Příčiny, příznaky a léčba hemolytické žloutenky

Jak změnit barvu moči a výkalů žloutenkou

Barva výkalů se žloutenkou má tendenci se drasticky měnit. To je způsobeno zvýšenými jaterními enzymy a neschopností organismu včas odstranit toxiny. Vývoj žloutenky je spojen s řadou provokujících faktorů, které jsou založeny na dysfunkci žlučových cest. Jak patologie postupuje, jsou zjevné příznaky onemocnění diagnostikovány, včetně změny přirozeného stínu výkalů a moči. Podle intenzity barevného specialisty určuje závažnost onemocnění.

Proč se mění barva moči?

Látka produkovaná játry, nazývaná bilirubin, je zodpovědná za stín moči. Tato složka je hlavní složkou žlučového nebo žlučového pigmentu. Vzniká při komplexním chemickém procesu štěpení hemoglobinu a dalších látek v játrech. Produkty rozkladu se hromadí v žluči a vylučují se z těla spolu se zbytkem toxinů. Jedná se o kontinuální proces, avšak v rozporu s funkčním účelem jater je fixace nebezpečných složek fixována.

Bilirubin se nachází v lidské krvi v malých množstvích. Jakékoliv odchylky od normy ukazují vývoj patologických procesů, zejména selhání jater a žlučníku. To potvrzuje řada laboratorních testů krve a moči. S rychlým nárůstem množství bilirubinu je možné detekovat abnormality v těle bez dalšího výzkumu.

Všechna porušení jsou zaznamenána ve stínu moči. Zvýšený bilirubin vede k vysoké koncentraci jiné složky - urobilinu. Je zodpovědný za barvu biologického materiálu a mění přirozenou barvu na tmavý sytý odstín. Přítomnost abnormalit v játrech je indikována nejen vysokou hladinou bilirubinu, ale také přítomností červených krvinek a bílkovin v moči. Chcete-li potvrdit žloutenku, specialista doporučuje, abyste také provést krevní test.

Příčiny změny výkalů

Bilirubin ovlivňuje barvu výkalů. Hromadění ve střevě ve formě stercobilinu vede k jasné změně ve stínu výkalů. Přítomnost této složky ve výkalech se kontroluje spojením zkoušeného materiálu s chloridem rtuťnatým. Studie je prováděna během dne, tato doba je dostatečná pro vstup výkalů do reakce s činidly. Získaná data jsou porovnána s laboratorními ukazateli. Pokud je člověk zdravý, bude studovaný materiál mít růžový odstín. Zelená barva označuje nepřítomnost stercobilinu.

Poruchy funkce jater a slinivky vytvářejí optimální podmínky pro hromadění nebezpečných a toxických složek v těle. Když se dostanou do výkalů, provokují jeho změnu. Za normálních podmínek je denní množství vyloučeného sterlocobilinu 350 ml. Pokud se daný indikátor mění v menším nebo vzestupném směru, je obvyklé diagnostikovat intenzivní progresi onemocnění v lidském těle.

Pokud testy na žloutenku naznačují prudký pokles poměru stercobilinu, odborník stanoví akutní zhoršení funkce jater. Ve vzácných případech dochází k nárůstu složky s hepatitidou. To je způsobeno rychlým nárůstem počtu červených krvinek v krvi. Ve většině případů tyto procesy naznačují progresi hemolytické žloutenky.

Pokud během studie nebyl stercobilin detekován, odborník diagnostikuje kompletní obstrukci žlučových cest. Blokování kanálů je způsobeno kompresí nádoru nebo kamene. V tomto případě je odstín výkalů se žloutenkou bílý.

Důležité: Zbarvení výkalů nemůže ovlivnit pouze onemocnění jater. Taková porušení se zaznamenávají u cholangitidy, pankreatitidy a cholecystitidy.

Jak ovlivňuje typ žloutenky barvu biologického materiálu

Analýza moči je schopna plně charakterizovat lidský stav, zejména pokud máte podezření na vznik žloutenky. Podle četných studií existují tři hlavní typy hepatitidy:

• hemolytické (adrenální);
• parenchymální (jaterní);
• mechanické (subhepatic).

Hemolytická hepatitida je doprovázena žloutnutím kůže a sliznic. Rychlé zvýšení hladiny bilirubinu a hromadění toxinů v těle znemožňuje, aby játra a ledviny odfiltrovaly nebezpečné látky. Výsledkem tohoto procesu je jasná barva moči.

Parenchymální nebo jaterní hepatitida se vyvíjí na pozadí závažných abnormalit ve funkci jater. Jeho progrese je způsobena náhradou zdravých orgánových buněk pojivovou nebo jizvou. Tento proces je charakteristický pro cirhózu. Játra nezvládají svou přímou odpovědnost a ztrácejí schopnost zpracovávat bilirubin. Látka ve velkém množství do krve. Bilirubin je částečně filtrován ledvinami, což mění přirozenou barvu moči na bohatý tmavý odstín. Podle vnějších znaků připomíná silné pivo nebo čaj.

S obstrukční žloutenkou je v průtokovém systému zaznamenána rychlá akumulace žluči. Tento proces je způsoben blokádou kanálků v důsledku progrese benigních nebo zhoubných nádorů. Toxiny se hromadí v žluči, což vede k otravě těla. Část produkovaného bilirubinu vstupuje do střeva, kde je přeměněna na sterkobilin. Tato složka ovlivňuje přirozenou barvu stolice. V subhepatic žloutenka, výkaly vezmou na bledý nebo bílý odstín, podobné změny se vyskytují v barvě moči.

Podle stínu výkalů může odborník provést předběžnou diagnózu. Nicméně, jaký typ žloutenky je u lidí fixován a co způsobuje jeho vývoj, pomůže určit další laboratorní a instrumentální studie.

Nebezpečné změny v těle novorozence

Změny barvy moči a výkalů se zaznamenávají v každém věku. Jsou však obzvláště nebezpečné pro děti. Odchylky od normy jsou charakteristické pro hemolytické onemocnění novorozence (GBI). Jedná se o patologický proces doprovázený rychlým zvýšením hladiny bilirubinu v těle. Rozvíjí se během Rh-konfliktu matky a plodu, stále v děloze. Ve většině případů je to smrtelné.

Se zdánlivým konfliktem Rhesus se zvyšuje riziko potratu nebo mrtvého porodu. V uplynulých letech byla úmrtnost v důsledku vývoje hemolytického onemocnění 80%. Vývoj patologie ukazuje jasnou barvu kůže dítěte. Dalším kritériem pro hodnocení je změna barvy výkalů se žloutenkou, která trvá jasně žlutý odstín. V lékařské praxi se tento stav nazývá jaderná žloutenka.

Změny barvy moči a výkalů se postupně zvyšují, 3-4 dny po narození, dítě má jasně žluté výkaly, s mírně nazelenalým nádechem. V nepřítomnosti terapeutických účinků, na 5. den akutní nervové soustavy intoxikace a rozvoj jaderné žloutenky nastala (foto ukazuje intenzitu jeho projevu). Pokud dítě neposkytuje včasnou pomoc, je to smrtelné.

Důležité: jakékoli změny v těle dospělého a dítěte jsou důvodem pro nouzovou návštěvu zdravotnického zařízení. Ignorování zjevných známek odchylek je nebezpečné rozvojem těžkých komplikací, včetně smrti.

Žloutenka

Žloutenka je polietiologický syndrom, který se vyznačuje zažloutnutím kůže, skléry a dalších tkání v důsledku nadměrného množství bilirubinu v krvi a jeho nadměrného hromadění v tkáních. V závislosti na příčině zvýšení hladiny bilirubinu v krvi existují dva hlavní typy žloutenky: skutečná žloutenka a falešná žloutenka (pseudožloutnutí).

Falešná žloutenka (pseudo-žloutnutí) je ikterické zabarvení kůže v důsledku akumulace karotenoidů v něm s prodlouženou a hojnou konzumací vysoce barevné zeleniny a ovoce (mrkev, pomeranče, dýně) a také při požití některých léků (akrin, kyselina pikrová a některých dalších léků). Při pseudožloutnutí se hladina bilirubinu v krvi nezvyšuje a nedochází k barvení sliznic (skleróza očí zůstává bílá).

Pravá žloutenka je komplex symptomů, který je charakterizován žloutenkovým barvením kůže a sliznic, způsobeným akumulací přebytečného bilirubinu v krvi a tkáních. Intenzita žloutenky závisí na dodávce krve do orgánu nebo tkáně. Zpočátku je žluté skvrny sklerózy detekováno a o něco později - z kůže. Bilirubin v kombinaci s jinými pigmenty se hromadí v kůži a na sliznici a barví je ve světle žluté barvě s načervenalým nádechem. Další oxidace bilirubin k biliverdin nastane a žloutenka získá nazelenalý odstín. S prodlouženou existencí žloutenky se kůže stává černě bronzovou. Vyšetření pacienta tak umožňuje rozhodnout o délce žloutenky, která má velkou diferenciální diagnostickou hodnotu. V žloutence je velmi důležité stanovit poměr koncentrací přímého a nepřímého bilirubinu.

• Přímý bilirubin je ve vodě rozpustná frakce, která poskytuje přímou reakci van den Berg (s diazeaktivním Ehrlichem) a sestává hlavně z konjugovaného (vázaného) bilirubinu (monoglukuronidu a diglukuronidu).
• Nepřímý bilirubin je frakce rozpustná v tucích, která poskytuje nepřímou Van den Bergovu reakci (s Ehrlichem diazoreaktivní po předběžném ošetření ethanolem nebo methanolem) a je reprezentována hlavně nekonjugovaným (nevázaným, volným) bilirubinem.
• Přímý a nepřímý bilirubin dohromady tvoří tzv. Celkový bilirubin. Normální hladina celkového bilirubinu v séru je 5-17 µmol / l (0,3-1 mg%).

Pokud je během Van-Den-Bergovy reakce nepřímý 80-85% sérového bilirubinu, má se za to, že pacient má nepřímou hyperbilirubinemii. Pokud je přímý sérový bilirubin vyšší než 50%, má se za to, že hyperbilirubinémie je přímá. Vzhled bilirubinu v moči (bilirubinurie) je důsledkem hyperbilirubinémie. Moč s bilirubinurií má při míchání barvu od jasně žluté až tmavě hnědé barvy, její pěna je zbarvena žlutě. Bilirubinurie je pozorována pouze při přímé hyperbilirubinemii, protože nepřímý bilirubin neprochází membránami glomerulů.

V závislosti na mechanismu poruchy metabolismu bilirubinu se rozlišují:

• suprahepatická (prehepatická, hemolytická) žloutenka, kde je v převážné většině případů primárně postižena erytropoetická soustava a hyperprodukce bilirubinu, což je spojeno se zvýšeným rozkladem erytrocytů;
• jaterní (hepatocelulární, parenchymální) žloutenka, kde jsou primárně postiženy jaterní buňky (hepatocyty) a hyperbilirubinemie spojená se zhoršeným metabolismem a transportem bilirubinu uvnitř jaterních buněk;
• subhepatická (posthepatická, obstrukční, mechanická) žloutenka, kde jsou primárně postiženy primárně extrahepatické žlučovody a hyperbilirubinémie, je způsobena obtížemi nebo blokádou extrahepatického bilirubinového transportu.

U všech typů žloutenky je hyperbilirubinemie výsledkem poruchy dynamické rovnováhy mezi rychlostí tvorby a uvolňováním bilirubinu.

Suprahepatická žloutenka

Suprahepatická (prehepatická, hemolytická) žloutenka se vyvíjí v důsledku intenzivního rozpadu červených krvinek (nebo jejich nezralých prekurzorů) a nadměrné produkce nepřímého bilirubinu. V krvi pacientů se množství nekonjugovaného bilirubinu zvyšuje na 40–50 µmol / l (3,5–5 mg%). Normálně fungující játra nemohou metabolizovat veškerý vytvořený bilirubin, který je nerozpustný ve vodě a neprochází ledvinovým filtrem. Ve výkalech dramaticky zvyšuje obsah stercobilinogenu, v moči je stanoven urobilinogen.

Intenzivní zničení červených krvinek. Tyto jevy se vyskytují při hyperfunkci buněk retikuloendoteliálního systému (primárně sleziny) s primárním a sekundárním hypersplenismem. Typickým příkladem hemolytické žloutenky je celá řada hemolytických anemií, včetně vrozené (mikrospherocytózy, atd.).

Imunitní hemolytická anémie se vyvíjí pod vlivem protilátek na červené krvinky:

• haptenové anémie - způsobené fixací na erytrocytech haptenů (léky, viry atd.), které jsou pro tělo cizí protilátkami vytvořenými v reakci na haptenovou kombinaci s proteinem těla;
• izoimunní anemie - spojené se vstupem matky do těla novorozence protilátek namířených proti červeným krvinkám dítěte (s nekompatibilitou dítěte a matky Rh-faktorem a mnohem méně často antigeny systému AB0).
• autoimunitní anémie - způsobená výskytem protilátek proti vlastním erytrocytům v těle;

S hemolytickou anémií je tvorba nepřímého bilirubinu tak velká, že játra nemají čas přeměnit ho na vázaný (přímý) bilirubin. Příčiny hemolytické žloutenky mohou být také jiné faktory, které vedou k hemolýze: hemolytické jedy, vstřebávání produktů rozkladu hematomů v krvi apod. Žloutenka může být výraznější u onemocnění jater s poruchou funkce.

V praxi je diagnóza hemolytické žloutenky snadnější než jiné. V hemolytické žloutence, kůže získá citronově žlutou barvu, žloutenka je mírná, není svědění. Při těžké anémii je určeno bledostí kůže a sliznic na pozadí stávající žloutenky. Játra normální velikost nebo mírně zvětšený. Slezina mírně zvětšená. U některých typů sekundárního hypersplenismu může být detekována závažná splenomegalie. Moč má tmavou barvu vzhledem ke zvýšené koncentraci urobilinogenu a stercobilinogenu. Reakce moči na bilirubin je negativní. Intenzivně tmavě hnědá barva zvyšuje koncentraci stercobilinu v ní. V krevních testech, zvýšení hladiny nepřímého bilirubinu, koncentrace přímého biliburinu není zvýšena. Anémie je zpravidla středně výrazná, retikulocytóza je možná v krvi pacientů. ESR se mírně zvyšuje. Jaterní testy, cholesterol v krvi v normálních mezích. Hladiny železa v krevním séru jsou zvýšené.

Přehřátá žloutenka se vyvíjí nejen v důsledku zvýšeného rozpadu erytrocytů, ale také v rozporu s konjugací bilirubinu v játrech, což vede k nadměrné produkci nepřímého (nekonjugovaného) bilirubinu. Typickým příkladem je dědičná pigmentovaná hepatóza.

Pigmentovaná hepatóza - benigní (funkční) hyperbilirubinémie - onemocnění spojená s dědičnými poruchami metabolismu bilirubinu (enzymopatie), projevující se chronickou nebo intermitentní žloutenkou bez výrazných primárních změn ve struktuře a funkci jater a bez zjevných známek hemolýzy a cholestázy.

Gilbertův syndrom je nejběžnější formou zděděné pigmentové hepatózy, která je detekována v 1-5% populace a je dědičná autosomálně dominantním způsobem. U Gilbertova syndromu je funkce jater normální, liší se od hemolýzy nepřítomností anémie nebo retikulocytózy. Jedinou odchylkou od normy je mírný nárůst nekonjugovaného bilirubinu v krvi. Syndrom je detekován u mladých lidí, přetrvává, pravděpodobně po celý život, doprovázený neurčitými, nespecifickými stížnostmi.

Donedávna byl Eulengrachtův syndrom považován za téměř synonymum Gilbertova syndromu, který byl dokonce nazýván Gilbert-Meulengrachtovým syndromem. Později se však ukázalo, že se jedná o různé syndromy s podobnými příznaky. Dva syndromy jsou běžné pro snížení hladiny bilirubinu při jmenování aktivátorů mikrozomálních jaterních enzymů, věku nástupu onemocnění, přerušované povahy žloutenky, hladiny bilirubinu v krvi ne více než 80–100 µmol / l v důsledku nekonjugované frakce, klinických projevů ve formě žloutenky kůže a sliznic, dyspepsie, astenie. S Meulengrachtovým syndromem však existuje pouze izolované snížení aktivity PDHHT a membrána hepatocytů, na rozdíl od Gilbertova syndromu, se aktivně podílí na záchvatu bilirubinu. Léčba je podobná léčbě Gilbertova syndromu, fenobarbital je účinný.

Dabin-Johnsonův syndrom - vzácná pigmentová hepatóza s autozomálně dominantním způsobem dědičnosti. Klinické projevy se obvykle objevují u mužů 20-30 let. Základem patogeneze je porušení vylučování pigmentu z hepatocytů, což vede k regurgitaci bilirubinu. Charakterem tohoto syndromu je změna barvy jater: stává se zelenošedou nebo hnědočernou. Histologicky se nachází tmavý pigment, který se nachází v perifiláriu - melanóza jater, která se vyvíjí v důsledku porušení metabolismu adrenalinu. Struktura jater zůstává normální. Pigmentová depozice se také vyskytuje ve slezině. Žloutnutí u pacientů je obvykle konstantní, periodicky zhoršované, bez svědění nebo (vzácně) s mírným svěděním, bolestí v pravém hypochondriu s občasnou exacerbací žlučové koliky, závažnými dyspeptickými symptomy, únavou, špatnou chutí k jídlu, horečkou s nízkým stupněm. Ve vzácných případech může dojít k asymptomatickému průběhu onemocnění. Játra jsou obvykle mírně zvětšená, někdy je splenomegalie. Často v kombinaci s onemocněním žlučových kamenů. Diagnóza je založena na detekci v krvi konjugované a nekonjugované (v důsledku dekonjugace a refluxu bilirubinu do krve) hyperbilirubinemie na 100 µmol / lv moči - bilirubinurii. V séru je možný mírný nárůst aminotransferáz. Indikátory alkalické fosfatázy se obvykle nemění, ale je možný mírný nárůst. Typicky zpoždění nebo úplná absence žlučníku a žlučovodu kontrastují s perorální nebo intravenózní cholecystografií. Změněný bromsulfaleinový test: charakterizovaný pozdním zvýšením krve v krvi (po 2 hodinách). Obsah koproporfyrinů může být zvýšen v moči. K zhoršení dochází obvykle na pozadí těhotenství nebo perorální antikoncepce. Prognóza je příznivá, onemocnění neovlivňuje délku života pacientů.

Rotorový syndrom je rodinná pigmentová hepatóza s autozomálně dominantním způsobem dědičnosti. Patogeneze je podobná patogenezi v Dabin-Johnsonově syndromu, ale defekt vylučování bilirubinu je méně výrazný a nedochází k ukládání tmavého pigmentu. V hepatocytech jsou známky tukové degenerace. Žloutenka se často objevuje již v dětství, může být chronická nebo přerušovaná. Nejčastěji se vyvíjí u chlapců v pubertě. Symptomy jsou podobné syndromu Dabin-Johnson. Pacienti si často stěžují na únavu, bolest v pravém hypochondriu, ztrátu chuti k jídlu, dyspepsii. Játra mírně zvětšená. V krvi je hyperbilirubinémie stanovena až do 100 μmol / l (indexy přímého a nepřímého bilirubinu jsou stejně zvýšené). Existuje bilirubinurie. V období exacerbace může dojít ke zvýšení hladiny aminotransferáz a alkalické fosfatázy. V moči se zvyšuje obsah koproporfyrinů. Bromsulfaleinový test je změněn, ale není zde žádné opakované pozdní zvýšení hladiny barviva v krvi, jako je tomu u Dabin-Johnsonova syndromu. V cholecystografii je žlučník kontrastní. S biopsií jater je vzácně nalezena akumulace pigmentů, charakterističtější je degenerace kapek tuků, zejména podél kapilár žluči. Prognóza je příznivá.

Crigler-Nayarův syndrom - vzácná pigmentová hepatóza s autosomálně recesivním způsobem dědičnosti, charakterizovaná žloutenkou a vážným poškozením nervového systému. Vyskytuje se stejnou frekvencí u chlapců a dívek. Hyperbilirubinemie je důsledkem narušení konjugace bilirubinu s kyselinou glukuronovou v játrech v důsledku absence nebo významného nedostatku enzymu uridin difosfát glukuronyltransferázy (UDPHT). Existují dvě varianty syndromu:

• Typ 1 - úplná nepřítomnost UDPHT, v souvislosti s nímž nedochází k reakci glukurunizace bilirubinu a nepřímému bilirubinu v těle, což způsobuje závažné klinické onemocnění. Hladina nekonjugovaného bilirubinu v krvi je vyšší než 200 µmol / L. V jádrech šedé hmoty mozku dochází k rychlé akumulaci bilirubinu, což způsobuje jeho těžké toxické poškození. Bilirubinová encefalopatie (jaderná žloutenka) se vyskytuje, což má za následek záchvaty, opistotonus, nystagmus, atetózu, svalovou hypertenzi a fyzickou a mentální retardaci. K manifestaci dochází v prvních hodinách života a pacienti častěji umírají během prvního roku života od jaderné žloutenky. Změny v játrech (biochemické, histologické) nejsou detekovány. Vzorek s fenobarbitalem nedává výsledek (fenobarbital indukuje aktivitu PDHHT, ale vzhledem k absenci tohoto enzymu nemá léčivo bod aplikace).
• Typ 2 - UDPT v těle je přítomen, ale v malých množstvích (ne více než 20% normy). Tento projev přichází o něco později - od několika měsíců do prvních let. Projevy jsou podobné syndromu typu 1, ale méně závažné, protože UDPHT je přítomen v hepatocytech, i když jeho aktivita je významně snížena. Hladina nekonjugovaného bilirubinu v krvi nedosahuje 200 µmol / l. Test s fenobarbitalem pozitivním. Průměrná délka života u pacientů se syndromem typu II je delší než u pacientů se syndromem typu I a závisí na závažnosti onemocnění. Bilirubinová encefalopatie se vyskytuje velmi vzácně (s interkurentními infekcemi nebo pod stresem).

Lucy-Driscollův syndrom je vzácná varianta dědičné hyperbilirubinémie. To může být velmi obtížné a vést ke smrti novorozence. Onemocnění se vyskytuje u dětí v prvních dnech života, ale pouze u těch, kteří jsou kojeni. Vzniká závažná hyperbilirubinémie, je možná bilirubinová encefalopatie. Základem patologického procesu je porušení konjugace bilirubinu, která je způsobena přítomností inhibitoru UDHPT v mateřském mléce, proto ukončení kojení vede k uzdravení.

Aagenesův syndrom (norská cholestáza) se projevuje zhoršenou funkcí jater v důsledku hypoplazie jeho lymfatických cév s rozvojem cholestázy. Onemocnění se objevuje častěji u novorozenců (od narození do 28. dne života) nebo v dětství (obvykle do 10 let), později u dospělých získává přerušovaný průběh (s periodickými ústupy a exacerbacemi).

Bylerův syndrom (maligní familiární cholestáza) je extrémně vzácnou variantou geneticky determinované hyperbilirubinémie. Vyvíjí se v prvním týdnu života dítěte. V patogenezi tvorby periportální fibrózy a proliferace žlučovodů dochází k rozvoji cholestázy. Porušení toku žlučových kyselin ve dvanácti dvanáctníku vede ke zhoršení absorpce tuku, přispívá k steatorrhea, úbytku hmotnosti, nedostatku vitaminů rozpustných v tucích (A, D, K, E). K onemocnění dochází s těžkou žloutenkou (bilirubin v krvi dosahuje 300 µmol / l kvůli přímému), hepatomegálií a splenomegalií. Prognóza je nepříznivá.

Primární hyperbilirubinémie je velmi vzácné onemocnění spojené s nadměrnou tvorbou časně značeného bilirubinu v kostní dřeni. Důvod je považován za předčasnou destrukci v kostní dřeni nezralých předchůdců erytrocytů, tj. neefektivní erytropoéza. V periferní krvi dochází ke zničení červených krvinek normální rychlostí. Klinicky se onemocnění projevuje kompenzovanou hemolýzou.

Jaterní žloutenka

Hepatická (parenchymální) žloutenka se vyvíjí s různými lézemi jaterního parenchymu (akutní a chronická onemocnění jater s nekrózou části hepatocytů, infekční mononukleóza, toxické léčivé a alkoholické léze jater) v důsledku infekčního nebo toxického poškození jaterních buněk a poškození nebo úplného ukončení jejich funkce. V důsledku metabolických poruch, transportu a záchvatu bilirubinu v hepatocytech a žlučových cestách (cytolytický syndrom).

Parenchymální žloutenka se také vyskytuje, když je žluč zachována v nejmenším intrahepatickém kanálu (intrahepatická cholestáza), kdy se vyvíjí klinický obraz obstrukční žloutenky, ale mimo játra není žádná překážka. Tento stav je pozorován u některých typů hepatitidy, biliární cirhózy jater a intoxikace drogami. Žlučové pigmenty pronikají lymfatickými cévami a krevními kapilárami mezi postiženými a částečně umírajícími hepatocyty, jejich obsah v krvi stoupá. Většina tohoto bilirubinu dává přímou reakci a vylučuje se močí, zabarví se v tmavé barvě. Ve střevě je méně než obvykle, množství žlučových pigmentů, proto ve většině případů výkaly světlo. Urobilinogen, syntetizovaný ve střevě, je absorbován, ale postižené jaterní buňky nejsou schopny jej rozložit na žlučové pigmenty. Proto se množství urobilinogenu v krvi a v moči zvyšuje.

V akutní virové hepatitidě, vystavení alkoholu, drogám, chemikáliím, otravám hub, sepse, mononukleóze, leptospiróze, hemochromatóze dochází k prodloužené úplné obstrukci žlučových cest. Játra reagují s cytolytickým nebo cholestatickým syndromem na účinky virů, jedů, léčiv.

Intrahepatická cholestáza se vyvíjí s hepatitidou různých etiologií: virové (viry A, C, G, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr), alkohol, lék, autoimunitní. U akutní virové hepatitidy trvá prodromální období 2–3 týdny a projevuje se postupným nárůstem žloutenky (s načervenalým nádechem) na pozadí slabosti, únavy, nechutenství, nevolnosti, zvracení a bolesti břicha.

Játra ovlivňují různé léky: psychotropní (chlorpromazin), diazepam, antibakteriální Když přestanete užívat lék, zotavení může být dlouhé - až několik měsíců nebo dokonce let, ale v některých případech dochází k poškození jater s rozvojem cirhózy (nitrofuranů). Intraepatická cholestáza je pozorována u amyloidózy, trombózy jaterních žil, městnavého a šokového jater.

V důsledku porážky hepatocytů jejich funkce zachycení volného (nepřímého) bilirubinu z krve, jeho navázání na kyselinu glukuronovou za vzniku netoxického ve vodě rozpustného bilirubinu-glukuronidu (přímého) a jeho uvolnění do žlučových kapilár klesá. Výsledkem je zvýšení obsahu bilirubinu v séru (až o 50–200 µmol / l, méně často - více). V krvi se však zvyšuje nejen obsah volného, ​​ale také vázaného bilirubinu (bilirubinu-glukuronidu) - díky jeho reverzní difuzi z biliárních kapilár do krevního oběhu během degenerace a nekrobózy jaterních buněk. Tam je ikterické barvení kůže, sliznic.

Příznaky parenchymální žloutenky jsou do značné míry určovány její etiologií. Hepatická žloutenka se vyznačuje šafránovou žlutou, načervenlou barvou kůže („červená žloutenka“). Zpočátku se ikterická barva objevuje na skléře a měkkém patře, pak je kůže zbarvená. Svědění kůže se objevuje, ale méně výrazné než u obstrukční žloutenky, protože postižené játra produkují méně žlučových kyselin, jejichž hromadění v krvi a tkáních způsobuje tento příznak. Během prodloužené žloutenky, kůže může získat nazelenalý odstín (kvůli přeměně bilirubin uložený v kůži do biliverdin, který má zelenou barvu).

Obvykle v krvi zvyšuje aktivitu aldolasy, aminotransferázy, zejména alaninaminotransferázy, změnil další vzorky jater. Moč získává tmavou barvu (barvu piva) díky vzhledu vázaného bilirubinu a urobilinu v něm. Výkaly se rozjasní nebo změní barvu v důsledku snížení obsahu stercobilinu v něm. Poměr množství vyloučeného stercobilinu k výkalům a tělům urobilinu močí (důležité laboratorní kritérium pro diferenciaci typů žloutenky) je 10: 1–20: 1, s hepatocelulární žloutenkou významně sníženou na 1: 1 u těžkých lézí.

Patologické procesy v játrech jsou často doprovázeny poklesem toku žluči do duodena v důsledku porušení jeho tvorby, vylučování a / nebo vylučování. Játra jsou zvětšená, bolestivá při palpaci. Často existuje hemoragický syndrom a syndrom mesenchymálního zánětu. Přítomnost těchto buněk indikuje senzibilizaci imunokompetentních buněk a aktivitu retikulohistymphocytického systému. Projevuje se hypertermií, polyartralgií, splenomegalií, lymfadenopatií a erythema nodosum.

Průběh žloutenky závisí na povaze poškození jater a trvání působení škodlivého nástupu. V závažných případech může dojít k selhání jater. Konečná diagnóza virové hepatitidy je založena na sérologických a imunologických studiích. Biopsie jaterní punkce a laparoskopie odhalují známky hepatitidy nebo cirhózy.

Subhepatická žloutenka

Subhepatická (posthepatická, obstrukční, mechanická) žloutenka se vyvíjí s obstrukcí toku žluči ze žlučníku do duodena v důsledku částečné nebo úplné obstrukce žlučového traktu a vyznačuje se vysokým obsahem konjugovaného bilirubinu v krvi. Příčinou obstrukce mohou být: kameny společného žlučovodu; rakovina, cysta, absces v hlavě pankreatu; stenóza, nádor hlavních papil nebo žlučových cest (metastázy), jejich posttraumatické striktury (po operaci, kolika s výtokem kamenů); infekce (parazity).

V důsledku mechanické obstrukce hlavních žlučových cest dochází k částečné nebo úplné obstrukci žlučových cest, což vede k rozvoji extrahepatické cholestázy. V cholestáze dochází ke snížení kanalikulárního toku žluče, vylučování vody a / nebo organických aniontů (bilirubinu, žlučových kyselin), akumulace žluči v jaterních buňkách a žlučových cest, a zpoždění žlučových složek v krvi (žlučových kyselin, lipidů, bilirubinu).

V krevní plazmě se zvyšuje množství přímého bilirubinu, který se vylučuje močí a barví v tmavě hnědé barvě (barva piva). Ve střevě není žádná žluč, stolice je zbarvena kvůli nedostatku stercobilinu v nich. Tvorba urobilinogenu ve střevě se nevyskytuje, takže v moči chybí. Žlučové kyseliny mohou také vstupovat do krve a zvyšují se hladiny cholesterolu v plazmě a alkalické fosfatázy.

Akumulace žlučových kyselin způsobuje poškození jaterních buněk a zvýšení cholestázy. Toxicita žlučových kyselin závisí na stupni jejich lipofilnosti a hydrofobnosti. K hepatotoxicitě patří chenodeoxycholický (primární žlučová kyselina, syntetizovaná v játrech z cholesterolu), stejně jako lithocholický a deoxycholický (sekundární kyseliny vytvořené ve střevě z primárních účinků bakterií). Žlučové kyseliny způsobují apoptózu hepatocytů - programovanou buněčnou smrt. Prodloužená cholestáza (měsíce a roky) vede k rozvoji biliární cirhózy.

Klinické symptomy jsou určeny délkou extrahepatické cholestázy. Projevy žloutenky, odbarvených výkalů, svědění kůže, porušení vstřebávání tuků, steatorrhea, úbytek hmotnosti, A, D, E, K hypovitaminóza, xanthomy, hyperpigmentace kůže, cholelitiáza, tvorba biliární cirhózy (portální hypertenze, selhání jater).

Svědění kůže a žloutenka jsou pozorovány se závažným zhoršením vylučovací funkce jaterních buněk (více než 80%) a nejsou vždy nejčasnějšími známkami cholestázy. Pruritus svědění významně zhoršuje kvalitu života pacientů (až do pokusů o sebevraždu). Předpokládá se, že svědění kůže je spojeno se zpožděním žlučových kyselin v kůži, následovaným podrážděním nervových zakončení dermis a epidermis. Nebyl stanoven přímý vztah mezi závažností svědění a hladinou žlučových kyselin v séru.

Nedostatek žlučových kyselin ve střevě vede k zhoršené absorpci tuku, přispívá k steatorrhea, ztrátě hmotnosti, nedostatku vitaminů rozpustných v tucích (A, D, K, E).

• Nedostatek vitaminu D přispívá k rozvoji osteoporózy a osteomalacie (s chronickou cholestázou), která se projevuje silnou bolestí v hrudní nebo bederní páteři, spontánními zlomeninami (zejména žebry) s minimálním poraněním, kompresními zlomeninami obratlovců. Patologie kostní tkáně je zhoršena porušením absorpce vápníku ve střevě.
• Nedostatek vitamínu K (nutný pro syntézu faktorů srážení v játrech) se projevuje hemoragickým syndromem a hypoprotrombinemií, která je rychle eliminována parenterálním podáváním vitaminu K.
• Příznaky deficitu vitaminu E (cerebelární ataxie, periferní polyneuropatie, retinální degenerace) jsou pozorovány hlavně u dětí. U dospělých pacientů je obsah vitamínu E vždy snížen, ale nejsou zde žádné specifické neurologické symptomy.
• S deplecí jaterních zásob vitamínu A se mohou vyvinout poruchy v adaptaci na temnotu (noční slepota).

Závažnost steatorrhea odpovídá úrovni žloutenky. Barva výkalů je jistým indikátorem stupně obstrukce žlučových cest (kompletní, přerušované, rozlišující).

Dlouhá cholestáza podporuje tvorbu kamenů v žlučových cestách (cholelitiáza). V přítomnosti kamenů nebo po operacích žlučových cest, zejména u pacientů s jaterní střevní anastomózou, často dochází k bakteriální cholangitidě (Charcotova klasická triáda: bolest v pravém hypochondriu, horečka s zimnicí, žloutenka).

Kožní xantomy jsou častým a charakteristickým markerem cholestázy. Jedná se o rovnou nebo poněkud zvýšenou nad hladinu kůže, která vytváří měkkou konzistenci. Oni jsou obvykle lokalizováni kolem očí (v oblasti horního víčka - xanthelasma), v palmarových záhybech, pod mléčnými žlázami, na krku, hrudi, zádech. Xanthomy ve formě tuberkul se mohou nacházet na extenzorovém povrchu velkých kloubů v oblasti hýždí. Možná dokonce i poškození nervů, šlachy, kosti. Xantomy jsou způsobeny retencí lipidů v těle, hyperlipidemií a ukládáním lipidů v kůži v důsledku jejich narušeného metabolismu. Kožní xantomy se vyvíjejí v poměru k hladině sérových lipidů. Výskyt xanthanu předchází prodloužené (více než 3 měsíce) zvýšení hladin sérového cholesterolu o více než 11,7 µmol / l (450 mg%). S eliminací příčin cholestázy a normalizace hladin cholesterolu mohou xantomy zmizet.

Hladina krevní plazmy zvyšuje všechny složky žluči, zejména žlučových kyselin. Koncentrace bilirubinu (konjugovaného) se zvyšuje během prvních 3 týdnů a pak kolísá a dále se zvyšuje. S rozlišením cholestázy se postupně snižuje, což je spojeno s tvorbou bilialbuminu (bilirubin vázaného na albumin). V periferní krvi je možný výskyt cílových erytrocytů (v důsledku akumulace cholesterolu v membránách a zvýšení povrchové plochy buněk). V terminálním stadiu poškození jater klesá obsah cholesterolu v krvi. Zvýšená aktivita transaminázy obvykle není tak významná jako markery cholestázy (alkalická fosfatáza, 5-nukleotidáza, y-glutamyltranspeptidáza). Současně s akutní obstrukcí hlavních kanálů, aktivitou AsT, může být AlT 10krát vyšší než norma (jako u akutní hepatitidy). Někdy může být aktivita alkalické fosfatázy normální nebo snížená v důsledku nedostatku kofaktorů tohoto enzymu (zinek, hořčík, B12).

Výsledky klinických a biochemických studií s intrahepatickou a extrahepatickou cholestázou mohou být podobné. Někdy je extrahepatická obstrukce zaměněna za intrahepatickou cholestázu a naopak.

• Extrahepatická cholestáza se vyvíjí s mechanickou obstrukcí hlavních extrahepatických nebo hlavních intrahepatických kanálků.
• Intrahepatická cholestáza se vyvíjí v nepřítomnosti obstrukce hlavních žlučových cest. Jakýkoliv patologický proces v játrech (s poškozením hepatocytů a / nebo žlučových tubulů) může být doprovázen cholestázou (hepatocelulární nebo tubulární). V některých případech jsou známy etiologické faktory cholestatického poškození jater (léky, viry, alkohol), v jiných - ne (primární biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitida).

Ve prospěch mechanické obstrukce s rozvojem biliární hypertenze dochází k abdominální bolesti (s kamínky v kanálcích, nádorech), hmatatelnému žlučníku. Horečka a zimnice jsou příznaky cholangitidy u pacientů se zhluky žlučových cest nebo striktur žlučových cest. Hustota jater a tuberozita během palpace odráží daleko pokročilé změny nebo poškození jater jater (primární nebo metastatické).

Pokud ultrazvukové vyšetření odhalí charakteristický příznak mechanické blokády žlučových cest - je ukázáno zvětšení stěn žlučovodů (biliární hypertenze) - cholangiografie. Metoda volby je endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie. Pokud to není možné, používá se perkutánní transhepatická cholangiografie. Obě metody umožňují simultánní drenáž žlučových cest během jejich obstrukce, avšak s endoskopickým přístupem dochází k nižšímu výskytu komplikací. S endoskopickou retrográdní cholangiopancreatografií může být provedena sfinkterotomie (k odstranění kamene). Diagnózu intrahepatické cholestázy lze potvrdit jaterní biopsií, která se provádí pouze po vyloučení obstrukční extrahepatické cholestázy (aby se zabránilo rozvoji biliární peritonitidy). Je-li podezření na primární rakovinu jater, je v krevní plazmě detekován a-fetoprotein.

Následky hyperbilirubinémie

Ve většině případů hyperbilirubinémie nezpůsobuje závažné poruchy. Nadměrná akumulace bilirubinu v kůži způsobuje jeho ikterické zabarvení, ale na rozdíl od žlučových kyselin, jejichž hladina se také zvyšuje s cholestázou, bilirubin nezpůsobuje svědění kůže. Nicméně nepřímý bilirubin, pokud není spojen s albuminem, může proniknout hematoencefalickou bariérou.

V některých podmínkách (například ve fyziologické žloutence novorozenců, syndromu Crigler-Nayar typu I a typu II) může hladina nepřímého bilirubinu překročit 340 μmol / l (20 mg%), v důsledku čehož proniká do mozkové tkáně, což způsobuje bilirubinovou encefalopatii (jaderná žloutenka) ) a přetrvávající neurologické poruchy. Riziko bilirubinové encefalopatie se zvyšuje se stavy doprovázenými vysokými hladinami nepřímého bilirubinu, zejména během hemolýzy, hypoalbuminemie, acidózy a také vysokých hladin látek konkurujících bilirubinu v místech vazby na albumin (mastné kyseliny, některá léčiva).

Aby se snížila hladina nepřímého bilirubinu v krvi, musíte tyto faktory odstranit nebo stimulovat jeho vylučování ve žluči.

Základní principy léčby

Vzhledem k tomu, že žloutenka je syndrom, který doprovází nejrůznější onemocnění, měl by být léčen symptomaticky, se zaměřením na léčbu základního onemocnění.

Etiotropní terapie. Pokud je známa příčina žloutenky, pak se provádí etiotropní léčba: léčba virové hepatitidy, odstranění kamenů, resekce nádoru, odstranění hepatotoxických léků, odčervení, chirurgické, endoskopické obnovení žluči (balónová dilatace striktur, endoprotetická náhrada, biliodigestivní anastomózy).

Dieta Omezení použití neutrálních tuků (až 40 g denně s steatorrhea), triglyceridů s průměrnou délkou řetězce (až 40 g denně).

Enzymové přípravky. Creon je předepsán, což je zlatý standard této skupiny léků.

Vitaminy rozpustné v tucích.

Uvnitř předepsat vitamíny: K - 10 mg / den, A - 25 tisíc IU / den, D - 400-4000 IU / den.