Biopsie jaterní punkce: typy, komplikace, hodnocení výsledků

Jaterní biopsie (BP) - extrakce malého kousku jaterní tkáně pro stanovení nebo objasnění diagnózy. PD může být prováděna histologickým (tkáňovým), cytologickým (buněčným) a bakteriologickým vyšetřením. Hlavní hodnotou biopsie je schopnost přesně určit etiologii (příčiny) onemocnění, stadium zánětu jater, úroveň jeho poškození a množství fibrózy.

Typy biopsie jater:

• Perkutánní jaterní biopsie (PCBP);
• Sání s jemnou jehlou BP (TIBP) pod kontrolou ultrazvuku nebo CT;
• Transjugulární (transvenózní) jaterní biopsie (TBPT);
• Laparoskopická PD (LBP);

Příprava jaterní biopsie

Příprava na tuto diagnostickou událost by měla být v předstihu, aby výsledky byly co nejpřesnější a pro tělo nebyly žádné důsledky.

Přibližný režim činnosti je následující:

1. Sedm dní před studií je vhodné přestat užívat nesteroidní protizánětlivé léky (Ibuprofen, Ibuprom, Aspirin), pokud lékař nestanoví jinak.
   Nezapomeňte svého lékaře upozornit na užívání antikoagulancií!
2. Tři dny před studiem by měly být výrobky, které stimulují tvorbu plynu (černý chléb, mléko, syrové ovoce a zelenina), vyloučeny ze stravy. Při problémech s trávením mohou být užívány enzymy, nejlépe 2–4 tobolky přípravku Espumisan, aby nedošlo k nadýmání.
3. V předvečer procedury by poslední jídlo mělo být nejpozději do 21:00 (lehká večeře). Nejčastěji lékaři doporučují večerní očistnou klystýr.
4. V den operace se pacientovi odebere kompletní krevní obraz + srážení a provede se kontrolní ultrazvuk, aby se určilo konečné místo biopsie.
5. Biopsie jater se provádí striktně na prázdný žaludek. Pokud užíváte léky pravidelně, které by neměly být vynechány, poraďte se se svým lékařem, pokud můžete pít svůj lék ráno.

Perkutánní biopsie jater (PCBP)

PCV se provádí během několika sekund a provádí se v lokální anestezii. Postup tedy pacientovi nezpůsobuje mnoho nepříjemností a bolesti.

V současné době existují dvě hlavní metody jeho realizace:

1. Klasická "slepá" metoda, při použití ultrazvukového stroje jednoduše vyberte místo pro propíchnutí;
2. Použití ultrazvuku nebo CT ovládání přímo pro vedení vpichovací jehly. Účinnost perkutánní punkce jater pod ultrazvukem je 98,5%.

Pro analýzu byly odebrány vzorky jaterní tkáně o délce 1–3 cm a průměru 1,2–2 mm - to je pouze asi 1/50 000 celkové hmotnosti orgánu. Biopsie obsahující alespoň 3-4 portální trakty je považována za informativní.

Chcete-li správně určit stupeň fibrózy, vezměte hadrový sloupec delší než 1 cm. Nicméně i se všemi požadavky na odběr biopsie je třeba mít na paměti, že se jedná o malou část největšího orgánu člověka. Závěr histologa je založen na studii malého vzorku, který může být zachycen vpichovou jehlou. Z tohoto místa tkáně není vždy možné vyvodit přesné závěry o skutečném stavu jater jako celku.

Indikace pro předpis ChKPB

Tento typ studia je přidělen za následujících podmínek:

• Hepatolienální syndrom (zvětšení jater a sleziny) neznámé etiologie;
• Žloutenka neznámého původu;
• Diagnostika virových onemocnění (hepatitida A, B, C, D, E, TT, F, G);
• Diagnostika jaterní cirhózy;
• Vyloučení a diferenciální diagnóza současného onemocnění jater (autoimunitní léze, hemochromatóza, alkoholické jaterní onemocnění atd.);
• Dynamika léčby virové hepatitidy;
• Diagnostika nádorových procesů v těle;
• Sledování stavu jater po transplantaci a posouzení stavu dárcovského orgánu před transplantací.

Kontraindikace

Kontraindikace k takové diagnóze mohou být absolutní a relativní.

Biopsie jater: indikace, metody a chování po zákroku

Biopsie jater je in vivo odběr fragmentu orgánu pro následné histologické vyšetření. Hlavním účelem biopsie je objasnit diagnózu, když neinvazivní diagnostické metody, jako je ultrazvuk, CT nebo MRI, neumožňují přesně posoudit povahu onemocnění, jeho aktivitu, stupeň změny parenchymu a stromatu orgánu.

Biopsie jater není běžná u velkého počtu pacientů, i když problémy s játry jsou poměrně běžné. To je způsobeno tím, že postup je bolestivý a je spojen s řadou komplikací v případech, kdy je struktura tkáně jater značně změněna. Navíc je v mnoha případech možné určit patologii pomocí laboratorních dat a instrumentálních vyšetření bez použití biopsie.

Pokud lékař pro takovou studii poslal, znamená to, že stále existují otázky a k jejich vyřešení je třeba doslova „pozorovat“ mikroskopickou strukturu orgánu, která může poskytnout velké množství informací o stavu buněk, intenzitě jejich reprodukce nebo nekróze, přítomnost fibrózy a jejího stupně.

jaterní biopsie

V některých případech vám biopsie umožňuje určit povahu léčby a sledovat účinnost již předepsaných léků, vyloučit nebo potvrdit patologickou povahu nádoru, identifikovat vzácná onemocnění tkáně jater.

Biopsie je bolestivá a může vést ke komplikacím, takže indikace pro ni jsou jasně formulovány a pečlivě hodnoceny pro každého pacienta. Pokud existuje riziko narušení jater po zákroku nebo nebezpečných komplikacích, pak lékař z bezpečnostních důvodů upřednostňuje odmítnutí pacienta. V případě, kdy je žádost o biopsii přenesena na pacienta, není třeba paniky: biopsie neznamená, že patologický proces běží nebo je nevyléčitelný.

Kdy je to nezbytné a proč nemůžete udělat biopsii jater?

Biopsie jater se provádí na pacientech, kteří již podstoupili ultrazvukové vyšetření, vypočítaný nebo MRI sken orgánu, jako objasňující diagnostická metoda. Indikace:

• Chronické zánětlivé změny - pro diferenciální diagnostiku příčiny (alkohol, viry, autoimunizace, léky), pro objasnění úrovně zánětlivé aktivity;
• Diferenciální diagnostika hepatitidy, cirhózy a tukové hepatózy v klinicky obtížných případech;
• Zvýšený objem jater z nespecifikovaného důvodu;
• Žloutenka nevysvětlitelné povahy (hemolytická nebo jaterní);
• Sklerotizující cholangitida, primární biliární cirhóza - za účelem analýzy změn žlučových cest;
• Parazitární invaze a bakteriální infekce - tuberkulóza, brucelóza atd.;
• Sarkoidóza;
• Jaterní cirhóza;
• Vrozené vady orgánu;
• Systémová vaskulitida a patologie hematopoetické tkáně;
• Metabolická patologie (amyloidóza, porfyrie, Wilson-Konovalovova choroba) - k objasnění rozsahu poškození jaterního parenchymu;
• Jaterní neoplazma za účelem vyloučení nebo potvrzení malignity procesu, metastatické povahy nádorových uzlin, objasnění histologické struktury neoplázie;
• Antivirová léčba - stanovení doby jejího nástupu a analýzy její účinnosti;
• Definice prognózy - po transplantaci jater, opětovné infekce hepatotropními viry, rychlá progrese fibrózy atd.;
• Analýza vhodnosti potenciálních dárcovských jater pro transplantaci.

Procedura jaterní biopsie je předepsána konzultací s lékaři jako součást onkologa, gastroenterologa, infektologa, z nichž každý musí být objasněn, aby se určila nejúčinnější terapie. V době indikace má pacient již výsledky biochemického krevního testu, ultrazvuku a dalších vyšetřovacích metod, které pomáhají eliminovat možná rizika a překážky při jmenování biopsie. Kontraindikace jsou:

1. Závažná patologie hemostázy, hemoragická diatéza;
2. Hnisavé zánětlivé změny v břiše, pohrudnici, játrech samotných z důvodu rizika šíření infekce;
3. Pustulární, ekzematózní procesy, dermatitida v místech zamýšleného vpichu nebo incize;
4. Vysoká portální hypertenze;
5. Velké množství tekutiny pro ascites;
6. Poruchy vědomí, kóma;
7. Duševní nemoci, při kterých je kontakt s pacientem obtížný a jeho kontrola nad jeho činností.

Uvedené překážky jsou považovány za absolutní, tj. Pokud existují, biopsie bude muset být kategoricky opuštěna. V některých případech existují relativní kontraindikace, které mohou být zanedbány, pokud jsou přínosy biopsie vyšší než stupeň rizika, nebo mohou být eliminovány v době plánované manipulace. Patří mezi ně:

• Obecné infekce - biopsie je kontraindikována pouze do té doby, dokud nejsou zcela vyléčeny;
• Srdeční selhání, hypertenze, dokud není pacient kompenzován;
• Cholecystitis, chronická pankreatitida, žaludeční nebo dvanáctníkový vřed v akutním stadiu;
• Anémie;
• Obezita;
• Alergie na anestetika;
• Kategorické odmítnutí subjektu z manipulace.

Biopsie jater bez kontroly ultrazvukem je kontraindikována v existujících lokálních nádorových procesech, hemangiomech, cystických dutinách v parenchymu orgánu.

Příprava na studium

Biopsie jaterní punkce nevyžaduje hospitalizaci a je nejčastěji prováděna ambulantně, avšak pokud je stav pacienta příčinou obav nebo je riziko komplikací vysoké, je umístěn na kliniku několik dní. Pokud punkci nestačí k získání jaterní tkáně, ale jsou nutné jiné způsoby odběru materiálu (například laparoskopie), pacient je hospitalizován a postup se provádí za podmínek operačních sálů.

Před biopsií na klinice v komunitě můžete podstoupit nezbytná vyšetření, včetně testů, jako je krev, moč, koagulogram, testy na infekce, ultrazvuk, EKG podle indikací, fluorografie. Některé z nich - krevní test, koagulogram a ultrazvuk - budou duplikovány bezprostředně před užitím tkáně jater.

Při přípravě na propíchnutí vysvětluje lékař pacientovi jeho význam a účel, zklidňuje a poskytuje psychologickou podporu. V případě velkého znepokojení jsou před vyšetřením a v den vyšetření předepsána sedativa.

Po biopsii jater, odborníci neumožňují řidiči sedět za volantem, takže po ambulantním vyšetření by měl pacient předem přemýšlet o tom, jak se dostane domů a kdo z jeho příbuzných ho bude schopen doprovázet.

Anestezie je nepostradatelnou podmínkou biopsie jater, pro kterou musí pacient informovat lékaře, pokud je alergický na anestetika a jiné léky. Před vyšetřením by měl být pacient seznámen s některými principy přípravy na biopsii:

1. ne méně než týden před testem se zruší antikoagulancia, protidestičková činidla a nepřetržitě užívaná nesteroidní protizánětlivá léčiva;
2. 3 dny před zákrokem musíte změnit dietu, s výjimkou produktů, které způsobují nadýmání (čerstvá zelenina a ovoce, pečivo, luštěniny, chléb);
3. den před studiem by se mělo vyhnout návštěvě sauny a vany, horké lázně a sprchy, zvedání závaží a provádění těžké fyzické práce;
4. s nafouknutými enzymatickými přípravky a látkami, které snižují tvorbu plynu (espumizan, pankreatin);
5. poslední jídlo nejméně 10 hodin před biopsií;
6. večer předtím, než byla položena očistná klystýr.

Po splnění výše uvedených podmínek se subjekt sprchuje, mění oblečení a jde do postele. Ráno v den procedury, nejedí, nepije, ještě jednou provede krevní test, podstoupí ultrazvukové vyšetření, sestra měří krevní tlak a puls. Na klinice pacient podepíše souhlas s provedením studie.

Varianty jaterní biopsie a její implementace

V závislosti na metodě odběru vzorků tkáně pro studii existuje několik možností biopsie jater:

• Defekt;
• Postupné:
• Přes laparoskopii;
• Transvenózní;
• Jemná jehla.

Perkutánní biopsie

Perkutánní biopsie jater vyžaduje lokální anestezii a trvá několik sekund. Provádí se slepě, pokud je místo vpichu určeno ultrazvukem a může být řízeno ultrazvukem nebo počítačovým tomografem, který během procedury „sleduje“ průběh jehly.

Pro histologickou analýzu vezměte sloupec tkáně tlustý několik milimetrů a délku až 3 cm. Informativní bude takový fragment parenchymu, ve kterém bude možné určit alespoň tři portální cesty. Pro posouzení závažnosti fibrózy by měla být délka biopsie alespoň 1 cm.

Vzhledem k tomu, že fragment odebraný pro tuto studii je velmi malá část celého jater, pak se jej morfologův závěr bude týkat, proto není vždy možné získat přesné závěry o povaze změny v celém orgánu.

Perkutánní biopsie je indikována pro nespecifickou žloutenku, nevysvětlitelné zvětšení sleziny a jater, přítomnost virové léze, cirhózu orgánů, nádory a také pro sledování prováděné léčby, stavu jater před a po transplantaci.

Překážkou pro biopsii punkcí může být porušení hemokoagulace, předchozí krvácení, nemožnost transfúze krve pacientovi, diagnostikovaný hemangiom, cysta, kategorická neochota být vyšetřena. S těžkou obezitou, hromaděním tekutiny v břiše a alergiemi na anestetika se otázka proveditelnosti biopsie řeší individuálně.

Mezi komplikace jaterní punkce patří krvácení, bolest, perforace střevní stěny. Krvácení se může vyvinout okamžitě nebo v příštích několika hodinách po manipulaci. Bolest je běžným příznakem perkutánní biopsie, která může vyžadovat použití analgetik. Kvůli biliárnímu traumatu během tří týdnů od okamžiku vpichu se může vyvinout hemobilie, která se projevuje bolestí v hypochondriu, zežloutnutím kůže, tmavou barvou stolice.

Technika perkutánní biopsie zahrnuje několik kroků:

1. Položení pacienta na záda, pravá ruka za hlavou;
2. Mazání místa vpichu antiseptiky, zavedení anestetika;
3. V 9-10 je interkostální prostor propíchnut jehlou do hloubky asi 4 cm, v injekční stříkačce je zachycen fyziologický roztok, který proniká do tkáně a zabraňuje vnikání cizích obsahů do jehly;
4. Před odběrem biopsie pacient inhaluje a zadržuje dech, lékař odstraní píst stříkačky úplně nahoru a rychle vloží jehlu do jater a během několika sekund se shromáždí potřebné množství tkáně;
5. Rychlé odstranění jehly, antiseptické ošetření pleti, sterilní obvaz.

Po propíchnutí se pacient vrátí na oddělení a po dvou hodinách má provést ultrazvukové vyšetření, aby se ujistil, že v místě vpichu není tekutina.

Jemná jehlová aspirátová biopsie

Při odsávání tkáně jater pacientovi může být bolestivé, proto se po ošetření pokožky antiseptikem podá lokální anestetikum. Tento typ biopsie umožňuje odebrat tkáň pro cytologické vyšetření, lze ji použít k objasnění povahy lokálních útvarů, včetně nádorových uzlin.

Aspirační biopsie jater je nejbezpečnější způsob, jak odebrat tkáně od pacientů s rakovinou, protože eliminuje šíření rakovinných buněk v sousedních strukturách. Také aspirátová biopsie je indikována pro vaskulární změny a jaterní echinokokózu.

Při odsávání tkáně jater, pacient leží na zádech nebo na levé straně, bod vpichu kůže je rozmazán antiseptikem, provádí se lokální anestézie. Přísně pod kontrolou ultrazvuku nebo CT zařízení je plánována cesta vkládání jehly, na kůži je proveden malý řez. Jehla proniká do jater i při zobrazování ultrazvukem nebo rentgenovým zářením.

Když jehla dosáhne plánované oblasti, je k ní připevněn aspirátor naplněný fyziologickým roztokem, po kterém lékař provede jemné pohyby vpřed a shromáždí tkáň. Na konci procedury se jehla odstraní, kůže se potře antiseptikem a nanese se sterilní obvaz. Před převedením pacienta na oddělení potřebuje kontrolní ultrazvukové vyšetření.

Transvenózní jaterní biopsie

transvenózní biopsie jater

Dalším způsobem, jak dostat jaterní tkáň, je transvenózní biopsie, která je indikována pro hemostázové poruchy, osoby na hemodialýze. Její podstata spočívá v zavedení katétru přímo do jaterní žíly jugulárním, což minimalizuje pravděpodobnost krvácení po manipulaci.

Transjugulární biopsie je dlouhá a trvá až hodinu a monitorování EKG je povinné v průběhu celého postupu z důvodu rizika poruch srdečního rytmu. Manipulace vyžaduje lokální anestézii, ale pacient může být stále zraněn v oblasti pravého ramene a zóny jaterního vpichu. Tato bolest je často krátkodobá a neporušuje obecný stav.

Závažné poruchy koagulace, velké množství ascitické tekutiny v břiše, vysoký stupeň obezity, diagnostikovaný hemangiom, neúspěšný předchozí pokus o biopsii jemnou jehlou jsou považovány za důvody transvenózní biopsie.

Překážkami tohoto typu biopsie jsou cysty, trombóza jaterních žil a expanze intrahepatických žlučových cest a bakteriální cholangitida. Mezi důsledky jsou s největší pravděpodobností intraperitoneální krvácení s perforací orgánové kapsle, mnohem méně často - pneumotorax, syndrom bolesti.

Když se provádí transvenózní biopsie, subjekt leží na zádech, po ošetření kůže a zavedení anestetika se provede přeskočení kůže přes jugulární žílu, kde se umístí cévní vedení. Pod kontrolou rentgenového záření je katétr řízen uvnitř cévy, v srdeční dutině, vena cava nižší než vpravo jaterní.

V okamžiku pohybu vodiče uvnitř srdce může být jeho rytmus narušen a při odebírání materiálu z orgánu se může stát bolestivým v pravém rameni a hypochondriu. Po odsátí tkáně se jehla rychle odstraní, místo disekce kůže se ošetří alkoholem nebo jódem a pokryje se sterilním hadříkem.

Laparoskopická a incizální technika

laparoskopická jaterní biopsie

Laparoskopická biopsie se provádí na operačním sále v diagnostice břišní patologie, nespecifikované akumulace tekutiny v břiše, hepato a splenomegálii bez vyjasněné příčiny, za účelem stanovení stadia zhoubných nádorů. Tento typ biopsie zahrnuje celkovou anestezii.

Laparoskopická jaterní biopsie je kontraindikována u těžké srdeční a plicní insuficience, střevní obstrukce, bakteriálního zánětu peritoneu, těžké hemokoagulační poruchy, těžké obezity, velkých hernálních výčnělků. Kromě toho musí být postup opuštěn, pokud je pacient sám proti této studii kategoricky. Komplikace laparoskopie zahrnují krvácení, žlučové komponenty vstupující do krve a žloutenku, ruptury sleziny, prodlouženou bolest.

Technika laparoskopické biopsie zahrnuje malé vpichy nebo řezy v břišní stěně v místech zavedení laparoskopických přístrojů. Chirurg odebírá vzorky tkáně pomocí kleští na biopsii nebo smyčky se zaměřením na obraz z monitoru. Před vyjmutím nástrojů koagulují krvácející nádoby a na konci operace se rány sešívají sterilním obvazem.

Incizní biopsie se neprovádí v samostatné formě. Při operacích neoplazmů je účelné, jaterní metastázy jako jeden ze stupňů chirurgického zákroku. Místa jater jsou vyříznuta skalpelem nebo koagulátorem pod kontrolou chirurga a poté odeslána do laboratoře k vyšetření.

Co se stane po biopsii jater?

Bez ohledu na metodu odběru vzorků tkáně, po manipulaci, pacient stráví asi dvě hodiny ležící na pravé straně a stiskem místa vpichu zabrání krvácení. Na místo vpichu se aplikuje chlad. První den ukazuje odpočinek na lůžku, jemnou výživu, kromě teplých jídel. První jídlo je možné nejdříve 2-3 hodiny po biopsii.

První den pozorování po zákroku se pacient měří každé 2 hodiny tlakem a frekvencí kontrakcí srdce a pravidelně se provádějí krevní testy. Po 2 hodinách a o den později potřebujete kontrolní ultrazvuk.

Pokud se po biopsii nevyskytnou žádné komplikace, může se druhý den vrátit domů. V případě laparoskopie je doba hospitalizace určena typem operace a povahou základního onemocnění. Během týdne po studiu se nedoporučuje zvedat závaží a zabývat se těžkou fyzickou prací, navštívit lázeň, saunu a horkou koupel. Příjem antikoagulancií se také obnovuje po týdnu.

Výsledky jaterní biopsie mohou být získány po podrobném mikroskopickém studiu jeho struktury a buněk, což se projeví v závěru patologa nebo cytologa. Pro posouzení stavu jaterního parenchymu - Metavova a Knodelovy stupnice se používají dvě metody. Metoda Metavir je vhodná pro poškození jater s virem hepatitidy C. Metoda Knodelova stupnice umožňuje detailní studium povahy a aktivity zánětu, stupně fibrózy a stavu hepatocytů v nejrůznějších patologiích.

Při hodnocení biopsie jater podle Knodel se vypočítá tzv. Histologický index aktivity, který odráží závažnost zánětu v parenchymu orgánu a stanoví se stupeň fibrózy, což indikuje chronizaci a riziko cirhotické degenerace jater.

V závislosti na počtu buněk se známkami dystrofie, oblasti nekrózy, povaze zánětlivého infiltrátu a jeho závažnosti, změnách fibrózy, se vypočítá celkové skóre, které určuje histologickou aktivitu a stadium orgánové fibrózy.

Na stupnici Metaviru je závažnost fibrózy hodnocena v bodech. Pokud ne, pak bude na závěr etapa 0, s růstem pojivové tkáně v portálových traktech - 1. etapa, a pokud se rozšíří mimo jejich hranice - stupeň 2, s výraznou fibrózou - stupeň 3, nejtěžší je cirhóza se strukturální úpravou, čtvrtá. fázi. Stejným způsobem je stupeň zánětlivé infiltrace jaterního parenchymu vyjádřen v bodech od 0 do 4.

Výsledky histologického vyšetření jater lze získat 5-10 dnů po zákroku. Je lepší nepropadat panice, nehledat odpovědi na internetu, pokud jde o jakékoli otázky vyplývající z tohoto závěru, ale jít k lékaři, který vás poslal k biopsii k objasnění.

Hodnocení pacientů, kteří podstoupili biopsii jater, je často pozitivní, protože postup, prováděný se správným vyhodnocením indikací a kontraindikací, je dobře snášen a málokdy poskytuje komplikace. Subjekty zaznamenaly téměř úplnou bezbolestnost, která se dosahuje lokální anestézií, ale pocit nepohodlí může přetrvávat asi jeden den po biopsii. Je mnohem bolestivější, podle názoru mnoha lidí, očekávat výsledek patologa, který je schopen jak uklidnit, tak přimět lékaře k aktivní lékařské taktice.

Biopsie jater. Metodologie

Metodická doporučení
Moskva 2004

Biopsie jater: indikace, kontraindikace, metody provádění: metodická doporučení / upravil MUDr. L.B. Lazebnik. Zpracoval: L.Yu. Ilchenko, I.P. Dyakova, MD prof. B.D. Komarov a kol., M.: Anaharsis, 2004. - 16 s. - 500 výtisků
ISBN 5 901352-43-2.

Pokyny jsou určeny pro gastroenterology a chirurgy.

V současné době se v klinické praxi rozšířilo celoživotní morfologické vyšetření jaterní tkáně. Je to dáno diagnostickou hodnotou metody, vzácností komplikací a relativně jednoduchou technikou její implementace. Stávající metody funkční diagnostiky nejsou schopny odpovědět na otázky o skutečné povaze morfologických změn v játrech v různých lézích. Tyto problémy mohou být vyřešeny pouze in vivo studiemi tkáně jater. Pochopení povahy patologického procesu v játrech, získaného při studiu biopsie, se ve většině případů shoduje s pitevními daty.

Biopsie jater vám umožňuje potvrdit, objasnit a často změnit klinickou diagnózu. Pomocí této techniky je možné sledovat výsledky léčby difúzních onemocnění jater různých etiologií. Morfologické studium hepatobioptat je často metodou včasné diagnostiky chronických onemocnění jater.

V Ústředním výzkumném ústavu gastroenterologie, který má s touto metodou více než 30 let zkušeností, bylo provedeno 7899 postupů slepé perkutánní biopsie. Předběžná diagnóza chronické hepatitidy byla potvrzena pouze u 40% pacientů. U 43% pacientů s morfologicky potvrzenou chronickou hepatitidou byly provedeny změny v klinické diagnóze, pokud jde o hodnocení stupně aktivity procesu: 25% bylo diagnostikováno s mírnějším onemocněním a 15% mělo závažnější stadium poškození jater.

V asi 4,5% případů nám studie materiálu biopsií jaterních punktů umožnila odhalit relativně vzácná onemocnění (Gaucherova choroba, hemochromatóza, sarkoidóza, amyloidóza, autoimunitní hepatitida, tuberkulóza) během histologického vyšetření.

Komplikace perkutánní biopsie jater

Frekvence komplikací při perkutánní biopsii jater je podle světové literatury 0,06-2%. Patří mezi ně intra-abdominální krvácení, intrahepatické a subkapsulární hematomy, biliární peritonitida, pneumotorax, smrt, lokální metastázy podél propichového kanálu s biopsií zhoubných novotvarů. Jednou z častých komplikací je trauma větví frenického nervu, která způsobuje bolest v místě vpichu, v epigastrických a supraclavikulárních oblastech, stejně jako v oblasti pravého ramenního pletence. Aby se předešlo této komplikaci, umožňuje dobrá psychologická příprava pacienta a řádná anestezie.

Během období biopsií v Ústředním vědeckovýzkumném ústavu radiologického ústavu byly zaznamenány následující komplikace:

• tvorba subkapsulárního hematomu - v 28 (0,35%) případech;
• omezená biliární peritonitida - v 1 (0,013%) případě;
• pleurální reakce - v 6 (0,076%) případech, ve 2 (0,025%), z nichž se vyvinula reaktivní pleuróza;
• letální výsledek v důsledku krvácení z atypicky umístěného interkonstálního tepny v případě 1 (0,013%);
• intraabdominální krvácení - ve 3 (0,04%) případech.

Při provádění slepé perkutánní biopsie v CNIIG tak byla míra komplikací 0,52% (41 případů).

Se sníženými játry (častěji s cirhózou jater) as ascites, to je nemožné být úplně jistý v získání biopsie. Také defekt může být neúspěšný („prázdná biopsie“) s nedostatkem zkušeností a nedodržením postupu, který je obvykle zaznamenán ve 2–16% případů. V TsNIIG je četnost „prázdných biopsií“ 1,1% (87 případů).

1. Indikace pro biopsii jater

Využití semikvantitativních metod v morfologickém studiu jaterní tkáně umožňuje maximální objektivizaci histologického závěru, sjednocení přístupů k hodnocení závažnosti patologického procesu a sledování jeho dynamiky v čase. To je velmi důležité při rozhodování o určení nejoptimálnějších léčebných metod pro konkrétní stadium a umožňuje skutečně předvídat průběh a výsledek onemocnění jater. Nejrozšířenějším způsobem semikvantitativního hodnocení histologické aktivity chronické hepatitidy je metoda Knodel [R.G. Knodell a kol., 1981].

Metoda je založena na rozdělení následujících diagnostických parametrů: závažnosti dystrofických a nekrotických změn v hepatocytech, závažnosti zánětlivé infiltrace portálních drah a proliferace pojivové tkáně v játrech. Závažnost každého z těchto diagnostických parametrů se odhaduje v bodech a součet bodů dává integrativní kvantitativní charakteristiku - index histologické aktivity (IGA).

Hodnoty IGA od 1 do 3 nám umožňují stanovit minimální stupeň aktivity. Když IGA 4-8 hovoří o chronické hepatitidě s mírnou aktivitou. Vyšší míra IHA-9-12 a 13-18 indikuje střední a vysokou aktivitu chronické hepatitidy.

Diagnostická kritéria pro hodnocení
Index histologické aktivity (R.G. Knodell)

Ukazuje se tedy cílené biopsie fokální tvorby jater pro účely diferenciální diagnózy a objasnění povahy difúzního poškození jater.

2. Pravidla pro biopsii jater

2.1. Předběžná zkouška

Rozhodnutí o proveditelnosti biopsie jater provádí společně ošetřující lékař a vedoucí oddělení, jakož i vedoucí oddělení nebo konzultace.

Před manipulací se vyžaduje laboratorní a přístrojové vyšetření pacienta, které zahrnuje klinický krevní test s definicí krevních destiček, parametry srážení krve, krevní skupinu, Rh faktor, PB, HIV.

Ultrazvuk břišních orgánů umožňuje specifikovat velikost jater, určit jeho anatomickou strukturu, anatomické a topografické vztahy se sousedními orgány, identifikovat přítomnost fokálních jaterních útvarů, stejně jako objasnit umístění žlučníku. To pomůže zabránit možnému poškození velkých cév v bráně jater, žlučníku a dalších vnitřních orgánů.

Předběžné vyšetření vám umožní identifikovat kontraindikace pro manipulaci, určit způsob provádění studie (perkutánně slepá biopsie nebo cílená biopsie pod kontrolou ultrazvukem).

Získání informovaného souhlasu pacienta k provedení studie.

2.2. Absolutní kontraindikace pro biopsii jater

• Hemoragická diatéza, sklon ke krvácení (pokles protrombinového času 1,2, APTT> 35 s, doba krvácení> 7 min), trombocytopenie - počet krevních destiček 140-150 a 80-90 mm Hg. Čl.
• Anémie
• Ascites
• Zánětlivá onemocnění extrahepatické lokalizace v akutní fázi (ARVI, bronchitida, pneumonie, cholecystitis, pankreatitida, peptický vřed v akutním stadiu, cystitida, pyelonefritida atd.).
• V přítomnosti relativních kontraindikací se provádí biopsie jater, v případě potřeby po speciální přípravě pacienta a provedení korekce léků.

3. Perkutánní zákroky (PCI) pod ultrazvukem

3.1. Organizace a technická podpora

K provedení zásahů při pozorování vpichu pod kontrolou ultrazvuku jsou nezbytné následující podmínky:

1. Specialista ultrazvukové diagnostiky, vlastnící PCI, nebo chirurg s dostatečnými zkušenostmi v práci s ultrazvukovým diagnostickým zařízením a schopný provádět zásahy pod jeho kontrolou.
2. Ultrazvukové zařízení s defektním senzorem s frekvencí 3,5-5,0 MHz nebo se zařízením pro směrové propíchnutí pro standardní senzor.
3. Speciální jehly pro materiál vhodný pro histologické nebo cytologické vyšetření.
4. Odvodnění a speciální katétry, vodítka a bouge různých typů a velikostí.
5. Rentgenové zařízení vybavené elektronově optickým převodníkem pro provádění kombinovaných rentgenových studií.
6. Schopnost posoudit biopsii kvalifikovaným morfologem, cytologem, histologem.
7. Možnost pozorování pacienta po CSD chirurgu.

V závislosti na účelu odběru materiálu a rozchodu použitých jehel je biopsie rozdělena do následujících typů:

1. Cílené biopsie s jemnou jehlou (PTAB) za účelem získání materiálu pouze pro cytologické vyšetření (tkáňová struktura biopsie není zachována). Kalibr použitých jehel je mezi 25 a 21 G.
2. PTAB za účelem získání materiálu vhodného pro mikrohistologickou studii (tkáňová struktura biopsie je částečně zachována). Kalibr použitých jehel je od 20 do 18 G.
3. Hrubá jehlová biopsie (tkáňová struktura biopsie je uchována pro histologické vyšetření). Kalibr použitých jehel je od 17 do 14 G.

Pro biopsii jehly se používají játra, Chiba, Franseen, Turner a další jehly, stejně jako stříkačka. Doporučuje se používat vpichové jehly od 17 do 14 G, což umožňuje zachovat histologickou strukturu biopsie.

Je třeba mít na paměti, že zvýšení průměru jehly a multiplicita vpichů je přímo úměrná jak přesnosti morfologické diagnózy, tak pravděpodobnosti komplikací. Výběr nástrojů je prováděn v předvečer intervence, s přihlédnutím k úkolům přiděleným badateli.

3.2. Podmínky pro biopsii jater pod ultrazvukem

Zraková biopsie a další chirurgické zákroky pod kontrolou ultrazvuku se provádějí za podmínek provozní jednotky, malého operačního sálu nebo čisté šatny při dodržení standardních aseptických a antiseptických standardů.

3.3. Metodika provádění cílové biopsie pod ultrazvukem

3.3.1. Pro pacienta. V předvečer pozorovacího vpichu ohniska nebo cysty je v předvečer nebo v den manipulace nutné provést předběžné ultrazvukové vyšetření, aby se potvrdila diagnóza a rozhodlo se o technické možnosti propíchnutí této formace.

Příprava pacienta na cílenou biopsii pod ultrazvukem se provádí stejným způsobem jako u plánované operace na břišních orgánech. Večer před zákrokem se provede očistná klystýr, ráno se pacient podává na operačním sále striktně na prázdný žaludek. Stejně jako u každého chirurgického zákroku, ráno v den operace je třeba oholit chirurgické pole.

3.3.2. Přeprava pacienta. V operačním sále pacienta by měla být podávána v horizontální poloze nahá. Pacient pohodlně sedí na operačním stole v poloze na zádech nebo na levé straně.

3.3.3. Zpracování chirurgického oboru. Chirurgické pole je ošetřeno třikrát 70% ethanolem roztokem chlorhexidinu (0,5%) nebo jinými standardními antiseptiky v den léčby chirurgického pole. Chirurgické pole je pokryto sterilními ručníky. Senzor ultrazvukového zařízení a propichovací zařízení jsou zpracovány 70% roztokem ethylalkoholu nebo lystolu.

3.3.4. Anestezie Při cílené biopsii se provádí lokální anestézie. Anestézie je zajištěna zavedením 10-15 ml 0,5% roztoku novokainu. Před manipulací je žádoucí provést standardní premedikaci (promedol + atropin + dimedrol), zejména u pacientů s labilním nervovým systémem.

V přítomnosti kontraindikací je možné provádět manipulaci bez sedace narkotických analgetik.

3.4.5. Jehlová biopsie. Lékař, který provádí manipulaci, nastíní trajektorii propíchnutí pomocí ultrazvukového přístroje. Poté, co lékař načrtl bod vpichu, provede infiltraci tkání až do peritoneum lokálním anestetikem, poté provede propíchnutí kůže skalpelem. Zavedení vpichovací jehly se provádí pod kontrolou ultrazvuku. Po dosažení propíchnuté formy se odtrhne vodič jehly a na jehlový pavilon se připojí aspirátor s injekční stříkačkou naplněný 3 ml fyziologického roztoku. V injekční stříkačce je vytvořeno vakuum, po kterém se provádí několik translačních pohybů pomocí komplexu stříkačky s jehlou, během něhož je sloupec tkáně nasáván do jehly. Jehla je odstraněna, rána je ošetřena antiseptickým roztokem. Aplikuje se aseptický obvaz. Před přepravou pacienta z operačního sálu na oddělení se opakuje ultrazvukové vyšetření na volné nebo omezené tekutině v prostoru zásahu.

3.3.b. Pooperační období. V pooperačním období se předepisuje hlad po dobu 2 hodin, v místě zásahu studený, pozorování lékaře ve službě, sledování hemoglobinu, hematokritu a leukocytů, opakovaný ultrazvuk 24 hodin po manipulaci.

Umělci. Punkci pod kontrolou ultrazvuku provádí lékař, který je držitelem průkazu ultrazvukového lékaře. V případě potřeby pomáhá ošetřujícímu lékaři pacienta.

4. Proveďte slepou perkutánní biopsii jater

4.1. Technická podpora

Pro slepou perkutánní biopsii se používá jednorázová jaterní biopsie, včetně jehly Menghini, injekční stříkačky a skalpelu. Jehla Menghini má délku 88 mm a pracovní část dlouhou 70 mm. Na konci jehly je vytvořen šikmý řez (45 °) a uvnitř je doraz, který neumožňuje získat kousky látky delší než 4 cm.

4.2. Podmínky pro provedení slepé perkutánní biopsie jater

Postup v procedurální (manipulační) místnosti. Místnost musí splňovat všechny hygienické a hygienické požadavky (podlaha je pokryta linolea, stěny ke stropu jsou kachlová, strop je natřen olejovou barvou). Předběžná a konečná sanitární úprava skříně je prováděna, včetně mytí podlahy a stěn roztokem 0,05% analytu, povrchovou úpravou (stírací skříně, stoly, gauče s roztokem 0,05% analytu) a křemením místnosti po dobu 60 minut. Po 60 min. Skříň je připravena k manipulaci. Pokládání materiálu pro sterilizaci, namáčení kovových nástrojů v 0,5% roztoku chlorhexidinu a sanitární ošetření prostor provádí ošetřovatelka, která má příslušné osvědčení.

4.3. Metodika perkutánní biopsie jater

4.3.1. Příprava pacienta. Předběžné laboratorní a přístrojové vyšetření před provedením biopsie jater provádí ošetřující lékař.

Ošetřující lékař podá žádost, ověřenou vedoucím pracoviště. Ráno před zákrokem vyšetřující lékař vyšetřuje pacienta, zaznamenává jeho stav, tepovou frekvenci, krevní tlak a tělesnou teplotu v anamnéze případu, s uvedením doby vyšetření.

Perkutánní jaterní biopsie se provádí nalačno. Pacient je umístěn na zádech s mírným otočením trupu doleva. Hlava je otočena doleva, pravá ruka je za hlavou.

4.3.2. Výběr místa vpichu. Punkci provádíme v interstrickém prostoru 9-10, v zóně jaterní otupenosti ve středové axilární linii.

4.3.3. Léčba chirurgického oboru a anestezie. Kůže je ošetřena jodovým roztokem, 70% alkoholem. Pro anestezii kůže a hlubších vrstev tkání sousedících s játry se použije 10,0 až 20 ml 0,5% roztoku novokainu nebo 4,0 až 8,0 ml 2% roztoku lidokainu. Zvláštní pozornost je věnována anestezii jaterních kapslí.

4.3.4. Biopsie jater. Před propíchnutím se do injekční stříkačky natáhnou 3 ml fyziologického roztoku chloridu sodného, ​​což zabraňuje pronikání různých tkání a lumenu jehly během vpichu a později během odsávání usnadňuje tvorbu jaterní tkáně. Pro usnadnění průchodu jehly je kůže propíchnuta styletem nebo je vroubkována skalpelem. Přes připravený otvor nad podkladovým žebrem je jehla vložena do podkožní tkáně kanálem, který byl předtím držen během anestézie, do hloubky 3 až 4 cm, před proniknutím parietálního peritoneum, současně před fyziologickým roztokem. Jehla je orientována kolmo, ale vzhledem k žebrům.

Potom se injikuje 1,5 ml fyziologického roztoku v injekční stříkačce, aby se uvolnila jehla z tkáně, případně přítomná v jejím lumenu. Pacient je požádán, aby vydechl, zatímco drží dech. Píst stříkačky je natažen až na doraz, což vytváří podtlak v injekční stříkačce. Dále rychle pronikajte do jater do hloubky 2 - 3 cm a ihned vyjměte jehlu. Špička jehly by měla směřovat do epigastrického úhlu, což zabrání poranění velké krevní cévy a žlučovodů. Úhel sklonu jehly se mění v závislosti na tvaru hrudníku pacienta. Samotný defekt trvá 1-2 sekundy.

Bod vpichu jaterní tkáně 2-3 cm dlouhý je uchován v jehle, odkud je snadno odstraněn promytím fyziologickým roztokem. Po ukončení manipulace je nutné zajistit integritu jehly. V nepřítomnosti tkáně jater se slepou biopsií se doporučuje provést cílenou biopsii jater.

Množství získané tkáně je přibližně 1/30000 hmotnosti jater. Po propíchnutí se na místo vpichu aplikuje aseptický obvaz.

4.3.5. Sledování pacienta. Pacient je umístěn na válec po dobu 2 hodin. Je možné použít ledový obal. Během této doby je zakázáno pít, jíst. Po 2 hodinách se válec vyjme, pacient má možnost pít, jíst. Pacient musí dodržovat lůžko po dobu 8-10 hodin.

Pacient zůstává během dne pod dohledem zdravotnického personálu. Každé 2 hodiny se měří jeho krevní tlak. Kromě toho je nutné kontrolovat hladinu hemoglobinu, hematokritu, leukocytů a po 2 a 24 hodinách po zákroku ultrazvuk břišní dutiny.
Monitorování pacienta po biopsii jater provádí ošetřující lékař.

Umělci. Perkutánně slepou biopsii jater provádí lékař, který podstoupil odpovídající trénink na základě nemocnice s použitím této techniky.

5. Taktika vedení pacienta v případě zjištění komplikací

V případě detekce komplikací během jaterní biopsie je pacient naléhavě konzultován výkonným chirurgem a v závislosti na závažnosti stavu je převeden na chirurgické oddělení nebo jednotku intenzivní péče.

5.1. Pokud je podezření na intraperitoneální krvácení, provede se nouzové vyšetření: klinický krevní test (hemoglobin, červené krvinky, hematokrit), břišní ultrazvuk pro přítomnost volné tekutiny a břišní punkce v oblasti perkusí. V případě potvrzení této komplikace je pacientovi podána infuze hemostatická a substituční terapie, chirurgická léčba.

5.2. Pokud existuje podezření na subkapsulární hematom, provede se klinický krevní test (hemoglobin, erytrocyty, hematokrit, leukocyty), ultrazvuk jater v dynamice, hemostatická a antibakteriální terapie.

5.3. Pokud je podezření na peritonitidu, provádějí se ultrazvukové testy na přítomnost volné tekutiny, klinický krevní test (počet leukocytů) a nouzová laparoskopie k potvrzení diagnózy a drenáže dutiny břišní.

5.4. Pokud je podezření na pneumorax, je zobrazen nouzový rentgen hrudníku a drenáž pleurální dutiny je znázorněna podle Belau.

5.5. V případě zlomení části vodiče, jehly, styletu nebo odtržení části katétru je indikováno endoskopické (laparoskopické) odstranění cizího tělesa.

Kapitola 3. Biopsie jater

Předpokládá se, že biopsie punkcí jater byla poprvé provedena v roce 1883. Ehrlich v Německu (Tabulka 3-1) ke studiu obsahu glykogenu v játrech při diabetes mellitus [14], a poté v roce 1895. Lucatello v Itálii pro diagnózu amébového abscesu jater.

Výsledky sériových biopsií pro diagnostiku cirhózy a nádorů jater byly poprvé publikovány v roce 1907. Shupfer ve Francii [42] Metoda však nebyla rozšířena až do 30. let, kdy Heward et al., Ve Francii [22] a Baronu v USA [3] začali používat biopsii jater pro obecné diagnostické účely. Během druhé světové války se počet jaterních biopsií dramaticky zvýšil; Biopsie jater byla široce používána pro studium virové hepatitidy s příznivým průběhem, který ovlivnil armády bojujících stran [23, 43].

V současné době téměř každý mladý lékař během tréninku pod dohledem zkušených odborníků zvládajících techniku ​​punkční biopsie jater. Byly změněny indikace biopsie a její technika, zlepšení komplikací se zlepšilo a riziko spojené s ní bylo sníženo. Interpretace údajů o biopsii je důležitou součástí výcviku patologa.

Výběr a příprava pacienta

Pacienti jsou obvykle hospitalizováni, aby provedli biopsii jater. Ambulantní biopsie se provádí pouze v nepřítomnosti žloutenky nebo známky dekompenzace, jako je ascites nebo encefalopatie. Ambulantní biopsie by neměla být prováděna s cirhózou nebo nádory jater [38] Ambulantní biopsie je primárně předepisována na základě přání pacienta a snížení jeho nákladů. Podle doporučení Americké gastroenterologické asociace by se lékaři měli sami rozhodnout, zda provést biopsii ambulantně nebo netrpělivě, a zájmy pojišťoven by toto rozhodnutí neměly ovlivňovat [24].

Protrombinový čas po intramuskulární injekci 10 mg vitaminu K by neměl překročit kontrolní čas o více než 3s. Počet destiček by měl být vyšší než 80 • 10 9 / l.

U trombocytopenie závisí riziko krvácení více na funkčním stavu destiček než na jejich počtu. Pacient s hypersplenismem a počtem krevních destiček menším než 60 x 10 9 / l je méně pravděpodobný krvácením než pacient s leukémií se stejným počtem krevních destiček. Tato okolnost by měla být vzata v úvahu zejména u pacientů s onemocněním krve nebo po transplantaci orgánů při specifikaci účinku cytostatické terapie, virů, jiných infekčních agens, onemocnění štěpu proti hostiteli na játrech. U těchto pacientů je biopsie považována za bezpečnou při použití transfuzí krevních destiček, je možné zvýšit jejich počet na více než 60 x 10 9 / l. Pacienti po alkoholickém nadbytku vyžadují také zvýšenou pozornost, v níž může dojít ke snížení počtu krevních destiček, jejich počtu

Tabulka 3-1 Historické informace o biopsii jater [44]

Studium glykogenu jater

Diagnóza amsbna jaterní absces

Diagnóza jaterní cirhózy

Ivssrssn a Roholm

Aksnfsld a Brass

zejména při užívání kyseliny acetylsalicylové. Doba krvácení může dosáhnout 25 minut s počtem krevních destiček 100 • 10 9 / l a zvýšením protrombinového času pouze 3 s ve srovnání s kontrolním indikátorem.

Musíte znát krevní typ pacienta a vždy být připraven na transfuzi krve.

Biopsie jater se nedoporučuje pro napjaté ascites, protože není možné získat vzorek jaterní tkáně.

Ze 155 biopsií provedených u pacientů s hemofilií bylo 12,5% komplikováno těžkým krvácením [1] Biopsie jater u hemofilie A by neměla být prováděna, pokud neexistují žádné důležité indikace a je možné zvýšit hladinu faktoru VIII na přibližně 50% a udržet jej alespoň pro 48 hodin

Často se vyskytují odchylky v anatomické struktuře a velikosti jater. S malým játry, jehla může nedosáhne k orgánu, v rozporu s anatomické korelace, propíchnutí žlučníku nebo velké krevní cévy v bráně jater je možné. Pokud je to možné, měl by být před biopsií proveden ultrazvuk (ultrazvuk), aby se objasnila velikost jater, umístění žlučníku a anatomické abnormality [11].

Jehla Menghini umožňuje získat tkáň jater aspirací (Obr. 3-1) [33] Je také použita jehla "Trucut", což je modifikace zastaralé jehly Silverman. Jeho použití je zvláště cenné v jaterní cirhóze [9]. S biopsií Mengini je fragmentace sloupce tkáně výraznější, ale postup je snazší a rychlejší. Počet komplikací je menší než u biopsie Trucut [38].

Obr. 3-1 Podélný řez jehlou Mengini pro biopsii jater. Uvnitř hlavně jehly je tyč [33].

Biopsie s jehlou Menghini „za sekundu“ (viz obr. 3-1) Použije se jehla o průměru 1,4 mm. V pediatrické praxi použijte zkrácenou jehlu. Jehla má šikmý a mírně konvexní výřez směrem ven, opatřený tyčí umístěnou uvnitř dříku, zabraňující nadměrně rychlému odsávání tkáně jater do stříkačky, její fragmentaci nebo destrukci.

Sterilní roztok (3 ml) se natáhne do injekční stříkačky, jehla se po anestézii kůže vloží do mezikrstního prostoru, aniž by se jí zcela protáhla. Část roztoku (2 ml) čistí jehlu z fragmentů kůže. Pak se píst stříkačky odtáhne a vytvoří konstantní odsávání. Toto je nejpomalejší část postupu. Když je pacient během dechu držen dech, je injekční stříkačka umístěná kolmo k povrchu kůže vstřikována do jater rychlým pohybem a odstraněna. Jedná se o rychlý postup. Špička jehly se umístí na sterilní filtrační papír, zbývající roztok se pečlivě promyje hadříkovou kolonou a převede do fixačního roztoku.

Premedikace před biopsií se neprovádí, protože může ovlivnit kontakt s pacientem. V některých případech je však nutná úleva od bolesti po zákroku.

Nejčastěji je používán meziobchodový přístup [44], kdy jsou vzácně pozorovány poruchy, je nutné pečlivě posoudit velikost jater lehkým perkusním zákrokem. Proveďte předběžnou ultrazvukovou nebo počítačovou tomografii (CT). Vláknité modifikace jater malé velikosti je kontraindikací pro biopsii. Po lokální anestezii je jehla zavedena do osmého nebo devátého mezirebrového prostoru ve středové axilární linii, kdy pacient dýchá klidně při výdechu. Jehla je nasměrována mírně dozadu a kraniálně, aby se zabránilo propíchnutí žlučníku. V přítomnosti hmatatelného vzdělání v epigastriální oblasti nebo lézi levého laloku jater (podle instrumentálních studií) je použit přední přístup.

Transjugulární biopsie jater, speciální „Trucut“ je umístěna do katétru, který prochází jugulární žílou do jaterní žíly. Pak jehla je vložena do jaterní tkáně, propíchnutí stěny jaterní žíly (Obr. 3-2).

Tato technika biopsie je indikována pro poruchy koagulace, masivní ascites, malé játra nebo žádný kontakt s pacientem, stejně jako pro fulminantní selhání jater, které určuje prognózu a potřebu transplantace jater [12, 30]. Výhodou metody je možnost současného měření volných žil

Obr. 3-2 Transjugulární jaterní biopsie. Katétr je umístěn v jaterní žíle a je vloženo kontrastní činidlo, aby se určilo umístění katétru. Biopsie se provádí jehlou Trucut (označeno šipkou).

tlaku a klínového tlaku v jaterních žilách. Postup může být proveden, pokud byly neúspěšné pokusy o perkutánní biopsii (Tabulka 3-2).

U pacientů s fibrózou nebo cirhózou jater se dosahuje dostatečného objemu tkáně v 81–97% případů [28, 30] Frekvence komplikací se pohybuje od 0 do 20%, úmrtnost je extrémně nízká, ale perforace jaterních kapslí může být fatální [28]. s perkutánní biopsií Transjugulární biopsie jater je dražší a technicky obtížnější studie. I když je biopsie obvykle úspěšná, někdy jsou fragmenty jaterní tkáně velmi malé.

Cílová biopsie Léze je rozpoznána pomocí zobrazovacích vyšetření - ultrazvukem, CT, angiografií (obr. 3-3) - a propíchnuta jehlou Trucut (po vyhodnocení srážení krve a bez kontraindikací). U pacientů s poškozenou koagulací krve, po vyjmutí jehly z kanyly pomocí kolony pro tkáně, se do propíchnutého kanálu vstřikuje želatinová pěna, aby se utěsnil punkční kanál [50], což pomáhá předcházet významnému krvácení. S pomocí cílené biopsie jater je častěji možné získat vyšší procento pozitivních výsledků než u slepé perkutánní biopsie. Přesnost diagnostiky chronických onemocnění jater podle výsledků těchto dvou typů biopsií je 95% a 81%.

Tabulka 3-2 Indikace jaterní transjugulární biopsie

Poruchy srážlivosti krve

Fulminantní poškození jater před transplantací jater

Masivní ascites Malé játra

Měření klínového tlaku v jaterních žilách

Nedostatečný kontakt s pacientem

Zařízení pro biopty pistoli, ovládanou jednou rukou, používá modifikovanou jehlu „Trucut“ č. 14 nebo 18 (obr. 3-4 a 3-5) Přístroj je aktivován rychlým a výkonným pružinovým mechanismem, který umožňuje přesně nastavit jehlu, postup je menší bolestivější než u konvenční biopsie jehly. Zvláště cenné je použití tohoto zařízení pro fokální léze [48].

Cílená biopsie s jemnou jehlou, pomocí jehly odpovídající č. 22swg (0,7 mm) zvyšuje bezpečnost biopsie. Jeho použití je zvláště indikováno pro diagnostiku fokálních jaterních lézí, i když to není vždy informativní [5,7 |. Biopsie jemných jehel není použitelná pro diagnostiku difuzních onemocnění jater, zejména chronické hepatitidy a cirhózy.

Biopsie jater pomocí jehly Surecut (0,66 mm) se provádí s kontraindikacemi pro použití jehly Menghini. Riziko komplikací je minimální i při propíchnutí hydatidní cysty nebo hemangiomu [27].

Cytologické vyšetření aspirátu se provádí za účelem stanovení typu nádoru [17].

Pozorování po biopsii Krvácení je nejpravděpodobněji v prvních 3-4 hodinách po biopsii [25]. Pulz a krevní tlak se zaznamenávají každých 15 minut pro 1. hodinu a každých 30 minut pro další 2 hodiny.

U hospitalizovaných pacientů sledují puls po dobu 24 hodin, lékař vyšetřuje pacienta 4 a 8 hodin po biopsii. Je nutné velmi pečlivé pozorování pacienta. Je důležité udržet klid na lůžku po dobu 24 hodin.

Ambulantní ambulance pro biopsii jsou přijímáni na oddělení denní péče v 9 hodin ráno Biopsie se provede nejpozději do 1 hodiny ráno. Puls a krevní tlak se zaznamenávají stejným způsobem jako u hospitalizovaných pacientů. Pacient musí ležet do 16 hodin, zkoumá se

Obr. 3. 3. Počítačový tomogram 45letého muže s jaterní cirhózou způsobenou HBV. Nepravidelnost kontur jater a splenomegalie je jasně viditelná. Cílená biopsie podezřelého nádoru v levém laloku jater umožnila diagnostikovat hepatocelulární karcinom.

Obr. Jehla Trucut má v sobě vnější kanylu a stříhací jehlu. Nejprve je do tkáně vložena jehla a potom je vzorek vyříznut.

16 h 30 min a 17 h pustil domů autem s obsluhou. Zároveň je nutné, aby pacient žil v blízkosti nemocnice (ne déle než 30 minut), nezůstal sám doma a měl telefon. Obvykle se ambulantní biopsie provádí v případech podezření na chronickou hepatitidu, cirhózu a alkoholické poškození jater.

Během propíchnutí může pacient pociťovat nepohodlí v epigastrické oblasti. Po biopsii se může objevit mírná bolest na pravé straně, která trvá přibližně 24 hodin; bolesti mohou vyzařovat na pravé rameno.

Obtížnost v biopsii

Biopsie může být neúspěšná s cirhózou jater, zejména v přítomnosti ascitu. Je obtížnější vložit jehlu do husté játry; nedostatečné množství parenchymu však může být dosaženo v důsledku proliferace fibrózní tkáně. Dalším problémem může být emfyzém plic, protože játra jsou snížena v důsledku nízkého postavení membrány a trokarem jím může projít.

Důvodem neúspěšné biopsie je často nedostatek ostré jehly, která neumožňuje propíchnout kapsli jater. Proto je nutné používat ostré jehly.

Procento úspěšných biopsií se zvyšuje se zvětšením průměru použité jehly, ale frekvence komplikací se zvyšuje, a proto je nutné zvážit hodnotu očekávaných informací a možné riziko. Například jehla Menghini o průměru 1 mm, která je považována za zcela bezpečnou, často neumožňuje získat dostatečné množství jaterní tkáně pro diagnostiku. Při použití jehly, Trucut více krvácení.

Biopsie jater v pediatrii

U dětí lze provést biopsii na Mengini. U kojenců postačuje lokální anestézie v kombinaci se zavedením 15–60 mg pentobarbitalu 30 minut před biopsií. Dítě je drženo se suchými zipy nataženými přes stehna a hrudník, propíchnutí se provádí v hypochondriu. Pokud jsou játra malá, použijte mezikrokový přístup. Asistent stiskne hrudník na konci výdechu, aby omezil výdech dýchacích cest.

Komplikace u dětí jsou častější (4,5%) než u dospělých a riziko krvácení je zvláště velké u rakoviny nebo po transplantaci kostní dřeně [8]. U starších dětí se obvykle používá celková anestezie v závislosti na kontaktu s dítětem.

Je také možné použít transjugulární biopsii [15].

Rizika a komplikace

Úmrtnost po biopsii je podle statistických údajů asi 0,01% (tabulka 3-3) Vývoj komplikací je pozorován u 0,06-0,32% pacientů [45].

Po dobu 17 let bylo v Royal FreeHospital provedeno asi 8000 procedur biopsie jater; úmrtí bylo pozorováno pouze ve 2 případech: u pacientů s hemofilií au pacientů s akutní virovou hepatitidou [44] Navzdory nízké mortalitě a nízké míře komplikací by měla být jaterní biopsie prováděna pouze v případě, že pacient může počítat s přínosy získaných informací a pokud tyto informace nelze získat neinvazivními výzkumnými metodami.

Pleurisy a perihepatitida

Den po biopsii lze slyšet třecí hluk pobřišnice nebo pohrudnice způsobený fibrinózní perihepatitidou nebo pleurií. Tato komplikace není významná, bolest je zmírněna užíváním analgetik. S rentgenem hrudníku může být detekován menší pneumotorax.

V nedávné sérii 9212 úderů bylo pozorováno fatální krvácení u 10 (0,11%) pacientů, bez fatálního krvácení - u 22 (0,24%) [31] Rizikové faktory pro krvácení zahrnují maligní tumory, stáří, ženské pohlaví a více

Tabulka 3-3 Letalita s biopsií jater