V současné době vědecký a technický pokrok (chci jen psát - zametat vše, co je v mé cestě) je stále jasněji demonstrující sílu lidské mysli a zároveň její monstrózní hloupost při řešení globálních problémů existence života na naší planetě. Ve skutečnosti existují jen tři takové základní otázky: lidské zdraví a dlouhověkost, ekologie, povaha vztahu mezi lidskými populacemi na světě. A v každém z nich, spolu s působivými úspěchy, jsme svědky dramatických trendů, jejichž další rozvoj může ohrozit život na Zemi. Navzdory rostoucímu počtu různých léků a rozvoji zdravotnické techniky je vliv úrovně skutečné medicíny pouze asi 15%, ale osobnost lékaře byla vždy ústředním bodem léčby každé jednotlivé osoby (od dávných dob jsou hlavními profesemi lovec, učitel a lékař).
Kniha profesora A.R. Vybrání je o tom - o osobnosti lékaře a léčebném procesu jako umění s vysokým duchovním obsahem.
V úvodu autor, citující názory slavných lékařů naší doby (Viktor Frankl, Bernard Laun, Yevgenia Chazov), okamžitě poukazuje na potřebu integrovaného přístupu při budování diagnózy a samotného léčebného procesu, v němž by anamnestická a klinická data měla být nejen „úzce spjata“ s vědeckými poznatky. studií, ale také osvětlena skutečnými znalostmi a vysokou duchovní úrovní léčitele. Demonstrace pokroku lékařské technologie v hepatologii od 50. let minulého století, kdy Ara Romanovna Reisis začala svou lékařskou službu (výskyt studií o enzymatické aktivitě ALT, AST, GGT, atd., Ultrazvukové, virologické, sérologické a další studie), jasně vyjadřuje druhou stranu lékařského umění: „Spojuje a shrnuje úspěchy lidské mysli (lékařská věda, technologie) a úžasné hloubky lidského podvědomí, kde nás neznámí, ale činí nás mi - láska, svědomí, intuice ".
První část knihy - "60 let v zákopech medicíny" - se skládá z 5 kapitol, které neustále odkrývají proces formování osobnosti léčitele.
Kapitola 1, "Vrachezagovki" představuje původ a další vývoj autora jako člověka a lékaře. Vychází z charakteristik svých hluboce inteligentních a duchovně bohatých rodičů a seznamuje čtenáře s řadou známých sovětských lékařů, mezi nimiž byla vytvořena vysoká odborná a morální úroveň. Všichni byli úžasní profesionálové a nesli auru čestného a velmi humánního postoje k pacientovi: Dmitrij Vavilievič Kan, Boris Gustavovič Shirvindt, Nina Viktorovna Vorotyntevová, Izolda Nikolaevna Rudenskaya, Valery G. Akopyan a mnoho dalších.
Kapitoly 2 a 3 („slib“ a „epizody“) ukazují velmi zajímavé a velmi obtížné případy z pohledu lékaře na různé nemoci, zejména u dětí: hepatitida, krevní nemoci, paraproktitida, tyfus, meningokoková infekce atd. demonstruje neustálou potřebu kompletní sbírky anamnestických dat, která nikdy nenahradí úspěchy lékařské techniky, protože „všechny tyto speciální senzory nejsou určeny pro lékaře, ale pro něj. To je potrava pro lékařské zvraty. “ Všechny klinické příklady (zejména případy s různými formami hepatitidy C), uvedené v knize, citově i zdokumentované, ukazují, že skutečný lékař nemůže být lhostejný k osudu pacienta, ale vždy musí usilovat o co nejrychlejší a úplné pochopení svého lékařského svědomí. diagnóza, a proto nejúplnější léčba. Autorka píše o obtížích práce okresního pediatra, lékaře mateřské školy, konzultanta na cestách do okolních a odlehlých oblastí země a tvrdí, že vždy a všude pouze klasický integrovaný přístup, který zohledňuje všechny faktory a charakteristiky každého konkrétního případu (a to jsou nemocné děti!) správné diagnózy a dosažení optimálního výsledku léčby (od hemofilie a tyfusové horečky až po meningokokumii, od neurózy po Wilsonovu nemoc - Konovalov). Jasně popsané klinické příklady uvedených onemocnění přesvědčivě demonstrují potřebu pečlivého sběru anamnézy, podrobného a úplného vyšetření každého pacienta a komplexního posouzení klinických dat s cíleným využitím moderních zdravotnických technologií. A přesto - zvláštní důležitost pozorného, jemného, důvěryhodného kontaktu s nemocným dítětem a jeho rodiči a příbuznými. "Udělejte si čas!" - autor nás přesvědčí. - Najděte si čas na normální rozhovor s nimi... To je nezbytné jak s úspěchem, tak s neúspěchy hojení “(kapitola 3„ Splinters in heart.).
Undying umění léčení
Doporučuji číst knihu profesora Ary Romanovny Reizis „Undying Art of Healing“ pro lékaře všech specializací.
To není "příběh babičky". Jedná se o jedinečný výběr klinických příkladů (existuje více než 70) od 20-30 let sledování.
Kniha je o péči a soucitu, svědomí a povinnostech - koncepty téměř ztracené v našem věku špičkových technologií, bez kterých se lékař nikdy nebude chovat jako profesionál, a přece jen „udržuje vlákno budoucího života pacienta“!
Jedná se o velmi moderní a včasnou knihu.
Generální ředitel Nevro-Med Medical Center A. Belkin
„Undying Art of Healing“, podle materiálů knihy A.R. Reise
Ve skutečnosti neexistují žádné léky, které nemají vedlejší účinky.
A z tohoto hlediska, jakákoli léčba v různých stupních, pokus plavat mezi Scyllou a Charybdis.
Existují však situace, které tuto konfrontaci prohloubí na absolutní hranici a postaví lékaře do téměř beznadějné situace, což ho nutí hledat a hledat netriviální řešení.
Existuje tolik příkladů, že by se dala vytvořit samostatná kniha.
Všichni jsou dramatičtí, všichni dávají spoustu duše a lékařské vyhledávání.
Dovolte mi, abych vám dal dvě zcela charakteristické.
Dospívající dívka ve věku 17 let, Vasilia, byla na Ústavu tuberkulózy s nejtěžší plicní tuberkulózou, s kavernami ve fázi rozpadu a výsevu. Tento proces byl tak násilný, že dívka měla několik sezení o zavedení plynu do pohrudnice (jakmile se nazývala umělá pneumotoraxa a byla široce používána při léčbě plicní tuberkulózy a nyní je používána vzácně a ve zvláštních případech).
Děvče navíc obdrželo 9 různých léků proti tuberkulóze, protože tuberkulózní bacilus izolovaný od ní nebyl citlivý na většinu nejčastějších léků proti tuberkulóze.
V této souvislosti začal proces plic postupně podstupovat léčbu, ale játra začala na léčbu reagovat (všechny léky proti tuberkulóze jsou toxické pro játra do určité míry) - aktivita transamináz (ALT / AST) se zvýšila 2,0-2,5krát.
Lékaři přehodnotili a změnili léčbu: zrušili nejnepříznivější léky na játra, předepsali takzvané hepatoprotektory (Kars, legalon, Essentiale Forte, kyselina lipoová, Heptral, syrepar, atd.), Aby ji chránili, uvnitř i intravenózně. Transaminázy však pokračovaly v plížení, když už dosáhly 5-10 krát.
Ta dívka mě přivedla ke konzultaci. Eliminace virové hepatitidy na úrovni nejcitlivějších testů, jsem se usadil na diagnóze poškození jater. Byl jsem však zmaten příliš vysokou aktivitou transamináz, proto jsem požádal, abych viděl rozsah autoprotilátek, s ohledem na možnost rozvoje autoimunitní hepatitidy. Odpověď přišla za několik dní a udeřila každého: titr antinukleárních autoprotilátek byl 1: 10240. Takovéto údaje se v mém zdravotním životě nesetkaly ani před, ani po něm.
Byl to debut autoimunitní hepatitidy, způsobený a vyvolaný poškozením jater játry.
Diagnóza byla provedena, ale zde je situace, kdy jeho výrok neřeší, ale komplikuje úkol.
Po vyslovení „A“ je třeba říci „B“ - předepisovat hormonální léky, jako je prednison. Ale tohle je snadný trest smrti. S podobným tuberkulózním procesem jsou tyto léky naprosto kontraindikovány. Nicméně, potlačit autoimunitní "oheň" v játrech položil je. A není nemožné uhasit: autoimunitní hepatitida je rychlejší než jakékoli jiné poškození jater (i hepatitida D, která je považována za šampiona této části), vede k cirhóze jater po dobu 1,5-2,0 let.
A tady jsou - Scylla a Charybdis, mýtické skály, mezi nimiž je nutné plavat a držet dívku, aniž by se zavřeli a drtili cestující.
V této beznadějné situaci vznikla myšlenka využít drogy, kterou jsme v té době studovali (viz část 2: Velmi aplikovaná věda).
Jednalo se o lék ursodeoxycholové kyseliny české firmy "ProMedPrag" s názvem Ursosan. Léčivo má mnoho vlastností příznivých pro játra, stejně jako určitý účinek na autoimunitní procesy. Samozřejmě, tento účinek byl významně slabší než účinek prednizonu, ale Ursosan měl minimální vedlejší účinky, byl velmi dobře snášen, nebyl kontraindikován u tuberkulózy a mohl být předepisován po dlouhou dobu (u některých onemocnění, jako je primární biliární cirhóza, je také považován za autoimunitní, je vzat na život).
V této situaci byla dívka zrušena všechna léčiva proti tuberkulóze a Ursosanu byla předepsána v dávce 750 mg denně (15 mg / kg tělesné hmotnosti). Výpočet byl, že diagnóza byla provedena velmi brzy, na samém počátku onemocnění, což se stává s autoimunitní hepatitidou, bohužel, velmi vzácně.
Bylo to na podzim roku 2007, stav dívky a jaterních ukazatelů se začal postupně zlepšovat a začátkem roku 2008 byly transaminázy zcela normální, titry antinukleárních autoprotilátek se snížily na 1: 320, pak 1:80 (128krát). Zlepšení plicního procesu, které začalo v době vývoje autoimunitní hepatitidy pomalu, ale pokračovalo, a v polovině roku 2008 byla dívka propuštěna z Tuberculosis Institute.
Vrátila se ke studiu na univerzitě. Lumumba, a po dokončení, šel domů do Uzbekistánu. Všechny tyto roky pokračovala v pozorování a užívala Ursosan. Ukazatele stavu jater zůstaly normální a nedošlo k žádné progresi fibrózy, zejména vzniku cirhózy jater (nulová fibróza podle jaterní elastografie).
A nedávno, během recepce, zazvonil zvonek: „Ara Romanovna, jsem se oženil a byla těhotná. Už 3 měsíce. Co dělat? "-" Zrodit, slunce. Porod. A být šťastný! “
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Chci mluvit o ještě jedné nemoci, o to více, čím častější je maska virové hepatitidy.
Protože jsme se s nimi zabývali nejen v lékařském, ale i vědeckém smyslu, naučili jsme se spoustu nových věcí nejen pro hepatology, ale i pro lékaře mnoha dalších specialit.
To je tzv. Gilbertův syndrom.
Na recepci 46letý muž ze vzdáleného sibiřského města s chronickou hepatitidou B.
Jako vždy při hledání zdroje (a tedy i času) infekce virem se podrobně ptám na život, počínaje narozením.
Pacient mi řekl, že podle jeho matky měl žloutenku po dlouhou dobu (až 3 měsíce) při narození, ale pak už všechno zmizelo a už se neobtěžovalo sloužit v armádě.
V prvním měsíci služby se mladý muž stal žlutým a diagnostikovaným „infekční hepatitidou“ (nyní označovanou jako „hepatitida A“) byl převezen do nemocnice. Po 3 týdnech, žloutenka byla pryč, on byl se vrátil k jednotce, ale o měsíc později voják změnil se znovu a znovu šel do nemocnice. Tentokrát bylo onemocnění velmi obtížné, takže mu byly podány intravenózní infuze. Když se mladý muž zlepšil, byl uznán jako nezpůsobilý k další službě a poslán k občanovi. Hlavním důvodem bylo, že po druhém pobytu v nemocnici žloutenka úplně nezmizela.
Po návratu domů se pacient cítil dobře, pracoval jako řidič, oženil se, nebyl pozorován nikde a nikdo nevěnoval pozornost tomu, aby běloši očí byli někdy nažloutlí.
Ale jak léta pokračovala a blahobyt se začal zhoršovat: slabost, únava, bolest v pravém hypochondriu, zvláště po mastných a smažených.
Šli jsme k lékaři a při prvním vyšetření objevili chronickou hepatitidu B a kameny v žlučníku.
Strávil antivirovou léčbu. Ukázalo se, že je úspěšný (virus se přestal detekovat v krvi, ALT a AST se vrátily do normálu). Lékaři odstranili žlučník. Ale nebylo možné úplně odstranit žloutenku. To vedlo pacienta ke mně.
Při zkoumání jsou totiž běloši očí a kůže mírně žloutnutí, játra jsou mírně zvětšená a zahuštěná, slezina není hmatná, mírná bolestivost v pravé hypochondrii v místě pooperační jizvy. V krevním testu je jedinou odchylkou od normy zvýšený bilirubin (2,0 - 2,5 krát). To nebylo možné vysvětlit s neaktivní hepatitidou B. Bylo nutné hledat jiný důvod. Přemýšlela o Gilbertově syndromu.
Diagnóza byla potvrzena speciálními studiemi, včetně genetických studií, které jsou již k dispozici. A pak se celý dramatický příběh o životě a nemoci tohoto muže postavil do jedné logické řady, spojené s originálním a, jak se často stává, osudným lékařským omylem.
18letý mladý muž zavolal do armády s Gilbertovým nepoznaným syndromem v prvních měsících jeho služby, a to v důsledku zvýšené psychoemotivní a fyzické námahy a zežloutnutí, jako je tomu v případě Gilbertova syndromu v takových situacích (stres a fyzické přetížení jsou u těchto pacientů kontraindikovány).
Objevená žloutenka byla zaměněna za hepatitidu A a pacient byl hospitalizován v oddělení infekčních onemocnění, kde byl v těsném kontaktu s pacienty s opravdovou infekční hepatitidou. A včas (1-1,5 měsíce) onemocněl touto hepatitidou, která byla opět omylem považována za relaps.
Na pozadí Gilbertova syndromu je virová hepatitida závažnější, intravenózní tekutiny a další injekce byly potřeba, nebyly dosud žádné jednotlivé injekční stříkačky, jehly a kapátka a jejich správné vaření bylo na svědomí lékařských asistentů. Tak byla získána hepatitida B, která podstoupila chronický průběh.
"Nebylo by to štěstí, ale neštěstí pomohlo," říká ruské přísloví. A byl by tento příběh s velmi smutným koncem, kdyby klasická komplikace Gilbertova syndromu - kameny v žlučníku, neřekla své „slovo“ a nebyla nucena navštívit lékaře. Na nádvoří už byly jiné časy. Hepatitida B byla úspěšně léčena, kameny byly operovány.
Diagnóza Gilbertova syndromu je konečně provedena po 30 letech.
Mimochodem, ukázalo se, že otec pacienta měl cholelitiázu a 15letý syn měl nažloutlou skleru.
Zkoumáme, diagnostikujeme a chráníme před otcovým osudem.
Protože tento syndrom popsal Augustine Gilbert v roce 1901, uplynulo více než sto let. Dnes máme další diagnostické schopnosti a mnoho let nových dat o jeho významu a výsledcích.
Projevuje se zpravidla na hranicích dospívání, a proto se dostává do pozornosti nejen pediatrů, ale i lékařů všech specializací, kteří je děsí výskytem žloutenky, která je zpočátku téměř vždy zaměněna za virovou hepatitidu.
Jedná se o vrozenou metabolickou poruchu hlavní složky žluč - bilirubinu. Doposud byla považována za vzácnou, kdy byla tato diagnóza provedena pomocí genové analýzy. Zde se ukázalo, že každý desátý obyvatel planety má tento syndrom v různé míře (od 5% ve středních zeměpisných šířkách až po 35% v rovníkové Africe).
Vzácnost Gilbertova syndromu není jediný mýtus, který byl nedávno rozptýlen. Ukázalo se, že nebyl tak neškodný, jak si myslel. Ukázalo se, že je to jedna z nejčastějších příčin žlučových kamenů, zejména u mužů.
V naší praxi v posledním desetiletí se začal setkávat tak často, že k sobě přitahoval zvláštní pozornost, takže jsme naše data analyzovali 20 let. Během tohoto období prošlo naším oddělením téměř 200 dětí, které byly přijaty s diagnózou virové hepatitidy a byly nemocné Gilbertovým syndromem. Prakticky každý v první dekádě (1991–2000) měl lézi žlučových cest a 12% mělo kameny v žlučníku.
A pak jsme začali předcházet těmto poruchám. Jakmile byl diagnostikován Gilbertův syndrom, přípravky ursodeoxycholové kyseliny (zejména Ursosan) byly okamžitě předepsány ve tříměsíčních kurzech (jaro-podzim). Výsledkem je, že v druhé dekádě pozorování (2001–2010) ze 105 dětí s Gilbertovým syndromem, kteří tuto profylaxi podstoupili, 2/3 (64,8%) nezaznamenalo žádné poruchy v žlučových cestách a počet dětí s žlučovými kameny bublina padla 4,5 krát.
A pak jsme začali předcházet těmto poruchám. Jakmile byl diagnostikován Gilbertův syndrom, přípravky ursodeoxycholové kyseliny (zejména Ursosan) byly okamžitě předepsány ve tříměsíčních kurzech (jaro-podzim). Výsledkem je, že v druhé dekádě pozorování (2001–2010) ze 105 dětí s Gilbertovým syndromem, kteří tuto profylaxi podstoupili, 2/3 (64,8%) nezaznamenalo žádné poruchy v žlučových cestách a počet dětí s žlučovými kameny bublina padla 4,5 krát.
Vyvinuli jsme a publikovali směrnici pro pacienta s Gilbertovým syndromem, který, jak doufáme, pomáhá kolegům vést tyto pacienty a pacienti mohou s touto nemocí pohodlně žít.
Znovu a znovu se vracím z práce pod tíhou lidského smutku.
A každý druhý případ se ptá v této knize, takže hrozí, že se stane nekonečným „pokračováním romance“.
Jak moc hluchý neproniknutelný lhostejnost, tento nejhorší lékařský hřích.
Není lhostejný, pokud neví, bude se snažit zjistit, jestli nemůže, bude hledat příležitosti a pomoci na konci.
A lhostejný není naplněn, nebojácný, jen tak projíždějte, přehlížejte a. rozbije osud člověka.
Přede mnou je chytrý, inteligentní muž, 64 let. Specialitou je velmi daleko od medicíny, filologa. Zdravý životní styl, dobrý pocit. Před dvěma měsíci, jako sníh na hlavě, zprávy ho zasáhly, že měl hepatitidu C, a již ve stádiu cirhózy jater (vyšetřované v souvislosti s nadcházející implantací zubu). A tady přede mnou sedí dva lidé středního věku (on a jeho žena) ve stavu šoku a zmatku. Snažím se zjistit situaci.
Je zřejmé, že hepatitida je dlouhodobě nemocná: se zdravým životním stylem vede hepatitida C k cirhóze jater dříve než za 15-20 let. Bylo to tak už tolik let, že jsem nikdy nemusel hledat lékařskou pomoc pro detekci hepatitidy C před vznikem cirhózy?
Ukazuje se, že byl velmi přitažlivý, navíc byl na dobré klinice před 7 lety o vysokém krevním tlaku a bolesti srdce. Nakreslete mi detail, na 4 listy, výpis z této kliniky. Dlouhý seznam mnoha studií a jejich výsledků, diagnóza hlavní a související, léčba, doporučení, všechny čest na počest. Četl jsem velmi pozorně, bojoval jsem o bláznění čísel a jmen testů: nemohli, nemohli, na vážné klinice v roce 2008, vyšetřit na virovou hepatitidu.
Na nádvoří 21. století se nyní provádí téměř každá hospitalizace. No, samozřejmě, zkoumal: test na hepatitidu B je negativní, a na hepatitidu C - pozitivní, černá a bílá, a tak je napsán. V diagnóze - žádný zvuk o zjištěné hepatitidě C, pacient, jeho rodina - ani slovo. Odhaleno a v pořádku. Koneckonců, přišel se srdečními záležitostmi a ze svého srdce se s ním zacházel.
S třesoucíma se rukama listuji extraktem: všechny testy naznačují, že dosud neexistuje cirhóza. A nebylo by to. Člověk musel věnovat pozornost pouze výsledku analýzy, která byla z nějakého důvodu přidělena a provedena. Člověk o tom musel pacientovi pouze říct a doporučit to. Místní lékař, kterému byl tento výňatek určen, si jej musel přečíst pouze pozorně a vyvolat poplach. Každý z nich by jednoduše splnil svou lékařskou povinnost, nikoli právní - vnitřní, a změnil by lidský osud.
Paleta nevyřešených otázek je nekonečná a objevuje se stále více nových věcí.
Maftuna M. je nyní 16 let. A bylo jí šest let, když ji sanitka přivedla do 5. dětské nemocnice s diagnózou „virové hepatitidy“ ve velmi závažném stavu s výraznou žloutenkou a obrazem selhání jater.
Rychle se ukázalo, že nemluví o virové hepatitidě a nechodí. Příbuzní prezentují extrakty z kliniky Pediatrického ústavu, kde byla dívka již několikrát položena s diagnózou autoimunitní hepatitidy.
To je stav, kdy se imunita osoby mění natolik, že začíná požívat své vlastní orgány, v tomto případě játra. Tradičně se toto onemocnění léčí hormonálními léky (prednisonem atd.) A pokud není možné tento oheň uhasit, rychle vede k cirhóze. Naše dívka se jí podařilo splácet, ale když se pokusila obvyklým způsobem snížit dávky hormonů, oheň vzplanul novou silou. Onemocnění pokračovalo jako kontinuální série exacerbací.
K překonání této závislosti je zapotřebí umění šperky ošetřujícího lékaře. A dívka se ukázala jako remíza. Narodila se v jedné z jižních republik bývalého Sovětského svazu a nyní byla cizinou, která neměla zdravotní politiku Ruské federace. To mohlo být hospitalizováno jen v nouzi na krátkou dobu. Takže byla v 5. nemocnici.
V této beznadějné situaci jsem vzal dívku pod pozorování. Ukázalo se, že po několik měsíců, které již dostaly samy dívky, byly samy léčeny dávkami prednizonu. Situace byla patová. Ale musel jsem nějak pomoci.
A my jsme začali tuto dramatickou desetiletou cestu. V té době jsem již měl mnoho zkušeností s překonáváním této hormonální závislosti, a to i ve vyspělejších případech, a velmi jsem doufal, že pomůže.
Během prvního a půl až dvou let se nám podařilo dostat se pryč s minimálními udržovacími dávkami hormonů, aniž by to způsobilo zhoršení a zhoršení procesu. Další dva roky tiše prošly a pak nastal čas pro začátek zrání. To je velmi nebezpečná doba, a to zejména u autoimunitních onemocnění. Pro udržení kontrolovaného procesu bylo nutné provést určité změny v léčbě, zejména přidat další léčivo (azathioprin) a mírně zvýšit dávku prednisolonu. Všechno proběhlo hladce. Ta dívka je už 11 let.
A náhle dívčí babička volá: „Maftune je špatné: všechno žluté, je to vrstva, co mám dělat?“
Přivedou mě na kliniku a vidím dítě ve stavu blízkém tomu, ve kterém se objevila před 5 lety v naší 5. nemocnici. S velkými obtížemi zjistíme, že už týden nebere všechny léky (vezme je na recepci, jde na toaletu a spláchne ji do záchodu).
Jak to, Maftuno? Víte, jak počítáme každou čtvrtletku. Víte, že na nich vše závisí. Proč jsi to udělal? Proč
- Bůh s vámi, unavený z pocitu dobře, žít bez žloutenky?
- Nechci jít tuk a akné, a to vše z hormonů.
Tentokrát bylo nutné prudký nárůst onemocnění uhasit dávkami hormonů, které byly ještě větší než ty počáteční. A „vyjíždějte“ s nimi ještě déle. A opět jsme téměř uspěli. Ale pokaždé, když nemoc ustoupila a dívka se začala cítit dobře, hodila hormony.
Tam byly už tři takové epizody, a každý z nás hodil nás zpět a pobídl vytvoření cirhózy jater.
Dnes je Maftuna 16 let. Má aktivní dekompenzovanou jaterní cirhózu se všemi jejími komplikacemi: ascites (hromadění tekutiny v břišní dutině), krvácení z rozšířených žil jícnu (právě propuštěno z chirurgického oddělení, kde toto krvácení bylo tentokrát zastaveno).
Řeč už může jít jen o transplantaci jater. Ale i když všechny překážky na cestě k transplantaci mohou být překonány a samotná operace jde dobře, po ní je třeba užívat hormony po dlouhou dobu a dokonce celou řadu léků, aby nedošlo k odmítnutí transplantovaných jater. Takový začarovaný kruh. Ale zkusíme to.
Tento příběh, nejbolestivější, ale bohužel ne jediný, znovu a znovu nucen hledat jiné možnosti léčby autoimunitní hepatitidy. A provedli jsme speciální studii o léčbě tohoto onemocnění a jeho výsledků u dětí, které prošly naší klinikou 20 let.
Děti obvykle dostávaly nesprávnou diagnózu virové hepatitidy. Ukázalo se však, že to je zvláštní výhoda, protože nástup autoimunitní hepatitidy obvykle probíhá pod rouškou virové hepatitidy.
Nedobrovolně jsme stáli u jeho počátků a výhoda včasné diagnózy se ukázala být rozhodující pro výsledek onemocnění a dokonce i pro volbu léčby.
Ukázalo se, že pozdější uznání a zahájení léčby, dokonce i se správnou hormonální terapií, odsuzují děti k rozvoji cirhózy jater. Někteří z nich po 20 letech už nebyli naživu.
Pokud bylo možné včas provést diagnózu, pak postačovala léčba kyselinou ursodeoxycholovou (UDCA, Ursosan). Léčba byla dlouhá (3-5 let nebo více), ale neměla vážné vedlejší účinky a byla úspěšná z hlediska kvality života a prevence cirhózy. Nic, co se stalo s Maftunou, aniž by se to stalo.
Údaje jsme opakovaně publikovali a zdá se nám, že jsou důležité jak pro lékaře, tak pro jejich pacienty.
Nedávno jsme na to dostali nedobrovolné potvrzení.
Chlapec Valery, 13 let, přišel do Kursku se mnou z Kurska v únoru 2012. Slibný sportovec, fotbalista, 5krát týdně - vyčerpávající trénink.
Ale on i jeho rodiče berou svou sportovní budoucnost velmi vážně as vysokými nadějemi.
Silně fyzicky bylo dítě nemocné až do října 2011, kdy klinické vyšetření ukázalo významný nárůst jaterních enzymů - transamináz (ALT a AST) - nejdříve 4-5 krát, pak 20krát. Chlapec byl v prosinci 2012 umístěn do místní nemocnice, kde v průběhu vyšetření, bez zjištění virové hepatitidy, v souladu s našimi doporučeními okamžitě vyšetřili pacientky na autoimunitní protilátky.
Lékaři, kteří je identifikovali, velmi dobře diagnostikovali „pravděpodobnou autoimunitní hepatitidu“, začali léčbu ne hormony, ale s přípravkem UDCA s přihlédnutím k včasné diagnóze a poslali chlapce ke mně. Na recepci se ukázalo, že 2 týdny před vzestupem transaminázy chlapec začal užívat elkar (poměrně „neškodný“ lék na zvýšení chuti k jídlu, svalové hmoty atd.).
Ale vzal to ve vysokých dávkách (až 5 nebo více tablet denně), které jsou skvělé i pro dospělé. Navíc v nekontrolovaných množstvích vzala kyselinu askorbovou (vitamin C).
Potvrdila se diagnóza autoimunitní hepatitidy, vyvolaná pravděpodobně poškozením jater játry. Schválená léčba léky UDCA se zvyšující se dávkou.
Již v době mé inspekce začala aktivita procesu klesat a pokračovala v poklesu po dobu 8 měsíců, kdy bylo dosaženo úplné remise (normalizace enzymů, vymizení autoprotilátek).
Na pozadí pokračující léčby s UDHC, chlapec se cítil dobře, postupně pokračoval v tréninku.
Na poslední recepci (říjen 2014, 3 roky od nástupu nemoci) přede mnou byl vysoký teenager (vyrostl o 20 cm během této doby) atletické postavy a pokračoval ve své sportovní kariéře s plnou pohodu z jater.
Z sekce "Slovo opony"
Jak často člověk chodí k lékaři ve strachu a zoufalství, když nevidí cestu ven, s tímto dětinským výkřikem „Bojím se!“. A první věc, kterou musíte udělat, je udělat to. přesunout osobu pryč od hrany, ukázat, že existuje cesta ven, že cesta není blízko, ale my se tam dostaneme společně.
Tato slova nemohou být zapsána do žádných doporučení, nemohou být předepsána jako recept. Tato slova jsou jedinečná pro každého konkrétního pacienta. Nelze je vypálit na disk a posouvat v podobných situacích. To nebude fungovat.
Pouze živá spoluúčast. Jen kousek sebe. A nenechte se zmást.
Nikdy nebudeme omezovat uzdravování průzkumů, tabulek, analýz, robotů a internetu. Jsou naprosto nezbytné, ale jsou to jen nástroje. Toto je dvojí podstata medicíny: je to jak z vědy, tak z umění, z mysli az srdce.
Je to jako dvě křídla, jako dvě ramena rockeru. V opačném případě neuvolňujte a nepřineste plné kbelíky.
Lhostejný nemůže být lékař, to je nekompetentní. Může to být lékař, může dokonce pracovat jako lékař, ale nemůže být lékařem.
Hepatolog Ara Reyzis: Je velmi děsivé přijímat díky za smrt
Matka nemocného dítěte - zraněného ptáka
- Jsi nazýván Ruský doktorský dům a nelíbí se ti to. Proč
- Je to úžasný diagnostik, to je to, o co jsem vždy usiloval v medicíně. S jeho způsobem chování však nejsem zcela spokojen, ani s pacienty, ani s kolegy. Nepřijímám hrubost v jakékoliv formě. Z tohoto pohledu mě srovnání s ním vůbec nelichotí.
- Podařilo se vám vždy vyhnout tvrdým slovům, lhostejnosti, projevům cynismu?
- Spíš můžu plakat. A je vyloučeno zastavit se na pláč pro pacienta nebo kolegu. Často jsem řekl: že posloucháte tuto matku, je hysterická. A vždycky říkám svým studentům a kolegům: „Má drahá, matka nemocného dítěte je zraněný pták. Není to na tebe křik, je to strach a bolest v ní křičet. Nemůžeme v odezvě vstát. Je třeba litovat. A ujistit se co nejvíce.
- Byly případy, kdy jste museli vynaložit spoustu úsilí na uklidnění?
- Před rokem jsem měl těžké zhroucení s poklesem tlaku, který byl způsoben pacientem. Křičela, obviňovala, říkala, že je všude, ale ona jí nepomohla.
Vedle ní byla okouzlující, zdravá dívka po šesti měsících, která už byla na několika klinikách, kde byla kvůli nekonečným stížnostem a naléhání své matky vyšetřena a znovu vyšetřena, dokud nebyla biopsie, která mě jen otřásla. Nebyla nalezena žádná patologie. A uvědomil jsem si, že ta záležitost je v mamince. A už to není zraněný pták, ale velká tragédie.
- Byl jste schopen něco udělat?
- Jemně jsem se snažil přesvědčit, že matka potřebuje pomoc, a dokonce ani psychologa, ale psychiatra. Že to pomůže jí i dítěti. Zdálo se, že souhlasí a uklidnila se. Ale cítil jsem, že to není sotva vítězství. Pozdní dítě, které ona, ona řekla, otmolila Matronushka a který přinesl všechny jeho doslova bláznivé lásky. Tyto děti mají velmi obtížný osud. A za tento rozhovor jsem zaplatil vážnou hypertenzní krizi.
Pravidelně, každou druhou nebo třetí, vstupující do mé kanceláře, říká: „Ara Romanovna, bylo nám řečeno, že jsi naše poslední naděje. A pokud ne, nikdo nám nepomůže. “
- Je těžké být poslední nadějí?
- Rozhodně. Ale neexistuje žádná cesta ven a já říkám, posadíme se, pochopíme. Doufám, že to pochopíme a všechno bude v pořádku.
- A co se děje uvnitř vás?
- Zapne mozkový počítač a začne přemýšlet. Do práce Snažím se vidět a dát dohromady všechna data a ukazatele, jejich vzájemnou korelaci. A zde nejsou žádné maličkosti: malý detail může vynechat jednu diagnózu a vést k myšlence týkající se druhého.
A jsem rád, že pediatr. Děti - publikum je naprosto úžasné. Je mi potěšením se s nimi vypořádat. Rodiče mi přinesli čtyřletého pacienta. Varovali, že nemá rád lékaře, křičí na recepci a nedá se s tím nic dělat. Zasadil jsem ho, abych kreslil, jak to obvykle dělám. Já sám mluvím s rodiči.
A pak mu nabídla, aby si lehnul, dotkl se jejího bříška, ujistila, že "nemohu udělat žádné injekce." Nechal se vidět. A pak odešli, u dveří se tento muž otočil a pevně se držel své matce a řekl: „Nevím, jak udělat doktora, nedělám žádné injekce!“ Skoro jsem spadl ze židle. Dokážete si představit, co se děje v této hlavě? Jak byl nervózní? Ale ukázalo se - marně: nedokáže ani injekce! Je to škoda.
Lékař, který se bojí někoho, už není lékař
- Napsali jste knihu "Undying Art of Healing" a tam si všimnete, že pokud má dítě horečku a není jasné, co se děje, pak by měl mít doktor v hlavě celou učebnici.
- A měl by být! Když jsem byl okresním lékařem, první věc, kterou jsem udělal, když jsem přišel do mého společného bytu po dvaceti hovorech, bylo telefonování. A k naprosté nelibosti sousedů telefonovala těm, kteří je měli dnes. Protože jsem se bála, že jsem něco neviděla. Jednal jsem s rodiči, aby mi okamžitě oznámili, jestli se něco pokazí. Koneckonců, může začít jako ORZ cokoliv.
- Bylo to obvyklé chování lékaře v té době?
- Ne, samozřejmě. Ale jinak nevím. Rozhodl jsem se stát doktorem ve válce. Když začala, měla jsem 7 let. Zažil jsem hlad a spoustu věcí. Kolem tam bylo jen mluvení o zraněných, nemocných, epidemii. A napsal jsem báseň v roce 1943:
Chci být doktorem
Chci s lidmi zacházet
A všem sovětským lidem
Utrpení zmírnit.
A snažím se to udělat dodnes. Téměř jsem nenašli svého dědečka-doktora, zemřel, když jsem nebyl ani čtyři. Ale dědeček byl pro mě dětskou legendou. Bydleli jsme na Pokrovce, 29, a na to jsem nemohl zapomenout. Všichni říkali: "Ale tvůj dědeček zachránil mého syna včas," "Ale tvůj dědeček léčil mou dceru a nikdy nepřinesl peníze od sousedů."
Dokonce řekli, jakmile můj dědeček měl velmi těžkého pacienta, a jeho dědeček na to nemohl přijít, obrátil se na pomoc tehdejšímu dětskému lékaři, profesorovi Kissel. A on se přišel podívat na dítě. A tento Kissel ve čtvrtém patře byl nesen na židli. V našem domě nebyl výtah a on už byl starý.
A pro mě bylo toto chování zpočátku považováno za samozřejmost.
- Jak jste přišel k profesi? Když jste skládali báseň, nemysleli jste si, že bych byl hepatolog, specialista na infekční onemocnění...
- Samozřejmě, ale co přesně je pediatr - ano. Od samého počátku jsem chtěl jednat s dětmi a chystal jsem se vstoupit na 2. lékařskou fakultu pediatrů. Ale kvůli „špatnému“ příjmení jsem dostal pozdní medaili a když jsem s ní přišel, vstup do ústavu už skončil.
Šel jsem do Peri Medical, měl jsem velké štěstí a vystudoval jsem lékařskou fakultu, ale od třetího roku na katedře pediatrie, kterou vedl Yu.F. Dombrovskaya a byl ve službě a byl v kruhu.
"Známý pediatr, kterého celá Unie zřejmě poznala..."
- Ano, uznávaný pediatr v SSSR, byl s úřady zacházen laskavě. Byl to však Stalin v sukni místního významu. Absolutní diktatura, její slovo nebylo diskutováno. Když přišla na kliniku, položili před ní červený koberec a pak se stočili, jsem toho svědkem. Znala pediatrii. Ale lékař, který se bojí někoho, už není lékař. Doktor je tvůrčí věc.
Vyšel jsem z této kliniky, když jsem zvládl znalosti pediatrie, ale pochopil jsem, že autoritářství a medicína jsou neslučitelné věci.
Boris Gustavovich Shirvindt
Rozhodla se pro hepatologii, když již studovala v rezidenci v obecné pediatrii a získala pozvání od absolventské školy Borise Gustavovicha Shirvindta, a to bylo oddělení infekcí dětí.
- Považujete ho za svého hlavního učitele - co je nejdůležitější věc, kterou vám dal?
- Postoj k věci. Byl to nejlepší příklad intelektuála. Nikdo neví, co je to intelektuál. Dokonce ani slavný akademik Likhachev nedokázal definovat. Myslím, že je to stav mysli, který znamená naprostou úctu k této osobě. Pro každého. Potom je vědomě vyloučena hrubost. Můj učitel byl kvintesencí intelektuála a báječného lékaře.
Další brilantní multilaterální osoba, vedle které jsem pracoval v 60. letech v Rusakovské nemocnici - Valery Akopyan, vynikající pediatrický chirurg a hepatolog. Kolem něj vznikla tvořivá skupina lékařů a práce v něm se stala pro mě dobrým základem po zbytek mého života.
Když jsem začal, nebyl ani ultrazvuk
- Začal jste, když byla diagnóza jedna pro všechny - žloutenka.
- Ano, kdysi existovala jediná diagnóza - Botkinova choroba a nemáte hepatitidu, ani B ani C. Dokonce i jméno mého kandidáta je „Botkinova choroba“. Diagnózu jsme dali doslova na prsty. To nám přineslo velmi vážnou pozornost klinickým detailům a rysům.
Ano, nyní jsme obdrželi neuvěřitelné diagnostické schopnosti. Používáme je široce a vděčně, ale nejsou na našem místě. Neodstraňují uzdravení a rád bych si myslel, že se nikdy nezruší.
- Jaké diagnostické a léčebné nástroje nebyly ve vaší době?
- Ultrazvuk nebyl, bez kterého jsme nyní - není krokem. Nemluvím o MRI, fibroskanu.
ALT a AST transaminázy se právě objevily v hepatologii - začal jsem je představovat. Viry hepatitidy nebyly objeveny. První a hlavní revolucí byl objev virů hepatitidy B, pak A, pak C, vznik a globální zavedení vakcín proti hepatitidě B a A, které znamenaly éru rozpoznání těchto hepatitid a boj proti nim.
Nyní zažíváme druhou revoluci. To je neuvěřitelný pokrok v léčbě virové hepatitidy, zejména hepatitidy C: objevení a zavedení léků s přímým antivirovým účinkem. Byl jsem neobvykle šťastný: na jeden lékařský život nastal historický průlom znalostí právě v oblasti, ve které jsem pracoval.
- Jak jste se cítil jako výzkumník? Nekonečné potěšení a solidní objevy - „wow“?
- Nebyl jsem venku. Byl jsem celý proces uvnitř tohoto týmu. Proto byl obdiv, ale když jste do toho zapojeni, pak tato radost není rezervovaná, ale radost z pýchy ve vědě a v našich rostoucích příležitostech. Najednou bylo nutné prokázat potřebu objektivní sérologické a virologické diagnostiky hepatitidy. Tato myšlenka nebyla zjevná. A na více než pěti tisícech pacientů jsem svou doktorskou disertační prací prokázal, že pokud to neuděláme, pak se ve třetině případů mýlíme a uděláme špatnou diagnózu.
- A jak jste udělal diagnózu?
- Za prvé, na epidemiologii. Předpokládejme, že pacient byl v létě v táboře, kde byly případy hepatitidy. Vrátil se žlutě. Je to spíše hepatitida A, infekční. A tohle bylo v nemocnici a krev tam byla transfuzována, pak to byla pravděpodobně hepatitida B. A chtěla jsem, aby všechny nemocnice podstoupily testy, které jsou nyní prováděny a bez kterých dnes nemůžeme vůbec existovat.
- Nyní máme v zemi těžkou situaci s hepatitidou?
- Ano a ne. Hepatitida C roste a Hepatitida B je poměrně vážná, i když její kolosální úspěchy jsou zřejmé. Hepatitida A také významně poklesla. V osmdesátém roce jsem přišel pracovat do 5. dětské nemocnice. Byly zde 4 kanceláře pro 70 lůžek, tj. Téměř 300 dětí s hepatitidou všech stupňů leželo současně.
Ve své kanceláři (80. let)
Přišel jsem do práce a u výtahu čekali 4 manažeři, na koho bych šel poradit jako první. Jedna, druhá, třetí sekce byla uzavřena... A teď je velmi malá akutní hepatitida, je to důsledek toho, že od roku 1998 jsme přešli na očkování všech novorozenců na očkování proti hepatitidě B. Myslím si, že hepatitida A bude stále vykazovat zuby, protože není prováděn žádný srozumitelný státní program.
Nebo lituji pacienta, nebo lituji sám sebe
- Co si myslíte o nové antivirové terapii hepatitidy, lék má cílený účinek na virus, je to revoluce?
- Věděl jsem o sofosbuvir a podobně jako drogy přímého antivirového působení, informace o nich byly ve světovém společenství hepatologů dlouho před jejich oficiálním vystoupením na světě. Řekl jsem všem pacientům, u kterých situace s touto nemocí dovolila, řekl: „Chlapi, čekací režim. Nebudu žít, budeš žít. "
Žili jsme spolu! A nyní se s nimi spokojeně zacházíme. Vítám tuto metodu. Jedná se o novou éru v medicíně. Srovnatelná s antibiotiky, která najednou přinesla lék na jinou orbitu. Dosud tyto viry spadají pod tyto léky, podobně jako tank, téměř 100% účinné.
"Ale drogy jsou k dispozici několika..."
- V této situaci zaostáváme za zemí. Neodpustitelný. WHO vznesla otázku možnosti odstranění virové hepatitidy. Podle mého názoru již 194 nebo 196 zemí světa již reagovalo a dohodlo se, že do roku 2030 vypracuje programy pro tuto velmi likvidaci.
- A my se na tom nezúčastníme. Mysleli jsme, že je to předčasné. Protože drogy zahrnují velké finanční investice. Naši pacienti jsou stále léčeni za své peníze! S pojistnou medicínou! Také v jiných zemích světa nejsou pokryty všechny. Naše otázka je však zvláště akutní. Máme méně než 5% pacientů lze léčit na úkor státu, hlavně v Moskvě a Moskevské oblasti, ale v zemi je pokles v oceánu.
Foto: Efim Erichman
- Jak se lékaři z této situace dostanou? Existuje registrovaná droga, ale velmi drahá, asi milion rublů pro léčbu. A tam jsou indické a egyptské generiky desetkrát levnější, ale podle zákona je ruský lékař nemůže předepsat.
- Lékař čelí hroznému rozhodnutí. Pacient není vinen, měl by být léčen a léky nejsou k dispozici: buď finančně, nebo proto, že nejsou registrovány v naší zemi, a lékař je nemůže oficiálně předepsat. A už na svědomí lékaře, z něhož postupuje. Náš stát nás dal mezi Scylla a Charybdis. Nebo lituji pacienta, nebo lituji sám sebe. Takové otázky jsem řešil ve prospěch pacienta.
Považuji se za oprávněného jmenovat stejného generika, protože tímto způsobem je celý svět úspěšně léčen. A pacient nemá právo zbavit ho možnosti vyléčit jen proto, že žije v zemi, kde se ještě nesnažil čelit tomuto problému.
Je děsivé získat vděčnost za smrt
- Ve vaší knize je kapitola "Splinters in the heart". To je o těch, které jste nemohli zachránit. Proč právě třísky - bolí?
- Dlouho jsem přemýšlela, co mám říkat - jizvy, jizvy. Ne Jizva je stále špatná, hojí se. A to bolí dodnes. Vzpomínám si na všechna jména. První byl Olezhka Ledovský, tříletý s dekompenzovanou jaterní cirhózou.
Pak jsme neměli vůbec nic. Konzervativně jsem s ním zacházel co nejlépe. Valery Hakobyan, v jehož skupině jsem pracoval, vyvinul řadu nových operací. A nabídl svým rodičům a přišli ke mně: „Ara Romanovna, my se bojíme, jak říkáte, uděláme totéž.“ Řekl jsem, že je to šance.
Operace byla úspěšná, ale chlapec z anestézie nevyšel. Poté byl zaveden nový typ anestézie - neuroleptanalgie, na který byl aplikován jeden z prvních.
Moji rodiče ke mně nepřišli se slovy „Co jsi udělal, věřili jsme ti,“ ale s tímto Ledovským stále žiji všech 60 let. Bez ohledu na to, jak moc se snažím přesvědčit, že nejsem vinen, nedělám to.
- Asi nic hrozného nemůže být...
- Hrůznější je získat díky... za zemřelého. Měla jsem dívku, pak jsem byla dcerou někoho ze španělského velvyslanectví. To jsem nevěděl. Přivedli dívku do Rusakovské nemocnice s dekompenzací těžké cirhózy, v terminálním stadiu v předvečer dlouhých listopadových svátků. Žádná resuscitace, tyto pacienty jsme vedli až do poslední minuty. Celé prázdniny jsem byl blízko hodin, obecně zemřela.
O dva dny později mi máma a táta přinesli děkovný dopis od španělského velvyslanectví. Pán je s vámi, jak je to možné? Řekli: „Nechápete! Nemohli jsme žít s myšlenkou, že během prázdnin nikdo nebyl. A viděli jsme, jak jsme ji nenechali až do posledního dechu. “ V mém zdravotním životě jsem se nestaral o nic hrůznějšího.
- Lékař ví, že čím více víte, tím horší spíte?
- Jednou jsem, stále ještě neoficiální, řekl vedoucímu lékaři, se kterým jsme spolupracovali: „Jak je pro vás snadné být ve službě! Víte, tolik! “Já sám jsem se bála povinnosti, najednou jsem se s něčím nedokázala vyrovnat. Bylo možné spát, ale nemohl jsem, očekával jsem, že bude zavolán. Odpověděla: "Ara Romanovna, tím více toho víš, tím horší je." Teď jí velmi dobře rozumím.
- Vyděsil jste se, když jste zachránil Dagestana, který zemřel neznámý?
- Samozřejmě. Mnoho poradců věřilo, že umírá na cirhózu jater (měl známky odložené hepatitidy B). Transplantace jater nebyla v té době ještě diskutována, o výsledku nebylo pochyb. Prosil mě, abych šel k dítěti svého strýce z Bryanska. Požádal jsem, abych zhodnotil možnost, jak Dagestana zažít a pochovat ho tam.
Vstoupil jsem do boxu a uviděl umírající dítě, ale to nebyl obraz umírajícího jaterního pacienta. Zemřou odlišně od různých nemocí. Po zkoumání dítěte a přezkoumání historie nemoci jsem si uvědomil, že má těžkou aplastickou anémii a že na ni umírá. To bylo věřil, že ona byla výsledek cirhózy, ale já jsem neviděl přesvědčivá data pro cirhózu.
Zavolal jsem hematologické oddělení, popsal situaci, požádal, aby chlapce. Kolegové to vzali, i když to bylo 30. prosince! Dítě začalo dostávat léčbu z toho, co umírá. Po 4 měsících jsem ho opět zavolal. Byl nejen naživu, byl téměř v pořádku v játrech, cílená léčba byla schopna obnovit tvorbu krve. Po nějaké době byl propuštěn.
A o dva roky později mě někdo chytil u vchodu, byl jsem dokonce vyděšený. Byl to strýc toho chlapce. Řekl, že chlapec je naživu, studuje a snažil se mi podat tašku s nějakými svazky. Vždy se jí snažím vyhnout, ale musel jsem to vzít, protože můj strýc trval na tom, že to udělal sám. Taška odhalila několik druhů klobásy a můj strýc byl ředitelem továrny na klobásy v provinčním městě.
Má smysl získat čas v medicíně
- Co je nyní vaší profesní pozorností?
- Zabývám se hepatitidou nevysvětlitelného původu. Důvody jejich příčiny se ukázaly jako obrovská rozmanitost. Najednou jsme mezi 11 000 pacienty, kteří prošli v průběhu 20 let oddělením hepatitidy, našli 600 pacientů s jinými chorobami, které se objevily pod záštitou virové hepatitidy. To je, když jsou všechny známky hepatitidy, ale nejsou žádné viry. A není jasné, co tato hepatitida způsobuje. To může být léčivá léze jater a Wilsonova choroba - Konovalov a mnoho dalšího.
- Bylo mnoho těch, kteří k vám přišli s hepatitidou, ale ukázalo se, že to nebyl on?
- Tak to je, hepatitida, způsobená pouze neznámým virem, ale z jiných důvodů. A musí to být důvod. Bylo jich víc než sto lidí, kterým se podařilo tento důvod dokázat. A to může přímo předurčit osud dítěte.
Například stejná Wilson-Konovalovova choroba (vrozené závažné porušení výměny mědi). Než byla tato diagnóza bezvýhradná, protože jsme nemohli nic udělat. Jednou jsem pozoroval rodinu v Rusakovské nemocnici, kde čtyři děti po sobě zanechaly cirhózu jater. A důvodem byla Wilsonova nemoc - Konovalov.
Nyní objevili gen, který je za to zodpovědný, a tam je léčba, kuprenil. A pokud rozpoznám nemoc brzy a předepíše tuto léčbu, dítě nebude mít cirhózu nebo těžké poškození mozku.
Formuloval jsem a přiznal teorii 3. výzvy. Víte, jak se liší medicína od divadla? V divadle, po třetím zvonu, se opona otevírá a zavírá v medicíně.
A my, lékaři, bychom měli jednat na první výzvu a nedovolit třetí. A pak jsme na správném místě.
Před mnoha lety mi poslali chlapce z Výzkumného ústavu pro pediatrii a dětskou chirurgii Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, který už nemohl chodit do školy a nevyšel z postele. Genetici nerozuměli tomu, co se děje, podezříval jsem Wilson-Konovalovovu nemoc. On podstoupil biopsii jater a napsal, že obraz není typický pro Wilsonovu chorobu, protože neexistuje cirhóza. Samozřejmě! Nechtěli jsme to dovolit!
Gen v té době ještě nebyl otevřený a já jsem se nechal riskovat, jmenoval jsem cuprill. Třetího dne chlapec vylezl z postele, do týdne odešel do školy, nedávno zavolal, nyní je absolventem Ústavu fyziky a technologie. Mozky na místě, játra na místě. Když mu bylo 18, byla již možnost genetického výzkumu, moje diagnóza byla potvrzena genetikou.
- Ukazuje se, že se nezúčastníte se svými pacienty, zůstanou ve vašem životě?
- S mnoha. Jednoho dne přišel muž, napjatý, mladistvý. „Ahoj, co tě trápí? - Nic vadí. - Co si myslíte? - Chtěl jsem vás vidět. Nepamatuješ si mě? - Kolik ti bylo, když jsem s tebou zacházel? - Tři roky. - Jak jsi teď starý? - Padesát šest. A pamatuji si vás. Měla jsem vrozenou portální hypertenzi, nebyla to ty, kdo operoval, ale profesor Hakobyan, ale vy jste mě ošetřoval. “
- Páni! To je samozřejmě vzácný příběh. A obvykle jak kontaktovat? Volajte fotografie, co píší?
- Například z Kišiněva chlapec, muž. Byl převezen do páté nemocnice s těžkou dekompenzovanou cirhózou. Dvě hepatitidy B a delta. Byl již v Kišiněvě a všech představitelných klinikách, v Rize, ve vědeckém a výzkumném ústavu pro pediatrie, bez zlepšení. Byl s námi šest měsíců, dokázali jsme to kompenzovat.
Vedl jsem ho k tomuto dni, nyní je mu 33 let, architekt. Je ženatý, pozval na svatbu, poslal fotky. Zde jsou jeho fotky, jak ležel, pak se odhlásil, pak se ke mně přišel každý rok a teď si vezme svou ženu z nemocnice. Uplynulo třicet let! Jeho cirhóza je s ním, ale člověk již plně žil 30 let. A dnes je již úspěšná transplantace. Proto v medicíně má smysl získat čas.
Tříletý Andryusha se svými rodiči před propuštěním z kliniky (vlevo). Andryusha se svou ženou a synem (vpravo)
Lékař navrhl onemocnění jater, ale vynechal vši
- Jaký má podle vás postoj k životu a smrti lékař?
- Lékař je vždycky na život proti smrti. To je jediný postoj, který může mít lékař. Začal jsem s tím a stále s tím žiju. Resist smrt stejně, jak si můžete myslet. A získat čas, protože každý den může být život měnící.
Vždycky říkám beznadějní pacienti: miliony diabetiků na světě zemřely a lékaři nemohli nic dělat, dokud nebyl objeven inzulin. Bylo otevřeno a miliony zůstaly žít! Každý, kdo žil s hepatitidou C na léky s přímým antivirovým účinkem, jdou s certifikátem, že jsou vyléčeni. A leukémie a tisíce dalších nemocí!
Dnes neléčíme, ale zítra určitě vyléčíme. To je hlavní princip. Je důležité si na něj pamatovat, zejména při jednání s dětmi. Pediatr není ten, kdo léčí akutní respirační infekce.
- Dopřejte ORZ nestačí. Pediatr je ten, kdo se snaží vybudovat šťastný osud. Doslova. Je to jako kámen v pohádce, na které je napsáno: půjdete doleva... půjdete vpravo... Nejsme skvělí chirurgové, kteří opravili to, co se již stalo.
Jsme klidní přepínače, vyzvaní a povinni v pravý okamžik přesunout spínač a zabránit pádu.
- To je obrovská odpovědnost.
- Obrovské. V porovnání s dospělými desetinásobně. Musím se bát, předvídat průběh událostí. A pokud je to možné zabránit jim.
Nedávno na recepci - mladý muž 24 let z Běloruska, studující a pracující v Moskvě. V metru se to stalo špatným. Sanitka přivedla do nemocnice. První den se ukázalo, že má pokročilou cirhózu jater. Nepije, nekouří, viry hepatitidy B a C nejsou. Odkud pochází cirhóza?
Říká, že od 9 let zjistili nárůst jater a pravidelný nárůst ALT / AST, ale nebyly žádné stížnosti a pediatrové se nesnažili zjistit příčinu těchto jevů. A tady je finále. Navrhl jsem Wilsonovu nemoc a první testy to potvrdily. Kdyby to bylo provedeno před 15 lety a léčba začala, chlapec by byl zdravý. To je osud, že člověk platí za skutečnost, že informovaný a ne lhostejný lékař nesetkal na své cestě včas!
- Jaký je podle vás nejhorší hřích lékaře?
- Lhostejnost, lhostejnost. Nevím nic horšího, je to jen profesionální neschopnost. Tato osoba může pracovat jako lékař, ale podle definice nemůže být lékařem.
Protože lékař není specialita, ale stav mysli a způsob života. To je slib daný pro život, jako klášterní tonzura.
A lhostejný člověk prostě nemůže být povolen do medicíny. Kdyby jen do laboratoře, a pak... Měla jsem případ, kdy jsem udělala chybu v laboratoři, nepřezkoušela výsledek. Dali falešně pozitivní odpověď devítiletému chlapci s hepatitidou. A byl vychován babičkou, která pohřbila rodiče tohoto dítěte.
Po této zprávě měla infarkt. Když jsem se zotavila, přišla ke mně zacházet s dítětem a já jsem znovu zkontroloval. Výsledek byl negativní. A infarkt se již stal. Jsou to živí lidé, často s velmi obtížným osudem!
- Proč je vaše kniha nazývána učebnicí o etice lékaře? A jaká je pro vás lékařská etika?
- Ano, mnozí kolegové uvedli, že se jedná o učebnici lékařské etiky, že byste měli vzít potvrzení o čtení mé knihy od těch, kteří vstupují do zdravotnického ústavu. Etika je vztah mezi lékařem a pacientem a lékařem s kolegy. Zásada etiky je základní. Nebýt lhostejný, respektovat každého člověka, zejména pacienta.
Mentální odpad lékaře je velmi účinný lék a nenahraditelný. Aby tohle všechno řekla, vylila se ze mě, tato kniha.
80-90% nemocí a pacientů prostě vyžaduje lidský vztah. Pokud je to psychosomatika, pak je primární duševní postižení lékaře. Velmi nedávný příklad, teenager, ve věku 13 let, byl pozorován v mém případě hepatitidy. Nedávno jsem jel v autobusu, který se dostal do nehody. Dospívající letěl s půl autobusem, narazil na sklo řidiče, otřes mozku.
Moje matka mě zavolala a řekla, že se dusil. Začal jsem se ho zeptat na telefon, jak to šlo, a uvědomil jsem si, že to byla neurotická reakce. Někdo mrkne, někdo si kousne nehty a on se nadechne. A řekl jsem mu, že to není dusení, není to nebezpečné, projde. Navíc se bude konat dnes po našem rozhovoru.
- Vy, stejně jako Kashpirovsky, jste dal instalaci.
- Ano. Ačkoliv je zde vedle toho, kdo by alespoň chtěl být zmíněn. Máma nedávno zavolala a řekla, že ten den „udušení“ prošlo. A jakmile k mně přišla inteligentní žena, vyčerpaná, vyčerpaná a řekla klasický text, že jsem její poslední naděje. V opačném případě si položí ruce na sebe. Redakci velkého nakladatelství mohla nejen chodit na služební cestu, ale i jezdit v dopravě, a na toaletu byly obecně upevňovány neustálé střevní „výbuchy“.
Ukázalo se, že před nástupem nemoci zažila těžký stres. Právě jsme s ní mluvili, říkal jsem jí: „Moje drahá, nemoc není tam, kde byla stále hledána, je to v naší hlavě. Máte IBS, syndrom dráždivého tračníku, velmi "módní" nemoc dnes. Není to děsivé, léčitelné a brzy pomine. “
Napsal jsem pivoňkovou tinkturu a požádal o každodenní zlepšení. O měsíc později přišla znovu a řekla jí, že všechno šlo téhož večera, koupila si ho, ale ani neměla čas začít užívat tinkturu, kterou nyní nese jako talisman.
- Často si pacienti položí ruce na sebe?
- V souvislosti s tímto a legračními případy existuje. Do mé kanceláře vešla nějaká mladá blond vlasy. Obvykle říkala: „Ara Romanovna, jsi moje poslední naděje. Buď mi pomůžete, nebo na sebe položím ruce. - Co je s tebou, má drahá? - Mám nesnesitelné svědění, které mě trápí. Nemůžu spát ani pracovat. To byli všichni lékaři, terapeut řekl, že se to někdy stává s onemocněním jater.
Začal jsem se rozhlížet kolem: škrábání všude, krk a ramena roztrhané a nohy a břicho ne, to znamená, že to nebylo játrové svědění. Trifle, ano? Ale v medicíně nejsou žádné maličkosti.
Zvednu nádherné vlasy a okamžitě si uvědomím, že sebevražda je zrušena. Rty! „Polkněte! - Říkám. - Žijeme! Nejbližší lékárna je za rohem, lék na pedikulózu a žijeme jako krásné! “Byla v táboře mládeže, kde se s ní lidé často setkávají. S takovým problémem mi byly děti přineseny i ze soukromé mateřské školy v Londýně.
Existují dvě slovesa v ruštině - podívejte se a podívejte se. Jak nemohli lékaři vidět? Dívali se a neviděli. Nebo nevypadal? Často se na pacienta nedívejte, pouze na testy.
Foto: Efim Erichman
Dárek pro Ary Romanovnu
- Nebyl žádný případ, kdy jste chtěl opustit povolání?
- Ne. Ne, ne. Tato otázka prostě nevstala. Bylo by to jako maminka odmítnout. Tohle je moje. A moje jediná věc! Samozřejmě také píšu básně, jsou tam tři svazky. Ale tohle je koníček. Nemám Tsvetaeva, chápu to, a sbírky se nazývají v lékařské: "Pro vnitřní použití." Také jsem zpívala všechny své školní roky ve známém sboru Loktevo. Ve válce to byla pro nás taková vývodka, napůl vyhladovaná, letěla jsem tam na křídlech! Vladimir Sergeevich Loktev byl svatý muž, moje první dospívající láska.
Válka mi včas zabránila začít dělat hudbu. Souběžně s celým prvním rokem lékařského ústavu jsem studoval na Gnesinkě jako dirigent. Ale to je také koníček. Vždycky jsem se smála, že budu zpívat ve sboru oddělení bydlení v důchodu. Ale neodejdu do důchodu. Hned jak - tak brzy.
A medicína je moje. Co bych chtěl být v životě. A ne z hlediska kariérního růstu. Nabídli mi, abych vedl naše oddělení, ale tohle není moje, nevím jak. Nemohu zvýšit svůj hlas, těžko silou, nechci a nelíbí se mi to. Zůstávám ve svém oddělení jako vedoucí výzkumný pracovník, a co je nejdůležitější, zůstávám lékařem.
- Co říkala rodina po celou dobu, kdy jste pracovali?
- Manžel vždy podporoval, chápal a toleroval mé zaměstnání. Teprve teď jsem začal říkat, že takový náklad není možné nést.
V našem mládí jsme se shodli na tom, že by si každý povídal a neudržoval se proti sobě. A stalo se to ve třetí osobě. Něco se mezi námi stalo, hádali jsme se a po chvíli jsem se k němu posadil: "Jeden člověk mě velmi zranil, řekl to a to." Dívá se na mě: "No, promluvím s ním." No, pak je všechno v pořádku, myslím, že to znamená, že jsem mluvil.
Když se naše rodina otočila na 55 let, cestovali jsme s manželem z konzervatoře. Čas je téměř půlnoc. Prázdné auto, naproti mladý pár. A slyšel jsem, že ta dívka řekne chlapci: „Podívej, co je krásný pár!“ Začala jsem otočit hlavu o tom, kdo to je. Pak - aaaa, je to o nás. Vstáváme, běží k nám: „Jsi manžel a manželka? Jak dlouho? “Odpovíme:„ 55 let. “ Chlapec zavřel oči, otočil hlavu a řekl: „Oh, kurva!“ Tohle je plakát, který od té doby visí v našem domě. Lepší nedokázal vyjádřit svůj šok. V listopadu loňského roku jsme již 60 let.
Všechny tyto roky, manžel, děti, a potom vnoučata a pravnuci jsou vždy mé nejoblíbenější a nejdůležitější. Nevím, jestli jsem uspěl, ale snažil jsem se velmi tvrdě, aby nemohli trpět kvůli mému zaměstnání. Jsou to moje štěstí a podpora.
- Bojíš se své vlastní smrti?
- V tomto ohledu velmi závidím opravdovým věřícím, kteří jsou si jisti, že za tímto rysem je něco. Naneštěstí to v sobě nemůžu způsobit, jsem čistá agnostika. To je osoba, která věří, že to nevíme a nikdy se nedozvíme. Musí existovat nějaká vnější síla. Myslím, že je nepoznatelná. Obávám se, že to lidstvo nikdy nezná.
Proto jsem horší. Rád bych věřil. Vyrostli jsme v absolutně ateistické situaci a nyní je velmi těžké na to jít, hlava neumožňuje. Snažil jsem se. A určila si, že Bůh je svědomím. Čím více svědomí je v člověku, tím více je v něm Bůh.
- A ve vaší lékařské praxi byly nevysvětlitelné věci, které by hovořily o přítomnosti této síly?
- Myslím, že nějaký zázrak má vysvětlení. Ještě ho neznáme. Existují zázraky způsobené člověkem. Jednou jsem ošetřil hlavu velké banky. A v procesu léčby to bylo toto: on je na starosti, a služebníci, to je já, jsou přivedeni k němu. Jako naše sdělení se situace změnila, zejména proto, že léčba byla úspěšná.
A pak najednou dorazí na polikliniku Semashko na Frunzenskaya, kde jsem pak přijal. Motorka je na nej demokratičtějším místě, babička je v šátcích a on. Vstoupí do kanceláře: "Ara Romanovna, chci ti dát dárek." Vnitřně jsem se zmenšil, teď mi tento oligarcha dá něco drahého, jak to vezmu.
A on říká: "Pravděpodobně máte pacienty, kteří potřebují být léčeni, ale za léčbu nemohou platit?" A pak tam byl jen interferon, nebylo to levné. "Pošlete mi pacienta a zaplatím roční kurz." Ukazuje se, že mezi oligarchy jsou tiští lidé, uvědomil jsem si, že je to nejlepší dárek pro mě.
A vzpomněla jsem si na dítě jednoho lékaře z Orla. Bylo mu tehdy 11 let. Nyní je otcem dvou dětí. A pak matka-chirurg v regionální nemocnici sám vynechal jeho apendicitidu. On skončil v intenzivní péči, tam oni nalili krev, v důsledku hepatitidy C, a tam je žádný způsob, jak zacházet s ní. Ona otřásla všemi peřejemi při hledání volné léčby, ale může zlomit hlavu a nic neudělat. Přišla se mnou k němu a oba jsme volali v kanceláři. Od bezmocnosti.
Tentokrát odešli. Po příchodu bankéře jsem našel jejich telefonní číslo v historii případu a zavolal je do Moskvy. Podal rodině požadovanou částku, dítě bylo ošetřeno rok, tvrdě, ale s plným úspěchem. A tady je úplně zdravý. A není tu žádná taková dovolená, že by mě matka z Orelu nevolala. Všechny ty roky.
- Co tě činí téměř dětinskou radostí?
- Samotné dílo je lékařské, těžké a náročné na duši, ale také odměny. Je mi 85 let. Téměř nikdo nepracuje z mé generace. A já pracuji, a když se mi podaří vážně pomoci, pak je to nejúžasnější radost.
Foto: Efim Erichman
- Je něco, co jste neměli čas na život?
- Když protokoly šly - testy antivirové léčby, začal jsem je brát na sebe, protože je to příležitost zacházet s někým zdarma. A to je mimo obyčejný příjem, velké další zatížení. Zasmála jsem se, řekla doktorům, že brzy dám do kanceláře dětskou postýlku. Přenesela jsem dospělé na jiné odborníky, ale stále jsem si nechala děti pro sebe.
Lidé se mě ptají: „Ara Romanovna, stále nemůžeš oslovit každého?“ Rozumím tomu dobře. Ale pokud mohu, chci se tolik obejmout. Snad jediná věc, kterou bych se zeptal Boha, je-li On: dejte mi sílu, příležitost, abych mohl co nejdéle pomáhat a nepotřebovat pomoc.
Kdybych chtěl něco v životě, kromě štěstí a pohody mých příbuzných, jen tohle.
Někdy nám bude chybět úsilí
Ošetřovací talíř se drží za rameno,
A budou se nás ptát: „Proč jste přišli?“,
A já odpovím: "Byl jsem doktor."