Mechanická žloutenka

Obstrukční (obturační - blokáda) žloutenka - nebezpečný stav, který se vyvíjí u pacientů v důsledku porušení odtoku žluči, který je spojen s výskytem mechanické překážky v jeho proudu. Proto se často nazývá obstrukční žloutenka. Protože obstrukce odlivu žluči se objeví po játrech, tato žloutenka je také nazývána subhepatic.

Existuje mnoho důvodů pro obturaci žlučovodu u dospělých pacientů. To je:

• vrozené vady žlučových cest, které se za určitých podmínek projevují,
• přítomnost cholelitiázy,
• zánětlivá onemocnění žlučových cest,
• onemocnění slinivky břišní,
• nádory, jak benigní, které, vzhledem ke své poloze nebo velikosti, stlačují nebo překrývají žlučové cesty a maligní.

Kromě toho může helmintická invaze způsobit porušení odtoku žluči, předchozí chirurgické zákroky a tak dále. Ve většině případů je však příčinou blokády stále maligní onemocnění.

Za normálních okolností protéká žlučem kanály podle tlakového gradientu. Jeho izolace z jater probíhá pod tlakem 300-350 mm Hg. Další, nahromaděné v žlučníku, je vytlačeno, díky redukci pod tlakem 250 mm Hg. A pokud je Oddiho svěrač uvolněný, volně vyprší v dvanácterníku, kde se mísí s pankreatickou šťávou a příchozí potravou.

Bilirubin obsažený ve žluči, který se dostává do střeva, se pod vlivem enzymů bakterií, které žijí ve střevě, stává sterkobilinogenem, který zbarví stolici hnědou. S poklesem množství žluči vstupující do střeva se výkaly stanou světlejšími. A s plným blokováním získávají bílou a šedou barvu.

Mechanismy rozvoje obstrukční žloutenky

Žloutenka se vyvíjí, protože přirozený odtok žluči je snížen nebo zastaven a játra i přes mechanickou překážku produkují žluč. V důsledku toho se žlučové poty dostávají do stěn žlučníku a kanálků a žlučové pigmenty (bilirubin) vstupují do krevního a lymfatického systému (cholémie). Sklera, kůže, sliznice zbarví žlutě.

Toxický účinek žlučových kyselin má účinek:

• na sinusovém uzlu srdce, což vede ke snížení rytmu (dochází k bradykardii);
• ve středu nervu vagus, na stěnách cév - krevní tlak klesá.
• Centrální nervová soustava trpí - vzniká depresivní nálada, porucha spánku, bolest hlavy, únava a obavy ze slabosti.
• Silné svědění způsobené podrážděním kožních receptorů žlučovými kyselinami.

Pokud se v žlučovodech objeví překážka, normální tok žluči je přerušen a žluč nevstoupí do střeva, výkaly se stávají světlými (acholické). Střevní trávení je naštvané. Absorpce tuků je narušena, výkaly se stávají tukem (steatorrhea) a vitaminy rozpustné v tucích - tokoferol, vitamin K, retinol - nejsou absorbovány. V důsledku nedostatku vitamínu K dochází v těle k porušení krevního srážení a dochází ke zvýšenému krvácení, stejně jako k četným příznakům jiné avitaminózy.

Vzhledem k tomu, že se ledviny snaží uvolňovat krev z přebytečného bilirubinu, naopak moč značně ztmavne. Žlučové kyseliny snižují povrchové napětí moči, a proto silně pění („pivo“).

Příznaky obstrukční žloutenky

S obstrukční žloutenkou jsou k dispozici:

• žlutá barva (kanárská barva se zemitým odstínem) kůže, skléry a sliznic,
• charakteristický je svědění,
• světlo,
• tmavá moč
• astenovegetativní poruchy
• bradykardie a pokles A / D.

Jiné symptomy jsou spojeny se základním onemocněním nebo jsou komplikací onemocnění. Bolesti:

• Pokud je příčinou obstrukce žlučovodů nádor, který se v nich vyvíjí, v oblasti hlavní dvanáctníkové papily nebo v hlavě slinivky břišní, je bolest tupá, lokalizovaná v epigastriu a vrací. Pouze 20% pacientů s takovou lokalizací tumoru si stěžuje na bolest vůbec.
• Bolest v obstrukci duktových kamenů je zcela odlišná. Jsou ostré (kolické), umístěné vpravo v hypochondriu, pod lopatkou pod paže, za hrudní kostí.

1-2 dny po bolestivém záchvatu se objeví žloutenka.

• Hypertermie nastává, když se zánět spojí se žlučovým traktem (cholangitida). Teplota je febrilní povahy a může se objevit v jakémkoliv stadiu onemocnění.
• Často játra mohou růst.
• Jizvy a hematomy se vyskytují na kůži, a to i při menších zraněních.
• Pacienti na očních víčkách mají xanthomy, ložiska cholesterolu, které vyčnívají nad kůži, mají nažloutlou barvu, jsou dobře ohraničeny v průměru o průměru 5-6 mm.

Stav pacienta se prudce zhoršuje, když se objeví obstrukční žloutenka a může vážně ohrozit život. Proto při prvních známkách výskytu tohoto stavu je nutné jít do nemocnice pro diagnostiku a první pomoc.

Základní metody diagnostiky obstrukční žloutenky

Laboratoř

Studium biochemie krve. Došlo ke zvýšení:

• přímý bilirubin (více než 20 µmol / l);
• alkalická fosfatáza;
• aminotransferázy (mírně zvýšené);
• cholesterolu.

Zatímco test na thymol je negativní.

Instrumentální

Hlavním cílem instrumentální studie je zjistit příčinu, která vedla k obstrukci žlučovodů, jejich umístění, povaze a velikosti. Kromě toho, najít znaky, které se nacházejí v subhepatic žloutenka - to je zvětšený žlučovody, jejichž obsah je heterogenní, a stěny jsou zesílené.

Používá se jako screening pro diferenciální diagnostiku jaterní a mechanické žloutenky.

Kritéria ultrazvuku, pomocí kterých lze s jistotou diagnostikovat mechanickou příčinu žloutenky, jsou: deformace žlučníku nebo jeho zvýšení, expanze (více než 8 mm) společného žlučovodu, další kanály větší než 4 mm, detekce zubního kamene v žlázech nebo žlučníku a detekce nádorů hlavy slinivky břišní nebo jiné lokalizace v žlučovém traktu. Pokud se kanály nemění, zatímco játra jsou difuzně změněna, pak je to spíše ve prospěch jaterní žloutenky než obstrukcí.

Podle statistik však podle ultrazvukového vyšetření může být obstrukční povaha žloutenky zjištěna pouze v 75% případů.

• Radioterapie

Abdominální CT sken v bolusovém kontrastu

Jedná se o nejpřesnější metodu pro detekci žlučových cest, slinivky břišní nebo dvanáctníkových nádorů, které vedou k žloutence. Počítačová tomografie bohužel ne vždy odhalí malé, nekontrastní kameny, i když by vedly k zablokování žlučovodu. Pro tento účel je vhodnější MRI.

MRI cholangiografie

Tato metoda výzkumu je zpravidla kromě CT vyšetření břišní dutiny využívána k pečlivému studiu žlučových cest, pomáhá identifikovat příčinu obstrukce: kameny, striktury potrubí nebo jejich zúžení. Rovněž podává představu o parenchymálních orgánech: játrech a slinivce břišní.

Endoskopická ultrasonografie

Tato metoda je kombinací ultrazvuku a endoskopie, která vám umožní prozkoumat orgány gastrointestinálního traktu zevnitř pomocí ultrazvuku. Slinivka břišní a její hlava, žlučovody, stěny jícnu, žaludku atd. Jsou dobře zobrazeny z dvanácterníku. Vzhledem k tomu, že ultrazvukové čidlo je umístěno v blízkosti orgánů, je rozlišení velmi velké, což umožňuje získat mnoho důležitých informací. Nicméně, potřebujete speciální vybavení, výzkum trvá dlouho.

Pokud neinvazivní metody neposkytují jasný diagnostický obraz, používají se invazivní techniky.

1. Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (ERCP)

Tato metoda je endoskopická a provádí se ve dvou stupních v rentgenové místnosti. Protože se velká dvanáctníková papila nachází na zadní straně vnitřní stěny sestupné části dvanáctníku 12, zkoumá se pomocí endoskopu s laterální optikou. Do BDS se vloží kanyla, přes kterou se do žlučovodů vstřikuje radiopropustná látka. Poté proveďte fluoroskopii žlučových a pankreatických kanálků.

Vedení této techniky vyžaduje zvláštní dovednost a dobrou lékařskou přípravu pacienta od endoskopického lékaře, protože postup je dlouhý a má určité kontraindikace.

Tento postup není prováděn u pacientů s těžkými somatickými onemocněními, akutní pankreatitidou a jodovou intolerancí. Tato technika se nepoužívá, pokud je výstupní část běžného žlučovodu zcela uzavřena, když je MDP v oblasti velkého divertiklu nebo není k dispozici z jiných mechanických důvodů.

V případě diagnostického ERCP lze použít terapeutickou intervenci - endoskopickou papillosphincterotomii (EPST) pro dekompresi žlučových cest a endoskopické odstranění kamínků (choledocholitoextrakce), jakož i balónkovou dilataci zúžení žlučovodů.

Komplikace jsou možné ve 3–10% případů s ERCP: jako je akutní pankreatitida, cholangitida. S papilotomií (vzácně -1%) může být krvácení a perforace dvanácterníku. Proto, nejčastěji, plánování takové studie, okamžitě znamenat provedení následného lékařského zásahu.

2. Perkutánní transhepatická cholangiografie (CPHG) s perkutánní transhepatickou cholangiostomií (CPHC)

Když je choledoch blokován a ERCP nefunguje, je indikována perkutánní transhepatická cholangiografie (CCHG). V této studii se punkce provádí tenkou speciální jehlou v bodě 8-9 mezikloubního prostoru podél pravé střední osy. Jehla je vložena 10-11 cm ve směru obratlů XI-XII pod ultrazvukem, v horizontálním směru. Je-li jehla ve vzdálenosti 2 cm vpravo od páteře, jehla se pomalu odstraní a vytvoří podtlak v injekční stříkačce. Okamžik vzniku žluči znamená, že hrot jehly je v lumen žlučovodu. Žluč se odstraní a kanály se naplní ve vodě rozpustným kontrastem a provede se fluoroskopie.

Tato studie poskytuje informace o toku kontrastního pohybu ve fyziologickém směru, což vám umožňuje sledovat lokalizaci a rozsah obstrukce, na rozdíl od ERCP. Studie je informativnější u rozšířených žlučových cest (v 90% případů je možné získat informace).

Protože je však postup invazivní a je spojen s punkcí jater, má několik kontraindikací. Taková studie by neměla být prováděna ve všeobecném vážném stavu pacienta, v rozporu se systémem srážení krve, hemangiomy jater, když je střevo mezi přední stěnou břicha a játry, s ascitem a nesnášenlivostí jódových přípravků.

Možné komplikace: biliární peritonitida, pronikání krve do žlučovodů, krvácení, tvorba píštělí atd.

Po ChCHHG se často provádí lékařská procedura CHCHD (častá perkutánní transhepatická drenáž žlučových cest), což je paliativní minimálně invazivní chirurgie. Podstata metody spočívá v tom, že žluč se podává buď zvenčí (vnější drenáž) nebo duodena (vnitřní drenáž), díky čemuž je možné dosáhnout dekomprese v žlučovodech a zastavit obstrukční žloutenku, odstranit cholangitidu. Po odstranění žloutenky a normalizaci stavu bude většina pacientů schopna provádět radikální chirurgickou léčbu. Takový trénink umožňuje snížit výskyt komplikací a mortality po radikálních operacích u pacientů s subhepatickou žloutenku.

3. Fistulocholecystocholangiografie

V některých případech, kdy je obstrukční žloutenka doprovázena výraznou expanzí žlučníku, dochází k nádoru pankreatické hlavy nebo jsou postiženy distální části žlučových cest, když tradiční chirurgické postupy nemohou být provedeny z důvodu vážného stavu pacienta, pak je použit cholecystom. To lze provést propíchnutím pod ultrazvukem, pomocí laparoskopie nebo chirurgicky. Pokud je odtok žluči obnoven, může být žlučový strom kontrastován použitím cholecystostomie.

Podle jednotlivých indikací se pro diagnózu používá hepatobiliární scintigrafie, jaterní biopsie, elastografie, retrográdní endoskopická nebo perkutánní transhepatická choledochoskopie s biopsií.

Endotoxemický syndrom

Poškození struktury jater a porušení jeho antitoxické funkce vede k tomu, že se v těle hromadí toxické látky, jako jsou aldehydy, fenoly, indol, skatol. Tyto látky a přímé škodlivé účinky žlučových pigmentů na tělo v důsledku cholémie vedou k narušení metabolismu obecně. Trpící nervové, kardiovaskulární, vylučovací a jiné systémy.

Porážka orgánů a systémů je tak vážná, že i když je možné obnovit normální tok žluči chirurgickým zákrokem, začarovaný kruh není vždy možné přerušit. Čím dříve je léčba zahájena, tím lepší je její výsledek.

Zvláště často během prodloužené existence žloutenky dochází k progresi pouze u jaterního, ale i renálního selhání, které nelze zastavit, což je fatální.

Léčba obstrukční žloutenky

Zkušení chirurgové vědí, že provedení operace na vrcholu těžké žloutenky často vede k smrti. V poslední době byla vyvinuta taktika dvoufázové léčby.

V první fázi je nutné dosáhnout eliminace cholestázy. V tomto případě se používají minimálně invazivní zákroky v kombinaci s konzervativními léčebnými metodami. K dekompresi žlučových cest se používají endoskopické nebo transdermální drenážní metody.

Ve druhé fázi, na pozadí zeslabení žloutenky, jsou prováděny radikální chirurgické metody.

Je zřejmé, že radikální léčba tohoto stavu přímo závisí na příčině obstrukce.

Například léčba onemocnění žlučových kamenů je snížena na potřebu odstranit kameny ze žlučovodů, kde způsobily obstrukci a následně žlučník jako zdroj migrace kamenů do kanálků. S choledocholitiázou se používá ERCP. Během endoskopického přístupu je pomocí Oddiho svěrače zaveden speciální balónkový katétr, pomocí kterého je kanál rozšířen a zubní kameny jsou odstraněny. Je-li velikost kamene velká, a proto ji nelze odstranit, aplikuje se choledochotomie nebo sfinkterotomie. S pomocí ERCP je léčba úspěšná v 85% případů. Má-li kámen velikost větší než 18 mm, pak je předem rozdrcen litotripterem, mechanickým, laserovým nebo magnetickým vlněním. To umožňuje zvýšit účinnost RCPG až o 90%.

Pokud se zjistí žlučové kameny, pak se odstraní. V současné době se to obvykle provádí laparoskopickou metodou.

V případě, že příčinou obstrukční žloutenky je nádor, po jeho eliminaci a zlepšení stavu pacienta se provádějí radikální onkologické operace.

Pokud není možné provést radikální operaci (stupeň 4 rakoviny), provede se náhrada endoprotézy (stentování) žlučových cest.

V našem centru se provádí celá škála diagnostiky, chirurgické a endoskopické léčby cholelitiázy a jejích komplikací. Chirurgická léčba je ve většině případů prováděna minimálně invazivně pomocí laparoskopických, endoskopických a endovaskulárních technologií.

Můžete získat radu a určit individuální taktiku léčby onemocnění od lékařů našeho chirurgického oddělení Kliniky vysokých lékařských technologií pojmenovaných po Pirogov.

Setkejte se s chirurgem a endoskopií: +7 (812) 676-25-25 nebo online.

Autor článku: Svetlana Leonidovna Nepomnyaschaya, chirurg chirurgického oddělení, nejvyšší kvalifikační kategorie, Ph.D., docent.

Lékařský záznam

Špatný lékař léčí nemoc, dobrý lékař léčí nemoc.

Žloutenka

Pokud je vaše kůže zažloutlá, okamžitě vyhledejte lékaře. Každý by měl vědět, že žloutenka se projevuje jako důsledek vážných zdravotních problémů. Mechanická (obstrukční nebo subhepatická) žloutenka se vyskytuje v důsledku špatného odtoku žluči, když jsou kanály blokovány. Z tohoto důvodu dochází k zežloutnutí kůže a sliznic.

Příčiny žloutenky

• Žlučové kameny
• Onkologie
• Onemocnění pankreatu
• Primární sklerotizující cholangitida
• Cyst žlučových cest
• Duodenum diverticulum
• Vrozené patologie žlučových cest
• Parazitární organismy
• Nemoci velké duodenální papily

Projevy obstrukční žloutenky

Jak se žloutenka projevuje často závisí na příčině jejího výskytu. Pokud se v těle vytvoří nádory, začne časem neznatelně „nabírat“. Při výskytu kamenů v žlučníku se mohou objevit příznaky, které pak zmizí, zmizí úplně.

Když se nemoc změní na žlutou, nejen vnější epitel a sliznice: moč se ztmavne, výkaly, naopak - světlo, a kůže sama je neustále svědění.

Doprovodnými příznaky žloutenky jsou horečka, únava, nadýmání a náhlý úbytek hmotnosti, bolest na hrudi, pod žebry, ložiska cholesterolu.

Jak je diagnostikována žloutenka

Je třeba poznamenat, že v případě podezření na obstrukční žloutenku je nutné provést diagnostiku pro jiné typy: hemolytické, parenchymální.

Pro přesnou diagnózu onemocnění se používají následující výzkumné metody: t

• Invazivní: perkutánní, transhepatická cholangiografie, endoskopická retrográdní cholangiografie.
• Neinvazivní: diagnostika v laboratoři, ultrazvuk, cholangiografie magnetické rezonance, počítačová tomografie.

Léčba žloutenky

Bohužel, ve většině případů nemoc bez chirurgického zákroku nemůže udělat. Velmi malé procento, které má toto onemocnění, může být léčeno léky. Farmaceutická léčba je předepsána specialistou v nemocničním prostředí a proces probíhá pod dohledem ošetřujícího lékaře.

Chirurgie pro obstrukční žloutenku

Téměř bezprostředně po diagnóze je pacient připraven na operaci. Cílem lékařů je co nejrychleji odstranit příčinu žloutenky a zabránit intoxikaci těla.

Chirurgický zákrok se provádí pro:

1. zajištění normálního toku žluči (včetně odstranění těl, které jí brání);
2. normalizace tlaku v žlučových proudech.

Chirurgický zákrok může být prováděn ve formě plnohodnotné operace s významnými řezy v břišní oblasti nebo sestávat z endoskopických manipulací. Moderní techniky nám umožňují určit nejvhodnější metodu pro každý případ zvlášť.

Naštěstí jsou nebezpečné operace, které ohrožují zdraví pacienta a zanechávají jizvy a jizvy po řezání nebo vpichu, stále méně časté. Tento typ léčby nahradil endoskopii, která vážně nepoškozuje tělo a je pro pacienty mnohem jednodušší ji přenášet.

Endoskopická léčba obstrukční žloutenky zahrnuje:

• endoprostetika;
• endoskopická papillosphincterotomie;
• litotripsie a litoextrakce.

Společně s těmito metodami, které ještě nejsou masivně aplikovány, se provádějí operace k odstranění divertikuly, striktur jizvy a žlučníku kameny. V onkologii často vyžadují orgány a tkáně, které jsou přímo spojeny s postiženým orgánem, operaci: střeva, lymfatické uzliny. Pokud se pacient uchyluje k pomoci lékařů pozdě, odborníci provádějí umělý odtok žluči.

Inovace v léčbě obstrukční žloutenky

V procesu vývoje jsou prostředky radiační léčby, které jsou kombinovány s operacemi na nemocných orgánech a tkáních.

Lokální metody chemoterapie postižených oblastí těla.

Prevence nemocí

Než k léčbě obstrukční žloutenky, je lepší se jí vyhnout předem. Nejlepším způsobem je specializovaná vakcína, která chrání před virovou hepatitidou. Deset let po očkování se této nemoci nemůže bát. Kromě toho, aby se zabránilo žloutenka, musíte řádně zacházet s produkty a pít mimořádně čistou vodu. Pamatujte, že se můžete nakazit a být v kontaktu s tekutinami pacienta.

Přítomnost nezbytného množství vitamínů v těle také významně sníží riziko onemocnění. Používejte multivitaminové komplexy, minerály a kyselinu askorbovou.

Pamatujte si, že obstrukční žloutenka je velmi vážné onemocnění, ve kterém je nutné okamžitě konzultovat s lékařem. Je důležité odstranit nejen vnější projevy, ale také vyléčit zdroj žloutenky. Nenechte se nemocit!

Léčba obstrukční žloutenky

Příčiny žloutenky v obstrukční žloutence jsou zablokování nebo stagnace žlučových cest.

Jako výsledek, proud žluči zpomalí nebo zastaví se úplně, konvertovat stagnující žluč do kamenů. Výsledkem je, že výsledné konkrementy neumožňují dalšímu žluči vstoupit do střeva, což je příčinou cholestázy nebo obstrukční žloutenky cholangitidy. V takových podmínkách se vyvíjí zánět žlučových cest, žlučníku a jater. Do krevního oběhu dochází k velkému uvolnění žluči, což vyvolává zažloutnutí kůže a skléry.

Kromě žloutenky jsou hlavními příznaky obstrukční žloutenky:

• Periodická akutní jaterní kolika;
• Mírná nevolnost (možné zvracení);
• Projev žloutnutí kůže a bílých očí po kolice;
• Zvětšená slezina a játra.

Možnosti rozvoje obstrukční žloutenky

Podle lékařských statistik moderní chirurgie může být obstrukční žloutenka dvou typů: benigní a maligní. První případ je pozorován v diagnóze 55% všech pacientů s obstrukcí žlučových cest.

Příčiny benigní žloutenky mohou být:

1. Choledocholitiáza;
2. Cicatricial striktury v extrahepatickém žlučovém traktu;
3. Pankreatitida;
4. Přítomnost parazitů v játrech a žlučových cestách;
5. Benigní léze ve velké predudenální papile.

Ve zbývajících 45% případů je však obstrukční žloutenka zhoubné povahy.

• Rakovina hlavy pankreatu;
• Rakovina žlučníku;
• Rakovina duodenální papily;
• lokalizace nádorových buněk a nádorů z jiných orgánů do jater.

V obou případech je ukázána pouze chirurgická léčba obstrukční žloutenky, zaměřená na odstranění příčin obstrukce žlučových cest a diety. Je třeba mít na paměti, že nouzová operace má pro pacienta závažnější následky (komplikace), na rozdíl od plánované operace.

Když se tedy objeví nepříjemné příznaky uvedené výše, nepřesahujte s odvoláním na odborníka. To může zachránit život!

Princip léčby obstrukční žloutenky

Algoritmus a taktika působení při léčbě obstrukční žloutenky lze rozdělit do pěti fází:

1. Diferenciální diagnostika zaměřená na zjištění příčin prsu a přijetí některých paliativních (dočasných) opatření;
2. Předoperační příprava mikroskopickými preparáty;
3. Eliminace příznaků obstrukční žloutenky minimálně invazivním zákrokem s obstrukční žloutenkou.
4. Provoz a odstraňování příčin obstrukce žlučových cest;
5. Regenerační terapie a přísná dieta.

Podívejme se podrobněji na princip působení moderních lékařů při léčbě obstrukční žloutenky.

Předoperační příprava v léčbě obstrukční žloutenky bude zahrnovat několik fází a bude konstruována podle následujících taktik:

• Normalizace rovnováhy vody a elektrolytů v těle pacienta metodou intravenózních injekcí a kapátků;
• Zvýšení srážlivosti krve metodou mikromikrobiální injekce Vikasol;
• Čištění toxických látek metodou nucené diurézy;
• Zavedení antimikrobiálních léčiv ke zmírnění symptomů infekce;
• Terapeutická terapie zaměřená na zlepšení mikrocirkulace jaterního parenchymu;
• Částečná nebo úplná dočasná dekomprese močových cest, jako jedno z paliativních opatření při léčbě rakoviny prsu. Pro tuto nejčastěji používanou endoskopickou metodu nebo metodu perkutánní / transhepatické žluči. Taková taktika používající moderní vybavení umožňuje eliminovat projevy obstrukční žloutenky, aby dočasně zmírnila stav pacienta.
• Další akcí v léčbě rakoviny prsu je chirurgický zákrok. Jeho technika, doba trvání a složitost závisí na příčinách stáze žluči v žlučovém traktu.
• Pokud jsou tedy v kanálech konkrece, pak jsou buď zcela odstraněny, nebo rozdrceny a nuceny pokračovat v pohybu přirozeným způsobem. Je pravděpodobné, že maligní nádory budou odstraněny a bude provedena důkladná chemoterapie. V některých případech bude doporučena transplantace jater.

Výživa pacienta s rakovinou prsu

Stojí za to vědět, že když pacient trpí obstrukční žloutenkou, pacient je převeden na speciální dietu 5. Tato strava sestává hlavně z obilovin s mlékem nebo vodou, nízkotučné mléčné výrobky, vařené nebo pečené zeleniny a ovoce.

Kromě toho by měla být výživa pacienta s prsou častá (minimálně 4-5 krát denně) a v malých porcích.

Stojí za zmínku, že strava je hlavním způsobem, jak udržet tělo pacienta během předoperačního a pooperačního období. Léčba obstrukční žloutenky s lidovými prostředky může velmi komplikovat stav pacienta.

Možné komplikace po léčbě obstrukční žloutenky

Hlavním garantem uzdravení pacienta s prsou je kompetentní a řádně provedený chirurgický zákrok. Podle statistik však chyby provádějí mladí chirurgové při poměrně jednoduché cholecystektomii. Zatímco složitější operace obvykle provádějí zkušenější a zručnější chirurgové. Proto růst negativních statistik z hlediska léčby obstrukční žloutenky a výskytu různých komplikací.

Nejčastější komplikací je iatrogenní poškození žlučových cest. Tento vedlejší účinek je způsoben nedostatečnými zkušenostmi chirurga, spěchem během operace, nedostatečně zajištěným přístupem ke žlučovodům nebo technickou složitostí operace.

1. Levé a nevyřešené kameny v žlučovodech;
2. Vynechání nádorů a jiných struktur a dohled nad nimi a indurativní pankreatitida;
3. Trauma žlučových cest nebo cév;
4. Nesprávné odvodnění žlučových cest;
5. Nedostatečné zpracování cystického kanálu;
6. Nekvalifikovaná a nedostatečná drenáž v oblasti pobřišnice;
7. Slabá hemostáza.

Všechny tyto komplikace mohou nastat v důsledku přesně nesprávné operace. Stojí však za to připomenout, že nesprávně provedený chirurgický zákrok může být nejen důsledkem nezkušenosti chirurga.

Rozhodující roli hrají tyto důvody:

• zánětlivé procesy a změny v hepatoduodenálním vazu,
• nestandardní struktura žlučových cest u pacienta.

Existuje řada dalších komplikací po léčbě obstrukční žloutenky, které nesouvisí s kvalitou chirurgického zákroku.

• Peritonitida;
• Selhání jater;
• Pneumonie nebo pohrudnice;
• Tromboembolie;
• Různé hnisání atd.

Navzdory takovému počtu možných komplikací jsou však operace na žlučovodu a přísná následná dieta jedinými možnostmi zlepšení stavu pacienta.

Proto návštěvu lékaře neodkládejte. Je lepší zkontrolovat své zdraví v čase a udělat vše pro to, abyste si zachránili radost ze života a dlouhověkosti! Dodržujte zdravý životní styl a správnou stravu a nemoc vás obejde! Pamatujte si, že léčba mechanické žloutenky s lidovými prostředky není doporučeno!

Mechanická žloutenka

Mechanická žloutenka je klinický syndrom, který se vyvíjí v důsledku narušení odtoku žluči podél žlučového traktu do dvanáctníku a projevuje se žloutenkovým barvením kůže a sliznic, bolestí v pravé hypochondriu, tmavé moči, acholochických výkalech a zvýšením koncentrace bilirubinu v krevním séru.

Obstrukční žloutenka se nejčastěji vyvíjí jako komplikace onemocnění žlučových kamenů, ale může být způsobena jinými patologiemi trávicího traktu. Pokud je poskytnuta předčasná lékařská péče, může tento stav vyvolat rozvoj selhání jater a vést k fatálnímu výsledku.

Příčiny obstrukční žloutenky

Přímou příčinou obstrukční žloutenky je obstrukce (blokování) žlučových cest. Může být částečný nebo úplný, což určuje závažnost klinických projevů syndromu.

Obstrukční žloutenka může být následkem následujících onemocnění:

• cholecystitis;
• cholangitida;
• cysty žlučového traktu;
• žlučové kamenné onemocnění;
• striktury nebo jizvy žlučovodů;
• hepatitida, cirhóza jater;
• pankreatitida;
• nádory jater, dvanáctníku, žaludku nebo slinivky;
• parazitní invaze;
• syndrom mirizzi;
• zvětšené lymfatické uzliny umístěné v portální trhlině;
• operaci žlučových cest.

Patologický mechanismus rozvoje obstrukční žloutenky je komplikovaný. Ve většině případů je založen na zánětlivém procesu, který ovlivňuje žlučové cesty. Na pozadí zánětu dochází k edému a zahušťování sliznice kanálků, což vede ke snížení jejich lumen. Tento proces sám o sobě porušuje průchod žluči. Pokud se v tomto okamžiku do kanálu dostane i malý počet, odtok žluči se může dokonce úplně zastavit. Při hromadění a stagnaci žlučových cest přispívá žluč k jejich expanzi, destrukci hepatocytů, vstupu bilirubinu a žlučových kyselin do systémového oběhu. Bilirubin ze žlučovodu pronikající do krve není spojen s proteiny - to vysvětluje jeho vysokou toxicitu pro buňky a tkáně těla.

Přerušení žlučových kyselin ve střevě narušuje vstřebávání tuků a vitaminů rozpustných v tucích (K, D, A, E). V důsledku toho je narušen proces srážení krve, vyvíjí se hypoprotrombinémie.

Prodloužená stagnace žluči v intrahepatických kanálcích přispívá k výrazné destrukci hepatocytů, což postupně vede ke vzniku jaterního selhání.

Faktory, které zvyšují riziko obstrukční žloutenky jsou:

• ostrý úbytek hmotnosti nebo naopak obezita;
• infekce jater a slinivky břišní;
• chirurgie jater a žlučových cest;
• zranění pravého horního kvadrantu břicha.

Příznaky obstrukční žloutenky

Akutní nástup je vzácný, nejčastěji se klinický obraz vyvíjí postupně. Symptomy obstrukční žloutenky obvykle předchází zánět žlučových cest, jehož příznaky jsou:

Později se objeví ikterické zabarvení kůže a sliznic, které se časem zvyšuje. Výsledkem je, že kůže pacienta získá nažloutlou zelenkavou barvu. Další známky obstrukční žloutenky jsou tmavé zabarvení moči, zabarvení stolice, svědění kůže.

Pokud pacientovi není poskytnuta lékařská pomoc, pak jsou v souvislosti s masivní smrtí hepatocytů narušeny jaterní funkce a vyvíjí se jaterní selhání. Klinicky prezentuje následující příznaky:

• zvýšená únava;
• ospalost;
• koagulopatické krvácení.

S postupujícím selháním jater se zhoršuje mozek pacienta, ledviny, srdce a plíce, to znamená, že se vyvíjí vícečetné orgánové selhání, což je negativní prognostický znak.

Obstrukční žloutenka se nejčastěji vyvíjí jako komplikace onemocnění žlučových kamenů, ale může být způsobena jinými patologiemi trávicího traktu. Viz také:

Diagnostika

Pacient s mechanickou žloutenkou je hospitalizován na oddělení gastroenterologie nebo chirurgie. V rámci počáteční diagnózy se provádí ultrasonografie žlučových cest a slinivky břišní. Pokud je detekováno rozšíření intrahepatických žlučovodů a choledochus (žlučovod), může být přítomnost přísad dodatečně přiřazena počítačová tomografie žlučových cest a magnetická rezonance pankreatolangiografie.

Dynamická scintigrafie hepatobiliárního systému a perkutánní transhepatická cholangiografie jsou prováděny za účelem zjištění stupně obstrukce žlučového traktu, charakteristik umístění zubního kamene a odtoku žluči.

Nejvíce informativní diagnostickou metodou obstrukční žloutenky je retrográdní cholangiopancreatografie. Metoda kombinuje rentgenové a endoskopické studie žlučových cest. Pokud se v průběhu studie zjistí koncentrace, které se nacházejí v lumenu choledoch, jsou odstraněny (extrahovány), to znamená, že postup je přenesen z diagnostického na lékařský. Když je detekován nádor, který způsobuje obstrukční žloutenku, provede se biopsie následovaná histologickou analýzou biopsie.

Laboratorní studie obstrukční žloutenky zahrnují následující studie:

• coagulogram (protrombinový čas prodloužení je detekován);
• biochemické krevní testy (zvýšená transamináza, lipáza, amyláza, alkalická fosfatáza, přímé hladiny bilirubinu);
• kompletní krevní obraz (zvýšení počtu leukocytů, posun vzorce leukocytů doleva, zvýšení ESR, je možné snížit počet krevních destiček a červených krvinek);
• koprogram (ve výkalech nejsou žádné žlučové kyseliny, je přítomno značné množství tuku).

S postupujícím selháním jater se zhoršuje mozek pacienta, ledviny, srdce a plíce, to znamená, že se vyvíjí mnohočetné orgánové selhání.

Léčba obstrukční žloutenky

Hlavní metodou léčby obstrukční žloutenky je chirurgický zákrok, jehož účelem je obnovit tok žluči do dvanáctníku. Pro stabilizaci stavu pacienta se provádí detoxikace, infuze a antibakteriální terapie. Pro dočasné zlepšení toku žluči se používají následující metody:

• choledochostomie - vytvoření drenáže impozantní vnější píštělí na žlučovodu;
• cholecystostomie - tvorba vnější píštěle žlučníku;
• perkutánní punkci žlučníku;
• nasobiliární drenáž (instalace katétru do žlučových cest během retrográdní cholangiopancreatografie).

Pokud se navzdory pokusu o léčbu obstrukční žloutenky stav pacienta nezlepší, je indikována perkutánní transhepatická drenáž žlučových cest.

Po stabilizaci pacientova stavu je vyřešena další fáze léčby obstrukční žloutenky. Endoskopie je výhodná, protože je méně traumatická. V případě striktur nádoru a stenózy jícnu se provádí biliace žlučového traktu, po níž následuje instalace stentů do lumenu, to znamená provedení endoskopického stentování choledochusu. Při blokování Oddiho svěrače kámen se uchylují k endoskopické dilataci balónu.

V případech, kdy endoskopické metody nedokáží odstranit překážku odtoku žluči, se uchýlejte k tradiční otevřené operaci břicha. V pooperačním období, aby se zabránilo průchodu žlučovodem do břišní dutiny stehy, se provádí vnější drenáž žlučovodů podél Halsteadu (instalace polyvinylchloridového katétru do puchu cystického kanálu) nebo vnější drenáž žlučových cest podél Keru (instalace speciální trubice ve tvaru T v nich).

Dieta pro obstrukční žloutenku

Při komplexní léčbě obstrukční žloutenky je důležitá klinická výživa. V předoperačním období by měla dieta zajistit snížení zátěže jaterních buněk a po operaci - podpořit rychlé zotavení těla.

Pacientovi se doporučuje pít nejméně dva litry tekutiny denně, což přispívá k rychlému odstranění bilirubinu, což snižuje jeho negativní vliv na centrální nervový systém, ledviny a plíce.

Předoperační menu pacienta by mělo zahrnovat nápoje bohaté na sacharidy (roztok glukózy, kompot, sladký, slabý čaj). To vám umožní vyhovět energetickým potřebám těla a zároveň nezpůsobuje přetížení jater, pomáhá zlepšovat metabolické procesy.

Po chirurgickém zákroku a zlepšení stavu pacienta se dieta pomalu rozšiřuje, postupně se do stravy přidávají ovocné šťávy, mléčné obiloviny, zeleninové polévky. Jídlo by mělo být užíváno ve zchátralé formě a mělo by mít pokojovou teplotu. Za normální potravinové tolerance jsou do stravy zahrnuty pokrmy z ryb nebo masa (pára nebo vařené).

Tuky ve stravě jsou významně omezeny. S dobrou tolerancí může být pacient podán ve velmi malém množství másla a rostlinného oleje. Živočišné tuky jsou kontraindikovány.

Po stabilním stabilizaci stavu pacienta je dovoleno zahrnout včera nebo sušený bílý chléb, nízkotučné mléčné výrobky do stravy.

Prevence

Prevence obstrukční žloutenky zahrnuje následující oblasti: t

• včasná detekce a aktivní léčba cholelitiázy, chronických infekcí hepatobiliárního systému;
• správná výživa (omezení smažených, mastných a bohatých na extraktivní látky potraviny, dodržování stravy);
• odmítnutí zneužívání alkoholu;
• vedení aktivního životního stylu;
• normalizace tělesné hmotnosti.

Další známky obstrukční žloutenky jsou tmavé zabarvení moči, zabarvení stolice, svědění kůže.

Možné komplikace

Při včasném zahájení léčby je prognóza příznivá. Zhoršuje se v případě stlačení žlučovodu maligním nádorem. Pokud pacient není okamžitě léčen chirurgickou léčbou, vyvinou se závažné komplikace:

• cirhóza jater;
• bilirubinová encefalopatie;
• sepse;
• akutní (s úplnou obstrukcí žlučovodu) nebo chronické (s částečnou obstrukcí) selhání jater.

Léčba pacientů s obstrukční žloutenkou. Část 1

Cíle léčby

Cílem léčby pacienta s obstrukční žloutenkou je odstranění cholestázy a prevence selhání ledvin a jater. Vzhledem k vysoké mortalitě během operací ve výšce žloutenky je obecně přijímán dvoufázový přístup k léčbě.

Dvoufázový přístup k léčbě obstrukční žloutenky

• První etapa. Proveďte komplexní konzervativní léčbu a provádějte minimálně invazivní zákroky zaměřené na eliminaci cholestázy. V případě nevyřešené nebo zvyšující se žloutenky by měly být dekompresní zákroky provedeny bezodkladně do 2-3 dnů od okamžiku hospitalizace.
• Druhá etapa. Posledními metodami léčby jsou minimálně invazivní zákroky ve 20-40% případů. V ostatních případech se provádí druhá fáze léčby - chirurgické zákroky se provádějí jako žloutenka, která se řeší za příznivějších podmínek.

Od prvního dne pobytu pacienta v nemocnici jsou všechny diagnostické činnosti prováděny na pozadí komplexní konzervativní terapie zaměřené především na prevenci selhání jater a ledvin. Nejdůležitějším ukazatelem klinického průběhu, na kterém závisí přístup k léčbě pacientů s obstrukční žloutenkou, je stupeň selhání jater. Podle klinických a laboratorních údajů existují tři stupně závažnosti (tabulka 45-2).

Tabulka 45-2. Kritéria závažnosti selhání jater

Stupeň selhání jater

Indikace pro hospitalizaci

Pacienti s diagnózou obstrukční žloutenky, bez ohledu na načasování a závažnost onemocnění, by měli být hospitalizováni.

Léčba drogami

Pokud pacient přijde s selháním jater stupně III, léčba se provádí na jednotce intenzivní péče.

Přidělené k dietě (tabulka 5a), obohacené o sacharidové a proteinové potraviny. V přítomnosti příznaků encefalopatie se množství spotřebovaného proteinu sníží (na 20-30 g / den). Aby se omezila absorpce amoniaku, vysoce čistících klystýrů, antibakteriální dekontaminace střeva (vankomycin), jsou účinné perorální aplikace laktulózových preparátů (duphalac). Neutralizace amoniaku, který se již vytvořil v krevním séru, se provádí přípravkem L-ornitin-aspartát (heparum) kyseliny glutamové.

Za účelem detoxikace a doplnění energetické bilance se provádí intravenózní infuze roztoků glukózy s přídavkem elektrolytů a vitamínů (kyselina askorbová, vitamíny B, glukonát vápenatý, chlorid draselný). V případě těžké intoxikace se infuzní terapie provádí v režimu nucené diurézy. Podle indikací se používají mimotělní detoxikační metody (plazmaferéza, hemodiafiltrace, MARS-terapie). Pro prevenci předepsaných antibiotik, přednostně cefalosporinů, předepsaných antibiotik. Důležitou součástí léčby obstrukční žloutenky je prevence erozí, vředů a krvácení z gastrointestinálního traktu. Pro tento účel jsou předepsány inhibitory protonové pumpy a léky obklopující žaludeční sliznici.

V přítomnosti klinických a laboratorních příznaků akutní cholangitidy by měla být dekomprese extrahepatálních žlučových cest a komplexní konzervativní léčba prováděna v naléhavých případech a v plném rozsahu (viz níže).

Chirurgická léčba

Základem léčby pacientů s obstrukční žloutenkou je postupná léčba. V první fázi je dosaženo rozlišení nebo snížení závažnosti žloutenky pomocí minimálně invazivních instrumentálních metod duktální dekomprese, v druhém stupni jsou prováděny chirurgické zákroky zaměřené na konečnou obnovu odtoku žluči. S benigní povahou obstrukční žloutenky u 50% pacientů, minimálně invazivní instrumentální metody umožňují zcela odstranit obstrukční žloutenku a jsou konečnými metodami léčby. Druhá polovina pacientů provádí přímé chirurgické zákroky v různých časech po instrumentální dekompresi žlučovodů, protože žloutenka ustupuje a obnovuje se funkce nejdůležitějších orgánů a systémů.

Dekomprese žlučovodů
Typ dekomprese žlučovodu závisí na úrovni a povaze překážky odtoku žluči. Nejběžnější způsoby dekomprese žlučovodů:

• EPST;
• perkutánní transhepatická cholangiostomie;
• chirurgická cholecystostomie a mikrocholecystostomie;
• endoprostetika;
• intraoperační dekomprese.

Každá metoda instrumentální dekomprese žlučovodů má své vlastní indikace a omezení. Jsou zpravidla prováděny jako pokračování různých diagnostických studií, které také určují proveditelnost použití jedné nebo jiné metody dekomprese extrahepatického žlučového traktu.

EPST je minimálně invazivní metoda pro výběr žloutenky způsobené choledocholitiázou (Obr. 45-7).

Obr. 45-7. Endoskopická papillosphincterotomie. Endoskopický obraz a - katétr je vložen do rozříznuté papily; b - těžba kamene.

Indikace pro naplnění a predikci výsledku EPST jsou založeny na přesné představě o typu překážky odtoku žluči (velikost kamenů, jejich umístění a počet, stav úst ústředního žlučovodu apod.). Pokud velikost kamenů nepřekročí průměr žlučovodu, který je pozorován u 90% pacientů, je to považováno za příznivé technické podmínky pro úspěšné provedení EPST, odstranění kamenů a obnovení průchodu žluči do dvanácterníku. V některých případech se doporučuje použít smyčku Dormia (Obr. 45-8).

Obr. 45-8. Kontrolní rentgenový snímek při odstraňování kamene ze společné smyčky žlučovodu Dormia.

Velké kameny v žlučovodech jako příčina obstrukční žloutenky představují zvláštní problém v biliární chirurgii. Při pokusu endoskopicky odstranit žlučové kameny větší než 2 cm, což výrazně převyšuje průměr lumen žlučových cest, vznikají zvláštní technické obtíže (Obr. 45-9).

Obr. 45-9. Velký kámen ve společném žlučovodu (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie).

V takových případech kameny spontánně neodcházejí, je obtížné je odstranit obvyklou smyčkou Dormia i po EPST. Extrakce těchto kamenů je možná pouze po pre-litotripsii. Pokud je nutné provést mechanickou intraduktální litotripsii, používají se různé typy mechanických lithotriptorů a stentů.

Po selektivní kanylaci běžného žlučovodu a rentgenovém vyšetření, v závislosti na vlastnostech anatomické struktury papily, se provádí různé papillosphincterotomie různými technikami. Délka řezu papily je určena viditelnými a radiologickými znaky (délka podélného přehybu, umístění prvního příčného přehybu, velikost intramurální části a průměr společného žlučovodu, velikost kamenů). Stanovení nejvhodnější délky řezu během papillosphincterotomie pro velké kameny ve společném žlučovodu je složitá a rozhodující fáze operace. Velký řez s EPST je nebezpečný pro krvácení a retroduodenální perforaci. Při odstraňování velkých kamenů nebo jejich částí je třeba mít na paměti, že opakovaný násilný pohyb kamenů přes nedostatečnou velikost kamene vytvořeného na konci EPST, ústím společného žlučovodu, hrozí nebezpečí poškození místa zásahu. Při očekávaných komplikacích mechanické litotripsie a litoextrakce by měla být intervence omezena na bilioduodenální protetiku nebo nasobiliární drenáž, která nevyžaduje rozsáhlé EPST, ale dostatečná pro zavedení drenážních nástrojů.

Technika litotripsie a litoextrakce.
Po provedení EPST se provede silná přilnavost koše, která je pokryta teflonovým pouzdrem, přes kanál endoskopu do žlučovodu nad kamenem. Kámen je zachycen v koši a odsunut do distální části společného žlučovodu (Obr. 45-10).

Obr. 45-10. Etapy endoskopické litotripsie: a - záchvat a redukce kamene speciálním košem; b - držení kovového pouzdra; v - části zničeného kamene ve společném žlučovodu.

Kámen umístěný v koši je dále držen a teflonové pouzdro je odstraněno z držáku koše, následovaný pružným, odolným kovovým pouzdrem dolů po kanálu endoskopu ke kameni. Blízký konec rukojeti je pevně uchycen v rukojeti zařízení pro uzavření koše. Při postupném zavírání koše a stisknutí zachyceného kamene dochází k litotripsii. Části zničeného kamene jsou odstraněny běžnou smyčkou Dormia nebo balónkovým katétrem pro litoextrakci. V případě potřeby se postup několikrát opakuje až do úplného zničení kamenů nebo jejich velkých částí.

Velké potíže vznikají, když je do distálního společného žlučovodu vložena normální smyčka Dormie s kamenem, po které není možné odstranit kámen do dvanácterníku nebo jej přesunout do horních částí kanálu, aby se uvolnil a odstranil přístroj. Cesta ven z této situace je následující: endoskop je odstraněn, opouštět kámen s smyčkou hozený na tom v lumen kanálu, pak nouzová chirurgická operace je provedena (laparotomie, choledocholithotomy, extrakce kamene s smyčkou přes choledochotomic díra).

Další techniky umožňují provádět endoskopickou mechanickou litotripsii, když je do běžné žlučovody vložena společná smyčka s kamenem. Když je kámen upevněn v potrubí se smyčkou, která je přes něj hozena, rukojeť se vyřízne a endoskop se odstraní. Na kovový kabel nástroje se umístí ohebné kovové pouzdro (asi 1 m na délku), které se pod rentgenovou kontrolou redukuje podél smyčkového kabelu na kámen (Obr. 45-11).

Obr. 45-11. Odstranění klínového kamene z distálního společného žlučovodu: - umístění; b - držení kovového pouzdra po odstranění endoskopu; in - utažení smyčky "recoilless" zařízení.

Proximální část přístroje je upevněna ve speciálním utahovacím zařízení, a když je koš zavřený, provádí se litotripsie. Dále se zevnitř odstraní komplex lithotripsie, po kterém se endoskop znovu zavede a části kamene se odstraní do dvanácterníku. S hustou strukturou a velkými kameny jsou tyto zákroky traumatické a jsou nebezpečné v důsledku vzniku závažných komplikací (krvácení, nekróza pankreatu, cholangitida, skalpované rány rány žlučových cest, perforace retroduodenální).