Nealkoholické mastné onemocnění jater

Nealkoholické mastné onemocnění jater. Mastná hepatóza (steatóza jater) nealkoholická steatohepatitida.

Snímek 6 z prezentace „Diferenciální diagnostika neinfekčních příčin poškození jater u dětí“

Rozměry: 720 x 540 pixelů, formát:.jpg. Chcete-li si snímek zdarma stáhnout v lekci, klikněte na obrázek pravým tlačítkem myši a klikněte na tlačítko Uložit obrázek jako. ". Stáhněte si celou prezentaci "Diferenciální diagnostika neinfekčních příčin poškození jater v children.ppt" může být v zip archivu o velikosti 459 KB.

Onemocnění srdce

"Onemocnění srdce" - Prevence kardiovaskulárních onemocnění. Vlastnosti průběhu srdečního onemocnění u žen. Obezita, stres a hypodynamie. Lipidy a cholesterol. Hypertenze a diabetes. Klasické příznaky srdečního infarktu. Frekvence detekce hypertenze v různých věkových a pohlavních skupinách. Dieta, dobrá pro srdce.

"Radiologie" - klasifikace kardiomyopatie. Nádory srdce. Radiologická diagnostika kardiomyopatie. Akumulace nezánětlivého původu v perikardiálním vaku - s hemodynamickými poruchami a celkovým edémem (hydroperikardium) - s krvácením (hydroperikardium) - píštělí, rupturou, lékařskou manipulací (pneumo, chiloperikard).

"Vrozené srdeční onemocnění" - Srdeční glykosidy. Ošetřovatelská intervence. Anatomie srdce v plicní stenóze. Rizikové skupiny s dítětem s CHD. Klinika otevřena kanál Batallova. K tvorbě srdce dochází ve 2-8 týdnech těhotenství. Diagnóza Klinika DMPP. Léčba. Draselné přípravky. Schéma normálního krevního oběhu.

"První pomoc při zástavě srdce" - Nepřímá srdeční masáž. První pomoc při zástavě srdce. Umělá ventilace plic. Pravidla pro umělé dýchání. Krevní tlak Workshop. Palm Hlavní fáze smrti. Co se stane se srdcem během masáže. Kombinace nepřímé masáže srdce a mechanické ventilace. Příčiny náhlé zástavy srdeční činnosti.

"Prevence srdečních onemocnění" - Pro širokou škálu čtenářů. Jaké jsou příznaky onemocnění? Kniha obsahuje rozsáhlé informace o anatomii a fyziologii kardiovaskulárního systému. Je možné vrátit zdraví bez léků? Zveme vás k seznámení s literaturou na toto téma ve Státní instituci "Republikánská vědecká lékařská knihovna".

"Kardiopulmonální resuscitace" - komorová fibrilace. Minutové zpoždění při provádění defibrilace. Nepřímá srdeční masáž. Metody sledování stavu pacienta. Resuscitace. Posouzení přítomnosti nezávislého krevního oběhu. Pomoc se stává levou nebo pravou. Aktivity na podporu života. Klinický obraz. Etiologie akutního respiračního selhání.

Celkem v tématu „Srdeční nemoci“ 9

Nealkoholické tukové onemocnění jater a nealkoholická steatohepatitida A

Nealkoholická tuková choroba jater a nealkoholická steatohepatitida AO. I.M. Sechenov

Klinický příklad § Žena 47 l., účetní § Neuvádí žádné stížnosti § BMI 31 kg / m 2 § Diabetes mellitus typu 2 lehkého kurzu od roku 2005. § Během vyšetření před gynekologickým výkonem byla ALT zvýšena na 67 jednotek / l, AST na 55 jednotek / l (norma 0-40). jednotky / l) § Alkohol se konzumuje nejvýše 1-2 krát měsíčně § Léky nepřijímají § HBs. Ag, anti-HCV Neg. § Ultrazvuk - difuzní změny v játrech Nejpravděpodobnější diagnóza?

NAFLD v ICD-10 § K 76. 0 Tuková degenerace jater, nezařazená jinde

Vývoj myšlenek o NASH § První popis - Ludwig et al. (1980) § Histologické změny, podobně jako u alkoholové hepatitidy u nealkoholických zneužívatelů § Frekvence (podle biopsie) - 7-9% u pacientů s patologií jater § Jedna z příčin "kryptogenní" cirhózy § Příčina 10% transplantací jater Den USA 2013

Epidemiologie NAFLD § V obecné populaci - NAFLD - 20% - NASH - 3% § U pacientů s obezitou - 75% § U pacientů s morbidní obezitou - NAFLD

100% - NASH - 25 -75% § U pacientů s diabetem-2 - 50 - 75% § 6, 3% mužů a 2, 6% žen s diabetem-2 umírá na jaterní cirhózu ve výsledku NASH § Frekvence HCC ↑ ve 2 -3 krát Bugianesi 2009 Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007

Frekvence steatózy a steatohepatitidy u pacientů s diabetem 2. typu Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109

Sekundární NASH (dekódování hlavní diagnózy) § Léky (GCS, estrogeny, tamoxifen, tetracyklin, NSAID, amiodaron, nifedipin, diltiazem atd.) Malabsorpční syndrom (ileojunální shunt, resekce tenkého střeva atd.) § Slabý úbytek hmotnosti Prodloužená parenterální výživa (zvláště nevyvážená v tucích a sacharidech) § Nadměrný bakteriální růstový syndrom § Abetalipoproteinemie § Lipodystrofie § Weberovo-křesťanské onemocnění § Wilson-Konovalovova choroba...

Doplnění etiologie NAFLD § Mnoho pacientů (10–40%) nedokáže identifikovat zjevné rizikové faktory. § Heterozygotní nosiče C 282 Y jsou častější než v populaci (je to spojeno s dědičnou hemochromatózou?)

Metabolismus mastných kyselin v hepatocytech Syntéza oxidace LCD, Krebsův cyklus Zachycení CO 2 Triglyceridů O 2 - NAD, FAD O 2 NADH, FADH 2 Matrix VLDL e-O 2 ADP Intermembránový prostor H 2 O ATP

Teorie dvou hitů (teorie dvou hitů) § První stávka - steatóza § Druhá stávka - steatohepatitida O. James, C. Day 1998

Hlavní vazby patogeneze jaterní steatózy ("první úder"?) § Zvýšení toku mastných kyselin v hepatocytech § Porušení oxidace mastných kyselin v mitochondriích

Prevalence steatózy jater 95% 76% 46% 16% studie Dionysos, 1994

Inzulínová rezistence a cytokiny NAFLD adipocytů TNF-2 (TNF-a, IL 6) Chemokiny (MCP 1) Růstové faktory (TGF B 1, CSF 1) Prokoagulační činidla (PAI 1) FLC rezistinový adiponectin Leptin i NOS a další GLA

Transformace tukové tkáně v obezitě Tělesná hmotnost Norma pro obezitu Nádoba adipocytů Makrofág Adiponectin Leptin Resistin Adipocyt v "Dialogu" apoptózy TNFa, IL-6, CCL 2 Makrofágová pryskyřice IL-1p

Aterogenní dyslipidemie a játra, zvýšená dodávka FFA, kosterní sval, periferní IR: snížené využití FFA a lipolýzy, jater, zvýšený přísun FFA, zvýšená produkce VLDL, tuková tkáň, cévní diabetes a CVsystém, NestoLibby Chapt 63, Onemocnění srdce, 2001

Peroxidace lipidů („druhý úder“?) N Aktivní formy kyslíku jsou tvořeny: 1) v mikrosomech (indukce CYP 2 E 1) 2) v mitochondriích Je třeba mít na paměti, že: U většiny pacientů zůstává steatóza stále steatózou § S rozvojem steatohepatitidy, steatózy a steatózy zánět obvykle postupuje současně § Ø Teorie "vícenásobných paralelních dopadů", včetně působení hepatokinů (fetuin A, SHBP, selenoprotein P) podílejících se na patogenezi centrální a periferní inzulinové rezistence, jakož i zánětu Mazzy 2012

"Bludný kruh" reaktivních forem kyslíku DNA poškození mitochondrií Porušení tvorby oxidační fosforylace ROS

Reaktivní formy kyslíku a poškození jater ROS přímá cytotoxicita MD GN GN A, E smrt hepatocytů TN TG F F, YES M HE G E a reakce GN MD nnye IMM FLOW korpus Mallory HEP fibróza TGF sekrece cytokinů Exprese Fas. L Fas-zprostředkovaná apoptóza AFC infiltrace PMN 8 IL- t

25 § "src =" http://present5.com/presentation/73041339_427220956/image-19.jpg "alt =" Klinický obraz (1) § Sexuální rozdíly jsou menší § Index tělesné hmotnosti je obvykle> 25 § "/> Klinický obraz ( 1) § Sexuální rozdíly jsou zanedbatelné § Index tělesné hmotnosti je obvykle> 25 § 25–75% má diabetes mellitus 2. typu § Průměrný věk v době diagnózy je 50 let § Obvyklým důvodem pro návštěvu lékaře je diabetes, ICHS, hypertenze, hypotyreóza, cholelitiáza, možný vývoj u mladých pacientů bez rizikových faktorů.

Klinický obraz (2) § Klinické příznaky chybí u 50100% § Astenický syndrom § Abdominální diskomfort, těžkost a tupá bolest v pravém hypochondriu § Hepatomegalie v 75% § Splenomegalie - vzácně

Laboratorní diagnostika § ALT 2 -10 N § АСТ 2 -3 N § АСТ / АЛТ 1, 3 § Silná inzulinová rezistence (HOMA> 3) § Jakékoli nepřímé známky cirhózy NAFLD / NASH a Bologna 2009 (se změnami )

Histologický obraz NASH § Mastná dystrofie (velká a malá kapka) § Zánětlivá infiltrace (neutrofily, lymfocyty, makrofágy) § Fibróza (hlavně periventální) § Další vlastnosti: Mallory tele, fokální centrolobulová nekróza, depozice železa

Neinvazivní diagnostické metody ü Fibroelastografie ü Fibro. Max * Neinvazivní metody pro diagnostiku fibrózy obvykle nejsou podceňovány, ale mohou přeceňovat stupeň fibrózy

Přirozený průběh NASH Relativně benigní § § § (pozorovací období od 2 do 12 let) Spontánní zlepšení 3% Progresi zánětu a fibrózy v 5 -43% Cirhóza v 15 -20% Dekompenzace ve 2 -10% Přežití: - 5letá - 67% - 10 let - 59%

Přirozený průběh NASH Rizikové faktory pro progresi § Věk nad 50 let § Obezita (BMI> 30) § Diabetes mellitus typu 2 § Hypertenze § Hypertriglyceridemie § AST / ALT> 1, 3 § HCV infekce

Medicínsko-sociální expertíza ü Indikace pro postoupení na ITU: - cirhóza jater - dekompenzace jiných nemocí - složky metabolického syndromu - dekompenzace nemocí - příčiny sekundárního NASH ü Postižení: - 3. skupina - třída A podle Child-Pugh - 2. skupina - Child-Pugh třída B - 1. skupina - Child-Pugh třída C Rehabilitace: - léčba komplikací cirhózy - léčba pozadí / souvisejících onemocnění

Dvě vazby patogeneze - dva přístupy k léčbě NASH s iny s ano nebo c St IAR Oak Dieta Fyzická námaha Inzulínové senzibilizátory (metformin, glitazony) Antioxidanty Ursodeoxycholová kyselina Anticyktokinové přípravky Léky snižující lipidy

Léčba Hubnutí § Nízkokalorická dieta § Fyzická aktivita § Léky - orlistat § Bariatrická chirurgie * Redukce hmotnosti by měla být postupná (0, 5 -1 kg / týden)

Dieta pro snížení tělesné hmotnosti: metaanalýza 29 studií s dobou sledování nejméně 2 roky Watch All Men Ženy ONCDC GDM Nízká fyzická aktivita Vysoká fyzická aktivita Studium (roky) 4. 5 4. 4 4. 5 5 2. 7 (číslo) 13 5 6 4 8 6 Snížení hmotnosti (kg) 14. 0 18. 3 16. 6 24. 1 8. 8 22. 0 PSV (kg) 3. 0 4. 7 4. 66 7. 05 1. 99 7. 47 PSV (%) 23. 4 30. 5 23. 6 29. 4 17. 8 27. 2 Snížení hmotnosti (%) 3. 15 4. 48 4. 67 6. 59 2. 11 6. 66 2. 7 6 20 9 14. 99 53. 8 12. 49 GDM - hypoenergeticky vyvážená strava, ONCD - velmi nízkokalorická dieta, PSV - zachování hmotnosti WGO 2009

Léčba Zvýšená citlivost na inzulin § Metformin (aktivuje AMP-dependentní protein kinázu) § Thiazolidindiony: rosiglitazon, pioglitazon (stimulovat PPAR) * Průběh léčby je 12 měsíců nebo více * Může být podáván pacientům bez diabetu (!)

Inzulínové senzibilizátory Metformin § Metformin 2 g / d 12 měsíců Ø Snížení závažnosti steatózy, nekrotické zánětlivé aktivity a fibrózy Bugianesi 2005 § Metformin 1, 5 g / d 6 měsíců (bez účinku diety a UDCA) Ø Všichni mají nižší ALT, 56% - normalizace Duseja 2007 § Metformin 1 g / d + dieta proti dietě po dobu 12 měsíců Ø IR, glukóza a adiponektin se významně zlepšily pouze ve skupině metformin Garinis 2010 Ø snížené riziko HCC o 62% (!) Den 2013

Léčba Ostatní léky § Pioglitazon § Vitamin E § UDCA § Pentoxifylin § Ademethionin § Statiny § Fibráty § Ezetimibe?

UDCA s NASH § UDCA 30 mg / kg / d 12 měsíců, dvojitě zaslepená RCT, 126 pacientů - ALT -28% vs -2% - AST-8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% P> 0. 001 Ratzui 2009 § UDCA 23 -28 mg / kg / d 18 měsíců - snížení lobulárního zánětu (P = 0, 011) - lepší výsledky u mužů mladších 50 let, s mírným přebytkem BMI a arteriální hypertenze Leuschner 2010

Ademetionin v NASH A. Yu.Baranovsky et al., 2009

Ademetionin v NASH A. Yu.Baranovsky et al., 2009

Klinický příklad § Male 50 l., hlavní lékař § Stížnosti na těžkost v pravém hypochondriu po jídle § BMI 34 kg / m 2 § ALT 69 u / l, AST 95 u / l (norma 0 -40), GGT 140 u / l (norma 0 -50), cholesterol 8, 5 mmol / l, triglyceridy 3, 7 mmol / l § Alkohol konzumuje téměř denně (150 - 200 ml koňaku nebo 2 -3 l piva) § Přijímá atenolol po dobu 5 let § HBs. Ag, anti-HCV Neg. § Ultrazvuk - změny v játrech podle typu steatózy, nejpravděpodobnější diagnóza?

Nealkoholické tukové onemocnění jater a nealkoholická steatohepatitida AO Buyeverov První MGMU je. I.M. Sechenov. - prezentace

Prezentace byla zveřejněna před 4 měsíci uživatelem Elena Lutsko

Související prezentace

Prezentace na téma: "Nealkoholické tukové onemocnění jater a nealkoholická steatohepatitida AO Buyeverov První MGMU pojmenované po IM Sechenov." - Přepis:

1 Nealkoholické tukové onemocnění jater a nealkoholická steatohepatitida A.O. Buyeverov První MGMU je. I.M. Sechenov

2 Klinický příklad Žena 47 letá, účetní Stížnosti nepředstavují BMI 31 kg / m 2 Diabetes mellitus typu 2 lehkého kurzu od roku 2005. Během vyšetření před gynekologickou operací byla ALT zvýšena na 67 u / l, AST na 55 u / l (norma 0-40 jednotek / l) Alkohol se konzumuje nejvýše 1-2 krát za měsíc Léky neužívají HBsAg, anti-HCV neg. Ultrazvuk - difuzní změny v játrech, nejpravděpodobnější diagnóza?

3 NAFLD v ICD-10 K76.0 Tuková degenerace jater, nezařazená do jiných čísel K76.0 Tuková degenerace jater, nezařazená do jiných položek

4 Vývoj myšlenek o NASH První popis - Ludwig et al. (1980) Histologické změny podobné alkoholické hepatitidě u nealkoholických zneužívatelů Frekvence (podle biopsie) - 7–9% u pacientů s patologií jater Jedna z příčin „kryptogenní“ cirhózy Příčina 10% transplantací jater v USA den 2013

5 Epidemiologie NAFLD V obecné populaci - NAFLD - 20% - NASH - 3% U pacientů s obezitou - 75% U pacientů s morbidní obezitou - NAFLD

100% - NASH - 25-75% U pacientů s diabetem-2 - 50-75% 6,3% mužů a 2,6% žen s diabetem-2 umírá na cirhózu ve výsledku NASH Frekvence HCC 2-3 krát Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009

6 Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Frekvence steatózy a steatohepatitidy u pacientů s diabetem 2. typu

7 Sekundární NASH (dešifrování hlavní diagnózy) Léky (GCS, estrogeny, tamoxifen, tetracyklin, NSAID, amiodaron, nifedipin, diltiazem, atd.).) Malabsorpční syndrom (ileojunální shunt, resekce tenkého střeva atd.) Malaabsorpční syndrom (ileojunální shunt, resekce tenkého střeva atd.) Rychlá ztráta hmotnosti Rychlá ztráta hmotnosti Dlouhodobá parenterální výživa (zvláště nevyvážená v tucích a sacharidech) e parenterální výživa (obzvláště nevyvážená, pokud jde o tuky a sacharidy) Nadměrný syndrom růstu bakterií Nadměrný nadbytek bakteriálního přebytku Rodinná kontrola nadbytečné populace populace

8 Doplnění etiologie NAFLD U mnoha pacientů (%) nelze identifikovat žádné jasné rizikové faktory, u mnoha pacientů (%) nelze identifikovat žádné jasné rizikové faktory Heterozygotní nosiče C282Y jsou častější než v populaci (souvisí s dědičnou hemochromatózou?) Heterozygotní nosiče C282Y jsou častější než v populaci (spojení s dědičnou hemochromatózou?)

9 Metabolismus mastných kyselin v hepatocytech Zachycení Syntéza gastrointestinálních diglyceridůLLPONP O 2 CO 2 Matrix ADP ATP NAD, FAD NADH, FADH 2 e-O2O2 O2-O2- H2OH2O Intermembránový prostor - oxidace, Krebsův cyklus

10 Teorie dvou hitů (teorie dvou hitů) První stávka - steatóza První stávka - steatóza Druhá stávka - steatohepatitida Druhý úder - steatohepatitida O. James, C. Day 1998

11 Hlavní souvislosti patogeneze Steatóza jater („první úder“) Zvýšení toku mastných kyselin do hepatocytů Zvýšení toku mastných kyselin do hepatocytů Narušení oxidace mastných kyselin v mitochondriích Narušení oxidace mastných kyselin v mitochondriích

12 Prevalence steatózy jater 16% 46% 76% 95% studie Dionysos, 1994

13 Inzulínová rezistence a NAFLD TNF-cytokiny (TNF-a, IL6) Chemokiny (MCP 1) Růstové faktory (TGF B1, CSF1) Prokoagulanty (PAI 1) FLC Resistin Adiponectin Leptin i NOS a další.

14 Transformace tukové tkáně v obezitě Tělesná hmotnost Norm Obezita Adipocytární cévní makrofág Adipocyt v apoptóze „Dialog“ Makrofág rezistin IL-1p Adiponectin Leptin Resistin TNFa, IL-6, CCL2

15 Kosterní sval Tuková tkáň Zvýšená dodávka FFA Aterogenní dyslipidemie a játra Zvýšená dodávka FFA Zvýšená produkce VLDL Vessel Periferní IR: snížené využití FLC a lipolýzy Diabetes a CVsystém, NestoLibby Chapt 63, Onemocnění srdce, 2001 Játra

16 Peroxidace lipidů („druhý úder“?) Aktivní formy kyslíku vznikají: Aktivní formy kyslíku: 1) v mikrosomech (indukce CYP 2E1) 1) v mikrosomech (indukce CYP 2E1) 2) v mitochondriích 2) v mitochondriích U většiny pacientů zůstává steatóza steatózou, u většiny pacientů zůstává steatóza steatózou, s rozvojem steatohepatitidy se současně vyvíjí steatóza a zánět, s rozvojem steatohepatitidy se postupuje současně se steatózou a zánětem. x paralelní tahy, včetně působení hepatokinů (fetuin A, SHBP, seleno protein P) podílejících se na patogenezi centrální a periferní inzulínové rezistence, jakož i zánětové teorie "vícenásobných paralelních tahů", včetně působení hepatokinů (fetuin A, SHBP, seleno protein P) podílí se na patogenezi centrální a periferní inzulinové rezistence, jakož i zánětů Mazzy 2012

17 „Začarovaný kruh“ reaktivních forem kyslíku, tvorba ROS, poškození mitochondriální DNA, narušení oxidační fosforylace.

18 ALO POL FLOOR Infiltrace fibrosy mallory PMN sekrece cytokinů AFC smrt hepatocytů přímá cytotoxicita MDA, HRE imunitní reakce FasL exprese Fas-zprostředkovaná apoptóza IL-8 TGF MDA, TNF TNF, TGF HYG Aktivní formy kyslíku a poškození jater

25 Index tělesné hmotnosti je obvykle> 25 U 25-75% diabetes mellitus 2. typu U 25-75% diabetes mellitus 2. typu Průměrný věk v době diagnózy "title =" Klinický obraz (1) Pohlavní rozdíly nejsou významné. tělesná hmotnost je obvykle> 25 Index tělesné hmotnosti je obvykle> 25 U 25-75% diabetes mellitus 2. typu U 25-75% diabetes mellitus 2. typu Průměrný věk v době diagnostiky "class =" link_thumb "> 19 Klinický obraz (1 ) Rozdíly mezi pohlavími jsou menší Pohlavní rozdíly jsou menší Index tělesné hmotnosti je obvykle> 25 Index tělesné hmotnosti je obvykle> 25 25-75% cukrovky typ 2 beta 25-75% diabetes mellitus 2. typu Průměrný věk v době stanovení diagnózy 50 let Průměrný věk v době diagnózy 50 let Obvyklé důvody návštěvy u lékaře diabetes, ischemická choroba srdeční, arteriální hypertenze, hypotyreóza, cholelitiáza Obvyklé důvody pro návštěvu u lékaře cukrovka, ischemická choroba srdeční, arteriální hypertenze, hypotyreóza, cholelitiáza, u mladých pacientů je možné vyvinout riziko bez rizikových faktorů, u mladých pacientů bez rizikových faktorů je možné vyvíjet 25 Index tělesné hmotnosti je obvykle> 25 U 25-75% diabetes mellitus typ 2 U 25-75% cukru Diabetes 2. typu Střední věk v době diagnostiky "> 25 Index tělesné hmotnosti je obvykle> 25 U 25-75% diabetes mellitus typu 2 U 25-75% diabetes mellitus 2. typu Průměrný věk v době diagnózy 50 let Průměrný věk v době diagnózy 50 let léčba diabetu, ischemické choroby srdeční, arteriální hypertenze, hypotyreóza, cholelitiáza, běžné příčiny diabetu, ischemické choroby srdeční, arteriální hypertenze, hypotyreóza, cholelitiáza, možný vývoj mladých pacientů bez rizikových faktorů. obvykle> 25 U 25-75% diabetes mellitus 2. typu 25-75% diabetes mellitus 2. typu Průměrný věk v době diagnostiky "title =" Klinický obraz (1) Pohlavní rozdíly jsou menší Pohlavní rozdíly jsou menší Body mass index je obvykle> 25 Index tělesné hmotnosti je obvykle> 25 U 25-75% diabetes mellitus 2. typu 25-75% diabetes mellitus 2. typu Průměrný věk v době stanovení diagnózy ">

20 Klinický obraz (2) Klinické příznaky chybí v% Klinické příznaky chybí v% Astenický syndrom Astenický syndrom Abdominální diskomfort, těžkost a tupá bolest v pravé hypochondrii Abdominální diskomfort, těžkost a tupá bolest v pravé hypochondrii Hepatomegalie v 75% Hepatomegalii v 75% Splenomegálii v hypochondriu Splenomegaly vzácné

21 Laboratorní diagnostika ALT 2-10 N AST 2-3 N AST / ALT

22 Ultrazvukové příznaky steatózy Citlivost - 83%, specificita -% zvýšené echogenity jater („jasná játra“) zvýšená echogenita jater („jasná játra“) rozmazaný cévní vzor rozmazaný vaskulární vzor difuzní heterogenita ultrazvuku tkáně jater neumožňuje stanovit: Ultrazvuk neumožňuje určit: - množství tuku - zánět - fibróza

1.3 Těžká inzulinová rezistence (NOMA> 3) Jakékoliv nepřímé příznaky NAFLD / NASH cirhóza "title =" Který pacient s NAFLD potřebuje biopsii jater? Motivovaný pacient Diabetes mellitus typu 2 Android obezita Trombocytopenie 140 tisíc nebo méně AST: ALT> 1,3 Těžká inzulinová rezistence (NOMA> 3) Jakékoli nepřímé příznaky NAFLD / NASH cirhózy "class =" link_thumb "> 23 Kdo potřebuje biopsii u pacientů s NAFLD? Játra Motivovaný pacient Diabetes mellitus typu 2 Android obezita Trombocytopenie 140 tisíc nebo méně AST: ALT> 1,3 Silná inzulinová rezistence (NOMA> 3) Jakékoli nepřímé známky cirhózy NAFLD / NASH a související metabolické onemocnění Zvláštní konference EASL, Bologna 2009 (s změny) 1,3 Silná inzulinová rezistence (NOMA) > 3) Jakékoli nepřímé příznaky NAFLD / NASH cirhózy> 1.3 Těžká inzulinová rezistence (NOMA> 3) Jakékoliv nepřímé příznaky NAFLD / NASH cirhózy a souvisejících metabolických onemocnění Zvláštní konference EASL, Boloň 2009 (se změnami) "> 1.3 Silná inzulinová rezistence (NOMA> 3) Jakékoliv nepřímé příznaky NAFLD / NASH cirhóza "title =" Který pacient s NAFLD potřebuje biopsii jater? Motivovaný pacient Typ 2 diabetes Android obezita Trombocytopenie 140 tisíc nebo méně AST: ALT> 1,3 Silná inzulinová rezistence (HOMA) > 3) Jakékoli nepřímé příznaky NAFLD / NASH cirhózy>

24 Histologický obraz NASH Mastná dystrofie (velká a malá kapka) Mastná dystrofie (velká a malá kapka) Zánětlivá infiltrace (neutrofily, lymfocyty, makrofágy) Zánětlivá infiltrace (neutrofily, lymfocyty, makrofágy) Fibróza (především perivaskulární) Fibróza (preferovaný) obvod : Mallory tele, fokální centrolobular nekróza, depozice železa Další vlastnosti: Mallory tele, fokální centrolobular nekróza, depozice železa

Neinvazivní diagnostické metody Fibro-Max fibroelastografie * Neinvazivní metody diagnostiky fibrózy nejsou zpravidla podceňovány, ale mohou přeceňovat stupeň fibrózy

28 Přirozený průběh NASH Relativně benigní (sledování od 2 do 12 let) Spontánní zlepšení 3% Spontánní zlepšení 3% Průběh zánětu a fibrózy v 5-43% Progresi zánětu a fibrózy v 5-43% Tvorba cirhózy v 15-20% Tvorba cirhózy v 15-20% Decompensation v 2-10% Decompensation v 2-10% Přežití: Přežití: - 5-letý - 67% - 5-letý - 67% - 10-letý - 59% - 10-letý - 59%

30) Obezita (BMI> 30) Diabetes mellitus typu 2 Diabetes mellitus typu 2 Hypertenze Hypertenze Hypertenze "title =" Přirozený průběh NASH Rizikové faktory pro progresi Věk nad 50 let nad 50 let Obezita (BMI> 30) Obezita (BMI> 30) Diabetes mellitus typu 2 Diabetes mellitus typu 2 Hypertenze Hypertenze Hypertenze "třída =" link_thumb "> 29 Přirozený průběh NASH Rizikové faktory progresi Více než 50 let Více než 50 let věku Obezita (BMI> 30) Obezita (BMI> 30) Diabetes mellitus 2- Diabetes mellitus typu 2 Typ hypertenze Hypertenze Hypertriglyceridemie Hypertriglyceridemie AST / ALT> 1,3 AST / ALT> 1,3 Infekce HCV infekcí HCV 30) Obezita (BMI> 30) Diabetes mellitus typ 2 Diabetes mellitus 2 Typ Hypertenze Hypertenze "> 30) Obezita (BMI> 30) Diabetes typu 2 Mellitus Typ 2 Diabetes Arteriální hypertenze Hypertenze Hypertriglyceridemie Hypertriglyceridemie AST / ALT> 1,3 AST HCV Infekce HCV "> 30) Obezita (BMI> 30) Cukr diabetes typu 2 Diabetes mellitus typ 2 Hypertenze Hypertenze hypertenze "title =" Přirozený průběh NASH Rizikové faktory pro progresi Věk nad 50 let Věk nad 50 let Obezita (BMI> 30) Obezita (BMI> 30) Diabetes mellitus 2- Diabetes mellitus typu 2 Typ 2 Arteriální hypertenze Hypertenze arteriální hypertenze ">

30 Zdravotnické a sociální expertízy Indikace pro postoupení k ITU: Indikace pro postoupení na ITU: - cirhóza - cirhóza - dekompenzace jiných nemocí - složky metabolického syndromu - dekompenzace jiných nemocí - složky metabolického syndromu - dekompenzace onemocnění - příčiny sekundárního NASH - dekompenzace nemocí - příčiny sekundárního NASH Zdravotní postižení: Zdravotní postižení: - 3. skupina - třída A pro dítě - nápoj - 3. skupina - třída A pro dítě - nápoj - 2. skupina - třída B pro dítě - Pugh - 2. skupina - třída V Child-Pugh - 1. skupina - Child-Pugh třída C - 1. skupina - Child-Pugh třída C Rehabilitace: Rehabilitace: - léčba komplikací cirhózy - léčba komplikací cirhózy - léčba pozadí / souvisejících onemocnění - léčba pozadí / příbuzných onemocnění

31 Dvě úrovně patogeneze

32 Léčba Hubnutí Nízkokalorická dieta Nízkokalorická dieta Fyzická aktivita Léčivé látky - Orlistat Léky - Orlistat Bariatrická chirurgie Bariatrická chirurgie * Redukce hmotnosti by měla být postupná (0,5-1 kg / týden)

33 Strava snižující hmotnost: metaanalýza 29 studií s dobou sledování nejméně 2 roky Pozorování (roky) Výzkum (počet) Úbytek hmotnosti (kg) PSV (kg) PSV (%) Snížení hmotnosti (%) Celkem Muži Ženy ONCRD Nízká hladina Fyzikální cvičení Vysoce fyzikální cvičení GDM - hypoenergeticky vyvážená strava, ONCD - velmi nízkokalorická dieta, PSV - udržení hubnutí WGO 2009

Léčba Zvýšená citlivost na inzulin Metformin (aktivuje AMP-dependentní protein kinázu) Metformin (aktivuje AMP-dependentní protein kinázu) Thiazolidindion: rosglitazon, pioglitazon (stimulovaný PPAR) Thiazolidindion: rosiglitazon, pioglitazon; pacienti bez diabetu (!)

35 Inzulínové senzibilizátory Metformin Metformin 2 g / d 12 měsíců Snížení závažnosti steatózy, nekrotické zánětlivé aktivity a fibrózy Bugianesi 2005 Metformin 1,5 g / d 6 měsíců (bez účinku diety a UDCA) Všichni snížili ALT, 56% normalizovalo Duseja 2007 Metformin 1 g / d + dieta proti dietě po dobu 12 měsíců hladiny IR, glukózy a adiponektinu se významně zlepšily pouze ve skupině Metin Garinis 2010 Snížení rizika HCC o 62% (!) Den 2013

36 Léčba Jiná léčiva Pioglitazon Vitamin E UDCA Pentoxifylin Ademetionin Statiny Fibráty Ezetimibe?

37 UDCA s NASH UDCA 30 mg / kg / d 12 měsíců, dvojitě zaslepená RCT, 126 pacientů UDCA 30 mg / kg / d 12 měsíců, dvojitě zaslepená RCT, 126 pacientů - ALT -28% oproti -2% - ALT -28% vs -2% - AST-8% vs + 9% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% - GGT -51% vs + 19% UDCA mg / kg / d 18 měsíců UDCA mg / kg / d 18 měsíců - snížení lobulárního zánětu (P = 0,011) - snížení lobulárního zánětu (P = 0,011) - lepší výsledky u mužů mladších 50 let, s mírným přebytkem BMI a arteriální hypertenze - lepší výsledky u mužů mladších 50 let, s lepšími výsledky mírný přebytek BMI a arteriální hypertenze P> 0.001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 0.001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 ">

38 Ademetionin v NASH A.Yu. Baranovsky a kol., 2009

39 Ademetionin v NASH A.Yu. Baranovsky a kol., 2009

40 Klinický příklad Muž 50 l., Hlavní lékař Stížnosti na těžkost v pravé hypochondriu po jídle BMI 34 kg / m 2 ALT 69 u / l, AST 95 u / l (norma 0-40), GGT 140 u / l (norma 0) -50), cholesterol 8,5 mmol / l, triglyceridy 3,7 mmol / l Alkohol spotřebuje téměř denně (ml brandy nebo 2-3 litrů piva) Užívá atenolol po dobu 5 let HBsAg, anti-HCV neg. Ultrazvuk - změny v játrech podle typu steatózy, nejpravděpodobnější diagnóza?

Prevalence a rizikové faktory nealkoholického tukového onemocnění jater v dospělé městské populaci Sibiře. Principy léčby alkoholické steatohepatitidy. - prezentace

Prezentace byla publikována před 5 lety uživatelem www.rsmsim.ru

Související prezentace

Prezentace na téma: "Prevalence a rizikové faktory nealkoholického tukového onemocnění jater u dospělé městské populace Sibiře. Principy léčby jaterní steatohepatitidy." - Přepis:

1 DISTRIBUCE A RIZIKOVÉ FAKTORY NEALKOHOGÁLNÍCH OSOBNÍCH CHOROB VE DOSPĚLÉ URBANSKÉ POPULACI SIBERIA. Principy léčby hematopoietické steatohepatitidy Tsukanov V.V.

Nealkoholické tukové onemocnění jater (NAFLD) je v současné době považováno za nejčastější onemocnění jater, které zahrnuje steatózu, nealkoholickou steatohepatitidu (NASH) a cirhózu de Alwis N.M.W, den C.P. J. Hepatologie. - - Vol. 48, N.1. - P

3 Oh M.K., Winn J., Poordad F. Al. Pharm. Ther. - - Vol. 28, N.2. - P Patofyziologický substrát NAFLD je porušením metabolismu lipidů, což vede k nadměrnému ukládání lipidů v hepatocytech, které je spojeno s jejich poškozením a pravděpodobností vzniku chronického zánětu a různých stadií fibrózy jater.

4 Pojem "nealkoholická steatohepatitida" byl zaveden do široké praxe v roce 1980. J. Ludwig a kol. V tomto ohledu je stále více zdokonaleno mnoho aspektů této patologie, včetně diagnostických kritérií a epidemiologie. V Rusku nebyly provedeny dřívější multicentrické studie NAFLD. Ludwig J., Viggiano T.R. et al. Mayo Clinic Proceeding Vol. 55, P

Na 145 klinikách v 16 městech v 6 regionech Ruska byla provedena studie NAFLD, která byla pojmenována po registraci pomocí protokolu DIREG_L_.

Část výzkumu byla provedena v sedmi velkých průmyslových centrech západní a východní Sibiře: Krasnojarsk, Novosibirsk, Kemerovo, Novokuznetsk, Barnaul, Omsk, Tyumen. Studie probíhala od března do listopadu 2007. Na základě 37 obecních poliklinik terapeuti s pomocí screeningového programu, kteří na pacienty náhodně aplikovali a poskytli dvě návštěvy u lékaře. Metody

Screeningový program zahrnoval klinické vyšetření s registrací stížností, anamnézou, fyzikálními vyšetřeními, měřením krevního tlaku, ultrazvukem jater, měřením výšky, hmotnosti, obvodem pasu. Metody

Rozsah krevních testů se skládal z definice bilirubinu, ALT, AST, GGTP, počtu krevních destiček, glukózy nalačno, cholesterolu, triglyceridů, HDL. Všechna získaná data byla zaznamenána do speciálně navržených dotazníků. Metody

9 Celkem bylo vyšetřeno 5116 osob ve věku od 18 do 80 let (2428 mužů, 2688 žen). Průměrný věk pacientů je 46,4 let. V profesní struktuře pracovalo 72,5% dotázaných, 2,8% žáků, 13,8% pacientů bylo v důchodu, 6,3% bylo invalidních. Metody

10 Diagnostická kritéria pro NAFLD Bellentani S., Pozzato G. Gut. - - Vol. 44. - P diagnostika obezity, obvod pasu, biochemická analýza krve, ultrazvukové vyšetření jater. Metody

Všichni pacienti s domnělou diagnózou NAFLD během návratové návštěvy terapeuta dostali krevní test k určení alkalické fosfatázy, bilirubinu, albuminu, γ-globulinu, sérového železa a transamináz 1-1,5 měsíce po prvním krevním testu pro diferenciální diagnostiku s autoimunitní hepatitidou. a hemochromatóza. Metody

Diagnóza nealkoholické steatohepatitidy byla stanovena na základě stanovení klinických příznaků onemocnění jater, doprovázených zvýšením transamináz nejméně 1,5 krát ve dvou krevních testech. Diagnóza cirhózy jater byla stanovena pomocí komplexu dat z anamnézy, objektivního vyšetření a výsledků laboratorních, endoskopických, ultrazvukových studií. Osoby, které systematicky konzumovaly alkohol (> 40 g etanolu denně) a měly markery virové hepatitidy „B“ a „C“, byly ze studie vyloučeny. Metody 40 g ethanolu denně) a markery virové hepatitidy "B" a "C". Metody ">

80cm pro ženy,> 94cm pro muže); další kritéria arteriální "title =" Diagnóza doporučení metabolického syndromu Výboru expertů All-ruské vědecké kardiologické společnosti (2007): hlavním kritériem je abdominální obezita (obvod pasu> 80cm u žen,> 94cm u mužů); další kritéria arteriální "class =" link_thumb "> 13 Diagnostika doporučení metabolického syndromu Výboru expertů All-ruské vědecké kardiologické společnosti (2007): hlavním kritériem je abdominální obezita (obvod pasu> 80cm u žen,> 94cm u mužů), další kritéria arteriální hypertenze ( BP 130/80 mmHg), zvýšené triglyceridy (1,7 mmol / l), cholesterol HDL-C (80 cm u žen,> 94 cm u mužů), další kritéria arteriální> 80 cm u žen,> 94 cm u mužů) ; další kritéria arteriální hypertenze (BP 130/80 mm Hg), zvýšené triglyceridy (1,7 mmol / l), HDL cholesterol ("> 80cm u žen,> 94cm u mužů); další kritéria arteriální" title = " Diagnostika doporučení metabolického syndromu Výboru expertů All-ruské vědecké kardiologické společnosti (2007): hlavním kritériem je abdominální obezita (obvod pasu> 80cm u žen,> 94cm u mužů);

14 Prevalence NAFLD v dospělé městské populaci Sibiře%

15 Prevalence NAFLD ve světě

16 Prevalence NAFLD v Rusku a dalších zemích světa.

17. Prevalence nosologických forem NAFLD v různých věkových skupinách.

18 Rizikové faktory NAFLD mezi obyvateli Sibiře.

21 Prevalence metabolického syndromu v různých věkových skupinách

22 Prevalence rizikových faktorů pro NAFLD v různých věkových skupinách

23 Mastné kyseliny Adiponektin Leptin Angiotensin II IL-6 Potenciální faktory způsobující vývoj NASH Růst mikrosomální / peroxisomální oxidace Zvýšení TNF-a a volných radikálů Aktivace buněk hvězdice a fibróza Narušení apoptózy Patogeneze NASH Viscerální tuk Steatosa Nealkoholická apoptóza šelmy Porucha Nasg Vischeral tuku Steatosa Nealkoholické narušení apoptózy Nealkoholické narkózy Narkotický narkoman

24 Patogenetické mechanismy vývoje NASH Steatosa Hepatitida Cirhóza Oxidační stres Imunitní reakce Adipokinová nerovnováha Zánětlivá reakce

25 Poynard T. a kol. (Francie) Průzkum 1096 dobrovolníků. Frekvence „čisté“ NCBL je nadhodnocena v zemích s vysokou konzumací alkoholu. Často existuje kombinace alkoholu a metabolických faktorů. EASL Kodaň, 22. - 26. dubna 2009

26 Paralelická patogeneze ABP a NAFLD Syn W.-K., et al. SEMINÁŘE V ŽIVOTNÍ CHOROBĚ, V. 29, N. 2, 2009

27 Mechanismy steatózy jater indukované alkoholem Steatosis Tuková tkáň Oxidace LCD TF syntéza FFA Adiponectin SREPB 1 APMK PPAR-a

28 Ludwig J. a kol. (1980), USA NASH a ABP mají stejný morfologický substrát a liší se pouze konzumací alkoholu.

29 Diagnostika hepatitidy HBVHCVGen. I-Alkoholické nebo nealkoholické steatohepatitidy Autoimunitní hepatitida

30 3. Obvod pasu> 80 cm u žen> 94 cm u mužů 4. Triglyceridy> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvuk jater - "title =" Diagnóza NASH (Oh MK, et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, P. 503-522) 1. Symptomy onemocnění jater 2. Quetelet index> 30 3. Obvod pasu> 80 cm u žen> 94 cm u mužů 4 Triglyceridy> 1,7 mmol / L 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Jaterní ultrazvuk - třída "class =" link_thumb "> 30 Diagnóza NASH (Oh MK, et al., Al. Pharm. Ther. 2008, V. 28, P) 1. Symptomy onemocnění jater 2. Ketle index> 30 3. Obvod pasu> 80 cm u žen> 94 cm u mužů 4. Triglyceridy> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N6. ALT> N 7. Ultrazvuk jater - steatóza 8. Biopsie Peche 30 3. Obvod pasu> 80 cm u žen> 94 cm u mužů 4. Triglyceridy> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Jaterní ultrazvuk -> 30 3. Obvod pasu> 80 cm u žen> 94 cm u mužů 4. Triglyceridy> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvuk jater - steatóza 8. Biopsie jater "> 30 3. Obvod pasu> 80 cm ženy> 94 ​​cm u mužů 4. Triglyceridy> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Jaterní ultrazvuk - název = Diagnóza NASH (Oh MK, et al., Al.). Pharm. Ther., 2008, V. 28, P. 503-522) 1. Symptomy onemocnění jater 2. Ketle index> 30 3. Obvod pasu> 80 cm u žen> 94 cm u mužů 4. Triglyceridy> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvuk jater - ste ">

31 Meta-analýza hodnoty ultrazvuku, CT, NMR, protonové spektroskopie pro diagnózu jaterní steatózy Bohte A. et al., Gut, 2010, Vol.59, Suppl.3, P.A102. Vybrané články z morfologie jater. Závěr - NMR a protonová magnetická rezonanční spektroskopie jsou lepší než jiné studie pro diagnózu jaterní steatózy.

32 Doporučení pro léčbu NASH AASLD, redukce hmotnosti, korekce životního stylu 2. Cytoprotektory a.- S-adenosylmethionin (Heptral) b.- fosfatidylcholin c.- UDCA 3. Antioxidanty a.- Vitamin E b.- Vitamin B 12, kyselina listová Kyselina c.-Betain

33 Doporučení pro léčbu NASH AASLD, senzibilizátorů inzulínu a.- Metformin b.- Troglitazon 5. Léky proti obezitě a.- Orlistat b.- Sibutramin 6. Pentoxifylin 7. Probiotika 8. Antihyperlipidemika a.Atorvastatin b.Pravastatin

34 Léčba nealkoholická steatohepatitida Metabolický syndrom inzulinové rezistenci dyslipidemii záněty oxidační stres steatózy NASH změna životního stylu hubnutí chirurgie Metformin statiny Essentiale® Geptral pentoksifilin Metformin Probiotika Essentiale® Betain vitamin E Ursodezoksi- holievaya kyseliny Oh M.K., 2008

35 AASLD, 2007 Studie účinků modifikace životního stylu na vývoj výzkumu Výzkumná terapie NASH Počet zkoumaných pacientů Trvání Aminotransferázy Andersen, 1991 Dieta Open month Improvement Ueno et al., 1997 Dieta, cvičení Open 153 months Improvement Kugelmas et al, 2003 Dieta, cvičení Open Open83 měsíce Zlepšení Zhu et al., 2003 Dieta, pohybová aktivita Otevřít 341 let Zlepšení Hickman et al., 2004 Dieta, pohybová aktivita Otevřít 3115 měsíců Zlepšení Huang et al., 2005 Dieta Otevřeno 161 let Žádné rozdíly

36 Metformin v léčbě NASH AASLD 2007 studie IssledovaniyaTerapiyaDizayn dotazovaných Počet Délka Aminotrans- ferazy Marchesini et al., 2001 MetforminOtkrytoe144 mesyatsaUluchshenie Uygun et al., 2004 MetforminRandominizi- anced 176 mesyatsevUluchshenie Nair et al., 2004 MetforminOtkrytoe151 godKratkovre- zlepšení mennoe Duseja et al., 2004 MetforminRadi-control 76 měsíců Improvement Schwimmer et al., 2005 MetforminOpen 106 months Improved Bugianesi et al. 2005 Metformin Randomized 556 months Improved

37 Meta-analýza a nsulin. Září při léčení NASH, Rakoski M. et al; Al.Ph. Ther., 2010, listopad, 32 (10),, USA Vybrané 9 tras. Glitazony jsou účinné při léčbě NASH, zejména bez cukru. diabetes (str

38 Essentiale (Fosfatidylcholin) kyselina linolová uhlíková vodík Polární skupina = kyslík cholin fosforu

39 Essentiale Haber P.S. et al., 2003 Fosfatidylcholin pracuje jako antioxidant, reguluje aktivitu CYP2E1, obnovuje aktivitu S-adenosylmethionin syntetázy, snižuje aktivaci buněk hvězdice a syntézu kolagenu.

Biosyntéza CELL CELL P E XC H E katabolismus N XC, b biosyntéza Vylučování LCD XC Exogenní XC XC XM XC XC LPONP XC LDL XC HDL FHLHH LHAT EHS Výměna cholesterolu v těle

42 Mechanismus reverzního transportu cholesterolu Přechod volného cholesterolu z periferních buněk na pre-1-HDL Esterifikace volného cholesterolu pomocí enzymu LCAT Přenos cholesterol cholesterol cholesterol cholesterol esterů cholesterolu pomocí lipoproteinů pomocí cholesterolu ester transfer protein (CETP) Cholesterol ester oxidace v játrech na žlučové kyseliny. D.J. Betterige, 1996.

43 Rovnováha cholesterolu v lidském těle Syntetizovaný cholesterol 0,8 g potravy cholesterolu 0,2 - 0,4 g Syntéza mastných kyselin - hlavní způsob katabolismu cholesterolu Vysoce se měnící cholesterol cholesterolu

30 g Steroidní hormony 0,1 g Tajemství mazových žláz 0,1 g Žlučové kyseliny 0,5 g Výkaly sterolů 0,5 g

44 Vylučování HS XC LPVP FH LFH LKHAT EHS LPVP Úloha PF v biosyntéze žlučových kyselin LCD

45 HEPTRAL UNIQUE MECHANISM ACTION Transmethylace Syntéza proteinů, hormonů, nukleových kyselin, fosfolipidů, neurotransmiterů Obnovení výtěžnosti a polarizace buněčné membrány Zajištění molekulárního transportu Dělení a diferenciace buněk Obnovení aktivity enzymových systémů Syntéza žluči Pokyny pro použití Heptral v Rusku

46 Mechanismus účinku Heptral Purohit V. et al, 2007 S-adenosylmethionin (SAM) strava S-adenosylmethionin (SAM) játra Apoptóza normálních hepatocytů Apoptóza buněk rakoviny jater NAFLD Zánět Fibróza Oxidační stres Glutathion CBS TNF-αIL-10

47 GEPTRÁLNÍ DÁVKOVÁNÍ Uvnitř 800 - 1600 mg / den od 2-4 týdnů do 3 měsíců nebo déle Pokud potřebujete intenzivní léčbu, 1 stupeň léčby: během prvních 2 - 3 týdnů léčby 400 mg - 800 mg denně v kapkách nebo v kapkách. / m Prášek se rozpustí pouze ve speciálně vázaném rozpouštědle (roztok L-lysinu). Stupeň 2 léčby: podpůrná léčba - mg perorálně mezi jídly od 2-4 týdnů do 3 měsíců nebo více. Tablety se polykají celé bez žvýkání; Doporučuje se užívat je ráno, návod k použití přípravku Geptral v Rusku

Vzájemný metabolismus jater a fosfatidylcholinu Fosfatidylcholin vzniká u lidí methylací fosfatidylethanolaminu. Donátorem methylových skupin je adenosylmethionin (Neuschwander-Tetri VA, Am. J. Gastr., 2001, V. 96, N 9,)

49 OŠETŘENÍ LIKVIDAČNÍ KATALOGOVÉHO AASLD, 2007 Kyselina ursodeoxycholová Merriman R.B., 2007 Mechanismus účinku: Účinek na bazén žlučových kyselin, antiapoptotický, cytoprotektivní, imunomodulační účinek

50 Metody 126 pacientů s NASH 62 pacientů dostalo UDCA v dávce mg / kg denně - 1 rok, 64 pacientů dostalo placebo EASL Kodaň, 22. - 26. dubna 2009 V. Ratziu et al. (Francie)

Vysoké dávky UDCA jsou dobře snášeny, snižuje se hladina transamináz, snižuje se hladina glukózy v krvi, snižují se markery jaterní fibrózy, Závěr EASL Kodaň, 22. - 26. dubna 2009 V. Ratziu et al. (Francie)

52 Probiotika pro léčbu NASH AASLD, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al, 2008 Funkce střevní flóry: Ochranný strukturální metabolismus

53 De Minicis S. et al. (Itálie) Změna ve střevní bakteriální flóře může být jednou z metod léčby steatózy jater a prevence fibrózy (experiment). EASL Kodaň, 22. - 26. dubna 2009

54 Cohen D.E. (USA) 2008 Absorpce ve střevě má ​​obrovský vliv na metabolismus cholesterolu v těle.

55 Enterohepatická cirkulace žlučových kyselin Výkaly (ztráta 300 - 400 mg za 24 hodin) Portální žíla tenkého střeva Tenké střevo Re-absorpce 90% Vstupuje do systémové cirkulace Syntéza (300 - 400 mg za 24 hodin) Játra

56 Tvorba sekundárních žlučových kyselin Cholesterol Cholická Geno-desoxycholová bakterie Střevní bakterie deoxycholická Kyselina dehydrocholová Kyselina litocholová Primární žlučové kyseliny Sekundární žlučové kyseliny

57 Bifidobacterium infantis v.liberorum Lactobacillus acidophilus Enterococcus faecium Linexové bakterie prošly dezintegračním testem v souladu s požadavky Evropského lékopisu. Vybrané pouze acidorezistentní kmeny Linex

58 Pentoxifylin pro léčbu NASH AASLD, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al, 2008; PF - inhibitor TNF-a PF v dávce 1200 mg denně po dobu 6 měsíců (Satapathy SK, et al., 2004) byl použit u 18 osob a v dávce 1600 mg denně po dobu 12 měsíců u 20 osob (Adams LA, et. al., 2004) je účinný při léčbě NASH.

Závěr Registrovaná úroveň patologie odpovídá výsledkům epidemiologických studií dospělé populace západní Evropy a Severní Ameriky.

Závěr Vedoucími rizikovými faktory pro NAFLD ve vyšetřované populaci jsou zvýšení věku, metabolický syndrom a jeho složky: abdominální obezita, hypertriglyceridemie, hyperglykémie a diabetes typu 2, arteriální hypertenze. Asociace NAFLD s metabolickým syndromem nám umožňuje považovat tuto patologii za interdisciplinární.

Závěr Zvláštní pozornost by měla být věnována nedostatečnému povědomí lékařů a pacientů o podstatě diagnostických kritérií a metod léčby NAFLD, protože před naším studiem si pouze 0,5% pacientů v obecné populaci uvědomovalo patologii jater.

Hlavní principy léčby NASH jsou v současné době používány nízkokalorickou dietou, používáním odměřeného cvičení, polynenasyceného fosfatidylcholinu, Heptralu, UDCA.

Prezentace na téma "Nealkoholické tukové onemocnění jater a nealkoholická steatohepatitida"

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Recenze

Přehled prezentace

Prezentace pro žáky na téma „Nealkoholické tukové onemocnění jater a nealkoholická steatohepatitida“ na medicíně. pptCloud.ru je šikovný adresář s možností stažení prezentace powerpoint zdarma.

Obsah

Nealkoholické tukové onemocnění jater a nealkoholická steatohepatitida

A.O. Buyeverov První MGMU je. I.M. Sechenov

Klinický příklad

Žena 47 l., Účetní Stížnosti nepředstavují BMI 31 kg / m2, cukrovka mellitus typu 2 od roku 2005. Vyšetření před gynekologickou operací ukázalo zvýšení ALT na 67 jednotek / l, AST na 55 jednotek / l (norma 0-40 jednotek). / l) Alkohol se konzumuje nejvýše 1-2 krát za měsíc Léky nepřijímají HBsAg, anti-HCV neg. Ultrazvuk - difuzní změny v játrech, nejpravděpodobnější diagnóza?

NAFLD v MKN-10

K76.0 Tučná degenerace jater, nezařazená jinde

Vývoj myšlenek o NASH

První popis je Ludwig et al. (1980) Histologické změny podobné alkoholické hepatitidě u nealkoholických zneužívatelů Frekvence (podle biopsie) - 7–9% u pacientů s patologií jater Jedna z příčin „kryptogenní“ cirhózy Příčina 10% transplantací jater v USA den 2013

Epidemiologie NAFLD V obecné populaci - NAFLD - 20% - NASH - 3% U pacientů s obezitou - 75% U pacientů s morbidní obezitou - NAFLD

100% - NASH - 25-75% U pacientů s diabetem-2 - 50-75% 6,3% mužů a 2,6% žen s diabetem-2 umírá na cirhózu ve výsledku NASH frekvence HCC Ц 2-3 krát Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009

Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Frekvence steatózy a steatohepatitidy u pacientů s diabetem 2. typu

Sekundární NASH (interpretace hlavní diagnózy)

Léky (GCS, estrogeny, tamoxifen, tetracyklin, NSAID, amiodaron, nifedipin, diltiazem atd.) Malabsorpční syndrom (ileojunální shunt, resekce tenkého střeva atd.) Rychlá ztráta hmotnosti Dlouhodobá parenterální výživa (zvláště nevyvážená v tucích a sacharidech) Nadměrný bakteriální růstový syndrom Abetalipoproteinémie Lipodystrofie Weber-křesťanská choroba Wilson-Konovalovova choroba...

Doplněk k etiologii NAFLD

U mnoha pacientů (10–40%) nelze identifikovat jasné rizikové faktory Heterozygotní nosiče C282Y jsou častější než v populaci (je spojen s dědičnou hemochromatózou?)

Metabolismus mastných kyselin v hepatocytech Zachycení Syntéza FA Triglyceridů VLDL O2 O2 CO2 Matrice ADP ATP NAD, FAD NADH, FADH2 e-O2 O2- H2O Intermembránový prostor окисл-oxidace, Krebsův cyklus

Teorie dvou hitů (teorie dvou hitů)

První stávka - steatóza Druhá stávka - steatohepatitida O. James, C. den 1998

Hlavní souvislosti patogeneze jaterní steatózy ("první úder"?)

Zvýšený příjem mastných kyselin v hepatocytech Porušení oxidace mastných kyselin v mitochondriích

Prevalence steatózy jater 16% 46% 76% 95% studie Dionysos, 1994

Inzulínová rezistence a cytokiny NAFLD TNF- (TNF-, IL6) Chemokiny (MCP 1) Růstové faktory (TGF B1, CSF1) Prokoagulanty (PAI 1) FFA Resistin Adiponectin Leptin i NOS, atd. Adipocyt GLA

Transformace tukové tkáně v obezitě Tělesná hmotnost Norm Obezita Adipocytární cévní makrofág Adipocyt v apoptóze „Dialog“ Makrofág rezistin IL-1p Adiponectin Leptin Resistin TNFa, IL-6, CCL2

Tkanivová tkáň kosterního svalstva Zvýšené podání FFA Aterogenní dyslipidemie a játra Zvýšené podání FFA Zvýšená produkce VLDL Cévní periferní IR: snížené využití FLC a lipolýzy Diabetes a CVsystém, NestoLibby Chapt 63, Onemocnění srdce, 2001 Játra

Peroxidace lipidů („druhý úder“?) Aktivní formy kyslíku jsou tvořeny: 1) v mikrosomech (indukce CYP 2E1) 2) v mitochondriích Je třeba mít na paměti, že: U většiny pacientů zůstává steatóza steatózou, během vývoje steatohepatitidy a zánětu obvykle postupuje současně. "Mnohonásobné paralelní mrtvice", včetně působení hepatokinů (fetuin A, SHBP, selenoprotein P), podílejících se na patogenezi centrální a periferní inzulinové rezistence, jakož i zánětů Mazzy 2012

"Začarovaný kruh" reaktivních forem kyslíku, tvorba ROS, poškození mitochondriální DNA, narušení oxidační fosforylace.

AFC LPO tele Mallory fibrózou PMN infiltrovat sekrece cytokinů AFC hepatocytů smrt MDA přímé cytotoxicity, imunitní reakce GNE exprese FasL Fas-zprostředkovanou apoptosu u IL-8 TGF TGF MDA, MDA GNE, GNE TNF, TGF GNE reaktivních forem kyslíku a poškození jater

Klinický obraz (1)

Pohlavní rozdíly jsou menší, index tělesné hmotnosti je obvykle> 25. 25-75% - diabetes mellitus typu 2 Průměrný věk v době diagnózy - 50 let Obvyklé důvody pro vyhledání lékařské péče jsou diabetes, koronární srdeční onemocnění, hypertenze, hypotyreóza, cholelitiáza. rizikové faktory

Klinický obraz (2)

Klinické příznaky chybí u 50-100% astenického syndromu Abdominální diskomfort, těžkost a tupá bolest v pravém hypochondriu Hepatomegalie v 75% Splenomegalie vzácně.

Laboratorní diagnostika

ALT 2-10 N AST 2-3 N AST / ALT 1.3 Silná inzulinová rezistence (NOMA> 3) Jakékoli nepřímé příznaky NAFLD / NASH cirhózy a související metabolické choroby Zvláštní konference EASL, Boloň 2009 (v platném znění)

Histologický obraz NASH

Mastná dystrofie (velká a malá kapička) Zánětlivá infiltrace (neutrofily, lymfocyty, makrofágy) Fibróza (hlavně perivenular) Další vlastnosti: Mallory těla, fokální centrolobulární nekróza, depozice železa

Neinvazivní diagnostické metody

Fibroelastografie FibroMax * Neinvazivní metody diagnostiky fibrózy nejsou zpravidla podceňovány, ale mohou přeceňovat stupeň fibrózy

Přírodní kurz NASH

Relativně benigní (sledování od 2 do 12 let) Spontánní zlepšení 3% Průběh zánětu a fibrózy v 5-43% Tvorba cirhózy v 15-20% Dekompenzace v 2-10% Přežití: - 5-letý - 67% - 10-letý - 59%

Přirozený průběh rizikových faktorů progrese NASH

Více než 50 let Obezita (BMI> 30) Diabetes mellitus 2. typu Hypertenze Hypertriglyceridemie AST / ALT> 1.3 Infekce HCV

Lékařsko-sociální vyšetření Indikace pro doporučení k ITU: - cirhóza jater - dekompenzace jiných nemocí - složky metabolického syndromu - dekompenzace onemocnění - příčiny sekundárního NASH Zdravotní postižení: - 3. skupina - třída A podle Child-Pugh - 2. skupina - třída B na Child-Pugh - 1. skupina - třída C na rehabilitaci Child-Pugh: - léčba komplikací cirhózy - léčba pozadí / souvisejících onemocnění

Dvě vazby patogeneze - dva přístupy k léčbě NASH Dieta Fyzikální cvičení Inzulínové senzibilizátory (metformin, glitazony) Antioxidanty Ursodeoxycholová kyselina Anti-cytokinová léčiva Hypolipidemika IR Oxidační stres

LéčbaZvýšená tělesná hmotnost

Nízkokalorická dieta Fyzická aktivita Léky - orlistat Bariatrická chirurgie * Redukce hmotnosti by měla být postupná (0,5-1 kg / týden)

Dieta pro snížení tělesné hmotnosti: metaanalýza 29 studií s dobou sledování nejméně 2 roky GDM - dieta vyvážená hypoenergií, ONCD - dieta s velmi nízkým obsahem kalorií, PSV - udržení hubnutí WGO 2009

Léčba Zvýšená citlivost na inzulín

Metformin (aktivuje AMP-dependentní protein kinázu) Thiazolidindiony: rosiglitazon, pioglitazon (stimulovat PPAR) * Léčba po dobu 12 měsíců nebo déle * Může být podáván pacientům bez diabetu (!)

Inzulínové senzibilizátory Metformin Metformin 2 g / d 12 měsíců Snížení závažnosti steatózy, nekrotické zánětlivé aktivity a fibrózy Bugianesi 2005 Metformin 1,5 g / d 6 měsíců (bez účinku diety a UDCA) Všichni snížili ALT, 56% normalizovalo Duseja 2007 Metformin 1 g / d + strava vs 12 měsíců TI, hladiny glukózy a adiponektinu se významně zlepšily pouze u skupiny Metin Garinis 2010 Snížení rizika HCC o 62% (!) Den 2013

Léčba Ostatní léky

Pioglitazon Vitamin E UDCA Pentoxifylin Ademetionin Statiny Fibráty Ezetimibe?

UDCA s NASH UDCA 30 mg / kg / d 12 měsíců, dvojitě zaslepené RCT, 126 pacientů - ALT -28% vs -2% - AST-8% vs + 9% - GGT -51% vs. + 19% UDCA 23-28 mg / kg / d 18 měsíců - snížení lobulárního zánětu (P = 0,011) - nejlepší výsledky u mužů mladších 50 let, s mírným přebytkem BMI a arteriální hypertenzí P> 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010

Ademetionin v NASH A.Yu. Baranovsky a kol., 2009

Ademetionin v NASH A.Yu. Baranovsky a kol., 2009

Klinický příklad

Muž 50 l., Hlavní lékař Stížnosti na těžkost v pravé hypochondriu po jídle BMI 34 kg / m2 ALT 69 U / l, AST 95 U / l (norma 0-40), GGT 140 U / l (norma 0-50), cholesterol 8,5 mmol / l, triglyceridy 3,7 mmol / l Alkohol konzumuje téměř denně (150-200 ml koňaku nebo 2-3 l piva) Přijímá atenolol po dobu 5 let HBsAg, anti-HCV neg. Ultrazvuk - změny v játrech podle typu steatózy, nejpravděpodobnější diagnóza?