Pankreatické kanály

Jednou z funkcí žlázy, tzv. Slinivky břišní, je produkce pankreatických enzymů pro gastrointestinální systém. Pankreatické kanály jsou považovány za jeden z hlavních účastníků při transportu a extrakci trávicích sekretů. Podle něj jsou enzymy produkované acini vystaveny v dvanáctníku. Rozlište hlavní kanál pankreatu, příslušenství a malé duktální kanály.

Obecné informace o těle

Slinivka břišní se nachází téměř ve středu těla naproti 1-2th obratle pasu v retroperitoneální dutině. Na základě názvu můžeme říci, že se nachází pod žaludkem, který je typický pro polohu prone. Pokud člověk stojí, žaludek a žláza jsou na stejné úrovni. Jsou odděleny tukovou vrstvou - caulem. Tvar těla je podlouhlý a je rozdělen do tří částí:

• hlava, která je přilehlá k dvanáctníku, je umístěna u 1-3 bederního obratle, nejmasivnějšího;
• tělo, které má tvar trojúhelníku, proto má ve své anatomii tři okraje a nachází se na úrovni 1 bederního obratle;
• ocas, který má kuželový tvar.

Podle povahy vykonávaných funkcí se železo dělí na exokrinní a endokrinní složky. První tvoří hlavní část těla. Jsou to acini a laloky tvořené exokrinními pankreatickými buňkami. Tyto buňky produkují hlavní enzymy pro trávicí systém - amylázu, lipázu, proteázu. Prostřednictvím malých kanálků z acini se enzymy vylučují většími kanály do hlavního pankreatického kanálu, což vede ke střevu - Wirsungovu pankreatickému kanálu.

Endokrinní složky jsou lokalizovány v tloušťce exokrinní hmoty (pouze 1% celkové tělesné hmotnosti). Jejich hustota se zvyšuje směrem k ocasu žlázy. Jedná se o malé kulaté buňky, tzv. Langerhansovy ostrůvky. Tyto útvary jsou hustě propleteny s krevními kapilárami, takže jejich tajemství se okamžitě dostane do krve. Hlavním úkolem těchto buněk je kontrolovat metabolické procesy vylučováním hormonů. Dva z nich jsou produkovány pouze slinivkou břišní: inzulín a glukon.

Struktura výtokových kanálů tělesa

Systém vylučování sekrece se skládá ze dvou velkých kanálů. Hlavní z nich je kanál Wirsung, další je kanál Santorini. Hlavní kanál vychází z ocasu žlázy a protahuje se celým orgánem. Kanál má tvar oblouku nebo písmene S, nejčastěji opakující tvar žlázy. Zúžení pankreatického kanálu je jasně viditelné od hlavy k ocasu. Po celé délce se spojuje s menšími kanály. Jejich struktura a množství pro každou osobu jsou individuální. Některé mají strukturu trupu, pak počet tubulů dosahuje 30, jiné - volné, ve kterých můžete počítat až 60 malých kanálů. V prvním případě se vzdálenost mezi malými kanály pohybuje od 0,6 do 1,6 cm a ve druhém je to mnohem méně - od 0,08 do 0,2 cm.

Hlavní kanál pankreatu prochází celým orgánem k hlavě, kde proudí do duodena lumenem. V soutoku vytvořeného ventilu, který se nazývá Oddiho svěrač. Řídí výstup enzymů ze žlázy. 0,3 cm před sfinkterem proudí kanál Santorini do hlavního kanálu vylučování. V ojedinělých případech, to má nezávislou cestu ven z žlázy, který není přičítán patologii. Taková struktura nemá nepříznivý vliv na celkový zdravotní stav osoby.

Velikost běžného výstupního kanálu

Hlavní kanál vylučování pochází z ocasu a končí na křižovatce hlavy a střeva pankreatu. Normální délka kanálu Virunga je 16-23 cm, průměr kanálu se postupně zužuje směrem k ocasu. Na různých místech dosahují hodnoty:

• na začátku - 0,1–0,17 cm;
• v oblasti těla - 0,24–0,26 cm;
• na výstupu - 0,28–0,33 cm.

Zpět na obsah

Kde se otevřou kanály žláz a jater?

V oblasti hlavy Wirsung se kanál spojuje se Santorinem a společným žlučovodem. Po průchodu lumenem otevřeným do střeva s velkou Vaterovou bradavkou (duodenální). Souběh vylučovacích kanálků jater a slinivky břišní prochází společným žlučovodem. Vzniká po soutoku žlučníku a běžného jaterního kanálu v játrech. U 40% lidí se příslušenství vede do střeva odděleně s malou dvanáctníkovou bradavkou.

U 40% lidí se příslušenství vede do střeva odděleně s malou dvanáctníkovou bradavkou.

V anatomii spojení vylučovacích kanálků pankreatu a jater se rozlišují 4 struktury. První případ je charakteristický pro 55%, když je na soutoku kanálků vytvořena společná ampulka. S touto strukturou sfinkter ovládá oba východy. V druhém případě se vylučovací kanály spojí bez vytvoření ampulí a pak se otevřou do střeva. Toto místo se nachází v 34% lidí. Vzácný je třetí typ umístění východu (4%), kdy hlavní kanály jater a slinivky břišní tečou odděleně. Čtvrtý případ je zvláštní až 8,4%, kdy jsou oba kanály vylučování spojeny ve velké vzdálenosti od dvanáctníku papily.

Anomálie a dilatace potrubí

Změny a odchylky v anatomii orgánu jsou označovány jako abnormální vývoj. Příčiny jsou obvykle vrozené. Genetické defekty mohou vést k bifurkaci hlavního kanálu, což vede k vytvoření dvojice hlavních větví vylučování. Možné zúžení - stenóza. V důsledku stagnace nebo blokování malých tubulů a hlavního kanálu se vyvíjí pankreatitida. Zúžení vylučovacích tubulů vede k zažívacím problémům. Stagnace a změny tekutin vyvolávají cystickou fibrózu, která způsobuje modifikace nejen žlázy, ale i některých tělesných systémů.

5% lidí může vytvořit další kanál, který se nazývá abberant (dodatečný). Začne v oblasti hlavy a přes Heliho svěrač odtáhne trávicí enzymy do střeva. Další vylučovací kanál není považován za onemocnění, ale vyžaduje zvláštní studium a léčbu. Je třeba poznamenat, že blokáda často způsobuje záchvaty akutní pankreatitidy.

Normální velikost Wirsungova kanálu je 0,2 cm, změna velikosti vede k poruše pankreatu. Dilatace kanálu může vést ke vzniku nádoru nebo kamenů ve žláze. Časté případy překrývajících se kanálků v pankreatu, rozvoj chronické pankreatitidy. Akutní formy onemocnění často vyžadují pankreatektomii (odstranění orgánu).

který úsek jaterních kanálků trávicího systému je otevřený

Duodenum je počáteční dělení tenkého střeva. In
lumen střeva otevírá velké proudy trávicích žláz (játra a játra). t
slinivky břišní).

V dvanáctníku se rozlišují:
1- nahoru;
2 - horní ohyb dvanáctníku;

3 dolů. Na levém povrchu se tvoří sliznice
podélné rýhy, kde jsou otevřeny kanály jater a slinivky břišní
žlázy;

Struktura pankreatických kanálků a jejich patologie

Pankreatické kanály jsou systémem velkých rezervoárů tvořených kanály prvního řádu, proudícími do hlavního odtokového kanálu. Na druhé straně jsou vytvořeny z kanálů s menším průměrem. Díky nim dochází k transportu enzymů šťávy pankreatu vylučovaných sekrečními buňkami acini do lumen tenkého střeva, kde se otevírá pankreatický kanál. Enzymy vytvořené ve žláze vstupují do duodena přes hlavní (wirsung) kanál na místě Vaterovy papily duodena v důsledku Oddiho sfinkteru.

Obecné informace o duktálním systému pankreatu

Systém vylučovacích kanálků slinivky břišní začíná v acini: malé vylučovací kanály laloků se spojují do větších kanálů, které opouštějí laloky (každý z nich se skládá z několika laloků) a spadají do společného vylučovacího kanálu. To se táhne přes žlázu v přímé linii, začíná u ocasu a končí v čele orgánu. Tam se další kanál - Santorinia připojuje k kanálu Wirsung. Její název pochází z názvu italského anatoma D. Santoriniho, který ho objevil a popsal. Potom je hlavní vylučovací kanál připojen ke společnému žlučovodu (choledochus).

Pankreatický kanál proudí do dvanácterníku přes velkou papriku tenkého střeva. Soutok kanálu Santorini do dvanácterníku se ve 40% vyskytuje odděleně od hlavního kanálu. Zobrazuje se přes malou bradavku, která je 2 cm nad Vaterem. Jsou popsány případy, kdy další kanál chybí.

Kanály Santorini a Wirsung jsou propojeny širokou sítí anastomóz. Drenážní systém hlavního potrubí má volnou nebo hlavní konstrukci:

• trunk: má asi 30−34 malých kanálů, které proudí do Wirsungu, jsou umístěny ve vzdálenosti 5 mm;
• Volné: 55–60 kanálů ve vzdálenosti 1–2 mm mezi nimi.

Anatomie potrubí

Kanály slinivky a žlučníku odstraňují enzymy v sekreci pankreatu do lumenu duodena. Existují 4 typy anatomické lokalizace koncových částí pankreatických a žlučových cest:

Typ 1 je zaznamenán v 55% případů: Wirsung a společný žlučovod (choledoch) jsou kombinovány do jedné ampule, která vychází z bradavkových Vatersů díky Oddiho sfinkteru.

Typ 2 - (33%): oba vylučovací kanály jsou spojeny v bezprostřední blízkosti Oddiho svěrače bez vytvoření společné ampule.

Typ 3 - (4%): každý kanál vstupuje do lumen střeva odděleně, nezávisle na ostatních, prostřednictvím velkých a malých bradavek Vater.

4. typ - (8%): ​​oba kanály se spojují ve značné vzdálenosti od velké Vaterovy vsuvky.

Co je to Wirsungův kanál?

Autor objevu společného vylučovacího kanálu pankreatu - německý anatom Johann Wirsung Hlavní kanál pankreatu je pojmenován po něm - kanál Virungov. Je přímočaře umístěna podél celé žlázy, v její tloušťce od ocasu k hlavě. Tvoří ho více koalescentních lobulárních kanálů. V čele wirsung, kanál opakuje jeho tvar a dělá ohyb.

Délka hlavního kanálu pankreatu - 16−23 cm, velikost jeho lumenu v ocase - 1 mm, k hlavě se zvětší na 3-4 mm. Během vyšetření v průběhu ultrazvuku je dobře viditelný.

Tvar Wirsungova kanálu je individuální:

V hlavě slinivky do hlavního kanálu proudí další výstupní kanál. Na konci Wirsungova kanálu je Oddiho svěrač, který se otevírá do lumenu duodena. Hlavní kanál řídí a reguluje vylučování enzymů v pankreatické šťávě v tenkém střevě.

Patologie kanálků pankreatu

Změny ve struktuře a odchylky ve struktuře vedení jsou vývojové anomálie. Získaná patologie je také popsána.

Genetické defekty mohou způsobit rozdělení ve společném kanálu: je rozděleno na dvě větve.

Mezi hlavní patologie kanálků patří:

V parenchymu pankreatické cystické fibrózy se vyvíjí - v důsledku stagnace a změn tekutin.

Když se kanály zúží, oblasti předcházející stenóze expandují, což vede k jejich stagnaci. S expanzí Wirsungova kanálu vzniká v tomto místě zvýšený tlak.

Hlavní blokáda páteře je hlavní příčinou pankreatitidy. Dochází k blokování malých kanálů a jejich expanzi za místo stenózy - vytvářejí zvýšený tlak.

Příčiny a příznaky

Norma kanálu je nastavena: měla by mít hladké stěny a lumen by měl být čistý, bez jakýchkoliv přísad. V patologii kanálu se povrch jeho vnitřních stěn stává nerovnoměrným - dále zhoršuje jeho stav. K identifikaci těchto změn na ultrazvuku je nutné si představit nejen hlavu pankreatu, ale i celý žlučový trakt.

Důvody pro rozšíření kanálů zahrnují:

• zhoubnou tvorbu hlavy slinivky břišní nebo ampule Vaterovy papily duodena - to je doprovázeno obstrukční žloutenkou;
• kameny, které překrývají propustnost společného pankreatického kanálu, které jsou často kombinovány se žlučovými kameny a dilatací (expanzí) společného žlučovodu;
• chronický zánětlivý proces v pankreatu;
• striktury, které se vyvinuly po operaci (částečná pankreatektomie, resekce Whipple).

S rozvojem nádoru nebo tvorbou zubního kamene, symptomy jsou nepřítomné, dokud vzrůstá vzdělání na 4 cm, což zvyšuje riziko onemocnění a složitosti diagnózy: pouze v případě, že se dosáhne působivých objemů, nádor nebo kámen začnou narušovat funkci orgánu. Rakovina pankreatu je zpravidla detekována ve stupních 3 nebo 4, kdy nádor již aktivně roste v životně důležitých orgánech a cévách, což znemožňuje jeho úplné odstranění. Šance na přežití v takových případech jsou extrémně nízké.

Vzhledem k tomu, že společný žlučovod je také zapojen do procesu, který je ve většině případů spojen v oblasti hlavy slinivky s Wirsungovým kanálkem, je žloutenka jedním z prvních příznaků. Podle mechanismu vývoje je obstrukční, mechanický. Vyvíjí se cholecystitis. Další kameny jsou tvořeny, které mohou ucpat žlučník a jeho kanály. Patologický proces se zintenzivňuje, zkamenělý močový měchýř se zapálí a transformuje do cholelitiázy.

Kromě žloutenky se objevují i ​​jiné příznaky:

• bolest různé intenzity v levém hypochondriu s ozářením dolní části zad;
• ztráta chuti k jídlu a rychlé hubnutí;
• nevolnost, zvracení, nepohodlí v žaludku při jídle - protože žaludek, játra, tenkého střeva a tlustého střeva (tlustého střeva) a jiných zažívacích orgánů hraničí s pankreatem a jsou zapojeny do patologického procesu;
• žízeň, obecná slabost, prudký pokles pracovních schopností.

Podle lékařských statistik se kameny v kanálcích zřídka vyvíjejí, ale jsou zahrnuty v seznamu patologií pankreatu. Mohou se vyskytovat nezávisle nebo mohou být výsledkem pankreatitidy. Je-li kámen vytvořen v kanálu virsung, v místě jeho lokalizace dochází k obstrukci a vnitřní tlak se zvyšuje. Enzymy nejsou odkloněny do dvanácterníku, pod tlakem zpětně vstupují do tkáně žlázy a začíná proces autolýzy - vlastní trávení. Parenchyma žlázy je zničena - vzniká pankreatonekróza, dochází k masivní smrti buněk pankreatu. To odpovídá těžké pankreatitidě s vysokou mortalitou. Konzervativní terapie je neúčinná. Léčba se provádí chirurgicky.

Diagnostika

Diagnostika se provádí pomocí laboratorních a instrumentálních metod výzkumu.

Laboratoř obsahuje definici biochemických analýz:

• diastáze krve a moči;
• transaminázy (ALT, AST, GGT), bilirubin, celkový protein a frakce;
• coprogram - analýza výkalů.

Dále platí:

• Ultrazvuk abdominálního a retroperitoneálního prostoru;
• EFGDS - esofagoduodenoskopie;
• CT nebo MRI;
• angiografie pankreatu;
• laparoskopická diagnostika.

Nejjednodušší metodou funkční diagnostiky je ultrazvuk. Když se díváte na slinivku břišní úplně, od hlavy k ocasu, je patrná změna v průměru hlavního společného kanálu: lumen kanálu se zvětšuje. Můžete také jasně vidět parenchymální orgány, které k němu přiléhají, určit zvýšení nebo snížení velikosti samotné žlázy a hlavního kanálu, určit patologické formace ve formě cyst, zubního kamene, nádorů, vyhodnotit hustotu a homogenitu tkání. Zánět v parenchymu orgánu může významně zvýšit jeho hustotu, stejně jako tloušťku stěn kanálků. V tomto případě nemusí být Wirsungův kanál a jeho změny vizualizovány a pro objasnění diagnózy jsou zapotřebí další metody výzkumu.

EGD umožňuje použití speciálního optického zařízení pro posouzení stavu sliznice jícnu, žaludku, dvanáctníku a detekce zúžení duodena s prstencovou RV.

Pro získání řezů po jednotlivých sekcích je MRI předepsán - nejpřesnější způsob, jak studovat Wirsungův kanál podrobně.

Léčba

Asymptomatické abnormality pankreatických kanálků nevyžadují léčbu. Terapie patologie vylučovacích kanálků slinivky břišní je omezena na korekci nemocí, které způsobily změny v kanálcích nebo jejich komplikacích. Záleží na závažnosti onemocnění a rozsahu léze pankreatu. Používají se metody konzervativní a chirurgické léčby.

Všem pacientům s funkčními poruchami slinivky břišní z hlediska komplexní terapie je přiřazena Pevznerova dieta číslo 5p. Vylučuje použití mastných, smažených, kořeněných, uzených, slaných potravin. Během období exacerbace onemocnění trávicího traktu, které vznikly v důsledku enzymatických poruch, se doporučuje užívat potravu v malých porcích 5-6krát denně. Jídlo by mělo být vařené, musí být vařené nebo dušené, ale ne smažené. Je nutné zahrnout dostatečné množství snadno stravitelných proteinů (libové maso, ryby), hodně vlákniny (kaše, tepelně zpracované a nasekané ovoce a zeleninu).

Při poruše metabolismu uhlohydrátů byla stanovena náhrada enzymu a v případě potřeby terapie snižující hladinu glukózy.

Na jednotce intenzivní péče se používá skupina antisekrečních léčiv, inhibitorů proteáz. Inhibují sekreci pankreatických enzymů - Contrical, Trasilol, Gordox. Panthripin. V poslední době se jejich úloha v léčbě snížila a použití je omezeno vzhledem k vysokým vedlejším účinkům - výrazným alergickým reakcím, které v závažnosti a nebezpečí převyšují terapeutický účinek.

Terapie navíc zahrnuje soubor činností, které přispívají k obnovení funkční aktivity trávicích orgánů. K tomu použijte:

• antispazmodická, anticholinergní, analgetická léčiva pro zmírnění symptomů bolesti;
• Novocainic blokáda s vysokou intenzitou bolesti;
• umělý růstový hormon - růstový hormon (Octreocide, Sandostatin) ke snížení produkce enzymů;
• inhibitory protonové pumpy se zvýšenou kyselostí žaludeční šťávy, což značně zvyšuje syntézu pankreatických enzymů;
• antibakteriální léčiva pro léčbu nebo prevenci infekce v kombinaci s antimikrobiálním léčivem (Metronidazol);
• antihistaminika;
• diuretikum pro edém pankreatu.

Anomálie vývoje potrubí

Anomálie kanálů - odchylka od normy jejich anatomické struktury nebo funkční činnosti. Anomálie vylučovacích kanálků slinivky břišní jsou:

Mezi anomálie, ke kterým dochází při narození, patří:

• nepřítomnost Santoriniho výbojového kanálu;
• oddělený přítok do tenkého střeva Wirsungova a dalšího kanálu;
• změny cystického kanálu;
• prstencovou prostatu, ve které má kanál tvar smyčky;
• spirální slinivka břišní (běžný kanál žlázy je také spirálová);
• další RV.

Získané anomálie zahrnují cystickou fibrózní pankreatitidu, která se vyvíjí převážně u kojenců. To je nejčastěji spojováno s atresií, patologickou hypoplazií nebo úplnou absencí kanálů, což má za následek vznik cystických útvarů. Absence nebo ostře snížený počet tubulů vede ke skutečnosti, že enzymy nevstoupí do střeva a jejich počet ve střevní šťávě je výrazně snížen. To způsobuje porušení procesů trávení a vstřebávání ve střevě živin. Tato podmínka postupně vede k:

• nízký přírůstek hmotnosti kojence a dobrá chuť k jídlu;
• k postupnému vyčerpání dítěte bez zjevného důvodu;
• zpoždění růstu;
• střevní obstrukci.

Pokud se dítě narodí s anomálií, kterou představuje slinivka ve tvaru prstence, nemusí během života vykazovat žádné klinické příznaky. Někdy se náhodou s podrobným vyšetřením ve stáří. Pankreatický kanál v takových případech tvoří smyčku. Abnormální vývoj spočívá v tom, že tkáně slinivky břišní opadávají sestupnou část dvanáctníku a postupně se zužují. Neúplný vývoj kanálků zároveň vede ke stagnaci v antru žaludku a v důsledku toho ke zhoršení práce v dvanáctníkové baňce. V této souvislosti vyvinout:

• peptický vřed nebo duodenální vřed;
• žlučové kamenné onemocnění.

Bylo také zjištěno, že vývoj všech acinarových žláz, na které jsou slinivky a slinné žlázy (včetně sublingválního) stejné. Existuje souvislost mezi vrozenou patologií těchto žláz. Někdy dochází k vrozené expanzi choledochusu - společného žlučovodu - s dalším rozvojem zánětlivého procesu - cholangitidy.

Příčiny anomálií

Příčiny abnormálního vývoje kanálků nejsou ve většině případů známy. Nejčastěji jsou způsobeny:

• genetické změny;
• nepříznivé faktory, kterým je těhotná žena vystavena: kouření, alkohol, drogy a účinky záření, vysoká teplota;
• infekce u žen během těhotenství: rubeola, herpes, listerióza (postihuje imunitní tkáně a játra) a další;
• neustálé stresové situace;
• používání zakázaných těhotných drog.

Vzhledem k pozdní diagnóze a nedostatku adekvátní léčby mohou změny pankreatických kanálků postupně vést k narušení zažívacích procesů a nevratných účinků v tkáních orgánu. Aby se tomu zabránilo, musíte být pozorní na své zdraví, vzdát se špatných návyků, jíst správně, vyhnout se stresu, a pokud se necítíte dobře, měli byste se obrátit na specialisty bez vlastního léčení.

Tam, kde proudí pankreatický kanál

Mezi zažívacími orgány, jako je tlusté střevo a tenké střevo, játra, žaludek, žlučník, je nepostradatelná slinivka břišní. Bez řádného fungování tohoto orgánu je nemožná samotná existence organismu.

Samotná slinivka břišní je komplexní systém, jehož každá část je zodpovědná za specifickou funkci. Pankreatické kanály mají také svou vlastní funkčnost.

Struktura a funkce

Slinivka je největší žláza lidského těla, má protáhlý tvar, je rozdělena na hlavu, ocas a tělo. Provádí dvě důležité funkce:

• produkuje pankreatickou šťávu, nezbytnou pro to, aby tělo rozkládalo sacharidy, tuky a proteiny;
• syntetizuje hormony, včetně inzulínu, enzymu, který podporuje normální hladiny glukózy v těle.

Slinivka břišní je úzce propojena s dvanácterníkem, je to místo, kde přichází šťáva pankreatu, která rozkládá potraviny. Dvanáctník těsně zapadá do té části slinivky břišní, která se nazývá hlava orgánu, přičemž spojení mezi nimi se provádí pomocí potrubí.

• Struktura hlavního potrubí.

Hlavní pankreatický kanál se nazývá Virungiho kanál (po německé vědec, který to objevil). Prostupuje celým tělem, umístěným v blízkosti zadní stěny žlázy. Hlavní kanál je vytvořen z malých kanálů umístěných po celé slinivce břišní.

Počet kanálů individuálně pro každý organismus.

1. Délka od 20 do 22 centimetrů.
2. Průměr v ocase těla není větší než 1 mm.
3. Průměr v hlavě těla se zvyšuje z 3 na 4 mm.

Hlavní kanál je obloukový, vzácně ve formě kolena nebo latiny S.

Na konci kanálu je svěrač, který se otevírá do dvanáctníku. Potrubí je zodpovědné za regulaci a kontrolu sekretované šťávy pankreatu, která vstupuje do lidského střeva.

• Struktura ostatních kanálů.

Hlava slinivky břišní slouží jako místo, kde se hlavní kanál spojuje s doplňujícím (Santorinem), poté proudí do společné žluči. To se zase otevírá pomocí velké duodenální papily přímo do sestupné části dvanáctníku.

V přibližně polovině světové populace se další pankreatický kanál otevírá přímo do dvanácterníku, bez ohledu na hlavní kanál, který prochází malou dvanáctníkovou bradavkou. Koncové části žluči a hlavních kanálů mohou být umístěny odlišně.

Anomálie v kanálech těla

Anomálie ve vývoji pankreatu a jeho kanálků, které jsou úzce spjaty s játry a dvanácterníkem, mohou být dvou typů:

• vrozené anomálie;
• získané anomálie.

První typ zahrnuje: různorodou strukturu, nepřítomnost dalšího kanálu, nezávislý souhrn hlavních a dalších kanálů do dvanáctníku, výskyt vrozených cystických útvarů a vývoj cystické fibrózní pankreatitidy v dětství.

Exkreční kanály pankreatu se mohou lišit v následující struktuře:

• Typ trupu. Je charakterizován následujícím způsobem: kanály vylučovacích kanálů proudí do hlavního prostoru jinou, spíše velkou vzdáleností (až do vzdálenosti centimetrů od sebe), které jsou umístěny v různých úhlech. V celém těle je nedostatek rozsáhlé sítě tubulů, což není normou.
• Volný typ. V tomto případě je vrozenou anomálií to, že celý orgán je proniknut extrémně hustou sítí trubiček proudících do hlavního kanálu. Existují také přechodné typy mezi dvěma hlavními typy anomálního vývoje struktury.

Nepřítomnost dalšího kanálu nebo jeho přítoku do dvanáctníku vlastním ústem, který se nachází nad hlavní ústředí, se také označuje jako abnormální vývoj.

Atresie (patologická nepřítomnost přirozených kanálů) kanálků a nerozvinutá síť tubulů v orgánu může vést k výskytu cystických útvarů v pankreatu. Onemocnění je nejcitlivější na malé děti.

Blokování nebo absence tubulů vede k prudkému poklesu enzymu pankreatu v žaludeční šťávě, což vede k narušení absorpce živin. Příznaky abnormálního vývoje u dětí:

• zpomalení růstu;
• špatný přírůstek hmotnosti s dobrou chutí k jídlu;
• vyčerpání;
• střevní obstrukce.

Vrozená anomálie ve formě slinivky břišní ve tvaru prstence vám neumožňuje, abyste věděli o sobě po mnoho let a byla zjištěna pouze u starších pacientů.

Povaha anomálie: orgánová tkáň jako límec obepíná dvanácterník, postupně se zužuje v sestupné části. Špatný vývoj tubulů vede ke stagnaci v žaludku a malé funkčnosti duodena. V této souvislosti postupují následující získané choroby:

• žaludeční vřed;
• žlučové kamenné onemocnění;
• duodenální vřed.

Ve vzácných případech dochází k expanzi společného žlučovodu, což je výsledek cholangitidy.

Další slinivka břišní - další vrozená anomálie, která může být diagnostikována ve stáří. Získaná onemocnění způsobená abnormálním vývojem:

• dyspepsie;
• příležitostně krvácení v důsledku ulcerace abnormálního orgánu;
• maligní a benigní nádory.

Léčíme játra

Léčba, symptomy, léky

Společný žlučovod se otevírá do střeva.

Žlučník a žlučovody

Žlučník (vesica biliaris; fallea) - nádoba ve tvaru hrušky pro žluč; leží ve své vlastní brázdě na viscerálním povrchu jater. Přední konec, mírně vystupující za dolní okraj jater, se nazývá dno žlučníku (fundus vesicae falleae) (obr. 106), zadní, zúžený, tvoří krk (collum vesicae falleae) a oblast mezi dnem a krkem je tělem měchýře (corpus vesicae falleae). ). Od krku bubliny začíná cystický kanál (ductus cysticus) o délce 3-4 cm,

spojení se společným jaterním kanálem, což vede ke společnému žlučovodu (ductus choledochus), v jehož počáteční části se nachází svěrač (m. sphincterductus choledochi). pankreatická ampule (ampulla hepatopancreatica). V místě vstupu do střeva obsahuje stěna žlučovodu sval - sfinkter jaterní pankreatické ampule (m. Sfinkter ampullae).

Obr. 106. Žlučník, společný žlučovod, slinivka břišní a dvanáctník, pohled zezadu:

1 - tělo slinivky; 2 - splenická žíla; 3 - portální žíla; 4 - společný jaterní kanál; 5 - cystický kanál; 6 - hrdlo žlučníku; 7 - společný žlučovod; 8 - tělo žlučníku; 9 - dno žlučníku; 10 - dvanáctník; 11 - ampule jaterního pankreatického sfinkteru (sfinkter ampule, Oddiho sfinkter); 12 - peritoneum; 13 - kanál pankreatu a jeho sfinkter; 14 - běžný sfinkter žlučovodu; 15 - hlava pankreatu; 16 - vyšší mezenterická tepna; 17 - vyšší mezenterická žíla; 18 - ocas pankreatu

Rentgenová anatomie jater a žlučových cest Při rentgenovém vyšetření je játra definována jako tvorba stínu. V moderních podmínkách je možné do jater zavést kontrastní látku a získat rentgen rentgenového žlučového ústrojí (cholangiografie) nebo intrahepatických větví portální žíly (porogram).

Cév a nervy jater Krev vstupuje do jater skrze portální žílu a vlastní jaterní tepnu, rozvětvující se v parenchymu do jediného kapilárního lůžka ("nádherná síť"), ze kterého se tvoří jaterní žíly. Větve portální žíly a její vlastní jaterní tepna jsou doprovázeny jaterními kanály, kterými proudí žluč. Na základě vlastností větvení cév portální žíly, jaterní tepny a průběhu kanálků v játrech je přiděleno 7 až 12 segmentů, častěji 8.

Lymfy proudí do jaterních a celiakálních lymfatických uzlin.

Inervace jater se provádí plexem jaterního nervu.

Slinivka břišní (pankreas) je prodloužený parenchymální orgán, který leží příčně za žaludkem (obr. 107). Celková délka žlázy u dospělých je 12–16 cm, ve žláze je pravý zesílený konec - hlava (caput pancreatis), střední část - tělo (corpus pancreatis) a levý zužující se konec (cauda pancreatis).

Hlava je zesílena v předozadním směru. Tělo má tvar trojúhelníkového hranolu. V něm jsou 3 povrchy: front-front (facies anterosuperior), back (facies posterior) a front-down (facies anteroinferior).

Vylučovací kanál slinivky břišní (ductus pancreaticus) je tvořen z malých kanálků laloků, přibližuje se k levé stěně sestupné části dvanáctníku a proudí do ní spolu se společným žlučovodem. Velmi často dochází k doplňkovému pankreatickému kanálu.

Struktura žlázy Slinivka břišní patří ke komplexním alveolárním tubulárním žlázám. Vylučuje exokrinní část, která se podílí na vývoji střevní šťávy, a endokrinní, hormony vylučující inzulín, který reguluje metabolismus sacharidů. Exokrinní část je velká, skládá se z acini, lobulů a kanálků,

Obr. 107. Struktura a topografie pankreatu:

topografie žláz: 1 - dvanáctník (sestupná část); 2 - společný žlučovod; 3 - vlastní jaterní tepna; 4 - portální žíla; 5 - nižší vena cava; 6 - celiak; 7 - aorta; 8 - slezina; 9 - ocas pankreatu; 10 a 11 - tělo a hlava ucpávky;

b - mikroskopický obraz: 1 - ostrovy endokrinních buněk mezi exokrinními buňkami; 2 - mezistupňové vedení; 3 - mezibuněčná uvolněná pojivová tkáň;

in - makroskopický obraz: 1 - další vývodový kanál žlázy; 2 - společný žlučovod; 3 - ocas pankreatu; 4 - tělo; 5 - hlava žlázy; 6 - vylučovací (hlavní) pankreatický kanál

a endokrinní (intrasecretory) - ze speciálních buněk ostrůvků sebraných ve velmi malých ostrovech.

Topografie žlázy, slinivka břišní se nachází retroperitoneálně v horním patře břišní dutiny. Promítá se do pupeční oblasti a hypoondrium vlevo. Hlava je na úrovni bederních obratlů I-III, tělo je na úrovni lumbálního bedra, ocas je na úrovni hrudních obratlů XI-XII. Za žlázou se nachází portální žíla a diafragma níže - nadřazené mesenterické cévy. Pod horním okrajem jsou splenické cévy a lymfatické uzliny. Hlava je obklopena dvanácterníkem.

Nádoby a nervy Přívod krve do slinivky břišní se provádí větvemi horních a dolních pankreatoduodenálních tepen a větví slezinné tepny. Žíly stejného jména nesou krev do portální žíly.

Lymfy proudí do lymfatických uzlin pankreatu a sleziny.

Inervace se provádí ze sleziny a horního mezenterického plexu.

Břišní dutina a pobřišnice

Mnoho vnitřních orgánů je lokalizováno v břišní dutině (cavitas abdominis) - vnitřní prostor ohraničený přední a postranní přední abdominální stěnou, za zadní břišní stěnou (páteř a okolní svaly), nad bránicí a pod ní podmíněnou rovinou protaženou hraniční linií pánev.

Vnitřek břicha je lemován intraabdominální fascií (fascia endoabdominalis). Parietální list pobřišnice také pokrývá vnitřní povrch břicha: přední, boční, zadní a horní. Výsledkem je, že peritoneální parietální list tvoří peritoneální vak, který je u mužů uzavřen a u žen je komunikován přes břišní otvor vejcovodu s vnějším prostředím (obr. 108).

Mezi parietálním listem peritoneum a intraabdominální fascií je vrstva celulózy, různě vyjádřená v různých částech. V přední části, v preperitoneálním prostoru, je malé vlákno. Celulóza je zvláště vyvinuta v zádech, kde se nacházejí orgány, které leží retroperitoneálně a kde je vytvořen břišní prostor

Obr. 108.

1, 8 a 13 - parietální (nástěnný) list peritoneum; 2 - velká žláza; 3 - příčné dvojtečky; 4 - žaludek; 5 - otvor; 6 - játra; 7 - upínací pytle; 9 a 11 - slinivka a dvanáctník, ležící v retroperitoneálním prostoru; 10 - viscerální (vnitřní) list peritonea, pokrývající orgán (žaludek); 12 - mezenterie tenkého střeva; 14 - konečník; 15 - močový měchýř

retroperitoneální). Parietální list peritoneum (peritoneum parietale) přechází do vnitřního listu (peritoneum viscerale), který pokrývá mnoho orgánů umístěných v dutině břišní. Mezi parietálními a viscerálními vrstvami peritoneu se nachází štěrbinovitý prostor - dutina peritoneum (cavitas peritonei). Při přechodu viscerálního peritoneum z jednoho orgánu do druhého nebo viscerálního

v parietálních (nebo naopak) mesentiích, epiplonech, vazech a záhybech, jakož i množství více či méně izolovaných prostorů jsou tvořeny: sáčky, prohlubně, drážky, jámy, dutiny.

Jak vyplývá ze soukromé anatomie, orgány umístěné v břiše mají odlišný vztah k peritoneu:

1) může být pokryta peritoneem ze všech stran a leží intraperitoneálně - intraperitoneálně;

2) mohou být pokryty peritoneem ze 3 stran - mesoperitoneálně;

3) může být pokryta peritoneem pouze na jedné straně - extraperitoneálně (obr. 109).

Jak bylo uvedeno, v raných fázích vývoje má zažívací trubice dvě mesenterie v celém rozsahu: dorzální a ventrální. Ta téměř všude prošla opačným vývojem. Dorzální mezenterie jako vzdělání, které upevňuje řadu orgánů do zadního břicha.

Obr. 109. Břišní dutina a orgány umístěné v dutině břišní. Horizontální (příčné) řezání těla mezi těly bederních obratlů II a III: t

1 - retroperitoneální prostor; 2 - ledviny; 3 - sestupná dvojtečka; 4 - peritoneální dutina; 5 - parietální peritoneum; 6 - rectus abdominis sval; 7 - mezenterie tenkého střeva; 8 - tenké střevo; 9 - viscerální peritoneum; 10 - aortu; 11 - nižší vena cava; 12 - dvanáctník; 13 - bederní sval

Noahova zeď, zachovaná na velké vzdálenosti. Osoba po narození má následující mesenteries:

1) jejunum a ileum (mesenterium);

2) příčný tlustý střevo (mesocolon transversum);

3) sigmoidní kolon (mesocolon sigmoideum);

4) dodatek (mezoappendix).

Příčný tlustý střevo a jeho mezenterie dělí břišní dutinu na dvě patra: horní a dolní. V horním patře jsou umístěny játra, žaludek, slezina, v dolním - jejunum a ileum, vzestupné a sestupné střevo a slepé střevo. V horním patře tvoří peritoneální dutina 3 sáčky: jaterní, pregastrický a omentální.

Játrový vak (b. Hepatica) je mezera kolem pravého laloku jater.

Pre-gastrický sáček (b. Pregastrica) je součástí peritoneální dutiny před žaludkem a slezinou.

Omentální sáček (b. Omentalis) - část dutiny pobřišnice, která se nachází za žaludkem. Její přední stěna je žaludek a vazy, které ji zavěšují, zadní stěna parietálního peritoneum, horní část má kaudátový lalok jater a dolní stěna mezenterie příčného tračníku. Napravo, vycpávkové pouzdro komunikuje s celkovou dutinou peritoneálního vaku přes vycpávku (pro Epiploicum), omezenou na lig. hepatoduodenální anteriorly a caudate laloky jater nahoře (obr. 110, 111; viz obr. 108).

V horním patře břišní dutiny se ventrální mezenterie žaludku přemění na vazy: lig. hepatogastricum a lig. hepatoduodenální, které jdou mezi játry a žaludek, játra a dvanáctníku, a tvoří dohromady malé omentum (omentum mínus), stejně jako lig. coronarium hepatis, lig. triangulare hepatis a lig. falciforme hepatis. Dorzální mezenterie žaludku během jeho obratu je transformována do velkého omentum (omentum majus).

Viscerální peritoneum z předního a zadního povrchu žaludku sestupuje podél jeho většího zakřivení a tvoří přední stěnu dutiny většího omentum. Pod příčnou dvojtečkou prochází uvedená přední stěna do zadní stěny dutiny většího omentum a stoupá podél zadní stěny břicha, kde přechází do parietálního peritoneum. Dutina většího omentu má tvar štěrbiny a

komunikuje s dutinou ucpávkového vaku. U dospělých rostou všechny 4 listy většího omentum a dutina zmizí.

Ze sleziny přechází viscerální peritoneum na membránu a na tomto místě se tvoří diafragmatický splenický vaz (lig. Phrenicosplenicum) a žaludek. Navíc se připojuje peritoneum

Obr. 110. Mezenterické dutiny, vazy peritoneum v peritoneální dutině. Část příčného tračníku a větší omentum jsou odstraněny: 1 - játra; 2 - srpovitý vaz (játra); 3 - kulatý vaz jater; 4 - koronární ligament; 5 - levý trojúhelníkový vaz; 6 - gastroenfrenický vaz; 7 - žaludek; 8 - slezina; 9 - hepato-žaludeční vaz; 10 - ligamentum žaludku; 11 - vazododenální vaz; 12 - přední stěna otvoru ucpávky; 13 - mezenterie tlustého střeva; 14 - příčné dvojtečky; 15 - horní duodenální dutina; 16 - sestupná dvojtečka; 17 - kořen mezenterie tenkého střeva; 18 - sigmoidní dvojtečka; 19 - mezhigmovidnoe výklenek; 20 - konečník; 21 - proces vermiform; 22 - mezentorie přílohy; 23 - dolní ileocekální zahloubení; 24 - cecum; 25 - ileum; 26 - horní ileocekální zahloubení; 27 - stoupající tračník; 28 - příčné dvojtečky; 29 - pravoúhlý trojúhelníkový vaz; 30 - ucpávka

Obr. 111.Malý epiploon a omentum (fotografie z přípravku): 1 - srpovitý vaz jater; 2 - levý lalok jater; 3 - otvor; 4 - perikard; 5 - malé zakřivení žaludku; 6 - malá žláza; 7 - pravý volný okraj malé ucpávky, omezující ucpávku (11), do které je vložen prst výzkumníka; 8 - horní část dvanáctníku; 9 - žlučník; 10 - čtvercový lalok jater

levý příď tlustého střeva s membránou, tvořící vazivo nosohltanu a střeva (lig. phrenicocolicum).

Ve spodním patře břišní dutiny se izoluje levý a pravý mesenterický sinus. Obě dutiny leží mezi vzestupným a sestupným tlustým střevem na stranách a mezentérií příčného tračníku shora. Levý a pravý sinus jsou od sebe odděleny mezentorovým kořenem tenkého střeva. Levý mezenterický sinus komunikuje s pánevní dutinou.

V dolním patře břišní dutiny tvoří pobřišnice záhyby a jamy. Na zadní straně přední stěny břicha od pupku směrem dolů (k močovému měchýři) jděte 5 pupečních záhybů (obr. 112): medián (plica umbilicalis mediana), mediální (plicae umbilicales m ediales) a laterální (plicae umbilicales l aterales). Uprostřed pupečníku

Obr. 112. Umístění pobřišnice na zadní stěně přední břišní stěny. Pohled zezadu ze strany peritoneální dutiny:

1 - přední parietální peritoneum; 2 - polovina pupečníku; 3 - mediální pupeční záhyb; 4 - laterální pupeční záhyb; 5 - deferentní kanál; 6 - vnější iliakální tepna a žíla; 7 - močový měchýř; 8 - semenný váček; 9 - dolní fascie pánevní membrány; 10 - prostata; 11 - suprabossální fossa; 12 - mediální inguinální fossa; 13 - laterální inguinální fossa

záhyb je zarostlý močový kanál, v mediální - zarostlé pupečníkové tepny, a v bočních - dolních epigastrických tepnách. Na obou stranách středního pupečníku jsou malé supravesické fossye (fossae supravesicales), mezi mediálními a laterálními záhyby na každé straně jsou mediální inguinální fossae (fossae inguinales mediales) a laterálně od laterálních záhybů - laterální inguinální fossae (fossae inguinales laterales).

Mediální inguinální fossa odpovídá poloze povrchového inguinálního prstence a laterální inguinální fossa odpovídá poloze povrchového inguinálního prstence.

Malý duodenální záhyb (plica duodenalis superior), důležitý mezník v břišní operaci, odchází z dvanáctníku-hubeného ohybu směrem dolů. Blízko tohoto záhybu je pobřišnice

formy různých velikostí horní a dolní dvanáctníkové drážky (zahloubení duodenalis superior et inferior). Stejné zářezy se nacházejí v kořenech mezenterie sigmoidního tlustého střeva a poblíž slepého střeva.

Otázky pro sebeovládání

1. Jaké dojmy jsou umístěny na viscerálním povrchu jater?

2. Jaké jsou struktury jaterních lobulí?

3. Pojmenujte vazy jater.

4. Řekněte skeletotopii jater.

5. Kde se otevírá společný žlučovod?

6. Jaké jsou funkce slinivky břišní?

7. Jak je topograficky umístěna slinivka břišní?

8. Jaké mesenterie orgánů jsou v osobě po narození?

9. Jaké vazy tvoří malé omentum?

10. Jaké jsou stěny sáčku?

11. Jaké záhyby se nacházejí na zadním povrchu přední stěny břicha?

Dýchací systém (systema respiratorium) zahrnuje orgány, které zajišťují respirační funkci, tzn. výměna plynu mezi vnějším vzduchem a krví. V této souvislosti se vylučují orgány pro vedení vzduchu (nosní dutina, nosní hltan, orální farynx, hrtan, průdušnice, průdušky) a výměník plynu provádějící orgán. Kromě obohacení krve kyslíkem a vylučováním oxidu uhličitého z krve plní respirační orgány další funkce. Plíce tak hrají důležitou roli v metabolismu vody (15-20% vody je z těla odstraněno plícemi), patří k největším krevním skladům, podílejí se na udržování konstantní tělesné teploty a rovnováhy kyselin a bází v těle. V nosní dutině je čichová zóna, jejíž receptory vnímají pachy v hrtanu - strukturách, které poskytují tvorbu hlasu.

Orgány, které vedou vzduch, mají podobu trubek, jejichž lumen je udržován v důsledku přítomnosti kosti (nosní dutiny) nebo kostry chrupavek (hrtanu, průdušnice, průdušek) v jejich stěnách. Vnitřní povrch dýchacího ústrojí je pokryt sliznicí lemovanou řasnatým epitelem, jejíž pohyby přispívají k odstranění prachových částic, hrudek hlenu a mikroorganismů z dýchacích cest. To je mimořádně důležitá odvodňovací funkce dýchacího ústrojí, zejména průdušek. Porušení drenážní funkce vede k rozvoji onemocnění průdušek a plic. Na sliznici je mnoho sliznic a serózních žláz, které neustále navlhčují jeho povrch, což pomáhá zvlhčovat procházející vzduch. Existuje také mnoho lymfoidních uzlin, které vykonávají ochrannou funkci. Pod sliznicí, v submukóze, primárně v nosní dutině, jsou dobře vyvinuté venózní plexusy; krev cirkulující v nich ohřívá vzduch. Sliznice dýchacího ústrojí, zejména hrtanu, je hojně zásobována citlivými nervovými zakončeními, jejichž podráždění v nosní dutině způsobuje kýchání a v hrtanu a snížení reflexu kašle.

Plíce jsou parenchymální orgány sestávající ze stromatu - báze pojivové tkáně a parenchymu - větví průdušek až po alveoly (plicní váčky), ve kterých dochází k difúzi plynů z krve do dutiny alveol a zpět. Obrovské množství alveolů (700 milionů) a jejich velká plocha (90 m2), stejně jako značný povrch kapilár obklopujících alveoly (80-85 m2), určují dostatečnou rychlost a objem difúze plynů. Plíce mají významnou zásobu funkční tkáně. Za normálních podmínek funguje přibližně polovina plicní tkáně v klidu. V tomto ohledu, když je jeden plíce odstraněn, jeho funkce přebírá zbývající plic.

VÝVOJ RESPIRAČNÍCH ORGÁNŮ

Embryogeneze nosní dutiny je úzce spojena s vývojem lebky a ústní dutiny.

Ve 4. týdnu embryonálního vývoje je z ventrální stěny hltanu vytvořen primární laryngeální tracheální výtok. Má vzhled trubice a je připojen k hltanu. Pak růst roste v kaudálním směru rovnoběžném s jícnem a dosahuje 6. týdne hrudní dutiny. Současně s výskytem hrtanového tracheálního výrastku, na kaudálním konci, se objevují dvě vyduté vyboulené formy s pravou vezikulou větší než levá. Tyto puchýře - plicní pupeny - jsou počátky bronchiálního stromu a plic.

Z laryngeálního tracheálního procesu se tvoří pouze epitel a žlázy hrtanu, průdušnice a průdušek. Z mesenchymu se vyvíjí chrupavka, pojivová tkáň a svalové pochvy. Hrtan, průdušnice a průduškový strom rostou uvnitř okolního mesenchymu, který je zase pokryt viscerálním mezodermem.

Anatomický koncept „nosu“ (nasus) zahrnuje nejen struktury viditelné zvenčí, ale také nosní dutinu. Většina nosní dutiny leží hluboko v oblasti obličeje lebky. Nosní dutina komunikuje s nosní dutinou: maxilární, klínovitý, čelní a etmoidní.

Přiřaďte kořen nosu (radix nasi) - horní část nosu, která ho spojuje s čelo, hřbet nosu (dorsum nasi) - střední část nosu.

tip z kořene a hrot (apex nasi). Kromě toho jsou zde 3 povrchy nosu: 2 boční a spodní, nebo základna, obsahující nosní otvory - nozdry (nares). Na bočních plochách v dolní třetině je pohyblivá část nosu - křídla nosu (alae nasi).

Rozdíly ve tvaru nosu závisí na tvaru hřbetu (konvexní, rovné, konkávní), jeho délce, poloze kořene nosu (hluboké, vysoké, střední), směru povrchu dna (nahoru, dolů, vodorovně) a tvaru vrcholu (matný, ostrý, střední ). U novorozenců je nos krátký a plochý, základna nosu má sklon vzhůru. V budoucnu dochází k prodloužení hřbetu a relativnímu zúžení nosu.

Nos je tvořen měkkými tkáněmi a kostní a chrupavkovou kostrou. Kostní část kostry se skládá z nosní části čelní kosti, frontálních procesů horní čelisti a dvou nosních kostí. Chrupavkovou část kostry představuje hyalinní chrupavka (Obr. 113).

1. Laterální chrupavka nosu (cartilago nasi lateralis) - párová lamelární formace nepravidelného trojúhelníkového tvaru. Nachází se v bočních částech nosu.

Obr. 113. Chrupavka nosu:

a - boční pohled: 1, 6 - chrupavka nosní přepážky; 2 a 3 - střední a boční nohy velké chrupavky křídla nosu; 4 - další chrupavka nosu; 5 - laterální chrupavka nosu; 7 - malá chrupavka křídel;

b - pohled zdola: 1 a 2 - boční a střední nohy chrupavky velkého křídla; 3 - chrupavka nosní přepážky

2. Velká chrupavka křídla (cartilago alaris major) je spárována, sestává ze dvou tenkých desek spojených pod ostrým úhlem. Vnější deska - laterální noha (crus laterale) je širší, leží v křídle nosu, vnitřní - mediální (crus mediale) je upevněna na chrupavce nosní přepážky.

3. Malé chrupavky křídel (cartilagines alarmes minores) jsou malé, ploché, nepravidelně tvarované chrupavky umístěné v zadní části křídel nosu.

4. Další chrupavky nosu (cartilagines accessoriae nasi) - několik (1-2) malých chrupavek mezi laterální chrupavkou nosu a velkou chrupavkou křídla.

5. Nosní chrupavka (cartilago vomeronasalis) leží na předním povrchu vomeru.

6. Chrupavka nosní přepážky (cartilago septi nasi) je nepravidelně tvarovaná deska, která tvoří přední část nosní přepážky.

Všechny chrupavky jsou spojeny s okrajem kosti hruškovitého otvoru a jsou navzájem spojeny pojivovou tkání a tvoří jeden celek. Osteo-chrupavčitá kostra vnějšího nosu je na vnější straně pokryta svaly, které patří do svalů obličeje a kůže, a na straně nosní dutiny, sliznicí.

Možné abnormality ve vývoji vnějšího nosu: jeho zdvojení, dělení vrcholu („nos psa“), defekty v kostech nosu.

Cév a nervy nosu, větve tepny se podílejí na prokrvení nosu. Dorzální tepna nosu (z oční tepny) se blíží zadní části nosu od kořene. Výtok žilní krve se vyskytuje v nosních žilách v horní oční žíle a ve vnějších nosních žilách v obličejových žilách.

Lymfy z lymfatických kapilárních sítí proudí do lymfatických drenážních cév obličeje do obličejových a submandibulárních lymfatických uzlin.

Inervace je citlivá, provádí ji přední mřížka a infraorbitální nervy.

Nosní dutina (cavitas nasi) je počátkem respiračního systému. Nachází se pod základnou lebky, nad ústy a mezi zásuvkami. Přední část nosní dutiny komunikuje s vnějším prostředím

nosní otvory - nozdry (nares), pozadu - s nosní částí hltanu přes zadní otvory nosní dutiny - choans (choanae). Nosní dutina je tvořena kostními stěnami pokrytými sliznicí. Paranazální dutiny jsou spojeny s nosní dutinou. Sliznice nosní dutiny zasahuje do vedlejších nosních dutin.

Nosní přepážka (septum nasi) nosní dutiny je rozdělena na dvě poloviny - pravou a levou. V každé polovině je vestibulum nosní dutiny (vestibulum nasi), ohraničené chrupavkami vnějšího nosu a pokryté vrstevnatým dlaždicovým epitelem a samotnou nosní dutinou, lemovanou sliznicí s víceřádkovým epitelem ciliate. Hranice mezi vestibulem a nosní dutinou prochází podél obloukového hřebene - nosní práh (litep nasi).

V nosní dutině 4 stěny: horní, dolní, boční a mediální. Střední stěna společná oběma polovinám nosní dutiny je reprezentována přepážkou nosu. Jsou tři části nosní přepážky:

1) horní kosti (pars ossea);

2) přední chrupavčitý (pars cartilaginea);

3) anterolátová membrána (pars membranacea).

Na přední hraně otvírače je otvírací-nosní orgán (organum vomeronasale), což je komplex malých záhybů sliznice. U lidí je tento orgán malý, funkčně spojený s čichem.

Dolní stěna nosní dutiny je také horní stěnou ústní dutiny. Incizální kanál (ductus incisivus), který se otevírá otvorem na incizivní papile patra, se nachází na spodní stěně zadní části soshniko-nosního orgánu.

Pro zubní lékaře je důležité mít na paměti vztah kořenů horních řezáků ke spodní stěně nosní dutiny. U některých lidí, zejména u těch, kteří mají široký a krátký obličej, jsou horní části středních horních řezáků a horního psa špičaté těsně u dna nosní dutiny, oddělené od ní pouze tenkou vrstvou kompaktní čelisti. Naopak u osob s úzkým, dlouhým čelem jsou špičky kořenů horních řezáků a špičáků odstraněny z nosní dutiny na značnou vzdálenost (10-12 mm).

Horní stěna nebo oblouk nosní dutiny je tvořen etmoidní etmoidní destičkou, kterou procházejí čichové nervy, proto se horní část nosní dutiny nazývá čichová oblast (reg. Olfactoria), na rozdíl od zbytku dutiny - respirační oblasti (reg. Respiratoria).

Boční stěna má nejsložitější strukturu. To má 3 turbinates: horní, střední a nižší (conchae nasales nadřazený, média et inferior), který být založený na odpovídajících kostnatých turbinates. Sliznice skořápek a žilní plexusy, které jsou v ní zapuštěny, zesílí skořápky a sníží nosní dutinu.

Prostor mezi mediální stěnou (nosní přepážkou) a nosními konšami a také mezi horní a dolní stěnou tvoří společný nosní průchod (meatus nasi communis). Kromě toho existují oddělené pohyby nosu. Mezi spodním nosním dřezem a dolní stěnou nosní dutiny se nachází dolní nosní průchod (meatus nasi inferior), mezi střední a dolní nosní konchou - střední nosní průchod (meatus nasi medius), mezi horní a střední nosní konchas - horní nosní průchod (meatus nasi superior). Mezi horní skořepinou a přední stěnou těla sfenoidní kosti leží klínovitá deprese (zahloubení sphenoethmoidalis), jejíž velikost je odlišná. Otevírá klín (obr. 114).

Šířka nosních průchodů závisí na velikosti dutin, poloze nosní přepážky a stavu sliznice.

S disproporcionálními skořápkami, zakřivením přepážky a otokem sliznice se úzké nosní průchody zužují, což může bránit dýchání nosu. Nejdelší je dolní mrtvice, nejkratší a nejužší - horní, nejširší - střední.

Ve spodním nosním průchodu pod obloukem dolního pláště se nachází otvor slzně-nosní dutiny, čelistní a čelní dutiny, přední a střední buňky etmoidního dutiny otevřeného ve středním nosním průchodu.

Na postranní stěně v oblasti středního kurzu je lunate cleft (hiatus semilunaris), vedoucí k čelnímu sinusu, čelním buňkám etmoidní kosti a také k čelistní dutině. Průměrný nosní průchod je tedy klinicky důležitou součástí nosní dutiny.

V horní části nosního průchodu jsou otvory zadních a středních buněk etmoidního sinusu a v klínově etmoidním výklenku - otvor sfenoidního sinusu. Zadní otvory nosní dutiny - Hoans - se nacházejí v dolní části.

Nosní dutina jako celek může být relativně vysoká a krátká (v brachycefálech) nebo nízká a dlouhá (v dolichocefálech). U novorozenců je výška nosní dutiny malá. Nejčastěji u novorozenců

Obr. 114. Dutina nosu:

a - boční stěna: 1 - předvečer nosní dutiny; 2 - dolní nosní průchod; 3 - práh nosu; 4 - spodní nosní dřez; 5 - střední nosní průchod; 6 - prostřední nosní koncha; 7 - horní nosní průchod; 8 - horní nosní koncha; 9 - čelní sinus; 10 - spenoidní sinus; 11 - trubkový válec; 12 - faryngeální otevření sluchové trubice;

b - boční stěna po odstranění turbin: 1 - vstup do čelistní dutiny; 2 - otevření slzného kanálu; 3 - odřízněte spodní nosní dřez; 4 - lunate cleft; 5 - mřížová mřížka; 6 - odříznout střední turbínu; 7 - sonda v čelním sinusu; 8 - sonda vložená skrz otvor do sfenoidního sinusu;

c - rinoskopie (vyšetření nosní dutiny nosními dírkami): 1 - střední nosní koncha; 2 - průměrný nosní průchod; 3 - spodní nosní dřez; 4 - dolní nosní průchod; 5 - společný nosní průchod; 6 - nosní přepážka

4 dřezy: spodní, střední, horní a horní. Posledně uvedené je obvykle redukováno a je vzácné u dospělých (přibližně ve 20% případů). Mušle jsou poměrně tlusté a nacházejí se v blízkosti dna a oblouku dutiny, takže u kojenců je zpravidla nepřítomný dolní průběh nosu a tvoří se pouze v 6. až 7. měsíci života. Zřídka (ve 30% případů) je detekován horní průběh nosu. Všechny 3 nosní průchody rostou nejintenzivněji po 6 měsících a dosáhnou své normální formy ve věku 13 let. Jsou možné odchylky velikosti, tvaru a počtu skořepin.

Sliznice V nosní dutině je sliznice fúzována s podkladovým periosteem a perichondriem a pokryta víceřadým prismatickým řasnatým epitelem. Obsahuje slizovité pohárkové buňky a komplexní alveolární sliznice nosních žláz (gl. Nasales). Silně vyvinuté žilní plexusy a arteriální sítě jsou umístěny přímo pod epitelem, což vytváří možnost ohřívání vdechovaného vzduchu. Nejrozvinutější jsou kavernózní plexusy p akovin (plexus cavernosi concharum), jejichž poškození způsobuje velmi těžké krvácení. Ve skořápkách je sliznice obzvláště silná (až 4 mm). V olfaktorické oblasti je vrchní nosní koncha a částečně klenba dutiny pokryta speciálním čichovým epitelem.

Sliznice vestibulu nosu je pokračováním epiteliální výstelky kůže a je lemována vrstveným skvamózním epitelem. Ve vrstvě pojivové tkáně vestibulu jsou položeny mazové žlázy a vlasové kořeny.

Rentgenová anatomie Na rentgenových snímcích v anteroposteriorních a laterálních projekcích je jasně viditelná nosní přepážka, její poloha, skořápky, nosní dutiny a také změny v anatomických poměrech způsobené patologickým procesem nebo anomáliemi.

Rhinoskopie U živé osoby je možné kontrolovat tvorbu nosní dutiny pomocí speciálního zrcadla (rinoskopie). Sliznice dutiny je jasně viditelná, má růžovou barvu u zdravých lidí (v čichové oblasti s nažloutlým nádechem), septa, nosních lastur, průchodů, některých otvorů vedlejších nosních dutin.

Cévy a nervy nosní dutiny Přívod krve do nosní dutiny je z sfenoidní palatální tepny (z maxilární tepny). V přední části proudí krev ve větvích přední etmoidní tepny (z oční tepny).

Žilní krev proudí ve třech směrech: do žíly lebeční dutiny - oftalmické žíly, kavernózní sinus, přední část horní sagitální

sinus dolních končetin; v obličejové žíle; do žíly sfenoidní palatiny, která proudí do pterygoidního žilního plexu.

Lymfatické cévy jsou tvořeny povrchovými a hlubokými sítěmi a jdou do lymfatických uzlin faryngální, submandibulární a submentální.

Senzorická inervace je poskytována okulárními a maxilárními nervy (z V párů lebečních nervů). Autonomní inervace žláz a cév nosní dutiny je zajištěna sympatickými vlákny, která jdou podél cév dutiny, a parasympatickými vlákny, která jsou vhodná jako součást nervů pterygo-vláknitého uzlu.

Hrtan (hrtan) je dutý orgán komplexní struktury, který je zavěšen v horní části hyoidní kosti, a na dně jde do průdušnice. Horní část hrtanu se otevře v ústech hltanu. Za hrtanem je hrtanová část hrtanu. Hrtan je hlasový orgán. Vylučuje páteř chrupavky tvořenou navzájem kloubovými chrupavkami; svaly odpovědné za pohyb chrupavky a napětí hlasivek; sliznice.

Chrupavka hrtanu Chrupavka je tvořena třemi nepárovými chrupavkami: štítnou žlázou, crikoidem a epiglottis - a třemi spárovanými chrupavkami: cherpaloidní, rohovitý a zúžený (obr. 115).

1. Hybridní štítná žláza (cartilago thyroidea), největší, se skládá ze dvou destiček - vpravo a vlevo (lam. Dextra et sinistra), spojujících se pod úhlem 60-70 ° od přední strany. Uprostřed horní a dolní hrany chrupavky jsou výstřižky štítné žlázy: horní (incisura thyroidea superior) a nižší (incisura thyroidea inferior). Zesílený zadní okraj každé desky pokračuje nahoru a dolů s tvorbou výstupků - horních a dolních rohů (soi superiores et inferiores). Dolní rohy zevnitř mají kloubní povrchy pro artikulaci s crikoidní chrupavkou. Spojení desek v horní části horního zářezu tvoří výstupek hrtanu (prominentia laryngea), který je lépe vyjádřen u mužů.

2. Cricoid chrupavka (cartilago cricoidea) je hyalin, tvoří základ hrtanu. Tvar je podobný kruhu a sestává z destičky (lam. Cartilaginis cricoideae), obrácené dozadu, a oblouku (arcus cartilaginis cricoideae), směřujícího dopředu.

Obr. 115. Chrupavka hrtanu:

a - čelní pohled: 1 - oblouk chrupavky cricoid; 2 - dolní roh štítné žlázy; 3 - pravá deska štítné žlázy; 4 - horní roh štítné žlázy; 5 - membrána štítné žlázy; 6 - řez horní štítné žlázy; 7 - crikoidní vaz;

b - zadní pohled: 1 - chrupavka z cricoidní desky; 2 - svalový proces šlachovité chrupavky; 3 - hlasový proces šupinovité chrupavky s hlasivkami, které z ní vycházejí; 4 - nadržená chrupavka; 5 - epiglottis

3. Creniformní chrupavka (cartilago arytenoidea) je spárovaná, elastická, podobná tvaru trojúhelníkové pyramidy. Základ (základ) chrupavky leží na desce crikoidní chrupavky a hrot (vrchol) směřuje nahoru. U základu chrupavky jsou 2 procesy: laterální svalová (processus muscularis), na které jsou svaly připojeny, a přední hlas (processus vocalis), kde je připojena hlasivka.

4. Epiglottis (epiglottis) se skládá z elastické chrupavky a má tvar listu. Jeho čelní plocha směřuje k základně jazyka, je spojena s tělem a rohy hyoidní kosti. Zadní plocha směřuje ke vstupu do hrtanu. Na dně epiglottis je zúžen ve formě stonku (petiolus epiglottidis), který je připojen k vnitřnímu povrchu štítné žlázy.

Chirurgická příručka - Kapitola 29 BILARY BUBBLE A EXTRAHENARY BILIARY SYSTEM

Žlučník. Žlučník je dutý orgán připomínající vak, který má délku 10 cm a nachází se v fosse umístěném na anatomickém okraji mezi pravým a levým lalokem jater. Extraepatický segment žlučníku je pokryt peritoneem.

Žlučník má dno, tělo, nálevku a krk. Dno je zaoblená slepá část žlučníku, která mírně přesahuje okraj jater. Tělo je hlavní částí žlučníku. Krk je úzký segment žlučníku, který se nachází mezi tělem a oblastí cystického kanálu. Nálevka, také známý jako Hartmannova kapsa, je malý baňatý divertikl umístěný na spodním povrchu žlučníku. To má velký význam pro kliniku, protože dvanáctník je umístěn proximálně a tato oblast je příznivá pro blokování kameny. Běžný jaterní kanál z brány jater. Cystický kanál je pokračováním krku žlučníku. Společný žlučovod je tvořen fúzí společných jaterních a cystických kanálků. Heisterovy spirálové ventily jsou umístěny uvnitř cystického kanálu; účastní se proudění žluči do žlučníku a jeho odtok z ní.

Krevní zásobení žlučníku zajišťuje cystická tepna, která je v typických případech větev pravé jaterní tepny, ale cystická tepna může mít různé zdroje. Trojúhelník Kahlo je omezen na cystickou tepnu, společný jaterní kanál a cystický kanál. Žilní drenáž žlučníku je variabilní, ale obvykle se vyskytuje v pravé větvi portální žíly. Lymfatický systém je zastoupen především v játrech a lymfatických uzlinách, lokalizovaných podél povrchu portální žíly. Nervová vlákna opouštějí celiak a jsou umístěna podél jaterní tepny. Pocit bolesti je zprostředkován viscerálními sympatickými vlákny. Větve nervu vagus a celiakální ganglion modulují motorický stimul potřebný ke kontrakci žlučníku.

Žlučové kanály. Žlučový systém pochází z malých intrahepatických žlučových cest. Pravé a levé jaterní kanály vystupují z jater a připojují se k bráně a tvoří společný jaterní kanál, obvykle lokalizovaný bifurkací portální žíly a v těsné blízkosti pravé jaterní tepny. Významný potenciál má extrahepatická oblast levého kanálu. Společný jaterní kanál vyplňuje levý okraj trojúhelníku Kahlo a pokračuje ve formě společného žlučovodu. K separaci dochází na úrovni cystického kanálu. Společný žlučovod má délku přibližně 8 cm, nachází se uvnitř hepatoduodenálního vazu, vpravo od jaterní tepny a před portální žílou. Distální segment společného žlučovodu je umístěn uvnitř slinivky břišní. Společný žlučovod se otevírá do dvanácterníku v oblasti ampule, která je obklopena svalovým svěračem Oddiho. Obvykle existuje společný kanál tvořený pankreatickým kanálem a distálním segmentem společného žlučovodu.

"Normální" anatomie se vyskytuje u méně než 50% pacientů. Anomálie žlučníku mají obvykle menší klinický význam a zahrnují ektopickou lokalizaci, kvantitativní poruchy - úplnou absenci močového měchýře, několik puchýřů, jakož i defekty ve tvorbě a vývoji žlučníku (intrahepatický). Typickou anomálií je velká mesenterie, se kterou dochází k fixaci „močového měchýře na játra a ke vzniku tzv. Putujícího žlučníku, ve kterém je nebezpečí jeho zkroucení.

Anomálie cystických a žlučových cest mají velký klinický význam, protože se vyskytují u 50% pacientů. Jsou zaznamenány četné anomálie cystického kanálu, i když většina existujících problémů se týká buď úrovně nebo lokalizace spojení mezi ním a společným žlučovodem. Další žlučové kanály jsou velmi častou anomálií.

Cystická tepna se v typických případech odchyluje od pravé jaterní tepny, ale může to být větev levé jaterní, gastroduodenální tepny nebo celiakální kmen. Pravá jaterní tepna se oddělí od nadřazené mezenterické tepny u přibližně 20% pacientů. Jiné abnormality zahrnují obyčejnou jaterní tepnu sahající od nadřazené mezenterické tepny, levá jaterní tepna odbočí z levé žaludeční tepny a pravá jaterní tepna lokalizovaná přední ke společnému jaternímu kanálu.

Absorpční funkce žlučníku. To je hlavní funkce, která spočívá v koncentraci žluči odsáváním vody a sodíku. Žlučník je schopen koncentrovat meziprodukty obsažené v jaterní žluči (5-10 faktorů) a snížit jejich objem o 80-90%. Ačkoli žlučník slouží hlavně jako absorpční orgán, vylučuje sekreci hlenu, která se vyskytuje v patologických situacích, jako je tvorba žlučových kamenů a občasné obstrukce cystického kanálu.

Motorická aktivita žlučníku a žlučových cest. Podle tradičních pojmů se žluč hromadí v žlučníku v intervalech mezi procesy trávení a vstupuje do dvanácterníku po stimulačním účinku konzumovaných potravin. Více moderních studií ukáže, že tok žluči je nepřetržitý proces, a vyprazdňování žlučníku nastane nepřetržitě. Faktory zodpovědné za plnění a vyprazdňování žlučníku mají hormonální, nervovou a mechanickou povahu. Trávení potravin vede k uvolnění duodenálního hormonu - cholecystokininu, hlavního stimulátoru vyprazdňování žlučníku, a tuk je nejsilnějším podnětem. Receptory cholecystokininu jsou identifikovány v hladkých svalech žlučníku. Vyprázdnění Mac-max nastane během 90-120 minut po jídle. Motilin, sekretin, histamin a prostaglandiny mají různé účinky na kontrakci žlučníku. Převládající nervový faktor regulující motorickou aktivitu žlučníku je cholinergní stimulace, vedoucí k jeho redukci. Plnění žlučníku nastává, když se úroveň tlaku uvnitř žlučovodu (spojená s proudem žluči a tlak sfinkteru) stává vyšší než je úroveň tlaku v dutině žlučníku. Tento proces může být ovlivněn mnoha střevními peptidy jako endogenními faktory.

Oddiho svěrač a motorická aktivita žlučových cest. Tok žluči do dvanáctníku závisí na koordinaci kontrakce žlučníku a relaxaci Oddiho svěrače. Sekrece cholecystokininu, stimulovaná příjmem potravy, snižuje fázovou aktivitu kontrakce Oddiho svěrače a indukuje relaxaci, čímž umožňuje proudění žluče do dvanáctníku.

Vznik žluči. Žluč se skládá hlavně z vody, organických lipidů a elektrolytů normálně vylučovaných hepatocyty. Složení elektrolytu žluči je podobné složení extracelulární tekutiny. Koncentrace proteinu v žluči je relativně nízká. Převládající organické složky zahrnují žlučové soli, cholesterol a fosfolipidy. Hlavní kyseliny žlučové, chenodeoxycholické a cholové, jsou syntetizovány v játrech z cholesterolu. Konjugace s taurinem nebo esterem glycinu probíhá v játrech. Většina cholesterolu nalezeného v žluči je syntetizována de novo v játrech. Žlučové kyseliny jsou důležitými endogenními regulátory metabolismu cholesterolu. Žlučové kyseliny přítomné v potravinách inhibují syntézu cholesterolu v játrech, ale zvyšují jeho absorpci. Podíl lecitinu představuje asi 90% všech fosfo-lipidů obsažených v lidské žluči.

Enterohepatická cirkulace žlučových kyselin. Asi 80% konjugovaných žlučových kyselin prochází aktivní absorpcí v terminálním segmentu ilea. Nakonec celý podíl žlučových kyselin, které jsou absorbovány ve střevě, prochází portálním oběhem zpět do jater. Tento systém umožňuje recyklaci relativně malého množství solí žlučových kyselin 6–12 krát denně s minimálními ztrátami během každého cyklu. Pouze přibližně 5% žlučových solí se vylučuje stolicí.

Diagnostický přístup k pacientovi, u kterého má lékař podezření na existenci problémů spojených s extrahepatickým žlučovým traktem nebo žlučníkem, by měl být založen na klinických příznacích a zamýšlené povaze patologie. Úspěchy v diagnostické radiologii a korekční endoskopii umožnily přesně identifikovat podstatu a lokalizaci patologického procesu a poskytnout cestu pro terapeutický zásah,

Abdominální radiografie. Jednoduché rentgenové snímky břišní dutiny mají omezenou hodnotu v diagnostice onemocnění spojených s přítomností žlučových kamenů nebo žloutenky. Kontrastní kameny lokalizované v pravém horním kvadrantu břicha mohou být detekovány na jednoduchých rentgenových snímcích pouze u 15-20% pacientů. Vzduch uvnitř žlučového stromu může indikovat přítomnost píštěle spojující žlučník se střevem.

Orální cholecystografie. Ústní cholecystografie byla představena v roce 1924. Funkce žlučníku je hodnocena s ohledem na její absorpční kapacitu. Radiokontrastní jódové barvivo, přijaté per os, se vstřebává v gastrointestinálním traktu a vstupuje do jater, poté se vylučuje do žlučovodu a koncentruje se v žlučníku. Kameny, které jsou viditelné jako defekty ve vizualizovaném, kontrastním žlučníku nebo vizualizace žlučníku, nemusí znamenat „pozitivní“ výsledek. Falešně pozitivní ne-vizualizace může být zaznamenána u pacientů, kteří v souvislosti s předepsaným vyšetřením nedodržují pokyny lékaře nebo osoby, které nejsou schopny polykat tablety, stejně jako v případech, kdy tablety nemohou být vstřebávány do gastrointestinálního traktu nebo se barvivo nevylučuje do žlučových cest v důsledku dysfunkce jater.

Břišní ultrasonografie. Tato metoda nahradila perorální cholecystografii jako metodu volby při zkoumání pacienta na přítomnost žlučových kamenů. Účinnost abdominální ultrasonografie nebo ultrazvuku v diagnostice akutní cholecystitidy není tak významná jako v diagnóze žlučových kamenů. Ultrasonografie se používá k identifikaci intra- a extrahepatické biliární dilatace.

Počítačová tomografie (CT). Tento test nepatří mezi vysoce citlivé pro detekci žlučových kamenů, ale poskytuje chirurgovi informace týkající se původu, velikosti a lokalizace biliární dilatace, jakož i přítomnosti nádorů umístěných uvnitř a kolem žlučového traktu a slinivky břišní.

Biliární scintigrafie. Intravenózní podání radioaktivního izotopu, jednoho z rodiny kyseliny iminodioctové, značené techneciem-99t, poskytuje specifické informace týkající se stanovení průchodnosti cystického kanálu a slouží jako citlivá metoda pro diagnostiku akutní cholecystitidy. Na rozdíl od ultrasonografie, která slouží jako anatomický test, je funkční test biliární scintigrafie.

Perkutánní transhepatická cholangiografie (CTX). Pod fluoroskopickou kontrolou a lokální anestézií je přes břišní stěnu vložena malá jehla do žlučovodu. Tato metoda umožňuje provedení cholangiogramu a v případě potřeby umožňuje terapeutickou korekci na základě klinické situace. Používá se u pacientů s komplexem žlučových problémů, včetně striktur - * a nádorů.

Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (RCPG). Pomocí endoskopu s bočním pohledem lze intubovat a vizualizovat žlučový trakt a kanál pankreatu. Výhody zahrnují přímou vizualizaci oblasti ampule a přímé měření distálního segmentu žlučovodu. Použití této metody přináší značné výhody pacientům trpícím běžným onemocněním žlučovodů (benigní a maligní povahou).

Choledochoskopie. Ačkoliv je technika nepřímého zobrazování zásadní pro diagnózu pacientů s extrahepatickým onemocněním žlučových cest, je dobrým cílem přímé vyšetření a vizualizace žlučového systému. Choledochoskopie provedená během operace může být účinná při detekci striktur žlučovodu nebo nádorů u pacientů.

Vyšetření pacienta s žloutenka žlučových kamenů

V USA trpí 10% populace cholelitiázou (cholelitiáza, cholelias-thiase). Ve Spojených státech a mnoha dalších západních zemích mají pacienti cholesterolové žlučové kameny, které převažují v přibližně 70% všech případů. Zbývajících 30% pacientů má pigmentové kameny, jejichž složení se může značně lišit. Podle světových statistik jsou pigmentové kameny nejtypičtějším typem kamenů.

Patogeneze cholesterolových kamenů je multifaktoriální. Rozpustnost cholesterolu je kritickým momentem při tvorbě cholesterolových kamenů. Při tvorbě žlučových kamenů existují tři stupně: saturace cholesterolem, nukleace a růst kamene. Nasycení žluči cholesterolem vylučovaným v játrech je předpokladem pro tvorbu Shesterinovových žlučových kamenů. Obsah cholesterolu v roztoku závisí na přítomnosti dostatečného množství žlučových solí a fosfolipidů v žluči. Změny této rovnováhy vedou ke saturaci cholesterolu srážením žluče a nakonec cholesterolu. Nukleace odráží proces, kterým se vytvořily krystaly monohydrátu cholesterolu! a tvoří aglomeráty, které mají makroskopické rozměry.

Pigmentové kameny se mohou objevit v důsledku infekce, hemolytických poruch nebo cirhózy jater. Změna v solubilizaci určitého jugovaného bilirubinu s precipitací bilirubinátu vápenatého a nerozpustných solí odráží typickou konečnou cestu pro tvorbu všech pigmentových kamenů, navzdory soukromým klinickým a patogenetickým rysům.

Asymptomatické žlučové kameny Až 50% všech pacientů nemá žádné příznaky onemocnění, bez ohledu na typ kamenů. Téměř 25% pacientů s dobře zavedenými asymptomatickými žlučovými kameny se projeví po 5 letech, které vyžadují zásah. Pro všechny pacienty s asymptomatickými žlučovými kameny nejsou k dispozici údaje, které by objektivně dokazovaly indikace pro rutinní cholecystektomii. Silným argumentem ve prospěch cholecystektomie je vysoce riziková skupina, včetně starších pacientů s prokázanou přítomností žlučových kamenů, které mají indikaci laparotomie z nějakého jiného důvodu.

Biliární kolika je paroxyzmální bolest způsobená žlučovými kameny, která je obvykle způsobena příjmem tukových potravin. Je lokalizován v pravém horním kvadrantu břicha, objevuje se 30–60 minut po jídle, trvá několik hodin a pak se řeší. Útoky žlučové koliky často doprovázejí nevolnost a zvracení. Jakmile vzniknou, útoky žlučové koliky mají tendenci zvyšovat frekvenci a intenzitu. Chirurgické odstranění žlučníku slouží jako radikální operace a nejčastější indikací pro otevřenou nebo laparoskopickou cholecystektomii je recidivující žlučová kolika.

Akutní cholecystitis. Akutní cholecystitida je nejčastější komplikací žlučových kamenů a běžnou příčinou klinického obrazu akutního břicha, zejména u žen středního věku a starších osob. Akutní zánět žlučníku v kombinaci s obstrukcí cystického kanálu je obvykle výsledkem blokování cystického kanálu nebo nálevky žlučníku žlučovým kamenem. Následná zánětlivá odpověď vede k řadě významných změn, lokalizovaných uvnitř žlučníku, včetně protahování, otoku, hypervaskularizace a žilní hypertenze.

Mnoho pacientů má známky anamnézy epizod žlučové koliky. Bolest spojená s akutním zánětem žlučníku, na počátku a projevy, je podobná bolesti charakteristické pro žlučovou koliku, ale liší se od ní delším atakem (4-6 hodin). Palpace břicha často odhalí lokalizovanou bolest v pravém horním kvadrantu s abdominální ochrannou fixací a zvýšenou bolestí břicha s rychlým odstraněním palpací ruky z břišní stěny po mírném tlaku (Shchetkinův příznak - Blumberg). Označte pozitivní znamení Murphyho (Murphyho): výskyt bolesti při vdechnutí při hlubokém pohmatu pravého horního kvadrantu. - Hmatná formace je zjištěna pouze ve 20% případů. Systémové projevy zánětu (leukocytóza a horečka) rozlišují akutní cholecystitis od jednoduché biliární koliky. Ačkoli hepatobiliární scintigrafie je jedním z nejkonkrétnějších testů v diagnóze akutní cholecystitidy, preferuje se abdominální ultrasonografie. Nakonec většina pacientů podstoupí otevřenou nebo laparoskopickou cholecystektomii.

Chole příjmy ityaz. U 6-12% pacientů během cholecystektomie jsou detekovány žlučové kameny lokalizované ve společném žlučovodu. I když choledocholitiáza zůstává asymptomatická, žlučové kameny vedou k závažným komplikacím, včetně žloutenky, pankreatitidy a cholangitidy. V uplynulých letech, četné non-chirurgické léčby byly navrhovány, který velmi nahradil operaci jako metoda první volby.

Pankreatitida spojená se žlučovými kameny. Je zaznamenáno téměř 15% všech pacientů se symptomatickými žlučovými kameny. Přechodná obstrukce Vater Ampule způsobená žlučovým kamenem je nejtypičtějším faktorem vedoucím k této komplikaci. Závažnost zánětlivého procesu, lokalizovaná ve slinivce břišní a stav žlučových cest, určují optimální terapii a taktiku řízení. Pokud zdokumentované klinické zlepšení způsobené podpůrnou terapií trvá až 24 hodin, paliativní chirurgický zákrok se provádí několik dní, kdy jsou symptomy a příznaky zastaveny, a typické zvýšení aktivity amylázy v séru se vrátí k hodnotám blízkým normálu. Jsou-li zaznamenány známky klinického zhoršení, pak by mělo být u přípravku Weflyef upřednostňováno nouzové biliární dekomprese prováděné buď chirurgicky (transhepatický přístup) nebo endoskopickou metodou.

Otevřená cholecystektomie. Až donedávna byla tato operace zlatým standardem pro léčbu pacientů s ICD, doprovázených symptomatologií. Nejvýznamnější komplikace - poškození žlučových cest - je zaznamenáno u méně než 0,2% pacientů. Podle posledních zpráv je míra úmrtnosti u otevřené cholecystektomie nižší než 0,5%. Nejtypičtější indikací pro cholecystektomii je recidivující žlučová kolika, která následně vede k akutní cholecystitidě. Běžná praxe zahrnuje nouzovou cholecystektomii u pacientů s akutní cholecystitidou během první hospitalizace. Pokud nedojde ke zlepšení stavu pacienta po 24 hodinách od doby lékařské péče nebo pokud jsou přítomny známky klinického zhoršení, pak to slouží jako indikace pro nouzovou cholecystektomii.

Laparoskopická cholecystektomie. Počáteční indikace zahrnovaly pouze případy symptomatických žlučových kamenů v nepřítomnosti akutní cholecystitidy. Jak se zkušenosti nashromáždily, mnoho chirurgů začalo tuto operaci provádět u pacientů s akutní cholecystitidou au jedinců s kameny lokalizovanými ve společném žlučovodu. Teoretické výhody této metody ve srovnání s tradiční otevřenou echomií cholecystitidy spočívají ve zkrácení doby hospitalizace, a tím i snížení nákladů na léčbu, časného návratu do práce, snížení bolesti a absence kosmetického defektu. Neexplozivní problém, který se obává chirurga, navzdory spolehlivosti tohoto zásahu, je spojen s četností nebezpečných komplikací, jako je poškození žlučových cest, jejichž pravděpodobnost se během laparoskopické cholecystektomie zvyšuje. Četnost poranění bude pravděpodobně sloužit jako indikátor zkušenosti chirurga a projevu křivky učení spojené s jakoukoli novou metodou.

Drogová terapie. Používá se k rozpouštění žlučových kamenů. Typickým problémem, který postihuje pacient, který užívá léky, je vysoká míra recidivy a v důsledku toho vysoké náklady na léčbu. Podle posledních zpráv mají rozpouštědlové přípravky účinek pouze na cholesterolové kameny. Slibné randomizované studie účinnosti kyseliny chenodeoxycholové ukázaly, že rozpouštění a vymizení žlučových kamenů se vyskytuje přibližně u 15% pacientů, přičemž u 28% pacientů lze očekávat částečný účinek. Když přestanete užívat lék, pravděpodobnost recidivy zubního kamene zůstává u téměř 50% pacientů. Při použití kyseliny ursodeoxycholové je zaznamenán mírně větší účinek a méně časté vedlejší účinky než při použití kyseliny chenodeoxycholové.

Rozpuštění kontaktů. I když jsou zkušenosti stále omezené, infuze silného cholesterolového rozpouštědla, methyl- (terc) butyletheru (MTBE) do žlučníku přes transkutánně zavedený katetr, prokázala svou účinnost při rozpouštění žlučových kamenů u speciálně vybraných pacientů. Tato metoda je invazivní, její hlavní nevýhodou je vysoká míra recidivy (50% během 5 let).

Lithotripsy pomocí elektrošokové vlny. Docela populární před několika lety, tato metoda, jak ukázaly nedávné studie, je přijatelná pouze pro omezený počet pacientů, kteří mají indikace pro tuto léčbu.

Cholecystostomie. Cholecystostomie, která může být v případě potřeby prováděna v lokální anestezii, i na nočním stolku, je i nadále užitečným způsobem, zejména u vážně nemocných pacientů.

Dropsie. Chronická obstrukce může vést k úpadku žlučníku. V takové situaci chybí akutní zánět a syndrom v kombinaci s ním. Jedná se spíše o chronický zánět, doprovázený atrofií sliznice. Žlučník je napnutá taška s tlustými stěnami naplněnými sterilním obsahem sliznic. Většina pacientů si stěžuje na pocit těžkosti a bolesti v pravém horním kvadrantu. Cholecystová ektomie je radikální operace.

Empyema Empyém žlučníku je definován jako jeho aluminální absces. Tato neobvyklá komplikace akutní cholecystitidy může být život ohrožující stav a vyžaduje urgentní ekzomii cholecystů.

Emfyzematická cholecystitida. Vyznačuje se přítomností plynu uvnitř stěny a lumen žlučníku. Předpokládá se, že tato komplikace je způsobena proliferací bakterií tvořících plyn. Toto onemocnění postihuje hlavně muže s diabetem a je charakterizováno především rychle se rozvíjejícím septickým průběhem s horečkou, bolestí a hemodynamickou nestabilitou. Skenování CG může být nejpřesnější metodou pro stanovení této klinické diagnózy. Je indikován včasný chirurgický zákrok.

Perforace a intestinální obstrukce. Tato komplikace akutní cholecystitidy se objevuje hlavně u starších pacientů a může se projevit jako akutní volná perforace, subakutní perforace s tvorbou abscesu nebo jako zdlouhavější proces spojený s tvorbou cystické a střevní píštěle.

U pacientů s volnou perforací je zaznamenán klinický obraz akutního břicha vyžadujícího chirurgický zákrok. Perforace žlučníku s tvorbou píštěle se obvykle vyskytuje v zóně chronického zánětu a cholelitiázy, čímž vzniká patologická zpráva mezi dnem žlučníku (nejméně vaskularizovaná část) a dvanácterníkem. Tvorba píštěle mezi žlučníkem a střevem může být často asymptomatická, dokud zubní kámen, který má dostatečnou velikost, neprochází do tenkého střeva a nezpůsobuje mechanickou překážku. Když se to stane, terminální segment ilea obvykle slouží jako místo obstrukce a syndrom je definován jako žlučový ileus. Léčba se skládá z enterotomie v blízkosti obstrukce a odstranění kamene, který způsobil zablokování.

Akutní akulární cholecystitis. Akutní zánět žlučníku v nepřítomnosti žlučových kamenů, který je pozorován u pacientů, kteří byli zraněni a zraněni po operacích bez žlučníku, popáleninách, sepse a multiorgánové přesnosti. Doporučuje se urgentní cholecystektomie.

Hyperplastická cholecystóza. Různé patologie, které jsou proliferovány proliferací normálních tkáňových prvků. Nejtypičtějšími lézemi jsou cholesteróza a adenomyomatóza. Pacientům by měla být nabídnuta cholecystektomie (s ohledem na jejich klinickou symptomatologii).

KONSTRUKCE VŠEOBECNÉHO ŽELEZNIČNÍHO KANÁLU

Primární (rekurentní) kameny, které pocházejí ze společného žlučovodu, jsou často měkké, hladké, nažloutlé, nahnědlé, ne-cholesterolu ve složení a provádějí lumen žlučovodu. Obecně platí, že kameny zadržené nebo zadržené ve společném žlučovodu jsou chemicky podobné koexistujícím kamenům lokalizovaným v žlučníku. Důvody choledocholitiázy tvoří převážná část žlučovodu, jehož zdrojem je žlučník. Žlučové kameny mohou být přítomny ve společném žlučovodu mnoho let, aniž by způsobovaly jakékoli příznaky. Jejich přítomnost byla zjištěna u 6-12% všech pacientů, kteří byli podrobeni selektivní nebo nouzové cholecystektomii.

Složení žlučovodu může způsobit epizodickou žloutenku a bolest, akutní obstrukci žlučovodu a těžkou sepse. Diagnózu JCB spojenou s běžnými kameny žlučových cest lze stanovit pomocí abdominální ultrasonografie. Podle speciálních indikací se pro diagnózu používá retrográdní cholangiopancreatografie (RCP) nebo perkutánní transhepatická cholangiografie (CTX). Úplné odstranění kamenů se stává nezávislým cílem, když se během cholecystektomie zjistí shody společného žlučovodu.

.. Jako další operace pro kameny společného žlučovodu, někdy transdodenální sfinkteroplastika nebo, v případě potřeby, entero-biliární posunování. Koncentrace žlučových cest cystického původu, neúmyslně ponechané in situ po cholecystektomii, mohou být odstraněny extrakcí za použití trubice ve tvaru T, vložené transkutánně pod radiologickou kontrolou; prostřednictvím transhepatického přístupu; s použitím endoskopické metody, která umožňuje provádět sfinkterotomii, usnadňuje extrakci a drenáž; rozpuštěním přímým kontaktem s vhodným rozpouštědlem; fragmentace pomocí biliární litotripsie nebo použitím kombinace několika těchto metod. Pro indikaci slouží přímá extrakce pod radiologickou kontrolou. Endoskopická sfinkterotomie nahrazuje chirurgii jako metodu volby pro většinu pacientů se zbývajícími kameny v žlučovodu, které nelze extrahovat pod radiologickou kontrolou.

Ošetření primárních kamenů

Vzhledem k důležitosti stáze v patogenezi gastrointestinálního onemocnění jsou drenážní metody velmi důležité při léčbě pacientů s primárními žlučovými konkrementy a měly by být používány vždy, když je nutné dosáhnout extrakce kamene. Tyto metody zahrnují endoskopickou sfinkterotomii nebo operaci, jako je transduodenální sfinkteroplastika, choledochoduodenostomie nebo choledochojunktura.

Zánětlivá onemocnění a jiná benigní patologie

Cholangitis je charakterizována Charcotovou triádou, která zahrnuje horečku, žloutenku a bolest v pravém horním kvadrantu břicha. Cholangitis se vyvíjí s obstrukcí žlučovodu a infekcí. Gramnegativní mikroorganismy jsou i nadále hlavními viníky žlučových infekcí, přičemž podíl Klebsiella a Escherichia v izolovaných kulturách je 54 a 39%. Enterokoky a bakteroidy jsou přítomny v přibližně 25% případů.

Klinické vyšetření a laboratorní testy potvrzují přítomnost sepse a žloutenky. Přítomnost nebo nepřítomnost biliární dilatace a / nebo formací tvořících obstrukci odtoku lze vyhodnotit pomocí abdominální ultrasonografie nebo skenovací počítačovou tomografií.

Již v rané fázi onemocnění by měla být použita intravenózní hydratace a léčba antibiotiky. Naše volba při předepisování režimů léčby antibiotiky zahrnuje aminoglykosid, penicilin a antiaerobní léčivo. Lékařská taktika ve vztahu k mnoha pacientům s cholangitidou může zpočátku spočívat pouze v užívání samotných antibiotik. Klíčem k léčbě trpících cholangitidou je dosažení biliární dekomprese a usnadnění odvodnění. Tohoto cíle lze dosáhnout použitím různých metod: chirurgických, endoskopických nebo perkutánních.

Recidivující pyogenní cholangitida, známá také jako cholangiohepatitida, patří mezi endemická onemocnění, která jsou běžná v jihovýchodní Asii a na východě. Toto chronické recidivující onemocnění je charakterizováno přítomností kamenů lokalizovaných v játrech, striktur a infekcí. Kromě recidivujících záchvatů cholangitidy se u mnoha pacientů vyvíjí abscesy jater. Mezi základní principy péče o pacienta patří diagnostická vizualizace anatomie žlučových cest, extrakce kamenů, odvodnění segmentů s rozvinutými strikturami a resekce zničeného nebo poškozeného parenchymu jater.

Sklerotizující cholangitida je progresivní zánětlivý a vláknitý proces zahrnující částečně nebo zcela intrahepatický a extrahepatický žlučový trakt. Ačkoli etiologie onemocnění není známa, nedávné studie zjistily souvislost mezi touto patologií a virovou infekcí a zhoršenou imunitní funkcí. Četná klinická pozorování ukazují častou kombinaci sklerotizující cholangitidy s ulcerózní kolitidou. Někteří pacienti infikovaní HIV byli identifikováni s rozvojem klinického syndromu a detekcí radiologických příznaků indikujících sklerotizující cholangitidu. Sekundární sklerotizující cholangitida je mnohem méně častým onemocněním, existují případy jeho sporadického vzhledu po utrpení cholangitidy, iniciované přítomností žlučových kamenů, nebo po škodlivých účincích léků, včetně intraarteriálního podávání léčiv pro cytotoxickou chemoterapii.

Proces se vyvíjí skrytě, ale aktivně, s nástupem biliární cirhózy a jako výsledek i selhání jater. Na rozdíl od většiny poruch souvisejících s imunitou, sklerotizující cholangitida častěji postihuje muže než ženy. U pacientů s dlouhodobým procesem jsou pozorovány kožní vyrážky, charakteristika lkz chronických onemocnění jater a projevy charakteristické pro portální hypertenzi. Diagnóza je stanovena s přihlédnutím k výsledkům cholangiografie, kde se žlučovody změnily v důsledku dilatací a zúžení, které vypadaly jako kuličky navlečené na niti.

Lékařské léky nepřinesou pacientům výraznou úlevu. Podle výsledků předběžných studií kyselina ursodeoz-schicholová zlepšuje laboratorní a klinické ukazatele u pacientů se sklerotizující cholangitidou. U selektivních pacientů s primárním extrahepatickým onemocněním je pozorována účinnost intervencí, jako je hepatojejunostomie a umístění stentu po dlouhou dobu do žlučových cest. U pacientů s více difuzním nebo progresivním parenchymálním onemocněním se transplantace jater stává metodou volby.

Mnoho anatomických a funkčních abnormalit, které byly popsány obecně, představuje benigní anomálii Oddiho svěrače. Jiné typičtější příčiny by měly být z pacienta vyloučeny, včetně benigní a maligní patologie. V případech zavedené papilární stenózy nebo dysfunkce existuje potřeba chirurgického zákroku k nápravě svěrače. Tohoto cíle se dosahuje buď endoskopií nebo chirurgicky.

Syndrom postcholecystektomie je definován jako stav, ve kterém se pacient bude nadále stěžovat na přetrvávající bolest lokalizovanou v pravém horním kvadrantu břicha po cholecystektomii. Pro diagnostiku tohoto syndromu u pacienta je třeba vyloučit jiné příčiny paroxyzmální bolesti, jako jsou následky zranění, poruchy osobnosti a problémy spojené se zneužíváním návykových látek. Kromě toho by měly být vyloučeny následující stavy: zbývající po operaci kamenů ve společném žlučovodu nebo iatrogenně indukovaných striktech žlučových cest. Další potenciální anatomické příčiny tohoto syndromu zahrnují jak skupinu papilárních poruch, tak biliární dyskinezi.

Strikty žlučovodů

Obecné úvahy. Drtivá většina benigních striktur je výsledkem poškození, které utrpělo během cholecystektomie. Příznaky a znaky striktur žlučovodu jsou způsobeny povahou a načasováním výskytu poškození. Akutní poškození žlučovodu je detekováno během doby standardního zásahu. V této situaci by mělo být úsilí lékaře zaměřeno na nápravu poškození buď přímou opravou nebo rekonstrukcí žlučových cest, jakož i adekvátní drenáží žlučových cest a subhepatického prostoru.

Největší množství poškození žlučových cest spojených s cholecystektomií není rozpoznáno až do roku 2006

v pooperačním období nebude mít pacient zjevné známky biliární píštěle, biliární peritonitidy nebo žloutenky. Léčba zahrnuje odstranění píštěle a / nebo sepse s dobře navrženým umístěním drenážních katétrů, důkladným radiografickým vyšetřením a vizualizací anatomických znaků, jakož i rekonstrukcí žlučových cest s prováděním hepatoejunostomie.

Izolované pronikavé nebo nepenetrující trauma žlučníku a žlučovodu je pozorováno vzácně. Játra patří k nejtypičtějším orgánům vystaveným poškození (75%). Poškození tenkého a tlustého střeva je pozorováno přibližně v 30% případů. Výsledek u pacientů se zraněním žlučníku a žlučových cest závisí především na kombinaci poškození a zapojení dalších vnitřních orgánů v procesu. Léčba izolovaných poranění žlučníku se provádí prostřednictvím uzavření rány a cholecystostomie nebo cholecystektomie.

Trauma žlučníku způsobená tupým předmětem může být reprezentována jednoduchou kontúzí nebo prasknutím. Nejlepší léčbou je cholecystektomie. Pečlivé rány žlučovodu by měly být pečlivě vyšetřeny, protože jsou často kombinovány s poškozením jaterní tepny nebo portální žíly.

Jednoduché ruptury extra pankreatického segmentu žlučovodu jsou vyléčeny reparací kolem trubice ve tvaru T a rozsáhlou drenáží. Komplexnější zranění a zranění spojená se zkrácením žlučovodu jsou převážně předmětem rekonstrukčních operací.

Časté cysty žlučových cest

Cystická choroba může zahrnovat jakýkoliv segment intrahepatického nebo extrahepatického žlučového traktu. Přibližně 30% všech pacientů s vrozenými cystami běžného žlučovodu, onemocnění je asymptomatické, dokud pacient nedosáhne dospělosti. Recidivující záchvaty cholangitidy doprovázené bolestí lokalizovanými v pravém horním kvadrantu břicha, žloutenky a sepse jsou běžnými projevy cystického onemocnění žlučových cest. Někdy je nádor detekován při palpaci. Výhodná léčba cystického onemocnění společného žlučovodu spočívá v úplné resekci a rekonstrukci žlučových cest s vytvořením anastomózy ve tvaru písmene Y s vypnutým segmentem jejunum.

BUBBLE BUBBLES

Většina nádorů žlučníku jsou maligní adenokarcinomy; patří k nejtypičtějším typům karcinomu žlučových cest. Radikální resekce obvykle není možná. Klinická kombinace cholelitiázy a karcinomu žlučníku je v literatuře dobře dokumentována, ale přesná patogeneze zůstává nejasná. Kalcifikovaný nebo „porcelánový“ žlučník je spojen s 20% výskytem karcinomu žlučníku.

Ve většině nádorů žlučníku, doprovázené zesílením stěny, což vysvětluje jejich silné a husté pájení do jater, nebo tvoří malé polypoidní útvary, které jsou palpovány jako výčnělky umístěné v lumen žlučníku. Během cholecystektomie u 25% pacientů jsou detekovány metastázy do lymfatických uzlin. U většiny pacientů jsou zaznamenány projevy lokálního a regionálního šíření nádorů před výskytem vzdálených metastáz. Obvykle je pozorováno přímé klíčení jaterního parenchymu a okolních struktur, jako je žaludek, dvanáctník a slinivka.

Patologie, která má nejlepší prognózu, je považována za patologii, kterou chirurg nepozná, a patolog ji „náhodně“ najde. Chirurgická exstirpace žlučníku a okolních tkání zůstává standardem léčby pro pacienty s karcinomem žlučníku, který je předmětem resekce. Během diagnostického období již většina pacientů trpí nevyléčitelným onemocněním, které není předmětem resekce, a proto je nejčastější operací, kterou provádějí, bohužel průzkumná a biopsie. Když je známa diagnóza, naší preferovanou volbou před provedením cholecystektomie je klínovitá resekce jater, včetně žlučníku, regionální lymfadenektomií.

Kontroverzním problémem je léčba pacientů, u kterých patolog stanoví diagnózu onemocnění po operaci. Pacienti, u kterých je nádor umístěn uvnitř sliznice, mají větší možnost adekvátní léčby pomocí samotné cholecystektomie. Opakovaná operace s lymfadenektomií a omezená resekce jater by měla být indikována osobám, u kterých je nádor lokalizován v submukózní vrstvě nebo v serózní membráně. Úloha adjuvantní terapie zůstává nejasná.

Dlouhodobá prognóza karcinomu žlučníku je nízká, četnost přežití 5 let je zaznamenána u méně než 5% případů. Pacienti s neoplazmy malé velikosti, které jsou náhodně detekovány během cholecystektomie, mají větší šanci na dlouhodobé přežití.

Nádory žlučových cest

Nádory žlučových cest jsou významně častější u mužů než u žen a většinou u pacientů v šestém a sedmém desetiletí života. Neexistuje žádný důkaz, že žlučové kameny hrají etiologickou roli ve vývoji tohoto typu rakoviny. Histologicky patří většina nádorů žlučových cest k adenokarcinomům. Nádory mají tendenci infiltrovat a růst kolem obvodu podél žlučového traktu, což vede k postupnému obliteraci lumenu žlučovodu, který má také tendenci k lokálnímu šíření a přímému klíčení v sousedních strukturách, nejčastěji u jaterních a hepatoduodenálních vazů.

Léčba a prognóza jsou významně ovlivněny lokalizací tumoru. U většiny pacientů s karcinomem žlučových cest je pozorován klinický a laboratorní důkaz žloutenky. Jako každý pacient s podezřením na biliární obstrukci musí chirurg nejprve identifikovat biliární dilataci, a to buď abdominální ultrasonografií nebo skenováním CT. Přesné stanovení anatomického místa obstrukce lze provést buď použitím CTX, nebo použitím RCCP.

Chirurgická resekce proximálně umístěných nádorů je možná u přibližně 25% pacientů a obvykle vyžaduje vyříznutí bifurkace jaterního žlučovodu a provedení rekonstrukční operace s vytvořením segmentu ve tvaru Y podle Rouxe; radikální resekce je často nemožné v důsledku lokálního postižení v procesu jater nebo hlavních vaskulárních struktur lokalizovaných v hepatoduodenálním vazu. Chirurg může dosáhnout paliativního cíle zejména chirurgickou intervencí, radiologickou metodou nebo endoskopickou transplantací dilatací s umístěním stentu.

Nádory lokalizované ve středních žlučovodech jsou léčeny většinou stejným způsobem jako distálně umístěné novotvary. Pacienti, kteří nemají kontraindikace k léčebné resekci (lokální distribuce, vzdálené metastázy), by měli být podrobeni radikální pankreatoduodenektomii (Whipple metoda, Whipple). Dobrých paliativních výsledků u těchto pacientů lze dosáhnout umístěním žlučových stentů pod radiologickou nebo endoskopickou kontrolou.

Prognóza u pacientů s nádory žlučových cest závisí na lokalizaci nádoru a šíření nemoci. Ačkoli 5leté období přežití není typické pro pacienty s kořenovou nebo proximální patologií, ale u pacientů s distálními lézemi žlučovodu přesahuje 30%.

Principy operace žlučových cest

Taktika chirurga během operace

Léčba antibiotiky. Antibiotická profylaxe není nezbytná u pacientů, kteří podstoupí rutinní cholecystektomii, pokud nejsou přítomny specifické rizikové faktory. Zahrnují předchozí nebo existující známky infekce, akutní cholecystitis, žloutenku nebo přítomnost kamenů umístěných ve společném kanálu, pankreatitidě nebo věku nad 65 let. U všech pacientů podstupujících cholecystektomii by mělo být provedeno barvení a kultivace žlučníku. Antibiotika mohou být vybrána empirickým výběrem, ale lékař musí vědět, že nejpravděpodobnější mikroorganismy se změní a v případě potřeby založí svou volbu na výsledcích získaných v izolaci kultur v současné době.

Biliární dekomprese. I když byly povzbuzující retrospektivní zprávy, výsledky prospektivních randomizovaných studií s kontrolními skupinami ukázaly, že rutinní předoperační badariální dekomprese významně nezlepšila prognózu. Nicméně, biliární intubace prováděná transhepatickým přístupem nebo endoskopickou metodou a krátkodobá dekomprese mohou výrazně prospět jednotlivým pacientům s obstrukcí žlučových cest při přípravě na operaci a během samotného chirurgického zákroku.

Je nutné pečlivě identifikovat a izolovat cystickou trubici a tepnu. Tyto struktury mohou být vyztuženy hedvábnými ligaturami, ale neměly by být odděleny, dokud nebudou identifikovány všechny struktury. Žlučník je pak oddělen od jaterního lůžka a začíná na spodní úrovni. Po uvolnění žlučníku může být proveden cholangiogram.

Ačkoliv při provádění těchto zákroků se chirurg vyhne podkožnímu řezu, ale musí dodržovat určité zásady, které jsou součástí otevřené operace. Trokary se injikují po instalování pneumoperitonea, žlučník a játra jsou zpožděny, což poskytuje optimální vizualizaci. „Pečlivá identifikace potrubních struktur před odtržením je naprosto nezbytná. Jako u otevřené cholecystektomie představuje potenciální komplikace poškození žlučovodu a krvácení.

Tato operace je společným zákrokem, který prospívá pacientům s akutní cholecystitidou, kteří jsou ve vážném stavu nebo kteří nejsou kandidáty na celkovou anestezii nebo formální cholecystektomii z nějakého jiného důvodu. Operace se provádí drobným podkožním řezem, žlučník se podrobí dekompresi, kameny se odstraní a katétr se umístí, což zajistí pooperační drenáž.

Operace na žlučovodech

Jaterní tepna, pokud zakrývá kanál, by měla být přesunuta doleva, aby byl zajištěn přístup k potrubí zepředu. Izolace a revize společného žlučovodu je indikována, pokud přítomnost zubního kamene potvrzuje cholangiografii a okamžitou palpaci, nebo není-li příčina překážky zjištěna bez revize kanálu. Diagnostické vyšetření společného žlučovodu značně usnadňuje aplikaci Kocherovy metody (Kocher). Vertikální řez (choledochotomie) se provádí na přední stěně kanálu. Pro čištění potrubí lze použít různé metody a nástroje. Patří mezi ně zavlažování fyziologickým roztokem pomocí malého katétru, extrakce kamenem biliárním katétrem nebo speciálně navrženými kleštěmi. Potvrzení skutečnosti, že kameny jsou odstraněny a průchodnost žlučovodu obnovena, dostat přes choledochoscopy a kompletní cholangiography, který by měl být proveden na konci operace. Tubus se vloží do potrubí a choledochotomie se opatrně uzavře pomocí absorbovatelného stehu.

Transdodenální sfinkteroplastika. Doporučujeme použít Kocherovu metodu. Přední plocha společného žlučovodu by měla být odkryta, aby bylo možné provádět choledochotomii. Prostřednictvím podélného řezu v přední stěně dvanáctníku může být sfinkter rozříznut a stehy jsou přišity k blízkým okrajům sliznice dvanáctníku a distálnímu segmentu žlučovodu. Řez v oblasti svěrače se nejlépe provádí v poloze I-hodin. To snižuje možnost poškození pankreatického kanálu a / nebo rozvoj pankreatitidy. Duodenotomie by měla být pečlivě uzavřena v horizontálním směru. Součástí této operace by mělo být umístění trubky ve tvaru písmene T do společného žlučovodu.

Enterobiliární rekonstrukční chirurgie. Dostupné metody volby zahrnují vytvoření anastomózy „side-to-side“ mezi žlučníkem a jejunumem (cholecystojejunostomie), anastomózou mezi žlučovodem a dvanácterníkem (choledochoduodenostomy) a provedením rekonstrukce žlučovodu podél Rouxu ve vztahu k defektnímu duodenálnímu segmentu () a dummům (), stejně jako или ат ат ат ат ат ат ат ат ат ат ат ат ).

Žlučník a žlučovody

Pravý a levý jaterní kanál, zanechávající jaterní laloky stejného jména, tvoří společný jaterní kanál. Šířka jaterního kanálu se pohybuje v rozmezí od 0,4 do 1 cm a průměrně asi 0,5 cm Délka žlučovodu je asi 2,5 až 3,5 cm, společný jaterní kanál, který je spojen s cystickým kanálem, tvoří společný žlučovod. Délka společného žlukovodu 6-8 cm, šířka 0,5-1 cm

Ve společném žlučovodu se rozlišují čtyři sekce: supraduodenální, umístěné nad dvanácterníkem, retroduodenální, procházející za horní horizontální duodenální větví, retropancreatické (za hlavou pankreatu) a intramurální, umístěné ve stěně vertikální větve dvanáctníkového střeva. Distální část společného žlučovodu tvoří velkou dvanáctníkovou papilu (bradavku), která se nachází v submukózní vrstvě dvanáctníku. Hlavní duodenální papila má autonomní svalový systém skládající se z podélných, kruhových a šikmých vláken - Oddiho svěrač, nezávislý na duodenálních svalech. Pankreatický kanál je vhodný pro velké dvanáctníkové papily, které spolu s terminálním úsekem společného žlučovodu tvoří ampulku dvanáctníkové papily. Při provádění operace na velké dvanáctníkové papile by měly být vždy zohledněny různé varianty vztahu žlučových a pankreatických kanálků.

Obr. 153. Struktura žlučových cest (diagram).

1 - levý jaterní kanál; 2 - pravý jaterní kanál; 3 - společný jaterní kanál; 4 - žlučník; 5 - cystický kanál; b _ společný žlučovod; 7 - dvanáctník; 8 - příslušenství pankreatického kanálu (Santorinův kanál); 9 - velká papila duodena; 10 - pankreatický kanál (Wirsungův kanál).

Žlučník je umístěn na spodním povrchu jater v malé depresi. Většina jeho povrchu je pokryta pobřišnicí, s výjimkou oblasti sousedící s játry. Kapacita žlučníku je asi 50 - 70 ml. Tvar a velikost žlučníku mohou procházet změnami se zánětlivými a jizevnatými změnami. Je tu dno, tělo a krk žlučníku, který přechází do cystického kanálu. Často na krku žlučníku se vytváří cívkový výčnělek - Hartmannovy kapsy. Cystický kanál často proudí do pravého půlkruhu společného žlučovodu pod ostrým úhlem. Další možnosti jsou konfluence cystického kanálu: v pravém jaterním kanálu, v levém půlkruhu běžného jaterního kanálu, vysoké a nízké konfluence kanálu, když cystický kanál pro dlouhou vzdálenost doprovází společný jaterní kanál. Stěna žlučníku se skládá ze tří membrán: sliznice, svalnaté a vláknité. Sliznice močového měchýře tvoří četné záhyby. V oblasti hrdla močového měchýře a počáteční části cystického kanálu se nazývají ventily Geister, které ve vzdálenějších částech cystického kanálu spolu se svazky vláken hladkého svalstva tvoří svěrač Lyutkens. Sliznice tvoří více výčnělků umístěných mezi svalovými svazky - Rokitansky - Aschoffovy dutiny. Ve vláknité membráně, často v oblasti močového měchýře, jsou aberantní jaterní tubuly, které nekomunikují s lumen žlučníku. Krypty a aberantní tubuly mohou být místem zpoždění mikroflóry, které způsobuje zánět celé tloušťky stěny žlučníku.

Prokrvení žlučníku se provádí přes cystickou tepnu, která k ní vede ze strany krku žlučníku s jedním nebo dvěma kmeny z vlastní jaterní tepny nebo její pravé větve. Jiné varianty výboje cystické arterie jsou známy.

Lymfatická drenáž se vyskytuje v lymfatických uzlinách jater a lymfatického systému samotných jater.

Inervace žlučníku se provádí z jaterního plexu tvořeného větvemi celiakálního plexu, levého nervu vagus a pravého frenického nervu.

Žluč produkovaná v játrech a vstupující do extrahepatických žlučových cest sestává z vody (97%), žlučových solí (1-2%), pigmentů, cholesterolu a mastných kyselin (asi 1%). Průměrná průtoková rychlost vylučování žluči játry je 40 ml / min. V interdigestivním období je Oddiho svěrač ve stavu kontrakce. Když se ve společném žlučovodu dosáhne určité úrovně tlaku, otevře se Lutkensův svěrač a žluč z jaterních kanálků vstoupí do žlučníku. V žlučníku dochází ke koncentraci žluči v důsledku absorpce vody a elektrolytů. Současně vzrůstá koncentrace hlavních složek žluči (žlučových kyselin, pigmentů, cholesterolu, vápníku) 5-10krát od jejich počátečního obsahu v jaterní žluči. Jídlo, kyselá žaludeční šťáva, tuky, které se dostávají na sliznici dvanáctníku, způsobují vylučování střevních hormonů v krvi - cholecystokininu, sekretinu, které způsobují kontrakci žlučníku a současnou relaxaci Oddiho svěrače. Když jídlo opouští dvanáctník a obsah dvanáctníku se opět stává zásaditým, vylučování hormonů do krve se zastaví, Oddiho svěrač se sníží, což zabrání dalšímu proudění žlučů do střeva. Asi 1 l žluči vstupuje do střeva denně.

Chirurgická onemocnění. Kuzin, M.I., Shkrob, OS a další, 1986.

Další články na toto téma:

- Jaterní insuficience: příčiny, formy a klinické projevy

- Syndrom portální hypertenze: příčiny a formy onemocnění. Léčba portální hypertenze onemocnění

- Maligní tumory jater: rakovina, sarkom, sekundární jaterní tumory

Okluze žlučových cest: příčiny, symptomy, léčba, komplikace a prognóza

Blokování žlučovodů - zhoršení nebo úplné zastavení průchodnosti způsobené mechanickými překážkami pohybu žluči z jater do žlučníku a odtud do dvanácterníku. Patologie je významnou součástí onemocnění nejen žlučových cest, ale i gastrointestinálního traktu jako celku.

Tato choroba je nepříjemná av obtížných případech nebezpečná komplikace řady onemocnění gastrointestinálního traktu. Vyvolává rozvoj tzv. Obstrukční žloutenky (nazývá se také subhepatická), což je stav, který vede k zežloutnutí kůže a sliznic v důsledku skutečnosti, že žluč způsobený bariérou nemůže volně vstupovat do dvanácterníku a jeho prvků ( včetně pigmentů) pronikají krví.

Obsah: 1. Příčiny obstrukce žlučových cest 2. Vývoj 3. Symptomy obstrukce žlučových cest 4. Komplikace 5. Diagnóza 6. Léčba obstrukce žlučových cest 7. Prevence 8. Prognóza

Důvody

Blokování žlučových cest je běžným termínem. V širším, aplikovaném smyslu, obstrukce žlučových cest, volal blokování, smět vyplývat z ducha typů mechanických účinků na nich: t

• překážky zevnitř;
• vytlačení.

Ucpejte žlučové cesty zevnitř nejčastěji:

• akumulace hlenu;
• kameny;
• neoplazmy;
• konglomeráty parazitů;
• výrazně zesílená sliznice.

Zmáčknutí žlučových cest venku může nejčastěji:

• adheze;
• jizvy;
• nádory;
• sousední oteklé nebo přemístěné tkáně.

Přítomnost kamenů (kamenů) v kanálcích je klasickou příčinou blokování žlučových cest, která byla po léta v horní části příčin onemocnění. To ovlivňuje způsob:

• intrahepatický;
• extrahepatická - společná jaterní, cystická a žlučová žláza (druhá se také nazývá choledochus).

Žlučové onemocnění (ICD) je velmi časté onemocnění těch, které vedou k obstrukci (blokování) žlučových cest: postihuje až 20% všech lidí. Ženský sex trpí častěji než muž, třikrát. Velmi často dochází k akutní obstrukci žlučových cest téměř okamžitě po ataku biliární koliky, syndromu bolesti spojeného s pohybem kamenů podél žlučových cest.

Často průchodnost žlučovodů trpí kvůli jednomu z některých faktorů - buď kvůli zablokování zevnitř, nebo kvůli kompresi z vnějšku. V několika případech může být účinek těchto faktorů pozorován současně - například s kamenem jednoho z kanálků a s výronem v dutině břišní (síť pojivové tkáně).

Mechanická bariéra, která zabraňuje vylévání žluči do duodena, může být:

Míra jeho vývoje závisí na expresivitě klinických projevů a na tom, jak závažně trpí pacient.

Patologie, které nejčastěji přispívají k blokování žlučových cest a narušení pohybu žluči do dvanáctníku, jsou následující:

• cysty (expanze močového měchýře) žlučových cest;
• akutní, chronické nebo exacerbace chronické cholangitidy (zánět sliznice žlučových cest);
• akutní, chronické nebo exacerbace chronické cholecystitidy (zánět sliznice žlučníku);
• cicatricial změny jednoho nebo více žlučovodů;
• striktury (utahování, mačkání nebo mačkání) žlučovodů;
• akutní, chronické nebo exacerbace chronické pankreatitidy (zánět pankreatu);
• benigní a maligní neoplazmy slinivky břišní a jejích kanálků;
• benigní a maligní neoplazmy hepatobiliárního (hepato-biliárního) systému;
• různé typy hepatitidy;
• změna cirhózy jater;
• zvětšené lymfatické uzliny portální fisury (místo, kde vstupují krevní cévy);
• parazitní invaze (echinokokóza, giardiasis);
• porušení integrity žlučového traktu, ke kterému může dojít v době poranění (pád, úder pod pravým obloukem a podobně) nebo chirurgický zákrok na žlučovém traktu.

Zdůrazňuje se také řada faktorů, které zvyšují riziko procesu, jako je zablokování žlučových cest. To je:

• nadváha a obezita;
• příliš rychlý úbytek hmotnosti (v důsledku stravy nebo oslabujících onemocnění);
• infekční léze jaterního a žlučového systému a slinivky břišní - zejména pokud jsou pozorovány na pozadí výrazného oslabení imunitního systému.

Vývoj nemocí

Vývoj blokování žlučovodů se nevyskytuje současně - skládá se z mnoha vazeb. Ve většině případů začíná proces zahájením zánětu žlučových cest. To vede k tomu, že jejich sliznice postupně zahušťuje, shromažďuje se ve výrazných záhybech, což zase vede ke zúžení průřezu (lumen) kanálů. Jelikož žluč podléhá změně patologického procesu, paralelně s ním, tvoří se v něm jemně rozptýlená sraženina, pak písek a nakonec kameny. Pokud alespoň jeden kámen spadne do „pasti“ záhybů zesílené sliznice kanálků, nemůže se nezávisle pohybovat ve směru od choledochusu k dvanáctníku a ucpání (v celku nebo zčásti) jeho lumen.

V těchto podmínkách je cesta odtoku žluči blokována, protože se začíná hromadit v žlučových cestách, tlačit zevnitř na jejich stěny a natahovat je. Poté, co je v žlučníku, městnavé žluči tlačí také na jeho stěnu a zhoršuje zánět sliznice. Kameny přítomné v žlučníku zase vstupují do cystického kanálu a překrývají jeho lumen. Jelikož se žlučník v žlučníku hromadí stále více a více, vzniká jeho edém a při spojení infekce vzniká empyém (hnisavý zánět).

Jednou z nejnepříznivějších změn v systému žlučových cest je porucha na straně žlučovodu. Známkou tohoto procesu je, že sliznice choledochusu začíná tvořit slizovitou látku bělavou barvou, která se nazývá bílá žluč.

Žluč, hromadící se v intrahepatických kanálech, dříve nebo později začne vyvíjet tlak na jaterní buňky a zničit je. Ze zničených buněk vstupují do krve žlučové kyseliny a bilirubin (žlučový pigment).

Přímý bilirubin je charakterizován destruktivními vlastnostmi - je schopen významně poškodit buňky mnoha tkání těla.

Protože žlučové kyseliny „unikají“ do krve, uvolňují se v menším množství do dvanácterníku. Vzhledem k nedostatku intestinální absorpce vitamínů rozpustných v tucích A, D, E, K, což vede ke snížení počtu krevních destiček a v důsledku toho ke zhoršení srážení krve. S progresí obstrukce žlučových cest může tedy pacient pociťovat krvácení - žaludeční, děložní a tak dále.

Pokud žluť nadále stagnuje v intrahepatických kanálcích, nevyhnutelně to vede k významnému poškození jaterní tkáně a v důsledku toho vyvolává rozvoj selhání jater.

Příznaky obstrukce žlučových cest

Příznaky obstrukce žlučových cest se mohou objevit a růst postupně, ale je zde také akutní nástup onemocnění. Často, dříve než se objeví první příznaky, se spojí infekce žlučových cest.

Typické stížnosti pacientů jsou:

• bolest břicha;
• horečka;
• svědění kůže;
• s progresivní patologií - úbytek hmotnosti.

Charakteristika bolesti při blokování žlučových cest:

• vyvíjet se ve formě záchvatů;
• lokalizováno pod pravým obloukem;
• může ozářit (podat) pravému rameni, pravé klíční kosti, pravé polovině krku;
• přírodou - křeče, ve formě křečí;
• silou - výrazně intenzivní.

Pacient během útoku takových bolestí doslova spěchá, snaží se zaujmout pozici, která by zmírnila jeho stav, a po útoku charakterizuje jeho stav, že je během něj připraven „vylézt na zeď“.

Stupeň zvýšení tělesné teploty závisí na:

• kolik žlučí tlačí proti stěnám žlučovodu a žlučníku;
• jak silná je nákaza, která se spojila.

Zvýšení tělesné teploty může být od 3,7,3 do 39 stupňů Celsia.

V důsledku zničení jaterních buněk jsou všechny jaterní funkce narušeny, po poměrně krátké době dochází k akutnímu selhání jater - celkové neschopnosti jater plnit všechny funkce. Detoxikační funkce jater - schopnost neutralizovat toxické látky pro tělo - trpí nejvíce. Značky označující toto jsou:

• silná slabost;
• prudký pokles výkonu - fyzické i duševní;
• zvýšená únava;
• postupné zhoršení funkcí absolutně všech orgánů a systémů - především mozku, srdce, plic a ledvin.

Nástup takových symptomů po nástupu symptomů obstrukce žlučových cest je špatným prognostickým znakem. Pokud před „vypnutím“ detoxikační funkce jater nejsou přijata nouzová léčebná opatření, může to vést ke kómě a smrti.

Komplikace

K komplikacím obstrukce žlučových cest dochází často, pokud pacient nepodstupuje včasnou chirurgickou léčbu. Blokování může v zásadě vést k komplikacím, jako jsou:

• sepse (šíření infekce v celém těle);
• bilirubinová encefalopatie (porážka bilirubinu, jehož množství je zvýšené, mozková tkáň);
• cirhóza jater;
• akutní (s úplným zablokováním) nebo chronické (s částečným blokováním) selhání jater.

Diagnostika

Stížnosti na obstrukci žlučových cest jsou poměrně typické a umožňují lékaři provést diagnózu s vysokou pravděpodobností. Potvrzení diagnózy pomůže pacientově fyzickému vyšetření - vyšetření, palpaci (palpaci), perkuse (klepání) a auskulturaci (poslechu stetoskopu) břicha, jakož i přístrojové a laboratorní diagnostické metody.

Kontrolní údaje jsou následující:

• kůže, viditelné sliznice a sklera se zbarvily do žloutenky;
• škrábání je viditelné na kůži (svědění kvůli svědění);
• moč je tmavý, barva piva (vzhledem k tomu, že ledviny odstraňují zvýšené množství bilirubinu);
• výkaly - bezbarvé, protože blokování žlučových cest žlučových kyselin chybí ve střevě.

Pokud je blokování částečné, mohou se zbarvené části stolice střídat s porcemi stolice normální barvy.

s progresí patologie je patrné, že pacient je vytěsněn.

Údaje o břišní palpaci:

• bolest v pravém hypochondriu mimo útok;
• během útoku se pacient nedotýká břicha z důvodu vyjádřené bolesti;
• v pokročilých případech, s hlubokou palpací, je cítit velký a napjatý žlučník.

Tyto perkuse a auskultury nejsou informativní.

Pro potvrzení diagnózy obstrukce žlučových cest pomocí řady metod instrumentální diagnostiky je:

• ultrazvukové vyšetření žlučníku a kanálků (ultrazvuk nebo ultrasonografie) - během něho můžete vidět kameny. Jiné faktory vedoucí k blokování žlučových cest jsou lépe vizualizovány jinými vyšetřovacími metodami;
• počítačová tomografie žlučových cest (CT) - počítačová kontrola žlučových cest, která v přítomnosti kamenů a expanze žlučovodů pomůže objasnit jejich nuance;
• magnetická rezonance (MRI) cholangiopancreatografie je metoda s podobnými diagnostickými schopnostmi jako CT;
• perkutánní transhepatická cholangiografie - do systému žlučových cest se vstřikuje kontrastní látka a odebere se rentgen. Metoda umožňuje objasnit příčinu obstrukční žloutenky, lokalizaci kamenů a závažnost obstrukce žlučových cest;
• Hepatobiliární dynamická scintigrafie - studie využívající radioaktivní izotopy zavedené do systému, které v obraze vytvářejí barevný obraz jater a žlučových cest. Na základě posouzení barevných odstínů vyhodnoťte stav jaterního parenchymu a žlučovodů. Metoda umožňuje posoudit porušení proudu žluči;
• retrográdní cholangiopancreatografie - během ní se pomocí endoskopu do kanálků vstřikuje kontrastní látka a odebere se rentgen. Diagnostické schopnosti jsou podobné schopnostem perkutánní transhepatické cholangiografie. Pokud je nádor zobrazen tak, že stlačuje choledoch, pak se během této diagnostické metody provede biopsie nádorových tkání - fragment jejich fragmentu se shromáždí k vyšetření pod mikroskopem. Pokud byl v choledochovém lumenu nalezen kámen, je jednoduše odstraněn během diagnostického postupu, který se ve skutečnosti stává diagnostickým a terapeutickým;
• laparoskopie - s pomocí sondy s integrovanou optikou může lékař vizuálně detekovat zvětšený, přeplněný a napjatý žlučník, dilatované, deformované a napjaté žlučovody.

Z laboratoře byly použity následující diagnostické metody:

• kompletní krevní obraz - ukazuje nárůst počtu bílých krvinek, snížení počtu červených krvinek a krevních destiček;
• biochemické testy jater - odhalují zvýšení hladiny přímého bilirubinu, stejně jako alkalickou fosfatázu, transaminázy, amylázu (štěpí sacharidy) a lipázy (štěpí lipidy);
• stanovení protrombinového času - prodlužuje se, což znamená zhoršení srážení krve, v tomto případě - v důsledku poškození jater, které se následně projevuje v důsledku obstrukce žlučového traktu;
• coprogram - analýza výkalů pod mikroskopem. Ve výkalech odhalit značné množství tuku a nepřítomnost žlučových kyselin;
• studium nádorové biopsie pod mikroskopem - určují povahu nádoru.

Léčba blokády žlučových cest

Vzhledem k tomu, že příznaky i zanedbatelného zablokování žlučových cest mohou signalizovat vývoj závažných následků, měl by být takový pacient hospitalizován na chirurgickém oddělení.

Použité metody léčby:

Konzervativní léčebné metody blokování žlučových cest jsou považovány za podpůrné - chirurgická taktika je zásadní. Mohou nastat případy, kdy blok žlučových cest prošel sám (například sliz nebo žláz slizu opustil kanál nezávisle na sobě), ale to neznamená vyléčení - dříve nebo později se zablokování opakuje. Proto by měla být odstraněna jeho příčina.

Ve vážném stavu pacienta může být operace nebezpečná - ale chirurgická léčba není zrušena, ale přenesena, dokud se stav pacienta nezlepší a nestabilizuje. V každém případě je pacientovi poskytnuta konzervativní léčba:

• hlad (strava číslo 0);
• inscenace nazogastrické trubice;
• antibakteriální terapie - používají širokospektrá antibiotika;
• infuzí intravenózní infuzí roztoků, především pro účely detoxikace. Současně se injikují elektrolyty, proteinové přípravky, čerstvá zmrazená plazma atd.;
• antispasmodika - eliminovat křečovou složku patologie;
• vitaminová terapie - vstřikování vitaminových komplexů.

Vzhledem k tomu, že je nutná okamžitá úleva toku žluči, používají se neinvazivní (neoperativní) metody, jako jsou:

• extrakce (extrakce) kamenů ze žlučového traktu sondou a následným odvodněním nasobiliární sondou (vloženou nosem);
• perkutánní vpich (žláz) žlučníku;
• cholecystostomie (uložení anastomózy mezi žlučníkem a vnějším prostředím);
• choledochostomie (uložení anastomózy mezi hlavním žlučovodem a vnějším prostředím);
• perkutánní transhepatická drenáž.

Když je stav pacienta normalizován, doporučuje se radikálnější zásah, který odstraní příčinu obstrukce žlučových cest. Postupujte podle dvou technik:

• laparoskopie - intervence laparoskopem (sonda s integrovanou optikou);
• laparotomie - operace s otevřením břišní dutiny.

Během endoskopické metody může provádět:

• bougienage (expanze) žlučových cest, zúžený v důsledku zjizvení nebo otok;
• zavedení do žlučového traktu stentu - speciální trubice, která pomůže udržet normální lumen žlučového traktu;
• rozšíření Oddiho svěrače (místo soutoku společného žlučníku a pankreatického kanálu do dvanáctníku 12) v případě zúžení svěrače;
• cholecystektomie - odstranění žlučníku kameny

Endoskopická metoda je méně traumatická - s ní jsou všechny manipulace prováděny několika malými otvory v břišní stěně. Nepoužívá se ve složitých případech, kdy je nutné přejít na otevřenou metodu provozu, během níž bude mít operační chirurg větší svobodu jednání. Rovněž je přenášen otevřený způsob operace, pokud použití endoskopu nedosáhne výsledku z technických důvodů. Během otevřené metody se stejné manipulace provádějí stejně jako při laparoskopické operaci.

Prevence

Aby se zabránilo zablokování žlučových cest, mělo by být zabráněno výskytu onemocnění jater a žlučových cest, především onemocnění žlučových kamenů. Pro tento účel je nutné:

• zdravá dobrá výživa;
• dodržování obecně zdravého životního stylu, který zabrání mnoha chorobám, které způsobují vznik překážek žluči - nádorů, jizev, srůstů, zúžení a podobně.

Chránit před výskytem onemocnění gastrointestinálního traktu, které zase mohou vyvolat obstrukci žlučových cest, dieta by měla být pozorována ne sporadicky, čas od času, ale na celý život. Jeho nejdůležitější kánony jsou:

• včasné jídlo - snídaně, oběd, večeře;
• respektování poměru příjmu potravy (zejména zabránění absorpci velkého množství jídla večer);
• povinné zavedení denní stravy z horkých tekutých potravin (polévek);
• úplné odmítnutí nezdravých potravin - párky v rohlíku, hranolky, smažené pouliční koláče, značkové sycené nápoje;
• vyloučení ze stravy potravy, škodlivé, především pro žlučové cesty - mastné (mastné maso, zakysaná smetana, boršč), smažené, kořeněné (s množstvím červené a černé feferonky a jiných koření), extraktivní (takové, které zvyšuje vylučování trávicích enzymů a zejména bujóny nasycené žlučem).

Pokud se již objevily choroby jater a žlučových cest, měly by být včas diagnostikovány a léčeny, protože dříve nebo později povedou k obstrukci žlučových cest.

Předpověď

Prognóza blokády žlučových cest je příznivá, pokud je pacient okamžitě diagnostikován a pomáhá. Prognóza je obtížná, když:

• rakovina žlučovodu - zhoršuje průběh onemocnění a komplikuje léčbu;
• vstup infekce a vývoj hnisavých procesů v žlučníku a žlučovodech;
• rychlá chirurgická léčba v případě vážného stavu pacienta, pokud nebyla provedena infuzní terapie;
• self-léčba doma se zapojením “ověřených” lidových metod.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, poradenský lékař