Lékařská historie: Virová hepatitida B
Diagnóza při přijetí: Virová hepatitida.
Klinická diagnóza: Virová hepatitida B, střední závažnost.
PŘEDBĚŽNÉ PŘEDSTAVENÍ STATUS PRAESES
Stížnosti: těžkost v pravém hypochondriu, bolest hlavy, která se vyskytuje ve večerních hodinách, poruchy ubytování, sucho v ústech, nevolnost, slabost, ztmavnutí moči a zesvětlení stolice, zežloutnutí kůže.
Považuje se za pacienta od 27. ledna 1997, kdy došlo k averzi ke kouření, nechutenství, narušení ubytování, bolestivým kolenním kloubům a tmavé moči. 30. ledna upozornila na zažloutnutí kůže. 31. ledna se žlutost kůže zvýšila, moč se ztmavil, stolička se stala lehkou a kašovitou. V tomto ohledu se obrátil na místní polikliniku. Po vyšetření byl pacient s předběžnou diagnózou „Virová hepatitida“ odeslán do nemocnice. Botkin. Během pobytu v nemocnici se stav pacienta zhoršil: žloutenka se zvýšila, vyskytly se stížnosti na bolesti hlavy, sucho v ústech, nevolnost, slabost, těžkost v pravé hypochondriu.
Pohlavně přenosné nemoci, malárie, tyfus a tuberkulóza popírají. V posledních šesti měsících nebyla transfuzována žádná krev, nebyly provedeny žádné injekce a cestoval do Běloruska. V prosinci 1996 a na začátku ledna 1997 byl ošetřen zubařem. V prostředí infekčních pacientů si to nevšimne. Neměl kontakt se zvířaty. Práce je spojena s dlouhodobým pobytem v dopravě.
Narodil se v roce 1952 ve městě Kosovo, v Brestské oblasti, v rodině pracující třídy s 1. dítětem. Fyzicky a intelektuálně se vyvíjel normálně, nezaostával za svými vrstevníky. Od 7 let jsem chodil do školy. Studoval dobře. Po ukončení školy vystudoval technickou školu. Poté sloužil v armádě. Po službě pracoval ve své specializaci - jako stavitel. Nyní je práce spojena s dlouhodobým pobytem v dopravě. Finančně zajištěný, žijící ve dvoupokojovém bytě sám. Jídla jsou pravidelná, 3x denně, plná, pestrá.
SARS, bolest v krku. Za 15 let byla zlomenina předloktí.
Jednolůžkový, bez dětí.
Kouří již 18 let. Alkohol se nespotřebovává. Drogy se nepoužívají.
Alergické reakce na léky a potravinářské výrobky nejsou zaznamenány.
Poslední nemocenské od 31. ledna 1996.
STAV PRAESENS OBJECTIVUS
8denní nemoc. 4 denní pobyt v nemocnici. Tělesná teplota 36,8 ° C
Stav střední závažnosti. Vědomí je jasné. Poloha je aktivní. Normostenický typ těla, mírná výživa. Vzhled odpovídá věku. Kůže je žlutá, normální vlhkost. Elastická kůže, turgor tkání zachován. Dermagrofizm bílá nestabilní. Jsou detekovány jednotlivé teleangiektázie umístěné na hrudi; palmarní erytém. Subkutánní tuková tkáň je uspokojivě vyjádřena, tloušťka záhybu na úrovni pupku je 1,5 cm, srst je stejnoměrná, symetrická, odpovídá podlaze. Hřebíky jsou oválné, růžové barvy, čisté.
Sliznice je žlutá, vlhká, čistá. Icteric sclera. Sliznice tváří, měkké a tvrdé patro, zadní stěny hltanu a palatinové oblouky jsou žluté, vlhké a čisté. Mandle nepřesahují uličky palatinských oblouků. Žvýkačky se nemění. Zuby nezměněné. Jazyk je normální velikosti, vlhký, potažený bílým květem, vyjádřeny bradavky.
Subandibulární a submentální lymfatické uzliny jsou oválného tvaru, o rozměrech 1 x 0,5 cm, elastické konzistence, nejsou pájeny na podkladové tkáně a jsou bezbolestné.
Držení těla je správné, chůze bez funkcí. Klouby obvyklé konfigurace, symetrické, pohyby v nich plné, bezbolestné. Svaly jsou vyvíjeny uspokojivě, symetricky, svalový tonus je zachován. Výška 172 cm, hmotnost 70 kg.
Apikální impuls není vizuálně detekován.
Pulz je symetrický, s frekvencí 54 úderů za minutu, rytmickým, uspokojivým napětím a plněním. Apikální impuls není hmatatelný.
Hranice relativní otupělosti srdce:
Přímo ve 4. mezirebrovém prostoru 1 cm od pravého okraje hrudní kosti
Horní úroveň třetí hrany mezi l. sternalis a kol. parasternalis sinistrae
Vlevo - v pátém mezirebrovém prostoru, 1,5 cm mediálně od midklavikulární linie
Hranice absolutní otupělosti srdce:
Pravá - na levém okraji hrudní kosti
Horní žebro 4. úrovně
Vlevo - 1 cm dovnitř hranice relativní srdeční tuposti
Cévní svazek nepřesahuje hrudní kámen v 1. a 2. mezirebrovém prostoru
Srdcové zvuky jsou rytmické, jasné, zvukové.
Krevní tlak 110/70 mm RT. Čl.
Dýchání nosem, volné, rytmické, povrchní. Typ dýchání je abdominální. Frekvence dýchacích pohybů 16 za minutu. Tvar hrudníku je pravidelný, symetrický, obě poloviny hrudníku se podílejí na činnosti dýchání. Klíční kosti a lopatky jsou symetrické. Lopatky pevně přiléhají k zadní stěně hrudníku. Průřez žeber je šikmý. Supraclavikulární a subklaviální fossa se dobře exprimovala. Interkostální prostory jsou sledovatelné.
Hrudník elastický, bezbolestný. Hlas se třásl symetricky, nezměnil se.
Spodní hranice pravé plíce:
od l. parasternalis - horní okraj 6. žebra
od l. medioclavicularis - dolní okraj 6. žebra
od l. axillaris anterior- 7 edge
od l. axillaris media-8 edge
od l. axillaris posterior-9 edge
od l. scapuiaris- 10 žebro
od l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle
Spodní hranice levé plíce:
od l. parasternalis - -------
od l. medioclavicularis- -------
od l. axillaris anterior- 7 edge
od l. axillaris media-9 edge
od l. axillaris posterior-9 edge
od l. scapuiaris- 10 žebro
od l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle
Horní hranice plic:
Přední 3 cm nad klíční kostí.
Za úrovní spinálního procesu 7 krčního obratle.
Aktivní pohyb dolního plicního okraje pravé plíce ve střední axilární linii:
Aktivní pohyb dolního plicního okraje levé plíce ve střední axilární linii:
Přes symetrické oblasti plicní tkáně je určován jasný pulmonární zvuk.
Nad všemi auskultačními body je slyšet vesikulární dýchání. Žádné sipot.
Břicho správné formy, symetrické, se podílí na dechovém úkonu, pupek je zasunut.
Povrch: Břicho je měkké, bezbolestné. Tam je bolest na palpaci pravé hypochondrium.
Hluboké: Sigmoidní střevo je palpováno v levé oblasti ilea ve formě elastického válce, s plochým povrchem širokým 1,5 cm, pohyblivým, ne hřměním, bezbolestným. Cecum je palpováno na typickém místě v podobě válce s elastickou konzistencí, s hladkým povrchem, širokým 2 cm, pohyblivým, ne hřměním, bezbolestným. Příčný tračník není hmatný. Žaludek není hmatatelný.
Spodní okraj jater je ostrý, rovnoměrný, hustě elastický, bolestivý, sahá od okraje klenby 3 cm; Povrch jater je hladký. Žlučník není hmatný. Příznaky Murphyho, Ortnera, frenicus - negativní. Slezina není hmatatelná.
Rozměry jater podle Kurlova: 13 cm podél pravé sedoklavikulární linie, 10 cm podél přední středové linie, 8 cm podél levého klenutého klenby, horní okraj sleziny podél levé středové osy na žebro, spodní okraj u 11. žebra.
Žádné viditelné změny v bederní oblasti. Ledviny nejsou hmatatelné. Příznak, zatímco slzování na bederní oblasti je negativní.
Vědomí je jasné, řeč se nemění. Citlivost není přerušena. Chůze bez funkcí. Zachránily se faryngeální, abdominální a šlachy-periostální reflexy. Příznaky pochvy jsou negativní. Oční bulvy, stav žáků a pupilární reflexy jsou normální.
PŘEDBĚŽNÁ DIAGNOSTIKA A JEJ ODŮVODNĚNÍ
Na základě stížností pacienta (bolesti hlavy, které se vyskytnou ve večerních hodinách, narušené ubytování, sucho v ústech, slabost, nevolnost, tmavá moč a zeslabení výkalů, žloutnutí kůže, těžkost v pravém hypochondriu), historie onemocnění, která odráží charakteristický vývoj onemocnění cyklickým: postupný nástup, přítomnost precizního období, které probíhá podél smíšeného (asteno-vegetativní - averze ke kouření, ztráta chuti k jídlu, poruchy ubytování a artralgické bolesti v kolenních kloubech) pro 4 osoby tam příznaky intoxikace následného žloutenka období s výskytem žloutenky-stav pacienta se zhoršuje, epidemiologické historii (v prosinci 1996 a na počátku 1997, byli léčeni zubaře) a cíl dat z průzkumu: identifikaci icterickými očního bělma, žloutenka viditelných sliznic a kůže, izolovaných telangiectasias na hrudi, palmový erytém, překrytý bílými skvrnami jazyka, bradykardie, bolest při palpaci pravého hypochondria, zvětšení velikosti jater o 3 cm, morbidita při pa patsii být podezření na virovou hepatitidu pacienta, a smíšený charakter predzheltushnogo období, růstový stav gravitace po vzniku žloutenky a předchozí léčby umožňuje zubař myslet na virové hepatitidy s parenterálním převodového mechanismu (B, C, nebo G).
1. Klinická analýza krve. Při určování symptomů charakteristických pro virové léze, tj. Leukopenie, může dojít ke zvýšení monocytů, urychlení ESR.
2. Biochemická analýza krve. V ní se zajímáme o ukazatele množství celkového proteinu, proteinových frakcí, ukazatelů proteinových sedimentárních vzorků, aktivity aminotransferáz (musí být zvýšeny). Požadovaný ukazatel bilirubin. Vzhledem k tomu, že funkce jater je narušena, rozhodně se díváme na hladinu protrombinu.
3. Analýza moči. Protože máme podezření na patologii jater v moči, mohou se jednat o žlučové pigmenty a urobilin.
4. Analýza výkalů na červích vejcích.
5. Virologický výzkum. ELISA pro detekci HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
VÝSLEDKY VÝSLEDKŮ LABORATOŘNÍCH NÁSTROJŮ
Laboratorní výsledky:
1. Klinická analýza krve.
Barva ukazatel - 0,98
V periferní krvi je detekována leukopenie způsobená virovým poškozením těla a mírnou monocytózou, která může být pozorována u virové hepatitidy, zejména B.
2. Biochemická analýza krve.
Celkem protein 66,3 g / l
Globuliny: a 1 -6,0%, a 2 -7,1%, b-10,8%, g -27,0%
Thymolový test 11.6 ALL
Sublimate 1.5
Celkový bilirubin. 202 umol / l
80% protrombinového indexu
Fibrinogen 2,9 g / l
Virus hepatitidy infikuje hepatocyty, proto biochemické indexy budou charakteristické pro cytolytické, cholestatické a mesenchymální zánětlivé syndromy, což je v rozporu s mnoha funkcemi jater. Hypodisproteinémie s prevalencí gama globulinů, zvýšená aktivita AlAT, snížený sublimační vzorek a zvýšený thymolový test, hyperbilirubinemie, snížený index protrombinu.
Barva nasycený žlutý protein 0
Transparentní transparentní cukr 0
Reakce kyselých Urobilinoidů 2
Ud. Hmotnost 1,026 Bilirubin 2
3-4 leukocyty v dohledu
Epithel byt 0-1 v dohledu
Změny v moči způsobené hyperbilirubinemií a poškozením jater. Nacházíme uděilin a žlučové pigmenty, které dávají tmavé barvy moči.
4. Studium výkalů.
Nebyla nalezena žádná červí vejce
5. Sérologické vyšetření.
Hep. A - HAV IgM (-) negativní
Hep. C - rozsah HCV (-) negativní
Hep. B - HBsAg (+) pozitivní
Nalezení HBsAg potvrzuje diagnózu virové hepatitidy B a říká, že pacient je v počáteční fázi onemocnění.
Stížnosti těžkosti v pravém hypochondriu, sucho v ústech, nevolnost, slabost. Středně těžký stav. Vědomí je jasné. Kůže je žlutá. Icteric sclera. Viditelná sliznice žlutá, vlhká, čistá. Jazyk je potažen bílým květem. Jediná teleangiectasia na hrudi. Palmar erythema. Pulse 58 úderů / min. Srdeční zvuky jsou jasné, zvukové, rytmické. Vesikulární dýchání. Při palpaci je bolest v pravém hypochondriu. V jiných oblastech je břicho měkké, bezbolestné. Okraj jater má hustě elastickou konzistenci, akutní, sahající od pod hranou pobřežního oblouku o 3 cm a povrch jater je hladký. Židle je lehká, kašovitá - 1 krát denně.
Režim 1-2 # Dieta číslo 5 # Alkalický nápoj # Tab. Ascorutini 1 tableta 3x denně # Sol. NaCl 0,9% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenózní kapání 1 krát denně.
Stížnosti těžkosti v pravém hypochondriu, slabost, sucho v ústech. Stav střední závažnosti. Vědomí je jasné. Kůže a viditelná sliznice žlutá. Icteric sclera. Zjistí se Palmarův erytém a izolované teleangiektázie na hrudi. Pulzní 60 úderů / min. Srdcové zvuky jsou jasné, rytmické. Vesikulární dýchání. Břicho je měkké, bezbolestné. Okraj jater má hustě elastickou konzistenci, akutní, sahající od pod hranou pobřežního oblouku o 3 cm, slezina není hmatatelná. Moč je tmavě žlutá, stolička je světle zdobená.
Režim 1-2 # Dieta číslo 5 # Alkalický nápoj # Tab. Ascorutini 1 tableta 3x denně # Sol. Glucosi 5% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenózní kapání 1 krát denně.
Celý komplex symptomů u tohoto pacienta nám umožňuje stanovit diagnózu virové hepatitidy s parenterálním mechanismem přenosu. Pro konečnou diagnózu však vyžaduje diferenciální diagnózu mezi podobnými chorobami, a to jak infekční (ikterické formy leptospirózy, pseudotuberkulóza), tak neinfekční (akutní alkoholická hepatitida, toxická hepatitida, mechanická žloutenka).
Budeme rozlišovat mezi virovou hepatitidou a ikterickou formou leptospirózy, protože u těchto onemocnění je zjištěna žloutenka, bolestivá zvětšená játra a vysoká bilirubinémie. Pro leptospirózu jsou však důležité údaje o epidemiologické anamnéze: plavání ve znečištěných vodních útvarech, kontakt se zvířaty asi 30 dní před onemocněním, které pacient popírá. Má epidimiologickou historii zubního lékaře. Preicteric období jsou také různá. Při leptospiróze jsou toxické projevy výraznější a mají znaky: pacienti si stěžují na vysokou tělesnou teplotu, silnou bolest hlavy, velkou slabost; velmi charakteristická - myalgie, zejména lýtkové svaly; teplota trvá celé precizní období, zatímco mohou být detekovány opary herpes, polymorfní vyrážka a lymfadenopatie. S hepatitidou B nebo C (a pacientem) nemusí být přítomna závažná horečka, jsou zjištěny více astenických symptomů (averze ke kouření, ztráta chuti k jídlu, poruchy ubytování), artralgie - bolest v kolenních kloubech. S výskytem žloutenky se snižují příznaky intoxikace leptospirózou. Ve virové hepatitidě B nebo C se naopak zvyšují, což vidíme u pacienta: přidání nových stížností na bolesti hlavy, sucho v ústech, nevolnost. Ale s leptospirózou v ikterickém období můžeme detekovat krvácení a poškození ledvin (anurie, bolest v bederní oblasti, proteinurii, azotemii), které u pacienta nevidíme. Objektivní vyšetření ukázalo teleangiektázii a palmový erytém, který není často pozorován u leptospirózy. Pro druhé, bradykardie, která je přítomna u pacienta a je patomonická pro hepatitidu, není typická. Laboratorní metody konečně otdefirintsirovat těchto onemocnění. V klinické analýze krve v hepatitidě virové etiologie detekujeme leukopenii, zpomalujeme ESR, může být mírná monocytóza (stejné změny u pacienta). Když je leptospiróza v krvi určena neutrofilní leukocytózou a urychleným ESR. Biochemické ukazatele jsou velmi důležité: s vysokou hladinou bilirubinu s leptospirózou je aktivita AlAT a AsAT mírně zvýšena, na rozdíl od hepatitidy. S leptospirózou dochází ke zvýšení aktivity alkalické fosfatázy, mírnému poklesu indexu protrombinu a vzorky protein-sediment se obvykle nemění. Pacient má vysokou aktivitu AlAT s vysokou hladinou bilirubinu, alkalické fosfatázy v normálním rozmezí, signifikantně se snižuje index protrombinu, mění se vzorky protein-sediment, což dává další "plus" ve prospěch virové hepatitidy. A konečně, laboratorní testy zaměřené na identifikaci původce (bakteriologické, sérologické) odhalují HBsAg u pacienta, což umožňuje konečně stanovit diagnózu virové hepatitidy B a vyloučit leptospirózu.
Diferenciální diagnostika u tohoto pacienta s virovou hepatitidou a obstrukční žloutenkou je velmi obtížná, protože nástup onemocnění je pozvolný, bez výrazných symptomů intoxikace, žloutenky, odlehčení výkalů, ztmavnutí moči a vysoké hladiny celkového bilirubinu, který je charakteristický pro obě nemoci. Mechanická žloutenka se vyvíjí v důsledku částečné nebo úplné obstrukce žlučového traktu v rozporu s průchodem žluči do střeva. Nejčastěji je způsobena choledocholitiázou, strikturou hlavní dvanáctníkové papily, pankreatické hlavy a nádoru žlučových cest. Na rozdíl od hepatitidy nemá obstrukční žloutenka specifickou epidemiologickou historii. Nemoci se vyvíjejí postupně, ale cyklickost je typická pro hepatitidu (precizní období, žloutenka, doba zotavení, jak vidíme u pacienta), pro mechanickou žloutenku - pomalý, progresivní nárůst symptomů. Tak s subhepatic žloutenka, kůže stane se nažloutlá-zelená barva, as okluzivními nádory, charakteristický odstín je zemitý. S velmi dlouhou mechanickou žloutenkou se kůže stává černě bronzovou. U virové hepatitidy je barva kůže žlutá se šafránovým odstínem, mění se pouze její intenzita. U suprahepatické žloutenky způsobené cholelitiázou se při nástupu onemocnění objevují charakteristické paroxyzmální bolesti typu žlučové koliky, někdy se objeví žloutenka na pozadí akutní cholecystitidy. Bolesti s hepatitidou, pokud se vyskytnou, jsou konstantní, táhnoucí se v přírodě nebo pacient cítí těžkost v pravém hypochondriu (jako tento pacient). Ale s nádory pancreatoduodenální zóny, žloutenka se objeví bez předchozí bolesti, který komplikuje diferenciální diagnózu. Odhalují však pozitivní příznak Courvoisier, který není typický pro hepatitidu a není u pacienta detekován. Pruritus s mechanickou žloutenkou je výrazný, s hepatitidou, může být pouze s cholestázou a není u pacienta pozorován. Játra s obstrukční žloutenkou často nejsou zvětšená, bezbolestná a elastická konzistence. U pacienta je rozšířený, bolestivý, hustě elastický, což je charakteristické pro hepatitidu. Při analýze krve je zaznamenáno zvýšení ESR, leukocytóza (u akutní cholecystitidy v kombinaci s cholelitiázou). S hepatitidou a pacientem - leukopenií je ESR normální nebo snížená. Biochemická studie nikdy neprokázala hypo- a dysproteinemii u pacienta s mechanickou žloutenkou, jako je tomu u hepatitidy, protože funkce tvorby jater v proteinu je narušena a je u pacienta jasně detekována. Transaminázy se mírně zvýšily s obstrukční žloutenkou, ale aktivita alkalické fosfatázy se několikrát zvýšila, vzorky protein-sediment se nemění. S hepatitidou a u pacienta naopak. Rozhodující pro diferenciální diagnostiku těchto onemocnění budou instrumentální metody (pro potvrzení obstrukční žloutenky) a sérologické (pro potvrzení virové hepatitidy a její identifikace). Údaje o poškození jaterního parenchymu a zjištění HBsAg vám umožňují odmítnout mechanickou žloutenku u tohoto pacienta.
KLINICKÁ DIAGNOSTIKA A JEJ ODŮVODNĚNÍ
Zvažování stížností pacienta: bolesti hlavy, které se vyskytnou ve večerních hodinách, poruchy ubytování, sucho v ústech, těžkost v pravém hypochondriu, slabost, ztmavnutí moči a zesvětlení výkalů; brát v úvahu informace z anamnézy onemocnění, které odrážejí cyklickou povahu onemocnění (postupný nástup, přítomnost precizního období, pokračování smíšeného typu (asteno-vegetativní a artralgický) typ po dobu 4 dnů s mírnými příznaky intoxikace, následné období žloutenky se zhoršením zdravotního stavu pacienta); Vzhledem k epidemiologické anamnéze: ošetření v prosinci 1996 a na začátku ledna 1997 u zubaře; Zvláštní pozornost je věnována údajům objektivního vyšetření: detekce kůže a viditelných sliznic, ikterichnost sklera, jednotlivé teleangiektázie v hrudníku, erytém palmy, studie kardiovaskulárního systému, detekce bradykardie, nízký krevní tlak, studie trávicího systému detekce ostré, hladké, husté elastické, bolestivé okraje jater, probíhající od okraje pobřežního oblouku o 3 cm, hladký povrch jater, velikost jater Kurlov (13h10h8sm); a laboratorní data: normální ESR, leukopenie, střední monocytóza v periferní krvi, detekce hypodisproteinémie s převahou gama globulinů, vysoká hladina celkového bilirubinu, zvýšená aktivita AlAT, snížený vzorek suleomu a zvýšený thymolový test, snížený index protrombinu během biochemického výzkumu krev, přítomnost urobilinu a žlučových pigmentů v moči a konečně detekce HBsAg během sérologické studie - můžeme s jistotou říci, že pacient má Hepatitida B. A mírné symptomy intoxikace (bolesti hlavy, sucho v ústech, slabost, poruchy ubytování), hladiny bilirubinu nad 200 µmol / l, snížení sublimačního vzorku na 1,5 a snížení indexu protrombinu pod 75% umožňuje pacientovi, aby byl středně těžký formy onemocnění.
Klinická diagnóza: Virová hepatitida B, střední závažnost.
PROGNÓZA A JEJ ODŮVODNĚNÍ
Prognóza života je poměrně příznivá, protože v jaterní tkáni jsou již morfologické změny, i když zánětlivé povahy. S ohledem na věk pacienta (44 let), středně závažnou formu nemoci, přístupnou k léčbě, adekvátní chování pacientů, nedostatek závislosti na alkoholu a omamných látkách, absenci doprovodných patologických stavů, uspokojivé životní podmínky, můžeme říci, že tento proces může plně ustoupit až do kompletní klinické uzdravení pacienta, s výhradou správné diety. Pacient má však hepatitidu B, která se může často proměnit v chronické formy, s dalším rozvojem jaterní cirhózy, s vlivem nepříznivých faktorů (kouření, nedodržení diety, pití i malých množství). Je možné, že se pacient v období rekonvalescence může vyvinout po hepatitidovém syndromu s asteno-vegetativními stížnostmi. Po klinickém a morfologickém zotavení je možné úplné uzdravení.
Pacient byl přijat do nemocnice 31. ledna 1997 v pátý den nemoci, 2. den žloutenky se stížnostmi na těžkost v pravém hypochondriu, slabost, poruchy ubytování, ztmavnutí moči, zesvětlení stolice, žloutnutí kůže, s předběžnou diagnózou: „Virová hepatitida "ve stavu střední závažnosti." V nemocnici, s růstem žloutenky, se zhoršil stav pacienta. Pacient byl vyšetřen a provedeny laboratorní testy (klinické a biochemické krevní testy, vyšetření moči, sérologický výzkum). Ukázalo se, že pacient 2 měsíci se zpracuje u zubaře - potvrzení Epidemiology odhalil žloutnutí kůže a viditelné sliznice, ikterichnost bělmu, izolovaných telangiectasias na hrudi, palmární erytém, bradykardie, hypotenze, akutní, hladký, plotnoelasticheskoy, bolestivé okraj jater, 3 cm se rozprostírající pod okrajem klenby, leukopenie, mírná monocytóza, hypodisproterémie s převahou gama globulinů, vysoká hladina celkového bilirubinu-202 μmol / l, zvýšená aktivita AlAT-1421 U / l, snížená sublimate-1,5 a zvýšení thymol-11,6, index protrombinu snížený na 70%, přítomnost urobilinu a žlučových pigmentů v moči, HBsAg během sérologického vyšetření, které umožnilo potvrdit a objasnit diagnózu virové hepatitidy B, střední závažnosti. Pacientovi byla předepsána léčba: dietní terapie, alkalický nápoj, askorutin, intravenózní kapková glukóza s vitamíny. Léčba zlepšila stav pacienta: příznaky intoxikace a žloutenky se snížily. Pacient bude propuštěn z nemocnice s normalizací biochemických parametrů. Doporučuje se, aby byl pacient monitorován lékařem infekčních onemocnění na poliklinice po dobu nejméně 6 měsíců a sledoval dietu s výjimkou alkoholu, pikantní, mastné, smažené.
Případová studie - Infekční onemocnění (akutní virová hepatitida B)
MINISTERSTVO ZDRAVÍ RUSKÉ FEDERACE
IVANOVO STÁTNÍ LÉKAŘSKÁ AKADEMIE
ODDĚLENÍ INFEKČNÍCH CHOROB A EPIDEMIOLOGIE
Hlava Docent V.F. Černobílý
Učitel zadek. S.E. Lebedev
Klinická diagnóza: Akutní virová hepatitida B,
během střední závažnosti.
Kurátor: Student 8. ročník IV
Bashlachev Andrei Alexandrovich.
Datum dohledu: 8 / IX 1997
I. PASOVÁ ČÁST
Hlavní profese: učitel mateřské školy.
Místo výkonu práce: Lezhnevskiy mateřská škola.
Místo bydliště: pos. Lezhnevo, st. Výtěžek, d.28.
Vstup na kliniku: 7. září 1997
Diagnostika: virová hepatitida.
1. Reklamace při vstupu na kliniku.
Stížnosti na nepohodlí v pravém hypochondriu, epigastrické oblasti, recidivující bolesti, nesouvisející s příjmem potravy, nevolnost, tmavá moč, slabost, ztráta chuti k jídlu.
2. Reklamace v den dohledu.
V den kontroly pacient podá stejné stížnosti.
Iii. ANAMNESIS MORBI
Podle pacienta se první příznaky nemoci objevily v dopoledních hodinách 5 / IX roku 1997, kdy teplota vzrostla na 37,5 stupně Celsia, objevila se epigastrická bolest, chuť k jídlu byla pryč. Večer vzrostla teplota na 38 stupňů Celsia. Pacient si všiml, že moč ztmavne. Aby se snížila teplota, vzala aspirin. 6 / IX byla teplota zvýšena (37,5-38 stupňů Celsia), přetrvávala bolest, nevolnost, objevila se slabost. Zvracení nebylo. Stav 7 / IX je stejný. Barva kůže se nezměnila, vyrážka, svědění nebylo. Pacient šel k lékaři a byl hospitalizován v oddělení infekčních nemocí 1 hory. nemocnic diagnostikovaných virovou hepatitidou.
Iv. EPIDEMIOLOGICKÁ ANALÝZA
Kontakt se dvěma pacienty s virovou hepatitidou, kteří byli hospitalizováni v 1 horách. na konci července a 2. září 1997.
Z lékařských manipulací v období předcházejících onemocnění si všimne lékařského vyšetření pro přijetí do práce (včetně gynekologického vyšetření, odběru krve pro analýzu).
V. ANAMNESIS VITAE
Pacient rostl a vyvíjel se podle věku. V dětství měla nachlazení. V současné době se projevuje výskyt herpes labialis s hypotermií. Tuberkulóza, hepatitida, žilní onemocnění popírá.
Žije v soukromém domě.
Hmotné životní podmínky jsou uspokojivé. Nejsou žádné potravinové preference.
Sexuální život nežije.
Dědičnost není zatížena.
Vi. Alergologická anamnéza
Reakce na léky, profylaktické očkování nebo jiné alergeny v sobě nebo v příbuzných nejsou uvedeny.
VII. STAV PRAESENS
1. Celkový stav pacienta.
Obecný stav je uspokojivý, zdravotní stav je uspokojivý. Vědomí je jasné. Poloha je aktivní. Výška - 170 cm Hmotnost - 53 kg. Stavba podle normostenického typu, proporcionální. V hlavě nejsou žádné patologické změny. Tělesná teplota 36,8.
2. Stav kůže.
Kůže je tmavá, čistá, poněkud vlhká. Podkožní tuk je mírně vyjádřený, rovnoměrně rozložený. Tloušťka kožních záhybů na předním povrchu břicha je 2 cm, textura je elastická. Měkká tkáň turgor zachránil. Pastoznost a žádný edém.
Neexistují žádné patologické prvky. Nehty se nezmění.
Značené subciericity viditelné sliznice a skléry.
3. Stav lymfatických uzlin.
Neexistuje viditelný nárůst v týlní, zaushny, subandibulární, submentální, zadní a přední cervikální, supra- a subklavické, hrudní, axilární, loketní, tříselné a poplitální lymfatické uzliny. Při palpaci jsou přední cervikální, axilární, tříselné uzliny zaoblené, až 1 cm, elastické, bezbolestné, nesvařené k sobě a s okolní tkání.
Zbývající skupiny uzlů nejsou hmatatelné.
4. Systém pohybového aparátu.
Vývoj svalů trupu a končetin je mírný. Svalové skupiny stejného jména jsou vyvinuty symetricky. Atrofie a hypertrofie svalů. Tón flexorů a extenzorových končetin se zachránil. Neexistuje žádná paréza a paralýza. Svalová síla je výrazná, při palpaci není bolest.
Kostní kost je proporcionální, symetricky vyvinutá, ústava je správná. Bolest při palpaci hrudní kosti, tubulárních kostí, nepřítomnosti páteře. Konfigurace spojů se nemění. Není tam žádný otok, žádný otok. Při prohmatání kloubů nedochází k žádné bolesti. Objem aktivních a pasivních pohybů v kloubech se zachránil.
5. Dýchací systém.
Tvar nosu se nemění, hrtan se nedeformuje. Dýchání nosem je volné, žádné oddělitelné. Chrapot, afonie, žádný kašel.
Dýchání je rytmické, frekvence dýchacích pohybů - 20 / min., Dýchání hrudníku. Thorax válcový, symetrický.
Palpace hrudníku elastická, bezbolestná; hlasový třes je slabý, v symetrických oblastech plic je stejný. Srovnáním perkuse nad symetrickými částmi plic je slyšet jasný plicní zvuk.
Během auskultace ve vesikulech je slyšet vesikulární dýchání; bronchophony není jasně slyšet; nebyl zjištěn žádný nepříznivý respirační hluk.
6. Kardiovaskulární systém.
Pulzní dostatečné plnění a napětí, synchronní, rytmické. Rychlost pulsu 80 úderů / min. Krevní tlak 120/80 mm Hg
Apikální impuls je lokalizován v mezizubním prostoru V, šířka - 2 cm, neodolná. Srdeční impuls není určen. Epigastrické zvlnění není pozorováno.
Srdcové zvuky jsou rytmické, tlumené. Neexistuje žádné zvýraznění, patologický hluk, štípací a štípací tóny.
7. Systém trávicích orgánů.
Snížená chuť k jídlu. Akty žvýkání, polykání a průchodu potravin jícnem nejsou porušeny. Belching, pálení žáhy ne. Když teplota zvedne nevolnost, zvracení. Nebyla tam žádná židle.
Zev, mandle, hltan beze změny. Jazyk je pokryt šedavě bílou skvrnou. Sliznice jsou mokré, jejich subictericity jsou zaznamenány.
Tvar břicha je zaoblený. Peristaltika není zlomená. Břicho se podílí na dýchání. Ascites není.
Při nárazu přední břišní stěny je slyšet bubenický zvuk v oblasti jater a sleziny - femorální zvuk.
S povrchní orientální palpací je břicho měkké, je zde bolest v epigastrickém regionu. Příznaky peritoneálního podráždění jsou negativní. Ve svalech přední stěny břicha je malé napětí. Diastáza není přímá svalovina. Pupeční kroužek není prodloužen. Povrchové tumory igizhi nejsou hmatatelné.
Výsledky hloubkové palpace:
- sigmoidní střevo - hmatné ve tvaru válce o průměru 2 cm, bezbolestné, vyměnitelné; povrch je hladký, hladký, elastická konzistence; neprovozující
- cecum - hmatný jako pramen o průměru 2,5 cm, bezbolestný, pohyblivý; povrch je hladký, hladký, elastická konzistence; neprovozující
- příčné střevo - hmatné ve tvaru válcového průměru 3 cm, bezbolestné, přemístitelné; povrch hladký, hladký; elastická konzistence; rachot
- vzestupné a sestupné tlusté střevo - hmatatelné do video válce s průměrem 2,5 cm, bezbolestné, posuvné; povrch, hladký; elastická konzistence; neprovozující
- větší zakřivení žaludku - palpated jako váleček 3 cm nad pupkem, při palpaci je nepohodlí; povrch, hladký; elastická konzistence; pocit uklouznutí houby.
Horní okraj jater se shoduje se spodním okrajem pravého plíce, dolní průchody pod pravým pobřežním obloukem. Rozměry jater podle Kurlova: 10, 9, 8 cm Spodní okraj jater je palpován 2 cm pod hrudní koš, elastický, zaoblený, bolestivý. Povrchní, hladký.
Žlučník není hmatatelný. Příznaky žlučníku jsou negativní.
Slezina není hmatatelná. Perkuse: podélný rozměr - 8 cm, příčný -
Auskultační peristaltický hluk je normální.
8. Urogenitální orgány.
Bolest a nepohodlí v orgánech močení, dolní části zad, perineu, nad pubis č. Močení není obtížné. Dysurie, noční močení ne. Moč je tmavá. Neexistuje žádný edém. Při stisknutí dolní části zad není žádná bolest. Ledviny nejsou hmatatelné. SymptomPasternack negativní na obou stranách. Močový měchýř je bezbolestný.
9. Endokrinní systém.
Pocení se nezvyšuje, nedochází k třesení končetin. Vlasy jsou rovnoměrně rozloženy. Štítná žláza není hmatná, nejsou pozorovány oční symptomy thyrotoxikózy. Anomálie v ukládání a ukládání tuku není.
10. Nervový systém.
Paměť, spánek není narušen. Vědomí je jasné. Postoj k nemoci je adekvátní. Slyšení, chuť, vůně, ne.
Pupilární reflexy jsou normální. Nystagmus není. Reakce žáků na konvergenci a ubytování je vhodná. Reflexy šlach, patologické reflexy, clonus no. Meningeální symptomy jsou negativní. Povrchová a hluboká citlivost je uložena.
Viii. PŘEDBĚŽNÁ DIAGNOSTIKA
Přítomnost intoxikace pacienta (horečka, slabost) a izdepepsicheskoe (ztráta chuti k jídlu, bolest v epigastriální oblasti a pravé hypochondrium, nauzea) syndromy umožňují podezření na infekci. Zvýšení velikosti jater naznačuje všeobecný charakter.
Ztmavnutí moči (cholurie) a ikterické skléry a sliznic hovoří o zhoršené výměně žlučových pigmentů, která může být způsobena poškozením jater (hepatitida).
V epidemiologické anamnéze existuje důkaz jak o kontaktu s virovou hepatitidou B, tak o lékařské manipulaci.
Na základě údajů o anamnéze a objektivním vyšetření je tedy možné předpokládat, že pacient má virovou hepatitidu, ale není zcela jasné, který z nich (A nebo B).
Ix. PLÁN PLÁNU LABORATOŘŮ A NÁSTROJŮ
Pro potvrzení diagnózy je nutné provést následující studie:
- analýza moči
- kompletní krevní obraz
- biochemický krevní test
- sérologické metody (RIA, IMP) pro detekci specifických markerů: IgM anti-HAV nebo anti-HBs, HBsAg.
X. VÝSLEDKY LABORATOŘNÍCH A ZVLÁŠTNÍCH METOD VÝZKUMU
1. Močový test od 8 / IX 97 g.
Barva je tmavě žlutá
Měrná hmotnost - malá moč
Aceton - mírně pozitivní
Žlučové pigmenty - negativní
Urobilin - ostře pozitivní
Ploché epiteliální buňky - mnoho
Leukocyty - 6-10-12 v dohledu
Závěr: zabarvení (cholurie), zákal, proteinurie, acetonurie (?), Urobilinurie, zvýšené hladiny plochých epitelových buněk a leukocytů.
2. Biochemická analýza krve z 8 / IX 97 g.
Celkový bilirubin - 50,2 µmol / l
přímka - 35,9 mikromol / l
Dotační vzorek - 1,88 ml
Thymolový test - 5 jednotek.
Závěr: hyperbilirubinémie, zvýšená aktivita ALT, thymolový test - horní hranice normálu.
3. Krevní testy na antigeny od 8 / IX 97 g.
Závěr: HBsAg detekován.
4. Krev na Wassermanově reakci z 8 / IX 97 g.
5. Kompletní krevní obraz od 9 / IX 97g.
Erytrocyty - 4,32 T / L
Hemoglobin - 133 g / l
Barevný indikátor - 0,8
Leukocyty - 7,4 G / l
Závěr: pokles barevného indexu, lymfocytóza.
6. Biochemická analýza krve od 10 / IX 97 g.
Celkový bilirubin - 64,6 µmol / l
přímka - 50,2 µmol / l
Dotační vzorek - 1,68 ml
Thymolový test - 18 jednotek.
Závěr: hyperbilirubinémie, zvýšená aktivita ALT, zvýšení thymolového testu, snížení sublimačního vzorku.
Xi. DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
Virová hepatitida A a B musí být diferencovaná mezi sebou i mechanickou (subhepatickou) žloutenkou, protože tyto nemoci mají podobný klinický obraz:
- ikterická sklera, sliznice, kůže;
- odbarvení moči (cholurie);
Pacient má zároveň následující příznaky, které nejsou typické pro obstrukční žloutenku:
- matná slabá bolest v epigastriu a pravém hypochondriu;
- mírné zvýšení velikosti jater;
- zvýšená aktivita enzymů (ALT) v séru (syndrom
- určité zvýšení hodnoty thymolového testu (mesenchymální
- hyperbilirubinemie způsobená oběma frakcemi bilirubinu (nepřímé,
Pacient navíc nemá takové charakteristické znaky obstrukční žloutenky jako:
- intenzivní svědění;
- častá intenzivní bolest (v přítomnosti kamene v kanálu nebo nádoru);
- významný nárůst jater;
- hyperbilirubinemie v důsledku nepřímé frakce bilirubinu.
V epidemiologické anamnéze u pacienta existují indikace o možnosti infekce virovou hepatitidou A (komunikace s pacienty s virovou hepatitidou a možností kontaktu - každodenní komunikace) a hepatitidy B (léčebné postupy). V krvi pacienta se však zjistil HBsAg, což je nepopiratelný znak virové hepatitidy B.
Xii. ZÁVĚREČNÁ DIAGNOSTIKA A JEJ ODŮVODNĚNÍ
Akutní virová hepatitida B, ikterické období, pro mírné.
Diagnóza je založena na následujících údajích:
1. Akutní nástup onemocnění.
2. Přítomnost intoxikace pacienta a dyspeptických syndromů.
3. Přítomnost nepohodlí, tupé, slabé bolesti v epigastriu a pravé hrudi.
4. Známky zhoršeného metabolismu pigmentů - hyperbilirubinemie (na úkor obou frakcí bilirubinu), holurie (urobilinurie), ikterichnost sklera a sliznic.
5. Zvýšení sérové aktivity ALT (syndrom cytolýzy), zvýšení hodnoty thymolového testu a snížení hodnoty sublimatického testu (mesenchymální-zánětlivý syndrom).
6. Detekce HBsAg v krvi.
7. Historie lékařských manipulací, které vyvolaly parenterální cestu infekce.
Odstavce 1 až 5 ukazují na přítomnost pacienta s akutní virovou hepatitidou. Odstavec 4 hovoří o ikterickém období onemocnění, závažnost biochemických změn je středně závažná, z bodů 6 a 7 vyplývá, že se jedná o hepatitidu B.
Pomocný diagnostický znak je relativní lymfocytóza.
Xiii. PATHOGENÉZA KLINICKÝCH PŘÍZNAKŮ
Příčinou onemocnění je virus hepatitidy B (HBV).
Poškození jater je určeno silou a povahou imunitní reakce na expresi antigenů HBV.
V genezi cytolýzy je základní úloha přiřazena imunopatologickým reakcím indukovaným virovými antigeny v hepatocyto-vých membránách.
U imunitního zánětu se v játrech vyvíjejí cytolytické, mesenchymální zánětlivé a cholestatické syndromy.
Tam je hydropic dystrofie hepatocytů, inscenovaná nekróza.
Vzhledem k tomu, že etiotropní léky nejsou plně studovány a nejsou používány, nejrealističtější formou lékařské péče je racionální korekce běžných a soukromých lézí v těle, to znamená, že léčba je patogenetická a symptomatická.
Aby bylo možné vyložit játra, musíte přiřadit dietu N 5 (protein 80-100 g, tuk 80 g, sacharidy 450-500 g; 3000-3500 kcal).
Doporučuje se dostatek kapaliny, lze použít alkalické minerální vody. V případě potřeby předepsat intravenózní fyziologický roztok, roztok glukózy (s anorexií).
V těžkých případech by měla být předepsána detoxikační terapie.
Alkohol, všechny drogy, zejména drogy, analgetika, trankvilizéry, by měly být vyloučeny. Sedativa by také měla být předepsána, protože jejich vylučování jaterními buňkami je narušeno.
1. Roztok glukózy (Sol. Glucosae).
Používá se k normalizaci metabolických procesů v játrech, zlepšení anti-toxické funkce.
Rp. Sol. Glucosae 10% - 400 ml
D.S. IV kapání.
2. Roztok isotonického chloridu sodného (Sol. Natrii chloridi 0,9%).
Používá se při dehydrataci těla, používá se také jako detoxikační činidlo.
Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml
D.S. IV kapání.
Když teplota stoupne na 38 stupňů Celsia, aplikuje se klasická směs (analgin + dimedrol). Analgin (Analginum) má výrazný antipyretický účinek, zmírňuje pocity bolesti. Dimedrol (Dimedrolum) má desenzibilizační, sedativní a mírný hypnotický účinek.
Rp: Sol. Analgini 50% __
Sol. Dimedroli 1% aa 2 ml
D.S. Intramuskulárně, když teplota stoupne na 38 stupňů.
Xv. PRAVIDLA EXKLUZACE ZÁZNAMU Z NEMOCNICE
Vypuštění z nemocnice by nemělo být provedeno dříve než 21 dní od nástupu žloutenky nebo dříve než 28 dní od nástupu onemocnění před normalizací klinického obrazu a biochemických parametrů: játra vyčnívají z oblasti pod klenbou pod bradou ne více než 2 cm, není zde žádná žloutenka, hladina ALT je nižší
Xvi. PROGNÓZA CHOROBY
Prognóza života, zotavení zdraví, pracovní schopnost je zpravidla příznivá, je však možný rozvoj chronické hepatitidy nebo výskyt různých komplikací.
Po propuštění z nemocnice je nutná dispenzarizace po 1, 3, 6 a 12 měsících.
Je nutné po dobu 3 měsíců dodržovat dietu N 5, a v budoucnu se vyhnout smaženým, pikantním jídlům apod. Alkohol se nedoporučuje.
XVII. PŘIPOMÍNKY
Pulse - 60 / min, respirační frekvence - 18 / min, teplota ráno 36,6, večer 38,6.
Celkový stav je uspokojivý.
Stížnosti na přetrvávající nepohodlí v epigastriu, nedostatek chuti k jídlu, slabost. S nárůstem teploty - nevolnost, zvracení. Nebyla tam žádná židle.
- Sol. Intravenózně Glucosae 10% 400 ml.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml intravenózně.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% 2 ml intramuskulárně zvyšuje teplotu na 38 stupňů.
Pulse - 60 / min, respirační frekvence - 16 / min, teplota ráno 36,6, večer 37.
Celkový stav je uspokojivý.
Ve večerních hodinách se snížily epigastrické bolesti; stížnosti na nedostatek chuti k jídlu, slabost. Zvýšená sliznice icterus sclera. Játra jsou mírně zvýšená, bolest v palpaci epigastria a jater. Nebyla tam žádná židle.
- Sol. Intravenózně Glucosae 10% 400 ml.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml intravenózně.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% 2 ml intramuskulárně zvyšuje teplotu na 38 stupňů.
Pulse - 72 / min, rychlost dýchání - 16 / min, teplota ráno 36.6.
Celkový stav je uspokojivý.
Mírné epigastrické bolesti se objevují večer se zvýšením teploty; stížnosti na slabost; objeví se chuť k jídlu. Zvyšuje ikterickou sklerózu a sliznice. Játra jsou mírně zvýšená, bolest v palpaci epigastria a jater. Židle je normální.
- Sol. Intravenózně Glucosae 10% 400 ml.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml intravenózně.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% 2 ml intramuskulárně zvyšuje teplotu na 38 stupňů.
x, 17 let, je v ústavní léčbě v oddělení infekční nemoci 1. městské nemocnice pro akutní hepatitidu B, v období ikteriky, s průměrnou mírou závažnosti.
Pacient byl přijat se stížnostmi na nepohodlí v pravém hypochondriu, epigastrické oblasti, intermitentní bolesti, nesouvisející s nadledvinkou, nevolnost, tmavá moč, slabost, ztráta chuti k jídlu.
Objektivní vyšetření ukázalo ikterickou skleru a sliznice, citlivost k palpaci epigastrické oblasti, zvýšení velikosti a citlivosti k palpaci jater.
Byly provedeny následující studie: biochemická analýza krve (závěr: hyperbilirubinemie, zvýšená aktivita ALT, thymolový test - horní hranice normy), analýza moči (závěr: změna barvy (holurie), zákal, proteinurie, acetonurie (?), Urobilinurie, zvýšené hladiny epitelové buňky a leukocyty), krevní test na antigeny (závěr: HBsAg detekován), krevní test pro Wassermana (závěr: negativní) kompletní krevní obraz
(závěr: pokles barevného indexu, lymfocytóza), biochemický krevní test (opakovaný) (závěr: hyperbilirubinémie, zvýšená aktivita ALT, zvýšení hodnoty molárního vzorku, pokles sublimačního vzorku).
Předepsána byla následující léčba: roztok glukózy 10% a roztok chloridu sodného 0,9% po každých 400 ml intravenózně; když teplota stoupne na 38 stupňů Celsia, roztok pro analgin je 50% a roztok pro dimedrol je 1% 2 ml intramuskulárně. Léčba je tolerována bez komplikací.
Během sledovaného období byla zaznamenána změna stavu: bolesti epigastria se snížily, nevolnost se obávala méně často. Večerní zvýšení teploty přetrvává. Zvýšení ikterické sliznice sklerózy. Játra se mírně zvýšila.
1. Pokračujte v předepsané léčbě.
2. Po propuštění z nemocnice - dispenzarizace po 1.3, 6 a 12 měsících.
3. 3 měsíce dodržovat dietu N 5 a v budoucnu se vyhnout smaženým, pikantním jídlům atd. Alkohol se nedoporučuje.
XIX. POUŽITÁ LITERATURA
Blyuger A.F., Novitsky I.N. Virová hepatitida - Riga: Zvaigzne,
Dunaevsky O.A. Diferenciální diagnostika onemocnění jater.
Ed. 2. Pererab. a další - L: Medicine, 1985.-264 str.
Zhdanov V.M., Ananiev V.A., Stakhanova V.M. Virová hepatitida / AMS
USSR.- M.: Medicína, 1986.-256 str.
Komarov F.I., Kukes V.G., Smetnev A.S. a další.
Výukový program. Ed. 2. Pererab. a další - M.: Medicine, 1991.-688 str.
Mashkovsky MD Léky. Ed. 8. Pererab. a
další.- M.: Medicína, 1977, t. I, II.
* Podymova S.D. Onemocnění jater. Průvodce pro lékaře. Ed. 2.,
rekultivace a další - M.: Medicine, 1993.-544 str.
Sorinson S.N. Virová hepatitida - L: Medicína. Leningrad.otd,
Chernobrovy V.F., Voronina N.A. Klinické vyšetření a
case managementu v nemocnici infekčních nemocí. Metodické
pokyny pro studenty, stážisty, klinické rezidenty a
infekční nemocní lékaři Ivanovo, 1994.- 16 s.
Shuvalov E.P. Infekční onemocnění. Výukový program. Ed. 3. Pererab. a
Historie infekčních onemocnění, diagnostika - hepatitida B
Celé jméno Zhuk Vladimir Mikhailovich
Místo bydliště: Ave. Moskva, d.195, ap
Místo práce: nefunguje
Datum přijetí: 31. ledna 1997
Diagnóza při přijetí: Virová hepatitida.
Klinická diagnóza: Virová hepatitida B, střední závažnost.
PŘEDBĚŽNÉ PŘEDSTAVENÍ STATUS PRAESES
Stížnosti: těžkost v pravém hypochondriu, bolest hlavy, která se vyskytuje ve večerních hodinách, poruchy ubytování, sucho v ústech, nevolnost, slabost, ztmavnutí moči a zesvětlení stolice, zežloutnutí kůže.
Považuje se za pacienta od 27. ledna 1997, kdy došlo k averzi ke kouření, nechutenství, narušení ubytování, bolestivým kolenním kloubům a tmavé moči. 30. ledna upozornila na zažloutnutí kůže. 31. ledna se žlutost kůže zvýšila, moč se ztmavil, stolička se stala lehkou a kašovitou. V tomto ohledu se obrátil na místní polikliniku. Po vyšetření byl pacient s předběžnou diagnózou „Virová hepatitida“ odeslán do nemocnice. Botkin. Během pobytu v nemocnici se stav pacienta zhoršil: žloutenka se zvýšila, vyskytly se stížnosti na bolesti hlavy, sucho v ústech, nevolnost, slabost, těžkost v pravé hypochondriu.
Pohlavně přenosné nemoci, malárie, tyfus a tuberkulóza popírají. V posledních šesti měsících nebyla transfuzována žádná krev, nebyly provedeny žádné injekce a cestoval do Běloruska. V prosinci 1996 a na začátku ledna 1997 byl ošetřen zubařem. V prostředí infekčních pacientů si to nevšimne. Neměl kontakt se zvířaty. Práce je spojena s dlouhodobým pobytem v dopravě.
Narodil se v roce 1952 ve městě Kosovo, v Brestské oblasti, v rodině pracující třídy s 1. dítětem. Fyzicky a intelektuálně se vyvíjel normálně, nezaostával za svými vrstevníky. Od 7 let jsem chodil do školy. Studoval dobře. Po ukončení školy vystudoval technickou školu. Poté sloužil v armádě. Po službě pracoval ve své specializaci - jako stavitel. Nyní je práce spojena s dlouhodobým pobytem v dopravě. Finančně zajištěný, žijící ve dvoupokojovém bytě sám. Jídla jsou pravidelná, 3x denně, plná, pestrá.
SARS, bolest v krku. Za 15 let byla zlomenina předloktí.
Jednolůžkový, bez dětí.
Kouří již 18 let. Alkohol se nespotřebovává. Drogy se nepoužívají.
Alergické reakce na léky a potravinářské výrobky nejsou zaznamenány.
Poslední nemocenské od 31. ledna 1996.
STAV PRAESENS OBJECTIVUS
8denní nemoc. 4 denní pobyt v nemocnici. Tělesná teplota 36,8 ° C
Stav střední závažnosti. Vědomí je jasné. Poloha je aktivní. Normostenický typ těla, mírná výživa. Vzhled odpovídá věku. Kůže je žlutá, normální vlhkost. Elastická kůže, turgor tkání zachován. Dermagrofizm bílá nestabilní. Jsou detekovány jednotlivé teleangiektázie umístěné na hrudi; palmarní erytém. Subkutánní tuková tkáň je uspokojivě vyjádřena, tloušťka záhybu na úrovni pupku je 1,5 cm, srst je stejnoměrná, symetrická, odpovídá podlaze. Hřebíky jsou oválné, růžové barvy, čisté.
Sliznice je žlutá, vlhká, čistá. Icteric sclera. Sliznice tváří, měkké a tvrdé patro, zadní stěny hltanu a palatinové oblouky jsou žluté, vlhké a čisté. Mandle nepřesahují uličky palatinských oblouků. Žvýkačky se nemění. Zuby nezměněné. Jazyk je normální velikosti, vlhký, potažený bílým květem, vyjádřeny bradavky.
Subandibulární a submentální lymfatické uzliny jsou oválného tvaru, o rozměrech 1 x 0,5 cm, elastické konzistence, nejsou pájeny na podkladové tkáně a jsou bezbolestné.
Držení těla je správné, chůze bez funkcí. Klouby obvyklé konfigurace, symetrické, pohyby v nich plné, bezbolestné. Svaly jsou vyvíjeny uspokojivě, symetricky, svalový tonus je zachován. Výška 172 cm, hmotnost 70 kg.
Apikální impuls není vizuálně detekován.
Pulz je symetrický, s frekvencí 54 úderů za minutu, rytmickým, uspokojivým napětím a plněním. Apikální impuls není hmatatelný.
Hranice relativní otupělosti srdce:
Vpravo od pravého okraje hrudní kosti je vpravo ve čtvrtém meziměstském prostoru 1 cm
Horní úroveň třetí hrany mezi l. sternalis a kol. parasternalis sinistrae
Vlevo v pátém mezirebrovém prostoru 1,5 cm dovnitř od linie středního kloubu
Hranice absolutní otupělosti srdce:
Pravá levá sternum
Horní žebro 4. úrovně
Vlevo 1 cm dovnitř od okraje relativní srdeční otupělosti
Cévní svazek nepřesahuje hrudní kámen v 1. a 2. mezirebrovém prostoru
Srdcové zvuky jsou rytmické, jasné, zvukové.
Krevní tlak 110/70 mm RT. Čl.
Dýchání nosem, volné, rytmické, povrchní. Typ dýchání je abdominální. Frekvence dýchacích pohybů 16 za minutu. Tvar hrudníku je pravidelný, symetrický, obě poloviny hrudníku se podílejí na činnosti dýchání. Klíční kosti a lopatky jsou symetrické. Lopatky pevně přiléhají k zadní stěně hrudníku. Průřez žeber je šikmý. Supraclavikulární a subklaviální fossa se dobře exprimovala. Interkostální prostory jsou sledovatelné.
Hrudník elastický, bezbolestný. Hlas se třásl symetricky, nezměnil se.
Spodní hranice pravé plíce:
od l. parasternalis - horní okraj 6. žebra
od l. medioclavicularis - dolní okraj 6. žebra
od l. axillaris anterior- 7 edge
od l. axillaris media-8 edge
od l. axillaris posterior-9 edge
od l. scapuiaris- 10 žebro
od l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle
Spodní hranice levé plíce:
od l. parasternalis - -------
od l. medioclavicularis- -------
od l. axillaris anterior- 7 edge
od l. axillaris media-9 edge
od l. axillaris posterior-9 edge
od l. scapuiaris- 10 žebro
od l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle
Horní hranice plic:
Přední 3 cm nad klíční kostí.
Za úrovní spinálního procesu 7 krčního obratle.
Aktivní pohyb dolního plicního okraje pravé plíce ve střední axilární linii:
inhalovat 4 cm
výdech 4 cm
Aktivní pohyb dolního plicního okraje levé plíce ve střední axilární linii:
inhalovat 4 cm
výdech 4 cm
Přes symetrické oblasti plicní tkáně je určován jasný pulmonární zvuk.
Nad všemi auskultačními body je slyšet vesikulární dýchání. Žádné sipot.
Břicho správné formy, symetrické, se podílí na dechovém úkonu, pupek je zasunut.
Povrchní: Břicho je měkké, bezbolestné. Tam je bolest na palpaci pravé hypochondrium.
Hluboký: střevo sigmoidu je palpováno v levé oblasti ilea ve formě elastického válce, s plochým povrchem 1,5 cm širokým, pohyblivým, ne hřměním, bezbolestným. Cecum je palpováno na typickém místě v podobě válce s elastickou konzistencí, s hladkým povrchem, širokým 2 cm, pohyblivým, ne hřměním, bezbolestným. Příčný tračník není hmatný. Žaludek není hmatatelný.
Spodní okraj jater je ostrý, rovnoměrný, hustě elastický, bolestivý, sahá od okraje klenby 3 cm; Povrch jater je hladký. Žlučník není hmatatelný. Příznaky Murphyho, Ortnera, frenicus - negativní. Slezina není hmatatelná.
Velikost jater podle Kurlova: podél pravé sednecilavikulární linie 13 cm, podél přední středové linie 10 cm, podél levého klenebního oblouku 8 cm, horní okraj sleziny podél levé středové osy na 9. žebru, níže u 11. žebra.
Žádné viditelné změny v bederní oblasti. Ledviny nejsou hmatatelné. Příznak, zatímco slzování na bederní oblasti je negativní.
Vědomí je jasné, řeč se nemění. Citlivost není přerušena. Chůze bez funkcí. Zachránily se faryngeální, abdominální a šlachy-periostální reflexy. Příznaky pochvy jsou negativní. Oční bulvy, stav žáků a pupilární reflexy jsou normální.
PŘEDBĚŽNÁ DIAGNOSTIKA A JEJ ODŮVODNĚNÍ
Na základě stížností pacienta (bolesti hlavy, které se vyskytnou ve večerních hodinách, narušené ubytování, sucho v ústech, slabost, nevolnost, tmavá moč a zeslabení výkalů, žloutnutí kůže, těžkost v pravém hypochondriu), historie onemocnění, která odráží charakteristický vývoj onemocnění cyklickým: postupný nástup, přítomnost precizního období, které probíhá podél smíšeného (asteno-vegetativní - averze ke kouření, ztráta chuti k jídlu, poruchy ubytování a artralgické bolesti v kolenních kloubech) pro 4 osoby tam příznaky intoxikace následného žloutenka období s výskytem žloutenky-stav pacienta se zhoršuje, epidemiologické historii (v prosinci 1996 a na počátku 1997, byli léčeni zubaře) a cíl dat z průzkumu: identifikaci icterickými očního bělma, žloutenka viditelných sliznic a kůže, izolovaných telangiectasias na hrudníku, palmový erytém, potažený bílými skvrnami jazyka, bradykardie, bolest při palpaci pravého hypochondria, zvýšení velikosti jater o 3 cm, bolest v n lpatsii, je podezření, virové hepatitidy pacienta, a smíšený charakter predzheltushnogo období růstu stav gravitace po vzniku žloutenky a předchozí léčby umožňuje zubař myslet na virové hepatitidy s parenterálním převodového mechanismu (B, C, nebo G).
Abstrakt publikován: 15.04.2005 (23102 přečteno)