Primární biliární cirhóza, příznaky, léčba, příčiny, příznaky

Primární biliární cirhóza (PBC) je charakterizována destrukcí žlučových cest jako výsledek granulomatózního zánětu neznámé etiologie.

Ve všech případech jsou detekovány protilátky proti mitochondriím.

Epidemiologie primární biliární cirhózy

Příčiny jejího vývoje jsou neznámé, ale zřejmě na tom hrají roli genetické a imunologické faktory. Nedostatek shody v primární biliární cirhóze u identických dvojčat naznačuje, že vývoj onemocnění u citlivých jedinců vyžaduje přítomnost nějakého druhu výchozího faktoru. Primární biliární cirhóza je charakterizována chronickým zánětem a destrukcí malých intrahepatických žlučových cest, což vede k chronické cholestáze, cirhóze jater a portální hypertenzi. Onemocnění se vyskytuje ve všech etnických a socioekonomických skupinách; je zjevně spojen s antigeny HLA-DR8 a DQB1. Charakteristické jsou také poruchy buněčné imunity, regulace T-lymfocytů, negativní výsledky kožních testů, snížení počtu cirkulujících T-lymfocytů a jejich sekvestrace do portálních drah.

Příčiny primární biliární cirhózy

PBC je nejčastější příčinou chronické cholestázy u dospělých. Častěji jsou ženy nemocné (95%) ve věku 35-70 let, je zde vyměnitelná predispozice. Genetická predispozice může zahrnovat chromozóm, který pravděpodobně hraje roli. Možná existuje dědičná patologie imunitní regulace. Zapojený autoimunitní mechanismus; Protilátky jsou produkovány proti antigenům umístěným na vnitřních mitochondriálních membránách, které se vyskytují v> 95% případů. Tyto antimitochondriální protilátky (AMA) jsou sérologickým puncem PBC, nejsou cytotoxické a nejsou zapojeny do poškození žlučových cest.

T buňky napadají žlučovody. CD4 a CD8 T buňky přímo napadají buňky žlučového epitelu. Spoušť pro imunologický záchvat na žlučovodu není známa. Expozice cizím antigenům, jako jsou infekční (bakteriální nebo virové) nebo toxické látky, může být provokativní událostí. Tyto cizí antigeny mohou být strukturně podobné endogenním proteinům (molekulární mimikry); Další imunologická reakce se pak může stát autoimunní a samo-replikující. Zničení a ztráta žlučovodů vede k narušení tvorby žluči a její sekreci (cholestáza). Toxické látky zadržené v buňkách, jako jsou žlučové kyseliny, pak způsobují další poškození, zejména hepatocytů. Chronická cholestáza vede k zánětu jaterních buněk ak tvorbě jizev v periportálních oblastech. S progresí fibrózy k cirhóze se zánět jater postupně snižuje.

Autoimunitní cholangitida je někdy považována za samostatnou nemoc. Je charakterizován autoprotilátkami, jako jsou antinukleární protilátky (ANF), protilátky proti hladkým svalům nebo obojí, a má klinický průběh a léčebnou odpověď, jako je PBC. U autoimunitní cholangitidy však AMA chybí.

Histologický obraz primární biliární cirhózy

Histologický obraz primární biliární cirhózy je charakterizován postupnou destrukcí mezibuněčných žlučových cest se zánětlivou infiltrací lymfocytů a plazmatických buněk, což vede k rozvoji cholestázy, vymizení žlučových cest, portální fibrózy a nakonec cirhózy jater. Histologicky rozlišují čtyři stadia onemocnění. Avšak vzhledem k tomu, že zánět je v mozaikové přírodě a jaterní biopsie v jednom vzorku tkáně, mohou být detekovány oblasti odpovídající všem čtyřem stádiím, často je obtížné vyhodnotit účinnost léčby podle histologického vzoru.

1. Ve fázi I je pozorována značná destrukce malých žlučovodů s infiltrací monocytů (hlavně lymfocytů). Infiltráty jsou soustředěny v oblasti portálu. Granulomas může být přítomen.
2. Ve stadiu II, zánět zachycuje jaterní parenchymu mimo portální trakt. Většina žlučovodů je zničena, zbytek vypadá abnormálně. Může se objevit difuzní portální fibróza.
3. Ve stadiu III se k histologickému obrazu stadia II přidá fibróza můstku.
4. Fáze IV - finální, charakterizovaná přítomností těžké cirhózy a nepřítomností žlučových cest v portálových traktech.

U chronické cholestázy se měď hromadí v játrech; jeho hladina může překročit úroveň Wilsonovy choroby.

Symptomy a příznaky primární biliární cirhózy

Zejména ženy jsou nemocné (90% případů) ve věku 40-60 let. Po 6-24 měsících se objeví žloutenka. Pacienti si stěžují na ospalost, apatii. Charakteristické jsou zvláštní pigmentace kůže, xanthalasmy a xanthomy, poškrábání, nedostatek vitamínů rozpustných v tucích. Ascites, periferní edém a jaterní encefalopatie se objeví na konci.

V laboratorních studiích jsou detekovány zvýšené hladiny alkalické fosfatázy (alkalické fosfatázy) a gama-glutamyl transpeptidázy, aktivita ACT se mírně zvyšuje; v 98% případů jsou detekovány vysoké titry antimitochondriálních protilátek (M2); hladiny sérového IgM a cholesterolu jsou obvykle zvýšené.

U 50-60% pacientů se onemocnění vyvíjí postupně; pacienti si stěžují na únavu a svědění kůže. Žloutenka se obvykle vyvíjí později, ale u 25% pacientů je jedním z prvních příznaků. Může se také objevit ztmavnutí kůže, hirsutismus, ztráta chuti k jídlu, průjem a úbytek hmotnosti. Zřídkakdy jsou prvními příznaky krvácení z křečových žil nebo ascites, nebo diagnóza je prováděna během průzkumu o souběžném DZST, jako je Sjogrenův syndrom, systémová sklerodermie nebo syndrom CREST, SLE, tyreoiditida nebo rutinní krevní test. V době diagnózy má pouze polovina pacientů příznaky. Výsledky fyzického vyšetření závisí na závažnosti onemocnění. Hepatomegalie, splenomegalie, pavoučí žíly, zčervenání dlaní, hyperpigmentace, hirsutismus a xantomy jsou možné. Mohou se vyskytnout komplikace spojené s poruchami malabsorpce.

Primární biliární cirhóza je často doprovázena renální tubulární acidózou se zhoršenou acidifikací moči po naložení kyseliny, i když obvykle bez klinických projevů. Uložení mědi v ledvinách může vést k porušení jejich funkce. U žen existuje predispozice k infekcím močových cest, jejichž příčina není jasná.

Diagnóza primární biliární cirhózy

Laboratorní testy

Biochemická analýza krve. Aktivita alkalické fosfatázy je zpravidla významně zvýšena (faktorem 2–20). Podobně je zvýšena aktivita 5'-nukleotidázy a gama-GT. Aktivita aminotransferázy se mírně zvyšuje (1 - 5 krát). Rozsah tohoto zvýšení nemá žádnou prognostickou hodnotu. Hladina sérového bilirubinu se obvykle zvyšuje s postupujícím onemocněním a slouží jako prognostický faktor. Sérum albumin a PT v časných stádiích nemoci se nemění. Nízký sérový albumin a prodloužení PV, které není pod vlivem vitamínu K normalizováno, indikují pozdní fázi onemocnění a jsou špatnými prognostickými příznaky. Hladiny lipoproteinů v séru mohou být významně zvýšeny. V počátečních stadiích primární biliární cirhózy jsou hladiny LDL a VLDL obvykle mírně zvýšené a hladiny HDL jsou prudce zvýšeny. V pozdějších fázích se významně zvyšuje hladina LDL a klesá hladina HDL; u chronické cholestázy je detekován lipoprotein X. Na rozdíl od Wilsonovy choroby je sérový ceruloplasmin nezměněn nebo zvýšen. Hladiny TSH se mohou zvýšit.

Sérologické a imunologické parametry. Hladina IgM v séru je významně zvýšena (4-5 krát), zatímco hladiny IgA a IgG jsou zpravidla v normálních mezích. Charakteristickým rysem onemocnění je přítomnost protilátek proti mitochondriím, které jsou přítomny u 99% pacientů. Titr je obvykle vysoký a patří do třídy IgG. Neinhibují mitochondriální funkci a neovlivňují průběh onemocnění. Vysoký titr protilátek proti mitochondriím (> 1:40) indikuje primární biliární cirhózu i v nepřítomnosti symptomů onemocnění a při normální aktivitě AP. Když biopsie jater u těchto pacientů odhalí změny charakteristické pro primární biliární cirhózu. Definice protilátek proti mitochondriím metodou nepřímé imunofluorescence však není dostatečně specifická, protože tato metoda také odhaluje tyto protilátky při jiných onemocněních. Nyní existují nové, citlivější metody detekce protilátek proti mitochondriím: RIA, FA a imunoblotování. Byly charakterizovány protilátky specifické pro primární biliární cirhózu k mitochondriím M2. Interagují se čtyřmi antigeny na vnitřní mitochondriální membráně, která je součástí komplexu pyruvát dehydrogenázy - E2 a proteinu X. Komplex pyruvát dehydrogenázy je jedním ze tří komplexů enzymů Krebsova cyklu, které jsou slabě navázány na vnitřní mitochondriální membránu. Dva další typy protilátek proti mitochondriím, které se nacházejí v primární biliární cirhóze, protilátky proti antigenům M4 a M8, interagují s antigeny vnější mitochondriální membrány. Protilátky proti M8 jsou detekovány pouze v přítomnosti protilátek proti M2; mohou znamenat rychlejší průběh onemocnění. Současná přítomnost protilátek proti M4 a M2 indikuje kombinaci primární biliární cirhózy s vrozenou adrenální hyperplazií; Protilátky proti M9 antigenu obvykle indikují benigní průběh onemocnění. Další protilátky proti mitochondriím se nacházejí v syfilis (protilátky proti M1), vedlejší účinky léčiv (protilátky proti MV a Mb), DZST (protilátky proti M5) a některé formy myokarditidy (protilátky proti M7). U některých pacientů jsou také detekovány další autoprotilátky, například antinukleární protilátky, revmatoidní faktor, protilátky proti štítné žláze, protilátky proti receptorům acetylcholinu, antitrombocytární protilátky a protilátky proti histaminu a centromerům.

V primární biliární cirhóze se zdá, že komplement je v klasicky aktivovaném stavu v neustále aktivovaném stavu. Počet cirkulujících T-lymfocytů (jak CD4, tak CD8) je snížen a regulace a funkce těchto buněk je narušena.

Diagnóza primární biliární cirhózy u žen středního věku, kteří si stěžují na svědění, když je detekována v séru zvýšená aktivita alkalické fosfatázy a přítomnost protilátek proti mitochondriím, nezpůsobuje potíže. Výsledky biopsie jater potvrzují diagnózu. V atypických případech však nelze vyloučit možnost další patologie.

Diferenciální diagnostika se provádí s cholelitiázou, nádory, cystami, obstrukcí žlučovodu způsobenou chirurgickým zákrokem, sarkoidózou, cholestázou na léky, autoimunitní hepatitidou, alkoholickou hepatitidou, virovou hepatitidou se známkami cholestázy a chronickou aktivní hepatitidou způsobenou příčinami.

Prognóza primární biliární cirhózy

Jsou popsány případy normální očekávané délky života pacientů se symptomy, ale minimální progrese onemocnění. Vyvinutý klinický obraz, starší věk, zvýšená hladina bilirubinu v séru, snížená hladina albuminu a přítomnost cirhózy jsou nezávislé prognostické faktory snížené délky života.

Normálně PBC postupuje do terminálního stadia po dobu 15–20 let, i když se úroveň progrese liší, PBC nemusí zhoršovat kvalitu života po mnoho let. Pacienti, kteří nemají příznaky mají tendenci je ukazovat po 2-7 letech nemoci, ale nemusí být 10-15 let. Jakmile se projeví příznaky, délka života je 10 let.

Prediktory rychlé progrese zahrnují:

• Rychlé zhoršení příznaků.
• Výrazné histologické změny.
• Stáří
• Přítomnost edému.
• Přítomnost kombinovaných autoimunitních onemocnění.
• Odchylky v bilirubinu, albuminu, PV nebo MHO.

Když svědění zmizí, dojde ke snížení xantomů, vyvine žloutenka a sníží se sérový cholesterol, prognóza se stává nepříznivou.

Léčba primární biliární cirhózy

Použití kyseliny ursodeoxycholové (750-1000 mg / den) zlepšuje transport žlučových kyselin, normalizuje hladiny alkalické fosfatázy a bilirubinu. Pro snížení svědění se používá cholestyramin (5-10 g / den), fenobarbital, antihistaminika. Při výskytu žloutenky se podkožně používají vitaminy rozpustné v tucích. V přítomnosti portální hypertenze užívejte (3-blokátory a klofilin. Léčí osteoporózu a osteopenii. Průměrná délka života je 12 let.

Léčba primární biliární cirhózy spočívá v symptomatické terapii, v léčbě léků zaměřených na zpomalení progrese onemocnění a při transplantaci jater.

Symptomatická léčba

Svědění s primární biliární cirhózou způsobuje pacientům nejvíce utrpení. Příčiny svědění nejsou jasné. Může být spojena s ukládáním žlučových kyselin nebo jiných látek v kůži nebo zprostředkovaných imunitními mechanismy.

1. Cholestyramin. Cholestyramin je lékem volby. Navazuje žlučové kyseliny ve střevech, odstraňuje je z hepato-intestinálního okruhu a snižuje tak jejich obsah v krvi. Cholestyramin snižuje absorpci vitamínů A, D, E a K a může přispět k osteoporóze, osteomalacii a snížení hladiny protrombinu.
2. Colestipol je také účinný jako cholestyramin a způsobuje stejné vedlejší účinky, ale chutná lépe.
3. Rifampicin, silný induktor jaterních enzymů, také snižuje závažnost svědění. U některých pacientů je svědění také zmírněno naloxonem, naltrexonem, cimetidinem, fenobarbitalem, metronidazolem a ultrafialovým zářením.
4. V tvrdohlavých případech může pomoci plazmaferéza.

Hyperlipidemie. Pokud hladina lipidů v séru přesáhne 1 800 mg%, mohou se objevit xanthomy a xanthalasmy. V tomto případě je lékem volby cholestyramin. S podáváním glukokortikoidů, fenobarbitalu a plazmaferézy se mohou také snižovat lipidové usazeniny. Několik relací plazmaferézy může eliminovat symptomy poškození nervů xantomatózy. Jmenování klofibrátu pro eliminaci hypercholesterolu u pacientů s primární biliární cirhózou je kontraindikováno.

Poruchy absorpce a vyčerpání. Steatorrhea je charakteristická pro primární biliární cirhózu: z výkalů lze denně uvolnit až 40 g tuku. U těchto pacientů je možný noční průjem, ztráta hmotnosti a ztráta svalů. Poruchy absorpce v primární biliární cirhóze jsou způsobeny různými příčinami.

V primární biliární cirhóze je celiakie častější, což samo o sobě vede k zhoršené absorpci.

Protože tvorba triglyceridů s mastnými kyselinami se středně dlouhým řetězcem nevyžaduje tvorbu micel, doporučuje se, aby tyto triglyceridy tvořily až 60% tuku ve stravě pacientů.

Pacienti s primární biliární cirhózou by měli být pravidelně vyšetřováni, aby se zjistil nedostatek vitamínů rozpustných v tucích. V pozdějších stadiích, aby se zabránilo hemeralopii, je předepsán vitamín A, po jeho koncentraci v séru, aby se zabránilo předávkování. Přípravky zinku se někdy předepisují za účelem zlepšení adaptace na tmu. V primární biliární cirhóze se také často setkáváme s nedostatkem vitaminu E, ale obvykle není specificky předepsán. K detekci nedostatku vitaminu K a snížení hladiny protrombinu se PT periodicky měří a pokud je to nutné, vitamín K se užívá perorálně - zpravidla to stačí k normalizaci PV.

Jaterní osteodystrofie vykazuje osteoporózu a osteomalacii v kombinaci se sekundární hyperparatyreózou. Při primární biliární cirhóze vede porušení absorpce tuků a steatorrhea ke zhoršení absorpce vápníku - jak v důsledku porušení absorpce vitaminu D, tak v důsledku ztráty vápníku s mastnými kyselinami s dlouhým řetězcem, které nejsou absorbovány ve střevě. S nedostatkem vitamínu D je předepsán uvnitř. Postmenopauzální ženy pro osteoporózu jsou předepsány doplňky vápníku v kombinaci s vitaminem D a bisfosfonáty.

Specifická léčba drogami

Ačkoli etiologie primární biliární cirhózy není jasná, obecně se uznává, že se jedná o autoimunitní onemocnění. U chronické cholestázy dochází k ukládání mědi v parenchymu jater a progresivní fibróze. Při léčbě primární biliární cirhózy se tedy používají léky, které stimulují nebo potlačují imunitní reakci, váží měď nebo inhibují tvorbu kolagenu. V kontrolovaných studiích bylo prokázáno, že glukokortikoidy, cyklosporin, azathioprin, chlorambucil, penicilamin, trientin a síran zinečnatý jsou neúčinné v primární biliární cirhóze.

• Kyselina ursodeoxycholová se nyní používá jako lék první linie. Zlepšení histologického vzoru je méně výrazné, ale progrese onemocnění se zpomaluje. Potřeba cholestyraminu je navíc snížena u pacientů s svěděním. Kyselina ursodeoxycholová je bezpečná, účinná a dobře snášená; může být používán po dobu 10 let bez snížení účinnosti léčby.
• Metotrexát. U některých pacientů s primární biliární cirhózou podávání nízkých dávek methotrexátu v pulzním režimu výrazně zlepšuje biochemické parametry krve, odstraňuje únavu a svědění. Vylepšený a histologický obraz. V jedné studii se během léčby metotrexátem vyvinula intersticiální pneumonitida u 15% pacientů. V jiných studiích to není uvedeno. V současné době se metotrexát doporučuje pouze v případech, kdy kyselina ursodeoxycholová a kolchicin nedávají výsledky a dochází ke zhoršení stavu. Léčba začíná obvykle kyselinou ursodeoxycholovou. Pokud se histologický obraz po 1 roce podávání kyseliny ursodeoxycholové v kombinaci s kolchicinem nezlepší nebo dokonce nezhorší, methotrexát je také předepsán. S takovým individualizovaným přístupem s postupným přiřazováním kombinační terapie více než 80% pacientů ve stadiu před vývojem cirhózy zlepšuje klinický obraz, biochemické ukazatele funkce jater jsou normalizovány, v histologickém obraze je určité zlepšení.

Transplantace jater

Transplantace jater je účinná léčba primární biliární cirhózy; ve většině klinik je roční a pětiletá míra přežití 75% a 70%. Transplantace jater významně zvyšuje očekávanou délku života, a když se provádí v raných fázích, výsledky jsou lepší. Pacienti s jaterní cirhózou by měli být odkázáni na transplantační centra a zařazeni na čekací listinu. Vyhodnocení klinických ukazatelů vám umožní určit, jak naléhavě požadujete transplantaci. Relapsy primární biliární cirhózy v transplantovaných játrech jsou vzácné.

Primární biliární cirhóza

• Co je primární biliární cirhóza
• Co způsobuje primární biliární cirhózu
• Patogeneze (co se děje?) Během primární biliární cirhózy
• Příznaky primární biliární cirhózy
• Diagnóza primární biliární cirhózy
• Léčba primární biliární cirhózy
• Který lékař by měl být konzultován, pokud máte primární biliární cirhózu

Co je primární biliární cirhóza

Primární biliární cirhóza (PBC) je chronické destruktivní zánětlivé onemocnění interlobulární a septální žlučové cesty autoimunitní povahy, vedoucí k rozvoji cholestázy.

Co způsobuje primární biliární cirhózu

PBC je onemocnění neznámé etiologie, ve kterém jsou postupně odstraněny intrahepatické žlučovody. V 1826, Rayer, v jeho práci “kožní nemoci,” publikoval první zprávu o xanthomas a xanthelasmas nalezené u žen středního věku. Onemocnění bylo poprvé popsáno v roce 1851 Addisonem a Gallem, kteří objevili souvislost mezi stavem kůže (kopcovité xanthomy) a hepatopatií. Termín "PBC" je nepřesný, protože v počátečních stadiích patologického procesu existují známky chronické nedupurativní destruktivní cholangitidy.

Prevalence Průměrná prevalence PBC je 40-50 případů na 1 milion dospělých. Tato choroba je popsána téměř ve všech geografických oblastech. Vyskytuje se převážně u žen (poměr postižených mužů a žen je 6:10) průměrného věku (35–60 let) a může mít charakter rodiny. Pravděpodobnost vzniku onemocnění u nejbližších příbuzných je 570krát vyšší než v populaci. PBC každoročně spadá ze 4 na 15 osob na 1 milion obyvatel.

Patogeneze (co se děje?) Během primární biliární cirhózy

Existuje souvislost mezi výskytem PBC a histokompatibilních antigenů: zejména B8, DR3, DR4, DR2 jsou charakteristické pro různá autoimunitní onemocnění. Často se také nachází antigen HLA-DRW8, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA. Tato data ukazují významnou úlohu imunogenetického pozadí, které určuje dědičnou predispozici. Vývoj PBC musí brát v úvahu faktory životního prostředí. Úloha spouštěcího faktoru je nárokována různými bakteriálními činidly, která mohou vyvolat imunitní reakce v důsledku molekulární mimikry s Еr-podjednotkou pyruvát dehydrogenázy, která je cílem pro AMA, a peptidy receptoru HLA třídy II. Úloha hormonálních faktorů je vyloučena s ohledem na poměr počtu nakažených žen a mužů.

Onemocnění je způsobeno výraznými imunitními poruchami, které vedou ke zničení žlučových cest. V současné době jsou zvažovány tři možné mechanismy imunitní destrukce žlučového epitelu v PBC:

• Indukce odezvy T-buněk v důsledku interakce mezi buňkami prezentujícími antigen a T-pomocným typem 1.
• Přímá interakce T-pomocníků s antigenním MHC (hlavní histokompatibilní komplex) třídy II, vyjádřená na cholangiocytech. V obou případech může být destrukce provedena jak T-lymfocyty, tak NK-lymfocyty za účasti protilátek v reakci buněčné cytotoxicity závislé na protilátkách.
• Poškození buněk rozpustnými prozánětlivými cytokiny vylučovanými interakcí buněk prezentujících antigen (APC) s pomocníky T. Bezprostředním příznakem buněčné smrti v biliárním epitelu je apoptóza, která může být provedena jak T-pomocníky typu 1 nesoucími ligand Fas, tak sekretovaná touto subpopulací cytokinů (IFN-y, IL-2). V současné době se diskutuje o tom, zda samotné buňky žlučového epitelu mohou provádět prezentaci antigenů pomocí CD4 + T-lymfocytů nebo to vyžaduje pomoc profesionálního AIC. Aberantní exprese histokompatibilních antigenů třídy II (HLA-DR a DQ) a mezibuněčných adhezivních molekul (ICAM-1) na cholangiocytech u pacientů s PBC argumentuje ve prospěch prvního mechanismu. Při dalším vývoji PBC dochází k chemickému poškození hepatocytů v důsledku porušení drenáže žluči v důsledku destrukce malých žlučovodů. Počet intrahepatických žlučovodů klesá, což přispívá k retenci žlučových kyselin, bilirubinu, cholesterolu, mědi, dalších látek vylučovaných nebo vylučovaných žlučí. Vysoké koncentrace žlučových kyselin a dalších látek zhoršují další poškození jaterních buněk.

V PBC může být reakce podobná odmítnutí štěpu specifická pro cytotoxickou dysfunkci T-lymfocytů. Epitel a žlučové kanály infiltrované cytotoxickými T-lymfocyty a lymfocyty SB4 Cytokiny produkované aktivovanými T-lymfocyty přispívají k poškození epiteliálních buněk žlučových cest (duktulů), v tomto případě je významně snížen počet a funkční aktivita T-supresorů. Zvýšení produkce antigenů HLA třídy I a exprese antigenů HLA třídy II d0. Zdá se, že je to role imunitního systému při ničení kanálků. Dochází ke ztrátě tolerance vůči tkáním nesoucím velký počet histokompatibilních antigenů. Mnoho charakteristik představuje PBC reakci reakce štěp versus hostitel.

Pozornost by měla být věnována produkci isohemaglutininů, které jsou stanoveny ve vyšší koncentraci v séru pacientů s PBC než v séru pacientů s jinými onemocněními jater.

V patogenezi PBC je významná role přiřazena mitochondriálním antigenům a AMA. Přímým mechanismem smrti žlučových epiteliálních buněk je apoptóza, kterou lze provést pomocí T-pomocníků typu 1 nesoucích ligandy Fas, cytokiny IFN-y, IL-2, přičemž hlavní autoantigen je pravděpodobně spojen s mitochondriemi. Specifická AMA byla zjištěna u 35% pacientů a slouží jako indikátor autoimunitních mechanismů PBC. ANA je detekována u 20-50% pacientů. Pro PBC je charakteristická přítomnost AMA na vnitřní mitochondriální membráně specifické pro komplexy 2-oxokyselinové dehydrogenázy umístěné na vnitřní mitochondriální membráně. V PBC nejčastěji detekované autoprotilátky proti Er složce komplexu pyruvát dehydrogenázy (PDC-E2) AMA inhibují aktivitu PDC-Er působícího jako imuno-dominantní cíl. Protilátky jsou reprezentovány IgG3IgM a nacházejí se v séru a žluči pacientů. Byl stanoven vztah mezi aktivitou procesu a hladinou PBC-specifických B-buněk v séru. Cílem vývoje zánětlivé odpovědi a imunitní reakce jsou žlučové kanály AMA spojené s apikální membránou epitelových buněk žlučových cest, na jejichž povrchu jsou proteiny hlavní histokompatibilní komplex (MHC) třídy II. Další exprese probíhá v pozdějších stadiích onemocnění. Přítomnost aktivovaných T-buněk je spojena s probíhajícím nekrotickým zánětlivým procesem ve žlučovodech. Adhezivní molekuly, které zvyšují imunitní reakci, se nacházejí na buňkách žlučového epitelu a na lymfocytech, přičemž hlavní roli při poškození intrahepatických žlučových cest hrají T-lymfocyty. V periferní krvi a játrech pacientů s PBC jsou detekovány SB4-pozitivní RBS-E2-specifické T-pomocníky (Txi a TX2). V játrech pacientů převládá Txi, stimulující buněčnou imunitní reakci prostřednictvím produkce IL-2 a IFN-y. U pacientů s anti-mitochondriálními protilátkami (AMA) jsou v krvi detekovány v 95% případů. Je prokázáno, že mitochondrie jsou hlavním producentem svobodných. Radikály v těle, jejichž tvorba se zvyšuje s vysokou intracelulární koncentrací žlučových solí. Volné radikály spouští aktivaci kaspáz provádějících apoptotický cad, což nakonec vede ke smrti biliárního epitelu. Aktivace T-lymfocytů s následným zapojením B-lymfocytů a produkce protilátek může vést k destrukci epitelových buněk žlučových cest. AMA zkříženě reaguje s subcelulárními složkami gramnegativních a grampozitivních bakterií.

Prozánětlivý účinek leukotrienů je dobře znám. Endotoxiny uvolňují leukotrieny (LTC-4, LTD-4 a LTE-4), které mohou vést k fulminantní hepatitidě po dobu 6 h. Tři typy jaterních buněk mají schopnost produkovat leukotrieny: stelátové Kupfferovy buňky, žírné buňky a případně hepatocyty Zvýšené leukotrieny v PBC mohou existovat dva důvody: na jedné straně existují odlišné monocytické a makrofágové infiltráty, které produkují leukotrieny, na druhé straně může být sekrece leukotrienů se žlučí obtížná v důsledku typických změn žlučových cest. Zpoždění leukotrienů tak může vést k vážnému poškození struktury orgánu.

Příznaky primární biliární cirhózy

Vlastnosti klinických projevů:

Rozlišuje se asymptomatický, pomalý a rychle progredující průběh onemocnění. Ženy tvoří 90% pacientů s PBC. Průměrný věk pacientů je 35-60 let, ale lze pozorovat výkyvy od 20 do 80 let. U mužů je průběh patologického procesu podobný. U čtvrtiny pacientů je onemocnění asymptomatické. Ve studiích těchto jedinců se často zjistí zvýšení aktivity alkalické fosfatázy, GGTP a zvýšení hladin cholesterolu, AMA se detekuje v diagnostickém titru s normálními ukazateli funkčních jaterních testů. Onemocnění začíná náhle, nejčastěji je slabost, svědění kůže, které není doprovázeno žloutenkou. Zpravidla se pacienti nejprve obracejí na dermatologa. Žloutenka může chybět při nástupu onemocnění, ale objevuje se 6 měsíců až 2 roky po nástupu svědění. Ve 25% případů se oba symptomy vyskytují současně. Výskyt žloutenky před svěděním je velmi vzácný. Pacienti často trpí bolestí v pravém horním kvadrantu břicha.

Asymptomatická PBC je charakterizována u 15% pacientů charakterizovaných absencí specifických klinických symptomů, přibližně 30% pacientů může mít hepatomegalii bez splenomegálie. Velmi rychlá diagnóza může být provedena, pokud jsou indikátory enzymů cholestázy a anti-mitochondriálních protilátek zvýšeny nebo se již vyvinula jakákoliv komplikace. Trvání onemocnění je charakterizováno asymptomatickým průběhem v průměru 10 let a za přítomnosti klinických projevů - 7 let.

Zvýšené svědění v oligosymptomatickém stadiu onemocnění často vede pacienty k dermatologovi, mírným psychologickým změnám - k psychiatrovi. Psychoaktivní prášky mohou zvýšit příznaky. Kromě únavy se mohou spojit bolesti kloubů. Asi 50% pacientů má hepatomegalii, ale většina sleziny není zvětšena. Krvácení z rozšířených žil jícnu v této fázi je zřídka pozorováno.

Hlavním příznakem zjevného anicterického stádia je svědění, zhoršené v noci, zasahující do normálního života. Škrábance pokrývají záda, paže a boky. Xanthalasmy a xantomy mohou vést k parestézii v končetinách v důsledku rozvoje periferní polyneuropatie. Tam jsou pavoučí skvrny, nebo pavouci, palmar erytém, a někdy prsty mají formu buben palice. Hepatomegalie je detekována u 70-80% pacientů a splenomegalie ve 20%. Renální tubulární acidóza a lokální glomerulonefritida jsou vzácné. Pacienti mají zvýšenou citlivost na léky, zejména na fenothiaziny, hypnotika a anabolické steroidy. Tyto faktory vyvolávají nebo zvyšují cholestázu a klinické projevy. Pokud žloutenka těhotných žen přetrvává i po těhotenství, obvykle to naznačuje možnost tvorby PBC. Podávání klofibrátu v důsledku zvýšeného sérového cholesterolu a triglyceridů může vést k tvorbě žlučových kamenů v důsledku zvýšené sekrece cholesterolu ke žluči.

Posílení nebo neúčinnost léčby svědění svědčí o špatné prognóze. Mnozí z těchto pacientů nežijí a 5 let, bilirubin v séru je obvykle více než 5 mg%. Hemeralopia (noční slepota) může být důsledkem snížené absorpce vitaminu A. Změny kostní tkáně ve formě osteoporózy se vyvíjejí jako komplikace chronické cholestázy a jsou zvláště výrazné v žloutence. Jsou popsány spontánní zlomeniny, klouzavé meziobratlové ploténky a generalizovaná bolest kostí. Předpokládá se, že příčinou výše uvedených stavů je snížená absorpce vitamínu D. Narušení absorpce vitamínu K může vést ke změnám v srážení krve. V některých případech dochází ke zvýšení koncentrace mědi v plazmě a zvýšení vylučování mědi v moči.

Mezi jinými klinickými projevy může být pozorován průjem, steatorrhea. Často vznikají vředy v dvanáctníku, komplikované krvácením. Krvácení z křečových žil jícnu může být prvním projevem onemocnění. V této fázi je portální hypertenze presinusoidální. Existuje kombinace PBC s téměř všemi známými autoimunitními onemocněními, zejména často se systémovými onemocněními pojivové tkáně, zejména s revmatoidní artritidou, dermatomyositidou, systémovým lupus erythematosus, sklerodermií a syndromem CREST. Je zde keratokonjunktivitida, Segrenův syndrom. Mezi další kožní projevy patří imunokomplexní kapiláry a lišejníky. Autoimunitní tyreoiditida se vyvíjí v asi 20% případů, často se vyskytuje difuzní toxická struma. Existuje možnost rozvoje autoimunitní trombocytopenie v PBC a vzniku autoprotilátek proti inzulínovým receptorům. Vývoj membránové glomerulonefritidy spojené s IgM je zaznamenán na části ledvin. V důsledku depozice mědi v distálních renálních tubulech se může rozvinout renální tubulární acidóza. Snížení odtoku žluči a imunitní poškození pankreatu přispívá k rozvoji jeho selhání. Na straně dýchacího ústrojí je pozorována intersticiální fibróza. Často je pozorován vývoj nádorového procesu s různou lokalizací.

V poslední fázi vidíme podrobný obraz jaterní cirhózy. Žloutenka může být doprovázena ukládáním melaninu v kůži. Xanthelasma, xanthomy a palmární erytém se zvyšují. Ascites, krvácení z jícnových a žaludečních křečových žil, sepse nebo jaterní kóma, která nakonec vede k smrti.

Diagnóza primární biliární cirhózy

Diagnostické funkce:

V diagnostice PBC je důležitá těžká hyperbilirubinémie, která odráží proces dekompenzace a spolu s dalšími ukazateli selhání jater je nepříznivým prognostickým faktorem pro průběh onemocnění. Zvýšení aktivity alkalické fosfatázy (alkalické fosfatázy) je zpravidla více než čtyřikrát vyšší než AcAT dvakrát; Titr AMA je hypergamaglobulinémie 1: 40.

Mikroglobuliny se vyskytují hlavně u pacientů s PBC trpících suchou keratokonjunktivitidou a ve slinách pacientů s jablečným moštem Segren. Mikroglobulin je ve vzájemném vztahu s koncentrací IgG a závisí na individuálním histologickém stadiu, které je dobře vidět při reakcích na odmítnutí štěpu během transplantace jater.

Imunoglobulin M je důležitým biochemickým indikátorem v diagnostice PBC. Je nalezen jako monomer a má fyzikálně-chemické vlastnosti, které se liší od polymerního IgM u zdravých lidí. U pacientů s monomerním IgM dochází ke zvýšení kryoglobulinů a imunitních komplexů. U pacientů s PBC je IgM syntetizován v játrech a tenkém střevě.

U pacientů s chronickou hepatitidou a PBC je sekreční IgA zvýšená. S elektronovou mikroskopií lze IgA detekovat v malých endotelových buňkách kalibru žlučových cest. Nedostatek IgA, i když velmi vzácně, však může být diagnostikován v PBC (pouze u 0,3% celkové populace). Nedostatek IgA je také detekován u systémového lupus erythematosus, revmatoidní artritidy, Segrenova syndromu a podobných onemocnění k těmto stavům.

U 50% pacientů s PBC se zvyšuje koncentrace IgG v krvi.

Anti-mitochondriální protilátky se nacházejí v podskupině s vysokým obsahem IgG-3. Zpět v roce 1965, Walker et al. popsané antimitochondriální protilátky (AMA), které u pacientů s PBC interagovaly s mitochondriemi jater potkanů, ledvinami myší a srdcem býka. Po oddělení vnitřní a vnější mitochondriální membrány bylo zjištěno, že proti antigenům vnitřní membrány byly vytvořeny protilátky. Tento PBC-specifický tripin-senzitivní antigen byl pojmenován M-2. Z klinického hlediska je zajímavé, že v závislosti na přítomnosti anti-mitochondriálních protilátek mohou být pacienti s PBC rozděleni do 3 skupin: první skupina má pouze protilátky anti-M-2, druhá anti-M-2 a anti-M-8 a třetí - protilátky anti-M-2. anti-M-2, anti-M-4 a anti-M-8 protilátky.

V závislosti na metodě stanovení jsou antinukleární protilátky (AHA) detekovány u 10–40% pacientů s PBC. U 40% pacientů s PBC - protilátkami proti hepatocytovým membránám. Všichni patří k IgM.

Navíc u pacientů s PBC byly nalezeny protilátky proti mikrovláknech, mezilehlým vláknům a mikrotubulám, které se nacházejí v cytoplazmě a tvoří takzvaný cytoskelet.

Velmi citlivým indikátorem je pseudo-cholinesteráza, která je syntetizována pouze jaterními buňkami. Pokud je jeho hladina vyšší než 1000 IU v posledním stadiu onemocnění, může to znamenat špatnou prognózu. Se zvýšením cholestázy se zvyšuje koncentrace mědi v tkáni jater. Hladiny mědi mohou dosáhnout 1000 mg / g sušiny, což je ekvivalent koncentrace zjištěné u Wilsonovy choroby nebo u dětí s indickou jaterní cirhózou. Měď se nachází ve zvýšených koncentracích v séru, moči a ledvinách, zejména v tubulech, kde se podílí na rozvoji renální tubulární acidózy. Depozice mědi je sekundární. V současné době existuje názor, že měď nehraje při rozvoji onemocnění etiologickou úlohu. Hepatická měď se hromadí v lysozomech hepatocytů. Někteří autoři popisují hypozincaemia, jiní - zvýšení zinku v krvi.

Laboratorní testy neumožňují rozlišovat mezi intrahepatickou a extrahepatickou cholestázou, proto se používají další výzkumné metody, které mají vedlejší model, jako je ultrasonografie, radionuklidová diagnostická hepatobiliscintigrafie (GBSG), intravenózní cholangiografie, transhepatická cholangiografie, endoskopická retrográdní pankrograf, endoskopická retrográdní kryptografie, intravenózní cholangiografie, transhepatická cholangiografie, endoskopická retrográdní kryptografie, intravenózní cholangiografie, transhepatická cholangiografie, endoskopická retrográdní kryptografie, endoskopická retrolangiografie, endoskopická retrográdní kryptografická kryografie, endoskopická retrográdní kryptografie, endoskopická retrográdní kryptografie, endoskopická retrográdní kryptografie, endoskopická retrográdní kryptografie ERCP je zvláště důležité při provádění diferenciální diagnostiky pomocí PSC. Tyto metody umožňují charakterizovat stav žlučového systému, žlučníku, čímž se vylučuje extrahepatická cholestáza.

Při provádění histologické studie hepatobioptat jsou izolovány 4 morfologické stupně PBC.

Stupeň I (portál) je charakterizován zánětlivou destrukcí mezibuněčných a septálních žlučových cest. Změny jsou fokální. Zánět je doprovázen nekrózami periduktální oblasti, expanzí a infiltrací portálních traktů lymfocyty, plazmatickými buňkami, makrofágy, eozinofily. Mezi buňkami infiltrujícími portální trakty vznikají lymfoidní folikuly. Parenchyma jaterního laloku zůstává v této fázi nedotčena. Histologické znaky cholestázy nejsou stanoveny.

Fáze II (periportální) se projevuje proliferací žlučových cest. Zánětlivá infiltrace přesahuje portálové cesty. Počet interlobulových a septálních žlučovodů se snižuje, jak se rozkládají. Objeví se "prázdné" portální dráhy, jejichž zánětlivé infiltráty neobsahují žlučovody. V souvislosti s redukcí žlučovodů se v játrech nacházejí známky cholestázy (periportální hepatocyty určují ocein-pozitivní granule, inkluze žlučového pigmentu, cytoplazma hepatocytů se stává oteklou, vakulovanou, objeví se Malloryho tělíska).

Fáze III (septa) se liší ve fibrotických změnách bez tvorby regeneračních uzlů. Existují vazivové tkáně, které se rozprostírají od portálových traktů a propojují sousední plochy (porto-portální septa), centrální žíly s portálními úseky (port-central septas). Zánětlivá infiltrace se šíří přes vazivové tkáně. Proliferace žlučových cest se zhoršuje, projevy cholestázy se týkají nejen periportální, ale také centrální oblasti. Postupuje se redukce mezibuněčných a septálních žlučovodů. Obsah mědi v tkáni jater se zvyšuje (viz obr. XVIII barevné vložky).

Fáze IV (cirhóza) - morfologický obraz vyjádřené mikronitární cirhózy se zhoršenou architekturou jater a tvorbou regeneračních uzlin na pozadí výrazných fibrotických změn; příznaky periferní a centrální cholestázy.

Diagnostická kritéria PBC:

• Intenzivní svědění, extrahepatické projevy (suchý syndrom, revmatoidní artritida atd.).
• Zvýšení aktivity enzymů cholestázy o 2-3 krát.
• Žádná změna z extrahepatických žlučovodů
• Přítomnost AMA v titru 1-40 a vyšším.
• Zvýšené množství IgM v séru.
• Charakteristické morfologické změny jaterního punktuátu.

Diagnóza PBC je pravděpodobná v přítomnosti 4. a 6. kritéria nebo 3-4 indikovaných symptomů.

PBC je diferencován s obstrukcí extrahepatických žlučových cest, primární sklerotizující cholangitidou, cholangiokarcinomem, autoimunitní hepatitidou, cholestázou na léky, chronickou virovou hepatitidou C, sarkoidózou.

Pro diferenciální diagnózu PBC s obstrukcí extrahepatických žlučových cest, primární sklerotizující cholangitidy, hypoplazie intrahepatických žlučových cest, spolu s definicí AMA, je vhodné vizualizace žlučových cest (endoskopická sonografie, retrográdní endoskopická nebo transdermální transhepatická cholangiografie). Vyloučení autoimunitní hepatitidy umožňuje identifikaci takových imunologických markerů jako AMA třída M-2, převaha IgM v krevním séru, ve vzorcích jaterní biopsie prevalence poškození žlučovodů v důsledku změn v parenchymu, destrukce mezibuněčných a septálních žlučových cest. Při rozlišování PBC s léčebnou cholestázou doprovázenou autoimunizačními markery, epiteloidními buňkami a obrovskými buněčnými granulomy, které se liší od granulomů v PBC s velkým počtem eozinofilních leukocytů, v těchto případech pomáhají vzorky jaterních biopsií.

Léčba primární biliární cirhózy

Vlastnosti léčby PBC:

V současné době neexistuje dostatečně účinná specifická terapie pro PBC.

Dieta zahrnuje adekvátní příjem proteinu a udržení potřebného kalorického příjmu. V přítomnosti steatorrhea je příjem neutrálních tuků omezen na 40 g / den.

Při léčbě svědění aplikujte léky:

• cholestyramin, dávka léčiva je 12 g / den; cholestipol 5-30 g / den (se špatnou snášenlivostí cholestyramin);
• kyselina ursodeoxycholová (ursosan, ursofalk) 13-15 mg / kg denně;
• fenobarbital 0,05 g (induktor jaterní mikrozomální oxidace);
• antagonisty opiátů naloxonu v dávce 0,4 mg 3krát denně (parenterálně),
• antagonisty 5-hydroxytryptaminového receptoru typu 3 ondan-setron;
• rifampicin 300-450 mg / den;
• Fosamax (alendronát) v dávce 10 mg denně a premenný na 0,6 mg denně.

Mezi léky patogenetické terapie prokázala účinnost glukokortikosteroidů a cytostatik.

Použití bisfosfonátů u pacientů léčených glukokortikoidními steroidy významně stabilizuje kostní hustotu páteře.

Colchicin inhibuje syntézu kolagenu a zvyšuje jeho destrukci. Lék zlepšuje syntetickou funkci jater. Cyklosporin A zmírňuje symptomy a zlepšuje biochemické parametry, ale zároveň má nefrotoxicitu a hypertenzní účinek.

Methotrexát v dávce 15 mg perorálně jednou týdně také pomáhá snížit závažnost symptomů a snížit biochemickou aktivitu. Hlavním vedlejším účinkem může být rozvoj plicní fibrózy, která zhoršuje původně existující fibrotické změny v plicích.

Léčivem volby je kyselina ursodeoxycholová (UDCA), která má choleretické, cytoprotektivní, antiapoptotické, imunomodulační a hypocholesterolemické účinky. Dlouhodobé užívání UDCA zlepšuje biochemické parametry, včetně hladiny sérového bilirubinu, zlepšuje přežití, zpomaluje histologickou progresi, rozvoj cirhózy a portální hypertenze.

V současné době se provádějí pokusy použít kombinaci různých léčiv, zejména UDCA s metotrexátem, budesonidem, kolchicinem atd. Lék se podává intravenózně v dávkách 400-800 mg. Ademethionin se podílí na procesu remethylace a resulfurizace. V tomto případě ademetionin působí jako donor methylové skupiny nebo jako induktor enzymu. Léčivo, které se podílí na transmelirovacích reakcích, z nichž jedním je syntéza fosfatidylcholinů, zvyšuje mobilitu membrán, zvyšuje jejich polarizaci, naopak zlepšuje fungování transportních systémů žlučových kyselin spojených s membránami hepatocytů.

Pokud je detekována hypovitaminóza D, je předepsána substituční terapie:

• Vitamin D v dávce 50 000 ME ústně 3 krát týdně nebo 100 000 ME intramuskulárně 1 krát za měsíc.
• při léčbě osteomalacie s přítomností symptomů je zvoleným způsobem orální nebo parenterální podávání 1,25-dihydroxyvitaminu D3, dithronelu (etidronátu) 400 mg po dobu 14 dnů, po němž následují doplňky vápníku 500 mg denně po dobu 2,5 měsíce.
• s těžkou bolestí kostí je intravenózní podávání vápníku (15 mg / kg denně ve formě glukonátu vápenatého v 500 ml 5% roztoku glukózy) účinné po dobu 7 dnů.

Metody extrakorporální hemokorekce jsou používány pro refraktérní svědění v kombinaci s hypercholesterolemií a xantomovou neuropatií.

Fototerapie ve formě UV záření po dobu 9–12 minut denně může snížit svědění a pigmentaci.

Transplantace jater je jediná léčba pro pacienty s cirhózou, komplikovaná krvácením z křečových žil jícnu a žaludku, refrakterních ascites, jaterní encefalopatie, těžké osteoporózy se spontánními zlomeninami kostí, kachexie. Předpokládá se však, že transplantace by měla být provedena před nástupem funkční dekompenzace jater a konečné rozhodnutí o operaci by mělo být provedeno společně praktickým lékařem a chirurgem. Komplexní studie potvrdily, že transplantace by měla být provedena co nejdříve, což může ve skutečnosti vést ke zvýšení střední délky života. Opakovaný výskyt PBC po transplantaci se vyskytuje u 10–15% pacientů. V současné době používané v období po transplantaci imunosupresiva zabraňují progresi onemocnění. Významným problémem po transplantaci jater je odmítnutí štěpu, ale může být úspěšně léčeno standardním cyklosporinem A a prednisolonem. Léčba cyklosporinem A je bohužel doprovázena vysokým stupněm nefrotoxicity a hypertenze, což významně omezuje jeho použití, v této situaci může pomoci kombinace s UDCA.

Předpověď:

Záleží na fázi procesu. Když asymptomatický během délky života dosáhne 15-20 let nebo více. Nástup příznaků výrazně urychluje průběh onemocnění. Průměrná délka života u pacientů s klinickými projevy je 8 let au asymptomatických onemocnění je to přibližně 16 let. U * / s pacientů s asymptomatickými klinickými projevy onemocnění se může rozvinout během 5 let. Zbytek se nemusí objevit delší dobu. Přežití zpravidla koreluje s úrovní hyperbilirubinemie: 5leté přežití u pacientů s klinickými projevy je 31%, zatímco u asymptomatických případů je to přibližně 100%. 50% manifestních pacientů zemře do 10 let. Ale i přes to je prognóza určena obtížně. Diskutuje se o hodnotě tzv. Prognostických markerů. I histologické změny pomáhají jen málo, protože u jednoho pacienta lze současně stanovit 4 morfologické stadia. Pro určení přežití je nejrozšířenější model Mayo kliniky, kde se bere v úvahu věk, hladiny bilirubinu a sérového albuminu, protrombinový čas a edém: R = 0,871 loge (bilirubin v mg%) - 2,53 loge (albumin vg) + 0,039 (věk v letech) + 2,38 loge (protrombinový čas v s) + 0,859 ascites.

Symptomy a léčba primární a sekundární biliární cirhózy

Biliární cirhóza je jaterní patologie, která se vyvíjí na pozadí obstrukčního odtoku žluči, jak uvnitř jater, tak v extrahepatickém žlučovém traktu. Největší počet pacientů s tímto onemocněním je dospělý po 25-30 letech, v dětství je onemocnění extrémně vzácné.

Pokud vezmeme v úvahu obecné statistiky cirhózy, pak je poškození jaterních jater diagnostikováno v asi 10 případech ze 100. Biliární cirhóza je považována za nejméně studovanou, proto je třeba zvážit rysy jejího vývoje a léčby pro každou formu patologie.

Co je to patologie?

Biliární cirhóza je velmi vzácná forma patologie, takže není vždy možné provést správnou diagnózu rychle. Ve většině případů je nemoc po dlouhou dobu asymptomatická a je detekována náhodně, během lékařského vyšetření nebo při diagnostice jiných onemocnění. Příznaky biliární cirhózy se obvykle vyskytují, když se nemoc dostane do obtížného stadia, a kromě transplantace orgánů nelze pacientovi pomoci.

Biliární cirhóza je charakterizována náhradou zdravé vláknité tkáně. K tomu dochází, když se postižené buňky parenchymu nedokáží vyrovnat s jejich funkcemi.

Čím více jaterních buněk je postiženo, tím výraznější je selhání jater a vyšší pravděpodobnost komplikací: portální hypertenze, ascites a poškození jiných vnitřních orgánů.

Průměrná délka života s takovou diagnózou závisí přímo na stadiu, ve kterém byla nemoc detekována. Byly zjištěny případy, kdy pacienti po dvě desetiletí neměli podezření na patologické poškození jater, stejně jako rychlý rozvoj onemocnění, kdy k úmrtí došlo během 2-3 let po nástupu cirhózy.

Navíc rychlost vývoje onemocnění a růst vláknité tkáně u každého pacienta je odlišná a závisí na mnoha faktorech: stavu imunitního systému, věku pacienta, jeho životním stylu a přítomnosti průvodních onemocnění. Vývoj onemocnění lze předvídat až po úplném vyšetření pacienta s přihlédnutím k různým faktorům.

Biliární cirhóza může být rozdělena do dvou forem - primární a sekundární, z nichž každá má své vlastní charakteristiky. Vývoj primární formy je indikován, když se onemocnění vyvíjí pod vlivem autoimunitních faktorů a zpočátku vede k rozvoji cholestázy a teprve poté jde do cirhózy jater.

Sekundární biliární cirhóza je důsledkem chronických zánětlivých procesů spojených se zhoršeným odtokem žluči. Bez ohledu na formu a příčiny nemoci má biliární cirhóza společné příznaky a symptomy.

Primární forma onemocnění

Doposud nebylo navzdory mnoha studiím možné zjistit přesné příčiny vzniku primární formy biliární cirhózy. Je známo, že poškození jaterních buněk probíhá pod vlivem T-lymfocytů, jejichž funkce jsou zaměřeny na potlačení vitální aktivity cizích částic v těle. Ale z nějakého důvodu začínají T-lymfocyty považovat buňky těla za nebezpečné a začínají je zničit.

Primární biliární cirhóza

T-lymfocyty zpočátku začínají infikovat malé žlučovody, což vede k jejich destrukci a rozvoji cholestázy. Vzhledem ke zpoždění žluči, jaterní buňky začínají trpět toxickou lézí, v důsledku čehož začíná zánětlivý proces v játrech. Ovlivněné hepatocyty jsou nahrazeny vláknitou tkání, která tvoří jizvu v orgánu. Je známo, že čím více jaterní fibrózy postupuje, tím méně se projevuje zánětlivý proces.

Fáze

Obvykle se rozlišují 4 stupně vývoje primární žlučové patologie:

1. Prvním je zánět mezibuněčných a septálních kanálů, který je doprovázen dilatací cév. Existuje lymfocytární infiltrace s tvorbou granulomů.
2. Druhý - zánětlivý proces přechází do jaterního parenchymu, který přesahuje hranice portálových traktů. Většina kanálů je ovlivněna a zbývající žlučovody mají anomální strukturu.
3. Třetí - progresivní zánět vede k výraznější cholestáze a v parenchymu se tvoří adheze pojivové tkáně.
4. Čtvrtý je charakterizován absencí kanálů v portálových uličkách, začíná proces nekrózy jaterních buněk.

Příčiny, které vedou k selhání imunitního systému, nejsou známy. Mnozí vědci se však domnívají, že existuje konflikt mezi lymfocyty a histokompatibilními antigeny charakteristickými pro reakci štěpu proti hostiteli, protože mechanismus pro rozvoj cirhózy je velmi podobný procesům probíhajícím během této reakce, ale tato verze je stále zvažována.

Podobně jako každé autoimunitní onemocnění, biliární cirhóza v 90% případů postihuje ženy po 30-40 letech. Proto existují verze, které způsobují hormonální změny v těle a fyziologické opotřebení těla. Biliární cirhóza primární formy má vlastnosti šířit se v kruhu jedné rodiny, což potvrzuje dědičnou predispozici k nemoci.

Příznaky

Spolu s onemocněním žlučových jater je charakteristický současný vývoj dalších onemocnění autoimunitního původu:

1. Systémový lupus erythematosus.
2. Sklerodermie.
3. Revmatoidní artritida.
4. Vaskulitida
5. Glomerulonefritida.
6. Sjogrenův syndrom.
7. Autoimunitní tyreoiditida.

Na samém počátku vývoje onemocnění se příznaky objevují pouze u malého počtu pacientů. U většiny pacientů se klinické příznaky vyskytují pouze s rozsáhlou proliferací fibrózní tkáně.

Symptomy a diagnóza biliární cirhózy

První a nejcharakterističtější znak je považován za svědění v důsledku velkého množství žlučových kyselin, které dráždí nervová zakončení. Někdy svědění je zpočátku doprovázeno žloutenkou, ale může se objevit i v pozdějších stadiích. Odborníci říkají, že čím později se objeví žloutnutí kůže, tím příznivější je prognóza onemocnění.

Cévní hvězdy a palmy jater jsou v této formě onemocnění velmi vzácné. U poloviny pacientů se objevují hyperpigmentované skvrny v kloubech a po dalších částech těla. V pozdějších stadiích se pigmentované části kůže zesílí a vnější klinický obraz se podobá fokální sklerodermii.

Pro biliární cirhózu je charakteristický výskyt xanthelasm v očních víčkách, hrudníku, loktech a kolenních kloubech.

1. Zvětšená velikost jater a sleziny se vyskytuje přibližně u 60% pacientů.
2. Dyspeptické poruchy, hořká ústa, bolest v pravém hypochondriu.
3. Obecná slabost, nechutenství.
4. Suchá kůže
5. Bolest svalů a kloubů.
6. Nízká horečka.

S progresí cirhózy se svědění stává trvalým a nesnesitelným. Objeví se opuch, vyvíjí se ascites a vnitřní krvácení se může objevit v jícnu v důsledku expanze žil.

Diagnostika a léčba

Diagnóza biliární cirhózy je založena na údajích z biochemického krevního testu, detekce anti-mitochondriálních protilátek a instrumentálních metod - ultrazvuku, CT a MRI jater. V primární biliární cirhóze se zvyšuje aktivita jaterních enzymů, zvyšuje se ESR a koncentrace žlučových kyselin. Téměř každý pacient má antimitochondriální protilátky a asi polovina má revmatoidní faktor a antinukleární orgány.

Primární biliární cirhóza je nebezpečná, protože pro její léčbu nejsou žádné speciální přípravky, proto jsou všechna terapeutická opatření zaměřena na zmírnění symptomů. Především je pacientům předepsána přísná dieta:

1. Ne více než 40 gramů tuku denně.
2. Konzumace bílkovin 80-120 g denně.
3. Odmítnutí potravin obsahujících konzervační látky a barviva.
4. Vyloučení alkoholických a sycených nápojů, silný čaj a káva.
5. Lékaři doporučují pro život následovat dietu číslo 5 a pitný režim - 1,5-2 litry čisté vody denně.

Jaké léky jsou předepsány:

1. Cytostatika (Hexalen).
2. Kortikosteroidy (Prednison).
3. Bisfosfonáty (alendronát).
4. Hepatoprotektory (Essentiale, Phosphogliv, Gepabene).
5. Choleretic (Allohol).

Lze vybrat nástroje, které potlačují syntézu kolagenu - Kuprenilu, D-penicilaminu. Ursosan, Rifampicin a Phenobarbital jsou vhodné pro zmírnění svědění. Jediný způsob, jak vyléčit nemoc, je transplantovat dárcovský orgán.

Sekundární cirhóza

Sekundární biliární cirhóza, na rozdíl od primární, je více studována a chápána. Vyvíjí se s chronickou stázou žluči v cestách umístěných uvnitř i vně jater. Co vede k sekundární biliární cirhóze:

1. Vrozené abnormality ve vývoji žlučových cest.
2. Cholecystolitiáza.
3. Cholestasis.
4. Cysty a jiné benigní novotvary.
5. Rakoviny ve slinivce břišní.
6. Zmáčknutí žlučových cest se zvětšenými lymfatickými uzlinami (lymfocytární leukemie, lymfom).
7. Purulentní nebo primární cholangitida.
8. Zúžení žlučových cest po operaci.
9. Žlučové onemocnění.

Tyto patologie vedou k prodloužené stagnaci žluči a zvýšení tlaku v žlučovodech, což je důvod, proč začnou bobtnat. Chronické onemocnění vyvolává vyčerpání stěn potrubí a žluč vstupuje do jaterního parenchymu. Pod vlivem kyselé a agresivní tekutiny se jaterní buňky zapálí a začíná proces nekrózy.

Postižené hepatocyty jsou postupně nahrazovány vláknitou tkání. Rychlost tohoto procesu je různá - v průměru od 6 měsíců do 5 let. Proces se urychlí, pokud se objeví bakteriální infekce nebo komplikace. Onemocnění vede k přetrvávajícímu selhání jater, na jehož pozadí se vyvíjí poslední stadium - jaterní kóma.

Projevy

Příznaky primární a sekundární biliární cirhózy mají mnoho společného. Sekundární poškození jater se však vyskytuje se stejnou frekvencí u obou pohlaví, zatímco primární forma je více charakteristická pro ženské pohlaví.

Klinické příznaky progrese onemocnění:

1. První příznaky jsou těžké svědění a celková slabost.
2. Vznikly příznaky cholecystitidy nebo cholelitiázy, následované žloutenkou.
3. Začněte narušovat bolest pod pravým okrajem.

Klinické syndromy biliární cirhózy

Svědění se zvyšuje, na těle se objevují škrábance, které jsou často spojeny bakteriální infekcí.

Na očních víčkách, pažích a hrudníku se tvoří forma xanthalasmy.

U mnoha pacientů se rozvine bolest svalů a kloubů.

Vzniká osteoporóza.

Zvýšené krvácení dásní.

Dyspeptické poruchy se vyvíjejí.

Tam je rychlý úbytek hmotnosti.

V závěrečných fázích se přidávají značky:

• portální hypertenze;
• ascites;
• křečové žíly jícnu a střev.

Diagnostika a terapie

Diagnóza sekundární biliární cirhózy spočívá ve sběru anamnézy, stížnostech pacienta a jeho vyšetření. Poté určete následující vyšetření:

1. Testy na krev a moč.
2. Ultrazvuk jater.
3. MRI a CT.

Toto onemocnění se vyznačuje zvýšením:

• krevní cukr;
• alkalická fosfatáza;
• cholesterol;
• bilirubin; ALT.

U většiny pacientů je diagnostikována eosinofilie, anémie a zvýšená ESR. Nezapomeňte vyhodnotit množství mědi v moči - vysoký obsah říká závažnost procesu. V požadovaném pořadí proveďte diagnostiku detekce žlučových kamenů, cholecystitidy, cholangitidy, pankreatických lézí. Nejpřesnější diagnóza se však provádí pomocí biopsie a histologického vyšetření materiálu.

Zpoždění progrese onemocnění může být, pokud vyloučíme příčiny stáze žluči. Proto se velmi často uchylují k chirurgickému zákroku, aby se odstranily kameny nebo stentovací kanál. Transplantace jater neznamená vždy pozitivní výsledek, u ¼ pacientů dochází k recidivě onemocnění.

Pokud není možné operaci provést, jsou pacientům předepsány hepatoprotektory, vitamíny, antioxidanty, antihistaminika a antibiotika, aby se zabránilo rozvoji bakteriální infekce.

Eugene píše: „Po odstranění žlučníku byl žaludek neustále bolestivý, cítil se dobře. Ale doktor ujistil, že to byl jen „postcholecystický syndrom“, musíte udržet dietu a všechno zmizí.

O několik měsíců později jsem šel k jinému lékaři, kde zjistili zúžení žlučových cest v důsledku zjizvení a těžkého zánětu. Lékař řekl, že kdyby přišel dřív, bylo by možné zastavit tento proces, ale teď mám stav před cirhózou, který rychle postupuje. “

Vývoj onemocnění u dětí

Cirhóza v dětství není neobvyklá, ale žlučová forma se v dětství téměř nenachází. Primární biliární cirhóza se obvykle vyvíjí u pacientů středního věku, zatímco sekundární forma onemocnění se může objevit v důsledku abnormálního vývoje žlučových cest a dětí.

Léčba biliární cirhózy v dětství vyžaduje zásah zkušených odborníků a neustálé udržování diety. Pokud se nemoc vyvíjí nepříznivě, provede se transplantace jater.

Prognózy a komplikace

Primární biliární cirhóza je primárně nebezpečná, protože není možné zjistit příčinu onemocnění, proto neexistují žádné specifické metody léčby. Lékaři doporučují odstranit všechny faktory, které mohou ovlivnit autoimunitní procesy:

1. Eliminujte fyzické a nervové napětí.
2. Vyhněte se stresovým situacím.
3. Léčba ohnisek infekce.
4. Normalizujte hormony.

Primární a sekundární biliární cirhóza mají běžné komplikace:

Ascites je hromadění exsudátu v břišní dutině, který často vede k peritonitis.

Křečové žíly jícnu

Křečové žíly jícnu, žaludku a střev a v důsledku toho i vnitřní krvácení.

Závažné selhání ledvin způsobené intoxikací.

Snížené hladiny kyslíku v krvi v důsledku změn v jeho oběhu.

Maligní poškození jater.

Jaterní encefalopatie - zmatenost, kognitivní porucha, diskoordinace.

Jaterní kóma - encefalopatie v terminálním stadiu.

Fatální.

Primární biliární cirhóza je často komplikována současnými autoimunitními onemocněními: systémovým lupus erythematosus, sklerodermií, revmatoidní artritidou a dalšími.

Kůže je často ovlivněna primární formou, kromě žloutnutí a hyperpigmentace, často pozorované vitiligo - vzhled bílé nepigmentované kůže.

Průměrná délka života závisí na mnoha faktorech, ale na základě statistik můžete určit celkový výkon:

1. Primární forma s hladinou bilirubinu do 100 µmol / l je asi 4 roky života, více než 102 µmol / l není delší než 2 roky.
2. Identifikováno v raných stadiích a nekomplikované primární cirhóze - asi 20 let.
3. Sekundární biliární cirhóza s výraznými příznaky - 7-8 let.
4. Asymptomatická sekundární cirhóza zvyšuje délku života až o 15-20 let.
5. Těžká cirhóza s komplikacemi - ne více než 3 roky.

Průměry ukazují, že primární a sekundární formy cirhózy jsou fatální po dobu 8 let po nástupu prvních příznaků. Aby však bylo možné přesně předpovědět délku života, je nesmírně obtížné, zejména s rozvojem autoimunitních onemocnění.

Biliární cirhóza není jen nejvzácnější, ale také nejnebezpečnější ze všech typů onemocnění. Obzvláště obtížné je předvídat vývoj primární cirhózy, stejně jako zvolit léčbu nebo přijmout preventivní opatření. Pacienti s onemocněním žlučových jater, je důležité, aby se nevzdali a dodržovali rady a předpisy ošetřujícího lékaře - se správným přístupem můžete prodloužit délku života o několik desetiletí.