Žlučník, vesica fallea fbilidrisj, je rezervoár, ve kterém se hromadí žluč. Nachází se ve fosse žlučníku na viscerálním povrchu jater, má tvar hrušky. Jeho slepý, rozšířený konec - dno žlučníku, fundus vesicae falleae fbilidrisj, vychází z dolního okraje jater na úrovni kloubu chrupavky VIII a IX pravého žebra, což odpovídá průsečíku pravého okraje svalů rectus abdominis s pravým obloukem. Užší konec močového měchýře, směřující k bráně jater, se nazývá krk žlučníku, kolum vesicae falleae fbilidrisj. Mezi dno a krk je tělo žlučníku, corpus vesicae falleae [bilidris]: krk močového měchýře pokračuje do cystického kanálu, ductus cysticus, který se slučuje se společným jaterním kanálem. Objem žlučníku se pohybuje od 30 do 50 cm 3, jeho délka je 8-12 cm a jeho šířka je 4-5 cm.
Stěna žlučníku má podobnou strukturu jako střevní stěna. Volný povrch žlučníku je pokryt peritoneem, který k němu přechází z povrchu jater a tvoří serózní membránu, tunica serosa. V místech, kde chybí serózní membrána, je vnější skořápka žlučníku reprezentována adventitií. Svalová membrána, tunica musculdris, se skládá z buněk hladkého svalstva. Sliznice, sliznice tuniky, tvoří záhyby a v hrdle močového měchýře a v cystickém kanálu tvoří spirálový záhyb, plica spirdlis.
Společný žlučovod, ductus choledochus (bilidris), se nachází mezi listy hepatoduodenálního vazu, vpravo od společné jaterní tepny a předku k portální žíle. Potrubí jde nejprve dolů za horní část dvanáctníku a pak mezi jeho sestupnou část a hlavu slinivky břišní, propíchne střední stěnu sestupné části dvanáctníku a otevře se na vrcholu hlavní duodenální papily, předtím spojený s kanálem slinivky břišní. Po fúzi těchto kanálů se vytvoří expanze - pecheno-pankreas ampulla, ampulla hepatopancredtica, která má játrový pankreatický sfinkter ve svém otvoru, nebo ampulkový sfinkter, m. sfinkter ampullae hepatopancredticae, seu spinkter ampullae. Před sloučením s pankreatickým kanálem má společný žlučovod v jeho stěně sfinkter žlučovodu, t. sfinkter ductus choledochi, blokující tok žluči z jater a žlučníku do lumenu duodena (v ampulce jater a pankreatu).
Žluč produkovaná játry se hromadí v žlučníku, prochází cystickým kanálem ze společného jaterního kanálu. Výstup žluči do dvanáctníku v této době je uzavřen v důsledku kontrakce běžného sfingteru žlučovodu. Žluč vstupuje do dvanácterníku z jater a žlučníku
(s průchodem do střevního krmiva). Nádoby a nervy žlučníku Pro žlučník je vhodná žlučová tepna (z vlastní jaterní tepny). Žilní krev protéká stejnou žílou do portální žíly. Inervace se provádí větvemi nervů vagus a jaterního sympatického plexu.
Rentgenová anatomie žlučníku Pro rentgen rentgenu žlučníku se intravenózně vstřikuje rentgenová kontrastní látka. Tato látka se vylučuje z krve do žluče, hromadí se v žlučníku a tvoří stín na roentgenogramu, který se promítá na úrovni bederních obratlů I - II.
Topografie žlučníku
Stěna žlučníku má podobnou strukturu jako střevní stěna. Volný povrch žlučníku je pokryt peritoneem, který k němu přechází z povrchu jater a tvoří serózní membránu, tunica serosa. V místech, kde chybí serózní membrána, je vnější skořápka žlučníku reprezentována adventitií. Svalová membrána, tunica musculdris, se skládá z buněk hladkého svalstva. Sliznice, sliznice tuniky, tvoří záhyby a na krku močového měchýře a v cystickém kanálu tvoří spirálový záhyb, plica spirdlis (obr. 221).
Společný žlučovod, ductus choledochus (bilidris), se nachází mezi listy hepatoduodenálního vazu, vpravo od společné jaterní tepny a předku k portální žíle. Potrubí jde nejprve dolů za horní část dvanáctníku a pak mezi jeho sestupnou část a hlavu slinivky břišní, propíchne střední stěnu sestupné části dvanáctníku a otevře se na vrcholu hlavní duodenální papily, předtím spojený s kanálem slinivky břišní. Po sloučení těchto kanálků se vytvoří expanze - pecheno-pankreas ampulla, ampulla hepatopancredtica, která má sfinkterovou hepatoplanární ampulku nebo ampulku sfinkteru v ústech, m. sfinkter ampullae hepatopancredticae, seu spinkter ampullae. Před splynutím s pankreatickým kanálem má společný žlučovod v jeho stěně sfinkter žlučovodu, sfinkter T. ductus choledochi, který blokuje tok žluči z jater a žlučníku do duodenálního lumenu (hepato-pankreatická ampulla).
Žluč produkovaná játry se hromadí v žlučníku, prochází cystickým kanálem ze společného jaterního kanálu. Výstup žluči do dvanáctníku v této době je uzavřen v důsledku kontrakce běžného sfingteru žlučovodu (Obr. 222). Žluč vstupuje do dvanácterníku z jater a žlučníku
(s průchodem do střevního krmiva). Nádoby a nervy žlučníku. Žlučová tepna (z vlastní jaterní tepny) je vhodná pro žlučník. Žilní krev protéká stejnou žílou do portální žíly. Inervace se provádí větvemi nervů vagus a jaterního sympatického plexu.
Rentgenová anatomie žlučníku. Pro rentgenové vyšetření žlučníku se intravenózně vstřikuje rentgenové kontrastní činidlo. Tato látka se vylučuje z krve do žluče, hromadí se v žlučníku a tvoří stín na roentgenogramu, který se promítá na úrovni bederních obratlů I - II.
Žlučník, jeho struktura, topografie Exkreční kanály žlučníku a jater. Krevní zásobení a inervace.
Žlučník, vesica fallea, se nachází ve fosse žlučníku na viscerálním povrchu jater.
Topografie žlučníku
Jeho slepý rozšířený konec - dno žlučníku, fundus vesicae falleae, sahá od spodního okraje jater na úrovni chrupavky VIII a IX pravých žeber.
Užší konec močového měchýře - krk žlučníku sniffles vesicae falleae. Mezi dnem a krkem je tělo žlučníku, corpus vesicae falleae.
Krk močového měchýře pokračuje do cystického kanálu, ductus cysticus, který se slučuje se společným jaterním kanálem.
Stěna žlučníku
Volný povrch žlučníku je pokryt peritoneem, který k němu přechází z povrchu jater a tvoří serózní membránu, tunica serosa. V místech, kde chybí serózní membrána, je vnější skořápka žlučníku reprezentována adventitií.
Svalová membrána, tunica musculdris, se skládá z buněk hladkého svalstva.
Sliznice, sliznice tuniky, tvoří záhyby a v hrdle močového měchýře a v cystickém kanálu tvoří spirálový záhyb, plica spirdlis.
Společné žlučovody
ductus choledochus, nacházející se mezi listy hepatoduodenálního vazu, vpravo od běžné jaterní tepny a přední části portální žíly.
Potrubí na konci cesty se připojuje ke kanálu pankreatu.
Po fúzi těchto kanálků se vytvoří expanze - jaterní pankreatická ampule, ampulla hepatopancreatica, která má sfinkter jaterní pankreatické ampule nebo sfinkterovou ampulku, m. sfinkter ampullae hepatopancreaticae, seu spinkter ampullae.
Před spojením s pankreatickým kanálem má společný žlučovod v jeho stěně sfinkter žlučovodu, sfinkter T. ductus choledochi, který blokuje tok žluči z jater a žlučníku do duodenálního lumenu.
Žluč produkovaná játry se hromadí v žlučníku, prochází cystickým kanálem ze společného jaterního kanálu. Výstup žluči do dvanáctníku v této době je uzavřen v důsledku kontrakce běžného sfingteru žlučovodu.
Nádoby a nervy žlučníku
Žlučová tepna (z vlastní jaterní tepny) je vhodná pro žlučník. Žilní krev protéká stejnou žílou do portální žíly. Inervace se provádí větvemi nervů vagus a jaterního sympatického plexu.
Anatomie žlučníku a žlučových cest
Žlučový systém je komplexní systém vylučování žlučových cest, který zahrnuje intrahepatické a extrahepatické žlučovody a žlučník.
Intrahepatické žlučovody - mezibuněčné žlučovody, intralobulové a mezibuněčné žlučovody (Obr. 1.7, 1.8). Vylučování žluči začíná extracelulárními žlučovými kanály (někdy nazývanými žlučové kapiláry). Mezibuněčné žlučové kanály nemají vlastní stěnu, jsou nahrazeny depresemi na cytoplazmatických membránách hepatocytů. Lumen žlučových kanálků je tvořen vnějším povrchem apikální (kapikulární) části cytoplazmatické membrány sousedních hepatocytů a hustých kontaktních komplexů umístěných v kontaktních místech hepatocytů. Každá jaterní buňka se podílí na tvorbě několika žlučových cest. Intimní kontakty mezi hepatocyty oddělují lumen žlučovodu od oběhového systému jater. Porušení integrity těsného kontaktu je doprovázeno regurgitací kanalikulární žluči na sinusoidy. Intralobuární žlučové kanály (cholangioly) jsou tvořeny z extracelulárních žlučových cest. Cholangioly v periportální zóně přecházejí přes hraniční desku a přecházejí do periportálních žlučových cest. Na periferii jaterních laloků se spojují do vlastních žlučovodů, z nichž se následně tvoří mezibuněčné kanály prvního řádu, tedy druhého řádu, a tvoří se velké intrahepatické kanály, které vycházejí z jater. Když opouští laloky, kanály se rozšiřují a tvoří ampulku nebo přechodný kanál Goering. V této oblasti jsou žlučové kanály v těsném kontaktu s krevními a lymfatickými cévami, a proto se může vyvinout tzv. Hepatogenní intrahepatická cholangiolitida.
Levé jaterní kanál tvoří intrahepatické kanály z levého, čtvercového a kaudatického laloku jater. Intraepatální kanály pravého laloku, které se spojují, tvoří pravý jaterní kanál.
Extrahepatický žlučový trakt se skládá ze systému kanálků a rezervoáru pro žluč - žlučník (obr. 1.9). Pravé a levé jaterní kanály tvoří společný jaterní kanál, do kterého proudí cystický kanál. Délka běžného jaterního kanálu 2-6 cm, průměr 3-7 mm.
Soustava běžných jaterních a cystických kanálků je považována za horní hranici společného žlučovodu (jeho extramurální část), která vstupuje do dvanácterníku (jeho intramurální část) a končí velkou dvanáctníkovou papilou na sliznici. V obyčejném žlučovodu, to je obyčejné rozlišovat supraduodenal část lokalizovanou nad duodenum; retroduodenální, procházející za horní částí střeva; retropancreatic, umístěný za hlavou pankreatu; intrapancreatic, procházející slinivkou břišní; intramurální, kde kanál šikmo vstupuje zadní stěnou sestupného duodena (viz obr. 1.9 a obr. 1.11). Délka žlučovodu je asi 6-8 cm, průměr od 3-6 mm.
V hlubokých vrstvách stěny a submukóze terminální části žlučovodu (viz obr. 1.9) jsou žlázy, které produkují hlen, který může způsobit adenomy a polypy.
Tvorba biliární patologie může být ovlivněna peripapilárními divertikly, jejichž četnost je asi 10-12%, jsou rizikovými faktory pro tvorbu žlučových kamenů, žlučových cest, vytvářejí určité obtíže při provádění ERCP, papillosphincterotomie, často komplikované krvácením během endoskopických manipulací v této oblasti.
Žlučník je malý dutý orgán, jehož hlavní funkcí je akumulace a koncentrace žluči jater a její evakuace během trávení. Žlučník se nachází v prohloubení PA viscerálního povrchu jater mezi čtvercem a jeho pravými laloky. Velikost a tvar žlučníku je velmi variabilní. Obvykle má hruškovitý, méně kuželový tvar. Vyobrazení žlučníku na povrchu těla je znázorněno na Obr. 1.15.
Horní stěna žlučníku je přilehlá k povrchu jater a je od ní oddělena uvolněnou pojivovou tkání, spodní je obrácena k volné břišní dutině a sousedí s pylorickou částí žaludku, dvanáctníku a příčného tlustého střeva (viz obr. 1.11), což způsobuje tvorbu různých píštělí se sousedními například orgány, když se z tlaku velkého stacionárního kamene vyvinula bolavá stěna žlučníku. Někdy se žlučník nachází intrahepaticky nebo zcela mimo játra. Ve druhém případě je žlučník ze všech stran pokrytý viscerálním peritoneem, má vlastní mezentérii a je snadno mobilní. Mobilní žlučník je často náchylný ke zkroucení, kameny se v něm snadno tvoří.
Délka žlučníku je 5-10 cm nebo více a šířka je 2-4 cm, v žlučníku jsou 3 části: dno, tělo a krk (viz obr. 1.9). Nejširší část je dno, to je tato část žlučníku, která může být palpated s obstrukcí společného žlučovodu (Courvosier příznak). Tělo žlučníku vstupuje do krku - nejužší část. U lidí končí hrdlo žlučníku slepým vakem (Hartmanova kapsa). V krku je Keisterův spirálový záhyb, který může bránit evakuaci žlučových kalů a malých žlučových kamenů a jejich fragmentů po litotripsii.
Obvykle se cystická trubka odchyluje od horní strany děložního čípku a proudí do společného žlučovodu o 2-6 cm dále, čímž se spojuje pravý a levý jaterní kanál. Existují různé možnosti pro jeho vstup do společného žlučovodu (Obr. 1.16). Ve 20% případů se cystický kanál neprodleně spojí se společným žlučovodem, ale je paralelní s ním ve společném pojivovém tkáni. V některých případech se cystický kanál obalí kolem běžného žlučovodu vpředu nebo vzadu. Jednou z vlastností jejich spojení je vysoký nebo nízký přítok cystického kanálu do společného žlučovodu. Varianty spojení žlučníku a žlučových cest na cholangiogramech jsou asi 10%, což musí být vzato v úvahu při cholecystektomii, protože neúplné odstranění žlučníku vede k vytvoření tzv. Syndromu dlouhého pahýlu.
Tloušťka stěny žlučníku je 2-3 mm, objem je 30-70 ml, v přítomnosti překážky proudění žluči podél společného žlučovodu může objem v nepřítomnosti srůstů v močovém měchýři dosáhnout 100 nebo dokonce 200 ml.
Žlučový trakt je vybaven komplexním sfinkterovým přístrojem pracujícím v dobře koordinovaném režimu. Existují 3 skupiny svěračů. Na soutoku cystických a společných žlučovodů jsou svazky podélných a kruhových svalů, které tvoří svěrač Miritzi. S jeho redukcí zastaví tok žluči skrz kanál, zatímco sfinkter zabraňuje retrográdnímu toku žluči při redukci žlučníku. Ne všichni vědci však rozpoznávají přítomnost tohoto svěrače. V křižovatce krku žlučníku a cystického kanálu je spirálový Lutkensův sfinkter. V terminální části společného žlučovodu jsou pokryty třemi vrstvami svalů, které tvoří Odduův sfinkter, takzvaný Ruggero Oddi (1864-1937). Oddiho svěrač je heterogenní útvar. Rozlišuje svazky svalových vláken obklopujících extra- a intramurální kanál. Vlákna intramurální oblasti částečně přecházejí do ampule, další svalový sfinkter je obklopen velkou dvanáctníkovou papilou (papilární sfinkter) koncové části společného žlučovodu. K němu se hodí, ohýbá se kolem něj, svaly dvanáctníku. Nezávislý sfinkter je svalová hmota obklopující koncovou část pankreatického kanálu.
Pokud se tedy společné žlučníkové a pankreatické kanály spojí, pak se Oddiho svěrač skládá ze tří svalových útvarů: svěrač společného žlučovodu, který reguluje průtok žluči do ampulky kanálu; papilární sfinkter, který reguluje průtok žluči a pankreatické šťávy do dvanácterníku, chrání kanály před refluxem ze střeva a nakonec svěrač pankreatického kanálu, kontroluje výstup pankreatické šťávy (Obr. 1.17).
V sliznici dvanáctníku je tato anatomická formace definována jako hemisférická, kuželovitá nebo zploštělá elevace (obr. 1.18, A, B) a je označována jako hlavní dvanáctníková papila, hlavní duodenální papila, papila Vater: lat. papilla duodeni major. Pojmenován podle německého anatoma Abrahama Vatera (Abraham Vater. 1684-1751). Velikost papriky Vater na základně je až 1 cm, výška - 2 mm až 1,5 cm, umístěná na konci podélného záhybu sliznice ve středu sestupné části dvanáctníku přibližně 12-14 cm distálního pyloru.
Při dysfunkci sfinkterového aparátu dochází k narušení odtoku žluči, a pokud existují jiné faktory (zvracení, duodenální dyskineze), může se do společného žlučovodu dostat pankreatická šťáva a střevní obsah s následným rozvojem zánětu v duktálním systému.
Délka intramurální části společného žlučovodu je asi 15 mm. V tomto ohledu, aby se snížil počet komplikací po endoskopické papilotomii, je nutné provést řez v horním sektoru hlavních dvanáctníkových papil 13-15 mm.
Histologická struktura. Stěna žlučníku se skládá z membrán sliznic, svalové a pojivové tkáně (fibromuskulární), spodní stěna je pokryta serózní membránou (Obr. 1.19) a horní nemá ji v blízkosti jater (Obr. 1.20).
Tenký vláknito-svalový plášť je tvořen nepravidelně uspořádanými svazky hladkých svalů smíchanými s určitým množstvím kolagenu a elastických vláken (viz obr. 1.19, obr. 1.20). Svazky buněk hladkého svalstva dna a těla měchýře jsou umístěny ve dvou tenkých vrstvách pod úhlem vůči sobě a v oblasti krku kruhově. Na průřezech stěny žlučníku je vidět, že 30-50% plochy obsazené vlákny hladkého svalstva představuje volná pojivová tkáň. Taková struktura je funkčně odůvodněná, protože když je močový měchýř naplněn žlučí, vrstvy pojivové tkáně s velkým počtem elastických vláken jsou vystaveny protahování, které zabraňuje přetahování svalových vláken a jejich poškození.
V prohlubních mezi záhyby sliznice jsou umístěny krypty nebo Rokitansky-Ashoffovy dutiny, představující vetvené inagináty sliznice, pronikající svalovou vrstvou stěny žlučníku (Obr. 1.22). Tento znak anatomické struktury sliznice přispívá k rozvoji akutní cholecystitidy nebo gangrény stěny žlučníku, stagnaci žluči nebo tvorbě mikrolitů nebo kamenů v nich (Obr. 1.23). Navzdory tomu, že první popis těchto strukturních prvků stěny žlučníku provedl K. Rokitansky v roce 1842 a doplnil jej v roce 1905 L. Aschoff, byl fyziologický význam těchto útvarů hodnocen teprve nedávno. Zejména jsou jedním z patognomonických akustických symptomů při adenomyomatóze žlučníku. Ve stěně žlučníku se pohybují Lushki - slepé kapsy, často rozvětvené, někdy dosahující serózní membrány. Mikroby se v nich mohou hromadit s rozvojem zánětu. Při zúžení ústí kanálů Lushka se mohou tvořit intraparietální abscesy. Při odstraňování žlučníku mohou tyto pohyby v některých případech způsobit únik žluči v časném pooperačním období.
Povrch sliznice žlučníku je pokryt vysokým prizmatickým epitelem. Na apikálním povrchu epitelových buněk jsou četné mikrovily, které tvoří sací okraj. V oblasti děložního čípku jsou alveolární tubulární žlázy, které produkují hlen. V epitelových buňkách se nacházejí následující enzymy: β-glukuronidáza a esteráza. Pomocí histochemických studií bylo zjištěno, že sliznice žlučníku produkuje protein obsahující sacharidy a cytoplazma epitelových buněk obsahuje mukoproteiny.
Stěna žlučovodu se skládá ze sliznic, svalových (vláknitých svalů) a serózních membrán. Jejich intenzita a nárůst tloušťky v distálním směru. Sliznice extrahepatických žlučovodů je pokryta jednovrstvým prizmatickým epitelem. Má mnoho sliznic. V tomto ohledu může epitel epizody provádět jak sekreci, tak resorpci a syntetizuje imunoglobuliny. Povrch žlučovodu ve větší míře hladký, v distální části společného kanálu tvoří záhyby podobné kapse, v některých případech brání snímacímu kanálu z dvanácterníku.
Přítomnost svalových a elastických vláken ve stěně potrubí zajišťuje jejich výraznou expanzi v biliární hypertenzi, kompenzuje odtok žluči i při mechanické obstrukci, například choledocholitiázou nebo přítomností žlučového tmelu v ní, bez klinických příznaků obstrukční žloutenky.
Charakteristickým rysem hladkého svalstva Oddiho svěrače je, že ve svých myocytech je ve srovnání se svalovými buňkami žlučníku více y-aktinu než α-aktin. Navíc, aktin svalů svěra Oddiho má více podobností s aktinem podélné svalové vrstvy střeva, než například s aktinem svalů dolního jícnového svěrače.
Vnější plášť kanálů je tvořen volnou pojivovou tkání, ve které jsou umístěny cévy a nervy.
Žlučník je zásobován cystickou tepnou. Jedná se o velké vinutí větve jaterní tepny, které má jiné anatomické umístění. V 85-90% případů se odchyluje od pravé větve vlastní jaterní tepny. Méně obyčejně, cystická tepna pochází z obyčejné jaterní tepny. Cystická tepna obvykle protíná jaterní kanál vzadu. Charakteristické umístění cystické arterie, cystických a jaterních kanálků tvoří tzv. Kahloův trojúhelník.
Jako pravidlo, cystická tepna má jeden kmen, zřídka se rozdělí do dvou tepen. Vzhledem k tomu, že tato tepna je konečná a může se s věkem podrobit aterosklerotickým změnám, riziko nekrózy a perforace ve stěně žlučníku se významně zvyšuje u starších osob se zánětlivým procesem ve stěně žlučníku. Menší krevní cévy pronikají stěnou žlučníku z jater přes jeho lůžko.
Žíly žlučníku jsou vytvořeny z intramurálních venózních plexů, které tvoří vesikulární žílu, která proudí do portální žíly.
Lymfatický systém. V žlučníku jsou tři sítě lymfatických kapilár: v sliznici pod epitelem, ve svalových a serózních membránách. Lymfatické cévy, které z nich tvoří, tvoří subtilní lymfatický plexus, který anastomózuje s lymfatickými cévami jater. Výtok lymfy se provádí v lymfatických uzlinách umístěných kolem krku žlučníku a pak v lymfatických uzlinách umístěných v bráně jater a podél společného žlučovodu. Následně jsou spojeny s lymfatickými cévami, které odvádějí lymfu z hlavy pankreatu. Zvětšené lymfatické uzliny s jejich zánětem (pericholedocheální lymfadenitida) mohou způsobit obstrukční žloutenku.
Inervace žlučníku se provádí z jaterního nervového plexu, tvořeného větvemi celiakálního plexu, předním vagálním kmenem, frenickými nervy a plexem žaludečního nervu. Citlivá inervace je poskytována nervovými vlákny hrudních a I-II bederních segmentů míchy V-XII. Ve stěně žlučníku jsou tři první plexusy: submukózní, intermuskulární a podvědomé. Při chronických zánětlivých procesech v žlučníku dochází k degeneraci nervové soustavy, která je základem syndromu chronické bolesti a dysfunkcí žlučníku. Inervace žlučových cest, slinivky břišní a dvanáctníku má společný původ, což vede k jejich úzkému funkčnímu vzájemnému vztahu a vysvětluje podobnost klinických symptomů. V žlučníku, cystickém a běžném žlučovodu jsou nervové plexusy a ganglia, podobné těm v duodenu.
Krevní zásoba žlučových cest se provádí četnými malými tepnami, pocházejícími z vlastní jaterní tepny a jejích větví. Odtok krve ze stěny kanálu vede do portální žíly.
Lymfatická drenáž probíhá přes lymfatické cévy umístěné podél kanálků. Úzká vazba mezi lymfatickými cestami žlučových cest, žlučníku, jater a slinivky břišní hraje roli v metastázách v maligní lézi těchto orgánů.
Inervaci provádějí větve jaterního nervového plexu a interorganická komunikace jako lokální reflexní oblouky mezi extrahepatickým žlučovým traktem a jinými zažívacími orgány.
Topografie žlučníku
Žlučník Žlučník se promítá na přední břišní stěnu v průsečíku vnějšího okraje svalu rectus abdominis s pobřežním obloukem na úrovni fúze pravé chrupavky IX-X. Dno močového měchýře obvykle vyčnívá asi 3 cm od spodního okraje jater a sousedí s přední břišní stěnou. Pravé dno a spodní povrch těla žlučníku jsou v kontaktu s pravým (jaterním) ohybem tlustého střeva a horní části dvanáctníku, doleva s žaludkem pyloru. Při nízké poloze jater může žlučník ležet na smyčkách tenkého střeva. Krevní zásobení močového měchýře obvykle zajišťuje cystická tepna. Žlučník, vesica biliaris (fallea), hruškovitého tvaru, se nachází ve fossa vesicae biliaris na spodním povrchu jater, mezi pravými a čtvercovými laloky. Žlučník je rozdělen do tří částí: dno, fundus, tělo, korpus a krk, kollum. Krk močového měchýře pokračuje do cystického kanálu, ductus cysticus. Délka žlučníku je 7-8 cm, průměr ve spodní části je 2-3 cm, kapacita močového měchýře dosahuje 40-60 cm3. V žlučníku je horní stěna přiléhající k játrům a nižší, volná, směřující k břišní dutině. Žlučník a kanály se promítají do samotného epigastria. Dno žlučníku se promítá na přední břišní stěnu v místě průsečíku vnějšího okraje svalů rectus abdominis a oblouku na úrovni kloubu na úrovni fúze chrupavky pravého žebra IX-X. Nejčastěji je tento bod na pravé parasternální linii. Jinak, projekce dna žlučníku se nachází na křižovatce pobřežního oblouku s linií spojující horní část pravé axilární fossy s pupkem. Játra se nacházejí nad (a před) žlučníkem. Spodní část je obvykle vyčnívána z přední strany dolního okraje jater asi o 3 cm a sousedí s přední stěnou břicha. Pravé dno a spodní povrch těla jsou v kontaktu s pravým (jaterním) ohybem tlustého střeva a počáteční částí dvanáctníku, doleva s pylorickou částí žaludku. Při nízké poloze jater může žlučník ležet na smyčkách tenkého střeva. Žlučový měchýř, vesica fallea (biliaris), je vakovitý zásobník pro žluč produkovaný v játrech; má protáhlý tvar se širokými a úzkými konci a šířka bubliny od dna ke krku se postupně snižuje. Délka žlučníku se pohybuje od 8 do 14 cm, šířka je 3-5 cm, kapacita dosahuje 40-70 cm 3. Má tmavě zelenou barvu a poměrně tenkou stěnu. V žlučníku se rozlišuje dno žlučníku, fundus vesicae falleae, nejvzdálenější a nejširší část žlučníku, tělo žlučníku, corpus vesicae falleae, střední část a hrdlo žlučníku, collum vesicae falleae, je proximální úzká část, ze které odlévá vesikulární kanál., ductus cysticus. Ten, spojený se společným jaterním kanálem, tvoří společný žlučovod, ductus choledochus. Žlučník leží na viscerálním povrchu jater ve fosse žlučníku, fossa vesicae falleae, který odděluje přední část pravého laloku od čtvercového laloku jater. Dno je směřováno dopředu k dolní hraně jater v místě, kde se nachází malá svíčková, a vystupuje zpod ní; děložního čípku směřujícího k bráně jater a leží spolu s cystickým kanálem v duplikatura hepatoduodenálním vazu. Na křižovatce těla žlučníku v krku obvykle tvoří ohyb, takže krk leží v úhlu k tělu. Žlučník, který je ve fosse žlučníku, je k němu přilehlý svým horním, neperitoneálním povrchem a je připojen k vláknité membráně jater. Jeho volný povrch, směřující dolů do břišní dutiny, je pokryt serózním listem viscerálního peritoneum, které přechází do močového měchýře z přilehlých oblastí jater. Žlučník může být umístěn intraperitoneálně a může mít i mesentery. Obvykle je bublina vystupující ze svíčkové játra pokrytá pobřišnicí ze všech stran. Struktura žlučníku. Stěna žlučníku se skládá ze tří vrstev (s výjimkou horní extraperitoneální stěny): serózní membrány, tunica serosa vesicae falleae, svalové membrány, tunica muscularis vesicae falleae a sliznice, tunica mucosa vesicae falleae. Pod peritoneem je stěna močového měchýře pokryta tenkou, volnou vrstvou pojivové tkáně - suberosální základnou žlučníku, těla suberosa vesicae falleae; na extraperitoneálním povrchu je rozvinutější. Svalová vrstva žlučníku, tunica muscularis vesicae falleae, je tvořena jednou kruhovou vrstvou hladkých svalů, mezi nimiž jsou také svazky podélně a šikmo uspořádaných vláken. Svalová vrstva je méně výrazná na dně a silněji v krku, kde přímo přechází do svalové vrstvy cystického kanálu. Sliznice žlučníku, tunica mucosa vesicae falleae, je tenká a tvoří četné záhyby, plicae tunicae mucosae vesicae falleae, což jí dodává vzhled sítě. V oblasti krku tvoří sliznice několik šikmo uspořádaných spirálních záhybů, spirál. Sliznice žlučníku je potažena jedním epitelem; v oblasti krku v submukóze jsou žlázy. Topografie žlučníku. Dno žlučníku se promítá na přední břišní stěnu v rohu tvořeném postranním okrajem pravého rectus abdominis svalu a okrajem pravého bradavičnatého oblouku, který odpovídá konci IX kostní chrupavky. Syntopický dolní povrch žlučníku sousedí s přední stěnou horní části dvanáctníku; vpravo je vedle pravého ohybu tlustého střeva. Žlučník je často spojen s dvanácterníkem nebo s tračníkem peritoneálním záhybem. Krevní zásobení: ze žlučníkové tepny, a. cystica, větve jaterní tepny. Žlučové kanály. Extraepatické žlučovody jsou tři: jaterní kanál, duktus jaterní communis, cystický kanál, ductus cysticus a žlučovod ductus choledochus (biliaris). Společný jaterní kanál, ductus hepaticus communis, je tvořen v bráně jater v důsledku fúze pravého a levého jaterního kanálu, ductus jaterní dexter et sinister, který je tvořen z výše popsaných intrahepatických kanálků a po sestupu jako součást hepato-duodenálního vazu je společný jaterní kanál připojen k vezikulárnímu kanál ze žlučníku; tedy společný žlučovod, ductus choledochus. Cystický kanál, ductus cysticus, má délku asi 3 cm, jeho průměr je 3-4 mm; krk bubliny tvoří dvě zatáčky s tělem bubliny as cystickým kanálem. Ve složení hepatoduodenálního vazu je potom vedení vedeno shora dolů a mírně doleva a obvykle se spojuje v ostrém úhlu se společným jaterním kanálem. Svalová membrána cystického kanálu je slabě vyvinutá, i když obsahuje dvě vrstvy: podélnou a kruhovou. Během cystického kanálu jeho sliznice tvoří spirálovitý záhyb, plica spiralis, v několika otáčkách. Společný žlučovod, ductus choledochus. položený v hepato-duodenálním vazu. Je to přímé pokračování běžného jaterního kanálu. Jeho délka je v průměru 7-8 cm, někdy dosahuje 12 cm, jsou zde čtyři části společného žlučovodu: Stěna společného žlučovodu, na rozdíl od stěny společných jaterních a cystických kanálků, má výraznější svalovou membránu, tvořící dvě vrstvy: podélnou a kruhovou. Ve vzdálenosti 8-10 mm od konce kanálu je kruhová svalová vrstva zesílena a tvoří sfinkter společného žlučovodu, m. sfinkter ductus choledochi. Sliznice společných záhybů žlučovodu nevytváří, s výjimkou distálního úseku, kde je několik záhybů. V submukóze stěny nehepatických žlučovodů obsahují sliznice žlučových cest, glandulae mucosae biliosae. Společný žlučovod se spojuje s pankreatickým kanálem a proudí do společné dutiny - pankreatické ampule, ampulla hepatopancreatica, která se otevírá do lumenu sestupné části duodena, papil duodeni major, 15 cm od pyloru žaludku. Velikost ampule může dosáhnout 5 × 12 mm. Typ toku se může lišit: mohou se otevřít do střeva s oddělenými otvory, nebo jeden z nich může proudit do druhého. V oblasti hlavní papily duodena jsou ústa kanálků obklopena svalem - to je svěrač jaterní pankreatické ampule (sfinkter ampule), m. sfinkter ampullae hepatopancreaticae (m. sfinkter ampule). Kromě kruhových a podélných vrstev existují samostatné svalové svazky, které tvoří šikmou vrstvu, která spojuje sfinkter ampule se svěračem žlučovodu a svěračem pankreatického kanálu. Topografie žlučovodu. Extrahepatické kanály vedené do hepato-duodenálního vazu spolu se společnou jaterní tepnou, jejími větvemi a portální žílou. Na pravém okraji vazu je společný žlučovod, nalevo od něj je společná jaterní tepna a hlubší z těchto útvarů a mezi nimi je portální žíla; navíc mezi vazy vazů leží lymfatické cévy, uzliny a nervy. Rozdělení vlastní jaterní tepny na pravé a levé jaterní větve se vyskytuje uprostřed délky vazu a pravá jaterní větev, stoupající nahoru, prochází pod společným jaterním kanálem; místo jejich průniku z pravé jaterní větve opouští žlučníkovou tepnu, a. cystica, která jde doprava a nahoru v oblasti úhlu (mezery) tvořeného soutokem cystického kanálu se společným jaterním kanálem. Dále tepna žlučníku prochází stěnou žlučníku. Inervace: játra, žlučník a žlučovody - plexus hepaticus (truncus sympathicus, nn. Vagi). Krvní zásobení: játra - a. hepatica propria a její větev je. cystica se blíží žlučníku a jeho kanálům. Kromě tepny, v. Vstupuje do bran jater. portae, odběr krve z nepárových orgánů v dutině břišní; projít systémem intraorganických žil, opouští játra přes vv. hepaticae. tekoucí do v. cava nižší. Žlučová krev proudí ze žlučníku a jeho kanálků do portální žíly. Lymfa je odstraněna z jater a žlučníku v nodi lymphatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dextra, celiaci, gastrici, pylorici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales. Budete mít zájem přečíst si toto: Játra zaujímají pravou hypochondrium, epigastrium a částečně levou hypochondrium. Levý okraj je promítnut podél levé středoklavikulární linie v pátém mezirebrovém prostoru, podél pravé parasternální linie na bradavičnatou chrupavku, podél pravé středoklavikulární linie do čtvrtého mezirebrového prostoru, podél pravé střední axilární linie do žebra VIII a na páteři do žebra XI. Spodní hrana je podél střední axilární linie B10 mezikrstního prostoru, pak vychází z pod pobřežním obloukem, šikmo vzhůru, vystupující podél středové linie těla uprostřed mezi pupečníkem a základem xiphoidního procesu. Levá strana pobřežního oblouku protíná spodní hranu na úrovni šesté kostelní chrupavky. Játra mají dva povrchy: horní (diafragmatický) a nižší (viscerální), stejně jako dva okraje. Spodní okraj je ostrý se dvěma řezy - dojem ze žlučníku a řezání kulatého vazu jater. Zadní okraj je zaoblený a směřuje k zadní stěně břicha. Horní povrch je konvexní a hladký. Dolní - nerovný, má dvě podélné a jednu příčnou drážku (prohloubení od sousedních orgánů). Příčná drážka odpovídá bráně jater. Pravá podélná drážka je fossa žlučníku v přední části a brázda dolní duté žíly v zadní části. Levá podélná drážka je hluboká štěrbina, která odděluje levý lalok jater od pravice. Obsahuje kulatý vaz jater. Játra se skládají z pravého a levého laloku. Na diafragmovém povrchu je půlměsíc vazba na dně - podélná drážka. Kromě toho vydávají čtverec a caudate podíl. Čtverec - mezi předními částmi podélných drážek, ocasovaných - mezi jejich zadními částmi. Akcie jsou odděleny příčnou rýhou. Jaterní brána. Přední okraj je zadní okraj čtvercového laloku; pravo-pravý lalok; hřbet - kaudate laloku a částečně vpravo; levý - levý lalok. Játra jsou pokryta peritoneem ze všech stran kromě brány a povrchu přilehlého k membráně. Břišní kryt při přechodu z jater do okolních orgánů tvoří vazový aparát. Kulatý vaz jater - od pupku v brázdě stejného jména k bráně. Přední část půlměsícového vazu se s ní slučuje. Srpek srsti je mezi membránou a horním konvexním povrchem. Za vpravo a vlevo přechází do koronárního vazu. Koronární vaz - přechod parietálního peritoneum ze spodního povrchu zadní membrány na viscerální. S pomocí hepatogastrických a hepatoduodenálních vazů jsou játra spojena se stejnými orgány. Mezi listy hepatoduodenálního vazu, jaterní tepna, společný žlučovod se společným jaterním a žlučníkem, portální žíla a další přecházejí. Kromě dvou akcií existuje 5 sektorů a 8 nejvíce stálých segmentů. Segmenty, seskupující kolem brány, tvoří sektor. Venózní krevní oběh v játrech je reprezentován portálním žilním systémem, který přivádí krev do organismu, a jaterní žilní systém, který odčerpává krev do nižší duté žíly. Arteriální krevní zásobování začíná z kmene celiakie a je reprezentováno běžnou, pak vlastní jaterní tepnou, která je rozdělena na levý a pravý lobar. Žlučník se nachází na spodním povrchu jater mezi pravými a čtvercovými laloky. Projekce dna žlučníku - úhel tvořený vnějším okrajem pravoúhlého svalu a pobřežním obloukem na úrovni slučovacích chrupavek IX-X; průsečík dvou čar - pravého parasternalu a přímky spojující konce okrajů X; bod průsečíku pobřežního oblouku s linií spojující pravou axilární fossu s pupkem. Žlučník je zásobníkem žluči, hruškovitého tvaru. Délka bublinky 7-8 cm., Kapacita - 40-60 cm3. Má tři dělení - dno, tělo a krk. Dno je volný úsek žlučníku, který vyčnívá za dolní okraj jater. Protilehlý úzký konec je krk a prostřední část je tělem bubliny. Krk močového měchýře pokračuje do cystického kanálu. Existují dvě stěny žlučníku - horní, přiléhající k játrech a dolní, směřující k břišní dutině. Peritoneum pokrývá dno, tělo a krk na třech stranách (mesoperitoneálně). Dno a spodní povrch těla močového měchýře jsou v kontaktu s příčným tračníkem, pylorovou částí žaludku a dvanácterníkem. Formy polohy žlučníku: žlučník je ze všech stran pokrytý pobřišnicí a má vlastní mezentérii, mobilní a může se zkroutit, což vede k jeho nekróze; intrahepatická poloha močového měchýře. Existují případy zdvojení bubliny nebo její dystopie. Krevní zásobování je prováděno cystickou tepnou, která poskytuje větve na horním a dolním povrchu. Venózní výtok probíhá přes vezikulární žílu do pravé lobarové žíly. Žlučové kameny Cystický kanál spojuje děložní čípek se společným jaterním kanálem. Průběh cystického kanálu se velmi liší a může jít spirálovitě nebo paralelně s játry. Délka cystického kanálu asi 4 cm. U bran jater se oba lobarové jaterní kanály spojují do společného jaterního kanálu. Žaludek spadá těsně pod tento soutok a zde se tvoří společný žlučovod, nejdelší ze všech kanálů (5-8 cm). Skládá se ze 4 částí: supraduodenal - od soutoku s cysticem k dvanáctníku, přechází v pravém okraji hepato-duodenálního vazu; retroduodenální - za horní částí dvanáctníku, kde se nachází portální žíla a gastro-duodenální tepna; pankreatické - v tloušťce hlavy pankreatu nebo na jeho zadním povrchu, kde těsně sousedí s pravým okrajem spodní duté žíly; intersticiální - propíchne zadní stěnu střední třetiny sestupné části dvanáctníku ve šikmém směru a otevírá se v horní části velké dvanáctníkové papily. Závěrečná část společného žlučovodu se ve většině případů slučuje s pankreatickým kanálkem, který tvoří jaterní lahvičku s játry. V obvodu ampule jsou hladká prstencová vlákna tvořící svěrač. Anatomie a topografie žlučníku. 1. Levý a pravý jaterní kanál na soutoku na výstupu z jaterních laloků tvoří společný jaterní kanál (3-4 cm dlouhý). 2. Společný žlučovod se nachází laterálně vzhledem ke společné jaterní tepně a přední k portální žíle. 3. Společný žlučovod má čtyři části: - supraduodenální (od fúze běžné jaterní k cystickému kanálu k vnějšímu okraji duodena); - retroduodenální (od vnějšího okraje dvanáctníku po hlavu pankreatu); - pankreatické (procházející za hlavou pankreatu nebo přes jeho parenchymu); - intramurální (procházející stěnou dvanáctníku). Potrubí se otevírá do dvanáctníku na papilách Vater. 4. Varianty spojení žlučových a pankreatických kanálků: - vhodné pro dvanácterník ve formě jediného kanálu - kanály jsou spojeny ve stěně dvanáctníku - společné žlučové a pankreatické kanály proudí do dvanáctníku odděleně 5. Oddiho sfinkter společného žlučovodu se nachází v místě průchodu kanálu skrz ampulku papriky Vater; reguluje tok žluči do dvanáctníku. 6. Přívod krve žlučových cest: - intrahepatické kanály dostávají krev přímo z jaterních tepen; - přívod krve do supraduodenální části společného žlučovodu je variabilní. Ve většině případů je krevní oběh směrován z brány jater. Nejvýznamnější cévy leží podél okrajů žlučovodu ve 3 a 5 hodinách. 7. Žlučník se nachází v žlučové díře na spodním povrchu jater Slouží jako vodítko pro okraj pravého laloku jater. 8. Anatomické části žlučníku: dno, tělo, Hartmanova kapsa (umístěná mezi krkem a tělem žlučníku - část močového měchýře, umístěná vzadu). 9. Stěna žlučníku se skládá z buněk hladkého svalstva a pojivové tkáně. Lumen je lemován vysoce válcovým epitelem. 10. Krvní zásobení žlučníku: - arteriální krev proudí do žlučníku podél tepny žlučníku - větev pravé jaterní tepny (méně často samotná jaterní tepna); - venózní odtok z vezikulárního měchýře se vyskytuje převážně podél cystické žíly, která proudí do portální žíly. - Lymfy ze žlučníku proudí jak v játrech, tak v lymfatických uzlinách jater. - cystický kanál, společný jaterní kanál a cystická tepna tvoří trojúhelník Kahlo. Žlučové kanály mají sfinkter regulující biliární exkreci: Lutkensův sfinkter v krku žlučníku, svěrač Myrisis na soutoku cystických a společných žlučovodů. - motorická inervace se provádí přes vlákna šikmého nervu a postganglionických vláken z celiakálních ganglií. Hladina preganglionové sympatické inervace je Th8-Th9. - Citlivá inervace se provádí sympatickými vlákny z radikulárních ganglií na úrovni Th8-Th9 Heister ventily - záhyby sliznice cystického kanálu. Navzdory názvu nenesou funkce ventilu. Cholelitiáza (cholelitiáza). V Evropě a Americe se vyskytuje u 20-30% dospělých žen a o něco více než 10% u mužů. S věkem je výskyt onemocnění žlučových kamenů značně zvýšen. Ze všech onemocnění žlučníku a žlučových cest představuje cholelitiáza přibližně 50-60%, zatímco chronická nekalózní cholecystitida tvoří přibližně 30%, dyskineze se vyskytuje více než v 10%. Žlučník, vesica fallea (biliaris), je rezervoár, ve kterém se hromadí žluč. Má tvar hrušky, charakteristickou tmavě zelenou barvu a nachází se na viscerálním povrchu jater ve fosse žlučníku, fossa vesicae falleae, při spojení s vláknitou membránou jater pomocí volné vlákniny. Jeho délka je 8 - 14 cm. Jeho slepý rozšířený konec - dno žlučníku, fundus vesicae falleae [biliaris], vychází z dolního okraje jater na úrovni kloubu chrupavky VIII a IX pravých žeber, což odpovídá průsečíku pravého okraje svalu rectus abdominis s pravým obloukem. Užší konec močového měchýře, směřující k bráně jater, se nazývá krk žlučníku, kollum vesicae falleae [biliaris]. Mezi dnem a krkem je tělo žlučníku, corpus vesicae falleae [biliaris]. Krk močového měchýře pokračuje do cystického kanálu, ductus cysticus, který se slučuje se společným jaterním kanálem. Když tělo přechází do krku, vzniká ohyb. Stěna žlučníku se skládá ze tří skořepin: Serózní membrána, tunica serosa, pokrývá volný povrch žlučníku a přechází z povrchu jater. Pod ní se nachází subcerotický základ, subsexus vesicae, což je vrstva volné pojivové tkáně, která je výrazně zesílena na horní stěně žlučníku odkrytého peritoneem. V místech, kde chybí serózní membrána, je vnější skořápka žlučníku reprezentována adventitií. Žlučník je tedy pokryta peroperoneálně mesitoneálně. Svalová vrstva žlučníku je tvořena jednou kruhovou vrstvou hladkých svalů, včetně svazků podélně a šikmo umístěných vláken. Největší tloušťka svalové vrstvy dosahuje v krku. Sliznice žlučníku je lemována jednovrstvým cylindrickým epitelem. Vytváří malé vícenásobné záhyby, plicae tunicae mucosae vesicae falleae, díky čemuž má vzhled sítě. V oblasti krku se tvoří šikmé spirálové záhyby, spirály plicae. V oblasti těla a krku je submukóza, ve které jsou umístěny žlázy. Žlučové ústrojí, jak bylo uvedeno výše, začíná žlučovodem, ductuli bilifer, umístěným v lolule jater. Tyto drážky na obvodu laloku proudí do mezikroužkových drážek, duktové mezikruby, které se navzájem spojují a tvoří větší žlučovody. Nakonec, pravé a levé jaterní kanály, ductus hepaticus dexter et ductus hepaticus sinister, které zanechávají pravé a levé laloky jater, resp. V branách jater se tyto dva kanály spojují a vytvářejí společný jaterní kanál, ductus hepaticus communis, dlouhý 4–6 cm, mezi listy hepato-duodenálního vazu se společný jaterní kanál spojuje s cystickým kanálem, ductus cysticus, což vede ke společnému žlučovodu, ductus choledochus.. To se otevře spolu s kanálem slinivky břišní v horní části hlavní duodenální papily. Společný žlučovod, ductus choledochus (biliaris), se nachází mezi listy hepatoduodenálního vazu, vpravo od společné jaterní tepny a předku k portální žíle. Topografie a struktura: Potrubí jde dolů za horní částí duodena a pak mezi jeho sestupnou část a hlavu slinivky břišní, propíchne střední stěnu sestupné části dvanáctníku a otevře se na vrcholu velké papily duodena, dříve spojený s kanálem, a dvanáctníkový vřed je připojen k kanálu dvanácterníku před dvanáctníkovým vředem. Po sloučení těchto kanálků se vytvoří expanze - hepatopankreatická ampulla, ampulla hepatopancreatica, která má svěrač hepatobiliární pankreatu v ústech, nebo ampulku sfinkteru, ampullue hepatopancreaticae mep. Před splynutím s pankreatickým kanálem má společný žlučovod v jeho stěně sfinkter žlučovodu, m. Sphincter ductus choledochi, který blokuje tok žluči z jater a žlučníku do duodenálního lumenu (pankreatická pankreatická ampule). Žluč produkovaná játry se hromadí v žlučníku, prochází cystickým kanálem ze společného jaterního kanálu. Výstup žluči do dvanáctníku v této době je uzavřen v důsledku kontrakce běžného sfingteru žlučovodu. Žluč vstupuje do duodena z jater a žlučníku podle potřeby (jak prochází střevní stravou). Tělo má 3 typy inervace: aferentní (citlivá) inervace eferentní parasympatická inervace a eferentní sympatická inervace břišní n. vagus, n. phrenicus dexter (z děložního hrdla)Topografie žlučníku
Projekce žlučníku
Syntopy žlučník
Žlučník. Žlučové kanály.
Struktura žlučníku.
Topografie žlučníku.
Topografická anatomie jater, žlučníku a žlučovodů
Topografie žlučníku
Žlučník: jeho topografie, struktura, funkce, zásobování krve, regionální lymfatické uzliny, inervace.