těhotenství.
Přerušovaný pohlavní styk a způsob periodické abstinence se také nedoporučují pro jejich nespolehlivost při prevenci těhotenství.

Faktory HIV + Těhotenství a porod

Stránka: 1 (celkem - 1)

Nesouhlasím s vámi.

Vyžadovat výměnu ART. Ihned!

To znamená, že jste byli infikováni nejméně sedm let a během této doby jste se neobtěžovali zjistit, co je virová zátěž a jak se přenáší na její vysokou hodnotu!

na základě tohoto VÁS

Autor tématu: Bylo přiřazeno špatné schéma. S tak vysokým VN nemůže jmenovat Kiveksa. Potřebujete Tenofovir nebo Zidovudine + Kaletra. Proto nespadá. Ona a dítě jsou v nebezpečí.

Kde a kolik levnější je koupit moderní léky proti HIV a hepatitidě C pro osobní potřebu?
Během přerušení dodávek léků na léčbu infekce HIV ve zdravotnických zařízeních nebo jednoduše.

HIV infekce a těhotenství

HIV infekce je dnes bohužel velmi častým onemocněním. K 1. listopadu 2014 byl celkový počet Rusů infikovaných virem HIV 864 394 osob av roce 2016 byl v některých městech dokonce překročen epidemiologický práh. Mezi nimi jsou ženy ve fertilním věku, které jsou ochotny a schopny naplnit své přání mít dítě. Díky pečlivě naplánovanému přístupu a koordinované práci pacienta a lékařů na několika úrovních je možné mít zdravé dítě s minimálním rizikem pro vlastní zdraví.

Výzkum zaměřený na nalezení nejefektivnějšího souboru opatření k prevenci přenosu viru o matku na dítě byl prováděn déle než jeden rok. Tyto studie začaly vyšetřováním a léčbou žen infikovaných HIV v Malajsii, Mozambiku, Tanzanii a Malawi, tj. V těch zemích, kde procento žen infikovaných HIV v reprodukčním věku dosáhlo 29% (!) Z celkového počtu těchto žen. Naléhavost problému spočívala v tom, že v těchto i několika dalších zemích byla extrémně vysoká úmrtnost matek a kojenců. Další studie byly provedeny v řadě evropských zemí, byly vyvinuty některé programy pro léčbu těhotných žen a preventivní opatření při porodu, které jsou nyní upraveny standardy lékařské péče.

Infekce HIV je chronické infekční onemocnění, které je způsobeno dvěma typy viru lidské imunodeficience (HIV-1 a HIV-2). Podstatou této infekce je, že se virus integruje do imunitních buněk (přímo do genetického materiálu buňky) těla, poškozuje a potlačuje jejich práci. Navíc, když se množí ochranné buňky, rozmnožují kopie, které jsou také ovlivněny virem. Výsledkem všech těchto procesů je postupné zničení imunitní obrany těla.

Infekce HIV nemá žádné specifické příznaky, je nebezpečná při vývoji oportunistických (konkomitantních) infekcí a zhoubných novotvarů. Je to dáno tím, že organismus není schopen odolávat invazi patogenní flóry zvenčí, reprodukci patogenní a podmíněně patogenní flóry vlastního organismu a také je snížena onkologická ochrana organismu. V těle se genetické poruchy vyskytují pravidelně na buněčné úrovni, normálně jsou „abnormální“ buňky rychle zničeny a nenese nebezpečí, zatímco infekce HIV má stejný počet buněk zabíječů (zvláštní populace buněk, které rozpoznávají změněný genetický materiál a zničí jej). Tělo je bezbranné nejen proti onkologii, ale také před běžným nachlazením. Extrémním stadiem infekce HIV je syndrom získané imunodeficience (AIDS).

Zdrojem infekce HIV jsou lidé, kteří jsou infikováni virem HIV v jakémkoli stadiu onemocnění, a to i během inkubační doby.

Způsoby přenosu

1. Přirozený: kontakt (hlavně sexuální ve všech druzích pohlavního styku) a vertikální (od matky k plodu přes krev).

- artifactual non-lékařský (použití znečištěných nástrojů pro manikúru, pedikúru, piercing, tetování; použití běžné stříkačky pro intravenózní užívání drog);

- artifactual (pronikání viru v důsledku transplantace tkání a orgánů, transfúze krevních a plazmatických složek, použití dárcovských spermií).

Diagnóza HIV v těhotenství:

1. Stanovení protilátek proti HIV pomocí ELISA se provádí třikrát během těhotenství (při registraci, 30 týdnů a 36 týdnů). Pokud se poprvé získá pozitivní výsledek, provede se blotování.

Testování na HIV se provádí vždy se souhlasem pacienta, v některých centrech byla nedávno přidělena kvóta na jednorázové vyšetření otce dítěte na HIV.

Zpočátku se provádí předtestové poradenství, shromažďuje se infekční a sexuální historie, určuje se přítomnost, povaha a zkušenosti se špatnými návyky a intoxikacemi. Porodník-gynekolog byste neměli být uraženi pro zdánlivě nevhodné otázky o intravenózních drogách a počtu sexuálních partnerů, o alkoholu a kouření. Všechny tyto údaje vám umožní určit míru rizika v porodnickém plánu a nejde jen o infekci HIV. Budete také informováni o tom, co je to HIV infekce, jak ohrožuje člověka, jak se přenáší a jak můžete zabránit infekci, jaké výsledky mohou být av jakém časovém rámci. Možná jste si přečetli a uvědomujete si hlavní aspekty tohoto problému (doufáme, že ano), ale poslouchejte lékaře a možná budete mít nové otázky, které byste se chtěli zeptat. Nepovažujte předběžné poradenství za formalitu.

Je-li pro HIV získán pozitivní výsledek, poskytuje se poradenství po skončení testu. Všechny stejné informace se opakují stejně jako v předběžném poradenství, protože tyto informace již nejsou informativní, ale praktické. Poté podrobně vysvětluje vliv infekce HIV na těhotenství, riziko přenosu na plod a jak jej minimalizovat, jak dále s takovou nemocí žít, jak ji léčit a kam jít v určitých případech.

Pacient musí být konzultován specialistou na infekční onemocnění v centru AIDS (hospitalizován nebo ambulantně, závisí to na porodnické situaci) a registrován. Bez účtu je nemožné získat antiretrovirové léky, dostávají slevu a jen velmi málo lidí si je může dovolit koupit. Cena léků se pohybuje od asi 3000 do 40.000 tisíc rublů za jeden lék, a zpravidla pacient dostává od dvou do pěti druhů drog.

2. Imunitní a lineární blot test je vysoce citlivá testovací metoda pro potvrzení nebo vyvrácení diagnózy infekce HIV. Tato metoda bude použita v případě pochybného nebo pozitivního výsledku protilátek proti HIV. V tomto případě (pokud je krev odebrána ve druhé fázi studie) je výsledek „HIV zastaven“ zaslán na předporodní kliniku.

3. Stanovení imunitního stavu.

Imunitní stav je počet CD4 + T buněk v kubickém milimetru krve. Jedná se o ochranné buňky lymfocytového systému, jejich počet odráží stupeň infekce v imunitním systému, hloubku infekčního procesu. V závislosti na počtu CD4 + T buněk je zvolena aktivita antiretrovirové terapie.

U zdravého člověka je počet CD4 + T buněk v rozmezí 600–1900 buněk / ml krve. Bezprostředně po infekci (po 1-3 týdnech) se hladina buněk může dramaticky snížit (ale v tomto stádiu se u pacienta vyskytuje jen zřídka), pak tělo začne odolávat a počet lymfocytů se zvyšuje, ale nedosahuje počáteční úrovně. Hladina CD4 + T buněk se postupně snižuje přibližně o 50 buněk / ml za rok. Po dlouhou dobu může tělo odolávat infekci HIV samo o sobě, ale s nástupem těhotenství se situace mění, zde se předepisuje schválená antiretrovirová léčiva všem ženám bez výjimky.

4. Stanovení virové zátěže. Virová zátěž odráží počet kopií virové RNA (genetický základ), která cirkuluje v krvi. Čím vyšší je počet, tím nebezpečnější je průběh onemocnění, tím rychlejší je poškození imunitního systému a tím vyšší je riziko přenosu. Ukazatel menší než 10 tisíc kopií v jednom μL se považuje za nízkou virovou zátěž a více než 100 tisíc kopií / μL je vysoká.

5. Expresní - HIV testování. Tento typ výzkumu se provádí v případě, že žena vstoupí do porodnice neošetřeného pacienta a není čas čekat na výsledky testu ELISA na HIV (nouzová situace vyžadující porod). V takové situaci se odebírá krev pro ELISA a rychlé testování současně. Konečnou diagnózu "HIV infekce" na výsledku rychlého testu nelze stanovit. Pozitivní nebo pochybný výsledek takové nouzové analýzy je však již indikací pro provádění chemoprofylaxe HIV během porodu a předepisování antiretrovirové profylaxe pro dítě první den (sirup). Pravděpodobný toxický účinek chemoterapeutického léku je neslučitelný s možnou prevencí přenosu HIV na dítě. V průběhu 1 - 2 dnů pak následuje výsledek testu ELISA, v závislosti na výsledku se provede další vyšetření, které konzultuje s odborníkem na infekční onemocnění centra AIDS.

Plánování těhotenství s HIV

Realizace jeho plodné funkce je právo každé ženy, bez ohledu na to, jak se o to ostatní zajímají. Ale v případě infekce HIV je plánované těhotenství prakticky jedinou možností, jak porodit zdravé dítě a nepřenášet virus. Existují také rodiny, kde je infikován pouze jeden manžel. Dále popisujeme, jak je v těchto případech provedeno pojetí.

1. Oba manželé jsou nakaženi.

- Úplné vyšetření páru na významné infekce. Měly by být testovány testy hepatitidy B a C, mikroreakce pro syfilis, STI testy (kapavka, chlamydie, trichomoniáza, ureaplasma, mykoplazma), herpes viry, cytomegalovirus a virus Epstein-Barr. Všechna identifikovaná onemocnění by měla být léčena co nejúplněji, protože to snižuje riziko intrauterinní infekce plodu.

- Obecné vyšetření (obecné vyšetření krve a moči, biochemické vyšetření krve, fluorografie, odborné rady o indikacích).

- Konzultace specialisty na infekční onemocnění centra AIDS a včasné předepsání vysoce aktivní antiretrovirové terapie (HAART) oběma partnerům. To je nezbytné pro snížení virové zátěže a zajištění partnerů v maximální možné míře, protože mohou být infikováni raněnými typy virů. Kromě toho virus vstupuje do lidského těla a nevyhnutelně mutuje.

2. Manželka je nakažená, manžel je zdravý.

Tato situace je pro lékaře nejjednodušší z hlediska bezpečného pojetí, protože nechráněný pohlavní styk není vyžadován, ale s větším rizikem pro nenarozené dítě.

- Měli byste také provést obecné vyšetření a specifické testy na infekce, léčit zjištěné infekce.

- Žena se musí poradit se specialistou na infekční onemocnění AIDS, pokud ještě není registrována, pak se zaregistrovat, informovat o plánovaném těhotenství a užívat antiretrovirovou léčbu.

- Umělé oplodnění je nejbezpečnější způsob, jak otěhotnět. To je způsob, jakým v období ovulace (12. - 15. den menstruačního cyklu) jsou ženy uměle vloženy do spermií partnera v pochvě.

3. Manžel je nakažen, manželka je zdravá.

Pro ženu je mnohem snazší dostat infekci HIV kontaktem s nakaženým mužem než člověk za stejných podmínek. To se děje proto, že kontakt spermatu a vaginální sliznice je mnohem delší než kontakt kůže a sliznice penisu s vaginálním sekrecí. Z tohoto důvodu je přirozené pojetí v této situaci spojeno s vysokým rizikem infekce a čím více pokusů, tím vyšší je pravděpodobnost.

- Obecné vyšetření a léčba je stejná jako v předchozích případech.

- Upřednostňovanou metodou pojetí je zavedení čištěných spermií do vagíny ženy ve dnech ovulace. Jen málo lidí ví, že spermie samy o sobě nemohou být infikovány virem imunodeficience, ale semenná tekutina, která je obklopuje, má naopak velmi vysokou virovou zátěž. Pokud zadáte čištěnou spermatu, pak je riziko infekce minimální (obsah viru během čištění lze snížit na 95%). Tato metoda je výhodná pro páry s uvedenou infekční historií.

- V některých případech se používají metody oplodnění in vitro (IVF, ICSI). Tyto metody se zpravidla používají v případě, že je k dispozici také patologii spermií partnera (azoospermie, asthenozoospermie a další) nebo jiné formy neplodnosti.

Vedení těhotenství HIV

1. Jak těhotenství ovlivňuje infekci HIV?

Těhotenství - stav přirozené imunosuprese v důsledku vysoké hladiny progestronu (hormonu, který zachovává těhotenství). Určité potlačení imunity je nezbytné, aby tělo matky neodmítlo tělo plodu, protože dítě je nezávislý organismus, který polovinu dědí genetický materiál otce, a proto je mimozemský.

V nepřítomnosti antiretrovirové terapie může HIV během těhotenství postupovat z latentní fáze do fáze s komplikacemi, které ohrožují nejen zdraví, ale i život.

Při včasné léčbě nejsou pozorovány významné změny ve vývoji infekce HIV. Podle některých údajů se stav imunity po porodu dokonce zlepšuje, ale stále nevědí, jak to vysvětlit, ale existují taková data.

Během těhotenství je žena žijící s HIV pozorována u dvou porodníků - gynekologů. Porodník-gynekolog na porodnici vykonává obecné těhotenství, předepisuje vyšetření dle vyhlášky č. 572 a léčbu porodnické patologie (hrozba ukončení těhotenství, nevolnost a zvracení těhotných žen, preeklampsie a další).

Porodník - gynekolog v centru AIDS vyšetřuje pacienta nejméně třikrát během těhotenství. V tomto případě je porodnické vyšetření kombinováno s údaji o imunitním stavu a virové zátěži, na základě souboru vyšetření, vývoje taktiky řízení a léčby, je možné změnit antiretrovirovou terapii nebo přidat do programu další lék. Při poslední návštěvě v délce 34 - 36 týdnů je pacientovi poskytován nejen lékařský průkaz, ale také lék na chemoprofylaxi HIV během porodu (intravenózní podání), jakož i lék na chemoprofylaxi HIV u dítěte ve formě sirupu. Také žena je podrobně popsána pro použití obou forem drog.

2. Jak HIV infekce ovlivňuje těhotenství?

V první řadě se samozřejmě zajímáme o riziko přenosu viru na dítě. Jiné komplikace těhotenství jsou zřídka přímo spojeny s infekcí HIV. Možnost otěhotnění nemá přímý vliv na infekci.

Bez chemoprofylaxe HIV je riziko přenosu z matky na plod mezi 10% a 50%. Přenos viru lze provést několika způsoby:

1. Infekce během těhotenství.
2. Infekce během porodu.
3. Infekce během kojení.

Procento typů infekce dítěte je znázorněno na obrázku.

V této věci existuje mnoho aspektů a rizik, které určují výsledek těhotenství s HIV.

Mateřské aspekty:

- virová zátěž (čím vyšší je virová zátěž, tím vyšší je riziko přenosu HIV na dítě);

- stav imunitního systému (čím menší je počet buněk CD4 + T, tím méně je chráněno tělo matky a tím vyšší je riziko, že se připojí jakékoli bakteriální, virové a plísňové komplikace, které nemohou dítě postihnout);

- souvisejícími chorobami a špatnými návyky.

Všechny chronické choroby (zejména zánětlivé) tak či onak snižují imunitní systém. Váš lékař má zájem zejména o hepatitidu B a C (což není neobvyklé u žen, které v minulosti užívaly injekční drogy nebo mají sex s uživatelem drog), pohlavně přenosných chorob (syfilis, kapavka, chlamydie, trichomoniáza atd.), Stejně jako špatné návyky (alkohol, kouření, drog a psychoaktivních látek v minulosti nebo v tuto chvíli). Drogy jsou riziko přímé intravenózní infekce s řadou infekcí, stejně jako tvorba závažných komplikací, od infekční endokarditidy až po sepse. Alkohol je závažným faktorem tvorby imunodeficience sám o sobě a v kombinaci s existující infekcí HIV významně zhoršuje prognózu.

Porodnické a gynekologické aspekty během těhotenství:

- Někdy je nutné provést invazivní diagnózu během těhotenství (amniocentéza - příjem plodové vody, kordocentéza - odběr krve z pupeční žíly), pokud se u zdravé ženy tyto aktivity provádějí s minimálním rizikem (méně než 1% spontánního potratu a úniku plodové vody), pak u infikované ženy tyto operace mohou být nebezpečné, protože se zvyšuje možnost přenosu viru na dítě. V případě takové situace, kdy genetik (nebo lékař ultrazvuku) doporučuje invazivní diagnostiku, je nutné vysvětlit veškerá rizika pro pacienta (možné narození plodu s genetickým syndromem a zvýšené riziko infekce), zvážit a učinit dohodnuté rozhodnutí. Konečné rozhodnutí vždy přijímá pacient.

- Patologie placenty (chronická placentární insuficience, placentitida). V mnoha patologiích placenty trpí jedna z jejích hlavních funkcí - bariéra, a proto jsou vytvořeny předpoklady pro vstup viru do krevního oběhu dítěte. Také virus může vstoupit do buněk placenty a množit se a pak infikovat plod.

Během porodu (více informací naleznete v článku „Narození a poporodní období s infekcí HIV“)

- předčasné otevření močového měchýře plodu a prasknutí vody,
- rychlé dodání
- dlouhodobou práci a anomálie práce,
- porodní trauma.

Rizika na straně dítěte (více informací naleznete v článku „Narození a poporodní období s infekcí HIV“):

- velké ovoce,
- předčasné narození a podvýživa plodu s hmotností nižší než 2500 gramů, t
- první dítě dvojčat,
- intrauterinní infekce plodu s lézemi kůže (pemfigus novorozence, vesikulopuskulóza),
- požití plodové vody a aspirace (inhalace plodové vody).

Chemoprofylaxe přenosu HIV během těhotenství

Pro chemoprofylaxi přenosu HIV jsou léky používány ve stejném rozsahu jako pro základní léčbu. Některé léky jsou však kontraindikovány. Nejsou předepsány, a pokud je žena dostala před těhotenstvím, pak jsou nahrazeny povolenými. Seznam doporučených léků je stanoven v nařízení vlády Ruské federace ze dne 30. prosince 2014 č. 2782-p.

Přípravy:

1) Inhibitory HIV proteázy (nelfinavir, atazanavir, ritonavir, darunavir, indinavir, lopinavir + ritonavir jsou kombinované léčivo, fosamprenavir, saquinavir, telaprevir).

2) Nukleosidy a nukleotidy (telbivudin, abakavir, fosfazid, didanosin, zidovudin, stavudin, tenofovir, entecavir, lamivudin).

3) Nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (nevirapin, efavirenz, etravirin).

Všechny tyto léky jsou předepisovány po dobu 14 týdnů (v dřívějších obdobích je možný teratogenní účinek léků, tj. Provokování vrozených vad plodu). Léčba HAART (vysoce aktivní antiretrovirová terapie) se zahajuje, i když je HIV infekce detekována několik dní před porodem, protože většina případů prenatální infekce se vyskytuje ve třetím trimestru. Předepsaná léčba pomáhá téměř okamžitě snížit virovou zátěž, což snižuje riziko přenosu na dítě. Pokud je stav HIV znám již delší dobu a pacient je léčen, pak by neměl být zastaven (je možná náhrada léků). Ve vzácných případech, po dobu prvního trimestru, přestanou užívat léky HAART (všechny současně).

Vedlejší a toxické účinky léků HAART:

- účinky na krevní systém: anémie (pokles hemoglobinu a červených krvinek), leukopenie (snížení počtu leukocytů), trombocytopenie (snížení koagulace krevních buněk - krevní destičky);

- dyspeptické jevy (nevolnost, zvracení, pálení žáhy, bolest v pravém hypochondriu a epigastrii, ztráta chuti k jídlu a zácpa);

- hepatotoxicita (abnormální funkce jater), detekovaná biochemickými krevními testy (bilirubiny, AlAT, AsAT, alkalická fosfatáza, GGT), v závažných případech klinicky (žloutenka, svědění, zjevná stolice, ztmavnutí moči a další symptomy);

- dysfunkce slinivky břišní (pankreatitida), projevující se bolestí v levé hypochondriu nebo obklíčení, nevolností, zvracením, horečkou, průjmem a změnami v analýzách (zvýšená amyláza v krvi a moči);

- osteoporóza a osteopenie (zvýšená křehkost kostí) se obvykle vyvíjí při dlouhodobém užívání;

- bolesti hlavy, slabost, ospalost;

- alergické reakce (obvykle typ urtikárie).

Riziko HAART ze strany plodu:

- Toxický účinek na hematopoetický systém je stejný jako u matky.

- Děti s HAART se obvykle rodí s nižší hmotností než v populaci a v raném stádiu života přibývají na váze pomaleji. Pak je rozdíl vyrovnán a ve fyzickém vývoji nejsou významné rozdíly.

- Účinek léků HAART na tvorbu nervového systému plodu byl již dříve diskutován, ale v tuto chvíli se stále dochází k závěru, že psychomotorické zaostávání a neurologické symptomy souvisejí s užíváním omamných látek ze strany matky. V nepřítomnosti anamnézy, indikátory psychomotorického vývoje dětí od HIV-infikovaných matek k léčbě a jiných dětí nemají významný rozdíl.

Rizika HAART pro plod nejsou srovnatelná s potenciálními přínosy léčby.

Po zahájení chemoprofylaxe je pacient převezen ke kontrole do centra AIDS, je vyzván, aby konzultoval zdání, aby zhodnotil účinek léku, kontrolu dodržování (dodržování léčby, dodržování předepsaného dávkovacího režimu), snášenlivosti a závažnosti vedlejších účinků. Během návštěvy bylo provedeno obecné vyšetření, průzkum pacientů a laboratorních testů (více o nich níže). Po zahájení chemoprofylaxe se první kontrolní vyšetření provede o 2 týdny později a poté každé 4 týdny až do porodu.

- OAK se vzdává každé účasti, protože nejčastějším vedlejším účinkem léčiv HAART (zejména azidothymidinu) je toxický účinek na hematopoetický systém a vývoj anémie, trombocytopenie, granulocytopenie (snížení počtu všech krevních buněk).

- Počet CD4 + T buněk se odhaduje na 4, 8, 12 týdnů po zahájení profylaxe a 4 týdny před očekávaným datem porodu. Při detekci počtu CD4 + T lymfocytů nižších než 300 buněk / ml je schéma chemoprofylaxe revidováno ve prospěch aktivnějších léčiv.

- Virová zátěž je kontrolována po 4, 12 týdnech od začátku léčby a 4 týdny před očekávaným porodem. Virová zátěž 300 000 kopií na ml také slouží jako indikace pro zlepšení terapie. Vysoká virová zátěž zjištěná před porodem slouží jako další indikace pro operaci císařského řezu.

Současná léčba

1. Příjem multivitaminových komplexů pro těhotné ženy (elevat pronatal, vitrum prenatal, fembion natalkea I a II).

2. Přípravky železa ve vývoji anémie (sorbifer, maltofer a další).

3. Hepatoprotektory se známkami toxického poškození jater (Essentiale).

Infekce HIV u žen ve fertilním věku není kontraindikací těhotenství, ale vyžaduje se seriózní a promyšlený přístup. Snad není tolik patologií, kdy téměř vše závisí na dobře koordinované práci pacienta a lékařů. Nikdo nezaručuje ženě s HIV narození zdravého dítěte, ale čím více je žena zavázána k terapii, tím je pravděpodobnější, že se jí podaří vydržet a porodit neinfikované dítě. Těhotenství bude doprovázeno velkým množstvím různých léků, což je také riskantní pro plod, ale vše slouží dobrému účelu - narození neinfikovaného dítěte. Postarejte se o sebe a buďte zdraví!