PŘEDNÁŠKA № 9. Nemoci žlučového systému u dětí
1. Klasifikace patologických stavů žlučových cest v dětství
I. Dyskineze žlučníku a žlučových cest:
1) hypermotor - hypertenze, hyperkinéza;
2) hypomotor - hypotenze, hypokinéza;
Ii. Dyskineze žlučníku.
Iii. Zánětlivá onemocnění (cholecystitida, cholangitida, cholecystocholangitida) se liší svým průběhem: akutní, chronická; ve fázi onemocnění: zhoršení, remise.
Iv. Vrozené vady žlučníku a žlučových cest.
V. Gallstoneova choroba.
Vi. Parazitární onemocnění (opisthorchiasis, echinococcus, helminthiasis).
VII. Nádorová onemocnění.
2. Biliární dyskineze
Dyskineze žlučových cest je funkční porucha motility žlučníku a žlučových cest, která se projevuje bolestí v pravém hypochondriu, což vede k narušení odtoku žluči do dvanácterníku. Dyskineze se dělí na primární, které zahrnují změny v neurohumorálních mechanismech, vyvíjejí intoxikaci způsobenou alergickými onemocněními, endokrinně-hormonálními poruchami, neurózami a sekundárními, které se projevují reflexně u onemocnění břišní dutiny typem viscero-viscerálních reflexů, spojením chronických cholecystocholů molgo, onemocnění žlučových kamenů. Výskyt poruch motility žlučových cest a biliární hypertenze vede ke změně normálního průtoku krve žlučníku a žlučovodů, což vede k hypoxii s následnou změnou permeability buněčných membrán a biochemických procesů v sliznici žlučníku a jater.
Klinika Projevuje se bolestí břicha hlavně v pravém hypochondriu. Bolestivý nebo křečovitý charakter je doprovázen dyspeptickými poruchami (nevolnost, zvracení, hořkost v ústech, nesnášenlivost tukových potravin, nestabilní stolice), charakteristickým rysem je spojení bolesti s neuropsychiatrickým a fyzickým přetížením. Bolestní syndrom v hypotonické dyskinezi je charakterizován perzistentní, periodicky se zvyšující bolestí a pocitem distenze v pravé hypochondriu. Syndrom bolesti u hypertonické dyskineze je charakterizován paroxyzmální bolestí (křeče, bodnutí, řezání), spojené s emocionálním a fyzickým přeplněním ozařováním pravého ramene, epigastrické a pupeční oblasti. Při vyšetření je pozornost věnována astenovegetativním poruchám, bolesti při palpaci v pravém hypochondriu, pozitivním symptomům Kerra, Ortnera, Murphyho, Musseyho.
Diagnóza se provádí na základě anamnézy, klinických a laboratorních dat. S frakční duodenální intubací je možné detekovat hypertonic sfinkterů Oddiho a Lutkese, dochází ke zvýšení trvání druhé a třetí fáze FDZ z 10 na 30 minut, s hypotenzí, poklesem na 1-3 minuty; hyperkinéza žlučníku je charakterizována rychlým vyprazdňováním, k němuž dochází bezprostředně nebo v prvních 3–5 minutách, s hypokinézou, reflux žlučníku je normální nebo zpomalený, množství žluči v části B je větší než normální. Mikroskopické a biochemické studie žluči vykazují nárůst počtu krystalů cholesterolu a bilirubinátů vápenatých. Při ultrazvukové cholecystografii dochází k porušování kontraktilní funkce žlučníku. Když ultrazvuk jater a žlučníku, tam jsou známky stagnace žluči, anomálie žlučníku.
Léčba. Dietní terapie: tabulka číslo 5, potraviny mechanicky, chemicky, tepelně šetřící. Ráno a večer by měly být konzumovány mléčné výrobky. Vyloučit ze stravy potraviny obsahující extrakty, éterické oleje, pepř, cibuli, česnek, uzená masa, pečivo, čokoládu, kávu. S hypomotorickou diskenézou jsou zobrazeny produkty s choleretickým účinkem (máslo a rostlinný olej, vejce, smetana, zakysaná smetana, černý chléb, zelenina a ovoce). Když hypermotor dyskineze nemůže jíst žitný chléb, hrášek, studené nápoje, zmrzlinu. Choleretická terapie u hypomotorické dyskineze: použití léků, které stimulují tvorbu žluči (cholagol, cholesin); přípravky obsahující žlučové kyseliny (allohol, liobil); léky, které způsobují zvýšení tónu žlučového traktu (sorbitol, xylitol, síran hořečnatý); bylinné přípravky: pampeliška, šípky, máta, kukuřice). Choleretická terapie u hypermotorové dyskineze: užívejte léky, které způsobují uvolnění tónu žlučových cest (aminofylin); bylinné přípravky (třezalka tečkovaná, heřmánek, kopřiva bodavá). Dobrý cholekinetický účinek je dán trubičkami. Minerální voda s hypermotorovou dyskinezí vykazuje nízko mineralizovanou "Slavyanovskaya", "Smirnovskaya"; v případě hypomotorické dyskineze, minerální vody s vysokou a střední mineralizací ("Essentuki").
3. Chronická cholecystitida
Chronická cholecystitida je zánětlivý proces ve stěně žlučníku bakteriálního, virového původu, stejně jako v důsledku abnormalit žlučníku, poruch koloidní kompozice žluči a invaze helminthů.
Klinika Nástup onemocnění je často vymazáván periodickými exacerbacemi, jejichž příčinou jsou chyby ve výživě, fyzické námaze, psycho-emocionálních poruchách, interkurentních onemocněních. V období exacerbace se zvyšují symptomy intoxikace, poruchy dyspepsie. Stížnosti na bolest v pravém horním kvadrantu paroxyzmálního nebo tupého charakteru, zhoršené po požití tukových potravin, při běhu, chůzi. Doba trvání od několika minut do 1 až 2 hodin Při palpaci břicha je v pravé hypochondriu pozorována citlivost.
Diagnóza se provádí na základě anamnézy, klinických a laboratorních dat. Při analýze krve v akutním průběhu je leukocytóza, neutrofilie, zvýšená ESR, v chronickém průběhu je zánětlivá odpověď mírná a přetrvávající; v biochemické studii krve během exacerbace - zvýšení obsahu kyseliny sialové, fibrinu, transamináz, alkalické fosfatázy. Echografické vyšetření - snížení nebo zvýšení žlučníku, zesílení stěny o více než 1 mm, porušení kontrakce žlučníku. Při studiu žluči - snížení měrné hmotnosti (v normálním poměru v částech A 1006-1007, části B 1024-1032, části C 1007-1010), posun pH v kyselém směru (normální 6,2- 7,5), mikroskopie sedimentu - hlenu, leukocytů, válcového epitelu, zvýšení krystalů cholesterolu, bilirubinátu vápenatého, přítomnosti kyanobacrie nebo vajíček opisthorchiasis.
Diferenciální diagnostika se provádí duodenitidou, gastritidou, pankreatitidou, peptickým vředem, helmintickou invazí, apendicitidou.
Léčba. Dietní terapie č. 5. Antibakteriální terapie (polosyntetické peniciliny, makrolidy, cefolosporiny), antiparazitická léčiva při detekci helmintů a protozoů. Choleretika a cholekinetika v závislosti na typu dyskinetických poruch. Vitaminová terapie. Přípravky ke zlepšení funkce jater (Kars, Essentiale, Legalon). Reflexologie, fyzioterapie, fyzikální terapie v závislosti na dyskinetických poruchách. Lázeňská léčba.
2. Biliární dyskineze
2. Biliární dyskineze
Dyskineze žlučových cest je funkční porucha motility žlučníku a žlučových cest, která se projevuje bolestí v pravém hypochondriu, což vede k narušení odtoku žluči do dvanácterníku. Dyskineze se dělí na primární, které zahrnují změny v neurohumorálních mechanismech, vyvíjejí intoxikaci způsobenou alergickými onemocněními, endokrinně-hormonálními poruchami, neurózami a sekundárními, které se projevují reflexně u onemocnění břišní dutiny typem viscero-viscerálních reflexů, spojením chronických cholecystocholů molgo, onemocnění žlučových kamenů. Výskyt poruch motility žlučových cest a biliární hypertenze vede ke změně normálního průtoku krve žlučníku a žlučovodů, což vede k hypoxii s následnou změnou permeability buněčných membrán a biochemických procesů v sliznici žlučníku a jater.
Klinika Projevuje se bolestí břicha hlavně v pravém hypochondriu. Bolestivý nebo křečovitý charakter je doprovázen dyspeptickými poruchami (nevolnost, zvracení, hořkost v ústech, nesnášenlivost tukových potravin, nestabilní stolice), charakteristickým rysem je spojení bolesti s neuropsychiatrickým a fyzickým přetížením. Bolestní syndrom v hypotonické dyskinezi je charakterizován perzistentní, periodicky se zvyšující bolestí a pocitem distenze v pravé hypochondriu. Syndrom bolesti u hypertonické dyskineze je charakterizován paroxyzmální bolestí (křeče, bodnutí, řezání), spojené s emocionálním a fyzickým přeplněním ozařováním pravého ramene, epigastrické a pupeční oblasti. Při vyšetření je pozornost věnována astenovegetativním poruchám, bolesti při palpaci v pravém hypochondriu, pozitivním symptomům Kerra, Ortnera, Murphyho, Musseyho.
Diagnóza se provádí na základě anamnézy, klinických a laboratorních dat. S frakční duodenální intubací je možné detekovat hypertonic sfinkterů Oddiho a Lutkese, dochází ke zvýšení trvání druhé a třetí fáze FDZ z 10 na 30 minut, s hypotenzí, poklesem na 1-3 minuty; hyperkinéza žlučníku je charakterizována rychlým vyprazdňováním, k němuž dochází bezprostředně nebo v prvních 3–5 minutách, s hypokinézou, reflux žlučníku je normální nebo zpomalený, množství žluči v části B je větší než normální. Mikroskopické a biochemické studie žluči vykazují nárůst počtu krystalů cholesterolu a bilirubinátů vápenatých. Při ultrazvukové cholecystografii dochází k porušování kontraktilní funkce žlučníku. Když ultrazvuk jater a žlučníku, tam jsou známky stagnace žluči, anomálie žlučníku.
Léčba. Dietní terapie: tabulka číslo 5, potraviny mechanicky, chemicky, tepelně šetřící. Ráno a večer by měly být konzumovány mléčné výrobky. Vyloučit ze stravy potraviny obsahující extrakty, éterické oleje, pepř, cibuli, česnek, uzená masa, pečivo, čokoládu, kávu. S hypomotorickou diskenézou jsou zobrazeny produkty s choleretickým účinkem (máslo a rostlinný olej, vejce, smetana, zakysaná smetana, černý chléb, zelenina a ovoce). Když hypermotor dyskineze nemůže jíst žitný chléb, hrášek, studené nápoje, zmrzlinu. Choleretická terapie u hypomotorické dyskineze: použití léků, které stimulují tvorbu žluči (cholagol, cholesin); přípravky obsahující žlučové kyseliny (allohol, liobil); léky, které způsobují zvýšení tónu žlučového traktu (sorbitol, xylitol, síran hořečnatý); bylinné přípravky: pampeliška, šípky, máta, kukuřice). Choleretická terapie u hypermotorové dyskineze: užívejte léky, které způsobují uvolnění tónu žlučových cest (aminofylin); bylinné přípravky (třezalka tečkovaná, heřmánek, kopřiva bodavá). Dobrý cholekinetický účinek je dán trubičkami. Minerální voda s hypermotorovou dyskinezí vykazuje nízko mineralizovanou "Slavyanovskaya", "Smirnovskaya"; v případě hypomotorické dyskineze, minerální vody s vysokou a střední mineralizací ("Essentuki").
Dyskineze žlučových cest. Etiologie. Patogeneze. Klinika Diagnóza Zásady léčby.
Žluč je speciální tekutina, která se vyrábí v játrech. Jeho hlavním cílem je zlepšit vstřebávání tuků a zvýšit pohyb potravin střevy.
Než žluť vstoupí do střeva, putuje těžkou cestou žlučovým traktem. Za prvé, z jater vstupuje do jaterních kanálků a odtud do společného žlučovodu, který se připojuje k žlučníku přes cystický kanál. Umístění soutoku společného žlučovodu do dvanáctníku se nazývá Vaterská papila. Má svůj vlastní sval (Oddiho svěrač), který reguluje tok žluči do střeva.
Dyskineze žlučových cest je onemocnění, při kterém se v důsledku porušení kontrakcí žlučníku a jeho kanálků, jakož i poruch v práci Oddiho svěrače vyskytnou problémy s odstraněním žluči.
Podle statistik postihuje dyskineze žlučových cest často ženy.
Důvody
Vývoj onemocnění přispívá k:
- špatná strava (spousta mastných, kořeněných, dlouhých přestávek mezi jídly);
- onemocnění gastrointestinálního traktu (gastritida, duodenitida, peptický vřed, pankreatitida);
- hormonální poruchy;
- menopauza;
- nervózní zážitky, stres.
2 hlavní formy dyskineze:
V hyperkinetické formě je tón žlučníku zvýšený a jeho kontrakce dochází příliš rychle a silně. Současně nejsou popsány sfinktery. To způsobuje ostré bolesti v pravém hypochondriu. Útoky na bolest jsou obvykle krátkodobé a vzácně trvají déle než jednu hodinu. Zpravidla nevznikají od nuly, ale jsou vyprovokovány negativními emocemi, obavami a nervovým přetížením. Hyperkinetická forma dyskineze je častější v mladém věku.
Naopak hypokinetická forma dyskineze častěji postihuje starší lidi. Její důvod - není dost intenzivní kontrakce žlučníku. To se také projevuje bolestí v pravém hypochondriu. Je pravda, že bolest není obvykle silná, ale dlouhotrvající, tupá, často prasklá v přírodě.
Biliární dyskineze se skládá ze série exacerbací a vylepšení. Po určité době se může v žlučníku a žlázech objevit zánětlivý proces (cholecystitis, cholangitis) nebo žlučové kameny (cholelitiáza).
Varovné příznaky jsou zácpa nebo průjem, špatný spánek a chuť k jídlu, snížená sexuální touha a narušený menstruační cyklus (u žen).
Diagnostika
- Biochemická analýza krve. Během výrazné exacerbace se v krevním testu zjistí zvýšení hladiny jaterních enzymů (alkalická fosfatáza atd.).
- Ultrazvuk jater a žlučníku, který umožňuje posoudit stav žlučníku a jeho kanálků, identifikovat kameny.
- Duodenální intubace - odběr žluče pro analýzu za použití žaludeční sondy. Tento postup se také používá k léčbě žlučových cest se stagnací žluči. K tomu, po odběru žluči v sondě vstup do vyhřívané minerální vody. Tento postup se provádí na prázdný žaludek.
- Testy s použitím speciálních přípravků. Zavádí se léčivá látka (například sekretin), která zvyšuje produkci žluči. Pokud je nemoc, žluč nemá čas vyniknout ve střevě, ale hromadí se v žlučníku a kanálech. Dochází k expanzi kanálků a zvýšení objemu močového měchýře, který se zaznamenává ultrazvukem.
- Rentgenové metody - cholecystografie.
Je velmi důležité nezaměňovat biliární dyskinezi s jinými závažnými onemocněními, která mají podobné příznaky!
Léčba
V průběhu vyšetřovacího procesu je důležité stanovit formu dyskinézy - na ní bude záviset způsob léčby. Nutná podmínka pro léčbu dyskineze - dieta.
Dieta s hyperkinetickou formou je častá, rozdělená jídla (4-5 krát denně), omezení potravin, které způsobují kontrakce močového měchýře (mastné, masné výrobky, rostlinný olej, koláče a jiné produkty z těsta, pivo, sycené nápoje). Jídla by měla být převážně pyré a vařená, ne příliš mastná nebo kořeněná. Získejte spoustu ovoce a bobulí v jakékoliv formě!
Z těchto léčiv se používá hlavně antispasmodik (no-spa, atd.). Nebudou zbytečné a choleretické léky (holosas, cholenzim, flamin) a léčivé rostlinné přípravky (kukuřičný hedvábí, dogrose, máta peprná, atd.).
K tomuto dni, stará metoda léčby je široce používaná - pít minerální vodu. V této formě onemocnění se doporučují vody s nízkou a střední mineralizací: Narzan, Navtusya, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki č. 4 a č. 20. Voda by měla být opilá horká (40-25 stupňů), ½ šálku nebo 1 šálek 3-4 krát denně po dobu půl hodiny před jídlem.
Dieta s hypokinetickou formou musí nutně zahrnovat potraviny, které mají choleretické účinky: zakysanou smetanu, máslo a rostlinný olej, smetanu, vejce natvrdo, černý chléb a zeleninu. Stimulují motorickou aktivitu žlučových cest. Se stejným účelem použijte aloe extrakt, eleutherococcus, ženšen. Pomozte rostlinným choleretickým poplatkům. Obvykle obsahují květy nesmrtel, řebříček, lístky máty, koriandrové plody atd.
Používají se choleretické léky - tsikvalon, 10% roztoky xylitolu nebo sorbitolu, karlovarská sůl a bylinky - odvar z petrželky, odvarů a tinktur léčivé pampelišky, řebříčku, kalamální bažiny, dřišťál.
Používají se zde minerální vody, ale pouze s vysokým stupněm mineralizace. Například Batalinskaya, Arzni, Yessentuki č. 17. Měly by být opilé studené v ½-1 sklenici 3-4 krát denně po dobu 30-60 minut. před jídlem (do 3-4 týdnů).
Biliární dyskineze;
Dyskineze žlučových cest - porucha kontraktilní funkce žlučového systému, zejména žlučníku a extrahepatického žlučového traktu, což vede k porušení žlučového vylučování.
Existují dva hlavní typy dyskineze: hypomotor (hypokinetický, hypotonický) a hypermotor (hyperkinetický, hypertenzní).
Častější je hypomotorická dyskineze žlučových cest, při níž dochází k poklesu evakuační funkce žlučníku, což vede k jeho protahování a stáze žluči. Dochází ke snížení funkce žlučníku relativně konstantní mírné bolesti v pravém hypochondriu, poněkud klesající po jídle.
Je-li intenzita hypermotorové dyskineze v pravém hypochondriu intenzivní, jsou v přírodě paroxysmální. Vznik bolesti je obvykle spojen s chybou ve stravě, požíváním alkoholu, emocionálním přeplněním.
Při diagnostice je důležité stanovit formu dyskinézy, stejně jako stanovit přítomnost nebo nepřítomnost současné cholecystitidy. Forma dyskineze je založena na charakteristikách projevu onemocnění. Důležitou roli hrají výsledky ultrazvuku. Také se používá duodenální intubace.
Etiologie a patogeneze JVP
Existují následující faktory vedoucí k biliární dyskineze (ZHD):
- neurocirikulační dysfunkce různého původu;
- přenesená akutní virová hepatitida;
- ústavní znaky dítěte s vegetativní dystonií a sedavým životním stylem;
- alergie na potraviny, atopická diatéza;
- jakékoli chronické patologie gastrointestinálního traktu (zejména zánětlivé);
- parazitární onemocnění gastrointestinálního traktu, zejména giardiasis;
- dědičná predispozice, i když pravděpodobně stále často souvisí s rodinnými rysy životního stylu, zejména výživy;
- chronická ložiska infekce v těle (ORL patologie atd.);
- otrava, ekopatologie, dlouhodobé zneužívání ve stravě průmyslových konzervárenských výrobků;
- endokrinní onemocnění (obezita, thyrotoxikóza, diabetes mellitus).
Současně bylo zjištěno, že dyskineze gastrointestinálního traktu může také vést k porušení sekrece enterálních hormonů (cholecystokinin, motilin atd.) V chronické patologii dvanáctníku a tenkého střeva. Porušení rytmu toku žluči do střev snižuje baktericidní vlastnosti horního gastrointestinálního traktu, což vede k dysbakterióze, střevní dyskineze. Dlouhodobá současná dyskineze, která způsobuje stagnaci a infekci žluči, vnáší obsah střeva do žlučníku (reflux), vede k cholecytéze. S prevalencí sympatického nervového systému u pacienta jsou charakteristické hypotonické dyskineze (80% všech dyskinezí), s parasympatikotonií - hypertenzí.
Klinický obraz JVPP v závislosti na formě
--lokální a obecné symptomy.
Hypertenzní hyperkinetická forma biliární dyskineze je častější u jedinců s vagotonií a je charakterizována opakující se akutní akutní, někdy velmi intenzivní bolestí v pravém hypochondriu s ozařováním pravé lopatky, ramene (podobá se jaterní kolice) nebo naopak levé polovině hrudníku. srdce (jako záchvat anginy pectoris). Srdeční projevy u onemocnění žlučníku byly popsány S.P. Botkin jako žlučníkový srdeční reflex (Botkinův příznak). Bolest se zpravidla objevuje náhle, opakuje se několikrát denně, má krátké trvání, není doprovázena zvýšením tělesné teploty, zvýšením ESR a leukocytózou. Někdy jsou útoky doprovázeny nevolností, zvracením, dysfunkcí střev. U těchto pacientů se mohou vyskytnout vazomotorické a neurovegetativní syndromy: pocení, tachykardie, hypotenze, pocit slabosti, bolest hlavy.
Výskyt záchvatů bolesti v pravém pacientovi s hypochondriem není spojen s takovými chybami v potravinách, jako je tomu u psycho-emocionálního přepětí. Bolest v hyperkinetické formě biliární dyskineze je výsledkem náhlého zvýšení tlaku v žlučníku, který je snížen akutní hypertenzí Lutkensových nebo Oddiho sfinkterů.
Většina pacientů uvádí podrážděnost, únavu, výkyvy nálady, poruchy spánku, bolest v srdci, bušení srdce.
Při vyšetření pacientů se kůže nemění; podkožní tuková vrstva je vyjádřena normálně, často i zvětšena. Palpace někdy ukazuje bolest (pozitivní příznak Zakharyinu) v oblasti projekce žlučníku - Chauffardova zóna (v průsečíku dolního okraje jater s vnějším okrajem pravoúhlého svalu břišní stěny). Někdy mohou být pozitivní příznaky Vasilenka, Kery, Murphyho, Myussi-Georgievského na pravém, pravém příznaku phrenicus. Ve většině případů chybí kožní hyperestézní zóny Zakharyin-Ged.
Mimo období exacerbace s palpací břicha dochází k mírné bolesti v oblasti projekce žlučníku a epigastrické oblasti. Body bolesti charakteristické pro chronickou cholecystitidu jsou mírné nebo chybí. Jsou možné funkční změny jiných zažívacích orgánů (pylorospazmus, hypokineze žaludku, duodenostáza, hypokinéza a hyperkinéza tlustého střeva), kardiovaskulární a endokrinní systémy. V interiktálním období někdy přetrvává pocit těžkosti v pravém hypochondriu. Bolest je obvykle horší po psycho-emocionálním přetížení, během menstruace, po fyzické námaze, konzumaci pikantních a studených potravin.
Hypotonická hypokinetická forma biliární dyskineze je pozorována častěji u jedinců s převahou tónu sympatické části autonomního nervového systému. Vyznačuje se pocitem roztržení a konstantní tupé, bolestivé bolesti v pravém hypochondriu bez jasné lokalizace, která se zhoršuje po nadměrném psycho-emocionálním stresu a někdy i příjmu potravy. Syndrom bolesti v hypokinéze v důsledku převažujícího protahování infundibulární části žlučníku. To je usnadněno uvolňováním anticholecystokininu, jehož nadměrné množství významně snižuje tvorbu cholecystokininu v dvanáctníku. Snížení syntézy cholecystokininu, který je cholekinetickým činidlem, dále zpomaluje motorickou funkci žlučníku.
Pacienti si často stěžují na špatnou chuť k jídlu, na řev, nevolnost, hořkou chuť v ústech, nadýmání, zácpu (méně průjmu). Palpace je určena mírnou bolestí při hluboké palpaci v oblasti Chaffardu.
Dyskineze žlučových cest se může objevit latentně as méně závažnými lokálními klinickými symptomy s běžnými neurologickými symptomy. Na základě stížností, anamnézy, objektivního vyšetření lze provést předběžnou diagnózu. Stanovení konečné diagnózy vyžaduje řadu laboratorních a instrumentálních metod výzkumu.
Hypotonicko-hyperkinetická forma dyskineze a žloutnutí
Je známo, že velmi často se vyskytují biliární dyskineze, zejména sekundární, s rozšířeným městnavým žlučníkem na pozadí spazmu Oddiho svěrače. Nejčastěji se vyskytuje se zvýšeným tónem parasympatického dělení autonomního nervového systému a vysoké tvorby kyseliny v žaludku. Jsou nemocní:
1. ústavní vagotonika;
2. vředová dyspepsie;
3. gastritida typu B - chronická primární gastroduodenitida (stav vředů);
4. peptický vřed;
5. chronická recidivující pankreatitida;
6. traumatické poranění mozku.
U všech těchto onemocnění, zejména u peptických vředů, dochází k spazmu Oddiho svěrače, protože peptický vřed je významným zástupcem onemocnění svěračů (pyloric sfinkter a Oddiho svěrač). Je také známo, že zvýšená acidifikace duodena přispívá k křeči Oddiho svěrače a proti kyselinám (antacidům, H).2-blokátory histaminu, inhibitory H + / K + -ATPázy nepřímo přispívají ke zmírnění křeče Oddiho svěrače.
V přítomnosti křeče Oddiho svěrače je v žlučníku stagnace žluči a po určité době její dilatace. Účelné a dlouhodobé užívání myogenních antispasmodik (papaverin, no-spa) a neselektivních M-cholinolytik (atropin, tableyllin, metacin) zhoršuje hypomotorickou dyskinezi žlučníku. To platí zejména pro peptické vředy, protože až donedávna pacienti s peptickou vředovou chorobou absolvovali léčebné postupy, které se skládají z myogenních antispasmodik a neselektivních M-cholinolytik. Dilatace žlučníku a stagnace žluči se dále zhoršují jmenováním H-cholinolytik - ganglioblokatorov (benzogeksonii, pyrylen, gangleron), které se v současné době prakticky nepoužívají. Tento faktor by měl být připsán jako velmi pozitivní okamžik v léčbě pacientů s peptickým vředem.
Pacienti s městnavým žlučníkem se spazmem Oddiho svěrače mají vlastní patogenezi, klinické znaky, diagnózu a léčbu ve srovnání s dříve popsanými formami dyskineze. Obvykle si stěžují na těžkosti a nepříjemné bolesti v pravém hypochondriu, sucho v ústech, zácpu (obvykle ovčí stolici), nestabilitu nálady, podrážděnost, únavu. Nedávné stížnosti jsou zvláště výrazné v jejich přítomnosti a v základním onemocnění.
Při vyšetření se určí jazyk vroubkovaný (otisky zubů), což naznačuje stagnaci žluči v žlučníku. Při palpaci, jako obvykle, existuje citlivost v Chauffardově zóně (pozitivní příznak Zakharyinu), někdy je možné prohlédnout rozšířený žlučník. Určitě existuje pozitivní příznak Mussi-Georgievského a frenicus - vpravo. Při palpaci jsou stanoveny křečovité, středně bolestivé úseky tlustého střeva a těsné vyplnění výkalem sigmoidního tlustého střeva.
Pacienti s hypomotorickou hyperkinetickou formou dyskinézy jsou velmi obtížně duodenálně sondy, protože často mají špatně otevřený Oddiho sfinkter. Proto musí být velmi pečlivě připraveni den před studiem a bezprostředně před ozvučením dvanáctníku. Během dne, den před sondováním, musí pacienti užívat antispasmodika, především nemyogenní antispasmodika (no-spa, halidor), ale antispasmodická léčiva se selektivním relaxačním účinkem na Oddiho svěrač a neovlivňují relaxaci svalů žlučníku. Před spaním by měl pacient užívat dvojnásobnou dávku buscopanu (20 mg) nebo gastroceptinu (100 mg) a 50-100 g medu s čajem, nejlépe zeleným.
Zkoumáme pacienty naší kliniky, kteří jsou registrováni v diagnóze "JVP" a zaznamenáváme následující:
1. U 63 dětí ve věku od 5 do 15 let, na základě povahy stížností, byla zjištěna anamnéza, klinika, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření a ultrazvuková diagnostika, byla zjištěna CGD (dyskineze žlučníku, hyperkinetický typ a syndrom cholestázy).
2. Při analýze syndromu bolesti bylo zjištěno, že difúzní bolesti u mladších žáků se vyskytují 2,1 krát častěji než u starších žáků a 1,5krát méně než v předškolním věku. Bolest v pravém hypochondriu v mladším školním věku je 1,2krát méně častá než ve starší škole a 2,2krát častěji než v předškolním věku.
3. Při analýze dyspeptického syndromu bylo zjištěno, že nevolnost je pozorována u 48,4% dětí předškolního věku, 57,8% dětí mladších dětí a 56,9% dětí ve školním věku. Zvracení v základním školním věku se vyskytuje 1,6krát častěji než na střední škole a 1,3krát méně často než v předškolním věku.
Diagnóza je založena na analýze stížností, kontrolních údajích a výsledcích dalších výzkumných metod. Cennou diagnostickou metodou pro tuto patologii jsou ultrazvukové studie. Ultrazvuk umožňuje identifikovat povahu motorických poruch žlučníku, diagnostikovat anomálie žlučových cest (inflexe, torze atd.). Právě tyto strukturní rysy žlučových cest nebo žlučníku jsou velmi často příčinou dyskinézie.
Doporučuje se držet dítě zlomkové duodenální ozvučení. Změny indexů v různých částech žluči závisí na typu dyskinézy. Ve většině případů mikroskopie žluči odhaluje porušení koloidní rovnováhy žluči (zvýšení počtu krystalů cholesterolu, bilirubinátu vápenatého). Velmi často se u dětí vyskytují paraziti v žluči - vegetativní formy lamblia, vajíčka opistarchis, larvy Stroingyloides stercoralis atd. Radiografické studie žlučového systému u dětí jsou vzácné a pouze podle přísných indikací.
Pro biliární dyskinezi je dietní terapie předepsána jako součást dietní tabulky N5. Vzhledem k roli reflexních vlivů při vzniku JP hraje důležitou roli organizace racionálního režimu, adekvátní spánek, omezení psycho-emocionálního přetížení a stresových efektů.
Principy léčby AHP s ohledem na variantu dyskineze žlučníku jsou uvedeny v tabulce 1.
Tabulka 1. Principy diferencované terapie pro JP
Od prvních dnů léčby se koriguje stav vegetativní nervové soustavy. U hypertenzního a hyperkinetického typu JVP jsou předepsána sedativa: bromidy, valeriánská infuze, motherwort. V hypotonickém a hypokinetickém typu JVP se používají tonické přípravky: extrakt z Eleutherococcus, Leuzea, tinktura ženšenu, aralia, lemongrass.
Antibakteriální terapie v této patologii není ukázána. Při předepisování chemoterapie v souvislosti s dalším souběžným onemocněním je nutné vzít v úvahu možný nepříznivý účinek těchto léků na funkci žlučového systému. Při identifikaci giardiasis nebo jiné helmintické invaze je nutná antihelmintická léčba.
Zvláštní roli hraje cholagogue. Podle jejich mechanismu účinku se dělí na choleretikum (zvyšují tvorbu žluči) a cholekinetiku (přispívají k vylučování žluče z močového měchýře do střevního lumen).
Choleretika zahrnují: allohol, cholenzym, cholecin, liobil a jiné přípravky se žlučovými kyselinami; nikotin, oxafenamid, cykvalon (syntetické drogy); imortelle, stigma kukuřice, tyran, psí růže, halagol, olimethin (bylinné přípravky); přípravky z valeriánu, minerální vody (zvýšená sekrece žluči v důsledku vodní složky).
Mezi cholekinetika patří: síran hořečnatý, sorbitol, xylitol, bisulfát berberinu (zvýšení tónu žlučníku a snížení tónu žlučových cest); antispasmodika, aminofylin (uvolňuje svěrače žlučového systému).
Volba léků k obnovení funkce tvorby žluči a vylučování žlučových cest závisí na typu dyskinézy.
V hypertenzním typu JVP se používají oxafenamid, nicodin, minerální vody slabé mineralizace (Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki 4, 20, Narzan v horké nebo vyhřívané formě 5-6x denně). Pro bylinné medicíny používejte květy heřmánku, máty peprné, kořene lékořice, kořene valeriány, byliny matečné, fenyklu.
V hypotonickém typu JVP jsou předepsány flamin, cholecystokinin, síran hořečnatý, pancreozymin; minerální vody vysoké mineralizace (Essentuki 17, Arzni et al., při pokojové teplotě nebo mírně zahřáté 30-60 minut před jídlem, v závislosti na sekreci žaludku). Bylinná medicína: kukuřičné stigmy, květy nesmrtel, květy heřmánku, listy kopřivy, šípky, třezalka tečkovaná, oregano.
V hyperkinetickém typu JVP se používají krátkodobá antispasmodika, přípravky draslíku a hořčíku a minerální voda slabé mineralizace v zahřáté formě 5-6krát denně. Bylinná medicína: květy heřmánku, máta peprná, kořeny lékořice, kořeny kozlíku, byliny kořenové, koprového ovoce.
V hypokinetickém typu JVP, sorbitol, xylitol, cholecystokinin, pancreozymin, síran hořečnatý, minerální voda s vysokou slaností při pokojové teplotě nebo mírně zahřátý 30-60 minut před jídlem. Bylinná medicína jako u hypotonického typu. S intrahepatickou cholestázou se 1–2krát týdně provádějí tubusy (bezdušová drenáž žlučového systému nebo „slepé“ snímání). Předepsat tonikum, choleretics a cholekinetki. Se zvýšenou aktivitou jaterního enzymu AlT nejsou předepsány choleretika.
Léčba dětí s JVPP se provádí až do úplného odstranění stázy žluči a známek poruch žlučového žluče. Pro silnou bolest je žádoucí léčit dítě v nemocnici po dobu 10–14 dnů a poté v místním sanatoriu.
Včasná diagnóza dysfunkce žlučových cest a řádná léčba dětí, v závislosti na typu zjištěných porušení, zabraňuje tvorbě dalších zánětlivých onemocnění žlučníku, jater, slinivky břišní a zabraňuje vzniku žlučových kamenů v žlučníku a ledvinách.
Při léčbě sekundárního onemocnění je nejdůležitější eliminace faktoru, který způsobuje onemocnění. Léčba giardiasis, gastroduodenální patologie, autonomní dysfunkce atd.
Jedním z jejich léků používaných k léčbě JVP u dětí je Hofitol. Jedná se o léčivý přípravek rostlinného původu, komplexně působící na gastrointestinální trakt, včetně regulace žlučových a žlučových funkcí, a navíc s hepatoprotektivním účinkem. Tento bylinný přípravek je extrakt šťávy z čerstvých listů pole artyčoky. Hofitol zlepšuje antitoxickou funkci jater, vykazuje antioxidační aktivitu, má mírný diuretický účinek. Obsahuje následující účinné látky, které způsobují jeho systémové působení: kyseliny caffeleolové, flavonoidy, sekiterpenlaktonon, inulin, enzymy cinaraz, vitamíny skupin A, B, C, makro a mikroelementy, včetně Fe, P, Mn. Choleretický efekt Hofitola je způsobena normalizací procesu tvorby žluči, žluči a tonusu žlučníku a žlučových cest. Hepatoprotektivní vlastnosti tohoto léku byly studovány a potvrzeny vědci Gebhardtem a Mitarbem v experimentálním modelu na izolované kolonii hepatocytů značených radioaktivním acetátem C14 v roce 1995. Hepatoprotektivní účinek je spojen se zvýšením odtoku žluči, zlepšením antitoxické funkce jater a účinkem na enzymový systém. Detoxikační účinek Hofitolu na játra se provádí zvýšením vazby glukuronových a sulfoskupin, což vede ke zlepšení funkce bílkovin-syntetické funkce jater a následně ke snížení tvorby konečných produktů metabolismu dusíku (močovina, kreatinin). Hofitol má mnohostranný účinek na metabolismus tuků: snižuje syntézu cholesterolu hepatocyty, normalizuje intracelulární metabolismus fosfolipidů, snižuje aterogenní frakce cholesterolu. Mechanismus léčebného účinku hofitolu na ledviny je spojen s renální vazodilatací, která vede ke zlepšení glomerulární filtrace, zvýšenému vylučování konečných produktů jaterní detoxikace a dává mírný diuretický účinek. Antioxidační působení se provádí jako výsledek normalizace enzymů buněčných antioxidantů, aktivace respiračních enzymů (oxidoreduktáz), stabilizace buněčných membrán a normalizace syntézy intracelulárního cholesterolu a lipidů. Vzhledem k různorodému farmakologickému účinku má hofitol poměrně široké indikace pro použití u dětí:
- akutní a chronická hepatitida (včetně infekčních);
- mastná hepatóza, cirhóza jater;
- biliární dyskineze, včetně syndromu dyscholia;
- chronická intoxikace (hepatotoxické látky, nitrosloučeniny, alkaloidy, soli těžkých kovů);
poruchy metabolismu lipidů;
- chronické a subakutní selhání ledvin a jater.
Hofitol lze použít u dětí od prvních měsíců života. Existují formy ve formě roztoku pro orální podání (pro malé děti), tablety a injekce.
Na naší klinice se používají následující dávky hofitoly u dětí: t
- pro děti od 0 do 12 měsíců, 0,3–0,5 ml (5–10 kapek) roztoku 3x denně;
- pro děti ve věku 1–5 let, v dávce 0,5–1 ml (10–20 kapek) 3krát denně;
- děti ve věku 6–12 let, 0,5 lžičky roztoku nebo 1 tableta 3x denně;
- pro děti od 12 let, v dávce 0,5–1 čajové lžičky roztoku nebo 1-2 tablety 3x denně.
Dyskineze žlučníku a žlučových cest, cholecystitis (cholecystocholangitis)
Nemoci žlučových cest jsou druhou nejčastější gastroenterologickou patologií u dětí po onemocnění gastroduodenální zóny.
V pediatrické praxi, ve většině případů, skupina nemocí žlučového systému navrhl M.Ya. Studenikin:
1. Funkční onemocnění. Dyskineze:
hyperkinetický (hypertonický žlučník),
hypokinetický (hypotonický žlučník),
hypertenze (křeč svěrače),
hypotonické (nedostatek sfinkteru) a jejich kombinace.
2. Zánětlivá onemocnění.
Lokalizace: cholecystitis, cholangitis, cholecystocholangitis;
Proud: akutní, chronický, opakující se, latentní;
Povaha zánětu: katarální, flegmonózní, gangrenózní;
Fáze onemocnění: zhoršení, remise.
3. Výměna onemocnění - cholelitiáza. Fáze: fyzikálně-chemická, latentní, klinická.
4. Parazitární onemocnění - opisthorchiasis, echinokokóza.
5. Anomálie vývoje:
nedostatek žlučníku (ageneze),
hypoplazie žlučníku,
intrahepatický žlučník,
pohyblivý (putující) žlučník,
další žlučník;
zúžení a přepážka žlučníku, vedoucí ke změně tvaru;
divertikulum žlučníku;
atresie žlučovodu,
vrozené cystické zvětšení společného žlučovodu (megalocholedochus).
6. Nádory
Biliární dyskineze
Nejběžnější patologií žlučového systému u dětí je funkční onemocnění žlučových cest, které se vyvíjí v důsledku motorické a tonické dysfunkce žlučníku, žlučovodů a jejich svěračů. Podle nejnovější mezinárodní klasifikace (římský konsenzus o funkčních poruchách zažívacích orgánů, 1999) je přijat termín „dysfunkční poruchy žlučových cest“. Je však třeba poznamenat, že domácí pediatrové stále široce používají termín „biliární dyskineze“.
Dysfunkční poruchy žlučových cest se dělí na dysfunkci žlučníku a dysfunkci Oddiho sfinkteru. Základem pro vznik dysfunkčních poruch je porušení interakce inervačních a parakrinních systémů, které provádějí sekvenci kontrakce a relaxace žlučníku a svěračového systému Oddiho, Lutkense, Miritziho, což vede k diskoordinaci jejich aktivity a narušení průchodu žluči do střeva.
Dysfunkční poruchy jsou označovány jako funkční onemocnění, protože v žlučovém systému nejsou žádné organické změny a známky zánětlivého procesu. Porušení průchodu žluči však vede ke stáze a později k zánětu žlučníku a cholelitiáze.
Je obvyklé rozlišovat primární a sekundární AH:
Příčiny primární HPD:
Chyby ve stravě: nadměrná konzumace mastných, smažených jídel, nepravidelných jídel s nerovnoměrným rozložením objemu jídla mezi jídly
Dysfunkce autonomního nervového systému (neurocirkulační dystonie). Hypomotorické HPP jsou spojeny se sympatikotonií a hypermotory jsou spojeny s vagotonií.
Neuróza a stavy podobné neurózám
Potravinové alergie a atopická diatéza
Rodinná genetická predispozice a rysy životního stylu
Chronická ložiska ORL infekcí
Chronická otrava jídlem a použití konzervovaných a lyofilizovaných potravin
Endokrinní patologie - obezita, tyreotoxikóza, diabetes mellitus
Poruchy endokrinní regulace - zhoršená produkce a nerovnováha sekretinu, somatostatinu, oxytocinu, kortikosteroidů, pohlavních hormonů
Příčiny sekundárních AH:
Anomálie žlučníku a žlučových cest
Chronická gastroduodenální patologie, způsobující zvýšení nebo snížení intraduodenálního tlaku
Přenesená virová hepatitida
Parazitární infekce (giardiasis atd.)
V klinické praxi existují dvě hlavní formy dyskineze žlučníku: 1. Hypertenzní - tón žlučníku je zvýšen 2. Hypotonický - tón žlučníku je snížen
Tyto možnosti dyskineze mohou být kombinovány s hypertenzí nebo hypotenzí Oddiho svěrače a jiných sfinkterů žlučových cest. Při nástupu onemocnění převládají hyperkinetické formy dyskineze žlučníku a během dlouhých období, kdy dochází k depleci, se vyvíjejí hypokinetické varianty dyskineze.
Klinické znaky různých odrůd JPD:
Pro hypertenzně-hyperkinetickou dyskinezi žlučových cest charakterizovanou paroxyzmální, spíše intenzivní bolestí v břiše, která je provokována příjmem mastných, smažených, kořenících bohatých potravin nebo cvičení. Někdy se bolesti objevují a zintenzivňují při běhu a rychlé chůzi. Při palpaci břicha, bolesti v pravém hypochondriu, bolesti v místě projekce žlučníku. Bolest je často krátkotrvající a snadno se zastaví užíváním antispasmodik a cholespasmolytik, které aplikují teplo na oblast jater.
V hypotonicko-hypokinetické dyskinéze žlučníku převládají tupé, bolestivé a spíše prodloužené bolesti břicha. Starší děti si mohou stěžovat na těžkost v pravém hypochondriu, pocit hořkosti v ústech. Mohou být patrné příznaky ve formě hořkosti v ústech, říhání a někdy nevolnost a ztráta chuti k jídlu. Charakteristickým rysem hypomotorické dyskineze je mírné zvětšení jater spojené se stázou žluči. Velikost jater není neustále zvyšována a po užití cholekinetických léků a duodenální intubace se může snížit a dokonce vrátit do normálu.
Je třeba poznamenat, že pro spolehlivou diagnózu a diferenciální diagnostiku variant AZD je nutné potvrdit paraklinickými (instrumentálními a laboratorními) výzkumnými metodami.
Nejinformativnější a zároveň minimálně invazivní metodou je ultrazvuk (ultrazvuk), který umožňuje určit tvar a velikost žlučníku, identifikovat deformity, vrozené vývojové anomálie, zánětlivé změny, kameny v žlučníku a žlučovodech, objasnit typ dyskinetických poruch.
U zdravých dětí je žlučník definován jako absolutně bezzvuková struktura kulatého, oválného nebo hruškovitého tvaru; jeho délka je 4-7 cm, šířka 2,5-3 cm Pro určení typu žlučové dyskineze je plocha žlučníku porovnána na prázdném žaludku a 1 hodinu po požití choleretické snídaně (1-2 žloutky syrových slepičích vajec). Za předpokladu, že se oblast žlučníku sníží o 1 / 2–2 / 3 první, funkce motoru se považuje za normální; u hyperkinetického typu dyskineze je žlučník snížen o více než 2/3 původního objemu, v hypokinetice - o méně než 1/2.
Pro posouzení tónové a motorické funkce žlučového systému je duodenální intubace méně informativní, protože zavedení kovové olivy do duodena samotné je již silným podnětem, a proto nemůže odrážet skutečný funkční stav žlučového traktu. Laboratorní testy částí přijatého obsahu však mohou být užitečné, zejména pokud je podezření na zánět.
Interpretace vícezložkových duodenálních zvukových dat:
Přednáška №27 Klinika nemocí žlučových cest
Klinika onemocnění žlučových cest
Před diskusí o onemocněních žlučových cest je třeba mít na paměti, že se rozlišují intrahepatické žlučovody, jaterní žlučovody, choledoch nebo společný žlučovod a žlučník.
Všechna onemocnění žlučových cest jsou rozdělena na:
funkční onemocnění (hypertonická - hyperkinetická a hypotonická - hypokinetická biliární dyskineze);
zánětlivá onemocnění žlučníku (akutní a chronická cholecystitida);
choledochální zánět (akutní a chronická cholangitida);
zánět malých žlučových cest (angiocholitis);
onemocnění spojená s poruchou metabolismu lipidů a pigmentů (cholelitiáza);
nádorová onemocnění (cholangiogenní rakovina a rakovina bradavek Vater);
parazitární onemocnění (opisthorchiasis).
V dnešní přednášce budeme zkoumat hlavní nemoci žlučníku.
Žlučník je dutý orgán trávicího systému, ve kterém se hromadí žluč, zvyšuje jeho koncentraci a z něhož pravidelně, když je zapotřebí další vyprazdňování žluči, proudí žluč do společného kanálu, poté do dvanácterníku. Prostřednictvím zpětné vazby, prostřednictvím sympatických a parasympatických nervových vláken, udržuje žlučník optimální hladinu žlučového tlaku v žlučových cestách. Nerv vagus (PS VNS) je motorickým nervem žlučníku, který způsobuje jeho tonické kontrakce při současném uvolnění Oddiho fikteru a sekrečního nervu jater. Sympatický nerv uvolňuje stěnu žlučníku a snižuje Oddiho svěrač.
Tvar žlučníku je hruškovitého tvaru, délka je asi 6 až 10 cm, šířka je 2,5 cm, kapacita je 30 až 70 ml. Stěna močového měchýře je však snadno roztažitelná a někdy může pojmout až 200 ml žluči. Tloušťka stěny, skládající se ze 3 skořepin: sliznice, svalové a pojivové, obvykle nepřesahuje 1,5 - 2 mm.
Existují 3 typy pohybu bubliny: 1) rytmické - 3 - 6 krát za minutu - v hladovém stavu; 2) peristaltické vlny různých délek a síly - při trávení potravy; 3) tonické kontrakce způsobující prodloužené zvýšení intravezikálního tlaku.
Po jídle začíná kontrakce žlučníku v oblasti dna a krku, zatímco děložní čípek se rozšiřuje, a pak se celý měchýř zmenšuje, tlak v něm stoupá a část žluči se uvolňuje do společného žlučovodu. Ventil umístěný v dvanáctníkovém střevě by měl být s ním synchronizován, což řídí regulaci ejekce pankreatické šťávy (Oddiho sfinkter). Během doby vyprazdňování žlučníku se Oddiův svěrač uvolňuje. Regulace motility je ovlivněna následujícími hormony: 1) acetylcholin a tyroxin urychlují vyprazdňování žlučníku; 2) serotonin a adrenalin, naopak zpoždění kontrakcí.
Když masa potravy vstoupí do výstupních částí žaludku, dvanáctníku a tenkého střeva, aktivuje se další mechanismus - uvolnění cholecystokininu (hormonu duodena), který reguluje kontrakci žlučníku. Kyselina chlorovodíková a mastné kyseliny stimulují její uvolňování. Cholecystokinin sekretin pomáhá, také uvolněný v dvanáctníku 12.
Funkční onemocnění nebo dyskineze
Jejich vývoj je spojen s dysregulací biliární exkrece. Dyskineze se tvoří, když dochází k narušení kontrakce a relaxace žlučníku a svěračů - Oddiho, umístěného v papilách Vater a Lutkens, umístěných v krku žlučníku. Je jasné, že dyssynergie funkce těchto struktur může být cokoliv. Domácí výzkumníci významně přispěli ke studiu funkčních poruch a navrhli, pro usnadnění léčby a pochopení mechanismu vystavení účinkům léků, izolaci 4 dysfunkcí žlučníku: 1) hypotonická dyskineze (močový měchýř je velký, distendovaný, špatně snížený, 2) hypokinetická dyskineze (není nutná motilita a správná kontrakce) 3) hypertonická dyskineze (malý močový měchýř, stahovaná), 4) hyperkinetická dyskinéza (častá peristaltika, náchylnost k silným kontrakcím močového měchýře), 5) oddělená otázka Oddiho svěrače dysfunkce.
Kromě toho hovoří o primárních dysfunkcích - poruchách s poruchou neurohumorální (neuro-hormonální) regulace nebo snížení odezvy receptorů sfinkteru a sekundárních dyskinezí - při různých onemocněních dutiny břišní. Někdy se vyskytují dyskineze u dlouhodobých léků - nitrátů, m-anticholinergik (metacin, atropin), antagonistů iontů vápníku (isoptin).
V praxi se vyskytují častější formy dyskineze: hypotonická - hypokinetická dyskineze, GIT (často nazývaná hypomotorická dyskineze) a hypertonická hyperkinetická dyskinéza (často nazývaná hypermotorová dyskinéza).
Hypomotorická dyskinéza se obvykle pozoruje, když se tón a kontraktilita žlučníku prudce sníží a tón svěrače je poměrně vysoký. Hyper motorická dyskineze se vyznačuje vysokou excitabilitou a kontraktilitou žlučníku s nízkým tónem sfinkteru.
Klinické symptomy těchto forem dyskineze jsou vhodnější prezentovat ve formě tabulky.
Žluč produkovaná v játrech je roztokem organických a anorganických látek:
A) Žlučové kyseliny (cholické, deoxycholické) přispívají k absorpci lipidů, zvyšují motorickou funkci gastrointestinálního traktu, sekreci cholecystokininu, sekretinu, stimulují sekreci hlenu. Mají baktericidní účinek proti řadě patogenních bakterií.
B) Organické složky (glutamin, rostlinné steroidy, bilirubin, cholesterol) jsou částečně odstraněny z těla, částečně jdou do stavby vlastních hormonů.
C) Fosfolipidy pomáhají vstřebávat cholesterol a chránit jaterní buňky.
D) Imunoglobuliny - ochrana těla před cizími látkami.
D) Mucus zabraňuje ulpívání patogenních bakterií na stěnách močového měchýře.
Prvním spojením při tvorbě žluči je hepatocelulární stadium. Žlučové kyseliny, organické anionty, včetně steroly. Tvorba žluči začíná zachycením žlučových kyselin hepatocyty a jejich současnou syntézou z cholesterolu. Žlučové kyseliny pak tvoří ve vodě rozpustné komplexy, které jsou netoxické pro hepatocyty a epitel epitelu. Všechny složky vytvořené žluči jsou transportovány na opačný žlučový pól hepatocytů. Po utrpení hepatitidy nebo předávkování léky (zejména se sedativním účinkem) může dojít k blokádě transportních látek, což vede k cholestáze.
Choleretické léky v tomto případě nepomohou, vyžadují látky, které ředí žluč nebo zlepšují jeho reologické vlastnosti.
Po vytvoření se primární žluč dopraví do kanálků, kde se do ní přivádí voda a hydrogenuhličitan pomocí osmotických čerpadel. V důsledku toho se tvoří dvě frakce žluči, které jsou závislé a nezávislé na žlučových kyselinách. První frakce v objemu přibližně 225 ml závisí na množství žlučových kyselin a druhá frakce, také asi 225 ml, jsou většinou organické anionty. Tato frakce m. zvýšena s použitím choleretických léků, což je velmi důležité pro zlepšení reologických vlastností samotné žluči. Konečná tvorba jaterní žluči nastává v důsledku vylučování vody a hydrogenuhličitanu epitelem žlučových cest za působení sekretinu. Do žlučníku dochází nepřetržitým proudem žluči a tvorbou již vezické žluči s její další koncentrací.
Dyskineze tak může být spojena se zhoršenou koncentrací žlučových cest, s narušenou kontrakcí žlučníku s nedostatkem žlučových kyselin a s organickými žlučovými anionty, s dysfunkcí sfinkterů močového měchýře, kanálků a Oddiho sfinkteru.
Nejdůležitější je stadium tvorby jaterních žluč. Je to tam, kde se někdy tvořila litogenní žluč (tlustá), což vede ke srážkám a tvorbě kamenů. Vedoucí je zde poměr cholesterolu k esterům cholesterolu. Čím více cholesterolu v žluči a méně cholesterolu, tím větší je pravděpodobnost vzniku kamene.
Základem této choroby je přítomnost kamenů (kamenů) v žlučníku a žlučovodech. To je velmi časté onemocnění. Podle některých autorů, u lidí starších 70 let, jsou kameny nalezeny v každé třetí zkoumané osobě. Ve většině případů však klinické onemocnění chybí.
Etiologie. Příčiny onemocnění jsou velmi rozdílné. Může se jednat o chronickou infekci žlučníku (cholecystitis), hypomotorickou dyskinezi žlučových cest, poruchy metabolismu lipidů typu hypercholesterolemie. Častěji nemocná hypersthenika JCB. U žen je toto onemocnění mnohem častější než u mužů. Předvídavým momentem pro rozvoj nemoci je těhotenství, které přispívá ke stagnaci žluči v žlučníku, poruchám příjmu potravy (vzácné jídlo) a nadměrné konzumaci potravin bohatých na cholesterol, zatížených touto dědičností. Měly by být zváženy faktory tvorby kamene: 1. hypofunkce žlučníku, vč. na pozadí chronické cholecystitidy, 2. infekce žlučníku nebo cholecystitidy, 3. alimentárního (potravního) faktoru, 4. nadváhy pacienta, 5. zvýšené hladiny estrogenu v krvi.
Ve své patogenezi onemocnění žlučových kamenů prochází několika fázemi vývoje.
Předklinické. Poruchy metabolismu cholesterolu, žlučových kyselin a fosfolipidů.
Klinické.
a) Fyzikálně-chemické stadium.
Porušení koloidní rezistence žluči, zánět.
b) Stupeň tvorby mikrolitrů.
Aglomerace částic a tvorba mikrolitrů. Zánět. Dyskineze.
c) Stupeň mikrolitiázy a komplikace.
Aglomerace mikrolitů v makrolidech. Zánět. Dyskineze.
d) Stupeň komplikovaného kurzu.
Průkaz a dilatace potrubí.
Patanatomie. Na pozadí chronického zánětlivého procesu se ve stěně žlučníku nacházejí jak jednotlivé, tak i vícečetné kameny. Mohou to být cholesterol, bilirubin, smíšený ve složení. S prodlouženým kamnesenitelstvo uhličité nebo fosfátové soli jsou uloženy v kameni a kameny jsou kalcifikovány.
Klinika onemocnění je velmi různorodá.
Existují 4 formy JCB: 1. typická bolest, 2. bolest torpid, 3. dyspeptická forma, 4. asymptomatická forma nebo nesení kamene. Každá z těchto klinických forem má svou vlastní kliniku. Neexistují žádné běžné, typické klinické projevy cholelitiázy.
Typická bolestivá forma se záchvaty žlučové koliky. Biliární (jaterní) kolika je nejvýznamnějším znakem JCB. Pacient má zároveň závažnou bolest křeče v pravé hypochondriu, vyzařující do pravé poloviny hrudníku, ramene a ramenního pletence. Řezání bolesti, trhání. Objevují se náhle, častěji v noci, 3 - 4 hodiny po večeři a mohou trvat dny. Vyvolává vznik bolesti při použití mastných, smažených, uzených potravin, vajec, pečení. Intenzita bolesti m. tak velké, že mohou být doprovázeny rozvojem kolapsu a dokonce šoku. Při zkoumání si všimne, že pacient je roztrhaný, nemůže najít pozici, která mu usnadní stav. Obvykle je bolest doprovázena řadou dyspeptických jevů. Zvýší se tělesná teplota pacienta. Břicho je často oteklé, ostře výrazné zóny kožní hyperestézie v pravém hypochondriu, ostrá bolest při palpaci v oblasti pravého hypochondria. Všechny příznaky cholecystitidy jsou ostře pozitivní.
Pokud zubní kámen ucpává společný žlučovod, pak má pacient mechanickou žloutenku, výkaly jsou zbarvené a moč ztmavne. Krevní testy zvyšují hladinu konjugovaného bilirubinu (reakce Himans van den Berg s Ehrlich diazoreaktivní je přímá). Současně může být palpován zvětšený žlučník (Courvosierův příznak).
Torpidní forma žlučového kamene se vyznačuje tím, že neexistuje výrazný příznak bolesti. Bolesti v pravém hypochondriu jsou spíše slabé, ale vytrvalé, přetrvávající, téměř neoslabené.
V případě dyspeptické GCB je bolest na klinice onemocnění obvykle odsunuta do pozadí. Pacient je více znepokojen širokou škálou dyspeptických poruch. To může být nevolnost, svrbení, hořká chuť v ústech, těžkost v epigastriu, tendence k zácpě nebo průjem. Časté běžné symptomy - slabost, malátnost, podrážděnost. Tyto poruchy pohody se mohou projevit v jakékoliv kombinaci, někdy bez uvedení patologie hepatobiliárního systému.
Latentní forma JCB nebo nosič kamene. V této formě nemoci nejsou vůbec žádné subjektivní symptomy nemoci. Pacient může být nošen v močovém měchýři roky a desetiletí. "hloupé kameny" a nemají podezření v jejich přítomnosti. Často mohou být tyto kameny náhodně objeveny pouze při otevření pacienta, který zemřel na jinou nemoc.
Komplikace JCB jsou: 1. adhezivní onemocnění břišních orgánů, 2. hydropsy žlučníku (když je jeho funkce „vypnuta“ kamenem blokujícím cystický kanál), 3. empyém (hnisání) žlučníku, 4. perforace žlučníku s rozvojem žlučové peritonitidy, 5 cholangitis, projevující se záchvaty teplotních "svíček" s zimnicí, 6. reaktivní pankreatitida, 7. chronická reaktivní hepatitida, 8. solárium.
Zpracování JCB.
Chemické rozpouštění zubního kamene. Přípravky žlučových kyselin (Ursofalk, Ursosan). Léčba může být předepsána, jestliže: a) kameny mají průměr nejvýše 1,5 cm, b) vyplňují močový měchýř nejvýše 1/3 objemu, c) močový měchýř funguje volně, d) kameny nejsou kalcifikovány, tzn. nejsou viditelné s dobrým rentgenem žlučníku. Průběh léčby je od 6 do 12 měsíců. Pokud k rozpuštění nedojde během této doby, léčba se zastaví.
Rozpuštění kamenů zavedením tenké vícekanálové sondy do žlučníku během FGS přes přístrojový kanál přístroje. Kámen je opláchnut isopropylovým nebo isobutyletherem. Pro techniku vyžaduje speciální technika ještě není k dispozici nám, ale poměrně běžné ve vyspělých zemích.
Laparoskopická cholecystektomie.
Cholecystektomie s normálním operativním přístupem.
To je možné v některých situacích (náhodně identifikovaný nosič kamene) a očekávaná taktika.
Cholecystitis (cholecystitis) je zánět žlučníku.
Etiologie a patogeneze. Onemocnění je nejčastější u žen. Kauzálními činiteli jsou často břišní tyfus, streptokoky, stafylokoky, Giardia spadající do žlučníku ze střev, hematogenní nebo lymfogenní z jakéhokoliv nemocného orgánu.
Patologická anatomie. Existují akutní a chronické cholecystitidy. U akutní cholecystitidy jsou patologicky detekovány patologické, katarální, hnisavé, gangrenózní nebo flegmonózní změny. Sliznice močového měchýře je hyperemická, edematózní, infiltrovaná leukocyty.
Při chronické cholecystitidě je sliznice žlučníku atrofována. Stěna močového měchýře je v důsledku fibrózy zesílena. Bublina je obklopena adhezemi, často deformovanými.
Nástup onemocnění je náhlý. Po požití mastného nebo smaženého pokrmu za 3 až 4 hodiny se v pravé hypochondriu objeví různá intenzita tupého, utlačujícího nebo křečovitého charakteru. Obvykle vyzařují dozadu a jsou doprovázeny řadou dyspeptických poruch, horečkou do 39 - 40 o C.
Při vyšetření jsou pacienti neklidní. Někdy ukazují lehkou ikterickou skleru způsobenou přidruženou cholangitidou. Omezená účast břicha při dýchání. Žaludek je oteklý. palpace břicha označila hyperestézu kůže v pravém hypochondriu. Ve stejné zóně je stanovena obranyschopnost svalů (pokud je peritoneum podrážděné, pozitivní příznak Shchyotkin - Blumberg). Palpace odhaluje bolestivost v bodě Kerus, stejně jako v méně častých bodech bolesti.
Bolesti v nemoce žlučníku
cystický bod (t. Kera), 2-epigastrická zóna, 3-choledochus-pre-kritická zóna, 4-ramenní zóna, 5-supraclavikulární bod (bod n. frenici), 6- subcapularis point, 7- bod na konci XII žebra, 8 - body VIII - XI hrudních obratlů, 9 - bod vpravo od hrudní páteře XII.
Nejcharakterističtějším příznakem cholecystitidy je bolestivost v oblasti žlučníku (T. Kera), definovaná zvláště jasně ve výšce inhalace - symptom Kera.
Často je bolest při poklepání ve výšce inhalace v pravém hypochondriu špičkami ohnutých prstů - Lepenovým příznakem.
Bolest při poklepání ulnární stranou ruky podél kosterního oblouku vpravo - příznak Grekova - Ortnera je právě tak často odhalena.
Bolest při palpaci žlučníku je často lépe detekována v sedě pacienta. V tomto případě je lékař za pacientem a postupně zavádí pravou ruku hluboko do pravého hypochondria. Hluboce se nadechl pacienta a palpační ruka přichází do styku s žlučníkem sestupujícím k němu, což způsobuje ostrou bolest - symptom Murphyho.
Někdy je bolest, když se tlak aplikuje na bod nervového nervu mezi nohama sternoclavikulárně-strukových svalů vpravo - což je příznak Mussiho.
Velmi důležitým diferenciálním - diagnostickým příznakem je příznak Gausmana. Když je to určeno, lékař provede poklepání břicha v pravé oblasti hypochondria ve výšce hluboké inhalace pacienta, zadržení dechu nafouknutým břichem a poté během maximálního výdechu pacienta s břichem zataženým. Pokud pacient pociťuje bolest ve výšce inhalace, znamená to chronickou cholecystitidu, a je-li během exspirace pravděpodobnější, pak je pravděpodobnější patologie pyloricko-duodenální zóny (žaludeční vřed v oblasti pyloru, vřed dvanáctníku).
V literatuře můžete najít poměrně málo popisů méně specifických specifických symptomů cholecystitidy.
Symptom Lidskogo - s lehkou palpací v pravém hypochondriu je určen sníženou odolností břišní stěny ve srovnání s levou hypochondriem.
Symptom Boas je identifikace oblasti kožní hypersestézie v bederní oblasti vpravo (citlivost k palpaci vpravo od 9 až 11 hrudních obratlů).
Volským příznakem je bolest, když je v oblasti pravého hypochondria udeřena mírná hrana dlaně v šikmém směru zdola nahoru.
Symptom Lyakhovitsky - bolest s malým tlakem na pravé polovině xiphoidního procesu a vedení.
Skvirskyho příznakem je bolest v pravém hypochondriu při poklepání hranou dlaně vpravo od páteře na úrovni 9 až 11 hrudních obratlů.
Symptom Yonasha - bolest při stisknutí v týlní oblasti v místě uchycení lichoběžníkového svalu v místě průchodu týlního nervu.
Symptom Pekarsky - bolest kzhkkip lisování na xiphoid procesu.
Symptom Charitonov - něžnost vpravo od spinálního procesu 4 hrudní obratle.
V krevních testech se zjistila leukocytóza s posunem doleva, zrychlená ESR.
Onemocnění u mnoha pacientů probíhá bez jasného klinického obrazu. Běžným, ale ne konstantním příznakem je bolest v pravém hypochondriu. Povaha bolesti je do značné míry určena typem souběžné biliární dyskineze. Obvykle menší bolest. Výrazně vzrostly po užití mastných, smažených a nakládaných potravin, uzeného masa a vajec. Někdy se bolest zvyšuje se zvedacími váhami.
Přítomnost dyspeptických poruch je zcela charakteristická. Pacienti si často stěžují na hořkost v ústech, zejména ráno, nevolnost, hořké řasy a někdy i obvykle při exacerbaci onemocnění, subfebrile. Jsou možné projevy střevní dyspepsie, například zácpa.
Při zkoumání pacienta v remisní fázi jsou onemocnění zón hyperestézie kůže a symptomy bolesti obvykle zcela chybí nebo jsou mírné. Během exacerbace onemocnění jsou detekovány stejné příznaky jako u akutní cholecystitidy. Jejich závažnost je však stále menší než u akutní cholecystitidy.
V krevních testech u pacientů s akutní exacerbací chronické cholecystitidy jsou detekovány nespecifické příznaky zánětu - leukocytóza, akcelerovaná ESR, C-reaktivní protein atd. Při duodenální intubaci v části B se obvykle získá mnoho bílých krvinek, C-reaktivní protein a často lamblia.
Když ultrazvuk - obvykle odhalil deformovaný žlučník s hustou a zesílenou stěnou.