Žlučové cesty představují intrahepatické a extrahepatické žlučovody. První z nich jsou mezibuněčné žlučovody, do kterých žluč proudí ze žlučových kapilár. Stěna mezibuněčných žlučovodů sestává z jednovrstvého kubického nebo válcového (ve větších potrubích) epitelu a tenké vrstvy uvolněné pojivové tkáně.
Extrahepatické žlučové cesty zahrnují jaterní, cystické a běžné žlučovody. Jejich zeď se skládá ze sliznic, svalů a vnějších skořápek. Lumen kanálů lemuje vysoký hranolový epitel, ve kterém spolu s limbickými hranolovými epiteliocyty existují exokrinocyty podobné poháru a jednotlivé endokrinocyty.
Ve svalové membráně na soutoku kanálků v žlučníku a dvanáctníku jsou svěrači, kteří regulují tok žluči do těchto orgánů.
Žlučník. Stěna se skládá ze sliznic, svalových a adventitiálních membrán. Sliznice tvoří četné záhyby a krypty. Vysoce prismatický povrchový epitel má schopnost absorbovat vodu a soli ze žluči, což vede ke zvýšení koncentrace žlučového pigmentu, cholesterolu a žlučových solí ve žluči žlučníku.
Epitel obsahuje povrchové epiteliální buňky, pohárové exokrinocyty produkující hlen a bazální buňky (kambiální). Ve vlastní tkáni pojivové tkáně sliznice jsou umístěny tukové, plazmatické a žírné buňky. Svalová membrána žlučníku je tvořena převážně kruhově uspořádanými buňkami hladkého svalstva.
Redukce svalové tkáně je regulována hormonem cholecystokininem, který je produkován endokrinocyty střevního epitelu. Žluč vstupuje do střevních částí. Adventitii žlučníku představuje vláknitá pojivová tkáň. Ze strany břišní dutiny pokrývá serózní membrána stěnu žlučníku.
1 - cystický kanál; 2 - společný žlučovod; 3 - žlučník; 4 - dvanáctník; 5 - kanál pankreatu.
a - Biliární trakt normální.
b, c - nejběžnější varianty anatomie žlučového traktu: dlouhý cystický kanál proudí do společného jaterního kanálu uvnitř hlavy pankreatu (b),
společný žlučovod a kanál pankreatu proudí do dvanáctníku odděleně (c)
Žlučník
Žlučník (vesica fallea) je dutý orgán, ve kterém se hromadí žluč a koncentruje se, periodicky vstupuje do dvanácterníku cystickými a společnými žlučovody.
Anatomie a histologie:
Žlučník má hruškovitý nebo kuželovitý tvar, umístěný na spodním povrchu jater, mezi jeho pravými a čtvercovými laloky. Délka žlučníku se pohybuje od 5 do 14 cm, šířka - od 2 do 4 cm, kapacita - od 30 do 70 ml; za patologických stavů se může tvar, velikost a kapacita žlučníku značně lišit.
V žlučníku rozlišujte dno, tělo a krk, který přechází do cystického kanálu. Stěna žlučníku se skládá ze sliznic, svalů a pojivové tkáně; spodní povrch žlučníku je pokryt serózní membránou.
Sliznice žlučníku má mnoho záhybů. Jeden z nich, běžící v krční oblasti, se nazývá Geisterův ventil a spolu se svazky vláken hladkého svalstva tvoří tzv. Lutkensův sfinkter. Mezi svazky svalových vláken a pojivem pojivové tkáně jsou trubicové kanály, které nekomunikují s dutinou močového měchýře, průchody Lushka.
Umístění žlučníku závisí na věku a stavět. Obvykle se promítá na přední břišní stěnu v průsečíku pravé parasternální linie s linií spojující konce desátých žeber a ve vztahu k páteři na úrovni LI - LII. Inervace žlučníku je prováděna z jaterního plexu (plexus hepaticus), tvořeného větvemi celiakálního plexu, předním trupem nervu vagus, frenickými nervy a žaludečním plexem.
Krevní zásobení žlučníku z tepny žlučníku (a.
cystica), obvykle sahající od pravé větve vlastní jaterní tepny. Žíly žlučníku (v. V. Cysticae) jsou zpravidla mnohonásobné (3-4), vytvořené z intramurálních žilních plexusů žlučníku; spadají do intrahepatických větví portální žíly. Výtok lymfy z žlučníku se vyskytuje v jaterních lymfatických uzlinách (nodi lymphatici hepatici), umístěných na krku žlučníku, v bráně jater, podél společného žlučovodu.
V důsledku kontrakce žlučníku po jídle se tlak v ní zvýší na 200-300 mm vody a koncentrovaná žluč vstupuje do společného žlučovodu. Nejintenzivnější tok žluči nastává po užití žloutků, rostlinných a živočišných tuků. Po kontrakci se žlučník uvolní a naplní játrovou žlučí (nejintenzivnější v noci).
Regulace funkce žlučníku se provádí neurohumorální. Cholecystokinin vylučovaný sliznicemi duodenálního a jejunum způsobuje silnou tonickou kontrakci žlučníku a zároveň relaxaci Oddiho svěrače, což přispívá k toku žluči do střeva.
Metody diagnostiky žlučníku:
V diagnostice onemocnění žlučníku mají kromě studia historie, přírody, lokalizace a radiace bolesti, velký význam laboratorní, rentgenová a přístrojová vyšetření. Duodenální intubace umožňuje vyhodnotit funkci tónu a motorické evakuace žlučníku, určit povahu mikroflóry přítomné v močovém měchýři, přítomnost parazitů nádorových buněk, chemické složení a fyzikální vlastnosti žluči.
V závislosti na klinickém obraze a zamýšlené diagnóze se používají vhodné rentgenové metody - průzkumná radiografie, studie s radioaktivními látkami (cholecystografie, choleografie), cholangiografie, celiakie a hepatografie, stejně jako kontrastní studie gastrointestinálního traktu. Pomocí radiokontrastních metod je možné identifikovat různé varianty a malformace žlučníku, jeho neobvyklou polohu, přítomnost smyček a pasů.
Cholecystografie:
Cholecystografie umožňuje určit velikost žlučových kamenů, jejich tvar, množství, umístění; pokud kameny obsahují vápenaté soli, mohou být také detekovány při rentgenovém vyšetření. Při cholecystitidě dochází ke zvýšení nebo snížení velikosti žlučníku, jeho deformaci a blokádě močového měchýře (odpojeného žlučníku). To může být způsobeno obturací cystického kanálu kamenem, jizvami atd.
Když vykostěná cholecystitida a dyskinéza žlučníku pomocí sériové cholecystografie odhalí porušení motorické a koncentrační funkce žlučníku. Vnitřní žlučová píštěl je detekován řadou rentgenových příznaků: přítomností plynu v žlučníku a žlučovodů, vstupem radiopropustné látky z gastrointestinálního traktu do žlučníku nebo žlučovodů, atd. Pomocí fistulografie v případech vnější žlučové píštěle můžete zjistit její zdroj, směr, vyhodnotit stav žlučovodu.
Když cholesterol na pozadí stínu žlučníku odhalí malé nepohybující se vady, umístěné v blízkosti zdi. Rakovina žlučníku je diagnostikována defektem plic v cholecystografii; v pozdější fázi, s celiakií nebo hepatografií, jsou detekovány další, tzv. nádorové cévy vycházející z cystické arterie, její expanze, amputace jedné z arteriálních větví.
Radioizotop:
Radioizotopová studie (radio cholecystography) se provádí pomocí skenovací a dynamické scintigrafie. Po intravenózním podání radiofarmaka se vylučuje do žluče a hromadí se v žlučníku. Registrace záření radionuklidu umožňuje posuzovat topografii, tvar a velikost žlučníku. V případě obstrukce cystického kanálu, radiofarmaceutický lék v žlučníku nepřichází - odpojený žlučník. Dynamická scintigrafie umožňuje sledovat proces přijímání a odstraňování žluči ze žlučníku, což je důležité při diagnostice biliární dyskineze.
Ultrazvuk (echografie):
Ultrazvukové vyšetření (echografie) je informativní metodou pro diagnostiku onemocnění žlučníku, zejména v případech, kdy jiné metody nejsou účinné nebo kontraindikované (odpojený žlučník, obstrukční žloutenka, přecitlivělost na přípravky jódu). Echografie je nejúčinnější u cholelitiázy. Může být použit k identifikaci zvýšení velikosti žlučníku s mechanickou žloutenkou způsobenou obstrukcí žlučovodu s kamenem nebo nádorem pankreatoduodenální zóny, poklesem dutiny žlučníku se žloutenkou parenchymu a změnou jeho tvaru během zánětlivého procesu.
Laparoskopie:
Laparoskopie umožňuje vizuálně vyhodnotit stav stěny žlučníku, navodit známky akutního a chronického zánětu (hyperémie, ztráta lesku, dilatace krevních cév, adheze kolem žlučníku) a změny v parenchymu jater v blízkosti močového měchýře (bělavá barva, přítomnost kontrakcí, oblasti fibrózy). Napětí a nárůst žlučníku indikují zablokování cystického kanálu; Významné zvýšení velikosti močového měchýře v přítomnosti obstrukční žloutenky (symptom Courvoisier) je charakteristické pro rakovinu pankreatické hlavy. Pod kontrolou laparoskopie lze provést transhepatickou nebo transvesikulární cholangiografii, cílenou biopsii žlučníku a jeho odvodnění.
Patologie žlučníku:
V patologii a onemocněních žlučníku se projevují symptomy ve formě bolesti v pravém hypochondriu, méně často v epigastrické oblasti s ozářením pravé lopatky, klíční kosti, ramenního kloubu, někdy v hrudní kosti, v oblasti srdce - cholecystokardiální syndrom. Bolest se objevuje nebo se zvyšuje po požití mastných nebo kořeněných jídel, smažených potravin, vajec, sycených nápojů, vína, piva, fyzické námahy, přenášení hmotností, zejména v pravé ruce, s třepáním, neuropsychickým stresem. U cholelitiázy se bolest může objevit bez zjevného důvodu, někdy v noci.
Konstantní tupá bolest v pravé hypochondriu pozorovaná při rakovině žlučníku. Paroxyzmální bolest doprovázená zimnicí a horečkou indikuje opakující se cholecystitidu a výskyt peritoneálních symptomů svědčí o destruktivním zánětlivém procesu v žlučníku. Typický syndrom bolesti, doprovázený vegetativní krizí (studený pot, bledost kůže, znecitlivění končetin, bolest hlavy, atd.), Je často pozorován během dyskineze žlučníku. Často se vyskytují nemoci žlučníku s dyspeptickými symptomy - nevolností, řevem, hořkostí v ústech atd.
Při vyšetření by si měl být pacient vědom toho, že obezita je doprovázena křehkou cholecystitidou a vykašlávání je maligní nádor. Věnujte pozornost přítomnosti žloutenky, výčnělku břišní stěny v oblasti žlučníku v důsledku zvětšení jeho velikosti, účasti břicha při dýchání.
Palpace v pravém hypochondriu při akutním zánětu žlučníku je ostře bolestivá; bolest se zvyšuje při vdechování (Kera symptom) a v sedě (Murphyho symptom) je výrazná bolest při lehkém poklepání podél pravého pobřežního oblouku (Ortnerův symptom) a v pravém hypochondriu, stejně jako při stisknutí vpravo od VIII - X obratlů (Boasův příznak) ), na frenickém nervu mezi nohama sternocleidomastoidního svalu (symptom Musset). Příznaky peritoneálního podráždění se vyskytují v případě peritonitidy. Když se žlučník zmenší, je prohlouben, intenzivní a výrazně bolestivý močový měchýř.
Při chronickém zánětu žlučníku obvykle není hmatný, palpace v pravém hypochondriu a v různých bodech bolesti je bezbolestná, symptomy cholecystitidy chybí; mohou být stanoveny zóny kožní hyperestézie (Zakharyin - Ged) v pravém hypochondriu a pod pravou lopatkou. Zvětšený žlučník, bezbolestný při palpaci, a současná přítomnost žloutenky (symptom Courvoisier) naznačují rakovinu hlavy pankreatu nebo rakovinu velké dvanáctníkové papily duodena (Vaterova bradavka).
Malformace žlučníku:
Existují aplasie (ageneze) - nepřítomnost žlučníku; hypoplazie - zmenšení velikosti žlučníku; atresia - nepřítomnost dutiny žlučníku, která má vzhled vláknitého kordu; zdvojení žlučníku (cystická potrubí se spojí nebo projdou odděleně); diverticula žlučníku, která se zřídka tvoří s vrozenými vadami svalové vrstvy; dystopie žlučníku, ve kterém může být lokalizována v oblasti levého laloku nebo zadní plochy jater, kulatého vazu, intrahepatického.
Anomálie vývoje žlučníku mohou být asymptomatické, ale častěji jsou pozorovány symptomy chronické cholecystitidy nebo cholelitiázy. Diagnóza je stanovena na základě radiograficky a radioizotopových studií žlučníku. Při výrazných klinických projevech je indikována chirurgická léčba.
Poškození:
Izolované poškození žlučníku je vzácné. Jsou rozděleny na otevřené (nůž a střelné rány) a uzavřené (přestávky a slzy bubliny), které vznikají z tupého traumatu břicha. Bolest břicha se zavřeným poraněním může brzy přestat, ale pak pokračuje - vyvíjí se model peritonitidy.
V diagnosticky nejasných případech se používá laparocentéza nebo laparoskopie. Otevřená poškození žlučníku před operací může být podezřelá po žluči z rány a její lokalizaci v projekci žlučníku. Léčba poškození žlučníku. Při malém roztržení stěny žlučníku je možné jeho uzavření. S rány žlučníku významné velikosti, stejně jako s úplným oddělením močového měchýře od povrchu jater, vykazuje cholecystektomie.
Příznaky onemocnění žlučníku:
Rozlišují se dyskineze, cholesteróza, cholecystitis, žlučové kameny, parazitární nemoci. Dyskineze žlučníku se projevuje porušením jeho motorické evakuační funkce; často v kombinaci s biliární dyskinezí, zejména s poškozeným Oddiho svěračem. Pro dyskinezi žlučníku je charakteristický výskyt bolesti s neuro-psychickým vzrušením.
Hypotenze a hypokinesie:
Při hypotenzi a hypokinéze žlučníku je bolest častější tupá a dlouhotrvající, v případě hypertenze a hyperkinézy převažuje krátkodobá bolest křeče. Palpace odhaluje mírnou citlivost v pravém hypochondriu a epigastrickém regionu. Diagnóza je prováděna na základě klinických dat, výsledků rentgenových a radioizotopových studií, což naznačuje porušení funkce evakuačního ústrojí žlučníku. Léčba je konzervativní.
Parazitární onemocnění žlučníku:
Parazitární nemoci žlučníku se vyskytují v důsledku invaze původců giardiasis, opisthorchiasis, fascioliasis, ascariasis, clonorchosis, strongyloidózy, helmintických invazí, atd. Nalezení v žlučníku způsobuje poruchy jeho funkce nebo zánětlivé změny v jeho stěnách, stejně jako časté léze žlučových cest a příčiny žlučových cest. biliární cirhóza.
Symptomy parazitárních lézí žlučníku nejsou specifické - mírná bolest v pravém hypochondriu, dyspeptické poruchy, střevní dysfunkce, horečka, zimnice, pruritus, alergické reakce, eosinofilie atd. Diagnóza se provádí detekcí parazitů v obsahu dvanáctníku nebo ve výkalech. Konzervativní léčba; s výraznými zánětlivými změnami v žlučníku se provádí cholecystektomie.
Nádory žlučníku jsou rozděleny na benigní - papilloma, fibrom, myomy, adenom, myxom atd. A maligní - rakovinu, sarkom. Benigní nádory, obvykle papillomy, jsou vzácné, lokalizované hlavně na dně žlučníku a nejsou klinicky manifestovány. Diagnóza se provádí podle cholecystografie nebo echografie. Chirurgická léčba (cholecystektomie).
Rakovina žlučníku:
Rakovina žlučníku se vyskytuje hlavně u lidí starších 50 let, především u žen s plísní cholecystitidy. Podle histologické struktury je adenokarcinom častěji pozorován, následován scyrr, sliznicí, pevným, skvamózním a slabě diferencovaným karcinomem. Časné lymfatické metastázy jsou charakteristické především v lymfatických uzlinách portální fisury jater, což vede k rozvoji obstrukční žloutenky a ascitu v důsledku stlačení portální žíly.
V počáteční fázi je onemocnění téměř asymptomatické. S rozvojem karcinomu žlučníku u pacientů s onemocněním žlučových kamenů převažují první příznaky. Výrazná bolest a přítomnost hustého, hrbolatého tumoru, hmatatelného v pravém hypochondriu, obstrukční žloutenka, vykašlávání, zvyšující se slabost, hypochromní anémie, zvýšená ESR, ascites - příznaky rakovinné rakoviny.
Diagnóza může být provedena na základě údajů z cholecystografie, echografie, počítačové tomografie, stejně jako detekce nádorových buněk během duodenální intubace. Komprese, vytěsnění nebo deformita přilehlých orgánů, zjištěná rentgenovým vyšetřením gastrointestinálního traktu, jsou pouze nepřímými příznaky nádoru žlučníku.
Jeho klíčení v játrech nebo metastázách je určeno radioizotopem, ultrazvukem, celiakií nebo hepatografií, počítačovou tomografií, laparoskopií. Chirurgická léčba. Radikální operaci lze provádět pouze s časnými formami onemocnění. Prognóza je špatná, pětiletá míra přežití operovaných pacientů nepřesahuje 1%. Prevence rakoviny žlučníku je včasná cholecystektomie pro chronickou cholecystitidu a cholelitiázu.
Operace žlučníku:
Chirurgické zákroky na žlučníku jsou různé povahy, techniky a indikací. Mezi ně patří cholecystotomie (otevření lumen žlučníku), cholecystolithotomie (otevření žlučníku, odstranění žlučových kamenů a pevně sešití stěny močového měchýře); cholecystektomie (odstranění žlučníku); cholecystostomie (tvorba vnější fistuly žlučníku); tvorba fistuly mezi žlučníkem a žaludkem (cholecystogastrostomie), žlučníku a dvanáctníku (cholecystoduodenostomie), žlučníku a tenkého střeva (cholecystoenterostomie).
Nejběžnější operací je cholecystektomie. To může být doprovázeno intervencí na žlučových cestách, stejně jako být kombinován s operacemi na jiných orgánech dutiny břišní. Pacienti podstupující cholecystektomii jsou propuštěni, obvykle po odstranění stehů - na 8. až 10. den. Pacienti mladšího a středního věku, bez komplikací as jejich souhlasem, mohou být propuštěni 4. až 5. den po operaci, s výhradou povinného pravidelného sledování doma nebo na klinice, kde 10-12 den odstraňují stehy.
Nejčastější komplikací, která se vyskytuje, když pacient na klinice podstoupí cholecystektomii, je tvorba zánětlivého infiltrátu v oblasti chirurgické rány nebo jejího hnisání. Zároveň je pozorována bolest a silná bolest v oblasti rány, vysoká tělesná teplota, slabost atd. Léčba by měla být prováděna pouze na chirurgickém oddělení, kde by měl být pacient urgentně hospitalizován, jako v případě jiných komplikací po cholecystektomii (žloutenka, žlučová rána).
Obecné informace o anatomii a histologii žlučovodů a žlučníku
Žlučové onemocnění
Žlučové onemocnění (ICD) je zaměnitelné onemocnění hepatobiliárního systému, charakterizované tvorbou žlučových kamenů v jaterních žlučových cestách (intrahepatická cholelitiáza), ve společném žlučovodu (choledocholitiáza) nebo ve žlučníku (cholecystolitiáza). Většina žlučových kamenů se tvoří v žlučníku a zároveň méně často v žlučníku a žlučovodech. GCB je běžná patologie, i když je velmi obtížné charakterizovat skutečnou incidenci, protože významný počet lidí má dlouhodobé latentní onemocnění. Patoanatomické studie jsou spolehlivé: kameny v žlučových cestách, podle I. Magyar, se nacházejí v 10-20% všech pitev v Evropě, po 40 letech věku, toto číslo dosahuje 25%, a po 70 letech - 50%. V rámci bývalého SSSR bylo v roce 1989 pro tuto nemoc a její komplikace hospitalizováno téměř 1,1 milionu lidí, celkový počet lůžek strávených v nemocnicích těmito nemocnicemi byl 17 milionů. častěji než muži. V současné době se GCS stává častější u dětí od prvních let života (Zaprudnov AM, 2001).
Obecné informace o anatomii a histologii žlučovodů a žlučníku
Extrahepatické a intrahepatické žlučovody mají téměř stejnou strukturu a sestávají z jedné vrstvy vysokého hranolového epitelu a dobře vyvinuté vrstvy pojivové tkáně. Epitel těchto kanálků má zvláštnost, že v cytoplazmě jeho buněk jsou často inkluze žlučových pigmentů a tuků. Tyto inkluze jsou považovány za důkaz resorpční funkce epitelu kanálků. Kromě toho existují pohárkové buňky, jejichž počet se dramaticky zvyšuje během zánětlivých procesů žlučových cest. Vrstva pojivové tkáně stěny žlučovodu je bohatá na elastická vlákna, která jsou uspořádána ve dvou směrech, podélně a kruhově; v malém množství jsou pozorována svalová vlákna. Vyjádřená svalová vrstva je přítomna pouze ve stěně cystického kanálu během jejího přechodu do močového měchýře a ve stěně společného žlučovodu, zejména v místě jeho soutoku do dvanáctníku. V těchto oblastech je směr svalových vláken převážně kruhový, což vede k tvorbě sfinkterů, které regulují tok žluči do střeva.
Žlučovody (jaterní, žlučníkový, běžný jaterní a žlučový žluč) u malých dětí mají relativně malý kalibr; s věkem dochází k postupnému zvyšování průměru potrubí. Po 60 letech dochází k výraznému rozšíření žlučových cest, které je spojeno s atrofií svalové části jejich stěny.
Ve většině případů opouštějí játra dva kanály. V některých případech je tento vzor porušen a pak je pozorováno 3-5 kanálků v játrové bráně.
Intrahepatické kanály, odtok levého, čtvercového a kaudatického laloku jater na jejich soutoku, tvoří levý jaterní kanál. Kanály pravého jaterního laloku tvoří pravý jaterní kanál. Když se tyto kanály spojí, vytvoří se společný jaterní kanál.
Při tvorbě jaterního kanálu však existuje mnoho možností. A.I. Krakowski (1965) ve 38% případů zjistil nepřítomnost pravého jaterního kanálu, místo toho, aby 3–5 sektorových kanálků pravého jaterního laloku spadlo do soutoku jaterních kanálků. To potvrzuje N. A. Miftakhov (1966), který pozoroval podobné odchylky 55%, u 200 studovaných jaterních preparátů. Levý jaterní kanál jako nezávislý kmen je pozorován mnohem častěji než ten správný. Obecně je tvorba kanálu ze dvou větví pozorována v 50-55%, od 30-35%; v jiných případech je jaterní kanál vytvořen ze soutoku čtyř sektorových žlučových cest v nepřítomnosti pravého, méně často levého kanálu (obr. 1).
Běžný jaterní kanál. Po konfluenci běžných žlučovodů se vytvoří společný jaterní kanál. Průměrná délka jaterního kanálu je 2,5 cm, jeho počátek je stanoven na vzdálenost 1,5 cm od spodního okraje čtvercového laloku jater. Mirizzi (1940), na základě intraoperačních cholangiografických studií, uznává existenci specifického svěrače jaterního kanálu (Myritstsiho sfinkter). Podle autora zabraňuje zpětnému proudění žluči při redukci žlučníku.
Jaterní kanál v bráně jater má složitou syntopii s krevními cévami. Ve většině případů přecházejí pravé jaterní a cystické tepny za kanál, v 11% případů přecházejí před kanálem a 17% tepny je umístěno vpravo nebo vlevo. Závažné komplikace mohou nastat během operace v případech předního uspořádání pravé jaterní tepny ve vztahu ke společnému jaternímu kanálu, může být zaměněn za žlučníkovou tepnu a ligován během cholecystektomie, což způsobuje nebezpečné oběhové poruchy pravého jaterního laloku. Větve portální žíly jsou vždy umístěny za kanálem a jsou od ní odděleny vrstvou volné pojivové tkáně.
Obr. 1. Anomálie extrahepatálních žlučových cest (podle Oliviera, 1951) (G. E. Ostroverhov, 1973).
a - další žlučové produkty; b - typy aberantních žlučovodů vycházejících z pravého jaterního laloku (znázorněno černě).
Jaterní kanál v bráně jater má složitou syntopii s krevními cévami. Ve většině případů přecházejí pravá jaterní a cystická tepna za kanál, v 11% případů přecházejí kanál vpředu a 17% tepny je umístěno vpravo nebo vlevo. Závažné komplikace mohou nastat během operace v případech předního uspořádání pravé jaterní tepny ve vztahu ke společnému jaternímu kanálu, může být zaměněn za žlučníkovou tepnu a ligován během cholecystektomie, což způsobuje nebezpečné oběhové poruchy pravého jaterního laloku. Větve portální žíly jsou vždy umístěny za kanálem a jsou od ní odděleny vrstvou volné pojivové tkáně.
Cystický kanál se vyprázdňuje do pravého jaterního kanálu, po kterém tvoří společný žlučovod. Existuje mnoho možností pro připojení jaterních a cystických kanálků, jejichž znalost je nezbytná při operacích žlučových cest. Cystický kanál se spojuje s játry v ostrém nebo tupém úhlu. Někdy tyto kanály probíhají téměř paralelně, oddělené malou vrstvou pojivové tkáně nebo duplikací sliznice a jsou spojeny ve velmi ostrém úhlu (obr. 2). Pozornost by měla být věnována společnému průběhu těchto kanálů, které jsou od sebe odděleny přepážkou tvořenou dvojitou vrstvou duktální sliznice. S. Iupatov (1967) v 18 případech našel možnost, ve které délka spoje kanálů dosáhla 2-5 cm.
Obr. 2. Varianty spojení žlučníku a jeho kanálu s jaterním kanálem (podle S. I. Yupatova, 1967) (G. E. Ostroverhov, 1973).
Délka cystického kanálu je v průměru 3 cm, jeho ústa se nachází 2,5 cm pod soutokem jaterních kanálků. Mezi různými anomáliemi je krátký a široký cystický kanál (tzv. „Bubble-rider“), jehož vzhled může vést k chybnému zásahu do společného žlučovodu. Cystický kanál prochází ve 25% případů paralelně s jaterním kanálem a někdy nezávisle proudí přímo do dvanácterníku bez tvorby společného žlučovodu.
Stěna cystického kanálu, stejně jako běžný jaterní kanál, se skládá ze tří vrstev a na všech stranách je pokryta pobřišnicí. Svalová vrstva je slabá, v dolní části kanálu je obsaženo jen několik vláken. Sliznice má velké množství dobře vyvinutých žláz a nese systém záhybů - ventilů. 1. Ventil je krční, leží na hranici mezi krkem žlučníku a tělem; obvykle jsou dva; Jsou obzvláště dobře vyslovovány, když je krk cystického kanálu silně zakřivený, visí ve formě plachet a zabírá 3/4 lumenu a někdy je téměř úplně zavírá. 2. Mezi těmito dvěma ventily je umístěn třetí šikmý ventil - mezilehlý ventil. 3. Po malé mezeře, bez záhybů, začnou ventily, které jsou nesprávně umístěny po celém obvodu lumen, poloununární ventily. Jejich počet se pohybuje od dvou do šesti. 4. V 1/3 případů tvoří poslední nebo jeden z posledních ventilů tzv. Spirálový ventil (Geisterův ventil). Někdy jsou dva. 5. Po nějakém volném prostoru, občas přerušeném pouze slabými záhyby, v místě přítoku cystického kanálu je poslední ventil - hranový ventil, který je spíše hranou stěny kanálu než skutečný záhyb. Histologicky jsou výše popsané chlopně vytvořeny nejen ze záhybů sliznice, ale také ze slabých svalových vláken.
Společný žlučovod má průměrnou délku 5-7 cm a vede podél volného okraje hepatoduodenálního vazu a poté za sestupnou částí dvanáctníku 12. Uprostřed sestupné části dvanáctníku, společný žlučovod proniká zadní stěnou střeva a otevírá se do své dutiny, kde se slučuje s pankreatickým kanálem, nebo nezávisle na horní části velké dvanáctníkové bradavky. Tato bradavka se nachází v oblasti podélného záhybu střevní sliznice; Podle staré terminologie se nazývá Vaterova bradavka. V obvodu ampule v tloušťce stěny papily jsou hladká prstencová svalová vlákna tvořící Oddiho svěrač. Jeho svaly nejsou závislé na dvanáctníku. Oddiho svěrač se skládá ze tří anatomických struktur: velké duodenální papilly svěrače (tzv. Westphal sfinkter); vlastní sfinkter společného žlučovodu; sfinkter pankreatického kanálu (může chybět) (Obr. 3).
Obr. 3. Schéma sfinkterového aparátu velké duodenální papily
(po P.N. Napalkov, 1980) (F.I. Komarov, 1983).
M. complexus papillae duodeni: 1 - m. sfinkter pori papillae; 2 - m. dilatační papily; 3 - m. základy sfinkteru papily; 4 - m. sfinkter ductus choledochus; 5 - m. sfinkter ductus pancreaticus.
Z extrahepatických žlučovodů má společný žlučovod nejkomplexnější topograficko-anatomické vztahy s dvanácterníkem a slinivkou břišní (obr. 4). Pro vyjasnění topografie běžného žlučovodu se obvykle dělí na čtyři části: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intraduodenalis.
Pars supraduodenalis Nachází se od soutoku jaterního a cystického kanálu k hornímu okraji dvanáctníku. Tato část společného žlučovodu prochází podél pravého okraje omentum a je snadno hmatatelná mezi palcem a ukazováčkem levé ruky skrze vinslovu díru.
Pars retroduodenalis přechází za dvanácterník vpravo od portální žíly, nalevo od kanálu vede gastrointestinální tepna. Rozdělení společného žlučovodu, umístěného v hepatoduodenálním vazu horní horizontální části dvanáctníku, je zvláště náchylné k traumatu během resekce žaludku a dvanáctníku, jakož i při přidělování cystického kanálu během cholecystektomie.
Obr. 4. Topografie společného žlučovodu (G. E. Ostroverhov, 1973)
1 - pars pancreatica; 2 - pars retroduodenalis; 3 - pars supraduodenalis; 4 - a. hepatica propria; 5 - v. portae; 6 - společný jaterní kanál; 7 - pars intraduodenalis.
Pars retroduodenalis přechází za dvanácterník vpravo od portální žíly, nalevo od kanálu vede gastrointestinální tepna. Rozdělení společného žlučovodu, umístěného v hepatoduodenálním vazu horní horizontální části dvanáctníku, je zvláště náchylné k traumatu během resekce žaludku a dvanáctníku, jakož i při přidělování cystického kanálu během cholecystektomie.
Pars pankreatica nachází se v tloušťce pankreatu nebo na jeho zadním povrchu. Tato část společného žlučovodu těsně sousedí s pravým okrajem spodní duté žíly, která vede z levého a zadního kanálu. Portální žíla ji protíná šikmým směrem doleva. Část společného žlučovodu, umístěná v tloušťce nebo dokonce v blízkosti slinivky břišní, může být stlačena při onemocnění tohoto orgánu. Rakovina slinivky břišní je proto doprovázena obstrukční žloutenkou.
Pars intraduodenalis je součástí běžného žlučovodu, který propíchne stěnu dvanáctníku šikmo. Spojuje se s hlavním pankreatickým kanálem a vytváří ampulární expanzi (ampulla Vateri). Konečné dělení společného žlučovodu může být neprůchodné v případě maligní léze velké duodenální papily, stejně jako v důsledku funkčního poškození Oddiho svěrače.
Vzájemné vztahy terminálních částí společných žlučových a velkých pankreatických kanálků, jakož i anatomické a fyziologické mechanismy vzájemných vztahů hydrodynamiky těchto dvou systémů jsou shrnuty v dílech I.I. Kiseleva (1939), V.Vinogradova et al. (1974), Hess (1961) a další (obr. 5). Podle jejich údajů se v nejméně 80% případů obě kanály otevřou společným ústem v horní části velké dvanáctníkové papily a jsou tedy hydrodynamicky spojenými systémy. Nicméně, i když jsou odděleny odděleně, jsou obvyklé mechanismy svěrače a regulace sekrece sekrece.
Obr. 5. Schéma variant sloučeniny choledoch s pankreatickým kanálem (Schumacher, 1928) (A. A. Shalimov, 1975).
Porušení obturátorového mechanismu velké dvanáctníkové papily, stodenní dvanáctník, snadno vede k zánětlivému procesu v žlučových cestách a slinivce břišní v důsledku házení střevního obsahu.
Žlučník má tvar hrušky, postupně se zužující od dna ke krku. Jeho barva je tmavě nazelenalá. Délka žlučníku se pohybuje od 8 do 14 cm, šířka 3-5 cm, jeho kapacita je 40-70 ml. Jeho velikost u dětí je dvakrát až třikrát nižší než u dospělých.
Široký konec žlučníku, který se rozprostírá poněkud za přední okraj jater, se nazývá dno, střední část tvoří tělo močového měchýře. Krk pokračuje přímo do cystického kanálu. Žlučník se nachází na viscerálním (dolním) povrchu jater ve fosse žlučníku na okraji pravého a čtvercového laloku jater. Dno močového měchýře směřuje k přednímu okraji jater, krk pokračuje směrem k bráně jater a leží spolu s cystickým kanálem v jaterním vazu. V místě přechodu tělesa žlučníku do krku se vytvoří ohyb, v důsledku čehož hrdlo bubliny leží v úhlu k tělu. Stěna žlučníku v blízkosti krku tvoří kapsu (Hartmannovu kapsu), která je často umístěním kamenů a kompresí cystického kanálu.
Žlučník je pokryta peroperoneeal mesitoneum. Dno a vyčnívající spodní povrch močového měchýře jsou pokryty pobřišnicí, zbytek močového měchýře, ponořený do otvoru, nemá peritoneální kryt, je oddělen od jater vláknitou deskou. V pojivové tkáni na povrchu jater a ve stěně žlučníku se často vyskytují tzv. Aberantní žlázové kanály nebo průchody („Lushkova pravá vedení“), které nemají žádnou komunikaci s lumen žlučníku.
Mezi pobřišnicí a svalovou vrstvou stěny žlučníku je tenká fascia pokrývající svalovou vrstvu a uvolněnou pojivovou tkáň. Tato data jsou vzata v úvahu při provádění suberzního výboje žlučníku během operace cholecystektomie. To usnadňuje průnik roztoku novokainu do vrstvy pod serózní membránou močového měchýře. Vrstva uvolněné pojivové tkáně je výraznější za žlučníkem. Přítomnost vrstvy uvolněné pojivové tkáně mezi zadní stěnou žlučníku a destičkou glissonovy kapsle tvořící lůžko močového měchýře vysvětluje možnost oddělení žlučníku během operace bez jakýchkoliv zvláštních obtíží.
Hladké svaly žlučníku tvoří dvě tenké vrstvy v úhlu k sobě. V místě přechodu krku do cystického kanálu svalová vlákna zaujímají kruhový směr a vytvářejí sfinkter kanálu žlučníku (Lutkensův sfinkter).
Sliznice žlučníku tvoří četné vysoké záhyby, jejichž počet se zvyšuje s kontrakcí orgánu. V rozšířeném stavu je povrch sliznice vyhlazený. Sliznice tvoří, kromě záhybů, zvláštní štěrbinovité výčnělky (průchody, divertikuly), lemované epitelem, které zasahují hluboko do svalové vrstvy a dosahují submukózní vrstvy. Často se na jejich konci rozšiřují. Tyto pohyby byly nazývány Rokitansky-Ashof sinusy (zátoky).
Přívod krve do žlučníku je zajištěn cystickou tepnou vyčnívající z pravé větve jaterní tepny. Cystická tepna v krku močového měchýře je rozdělena na dvě větve, které se rozprostírají pod serózní membránou žlučníku. Žílový výtok ze žlučníku je poslán do pravé větve portální žíly. Podle pozorování B.P. Shmeleva (1963), cystická tepna může začínat nejen z pravé, ale také z levé jaterní tepny a dokonce ze segmentových tepen segmentů IV, V, VI, VIII a žíly žlučníku infundovat nejen do pravé větve portální žíly, ale proudit do žíly specifikovaných segmentů.
Najít cystickou tepnu během operací použijte topografii trojúhelníku Kahlo. Je tvořena na stranách cystických a jaterních kanálků a základem je cystická tepna v případě jejího výtoku z pravé jaterní tepny. Vzhledem k velké variabilitě polohy a průběhu cystické tepny a cystického kanálu však tento trojúhelník není vždy jasně vyjádřen.
Žlučové cesty a žlučové žlázy jsou promítány do epigastria. Dno žlučníku na přední abdominální stěně je promítáno do oblasti úhlu, který je tvořen obloukem na pravé straně a vnějším okrajem svalu rectus abdominis, který odpovídá horní hraně chrupavky žebra IX - dolní hrany žebra VIII. Se silným vyplněním žlučníku nebo jeho natažením kameny se druhá část dotkne přední abdominální stěny na dlouhou vzdálenost pod klenbou a v některých případech je určena palpací v této oblasti. Pozoruhodné údaje o poloze žlučníku ve vztahu k páteři. A.M. Kalinovskaya (1947) zjistila významné výkyvy v topografii žlučníku; z vysoké polohy dna močového měchýře - na úrovni hrudního obratle XI (3% případů) na nižší - na úrovni IV bederního obratle (13% případů). Nejčastěji se dno močového měchýře promítá na úrovni bederních obratlů I-II (65% případů).
Krk močového měchýře je také variabilní ve své poloze vůči obratli. Nejčastěji se promítá na úrovni XII hrudního obratle (40%) a I bederního (32%), méně často na úrovni hrudníku XI (22%) a velmi vzácně (1%) - na úrovni lumbálního obratle III. U jedinců se zvýšeným tělesným stavem může být obtížné určit vnější okraj svalu rectus abdominis. V takových případech můžete nastavit projekce dna žlučníku jiným způsobem. Pro tento účel byste měli nakreslit čáru spojující horní část pravé axilární fossy s pupkem. Dno žlučníku bude promítáno na křižovatce pobřežního oblouku s touto linií.
Promítání žlučníku na přední břišní stěně břicha má mnoho možností. V některých případech je projekce spodní části bublinky označena poněkud směrem dovnitř od pravé středotvorné linie. Toto je kvůli různým velikostem jater, měnit jeho pozici ve vztahu k hrudní stěně. Poloha dna žlučníku může být určena následujícími způsoby:
projekční transpilorní linii podle Trivs, která se provádí v horizontálním směru mezi chrupavkami IX žeber. Průsečík této přímky se svislou středoklavikulární linií odpovídá poloze žlučníku;
průmět trojúhelníku tvořeného pravým žebrovým obloukem, vnějším okrajem rectus abdominis svalu vpravo a přímkou spojující rohy oblouků žebra;
v průmětu průsečíku přímky - osa úhlu tvořeného střední přímkou a vodorovnou přímkou nakreslenou přes pupek, uprostřed středu oblouku na pravé straně.
Dno žlučníku a dolní povrch těla v kontaktu s příčným tlustým střevem, žaludkem pyloru a dvanácterníkem. Tento vztah vysvětluje možnost průlomových žlučových kamenů z močového měchýře do tenkého střeva a klíčení nádoru v uvedených vnitřních orgánech.
V závislosti na stupni zavádění žlučníku do parenchymu jater jsou vytvořeny různé vztahy s peritoneem a játry. Existuje několik možností umístění žlučníku ve vztahu k parenchymu jater. V některých případech není močový měchýř ponořen do parenchymu a je ze všech stran pokrytý pobřišnicemi, které mají mírnou mezenterii. Tento typ abnormality žlučníku může být někdy příčinou jeho zkroucení v podmínkách patologie. Například, močový měchýř naplněný tekutinou natahuje peritoneum, které ho zakrývá, uvolňuje ho a přehyb se podobá mezentérii žlučníku. V jiných případech je močový měchýř zcela ponořen do jaterní tkáně a cystická fossa je pokryta malou destičkou parenchymu. Poslední možnost je pozorována u 2% u dospělých, u dětí je tato poloha močového měchýře zaznamenána ve 13% případů. Pro novorozence, na rozdíl od dospělých, je charakteristická skrytější poloha močového měchýře v parenchymu jater.
Existují případy dystopie žlučníku na různých místech, například mezi listy srsti půlměsíce, v oblasti levého laloku. Spodní část normálního žlučníku může vyčnívat z pod hranou jater nebo být jím pokryta. Žlučník se někdy nachází daleko od předního okraje jater. Změna ve vztahu s přední hranou jater je doprovázena změnou syntopie žlučníku s cévami a žlučovodem pravého lalokového glissonova "nohou".
Fyziologie tvorby žluči a vylučování žlučových cest
Žluč je tajemstvím a zároveň exkrementem, který neustále produkují jaterní buňky - hepatocyty. Tvorba žluče probíhá v játrech aktivním a pasivním transportem vody, glukózy, kreatininu, elektrolytů, vitamínů a hormonů prostřednictvím buněk a mezibuněčných prostorů, jakož i aktivním transportem žlučových kyselin buňkami a reabsorpcí vody, minerálních a organických látek ze žlučových kapilár, kanálků, žlučníku ve kterém je naplněn produktem buněk vylučujících mucin.
Tajemství hepatocytů je zlatá kapalina, téměř isotonická s krevní plazmou, její pH je 7,8-8,6. Denní sekrece žluči u lidí je 0,5-1,0 litrů. Žluč obsahuje 97,5% vody a 2,5% pevných látek. Jeho součástí jsou žlučové kyseliny, žlučové pigmenty, cholesterol, anorganické soli (sodík, draslík, vápník, hořčík, fosfáty, železo, stopy mědi). Žluč obsahuje mastné kyseliny a neutrální tuky, lecitin, mýdla, močovinu, kyselinu močovou, vitamíny A, B, C, některé enzymy (amyláza, kataláza, oxidáza), aminokyseliny, glykoproteiny. Kvalitativní originalita žluči je dána jejími hlavními složkami: žlučovými kyselinami, žlučovými barvivy a cholesterolem. Žlučové kyseliny - specifické metabolické produkty v játrech, bilirubinu a cholesterolu jsou extrahepatického původu.
Žluč je vylučována hepatocyty do lumenu žlučových kapilár, ze kterých žluč prochází nitrobuněčnými nebo mezibuněčnými žlučovými kanály do větších žlučovodů, které provázejí větvení portální žíly. Jakmile je žluč v jaterním kanálu, vstupuje do cystického kanálu do žlučníku nebo do společného žlučovodu.
Během periodontální a trávicí činnosti trávicího ústrojí se žluč vylévá přes žlučovod do dvanácterníku, kde se podílí na trávení.
Vylučování žluči probíhá nepřetržitě, bez ohledu na to, zda je potravina v trávicím traktu nebo ne. Jednání reflexně zintenzivňuje oddělení žluči během 3-12 minut. Silnými potravinovými patogeny sekrece žluče jsou žloutky, mléko, chléb. Největší množství žluči vzniká při konzumaci smíšených potravin.
Tvorba žluče se mění s podrážděním interoreceptorů gastrointestinálního traktu. Mezi jeho humorální stimulanty je samotná žluč (samoregulační mechanismus), stejně jako sekretin, což zvyšuje separaci vody a elektrolytů (bikarbonátů), žlučových solí a žlučových pigmentů. Tvorba žluči je také stimulována glukagonem, gastrinem, cholecystokininem.
Nervové dráhy, podél kterých stimulující nebo inhibující impulsy proudí do jater, jsou reprezentovány cholinergními vlákny vagus a frenickými nervy a adrenergními vlákny sympatických nervů a plexusů. Nervový nerv zvyšuje tvorbu žluči, inhibuje sympatický nerv.
Vylučování žluči do dvanáctníku závisí na tónu hladkých svalů extrahepatického žlučového traktu, na činnosti svalů svěračů a na stěně žlučníku, jakož i svěrače na soutoku cystického a společného žlučovodu a Oddiho svěrače.
Směrový pohyb žluči z jater do dvanáctníku nastává v důsledku tlakového rozdílu v počáteční části žlučového systému, v žlučovodech, kanálcích a dvanáctníku. Tlak v žlučových kapilárách je výsledkem sekreční aktivity hepatocytů a v průchodech a kanálech je vytvářen stahy stěny hladkého svalstva, což je v souladu s motorickou aktivitou duktálních sfinkterů a žlučníku a peristaltickou aktivitou dvanácterníku.
Mimo trávicí proces je zavřený společný svěrač žlučovodu a žluč vstupuje do žlučníku. Během trávení se žlučník zmenšuje, společný sfingter žlučovodu se uvolňuje a žluč vstupuje do dvanácterníku. Tato koordinovaná činnost je zajištěna reflexními a humorálními mechanismy. Když potrava vstoupí do zažívacího traktu, receptorový aparát ústní dutiny, žaludku a dvanáctníku je vzrušený. Signály podél aferentních nervových vláken vstupují do centrálního nervového systému a odtud podél nervu vagus do svalů žlučníku a svěrače Oddiho, což způsobuje kontrakci svalů močového měchýře a relaxaci svěrače, což zajišťuje vylučování žluči do dvanácterníku.
Hlavním humorálním stimulátorem kontraktilní aktivity žlučníku je cholecystokinin. Způsobuje současnou kontrakci močového měchýře a relaxaci Oddiho svěrače, což vede k tomu, že žluč vstupuje do dvanácterníku.
Žlučník - tělové systémy (histologie)
Mikroskopická struktura. Boční větev (cystická trubka) vychází z jaterního kanálu, který přechází do podlouhlé formace hruškovitého tvaru ve tvaru vaku - žlučníku (obr. 22-26 a 22-28). Žlučník je lemován sliznicí, která tvoří tolik záhybů během kontrakce močového měchýře (obr. 27), že při studiu části orgánové stěny je možné si myslet, že sliznice obsahuje mnoho žláz (obr. 22-27). Ve sliznici žlučníku se nevyskytují žádné žlázy (s výjimkou oblasti krku) a pokud je orgán natažen, většina záhybů sliznice (pokud ne všechny) zmizí.
Obr. 22 - 26. Schéma žlučníku (orgán je otevřen, aby se ukázal složený vnitřní povrch), cystický kanál, žlučovod a Boyden a Oddiho sfinkter (Grant J., Basmajian J. V. Grantova metoda anatomie, 1965).
1 - duodenální papila, 2 - duodenální stěna, 3 - Oddiho sfinkter, 4 - Boydenův sfinkter, 5 - spirální ventil.
Epitel sliznice žlučníku je vysoký válcový (obr. 22 - 28). Každá buňka v podšívce se podobá další, v tomto ohledu je epitel žlučníku podobný epitelu žaludku, i když buňky samotné jsou odlišné. Jsou mnohem více podobné sacím buňkám tenkého střeva a podobně jako ty jsou vybaveny mikrovlnami. V nejvíce povrchových oblastech cytoplazmy těchto buněk jsou popsány sekreční granule, ale hlavní funkcí epiteliálních buněk žlučníku je absorpce, nikoliv sekrece.
Obr. 22 - 27. Mikrofotografie stěny žlučníku osoby (nízké zvětšení).
Viditelné jsou následující vrstvy stěny: jednovrstvý cylindrický epitel (/), sliznice lamina propria (2), svalová membrána (5) sestávající z tkáně hladkého svalstva a podobná svalové membráně střeva a perimuskulární (suberózní) membrána (4) tvořená pojivovou tkání a obsahující krevní cévy a tukové buňky.
Obr. 22 - 28. Mikrofotografie vnitřní části stěny lidského žlučníku (střední nárůst).
Lze vidět: epiteliální výstelku (1), sestávající z vysoce válcovitých buněk, které jsou navzájem podobné a charakterizované apikálními mikrovlnami; uvolněte pojivovou tkáň lamina vhodné destičky (2) s četnými kapilárami a velkou částí svalové vrstvy (3) s většími cévami v ní. Svazky buněk hladkého svalstva v blízkosti lumenu jsou vidět v podélném řezu a hlouběji v příčném řezu. Věnujte pozornost skutečnosti, že sliznice žlučníku odhaluje záhyby, ne klky, stejně jako nepřítomnost svalové sliznice. Svalová vrstva ve stěně žlučníku odpovídá svalové vrstvě střeva.
Epitel je umístěn na vlastní sliznici destičky sestávající z uvolněné pojivové tkáně (Obr. 22 - 28). V žlučníku chybí svalová deska sliznice, proto sliznice leží na slabě vyvinuté vrstvě svalové tkáně, podobně jako v místě, ale nikoli v tloušťce, ve svalové vrstvě střeva (obr. 22 - 27). Některá vlákna hladkého svalstva, která tvoří svalovou membránu, jsou kruhová a podélná, ale většina z nich je umístěna šikmo. V pojivové tkáni, která vyplňuje mezery mezi svazky tkáně hladkého svalstva této membrány, existuje mnoho elastických vláken.
Za svalovou vrstvou leží dobře vyvinutá perimuskulární (suberózní) membrána (Obr. 22 - 27). Je tvořena uvolněnou pojivovou tkání a může obsahovat skupiny tukových buněk. V těle jsou tepny, žíly, lymfatické cévy a nervy. Pro stěnu žlučníku, který se váže na játra, přechází pojivová tkáň jeho perimuskulární membrány (která v této oblasti nemůže být nazývána podružnou membránou) do pojivové tkáně jater.
Krk žlučníku je zkroucen tak, že jeho sliznice tvoří spirálový záhyb (obr. 22 - 26). Velmi podobné semilunární záhyby sliznice jsou ve výstelce cystického kanálu. V krku žlučníku a ve stěně cystického kanálu je více pojivové tkáně než v jiných částech žlučníku.
Cystický kanál a Oddiho svěrač. Potrubí, které vede od soutoku cystických a jaterních kanálků k dvanáctníku, bylo dříve běžně nazýváno žlučovodem. V současné době existuje tendence vynechávat slovo „společný“ z tohoto výrazu. Potrubí propíchne vnější skořápky dvanáctníku v blízkosti vstupu pankreatického kanálu. V polovině stěny duodena se tyto dva kanály navzájem spojují a lumen kanálu vytvořeného v důsledku sloučení se rozšiřuje natolik, že se nazývá ampulka. Ampule šla šikmo přes vnitřní vrstvy duodenální stěny, otevírající se v horní části papily, která vyčnívá do lumenu duodena (duodenálního nebo Vaterova papily).
V minulosti se věřilo, že svazek spojený s ampulkou a konečnými segmenty dvou kanálů, které tvoří ampulku, tvoří společně sfinkter Oddiho. Tento sval se však vyvíjí nezávisle na samotném svalu střevní stěny, a proto není jeho součástí. Sval kolem preampulární části žlučovodu zesiluje a slouží jako svěrač na výstupu žlučovodu; někdy se nazývá Boydenův sfinkter (obr. 22 - 26). Sval, který se vyvíjí kolem samotné ampule a preampulární část pankreatického kanálu, není dostatečně vyvinut, aby byl považován za pravého sfinktera (i když je někdy pozorován u lidí). Kontrakce silného Boydenova svěrače obklopujícího preampulární část žlučovodu uzavře cestu k tajemství jater do střeva a v důsledku toho se žluč vytvořená během této doby (když je svěrač zavřený) vypustí podél cystického kanálu do žlučníku, kde se hromadí a koncentruje. Hladká svalová vlákna jsou také umístěna rovnoběžně s preampulárními oblastmi žlučových a pankreatických kanálků; S jejich kontrakcí se kanály zkracují (a pravděpodobně rozšiřují), což zlepšuje jejich odtok.
Funkce žlučníku. Žlučník se hromadí a koncentruje žluč. Koncentrace se provádí absorpcí vody a anorganických solí epitelem do cév lamina propria sliznice. To vede ke zvýšení koncentrace žlučového pigmentu, žlučových solí a cholesterolu. Látky vylučované játry se objevují v žluči, a pokud žlučník normálně koncentruje žluč, jejich obsah v močovém měchýři se zvyšuje natolik, že je na rentgenovém snímku detekována bublina.
Testuje se tedy funkce žlučníku. Absorpce anorganických solí ze žluči v bublině vede ke snížení její zásaditosti.
Hormonální mechanismus se podílí na stimulaci kontrakcí žlučníku. Zvláště účinné kontrakce žlučníku můžete způsobit konzumací tuku. Boyden ukázal, že pokud zvíře dostane krev jiného nově krmeného zvířete, způsobí to, že se žlučník vyprázdní v prvním. To je věřil, že hormon je produkován sliznice střeva pod vlivem trávení potravy a je pak přenesl s krví do žlučníku, působit to ke kontraktu. Tento hormon je znám jako cholecystokinin. Peristaltické vlny ve střevě, samozřejmě, ovlivňují práci svěrač, který prochází žluč do střeva; proto žluč vstupuje do střeva po částech.
Svalová vrstva ve stěně žlučníku je tak tenká, že někteří vědci pochybují, že její kontrakce mohou hrát roli při vyprazdňování močového měchýře. Experimentální studie však těmto pochybnostem ponechávají málo místa.
Vývoj žlučovodu, žlučníku a jater
Játra pocházejí z epitelu vyvíjejícího se dvanácterníku, který je odvozen od endodermu; v této oblasti se epitel nejprve vyboulí směrem ven a tvoří tzv. jaterní divertikulum. Z jedné z jejích větví vznikl cystický kanál a žlučník. Epiteliální buňky druhé části vyčnívají do splanchno-mesodermu a štěpí se. Do této oblasti rostou větve nádoby, budoucí portální žíla, a prostory mezi vyvíjejícími se epiteliálními výčnělky získávají bohatou vaskularizaci. Veškeré vzdělávání rychle roste. Z mesodermu se tvoří orgánová kapsle a strom pojivové tkáně, který tvoří vnitřní část orgánu.
Obvykle během vývoje exokrinních žláz se konečné výrůstky epitelu proměňují v sekreční sekrece a epitelové buňky, které spojují tyto úseky se zdrojem jejich vývoje, tvoří kanály. Když se vytvoří játra, diferenciace buněk epitheliálního výrůstku probíhá odlišně. Buňky umístěné blíže ke zdroji vývoje začínají rozlišovat s tvorbou tubulů a v oblastech vzdálených od místa původu tvoří buňky tlusté shluky nepravidelného tvaru. Během této doby vypadají buňky, které tvoří trubice, a shluky. Později se však jejich struktura mění a buňky, které tvoří tubuly, se stávají buňkami žlučových cest, zatímco buňky, které tvoří shluky, jsou transformovány do buněk sekrečních oblastí, tj. Hepatocytů. Silné destičky, které jsou nejprve tvořeny budoucími hepatocyty, jsou rozděleny tvorbou trabekul parenchymu, mezi nimiž jsou umístěny krevní cévy; ty jsou dále transformovány na sinusoidy.