Ascites (abdominal dropsy) je stav charakterizovaný akumulací volné tekutiny v břišní dutině (více než 25 ml), která může být buď zánětlivá (exsudátová) nebo nezánětlivá (transudátová). Onemocnění se projevuje zvýšením obvodu břicha, respiračním selháním, bolestí břicha, pocitem těžkosti a distenze.
Nejčastěji (v 80% případů) vzniká ascites na pozadí cirhózy jater, která dosáhla konečného stupně dekompenzace. Tato fáze se vyznačuje vyčerpáním jaterních zdrojů, závažným porušením jater a břišního oběhu, to znamená vznik příznivých podmínek pro hromadění tekutin.
Co to je?
Ascites je akumulace tekutiny v dutině břišní, která je doprovázena progresivním nárůstem břicha a zvýšením hmotnosti pacienta. Tato kapalina je v přírodě obvykle nezánětlivá, to znamená, že se jedná o transudát. Jeho množství se může značně lišit - od několika set mililitrů do 15-20 litrů.
Příčiny
Příčiny ascitické nemoci jsou nečekané povahy, nejběžnější z nich jsou uvedeny níže. To je:
- maligní neoplazmy a metastázy;
- cirhóza a zvýšení krevního tlaku v portálovém systému;
- trombóza (zúžení jaterní, dolní duté žíly a portální žíly);
- akutní a chronické zánětlivé onemocnění ledvin;
- nefrotický jablečný mošt (s močí začíná produkovat protein);
- chronické selhání ledvin;
- zánět serózní membrány srdce;
- akutní a chronické srdeční selhání;
- určitá infekční a zánětlivá onemocnění střev, u kterých je pozorován průjem a ztráta proteinů;
- zánět slinivky břišní;
- tuberkulóza;
- pseudomyxom (akumulace hlenu);
- anasrka.
Tato choroba je komplikací cirhózy jater a nejenom. V těle postupuje postupně, poprvé se neprojevuje. Ascites břišní dutiny je obtížné úspěšně léčit. Léčení však nastává, pokud je hlavní patogenní faktor eliminován.
Příznaky ascitu
Vznik břišní ascites u většiny pacientů s rakovinou se objevuje postupně, během několika týdnů nebo dokonce měsíců. Proto první příznaky této strašné komplikace zůstávají bez pozornosti.
Klinicky se ascites začíná projevovat po nahromadění dostatečně velkého množství tekutiny v břišní dutině, což se projevuje:
- Pocit bolesti v břiše.
- Různé povahy a trvání bolesti břicha.
- Belching a pálení žáhy.
- Nevolnost
Vizuálně, můžete věnovat pozornost postupně rostoucí břicho, ve svislé poloze, visí dolů, a ve vodorovné se šíří do stran. Natahování kůže břišní stěny umožňuje vidět síť cév a vystupující pupek.
Tlak na hrudník způsobuje dušnost a přerušení práce srdce. S ascites, to je těžké pro osobu ohnout, upevnit jeho boty, nosit kalhoty.
Jak vypadá ascites: fotografie
Níže uvedená fotografie ukazuje, jak se nemoc projevuje u lidí.
Fáze
V závislosti na množství nahromaděného exsudátu se rozlišují tři stupně ascitu:
Diagnostika
Dropsie břicha může být diagnostikována lékařem i bez použití speciálního vybavení - stačí vyšetřit břišní dutinu pacienta. Pokud při sondování zjistí lékař otupělost v žaludku ze strany, s tympanitidou uprostřed, pacient má ascites.
Pro více in-hloubkové diagnózy, ultrazvukové vyšetření je vyžadováno v peritoneální dutině, játra je vyšetřována, a peritoneum puncture je dělán (paracentesis). Užívání tekutiny pro analýzu vám umožní identifikovat fázi onemocnění a určit jeho léčbu. Paracentéza se provádí k určení příčin onemocnění. Paracentéza může být také provedena v případě potíží s dýcháním a bolestí.
Kromě výše uvedených diagnostických metod musí pacient podstoupit testy moči, krve a také podstoupit testy imunologického typu. Množství informací, které lékař získá z testů, určí možnost dalších testů a testů.
Léčba břišní ascites
Břišní ascites, vyvíjející se jako komplikace rakoviny, by měl být léčen ve spojení se základním onemocněním.
- Je také důležité začít odstraňovat přebytek přebytečné tekutiny v prvních dvou týdnech jeho vzniku, protože zpoždění v terapii vede k rozvoji řady komplikací. Přebytečná tekutina může být odstraněna punkcí a čerpáním - laparocentézou, pomocí diuretik.
- Dodržování speciální diety pomůže snížit intraabdominální tlak, snížit pravděpodobnost další produkce nadměrného exsudátu.
Chemoterapie je účinná pouze tehdy, je-li ascites vyvolán rakovinou střev. Při rakovině žaludku, vaječníků a dělohy nedává použití chemoterapeutických léčiv výrazný pozitivní výsledek.
Léčba drogami
Hlavními léky, které pomáhají odstraňovat přebytečnou tekutinu z těla, jsou diuretika. Díky jejich příjmu je možné dosáhnout přenosu přebytečné tekutiny z břišní dutiny do krevního oběhu, což napomáhá snižovat příznaky ascitu.
- Nejprve je pacientům předepsána nejmenší dávka diuretik, aby se minimalizovalo riziko nežádoucích účinků. Důležitým principem léčby diuretiky je pomalé zvyšování diurézy, která nepovede k významným ztrátám draslíku a dalších významných metabolitů. Nejčastěji doporučují užívat léky Aldactone, Veroshpiron, Triamteren, Amiloride. Paralelně předepsat léky na draslík. Současně se do léčebného režimu zavedou hepatoprotektory.
- Lékaři zároveň denně sledují diurézu pacienta a pokud je léčba neúčinná, zvýší dávku léků nebo je nahradí silnějšími léky, například Triampurem nebo Dichlothiazidem.
Kromě diuretik jsou pacientům předepsány prostředky na posílení stěn cév (vitamín C, vitamín P, Diosmin), léky, které zabraňují odtoku tekutiny za cévní lůžko (Reopoliglyukin). Zlepšuje výměnu jaterních buněk zavedením proteinových léčiv. Nejčastěji se za tímto účelem aplikuje koncentrovaná plazma nebo roztok albuminu ve 20% koncentraci.
Antibakteriální léky předepsané v případě, že ascites má bakteriální povahu.
Laparocentéza dutiny břišní
V ascites, laparocentesis břišní dutiny je chirurgický postup ve kterém tekutina je odstraněna z břišní dutiny punkcí. Najednou by nemělo být čerpáno více než 4 litry exsudátu, protože hrozí rozvoj kolapsu.
Čím častěji dochází k propíchnutí ascitu, tím vyšší je riziko peritoneálního zánětu. Navíc zvyšuje pravděpodobnost adheze a komplikací z procedury. Proto, s masivním ascites, to je vhodnější instalovat katétr.
Indikace pro laparocentézu je intenzivní a refrakterní ascites. Kapalina může být čerpána pomocí katétru, nebo teče volně do připravených misek po vložení trokaru do břišní dutiny.
Peritoneovenous shunting (Levinův shunt)
Někdy se používá k léčbě žáruvzdorných ascites, tj ten, který není přístupný lékové terapii a po propíchnutí se rychle vrátí. Operace spočívá ve zvýšení objemu cirkulující krve konstantním průtokem tekutiny z břišní dutiny do celkového systému průtoku krve.
Levinův zkrat je dlouhá plastová trubka, která se vejde do břišní dutiny a dosahuje pánevního dna. Dále je bočníkový spoj připojen k ventilu a silikonové trubici, která prochází subkutánně do oblasti krku pro následné spojení s vnitřní jugulární a horní dutou žílou. Ventil se otevírá pomocí generované síly přemístění membrány a zvýšení intraabdominálního tlaku. Do nadřazené duté žíly tedy proudí tekutina bez překážek.
Dieta
Zajišťuje snížení příjmu tekutin, jakož i soli díky tomu, že zadržuje tekutinu v těle. Lékaři radí Avicenna dietu. Taková dieta pro ascites zahrnuje téměř úplné odmítnutí tukových potravin, jíst ořechy ve velkém množství, odmítnutí čerstvého ovoce ve prospěch suchých.
Také tekutá strava (boršč, polévka) by měla být nahrazena vývarem s přísadami ve formě celeru, petrželky, fenyklu. Dieta ascites neupravuje, kolik masa by měl pacient jíst, ale veškeré maso by mělo být štíhlé (kuře, krůta, králíka).
Kolik lidí žije s ascites?
Průměrná délka života lidí s diagnostikovaným ascites se velmi liší v závislosti na řadě faktorů. Průměrná délka života pacienta s ascites je způsobena:
- Čas zahájení léčby. Je-li ascites detekován v raných stadiích vývoje, kdy funkce životně důležitých orgánů nejsou narušeny (nebo jen mírně poškozeny), může odstranění základního onemocnění vést k úplnému vyléčení pacienta. Současně s dlouhodobými progresivními ascites může dojít k poškození mnoha orgánů a systémů (respirační, kardiovaskulární, vylučovací), což vede ke smrti pacienta.
- Závažnost ascitu. Přechodný (mírný) ascites nepředstavuje přímou hrozbu pro život pacienta, zatímco intenzivní ascites, doprovázený hromaděním desítek litrů tekutiny v břišní dutině, může vést k rozvoji akutního selhání srdce nebo dýchání a smrti pacienta po celé hodiny nebo dny.
- Hlavní nemoc. To je možná hlavní faktor určující přežití pacientů s ascites. Faktem je, že i při nejmodernější léčbě je příznivý výsledek nepravděpodobný, pokud má pacient několik orgánů najednou. Například při dekompenzované jaterní cirhóze (kdy je funkce orgánu téměř zcela narušena) je pravděpodobnost přežití pacienta po dobu 5 let po diagnóze nižší než 20% a pro dekompenzované srdeční selhání méně než 10%. Příznivější prognóza pro chronické selhání ledvin, jako pacienti, kteří jsou na hemodialýze a kteří dodržují všechny lékařské předpisy, může žít desetiletí nebo déle.
Přítomnost ascitu výrazně zhoršuje průběh základního onemocnění a zhoršuje jeho prognózu. Komplikace samotného ascitu mohou být spontánní bakteriální peritonitida, jaterní encefalopatie, hepatorenální syndrom a krvácení.
Laparocentéza v ascites: indikace a komplikace
Procedura se provádí pouze v nemocnici, protože vyžaduje dodržování přísných aseptických standardů a odbornosti při břišní punkci. Pokud je to nutné, pacient s pravidelným čerpáním efuzní pumpy umístil permanentní peritoneální katetr.
Indikace a kontraindikace
Obvykle se abdominální punkce s ascites uchyluje k léčebným účelům, čímž se odstraní přebytečná tekutina z břišní dutiny. Pokud nedržíte laparocentézu a nesnížíte intraabdominální tlak, vyvíjí se pacientovi respirační selhání, zhoršená aktivita srdce a dalších vnitřních orgánů.
Současně může lékař vyčerpat maximálně 5–6 litrů ascitické tekutiny. S větším počtem možného rozvoje kolapsu.
Následující patologické stavy těla jsou indikace pro laparocentézu:
- intenzivní ascites;
- mírné ascites v kombinaci s edémem;
- neúčinnost lékové terapie (refrakterní ascites).
Výtok může být odstraněn pomocí katétru nebo volně proudit do substituovaných misek po instalaci břišního trokaru. Je třeba mít na paměti, že propíchnutí břišní dutiny může pouze snížit břicho a zmírnit stav pacienta, ale ne vyléčit.
Tam jsou laparocentesis a kontraindikace. Mezi ně patří:
- špatné srážení krve. V tomto případě se zvyšuje riziko krvácení během zákroku;
- zánětlivá onemocnění anterolaterální stěny břišní dutiny (celulitida, furunkulóza, pyodermie);
- střevní obstrukce. Existuje riziko punkcí střev s pronikáním fekálních hmot do dutiny;
- nadýmání;
- těžká hypotenze;
- pooperační ventrální hernie.
Nedoporučuje se provádět laparocentézu ve druhé polovině těhotenství. Pokud se však taková potřeba objeví, postup se provádí pod kontrolou ultrazvuku, aby se pomohlo sledovat hloubku průniku trokaru a jeho směr.
Přítomnost adheze je považována za relativní kontraindikaci, to znamená, že hodnocení rizika poškození orgánů a cév je v každém případě prováděno individuálně.
Příprava
Příprava laparocentézy v ascitu zahrnuje několik kroků. V předvečer zákroku musí pacient očistit žaludek a střeva klystýrem nebo sondou. Bezprostředně před propíchnutím by měl být močový měchýř vyprázdněn. Nemůžete-li to udělat sami, je pacientovi vložen měkký katétr.
Vzhledem k tomu, že vpich je prováděn v lokální anestezii, je nutná premedikace, zejména u nervových a vnímavých pacientů. Provádí se 15–20 minut před břišní punkcí formou subkutánní injekce sulfátu Atropinu a Promedolu.
Před laparocentézou se doporučuje testovat citlivost na léky proti bolesti, protože mnohé z nich způsobují alergické reakce. Za tímto účelem se na kůži předloktí pacienta provede sterilní jehlou a aplikuje se anestetikum. Pokud po 10–15 minutách zůstává barva kůže stejná, vzorek se považuje za negativní. Pokud se objeví zarudnutí, otok a svědění, je třeba anestetikum vyměnit.
Přípravek pro laparocentézu s ascites bude lepší, pokud je pacient v nemocnici. V případě ambulantní vpichu musí pacient vykonávat část činností sám, zejména vyprazdňovat střeva a močový měchýř.
Technika
Technika abdominální paracentézy není obtížná. Před manipulací s pacientem anestetizujte roztok lidokainu, který se vstřikuje do měkkých tkání břišní stěny. Potom se místo údajného vpichu léčí antiseptikem a chirurg pokračuje v operaci.
Ascites může být propíchnut téměř kdekoli v anterolaterální břišní stěně, ale to je více pohodlné a bezpečnější dělat to v místě kde nejsou žádná svalová vlákna. Manipulace se obvykle provádí při sezení, ale ve vážném stavu je pacient umístěn na gauči.
Metoda laparocentézy v ascites:
- Na bílé linii břicha, 3 prsty pod pupkem, kůže je řez 1–1,5 cm dlouhá.
- Pak se pomocí jednohubového háku otevře šlachovitá deska a břišní stěna se odtáhne.
- Rotační pohyb trokaru, vedený pod úhlem 45 ° k řezu, je propíchnut do pocitu prázdnoty.
- Extrahovaný vodič je nahrazen katétrem, podél kterého se provádí evakuace patologického výpotku.
S malým množstvím obsahu umístěným v postranních zónách a na dně dutiny je chirurg, který mění směr trokaru, vede ve směru hodinových ručiček a přetrvává v hypochondrii i v pánevní oblasti, vysává výpotek stříkačkou. Po laparocentéze se z rány odstraní trokar a katétr, okraje řezu se přilepí nebo sešívají a aplikuje se sterilní obvaz.
Při rychlé evakuaci tekutiny u pacienta může dojít k prudkému poklesu tlaku a ke zhroucení. Aby se předešlo takovému stavu, je výtok pomalu vyprazdňován, ne více než 1000 ml za 5–10 minut, přičemž je neustále sledován stav pacienta. Jak vyteče obsah, zdravotnický pracovník pomalu přitáhne žaludek listem, který zabraňuje hemodynamickým poruchám.
Období rehabilitace
Pooperační komplikace v laparocentéze jsou vzácné, protože vpich břišní stěny se provádí bez celkové anestezie a neznamená vysoký stupeň traumatu.
Stehy se odstraňují v den 7–10 a odpočinek na lůžku a další omezení jsou nezbytná k odstranění symptomů základního onemocnění. Aby se zabránilo opětovnému hromadění výpotku, pacientovi je předepsána dieta bez soli s omezeným příjmem tekutin - po laparocentéze se nedoporučuje pít více než 1 litr vody denně. Strava by měla být doplněna živočišnými bílkovinami (vejce, bílé maso) a mléčnými výrobky. Všechny mastné, kořeněné, nakládané a sladké pokrmy ze stravy je lepší odstranit.
Po abdominální punkci ascitu je pacientovi zakázána jakákoliv fyzická aktivita, zejména za předpokladu napětí přední stěny břicha. Při dlouhodobém vkládání katétru se pacientovi doporučuje měnit polohu těla každé 2 hodiny, aby se dosáhlo lepšího odtoku obsahu.
Komplikace
Komplikace po laparocentéze dutiny břišní v ascitu se vyskytují pouze v 8-10% případů. Nejčastěji jsou spojeny s nedodržováním pravidel asepsy a infekce místa vpichu. Po odstranění trokaru může začít krvácení a během procedury dochází k mdloby v důsledku prudkého přerozdělení krve v cévách.
Další komplikace laparocentézy v ascites:
- poškození střevních smyček s rozvojem fekální peritonitidy;
- disekce krevních cév, zahrnující tvorbu hematomů nebo rozsáhlé krvácení do peritoneální dutiny;
- pronikání vzduchu punkcí a výskyt subkutánního emfyzému;
- flegmon přední stěny břicha;
- vpich onkologických nádorů může vést k aktivaci procesu a rychlé metastáze;
- s intenzivním ascites, tam je prodloužený odtok tekutiny v místě vpichu.
V současné době jsou minimalizovány téměř všechny komplikace laparocentézy, což umožňuje považovat postup nejen za účinný, ale i bezpečný.
V tomto případě musí lékař pamatovat na to, že během propíchnutí pacient spolu s tekutinou ztrácí velké množství albuminu. To nevyhnutelně vede k nejsilnějšímu nedostatku proteinu, takže objem evakuovaného výpotku musí odpovídat jeho povaze (exsudát nebo transudát) a blahu pacienta.
Špatná výživa pacienta, prázdný močový měchýř před zákrokem a těhotenství může zvýšit riziko komplikací.
Laparocentéza je často jediným způsobem, jak zmírnit stav pacienta s ascitem, eliminovat závažné poruchy dýchání a srdeční aktivity a někdy prodloužit život. Jak praxe ukazuje, s včasnou zahájenou terapií, úpadkové symptomy někdy úplně zmizí a funkce postiženého orgánu jsou obnoveny.
Břišní ascites - příčiny symptom, diagnostika a léčebné metody
Akumulace tekutiny v žaludku se nazývá dropsy nebo ascites. Patologie není samostatným onemocněním, ale pouze výsledkem jiných onemocnění. Častěji je to komplikace rakoviny jater (cirhóza). Progres ascitu zvyšuje objem tekutiny v břiše a začíná vyvíjet tlak na orgány, což zhoršuje průběh onemocnění. Podle statistik je každá třetí dropy fatální.
Co je břišní ascites?
Symptomatický jev, při kterém se transudát nebo exsudát shromažďuje v peritoneu, se nazývá ascites. Břišní dutina obsahuje část střeva, žaludku, jater, žlučníku, sleziny. Je omezena na peritoneum - skořápku, která se skládá z vnitřní (přiléhající k orgánům) a vnější (připojené ke stěnám) vrstvy. Úkolem průsvitné serózní membrány je fixovat vnitřní orgány a podílet se na metabolismu. Peritoneum je hojně zásobováno cévami, které zajišťují metabolismus prostřednictvím lymfy a krve.
Mezi oběma vrstvami pobřišnice u zdravého člověka je určité množství tekutiny, které se postupně vstřebává do lymfatických uzlin, aby se uvolnil prostor pro nový vstup. Pokud se z nějakého důvodu zvýší rychlost tvorby vody nebo její absorpce do lymfy zpomalí, pak se transudát začne hromadit v peritoneu. Takový proces může nastat v důsledku více patologií, které budou diskutovány níže.
Příčiny hromadění tekutiny v dutině břišní
Často je ascites břišní dutiny v onkologii a mnoho dalších nemocí, když bariéra a sekreční funkce peritoneum je poškozen. To vede k naplnění celého volného prostoru břicha tekutinou. Trvale rostoucí exsudát může jít až na 25 litrů. Jak již bylo zmíněno, hlavní příčinou poškození břišní dutiny je její těsný kontakt s orgány, ve kterých se tvoří maligní nádor. Těsné přilnutí záhybů peritoneum k sobě zajišťuje rychlé zachycení okolních tkání rakovinovými buňkami.
Hlavní příčiny abdominálního ascites:
- peritonitida;
- peritoneální mesothelioma;
- peritoneální karcinoz;
- vnitřní rakovina;
- polyserositis;
- portální hypertenze;
- cirhóza jater;
- sarkoidóza;
- hepatóza;
- trombóza jaterních žil;
- žilní kongesce s selháním pravé komory;
- srdeční selhání;
- myxedém;
- onemocnění gastrointestinálního traktu;
- přibližování atypických buněk v pobřišnici.
U žen
Tekutina uvnitř břišní dutiny v ženské populaci není vždy patologickým procesem. Může být odebrána během ejakulace, která se vyskytuje měsíčně u žen v reprodukčním věku. Taková kapalina je absorbována nezávisle, aniž by představovala zdravotní riziko. Příčina vody se navíc často stává čistě ženským onemocněním, které vyžaduje okamžitou léčbu - zánět reprodukčního systému nebo mimoděložní těhotenství.
Vyvolávají rozvoj ascitu s intraabdominálními nádory nebo vnitřním krvácením, například po operaci, v důsledku poranění nebo císařského řezu. Když endometrium lemující dělohu, nekontrolovatelně expanduje, protože to přesahuje hranice ženského orgánu, voda se také shromažďuje v pobřišnici. Endometrióza se často vyvíjí po utrpení virových nebo plísňových infekcí reprodukčního systému.
U mužů
Ve všech případech je výskyt úpadku silnějšího pohlaví základem kombinace porušení důležitých tělesných funkcí, které vedou k hromadění exsudátu. Muži často zneužívají alkohol, což vede k cirhóze jater, a toto onemocnění vyvolává ascites. K faktorům, jako je krevní transfúze, injekce narkotik, vysoké hladiny cholesterolu v důsledku obezity, a více tetování na těle také přispívají k výskytu onemocnění. Kromě toho, následující patologie způsobují, že muži s kapkou:
- tuberkulózní peritoneální léze;
- endokrinní poruchy;
- revmatoidní artritida, revmatismus;
- lupus erythematosus;
- urémie.
Novorozenci
Kapalina v žaludku se sbírá nejen u dospělých, ale i u dětí. Nejčastěji vzniká ascites u novorozenců z infekčních procesů probíhajících v těle matky. Zpravidla se nemoc vyvíjí v děloze. Plod může mít poruchy v játrech a / nebo žlučových cestách. Z tohoto důvodu žluč stagnuje, což vede k úpadku. Po narození v dětském věku se může v pozadí vyvinout ascites:
- kardiovaskulární poruchy;
- nefrotický syndrom;
- chromozomální abnormality (Downova choroba, Patau, Edwardsův nebo Turnerův syndrom);
- virové infekce;
- hematologické problémy;
- vrozené nádory;
- závažné metabolické poruchy.
Příznaky
Symptomy břišní ascites závisí na tom, jak rychle se ascites tekutina shromažďuje. Příznaky se mohou objevit ve stejný den nebo několik měsíců. Nejzřejmějším znakem kapky je zvýšení břišní dutiny. To způsobuje zvýšení tělesné hmotnosti a potřebu většího oblečení. U pacienta s vertikální polohou břicho visí dolů jako zástěra, a když je vodorovná, je rozložena po obou stranách. S velkým množstvím exsudátu se pupek vyboulí.
Pokud je portální hypertenze příčinou kapky, pak se na předním peritoneu vytvoří žilní vzor. Vyskytuje se v důsledku křečových žil a varixů jícnu. S velkou akumulací vody v břiše se zvyšuje vnitřní tlak, v důsledku čehož se membrána pohybuje do břišní dutiny, což vyvolává respirační selhání. Pacient má výraznou dušnost, tachykardii, cyanózu kůže. Existují také běžné příznaky ascites:
- bolest nebo pocit distenze v dolní části břicha;
- dyspepsie;
- kolísání;
- periferní edém obličeje a končetin;
- zácpa;
- nevolnost;
- pálení žáhy;
- ztráta chuti k jídlu;
- zpomalené.
Fáze
V klinické praxi existují 3 stupně abdominální kapky, z nichž každá má své vlastní charakteristiky a charakteristiky. Stupeň vývoje ascites:
- Přechodný. Počáteční vývoj nemoci, jejíž příznaky nelze pozorovat sami Objem kapaliny nepřesahuje 400 ml. Přebytečná voda je detekována pouze během přístrojových vyšetření (ultrazvukové vyšetření břišní dutiny nebo MRI). S takovými objemy exsudátu není narušena práce vnitřních orgánů, takže si pacient nevšimne žádných patologických symptomů. V počátečním stadiu je úpadek úspěšně léčitelný, pokud pacient sleduje režim vody a soli a dodržuje speciálně předepsanou dietu.
- Střední. V této fázi se žaludek zvětší a objem tekutiny dosáhne 4 litrů. Pacient si již všiml úzkostných příznaků: hmotnost se zvyšuje, je obtížné dýchat, zejména v poloze na zádech. Lékař snadno zjistí, že při vyšetření a prohmatání břišní dutiny dojde k úpadku. Patologie a v této fázi dobře reaguje na léčbu. Někdy je nutné odstranit tekutinu z břišní dutiny (vpich). Pokud se účinná terapie neprovádí včas, dojde k poruše ledvin, vyvíjí se nejtěžší stadium onemocnění.
- Napětí. Objemy tekutin přesahují 10 litrů. V dutině břišní se tlak velmi zvyšuje, vyskytují se problémy s fungováním všech orgánů gastrointestinálního traktu. Pacientův stav se zhoršuje, potřebuje okamžitou lékařskou pomoc. Dříve prováděná terapie již neposkytuje požadovaný výsledek. V této fázi je nutně provedena laparocentéza (vpich břišní stěny) jako součást komplexní terapie. Pokud procedura nemá žádný účinek, vyvíjí se refrakterní ascites, který již není přístupný léčbě.
Komplikace
Samotné onemocnění je stadiem dekompenzace (komplikace) jiných patologií. Následky edému zahrnují tvorbu inguinální nebo pupeční hernie, prolaps konečníku nebo hemoroidů. Tento stav přispívá ke zvýšení intraabdominálního tlaku. Když membrána tlačí na plíce, vede k selhání dýchání. Přidání sekundární infekce vede k peritonitidě. Jiné komplikace ascites zahrnují: t
- masivní krvácení;
- jaterní encefalopatie;
- trombóza sleziny nebo portální žíly;
- hepatorenální syndrom;
- intestinální obstrukce;
- diafragmatická kýla;
- hydrothorax;
- zánět peritoneum (peritonitida);
- smrt.
Diagnostika
Před provedením diagnózy se lékař musí ujistit, že zvýšení břicha není výsledkem jiných stavů, jako je těhotenství, obezita, mesentní cysta nebo vaječník. Palpace a perkuse (prst na prstu) pobřišnice pomohou eliminovat jiné příčiny. Vyšetření pacienta a zaznamenaná historie je kombinována s ultrazvukem, skenováním sleziny a jater. Ultrazvuk vylučuje tekutinu v žaludku, nádorové procesy v peritoneálních orgánech, stav parenchymu, průměr portálového systému, velikost sleziny a jater.
Scintigrafie jater a sleziny je radiologická diagnostická metoda používaná k hodnocení tkáňového výkonu. Inicializace umožňuje určit polohu a velikost orgánů, difuzní a fokální změny. Všichni pacienti s identifikovaným ascitem jsou zařazeni do diagnostické paracentézy s ascitickou tekutinou. Během studie pleurálního výpotku se spočítá počet buněk, množství sedimentu, albumin, protein a barvivo Gram. Vzorek Rivalta, který dává chemickou reakci na bílkoviny, pomáhá odlišit exsudát od transudátu.
Dvourozměrná doppleroskopie (UZDG) žilních a lymfatických cév pomáhá posoudit průtok krve v cévách portálního systému. Pro obtížně diferencované případy ascitu se navíc provádí diagnostická laparoskopie, do které se vkládá endoskop do břicha, aby se přesně určilo množství tekutiny, růst pojivové tkáně, stav střevních smyček. Pro stanovení množství vody pomůže a přezkoumá radiografie. Esophagogastroduodenoscopy (EGDS) dává dobrou příležitost vidět křečové žíly v žaludku a jícnu.
Léčba břišní ascites
Bez ohledu na příčinu ascites, patologie musí být léčen spolu s základní nemocí. Existují tři hlavní terapeutické metody:
- Konzervativní léčba. V počátečním stadiu ascites se předepisuje léková terapie, která normalizuje fungování jater. Pokud je pacientovi diagnostikován zánětlivý orgánový parenchymus, pak jsou předepsány také léky, které zmírňují zánět a další typy léků v závislosti na symptomech a nemoci, která vyvolala hromadění tekutiny.
- Symptomatický. Pokud konzervativní léčba nedává výsledky nebo lékaři nemohou delší dobu prodloužit remisi, pak je pacientovi propíchnuta. Laparocentéza břišní dutiny s ascites se provádí zřídka, protože hrozí nebezpečí poškození střevních stěn pacienta. Pokud tekutina zaplní břicho příliš rychle, pak se pacientovi instaluje peritoneální katetr, aby se zabránilo vzniku adhezí.
- Chirurgické Pokud dva předchozí léčebné režimy nepomáhají, pacientovi je přidělena speciální dieta a krevní transfúze. Metoda spočívá ve spojení límce a spodní duté žíly, která vytváří kolaterální oběh. Pokud pacient potřebuje transplantaci jater, podstoupí operaci po průběhu diuretik.
Přípravy
Hlavní metodou léčby ascitu je léčba léky. Zahrnuje dlouhodobé užívání diuretik se zavedením draselných solí. Dávka a trvání léčby je individuální a závisí na rychlosti ztráty tekutin, která je určena denním úbytkem hmotnosti a vizuálně. Správné dávkování je důležitá nuance, protože špatné jmenování může vést pacienta k srdečnímu selhání, otravě a smrti. Často předepsané léky:
- Diacarb. Systémový inhibitor karboanhydrázy se slabou diuretickou aktivitou. V důsledku aplikace se zvyšuje uvolňování vody Léčivo způsobuje vylučování hořčíku, fosfátu, vápníku, což může vést k metabolickým poruchám. Dávkování je individuální, aplikováno přesně podle předpisu lékaře. Nežádoucí účinky jsou pozorovány na straně krve, imunitního a nervového systému, metabolismu. Kontraindikace pro užívání léku je akutní selhání ledvin a jater, urémie, hypokalémie.
- Furosemid. Loop diuretikum, způsobující silnou, ale krátkodobou diurézu. Má výrazný natriuretický, diuretický, chloroterapeutický účinek. Způsob a trvání léčby předepsané lékařem v závislosti na důkazech. Mezi nežádoucí účinky patří: výrazné snížení krevního tlaku, bolest hlavy, letargie, ospalost a snížená účinnost. Nepředepisujte Furosemid pro akutní selhání ledvin / jater, hyperurikémii, těhotenství, kojení, děti do 3 let.
- Veroshpiron. Draslík šetřící diuretikum s prodlouženým účinkem. Potlačuje vylučovací účinek draslíku, zabraňuje retenci vody a sodíku, snižuje kyselost moči. Diuretický účinek se objevuje ve 2-5 dnech léčby. Při otoku na pozadí cirhózy je denní dávka 100 mg. Délka léčby se volí individuálně. Nežádoucí účinky: letargie, ataxie, gastritida, zácpa, trombocytopenie, menstruační poruchy. Kontraindikace: Addisonova choroba, anurie, intolerance laktózy, hyperkalemie, hyponatrémie.
- Panangin. Léčivo, které ovlivňuje metabolické procesy, které jsou zdrojem iontů hořčíku a draslíku. Používá se jako součást komplexní léčby ascitu, aby se kompenzoval nedostatek hořčíku a draslíku vylučovaného během podávání diuretik. Po celou dobu léčby diuretiky přidejte 1-2 tablety denně. Vedlejší účinky jsou možné z rovnováhy vody a elektrolytů, trávicího systému. Panangin není předepisován v přítomnosti Addisonovy nemoci, hyperkalemie, hypermagneémie, těžké myastenie.
- Aspark. Zdroj hořčíku a draslíkových iontů. Snižuje vodivost a excitabilitu myokardu, eliminuje nerovnováhu elektrolytů. Při užívání diuretik předepisujte 1-2 tablety 3krát denně po dobu 3-4 týdnů. Možný rozvoj zvracení, průjem, zarudnutí obličeje, respirační deprese, záchvaty. Neurčujte Asparkam v rozporu s metabolismem aminokyselin, insuficiencí nadledvin, hyperkalemií, hypermagnesémií.
Dieta
Když abdominální dropsy potřebuje omezenou dietu. Strava poskytuje malý příjem tekutiny (750-1000 litrů / den), úplné odmítnutí příjmu soli, zahrnutí přírodních potravin s diuretickým účinkem do stravy a dostatečné množství bílkovin. Solení, okurky, uzená masa, konzervované potraviny, solené ryby, klobásy jsou zcela vyloučeny.
V pacientském menu s ascites by měla být přítomna:
- libová drůbež, králičí maso;
- luštěniny, ořechy, sójové mléko;
- mořské plody, libové ryby;
- hnědá rýže, ovesné vločky;
- rostlinné oleje, slunečnicová semena;
- mléčné výrobky, tvaroh;
- petržel, kmín, majoránka, šalvěj;
- pepř, cibule, česnek, hořčice;
- bobkový list, citronová šťáva, hřebíček.
Chirurgické metody
Když ascites postupuje a léčba nepomáhá, ve zvláště pokročilých případech je předepsána chirurgická léčba. Bohužel, ne vždy, a to i za pomoci operace, je možné zachránit život pacienta, ale doposud neexistují žádné jiné metody. Nejběžnější chirurgická léčba:
- Laparocentéza. Exsudát je odstraněn propíchnutím břišní dutiny pod kontrolou ultrazvuku Po operaci je zavedena drenáž. V jednom postupu se neodstraní více než 10 litrů vody. Souběžně s tím pacient injikoval odkapávací solný roztok a albumin. Komplikace jsou velmi vzácné. Někdy se v místě vpichu vyskytují infekční procesy. Tento postup není prováděn u poruch krvácení, těžké abdominální distenze, poranění střev, větrné kýly a těhotenství.
- Transjugulární intrahepatický posun. Během operace jsou jaterní a portální žíly uměle komunikovány. Pacient může mít komplikace ve formě intraabdominálního krvácení, sepse, arteriovenózního posunu, infarktu jater. Operaci nepředepisujte, pokud má pacient intrahepatické tumory nebo cysty, vaskulární okluzi, obstrukci žlučových cest, kardiopulmonální patologii.
- Transplantace jater. Pokud se ascites vyvíjí v přítomnosti cirhózy jater, může být předepsán orgánový transplantát. Jen málo pacientů má šanci na takovou operaci, protože je těžké najít dárce. Absolutní kontraindikace k transplantaci jsou chronická infekční onemocnění, závažné narušení jiných orgánů a rakovina. Mezi nejzávažnější komplikace patří odmítnutí štěpu.
Předpověď
Dodržování hlavní choroby ascites výrazně zhoršuje její průběh a zhoršuje prognózu zotavení. Zvláště nepříznivý je patologický stav u starších pacientů (po 60 letech), kteří měli v anamnéze renální selhání, hypotenzi, diabetes mellitus, heptocelulární karcinom, selhání jaterních buněk nebo cirhózu. Dvouleté přežití těchto pacientů není větší než 50%.
Ascites (dropsy) u koček
Ascites je patologická akumulace tekutiny v břišní dutině. Objem tekutiny může být sotva znatelný nebo významný, což určuje stupeň abdominálního nadýmání. Ascites může nastat z mnoha důvodů, většina z nich velmi vážná. Ascites je důsledkem pronikání tekutiny z krevních a lymfatických cév, vnitřních orgánů do dutiny břišní.
Ascites často začne pomalu a v malých objemech, nicméně, jestliže tam je rychlá tvorba ascites nebo hodně tekutiny se hromadí, nouzový případ může nastat. Velké objemy volné tekutiny v břišní dutině mohou vyvíjet tlak na membránu, což vede k poškození dýchacích cest a respiračnímu selhání. Tento jev je naštěstí vzácný.
Důvody
Hypoalbuminemie je pokles hladiny sérového albuminu. Albuminová zvířata jsou krmena potravou, je také produkována v játrech. Ledviny interferují s uvolňováním albuminu v moči, čímž udržují jeho plazmatickou koncentraci. Pro správnou absorpci albuminu vyžaduje normální fungování gastrointestinálního traktu. Albumin je zodpovědný za koloidní osmotický tlak krve, je důležitým faktorem při regulaci výměny vody mezi krevní plazmou a střevy. Snížení albuminu (obvykle pod 1,5 g / dL) má za následek gradient tlaku, který způsobuje, že tekutina opouští krevní cévy, což vede k ascitu.
Nefropatie se ztrátou bílkovin. Ledvinové glomerulární onemocnění (filtrační systém), při kterém se protein může vylučovat močí, vede k výraznému snížení hladiny albuminu v krevní plazmě. Tento stav se může vyvinout na pozadí infekcí, imunitních, neoplastických onemocnění a idiopatických.
Nemoci trávicího traktu, které zabraňují vstřebávání albuminu. Pokud se albumin neabsorbuje, je třeba očekávat pokles jeho hladiny v krvi. K tomu dochází u některých onemocnění, jako je gastrointestinální lymfom, zánětlivé střevní onemocnění a zvětšení lumen lymfatických cév ve střevě (lymfangiektázie).
Závažné onemocnění jater může vyvolat ascites se sníženou produkcí albuminu, například těžkou hepatitidou a cirhózou.
Obstrukční příčiny. Blokování krevních cév v dutině břišní může vést k ascitu. Kvůli tomuto zablokování může tekutina pronikat ze žil nebo lymfatických cév do peritoneální (břišní) dutiny v závislosti na místě jejich lokalizace.
Blokování krevních cév přenášejících krev z jater do srdce (obstrukce jaterních žil) může způsobit chronické ascites. Vyskytuje se při srdečním selhání pravé komory, když se srdce nedokáže vyrovnat s žilní krví, která se vrací z jater.
Srdeční selhání pravé komory. Ascites může nastat během počáteční fáze srdce, plicního onemocnění nebo infekce srdečním červem (dirofilariasis).
Abdominální vzdělávání. Nádory, abscesy nebo cysty břišních orgánů mohou způsobit ascites. Mohou prorazit a vyvolat akutní ascites. Hemangiosarkom je nejvíce náchylný k rupturám a krvácení. Jiné formace mohou vyvíjet tlak nebo způsobit blokování krevních a lymfatických cév, což vede k chronickému pomalu se vyvíjejícímu ascitu.
Trauma. Krvácení může být způsobeno rupturou sleziny; ruptura žlučníku může vyvolat únik žluči, biliární peritonitidu; trauma uretry (ledviny, ureter, močový měchýř, močová trubice) může způsobit únik moči, což vede k hromadění moči v dutině břišní.
Peritonitida je zánět vnitřní výstelky dutiny břišní. S tímto zánětem mohou být různá množství tekutiny velmi specifická. Nejčastější příčinou je infekční zánět pobřišnice koček (FIP). Kromě toho se peritonitida může vyskytnout s poruchami gastrointestinálního traktu (žaludek, tenkého a tlustého střeva) nebo perforací, která vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok.
Ascites s hromaděním krve může být výsledek krvácení kvůli různým nemocím (otrava, metabolické poruchy, dědičnost, rakovina).
Nemoci lymfatického systému mohou způsobit hromadění lymfy v dutině břišní. Často dochází k zablokování lymfatických cév v důsledku nádorů, zranění.
Klinické příznaky ascites
Známky ascitu u koček:
- zvýšený objem břicha;
- dušnost, dušnost;
- abdominální diskomfort;
- letargie;
- kašel;
- zvracení;
- průjem;
- horečka;
- anorexie;
- slabost
Diagnostika
Ve většině případů dochází k akumulaci tekutiny postupně a není nouze. Ascites není těžké odhalit, ale není vždy snadné rychle stanovit diagnózu, která je její příčinou. Často v diagnóze velké role, kterou hraje správná kontrola zvířete, základní krevní testy a hodnocení ascitické tekutiny, mohou dát směr dalším nezbytným diagnostickým metodám.
Abdominocentéza je vzorkování ascitové tekutiny pomocí injekční stříkačky s jehlou. Výsledná kapalina se odešle do laboratoře k analýze. Toto může být jediný nejdůležitější diagnostický test pro zvíře s ascites, protože má specifické vlastnosti při různých onemocněních. Ascitové tekutiny spadají do tří různých kategorií na základě počtu buněk a koncentrací proteinů.
Transudáty jsou tekutiny s nízkým počtem buněk (méně než 1500 buněk / µl) a nízkou koncentrací proteinu (méně než 2,5 g / dl). Například vznikají transudáty v důsledku hypoproteinémie, onemocnění jater, určitých nádorů a blokování lymfatické drenáže.
Modifikované transudáty - tekutiny s vyšším obsahem buněk (1000-7000 buněk / µl) a protein (2,5-7,5 g / dl). Příklady jsou transudáty, které vznikají při srdečním selhání, nádory břišní dutiny, blokování jaterní žíly nebo hrudní kaudální duté žíly a některá onemocnění jater.
Exudáty jsou tekutiny s nejvyšším obsahem buněk (více než 7000 buněk / μl) a koncentrací proteinů (obvykle více než 3,0 g / dl). Například ascites s krvácením, nádory, virová peritonitida koček (FIP), bakteriální infekce, které jsou doprovázeny dysfunkcí gastrointestinálního traktu, ascites chyle (lymfatická dutina v břišní dutině), tok moči a žluče a pankreatitida.
Patolog také určuje typy buněk pod mikroskopem. Různé typy buněčných populací hovoří o různých patologických procesech, takže pro správné stanovení diagnózy je nezbytný cytologický závěr.
Obecný krevní test. Kompletní krevní obraz (UAC) zobrazuje poměr červených a bílých krvinek. Změny v počtu a tvaru bílých krvinek mohou znamenat peritonitidu. Snížení počtu červených krvinek je známkou anémie. Možné příčiny anémie jsou akutní ztráta krve nebo chronické vyčerpání. Vyhodnocuje se také počet krevních destiček (krevní buňky zapojené do koagulace). Významný pokles v nich může vést k krvácení (krvácení).
Biochemická studie ukazuje stav tělesných systémů. Současně je nutné ověřit, zda se sérový albumin snížil (hypoalbuminemie). Nedostatek funkce ledvin je vyjádřen zvýšením močovinového dusíku a kreatininu v krvi. Onemocnění jater lze předpokládat se zvýšením ALT, AST a alkalické fosfatázy. Snížení močovinového dusíku, albuminu, cholesterolu a příležitostně glukózy může znamenat sníženou funkci jater.
Analýza moči vám umožní vyhodnotit práci ledvin. Mělo by být zkontrolováno v případě vylučování bílkovin močí (proteinurie); pokud je poměr mezi proteinem a kreatininem v moči narušen, doporučuje se zkontrolovat proteinurii a určit množství proteinu v moči.
RTG hrudníku může potvrdit přítomnost onemocnění srdce nebo plic. S nárůstem srdce nebo tekutiny v hrudní dutině lze navrhnout srdeční selhání pravé komory. Vzdělávání můžete najít také v oblasti bránice, která může vytlačit kaudální dutou žílu. Břišní rentgen pomáhá určit velikost jater a ledvin, stejně jako detekovat jakékoli břišní formace. Bohužel, pokud má ascites významné objemy, je často obtížné rozlišit struktury v dutině břišní vzhledem k přítomnosti tekutiny.
Měření množství žlučových kyselin je specifický test pro stanovení funkce jater. Pokud se vyskytne ascites v důsledku onemocnění jater, významně vzroste hladina žlučových kyselin.
Měření hladiny lipázy v séru umožňuje prokázat přítomnost zánětu slinivky břišní. To může nastat u pankreatitidy, rakoviny nebo pankreatického abscesu.
Ultrazvuk břicha je hlavní diagnostickou metodou pro ascites. Především tekutina v břišní dutině zlepšuje obraz, což umožňuje vizualizaci tvorby v břišní dutině, změny v játrech, ledvinách, slezině a slinivce břišní. Pokud je to indikováno, je možné provést biopsii abnormálního orgánu pro definitivní diagnózu.
Pokud je podezření na srdeční onemocnění, je nutný echokardiogram (ultrazvuk srdce). Současně jsou zobrazeny chlopně srdce a myokardu a může být vyhodnocena funkce srdce. Srdeční selhání může nastat z mnoha důvodů a echokardiogram je nejinformativnější diagnostická metoda, která vám umožňuje předvídat a předepisovat léčbu této patologie.
Endoskopie je dobrá, relativně neinvazivní metoda používaná pro gastrointestinální onemocnění. To vám umožní vizualizovat a získat biopsii vnitřní výstelky žaludku a terapeutické abdominocentesis duodenum. Novotvary, záněty nebo lymfangiektázie (rozšíření lumen lymfatických cév) střeva mohou být také diagnostikovány jako příčiny ztráty proteinu (sekrece proteinu gastrointestinálním traktem).
Léčba
Mezitím je nutná symptomatická léčba, zejména pokud je případ závažný a trpí všeobecným stavem zvířete. Následující symptomatická terapie může být aplikována na některá (ale ne všechna) zvířata s ascites. Může snížit intenzitu příznaků a usnadnit život zvířeti. Tato nespecifická léčba však nenahrazuje konečnou léčbu ovlivňující onemocnění, které je základem současného stavu zvířete.
Nejdůležitějším aspektem léčby ascitu je určit, jak rychle se vyvíjí ascites a klinický stav zvířete. Pokud se ascites vyvíjí pomalu a zvíře je dostatečně silné, nouzová péče není nutná. Pokud se ascites vyvíjí rychle, což je často spojeno se ztrátou síly zvířete, je nutná nouzová péče. Léčba do objasnění diagnózy může zahrnovat:
Terapeutická abdominocentéza. Pokud se v břišní dutině hromadí velké množství tekutiny, může stlačit membránu, což vede k problémům s dýcháním. Jehlou je vložena přes břišní stěnu a tekutina je vypuštěna, aby se uvolnil tlak a usnadnilo dýchání zvířeti. Jakmile se zvíře zlepší, jehla se odstraní. Nemůžete odstranit všechny kapaliny, protože to může vést k posunu v homeostáze v těle a šoku.
Diuretika jsou předepsána k odstranění tekutiny z těla. Zvyšují vylučování tekutin močí. Diuretika jsou účinnější při odstraňování tekutiny z tkání než z tělních dutin, takže jejich účinek na ascites je omezený. Nejoblíbenějším lékem je Lasix (Furosemid).
Pro stabilizaci respiračního selhání u zvířat je často vyžadována kyslíková terapie. Kyslík může být dodáván pomocí masky, nosní kyslíkové kanyly nebo kyslíkové komory. Obvykle po odstranění určitého množství tekutiny z břišní dutiny již není potřeba kyslíková terapie.
Rychle se hromadící ascites, intravenózní tekutiny jsou nezbytné pro udržení perfúze tkání a prevenci šoku. Pokud zvíře snížilo celkový obsah bílkovin v krvi (v důsledku nízkého albuminu), mohou být koloidní roztoky (kapaliny, jejichž osmotický tlak odpovídá tlaku krevní plazmy) použity ke zpomalení progrese ascitu.
V ascites kvůli krvácení do dutiny břišní, krevní transfúze nebo krevní komponenty jsou používány. Pokud je nutná transfúze, je zvíře obvykle velmi slabé a má hematokrit (krevní index, který charakterizuje stupeň anémie).
Pokud je podezření na infekci, intravenózní antibiotika mohou být podána před definitivní diagnózou. Pro infekce vyžaduje ascites okamžitou léčbu.
Domácí péče
Chraňte své zvíře před úzkostí a stresem. Ujistěte se, že zvíře je teplé a má přístup k čerstvé pitné vodě. Pokud má zvíře dýchací potíže nebo zhoršení celkového stavu, okamžitě se obraťte na svého veterináře.
Laparocentéza: indikace, příprava, technika postupu, výsledek a rehabilitace
Laparocentéza je diagnostická operace, při které lékař propíchne přední břišní stěnu, aby objasnil povahu obsahu břišní dutiny.
První pokusy probodnout břicho se uskutečnily na konci 19. století, kdy při této úspěšné metodě prokázala ruptura žlučníku po tupém abdominálním traumatu. V polovině minulého století byla metoda aktivně ovládána chirurgy z různých zemí a prokázala nejen vysokou účinnost, ale i bezpečnost pro pacienta.
Nyní je laparocentéza široce používána k diagnostice různých účinků úrazů a dalších patologických stavů - ascites, perforačních vředů, krvácení apod. Operace je minimálně invazivní, méně traumatická a prakticky nedává komplikace při dodržení pravidel asepsy, antisepsy a exaktní techniky jeho implementace.
Indikace a kontraindikace laparocentézy
Obvykle se propíchnutí břišní dutiny používá pro diagnostické účely, kdy klinický obraz neumožňuje spolehlivou diagnózu. V ostatních případech se provádí například pro úpravu tekutiny. Diagnostická punkce může být navíc léčivá, pokud v jejím průběhu lékař nenajde pouze abnormální obsah v žaludku, ale také ji odstraní.
Laparocentéza může být prováděna ambulantně pro ascites, v nemocnici je používána pro traumatické poranění v případě nejasné diagnózy, stejně jako před laparoskopickými zákroky na břišních orgánech pro zavedení oxidu uhličitého.
Indikace v laparocentéze jsou:
Podezření na krvácení do břišní dutiny, peritonitida;
Laparocentéza je často jediným možným způsobem diagnostiky, kdy jiné metody (radiografie, ultrazvuk atd.) Nedávají šanci eliminovat poškození vnitřních orgánů s obsahem v dutině břišní.
Kapalina získaná během operace - ascites, hnis, krev - je posílána pro laboratorní testy. Exsudát neurčitého složení by měl být vyšetřen na obsah obsahu gastrointestinálního traktu, žluči, moči, šťávy pankreatu.
Laparocentéza je kontraindikována u:
- Poruchy krvácení v důsledku rizika krvácení;
- Těžké abdominální adhezivní onemocnění;
- Těžké nadýmání;
- Ventrální hernie po předchozí operaci;
- Riziko poranění střeva, velkého nádoru;
- Těhotenství.
Nedoporučuje se provádět laparocentézu v blízkosti oblasti močového měchýře, zvětšených orgánů, hmatné tvorby nádorů. Přítomnost adhezí je relativní kontraindikací, ale samotná adhezivní choroba implikuje vysoké riziko poškození cév a orgánů břišní dutiny, proto jsou indikace laparocentézy v tomto případě vyhodnocovány individuálně.
Příprava na operaci
V přípravě na plánovanou laparocentézu (obvykle o ascites), pacient je ukazován standardní vyšetření. Podstupuje vyšetření krve a moči, koagulogram, ultrazvukové vyšetření břicha, rentgeny atd. V závislosti na indikacích pro manipulaci.
Vzhledem k možnosti přechodu na laparotomii nebo laparoskopii je příprava co nejblíže jakékoli jiné operaci, ale v případech poranění nebo nouzové chirurgické patologie studie trvá minimálně čas a zahrnují obecné klinické testy, stanovení krevní srážlivosti, skupiny a příslušenství rhesus. Je-li to možné, ultrazvuk nebo rentgen břišní nebo hrudní dutiny.
Bezprostředně před propíchnutím břišní stěny je nutné vyprázdnit močový měchýř a žaludek. Je-li pacient v bezvědomí, je močový měchýř vyprázdněn samotný nebo pomocí katétru. Obsah žaludku se odstraní sondou.
V případě vážných poranění, stavu šoku, kómy, antishock terapie se provádí pro udržení hemodynamiky, podle indikace umělé dýchání je stanovena. Laparocentéza pro tyto pacienty se provádí na operačním sále, kde je možnost rychlého přechodu na otevřenou operaci nebo laparoskopii.
Technika laparocentézy
Punkce břišní stěny se provádí v lokální anestézii, potřebným nástrojem pro laparocentézu je speciální trokar, trubice pro odběr obsahu, injekční stříkačky, svorky. Kapalina odebraná z břišní dutiny se shromažďuje v nádobě a při odeslání na bakteriologické vyšetření ve sterilních zkumavkách. Lékař musí používat sterilní rukavice av případě ascitu je pacient potažen zástěrou nebo filmem.
Technika nepředstavuje pro chirurga žádné potíže. V případě anestézie lidokainem nebo novokainem podaným bezprostředně před manipulací do měkkých tkání břicha se pak místo údajného vpichu léčí antiseptikem. Pacient je v sedě, je-li k odstranění defektní tekutiny zapotřebí propíchnutí, v ostatních případech se operace provádí v poloze vleže.
Propíchnutí se provádí podél středové linie, asi 2 cm dolů od pupku nebo mírně doleva, v některých případech uprostřed vzdálenosti mezi pupkem a ochlupením. Před průnikem trokaru chirurg provede malý řez skalpelem, prořízne kůži, vlákno a svaly, a bude pracovat tak pečlivě, jak je to jen možné, protože ostrý skalpel může sklouznout hlouběji a poškodit vnitřní orgány. Mnoho chirurgů zatlačí tkáně tupým způsobem, bez skalpelu, což je pro pacienta bezpečnější. Jak jdete hlouběji, je důležité zastavit krvácení z cév kůže a vláken, aby se zabránilo nepřesným výsledkům.
Trokar je nasměrován do výsledného otvoru břišní stěny a je vložen do břišní dutiny s rotačními pohyby v úhlu 45 stupňů vzhledem k xiphoidnímu procesu hrudní kosti.
Pro vytvoření prostoru pro pohyb trokaru je umbilikální prstenec uchopen a břišní stěna je poněkud zvednuta. Chirurgický šev zavedený do oblasti vpichu aponeurózou svalu konečníku, který může být použit k zvednutí měkkých tkání břicha, také pomáhá uvolnit a zajistit punkci.
Laparocentéza s ascites
Abdominální laparocentéza s ascitem může být prováděna ambulantně. Zavádění trokaru probíhá podle výše popsané metody a jakmile se kapalina objeví z dutiny trokaru, je nakloněna k nádobě připravené předem, zatímco distální konec drží prsty.
S rychlou extrakcí ascitické tekutiny jsou možné výkyvy krevního tlaku až do kolapsu, protože krev bude okamžitě přesměrována do břišních cév, které byly předtím vytlačeny tekutinou. Aby se zabránilo těžké hypotenzi, kapalina se pomalu (ne více než jeden litr během pěti minut) odstraňuje a pečlivě sleduje stav pacienta. Asistent chirurga v procesu manipulace postupně utahuje pacientův žaludek ručníkem, aby se zabránilo hemodynamickým poruchám.
Když je ascitická tekutina zcela odstraněna, trokar se odstraní a na řez se umístí steh a sterilní obvaz. Doporučuje se neodstraňovat stlačitelný ručník, který pomůže vytvořit intraabdominální tlak, který je obvyklý u pacienta, a postupně se přizpůsobovat novým podmínkám zásobování krve do břišní dutiny.
Diagnostická laparocentéza
Procedura laparocentézy v jiných případech, s výjimkou ascites, je mírně odlišná. Pro detekci abnormálního obsahu břicha se používá tzv. „Rumblovací“ katétr, který je připojen k injekční stříkačce, pomocí které je stávající exsudát odsáván. Pokud injekční stříkačka zůstane prázdná, potom se fyziologický roztok zavede do břišní dutiny v objemu asi 200-300 ml, který se pak odstraní ven a vyšetřuje se na skrytou krev.
Pokud je během laparocentézy nutné vyšetřit vnitřní orgány, může být do trokarové trubice umístěn laparoskop. V diagnostice těžkých poranění vyžadujících chirurgický zákrok je operace rozšířena na laparoskopii nebo laparotomii.
Vyhodnocení obdrženého materiálu
Poté, co chirurg obdrží obsah břišní dutiny, je důležité vyhodnotit jeho vzhled a přijmout vhodná opatření pro další léčbu. Pokud se v získaném materiálu zjistí krev, fekální hmoty, nečistoty v moči, obsah střev a obsah žaludku nebo tekutina má šedozelenou, žlutou barvu, pacient potřebuje neodkladnou operaci. Tento druh obsahu může hovořit o intraabdominálním krvácení, perforaci stěn zažívacích orgánů, peritonitidě, což znamená, že není možné oddálit záchranu života pacienta.
Diagnostická hodnota laparocentézy závisí na objemu tekutiny získané při provádění manipulace. Čím větší je, tím přesnější je diagnóza a 300-500 ml je považováno za minimální, ale tento objem také umožňuje objasnit patologii v maximálně 80% případů.
S nejednoznačnými výsledky laparocentézy, ale s existující klinikou akutní chirurgické patologie, chirurgové přecházejí k laparotomii, aby nezmeškali drahocenný čas pro pacienta a nenechali si ujít těžkou a smrtící patologii.
V případě, že není možné získat žádný patologický výtok, a klinický obraz nebo skutečnost poranění dávají jasný náznak jeho přítomnosti, je možné provést peritoneální výplach fyziologickým roztokem. Za tímto účelem zadejte do litru sterilního roztoku, který se poté vyjme k vyšetření.
Přísada červených krvinek, leukocytů v extrahované tekutině, určená cytologickým vyšetřením, umožňuje diagnostikovat krvácení. Kromě toho, chirurgové provádějí testy, aby objasnili, zda krvácení zastavilo nebo ne. I s velkým množstvím krvavých mas je šance, že krvácení přestane, a pokud bude pokračovat, opatření proti šoku okamžitě začnou snižovat rizika během následné nouzové laparotomie.
Přítomnost moči v obsahu peritoneální dutiny, která je určena charakteristickým zápachem, indikuje rupturu stěny močového měchýře a fekální hmoty ukazují perforaci střevní stěny. Pokud má exsudát zakalený vzhled, zelenkavou nebo žlutou barvu, jsou stanoveny vločky fibrinového proteinu, pak je pravděpodobnost peritonitidy způsobená poškozením dutých vnitřních orgánů vysoká a tato situace vyžaduje naléhavou otevřenou operaci.
Stává se, že v břišní dutině nejsou žádné patologické nálezy, stav pacienta je stabilní, ale skutečnost, že zranění neumožňuje vyloučit možnost roztržení nebo krvácení orgánů v blízké budoucnosti. Například hematomy sleziny nebo jater, umístěné pod kapslí orgánu, jak se zvětšují, mohou vést k prasknutí a vylití krve do břicha. V takových případech může chirurg po laparocentéze zanechat silikonovou drenáž po dobu 24–48 hodin pro monitorování, čímž ji nastaví tak, aby byl zpětný tok tekutiny adekvátní, jinak může být nemožné včas detekovat patologii.
Laparocentéza je relativně bezpečná, jednoduchá a zároveň informativní manipulace, ale mezi její nedostatky patří nejen možné komplikace, ale i nespolehlivé výsledky, a to jak falešně pozitivní, tak i falešně negativní, proto je primárním úkolem odborníka správně posoudit povahu získaného materiálu, často obtížné.
Falešně negativní výsledky jsou nejčastěji spojeny se skutečností, že pružné silikonové katétry jsou špatně kontrolované a nemusí dosahovat míst hromadění tekutiny. Břišní oblasti ohraničené adhezemi jsou zcela nepřístupné pro „katapultovací“ katétry, ale tekutina se tam může hromadit, pokud jsou poškozené duté orgány. Falešně negativní výsledek je způsoben zablokováním katétru trombem.
Falešně pozitivní výsledky z hlediska krvácení jsou často spojeny s nesprávnou technikou postupu laparocentézy, malým množstvím krve z místa vpichu, které může být zaměněno za obsah břišní dutiny.
Aby se předešlo diagnostickým chybám, které mohou být extrémně nebezpečné, při získávání fuzzy dat o krvácení, malém množství krvácení nebo nedostatku obsahu ve zdánlivé klinice "akutního" břicha, provádějí chirurgové diagnostickou laparoskopii, která je spolehlivější při nouzových operacích.
Diagnostická laparocentéza vyžaduje nemocniční podmínky, ale je možné extrahovat ascitickou tekutinu doma. Je-li diagnóza prokázána, je vyloučena skutečnost zranění a těžké patologie vnitřních orgánů a pacient potřebuje pouze odstranit přebytečnou tekutinu, aby zmírnil zdraví, je to možné, aniž by šel do nemocnice.
„Domácí“ laparocentéza je velmi důležitá pro pacienty, kteří kvůli existujícím onemocněním nemohou cestovat na dlouhé vzdálenosti, jsou nuceni zůstat v posteli, trpí městnavým srdečním selháním a také starším lidem.
Doma se laparocentéza provádí po předběžném vyšetření pod kontrolou ultrazvuku. Tato služba je nabízena mnoha placenými klinikami, vybavenými nezbytným přenosným zařízením a personálem vysoce kvalifikovaných specialistů. Riziko komplikací laparocentézy prováděných doma může být vyšší, proto je velmi důležité pozorovat jak manipulační techniku, tak prevenci infekčních komplikací.
Pooperační období a komplikace
Komplikace po laparocentéze jsou poměrně vzácné. Infekční procesy v místě vpichu jsou nejpravděpodobnější, pokud nejsou dodržována pravidla asepsy a antiseptik. U těžkých pacientů se může vyvinout flegmon břišní stěny a peritonitida. Poškození velkých cév je plné krvácení a neopatrné působení chirurga může způsobit poranění vnitřních orgánů skalpelem nebo ostrým trokarem.
Laparocentéza se používá k zavedení pneumoperitonea při laparoskopických výkonech. Nesprávné zavedení plynu do břišní dutiny může způsobit, že se dostane do měkké tkáně s rozvojem subkutánního emfyzému, a přebytek porušuje exkurzi plic v důsledku příliš vysokého zdvihu membrány.
Důsledky extrakce ascitickou tekutinou mohou být krvácení, prodloužený odtok tekutiny po propíchnutí břišní stěny a během samotného zákroku - kolaps v důsledku redistribuce krve.
Pooperační období probíhá příznivě, protože zákrok nezahrnuje anestezii nebo incizi velkých tkání. Kožní švy jsou odstraněny v den 7 a omezení v režimu jsou spojena se základním onemocněním (například dieta s cirhózou nebo srdečním selháním, odpočinek z lůžka po odstranění hematomů a zastavení krvácení).
Po laparocentéze se nedoporučuje fyzikální zatížení a v případě opuštění trubice pro pomalou evakuaci tekutiny se doporučuje pacientovi změnit polohu těla a periodicky se otáčet na druhou stranu, aby se zlepšil odtok tekutiny.