Případová studie
Virová hepatitida B

Lékařská historie: Virová hepatitida B

Diagnóza při přijetí: Virová hepatitida.

Klinická diagnóza: Virová hepatitida B, střední závažnost.

PŘEDBĚŽNÉ PŘEDSTAVENÍ STATUS PRAESES

Stížnosti: těžkost v pravém hypochondriu, bolest hlavy, která se vyskytuje ve večerních hodinách, poruchy ubytování, sucho v ústech, nevolnost, slabost, ztmavnutí moči a zesvětlení stolice, zežloutnutí kůže.

Považuje se za pacienta od 27. ledna 1997, kdy došlo k averzi ke kouření, nechutenství, narušení ubytování, bolestivým kolenním kloubům a tmavé moči. 30. ledna upozornila na zažloutnutí kůže. 31. ledna se žlutost kůže zvýšila, moč se ztmavil, stolička se stala lehkou a kašovitou. V tomto ohledu se obrátil na místní polikliniku. Po vyšetření byl pacient s předběžnou diagnózou „Virová hepatitida“ odeslán do nemocnice. Botkin. Během pobytu v nemocnici se stav pacienta zhoršil: žloutenka se zvýšila, vyskytly se stížnosti na bolesti hlavy, sucho v ústech, nevolnost, slabost, těžkost v pravé hypochondriu.

Pohlavně přenosné nemoci, malárie, tyfus a tuberkulóza popírají. V posledních šesti měsících nebyla transfuzována žádná krev, nebyly provedeny žádné injekce a cestoval do Běloruska. V prosinci 1996 a na začátku ledna 1997 byl ošetřen zubařem. V prostředí infekčních pacientů si to nevšimne. Neměl kontakt se zvířaty. Práce je spojena s dlouhodobým pobytem v dopravě.

Narodil se v roce 1952 ve městě Kosovo, v Brestské oblasti, v rodině pracující třídy s 1. dítětem. Fyzicky a intelektuálně se vyvíjel normálně, nezaostával za svými vrstevníky. Od 7 let jsem chodil do školy. Studoval dobře. Po ukončení školy vystudoval technickou školu. Poté sloužil v armádě. Po službě pracoval ve své specializaci - jako stavitel. Nyní je práce spojena s dlouhodobým pobytem v dopravě. Finančně zajištěný, žijící ve dvoupokojovém bytě sám. Jídla jsou pravidelná, 3x denně, plná, pestrá.

SARS, bolest v krku. Za 15 let byla zlomenina předloktí.

Jednolůžkový, bez dětí.

Kouří již 18 let. Alkohol se nespotřebovává. Drogy se nepoužívají.

Alergické reakce na léky a potravinářské výrobky nejsou zaznamenány.

Poslední nemocenské od 31. ledna 1996.

STAV PRAESENS OBJECTIVUS

8denní nemoc. 4 denní pobyt v nemocnici. Tělesná teplota 36,8 ° C

Stav střední závažnosti. Vědomí je jasné. Poloha je aktivní. Normostenický typ těla, mírná výživa. Vzhled odpovídá věku. Kůže je žlutá, normální vlhkost. Elastická kůže, turgor tkání zachován. Dermagrofizm bílá nestabilní. Jsou detekovány jednotlivé teleangiektázie umístěné na hrudi; palmarní erytém. Subkutánní tuková tkáň je uspokojivě vyjádřena, tloušťka záhybu na úrovni pupku je 1,5 cm, srst je stejnoměrná, symetrická, odpovídá podlaze. Hřebíky jsou oválné, růžové barvy, čisté.

Sliznice je žlutá, vlhká, čistá. Icteric sclera. Sliznice tváří, měkké a tvrdé patro, zadní stěny hltanu a palatinové oblouky jsou žluté, vlhké a čisté. Mandle nepřesahují uličky palatinských oblouků. Žvýkačky se nemění. Zuby nezměněné. Jazyk je normální velikosti, vlhký, potažený bílým květem, vyjádřeny bradavky.

Subandibulární a submentální lymfatické uzliny jsou oválného tvaru, o rozměrech 1 x 0,5 cm, elastické konzistence, nejsou pájeny na podkladové tkáně a jsou bezbolestné.

Držení těla je správné, chůze bez funkcí. Klouby obvyklé konfigurace, symetrické, pohyby v nich plné, bezbolestné. Svaly jsou vyvíjeny uspokojivě, symetricky, svalový tonus je zachován. Výška 172 cm, hmotnost 70 kg.

Apikální impuls není vizuálně detekován.

Pulz je symetrický, s frekvencí 54 úderů za minutu, rytmickým, uspokojivým napětím a plněním. Apikální impuls není hmatatelný.

Hranice relativní otupělosti srdce:

Přímo ve 4. mezirebrovém prostoru 1 cm od pravého okraje hrudní kosti

Horní úroveň třetí hrany mezi l. sternalis a kol. parasternalis sinistrae

Vlevo - v pátém mezirebrovém prostoru, 1,5 cm mediálně od midklavikulární linie

Hranice absolutní otupělosti srdce:

Pravá - na levém okraji hrudní kosti

Horní žebro 4. úrovně

Vlevo - 1 cm dovnitř hranice relativní srdeční tuposti

Cévní svazek nepřesahuje hrudní kámen v 1. a 2. mezirebrovém prostoru

Srdcové zvuky jsou rytmické, jasné, zvukové.

Krevní tlak 110/70 mm RT. Čl.

Dýchání nosem, volné, rytmické, povrchní. Typ dýchání je abdominální. Frekvence dýchacích pohybů 16 za minutu. Tvar hrudníku je pravidelný, symetrický, obě poloviny hrudníku se podílejí na činnosti dýchání. Klíční kosti a lopatky jsou symetrické. Lopatky pevně přiléhají k zadní stěně hrudníku. Průřez žeber je šikmý. Supraclavikulární a subklaviální fossa se dobře exprimovala. Interkostální prostory jsou sledovatelné.

Hrudník elastický, bezbolestný. Hlas se třásl symetricky, nezměnil se.

Spodní hranice pravé plíce:

od l. parasternalis - horní okraj 6. žebra

od l. medioclavicularis - dolní okraj 6. žebra

od l. axillaris anterior- 7 edge

od l. axillaris media-8 edge

od l. axillaris posterior-9 edge

od l. scapuiaris- 10 žebro

od l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle

Spodní hranice levé plíce:

od l. parasternalis - -------

od l. medioclavicularis- -------

od l. axillaris anterior- 7 edge

od l. axillaris media-9 edge

od l. axillaris posterior-9 edge

od l. scapuiaris- 10 žebro

od l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle

Horní hranice plic:

Přední 3 cm nad klíční kostí.

Za úrovní spinálního procesu 7 krčního obratle.

Aktivní pohyb dolního plicního okraje pravé plíce ve střední axilární linii:

Aktivní pohyb dolního plicního okraje levé plíce ve střední axilární linii:

Přes symetrické oblasti plicní tkáně je určován jasný pulmonární zvuk.

Nad všemi auskultačními body je slyšet vesikulární dýchání. Žádné sipot.

Břicho správné formy, symetrické, se podílí na dechovém úkonu, pupek je zasunut.

Povrch: Břicho je měkké, bezbolestné. Tam je bolest na palpaci pravé hypochondrium.

Hluboké: Sigmoidní střevo je palpováno v levé oblasti ilea ve formě elastického válce, s plochým povrchem širokým 1,5 cm, pohyblivým, ne hřměním, bezbolestným. Cecum je palpováno na typickém místě v podobě válce s elastickou konzistencí, s hladkým povrchem, širokým 2 cm, pohyblivým, ne hřměním, bezbolestným. Příčný tračník není hmatný. Žaludek není hmatatelný.

Spodní okraj jater je ostrý, rovnoměrný, hustě elastický, bolestivý, sahá od okraje klenby 3 cm; Povrch jater je hladký. Žlučník není hmatný. Příznaky Murphyho, Ortnera, frenicus - negativní. Slezina není hmatatelná.

Rozměry jater podle Kurlova: 13 cm podél pravé sedoklavikulární linie, 10 cm podél přední středové linie, 8 cm podél levého klenutého klenby, horní okraj sleziny podél levé středové osy na žebro, spodní okraj u 11. žebra.

Žádné viditelné změny v bederní oblasti. Ledviny nejsou hmatatelné. Příznak, zatímco slzování na bederní oblasti je negativní.

Vědomí je jasné, řeč se nemění. Citlivost není přerušena. Chůze bez funkcí. Zachránily se faryngeální, abdominální a šlachy-periostální reflexy. Příznaky pochvy jsou negativní. Oční bulvy, stav žáků a pupilární reflexy jsou normální.

PŘEDBĚŽNÁ DIAGNOSTIKA A JEJ ODŮVODNĚNÍ

Na základě stížností pacienta (bolesti hlavy, které se vyskytnou ve večerních hodinách, narušené ubytování, sucho v ústech, slabost, nevolnost, tmavá moč a zeslabení výkalů, žloutnutí kůže, těžkost v pravém hypochondriu), historie onemocnění, která odráží charakteristický vývoj onemocnění cyklickým: postupný nástup, přítomnost precizního období, které probíhá podél smíšeného (asteno-vegetativní - averze ke kouření, ztráta chuti k jídlu, poruchy ubytování a artralgické bolesti v kolenních kloubech) pro 4 osoby tam příznaky intoxikace následného žloutenka období s výskytem žloutenky-stav pacienta se zhoršuje, epidemiologické historii (v prosinci 1996 a na počátku 1997, byli léčeni zubaře) a cíl dat z průzkumu: identifikaci icterickými očního bělma, žloutenka viditelných sliznic a kůže, izolovaných telangiectasias na hrudi, palmový erytém, překrytý bílými skvrnami jazyka, bradykardie, bolest při palpaci pravého hypochondria, zvětšení velikosti jater o 3 cm, morbidita při pa patsii být podezření na virovou hepatitidu pacienta, a smíšený charakter predzheltushnogo období, růstový stav gravitace po vzniku žloutenky a předchozí léčby umožňuje zubař myslet na virové hepatitidy s parenterálním převodového mechanismu (B, C, nebo G).

1. Klinická analýza krve. Při určování symptomů charakteristických pro virové léze, tj. Leukopenie, může dojít ke zvýšení monocytů, urychlení ESR.

2. Biochemická analýza krve. V ní se zajímáme o ukazatele množství celkového proteinu, proteinových frakcí, ukazatelů proteinových sedimentárních vzorků, aktivity aminotransferáz (musí být zvýšeny). Požadovaný ukazatel bilirubin. Vzhledem k tomu, že funkce jater je narušena, rozhodně se díváme na hladinu protrombinu.

3. Analýza moči. Protože máme podezření na patologii jater v moči, mohou se jednat o žlučové pigmenty a urobilin.

4. Analýza výkalů na červích vejcích.

5. Virologický výzkum. ELISA pro detekci HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.

VÝSLEDKY VÝSLEDKŮ LABORATOŘNÍCH NÁSTROJŮ

Laboratorní výsledky:

1. Klinická analýza krve.

Barva ukazatel - 0,98

V periferní krvi je detekována leukopenie způsobená virovým poškozením těla a mírnou monocytózou, která může být pozorována u virové hepatitidy, zejména B.

2. Biochemická analýza krve.

Celkem protein 66,3 g / l

Globuliny: a 1 -6,0%, a 2 -7,1%, b-10,8%, g -27,0%

Thymolový test 11.6 ALL

Sublimate 1.5

Celkový bilirubin. 202 umol / l

80% protrombinového indexu

Fibrinogen 2,9 g / l

Virus hepatitidy infikuje hepatocyty, proto biochemické indexy budou charakteristické pro cytolytické, cholestatické a mesenchymální zánětlivé syndromy, což je v rozporu s mnoha funkcemi jater. Hypodisproteinémie s prevalencí gama globulinů, zvýšená aktivita AlAT, snížený sublimační vzorek a zvýšený thymolový test, hyperbilirubinemie, snížený index protrombinu.

Barva nasycený žlutý protein 0

Transparentní transparentní cukr 0

Reakce kyselých Urobilinoidů 2

Ud. Hmotnost 1,026 Bilirubin 2

3-4 leukocyty v dohledu

Epithel byt 0-1 v dohledu

Změny v moči způsobené hyperbilirubinemií a poškozením jater. Nacházíme uděilin a žlučové pigmenty, které dávají tmavé barvy moči.

4. Studium výkalů.

Nebyla nalezena žádná červí vejce

5. Sérologické vyšetření.

Hep. A - HAV IgM (-) negativní

Hep. C - rozsah HCV (-) negativní

Hep. B - HBsAg (+) pozitivní

Nalezení HBsAg potvrzuje diagnózu virové hepatitidy B a říká, že pacient je v počáteční fázi onemocnění.

Stížnosti těžkosti v pravém hypochondriu, sucho v ústech, nevolnost, slabost. Středně těžký stav. Vědomí je jasné. Kůže je žlutá. Icteric sclera. Viditelná sliznice žlutá, vlhká, čistá. Jazyk je potažen bílým květem. Jediná teleangiectasia na hrudi. Palmar erythema. Pulse 58 úderů / min. Srdeční zvuky jsou jasné, zvukové, rytmické. Vesikulární dýchání. Při palpaci je bolest v pravém hypochondriu. V jiných oblastech je břicho měkké, bezbolestné. Okraj jater má hustě elastickou konzistenci, akutní, sahající od pod hranou pobřežního oblouku o 3 cm a povrch jater je hladký. Židle je lehká, kašovitá - 1 krát denně.

Režim 1-2 # Dieta číslo 5 # Alkalický nápoj # Tab. Ascorutini 1 tableta 3x denně # Sol. NaCl 0,9% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenózní kapání 1 krát denně.

Stížnosti těžkosti v pravém hypochondriu, slabost, sucho v ústech. Stav střední závažnosti. Vědomí je jasné. Kůže a viditelná sliznice žlutá. Icteric sclera. Zjistí se Palmarův erytém a izolované teleangiektázie na hrudi. Pulzní 60 úderů / min. Srdcové zvuky jsou jasné, rytmické. Vesikulární dýchání. Břicho je měkké, bezbolestné. Okraj jater má hustě elastickou konzistenci, akutní, sahající od pod hranou pobřežního oblouku o 3 cm, slezina není hmatatelná. Moč je tmavě žlutá, stolička je světle zdobená.

Režim 1-2 # Dieta číslo 5 # Alkalický nápoj # Tab. Ascorutini 1 tableta 3x denně # Sol. Glucosi 5% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenózní kapání 1 krát denně.

Celý komplex symptomů u tohoto pacienta nám umožňuje stanovit diagnózu virové hepatitidy s parenterálním mechanismem přenosu. Pro konečnou diagnózu však vyžaduje diferenciální diagnózu mezi podobnými chorobami, a to jak infekční (ikterické formy leptospirózy, pseudotuberkulóza), tak neinfekční (akutní alkoholická hepatitida, toxická hepatitida, mechanická žloutenka).

Budeme rozlišovat mezi virovou hepatitidou a ikterickou formou leptospirózy, protože u těchto onemocnění je zjištěna žloutenka, bolestivá zvětšená játra a vysoká bilirubinémie. Pro leptospirózu jsou však důležité údaje o epidemiologické anamnéze: plavání ve znečištěných vodních útvarech, kontakt se zvířaty asi 30 dní před onemocněním, které pacient popírá. Má epidimiologickou historii zubního lékaře. Preicteric období jsou také různá. Při leptospiróze jsou toxické projevy výraznější a mají znaky: pacienti si stěžují na vysokou tělesnou teplotu, silnou bolest hlavy, velkou slabost; velmi charakteristická - myalgie, zejména lýtkové svaly; teplota trvá celé precizní období, zatímco mohou být detekovány opary herpes, polymorfní vyrážka a lymfadenopatie. S hepatitidou B nebo C (a pacientem) nemusí být přítomna závažná horečka, jsou zjištěny více astenických symptomů (averze ke kouření, ztráta chuti k jídlu, poruchy ubytování), artralgie - bolest v kolenních kloubech. S výskytem žloutenky se snižují příznaky intoxikace leptospirózou. Ve virové hepatitidě B nebo C se naopak zvyšují, což vidíme u pacienta: přidání nových stížností na bolesti hlavy, sucho v ústech, nevolnost. Ale s leptospirózou v ikterickém období můžeme detekovat krvácení a poškození ledvin (anurie, bolest v bederní oblasti, proteinurii, azotemii), které u pacienta nevidíme. Objektivní vyšetření ukázalo teleangiektázii a palmový erytém, který není často pozorován u leptospirózy. Pro druhé, bradykardie, která je přítomna u pacienta a je patomonická pro hepatitidu, není typická. Laboratorní metody konečně otdefirintsirovat těchto onemocnění. V klinické analýze krve v hepatitidě virové etiologie detekujeme leukopenii, zpomalujeme ESR, může být mírná monocytóza (stejné změny u pacienta). Když je leptospiróza v krvi určena neutrofilní leukocytózou a urychleným ESR. Biochemické ukazatele jsou velmi důležité: s vysokou hladinou bilirubinu s leptospirózou je aktivita AlAT a AsAT mírně zvýšena, na rozdíl od hepatitidy. S leptospirózou dochází ke zvýšení aktivity alkalické fosfatázy, mírnému poklesu indexu protrombinu a vzorky protein-sediment se obvykle nemění. Pacient má vysokou aktivitu AlAT s vysokou hladinou bilirubinu, alkalické fosfatázy v normálním rozmezí, signifikantně se snižuje index protrombinu, mění se vzorky protein-sediment, což dává další "plus" ve prospěch virové hepatitidy. A konečně, laboratorní testy zaměřené na identifikaci původce (bakteriologické, sérologické) odhalují HBsAg u pacienta, což umožňuje konečně stanovit diagnózu virové hepatitidy B a vyloučit leptospirózu.

Diferenciální diagnostika u tohoto pacienta s virovou hepatitidou a obstrukční žloutenkou je velmi obtížná, protože nástup onemocnění je pozvolný, bez výrazných symptomů intoxikace, žloutenky, odlehčení výkalů, ztmavnutí moči a vysoké hladiny celkového bilirubinu, který je charakteristický pro obě nemoci. Mechanická žloutenka se vyvíjí v důsledku částečné nebo úplné obstrukce žlučového traktu v rozporu s průchodem žluči do střeva. Nejčastěji je způsobena choledocholitiázou, strikturou hlavní dvanáctníkové papily, pankreatické hlavy a nádoru žlučových cest. Na rozdíl od hepatitidy nemá obstrukční žloutenka specifickou epidemiologickou historii. Nemoci se vyvíjejí postupně, ale cyklickost je typická pro hepatitidu (precizní období, žloutenka, doba zotavení, jak vidíme u pacienta), pro mechanickou žloutenku - pomalý, progresivní nárůst symptomů. Tak s subhepatic žloutenka, kůže stane se nažloutlá-zelená barva, as okluzivními nádory, charakteristický odstín je zemitý. S velmi dlouhou mechanickou žloutenkou se kůže stává černě bronzovou. U virové hepatitidy je barva kůže žlutá se šafránovým odstínem, mění se pouze její intenzita. U suprahepatické žloutenky způsobené cholelitiázou se při nástupu onemocnění objevují charakteristické paroxyzmální bolesti typu žlučové koliky, někdy se objeví žloutenka na pozadí akutní cholecystitidy. Bolesti s hepatitidou, pokud se vyskytnou, jsou konstantní, táhnoucí se v přírodě nebo pacient cítí těžkost v pravém hypochondriu (jako tento pacient). Ale s nádory pancreatoduodenální zóny, žloutenka se objeví bez předchozí bolesti, který komplikuje diferenciální diagnózu. Odhalují však pozitivní příznak Courvoisier, který není typický pro hepatitidu a není u pacienta detekován. Pruritus s mechanickou žloutenkou je výrazný, s hepatitidou, může být pouze s cholestázou a není u pacienta pozorován. Játra s obstrukční žloutenkou často nejsou zvětšená, bezbolestná a elastická konzistence. U pacienta je rozšířený, bolestivý, hustě elastický, což je charakteristické pro hepatitidu. Při analýze krve je zaznamenáno zvýšení ESR, leukocytóza (u akutní cholecystitidy v kombinaci s cholelitiázou). S hepatitidou a pacientem - leukopenií je ESR normální nebo snížená. Biochemická studie nikdy neprokázala hypo- a dysproteinemii u pacienta s mechanickou žloutenkou, jako je tomu u hepatitidy, protože funkce tvorby jater v proteinu je narušena a je u pacienta jasně detekována. Transaminázy se mírně zvýšily s obstrukční žloutenkou, ale aktivita alkalické fosfatázy se několikrát zvýšila, vzorky protein-sediment se nemění. S hepatitidou a u pacienta naopak. Rozhodující pro diferenciální diagnostiku těchto onemocnění budou instrumentální metody (pro potvrzení obstrukční žloutenky) a sérologické (pro potvrzení virové hepatitidy a její identifikace). Údaje o poškození jaterního parenchymu a zjištění HBsAg vám umožňují odmítnout mechanickou žloutenku u tohoto pacienta.

KLINICKÁ DIAGNOSTIKA A JEJ ODŮVODNĚNÍ

Zvažování stížností pacienta: bolesti hlavy, které se vyskytnou ve večerních hodinách, poruchy ubytování, sucho v ústech, těžkost v pravém hypochondriu, slabost, ztmavnutí moči a zesvětlení výkalů; brát v úvahu informace z anamnézy onemocnění, které odrážejí cyklickou povahu onemocnění (postupný nástup, přítomnost precizního období, pokračování smíšeného typu (asteno-vegetativní a artralgický) typ po dobu 4 dnů s mírnými příznaky intoxikace, následné období žloutenky se zhoršením zdravotního stavu pacienta); Vzhledem k epidemiologické anamnéze: ošetření v prosinci 1996 a na začátku ledna 1997 u zubaře; Zvláštní pozornost je věnována údajům objektivního vyšetření: detekce kůže a viditelných sliznic, ikterichnost sklera, jednotlivé teleangiektázie v hrudníku, erytém palmy, studie kardiovaskulárního systému, detekce bradykardie, nízký krevní tlak, studie trávicího systému detekce ostré, hladké, husté elastické, bolestivé okraje jater, probíhající od okraje pobřežního oblouku o 3 cm, hladký povrch jater, velikost jater Kurlov (13h10h8sm); a laboratorní data: normální ESR, leukopenie, střední monocytóza v periferní krvi, detekce hypodisproteinémie s převahou gama globulinů, vysoká hladina celkového bilirubinu, zvýšená aktivita AlAT, snížený vzorek suleomu a zvýšený thymolový test, snížený index protrombinu během biochemického výzkumu krev, přítomnost urobilinu a žlučových pigmentů v moči a konečně detekce HBsAg během sérologické studie - můžeme s jistotou říci, že pacient má Hepatitida B. A mírné symptomy intoxikace (bolesti hlavy, sucho v ústech, slabost, poruchy ubytování), hladiny bilirubinu nad 200 µmol / l, snížení sublimačního vzorku na 1,5 a snížení indexu protrombinu pod 75% umožňuje pacientovi, aby byl středně těžký formy onemocnění.

Klinická diagnóza: Virová hepatitida B, střední závažnost.

PROGNÓZA A JEJ ODŮVODNĚNÍ

Prognóza života je poměrně příznivá, protože v jaterní tkáni jsou již morfologické změny, i když zánětlivé povahy. S ohledem na věk pacienta (44 let), středně závažnou formu nemoci, přístupnou k léčbě, adekvátní chování pacientů, nedostatek závislosti na alkoholu a omamných látkách, absenci doprovodných patologických stavů, uspokojivé životní podmínky, můžeme říci, že tento proces může plně ustoupit až do kompletní klinické uzdravení pacienta, s výhradou správné diety. Pacient má však hepatitidu B, která se může často proměnit v chronické formy, s dalším rozvojem jaterní cirhózy, s vlivem nepříznivých faktorů (kouření, nedodržení diety, pití i malých množství). Je možné, že se pacient v období rekonvalescence může vyvinout po hepatitidovém syndromu s asteno-vegetativními stížnostmi. Po klinickém a morfologickém zotavení je možné úplné uzdravení.

Pacient byl přijat do nemocnice 31. ledna 1997 v pátý den nemoci, 2. den žloutenky se stížnostmi na těžkost v pravém hypochondriu, slabost, poruchy ubytování, ztmavnutí moči, zesvětlení stolice, žloutnutí kůže, s předběžnou diagnózou: „Virová hepatitida "ve stavu střední závažnosti." V nemocnici, s růstem žloutenky, se zhoršil stav pacienta. Pacient byl vyšetřen a provedeny laboratorní testy (klinické a biochemické krevní testy, vyšetření moči, sérologický výzkum). Ukázalo se, že pacient 2 měsíci se zpracuje u zubaře - potvrzení Epidemiology odhalil žloutnutí kůže a viditelné sliznice, ikterichnost bělmu, izolovaných telangiectasias na hrudi, palmární erytém, bradykardie, hypotenze, akutní, hladký, plotnoelasticheskoy, bolestivé okraj jater, 3 cm se rozprostírající pod okrajem klenby, leukopenie, mírná monocytóza, hypodisproterémie s převahou gama globulinů, vysoká hladina celkového bilirubinu-202 μmol / l, zvýšená aktivita AlAT-1421 U / l, snížená sublimate-1,5 a zvýšení thymol-11,6, index protrombinu snížený na 70%, přítomnost urobilinu a žlučových pigmentů v moči, HBsAg během sérologického vyšetření, které umožnilo potvrdit a objasnit diagnózu virové hepatitidy B, střední závažnosti. Pacientovi byla předepsána léčba: dietní terapie, alkalický nápoj, askorutin, intravenózní kapková glukóza s vitamíny. Léčba zlepšila stav pacienta: příznaky intoxikace a žloutenky se snížily. Pacient bude propuštěn z nemocnice s normalizací biochemických parametrů. Doporučuje se, aby byl pacient monitorován lékařem infekčních onemocnění na poliklinice po dobu nejméně 6 měsíců a sledoval dietu s výjimkou alkoholu, pikantní, mastné, smažené.

Chronická virová hepatitida v anamnéze onemocnění

Oddělení infekčních nemocí

prof. Sologub T.V.

Plné jméno: Belsky Victor Alexandrovich

Diagnóza: „Virová hepatitida A, HAV + Ig M“.

student 531 gr. Lf

Plné jméno: Belsky Victor Alexandrovich.

Věk: 22 let.

Místo bydliště: Pushkin.

Místo výkonu práce, pozice: student.

Datum vstupu: 26/26/97

Diagnóza, s jakou byl pacient předán do nemocnice:

Klinická diagnóza: „Virová hepatitida A, HAV + Ig M“.

Stížnosti: bolest a bolest v pravé hypochondriu.

Považuje se za nemocného od 16.04.97, když se objevila slabost, bolest hlavy, chuť k jídlu byla pryč, tělesná teplota vzrostla na 39 0 C.

Během 4 dnů nedošlo ke snížení tělesné teploty navzdory antipyretické terapii.

23.04.97 tmavá moč, bolest a těžkost v pravém hypochondriu.

04/25/97 pacient si všiml žloutnutí skléry a kůže.

04/26/97 Obrátil se k lékaři na klinice v komunitě, kde byl na základě stížností a vyšetření diagnostikován virovou hepatitidou. Po léčbě byl pacient okamžitě poslán do nemocnice pro léčbu infekčních onemocnění Botkin.

Během jeho pobytu v nemocnici poznámky zlepšení.

Při rozhovoru pacient popírá kontakt s infekčními pacienty. U pacienta nejsou pacienti s virovou hepatitidou.

Životní podmínky pacienta jsou uspokojivé, žijí v ubytovně typu ústavu (LITI). Přítomnost hlodavců v bydlení popírá.

Jídlo je dobré, plné.

V létě jsem šel do Arkhangelské oblasti.

V posledních 6 měsících nedošlo k žádné transfuzi krve, nebyly provedeny žádné chirurgické zákroky. Zavedení narkotik a jiných drog intravenózně popírá.

Tuberkulóza, virová hepatitida, pohlavně přenosné nemoci popírají.

Narodil se v roce 1974 v Arkhangelské oblasti. Fyzický a intelektuální vývoj od raného dětství byl normální. Šel jsem do školy ve věku 7 let. Vystudoval 10. ročník, vstoupil na Petrohradský železniční institut, studium na 4. ročník.

Hmotné životní podmínky jsou uspokojivé, žijí v koleji. Jídla jsou pravidelná a kompletní.

Špatné návyky: kouří (balíček cigaret denně), nepoužívá narkotika. Alkohol konzumuje pouze na dovolené.

V roce 1980 operace byla provedena na pupeční hernii.

V roce 1992 apendektomie.

Ženatý, má dceru.

Alergické reakce na léčivé látky a potravinářské výrobky nejsou zaznamenány. Alergická onemocnění u rodičů, sester a dětí jsou také popírána.

Údaje o fyzickém vyšetření:

Den nemocí: 15.

Pacientský den: 5

Tělesná teplota: 36,9 ° C

Obecný stav - střední závažnost. Vědomí je jasné, aktivní. Kůže je mírně ikterická, turgor tkáně je zachován. Svědění, škrábání, teleangiektázie, vyrážka, herpes není pozorován. Subkutánní tuková tkáň v úrovni pupku 2 cm.

Periferní lymfatické uzliny jsou bezbolestné, nezvětšené. Svaly jsou bezbolestné, dobrý tón. Kosti nejsou deformovány. Klouby obvyklé formy, pohyb v kloubech v plné, bezbolestné.

Oběhový systém.

Při pohledu z oblasti srdce beze změny. Tvar hrudníku v srdci se nemění. Pulzní 74 úderů za minutu, symetrické, rytmické, uspokojivé plnění, ne napjaté.

Při palpaci v oblasti srdce se apikální impulz stanoví v pátém meziobrovém prostoru 0,5 cm mediálně od levé středoklavikulární linie: délka 2 cm uspokojivé síly.

Hranice relativní srdeční tuposti: vpravo 1,5 cm dovnitř od pravého okraje hrudní kosti ve čtvrtém mezirebrovém prostoru, horní je na úrovni třetího žebra mezi hrudní a hrudní linií; vlevo - v pátém mezizubním prostoru 1,5 cm směrem dovnitř od levé midklavikulární linie.

Hranice cévního svazku ve druhém mezirebrovém prostoru nepřesahuje hrudní hruď.

Auskultace: srdeční zvuky jsou jasné, rytmické, poměr tónů je zachován.

Krevní tlak je 120/80 mm Hg.

Respirační systém.

Thorax pravidelný tvar, symetrický. Dýchání rytmické, mělké, dýchací frekvence - 20 min. Palpace hrudníku je bezbolestná, elastická.

Nosní dýchání, žádný nosní výtok. Hltan není hyperemický, mandle nejsou zapálené, růžové barvy.

Fonace není porušena.

Dolní hranice plic:

horní okraj šestého žebra

spodní okraj šestého žebra

lin. axillaris anterir

lin. axillaris media

lin. axillaris posterior

spinální proces hrudního obratle XI

Horní hranice: přední:

vpravo a vlevo 4 cm nad klíční kostí;

zpět: na úrovni spinálního procesu 7 krční obratle.

Aktivní pohyb plicních okrajů vpravo a vlevo 7 cm

Srovnávací perkuse: po celém povrchu hrudníku je určován jasným plicním zvukem.

po celé ploše plic je slyšet vezikulární respirace, nedochází k sípání.

Systém trávicích orgánů.

Chuť k jídlu je dobrá, polykání není těžké, není sucho v ústech. Ústní sliznice je světle růžová, bez zánětu.

Stav zubů a dásní je dobrý. Jazyk vlhký, nepotažený, růžový. Polknutí zdarma.

Břicho správné formy, symetrické, se rovnoměrně podílí na dýchání. Palpace břicha je měkká, bezbolestná ve všech odděleních.

S hlubokou palpací:

• V levé části ileální oblasti je stanovena bezbolestná, rovnoměrná, hustá elastická konzistence střeva sigmoidu;

· Hrudník je hmatatelný v pravé oblasti kyčelního kloubu, bezbolestný, pohyblivý, lehce hřmění;

Normální konzistence příčného tlustého střeva je stanovena na úrovni pupku.

Židle je pravidelná, zdobená, bez patologických nečistot.

Játra: velikosti dle Kurlova - 11,5 x 10 x 8 cm, dolní okraj jater je zhutněný, bezbolestný, vyčnívá 1,5 cm od spodku pobřežního oblouku Symptom Courvoisier je negativní. Velikost pohyblivosti dýchacích cest jater - 5 cm.

Slezina není hmatná, perkuse je určena střední osovou linií mezi žebry IX a XI. Příznak Ragozy - negativní.

Při pohledu z bederní oblasti byly zjištěny viditelné změny. ledviny nejsou hmatné, palpace podél uretrů bezbolestná. Plochy kolem bederní oblasti jsou na obou stranách bezbolestné. Diuréza je adekvátní.

Vědomí je jasné. Hluboký spánek. Bolesti hlavy se neobtěžují. Meningeální symptomy jsou negativní. Funkce kraniálních nervů nejsou narušeny.

Na základě stížností pacienta (slabost, bolest a těžkost v pravém hypochondriu, tmavý moč, ztráta chuti k jídlu), údaje z historie, které odrážejí typický vývoj onemocnění s cyklickostí: postupný nástup, přítomnost preicurového období 7 dnů se symptomy intoxikace, následující období ikterie (s nástupem žloutenky, zlepšení pohody pacienta), epidemiologická historie a výsledky fyzického vyšetření (mírná žloutenka skléry a kůže, Vyšetření jater o 1,5 cm), můžete provést předběžnou diagnózu:

Virová hepatitida s mechanismem fekálně-perorálního přenosu (A).

Analýza moči od 04/26/97.

Barva - tmavě žlutá

Specifická hmotnost - 1020

Klinická analýza krve od 26. 04. 97 g

Červené krvinky - 5 x 10 12 l

Hemoglobin - 159 g

Barevný indikátor - 0.95

Bílé krvinky - 5 x 10 9 l

Biochemická analýza krve od 04/27/97.

Celkový bilirubin - 71

ALT - 3982 nmol l

thymolový test - 12.4

sublimační test - 1.4

ELISA (+) Hepatitida A - HAV IgM

Wassermanova reakce je negativní.

F - 50 - negativní.

Analýza výkalů na vejcích červu: negativní.

Stížnosti na bolest v pravém hypochondriu, slabost.

Stav mírné závažnosti, čisté mysli, chuti k jídlu, mírné žloutnutí skléry a kůže.

Břicho je měkké, citlivé v pravém hypochondriu. Játra + 1,5 cm.

Tělesná teplota 36,8 ° C

- pít dostatek minerální vody

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0

Sol. Papaverini 2% - 2,0

-pro bolest v pravém hypochondriu:

Tab. Papaverini 0,04 x 2 krát denně.

Stav mírné závažnosti, žloutenka nevymizí (mírné žloutnutí skléry a kůže. Klid klid).

Břicho je měkké, bezbolestné. Játra + 1,5 cm. Tělesná teplota 36,8 0 C.

- pít dostatek minerální vody

Sol. Hemodesi 200.0

- vitamíny „Revit“ 2 tablety 2x denně

1. s leptospirózou.

Diagnóza virové hepatitidy s pseudotuberkulózou.

Případová studie infekčních onemocnění. Diagnóza: Exacerbace chronické hepatitidy B.

Diagnóza: Exacerbace chronické hepatitidy B.

Stížnosti

Reklamace v době dozoru: ne.

Stížnosti v době přijetí: periodicky tahání tupé bolesti v pravém hypochondriu, bez ohledu na jídlo, ve dne i v noci, procházející nezávisle. Nevolnost, častá stolice (až 5x denně), ztráta chuti k jídlu, celková slabost, snížená pracovní kapacita.

Historie tohoto onemocnění

Považuje se za nemocného od prosince 1995, kdy poprvé trpěl akutní hepatitidou B. Pro kterou byl léčen na ICB №1. V následujících letech začal oslavovat pokles chuti k jídlu, slabost. Po šesti měsících se v pravé hypochondriu začaly objevovat drobné bolesti. Pacient si nic nebral, bolesti prošly samy. Následující čas byl dobrý. 23. října 2001, bolesti se staly intenzivnější, nevolnost se objevila, tam byl jednorázový zvracení, časté nevytvrzené stolice (až 3-4 krát denně). Ráno jsem se obrátil na kliniku v místě bydliště. Kde byly provedeny inspekce, krevní testy, moč, ultrazvuk. Bylo zjištěno zvýšení jater, mírné zabarvení kůže ve žluté barvě, zvýšení hladiny gama-glutaminové peptidázy. Plánovaným způsobem byl pacient hospitalizován na Medsanchastu č. 1 na gastroenterologickém oddělení s předběžnou diagnózou exacerbace Chr. hepatitidy.

Životní příběh

Narodil se v roce 1959 ve městě Moskva, jediné dítě v rodině. Šel jsem do školy ve věku 7 let, nezůstal jsem za mými kolegy v psychickém a fyzickém vývoji, po dokončení 8 tříd střední školy jsem pracoval jako zavaděč v továrně. V letech 1972 až 1993 pracoval jako nakladač v obchodě, poté pracoval jako technik.

Rodinná historie: Ženatý od roku 1973, má syna 22 let.

Dědičnost: Otec a matka zemřeli na mrtvici (trpěli hypertenzí).

Profesní historie: práce začala ve věku 15 let. Pracovní den byl vždy normalizován, práce byla vždy spojena s těžkou fyzickou námahou, špatnými pracovními podmínkami (chlad, vlhkost, průvanem). Poslední místo práce instalatéra na vodárenství. Dovolená byla každoročně poskytována zpravidla v létě.

Historie domácnosti: bydlení v samostatném bytě s veškerou občanskou vybaveností, finančně zajištěno relativně uspokojivě. Krmí se 3x denně, ne pravidelně.

Epidemiologická historie: infekční hepatitida v roce 1995. Tyfus a tyfus týfus, onemocnění střevní infekce popírají. Tuberkulóza, syfilis a pohlavně přenosné nemoci popírají.

Obvyklé intoxikace: od 15 let kouří jeden balíček cigaret denně, po nástupu onemocnění se omezuje na kouření (jedno balení po dobu 2-3 dnů), konzumuje alkohol mírně.

Alergická anamnéza: nesnášenlivost na léky č.

Současný stav

Stav pacienta je uspokojivý. Poloha je aktivní. Ústava je správná, nejsou zde žádné deformace kostry. Výška 175 cm, hmotnost 69,5 kg. Podkožní tuk je mírně vyjádřen (tloušťka podkožního tukového záhybu nad pupkem je 2 cm). Bledá kůže s ledovým nádechem. Kožní turgor je zachován, kůže je poměrně suchá, pružnost není omezena. Viditelná sliznice světle růžové barvy.

Pohybový aparát. Celkový vývoj svalové soustavy je dobrý, při pocitech svalů nedochází k bolestivosti. Deformity kostí, bolest při pocitech kloubů není. Spoje obvyklé konfigurace. Tvar hrudníku je správný.

Lymfatické uzliny: okcipitální, přední a zadní cervikální, submandibulární, axilární, loketní, inguinální, poplitální, ne hmatné.

Štítná žláza není zvětšena, jemně elastická konzistence. Příznaky thyrotoxikózy chybí.

Kardiovaskulární systém. Pulse 75 úderů za minutu, rytmické, nezatížené, uspokojivé plnění, stejné na pravé a levé straně.

Palpace cév končetin a krku: puls na hlavních tepnách horních a dolních končetin (na brachiálním, femorálním, popliteálním, hřbetní tepně chodidla), stejně jako na krku (vnější karotická tepna) a hlavě (temporální tepně) není oslaben. HELL 110/70 mm. Rt Čl.

Palpace v oblasti srdce: apikální impulz vpravo je 1 cm za středoklavikulární linií v pátém mezirebrovém prostoru, difuzní, nezosilněný, nezvýšený.

Srdeční tep není definován. Epigastrická pulzace oslabuje ve výšce inhalace.

Pulse v oblasti vzestupné části aortálního oblouku není plicní tepna.

Srdce perkuse: hranice relativní otupělosti srdce

Hranice perkusí absolutní otupělosti srdce

Auskultace srdce: tlumené srdeční zvuky, poměr tónů je zachován ve všech bodech auskultace, oslabený na vrcholu, rytmický. V horní a dolní části Botkinova šumu není žádný systolický hluk. U cév na krku a v axilární oblasti se neprovádí.

Během auskultace velkých tepen nebyl detekován žádný šum. Pulz je palpován na velkých tepnách horních a dolních končetin, stejně jako v projekcích temporálních a karotických tepen.

Respirační systém. Tvar hrudníku je správný, obě poloviny jsou stejně zapojeny do dýchání. Dýchání rytmické. Rychlost dýchání 18 za minutu.

Palpace hrudníku: hrudník je bezbolestný, nepružný, hlasový třes se provádí po celém povrchu plic.

Plíce percussion: S komparativní perkusí plic po celém povrchu plicních polí, jasné, plicní zvuk je stanovena.

Topografická perkuse plic:

11 hrudních obratlů

11 hrudních obratlů

Výška vrcholků plic:

Mobilita s plicním okrajem

Auskultace plic: těžké dýchání, oslabené v dolních částech plic. Žádné sipot.

Bronchophony je definována stejně na obou stranách.

Systém trávicích orgánů.

Vyšetření ústní dutiny: rty jsou suché, červené okraje rtů jsou bledé, suchý přechod na sliznici rtů je výrazný, jazyk je vlhký, pokrytý šedivým květem. Žvýkačky růžové, bez krvácení, bez zánětu. Tonzily pro palatinový oblouk nevyčnívají. Sliznice hltanu je vlhká, růžová, čistá.

ZVÍŘATA. Vyšetření břicha: břicho je symetrické na obou stranách, břišní stěna se podílí na dechovém úkonu. S povrchní palpací je břicho měkké, citlivé v pravém hypochondriu.

S hlubokou palpací v levé iliakální oblasti je určena bezbolestná, hladká, hustá elastická konzistence střeva sigmoidu. Slepá a příčná dvojtečka není hmatatelný. S přibližným perkusí není detekován volný plyn a kapalina v břišní dutině. Auskultace: střevní motilita je normální.

Žaludek: nejsou zjištěny žádné hranice, je zaznamenán šplouchání, není pozorována žádná viditelná peristaltika. Střevo. Pocit dvojtečky je bezbolestný, šplouchání není detekováno.

Játra a žlučník. Spodní okraj jater vychází z hypochondria

na 2 cm. Hranice jater Kurlov 11,9,8. Při palpaci je játra mírně bolestivá, hustá, matná. Žlučník není zjistitelný. Příznaky Mussi, Murphy, negativní. Příznak Frenicus je negativní. Slinivka břišní není detekovatelná.

Slezina ne palpable, percussion sleziny: horní 9 a nižší 11 mezirebrový prostor ve střední axilární linii.

Genitourinary system. Ledviny a projekční plocha močovodů nejsou hmatné, zatímco bederní oblast je bezbolestná. Vnější genitálie jsou vyvíjeny správně, varlata jsou palpována v šourku, hustě elastická konzistence.

Neuropsychický stav. Vědomí je jasná, srozumitelná řeč. Pacient je zaměřen na prostor, prostor a čas. Spánek a paměť byly uloženy. Z motorické a citlivé oblasti patologie není odhalena. Chůze bez funkcí. Reflexy šlach bez patologie.

Plánové vyšetření pacienta.

  1. klinický krevní test
  2. analýza moči
  3. krevní test HIV a RW
  4. biochemická analýza krve: ALT, AST, cholesterol, lipoproteiny, kreatinin, bilirubin, sodík, chlor, draslík.
  5. Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů (důkladně játra, slezina) t
  6. Konzultační chirurg.
  7. EKG

Laboratorní údaje:

Klinická analýza krve.

hemoglobin 146 g t

červené krvinky 4,7 x 10 až 12 stupňů na litr

barevný indikátor 0.96

počet leukocytů 11 x 10 až 9 stupňů na litr

Analýza moči

specifická hmotnost 1012

leukocyty 1-2 v dohledu

červené krvinky čerstvé 0-2 v dohledu

1-3 plochý epitel v zorném poli

Biochemický krevní test:

Albuminy 39% K - 5.3

Alfa 1 - 1,7 Sodík - 143

Alfa 2 - 9,9 Glukóza - 4.2

Beta 21 Prothrombin Index 65%

Gamma 14 Thymolový test 13.1

Celkový protein 91 g / l

močovina 5,4 mmol

bilirubinu celkem 30,5 µmol / l

Břišní ultrazvuk

Játra zvětšený (tloušťka levého laloku 111 mm, vpravo 106 mm)

Obrysy jsou hladké, jasné. Struktura je heterogenní, difúzní. Echo se zvyšuje. Intrahepatické kanály nejsou rozšířeny. Portální žíla není rozšířena. Spodní dutina c. není prodloužena. Cévní vzor je normální.

Závěr: Hepatomegalie. Difuzní změny v játrech.

Plán léčby:

Lůžkový režim - ke snížení fyzické aktivity a následně ke spotřebě glukózy a glykogenu v játrech. Tabulka - 5. (protein 80-100 g, tuk 80 g, sacharidy 450-500 g; 3000-3500 kcal). Je nezbytné zajistit dostatečnou hladinu tekutin v těle hojným pitím nebo intravenózní infuzí roztoků NaCl, glukózy atd., Pokud je to nutné.

  1. Roztok glukózy (5% - 500 ml) - intravenózně. Toto jmenování je nezbytné pro zlepšení metabolických procesů v játrech, zlepšení zásobování energií.
  2. Reopoliglyukin (400 ml) - intravenózně. Toto jmenování je nezbytné pro zlepšení mikrocirkulace ve tkáních, včetně jater, jakož i pro zvýšení objemu tekutiny v těle, aby se snížila koncentrace toxických látek, které se uvolňují během vývoje patologického procesu a normálně dezinfikují játry, aby se vytvořily podmínky pro rychlou eliminaci toxinů. z těla.

V případě nedostatečné diurézy (která neodpovídá objemu injikované tekutiny a ztrát jiným způsobem) lze podávat diuretika, zejména lasix, pro udržení diurézy.

  1. Doporučuje se jmenovat hepatoprotektory, jako je Essentiale, Liv-52, silymarin, aby se zlepšily metabolické procesy v jaterních buňkách, urychlily se reparační procesy v jaterních buňkách.
  2. Uvádí se také léčba vitaminem, protože v důsledku patologického procesu v hepatocytech se snižuje schopnost jater hromadit vitamíny nebo je syntetizovat. Největší potřeba jater je v kyselině askorbové, která je předepsána v dávce až 1 g denně. Důležité jsou také vitamín B1, který přispívá k detoxikační funkci jater, vitamínu PP, který se podílí na tvorbě glykogenu.
  3. Pro zlepšení metabolických procesů můžete Ribboxin přiřadit 1-2 tablety denně.
  4. Pro prevenci ztráty draslíku, zejména v případě použití diuretik, se doporučuje použití draslíkových preparátů, jako je například 10 ml pananginu ve formě kapičkové gumy nebo tablet.
  5. Podle indikací je symptomatické předepsat silou na bolest v játrech, způsobenou spastickým stavem žlučových cest, jakož i přetažením kapslí jater, analginem a difenhydraminem pro silnou bolest nebo nespavost.

Klinická diagnóza: Exacerbace chronické hepatitidy B.

Pro nedostatek funkce hepatocytů, říká: laboratorní údaje (dysproteinémie, snížení cholesterolu, protrombinový index 65), stejně jako poškození hepatocytů, svědčí o úrovni zavěšení aminotransferáz v krvi.

Chronická virová hepatitida v anamnéze onemocnění

Primární onemocnění:

Chronická hepatitida nespecifikované etiologie.

Související nemoci:

I. Pasová část

Příjmení, jméno, patronymic: pacient K

Pohlaví: Žena

Datum narození: 14. srpna 1973 (36 let)

Trvalý pobyt: Moskva

Profese: hospodyně

Datum přijetí: 17/17/11

Datum dohledu: 02/10/11

Zvyšuje tělesnou teplotu ve večerních hodinách (až 37,2 ° C);

• Epizody tupé bolesti v pravém hypochondriu.

Iii. Historie současného onemocnění (Anamnesis morbi)

V roce 2003 byla provedena rinoplastická operace. Pacient odhalil protilátky proti viru hepatitidy C. Stanovení HCV-RNA pomocí PCR poskytlo negativní výsledek.

Od ledna 2010 se považuje za pacientku, když si všimla slabosti, rychlé únavy, nevolnosti, nepohodlí v pravém hypochondriu, zvýšení teploty na 37,2 ° C a žloutenky. Na klinice v místě bydliště byla diagnostikována akutní virová hepatitida A. Test na HCV Ab je pozitivní, HBs Ag je negativní, HCV-RNA není detekována. V květnu 2010 byl proveden biochemický krevní test, všechny ukazatele jsou normální. V září 2010 je hladina ALT 32,8 U / l (N 0-31,0 U / l), AST 26,3 U / l (N 0-32,0 U / l); v říjnu 2010 je normální ALT 48,3 U / l, AST 34,1 U / l, GGT, ALP, bilirubin v krvi; v prosinci je ALT 92,3 U / l, AST 43,7 U / l. V imunologické studii od prosince 2010 je ASMA, AT na LKM-1 negativní, IgG 23,5 g / l (N 6,0-20,0 g / l), IgM 2,1 g / l (N 0,4 -2,0 g / l), IgA 3,9 g / l (N 0,5-3 g / l), SLA / LP 3,9 IU / ml (N2.

Srdeční impuls, palpace epigastriální pulzace není definována.

Chvění v oblasti srdce na vrcholu, na základě srdce, není určeno.

Patologické pulsace ve druhém mezirebrovém prostoru vpravo, vlevo, v jugulární fosse nejsou detekovány. V prekordiální oblasti není žádná palpační citlivost.

Hranice relativní tuposti srdce: vlevo - 1 cm směrem dovnitř od středoklavikulární linie (v mezizubním prostoru V), shora - na úrovni třetího žebra, vpravo - 0,5 cm směrem od pravého okraje hrudní kosti. Průměr relativní matnosti srdce je 11 cm, šířka cévního svazku je 6 cm, konfigurace srdce je normální.

Rytmus je správný, počet tepů je 72 za 1 minutu. Tóny I a II nejsou tlumené, rozštěpené, nerozdělené. Akcent druhého tónu není. Další tóny, cval rytmus není slyšet.

Zvuky srdce a zvuky perikardu nejsou slyšet.

Pulzace periferních tepen je zachována, rytmická. Arterie jsou elastické, ne křehké, arteriální stěny jsou hladké. Pulsace aorty v jugulární fosse není detekována, slyší se zvuky na karotických tepnách.

Zvuky nebo patologické tóny nad karotickými tepnami (Traubeův dvojitý tón, Vinogradov-Durozier dvojitý šum, atd.) Nejsou slyšet.

Arteriální puls v radiálních tepnách je stejný vpravo a vlevo, rytmické, uspokojivé plnění a napětí, 72 / min. Neexistuje žádný pulzní deficit.

Arteriální tlak na brachiální tepny je 120/75 mm Hg.

Nejsou žádné křečové žíly. Bolest, těsnění podél žil nejsou detekovány. „Hluk gyroskopu“ na žilách jar není slyšet, není tam žádný otok, není tam žádný pozitivní žilní pulz.

Gastrointestinální trakt

Chuť k jídlu je dobrá, neexistuje žádná nechuť k žádným produktům. Židle pravidelná, 1x denně, mírná, zdobená, hnědá. Nejsou žádné známky krvácení.

Při vyšetření: jazyk je vlhký, není lemován, papilární vrstva je zachována, nejsou tam žádné praskliny, nejsou žádné vředy. Zuby dezinfikovány. Gumy, měkké, tvrdé patro růžové, krvácení, žádné ulcerace.

Žaludek je symetrický, podílí se na dýchacím procesu; není tam žádná viditelná peristaltika, neexistují žádné žilní kolaterály. Hernia bílá čára a pupeční kroužek, strie na přední stěně břišní č. Obvod břicha na úrovni pupku - 72 cm.

Po celé ploše břicha je určován bubínkový bicí zvuk; volná nebo uzavřená tekutina v dutině břišní není definována.

S povrchovou palpací je břicho měkké, mírně bolestivé v pravé iliakální oblasti a při palpaci vpravo od pupku. Příznak Shchetkina-Blumberg, Mendelův negativní.

Sigmoidní, slepý, příčný tlustý střevo není hmatné.

Vzestupné a sestupné úseky tlustého střeva nejsou palpovány.

Živá peristaltika je slyšet na celém povrchu břicha, 1-2 peristaltický šum za 1 sekundu. Třecí hluk pobřišnice, hluk cév není slyšet.

Játra

Změny ve výkalech, moči, svědění, ne.

V pravém hypochondriu se nevyskytuje žádné omezení této oblasti při dýchání.

Hranice jater Kurlov:

Horní hranice absolutní tuposti jater podél pravé střední klavikulární linie je na úrovni žebra VII. Dolní hranice absolutní tuposti jater: podél pravé střední klavikulární linie - na spodním okraji pobřežního oblouku, podél středové čáry - na hranici horní a střední třetiny vzdálenosti od xiphoidního procesu k pupku, podél levého bradla klenby - podél levé parasternální linie. Velikost jater podle Kurlova: 10 / 0-9-8 Spodní okraj jater je zaoblený, povrch je hladký, elastický, bolestivý pocit v pravé oblasti kyčlí při palpaci.

Žlučník

Není hmatatelná, žádná bolest. Symptom Kera, Murphy, Mussi, Vasilenko, Lepene, Courvoisier, Ortner - negativní.

Neexistuje žádný třecí hluk pobřišnice v pravé oblasti hypochondria.

Slezina

V levém hypochondriu se nevyskytuje žádné omezení této oblasti při dýchání.

S percussionem je podélná velikost sleziny podél žebra X 8 cm, laterální velikost sleziny je 4 cm, slezina není hmatná.

V levém prostoru hypochondria není žádný hluk tření peritonea.

Slinivka břišní

Promítací plocha slinivky břišní na přední stěně břicha je bezbolestná.

Systém močových orgánů

Močení zdarma, bezbolestné. Žádné dysurické poruchy. Jantarová barva moči.

Neexistuje žádný otok, vyboulení, hyperémie kůže, omezené vyboulení v suprapubické oblasti. Simtom Pasternatskogo negativní na obou stranách

Ledviny nejsou hmatatelné. Močový měchýř není hmatatelný. Není definována bolestivost k palpaci podél ureteru.

Endokrinní systém

Neexistují poruchy růstu, stavby a proporcionality jednotlivých částí těla. Žízeň, pocity hladu, neustálý pocit tepla, zimnice, křeče, žádné zvýšení tělesné teploty.

Při palpaci štítné žlázy není definována isthmus štítné žlázy. Pravé a levé laloky nejsou hmatatelné.

Nervový systém a smyslové orgány

Vědomí je jasné, zaměřené na prostředí, místo a čas. Intellect zachránil. Pacient je vyrovnaný, společenský, klidný. Zaznamenává pokles výkonu. Chůze je rychlá. Žádná porucha řeči. Poruchy spánku, poškození motoru, třes, žádné křeče. Příznaky vegetativní lability: pocení, žádný dermatografismus. Chuť, vůně, sluch nejsou zlomené. Citlivost byla uložena. Hrubé neurologické symptomy: diplopie, ptóza, asymetrie nasolabiální záhyby, poruchy polykání, odchylka jazyka, dysfonie nejsou detekovány. Neexistují žádné meningeální symptomy, Rombergova pozice je stabilní, nedochází ke změně svalového tonusu.

Vi. Výsledky laboratorních a instrumentálních metod výzkumu