Chronická cholecystitida

T. E. Polunina, MD
E. V. Polunina
"Guta-Clinic", Moskva

Mezi nejčastější chronická onemocnění žlučníku a žlučových cest patří chronická cholecystitis [1].

Chronická cholecystitida je zánětlivé onemocnění, které způsobuje poškození stěny žlučníku, tvorbu kamenů v něm a motorické a tonické poruchy žlučového systému. Rozvíjí se postupně, vzácně po akutní cholecystitidě. V přítomnosti kamenů se hovoří o chronické plísňové cholecystitidě, v jejich nepřítomnosti, chronické neškodné cholecystitis. Často postupuje na pozadí jiných chronických onemocnění gastrointestinálního traktu: gastritida, pankreatitida, hepatitida. Častěji jsou postiženy ženy [2].

Vývoj chronické cholecystitidy je způsoben bakteriální flórou (E. coli, streptokoky, stafylokoky atd.), Ve vzácných případech anaerobními, helmintickou invazí (opistorchia, Giardia) a plísňovými infekcemi (aktinomykóza), viry hepatitidy. Existuje toxická a alergická povaha cholecystitidy.

Pronikání mikrobiální flóry do žlučníku probíhá prostřednictvím enterogenní, hematogenní nebo lymfogenní cesty. Predispozičním faktorem cholecystitidy je stagnace žlučníku v žlučníku, která může vést k žlučovým kamenům, kompresi a nadbytkům žlučových cest, dyskineze žlučníku a žlučových cest, zhoršenému tónu a motorické funkci žlučových cest pod vlivem různých emočních stresů, endokrinních a vegetativních poruch a fyziologických poruch. reflexy změněných orgánů trávicího systému. Stagnace žlučníku v žlučníku také přispívá k vynechání vnitřností, těhotenství, sedavého životního stylu, vzácných jídel atd.; je také důležité v průběhu dyskinézy házet pankreatickou šťávu do žlučových cest s jejím proteolytickým účinkem na sliznici žlučových cest a žlučníku [1].

Okamžitým podnětem k vypuknutí zánětlivého procesu v žlučníku je často přejídání, zejména požití velmi mastných a kořeněných potravin, požití alkoholických nápojů, akutní zánětlivý proces v jiném orgánu (angina pectoris, pneumonie, adnexitida atd.).

Chronická cholecystitida se může objevit po akutní, ale častěji se vyvíjí nezávisle a postupně, na pozadí cholelitiázy, gastritidy se sekreční insuficiencí, chronické pankreatitidy a jiných onemocnění trávicího systému, obezity [3]. Rizikové faktory chronické cholecystitidy jsou uvedeny v tabulce 1.

Při chronické cholecystitidě je charakteristická tupá, bolestivá bolest v pravém hypochondriu konstantní povahy nebo vyskytující se 1-3 hodiny po požití bohatých a zejména mastných a smažených potravin. Bolest vyzařuje až do oblasti pravého ramene a krku, pravé lopatky. Pravidelně se může vyskytnout ostrá bolest podobná biliární kolice. Dyspeptické symptomy jsou časté: pocit hořkosti a kovové chuti v ústech, svědění se vzduchem, nevolnost, nadýmání, porucha defekace (často se střídá zácpa a průjem), stejně jako podrážděnost a nespavost.

Žloutenka není charakteristická. Při palpaci břicha se zpravidla stanoví citlivost a někdy i silná bolest při promítání žlučníku na přední stěnu břicha a mírná svalová odolnost břišní stěny (rezistence). Příznaky Mussi-Georgievského, Ortnera, Obraztsova-Murphyho jsou často pozitivní. Játra jsou poněkud zvětšená, s okrajovou a bolestivou hranou při palpaci s komplikacemi (chronická hepatitida, cholangitida). Ve většině případů, žlučníku palpate, jak to je obvykle vrásčitý kvůli chronickému jizvovému sklerotačnímu procesu. Při exacerbacích je pozorována neutrofilní leukocytóza, zvýšená ESR a teplotní odezva. V duodenální intubaci je často nemožné získat část močového měchýře B žluči (v důsledku porušení koncentrační schopnosti žlučníku a narušeného žluťového reflexu), nebo tato část žluči má poněkud tmavší barvu než A a C, často zakalená. Mikroskopické vyšetření odhalí velké množství hlenu, deskvamovaných epiteliálních buněk, leukocytů v obsahu dvanáctníku, zejména v dávce B (detekce leukocytů v žluči není tak důležitá jako dříve; zpravidla se ukáže, že jsou jádry rozpadajících se dvanáctníkových epiteliálních buněk). Bakteriologické vyšetření žluči (zejména opakované) umožňuje určit původce cholecystitidy.

V cholecystografii je zaznamenána změna tvaru žlučníku, často je jeho obraz rozmazaný kvůli porušení slizničních koncentračních schopností, někdy se v něm nacházejí kameny. Po obdržení stimulu - cholecystokinetiky - dochází k nedostatečné kontrakci žlučníku. Příznaky chronické cholecystitidy jsou také stanoveny ultrazvukem (ve formě zhrubnutí stěn močového měchýře, jeho deformace atd.).

Průběh ve většině případů je dlouhý, charakterizovaný střídáním období remise a exacerbace; tyto se často vyskytují v důsledku podvýživy, alkoholu, těžké fyzické práce, přidání akutních střevních infekcí, hypotermie.

Prognóza je ve většině případů příznivá. Zhoršení celkového stavu pacientů a dočasná ztráta jejich pracovní schopnosti jsou charakteristické pouze v období exacerbace onemocnění. V závislosti na charakteristikách kurzu vyzařují latentní (pomalý), nejčastější - rekurentní, hnisavé ulcerózní formy chronické cholecystitidy.

Komplikace: přidání chronické cholangitidy, hepatitidy, pankreatitidy. Zánětlivý proces je často „tlakem“ na tvorbu žlučových kamenů.

Diagnóza chronické cholecystitidy

Diagnóza chronické cholecystitidy je založena na analýze:

• historie (charakteristické stížnosti, velmi často v rodině jsou jiní pacienti s patologií žlučových cest) a klinický obraz onemocnění;
• ultrazvuková data;
• výsledky počítačové tomografie hepatopankreatobiliární zóny, hepatoscintigrafie;
• klinické a biochemické parametry krve a žluče;
• ukazatele koprologického výzkumu.

Charakteristickým rysem diagnózy chronické cholecystitidy je duodenální ozvučení, po němž následují mikroskopické a biochemické studie složení žluči.

Duodenální intubace se provádí ráno nalačno. Nejlepším choleretickým činidlem použitým pro získání částí B a C v duodenální intubaci je cholecystokinin, ve kterém se používá duodenální žluč obsahuje mnohem méně nečistot žaludečních a střevních šťáv. Bylo prokázáno, že je velmi racionální produkovat frakční (vícestupňovou) duodenální intubaci s přesným zvážením množství uvolněného žluči v čase. Frakční duodenální ozvučení umožňuje přesněji určit typ sekrece žluči.

Proces kontinuální duodenální intubace se skládá z 5 stupňů. Množství uvolněného žluči na každých 5 minut snímání je zaznamenáno na grafu.

První etapou je čas společného žlučovodu, kdy světlá žlutá žluť ze společného žlučovodu v reakci na podráždění stěny dvanáctníku olivovou sondou vyprší. Sbírejte 3 porce po dobu 5 minut. Obvykle je rychlost vylučování žlučových částí A - 1-1,5 ml / min. Při vyšším průtoku žluči je důvod uvažovat o hypotenzi a nižší frekvenci hypertenze běžného žlučovodu. 33% roztok síranu hořečnatého se pak vstřikuje pomalu (po dobu 3 minut) sondou (podle návratu pacienta, 2 ml za rok života) a sonda se uzavře po dobu 3 minut. V odezvě začíná reflexní uzavření Oddiho Oddiho a zastavení toku žluči.

Druhá etapa je „čas oddiho zavřeného svěrače“. Začíná od okamžiku otevření sondy až do vzniku žluči. V nepřítomnosti patologických změn v systému žlučových cest je tato doba pro indikovaný podnět 3–6 minut. Je-li „čas Oddiho uzavřeného svěrače“ delší než 6 minut, pak se doporučuje křeč Oddiho svěrače a pokud je kratší než 3 minuty, doporučuje se jeho hypotenze.

Třetí etapa je čas pro sekreci žluči části A. Začíná otevřením Oddiho svěrače a vzhledem světelné žluči. Za 2–3 min (1–2 ml / min) normálně vytéká 2-3 ml žluči. Vysoká rychlost je pozorována s hypotenzí, nižší - s hypertenzí společného žlučovodu a svěračem Oddi.

Čtvrtá etapa je čas vylučování žluči části B. Začíná okamžikem vypuštění tmavé cystické žluči v důsledku relaxace Lutkensova sfinkteru a kontrakce žlučníku. Za 20–30 minut se obvykle v závislosti na věku vylučuje přibližně 22–44 ml žluči. Pokud je vyprazdňování žlučníku rychlejší a množství žluči je menší než specifikované, je důvod uvažovat o hypertonické hyperkinetické dysfunkci močového měchýře, a pokud je vyprazdňování pomalejší a množství žluči je vyšší než to, znamená to hypotonicko-hypokinetickou dysfunkci močového měchýře, což může být jeden z důvodů, proč to může být. hypertenze sfinkteru Lutkens (s výjimkou případů atonické cholestázy, jejíž konečná diagnóza je možná pomocí ultrazvuku, cholecystografie, radioizotopového výzkumu).

Pátým stupněm je doba vylučování žluče z části C. Po vyprázdnění žlučníku (tmavá žluť uplynula) se uvolní žluč C (lehčí než žluč A), který se shromažďuje v 5 minutových intervalech po dobu 15 minut. Normálně jsou žlučové části C vylučovány rychlostí 1 až 1,5 ml / min. Pro kontrolu stupně vyprazdňování žlučníku se dráždidlo znovu zavede, a pokud opět dojde k tmavé žluči (část B), pak se bublina zcela nesnížila, což naznačuje, že přístrojem svěrače je hypertonická dyskineze.

Pokud nelze žluč získat, pak se sondování provádí za 2-3 dny na pozadí přípravy pacienta s přípravky atropinu a papaverinu. Bezprostředně před sondováním se doporučuje aplikovat diatermii, pharadisation phrenic nerv. Mikroskopie žluči se provádí ihned po snímání. Materiál pro cytologické vyšetření může být skladován po dobu 1-2 hodin přidáním 10% roztoku neutrálního formalinu (2 ml 10% roztoku na 10–20 ml žluči).

Všechny 3 části žluči (A, B, C) by měly být zaslány k výsadbě.

Žlučová mikroskopie. Leukocyty v žluči mohou být orálního, žaludečního a střevního původu, proto je při duodenální intubaci lepší použít dvoukanálovou sondu, která umožňuje neustále sát žaludeční obsah. Navíc, s bezpodmínečně prokázanou cholecystitidou (s chirurgickým zákrokem u dospělých) v 50–60% případů v žluči části B se nezvyšuje obsah leukocytů. Leukocyty v žluči mají nyní relativní význam v diagnostice cholecystitidy.

V moderní gastroenterologii diagnostická hodnota leukocytů a buněčného epitelu žlučových cest nemá diagnostickou hodnotu. Nejdůležitějším kritériem je přítomnost mikrolitů v části B (akumulace hlenu, leukocytů a buněčného epitelu), krystalů cholesterolu, hrudek žlučových kyselin a bilirubinátu vápenatého, hnědých filmů - usazování hlenu v žluči na stěně žlučníku.

Přítomnost Giardia, opistorchium může podporovat různé patologické (hlavně zánětlivé a dyskinetické) procesy v gastrointestinálním traktu. V žlučníku zdravých lidí Giardia nežije, protože žluč způsobuje jejich smrt. Žluč pacientů s cholecystitidou nemá tyto vlastnosti: Giardia se usadí na sliznici žlučníku a přispívá (v kombinaci s mikroby) k udržení zánětlivého procesu, dyskineze.

Giardia tedy nemůže způsobit cholecystitidu, ale může být příčinou vývoje duodenitidy, biliární dyskineze, tj. Cholecystitidy, která přispívá k jejímu chronickému průběhu. Jsou-li u žluči pacienta nalezeny vegetativní formy giardia, pak v závislosti na klinickém obrazu nemoci a výsledcích ozvučení dvanáctníku se jako hlavní diagnóza provádí buď chronická cholecystitis nebo biliární dyskineze, a střevní lambliasis je spojena jako průvodní.

Z biochemických abnormalit žluči jsou příznaky cholecystitidy zvýšením koncentrace proteinu, dysproteinocholií, zvýšením koncentrace imunoglobulinů G a A, C-reaktivního proteinu, alkalické fosfatázy, bilirubinu.

Výsledky snímání by měly být interpretovány s ohledem na historii a klinický obraz onemocnění. Diagnostická hodnota pro detekci cervikální cholecystitidy má počítačovou tomografii.

Kromě výše uvedeného se rozlišují následující rizikové faktory pro cholecystitidu: dědičnost; přenesená virová hepatitida a infekční mononukleóza, sepse, střevní infekce s prodlouženým průběhem; intestinální giardiasis; pankreatitida; zhoršený absorpční syndrom; obezita, obezita; sedavý způsob života spojený se špatnou výživou (zejména zneužíváním tukových potravin, konzervovaných průmyslových výrobků); hemolytickou anémii; spojení bolesti v pravém hypochondriu s příjmem smažených tukových potravin; přetrvávající rok nebo více klinických a laboratorních důkazů dyskineze žlučových cest (zejména diagnostikovaných jako jediná patologie); perzistentní obskurní geneze subfebrilu (s vyloučením jiných ohnisek chronické infekce u nosohltanu, plic, ledvin, tuberkulózy, infekcí hlístů). Detekce u pacienta s typickými „cystickými symptomy“ v kombinaci se 3–4 rizikovými faktory uvedenými výše umožňuje diagnostikovat cholecystopatii, cholecystitidu nebo dyskinezi a bez duodenální intubace. Ultrazvuk potvrzuje diagnózu.

Echografické (ultrazvukové) příznaky chronické cholecystitidy:

• difuzní zesílení stěn žlučníku o více než 3 mm a jeho deformace;
• zhutnění a / nebo laminování stěn těla;
• snížení objemu orgánové dutiny (vrásčitý žlučník);
• "Nehomogenní" dutina žlučníku.

V mnoha moderních příručkách je ultrazvuková diagnostika považována za klíčovou při určování povahy patologie žlučníku.

Jak již bylo zmíněno, biliární dyskineze nemůže být hlavní nebo jedinou diagnózou. Dlouhodobá dyskineze žlučových cest nevyhnutelně vede k nadměrné intestinální kontaminaci, což vede k infekci žlučníku, zejména s hypotonickou dyskinezí.

Při chronických onemocněních žlučových cest k odstranění jejich malformací vedou cholecystografie. Rentgenové vyšetření pacientů s hypotonickou dyskinezí ukazuje zvětšený, rozšiřující se a často snížený žlučník; vyprazdňování je pomalé. Tam je hypotonie žaludku.

U hypertonické dyskineze je stín žlučníku snížený, intenzivní, oválný nebo sférický, urychlené vyprazdňování.

• Krevní test pro exacerbaci: neutrofilní leukocytóza, akcelerovaná ESR až 15–20 mm / h, výskyt C-reaktivního proteinu, zvýšení α₁- a γ-globuliny, zvýšení aktivity enzymů „jaterního spektra“: aminotransferázy, alkalická fosfatáza, y-glutamát dehydrogenáza, stejně jako hladina celkového bilirubinu.
• Duodenální intubace: vezměte v úvahu dobu výskytu porcí a množství žluči. Pokud jsou zjištěny vločky hlenu, bilirubinu, cholesterolu, je mikroskopicky vyšetřeno: přítomnost leukocytů, bilibirubinátů, Giardia potvrzuje diagnózu. Přítomnost změn v části B označuje proces v samotném měchýři a v části C označuje proces v žlučovodech.
• Ultrazvukové vyšetření hepatobiliární zóny odhalí difuzní zahuštění stěn žlučníku více než 3 mm a jeho deformaci, zhutnění a / nebo laminaci stěn tohoto orgánu, pokles objemu dutiny žlučníku (vrásčitého močového měchýře), "nehomogenní" dutiny. Pokud existuje dyskinéza, nejsou žádné známky zánětu, ale močový měchýř bude silně napnutý a špatně nebo velmi rychle vyprázdněn.

Průběh chronické cholecystitidy může být opakující se, latentní latentní nebo ve formě epizod jaterní koliky.

S často se opakující cholecystitidou se může vyvinout cholangitida. Jedná se o zánět velkých intrahepatických kanálků. Etiologie je v podstatě stejná jako u cholecystitidy. Často doprovázena horečkou, někdy zimnicí, horečkou. Teplota je dobře snášena, což je obecně charakteristické pro infekci kolibacilózy. Charakteristická je rozšířená játra, její okraj je bolestivý. Často dochází k žloutnutí spojenému se zhoršením odtoku žluči v důsledku blokování hlenu žlučovodu, svědění spojů. Ve studii krev - leukocytóza, urychlila ESR.

Během exacerbací chronické cholecystitidy jsou pacienti hospitalizováni v chirurgických nebo terapeutických nemocnicích a léčba je prováděna jako u akutní cholecystitidy. V mírných případech je možná ambulantní léčba. Přiřaďte si lůžko, dietní stravu (dieta číslo 5a) s příjmem potravy 4-6krát denně [1].

Etiotropní léčba je zpravidla předepisována v akutní fázi procesu. Z antibiotik se doporučuje předepisovat širokospektrální léky, které vstupují do žluči v dostatečně vysoké koncentraci - makrolidy, poslední generace klarithromycinu (synonyma: klacid, fromilid) 250 mg, 500 mg 2x denně a slavnější erytromycin 250 mg 4krát denně, prodloužené tetracykliny doxycyklin 100 mg, unidox soluteb 100 mg podle schématu první den 200 mg ve 2 dílčích dávkách, poté 100 mg během jídla po dobu 6 dnů. Všechny léky jsou předepsány v obvyklých terapeutických dávkách v průběhu 7–10 dnů. V případě lambliasu žlučových cest je metronidazol 200 nebo 400 mg účinný, denní dávka 1200 mg (synonyma: metrogil, trichopol, klon) nebo tinidazol 500 mg denní dávka 2 g po dobu 2-3 dnů. Při opisthorchiasis žlučových cest účinné antiparazitární lék praziquantel 600 mg 25 mg / kg 1-3 krát denně.

Pro eliminaci dyskineze žlučových cest, spastických bolestí a zlepšení toku žluči je předepsána symptomatická léčba jedním z následujících léků.

Selektivní myotropní antispasmodika: mebeverin (duspatalin) 200 mg 2x denně (ráno a večer, průběh léčby je 14 dní).

Prokinetika: cisaprid (koordinace) 10 mg 3-4krát denně; domperidon (motilium) 10 mg 3-4 krát denně; metoklopromidu (regical, raglan) 10 mg 3krát denně.

Systémová myotropní antispasmodika: no-shpa (drotaverin) 40 mg 3krát denně; nikoshpan (no-spa + vitamin PP) 100 mg 3x denně.

M-anticholinergika: Buscopan (hyocinabutylbromid) 10 mg 2x denně.

Srovnávací charakteristiky systémové a selektivní antispasmodiky jsou uvedeny v tabulce 2.

Výhody selektivního spasmolytického mebeverinu (Duspatalin)

• Duspatalin má dvojí mechanismus účinku: eliminuje křeč a nezpůsobuje intestinální atony.
• Působí přímo na buňku hladkého svalstva, která je vzhledem ke složitosti nervové regulace střeva výhodnější a umožňuje získat předvídatelný klinický výsledek.
• Nemá vliv na cholinergní systém, a proto nezpůsobuje takové vedlejší účinky, jako je sucho v ústech, rozmazané vidění, tachykardie, retence moči, zácpa a slabost.
• Můžete přiřadit pacientům trpícím hypertrofií prostaty.
• Selektivně působí na střeva a žlučové cesty.
• Neexistují žádné systémové účinky: veškerá podaná dávka je plně metabolizována při průchodu střevní stěnou a játrech na neaktivní metabolity a mebeverin není detekován v plazmě v krvi.
• Skvělé klinické zkušenosti.
• V přítomnosti žlučového refluxu v žaludku se doporučují antacidní přípravky, 1 dávka 1,5-2 až 2 hodiny po jídle: maalox (algeldrat + hydrochlorid hořečnatý), fosfhalugel (fosforečnan hlinitý).

Poruchy odtoku žluči u pacientů s chronickou cholecystitidou jsou korigovány choleretickými léky. Existují choleretická choleretická činidla, která stimulují tvorbu a vylučování žluči játry a cholekinetické léky, které zvyšují svalovou kontrakci žlučníku a tok žluči do dvanácterníku.

• oxafenamid, cyklon, nikotin - syntetické prostředky;
• Hofitol, Allohol, Tanacehol, Dýně, Cholensim, Liobil, Flaminum, Slaměnka, Cholagon, Odeston, hepatofalk Planta, Hepabene, Herbion choleretic drops, kukuřičné stigmy - rostlinného původu;
• slavnostní, digestální, cotazim - enzymatické přípravky obsahující žlučové kyseliny.

Cholekinetická léčiva: cholecystokinin, síran hořečnatý, sorbitol, xylitol, karlovarská sůl, rakytník řešetlákový a olivový olej.

Choleretic drogy mohou být použity s hlavními formami cholecystitidy, ve fázích ustupující exacerbace nebo remise, jsou obvykle předepisovány na 3 týdny, pak by měl být lék změněn.

Cholekinetika by neměla být předepisována pacientům s křečovitou cholecystitidou, je indikována u pacientů s nekalózní cholecystitidou s hypomotorickou dyskinezí žlučníku. Lékařské duodenální ozvučení je účinné u pacientů s nekalózní cholecystitidou, 5-6krát denně, zejména s hypomotorickou dyskinezí. Ve fázi remise by měla být těmto pacientům doporučena „slepá duodenální sondáž“ jednou týdně nebo 2 týdny. Pro jejich realizaci je lepší použít xylitol a sorbitol. U pacientů s křečovitou cholecystitidou je duodenální ozvučení kontraindikováno z důvodu rizika obstrukční žloutenky.

Pacienti s nekalózní cholecystitidou se zhoršenými fyzikálně-chemickými vlastnostmi žluči (discrin) vykazují předepisování pšeničné otruby, enterosorbenty (enterosgel 15 g 3krát denně) po dlouhou dobu (3–6 měsíců).

Dieta: omezení tukové stravy, omezení potravin s vysokým obsahem kalorií, vyjma špatně přenesených produktů. Pravidelná 4-5 jídla denně.

Při selhání konzervativní léčby a častých exacerbací je nutný chirurgický zákrok.

Prevence chronické cholecystitidy je v souladu se stravou, sportem, tělesnou výchovou, prevencí obezity, léčbou fokální infekce.

Léčba akutní cholecystitidy Text vědeckého článku na téma "Medicína a zdravotnictví"

Anotace vědeckého článku o medicíně a veřejném zdraví, autorem vědecké práce je Olkhovsky I. A., Bubayev Yu. B., Plekhanov Alexander Nikolaevič, Tovrashinov I. I., Borboev L. V., Vinogradov A. A.

Článek prezentuje chirurgickou taktiku akutní cholýzy u starších a senilních pacientů.

Příbuzná témata v lékařském a zdravotnickém výzkumu, autorem vědecké práce je Olkhovsky I.A., Bubaev Yu.B., Plekhanov Alexander Nikolaevich, Tovrashinov A.I., Borboev L.V., Vinogradov A.A.,

LÉČBA AKUTNÍ CHOLECYSTITIKY

V článku je chirurgická taktika předkládána pacienty ve stáří a senilním věku

Text vědecké práce na téma „Léčba akutní cholecystitidy“

a.A. Olkhovsky, Yu.B. Bubaev, A.N. Plekhanov, A. a. Komodita, L.V. Borboev,

léčby akutní cholecystitidy

Divize klinické nemocnice NUZ na st. Ulan-Ude (Ulan-Ude) Buryatská státní univerzita (Ulan-Ude)

Příspěvek prezentuje chirurgickou taktiku u akutní, křehké cholecystitidy u starších a senilních pacientů.

Klíčová slova: ultrazvuk, punkce, akutní cholecystitis

LÉČEBNÉ PROSTŘEDKY AKUSTICKÝCH PROSTŘEDKŮ

I.A. Olkhovsky, J.B. Bubaev, A.N. Plekhanov, A.I. Tovarshinov, L.V. Borboev,

Železniční nemocnice, ulan-ude, ulan-ude, Buryat státní univerzita, ulan-ude

V článku je předložena chirurgická taktika, v současné době cholescystitis u pacientů staršího a senilního věku. Klíčová slova: ultrazvukový výzkum, punkce, akutní cholecystitis

Podle National Insitutes of Health (1999) trpí 10–15% dospělé populace žlučovými kameny. Akutní cholecystitida ve struktuře nouzové lékařské péče obyvatelstva Burjatské republiky patří na druhém místě (14,5%), druhá na akutní apendicitidu [1]. Hlavní způsob léčby akutní cholecystitidy je i nadále funkční. Vývoj moderní lékařské technologie umožňuje použití minimálně invazivních technik při léčbě akutní cholecystitidy. Vzhledem k velkému podílu starších, senilních pacientů, téměř vždy se závažným souběžným patologickým stavem, vysokým operačním a anestetickým rizikem, někdy nesouhlasem v případě nouzové operace pacienta a příbuzných, se stává alternativním řešením terapeutická propíchnutí žlučníku pod kontrolou ultrazvukového senzoru.

materiálů a metod

Na chirurgickém oddělení NUZ Klinika klinické nemocnice u sv. V roce 2007 bylo 77 pacientů s akutní cholecystitidou v ústavní léčbě v Ulan-Ude, 46 (59,7%) z nich bylo operováno, v roce 2008 bylo operováno 47 pacientů, z toho 26 (55,3%), v roce 2009 - 100 pacientů, z toho 62 (62%) bylo provozováno. Od dubna 2007 používá 15 (6,7%) pacientů s akutní cholecystitidou léčbu punkcí. U všech pacientů s ultrazvukem byla diagnostikována akutní obstrukční obstrukční cholecystitida (obr. 1). Byly 4 ženy (26%), muži - 11 (74%). Věk pacientů byl 77 ± 9,5 - od 63 do 97 let. Všichni pacienti měli komorbiditu ve fázi subkompenzace, dekompenzaci - chronické koronární srdeční onemocnění, fibrilaci síní, arteriální hypertenzi

Fáze 3, důsledky akutní cerebrovaskulární nehody, hemiparézy, chronické obstrukční plicní onemocnění, respirační selhání, dyscirkulační encefalopatie 2–3 stupně, diabetes mellitus 2. typu. Trvání onemocnění před hospitalizací se pohybovalo od 24 hodin do 4 dnů. U 5 pacientů byla akutní cholecystitida komplikována obstrukční žloutenkou. U 7 pacientů byla podle ultrazvuku pozorována paravezická tekutá vrstva o tloušťce 2 až 4 mm.

Klinické projevy akutní cholecystitidy - silná bolest v epigastrickém regionu, pravá hypochondrium, nevolnost, opakované zvracení potravy a žluči, ikterická sklera, kůže, celková slabost, hypertermie do 38 - 39 ° C.

screeningové metody zahrnují laboratorní vyšetření (úplný krevní obraz, rozbor moči, Diastáza moči, bilirubinu s frakcí, transaminázy, GMT, alkalická fosfatáza, diastase, hlazení bin indexu), ultrazvuk, Ezofagogastroduodenoskopie, elektrokardiografie, vyhlídkové rentegenografiya hrudník, břicho. Pacienti byli konzultováni terapeutem, kardiologem, neurologem a endokrinologem. Konzervativní léčba zahrnovala infuzní terapii, antispasmodika, analgetika, antibiotika, korekci komorbidit. Studie ultrazvuku odhadla velikost žlučníku, tloušťku jeho stěn, povahu obsahu, obturaci v hrdle žlučníku, přítomnost perivezické tekutiny, šířku společného žlučovodu a stav pankreatu.

Propíchnutí bylo provedeno v kanceláři invazivního ultrazvuku v oddělení funkční diagnostiky pod kontrolou ultrazvukového senzoru v poloze pacienta na zádech. Po ošetření, kůže

Prorážka byla provedena jehlou v pravém hypochondriu, podél okraje pobřežního oblouku, v průmětu žlučníku (obr. 1). Obsah žlučníku byl odstraněn (obr. 2) - 75 ± 23,2 ml od zakalené žluči k hnisu s drsným zápachem. Obsah byl ihned poslán na bakteriologické vyšetření - na mikroflóru a citlivost na antibiotika. Sanace byla prováděna 0,5% roztokem novokainu, 0,02% roztokem chlorhexidinu pro čištění vody, po čemž byla injikována antibiotika do dutiny žlučníku - gentamicinu, lincomycinu. V 90% případů bylo naočkováno E. coli.

Ve 13 (86,6%) případech jediná punkce žlučníku a konzervativní léčba zastavila jevy akutní cholecystitidy.

rýže 1. Propíchněte jehlu v lumenu žlučníku.

rýže 2. Zmenšení velikosti dutiny žlučníku během vpichu.

Následující den bylo provedeno ultrazvukové testování. Současně došlo ke snížení velikosti žlučníku (obr. 3). Subjektivně pacienti zaznamenali pokles bolesti, normalizaci teploty a nepřítomnost zvracení. In

informace o autorech

Olkhovsky I.A. - Čl. příprava. Katedra chirurgické fakulty Lékařské fakulty Buryatské státní univerzity (24a Smolin, Ulan-Ude, 670000; tel. (3012) 21-15-80, fax: 8 (3012) 21-05-88; e-mail : [email protected]) Alexander Nikolayevich Plekhanov, vrchní chirurg republiky Burjatsko, MD, profesor (670001, republika Burjatsko, Ulan-Ude, vládní dům, 1, Ministerstvo zdravotnictví republiky Burjatsko; tel.: 8 (3012) 55-11-61, 21-49-20; e-mail: plehanov.a @ mail.ru)

Vinogradov A.A. - MUZ "Divizní klinická nemocnice u sv. Ruské železnice Ulan-Ude (670002, Ulan-Ude, Komsomolskaya ul., 1b; tel. 8 (3012) 28-24-39)

rýže 3. Ultrazvukový obraz první den po propíchnutí.

U 2 pacientů bylo nutné provést 4 a 2 vpichy, což také umožnilo úlevu od akutního zánětu. V jednom případě neměl punkci žádný účinek - na operaci - gangrenózní cholecystitis. Žloutenka byla zastavena spolu se symptomy akutního zánětu.

Všichni pacienti byli propuštěni v uspokojivém stavu. Pobyt v nemocnici byl 10 ± 3,8 dní. Při kontrole ultrazvukového vyšetření před vypuštěním bylo zaznamenáno snížení velikosti žlučníku, tloušťka stěny.

Akutní plicní cholecystitis u starších a senilních pacientů s těžkými komorbiditami vyžaduje diferencovaný přístup k léčbě. Terapeutická punkce žlučníku v této kategorii pacientů je minimálně invazivní způsob léčby, snižuje náklady na léčbu, úmrtnost při akutní cholepsii, umožňuje provádět operaci plánovaným způsobem, aby se kompenzovaly komorbidity.

1. Plekhanov A.N. Chirurgická služba Republiky Burjatsko. - 2008. - s. 10-13.

2. Moderní technologie v chirurgii, traumatologii, onkologii a urologii // Sb. vědecké tr. - Voroněž, 2008. - s. 150.

Chronická cholecystitida

Nejčastějším chronickým onemocněním žlučníku a žlučových cest je chronická cholecystitis. Chronická cholecystitida je zánětlivé onemocnění žlučníku. Častěji toto onemocnění postihuje ženy. Cholecystitida se dělí na plísňovou cholecystitidu (s přítomností kamenů v žlučníku) a nekalózní cholecystitidu (v nepřítomnosti kamenů).

Příčiny chronické cholecystitidy

Chronická cholecystitida je způsobena bakteriemi, jako jsou streptokoky, stafylokoky, E. coli a další. Také příčina onemocnění může sloužit jako hlísty, Giardia, houby. Méně časté cholecystitis alergické nebo toxické povahy. Mikrobiální flóra může vstoupit do lidského žlučníku třemi způsoby: ze střeva, krve nebo lymfy.

Cholecystitis se také může vyvíjet v důsledku stagnace žluči v žlučníku. To může nastat z mnoha důvodů: žlučové kameny v žlučníku, ohyby a tlak, zhoršený tón žlučníku a žlučových cest v důsledku stresu, endokrinních a autonomních poruch. Také stagnace žluči je podporována těhotenstvím, opomenutím vnitřností, neaktivním životním stylem, nepravidelným jídlem, vniknutím šťávy slinivky břišní na sliznici žlučníku a žlučovodů.

Hlavním podnětem k rozvoji zánětlivého procesu v žlučníku je často zhoubné užívání alkoholu, mastných a kořeněných potravin ve velkém množství nebo akutní zánětlivý proces v těle, jako je angina pectoris nebo pneumonie. Chronická cholecystitida se často vyvíjí nezávisle a postupně, ale může se objevit po akutní cholecystitidě.

Toto onemocnění postihuje také osoby s tekoucími chorobami, jako jsou: obezita, onemocnění žlučových kamenů, gastritida se sekreční insuficiencí, chronická pankreatitida a různá onemocnění trávicího systému.

Příznaky cholecystitidy

Jedním z nejvýraznějších příznaků chronické cholecystitidy je bolestivá (a v některých případech i závažná) bolest v pravém hypochondriálním regionu, která se vyskytuje během 1–3 hodin po nadměrném jídle, zejména pokud byla smažená nebo mastná. Tam je pocit, že bolest roste a stoupá po rameni, nejprve dosáhne pravé lopatky a pak krku. Spolu s bolestí často přichází pocit hořkosti, někdy chuť kovu v ústech. Mohlo by dojít k popraskání ze vzduchu, příznakům nevolnosti, nadýmání, podrážděnosti a nespavosti, zhoršené stolici. Navíc se může střídat porušení židle (od zácpy až po průjem).

Chronická cholecystitida může být diagnostikována během ultrazvukové diagnostiky, protože palpace nedává přesné potvrzení diagnózy. Lékař však provádí palpaci břicha, protože s ním je určen stupeň bolesti v oblasti žlučníku a jeho tlak na přední stěnu břišní dutiny.

Pokud existuje komplikace chronické cholecystitidy, která se dostala do hepatitidy nebo pankreatitidy, pak si lékař snadno všimne zvýšení jater během palpace břicha. Samotný žlučník není zpravidla hmatatelný, protože v důsledku chronického sklerotizujícího procesu jícnu je vrásčitý. Příznaky exacerbace onemocnění jsou také zvýšená tělesná teplota, neutrofilní leukocytóza a zvýšená míra sedimentace erytrocytů.

Onemocnění často trvá dlouhou dobu, se střídavým zhoršením bolesti a remise. Exacerbace mohou fosnicut na pozadí tvrdé fyzické práce, podchlazení, zneužívání alkoholu, výskyt střevních infekcí. A přestože většina onemocnění je vyléčena, stále existuje šance, že zánětlivý proces může vést k tvorbě žlučových kamenů.

Léčba cholecystitidy

V mírných případech lze projevy onemocnění léčit ambulantně. Musíte dodržovat lůžko a jít na dietu, omezující příjem tukových potravin.

Při exacerbacích chronické cholecystitidy je nutná hospitalizace pacienta. Léčba se provádí za použití širokospektrých antibiotik po dobu 7-10 dnů. Cílem je potlačení infekce, protože (antibiotika) se hromadí ve žluči ve vysokých koncentracích. Je nutné brát antibiotika spolu s komplexem vitamínové terapie. Během exacerbace cholecystitidy - vitamínů A, C, B1, B2, PP, později - průběhu vitamínů B6 a B12, B15, B5, E). V případě giardiasis (onemocnění zažívacích orgánů) jsou účinná antiparazitická léčiva.

Aby se vyloučila dyskineze žlučových cest (zhoršená motorická funkce žlučníku) a spastické bolesti, lékař obvykle po určitou dobu doporučuje užívat antispastická léčiva, jako je no-shpa, motilium a další.

K nápravě narušení odtoku žluči je nutné brát cholagogue prostředky rostlinného i syntetického původu. Pomáhají enzymovým přípravkům obsahujícím žlučové kyseliny. Tím je stimulována tvorba žluči a její produkce játry. Navíc dochází ke zvýšení svalové kontrakce žlučníku.

Pokud pacient nemá žlučové kameny, používá se metoda duodenálního ozvučení k léčbě nekalózní cholecystitidy. To spočívá v tom, že pacient je vstřikován do dvanáctníku různých podnětů, které stimulují kontrakce žlučníku a tím zajišťují průchod žluči do dvanácterníku.

Použití fyzioterapie, jmenovitě ultrazvukové expozice, UHF a elektroforézy na játrech, elektrostimulace žlučníku pomáhá normalizovat tvorbu žlučových cest v játrech. Po průběhu léčby se snižuje viskozita žluči, eliminuje se její stagnace, zlepšuje se krevní oběh. Fyzioterapeutický komplex je také zaměřen na prevenci vzniku kamenů v žlučníku a dosažení protizánětlivého a analgetického účinku. Minerální vody jako Moskovskaya, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jemruk, Arzni, Borjomi, Essentuki, Naftusya a společné lázně (chlorid sodný, uhličitý) mají také příznivý účinek při léčbě onemocnění.

Jedním z nejúčinnějších způsobů léčby chronické cholecystitidy je bahenní terapie. Má pozitivní vliv na funkční stav žlučníku, jater, slinivky břišní, zlepšuje imunitní reaktivitu organismu, stimuluje glukokortikoidní funkci nadledvinek, má analgetický, protizánětlivý, desenzibilizační účinek. Terapeutická gymnastika se doporučuje speciální technikou.

Chirurgická léčba cholecystitidy

Pokud konzervativní léčba nepomohla a pacient si stěžuje na časté exacerbace cholecystitidy, je předepsána chirurgická léčba.

Odstranění žlučníku

Odstranění žlučníku (cholecystektomie) se provádí, když jsou zjevné příznaky přítomnosti kamenů v žlučníku, protože způsobují obstrukci žlučových cest. V současné době se cholecystektomie často provádí bez otevření přední stěny břicha pomocí endoskopické metody. Pokud příznaky nejsou příliš výrazné a kameny jsou malé, můžete se pokusit rozpustit je s některými léky.

Endoskop, optické vlákno ze skleněných vláken, se vkládá do břišní dutiny malým řezem na přední stěně břišní stěny v blízkosti pupku. Žlučník je izolován, zbavený spojení a srůstů s jinými tkáněmi a odstraněn malým přídavným otvorem.

Odstranění žlučových kamenů

Žlučové kameny lze odstranit pomocí běžného žlučovodu pomocí pružného endoskopu. Přístroj se zavádí ústy do jícnu, pak se žaludkem provádí do dvanácterníku.

Tenkým nástrojem se vloží trubička nástroje a vloží se do společného žlučovodu. Umístění kamene je určeno radiografií. Pokud je kámen příliš velký, je rozdrcený a odstraněn po částech.

Prevence cholecystitidy

Prevence chronické cholecystitidy je v souladu se stravou, sportem, tělesnou výchovou, prevencí obezity, léčbou fokální infekce.

Problém chronické cholecystitidy v moderním světě

Studium chronických onemocnění žlučníku a žlučových cest. Porozumění cholecystitidě. Stagnace žluči v žlučníku. Problém chronické cholecystitidy v moderním světě. Příčiny vzniku žlučových kalů v žlučníku.

Zaslat dobrou práci do znalostní báze je jednoduchá. Použijte níže uvedený formulář.

Studenti, postgraduální studenti, mladí vědci, kteří ve své studii a práci využívají znalostní základnu, vám budou velmi vděční.

Publikováno dne http://www.allbest.ru/

Oddělení veřejného zdraví kemerovského regionu

Státní rozpočtová vzdělávací instituce středního odborného vzdělávání

Oblastní lékařská fakulta Kemerovo

Ošetřovatelská péče v terapii, geriatrie

Problém chronické cholecystitidy v moderním světě

Speciální ošetřovatelství

Kapitola 1. Přehled chronické cholecystitidy

Kapitola 2. Názory autorů na problematiku chronické cholecystitidy

Významem tohoto tématu je, že nejčastější chronická onemocnění žlučníku a žlučových cest je chronická cholecystitis. Každý rok se jeho četnost neustále zvyšuje, což je spojeno s „sedavou“ prací, sedavým životním stylem, nezdravou stravou (nadměrná konzumace tuků), jakož i souběžným zvýšením počtu endokrinních onemocnění. U žen je cholecystitis častější 4krát.

Cílem práce je přezkoumat a porovnat názory autorů na problematiku chronické cholecystitidy.

Studovat obecnou představu o nemoci.

Studovat prevalenci onemocnění.

Studovat problém chronické cholecystitidy v moderní medicíně.

Předmětem studie je gastrointestinální onemocnění, předmětem studie je chronická cholecystitis.

V souladu s cílem a cíli byly použity následující výzkumné metody:

vyhledávání a výběr literatury na toto téma

organizační metoda (materiálová analýza, třídění)

Výběr tématu je dán osobním zájmem autora.

Závěry o provedené práci

Použili jsme tři internetové zdroje a dva časopisy.

Kapitola 1. Chronická cholecystitida

Mezi nejčastější chronická onemocnění žlučníku a žlučových cest patří chronická cholecystitida [2].

Chronická cholecystitida je onemocnění spojené s přítomností zánětlivých změn ve stěně žlučníku. Chronická cholecystitis může nastat po akutní, ale častěji se vyvíjí nezávisle a postupně. [3] Často postupuje na pozadí jiných chronických onemocnění gastrointestinálního traktu: gastritida, pankreatitida, hepatitida [1].

Při chronické cholecystitidě pokrývá zánětlivý cikarktický proces všechny vrstvy stěny žlučníku. Je postupně sclerosed, zahušťuje, v některých místech se v ní ukládá vápno. Žlučník je redukován a adheze fúzovány se sousedními orgány; adheze deformují žlučník a zhoršují jeho funkci, což vytváří podmínky pro udržení zánětlivého procesu a jeho periodických exacerbací. [3]

Pronikání mikrobiální flóry do žlučníku probíhá prostřednictvím enterogenní, hematogenní nebo lymfogenní cesty. Predispozičním faktorem cholecystitidy je stagnace žlučníku v žlučníku, která může vést k žlučovým kamenům, kompresi a nadbytkům žlučových cest, dyskineze žlučníku a žlučových cest, zhoršenému tónu a motorické funkci žlučových cest pod vlivem různých emočních stresů, endokrinních a vegetativních poruch a fyziologických poruch. reflexy změněných orgánů trávicího systému. Stagnace žlučníku v žlučníku také přispívá k vynechání vnitřností, těhotenství, sedavého životního stylu, vzácných jídel atd.; je také důležité v průběhu dyskinézy vnést pankreatickou šťávu do žlučových cest s jejím proteolytickým účinkem na sliznici žlučových cest a žlučníku. [2]

Existují chronické neplodné (chronické) a chronické cholecystitidy. Jejich klinický rozdíl mezi sebou je dán prakticky jen tím, že v případě plísňové cholecystitidy se mechanický faktor (migrace kamene) periodicky spojuje, což poskytuje jasnější obraz o nemoci. Chronická bezholečná cholecystitida je častěji způsobena oportunistickou mikroflórou: E. coli, streptokoky, stafylokoky, méně obyčejně unavené, modré hnis bacillus, enterokoky. Příležitostně se vyskytuje chronická vykostěná cholecystitis způsobená patogenní mikroflórou (shigella, tyfové tyčinky), virovou a protozoální infekcí. [3]

Chronická cholecystitida je jednou z nejčastějších lidských nemocí, třetí je po kardiovaskulárních onemocněních a diabetu. Podle Světového kongresu gastroenterologie VI, 10% světové populace trpí chronickou cholecystitidou. Ve vyspělých zemích je výskyt onemocnění 10-15% a zdvojnásobuje se každé desetiletí. V Rusku prevalence onemocnění dosahuje 12%. Nejvyšší incidence 71,1% je ve věku 40-59 let. "Omlazování" chronické cholecystitidy, zvýšení incidence v dětství a mezi mužskou populací. Ženy trpí touto nemocí 3-4krát častěji než muži. Po 70 letech dochází k vymizení sexuálních rozdílů v incidenci, incidence se postupně zvyšuje a dosahuje 30-40% Rizikové faktory pro rozvoj chronické cholecystitidy jsou ženy, těhotenství, stáří, obezita, úbytek hmotnosti, parenterální výživa, onemocnění tenkého střeva, diabetes, perorální antikoncepce, užívání léků, jako je oktreotid, klofibrát, ceftriaxon. [2]

Tabulka 1 Rizikové faktory chronické cholecystitidy

MOŽNÉ PATOGENETICKÉ MECHANISMY

Ženský sex, estrogen

Zvýšená sekrece a vylučování cholesterolu do žluči, snížená syntéza žlučových kyselin

Porušení vyprazdňování žlučníku

Zvýšená sekrece cholesterolu

Zrychlení syntézy cholesterolu v důsledku zvýšené aktivity jaterní HMG-CoA reduktázy

Úbytek hmotnosti

Zvýšené vylučování cholesterolu v žluči; snížení kontraktility žlučníku

Onemocnění tenkého střeva

Snížení množství žlučových kyselin, snížení syntézy žlučových solí

Zvýšené triglyceridy, snížení kontraktilní aktivity žlučníku

Zvýšená sekrece cholesterolu

Snížená motilita žlučníku, snížená koncentrace žlučových kyselin

Depozice nerozpustné soli vápníku a ceftriaxonu

Při chronické cholecystitidě je charakteristická tupá, bolestivá bolest v pravém hypochondriu konstantní povahy nebo vyskytující se 1-3 h po požití bohatých a zejména mastných a smažených potravin. Bolest vyzařuje až do oblasti pravého ramene a krku, pravé lopatky. Pravidelně se může vyskytnout ostrá bolest podobná biliární kolice. Dyspeptické symptomy jsou časté: pocit hořkosti a kovové chuti v ústech, svědění se vzduchem, nevolnost, nadýmání, porucha defeace (často se střídá zácpa a průjem), stejně jako podrážděnost a nespavost. [3]

Při palpaci břicha se zpravidla stanoví citlivost a někdy i silná bolest při promítání žlučníku na přední stěnu břicha a mírná svalová odolnost břišní stěny (rezistence). Pozitivní příznaky jsou často:

1. Příznak Kerr.

2. Symptom Murphy.

3. Příznak Ortner.

4. Příznak Grekov-Ortner.

5. Symptom Mussi. [4]

Játra jsou poněkud zvětšená, s okrajovou a bolestivou hranou při palpaci s komplikacemi (chronická hepatitida, cholangitida). Ve většině případů, žlučníku palpate, jak to je obvykle vrásčitý kvůli chronickému jizvovému sklerotačnímu procesu. [3]

Při chronické cholecystitidě akutní fáze exacerbace často zvyšuje ESR, nadměrné množství leukocytů je detekováno posunem leukocytů doleva (jasný znak zánětu), velkým počtem eosinofilů. Je důležité studovat dynamiku krve. Pro diagnózu komplikovaných forem chronické cholecystitidy jsou zajímavé zejména biochemické studie venózní krve, zejména stanovení sérového bilirubinu, cholesterolu, alkalické fosfatázy, jaterních cytolytických enzymů, C-reaktivního proteinu atd. [4].

V duodenální intubaci často není možné získat žlučníkovou část B žluči (v důsledku porušení koncentrační schopnosti žlučníku a narušení žlučníku), nebo tato část žluči má poněkud tmavší barvu, často zakalenou. Mikroskopické vyšetření obsahu dvanáctníku odhalí velké množství hlenu, deskvamovaných epiteliálních buněk a leukocytů. [2]

Rentgenové metody výzkumu zahrnují holegrafii, která se provádí po perorálním podání nebo intravenózním podání kontrastního činidla. V tomto případě jsou žlučníky a kanály dobře kontrastovány a na rentgenových filmech jsou detekovány různé příznaky poškození žlučníku: prodlužování, crimpness, nerovnoměrné vyplňování (fragmentace) cystického kanálu, jeho ohybů atd. Použití tradičních technik však neumožňuje vždy jeden nebo druhý způsob. formy chronické cholecystitidy. U některých forem cholecystitidy v remisní fázi onemocnění tedy mohou být radiografické známky poškození žlučníku nepřítomné nebo minimální. Klinická a radiologická metoda tak nemůže být považována za absolutně spolehlivou. V uplynulých letech, oni zvýšeně začnou používat komplexní metodu, ve kterém, kromě obvyklé cholecystography, zahrnovat cholecystocholangiography, ultrazvuk a radionuclide skenování, počítačovou tomografii, laparoscopy, stejně jako studium jiných orgánů a systémů. Mezi neinvazivní metody studia žlučových cest patří ultrazvukové skenování a termografie. Ultrazvukové skenování nemá žádné kontraindikace a může být použito v případech, kdy nelze provést rentgenové vyšetření: v akutní fázi onemocnění, v případě přecitlivělosti na kontrastní látky, těhotenství, selhání jater, obstrukci hlavního žlučového traktu nebo cystického kanálu. Ultrazvukové vyšetření umožňuje nejen zjistit absenci zubního kamene, ale také posoudit kontraktilní schopnost a stav stěny žlučníku (zesílení, zpevnění). Tato kapitola tedy zkoumá obecné aspekty problému, které umožňují prokázat, že chronická cholecystitida je velmi častým onemocněním gastrointestinálního traktu. V etiologii onemocnění hrají roli patogeny bakteriální i virové povahy, jakož i helmintické invaze, které realizují své patogenní působení na pozadí predispozičních faktorů. Pro diagnostiku jsou dostupné a přesné metody vyšetřování, jako je kompletní krevní obraz, biochemický krevní test, ozvučení dvanáctníku, děrování, ultrazvuk.

Kapitola 2. Názory autorů na problematiku chronické cholecystitidy

Problém chronické cholecystitidy stále není zcela vyřešen a onemocnění způsobuje velké ekonomické škody. Výskyt chronické cholecystitidy se stále zvyšuje. Dospělá populace trpí různými patologickými stavy žlučového systému v 50-60% případů. Od věku 20 let se s každou dekádou zvyšuje frekvence tvorby žlučových kamenů. Vyskytují se v 5% případů u žen ve věku 30 let, v 15% ve 40 letech, ve 25% ve věku 60 let. U žen jsou běžnější pouze cholesterolové kameny, pigmentové kameny jsou stejně často nalezeny u obou pohlaví. Téměř každá pátá žena a každý desátý člověk trpí chronickou kamennou cholecystitidou. [4]

Pokud diagnostikujete chronickou cholecystitidu není obtížné, pak je těžké najít příčinu, která způsobila, že se nemoc rozvine. [5]

Doposud neexistuje jediný pohled na to, zda je zánět možný bez tvorby kamenů nebo zda vždy končí tvorbou kamene. V otázce prevalence různých forem cholecystitidy, její etiologie, patogeneze, klinických projevů a dokonce i metod léčby neexistuje shoda. Problém je také relevantní, protože chronická cholecystitis je komplikována patologií gastrointestinálního traktu. Podle ultrazvuku se mezi nimi vyskytla pankreatitida v 81,8% případů [4].

Také v článku „Léčebný lékař“ č. 6 2010 většiny autorů vyjadřuje názor, že chronická cholecystitida bez kamenů je považována za počáteční stadium onemocnění žlučových kamenů, protože zánětlivý proces v žlučníku mění biochemickou strukturu žluči a žluč získává litogenní vlastnosti. Včasná detekce a léčba chronické neporušené cholecystitidy proto může sloužit jako prevence vzniku žlučových kamenů [1].

Chronická cholecystitida se nazývá F 5 nemoc: žena - žena, čtyřicet let, úrodná - mnoho těhotenství, tuk - obezita, fair - blond vlasy.

Ve stejném článku řada autorů přiřadila specifickou úlohu genetickým markerům ve vývoji chronické cholecystitidy, zejména jde o typ krevní skupiny B (III), Rh (-), histokompatibilní antigen HLA A3, A30, B5. Genetické chrániče chronické cholecystitidy jsou krevní skupina 0 (I), HLA B8, B14) [4]

Článek v časopise Physician je verzí, kterou Helicobacter pillory a Giardia mohou být příčinou chronické cholecystitidy a L.P. Kovalev (Moderní problémy chronické cholecystitidy) uvádí, že giardia nemůže způsobit cholecystitidu, může být příčinou vzniku duodenitidy, biliární dyskineze, tj. Zhoršené cholecystitidy, která přispívá k jejímu chronickému průběhu. V žlučníku zdravých lidí Giardia nežije, protože žluč způsobuje jejich smrt. Žluč pacientů s cholecystitidou nemá tyto vlastnosti: Giardia se usadí na sliznici žlučníku a přispívá (v kombinaci s mikroby) k udržení zánětlivého procesu, dyskineze. [2]

A článek Eleny Malysheva poznamenává, že příčinou chronické cholecystitidy jsou opistorchians - červi. Jsou to oni, kteří vedou k chronickému zánětu žlučníku, proti kterému se rakovina může vyvinout [3].

Autoři hypotézy primárního poškození jater věří, že játra, změnou koncentrace a poměrem mezi jednotlivými složkami žluči, opět pouze v kombinaci s dyskinezí a kongescí žlučníku a žlučových cest, vede k rozvoji chronické cholecystitidy. Když hepatitida oslabuje koncentrační funkci žlučníku, jeho motorická funkce je narušena, což vede k dyskineze a začátku patologického procesu [4].

Relativně novou hypotézou je vývoj chronické cholecystitidy působením lecitinu, který je jednou z důležitých složek žluči. Se stagnací žluči pod vlivem fosfhalipázy. Lecitin je přeměněn na lysolecitin, který je velmi agresivní a poškozuje buněčné membrány [4].

Stejný článek říká, že chemické teorie vývoje chronické cholecystitidy znamenají změny ve složení cystické žluči, které mohou poškodit stěnu žlučníku. Oponenti této teorie naznačují, že prodloužená stáze žluči je již sekundární podmínkou v patologii sfinkterového aparátu žlučníku a žlučových cest. [4]

Chronická cholecystitida téměř vždy doprovází benigní nádory žlučníku - polypózy, adenomatózy, adenomyomatózy a také nádorových procesů. A.S. má jiný úhel pohledu. Yermolaev, který věří, že naopak chronická cholecystitida může být příčinou polypoidních a nádorových formací žlučníku [4].

Někteří autoři popírají primát cholecystitidy, podle jejich názoru je chronická cholecystitis vždy sekundárním procesem a je výsledkem funkčních poruch žaludku, dvanáctníku, dysbakteriózy, různých zánětlivých onemocnění jater a slinivky břišní. Důkazem toho je přítomnost v 87,4% případů u pacientů s chronickou cholecystitidou doprovodné patologie gastrointestinálního traktu, zejména u 63% onemocnění dvanáctníku. Kromě toho se u 75% pacientů s žaludečním vředem a dvanáctníkovým vředem vyvine biliární dyskineze. [4]

V poslední době proběhla živá diskuse o problematice stagnace žluči a tvorbě žlučového sedimentu, tzv. Žlučového kalu (dále jen BS), který je přechodným stupněm žlučových kamenů a způsobuje žlučovou koliku, akutní pankreatitidu, akutní cholecystitis. Když byla BS přítomna v 50% případů u pacientů, zmizela do 3 let bez léčby, zůstala v 25% případů, aniž by se klinicky projevila, v 15% došlo k bolesti v pravé hypochondriu a v 10% vytvořených žlučových kamenů (obr. 1). BS se tvoří během těhotenství s rychlým úbytkem hmotnosti, léčbou některými léky, závažnými onemocněními, dlouhodobou plnou parenterální výživou, transplantací kostní dřeně a parenchymálními orgány. [3]

chronická žlučníková cholecystitis

Obr. 1 Projevy žlučového kalu

Řada autorů zastává názor, že chronickou cholecystitidu nelze rozdělit do biliární dyskineze, chronické bezvědomí a kamenné cholecystitidy. To jsou všechny fáze jediného procesu. [4]

Chronická cholecystitida začíná dysfunkcí žlučníku. Se stagnací žluči v žlučovém traktu, žluč pokračuje být vylučován játrovými buňkami, ale teče nepřetržitě zpět do krve a do lymfy jater. To může nastat při normálním a dokonce sníženém tlaku, pokud je v žlučovém traktu hypotonie a kongesce. Žlučník je vyprázdněn aktivním omezením svalů a zvýšením peristaltické aktivity Oddiho svěrače. Současně je kontrakce žlučníku přerušovaným procesem a vylučování cystické žluči je nerovnoměrné. Během trávení vstupuje žlučová žluč do žlučníku a frekvence těchto příjmů kolísá. V cystickém kanálu během trávení dochází ke změně toku žluči ve směru, hlavní je od žlučníku ke společnému žlučovodu a periodickému pohybu jaterních žlučů do žlučníku. Změna ve směru toku žluči nastává každé 1-2 minuty. Akt jíst a projít jídlo přes jícen reflexně způsobí změnu v tónu žlučníku. Změna tónu duodena na krátkou dobu přeruší tok žluči do střeva. Styk s kyselým chymem s bradavkou reflexně způsobuje jeho křeč. Tato okolnost a možná i zvýšení tlaku v dvanáctníku při průchodu potravy ze žaludku do ní jsou jedním z důvodů, proč Oddiho svěrač nejprve reaguje s křečem trvajícím od 4 do 10 minut, někdy až 30 minut, a žlučník se uvolňuje. a játra do ní vstoupí. S dysfunkcí může křeč trvat mnohem déle, což nekoordinuje práci žlučových cest. [4]

Důležitým problémem chronické cholecystitidy jsou komplikace. Mezi komplikace patří nejčastější chronická a akutní pankreatitida, cholangitida, choledocholitiáza, sklerotizující papilitis, vnitřní píštěle. Méně časté jsou edémy žlučníku, hnisavý cholecystitida, chronický empyém žlučníku. Postižený žlučník, rakovina žlučníku. Navíc, v 70,7% případů se kámen vyskytuje u pacientů s karcinomem žlučníku [5]. Dekubity jsou kameny, které vedou k rozvoji peritonitidy a vzniku žlučových fistulas - pericholecystitis, což přispívá k tvorbě adhezí a deformací žlučníku, což dále porušuje jeho funkci. Zapojení dalších blízkých orgánů do patologického procesu - společné žlučovody, játra, slinivka břišní s rozvojem obstrukční žloutenky. Reflexní efekty viscero-viscerálních reflexů na vzdálené orgány: reflexní angina pectoris, hypermotorová dyskineze tlustého střeva atd. V prvních letech cholecystitis s žaludeční kyselostí a duodenitidou doprovázely vznik cholecystitidy. S jeho dlouhodobým průběhem kyselosti se snižuje, ale nemoc postupuje a může se vyvinout peptický vřed. Změněná stěna žlučníku s dlouhodobým průběhem cholecystitidy může být sestřižena s pravým sklonem tlustého střeva (Verbrayka syndrom), který je doprovázen zvýšením bolesti během dne a snížením bolesti v noci, když je pacient ve vodorovné poloze. Porušení exokrinní funkce pankreatu ve formě diabetu a nedostatku enzymů. Funkční změny v játrech u chronické cholecystitidy jsou poměrně běžné. Schopnost jater neutralizovat toxiny, syntéza různých proteinů, zejména tvorba trombinu, klesá a metabolismus pigmentů, sacharidů a tuků je narušen. Cholecystitis a cholangitis mohou vést k zánětlivým změnám v játrech - hepatitidě. Jedná se však o fokální a méně často difuzní intersticiální hepatitidu, která, když zánětlivý proces ustupuje v žlučovém traktu, má výraznou tendenci zvrátit vývoj. [5]

Tato kapitola popisuje hlavní problémy chronické cholecystitidy v moderní medicíně. Jedním z hlavních problémů je stanovení příčiny onemocnění. Dosud je jich dostatečný počet: Helicobacter pillory a Giardia, opistorhi, hepatitida, působení lecitinu, který je jednou z důležitých složek žluči. Se stagnací žluči pod vlivem fosfhalipázy se lecitin mění na lysolecitin, který je velmi agresivní a poškozuje buněčné membrány. Někteří vědci zcela popírají primární původ cholecystitidy podle jejich názoru, chronická cholecystitis je vždy sekundární proces a je výsledkem funkčních poruch žaludku, dvanáctníku, dysbiózy, různých zánětlivých onemocnění jater a slinivky břišní.

V současné době zabírají nemoci trávicích orgánů jedno z předních míst v morbidní struktuře obyvatel naší země. Mezi nimi patří zvláštní místo k patologii žlučníku a žlučových cest - chronické cholecystitidy. To je způsobeno vysokou prevalencí této patologie, stejně jako dlouhým průběhem onemocnění, které často vyžaduje výsledek chirurgického zákroku. Chronická cholecystitida je jednou z nejčastějších lidských nemocí, třetí je po kardiovaskulárních onemocněních a diabetu. Podle Světového kongresu gastroenterologie VI, 10% světové populace trpí chronickou cholecystitidou. Ve vyspělých zemích je výskyt onemocnění 10-15% a zdvojnásobuje se každé desetiletí. V Rusku prevalence onemocnění dosahuje 12%. Nejvyšší incidence 71,1% je ve věku 40-59 let. "Omlazování" chronické cholecystitidy, zvýšení incidence v dětství a mezi mužskou populací. Ženy trpí touto nemocí 3-4krát častěji než muži. Po 70 letech dochází k vymizení pohlavních rozdílů v incidenci, incidence se postupně zvyšuje a dosahuje 30-40%.

Skutečná příčina vzniku chronické cholecystitidy nebyla prokázána, vědci nesouhlasí. Dosud dostatek důvodů: Helicobacter pillory, Giardia, opistorhi, hepatitida, působení lecitinu, který je jednou z důležitých složek žluči. Se stagnací žluči pod vlivem fosfhalipázy se lecitin mění na lysolecitin, který je velmi agresivní a poškozuje buněčné membrány. Někteří vědci zcela popírají primární původ cholecystitidy podle jejich názoru, chronická cholecystitis je vždy sekundární proces a je výsledkem funkčních poruch žaludku, dvanáctníku, dysbiózy, různých zánětlivých onemocnění jater a slinivky břišní.

Důležitým problémem chronické cholecystitidy jsou komplikace. Mezi komplikace patří nejčastější chronická a akutní pankreatitida, cholangitida, choledocholitiáza, sklerotizující papilitis, vnitřní píštěle. Méně časté jsou edémy žlučníku, hnisavý cholecystitida, chronický empyém žlučníku. Postižený žlučník, rakovina žlučníku. V 70,7% případů se navíc vyskytují u pacientů s karcinomem žlučníku. Dekubity jsou kameny, které vedou k rozvoji peritonitidy a vzniku žlučových fistulas - pericholecystitis, což přispívá k tvorbě adhezí a deformací žlučníku, což dále porušuje jeho funkci.

1. Loranskaya, I. D. / Léčba chronické cholecystitidy [Text] / I.D. - Titul z obrazovky.

2. Polunina, T. E. / Chronická cholecystitis [Text] / T. E. Polunina, E. V. Polunina // Ošetřující lékař číslo 4 2011. - Titul z obrazovky.