Cholelitiáza (K80)

Jakýkoliv stav uvedený v K80.2 s akutní cholecystitidou

Jakýkoli stav uvedený v podkategorii K80.2 s cholecystitidou (chronická)

Cholecystitis s cholelitiázou BDU

Cholecystolitiáza, nespecifikovaná nebo bez cholecystitidy

Cholelitiáza, nespecifikovaná nebo bez cholecystitidy

Kolický (rekurentní) žlučník, nespecifikovaný nebo bez cholecystitidy

Žlučový kámen:

• cystický kanál, nespecifikovaný nebo bez cholecystitidy
• žlučníku nespecifikovaného nebo bez cholecystitidy

Jakýkoliv stav uvedený v K80.5 s cholangitidou

Jakýkoli stav uvedený v K80.5 s cholecystitidou (s cholangitidou)

Žlučový kámen:

• žlučovodu
• společné potrubí
• jaterní kanál

• cholelitiázy
• kolika (opakující se)

V Rusku byla Mezinárodní klasifikace nemocí z 10. revize (MKN-10) přijata jako jeden regulační dokument, který zohledňuje výskyt nemocí, příčiny veřejných výzev zdravotnických zařízení všech oddělení a příčiny smrti.

MKN-10 byla zavedena do praxe zdravotní péče na celém území Ruské federace v roce 1999 rozhodnutím Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 27.05.97. №170

Vydání nové revize (ICD-11) je plánováno WHO v roce 2022.

Chronická chronická výpočetní cholecystitis ICB 10

Žlučové onemocnění

25. října v 17:19 8905

Žlučové onemocnění (cholelitiáza) - tvorba kámenů v žlučníku (cholecystoliasis) a / nebo žlučovodů (cholangiolithiasis, choledocholitiáza) v důsledku metabolických poruch, doprovázených určitými klinickými příznaky a vážnými komplikacemi. K80. Gallstoneova choroba [cholelitiáza]. Žlučové onemocnění (ICD) postihuje každou pátou ženu a každého desátého muže. Zhruba čtvrtina obyvatel starších 60 let má žlučové kameny. U významného počtu pacientů se vyvinula choledocholitiáza, obstrukční žloutenka, cholecystitida, cholangitida, striktury hlavní duodenální papily a další život ohrožující komplikace. Každý rok se ve světě provádí více než 1 000 000 chirurgických zákroků pro gastrointestinální onemocnění a cholecystektomie je nejčastější abdominální chirurgie v obecné chirurgické praxi. V současné době neexistují žádné studie založené na důkazech o prevenci JCB. Ultrazvuk břišních orgánů umožňuje spolehlivě detekovat JCB v preklinickém stádiu bez použití drahých invazivních postupů. Formy klinického průběhu JCB: • latentní (nesoucí kameny); • dyspeptické; • bolest. Komplikace JCB: • akutní cholecystitis; • choledocholitiáza; • striktura hlavní duodenální papily; • mechanická žloutenka; • hnisavá cholangitida; • biliární píštěle. Povaha kamenů: • cholesterol; • pigment (černá, hnědá); • smíšené. V patogenezi tvorby kamene jsou důležité 3 hlavní faktory - přesycení žluče s cholesterolem, zvýšená nukleace a snížení kontraktilní schopnosti žlučníku.

Glut cholesterol.

V JCB je pozorována změna v normálním obsahu cholesterolu, lecitinu a solí žlučových kyselin v žluči. Prakticky nerozpustný ve vodě se cholesterol nachází v žluči v rozpuštěném stavu díky své micelární struktuře a přítomnosti žlučových solí a lecitinu. V micelárních strukturách je vždy určitá hranice rozpustnosti cholesterolu. Složení žluči charakterizuje index litogenity, který je určen poměrem množství cholesterolu v testované krvi k jeho množství, které může být rozpuštěno při daném poměru žlučových kyselin, lecitinu, cholesterolu. Normálně je index litogenity jeden. Pokud je vyšší než jedna, cholesterol se vysráží. Je prokázáno, že v těle pacientů s významným stupněm obezity je produkována žluč, přesycená cholesterolem. Vylučování žlučových kyselin a fosfolipidů u pacientů s obezitou je vyšší než u zdravých jedinců s normální tělesnou hmotností, ale jejich koncentrace je stále nedostatečná k udržení cholesterolu v rozpuštěném stavu. Množství vylučovaného cholesterolu je přímo úměrné tělesné hmotnosti a jeho přebytku, množství žlučových kyselin závisí do značné míry na stavu enterohepatické cirkulace a nezávisí na tělesné hmotnosti. Vzhledem k této disproporci u obézních lidí dochází k nadbytku cholesterolu v žluči. Hypercholesterolémie je také pozorována u pacientů s diabetes mellitus, aterosklerózou, ischemickou chorobou srdeční, hypertenzí, hypotyreózou, dnou, cirhózou jater, kteří měli infekční a parazitární onemocnění atd. Zvyšuje pravděpodobnost cholelitiázy a perorálních kontraceptiv.

Prvním stupněm tvorby kamene v přesycené žluči cholesterolu se stává nukleace, kondenzační a agregační proces, při kterém se postupně zvyšují mikroskopické krystaly monohydrátu cholesterolu v žluči. Jedním z nejvýznamnějších pronukleárních faktorů je mucin-glykoproteinový gel, který, těsně navázaný na sliznici žlučníku, zachycuje mikrokrystaly cholesterolu a lepkavé vesikuly, což jsou suspenze kapalných krystalů, přesycené cholesterolem. Postupem času, jak klesá kontraktilita žlučníku, se z váčků tvoří pevné krystaly. Vápenaté soli hrají v tomto procesu zvláštní cementovací úlohu. Uhličitan vápenatý, bilirubinát vápenatý a fosforečnan vápenatý mohou být také výchozími jádry pro krystalizaci cholesterolu.

Snížená kontraktilita žlučníku.

S normální kontraktilitou žlučníku mohou malé krystaly cholesterolu volně proudit žlučovým proudem do střeva dříve, než se přemění na kameny. Porušení kontraktilní schopnosti žlučníku ("žlučová jímka") předurčuje stagnaci tvorby žluče a kamene. Porušení koordinované práce svěračů vede k dyskineze odlišného charakteru.

Rozlišují se hyper- a hypotonické (atonické) dyskineze žlučových cest a žlučníku. Když hypertenzní dyskineze zvyšuje tón svěračů. Tak křeč společné části Oddiho svěrače způsobuje hypertenze v kanálcích a žlučníku. Zvýšení tlaku vede ke vstupu žluči a pankreatické šťávy do kanálků a žlučníku, zatímco druhé mohou určovat vzor enzymatické cholecystitidy. Možný spazmus svěrače cystického kanálu, který vede ke stáze žluči v močovém měchýři. S hypotonickou (atonickou) dyskinezí se Oddiův svěrač uvolňuje a refluxuje obsah dvanáctníku do žlučových cest, což může vést k jejich infekci. Na pozadí atonie a špatného vyprazdňování žlučníku se v něm vytváří stáza žluči a zánět. Porušení evakuace žluči ze žlučníku a kanálů je předpokladem tvorby kamene v koncentrované žluči.

Kameny se mohou tvořit jak v žlučníku (ve většině případů), tak v potrubí, což je mnohem méně časté. Choledocholitiáza je zpravidla způsobena migrací kamenů ze žlučníku do žlučovodů. Podle složení se obvykle rozlišuje mezi cholesterolem a pigmentovými kameny (hnědá a černá).

Cholesterol kameny - nejběžnější druh žlučových kamenů - se skládají pouze z cholesterolu, nebo je jejich hlavní složkou. Kameny sestávající pouze z cholesterolu, obvykle velké velikosti, bílé nebo nažloutlé, měkké, rozpadající se poměrně snadno, mají často vrstvenou strukturu. Smíšené cholesterol kameny obsahují více než 50% cholesterolu a jsou nalezeny častěji čistě cholesterolu. Obvykle jsou menší a častěji mnohonásobné.

Pigmentové kameny tvoří 10–25% všech žlučových kamenů u pacientů v Evropě a USA, ale mezi populacemi asijských zemí je jejich četnost mnohem vyšší. Obvykle jsou malé, křehké, černé nebo tmavě hnědé. S věkem se zvyšuje frekvence jejich vzniku. Černé pigmentové kameny se skládají buď z černého polymeru - bilirubinátu vápenatého, nebo z polymerních sloučenin vápníku, mědi a velkého počtu mucin-glykoproteinů. Neobsahují cholesterol. Častější u pacientů s cirhózou jater, v chronických hemolytických stavech (dědičná sférocytární a srpkovitá anémie; přítomnost cévních protéz, umělých srdečních chlopní atd.). Hnědé pigmentové kameny sestávají hlavně z vápenatých solí nekonjugovaného bilirubinu se zahrnutím různých množství cholesterolu a proteinu. Tvorba hnědých pigmentových kamenů je spojena s infekcí a mikroskopické vyšetření odhaluje cytoskeletony bakterií v nich. Existuje několik forem JCB: • Latentní forma (kamenné přenášení). Značný počet žlučových kamenů nepředstavuje žádné stížnosti. Až 60-80% pacientů s kameny v žlučníku a až 10-20% ve společném žlučovodu nemá žádné příbuzné poruchy. Měření kamene by mělo být považováno za období JCB, protože v období od 10 do 15 let po objevení "tichých" žlučových kamenů u 30-50% pacientů se vyvíjejí další klinické formy JCB a jeho komplikace.

• Dyspeptická forma JCB.

Stížnosti jsou spojeny s funkčními poruchami trávicího traktu. Pacienti si všimnou pocitu těžkosti v epigastriu, nadýmání, nestabilní stolice, pálení žáhy, hořké chuti v ústech. Obvykle se tyto pocity vyskytují pravidelně, ale mohou být trvalé. Stížnosti se objevují častěji po těžkém jídle, jíst mastné, smažené, kořeněné potraviny, alkohol. Ve své čisté formě je dyspeptická forma vzácná.

• Bolestivé JCB.

Nejběžnější klinická forma symptomatické cholelitiázy (75% pacientů). Vyskytuje se ve formě náhlých a obvykle periodicky se opakujících bolestivých záchvatů jaterní (žlučové) koliky. Mechanismus jaterní koliky je komplexní a není plně pochopen. Nejčastěji je útok způsoben porušením odtoku žluči ze žlučníku nebo společným žlučovodem (křeč Oddiho svěrače, obstrukce jeho kámen, kus hlenu).

Klinické projevy jaterní koliky.

Útok bolesti v pravém hypochondriu může vyvolat chybu ve stravě nebo cvičení. U mnoha pacientů se bolest vyskytuje spontánně i během spánku. Útok začíná náhle, může trvat několik hodin, zřídka více než jeden den. Bolesti jsou ostré, paroxyzmální, nezřetelně lokalizované v pravé hypochondriu a bolesti v epigastriu (viscerální bolest). Ozařování bolesti v zádech nebo lopatkách je způsobeno podrážděním konců větví míšních nervů, které se podílejí na inervaci jaterního vazu podél žlučových cest. Často se vyskytuje nevolnost a zvracení s příměsí žluči, což přináší dočasnou úlevu. Tyto příznaky mohou být spojeny s přítomností choledocholitiázy, cholangitidy, duktální hypertenze - tzv. Choledochiální koliky. V roce 1875 S.P. Botkin popsal cholecysto-srdeční syndrom, ve kterém se bolest způsobená jaterní kolikou rozšířila do oblasti srdce, což vyvolalo záchvat anginy pectoris. Pacienti s takovými projevy mohou být dlouhodobě léčeni kardiologem nebo praktickým lékařem bez účinku. Obvykle po cholecystektomii, stížnosti zmizí. Puls může být zvýšen, krevní tlak se významně nemění. Zvýšení tělesné teploty, zimnice a leukocytóza nejsou zaznamenány, protože neexistuje žádný zánětlivý proces (na rozdíl od útoku akutní cholecystitidy). Bolest se obvykle zvyšuje během 15-60 minut a pak zůstane téměř nezměněna po dobu 1-6 hodin, následně se bolest postupně ustupuje nebo náhle ustává. Trvání záchvatu bolesti po dobu delší než 6 hodin může znamenat možný vývoj akutní cholecystitidy. Mezi záchvaty koliky se pacient cítí docela uspokojivě, 30% pacientů po delší dobu nevykazuje opakované ataky.

Pokud opakujete záchvaty akutní bolesti v pravém hypochondriu a epigastrii (bolestivá torpidní forma JCB), měla by být každá epizoda považována za akutní stav, který vyžaduje aktivní léčbu v chirurgické nemocnici.

A.M. Shulutko, V.G. Agajanov

Žlučové onemocnění

Podle mezinárodní klasifikace nemocí se kód ICD pro ICD 10 skládá z následujících symbolů: K80. Tato šifra je zaznamenána v lékařských záznamech a umožňuje uchovávat statistická data po celém světě.

• Obecné informace o onemocnění
• Funkce kódující LC

Odhaduje se výskyt určitých skupin obyvatelstva, které jsou vybírány například podle věku nebo místa bydliště. Existuje také statistika úmrtnosti na specifické onemocnění, ale GCB jako příčina smrti je poměrně vzácná.

Vzhledem k mezinárodní klasifikaci onemocnění se vyvíjí 10 revizí, moderních metod léčby a prevence kódované patologie.

Obecné informace o onemocnění

Žlučové onemocnění nebo cholelitiáza je stav, ve kterém jsou kameny (kameny) nalezeny v žlučníku nebo v jeho kanálech, které narušují normální fungování trávicích orgánů. Po dlouhou dobu může být onemocnění asymptomatické, pokud tvorba neinterferuje s proudem žluči podél žlučovodů a nezpůsobuje zánět. Patologie často vede ke kombinované lézi pankreatu v důsledku přítomnosti kloubního kanálu, který se otevírá v dvanáctníku.

V mezinárodní klasifikaci nemocí je cholelitiáza rozdělena podle znaků cholecystitidy nebo cholangitidy, které jsou doprovázeny následujícími příznaky:

• bolestivost v pravém hypochondriu;
• hořkost v ústech;
• žloutnutí sliznic a kůže;
• nevolnost, někdy se zvracením, které nepřinese úlevu;
• poruchy stolice (v závislosti na typu léze ve směru zácpy nebo průjmu);
• nadýmání.

Diagnóza je prováděna na základě ultrazvuku, během kterého jsou detekovány srážky. Pak se vyjasní přítomnost příznaků zánětu a pak se předepíše vhodná léčba.

Funkce kódující LC

JCB patří do třídy onemocnění trávicího ústrojí a patologie žlučníku, slinivky a žlučových cest.

Kódování K80 je dále rozděleno do několika dílčích odstavců, které poskytují přesnější obraz o stavu žlučníku pacienta.

Podle MKN 10 může být kód žlučového kamene následující:

• K80.0 - kameny v močovém měchýři za přítomnosti akutního zánětlivého procesu v organismu;
• K80.1 –GLC v močovém měchýři za přítomnosti jiné cholecystitidy;
• K80.2 - kameny žlučníku bez známek zánětu;
• K80.3 - přítomnost zánětu žlučových cest v důsledku kamenů v nich;
• K80.4 - kameny v žlučovodech s cholecystitidou;
• K80.5 - kameny v potrubí bez zánětlivých procesů.

Poslední sloupec zahrnuje všechny ostatní, kromě výše uvedených, formy cholelitiázy nebo onemocnění žlučových kamenů. Kromě toho se může vyskytnout zánět duktu nebo močového měchýře v hyperkinetickém nebo atonickém typu, který bude určovat jmenování určitých léků. Klinické klasifikace také berou v úvahu velikost kamenů a jejich přesnou lokalizaci.

Vyšetření pacienta s chronickou plicní cholecystitidou

Lékaři jsou často konfrontováni s takovou nemocí jako chronická cholecystitis. V této patologii je pozorován zánět žlučníku na pozadí žlučových onemocnění. Cholecystitis může nastat v akutní a chronické formě. Chronický průběh je pozorován se samoléčbou nebo úplnou absencí terapeutických opatření. Cholecystitis často vede k komplikacím (absces, peritonitida, tvorba píštělí). Proč se cholecystitis vyvíjí a jak se projevuje?

Zpět na obsah

Vlastnosti chronické plísňové cholecystitidy

Chronická plísňová cholecystitida je zánětlivé onemocnění žlučníku, v němž se nacházejí kameny v tělesné dutině. Kód ICD-10 pro chronickou cholecystitidu K 81.1. Žlučník je orgánem lidského trávicího traktu. Jeho hlavním účelem je akumulace žluči. S cholecystitidou může být narušeno vylučování žluči, na jehož pozadí se zhoršuje proces trávení potravy.

Prevalence chronické plísňové cholecystitidy v populaci je velmi vysoká. Nejčastěji se onemocnění vyvíjí u mladých žen a mužů. Každá pátá žena v reprodukčním věku a každý desátý člověk čelí tomuto problému během svého života. Vývoj onemocnění přispívá ve větší míře ke špatnému způsobu života. Čím je člověk starší, tím vyšší je pravděpodobnost výskytu kamenů v jeho žlučníku na pozadí cholecystitidy. U dětí je chronická plísňová cholecystitida méně častá.

Zpět na obsah

Proč se nemoc vyvíjí

Existují následující příčiny vzniku chronické cholecystitidy:

• onemocnění žlučových kamenů (ICD);
• zhoršená motilita žlučových cest;
• nutriční chyby;
• přítomnost chronických onemocnění jiných orgánů (pankreatitida, gastritida);
• zahuštění žluči a změna jejího složení;
• zánětu duodena.

K predispozičním faktorům patří alkoholismus, kouření, nadváha, prudký pokles hmotnosti na pozadí stravy. U žen se mohou tvořit kameny na pozadí hormonální nerovnováhy. Zvýšené hladiny estrogenu v krvi zvyšují tvorbu cholesterolu a žlučových kyselin, na pozadí čehož žluť narůstá a tvoří se kameny.

Nejčastější příčinou cholecystitidy je cholelitiáza (GI). Zánět se vyvíjí, když kámen překrývá vylučovací kanál. To vede ke stagnaci žluči. Na tomto pozadí se začnou produkovat zánětlivé mediátory. Kameny mohou mít přímý škodlivý účinek na sliznici orgánu.

Na rozdíl od akutní cholecystitidy hraje faktor chronické infekce menší roli. Často se chronická cholecystitis vyvíjí během porodu a při užívání hormonů.

Zpět na obsah

Hlavní projevy onemocnění

Příznaky chronického zánětu žlučníku jsou málo. Nejběžnější klinické příznaky onemocnění jsou:

• bolest nebo tupá bolest v pravém hypochondriu;
• nevolnost, porucha spánku, labilita nálady;
• podrážděnost, hořké řinčení.

V některých případech mohou příznaky zahrnovat zvracení. Toto je pozorováno s chybami ve stravě. Tělesná teplota se ve většině případů nezvyšuje. Hlavní stížnost, kterou pacienti dělají, když se odkazuje na gastroenterologa, je bolest. Má následující funkce:

• neustálý, bolavý nebo nudný;
• po jídle nebo pití;
• lokalizováno v hypochondriu vpravo;
• může se podobat biliární kolice;
• může dát rameni nebo rameni;
• v kombinaci s nevolností.

Příznaky nemoci po dlouhou dobu mohou zůstat bez povšimnutí. Pacienti je berou na gastritidu. Ve fázi remise se člověk nemusí obtěžovat ničím. Se stagnací žlučové žloutenky může dojít. Tím se mění barva kůže a viditelných sliznic. Žloutenka u chronického zánětu močového měchýře je velmi vzácná. Tento příznak je častěji pozorován v akutním zánětlivém procesu. Chronická nekalózní cholecystitida má podobné příznaky. V závažných případech se u chronické cholecystitidy mohou objevit komplikace (jaterní kolika, žloutenka, píštěl, peritoneální zánět, sepse, perforace stěny močového měchýře).

Kolika se objeví, pokud je žlučovod blokován malým kamenem do průměru 1 cm. Jaterní kolika se může podobat akutní cholecystitidě. Kolika je ostrá bolest, která zasahuje do pravé lopatky. Žloutenka se vyvíjí, když žlučové pigmenty vstupují do krve. Bolestní syndrom se nejčastěji objevuje brzy ráno nebo v noci.

Pokud se neléčí, chronická cholecystitis může trvat roky. Zvyšuje pravděpodobnost vzniku karcinomu žlučníku.

Zpět na obsah

Vyšetření a léčba pacienta

K identifikaci chronického zánětu žlučníku a kamenů je zapotřebí řada studií. Instrumentální vyšetření zahrnuje ultrazvuk žlučníku a jater, ultrazvuk slinivky břišní (vyloučení pankreatitidy), přehled rentgenového snímku břišních orgánů, cholecystografie, duodenální ozvučení, scintigrafie, choleografie, cholangiopancreatografie. Nejmodernější metody zkoumání pacientů jsou vypočteny a zobrazeny magnetickou rezonancí, během které je detekováno zesílení stěny močového měchýře, akumulace tekutiny v okolní tkáni tkáně, velké množství plynů a přítomnost kamenů. Z laboratorních studií vyplývá obecná a biochemická analýza krve, analýza moči. V průběhu lékařského vyšetření jsou stanoveny symptomy Murphyho, Kery, Ortnera.

Léčba onemocnění v akutním stádiu a při komplikacích by měla být prováděna ve stěnách zdravotnického zařízení. Během remise, léčba zahrnuje dodržování přísné stravy, přičemž antispasmodics, antibakteriální léky, pít velké množství tekutin, přičemž léky, které zlepšují tok žluč. K rozpuštění malých kamenů se používají speciální léky (Ursosan, Henofalk), ale onemocnění se může opakovat. Dieta zahrnuje odmítnutí kořeněných, smažených, uzených, tukových potravin, sycených nápojů, alkoholu, cukrářských výrobků a výrobků z másla. Během období exacerbace je vyžadováno dočasné hladovění. Ve fázi zhoršení přiřazena tabulka číslo 5a. Strava je základem konzervativní léčby pacientů. Nejúčinnější je chirurgická léčba cholecystitidy (laparoskopická metoda odstranění žlučníku). Otevřená cholecystektomie je méně častá. Chronická cholecystitida v kombinaci s přítomností kamenů tedy vyžaduje radikální léčbu.

Žlučové onemocnění

Žlučové kameny (GSD) - onemocnění charakterizované tvorbou kamenů ve žlučníku (cholecystolitiáza) a obecně žlučových cest (choledocholitiáza), který se může vyskytnout u příznaky zholchnoy (biliární, jaterní) kolika v reakci na přechodné překážka kamenné cystických a společný žlučovod, doprovázené spazmus hladkého svalstva a intraduktální hypertenze.

MKN-10 | • K80.5 Kameny žlučových cest bez cholangitidy nebo cholecystitidy • K80.8 Jiné formy cholelitiázy • K91.5 Syndrom postcholecystektomie.

PŘÍKLAD FORMULACE DIAGNOSTIKY

PŘÍKLAD FORMULACE DIAGNOSTIKY

EPIDEMIOLOGIE Ve věku 21 až 30 let trpí HCA 3,8% populace, od 41 do 50 let - 5,25%, nad 60 let - až 20%, nad 70 let - až 30%. Převládajícím pohlavím je žena (3–5: 1), i když existuje tendence ke zvýšení incidence u mužů. Faktory predisponující k tvorbě žlučových kamenů (především cholesterolových kamenů): ■ ženské pohlaví; ■ věk (čím je pacient starší, tím vyšší je pravděpodobnost vzniku žlučových kamenů); ■ genetické a etnické charakteristiky; ■ charakter potravin - nadměrná konzumace tukových potravin s vysokým obsahem cholesterolu, živočišných tuků, cukrů, sladkostí; ■ těhotenství (vícečetná anamnéza); ■ obezita; ■ půst; ■ zeměpisné oblasti bydliště; ■ onemocnění ileální - syndrom krátkého střeva, Crohnova choroba atd.; ■ použití některých léků - estrogen, oktreotid atd.

PREVENCE ■ Je nutné udržovat optimální index tělesné hmotnosti a odpovídající úroveň fyzické aktivity. Sedavý způsob života přispívá k tvorbě kamenů v žlučníku. ■ Pokud předpokládáte pravděpodobnost rychlého úbytku hmotnosti pacienta (více než 2 kg / týden po dobu 4 týdnů nebo déle), můžete použít kyselinu ursodeoxycholovou v dávce 8-10 mg / (kg • den), aby se zabránilo tvorbě kamenů. Taková událost zabraňuje nejen tvorbě kamenů, ale také krystalizaci cholesterolu a zvýšení indexu litogenity žluči. V některých případech a pouze za přísných indikací je laparoskopická cholecystektomie možná v přítomnosti asymptomatického transportu kamenů, aby se zabránilo rozvoji klinických projevů JCB nebo karcinomu žlučníku. Indikace pro cholecystektomii pro asymptomatický nosič kamene: ✧ kalcifikovaný („porcelánový“) žlučník; ✧ kameny větší než 3 cm; ✧ nadcházející dlouhodobý pobyt v regionu s nedostatkem kvalifikované lékařské péče; ✧ srpkovitá anémie; Coming připravovaná transplantace orgánu pacientovi. ■ Nejlepší prevence gastrointestinálních komplikací - včasná chirurgická léčba.

SCREENING Ultrazvukové vyšetření je indikováno pro osoby se zvýšenou pravděpodobností vzniku gastrointestinálního onemocnění a rakoviny žlučníku: ■ u pacientů se zvýšeným indexem tělesné hmotnosti a sedavým životním stylem; ■ pacienti si stěžují na nepohodlí v pravém hypochondriu a epigastrické oblasti; ■ Všichni pacienti s rizikovými faktory pro žlučové kameny.

KLASIFIKACE PODLE CHARAKTERU SPECIFIKACÍ ■ Podle složení: cholesterol; ✧ pigment; Smíšené ■ Podle místa: ✧ ve žlučníku; Common ve společném žlučovodu (choledocholitiáza) v jaterních kanálcích. ■ Podle počtu kamenů: jeden; ✧ násobek.

KLINICKÝ PRŮTOK

■ latentní tok; ■ s přítomností klinických příznaků: ✧ forma bolesti s typickou žlučovou kolikou; Dispeptická forma; ✧ pod maskou jiných nemocí.

■ akutní cholecystitis; ■ žlučníku; ■ choledocholitiáza; ■ mechanická žloutenka; ■ akutní pankreatitida; ■ hnisavá cholangitida; ■ biliární píštěl; ■ striktura hlavní duodenální papily.

DIAGNOSTIKA Často jsou žlučové kameny asymptomatické (latentní průběh, charakteristický pro 75% pacientů) a kameny jsou detekovány náhodně během ultrazvuku. Diagnóza JCB je prováděna na základě klinických dat a výsledků ultrazvuku. Nejčastější variantou je žlučová kolika: je pozorována u 60–80% osob s kameny v žlučníku au 10–20% osob s kameny ve společném žlučovodu.

ANAMNESIS A FYZIKÁLNÍ PRŮZKUM

Hlavním klinickým projevem JCB je žlučová kolika. ■ Je charakterizován akutními viscerálními bolestmi s lokalizací v epigastriální nebo pravé substistální oblasti, menší bolest se vyskytuje pouze v levé subkoustální oblasti, oblasti precardial nebo v dolní části břicha, což činí diagnózu mnohem obtížnější. U 50% pacientů se bolest vyzařuje na zadní a pravou lopatku, mezikloubní oblast, pravé rameno a méně často na levou polovinu těla. Trvání žlučové koliky se pohybuje v rozmezí od 15 minut do 5–6 hodin, přičemž bolesti trvající déle než 5–6 hodin by měly lékaře upozornit na přidávání komplikací, zejména akutní cholecystitidy. ■ Bolestivé pocení, úšklebek na obličeji a neklidné chování pacienta jsou charakteristické pro syndrom bolesti. Někdy se vyskytne nevolnost a zvracení. ■ Výskyt bolesti může předcházet použití mastných, kořeněných, kořeněných potravin, alkoholu, fyzické námahy a emocionálního stresu. Bolest je spojena s přetížením stěny žlučníku v důsledku zvýšeného intravezikálního tlaku a spastické kontrakce Oddiho sfinkteru nebo cystického kanálu. ■ Při biliární kolice je obvykle tělesná teplota normální, přítomnost hypertermie v kombinaci se symptomy intoxikace (tachykardie, suchost a krytí jazyka) obvykle indikuje přidání akutní cholecystitidy. ■ Žloutenka: její detekce je považována za známku obstrukce žlučových cest. Při sběru anamnézy je nutné pečlivě zeptat pacienta na epizody bolesti břicha v minulosti, protože s progresí JCB se epizody žlučových kolic opakují, prodlužují se, zvyšuje se intenzita bolesti. Možné jsou také nespecifické symptomy, například těžkost v pravé podkožní oblasti, projevy dyskineze žlučníku, nadýmání a dyspeptické poruchy. Objektivní vyšetření může odhalit příznak zvýšené bolesti při palpaci v pravém hypochondriu a poklepání okrajem dlaně podél pravého bradavičnatého oblouku, stejně jako Murphyho symptom (zvýšená bolest při stisknutí v projekci žlučníku ve výšce inspirace).

LABORATOŘNÍ PŘEHLED Pro nekomplikovaný průběh GCB nejsou změny laboratorních parametrů typické. S rozvojem akutní cholecystitidy a průvodní cholangitidy se může objevit výskyt leukocytózy, zvýšení ESR, zvýšení aktivity aminotransferáz v séru, enzymů cholestázy (alkalická fosfatáza, GGTP) a hladiny bilirubinu.

INSTRUMENTÁLNÍ VÝZKUM V případě výskytu klinicky zdůvodněného podezření na gallibularní chorobu je nutné nejprve provést ultrazvukové vyšetření. Diagnostiku JCB potvrzuje CT, magnetická rezonance cholangiopancreatografie, cholecystografie, endoskopická cholecystopancreatikografie.

VÝZKUM POVINNÝCH NÁSTROJŮ ■ Ultrazvuk břicha jako nejdostupnější metoda s vysokou citlivostí a specificitou pro detekci žlučového kamene. U kamenů v žlučníku a cystickém kanálu je citlivost na ultrazvuk 89%, specificita 97%, u kamenů ve společné citlivosti žlučových cest je menší než 50%, specificita je 95%. Je zapotřebí zaměřené vyhledávání: expanze intrahepatických a extrahepatálních žlučových cest; Ements koncentrace v lumen žlučníku a žlučových cest; Známky akutní cholecystitidy ve formě zahuštění stěny žlučníku více než 4 mm, identifikující "dvojitý obrys" stěny žlučníku. ■ Přehled radiografie oblasti žlučníku: citlivost metody detekce zubního kamene je menší než 20% v důsledku jejich časté rentgenové negativity. ■ FEGD: zhodnotit stav žaludku a dvanáctníku, vyšetřit hlavní duodenální papilu při podezření na choledocholitiázu.

DALŠÍ VÝSLEDKY NÁSTROJŮ

■ Orální nebo intravenózní cholecystografie. „Odpojený“ žlučník může být považován za významný výsledek studie (protiklad extrahepatického žlučového traktu a bublina není detekována), což indikuje obliteraci nebo zablokování cystického kanálu. ■ CT vyšetření břišních orgánů (žlučníku, žlučovodů, jater, slinivky břišní) s kvantitativním stanovením koeficientu oslabení žlučových kamenů podle Hansfelda; Metoda umožňuje nepřímo posuzovat složení kamenů jejich hustotou. ■ Endoskopická cholecystopancreatografie: vysoce informativní metoda pro studium extrahepatických kanálků v případě podezření na žlučovod nebo vyloučení jiných onemocnění a příčin obstrukční žloutenky. Dynamická cholescintigrafie umožňuje posoudit průchodnost žlučových cest v případech, kdy je obtížná endoskopická cholecystopancreatografie. U pacientů s JCB se stanoví snížení rychlosti podávání radiofarmak do žlučníku a střeva.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA Bolestní syndrom v JCB by měl být diferencován za následujících podmínek. ■ Biliární kal: někdy je pozorován typický klinický obraz biliární koliky. Když je ultrazvuk charakterizován přítomností žlučového sedimentu v žlučníku. ■ Funkční onemocnění žlučníku a žlučových cest: vyšetření nenajde kameny. Zjistit známky porušení kontraktilní schopnosti žlučníku (hypo- nebo hyperkinéza), křeče sfinkterového aparátu (dysfunkce Oddiho svěrače). ■ Patologie jícnu: ezofagitida, ezofagismus, kýla jícnového otvoru diafragmy. Charakterizován bolestí v epigastrické oblasti a za hrudní kostí v kombinaci s typickými změnami v horním nebo horním GI traktu. ■ Peptický vřed žaludku a dvanáctníku: charakterizovaný bolestí v epigastriální oblasti, někdy vyzařující dozadu a snižující se po jídle, užívající antacida a antisekreční léky. FEGDS je vyžadováno. ■ Nemoci slinivky břišní: akutní a chronická pankreatitida, pseudocysty, nádory. Typická bolest v epigastrické oblasti, vyzařující dozadu, vyvolaná jídlem a často doprovázená zvracením. Diagnóza je podporována zvýšenou aktivitou amylázy a lipázy v séru, stejně jako typickými změnami podle výsledků radiační diagnostické metody. Je třeba mít na paměti, že žlučové kameny a biliární kaly mohou vést k rozvoji akutní pankreatitidy. ■ Nemoci jater: tupá bolest v pravé podkožní oblasti, vyzařující na zadní a pravou lopatku. Bolest je obvykle konstantní (což není typické pro syndrom bolesti u biliární koliky), která je spojena se zvětšenými játry, charakterizovanými citlivostí jater během palpace. ■ Onemocnění tlustého střeva: syndrom dráždivého tračníku, nádory, zánětlivé léze (zejména se zapojením do patologického procesu jaterního ohybu tlustého střeva). Bolestní syndrom je často způsoben motorickými poruchami. Bolest často klesá po stolici nebo plynu. Pro diferenciální diagnostiku funkčních a organických změn se doporučuje kolonoskopie nebo irigoskopie. ■ Nemoci plic a pohrudnice: je nutné rentgenové vyšetření hrudních orgánů. ■ Patologie kosterního svalstva: bolest v pravém horním kvadrantu břicha, spojená s pohyby nebo přijetím určité polohy těla. Palpace může být bolestivá; zvýšená bolest je možná, když napětí svalů přední stěny břicha.

INDIKACE K KONZULTACI JINÝCH SPECIALISTŮ

INDIKACE PRO KONZULTACE JINÝCH EXPERTŮ Odborníci Chirurg: pokud existují indikace pro chirurgickou léčbu, rozhodnout o způsobu chirurgického zákroku.

ÚPRAVA CÍLŮ PRO OŠETŘENÍ ■ Odstranění žlučových kamenů (buď samotných kamenů ze žlučových cest nebo žlučníku spolu s kameny). ■ Zmírnění klinických příznaků bez operace (pokud existují kontraindikace chirurgické léčby). ■ Prevence vzniku komplikací, okamžitých (akutní cholecystitida, akutní pankreatitida, akutní cholangitida) a vzdálených (rakovina žlučníku).

INDIKACE PRO HOSPITALIZACI

INDIKACE PRO HOSPITALIZACI Do chirurgické nemocnice: ■ recidivující žlučová kolika; ■ akutní a chronická cholecystitis a jejich komplikace; ■ mechanická žloutenka; ■ hnisavá cholangitida; ■ akutní biliární pankreatitida. V gastroenterologické nebo terapeutické nemocnici: ■ chronická plísňová cholecystitida - pro podrobné vyšetření a přípravu na chirurgickou nebo konzervativní léčbu; ■ exacerbace JCB a stav po cholecystektomii (chronická biliární pankreatitida, dysfunkce Oddiho sfinkteru). Trvání hospitalizace: chronická plísňová cholecystitida - 8–10 dní, chronická žlučová pankreatitida (v závislosti na závažnosti onemocnění) - 21–28 dní. Léčba zahrnuje dietní terapii, užívání léků, metody distanční litotripsie a operace.

Neléčebná léčba Dietní terapie: ve všech fázích se doporučuje 4-6 jídla denně, s výjimkou produktů, které zvyšují separaci žluči, sekreci žaludku a slinivky břišní. Vyloučit uzené potraviny, žáruvzdorné tuky, dráždivé koření. Strava by měla obsahovat velké množství rostlinných vláken s přídavkem otrub, které nejen normalizují střevní motilitu, ale také snižují litogenitu žluči. S žlučovou kolikou je hlad po dobu 2-3 dnů.

LÉKAŘSKÁ TERAPIE Orální litholytická léčba je jedinou účinnou konzervativní metodou léčby žlučových kamenů. K rozpuštění kamenů se používají léky žlučových kyselin: ursodeoxycholové a chenodeoxycholové kyseliny. Léčba žlučovými kyselinami se provádí ambulantně. Nejpříznivější podmínky pro výsledek perorální litotripsie: ■ časná stadia onemocnění; ■ nekomplikované gastrointestinální onemocnění, vzácné epizody biliární koliky, syndrom střední bolesti; ■ v přítomnosti čistých cholesterolových kamenů („plovák“ během perorální cholecystografie); ■ v přítomnosti nekalcifikovaných kamenů (koeficient útlumu na CT je menší než 70 Hansfeldových jednotek); ■ při velikostech kamenů nepřesahujících 15 mmB (v kombinaci s litotripsií rázové vlny - do 30 mmA) jsou nejlepší výsledky pozorovány s průměrem až do 5 mmA; ■ s jednotlivými kameny, které zabírají více než 1/3 žlučníku; ■ s neporušenou kontraktilní funkcí žlučníku. Denní dávky léků jsou určeny s ohledem na tělesnou hmotnost pacienta. Dávka kyseliny chenodeoxycholové (ve videoterapii) - 15 mg / (kg • den), kyselina ursodeoxycholová (jako monoterapie) - 10 mg / (kg • den). Výhodné by měly být deriváty kyseliny ursodeoxycholové, protože jsou účinnější a mají méně vedlejších účinků. Kombinace ursodeoxycholových a chenodeoxycholových kyselin v dávce 7–8 mg / (kg • den) každé drogy je považována za nejúčinnější. Léky předepisované jednou v noci. Ošetření se provádí pod ultrazvukem (jednou za 3–6 měsíců). V přítomnosti kladné dynamiky s ultrazvukem po 3–6 mesposle po zahájení terapie pokračuje až do úplného rozpuštění konkrementů. Trvání léčby se obvykle pohybuje od 12 do 24 měsíců s kontinuální medikací. Bez ohledu na účinnost litholytické terapie oslabuje závažnost bolesti a snižuje pravděpodobnost vzniku akutní cholecystitidy B. Po rozpuštění kamenů se doporučuje užívat kyselinu ursodeoxycholovou po dobu 3 měsíců v dávce 250 mg / den. Nedostatek pozitivní dynamiky podle ultrazvuku po 6 měsících užívání léků indikuje neúčinnost perorální litholytické terapie a naznačuje potřebu jejího ukončení. Úleva od bolesti: Vzhledem k tomu, že bolest biliární koliky je více spojena se spazmem sfinkterového aparátu, je nutné použití antispasmodik (mebeverin, pinavery bromid) ve standardních denních dávkách po dobu 2–4 týdnů. Antibakteriální terapie je indikována pro akutní cholecystitidu a cholangitidu (viz článek „Akutní cholecystitis“).

CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ Indikace pro chirurgickou léčbu cholecystolitiázy: ■ přítomnost velkých a malých kamenů v žlučníku, zabírajících více než 1/3 objemu; ■ průběh onemocnění s častými záchvaty žlučové koliky, bez ohledu na velikost zubního kamene; ■ žlučníku (nefunkční); ■ JCB komplikovaný cholecystitidou a / nebo cholangitidou; ■ kombinace s choledocholitiázou; ■ JCB komplikovaný rozvojem Miritsiho syndromu; ■ JCB, komplikovaný edémem, empyémem žlučníku; ■ JCB komplikované perforací, průnikem, píštělí; ■ JCB komplikovaná biliární pankreatitidou; ■ JCB, doprovázené porušením společného žlučovodu a mechanické žloutenky. S asymptomatickou JCB, stejně jako s jedinou epizodou biliární koliky a častými bolestivými útoky, je čekací taktika A nejvíce oprávněná. Pokud existují indikace v těchto případech, je možné provést gelové štěpení. Metody chirurgické léčby: cholecystektomie - laparoskopická nebo otevřená, extrakorporální litotripsie rázové vlny. Charakteristiky těchto metod jsou uvedeny v tabulce. 4-5.

Tabulka 4-5. Srovnávací charakteristiky různých intervencí na žlučníku v JCB

Léčíme játra

Léčba, symptomy, léky

Mkb 10 lcd chronická plísňová cholecystitida

Cíle léčby: chirurgické odstranění žlučníku, odstranění (nebo rozpuštění) kamenů ze žlučovodů, vytvoření podmínek pro hladký tok žluče

Procedury léčby:

Léčba bez drog

Používá se pro nekomplikované žlučové kameny.
1) Dodržování režimu spánku a odpočinku, odstranění negativních emocí.
2) Dietní číslo 5

Léčba drogami

Orální litholytická léčba.
1) Henofalk 750-1000 mg (3-4 kapsle) jednou před spaním.
2) Ursofalk 750-1000 mg (3-4 kapsle) jednou před spaním.
Tyto léky neovlivňují pigmentové kameny, tato léčba se provádí pouze u pacientů s neobvyklými kameny.

Lithotripsy
Výběrová kritéria pro pacienty s cholecystolitiázou (se symptomatickými a asymptomatickými formami onemocnění) k litotripsii:
1) jeden a několik (2–4) kamenů, zabírajících méně než 1/2 objemu žlučníku;
2) zachovaná kontraktilní evakuační funkce žlučníku.
Kontraindikace lithotripsie:
1) mnohočetná cholecystolitiáza, která zabírá více než 1/2 objemu žlučníku;
2) kalcinované kameny;
3) snížení kontrakční evakuační funkce žlučníku
4) žlučník „postižený“;
5) kameny žlučovodu a obstrukce žlučových cest;
6) nemožnost provádět enterální litholýzu po drcení kamenů (gastroduodenální vřed, alergie);
7) těhotenství.
Lithotripsie se obvykle kombinuje s použitím litholytické terapie.
Pacientům s akutním záchvatem cholelitiázy (jaterní kolika) jsou předepsány antispasmodické a analgetické léky, dokud bolest nezmizí.
3) Papaverin (antispasmodický) 10 až 20 mg; i / m, p / k nebo / in; interval mezi injekcemi není kratší než 4 hodiny.
4) No-shpa (antispasmodikum) 40-80 mg IV pomalu, maximální denní dávka je 120 mg
5) Platyfillin (antispasmodikum), 1–2 ml 0,2% roztoku sc. maximální denní dávka 0,03 g
6) Atropin (antispasmodikum) v dávce 0,25–1 mg 1-2krát denně v a / m, p / c nebo / in; maximální denní dávka 3 mg.
7) Baralgin (analgetikum + antispasmodikum) se podává intramuskulárně nebo intravenózně (velmi pomalu!) V 5 ml (v případě potřeby opakujte injekce po 6-8 hodinách). Denní dávka 10 ml.
8) Analgin 1-2 ml 50% nebo 25% roztoku / m nebo 2-3 krát denně; ne více než 2 g denně.

Pro zvýšení terapeutického účinku mohou být antispasmodika kombinována s analgetiky. Při absenci účinku v nemocnici se používá blokáda novokainu.

V přítomnosti zánětlivých procesů v žlučových cestách se používá antibakteriální terapie. Měla by používat léky, které jsou schopny působit proti etiologicky významným mikroorganismům a dobře proniknout do žluči.

Výběr léků:
1) Ceftriaxon (cefalosporin) i / m nebo v / v 1-2 g / den (maximálně do 4 g maximálně denně) + metronidazol (derivát 5-nitroimidazolu) 1,5-2 g / den.
2) Cefoperazon (cefalosporin) i / m nebo 2-4 g / den (maximálně do 8 g denně) + metronidazol (derivát 5-nitroimidazolu) 1,5-2 g / den.
3) Ampicilin / sulbaktam (kombinovaný penicilin) ​​vm / m nebo / v 6 g / den, maximální denní dávka je 12 g / den.
4) Amoxicilin / klavulanát (kombinovaný penicilin) ​​vm / m nebo / v 3,6-4,8 g / den; maximální denní dávka 6 g
Alternativní režim:
1) Gentamicin nebo tobramycin 3 mg / kg denně + ampicillium 4 g / den + metronidazol 1,5-2 g / den
2) Netilmicin 4-6 mg / kg za den + metronidazol 1,5-2 g / den
3) Cefepime 4 g / den + metronidazol 1,5-2 g / den
4) Fluorochinolony (ciprofloxacin 400-800 mg intravenózně) + Metronidazol 1,5-2 g / den

Enzymové přípravky
Při současné chronické pankreatitidě jsou předepsány enzymatické přípravky (slavnostní, kreonové, panzinorm, mezim).
1) Creon uvnitř, během nebo po jídle. Průměrná dávka pro dospělé je 150 tisíc U / den; s úplnou nedostatečností vylučovací funkce slinivky břišní - 400 tisíc U / den. Při dlouhodobém používání současně předepsané železo.
2) uvnitř panzinormu 1 tableta s jídlem 3x denně.
3) slavnostní uvnitř, 1 tableta (tableta s enterosolventním potahem) 3krát denně během jídla nebo bezprostředně po jídle.
4) mezim uvnitř, během nebo po jídle. Průměrná dávka pro dospělé je 150 tisíc U / den; s úplnou nedostatečností vylučovací funkce slinivky břišní - 400 tisíc U / den.

Hepatotropní terapie
1) Gepadif uvnitř dospělých jmenovat 2 kapsle 2-3 krát denně, bez ohledu na jídlo, děti ve věku 7-14 let - 1-2 kapsle 2-3 krát denně. Průběh léčby je nejméně 2 měsíce. V závislosti na závažnosti onemocnění se léčba opakuje 2-3krát ročně. Parenterální léčivo se podává v / v kapání. Denní dávka pro dospělého je 1 láhev. Před zavedením obsahu injekční lahvičky by měl být rozpuštěn v 400-500 ml 5% roztoku glukózy (glukóza). Pokud intolerance glukózy může rozpustit obsah injekční lahvičky ve 20 ml vody pro injekce, vstřikované do / v pomalu, proudil.
2) Heptral uvnitř, v / m, / in. V intenzivní péči, v prvních 2-3 týdnech léčby, je předepsáno 400-800 mg / den intravenózně (velmi pomalu) nebo intramuskulárně; prášek se rozpustí pouze ve speciálním rozpouštědle (roztok L-lysinu). Pro udržovací terapii - uvnitř 800-1600 mg / den mezi jídly.

Jiné léčby nejsou.

Chirurgický zákrok

Typy chirurgických výkonů:
1) Laparoskopická cholecystektomie
2) Cholecystektomie z přístupu minilaparotomie
3) Tradiční cholecystektomie
4) Tradiční cholecystektomie s intraoperační drenáží žlučovodu dle Pikovského (s indurativní pankreatitidou); v přítomnosti cholangitidy - Vishnevsky nebo Keru.
5) EPST jako samostatný typ operace nebo v kombinaci s cholecystektomií a choledochotomií.
6) Ligace.

V případě akutní akutní cholecystitidy, po přípravě pacienta, se cholecystektomie provádí nouzově a opožděně: v prvních 2-3 dnech po nástupu onemocnění laparoskopickou metodou s technickými obtížemi - otevřeným způsobem. Nouzová chirurgie je indikována pro peritonitidu, pro napjatý zvětšený žlučník, pro přítomnost peripuzního infiltrátu. Při chronické cholecystitidě je operace zahájena laparoskopií. Pokud je hepatoduodenální zóna neporušená, operace pokračuje laparoskopicky.

Indikace cholecystektomie pomocí laparoskopických technik:
- Chronická cholecystitida;
- polypy a cholesteróza žlučníku;
- akutní plísňová cholecystitis (v prvních 2-3 dnech od nástupu onemocnění);
- Chronická bezholečná cholecystitida;
- Asymptomatická cholecystolitiáza (velké a malé koncentrace).

Je-li rozšířen společný žlučovod a jsou k dispozici kameny, laparotomie, klasická cholecystektomie a choledochotomie, provádí se extrakce kamínků, v některých případech CDA. Indikace pro překrytí CDA: choledocholitiáza nebo přítomnost písčitých hmot a písku v žlučovodech; cikarktické zúžení distální části společného žlučovodu o několik centimetrů, kombinované se stenózou papilí Vater; dilatace jaterních a extrahepatických žlučových cest se zesílením jejich stěn; obturace terminální části společného žlučovodu v důsledku chronické indurativní pankreatitidy. Kontraindikace k zavedení CDA: duodenostasis; cicatricial-ulcerózní deformace duodena; neexpandovaný, tenkostěnný nebo sklerotický společný žlučovod; obturace společného žlučovodu nad zamýšleným místem uložení píštěle.
V pooperačním období se provádí antibakteriální, infuzní, hepatotropní a symptomatická terapie.

Chronická cholecystitida

RCHD (Republikánské centrum pro rozvoj zdraví, Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Kazašské republiky - 2013

Obecné informace

Stručný popis

Schváleno zápisy ze zasedání
Odborná komise pro rozvoj zdravotnictví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán
№23 od 12.12.2013

Název protokolu - Chronická cholecystitida

Kód protokolu -

Kód (y) ICD-10
K 80.1 Kameny žlučníku s jinou cholecystitidou

Zkratky
JCB Gallstoneova choroba
GallП Žlučník
CP Chronická pankreatitida
Slinivka břišní
MF Mechanická žloutenka
Alt Alaninamintransferáza
AsT aspartát Aminotransferáza
Ultrazvukové ultrazvuk
Rychlost sedimentace ESR erytrocytů
ERCP Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie
EFGDS Endoskopická fibrogastroduodenoskopie
EKG Elektrokardiogram
CT počítačová tomografie
Zobrazování magnetickou rezonancí
LCE Laparoskopická cholecystektomie
HKH Chronická výpočetní cholecystitida
HE Cholecitectomy
CDA Holedohoduodenoanastomóza

Datum vývoje protokolu je 2013.

Kategorie pacientů jsou dospělí pacienti s chronickou cholecystitidou.

Uživatelé protokolu: praktičtí lékaři, chirurgové

Klasifikace

Klinická klasifikace
Postupně

Klinická klasifikace

Downstream
- asymptomatický (latentní)
- symptomatické

Fáze přítomností žlučových kamenů
- žlučový kal (pre-kámen)
- kámen (kameny) *

počet kamenů
- jeden
- více

lokalizace
- žlučníku
- žlučovody **

Komplikace

Cholecystitis:
- ostré
- chronické

Akutní cholecystitis:
- empyém žlučníku
- bublina absces
- akutní perforace žlučníku nebo cystického kanálu
- žlučník fistula
- opadavý žlučník

Cholangitida:
- ostré
- chronické

- obstrukční žloutenka
- striktury žlučovodu a svěrače Oddiho
- syndrom mirizi
- perforace společného žlučovodu
- fistula společný žlučovod
- cholangiogenní abscesy
- střevní obstrukce způsobená žlučovými kameny
- biliární pankreatitida

* Název diagnózy kamenného stádia není v diagnóze proveden, jsou uvedeny pouze jeho charakteristiky počtem a lokalizací žlučových kamenů.
** Je-li to možné, uveďte, které

Diagnostika

Seznam hlavních a dalších diagnostických opatření

Hlavní diagnostická opatření
- Obecný krevní test
- Analýza moči
- Doba srážení kapilární krve
- Coagulogram
- Bilirubin a jeho frakce
- Definice AST
- Definice ALT
- Stanovení močoviny a kreatininu
- Stanovení celkových proteinových a proteinových frakcí
- Stanovení cholesterolu v krvi
- Stanovení hladiny cukru v krvi
- Microreaction
- HIV
- HbsAg, Anti-HCV
- Coprogram
- Stanovení krevní amylázy
- Stanovení alkalické fosfatázy
- Stanovení krevního typu a Rh faktoru
- EKG
- Přehled radiografie hrudníku
- Ultrazvuk hepatoduodenální zóny a břišních orgánů
- EFGDS
- Terapeutické vyšetření

Další diagnostická opatření:
- Duodenální intubace
- Počítačová tomografie
- Cholangiografie magnetické rezonance
- Hepatobilioscintigrafie
- ERCP
- Bakteriologické, cytologické a biochemické vyšetření obsahu dvanáctníku

Diagnostická kritéria

Stížnosti a historie:

Při biliární dyspepsii:
- snížená chuť k jídlu;
- pocit hořkosti a suchosti v ústech;
- nevolnost ráno nebo po užití určitého druhu jídla, někdy zvracení žluči, nepřináší úlevu;
- abdominální distenze, nestabilní stolice se sklonem k zácpě.

Se středně výrazným syndromem bolesti břicha
- tupá bolestivá bolest nebo pocit těžkosti nebo tlaku v pravém horním kvadrantu břicha konstantní povahy, zhoršený hlubokým dechem, v poloze na levé straně, klesající v nucené poloze - na pravé straně s nohama zastrčenými do žaludku.

Biliární kolický záchvat
- k útoku dochází náhle, na pozadí úplné pohody, obvykle večer nebo v noci. Vyznačuje se těžkou spastickou bolestí, kterou pacienti popisují jako řezání, trhání nebo piercing. Intenzita bolesti během několika minut se zvyšuje na maximum. Pacient spěchá v posteli, nemůže najít pozici, která by zmírnila utrpení, sténání, výkřiky s úšklebkem bolesti na tváři. Snad rozvoj bolestivého šoku. Někdy během útoku se bolestivé pocity liší intenzitou ve vlnách.
- nadměrné pocení, tachykardie, nevolnost, slabá zvracení žluč, nepřináší úlevu, nadýmání
- bolest v pravém hypochondriu, nejčastěji v projekci žlučníku nebo epigastrické oblasti, s typickým ozářením podél pravé poloviny těla - zády a nahoru - pod lopatkou, do klíční kosti a supraclavikulární oblasti, ramene, krku a čelisti. Zřídka vyzařuje bolest doleva - za hrudní kostí, v oblasti srdce, napodobující (nebo provokující) záchvat anginy pectoris (angina S.P. Botkin nebo syndrom cholecystokardu)
Trvání záchvatu žlučové koliky se pohybuje v rozmezí od 15 minut do 5 hodin, na konci útoku má pacient po určitou dobu nepříjemný pocit v oblasti jater. Bolest se opakuje v různých intervalech.
Někdy po odeznění bolesti spojené s žlučovou kolikou se mohou objevit známky obstrukční žloutenky. S nekomplikovanými žlučovými kameny je žloutenka krátkodobá. Pacienti zaznamenali mírné žloutnutí skléry a kůže, krátké ztmavnutí moči a odbarvení stolice.

Fyzikální vyšetření:
- silná bolest při palpaci v epigastriu a pravém hypochondriu, vyzařující nahoru, na pravé rameno, krk a záda pod pravým lopatkou,
- nadýmání
- bolest při pohmatu v místě žlučníku.
- mírná tachykardie (až 100 úderů za 1 minutu).
- ikterické barvení kůže a skléry
- typický vzor obstrukční žloutenky: moč se stává tmavou, pěnivým, výkaly jsou zbarveny, přetrvává svědění kůže, zbavuje pacienta spánku a poškrábání kůže.
- když je kámen ucpaný v bradavce Vateri, jsou bolesti lokalizovány v epigastriu ozářením dozadu a oběma hypochondrami.
- během útoku nebo bezprostředně po něm ztmavne moč (výstup v krvi a moči žlučových pigmentů)
- horečka (až 39-40 ° C) s úžasným mrazem a pocením
- omezené svalové napětí v pravém hypochondriu a ostrá bolest při prohmatání této oblasti.
- příznak příznivého phrenicus (symptom Mussi-Georgievsky), příznaky Ortnera a Murphyho
- hmatatelného dna intenzivního, ostře bolestivého žlučníku
- s progresí zánětlivého procesu je pozorována lokální peritonitida
- někdy bolestivá infiltrace je palpována v pravém hypochondriu bez lokálních příznaků peritoneálního podráždění
- Shchetkin-Blumbergův příznak s perforací žlučníku nebo průlomem vytvořeného vředu vezikuly.

Laboratorní testy
- Při obecné analýze krve při akutní cholecystitidě nebo cholangitidě je neutrofilní leukocytóza detekována s posunem leukocytů doleva, urychlenou ESR.
- Při obecné analýze moči v karcinomu prsu jsou detekovány žlučové pigmenty.
- U MF dochází k nárůstu celkového bilirubinu v důsledku jeho přímé frakce.
- U příznaků selhání jater dochází ke zvýšení hladiny aminotransferáz (AlT a AST), zvýšení aktivity alkalické fosfatázy, hypercholesterolemie, hypoproteinemie a dysproteinemie. Zvýšení protrombinu a trombinového času může být pozorováno v koagulogramu.
- Se zapojením do procesu slinivky břišní - zvýšení hladiny amylázy a glukózy v krvi.

Instrumentální studie
Ultrazvuk je hlavní diagnostickou metodou ICD.
Orální cholecystografie umožňuje posoudit funkční stav žlučníku, radiolucenci zubního kamene a stupeň jejich kalcifikace. Tyto informace jsou velmi důležité pro výběr pacientů pro litholytickou terapii a extrakorporální litotripsii (ECLT).
Intravenózní cholegrafie umožňuje získat jasný obraz nejen žlučníku, ale také extrahepatických žlučovodů.
ERCP pomáhá objasnit stav žlučovodů.
Hepatobiliární skenování umožňuje podezření na přítomnost zubního kamene nebo striktury v nich, aby se posoudil funkční stav žlučníku a jaterních buněk.
Údaje pro odborné poradenství:
Konzultace s onkologem v případě podezření na rakovinu žlučových cest nebo hlavu pankreatu.