Akutní porfyrie: symptomy, léčba, prognóza, co to je?

Akutní porfyrie se projevují epizodickými ataky bolesti břicha a neurologických symptomů.

Útoky jsou vyvolány některými léky a dalšími faktory. Diagnóza je založena na zvýšených hladinách i-aminolevulové kyseliny a porfyrinového porfyrinového prekurzoru porfyrinu v moči během záchvatů. Útoky jsou řízeny podáním glukózy nebo (ve vážnějších případech) intravenózním hémem. V případě potřeby proveďte symptomatickou léčbu, včetně použití analgetik.

Akutní porfyrie zahrnují (v sestupném pořadí podle frekvence) akutní intermitentní porfyrii (OPP), pestrou porfyrii (VP), dědičnou koproporfyrii (NPC) a extrémně vzácnou porfyrii s deficitem 6-TALK.

U heterozygotů je akutní porfyrie před pubertou vzácná a později pouze u 20–30% nosičů enzymatických defektů. Homozygoty a dvojité heterozygoty nemoci se často projevují závažnějšími symptomy a zpravidla v dětství.

Provokující faktory

Účinek četných provokujících faktorů je obvykle spojován se stimulací biosyntézy hemu v rozsahu, který převyšuje schopnosti defektního enzymu. V důsledku toho jsou prekurzory akumulované - porphobilitin (PBG) a kyselina 5-aminolevulová (ALA) a v případě BALK-deficientní porfyrie pouze ALA.

Důležitou roli hrají hormonální faktory. U žen se záchvaty vyskytují častěji než u mužů, zejména v období hormonálních změn (bezprostředně před menstruací, s použitím perorálních kontraceptiv, v časném těhotenství).

Mezi další provokativní faktory patří léky (barbituráty, jiná antiepileptika a sulfonamidová antibiotika) a pohlavní hormony, zejména indukující enzymy ALA syntázy a cytochromu P-450 v játrech. Útoky se obvykle vyskytují v první den po vystavení provokujícím činitelům. Symptomy mohou být také vyprovokovány nízkokalorickou dietou, alkoholem a organickými rozpouštědly. Někdy se útoky vyvíjejí na pozadí infekčních a jiných onemocnění, duševních zkušeností a během chirurgických zákroků. Příčinou útoku je obvykle několik faktorů, které je někdy obtížné identifikovat.

Při kožních projevech VP a NKP vyvolaných slunečním zářením.

Symptomy a příznaky akutní porfyrie

Symptomy a známky poškození nervového systému, bolesti břicha nebo obojí jsou charakteristické pro akutní porfyrii (neuroviscerální projevy). Většina nosičů defektního genu za celý svůj život zažívá jen několik útoků nebo je vůbec netestuje. V jiných se symptomy opakují. U žen jsou záchvaty často omezeny na fáze menstruačního cyklu.

Útok akutní porfyrie

Akutnímu útoku obvykle předchází zácpa, únava, podrážděnost a nespavost. Mezi nejčastější příznaky patří abdominální bolest a zvracení. Bolest je nesnesitelná a neodpovídá napětí svalů břišní stěny. Je spojena s toxickým poškozením viscerálních nervů nebo ischemie orgánů v důsledku lokální vazokonstrikce. Vzhledem k tomu, že nedochází k zánětům, zůstává žaludek měkký; žádné známky peritoneálního podráždění. Teplota a počet leukocytů jsou normální nebo jen mírně zvýšené. Paralytická střevní obstrukce může být doprovázena abdominální distenzí. Moč během útoku se stává červeně nebo červenohnědou barvou a obsahuje PBG.

Mohou být postiženy všechny části periferního a centrálního nervového systému. Pro těžké a dlouhodobé záchvaty je charakteristická motorická neuropatie. Zpočátku bývají postiženy motorické neurony končetin (vedou k slabosti paží a nohou), ale do procesu mohou být zapojeny jakékoli motorické neurony a kraniální nervy; je možný vývoj tetraplegie. Tabloidní léze vedou k selhání dýchání.

Poškození centrální nervové soustavy může projevit křeče nebo duševní poruchy (apatie, deprese, agitace a dokonce i zjevné psychózy s halucinacemi). Křeče, psychotické chování a halucinace mohou být také spojeny s hyponatremií nebo hypomagnezií, které jsou doprovázeny srdečními arytmiemi.

Úzkost a tachykardie jsou obvykle způsobeny nadbytkem katecholaminů; ve vzácných případech způsobují katecholaminové arytmie náhlou smrt. Labilní hypertenze s přechodným vzestupem krevního tlaku, pokud není léčena, způsobuje změny krevních cév vedoucí k nevratné hypertenzi. Srdcem renálního selhání v akutní porfyrii je mnoho faktorů; mezi nimi je pravděpodobně hypertenze, která se stává chronickou arteriální hypertenzí.

Subakutní nebo subchronické symptomy

U některých pacientů symptomy přetrvávají delší dobu, ale jsou méně výrazné (například zácpa, únava, bolesti hlavy, bolesti zad nebo stehna, parestézie, tachykardie, dušnost, nespavost, duševní změny, křeče).

Kožní symptomy v CAP a NKP

I v nepřítomnosti neuroviscerálních symptomů se kůže stává snadno zranitelnou a na otevřených plochách těla dochází k bulózní erupci. Pacienti často nevědí, že nemohou být na slunci. Kožní symptomy v akutní porfyrii se neliší od příznaků v pozdní porfyrii kůže.

Pozdní projevy

Poruchy motility během akutních záchvatů mohou způsobit trvalou slabost a mezi útoky. Ve druhé polovině života u pacientů s AKI a případně s CAP a NCP, zejména po utrpení záchvatů, se zvyšuje výskyt hepatocelulárního karcinomu, hypertenze a selhání ledvin.

Diagnostika akutní porfyrie

• Analýza moči pro PBG.
• S pozitivními výsledky - kvantitativní stanovení ALA a PBG.
• V případě potřeby zjistěte typ onemocnění - genetickou analýzu.

Akutní útok. Diagnóza je často chybná, protože akutní záchvat napodobuje stav „akutního břicha“ (což někdy vede k zbytečné operaci) nebo nervové nebo duševní nemoci. U pacientů, kteří již dříve identifikovali nosič defektního genu, nebo u těch, kteří mají indikaci porfyrie v rodinné anamnéze, by měl být podezřelý porfyrii. I v některých případech přepravy defektního genu je však nutné posoudit možnost dalších příčin akutního záchvatu.

Hlavním příznakem je červená nebo červenohnědá barva moči, která nebyla před nástupem záchvatu. Proto by měla být moč vyšetřena u všech pacientů, kteří si stěžují na bolest břicha (bez zjevné příčiny), zejména v případě zácpy, zvracení, tachykardie, svalové slabosti, bulvárních symptomů nebo mentálních abnormalit.

Pokud máte podezření na porfyrii, obsah PBG v moči je určen rychlými kvalitativními nebo semikvantitativními metodami. Pozitivní výsledky analýzy nebo přesvědčivý klinický obraz vyžadují kvantitativní stanovení ALA a PBG (přednostně ve stejných vzorcích moči, které byly vyšetřeny dříve). Obsah PBG a ALA, více než pětkrát vyšší než je obvyklé, indikuje akutní ataky porfyrie, pokud pacient není nositelem defektního genu, ve kterém proběhla stejná vysoká exkrece porfyrinových prekurzorů v latentní fázi onemocnění.

Při normálních hladinách PBG a ALA je třeba zvážit další diagnózu. Zvýšené hladiny ALA při normálních nebo mírně zvýšených hladinách PBG indikují otravu olovem nebo porfyrii s deficitem TALK. Analýza denní moči v těchto případech je zbytečná. Namísto toho jsou náhodné vzorky moči korigovány na ředění hladinou kreatininu. Je také nutné stanovit obsah elektrolytů a Mg. Hyponatrémie může být způsobena těžkým zvracením nebo průjmem po podání hypotonického roztoku.

Stanovení typu porfyrie. Vzhledem k tomu, že léčba akutní porfyrie jakéhokoli typu je stejná, zjištění typu onemocnění je důležité zejména pro detekci nosičů defektního genu mezi příbuznými pacienta. Pokud již v rodinné anamnéze existují údaje o typu porfyrie a mutace, je diagnóza zřejmá, ale lze ji potvrdit výsledky genetické analýzy. Pro potvrzení diagnózy není nutné stanovit aktivitu enzymů. Pokud v rodinné anamnéze neexistuje žádná indikace diagnózy, formy akutní porfyrie se vyznačují akumulací typických sloučenin v plazmě a jejich vylučováním močí a výkalem. Při zvýšené hladině ALA a PBG v moči stanovte obsah porfyrinů ve výkalech. Pro AKI je charakteristická normální úroveň nebo jen mírně zvýšená hladina výkalů, zatímco pro NPC a EP je vysoká úroveň. V latentní fázi onemocnění tyto markery často chybí. Pokud NPC a VP v plazmě obsahují porfyriny s charakteristickou fluorescencí. Snížení aktivity PBG deaminázy v erytrocytech přibližně o 50% normy indikuje OPP, deficience protoporfyrinogenoxidázy v leukocytech indikuje EP a deficience koproporfyrinogen oxidasy označuje NCP.

Přehled členů rodiny. Riziko dědičnosti onemocnění je 50%. Protože terapeutická doporučení po diagnóze snižují riziko onemocnění, děti v postižených rodinách by měly být vyšetřeny před zahájením puberty. Pokud je mutace známa, provede se genetická analýza dítěte; pokud není znám, určete aktivitu odpovídajících enzymů v červených krvinkách nebo leukocytech. Genetické studie jsou také prováděny pro intrauterinní diagnózu (amniocentézou nebo analýzou choriových klků), ale vzhledem k příznivé vyhlídce většiny nosičů defektního genu je intrauterinní diagnóza ukázána vzácně.

Akutní přerušovaná porfyrie

Akutní přerušovaná porfyrie

Faktory vyvolávající akutní průběh akutní intermitentní porfyrie
Klinika akutní intermitentní porfyrie
Diagnostika akutní intermitentní porfyrie
Stanovení porfobilinogenu v moči
Léčba akutních záchvatů akutní intermitentní porfyrie

Při nesprávné diagnóze, a tedy i léčbě, je akutní intermitentní porfyrie smrtelným onemocněním (průměrně je úmrtnost 70%).

Naopak přesná včasná diagnóza a adekvátní léčba šetří téměř všechny pacienty s akutní intermitentní porfyrií a navracejí je do normálního plnohodnotného života.

Navíc charakteristika patologické akutní intermitentní porfyrie je taková, že v důsledku jejího klinického projevu polysyndromismu mohou být pacienti přijímáni do nemocnic různých profilů, kde se do léčebného procesu zapojuje mnoho lékařských odborníků.

Uveďme fragmenty debutu akutní intermitentní porfyrie u čtyř pacientů, kteří následně začali být pozorováni v SSC:

Akutní přerušovaná porfyrie. Případ 1. T
Pacient D-VA, 26 let, s paroxyzmální bolestí břicha, nevolností, zvracením, neobvyklou „červenou“ močí byl hospitalizován na chirurgickém oddělení s podezřením na akutní apendicitidu, kde nebyla diagnóza potvrzena. Pacientka byla převezena na gynekologické oddělení s podezřením na mimoděložní těhotenství a znovu byla diagnóza vyvrácena. Když se bolest zvětšila, opět jde na chirurgické oddělení, kde je operována na střevní obstrukci a diagnóza není potvrzena. O měsíc později je pacient opět na operačním stole s diagnózou střevní obstrukce. Po operaci s použitím barbiturátů jako indukce anestezie je pacient zcela imobilizován a vstupuje do neurologického oddělení.

Akutní přerušovaná porfyrie. Případ 2.
Pacient P-sh, 31 let, byl přijat na psychiatrickou kliniku s produktivními mentálními symptomy, anorexií, ztrátou hmotnosti 30 kg za rok. Pacientská moč byla neobvyklá růžová barva. Předepsaný průběh léčby nevedl ke zlepšení.

Akutní přerušovaná porfyrie. Případ 3.
Pacient N-tý, 32 let, byl pozorován v neurologickém oddělení s ohledem na periferní parézu, která v průběhu léčby postupovala k hluboké tetraparéze s rozvojem paralýzy dýchacích svalů. Pacient také změnil barvu moči na tmavě červenou.

Akutní přerušovaná porfyrie. Případ 4.
Pacient P-Skye, 34 let, s bolestivou bolestí v dolní části zad a břiše je hospitalizován v psychosomatickém oddělení. Po „zklidňující“ terapii se u pacienta vyvíjí hluboká tetraparéza.

Můžete se zeptat, co může kombinovat tyto různé případy s praxí? Odpověď je jednoduchá - jedná se o klinické projevy stejné nemoci - akutní intermitentní porfyrie.

Nejběžnější z nich je akutní intermitentní porfyrie (AKI). Od roku 1992 do současnosti (březen 2005) jsme pozorovali 75 pacientů s akutní intermitentní porfyrií, s pestrou formou 5 osob, s dědičnou koproporfyrií - 12 pacientů. Pokud jde o porfyrii spojenou s nedostatkem ALK-dehydratázy, od 60. let, kdy profesor L.I. Idelson se s touto patologií začal zabývat poprvé v naší zemi, nebyl zaznamenán ani jeden případ tohoto vzácného onemocnění. Proto budeme i nadále mluvit pouze o prvních třech typech akutní intermitentní porfyrie.

Prakticky všichni pacienti s akutní intermitentní porfyrií, s jedinou výjimkou, jsou heterozygotní pro defektní gen zodpovědný za syntézu odpovídajících enzymů. Většina z nich nemá zjevné příznaky nemoci, protože aktivita enzymu se snížila na

50% stačí k udržení normální rychlosti biosyntézy hemu. Zkušenosti ukazují, že téměř 85% nosičů abnormálního genu žije život bez toho, aby o tomto onemocnění vědělo.

Faktory vyvolávající akutní průběh akutní intermitentní porfyrie

Nejčastěji je onemocnění detekováno v období exacerbace, které může být vyvoláno mnoha faktory. Nejběžnější jsou následující:

- léky (včetně perorálních kontraceptiv
prostředky);
- kontakt s pesticidy (např. c / domácí hnojiva);
- porušení hormonálního profilu u žen v premenstruačním období
nebo během těhotenství;
- prudká změna v povaze jídla, hladovění;
- infekční onemocnění;
- stresové situace;
- příjem alkoholu.

První popis akutního útoku porfyrie byl spojen s použitím sulfonové kyseliny. K dnešnímu dni jsou nejčastějšími léčivými léky - induktory akutního průběhu onemocnění - analgetika, sulfanilamid a barbiturické léky.

Všichni nemocní a skrytí nositelé, stejně jako kliničtí lékaři, kteří jsou konfrontováni s léčbou akutní intermitentní porfyrie, musí mít seznam léků, které jsou bezpečné a nebezpečné pro použití v akutní intermitentní porfyrii. Tyto seznamy jsou každoročně aktualizovány a publikovány Švédským centrem porfýrie (Fax +46 8 672 2434). Seznamy doporučené Gemcentrem si můžete přečíst: SEZNAM LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ.

Vzhledem k tomu, že dalším velmi běžným faktorem, který vyvolává onemocnění, je hormonální, tento fakt vysvětluje častější projev akutní intermitentní porfyrie u žen ve srovnání s muži.

Akutní přerušovaná porfyrie. Klinika

Shrneme-li zkušenosti z našich vlastních pozorování a dalších výzkumníků, kteří se podílejí na akutní porfyrii, prezentujeme nejtypičtější klinické příznaky tohoto onemocnění:

I. Břišní
- bolest břicha, obvykle v epigastrickém nebo pravém ileu
oblasti méně často nemají jasnou lokalizaci; nejčastěji nosí
paroxyzmální charakter, někdy trvalý,
několik hodin nebo dnů;
- nevolnost, zvracení;
- zácpa, menší průjem.
Ii. Kardiovaskulární
- trvalá sinusová tachykardie (až 160 úderů za minutu);
- hypertenze.
Iii. Neurologické
- svalová atonie (nejčastěji postihuje svaly končetin a pás);
- bolest končetin, hlavy, krku a hrudníku;
- ztráta citlivosti (nejvýraznější v rameni
a kyčlí);
- léze lebečních nervů (ve formě dysfagie, diplopie,
afonie, paréza obličejových a okulomotorických nervů);
- porušení pánevních funkcí;
- poruchy pohybu ve formě ochablé parézy a paralýzy;
- respirační paralýza.
Iv. Duševní poruchy
- nespavost;
- silná úzkost;
- depresivní a hysterické složky;
- zmatenost a dezorientace;
vizuální a sluchové halucinace;
- tonicko-klonické křeče;
- mánie;
- kóma;
- epileptické záchvaty.
V. Dermální (pouze u pacientů s dědičnou koproporfyrií a pestrou porfyrií)
- zvýšená fotosenzitivita;
- změna pigmentace.

Na základě těchto příznaků můžeme vyvodit následující závěr. U každého pacienta vstupujícího na kliniku s neočekávanou bolestí břicha, periferní neuropatií nebo mentálním postižením může být podezření na akutní intermitentní porfyrii. Navíc v každém jednotlivém případě lze pozorovat buď celý soubor uvedených příznaků, nebo pouze některé z nich.

Pacienti s akutními ataky porfyrie často podstoupí vícestupňovou operaci na různých odděleních klinik, včetně chirurgických, urologických, gynekologických, neurologických a psychosomatických.

Při absenci správné diagnózy má anamnéza onemocnění často následující smutný konec: nevolnost a zvracení, nesnesitelná silná bolest v břiše, nedostatek stolice a motilita mylně naznačují myšlenku akutní chirurgické patologie.

V těchto případech se provádí chirurgický zákrok s použitím barbiturátů jako úvodní anestézie vedoucí ke zhoršení onemocnění: rozvoj tetraplegie s respirační paralýzou, artikulačními a voniruyuschimi svalovinami. V důsledku toho jsou pacienti připojeni k ventilátoru. Mechanická ventilace je často komplikována pneumonií, závažným respiračním selháním, které způsobuje smrt pacienta. Diagnóza je zároveň ztracena mezi jmény označujícími akutní polyneuropatii s tetraplegií a zastavením dýchacích svalů (Guillaume-Barreův syndrom, virová polyradikuloneuritida, otrava alkoholovými náhradami atd.).

Při správně stanovené diagnóze akutní intermitentní porfyrie a správně zvolené taktiky léčby mají pacienti šanci na zotavení.

Akutní přerušovaná porfyrie. Diagnóza
Předpokládaná diagnóza akutní intermitentní porfyrie u těchto pacientů může být provedena na základě vzhledu zbarvené moči během napadení, od mírně růžové až červenohnědé barvy, která se stává ještě výraznější, když je moč vystaven světlu.

Růžová barva moči je způsobena zvýšeným obsahem porfyrinů v ní a červenohnědá barva je způsobena přítomností porfobilinu, produktu degradace porfobilinogenu.

Výrazná změna barvy moči však není povinným znakem akutní porfyrie. Pro provedení této diagnózy se doporučují následující laboratorní testy:

1. Kvalitativní test moči s Ehrlichovým činidlem pro přebytek porfobilinogenu.
(Porphobilinogen reaguje s Ehrlichovým činidlem, tvoří se v kyselém roztoku
zbarvený produkt je růžovo-červený).

Porfyrie

Porfyrie - skupina dědičných onemocnění nebo s dědičnou predispozicí vyplývající z porušení metabolismu porfyrinu spojeného s akumulací porfyrinů a jejich předchůdců, které jsou meziprodukty biosyntézy hemu.

Akutní intermitentní porfyrie (AKI) je nejčastěji doprovázena poškozením nervového systému. AKI je autozomálně dominantní onemocnění, gen na chromozomu 11, spojený s nedostatkem enzymu porphobilinogen deaminázy, který se projevuje útoky bolesti břicha a neurologických poruch. V 70-90% případů dochází k asymptomatickému stavu nositele genetického defektu, u 10-30% se projevuje akutním záchvatem častěji u žen.

V patogenezi porfyrie je důležitý nedostatek enzymů obsahujících hem, které jsou nezbytné pro zásobování buněčnou energií. Nejzranitelnější periferní nervový systém. Vzniká dysmetabolická primární axonální degenerace a segmentová demyelinizace ischemické geneze převážně motorických a vegetativních vláken.

Útok OPP je často spouštěn látkami, které indukují syntetázu kyseliny O-aminolevulové v játrech:

1. antikonvulziva (barbituráty, fenytoin, mesuximid);
2. trankvilizéry a centrální svalová relaxancia (chlordiazepoxid, meprobamát);
3. antimikrobiální (sulfonamidy, griseofulvin);
4. námelové alkaloidy, syntetické estrogeny;
5. alkohol;
6. potraviny s nízkým obsahem sacharidů;
7. stres.

Akutní záchvat začíná bolestí břicha a zácpou, pak se objevují neurologické poruchy. Vyskytuje se motorická polyneuropatie s převažující a dřívější porážkou rukou. Achilly se vyznačují obecnou inhibicí hlubokých reflexů. Paréza může postupovat do tetraplegie, možného poškození dýchacích svalů a kraniálních nervů: X, VII, III. Známky selhání autonomie jsou charakteristické: fixní tachykardie, jejíž stupeň charakterizuje stadium onemocnění, ortostatická hypotenze, anisocoria, vazomotorické poruchy. V 50% případů je detekována polyneuritická porucha citlivosti. Psychopatologické poruchy se projevují psychomotorickou agitací, depresí, zmateností, epileptickými záchvaty a rozvojem kómatu. Po ataku může přetrvávat polyneuropatie a duševní poruchy. Moč pacientů během několika hodin, změna barvy, má barvu "burgundského vína" nebo "port".

Diagnostika

Během napadení porfyrií a v interiktálním období se zvyšuje vylučování O-ALK a porfobilinogenu močí, což je ověřeno Watson-Schwartzovým testem.

Diagnóza je potvrzena porovnáním aktivity porphobilinogen deaminázy v erytrocytech pacienta a příbuzných. U pacientů je aktivita enzymu dvakrát nižší než u zdravých členů rodiny. Přítomnost pigmentu v kombinaci s polyneuropatií naznačuje porfyrii. Podobné neurologické projevy jsou pozorovány v dědičné koproporfyrii a koproprotoporfyrii.

REV. prof. A. Skoromtsa

"Porfyrie" a další články ze sekce Reference book on neurology

Porfyrie: Příznaky a léčba

Porfyrie - hlavní symptomy:

• Křeče
• Bolest břicha
• Nevolnost
• Palpitace srdce
• Zvracení
• Průjem
• Nespavost
• Pigmentace kůže
• Krvácející dásně
• Zácpa
• Vysoký krevní tlak
• V depresi
• Halucinace
• Růžová moč
• Vzhled vředů
• Vědomí
• Záchvaty hysterie
• Motorická dysfunkce
• Rozpadající se nehty
• Purulentní puchýře na kůži

Porfyrie je skupina vrozených onemocnění způsobená zvýšením hladiny porfyrinů v těle, jakož i látek, které je tvoří. Porfyriny jsou látky, které jsou syntetizovány všemi buňkami těla, větší mírou v kostní dřeni nebo játrech, protože jsou určeny k produkci hemoglobinu, nebo spíše k jeho neproteinovým částem a různým enzymům. Jejich velká akumulace, nebo naopak nedostatek vede ke vzniku takové nemoci.

Porfyriny jsou ve své přirozené formě krystalicky podobné látky, které mají načervenalý odstín a podílejí se na transportu kyslíku a procesu biologické oxidace. V závislosti na příčinách může být toto onemocnění způsobeno vnějšími faktory, například vystavením chemickým prvkům při práci s nimi nebo jednáním s jídlem a vnitřními faktory, které jsou vyvolány samotným tělem. Z těla jsou odvozeny přirozeným způsobem - výkaly nebo močí.

Hlavními příznaky onemocnění jsou zvýšená citlivost na sluneční světlo a výskyt těžkých popálenin během krátkého pobytu na slunci. Tito lidé jsou prostě nuceni vést aktivní životní styl večer nebo v noci. To je důvod, proč je tato porucha známa jako onemocnění upírů. Diagnóza jakéhokoliv typu onemocnění je založena na analýze dědičných faktorů, vyšetření pacienta a provádění studia krve pomocí biochemické analýzy. V současné době neexistují žádné metody pro úplné odstranění takové poruchy. Léčba je zaměřena především na snížení projevů onemocnění.

Etiologie

Porfyrie je většinou geneticky oddaná z jedné generace na druhou, ale existuje několik rizikových skupin, kdy se onemocnění může vyvíjet u dokonale zdravých lidí. Hlavní příčiny těchto porušení jsou:

• dlouhodobé užívání některých léků, zejména glukokortikosteroidy nebo perorální antikoncepce;
• zneužívání alkoholu;
• prodloužené půst;
• různé infekční a zánětlivé procesy jater;
• chemická otrava;
• hormonální poruchy u žen před nástupem menstruace;
• dlouhodobý dopad stresových situací;
• období těhotenství.

Důležitým procesem v diagnostice a léčbě je stanovení výše uvedených etiologických faktorů manifestace, jejich další korekce nebo eliminace.

Odrůdy

V závislosti na primárním místě se toto onemocnění může objevit z:

• porucha syntézy porfyrinu v kostní dřeni - převládají vnější znaky;
• poruchy fúze v játrech - příznaky jako psychóza, křeče a bolest v břiše. Nedodržuje se porušení integrity kůže;
• smíšená porucha.

Jakékoliv projevy porfyrie závisí na formě onemocnění. V lidské kostní dřeni dochází k erytropoetické porfyrii. Jedná se o vrozené onemocnění, které se vyvíjí v raném věku, často v prvním roce života, projevuje se několikrát častěji u dětí starších tří let. Pohlaví na tom nezáleží. Symptomy jsou exprimovány spontánně, první z nich je získání červeného odstínu močí. Když sluneční světlo zasáhne kůži, tvoří se malé bubliny, ale během sekundární infekce mají formu hnisavých vředů. Děti často postrádají vlasy a nehty, v polovině případů jsou zcela slepé. Takový stav, dokonce i po léčbě, může vést k invaliditě a smrti pacienta.

Erytropoetická protoporfyrie je také vrozenou formou onemocnění, ale je charakterizována mírnějším průběhem než v předchozím stadiu. Erytropoetická koproporfyrie je velmi vzácná porucha, v jejích projevech je poněkud podobná předchozímu typu poruchy.

Akutní intermitentní porfyrie je typem jaterního onemocnění a často vede k úmrtí osoby v důsledku závažného projevu neurologických příznaků. Hlavním příznakem je výskyt akutní a nesnesitelné bolesti v břiše. Navíc existuje psychóza, zvýšený krevní tlak, paralýza a kóma. Často pacienti umírají na paralýzu nebo kómu.

Zhoršení stavu člověka během nemoci je pozorováno v období porodu nebo užívání léků. Často blízcí příbuzní takových lidí jsou diagnostikováni s latentní formou tohoto typu nepořádku. Dědičná koproporfyrie obvykle probíhá latentně, ale podle klinických příznaků je podobná formě popsané výše.

Rozmanitá porfyrie je dědičná, charakterizovaná těžkou bolestí břicha, projevem neurologických symptomů a v některých případech selháním ledvin. K útoku může dojít v důsledku užívání drog a v období porodu.

Porfyrie pozdní kůže je pozorována u lidí, kteří jsou neustále v kontaktu s chemickými jedy, zneužívajícími alkohol, stejně jako ti, kteří trpěli hepatitidou. V lékařství existuje spousta sporů o tom, zda je tato forma vrozená nebo získaná. Charakterizován projevem porušení kůže, tj. Vysokou citlivostí na sluneční světlo. Často se vyskytují poruchy jater. Onemocnění je hlavně u mužů starších čtyřiceti let.

Později je pozdní kožní porfyrie:

• benigní - bubliny se vyskytují pouze v létě a vyznačují se mírným průběhem;
• dystrofické - nádory na kůži přetrvávají až do podzimu, puchýře ovlivňují hlubší vrstvy kůže, v místě vředů se objevují jizvy.

Příznaky

Symptomy onemocnění se liší v závislosti na typu, ale ve většině případů je pozorována kombinace následujících příznaků:

• výrazná bolestivost v břiše různých míst, ale často se objevuje na pravé straně;
• záchvaty nevolnosti a zvracení;
• zácpa, střídavý průjem;
• zvýšení tepové frekvence na 160 úderů za minutu;
• nedostatek normálního svalového tonusu horních a dolních končetin;
• vysoký krevní tlak;
• paroxyzmální bolestivé křeče končetin, krku, hrudníku;
• snížení nebo úplná ztráta citlivosti;
• narušení motorických funkcí ve formě jejich obtíží nebo ochablé paralýzy;
• poruchy spánku ve formě nespavosti;
• depresivní stav;
• záchvaty hysteriky;
• zvýšená úzkost;
• halucinace, vizuální i sluchové;
• porušení integrity kůže - i při mírném vlivu slunečního světla se na pokožce začínají tvořit puchýře s hnisavým obsahem nebo vředy;
• křeče;
• zakalení vědomí;
• moč trvá na růžovém odstínu;
• desky na vlasy a nehty mohou být částečně nebo úplně nepřítomny;
• zhoršená pohyblivost kloubů, když paže nebo noha nemohou být zcela ohnuté;
• pigmentace kůže a výskyt vředů na rukou a obličeji jsou nejvíce charakteristické pro pozdní kožní porfyrii. Hnědé skvrny mají šedý nebo růžový odstín;
• kóma.

Akutní porfyrie se projevuje specifickými symptomy:

• zvýšená citlivost na světlo vypadá jako výraz onemocnění při popálení;
• nadměrný růst vlasů na hlavě, silné řasy a obočí;
• zjizvení kůže obličeje a rukou vede ke zkreslení vlastností a deformaci rukou;
• od vystavení světlu jsou nehty zničeny;
• krvácení z dásní;
• porušení funkce kardiovaskulárního systému a jater, což v některých případech vede k úmrtí osoby během útoků na nemoc.

Ve většině případů se toto onemocnění vyskytuje se střídajícími se záchvaty symptomů a periody ústupu. To je charakteristické zejména u porfyrií kostní dřeně, kdy se příznaky projevují v závislosti na ročním období.

Diagnostika

Diagnostická opatření pro některou z forem onemocnění jsou založena na specialistovi, který zkoumá anamnézu pacienta a provádí biochemickou analýzu krve, moči a výkalů. Tato porucha bude charakterizována vysokými hladinami uroporfyrinu a koproporfyrinu v moči a v krvi, jakož i přítomností protoporfyrinu v stolici. Symptomy mohou také hodně poznat zkušenému specialistovi.

Základem diagnózy je diferenciace dědičných erytropoetických a jaterních poruch z polyneuritidy nebo jiných duševních poruch. Akutní přerušovaná porfyrie musí být odlišena od akutní otravy toxickými látkami. Diagnóza také bere v úvahu vysoký obsah železa v krvi. Vzhledem k nesprávné diagnóze, a tedy nesprávné léčbě, jsou pacienti s akutní formou onemocnění vystaveni vysokému riziku smrti.

Léčba

Zvláštní opatření pro úplné odstranění této choroby dnes neexistují. Základem léčby jsou opatření zaměřená na snížení projevů vnějších a vnitřních symptomů, jakož i obnovení normálního metabolismu. Ve většině případů jsou pacientům předepsány injekce vitaminových komplexů kyseliny askorbové a kyseliny listové.

Při léčbě hereditární porfyrie umístěné v kostní dřeni, léčba onemocnění spočívá v použití antioxidantů, glukózy, hematinu a riboxinu, jejichž cílem je snížení exprese vnějších znaků. Dále jsou předepsány masti a zvlhčující balzámy obsahující kortikosteroidy a resorcinol.

Kromě toho je nejúčinnějším způsobem, jak léčit a eliminovat nepohodlí, ochrana pacienta před slunečním zářením, jakož i úplné odstranění léků, které vedly k exacerbaci napadení porfyrií.

Kromě toho je důležité si uvědomit, že mnoho lidí má porfyrii v latentní formě a jsou detekovány během biochemických studií. Proto se v případech detekce této choroby u člověka doporučuje vyšetřit i jeho nejbližší rodinu. Při včasné diagnóze a správné léčbě symptomů je možné dosáhnout příznivé prognózy pro pacienty.

Pokud si myslíte, že máte Porfyrii a příznaky charakteristické pro toto onemocnění, pak vám mohou lékaři pomoci: hematolog, dermatolog, terapeut.

Doporučujeme také využít naší online diagnostické služby, která na základě zadaných příznaků vybere možné nemoci.

Adrenální insuficience je závažná porucha endokrinního systému charakterizovaná snížením produkce hormonů nadledvinek. Onemocnění je charakterizováno těžkým a stále progresivním průběhem. To se nalézá u obou pohlaví téměř stejně. Často je diagnostikován ve středním věku, od dvaceti do čtyřiceti let. V medicíně má tento stav druhé jméno - hypokorticismus.

Nefropóza ledvin je nebezpečné onemocnění charakterizované zvýšenou pohyblivostí ledvin. To zase vede k porušování poměru orgánů močového systému. Pokud se takový patologický stav vyvíjí a postupuje, orgán se pohybuje do žaludku nebo dokonce do pánve, někdy se opět vrací do své fyziologické polohy. Podle ICD-10 patří nefroptosa do 14. třídy onemocnění.

Hypoparatyreóza je onemocnění způsobené nedostatečnou produkcí parathormonu. V důsledku progrese patologie je pozorováno porušení absorpce vápníku v gastrointestinálním traktu. Hypoparathyroidismus bez řádné léčby může vést k invaliditě.

Otrava arsenem je vývoj patologického procesu, který je vyvolán požitím toxické látky. Takový stav člověka je doprovázen výraznými symptomy a při absenci specifické léčby může vést k rozvoji závažných komplikací.

Aerofobie - porušení psychologické povahy, která je vyjádřena v panickém strachu z létání na jakémkoli letadle. Statistiky ukazují, že asi 40% lidí na planetě trpí touto chorobou. Pokud však pečlivě zvážíte své zdraví a řádně provedete přípravné činnosti před letem, můžete minimalizovat příznaky tohoto porušení.

S cvičením a střídmostí, většina lidí může dělat bez medicíny.

Portál zdravotnických služeb

Pro tři porfyrie jsou charakteristické periodické neurologické záchvaty, které se nazývají akutní záchvat porfyrie. Všechny tři nemoci jsou zděděny autozomálně dominantním mechanismem. Útoky porfyrie jsou také pozorovány v případě nedostatečné dehydrázy kyseliny 5-aminolevulové, toto onemocnění je dědičné autosomálně recesivně.

První případ akutní porfyrie popsal v roce 1889 německý fyziolog Stokvis. Popsal pacienta, u něhož se po užití sulfonátu vyvinula paralýza a ztmavnutí moči, a pak přišla náhlá smrt. Waldenstrom později použil termín „akutní porfyrie“ k popisu útoků neurologické krize u 103 pacientů ze Švédska.

Akutní intermitentní porfyrie je nejběžnějším typem akutní porfyrie ve Spojených státech s frekvencí 1:10 000–20 000. Tento typ porfyrie je také rozšířený mezi obyvateli Skandinávie, Anglie a Irska. Frekvence dosahuje 3 na 10 000 pacientů v psychiatrických léčebnách. Většina lidí s genetickými poruchami nemá klinický obraz a onemocnění může zůstat asymptomatické po celý život.

Pouze prekurzory porfyrinu - kyselina 5-aminolevulová a porfobilinogen a ne porfyrie - způsobují akutní ataky porfyrie. Během akutního záchvatu porfyrie se zvyšuje vylučování kyseliny 5-aminolevulové a porfobilinogenu močí. Mezi útoky se vylučování močí snižuje, ale nedosahuje normálních hodnot. Podobně jako u jiných akutních porfyrií se akutní intermitentní porfyrie projevuje vzácně až do puberty.

V roce 1940 Barnes popsal porfyrii odlišnou od akutní perhymem indukované porfyrie u pacienta s neurologickými záchvaty, stejně jako s chronickým kožním onemocněním. Upozornil také na skutečnost, že v Jihoafričanech je onemocnění doprovázeno výskytem nejen akutních neurologických záchvatů, ale i kožních projevů. V polovině 50. let. navrhl termín "pestré porfyrie", protože nemoc má různorodý klinický obraz.

Frekvence manifestace různorodé porfyrie závisí na studované populaci. Onemocnění není běžné mezi americkou populací, ale bylo zjištěno, že mezi bílými v Jižní Africe je frekvence 3: 1000. Velké množství případů bylo zaznamenáno mezi potomky obyvatel Nizozemska, kteří emigrovali do 168S do Jižní Ameriky. Klinické projevy se vzácně vyskytují před 20-30 lety. Během vypuknutí akutní porfyrie je zaznamenáno mírné zvýšení vylučování kyseliny 5-aminolevulové a porfuubilinogenu močí, které se v asymptomatickém období vrátí k normálním hodnotám.

Charakteristické je také chronické zvýšení vylučování protoporfyrinu stolicí. Jedná se o porušení vylučování protoporfyrinu výkaly pomáhá stanovit diagnózu. Také použijte definici speciálního fluorescenčního markeru porfyrinu v plazmě, stanovení koncentrace porfyrinu v žluči může být pro některé pacienty informativní.

V roce 1955, Berger a Goldberg navrhli volat nemoc s akutními útoky neurologických poruch a vysokým obsahem kyseliny 5-aminolevulové a porfobilinogenu v moči jako dědičné koproporfyrie. Na rozdíl od dříve popsaných porfyrií je toto onemocnění charakterizováno výrazným zvýšením vylučování koproporfrinu močí a výkalem; také ukazují kožní projevy. Obecně se onemocnění vyskytuje mnohem méně často než akutní intermitentní porfyrie.

Klinický obraz akutního záchvatu porfyrie

Klinické projevy akutního napadení porfyrií jsou přibližně stejné u všech akutních porfyrií, i když mohou být závažnější při akutní intermitentní porfyrii. Závažnost záchvatu závisí částečně na tom, jak je nervový systém ovlivněn před zahájením léčby. U žen jsou záchvaty častější a zjevně závažnější. K útoku může dojít po užití léků a po hladovění. U některých žen se záchvaty vyvíjejí pravidelně před menstruací, což naznačuje důležitou úlohu ženských pohlavních hormonů. Většina pacientů však těhotenství dobře snáší.

Praktická značka vždy označuje bolest břicha. To je způsobeno dysfunkcí autonomního nervového systému. Bolesti jsou kolické, často lokalizované v dolní polovině břicha. Během fyzického vyšetření je zaznamenán pokles nebo nepřítomnost střevního šumu a rentgenové vyšetření břišní dutiny určuje oblasti střevní kontrakce a expanze. Bolest je snížena během blokády ganglií, u zemřelých pacientů byla zjištěna destrukce myelinového pochvy viscerálních nervů. Také pacienti si stěžují na nevolnost, zvracení, zácpu nebo méně často průjem. Protože leukocytóza je často detekována v krvi, laparotomie se často provádí před diagnostikováním pacienta.

Dalšími znaky a symptomy narušení autonomního nervového systému jsou tachykardie a nestabilní hypertenze. Jsou-li tyto příznaky přítomny, musí být pacient pečlivě sledován, protože jsou známy náhlé úmrtí, může být horečka, posturální hypotenze.

Z periferního nervového systému jsou zaznamenány motorické a senzorické poruchy. Poruchy pohybu se vyvíjejí brzy, jsou postiženy proximální svalové skupiny; na rozdíl od syndromu Hyyen-Barre jsou postiženy horní končetiny. Elektrofyziologická studie zjistila axonální polyradikulopatii nebo neuropatii. Paralýza dýchacích svalů může být nebezpečná pro život, v tomto případě je nutná intubace a umělá ventilace plic. Tato komplikace se naštěstí obvykle vyvíjí na konci útoku. Charakterizuje bolest v končetinách, hrudníku a zádech. Pacienti si stěžují na porušení citlivosti a parastézie. Zpočátku jsou hluboké reflexy šlach normální, ale s prodlouženými útoky se postupně snižují. Bylo pozorováno, že reflexy kotníku mohou selektivně přetrvávat.

Také se vyznačuje poškozením centrálního nervového systému. První známkou hrozícího útoku může být podrážděnost. Během útoku se rozvine nespavost, úzkost a poruchy chování. Pacient může být zahřátý, jeho stav může být považován za hysterii, která zase může znamenat užívání léků a zhoršení útoku. Při posuzování duševního stavu lze zjistit závažnou depresi nebo paranoiu, výraznou psychózu a halucinace. Po akutním záchvatu jsou chronické duševní poruchy, zejména deprese, pozorovány častěji než u běžné populace.

Během akutního záchvatu se mohou vyvinout křečovité záchvaty, což je obtížný klinický problém, protože většina antikonvulziv může záchvat zhoršit. Zdá se, že gabapentin je výjimkou, s největší pravděpodobností proto, že se převážně nemetabolizuje v játrech. Bylo zjištěno porušení sekrece antidetického hormonu se současnou hyponatrémií, při pitvě jsou zjištěny změny v oblasti hypotalamu. Změny v encefalogramu mohou být detekovány v nepřítomnosti záchvatové aktivity, nejcharakterističtější nespecifické zpomalení. Během těžkého záchvatu může dojít k somnolenci a kómatu. Za posledních 50 let byla úmrtnost pacientů s akutní intermitentní porfyrií u těch, kteří potřebovali hospitalizaci, třikrát vyšší než úmrtnost u zbytku populace, většina úmrtí nastala během akutního záchvatu. Přežití s ​​nástupem hematinové terapie v roce 1971 vzrostlo.

U pacienta bez diagnózy "porfyrie" se známkami a příznaky akutního napadení porfyrií, jeho typ nezáleží, protože léčba je stejná pro všechny typy. Je nutné stanovit množství kyseliny 5-aminolevulové a porfobilinogenu v moči, protože jejich vylučování se zvyšuje během napadení akutní porfyrie. Aby se zabránilo destrukci porfobilinogenu, přidejte do nádoby pro odběr moči uhličitan sodný. Pro stanovení obsahu porfobilinogenu v moči lze použít čtyři metody: Watson-Schwartzův test, Hoichův test, Moserollův-Graninův test a speciální soupravy pro stanovení stopových koncentrací porfobilinogenu Trace PBG kit. Všechny vzorky jsou založeny na reakci mezi porfobilinogenem a Ehrlichovým činidlem, v okyseleném médiu se vytvoří červená barva. Skupina expertů nedávno doporučila tyto soupravy pro stanovení porfobilinogenu za účelem diagnostiky akutního napadení porfyrií, které mohou být použity pro stanovení obsahu porfobilinogenu v moči v koncentraci vyšší než 6 mg / l. S Ehrlichovým činidlem, tvořícím červenou látku, může interkom reagovat urobilinogen; Watson-Schwartzův test by měl být prováděn obzvláště opatrně, aby se eliminovaly falešně pozitivní výsledky. Pokud je moč obsahující přebytečný porfobilinogen vystaven světlu a na čerstvém vzduchu, může se stát černou v důsledku přeměny porfobilinogenu na porfyrin a další pigmenty. Pokud je pacient ve vážném stavu, může být léčba zahájena na základě těchto vzorků.

Po stanovení diagnózy akutní porfyrie lze vyhodnotit typ onemocnění. Aktivita porphobilinogen deaminázy v erytrocytech, vylučování protoporfyrinu stolicí, fluorescence porfyrinu v plazmě a vylučování koproporfyrinu močí a stolicí jsou narušeny.

Kořeny porfyrie, co to je

Porfyrie jsou skupinou vzácných onemocnění s převážně dědičným charakterem přenosu (mohou být získány), která jsou založena na nedostatku jednoho z enzymů systému biosyntézy hemu, což vede k nadměrnému hromadění porfyrinů v těle a jejich předchůdcích, jmenovitě porfobilinogenu (PBG) a δ a-aminolevulová kyselina (5-ALA). Ve vzduchu se bezbarvé porfyrinogeny rychle oxidují na porfyriny, které dávají červenou fluorescenci (původně termín „porfyros“ nebyl onemocněním, ale brilantně purpurově červené krystalické porfyriny, které dostaly své jméno podle řeckého „porfhyros“ - purpurového).

Porfyriny jsou cyklický tetrapyrrol s různými koncovými skupinami. Hlavním rysem této komplexní kruhové skupiny je schopnost vázat kovy, z nichž je důležité železo a hořčík (nejznámějšími porfyriny kovů jsou hem a chlorofyl). Obecně, biosyntéza hemu představuje stadia metabolismu porfyrinu počínaje reakcí glycinu se sukcinyl-koenzymem A a končící tvorbou protoporfyrinu. V tomto řetězci syntézy nejsou zahrnuty samotné porfyriny, ale jejich redukovaná forma - porfyrin.

Včasná diagnóza akutních forem porfyrie je omezena velkým množstvím jejich klinických projevů, maskujících porfyrii u jiných onemocnění (polymorfismus klinických projevů onemocnění se může podobat a simulovat akutní chirurgickou patologii, recidivující polyneuropatii, epilepsii atd.). V závislosti na převládající lokalizaci metabolického defektu se uvolňuje porfyrie:

■ erytropoetický: [1] vrozený erytropoetický; [2] erytropoetická protoporfyrie;
■ jaterní: [1] porfyrie spojená s nedostatkem dehydrogenázy ALA; [2] akutní intermitentní porfyrie; [3] dědičné (vrozené) koproporfyrie; [4] pestrá porfyrie; [5] pozdní kožní porfyrie.

Věnujte pozornost! Rozdíly v klinických projevech v různých nosologických formách závisí na úrovni cyklu biosyntézy hemu, na kterém enzym se sníženou aktivitou funguje, což určuje, která frakce porfyrinů převažuje ve vznikajících nadbytečných metabolitech. Pokud je výměna hemu blokována ve vysokém stádiu cyklu, izomery vlastního porfyrinu jsou tropické vůči dermis a vedou k fotodermatóze. V případě enzymatického defektu, který se nachází v počátečních fázích cyklu biosyntézy hemu, budou mezi metabolity převažovat prekurzory porfyrinů (PBG a δ-ALA) s neurotoxickými demyelinizačními účinky, které vedou k senzoricko-motorické polyneuropatii.

Zvláštním zájmem odborníků na intenzivní medicínu jsou akutní porfyrie, protože mohou debutovat s ohrožujícími neurologickými komplikacemi a vyžadují léčbu na jednotce intenzivní péče. Podcenění důležitosti poznání příznakového komplexu akutní porfyrie vede ke zpožděné diagnóze, nesprávné léčbě a nepříznivým výsledkům. V případě neléčení se u pacientů rozvine motorická neuropatie: svalová slabost, přeměna na tetraparézu a pomalá tetraplegie. Vyvine se paralýza bránice, pomocných dýchacích svalů, hlasivek, svalů měkkého patra, svalů horní třetiny jícnu. To vede k neuromuskulárnímu respiračnímu selhání. V nepřítomnosti patogenetické léčby postupuje zhoršené vědomí, dokonce i v případě kómy způsobené porfyrickou encefalopatií. Prodloužená imobilizace je komplikována nozokomiálními infekcemi a syndromem hypertabatismu. Smrt pacientů přichází zpravidla z komplikací, jejichž vyléčení není možné bez adekvátní léčby základního onemocnění.

Kromě akutní intermitentní porfyrie (OPP; defekt porfobilinogen-deaminázy [PBGD] genu) je dědičná koproporfyrie (defekt koproporfyrin-genoxidázového genu [CPOX]) a porfyrie variegate (defekt protoporfyro-a-pro-porfyry) ne-en-un-graduated z a-o-porcifenyrického genu (CPOX); Všechny akutní formy porfyrie mají autozomálně dominantní dědičnost s nízkou penetrací mutantního genu. Pro OPP je gen lokalizován a dekódován. Nachází se v dlouhém rameni chromozomu 11 a skládá se z 15 exonů. AKI je nejběžnější formou porfyrie, její prevalence v evropských zemích je 5 - 12 případů na 100 tisíc obyvatel a zpravidla je nejtěžší klinicky se vyskytující. U 80% nosičů patologického genu nejsou v jejich životě klinické projevy (latentní, subklinická porfyrie). Pouze 20% nosičů patologického genu má během svého života klinicky zjevné ataky AKI.

Jak bylo uvedeno výše, základ porfyrie je porušením biosyntézy hemu, což vede k nadměrnému hromadění porfyrinů a jejich předchůdců v těle, konkrétně PBG a δ-ALA. Přebytek těchto látek má toxický účinek na tělo a způsobuje charakteristické klinické symptomy (viz níže). ALK a PBG způsobují akutní neurologické poruchy, bolest břicha, autonomní dysfunkci, periferní neuropatii a psychózu a zpravidla kožní změny, zejména fotosenzitivitu, v pozdějších stadiích onemocnění.

Všechny klinické projevy akutního porfyriálního záchvatu jsou vysvětleny zapojením vegetativní nervové soustavy, dysfunkcí periferního nebo centrálního nervového systému. Mechanismy poškození nervového systému však zůstávají nejasné. Cévní a neuroendokrinní poruchy mají v patogenezi jednoznačný význam. δ-ALA a PBG mají přímý tonogenní účinek na cévní stěnu a hladké svaly; a lokální vazospazmus může vést k ischemii a segmentové demyelinaci v periferním a centrálním nervovém systému. Během exacerbace dochází ke zvýšení obsahu katecholaminů v krvi, někdy až k hladině pozorované během feochromocytomu. AKI je jednou ze společných příčin syndromu nedostatečné sekrece ADH, která je spojena s poškozením hypotalamu a vede k hyponatremii a hypoosmolaritě v plazmě a v důsledku toho k výrazným mozkovým projevům (deprese nebo zakrytí vědomí, epileptické záchvaty). Poškození nervového systému a dalších orgánů a tkání je také spojeno s cytotoxickým účinkem nadbytku porfyrinů a jejich prekurzorů. S krví se porfyriny šíří po celém těle a vstupují do kůže. V průběhu slunečního záření jsou v interakci s fotony (fotochemické reakce), přenášejí absorbovanou energii na molekuly kyslíku a vytvářejí volné radikály (zejména radikál superoxidu) a způsobují fototoxickou reakci.

Mezi profyrinogenní faktory, které mohou vyvolat ataky akutní porfyrie u asymptomatického nositele genetického defektu, patří: hladovění (nízkokalorická nízkosacharidová dieta), infekce, příjem alkoholu, intoxikace arsenem a olovem, užívání některých léků (NSAID, analgetika, antibiotika, sulfanilamidy, barbiturace, antibiotika, sulfanilamidy, barbitery a barbutyry). [Seznam léků neustále roste]), insolace, kolísání hladiny ženských pohlavních hormonů (menstruace, těhotenství). Častěji se u žen vyvíjí akutní porfyrie, vzácně před pubertou, frekvence a závažnost záchvatů se snižuje s nástupem menopauzy.

Lékaři, neuropatologové, psychiatři, gynekologové a urologové se mohou setkat s akutními formami porfyrie. Klinicky se záchvat (atak) akutní porfyrie projevuje následujícími symptomy (žádný z následujících příznaků není specifický, ale jejich kombinace by měla být alarmující s ohledem na možnou porfyrii):

■ akutní bolest břicha (bez peritoneálních symptomů), v dolní části zad a končetinách (bolest obvykle předchází výskytu svalové slabosti);
■ červená moč (od růžové po hnědou);
■ vegetativní poruchy - tachykardie, zvýšený krevní tlak, zácpa, zvracení, poruchy svěrače (dysfunkce pánevních orgánů);
■ periferní paréza, svalová slabost, možné postižení dýchacích svalů, lebeční nervy, poruchy bulbarů;
■ duševní poruchy - úzkost, deprese, halucinace, bludy (obvykle pacienti trpí psychózou připomínající psychózu u schizofrenie, což v některých případech vede k hospitalizaci pacientů v psychiatrických léčebnách);
epileptické záchvaty;
■ hypotalamická dysfunkce - centrální horečka, hyponatrémie.

Věnujte pozornost! Častěji se akutní porfyrie projevuje jako polysymptomatické onemocnění s akutním nástupem. Jsou však možné vzácnější klinické formy: oligo-nebo dokonce monosymptomatické projevy (včetně polyneuropatie nebo epileptických záchvatů atd.) S subakutním a chronickým průběhem onemocnění.

První záchvat (akutní porfyrie) se obvykle vyvíjí ve věku 15 až 35 let (mnohem méně často u dětí nebo osob starších 50 let). U žen se klinické projevy vyskytují přibližně 1,5-2krát častěji než u mužů. V typických případech začíná útok s autonomními symptomy, jsou spojeny mentálními poruchami a pak převážně motorickou polyneuropatií, ale proces se může zastavit v kterémkoli z těchto stadií. Průběh útoku je variabilní. Celková doba trvání útoku se pohybuje od několika dnů do několika měsíců. Polyneuropatie se obvykle vyvíjí akutně nebo subakutně. Ve většině případů symptomy dosahují maximálního vývoje během 1 až 4 týdnů, ale někdy progresní fáze trvá až 2 až 3 měsíce. K progresi dochází kontinuálně nebo v krocích.

Na klinice akutní porfyrie dominuje abdominální syndrom (88%). Bolesti nemají jasnou lokalizaci, často difúzní povahy na všech patrech břišní dutiny, různé intenzity (od mírné až velmi ostré). Při vyšetření se zjistí abdominální distenze, citlivost na palpaci ve všech odděleních, detekuje se paréza nebo oslabení střevní motility. Břišní bolest je zpravidla doprovázena zácpou, nevolností a zvracením. Tato kombinace symptomů je často příčinou hospitalizace pacientů v chirurgických nemocnicích s diagnózou akutní cholecystitidy, apendicitidy, střevní obstrukce atd. A pacienti podstoupí chirurgický zákrok. Použití analgezie a chirurgických zákroků je nebezpečné, protože jejich porfyrinogenní účinek vede k progresi onemocnění a prudkému zhoršení stavu pacientů.

Nejnebezpečnější komplikace porfýrie jsou však spojeny s polyneuropatií, která se vyvíjí u 10–60% záchvatů, často 2–4 dny po nástupu bolesti břicha nebo duševních poruch. Polyneuropatie je převážně motorická povaha - jejím hlavním projevem je rostoucí ochablá tetraparéza. Symptomy porfyrické neuropatie se vyznačují variabilitou a dynamikou. Na rozdíl od jiných axonálních polyneuropatií, v případě porfyrie, nejedná se o první nohy, ale o ramena (s rozvojem bibrachiální parézy), a proximální části někdy trpí více než distální. V těžkých případech se jedná o svaly těla, včetně 10% případů - dýchacích svalů. Porucha kraniálních nervů s rozvojem bulbarického syndromu, slabost svalů obličeje, okulomotorické poruchy se vyskytují pouze ve vážných případech a obvykle při výrazném postižení končetin. S postupující polyneuropatií jsou příznaky podráždění autonomního nervového systému nahrazeny příznaky prolapsu: ortostatická hypotenze, fixní puls, snížená motilita gastrointestinálního traktu, tendence k hypohydróze (někdy s občasným hojným pocením), problémy s močením. Ve výšce symptomů v 10 - 30% případů vyskytujících se s těžkou polyneuropatií dochází k úmrtí. Je pravděpodobnější, že onemocnění nebylo včas rozpoznáno a byly předepsány porfyrinogenní léky. Bezprostřední příčinou úmrtí je náhlá smrt, často spojená s poruchou inervace srdce a hyperkatecholaminemií, paralýzou respiračních svalů nebo závažným bulbarovým syndromem. U přeživších se zotavení začíná 2 až 3 týdny poté, co polyneuropatie dosáhne maxima. Často je pozorováno úplné uzdravení, ale může trvat několik let, během kterých mají pacienti parézu rukou a nohou, autonomní dysfunkci. Na pozadí zotavení se mohou objevit recidivy, často závažnější než první záchvat.

Vlastnosti polyneuropatie v porfyrii:

převaha vegetativní složky na začátku záchvatu ve formě silných bolestí pálení v břiše, dolní části zad, končetinách, kardiovaskulárních a gastrointestinálních poruchách, dysurii, dysfunkci svěračů žlučníku;

když je útok vážen, spojuje se symetrická motorická polyneuropatie, častěji s převažující lézí proximálních částí končetin a později respiračních svalů s rozvojem respiračního selhání; méně častá asymetrická nebo fokální polyneuropatie; může zahrnovat kraniální nervy;

senzorické poruchy mohou doprovázet motorickou neuropatii, projevující se v oblastech parestézie, dysestézie, anestezie, které často nespadají do žádného anatomického rámce; charakteristický je výskyt subjektivních poruch citlivosti na objektivní a kvalitativní přes kvantitativní;

podle elektroneuromyografie (ENMG) je detekována axonopatie nebo kombinace axonopatie s myelinopatií; podle patomorfologie jsou primárně postiženy krátké motorické axony (na rozdíl od jiných dysmetabolických axonopatií, kdy jsou postiženy dlouhé motorické nervy dříve);

polyneuropatie se obvykle kombinuje s pigmentem; příznaky centrálních poruch se mohou objevit na pozadí polyneuropatie; nevysvětlitelná leukocytóza, mírné zvýšení hladin ALT, AST, LDH, poruchy dielektrolytů; změny mozkomíšního moku nejsou detekovány.

Opakované epileptické záchvaty mohou být příznakem akutní porfyrie a nemusí nutně znamenat napadení porfyrií. Pokud jsou epileptické záchvaty příznaky napadení porfyrií, jsou kombinovány nebo jim předchází jeden nebo více z následujících příznaků: bolest nebo nepohodlí v břiše, dolní části zad, končetinách, méně zvracení atd. Často, jiné příznaky napadení porfyrie ustupují do pozadí ve srovnání s epileptickými záchvaty, což komplikuje diagnózu. Při chronickém průběhu symptomatické porfyrické epilepsie je kombinace epileptických záchvatů s výše uvedenými příznaky nepovinná. Podle literatury se epileptické záchvaty mohou vyskytnout u přibližně 20% pacientů s porfyrií. Současně jsou možné všechny typy záchvatů, nejčastěji však jde o primární nebo sekundární generalizované křečovité tonicko-klonické záchvaty.

Věnujte pozornost! Klinický obraz útoku akutní porfyrie je v mnoha ohledech podobný svým různým formám. Určení typu porfyrie je často možné pouze po biochemickém a lékařském genetickém výzkumu. Tato diagnostika ve skupině akutní porfyrie není pro léčbu kritická (léčba je identická pro všechny typy akutní porfyrie), ale je velmi důležitá pro hodnocení prognózy (nejobtížnější AKI) a následné diagnózy všech příbuzných pacientů s porfyrií. Pacienti s různorodou porfyrií a dědičnou koproporfyrií by se navíc měli vyhnout slunečnímu ozáření v důsledku zvýšené citlivosti kůže (v důsledku fotodynamického působení porfyrinů).

Pro akutní záchvaty porfyrie je charakteristické nadměrné vylučování δ-ALA a PBG močí. Hladiny ALA a PBG v moči nekorelují se závažností symptomů. Jednoduchým a spolehlivým screeningovým testem, který pomáhá diagnostikovat akutní záchvat, je kvalitativní stanovení PBG v moči (kvalitativní reakce s Ehrlichovým činidlem, které je citlivé na zvýšení hladin PBG v moči více než 5krát vyšší než normální, což splňuje kritéria pro akutní porfyrii). Někdy je nutné kvantifikovat ALA a PBG vylučované močí pomocí chromatografických metod. Konečným stupněm diagnózy pacientů, zejména asymptomatických nosičů porfyrie a remise, je analýza DNA. Dědičnost pacienta s porfyrií by měla být pečlivě sledována.

Cílem léčby v akutní (intermitentní) porfyrii je potlačení β-ALA syntetázy, enzymu, který řídí rychlost biosyntézy metabolického hemu. Tohoto cíle je dosaženo vyhýbáním se provokujícím faktorům a předepsaným sacharidům a infuzi heme arginátu. Složení sacharidů je dosaženo při jmenování glukózy 300 - 500 g / den. Hem arginát se podává v dávce 3 mg / kg denně po dobu 4 až 7 dnů. Tato léčba vede k normalizaci klinických a biochemických parametrů a snižuje syntézu δ-ALA, normalizuje uvolňování nadbytku ALA a PBG. Hem arginát je komerčně dostupný ve formě hematinu, panhematinu, normosangu, argema a dalších. Plasaferéza má pozitivní účinek. Pro léčbu bolesti se používají opiáty, vegetativní poruchy jsou zastaveny beta-blokátory. Používají se sedativa (aminazin, lorazepin), střevní stimulanty (prozerin, senna). Je zásadně důležité zabránit akutnímu útoku vysvětlením pacientovi, že je třeba se vyvarovat vystavení provokujícím faktorům, jako jsou drogy, steroidy, konzumace alkoholu nebo záměrné půst.

článek "Obtíže při diagnostice poškození nervového systému v porfyrii" Smagina I.V., Yurchenko Yu.N., Mersiyanova L.V., Elchaninova S.A., Elchaninov D.V. SBEI HPE „Altai State Medical University“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, Barnaul; KGBUZ "Oblastní klinická pohotovostní nemocnice", Barnaul (Neurological Journal, No. 5, 2016) [read];

článek "Sovy nejsou to, co se zdají": obtíže při diagnostice a léčbě neurologických projevů porfyrie Levin, katedra neurologie, RMANPO (Journal of Modern Therapy in Psychiatry and Neurology, č. 4, 2017) [read];

článek "Sekundární porfyrinurie a naddiagnostika dědičné akutní porfyrie" E.G. Pyschyk, V.M. Kazakov, D.I. Rudenko, T.R. Stuchevskaya, O.V. Posokhina, A.G. Obřízený, R. Kauppinen; Neuromuskulární centrum, Státní nemocnice sekundární medicíny č. 2, Klinika neurologie a neurochirurgie s Petrohradskou státní lékařskou klinikou I.P.Pavlova; Poradní a diagnostické středisko spolkového státního rozpočtového ústavu s poliklinikou Úřadu prezidenta Ruské federace v Petrohradu; Centrum pro porfyry, Lékařská fakulta, Helsinská univerzita, Finsko; Výzkumná laboratoř angioneurologie, Federální centrum pro srdce, krev a endokrinologii. V. Almazov, katedra neurologie a manuální medicíny, Petrohradská státní lékařská univerzita I.P.Pavlova; Oddělení nemocniční terapie, St. Petersburg státní lékařská univerzita I.P.Pavlová (Neurologický časopis, č. 4, 2012) [read];

článek "Úloha laboratorní diagnostiky při verifikaci akutní porfyrie (klinický případ)" N.Yu. Timofeeva, O. Yu. Kostrova, G.Yu. Struchko, I.S. Stomenskaya, E.I. Geranyushkina, A.V. Malinin; FSBEI HE “Chuvash státní univerzita. I.N. Ulyanova, Cheboksary; BU "Second City Hospital" Ministerstva zdravotnictví Chuvashia, Čeboksary (časopis Medical Almanac č. 2, 2018) [číst]