Palpace sleziny

Při palpaci sleziny (obr. 63) by měl pacient ležet na pravé nebo zadní straně. Jeho ruce by měly být umístěny podél těla, nohy by měly být prodlouženy. Zkoušející sedí napravo od pacienta, položí obličej a levou ruku na spodní část levé poloviny hrudníku (podél axilárních linií), lehce ho stiskne (je nutné omezit pohyblivost hrudníku během dýchání, aby se zvýšil pohyb diafragmy a sleziny směrem dolů). Položí pravou ruku s mírně ohnutými prsty na přední břišní stěnu, naproti žebru X, rovnoběžně s klenbou na břiše, 3–5 cm pod ní (pokud se nezmění perkutánní slezina) nebo pól zvětšené sleziny. Na výdech pacienta pak povrchový pohyb této paže táhne kůži směrem k pupku a špičky prstů klesají hluboko do břišní dutiny a pohybují se směrem k levé hypochondrium. Poté, bez uvolnění pravé ruky, lékař požádá pacienta, aby se zhluboka nadechl. Okraj sleziny zároveň vstupuje do kapsy a s dalším pohybem membrány z ní sestupuje, ohýbá se kolem prstů. Pokud se slezina nemohla snímat, palpace se opakuje, mírně se posouvají prsty pravé ruky nahoru z původní polohy.

Obr. 63. Palpace sleziny.

Slezina není hmatná, pokud není zvětšena. Jestliže slezina je hmatná na okraji pobřežního oblouku, pak to znamená nárůst přibližně o jeden a půl krát. Rozlišení zvětšené sleziny od nádorů vycházejících z jiných orgánů dutiny břišní (levé ledviny, střeva atd.) Je umožněno přítomností řízků (1-3) na předním okraji.

Průměrná mzda lékaře ve Spojených státech je 294 000 dolarů ročně (z 202 tisíc u pediatrů a až 489 tisíc u ortopedů)

Bicí a palpace sleziny

Při diagnostice pacientů s podezřením na onemocnění trávicího ústrojí se provádí palpace sleziny. Tento orgán se nachází v hypochondriu na levé straně. Pokud slezina mírně vzrostla, a to není snadno palpated, lékaři předepsat ultrazvukové vyšetření potvrdit nebo popřít předběžnou diagnózu u dětí a dospělých.

Vnější vyšetření břicha

Pokud se objeví podezřelé příznaky, pacient by se měl poradit s lékařem. Před vyšetřením se specialista zeptá pacienta a zjišťuje četnost, intenzitu a povahu bolesti. Je důležité vzít v úvahu, zda pacient měl zranění a operace. Poté začněte zkoumat břicho. Takové vyšetření bude určovat, zda existuje bledost kůže, zvýšené pocení.

Povrchní palpace

Pokud hranice těla nejsou v souladu s normou a vzrostly, pak je to snadno určeno při povrchové palpaci. Tento typ palpace se také nazývá přibližná. Pomocí této techniky můžete kontrolovat svalový tonus břišní stěny u dospělých a dětí, odolnost svalů k palpaci, bolestivá místa, divergenci svalů umístěných kolem pupku, rovné svaly. Před vyšetřením by měl pacient ležet na zádech, položit si ruce po těle a narovnat nohy. Je také možné stanovit podélný průměr orgánu palpací. Pokud se chcete dozvědět o stavu podélného a příčného řezu, zkoumá se člověk, když leží na zádech nebo na boku.

Je důležité, aby postel nebyla příliš měkká as nízkým čelem. Specialista by měl sedět vedle pacienta a obrátit se k němu pravou stranou (levá ruka by měla sedět na levé straně ležícího). Současně je nutné, aby židle, na které sedí lékař, byla přibližně na stejné úrovni jako pacientův kyčelní kloub. Výška sedadla by měla být stejná jako výška lůžka. Je nutné, aby ruce specialisty při palpaci sleziny nebo jater měly být teplé, nehty by měly být zkráceny. Pro zahřátí kartáčů je lékař může otřít nebo umyt teplou vodou.

Břišní dutina a játra jsou zpravidla palpovány na prázdném žaludku. V tomto případě musí být střevo vyprázdněno. Během procedury by měl pacient dýchat ústy, zhluboka se nadechnout, ale zároveň nepřesahujte břišní stěnu. Bezprostředně před vyšetřením jater nebo sleziny může lékař položit ruku na pacientovu břišní dutinu, což pomůže snížit svalové napětí. Současně je třeba věnovat pozornost tomu, jak se do procesu dýchání zapojují rovnoměrně různé části břišní dutiny. Kromě toho byste měli zkontrolovat, zda je pacient schopen dýchat aktivací membrány: při vdechování se zvedne dlaň specialisty, která se nachází na přední stěně břicha, zatímco vydechuje, klesá.

Hluboká metodická palpace na Obraztsova-Strazhesko

Tato technika se používá k určení onemocnění gastrointestinálního traktu. V průběhu studie nejsou slinivky břišní a sleziny palpovány. Jeden ze střev (sigmoid) by měl být testován v oblasti ilia na levé straně, slepý je kontrolován na pravé straně a příčný tlustý střevo je vyšetřován pár centimetrů pod pupkem. Střeva mají hustou strukturu, jsou bezbolestná, neměla by rachotit. Příloha během postupu není zjistitelná. Během procedury se zkoumá zakřivení břišní dutiny. Má tvar záhybu, jeho tloušťka je 1 centimetr v blízkosti pupku. Mezenterické lymfatické uzliny nejsou během inspekce vyšetřovány.

Klepání sleziny

Při vyšetření hematopoetického systému nehraje důležitou roli perkuse sleziny (klepání): používá se pouze k určení přibližné velikosti jater a sleziny u dětí a dospělých. Vzhledem k tomu, že slezina je obklopena dutými orgány gastrointestinálního traktu, které obsahují vzduch, vytvářejí během bicích hlasité zvuky. Proto je nemožné přesně určit velikost a hranice perkusí sleziny v důsledku použití této metody. Definice onemocnění pomocí perkuse se provádí, když pacient stojí nebo leží na boku. Pro dosažení nejlepšího výsledku je lepší použít metodu V. P. Obraztsova.

Poklepání sleziny M. G. Kurlova

Pacient by měl ležet na pravé straně. Specialista brázdí mezikrovní prostor a hrany (počínaje V). Pomocí perkuse je stanovena horní hranice (v oblasti otupení). Poté lékař nastaví prst na podobnou linii a kolmo vzhůru, čímž fixuje dolní meze. Pak změřte mezeru mezi oběma hranicemi. Pro určení, zda jsou hranice orgánu normální, je nutné najít hranu X. K tomu je třeba perkuse kolmo k čáře pupku směrem k okraji a výše. Po tom najít zadní a přední hranice. Vyšetření jater musí začínat označením horní hranice orgánu.

Palpace sleziny

Palpace horní a dolní hranice těla by měla být prováděna, když pacient leží na zádech nebo na boku (na pravé straně). Pokud pacient leží na zádech, měl by natáhnout ruce a nohy. V tomto případě by měla být hlava postýlky nízká. Pokud je pacient vyšetřován na pravé straně, měl by mírně naklonit hlavu dopředu a ohnout levou rukou. Levá noha by se zároveň měla ohýbat a vpravo se natahovat. Tato poloha těla vám umožní dosáhnout maximální relaxace lisu, mírně posunout slezinu dopředu. Lékař tak ležel

Stanovení hranic orgánu pomocí palpace, i když je mírně zvětšený. Specialista sedí na pravé straně pacienta. Lékař umístí levou ruku na hrudník na levé straně mezi oběma žebry (X a VII) a trochu stiskne hrudník, čímž omezí pohyb během dýchání.

Normy a patologie

Norma předpokládá nemožnost snímání sleziny. Orgán se stává hmatatelným pouze s znatelným sestupem a se zjevným nárůstem. V případě vzniku infekčních onemocnění snižuje hustotu těla. To se stává měkkým, pokud má člověk sepse. U chronických forem infekčních onemocnění, cirhózy jater, leukémie se zvyšuje hustota sleziny. S rozvojem většiny onemocnění palpace nezpůsobuje bolest. Bolest se vyskytuje v případech srdečního infarktu a perisplenitidy.

Palpace normy sleziny

Slezina se nachází v hloubce levé podkožní oblasti laterálně od žaludku. Nachází se přímo pod levou kopulí bránice, a proto má, stejně jako játra, pohyblivost dýchacích cest. Slezina má vejcovitou formu a je vyčnívána na levý boční povrch hrudníku mezi 9. a 9. žebrem a délka orgánu odpovídá přibližně průběhu 10. žebra.

Metoda palpace sleziny je v podstatě stejná jako metoda jater. Palpace se provádí zpočátku v poloze pacienta ležícího na zádech. Dlaň palpující pravé ruky je umístěna v levém boku břicha směrem ven od okraje svalu konečníku tak, že základna dlaně směřuje k ochlupení, a špičky uzavřených a mírně ohnutých prstů jsou na stejné úrovni na okraji levého klenby. V tomto případě by měl hrot prostředního prstu ležet v rohu mezi spodním okrajem žebra X a volným koncem žebra XI. Palec pravé ruky není zapojen do palpace. Dlaň levé ruky je umístěna v příčném směru na postranní části levé poloviny hrudníku podél pobřežního oblouku, aby se omezily její boční pohyby během dýchání během palpace a vytvořily se podmínky pro zvýšení výdechů dýchacího ústrojí levé diafragmové kupole, a tedy sleziny. Během palpace lékař reguluje dýchání pacienta.

Zpočátku lékař navrhne, že pacient dýchá „břicho“ a pacient v tomto okamžiku třese prsty břišní stěny 3-4 cm ve směru dlaně. ve směru opačném k pobřežnímu oblouku. Tím se vytvoří pod kůží přívod kůže, aby se usnadnil jejich další postup do hloubky dutiny břišní. Poté pacient vydechne a lékař, který následuje sestupnou břišní stěnu, hladce vrhá prsty pravé ruky do hloubky břicha a fixuje rameno v této poloze až do konce následné inhalace.

Membrána na dechu klesá a levá kupole přemísťuje slezinu dolů. Je-li slezina k dispozici pro palpaci, její dolní pól ve stejné době, padající dolů, proniká mezi prsty a pobřežní oblouk do kapsy tvořené tlakem prstů na břišní stěně, a poté, sklouznutím z ní, jde kolem špiček prstů a tím gropů.

Někdy slezina nespadá do kapsy, ale jen hrboly na špičkách prstů s dolním pólem. V tomto případě, aby to cítil, je nutné vdechnout trochu, aby se tlačila pravá ruka dopředu, narovnávání prstů v ohnutých falangech a jejich hlazení z výše nebo pod prsty (jako při hmatu jaterního pohybu). Palpace sleziny by však měla být velmi opatrná, aby nedošlo k jejímu poškození.

Při detekci sleziny určete stupeň jejího zvýšení, konzistence, povahy povrchu, přítomnosti bolesti.

Normálně slezina není hmatná. Je-li to možné otestovat, pak se zvyšuje. S výrazným zvýšením sleziny (splenomegalie) vyniká významná část z ní vyčnívající z podbřišního oblouku a může být vyšetřena povrchovou palpací bez použití popsané metody hluboké palpace.

Aby bylo možné odlišit zvětšenou slezinu od rozšířené ledviny, je nutné provádět palpaci při stání: slezina se zasune dozadu a její palpace je obtížná a ledvina jde dolů a stává se přístupnějším pro palpaci. Kromě toho, když splenomegalie na přední hraně sleziny, charakteristické výstřižky jsou palpated, zatímco palpus má své vlastní specifické vlastnosti při palpaci.

Po palpaci určuje slezina své rozměry podle Kurlova. K tomu nejprve vyhledejte horní a dolní okraj sleziny a pak její přední a zadní hrany. Studie se provádí v poloze pacienta ležícího na pravé straně, jako v paláci Sali. Finger-plezimetr mají rovnoběžně s definovanou hranicí těla. Percussion se provádí z oblasti jasného (tympanického) zvuku do tupějšího, za použití tichých bicích. Po každé dvojici úderů je prstový plysimetr posunut o 0,5-1 cm, nalezená hrana je vyznačena na okraji prstového plysimetru a směřuje k jasnému (tympanickému) zvuku.

Je třeba mít na paměti, že s normální velikostí sleziny nad ní není určeno tupé, ale mírně tlumené bicí zvuky s tympanickým odstínem v důsledku blízkého umístění vzduchové „bubliny“ žaludku (Traube space) a plynů obsahujících střeva.

Nejprve určete horní a dolní hranici sleziny. Pro tento účel je v příčném směru na levém bočním povrchu hrudníku instalován měřič prstů na úrovni žebra V. Střední falanga prstu by měla ležet na střední axilární linii a měla by být kolmá na ni. Percussion podél této linie podél žeber a mezirebrového prostoru, udržující příčnou polohu prstového plysimetru ve směru křídla levé kyčelní kosti až do okraje přechodu jasného plicního zvuku k matnému. Tato hranice odpovídá horní hraně sleziny a je obvykle umístěna na žebru IX (žebra jsou počítána od volného konce žebra XII).

Po zaznamenání zjištěné hranice dermografem nebo jeho upevnění malým prstem levé ruky je přímo nad (proximálně) křídlem levé kosti kyčelního kloubu instalován prstový pleimetr a perkusně podél střední osové linie v opačném směru (obr. B3a). Hranice přechodu tympanitidy v tupém zvuku odpovídá spodní hranici sleziny a obvykle leží na hraně XI. Změřte vzdálenost mezi horním a dolním okrajem sleziny. Normálně je to 4-7 cm a nazývá se šířkou otupení.

Při určování přední hrany (přední dolní pól) sleziny je prstový pleesimetr nastaven podélně podél přední středové linie břicha tak, že střední falanga prstu je na pupeční linii a je na ni kolmá. Percute ve směru sleziny podél linie spojující pupek a průsečík X levého žebra se středovou osovou linií (obr. 63a). Hranice přechodu bubínkového zvuku k otupenému odpovídá hraně přední části sleziny. Normálně to nepřesahuje přední axilární linii.

Chcete-li zjistit zadní okraj sleziny, musíte nejprve chytit levý okraj X a najít jeho zadní konec v blízkosti páteře. Potom je podél levé paravertebrální linie instalována měřidla prstů tak, že její střední falanga leží na okraji X a je na ni kolmá. Pohybujte podél hrany X ve směru sleziny, přičemž udržujte polohu ukazatele prstu (Obr. 63b). Přechod tympanického zvuku k otupenému odpovídá zadnímu okraji sleziny. Označte toto místo dermografem.

Normálně, zadní okraj sleziny nevyčnívá za levou lopatkovou linii. Měření vzdálenosti mezi předním a zadním okrajem sleziny zjistí délku otupení, která se normálně rovná 6-8 cm, s výrazným nárůstem sleziny může její přední hrana vyčnívat zpod klenby. V tomto případě se dodatečně měří vyčnívající část sleziny.
Rozměry kurlovy sleziny jsou zaznamenávány v historii případu ve formě zlomku, například: kde celé číslo odpovídá velikosti části sleziny, která přesahuje oblouk klenby, čitatelem je délka tuposti a jmenovatelem je šířka otupení.

Můžete také použít jinou jednoduchou metodu pro detekci zvýšení velikosti sleziny. Pokud tedy v poloze pacienta na pravé straně (podle Saliho) s perkusí na průsečíku levého žebra X se střední axilární linií, je odhalen tupý zvuk podobný zvuku perkuse nad játry, což naznačuje významný nárůst sleziny (symptom Ragosy).

Zvýšení velikosti sleziny je důležitým diagnostickým znakem řady patologických procesů. Zejména zvětšená slezina v kombinaci se zvýšením velikosti jaterních a periferních lymfatických uzlin je určena u některých akutních a chronických infekcí, sepse, infekční endokarditidy, hemoblastózy a systémových imunopatologických onemocnění. U pacientů s chronickou aktivní hepatitidou, cirhózou jater, hemolytickou anémií a onemocněním akumulace (Gaucher, Niemann-Pick) je pozorován současný nárůst velikosti sleziny a jater.

Izolované zvětšení sleziny může být způsobeno trombózou sleziny nebo portální žíly, vývojem nádoru, cystou a dalšími místními patologickými procesy ve slezině. Při akutních infekčních onemocněních a septických procesech je jeho konzistence měkká, test, zatímco u chronických infekcí, jaterní cirhózy, leukémie a zejména u amyloidózy je obvykle kompaktní. Nejvýraznější nárůst sleziny je pozorován se speciální formou chronické myeloidní leukémie - osteomyelofibrózy. V této nemoci, slezina někdy zabírá většinu břišní dutiny.

Bolest sleziny může být spojena s rychlým nárůstem jejího objemu, což vede k protahování kapsle nebo perisplenitidě. Povrchová drsnost nejčastěji indikuje infarkt sleziny, někdy je však výsledkem jeho echinokokózy, syfilis, abscesu, cystického nebo neoplastického poškození.

Palpace jater a sleziny s ascites je často obtížná. V tomto případě by měla být palpace jater popsanou metodou prováděna dodatečně v poloze pacienta ležícího na levé straně a stojící s mírným nakloněním těla dopředu a slezina je lepší palpovat v poloze ležící na pravé straně (podle Sali). U těžkých ascites, palping paletování je používán odhalit hepato- a splenomegaly. Studie se provádí v poloze pacienta ležícího na zádech.

Lékař se špičkami zavřených a mírně ohnutých prstů pravé ruky, aniž by je roztrhl od kůže, způsobí krátké trhavé trhliny na přední stěně břišní svislé kolmo k předpokládanému spodnímu okraji zkušebního orgánu a snaží se do něj narazit. Začne tedy tlačit podél odpovídající poloviny břicha na úrovni hřebenové linie a postupně posouvá prsty ve směru k pobřežnímu oblouku až do pocitu nárazu na pevné těleso, které se pak odkloní do hloubky břišní dutiny, a pak se znovu objeví a zasáhne hroty prstů (symptom) plovoucí led “). V tomto bodě se může dotknout povrchu orgánu.

V procesu hluboké palpace břišních orgánů je někdy možné identifikovat další patologické formace, zejména nádor nebo cyst. V těchto případech je nutné určit přesnou lokalizaci hmatné hmoty v dutině břišní, její tvar, velikost, strukturu, fluktuaci, charakter povrchu, pohyblivost (vynutitelnost), komunikaci se sousedními orgány a bolest. Vzdělání, přímo spojené s přední stěnou břicha, obvykle patrné již během inspekce. Je hmatatelný jak při relaxaci, tak i při napětí břišních svalů, a při výdechech dýchacích cest se břicho pohybuje v předním směru spolu s břišní stěnou.

Intraperitoneální tvorba je vizuálně stanovena pouze tehdy, je-li dostatečně velká. S libovolným napětím břišních svalů je obtížné prohmatání intraabdominální tvorby a při uvolnění břišních svalů může být detekována pohyblivost takové formy a její pohyb v horním dolním směru během dýchání. Je však třeba mít na paměti, že přemístění intraabdominální formace závisí na přirozené pohyblivosti orgánu, z něhož pochází, a pokud je tato forma nádoru, pak na klíčivosti v sousedních orgánech. Retroperitoneální tvorba se vyznačuje hlubokým umístěním v dutině břišní a úzkým spojením s zadní stěnou. Je sedavý a zpravidla je pokryt břišními orgány, například střevem nebo žaludkem.

Palpace a perkuse jater a sleziny / Palpace a perkuse jater a sleziny

Povrchová palpace v jaterních onemocněních může odhalit zónu bolesti v pravém hypochondriu a epigastrické oblasti. U akutní cholecystitidy a biliární koliky je pozorována zejména silná lokální bolest, a to i při lehkém dotyku přední stěny břicha v promítací ploše žlučníku. U chronické cholecystitidy je obvykle v takzvaném bodě žlučníku definována pouze mírná nebo středně závažná bolest: odpovídá projekci jejího dna na přední stěně břišní dutiny a obvykle je ve většině případů lokalizována přímo pod pravým obloukem podél vnějšího okraje pravého konečníku.

Palpace jater se provádí metodou Obraztsova-Strazhesko. Princip metody spočívá v tom, že se hlubokým dechem klesá dolní okraj jater směrem k palpujícím se prstům a pak se do nich hmatatelně vrazí a sklouzne z nich. Je známo, že játra mají díky své těsné blízkosti membrány nejvyšší respirační pohyblivost mezi břišními orgány. V důsledku toho při palpaci jater patří aktivní role k vlastní pohyblivosti dýchacích cest, nikoli k palpačním prstům, jako při palpaci střeva.

Palpace jater a žlučníku se provádí v poloze pacienta stojícího nebo ležícího na zádech (v některých případech se však játra snáze cítí, když je pacient na levé straně, v tomto případě játra opouští hypochondrium působením gravitace a pak je snazší sondovat jeho dolní přední okraj). Palpace jater a žlučníku se provádí podle obecných pravidel palpace a především se věnuje pozornost čelnímu okraji jater, podle jeho vlastností (kontury, tvar, citlivost, konzistence) posuzují fyzickou kondici jater samotnou, její polohu a tvar. V mnoha případech (zejména při vynechávání nebo zvětšování orgánu) může být kromě hrany jater, které mohou být sledovány palpatoricky z levé hypochondrium do pravé hypochondrium, také horní přední povrch jater.

Zkoušející sedí vpravo vedle lůžka na židli nebo stoličce obráceném k předmětu, položí dlaň a čtyři prsty levé ruky na pravou bederní oblast a palcem levé ruky přitlačí stranu a přední stranu pobřežního oblouku, což přispívá k přiblížení jater k palpující pravé ruce a což ztěžuje roztahování hrudníku během inhalace pomáhá posilovat exkurze pravé membránové kupole. Dlaň pravé ruky je umístěna plochá, mírně ohýbá prsty, na břiše pacienta přímo pod pobřežním obloukem ve střední klavikulární linii a jemně zatlačte špičkami prstů na břišní stěnu. Po takové instalaci rukou se subjektu doporučuje, aby se zhluboka nadechl; játra, padající, nejprve přijde k prstům, pak jde kolem nich a vyklouzne zpod prstů, tj. je hmatatelný. Ruka zkoušejícího zůstává po celou dobu nehybná, recepce se několikrát opakuje.

Poloha okraje jater může být různá v závislosti na různých okolnostech, takže aby bylo možné vědět, kam umístit prsty pravé ruky, je vhodné předem určit polohu spodního okraje jater perkusí.

Podle V. P. Obraztsova je normální játra hmatná v 88% případů. Palpační pocity odvozené ze spodního okraje jater umožňují určit jeho fyzikální vlastnosti (měkké, husté, nerovnoměrné, ostré, zaoblené, citlivé atd.). Okraj nezměněných jater, hmatatelný na konci hlubokého dechu, je 1–2 cm pod klenbou, je měkký, ostrý, snadno zastrčený a necitlivý.

Dolní okraj normálních jater je obvykle hmatný v pravé střední klavikulární linii; napravo od ní nemohou být játra palpována, protože je ukryta podkožním obloukem a často vlevo je palpace obtížná vzhledem k závažnosti břišních svalů. Se vzrůstem a zhutněním jater může být sondován po všech liniích. Pacienti s nadýmáním by měli být vyšetřeni na prázdný žaludek, aby se usnadnila palpace. Když se tekutina hromadí v břišní dutině (ascites), není vždy možné hmatat játra v horizontální poloze pacienta. V těchto případech použijte uvedenou metodu, ale palpace se provádí ve svislé poloze nebo v poloze pacienta na levé straně. Když se hromadí velké množství tekutiny, předběžně se uvolní pomocí paracentézy. Pokud se v dutině břišní hromadí velké množství tekutiny, játra jsou také palpována palcovou paletou založenou na jerk. K tomu je pravá ruka s mírně ohnutými II IV prsty položena na spodní části pravé poloviny břicha, kolmá na odhadovaný dolní okraj jater. Uzavřené prsty pravé ruky způsobují trhavé útoky na břišní stěnu a pohybují se zdola nahoru k pocitu hustého jaterního těla, které se při nárazu prstů nejprve přesune do hloubky břišní dutiny a pak je zasáhne a stane se hmatatelným (symptom plovoucího ledu).

Bolest je charakteristická pro zánětlivé léze jater s přechodem zánětlivého procesu na jaterní kapsli nebo pro natahování (například když krev v játrech stagnuje v důsledku srdečního selhání).

Játra zdravého člověka, pokud je hmatatelná, má měkkou texturu, s hepatitidou, hepatózou, dekompenzací srdce, je hustší. Játra jsou zvláště hustá s cirhózou (její okraj je ostrý a povrch je rovný nebo malý-hlízovitý), poškození tumoru u více metastáz rakoviny (v těchto případech je povrch jater někdy hrubý, resp. Povrchové metastázy a spodní okraj je nerovnoměrný), s amyloidózou. Někdy je možné hmatat relativně malý nádor nebo echinokokovou cystu.

Výška dolního okraje zvětšených jater je určena ve vztahu k pobřežnímu oblouku podél pravé přední axilární oblasti, těsně u sternální a levé kolemdrudnoy linií. Tyto palpace objasňují vnímání velikosti jater.

Žlučník není normálně detekovatelný, takže je měkký a prakticky nevyčnívá pod okraj jater. Ale s nárůstem žlučníku (zkažení, naplnění kameny, rakovinou atd.) Se stává hmatatelným. Pocit močového měchýře se provádí ve stejné poloze jako palpace jater. Okraj jater se nachází a přímo pod ním, na vnějším okraji pravého svalu pravého, se provádí palpace žlučníku podle pravidel zkoumání jater samotných. Nejjednodušší je, když se prsty pohybují napříč k ose žlučníku. Palpace žlučníku je definována jako hruškovité těleso různé velikosti, hustoty a bolesti v závislosti na povaze patologického procesu v něm nebo v okolních orgánech (například zvětšený měkký elastický měchýř, když je společný žlučovod blokován nádorem, je znakem Courvosier-Terrier; kopcovitý močový měchýř s novotvarem v jeho stěně, s přepadem kameny, se zánětem na stěně atd.). Zvětšený močový měchýř je mobilní, když dýchá a dělá pohyby podobné kyvadlu. Mobilita žlučníku se ztrácí během zánětu pericholecysticitidy pokrývající peritoneum. S cholecystitidou a cholelitiázou, ostrá bolest a reflexní svalové napětí v přední abdominální stěně v pravém hypochondriu ztěžuje palpaci.

Tato metoda palpace jater a žlučníku je nejjednodušší, nejpohodlnější a poskytuje nejlepší výsledky. Obtížnost palpace a zároveň vědomí, že pouze umožňuje získat cenné údaje pro diagnózu, je nuceno hledat nejlepší metodu palpace. Byly navrženy různé techniky, které se zredukují hlavně na různé pozice rukou vyšetřovatele nebo na změnu postoje vyšetřovatele ve vztahu k pacientovi. Tyto metody však nemají žádnou výhodu ve studiu jater a žlučníku. Nejedná se o nejrůznější techniky, ale o zkušenosti zkoušejícího a systematické provádění plánu pro studium břišní dutiny jako celku.

Metoda perkuse umožňuje stanovit hranice, velikost a konfiguraci jater. Perkuse určují horní a dolní hranici jater. Existují horní hranice dvou typů jaterní tuposti: relativní otupělost, která dává představu o skutečné horní hranici jater a absolutní tuposti, tj. horní hranu předního povrchu jater, která je přímo přilehlá k hrudníku a není pokryta plicemi. V praxi jsou omezeny na stanovení pouze mezí absolutní tuposti jater, protože poloha horní hranice relativní tuposti jater není konstantní a závisí na velikosti a tvaru hrudníku, na výšce pravé kupole membrány. Kromě toho je horní okraj jater velmi hluboce skrytý pod plicemi a horní hranice relativní tuposti jater je obtížné určit. Na konci, téměř ve všech případech, dochází k zvětšení jater převážně směrem dolů, jak je posuzováno podle polohy jeho spodního okraje.

Jaterní perkuse se provádí v souladu s obecnými pravidly topografického perkuse. Pro stanovení horní hranice absolutní tuposti jater použijte klidný perkusní nástroj. Percussion od shora dolů po svislých liniích, jako při určování spodních hran pravé plíce. Hranice se nacházejí v kontrastu mezi čirým plicním zvukem a tupým játry. Nalezená hranice je označena tečkami na kůži podél horního okraje prstového plemeru na každé vertikální linii. Normálně je horní hranice absolutní tuposti jater umístěna podél pravé okolovrudnoy linie na horním okraji VI žebra, podél pravé střední klavikulární linie na VI žeberu a podél pravé přední axilární linie na žebru VII, tj. Horní hranice absolutní tuposti jater odpovídá poloze dolního okraje pravé plíce. Stejným způsobem je možné stanovit polohu horního okraje jater a za ním, obvykle se však omezuje pouze na určení tří uvedených linií.

Stanovení dolní hranice absolutní tuposti jater je obtížné vzhledem k blízkosti dutých orgánů (žaludek, střeva), které během perkuse dávají vysokou tympanitidu a skrývají jaterní zvuk. Vzhledem k tomu, měli byste použít nejtišší perkusi, a ještě lépe, použijte přímé perkusi s jedním prstem podle Obraztsov metody. Percussion dolní hranice absolutní otupělosti jater podle Obraztsov Strazhesko začíná v oblasti pravé poloviny břicha podél pravé přední axilární linie v horizontální poloze pacienta. Prstový pulsimetr je instalován rovnoběžně se zamýšlenou polohou dolního okraje jater a v takové vzdálenosti od něj, aby při úderu byl slyšet bubenický zvuk (například na úrovni pupku nebo pod ním). Postupným pohybem prstového plysimetra se dostaneme na hranici přechodu bubenického zvuku k naprosto hloupému. V tomto bodě, podél každé vertikální linie (pravá středoklavikulární linie, pravá linie okloprudinnaya, přední středová linie), as výrazným nárůstem jater a podél levé zadní linie sternální linie, označte na kůži značku, ale dolní okraj prstu - pleessimetr

Při určování levého okraje absolutní otupělosti jater je měřidlo prstu nastaveno kolmo k okraji levého klenby na úrovni VIII žebra IX a perkusováno vpravo přímo pod hranou pobřežního oblouku k bodu přechodu zvuku bubínku (v oblasti prostoru Traube) k otupení.

Normálně dolní hranice absolutní tuposti jater v horizontální poloze pacienta s normostenickým tvarem hrudníku prochází v pravé přední axilární linii na žebru X, podél střední klavikulární linie na spodním okraji pravého bradavičného oblouku, podél pravé okolovrudnoy linie 2 cm pod spodním okrajem pravého žebrového žebra oblouk, podél přední střední linie, 3 6 cm od spodního okraje xiphoidního procesu (na hranici horní třetiny vzdálenosti od základny xiphoidního procesu k pupku), vlevo nevstupuje do zadní střední linie. Pozice dolního okraje jater a v normálním stavu se může lišit v závislosti na tvaru hrudníku, konstituci osoby, ale to se projevuje hlavně na úrovni jeho polohy podél přední středové linie. V případě hypersthenické hrudi je tedy dolní okraj jater mírně vyšší než indikovaná hladina a v astenické hrudníku pod ním přibližně uprostřed od základny xiphoidního procesu k pupku. Posunutí spodního okraje jater o 1 - 1,5 cm je zaznamenáno ve svislé poloze pacienta. Se vzrůstem jater se hranice umístění jejího spodního okraje měří od okraje klenby a xiphoidního procesu; hranice levého laloku jater je určena pravou okolovrudnoy linií dolů od okraje pobřežního oblouku a nalevo od této linie (podél pobřežního oblouku).

Nálezy jaterního perkuse nám umožňují určit výšku a velikost jaterní otupenosti. K tomu vertikální linie měří vzdálenost mezi dvěma odpovídajícími body horní a dolní hranice absolutní tuposti jater. Tato výška je normální na pravé přední axilární linii je 10 - 12 cm. podél pravé střední klavikulární linie 9–11 cm, podél pravé okolovrudnoy 8–11 cm, je obtížné určit perkusní zónu tuposti jater (slučuje se se zónou tupého zvuku tvořenou tlustou vrstvou svalů dolní části zad, ledvin a slinivky břišní), ale někdy ve formě šířky pásu 4-6 cm. Tím se vyhneme mylnému závěru o zvětšení jater v případech, kdy se sníží a vyjde zpod pravého pobřežního oblouku a je také mírně otočen kolem své osy dopředu, pak se linie tlumeného zvuku za ním zužuje.

Perkuse jater Kurlov. Perkuse jater podle Kurlova určuje následující tři velikosti: první velikost podél pravé střední klavikulární linie od horní k dolní hranici absolutní tuposti jater (normální 9 11 cm), druhá velikost podél přední středové linie od horního okraje jater po dno (normální7) 9 cm), třetí rozměr podél okraje pobřežního oblouku (obvykle 6–8 cm).

Definice hranic perkusí jater a její velikost má diagnostickou hodnotu. Posunutí horního okraje (nahoru nebo dolů) je však častěji spojováno s extrahepatickými změnami (vysoké nebo nízké postavení bránice), přítomností subfrenního abscesu, pneumotoraxem, exsudativní pohrudnice). Pouze s echinokokózou a rakovinou jater může jeho horní mez posunout nahoru. Posunutí spodního okraje jater nahoru ukazuje pokles jeho velikosti, ale může být také zaznamenán při nadýmání a ascites, tlačit játra nahoru. Posunutí dolního okraje jater směrem dolů je obvykle pozorováno s nárůstem těla v důsledku různých patologických procesů (hepatitida, cirhóza, rakovina, echinokok, krevní stáze při srdečním selhání atd.), Ale někdy v důsledku nízkého postavení membrány. Systematické pozorování hranic perkuse jater změnou výšky jaterní otupenosti vám umožňuje posoudit zvýšení nebo snížení tohoto orgánu v průběhu onemocnění.

Perkutánní žlučník obvykle není detekován, ale s výrazným nárůstem může být stanoven pomocí velmi tichého perkusního nástroje.

Perkuse se používá nejen k určení velikosti jater a žlučníku (topografické perkuse), ale také k posouzení jejich stavu: perkuse (opatrný) na povrchu zvětšených jater nebo přes oblast žlučníku způsobuje bolestivé pocity během zánětlivých procesů (hepatitida, cholecystitis, pericholecystitis a ostatní). Prasknutí (succusio) podél pravého pobřežního oblouku také způsobuje bolest při onemocněních jater a žlučových cest, zejména u cholelitiázy (Ortnerův symptom).

Palpace sleziny se provádí v poloze pacienta ležícího na zádech nebo na pravé straně. V prvním případě leží pacient na posteli s nízkou hlavou, ruce jsou roztaženy po těle a jeho nohy jsou také prodlouženy. V druhém případě je pacient umístěn na pravé straně, hlava je mírně nakloněna dopředu na hrudník, levá paže ohnuté v loketním kloubu leží na přední straně hrudníku, pravá noha je prodloužena, levá ohnutá na kolenou a kyčelní klouby. V této poloze je dosaženo maximální relaxace břišních svalů a slezina se pohybuje blíže dopředu. To vše usnadňuje jeho definici palpací, a to i při mírném zvýšení. Lékař sedí napravo od pacienta, který je proti němu. Lékař umístí levou ruku na levou polovinu hrudníku pacienta mezi žebra VII a X podél axilárních linií a poněkud ji stiskne, čímž omezí jeho pohyby během dýchání. Lékař položí pravou ruku s mírně ohnutými prsty na anterolaterální plochu břišní stěny pacienta na okraji klenby na břiše, na křižovatce konce žebra X na křižovatce, nebo, pokud vyšetření a předběžné údaje o perkuse naznačují zvětšenou slezinu, na určeném místě předního dolního okraje. Poté při výdechu pacienta pravou rukou lékař mírně zatlačí břišní stěnu a vytvoří kapsu; pak doktor navrhne, aby se pacient zhluboka nadechl. V okamžiku inhalace, pokud je slezina hmatná a je prováděna správně, slezina, pohybující se dolů směrem dolů, s předním okrajem, se přibližuje k prstům pravé ruky lékaře, opírá se o ně a klouže pod nimi s dalším pohybem. Tato technika se několikrát opakuje a snaží se prozkoumat celou palpaci okraje sleziny. Současně věnujte pozornost velikosti, bolesti, hustotě (struktuře), tvaru, pohyblivosti sleziny, určování přítomnosti řezů na přední hraně. Charakteristiky sleziny, jeden nebo více řezů na přední hraně jsou určeny s velkým nárůstem. Umožňují rozlišit slezinu od jiných rozšířených orgánů břicha, jako je levá ledvina. S výrazným zvýšením sleziny je také možné zkoumat její přední povrch, který se rozprostírá pod hranou pobřežního oblouku.

Normálně slezina není hmatná. Je přístupný palpaci pouze s významným vynecháním (vzácně s extrémním stupněm enteroptosy), nejčastěji se zvýšením. Zvýšená slezina je pozorována u některých akutních a chronických infekčních onemocnění (abdominální a recidivující tyfus, Botkinova choroba, sepse, malárie atd.), Cirhóza jater, trombóza nebo komprese žíly sleziny, stejně jako u mnoha onemocnění hematopoetického systému (hemolytická anémie, trombocytopenická purpura, akutní a chronické leukémie). Významný nárůst sleziny se nazývá splenomegalie (z řečtiny. Splen - slezina, megas - velký). Největší zvětšení sleziny je pozorováno v konečném stádiu chronické myeloidní leukémie, ve které často zabere celou levou polovinu břicha a dolní pól jde do pánve.

Při akutních infekčních onemocněních je hustota sleziny malá; slezina se sepse je obzvláště jemná, s konzistencí konzistence. Při chronických infekčních onemocněních, cirhóze jater a leukémii se slezina stává hustou; je velmi hustá v amyloidóze.

U většiny nemocí je palpace sleziny bezbolestná. Stává se bolestivým v případě infarktu sleziny, perisplenitidy a také v případě rychlého nárůstu v důsledku natahování kapsle, například když žilní krev v ní stagnuje během trombózy žíly sleziny. Povrch sleziny je obvykle rovný, nerovnost jeho okraje a povrchu je určena perisplenitidou a starými srdečními infarkty (jsou zde retrakce), jeho drsnost povrchu je pozorována u syfilitických dásní, echinokoků a dalších cyst a extrémně vzácných nádorů sleziny.

Mobilita sleziny je obvykle poměrně významná; je to omezený priperisplenit. Ostře zvětšená slezina, když dýchání zůstává nemobilní, ale je obvykle možné ji přemístit rukou při palpaci. Často, když se zvyšuje leukémie, nejen slezina, ale také játra (způsobená metaplasií), která je také vyšetřována palpací.

Ve studii systému hematopoetických orgánů má perkusie omezenou hodnotu: používá se pouze pro přibližné určení velikosti sleziny. Vzhledem ke skutečnosti, že slezina je obklopena dutými orgány (žaludek, střeva) obsahující vzduch a vydává hlasitý tympanický zvuk během bicích, nemůže být touto velikostí přesně stanovena její velikost a hranice.

Perkuse se provádí v poloze pacienta stojícího nebo ležícího na pravé straně. Musíte pera velmi tiše od čistého zvuku k tupému; nejlépe použít metodu Obraztsova. Pro určení průměru splenické matnosti se perkuse provádí podél linie 4 cm laterálně k levé kloubní artikulární linii (tato linie spojuje sternoclavikulární kloub s volným koncem XI žebra). Normálně je splenická matnost stanovena mezi žebry IX a XI: její velikost je 4–6 cm Délka sleziny je mediální vzhledem k linii kloubní artikulace; velikost percussion tupá délka sleziny je 6-8 cm

Vyšetření sleziny

Stručná anatomie sleziny. Stručná fyziologie sleziny. Vyšetření sleziny. Percussion sleziny. Palpace sleziny. Auskultace sleziny.

Stručná anatomie sleziny

Slezina (C) je nepárový parenchymální orgán, její délka je 8,0-15,0 cm, šířka je 6,0-9,0 cm, tloušťka je 4,0-6,0 cm, hmotnost je asi 170 g. Tvar sleziny je vajcovitý se špičatým spodním sloupem.

• vnější konvexní membránový povrch přiléhající k pobřežní části membrány a
• viscerální povrch směřující k ostatním abdominálním orgánům.

Přední část viscerálního povrchu sleziny sousedí se žaludkem (povrch žaludku), zatímco zadní-dolní část sousedí s ledvinami a nadledvinkou (povrch ledvin). Spodní slezina v kontaktu s ohybem tlustého střeva.

Na hranici předních a zadních částí dolního povrchu se nacházejí slezinové brány - místo, kde vstupují tepny, nervy a žíly a lymfatické cévy.

Slezina leží přímo pod levou kopulí membrány mezi 9. a 9. žebrem. Dlouhá osa sleziny se shoduje s okrajem X. Za horním zadním okrajem sleziny nedosahuje páteře 3 - 4 cm vpředu - její přední okraj je mimo přední axilární linii a pobřežní oblouk.

V astenic, slezina leží více vertikálně a nižší, t
v hypersthenice, více horizontálně a vysoko.

Velikost, náplň, poloha žaludku a příčné tračníky významně ovlivňují polohu sleziny.

Peritoneum pokrývá slezinu ze všech stran, kromě brány a místa, ke kterému je připojen ocas pankreatu.

Duplikace peritoneum tvoří vazy:

• gastro-slezina,
• diafragmaticko-slezinná,
• ledviny sleziny.

Fixace sleziny je zajištěna intraabdominálním tlakem, frenicko-slezinovým a diafragmatickým vazivem. Slezina má svou vlastní vláknitou kapsli.

Prokrvení sleziny je splenická tepna, největší větev kmene celiakie. Délka tepny je 8,0-30,0 cm, průměr je 0,5-1,2 cm, slezinová žíla je 1,5 krát větší než slezinová tepna. Lymfatická drenáž sleziny se vyskytuje v lymfatických cévách a lymfatických uzlinách, soustředěných v oblasti její brány. Lymfy proudí do celiakálních lymfatických uzlin.

Slezina je inervována větvemi celiakálního plexu a nervů vagus, které tvoří silný subherous a tenčí plexus v oblasti brány sleziny.

Stručná fyziologie sleziny

Slezina patří mezi životně důležité orgány.

• imunologické,
• filtrace,
• hematopoetický a. t
• depotní funkce
• účastní se metabolismu, zejména železa, bílkovin atd.

Imunitní funkce sleziny je zachycení a zpracování škodlivých látek makrofágy, čištění krve z různých cizích látek: bakterií, virů, endotoxinů, jakož i nerozpustných složek buněčných zbytků při popáleninách, zraněních atd.

Buňky sleziny rozpoznávají cizí protilátky a syntetizují specifické protilátky.

Slezina kontroluje oběhové krevní buňky, ničí stárnutí a defektní erytrocyty, odstraňuje granulované inkluze z erytrocytů (Jolly, Heinz tele, železné granule).

Splenické makrofágy reutilizují železo ze zničených červených krvinek a proměňují ho v transferrin.

Předpokládá se, že k úmrtí leukocytů dochází nejen v plicích, játrech, ale také ve slezině; destičky jsou zničeny v játrech a slezině. Slezina nejen ničí, ale také hromadí tvořené prvky krve - červené krvinky, bílé krvinky, krevní destičky. Od 30 do 50% cirkulujících krevních destiček je uloženo ve slezině a v případě potřeby mohou být uvolněny do krve. Normálně slezina obsahuje ne více než 20-40 ml krve, ale za určitých podmínek může být v ní vytvořena skladiště.

Slezina se podílí na metabolismu proteinů, syntetizuje albumin, globin (proteinovou složku hemoglobinu), faktor VIII krevního koagulačního systému. Důležitá je účast sleziny na tvorbě imunoglobulinů, produkuje lymfocyty a monocyty.

Vyšetření sleziny

Studie sleziny začíná hodnocením velikosti břicha, symetrie levé a pravé poloviny břicha, posouzením závažnosti prohloubení břicha na okraji levého bradavického oblouku.

U zdravého člověka velikost a tvar břicha odpovídá typu konstituce, pohlaví, stupni tuku a fyzickému vývoji.

Při pohledu z břicha v horizontální poloze je obvykle malá prohlubeň stanovena na okraji oblouků na levé a pravé straně.

Patologické procesy sleziny jsou vždy doprovázeny jejím zvýšením z nevýznamných na kolosální dimenze, kdy slezina může dosáhnout iliakální fossy.

S velkým nárůstem sleziny se zvětšuje velikost břicha, získává asymetrii s vyhozením levé poloviny a v horizontální poloze pacienta přes břišní stěnu lze vidět obrysy zvětšené sleziny. To je zvláště patrné u pacientů s kachectií. Spolu s tím, prohloubení břicha na levém okraji pobřežního oblouku, a dokonce i výstupek dolní části levé poloviny hrudníku je vyhlazený nebo zmizí.

Slezina perkuse

Při startu perkuse sleziny je důležité si uvědomit, že se nachází v zadní části levé hypochondrium, že tento orgán má malou velikost, že 1/3 sleziny leží velmi hluboko a perkuse je nepřístupná. Pouze 2/3 jeho diafragmatického povrchu, který leží přímo pod hrudní stěnou, může být perkusní.

Obr. 443. Projekce oválu sleziny na hrudní stěně. Délka oválu leží na hraně X, průměru - mezi hranami IX a XI.

Promítací plocha sleziny na hrudní stěně se podobá oválu se zkráceným hřbetem. Mezi bočními žebry IX a XI je na bočním povrchu hrudníku promítán ovál, jehož podélná linie leží na okraji X (obr. 443).

Část sleziny přístupná perkusi je obklopena vzduchem obsahujícími orgány (plíce, žaludek, střeva), proto je lepší ji perkávat klidným, přímým perkusím podle GF. Yanovsky, v důsledku naprosté hlouposti. Ale můžete použít hluboký průměrný bicí nástroj, zatímco nad slezinou se bude určovat pouze otupělost díky zapojení do bicí koule okolních tkání, které vydávají hlasitý tympanický zvuk.

Perkuse sleziny se provádí ve vertikální nebo horizontální poloze pacienta na pravé straně (Obr. 444). V těchto polohách se kapalný obsah žaludku posouvá ze sleziny buď dolů nebo vpravo, což zlepšuje podmínky studie. Plecník instalovaný na žebrech a meziprostoru.

Obr. 444. Percussion sleziny v pozici pacienta na pravé straně. Posloupnost definování hranic.

Po nárazu se měří podélný a průměr sleziny, v normálním případě je podélná délka 6-8 cm, průměr je 4-6 cm.

Je určován 2 velikostmi oválné sleziny - podélnou a boční.

Zadní horní hrana délky délky je perkusní podél desátého okraje nebo mezikrovního prostoru. Studie vychází z páteře, měřič prstů je instalován rovnoběžně s páteří. Když nastane otupělost nebo otupělost, na vnějším okraji prstu se vytvoří značka.

Pro určení předního dolního okraje podélné sleziny začíná bicí nástroj od pupku, který je umístěn na střední linii a pokračuje směrem k okraji klenby, dokud se neobjeví otupělost nebo otupení.

Zadní horní okraj sleziny je normálně umístěn podél hrany X na úrovni lopatkové nebo zadní axilární linie, anteroposterior nepřesahuje hranu pobřežního oblouku.

Průměr sleziny je určen středovou axilární linií, horní perkuse začíná od žeber V-VI, pod hranou klenby nebo mírně pod ní. Tuto velikost je možné určit perkusí podél kolmice ke středu délky sleziny, která vede od přední a potom od zadní axilární linie. Průměr sleziny je obvykle umístěn mezi žebry IX a XI, i když se může pohybovat, což závisí na typu konstituce. Obvykle je délka sleziny 6-8 cm, průměr je 4-6 cm.

V klinické praxi existuje mnoho situací, kdy je obtížné zhodnotit výsledky slezinové perkuse.

Data perkuse se mohou lišit od skutečné velikosti sleziny:

• při stlačování dolního laloku plic na levém nebo levostranném pleurálním výpotku bude detekován falešný vzrůst velikosti sleziny;
• v emfyzému plic plicní plíce posouvají slezinu dolů a zakrývají ji, což „zmenšuje“ velikost sleziny;
• s výrazným nárůstem levého laloku jater, dochází k fúzi perkusí jater a sleziny, což vytváří falešný dojem zvětšené sleziny;
• se silným přetečením střevních smyček přilehlých ke slezině s pevným nebo kapalným obsahem dochází k „zvýšení“ v oblasti splenické matnosti;
• s otoky střeva, když jeho smyčky jsou lokalizovány mezi slezinou a hrudní stěnou nebo oteklé smyčky otstenya slezina pod bránicí, oblast splenic matnosti klesá;
• s významnou efúzí do dutiny břišní v horizontální poloze pacienta, aby se určila splenická otupělost, je nemožné kvůli spojení dvou otupělostí.

Na základě předloženého vynálezu tedy může být vzestup sleziny posuzován pouze s výrazným nárůstem v oblasti jeho perkusní otupenosti a za stavu zdravého stavu orgánů obklopujících slezinu.

Skutečný nárůst perkusní otupenosti sleziny je bezpodmínečným příznakem patologie a vyskytuje se z mnoha důvodů, jak bude diskutováno v části o palpaci sleziny. V těchto případech, když zkoumali břicho a povrchní palpaci břicha odhalili zjevné známky splenomegalie, nemá smysl určovat velikost sleziny perkusí, její palpace bude informativnější.

Palpace sleziny

Palpace odkazuje na hlavní metody výzkumu sleziny. Vedení povrchové palpace břicha je nutné pečlivě prozkoumat levou hypochondrium, protože i při malém nárůstu sleziny na okraji pobřežního oblouku ji můžete cítit ve formě husté kuželovité formace vycházející z hypochondria.

Palpace sleziny se provádí v poloze pacienta na zádech a / nebo v diagonální poloze na pravé straně pod úhlem 45 ° (Obr. 445).

- palpace u pacienta na zadní straně (pohled shora),

Obr. 445. Palpace sleziny.
B - palpace v poloze pacienta na boku. Doktor se krčí na gauči nebo klečí

Princip palpace je v obou případech stejný. Pozice na pravé straně je považována za úspěšnější, přispívá k větší relaxaci svalů levé poloviny břicha a určitému posunu sleziny dolů, ale zároveň je vytvořen určitý nepohodlí pro lékaře: pro lepší průnik palpačních prstů v hypochondriu musí lékař sedět na gauči nebo klečet na podlaze.

Palpace ve vzpřímené poloze pacienta je často obtížná z důvodu napětí břišních svalů. Při pohmatu sleziny v poloze pacienta na zádech by se měl přiblížit k pravému okraji postele, nohy by měly být napnuté a paže by měly být položeny podél těla. Lékař bere obvyklou polohu u postele. Levá ruka lékaře je umístěna na levé polovině hrudníku pacienta na úrovni přední axilární linie podél žebra VII-X prsty směrem k páteři. Při dýchání testovaného subjektu by měl bránit pohybu pobřežního oblouku a vytvářet podmínky pro větší posun sleziny směrem dolů. Pravá ruka s mírně ohnutými koncovými falangy prstů se položí na břicho plochými prsty kolmo k klenbě na úrovni hřbetu hřbetu X nebo přední axilární linie přímo na okraji pobřežního oblouku nebo poněkud ustupuje.

Pokud již existují informace o poloze spodního pólu sleziny na výsledcích povrchové palpace nebo perkuse, pak jsou prsty nastaveny 1-2 cm pod ní. Dále se vytvoří kožní záhyb s prsty pohybujícími se 3-4 cm dolů od oblouku.

Při výdechu každého pacienta se prsty pravé ruky jemně ponoří do hypochondria pod úhlem 35-45 °, čímž vytvoří kapsu stejným způsobem, jako je tomu u palpace jater. Obvykle stačí 2-3 ponory. Jestliže prsty přejdou povrchně pod pobřežní oblouk, oni mohou tlačit nebo tlačit slezinu zpět do hypochondrium, pod bránicí. Proto znovu zdůrazňujeme, že prsty klesají dopředu a dolů.

Poté, co lékař pronikl hluboko do hypochondria, požádá pacienta, aby se v klidu zhluboka nadechl „břichem“. Ve výšce inhalace slezina sestupuje co nejvíce a vstupuje do kapsy mezi pobřežním obloukem a hřbetem prstů. Při výdechu se vrací do své původní polohy a posouvá se po prstech. V této době lékař vyhodnocuje jeho kvalitu. Ve výšce inhalace je lepší udělat posuvný pohyb prsty směrem k vnějšímu okraji pobřežního oblouku, tj. Aktivně odejít z hypochondria, aniž by došlo k odchýlení od okraje žeber.

V některých případech nemusí slezina spadnout do kapsy a pouze dotek, narážející do prstů lékaře, a to je také cenná informace.

Při pohmatu sleziny v poloze pacienta na její straně se otočí doprava až na 45 ° k rovině gauče, položí obě ruce pod pravou tvář, pravá noha je natažená a levá je ohnutá, aby uvolnila břišní svaly. Lékař může být v obvyklé poloze, je-li gauč nízký a v zápěstí není dostatek plasticity, pak je nutné squat nebo stát na pravém koleni. Tím se dosáhne pohodlnější polohy pravé ruky, která by stejně jako ve studii na zadní straně měla ležet na břiše subjektu. Další technika palpace se neliší od výše uvedeného.

Při jakékoli palpaci u zdravého člověka slezina není hmatatelná. Pouze v ojedinělých případech, u astenických žen s nízkým postavením bránice, což vede k posunutí sleziny dolů, je možné sondovat dolní pól sleziny. Je definován jako elastický, bezbolestný, snadno vyměnitelný jazyk.

Je-li slezina hmatatelná v jakékoli jiné situaci, pak je to znakem jejího rozšíření nebo opomenutí. Zvětšená slezina se vždy stává hustší než obvykle.

Pokud je slezina velká a výrazně vystupuje zpod pobřežního oblouku, neplatí výše uvedené metody palpace. Taková slezina se cítí přes břišní stěnu, zkoumá se celý přístupný povrch a celý obrys.

Hmatná slezina by měla být popsána následovně:

• hodnota;
• forma;
• hustota;
• povaha povrchu a hran;
• přítomnost řezů na náběžné hraně;
• mobilita;
• bolestivost

Některé patologické procesy sleziny (traumatické poranění, spontánní ruptura, absces) jsou doprovázeny reflexním napětím svalů přední stěny břicha, která je detekována již při povrchové palpaci, v tomto případě se neprovádí hluboká palpace. Napětí je obvykle lokalizováno v levé polovině břicha, a to zejména na okraji levého klenby.

Traumatické poranění sleziny nastane, když udeříš do sleziny, komprese hrudníku, zlomenina žebra doleva, padající na levou stranu. Spontánní ruptura sleziny se někdy děje s infekční mononukleózou, lymfosarkomem, myeloidní leukémií, rozpadem slezinného nádoru, přetažením kapsle splenomegalií. S abscesem sleziny se může zánětlivý proces rozšířit do kapsle sleziny se zapojením peritoneu a vyvíjí se lokální zánět pobřišnice.

Umístění sleziny normální velikosti (a zvýšené) může být atypické. Když se dispozice vnitřních orgánů nachází na pravé straně, a když je slabě fixována vazivovým aparátem, slezina spadá pod klenbu, někdy významně. Někdy se může nacházet v kýlovém vaku u pupeční hernie („slezinová hernie“).

Zvětšená slezina je snadno hmatatelná.

Nárůst se obvykle dělí na:

• mírné nebo střední;
• velmi velké.

Mírné zvýšení je považováno za to, když slezina vyčnívá 2-6 cm od okraje pobřežního oblouku, což je velmi velké - když dolní pól sleziny dosáhne levého iliakálního fossa a dokonce jde do pravé poloviny břicha.

Mírné zvýšení sleziny je pozorováno u akutních infekčních onemocnění (sepse, tyfus, hepatitida, malárie, syfilis) au některých chronických infekcí (malárie, syfilis), cirhózy jater, u některých onemocnění krve (některé typy anémie, polycytémie, akutní a chronická myelosa) stejně jako u tuberkulózy sleziny, lymphogranulomatózy, systémových onemocnění pojivové tkáně, onemocnění akumulace.

Nadměrné zvětšení sleziny (splenomegalie) je pozorováno u leukémie, amyloidózy, leishmaniózy, chronické malárie, jaterní cirhózy, trombózy žíly sleziny, echinokokózy sleziny, u abscesu sleziny.

Hustota zvětšené sleziny může být odlišná. Je zde vzájemná závislost mezi zvětšením a hustotou sleziny, čím větší je slezina, tím je hustší. Mírné zahuštění sleziny je pozorováno při akutních infekčních onemocněních, při chronických onemocněních se hustota zvyšuje. Upozorňujeme na speciální reakci sleziny v případě akutních infekcí - mírně se zvyšuje, mírně zhušťuje a získává konzistenci. Hustota dřeva sleziny je označena amyloidózou, rakovinou sleziny.

Povrch zvětšené sleziny může být rovný a otočný. Často se i při výrazném nárůstu povrchu udržuje hladký. Hrubozrnná slezina se stává s perisplenitidou v důsledku depozice fibrinu na jeho povrchu, během procesu žvýkačky (syfilis), při rakovině sleziny, po utrpení infarktu sleziny, někdy u chronické leukémie. Omezený výčnělek na předním povrchu sleziny je pozorován v jednokomorovém abscesu echinokoků, cyst a sleziny. Palpací rozšířené sleziny, jeden nebo několik, často hluboký, vodorovné řízky mohou být poznány na jeho předním okraji. Přítomnost výstřižků potvrzuje, že se jedná o slezinu, ne ledvinu nebo nádor.

Absence k palpaci normální a ve většině případů zvětšená slezina chybí.

Vyskytuje se pouze tehdy, když:

• rychlé zvětšení sleziny, a tedy rychlé roztažení citlivé kapsle;
• zánět pobřišnice pokrývající slezinu, jakož i jeho rychlé protažení;
• prasknutí sleziny;
• kroucení nohou mobilní sleziny.

Rychlé zvětšení sleziny je častější u malárie a recidivující horečky, u jiných infekcí dochází pomalu a zvětšená slezina je bezbolestná. Rychlé protažení slezinové kapsle je možné s trombózou sleziny a jaterních žil, s abscesem sleziny, subkapsulárním hematomem, který je vždy doprovázen bolestí při palpaci. Pomalu se zvětšující se slezina až po splenomegalii palpatorové bolesti není.

Slezina se zapáleným pobřišnicím je vždy bolestivá při pohmatu. Závažnost bolesti se může lišit. Zánět peritoneum - perispleitis, se vyvíjí, když zánět přechází ze sleziny nebo sousedních orgánů na peritoneum. Bolest způsobená podrážděním pobřišnice se vyskytuje nejen při palpaci, ale také při změně polohy pacienta, zhluboka se nadechne, kašle, kýchá.

Zvětšená slezina se někdy podobá zvětšené levé ledvině. Pro diferenciaci je nutné použít palpaci těchto orgánů ve vzpřímené poloze pacienta. Za těchto podmínek slezina obvykle přechází do hypochondria a je méně hmatatelná, zatímco ledviny jsou naopak poněkud nižší a hmatatelnější.

S ascitem je obtížné prohmatat slezinu. Pokud je výpotek velký, je lepší použít palpaci hlasu, jak je tomu u palpace jater. Pacient by měl být na zádech, lékař položí pravou ruku stejným způsobem jako při palpaci sleziny, konečky prstů by měly být umístěny na okraji klenby. Bez roztržení prstů z kůže se do břišní dutiny ve směru k zamýšlenému umístění sleziny vytvoří krátké trhavé skoky. Je-li pocit, že zasáhne pevné tělo, jde hluboko po zatlačení a pak se objeví pod prsty, pak je důvod předpokládat zvětšenou slezinu („příznak plovoucího ledu“). Zkoumá se tedy celá oblast levé hypochondrium, stejně jako dolů k pupku.

Auskultace sleziny

Má omezenou hodnotu. Provádí se na pozadí klidného a pak hlubokého diafragmatického dýchání (dýchání "břicho").

Obr. 446. Auskultace sleziny

Fonendoskop je instalován s nevyzkoušenou slezinou na okraji klenby a zvětšenou slezinou, přímo nad slezinou (obr. 446).

Naslouchání 3–4 dýchacím cyklům je dostatečné. Prověřuje všechny dostupné palpační povrchy. U zdravého člověka, po auskultaci oblasti sleziny, tření hluk listů peritoneum není slyšitelný, jen střevní peristaltika je slyšena. S rozvojem perisplenitidy nad slezinou je možné naslouchat hluku peritoneálního tření, který se podobá hluku pleurálního tření.

Je Kristus naživu? Vzkřísil Kristus z mrtvých? Výzkumníci studují fakta