Léčba dysfunkce žlučových cest u dětí

To je primárně způsobeno obtížemi s porozuměním pojmu "funkční patologie" jako takovým, jeho sporností, nedostatkem jednotných klinických a diagnostických kritérií, terapeutických přístupů.

Dysfunkce žlučového traktu v současné době narušují motorickou evakuační funkci žlučníku, žlučovodu a Oddiho sfinkterového tónu, což vede ke stáze žluči [5,79,12].

Často se dysfunkce žlučových cest vyskytují u dětí s mnohočetným ložiskem sekundární infekce, se zamořením červy, po virové hepatitidě, úplavici, se špatným denním režimem (sedavý způsob života, přepracování ve škole), zhoršenou dietou (nepravidelná nebo vzácná jídla s velkými intervaly) ), jsou výsledkem neurózy, násilného krmení, konfliktních situací ve škole, rodiny [1,4,5].

Dle mezinárodní klasifikace jsou dysfunkce žlučových cest rozděleny do dvou typů: dysfunkce žlučníku a dysfunkce Oddiho sfinkteru [3]. Existují primární a sekundární dysfunkce žlučového traktu [3,6].

Primární biliární dysfunkce zahrnují onemocnění, která jsou založena na funkčních poruchách žlučového systému na základě poruch neurohumorálních regulačních mechanismů, které způsobují porušení odtoku žlučových a / nebo pankreatických sekrecí do dvanácterníku v nepřítomnosti organických překážek [16].

Sekundární dyskineze žlučových cest jsou kombinovány s organickými změnami žlučníku, svěračem Oddiho nebo se vyskytují reflexně při různých onemocněních břišních orgánů [1315].

Existuje několik možností pro porušení motorické aktivity žlučníku a svěrače žlučových cest: hypotonické, hypertonické a hyperkinetické. U dětí s převahou sympatického nervového systému jsou častější hypomotorické dysfunkce žlučového traktu s převahou parasympatických hypermotorů. Je však třeba poznamenat, že vzhledem k fyziologii žlučníku, tj. Nemožnosti stanovení jeho počátečního objemu v důsledku konstantní reabsorpce vody ze žlučníku, má tato jednotka větší klinický význam. Pacienti trpí syndromem bolesti způsobeným protahováním stěny žlučníku, což přispívá k nadměrnému uvolňování acetylcholinu, což významně snižuje tvorbu cholecystokininu v dvanáctníku. To zpomaluje kontrakční funkci žlučníku [2,5,10,11].

Nejpřesnější metodou z hlediska diferenciace různých forem biliární dysfunkce je dynamická hepatobiliární scintigrafie, se kterou je možné diagnostikovat počáteční funkční změny v žlučových cestách, reflux do žlučovodů, zjistit nefunkční žlučník. U dětí je však použití této metody možné pouze ve věku 12 let. Jedním z předních míst v diagnostice patologie žlučových cest je ultrasonografie (echografie). To vám umožní určit polohu a tvar žlučníku, jeho vnější kontury, stav stěny žlučníku, intravezikální patologické struktury (příčky, kameny, polypy, atd.), Zjistit stav žlučovodů, stejně jako játra, slinivku břišní, slezinu, identifikovat postižené žlučník a jeho příčiny [10,1416]. Metodu lze aplikovat na dítě jakéhokoliv věku a nemá prakticky žádné kontraindikace. Významnou roli v diagnostice patologie žlučových cest představuje cholecystografie (orální a intravenózní). V současné době, relativně zřídka, díky invazivnosti a komplexní toleranci metody se pro diagnostiku dyskinetických poruch žlučového traktu používá frakční duodenální ozvučení.

Vzhledem k výše uvedenému je větší složitost diferencovaná terapie dysfunkcí žlučových cest. Je známo, že podmínkou pro normální fungování jaterních buněk, a tedy celého hepatobiliárního systému, je absolutní integrita membrán a fyziologická struktura buněčných organel. Stabilizace buněčných membrán zajišťuje fyziologickou sekreci žluči a obnovení mezibuněčných spojení normalizuje její odtok. Účelem této práce byl proto vývoj optimálních léčebných režimů pro biliární dysfunkci pomocí moderního multifunkčního léčiva hepabenu.

Materiály a metody

Pozorovali jsme 130 dětí ve věku od 4 do 14 let s dysfunkcí žlučových cest: 30 dětí ve věku od 4 do 7 let, 50 dětí ve věku od 7 do 10 let, 50 dětí od 10 let.

Diagnóza byla založena na výsledcích klinického vyšetření pacientů, laboratorních (koprogramových, biochemických krevních testů) a instrumentálních metod vyšetření (ultrazvuk jater, žlučníku, slinivky břišní). U pacientů byly zjištěny souběžná onemocnění trávicích orgánů (gastritida, duodenitida, peptický vřed, funkční poruchy střeva).

Hypertenzní dysfunkce byla zjištěna u 90 dětí (69,2%), z toho 63 případů (70,0%) bylo ve věku do 10 let. Hypotonická forma byla zjištěna u 40 dětí (30,8%), z toho 23 dětí (57,5%) bylo starších než 10 let. Překročení žlučníku bylo zjištěno u 41 dětí (31,5%). Známky zánětu žlučníku byly diagnostikovány ve 21 případech (16,2%), z toho 13 dětí (61,9%) bylo starších než 10 let.

Klinicky, dysfunkce žlučových cest u dětí mladších 7 let byla doprovázena snížením chuti k jídlu, abnormální stolicí (hlavně zácpa) a příležitostnými záchvaty nevolnosti. U 22 dětí z této skupiny byla zaznamenána bolest břicha, zejména paroxyzmálního charakteru, zpravidla po jídle. U 20 dětí této skupiny (66,7%) ultrazvuk ukázal změny v pankreatu (jeho zvýšení, mírná heterogenita echostruktury, výskyt neutrálního tuku). U 11 dětí z této skupiny byly pozorovány funkční změny v kardiovaskulárním systému, doprovázené tlumenými tóny srdce, měkkým funkčním systolickým šelestem, snížením krevního tlaku. Elektrokardiogram (EKG) ukázal zvýšení srdeční frekvence, zkrácení PQ intervalu, snížení napětí, v 5 a 6 hrudních svodech, T vlna je vysoká, špičatá, nízká P vlna ve standardním vedení II.

Zjištění naznačují ve prospěch syndromu vegetativní dysfunkce, proti kterému dochází k projevům dysfunkce žlučových cest. Převaha vagotonie je zároveň doprovázena hyperkinetickou formou dysfunkce žlučových cest. V hypotonické formě dysfunkce žlučníku byla bolest častěji tupá v přírodě a byla dlouhotrvající.

U dětí starších 10 let byly ve 13 případech (26,0%) zjištěny zánětlivé změny v žlučníku na pozadí vegetativní dysfunkce a v 5 případech byla pomocí ultrazvuku detekována značná fibróza slinivky břišní, velké množství neutrálního tuku, jodofilní flóry a mýdla v koprogramu. To znamená, že u dětí ve věku od 7 do 10 let na pozadí biliární dysfunkce se zvyšuje riziko vzniku zánětlivých změn v žlučníku, diagnostikovaných ultrazvukem jako zesílení jeho stěny, vzrůst sedimentu v dutině.

Studie ukazují, že tvorba dysfunkce žlučových cest u dětí má úzký vztah se závažností a trváním syndromu autonomní dysfunkce a projevuje se jako funkční porucha v předškolním věku, postupuje v raném školním období a ve věku 10 let je často registrována jako chronické onemocnění..

Komplexní léčba v denních nemocničních podmínkách zahrnovala korekci autonomní dysfunkce: omezení emoční a fyzické zátěže, provádění kurzů fyzioterapie, fyzioterapeutické ošetření, masáže krční oblasti, ošetření vody (kontrastní sprchy, zklidňující koupele s éterickými oleji z léčivých bylin). Byly prováděny přerušované choleretické terapie: střídání choleretických léků a odchylek choleretických bylin. Podle svědectví byly prováděny přerušované cykly enzymové terapie, myotropní antispasmodika (Duspatalin).

Během léčby hyperkinetické formy biliární dysfunkce byly použity sedativní a antispasmodické léky (duspatalin, noshpa).

Když byla detekována inflexe nebo cholecystografie s excesy, gingiválními konstrikcemi, byly antispasmodické léky předepisovány opakované kursy 1014 dní v měsíci po dobu 34 měsíců. V budoucnu, podle svědectví kurzu ve čtvrtletí. Trubka není zobrazena. Cvičení terapie je jmenován po odstranění jevů zhoršení.

S hypotonickými formami dysfunkcí žlučových cest, Demianovovy boule byly používány 23 krát týdně (pro průběh 1012 procedur), kombinovaný s choleretic 2 týdny v měsíci pro šest měsíců, tonická fyzikální terapie s postupným zvýšením cvičení, fyzioterapie, vitamíny.

Studovali jsme účinek léku gepabenu na funkci tvorby žluči a vylučování žlučových cest u žlučových dysfunkcí u dětí. Lék obdržel 40 pacientů ze studijní skupiny ve věku od 6 do 14 let, kteří trpěli dysfunkcí žlučových cest.

V závislosti na věku byl lék podáván hepabenu v dávce 1 kapsle. x 2 krát (děti od 6 do 10 let) do 1 tobolky. x 3 krát (děti nad 10 let) po jídle po dobu 1014 dnů. Při analýze získaných dat bylo zjištěno následující: syndrom bolesti zmizel 3-4 dny po začátku užívání léčiva; normalizace stolice s tendencí k zácpě byla pozorována po dobu 5-6 dnů od začátku léku; 21 dětí ze 30 (70%) se sníženou chuť k jídlu - zlepšení chuti k jídlu do konce prvního týdne léčby; koprogram zaznamenal vymizení mastných kyselin u 16 dětí z 24 (66,7%), kde byl jejich obsah zaznamenán u středně velkých až velkých množství; neutrální tuk ve výkalech se snížil z mírného a vysokého na zanedbatelný u 18 z 26 (69,2%); velikost jater se snížila u všech dětí (34 pacientů), kteří měli v době příjmu vzestup z 1,5 na 3,0 cm pod okrajem pobřežního oblouku; pokles velikosti zvětšeného žlučníku byl pozorován u 25 dětí z 32 (78,1%), kteří měli v době přijetí zvýšení; přítomnost sedimentu v žlučníku byla pozorována u 12 pacientů, po 2 týdnech od začátku léčby byla jeho vymizení pozorována u 3 dětí (25,0%), což vyžaduje pokračování průběhu léčby; hladina celkového bilirubinu se snížila ze 14,8 ± 3,8 µmol / l na 7,5 ± 2,3 µmol / l; hladina přímého bilirubinu se snížila z 3,5 ± 1,2 μmol / l, dokud nezmizla úplně; Hladiny ALT klesly z 25 ± 5,0 IU / L na 17,0 ± 2,0 IU / L.

Výsledky studií ukazují, že u dětí s biliární dysfunkcí během léčby zahrnutím hepabenu do terapeutického komplexu je pozorováno klinické zlepšení v průběhu onemocnění, doprovázené snížením bolesti, normalizací stolice, zlepšením chuti k jídlu a snížením velikosti jater. Výsledky laboratorních studií ukázaly zlepšení v koprogramových ukazatelích ve formě snížení množství neutrálních tuků a mastných kyselin, snížení hladiny bilirubinu a ALT v biochemických krevních testech; redukce velikosti žlučníku ultrazvukem v 78,1% případů av některých případech vymizení sedimentu v žlučníku (v 25% případů).

V průběhu léčby děti snášely lék dobře v hepabenu, nebyly zjištěny žádné alergické reakce a nežádoucí účinky. Nedoporučuje se však pro pacienty s onemocněním Wilsona Konovalova jako hepatoprotektivní látky v důsledku hromadění mědi v ostropestřce mléčné, která je nedílnou součástí léčiva.

Bylinný přípravek hepaben lze tedy doporučit k léčbě biliární dysfunkce u dětí jako choleretického, antispasmodického a hepatoprotektivního činidla.

1. Antropov Yu.F. Neurotická deprese u malých dětí. Dětská gastroenterologie 2001. Sbírka materiálů 8. konference Aktuální problémy břišní patologie u dětí. Od 2934.

2. Diagnostické programy pro různá onemocnění a fyziologické normy těla dítěte. (Baranov A.A., Shilyaev R.R., Chemodanov V.V., Baklushin A.E., Bezmaterny N.A., Lomoskov V.A., Fadeeva O.Yu., Kopilova E.B.) Ivanovo, 1997, s. 83.

3. Mezinárodní bulletin: Gastroenterologie. 2001. č. 5

4. Neudakhin E.V. Patogenetická úloha chronické stresové odezvy ve vývoji břišní patologie u dětí. Dětská gastroenterologie 2001. Sbírka materiálů 8. konference Aktuální problémy břišní patologie u dětí. Od roku 1012.

5. Ursova N.I. Dysfunkční poruchy žlučových cest u dětí: kritéria pro diagnostiku a korekci Consilum. Příloha Pediatrics, 2002, №1, p. 2324

6. Beckingham I. J. BMJ 2001; 322: 9194.

7. Corazziari, E., Shaffer, E.A., Hogan, W.J. v al. Funkční poruchy žlučových cest a slinivky břišní. 1999. Vol. 45 (Suppl. 2). P. 1148 1154.

8. Crawford JM, Gollan JL. Transcelulární transport organických hepatocytů: ještě dlouhá cesta. Hepatology 1991; 14: 192.

9. Cullingford G, Davidson B, Dooley J et al. Kazuistika: hepatolitiáza spojená s anomální biliární anatomií a cévní komprese. H.P.B. Surgu. 1991; 3: 129.

10. Flecktnstein JF, Frank SM, Thuluvath PJ. Přítomnost autonomní neuropatie je prognostickým ukazatelem s pokročilým onemocněním jater. Hepatologie 1996; 23: 471.

11. Výbor pro zdraví a politiku, Američan. Vysoká škola fyziků. Jak studovat žlučník. Ann. Stážista. Med. 1988; 109: 752.

12. Hofmann AF. Sekrece žlučových lipidů u lidí. Hepatologi. 1990; 12; 17s

13. Hopman WPM, Jansen JBMJ, Rosenbusch G et al. Úloha cholecystokininu a cholinergního systému ve střevní stimulaci kontrakce žlučníku u člověka. J. Hepatologie. 1990; 11: 261.

14. Lundgren O, Svanvik J, Jivegard L. Enterický nervový systém ii. Fyziologie a patofyziologe žlučníku. Dig. Dis. Sci. 1989; 34: 284..;

15. Meier PJ. Polarita sekrece žlučových solí hepatocytů. J. Hepatol. 1989; 9: 124.

16. Shiffman ML, Sugtrman HJ, Moore EW. Slizniční funkce lidského žlučníku. Gastroenterology 1990; 99: 1452.

Vydáno se svolením správy ruského zdravotnického časopisu.

Dysfunkce žlučových cest u dětí

Pod tímto komplexním lékařským termínem by mělo být chápáno porušení svalové vrstvy žlučníku a / nebo žlučových cest. Dysfunkce žlučových cest může být detekována u dětí různého věku, může být výsledkem vrozených poruch nebo získaného stavu v důsledku infekčních a neinfekčních onemocnění. Léčba využívá integrovaný přístup založený na výživové korekci, fyzioterapeutických technikách a užívání některých léků.

Příčiny dysfunkce žlučových cest

Dosud nejsou známy přesné příčiny tohoto onemocnění. Existuje pouze skupina predisponujících faktorů, které mohou mít provokativní účinek. Patří mezi ně:

• komplikovaný průběh těhotenství nebo porodu u matky (zvláště důležitý u dítěte mladšího než 1 rok);
• umělé krmení, jakož i porušení při zavádění doplňkových potravin, špatná výživa staršího dítěte;
• přítomnost chronické patologie trávicího traktu (peptický vřed, gastritida, duodenitida);
• dřívější infekční onemocnění, zejména virová hepatitida, helmintické a parazitární invaze;
• přítomnost podobných onemocnění u jiných členů rodiny;
• alergická onemocnění (atopická dermatitida, potravinová nesnášenlivost) přítomná u dítěte, patologie nervových a endokrinních systémů.

Všechny výše uvedené důvody mohou vyvolat dočasné nebo trvalé narušení inervace žlučových cest a močového měchýře, což vede k narušení inervace této zóny a tím i nedostatečné práci těchto orgánů.

Klasifikace a možnosti průtoku

Moderní pediatrové používají stejnou klasifikaci pro všechny malé pacienty. Podle ní je biliární dysfunkce rozdělena na:

• lokalizace (s převažujícím poškozením samotného žlučníku nebo svěrače Oddiho, který se nachází v místě společného žlučovodu do dvanáctníku);
• podle původu (primární a sekundární);
• funkcemi (snížená nebo zvýšená funkce).

Existuje také složitější verze klasifikace, která zahrnuje zvážení všech částí žlučových cest a jejich funkčnosti (například normální tón žlučníku a snížená pohyblivost sfinkteru). Tato možnost je pro vnímání velmi obtížná a používají ji pouze úzcí odborníci.

Klinické příznaky onemocnění

Symptomy biliární dysfunkce jsou u dítěte jakéhokoliv věku velmi rozdílné, ale na druhou stranu podobné symptomy lze pozorovat u mnoha dalších onemocnění.

Porušení vypouštění žluči by mělo být podezřelé, pokud je uvedeno:

• snížená nebo selektivní chuť k jídlu (dítě kategoricky odmítá jakýkoli druh jídla);
• dítě si stěžuje na bolest v horní části břicha (obvykle na pravé straně); bolest může být akutní (bezprostředně po jídle) a bolestivá (v noci nebo nalačno);
• po nadměrné konzumaci mastných a smažených potravin, nevolnost a opakované zvracení (bez horečky);
• dítě jakéhokoliv věku má tendenci k nestabilní židli (častěji nemotivovaný průjem, méně často - zácpa);
• Často, biliární dysfunkce spojená s autonomními poruchami (poruchy spánku, excitabilita, pocení, snížený výkon);

Konečnou diagnózu biliární dysfunkce lze stanovit pouze výsledky komplexního vyšetření. Pediatr (gastroenterolog) obvykle předepisuje:

• biochemické vyšetření krve;
• Ultrazvuk všech břišních orgánů;
• kontrastní zobrazovací tomografie;
• děti starší 12 let - rentgenové vyšetření se speciálními izotopy, stejně jako sondování následované studiem vlastností žluče.

Obecné principy terapie

Léčba různých možností porušování propouštění žluči spočívá především v nápravě režimu práce a odpočinku dítěte v jakémkoli věku a dietní stravě a pouze posledním ze všech léčivých přípravků.

Obecná doporučení bez ohledu na možnost dysfunkce zahrnují:

• vyloučení fyzického a emocionálního přetížení;
• dietní jídla v malých porcích během dne (5-7 krát);
• fyzioterapie v remisi (magnetické pole, mikrovlnná a UHF terapie);
• průběh odebírání minerálních vod s nízkou a střední mineralizací;

Léčba léky zahrnuje

• antispasmodika pro hyperkinetickou dysfunkci (no-shpa, odeston);
• prokinetika (dompreridon) a cholagogue (artichoke, gepaben) s hypokinetickou variantou dysfunkce.

Dr. Komarovsky zdůrazňuje potřebu vyloučit další, nebezpečnější nemoci pro dítě, podobné klinice k biliární dysfunkci. Známý lékař trvá na potřebě nejméně předepsaných léků pro dítě jakéhokoli věku.

Pediatričtí gastroenterologové se domnívají, že biliární dysfunkce není nejvážnější onemocnění, které vyžaduje určitou pozornost rodičů. Když dítě vyrůstá, může dysfunkce žlučových cest spontánně zmizet.

Dysfunkce žlučového systému u dětí

Mezi chronickými onemocněními trávicího systému, jejichž prevalence v posledních letech neustále roste na celém světě, zaujímá patologický nález žlučového systému významné místo, nejčastěji na základě funkčních dysfunkcí žlučníku (dyskinéza) a svěrače žlučových cest (dystonie) [7].

V mezinárodní klasifikaci funkčních onemocnění (římská kritéria-2) jsou poruchy motility žlučníku a tonus sfinkterového aparátu podle našeho názoru nesprávně rozděleny. Nejde jen o to, že je obtížné diagnostikovat izolovaný poranění Oddiho svěrače, kromě Oddiho svěrače jsou také sfinktery Lutkens a Moritz, na kterých závisí také normální průchod žluči. Nejdůležitější je, že průchod žluči závisí na kombinované aktivitě žlučníku (kinetika) a svěrače (tón), který nakonec určuje povahu poruch sekrece žluči. Z tohoto hlediska existují čtyři možné porušování kinetiky žlučníku a tón přístroje sfinkteru (především tón Oddiho svěrače):

• hyperkinéza žlučníku -> hypotenze Oddiho svěrače;
• hyperkinéza žlučníku -> Oddiho hypertenze svěrače;
• hypokineze žlučníku -> hypotonie Oddiho svěrače;
• hypokineze žlučníku -> Oddiho svěra hypertenze.

Každá z těchto forem (variant) porušení průchodu žluči podél žlučového traktu má specifické klinické projevy a z tohoto hlediska je třeba zvážit porušení sekrece žluči.

Přirozeně, porušení kinetiky žlučníku a / nebo tón svěrače Oddiho v určitém stadiu probíhají izolovaně, ale mezi nimi existují čtyři možné vztahy:

• normokineze žlučníku -> Oddiho hypertonus svěrače;
• normokineze žlučníku -> hypotéza Oddiho svěrače;
• hyperkinéza žlučníku -> normotonium Oddiho svěrače;
• hypokinéza žlučníku -> normotonium sfinkter Oddi.

Jelikož je žlučový systém jediným komplexním mechanismem, izolované poruchy v kinetice žlučníku nebo krátký čas svěrače Oddiho jsou vzácné. Ve většině případů jsou poruchy motility žlučového systému spojeny s kinetickými i tonickými poruchami, které jsou způsobeny dysregulací tvorby žluči a biliárním vylučováním, které má v dětství své vlastní charakteristiky.

Funkční onemocnění žlučníku a žlučových cest (biliární dysfunkce) jsou definovány jako komplex klinických symptomů trvajících více než tři měsíce, které byly vyvinuty v důsledku motorických a tonických dysfunkcí žlučníku, cystických kanálků a sfinkterického aparátu žlučových cest.

Další definice se zdá být přesnější, konkrétněji popisující podstatu procesu: funkční dysfunkce je nekoordinovaná, předčasná, nedostatečná nebo nadměrná kontrakce žlučníku (dyskineze) a / nebo zhoršený tón svěrače (dystonie), který trvá déle než tři měsíce, jejichž hlavní klinické symptomy jsou bolest břicha s lokalizací v pravém hypochondriu.

Vzhledem k tomu, že ICD-10 používá termíny dyskinéza (pro žlučník a cystický kanál) a křeč (pro Oddiho sfinkter), lze konstatovat, že jak hyperkineze, tak hypokinéza jsou považovány za patologický stav motility žlučníku..

Z praktického hlediska je důležité zvážit při předepisování diferencované choleretické terapie: u hyperkinetické hypertonické dyskinézy a izolovaného spazmu Oddiho svěrače, cholespasmolytik, hypokinézy-hypotenze, cholekinetiky; V případech, kdy kinetika žlučníku a tón Oddiho svěrače mají opačný směr (hypokinéza-hypertenze nebo hyperkinéza-hypotenze), je nutná kombinovaná léčba s ohledem na dominantní klinický syndrom.

Etiologie a patogeneze

Rytmická aktivita žlučníku a jeho svěračů, stav kanálků je regulován vegetativním nervovým systémem. Převaha nervu nervu vagus přispívá k excitaci motility (hyperkinéza) žlučníku a hypotenzi (nedostatečnost) sfinkterového aparátu. Převaha sympatického nervového systému inhibuje motilitu močového měchýře (hypokinéza) a způsobuje křeče sfinkterů. Jedním z hlavních patogenetických mechanismů tvorby dyskineze je ve skutečnosti vegetativní neuróza, která vede k diskoordinaci kontrakcí aparátu žlučníku a svěrače.

Druhým mechanismem dyskinézy je hormonální. Při regulaci sekrece žluče hrají velkou roli hormony, především střevní: gastrin, cholecystinin, sekretin. Hormony hypofýzy zvyšují kontraktilní aktivitu žlučníku a uvolňují Oddiho svěrač; na rozdíl od nich glukagon, kalciotonin a anticholecystokinin inhibují motilitu žlučníku. Za fyziologických podmínek se samočinně regulují procesy inhibice a vzrušení. Negativní faktory ovlivňující autonomní nervový systém a hormonální regulaci vedou k zhoršené pohyblivosti, která se snadno objevuje na pozadí zatížené dědičnosti.

Dyskinetické změny v žlučníku procházejí fázemi vývoje od hyperkineze k hypokinéze s rozvojem stáze žluči - cholestázy. Při nástupu onemocnění převažují hyperkinetické formy dyskineze žlučníku a v dlouhodobém horizontu v důsledku nerovnováhy adaptační kapacity převládají motorické a sekreční funkce poklesu žlučníku a hypokinetické dyskineze. Motorické dysfunkce narušují cirkulaci žluči a jejích složek jaterním střevem a mění fyzikálně-chemické a bakteriostatické vlastnosti žluči.

Faktory, které přispívají k rozvoji dyskinezí, jsou poruchy příjmu potravy, přejídání, násilné krmení, zneužívání mastných nebo kořeněných jídel, fyzická nečinnost, infekční onemocnění (shigelóza, salmonelóza, virová hepatitida), alergická diatéza, zatížená dědičnost. Významnou roli hrají rysy centrální a vegetativní nervové soustavy, nepříznivé psychologické klima v týmu či rodině (stres, nervové přetížení).

Dysfunkce žlučových cest jsou rozděleny na primární a sekundární, v závislosti na jejich příčině. Primární dyskineze jsou založeny na funkčních změnách v žlučovém traktu v důsledku zhoršených neurohumorálních mechanismů regulace pohyblivosti žlučníku na pozadí neurózy (vegetoneurózy) nebo dyshormonózy. Primární dysfunkce žlučníku a svěrače Oddiho, které se vyskytují nezávisle, jsou relativně vzácné - v 10-15% případů.

Sekundární dyskineze se projevují reflexně typem viscero-viscerálních reflexů a doprovázejí mnoho onemocnění zažívacího traktu, jakož i systémová onemocnění, jako je diabetes, myotonie a hormonální poruchy. Při výskytu dyskinézie hraje určitou roli přátelskost poruch svěrače, které se projevují nejen sníženou pohyblivostí žlučníku a svěrače, ale také gastroezofageální a duodenogastrické refluxy.

Klinika

Hyperkinetická biliární dyskineze, jak již bylo zmíněno, se vyskytuje ve dvou variantách: ve formě hyperkinézy žlučníku - hypotenze svěrače Oddiho a hyperkinéza žlučníku - hypertenze Oddiho svěrače. Teoreticky můžeme předpokládat třetí možnost - normokinézu žlučníku - hypertenze Oddiho svěrače.

U pacientů s hyperkinézou-hypotenzí převládá tón parasympatického nervového systému a aktivita hormonů gastrin, cholecystokinin, sekretin. Z klinického hlediska se jedná o relativně kompenzovanou variantu, totéž lze říci o izolované hypertenzi Oddiho svěrače.

Hyperkinéza-hypertenze sfinkterů způsobuje vegetativní dystrofii a hormonální dysregulaci (diskoordinace), která vede k výraznějším klinickým projevům onemocnění.

Je nesmírně důležité, aby ve všech variantách hyperkinetické hypertonické dyskineze tvořily choleospasmolytika základ pro choleretickou (v tomto případě patogenetickou) terapii.

Vedoucím klinickým syndromem je bolest: charakterizovaná intenzivní paroxyzmální bolestí v pravé hypochondriu, někdy vyzařující do pravého ramene a pravé lopatky. Bolest se zpravidla objevuje po chybách ve stravě, fyzické námaze, emočním stresu. Bolestivý záchvat je výraznější u hyperkineticko-hypertenzní dyskineze, obvykle krátkodobé a zpravidla snadno zastavitelný antispasmodickými činidly. Během útoku bolesti se může objevit nevolnost, méně často zvracení. Při palpaci břicha při záchvatu bolesti a po něm je nejvýraznější bolest v místě promítání žlučníku (symptom Kerah). Mimo exacerbaci palpací břicha je bezbolestná nebo bolestivá citlivost v pravém hypochondriu zanedbatelná. Játra nejsou zvětšena. Existují různé stupně závažnosti projevů astenicko-vegetativního syndromu - emoční nestability, příznaků vegetodistonie.

Hypokinetická dyskinéza. S postupujícím onemocněním se vyvíjí povaha změn motility, hypokinetická dyskineze žlučníku, která se vyskytuje ve dvou hlavních variantách: hypokinéze - hypotenze a hypokinéze - hypertenze. V prvním případě je diskoordinace spojena s vegetativní dystonií a dyshormonózou, v druhém případě s sympatickou inervací a vlivem hormonů glukagonu, kalciotoninu a převažujícího anticholecystokininu. Protažení žlučníku přispívá k uvolnění anti-cholecystokininu, který inhibuje tvorbu cholecystokininu v dvanáctníku, což má za následek pomalou pohyblivost žlučníku.

Klinicky se hypokinetická dyskinéza projevuje konstantní, intenzivní bolestí kňučícího charakteru v oblasti pravého hypochondria, někdy pocitem těžkosti, šířícího se v této oblasti. Pod vlivem nepříznivých faktorů se zvyšuje syndrom bolesti, ale záchvaty, které se podobají intenzitě biliární koliky, jsou vzácné. Na pozadí neustálé neintenzivní bolesti břicha pacienti obvykle zaznamenávají dyspeptické jevy: nevolnost, hořkou chuť v ústech, ztrátu chuti k jídlu. Palpace břicha je určena bolestí v cystickém bodě, jehož závažnost závisí na období onemocnění. U některých pacientů je pohyblivá, bezbolestná játra, zvětšená velikost, měkká elastická konzistence, hmatná a její velikost se snižuje nebo normalizuje po ozvučení dvanáctníku nebo po přijetí cholekinetiky ("stagnující játra").

U dyskinezí způsobených poruchami homeostatické rovnováhy v těle se u pacientů mohou rozvinout funkční změny v dýchacích, kardiovaskulárních, nervových a dalších systémech. Koncentrace lipoproteinového komplexu žluči klesá, jehož hodnota v procesech trávení a absorpce tuků je poměrně velká. Nevyschlé tuky obalují potravní kaše, zabraňují působení střevní šťávy na ní, což komplikuje trávení proteinů. Poruchy zažívání přispívají k rozvoji střevní dysbiózy, která snižuje syntézu vitamínů, střevní peristaltiku. V důsledku toho může dítě pociťovat zpoždění tělesné hmotnosti, tělesného a sexuálního vývoje.

Cholestáza (hypokinéza-hypertenze a hypokinéza-hypotenze) je jedním z důležitých mechanismů pro vývoj fyzikálně-chemického stadia cholelitiázy. Stagnace žluči zvyšuje absorpci tekutých a ve vodě rozpustných emulgovaných látek, což vede ke zvýšeným koncentracím cholesterolu a bilirubinu ve žluči a žlučových kyselin - snižuje (cholecystogenní dyscholium). Klinické projevy tohoto stadia nemají žádné specifické projevy a jsou determinovány dyskinezí (hypokinéza).

Diagnostika

Diagnóza biliární dyskineze je stanovena na základě charakteristických klinických symptomů a je potvrzena výsledky laboratorních a instrumentálních studií. Nejinformativnější a nejmodernější metodou je ultrazvuk, který umožňuje stanovení tvaru a velikosti žlučníku, zjištění deformací, vrozených vývojových anomálií, zánětlivých změn, koncernů žlučníku a žlučových cest, typu dyskinetických poruch. Motoricky-evakuační funkce žlučníku je považována za normální, jestliže se do 40-60 minut po podání choleretického činidla jeho objem sníží o třetinu nebo polovinu původní hodnoty. Při dysfunkci svěrače Oddiho po choleretické snídani se zvětší průměr běžného žlučovodu a odstraní se křeč, nicméně tato interpretace není vždy přesvědčivá vzhledem k malému průměru běžného žlučovodu u dětí, který je velmi obtížně detekovatelný. Více informativní vícedílný frakční ultrazvuk, který umožňuje určit jak kinetiku žlučníku, tak tón svěrače Oddiho.

Pomocí echografů s vysokým rozlišením je možné diagnostikovat dyscholické a diskriminační změny žluči, typické pro fyzikálně-chemické (počáteční, pre-škrobové) stupně cholelitiázy: „kal“ - suspenze malých částic, které produkují ozvěnu s nízkou amplitudou, ale bez akustického stínu; částice jsou lecitin-cholesterolové struktury, které jsou blízké krystalům tekutých krystalů, a také krystaly monohydrátu cholesterolu obalené v mucinu a strukturně příbuzné s nimi. Kromě toho je možné identifikovat "žlučníkový sediment" - mikro-přírůstky ve formě pískových zrn, které dávají bodové ozvěny zvýšené akustické hustoty a "vločky žluči" v dutině žlučníku, považované za cholestázu se sklonem k litogenéze. Velmi praktický význam má diagnostika změn žlučových charakteristik, které jsou charakteristické pro fyzikálně-chemické stadium cholelitiázy na pozadí dyskinézy, protože cílená terapie v tomto období onemocnění zabraňuje tvorbě karcinomu žlučových cest.

Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie umožňuje diagnostikovat hypertonus Oddiho sfinkteru a odlišit jeho dysfunkci s mechanickou překážkou v distální části žlučovodu. Vzhledem k technické složitosti, invazivnosti a ozáření je však tato metoda v pediatrii používána jen zřídka.

Metoda dynamické cholescintigrafie, založená na selektivní absorpci hepatocytů z krve a vylučování 99m Tc radiofarmak ve složení žluči, je slibná pro studium funkčního stavu žlučového systému. Hodnota metody spočívá v možnosti nepřetržitého dlouhodobého sledování redistribuce radiofarmaka v hepatobiliárním systému za fyziologických podmínek, což umožňuje nepřímo posoudit funkční stav hepatocytů, kvantifikovat evakuační kapacitu žlučníku a také identifikovat porušení odtoku žlučových cest spojené s mechanickými překážkami v žlučovém systému, tak s křečem svěrače Oddiho.

Vyhodnotit motorickou funkci žlučníku, žlučovodu a tónu sfinkterového aparátu žlučového systému umožňuje frakční vícestupňovou duodenální intubaci, ale tato metoda je invazivní, vyžaduje dlouhou dobu, velkou péči z technického hlediska a ne vždy poskytuje uspokojivé výsledky.

Rentgenové vyšetření (cholecystografie) je cennou metodou pro diagnostiku biliární patologie, především dyskinézy, ale vzhledem k její invazivitě je její použití v pediatrické praxi omezené.

Z metod biochemického výzkumu diagnózy dyskinézy je nejinformativnější stanovení koncentrace žlučových kyselin, cholesterolu a bilirubinu v žluči B a C. V hyperkinetické dyskinéze žlučníku dochází ke snížení jejich koncentrace v části B. Během hypokinetické dyskineze žlučníku se zvyšuje koncentrace cholesterolu, bilirubinu a žlučových kyselin v části B; Je třeba mít na paměti možnost snížení koncentrace žlučových kyselin v pozadí zánětlivého procesu.

Ve většině případů je diagnóza dyskineze stanovena klinicky a potvrzena ultrazvukem.

Diferencovaná terapie dysfunkcí žlučových cest u dětí

Léčba biliární dysfunkce se provádí na pozadí dietního režimu. Patogenetická léčba používající choleretikum, cholekinetiku, cholespasmolytiku je přísně diferencovaná v závislosti na typu dyskinézy.

Ve většině případů by měli být pacienti s dysfunkcí žlučového systému vyšetřeni a léčeni ambulantně, avšak s vážnými klinickými příznaky a potřebou komplexních instrumentálních studií je vhodné hospitalizovat do nemocnice (lepší denně) po dobu 10-14 dnů.

Dietní léčba spočívá v organizaci stravy - frakční potraviny jsou zobrazeny 4-5 krát denně, přísné dodržování časů jídla, mastných, smažených, kořeněných pokrmů, masových a rybích vývarů, mastných mas a ryb, uzeného masa, konzervovaných potravin, výrobků z másla. těsto, čokoláda, zmrzlina. V hypokinetické dyskinéze se doporučuje používat přípravky, které mají cholekinetický účinek: rostlinný olej, mléko, zakysanou smetanu, měkký sýr, měkká vejce, čerstvá zelenina a ovoce (zelí, řepa, mrkev, okurky, hrušky, švestky, jablka, meruňky).

Léčba léků pro biliární dysfunkci je zaměřena na normalizaci neurohumorálních regulačních mechanismů sekrece žluči, odstranění dystonie autonomního nervového systému a patologických reflexů svalstva žlučníku, žlučových cest a sfinkterů.

V hyperkinetické dyskinéze (hyperkinéza žlučníku - hyperdisperze Oddiho sfinkteru, hyperkinéza žlučníku - hypotéza Oddiho sfinkteru, izolovaná hypertenze Oddiho sfinkteru) je založena na cholesterolismu, který je obvykle kombinován s choleretikou. Léčba se provádí na pozadí sedativní terapie: bromid sodný uvnitř 0,25-0,5 g 3-4 krát denně; tinktura valeriánu rychlostí 1 kapka za rok života dítěte 3krát denně; diazepam - 2-5 mg / den. Volba léku a doba trvání léčby (2 až 4 týdny) jsou určeny závažností neurotických poruch. Dobrý účinek má psychoterapeutická sezení, akupunktura.

Z cholespasmolytik je vhodnější používat myotropní antispasmodika v dětské praxi: drotaverin (rascht, but-shpa forte), benziclan (halidor), hyoscinbutylbromid (buscopan), mebeverin (duspatalin), bromid othilonium, meteospasmil (citrát vintrinitrátu, meteospasmil (vyserin citrát, mecosparin); (debridat) ve věkové dávce. Trvání léčby hyperkinézou žlučníku je 2-3 týdny.

V případě hypertenze Oddiho svěrače je hymecromon (odeston) považován za lék volby, který poskytuje selektivní spasmolytický účinek na Oddiho svěrač a svěrač žlučníku, zvyšuje tvorbu a vylučování žluči a zabraňuje srážení krystalů cholesterolu a tvorbě žlučových kamenů. Přípravek Odeston se podává 30 minut před jídlem, 200 mg (1 tableta) 2-3krát denně v souladu s věkem. Průběh léčby je obvykle 1-3 týdny.

Antispasmodické léky jsou kombinovány s choleretikou a přednost pediatrickým pacientům je dána skutečným choleretikům, které stimulují tvorbu žluči a syntézu žlučových kyselin v játrech, zvyšují jejich koncentraci v žluči: konvaflavin, cholenzym, nikotin, flaminin, febihol, deholin, oxafenamid, allohol, berberin. Tyto léky, s výjimkou allohol, předepsané před jídlem, samozřejmě - ne více než 2-3 týdny (aby se zabránilo závislosti), v případě potřeby pokračovat v léčbě, předepsaný lék se změní na jinou. Hydrocholorety, které zvyšují tvorbu žluči, hlavně díky vodní složce (hexamin, salicylová sodná sůl, minerální voda), se obvykle používají po opravdovém choleretickém procesu, aby se terapeutický účinek konsolidoval; se stejným účelem, použití léčivých bylin s choleretickým účinkem a přípravků na bázi léčivých rostlin.

Skutečná choleretika rostlinného původu zahrnuje: dřišťál obecný, písečná nesmrtelnost, kukuřičný hedvábí, máta peprná, pelyněk, léčivé měsíčky, šípky. Peppermint, obyčejný dřišťál, větší žralok má cholespasmolytické účinky. Vzhledem ke složité genezi dyskinetických poruch je vhodné používat ne jednotlivé léčivé rostliny, ale jejich sbírky, které mají různorodý účinek.

1. Stigma kukuřice - 50 g, tráva horského ptáka - 10 g, tráva pelyněku - 10 g. Lžíce sběru se nalije sklenicí vroucí vody, zahřívá se ve vodní lázni po dobu 15 minut, ochladí se na teplotu místnosti po dobu 45 minut, filtruje se. Vezměte 1/4 šálek 3x denně před jídlem.
2. Listy máty - 30 g, jalovcovité plody - 10 g, kořeny šťovíku koně - 10 g. Lžíce sběru se nalije sklenicí vroucí vody, zahřívá se 30 minut ve vodní lázni, 10 minut se ochladí na teplotu místnosti, přefiltruje se. Užívejte 1/2 šálku 3x denně před jídlem.
3. Lipové květy - 20 g, květy heřmánku - 10 g, květy měsíčku - 10 g. Lžíce sběru se nalije sklenicí vařené vody, zahřívá se ve vodní lázni po dobu 15 minut, ochladí se na teplotu místnosti po dobu 45 minut, filtruje se. Take 1 / 2-1 sklo 3 krát denně půl hodiny před jídlem.

Antispasmodic účinek má holagum, sestávat z byliny žvýkačky, máta olej, kurkuma. Léčivo zmírňuje křeč žlučníku, uvolňuje ho, má spazmolytický účinek na hladké svaly gastrointestinálního traktu, urychluje tvorbu žluči v játrech. Užívejte 1 tobolku perorálně 3x denně, během jídla, s malým množstvím tekutiny.

Převážně antispasmodický a hepatotropní účinek má gepaben, skládající se z extraktů kouřového léčivého a mléčného bodláku. Vezměte lék po jídle 1 tobolka 3 krát denně po dobu 2-3 týdnů. Gepaben je široce používán k léčbě dětí v gastroenterologickém oddělení dětské klinické dětské nemocnice č. 19 v Charkově s dobrým terapeutickým účinkem. Další autoři uvádějí také pozitivní vliv gepabenu na biliární patologii u dětí.

Z minerálních vod s hydrochloromickým účinkem se doporučuje podávání 3–5 ml vody s nízkou slaností a nízkou nasyceností plynem ve výši 3-5 ml na kg tělesné hmotnosti. Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Yessentuki č. 4 a č. 20, atd., Se za měsíc opijí.

Z fyzioterapeutických postupů pro hyperkinetickou dyskinezi se doporučuje, aby se do oblasti pravého hypochondria aplikovala především tepelná (ozoceritová, parafinová lázeň, diatermie). Dále se používá induktotermie, elektroforéza antispasmodik v pravém hypochondriu a ultrazvuk. Průběh léčby je 10-12 procedur.

Při hypokinetické dyskinéze (hypokineze žlučníku - hypotonie oddiho svěrače, hypokineze žlučníku - normotonium oddiho svěrače) spolu s příslušným dietním režimem se předepisují tonické přípravky: aloe subkutánně extrahujte 0,5-1,0 ml denně, 20-25 injekcí v průběhu léčby ; tinktura ženšenu nebo roztok pantokrinu v poměru 1 kapka za rok života pacienta na recepci 2-3 krát denně po dobu 3-4 týdnů.

Choleretické léky doporučují cholekinetiku v kombinaci s choleretikou. Cholekinetika eliminuje stagnaci žluči v žlučníku a zvyšuje proces jejího vyprazdňování. Podrážděním duodenální sliznice a horního tenkého střeva přispívají cholekinetika k vylučování cholecystokininu, který při vstupu do krve způsobuje kontrakci žlučníku a relaxaci Oddiho svěrače, což má za následek uvolnění žluči do dvanácterníku.

Mezi látky cholekinetického působení patří síran hořečnatý, sorbitol, xylitol, mannitol, syrový vaječný žloutek, řepná šťáva, rostlinné oleje. Hlavní průběh cholekinetické terapie obvykle spočívá v předepsání 10 - 25% roztoku xylitolu nebo sorbitolu, 1-2 lžíce 3krát denně 30 minut před jídlem nebo rostlinného oleje pro dezert nebo lžíci 3krát denně po jídle pro 3-4 osoby. týdnů. Současně musí být slepé snímání prováděno nejméně dvakrát týdně. Jako cholekinetika při provádění hadiček můžete použít syrové vaječné žloutky (1-2), rostlinné oleje v teplé formě (15-30 ml), 25% roztok sorbitolu nebo xylitolu (30-50 ml), řepnou šťávu (50-100 ml).. Po skončení hlavního cholekinetického cyklu jsou předepsány léčivé rostliny s cholekinetickým efektem (jeřáb, květy heřmánku, trávy stonožky) a poplatky.

1. Slaměné květy - 20 g, pampeliškové kořeny - 20 g, třílisté lístky hodinek - 10 g. Dvě lžíce sběru se nalijí sklenicí vroucí vody, zahřívají se ve vodní lázni po dobu 15 minut, ochladí se na teplotu místnosti, filtrují se. Užívejte 1/4 šálek 3x denně 30 minut před jídlem.
2. Oddenky Calamusu - 30 g, bylina Hypericum - 30 g, květy heřmánku - 10 g, travina centaury - 10 g. Způsob přípravy dle receptu č. 1. Take 1 / 2-1 sklo ráno a večer.
3. Rebarbora kořeny - 10 g, anýz ovoce - 10 g, kmín ovoce - 10 g, listy kopřivy - 10 g. Lžíce kolekce se nalije sklenicí vroucí vody, zahřívá ve vodní lázni po dobu 30 minut, ochladí na teplotu místnosti po dobu 10 minut, filtruje. Užívejte 1/2 šálku 3x denně před jídlem.

Z léčiv vyvinutých na základě rostlinných materiálů a majících jako hlavní cholekinetický účinek se doporučuje Hofitol - extrakt z listů artyčoky obyčejný. Má hepatoprotektivní účinek, snižuje intrahepatickou cholestázu. Užívejte lék 1 tabletu 3x denně před jídlem (2-3 týdny) nebo intramuskulárně v 1 ampule 1 krát denně (8-15 dní).

Hepatofalk planta (bodlák mléčný, žralok, kurkuma) je lépe známý jako hepatoprotektor rostlinného původu. Jeho choleretický účinek je vyjádřen urychlením a zvýšením vyprazdňování žlučníku cholestázou a zvýšením tvorby žluči jaterními buňkami. Užívejte 1 tobolku 3x denně před jídlem, ne chytře, s malým množstvím tekutiny po dobu 2-3 týdnů.

V přítomnosti žlučového "kalu" - fyzikálně-chemická fáze cholelitiázy - lék galstanu, který má cholekinetický účinek, normalizuje biochemické složení žluči, se osvědčil dobře. Galstena také přispívá k obnově jaterních buněk (hepatoprotektivní účinek) a má protizánětlivý účinek. Lék je předepsán od 2-4 kapek v lžíci vody (děti starší 2 let) až 10 kapek (děti starší 12 let) 3 krát denně 30 minut před jídlem nebo jednu hodinu po jídle po dobu tří nebo více týdnů.

Současně s cholekinetikou jsou předepsány choleretika. Hlavní průběh léčby choleretických léků, změna léku každé 2 týdny, může být prováděn v nemocnici nebo ambulantně po dobu jednoho měsíce a jako základ léčby je vhodnější použít syntetické choleretické léky nebo přípravky vyrobené na bázi léčivých rostlinných materiálů jako základní terapii. Udržovací léčba se provádí minimálně tři měsíce (2 týdny každý měsíc) diferencovaně, s přihlédnutím k typu dyskinézy, zejména sběru léčivých rostlin, s povinnou změnou sběru každé 2 týdny.

Z minerálních vod s hypokinetickou dyskinezí se doporučují vysoce slané vody, sycené, studené, 2-3 krát denně.

Faradizace pravého frenického nervu, galvanizace žlučníku, diadynamická terapie jsou také ukázány, terapeutická tělesná výchova je široce používána.

Klinický dohled nad pacienty s biliární dysfunkcí je prováděn po dobu tří let od poslední exacerbace. Pediatrický gastroenterolog zkoumá pacienty 2x ročně, pediatr - 1 krát za 3 měsíce. Klinické vyšetření krve a moči, koprogram, testy stolice pro vajíčka červů a protozoa, biochemické vyšetření žluči, ultrazvukové vyšetření se provádí 1krát ročně; léčba proti relapsu (choleretická terapie, vitamíny, fyzioterapeutické procedury) - 2x ročně (v prvním roce sledování), později - jednou ročně. Léčebně-léčebná léčba se doporučuje 3-6 měsíců po exacerbaci v lázeňských a bahenních střediscích Ukrajiny (Truskavets, Zakarpatská skupina středisek, Mirgorod, minerální vody Berezovského).

Odkazy jsou editovány.