Uvolnění žluči do střev: příznaky patologie a následky

Lidský trávicí systém se skládá z několika subsystémů, z nichž každý hraje důležitou roli pro celkový proces. Jedním z hlavních mechanismů je produkce žluči, která je nezbytná pro trávení a další štěpení potravin na prvky. V některých případech může být tento proces narušen, což vede k uvolnění významného množství žluči. Obvykle se takové poruchy vyskytují na pozadí gastrointestinálních onemocnění.

Popis patologie

Především je třeba poznamenat, že uvolňování žluči do střeva jako takové není patologií. Produkce žluči je prováděna hepatocyty - funkčními buňkami jater. Látka je nasycena kyselinami a řadou pomocných složek nezbytných pro zpracování potravin.

Proces uvolňování žluči do střev

Dále, přes speciální kanály, žluč proniká do žlučníku. Toto tělo plní funkci rezervoáru, tj. Zajišťuje bezpečnost žluči až do doby jídla. Když člověk sní jídlo, žluč z močového měchýře se uvolní do žaludeční dutiny a dále do střeva.

Výše popsaný proces je zcela přirozený. Při absenci jakékoliv patologie u lidí nevede uvolnění mírného množství žluči k žádnému vývoji patologických jevů. Za určitých podmínek se však významně zvyšuje množství produkovaného žluči, což negativně ovlivňuje stav trávicích orgánů. Navíc, vzhledem k některým poruchám, může dojít k uvolnění žluči dokonce i v prázdném žaludku, což jistě povede k řadě patologických projevů.

Vliv žluči na zažívací orgány díky svému složení. Vzhledem k vysokému obsahu kyselin je tato látka dráždivá. Žluč může proniknout nejen do dolních zažívacích oblastí. Tam jsou také patologie, ve kterých je házet do jícnu, který také vede k porážce sliznic.

Obecně je žluč integrálním prvkem trávicího procesu, avšak za určitých podmínek se může vyskytnout porucha, v důsledku čehož se zvyšuje vylučování žlučové látky.

Hlavní důvody

Uvolnění žluči není vždy důsledkem těžké nemoci. Mnohem častěji je patologie vyvolána nepříznivými faktory, a proto se může objevit i u zcela zdravého člověka. Protože toto, to je obvykle nesystematický v přírodě, a nenastane často.

• nezdravá strava
• zvýšené zatížení po jídle
• odpoledne pravidelné odpoledne
• alkohol
• dlouhý půst
• jíst stale potraviny

Vzhledem k vlivu těchto faktorů se snižuje celkový tón sliznice zažívacích orgánů. Kromě toho, na pozadí fyzické námahy, zejména pokud se vyskytnou bezprostředně po jídle, se rozvine porušení mechanismu ventilu, v důsledku čehož žluč proniká do zažívacích orgánů, i když člověk nic nejedl.

Také může dojít k uvolnění žluči v důsledku řady onemocnění. Nejčastější je hepatitida. Vzhledem k poškození jaterních buněk, ke kterému dochází na pozadí tohoto onemocnění, může pacient zvýšit produkci žluči. Podobné procesy mohou nastat během gastritidy, diabetu.

Zvýšená produkce žluči se vyskytuje při otravě jídlem. Tělo nedostatečně reaguje na požití potravin obsahujících toxiny, což zvyšuje produkci látky, jejíž působení neutralizuje otrávený produkt a urychluje jeho vylučování z těla. Emise žluči jsou pozorovány u některých pacientů trpících pozdními formami dysbiózy, onemocnění žlučových cest.

Jedním z hlavních rizikových faktorů je chirurgické odstranění močového měchýře. Tato metoda se používá při různých onemocněních v případech, kdy konzervativní terapeutické metody nevytvářejí požadovaný účinek. Vzhledem k nedostatku rezervoáru pro žluč, neustále vstupuje do zažívacích orgánů. Aby se tento proces zpomalil, pacientovi se obvykle předepisují speciální léky.

Existují proto různé důvody pro uvolnění žluči do střeva a provokující faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku takové patologie.

Klinický obraz

Není těžké identifikovat symptomy vyprazdňování žluči do střeva, ale přesná příčina a stanovení diagnózy může určit pouze lékař. Patologický proces je doprovázen širokým spektrem projevů, z nichž každý může indikovat různá onemocnění gastrointestinálního traktu.

Mezi nejčastější příznaky patří:

1. Nepříjemné pocity v žaludku. Při vyprazdňování žluče pacient pociťuje silný pocit těžkosti nebo bolesti. Umístění nepohodlí je na pravé straně břišní dutiny, přibližně na úrovni pupku. Zlepšení příznaků obvykle nastává po jídle. Také bolest se může s prodlouženým spánkem na jedné straně zvýšit.
2. Průjem se žlučí. Vývoj hologenického průjmu je běžným příznakem propuštění. V této formě průjmu obsahuje složení výkalů velké množství žluči. Přítomnost tohoto příznaku může znamenat přítomnost žlučových kamenů, deformaci stěn močového měchýře. Takový projev je také charakteristický pro Crohnovu chorobu a hypokinézu žlučových cest.
3. Nevolnost Vyskytuje se po jídle, zejména ráno. Může být doprovázen hojným zvracením i po malém množství jídla. Složení zvratků označené obsahem žluči. To může být určeno žlutou nebo zelenou barvou, stejně jako charakteristickou hořkou chutí v ústech.
4. Intoxikace. Při delším porušování sekrece žluči u pacienta jsou trávicí procesy narušeny. Kvůli tomu se ve střevě hromadí neúplně strávené částice potravin, které jsou vystaveny hnilobě a fermentaci. To zase vyvolává produkci toxinů, které tělo postupně otráví.

Kromě těchto příznaků mají pacienti často silný pocit žízně, žlutý květ na povrchu jazyka. Pacienti pravidelně projevují plození v ústech, ochutnávají hořkost v ústech.

Uvolňování žluči do střeva je obecně doprovázeno různými příznaky, jejichž vzhled naznačuje, že člověk potřebuje revidovat svou stravu nebo naléhavě potřebovat léčbu provokujících onemocnění.

Terapie uvolňováním žluče

Lékařské postupy jsou nutné, pokud diagnostické výsledky naznačují porušení produkce žluči jaterními buňkami. Terapie je předepsána pro pravidelný projev onemocnění, jakož i v přítomnosti chronických onemocnění jater, žlučových cest, žlučníku. Pomocné ošetření se provádí v období rehabilitace u pacientů, u kterých byl močový měchýř odstraněn pro léčebné účely.

Základem terapeutického procesu je použití speciálních léků. Léčba léky je zaměřena především na snížení koncentrace kyselin ve složení žluči. Díky tomu se snižuje negativní vliv látky na sliznice. K ochraně žaludku lze použít léky používané v různých formách peptického vředu, které obklopují tělo a vytvářejí ochranu proti kyselinám.

U cholelitiázy je pacientovi předepsán lék na bázi kyseliny ursodeoxycholové. Jsou nezbytné pro štípání kamenů a jejich odstraňování z těla. Kromě toho léky ovlivňují složení žluči, což snižuje koncentraci enzymů.

Během léčby musí pacient dodržovat dietu. Mimochodem, dietní jídlo je také nedílnou součástí prevence různých onemocnění trávicího systému. Je nutné snížit spotřebu přípravků pro asimilaci, u kterých je zapotřebí značné množství enzymů. Mezi ně patří nadměrné mastné, smažené, uzené potraviny, stejně jako cukrovinky.

Rovněž vylučuje některé léky. Pokud je odmítnutí z jakéhokoliv důvodu nemožné, pacientovi jsou předepsány léky se stejným účinkem. Je přísně zakázáno užívat nápoje obsahující alkohol. Během léčby se také doporučuje nenosit oblečení, které tlačí na žaludek.

Pokud se příznaky vyprazdňování žlučníku ve střevě vyskytují systematicky, je nezbytné provádět léčbu pod dohledem lékaře.

Uvolňování žluči do žaludku a střev, které je výsledkem zvýšené sekrece látky nebo jiných poruch, je poměrně běžné. Vývoj takové poruchy může znamenat řadu symptomů, jejichž výskyt by měl navštívit specialista, aby se zabránilo komplikacím.

Žlučová zánět pobřišnice

Zánět pobřišnice způsobený pronikáním žluči do břišní dutiny se nazývá biliární peritonitida. Tento typ peritonitidy vyniká odděleně, protože má řadu specifických rysů v klinickém obraze a způsobech léčby.

Důvody

1. Běžnou příčinou peritonitidy je chirurgický zákrok na žlučových cestách, kdy je porušen „únik systému potrubí“ (svorka na kanálu je po odstranění žlučníku pevně sevřena, žluč vyteče z lůžka močového měchýře nebo z oblasti anastomózy po rekonstrukčních operacích a transplantacích).
2. Poranění jater nebo žlučových cest v důsledku střelby nebo poranění nožem.
3. Akutní cholecystitida (zánět žlučníku) s rozvojem flegmonózního (hnisavého) nebo gangrenózního (perforovaného) procesu nebyla včas diagnostikována.
4. Prodloužený nález kamene ve společném žlučovodu (choledochus) s tvorbou proleženin a perforací.
5. Méně často po jaterní biopsii nebo odvodnění žlučových cest.
6. Velmi vzácně se biliární peritonitida nevyskytuje bez zjevného důvodu (děje se u dětí), pravděpodobně jako důsledek mikrohřívání intrahepatických kanálků na pozadí těžké pankreatitidy, spazmu svalového sfinkteru ve velké dvanáctníkové bradavce nebo blokování kanálků pomocí zubního kamene.

Předispozičními faktory pro destrukci žlučníku nebo žlučových cest jsou nemoc pacienta s diabetes mellitus, generalizovaná ateroskleróza cév, různé typy anémie, těžké systémové nemoci, stáří, opakované záchvaty žlučových nebo jaterních kolic, chronická pankreatitida.

Znakem biliární peritonitidy je účinek žluči na tkáně a orgány břišní dutiny. Dokonce i sterilní žluč způsobí nekrózu (odumírání) buněk peritoneu a vnitřních orgánů v důsledku silného dráždivého působení jeho žlučových kyselin a solí, jakož i po absorpci těchto složek do krve, selhání ledvin a jater, intoxikaci těla. Při připojení infekčního agens může vést k sepse a smrti. K dnešnímu dni je úmrtnost na biliární peritonitidu minimalizována (až na 7%), protože je prováděna včasná chirurgie pro podezřelého pacienta.

Klinický obraz

Symptomy biliární peritonitidy se nemusí lišit od klasické verze, pokud došlo ke skutečné perforaci stěny žlučovodu s infekcí dutiny břišní nesterilní žlučí. Ale v případech, kdy není zřejmá závada žlučových cest, v závislosti na načasování a objemu vylučování žluči nebo po operaci, může být klinika vymazána, dokud se proces nerozšíří do celé dutiny břišní a infekce nepronikla.

Častěji se projevují příznaky akutní cholecystitidy, pak se objeví typické příznaky peritonitidy. To je:

• Bolest v pravém hypochondriu, která není dlouho zastavena, sahá až do pravého ramenního pletence, lopatka (možná ostrá, „dýka“ během perforace močového měchýře), na rozdíl od jednoduchého zánětu (cholecystitis), bude trvat déle než 6-7 hodin.
• Tělesná teplota stoupá na 38-39 stupňů, zimnice.
• Dyspeptické příznaky (nevolnost, nekontrolovatelné zvracení, žlučník, pálení žáhy, zácpa, nedostatek chuti k jídlu).
• U 20-30% pacientů je pozorována žlutost kůže (což ukazuje na komplikovanou formu cholecystitidy).
• Pacient s biliární peritonitidou zaujme nucenou pozici, ležící na pravé straně, kolena přitlačená k žaludku, čímž se snaží snížit bolest.
• Zvýšení dušnosti, sucho v ústech, žloutenka a výskyt abdominální distenze, retence stolice a plynu, známky střevní obstrukce indikují zhoršení stavu.
• Příznaky peritonitidy při pocitu břicha lékařem jsou charakteristické zejména v pravém hypochondriu (příznaky Kerra, Murphyho, Grekova-Ortnera, Mussi-Georgievského atd.).
• Při zkoumání břicha - pravá polovina není zapojena do dýchání, lze určit bolestivý zvětšený žlučník.
• Změny laboratorních krevních testů (zvýšená ESR, prudký posun leukocytárního vzorce vlevo).

Pro objasnění diagnózy v případě podezření na akutní patologii břišních orgánů je každému pacientovi předepsán EKG, rentgenový snímek břišních orgánů, esofagogastroduodenoskopie a abdominální ultrazvuk, obecné a biochemické krevní testy, vyšetření moči. V tomto případě ultrazvuková diagnostika, která odhalí množství tekutiny v břišní dutině, přítomnost infiltrace, abscesu, srůsty v oblasti žlučníku, kameny v duktálním systému, změny ve stěně močového měchýře a choledochu, příznaky cholecystopankreatitidy jsou vysoce informativní.

S rozvojem biliární peritonitidy mimo perforaci močového měchýře a kanálků je velmi obtížné stanovit diagnózu před operací. Často tito pacienti skončí na operačním stole s diagnózou akutní apendicitidy. Při diagnóze může pomoci indikace nedávno provedené operace, cholecystektomie. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům senilního věku, u kterých se klinika žlučové peritonitidy vyvíjí rychleji, ale s vymizenými projevy, bezvýznamnou teplotou a mírnou bolestí břicha.

Pokud je svorka špatně upnuta během laparoskopické cholecystektomie nebo v případě jejího vypuštění, bude dobře stanovena na roentgenogramu.

Léčba

Při stanovené diagnóze biliární peritonitidy je okamžitě indikována chirurgická léčba. Během předoperační přípravy (až 1-2 hodiny) začne pacient masivní antibakteriální a intenzivní detoxikační (anti-šokovou) terapii.

Pokud se během operace zjistí perforace žlučníku nebo kanálu, žlučník bude odstraněn, choledoch může být vypuštěn nebo bude aplikován žlučník a všechny pruhy v břišní dutině budou vypuštěny. Při neexistenci jasného důvodu operace skončí ve fázi rehabilitace a odvodnění kanálů a kapes břišní dutiny, přičemž žlučník zůstane. Když jsou v předchozích operacích nedostatky, je někdy dostačující vypustit společný žlučovod (choledoch) nasobiliární drenáží endoskopickým nebo propíchnutím pod ultrazvukem.

Prognóza pro tyto pacienty je poměrně příznivá.

Preventivní opatření k prevenci peritonitidy s onemocněním žlučových kamenů neexistuje. Pro pacienty s kamienkem v žlučníku však nemá smysl zdržovat rozhodnutí o chirurgické léčbě.

Ivanova Irina Nikolaevna

Byla stránka užitečná? Sdílejte to ve své oblíbené sociální síti!

Peritonitida po odstranění žlučníku

Peritonitida - symptomy

Zánět peritoneum nebo peritonitida, jejichž příznaky jsou velmi akutní, je extrémně nebezpečnou patologií vyžadující okamžitou hospitalizaci. Zpoždění kvalifikované lékařské péče ve většině případů stojí za nemocný život.

Příčiny a příznaky peritonitidy břišní dutiny

Zánět pobřišnice se vyvíjí působením agresivních činidel (žluč, lymfy, krve, moči), které se dostaly do dutiny břišní z poškozených vnitřních orgánů (včetně nožů, střelných ran) a také na pozadí bakteriální infekce peritoneum.

Pacient cítí ostrou bolest v břiše, která se zvyšuje se změnou polohy. Tam je nevolnost, zvracení, nepřináší úlevu, zimnice, pocení. Břicho pacienta pevně a bolestivě reaguje na palpaci. Příznak vzkříšení je charakteristický pro peritonitidu (pulzace aorty v důsledku infiltrace retroperitoneálního prostoru oslabují v levém pobřišním vertebrálním úhlu). V počátečních stadiích vývoje peritoneálního zánětu (první den) je pozorován symptom Blumberg-Shchetkin - pacient cítí silnou bolest, když doktor ostře stáhne ruku z břicha po hlubokém prohmatání.

Krevní test ukazuje vysoký počet bílých krvinek.

Příznak imaginární pohody je velmi charakteristický pro akutní peritonitidu - po palpaci doprovázené silnou bolestí se zdá, že se receptory pro peritoneum adaptují a pacient se začíná cítit lépe. Po 2 - 3 hodinách se jeho stav dramaticky zhoršuje, bolest se zvyšuje.

Příznaky peritonitidy u apendicitidy

Zánět slepého střeva je doprovázen příznaky podobnými příznakům otravy jídlem, což je důvod, proč mnoho pacientů nespěchá, aby zavolali k lékaři, ale snaží se s nemocí jednat sami. Na tomto základě se často vyvíjí peritonitida. Jeho první fáze je charakterizována nevolností a zvracením, břicho je oteklé, bolesti nemají jasnou lokalizaci. Ve druhé fázi jsou tyto příznaky méně výrazné, ale dochází k rozvoji střevní obstrukce a tachykardie. zvýšená tepová frekvence. Třetí fáze je charakterizována intoxikací a rychle progresivním zánětem, břicho pacienta je oteklé, bolest je mírná. Čtvrtá etapa je obvykle smrtelná v důsledku vícenásobného selhání orgánů způsobeného těžkou intoxikací a zánětem.

Příznaky biliární peritonitidy

Zánět pobřišnice může začít po cholecystektomii (odstranění žlučníku), transplantaci jater, poranění žlučových cest a také v důsledku prodloužené žloutenky (ruptura intrahepatických kanálků).

Když žluč vstoupí do pobřišnice, šok se vyvíjí v důsledku kontaktu se žlučovými solemi. Je pozorována exsudace velkých objemů tekutin, těžké bolesti břicha, nízkého krevního tlaku, tachykardie a střevní obstrukce. Pacient je bledý, leží nehybně. Několik hodin po zasažení peritoneum žluči se začne vyvíjet sekundární infekce: bolest břicha přetrvává, teplota stoupá.

Příznaky hnisavé peritonitidy

Jsou-li hnisavé nemoci břišních orgánů, peritonitida z lokální jde do difuzní (difúzní) formy. Pacient má těžkou nevolnost a zvracení (nejprve s obsahem žaludku, později se žlučí, jehož pach je hnusný). Zvracení nepřinese úlevu, tělo začne dehydratovat, pacient, navzdory mučivé žízni, nemůže pít ani jíst nic. Obličejové rysy ostří, získávají zemitý odstín. Rty pacienta jsou suché a zpevněné, je vyhozen do studeného potu, letargie v posledním stadiu peritonitidy je nahrazena euforií. Se zvýšenou intoxikací se zvyšuje puls a naopak klesá tlak. Nízká tělesná teplota je doprovázena zimnicí.

Peritonitida v medicíně se nazývá extrémně nebezpečný stav pro lidské zdraví a život, charakterizovaný zánětem břišní dutiny, a tedy porušením všech životně důležitých funkcí těla. Pacient s akutní peritonitidou vyžaduje neodkladnou hospitalizaci, protože během několika hodin může být tento stav fatální. V případě perforace žlučníku nebo extrahepatických žlučovodů je pacientovi diagnostikována biliární peritonitida. Důvody pro jeho výskyt a zacházení s tímto stavem budou popsány v tomto článku.

Příčiny peritonitidy

V peritoneální dutině, žluč může únik po cholecystektomii, to je chirurgie odstranit žlučník. Důvodem může být uniklý kanál nebo zvýšení tlaku v žlučových cestách v důsledku přítomnosti žlučového kamene. Únik žluči do peritoneu se může vyskytnout také v místech anestomózy žlučových cest v případě transplantace jater. Další příčinou peritonitidy může být tupá nebo střelná rána do žlučových cest. Ve vzácných případech se tento problém vyskytuje v důsledku punkcí během biopsie jater. Peritonitida se může objevit bez zjevného důvodu. Nazývá se spontánní a příčinou je těžký průběh obstrukční žloutenky.

Příznaky peritonitidy

Závažnost symptomů tohoto nebezpečného stavu závisí na distribuci žluči v peritoneu, stejně jako na infekci dutiny břišní. V každém případě je vstup žluči do peritoneum doprovázen silným bolestivým šokem způsobeným působením jeho solí. Při vyšetření je pacient nehybný, trpí trvalou tachykardií a nízkým krevním tlakem, stejně jako bolestí při pohmatu břicha. Bledá kůže. Často, když žluč vstupuje do pobřišnice, vyvíjí pacient střevní parézu a po několika hodinách je pozorována sekundární infekce, která je doprovázena zvýšením tělesné teploty při zachování bolesti v břiše.

Diagnostika peritonitidy

V tomto stavu lékaři provádějí laparocentézu, tj. Propíchnutí přední stěny břicha, která umožňuje detekci přítomnosti žluči v dutině břišní. Zpravidla je žluč v tomto případě infikována. Pokud zkontrolujete hladinu bilirubinu, bude zvýšena a o něco později se zvýší aktivita alkalické fosfatázy. Pro identifikaci toku žluči provádějí odborníci cholangiografii nebo cholescintigrafii. Perkutánní nebo endoskopická drenáž pomáhá zlepšit prognózu.

Léčba peritonitidy

Boj proti biliární peritonitidě zahrnuje povinné provádění substituční infuzní terapie. V případě paralytické intestinální obstrukce může pacient vyžadovat intestinální intubaci.

V případě ruptury žlučníku pacient naléhavě provede operaci k odstranění tohoto orgánu. Pokud je detekován únik tekutiny ze žlučovodu, mohou lékaři provádět endoskopické stentování, tj. Umístění stentu, nebo nasobiliární drenáž, a tudíž odvodňovací zařízení do žlučového kanálu. Když se tok žluči nevylučuje během 8–10 dnů, pacient může potřebovat laparotomii, tj. Pásovou incizi břišní dutiny, aby se odstranil únik. Postarejte se o sebe!

Líbí se vám tento článek? Sdílejte to se svými přáteli na sociálních sítích!

Únik žluči

Použití endovideochirurgického vybavení nevylučuje komplikace, ke kterým dochází během laparotomických operací. Navíc jejich četnost během laparoskopických zákroků může výrazně vzrůst. Po laparoskopických operacích se krvácení žlučů do břišní dutiny pozoruje častěji než po otevřených. Cholescintigrafie prokázala, že se vyskytuje u téměř 5% laparoskopicky operovaných pacientů, i když klinicky významné projevy úniku žluči jsou pozorovány méně často. Je nutné zdůraznit, že únik žluči do dutiny břišní není často spojován s poškozením hlavních žlučovodů, ale se selháním klipů na kultu cystického kanálu nebo s prouděním žluči z žlučových cest žlučového měchýře v lůžku močového měchýře, které se běžně nazývají Lushkovy kanály. Takové vylučování žluče bylo pozorováno u 79 pacientů (tabulka 9) a u 21 z nich se vyvinula biliární peritonitida.

Tabulka 9. Zdroje úniku žluči po laparoskopickém vyšetření
cholecystektomie (n = 16873)

Zdroje a příčiny

Pahýl cystického kanálu Slip klipy Šroub s ozubeným vedením Defekt (trhlina) zadní stěny kanálu

Jaterní žlučovody

Zdroj není nainstalován

Musíme se vrátit k problematice pooperační drenáže subhepatického prostoru. Faktem je, že ve všech případech biliární peritonitidy drenáž nebyla přítomna (nebyla použita u 11 pacientů) nebo nefungovala.

U pacientů s rozvojem biliární peritonitidy byl pooperační průběh neklidný, počínaje doslova od prvního dne. Stěžovali si na slabost, nedostatek chuti k jídlu, bolest v hypochondriu, někdy nevolnost. V nepřítomnosti zjevných příznaků peritoneálního podráždění, mírné střevní parézy, leukocytózy s menšími změnami ve vzorci došlo k bolestivému pohmatu břicha. Následně se zhoršil zdravotní stav a stav pacientů, někdy byla pozorována subkutánní sklera. Navzdory přítomnosti těchto alarmujících symptomů bylo 6 osob propuštěno po dobu 3 - 4 dnů a v následujících dnech byli hospitalizováni v jiných nemocnicích a operováni.

U 15 pacientů s biliární peritonitidou byly stanoveny indikace pro reintervenci. 9 pacientek začalo s relaparoskopií, zatímco ve 4 případech bylo možné detekovat a eliminovat příčinu krvácení ze žluči a dezinfikovat břišní dutinu. Ve všech případech peritonitidy proudil žluč buď z pahýlu cystického kanálu, nebo z jaterního žlučníku žlučníku a od 400 do 2500 ml nahromaděného v břišní dutině. Během druhé operace byla u dvou pacientů zjištěna nediagnostikovaná choledocholitiáza a u jednoho pacienta chronická pankreatitida.

U 58 pacientů došlo k vylučování žlučových cest z drenáže po laparoskopické cholecystektomii. U 47 z nich bylo v první den vylučováno 50 až 130 ml žluči a později se únik žluči snížil a spontánně zastavil po dobu 3-5 dnů. Zdravotní stav a stav pacientů netrpěl. V 11 případech byl objem výboje znatelně větší a pohyboval se od 100 do 250 ml za den. Známky biliární peritonitidy, hromadění volné tekutiny v břišní dutině podle údajů ultrazvuku u těchto pacientů nebyly, ale nebyla tendence snižovat únik žluči. Skutečnost, že urgentní endoskopická retrográdní cholangiografie byla provedena pouze u tří z těchto pacientů, upozornila a požadovala posouzení organizace diagnostické pomoci. Ve většině případů nebylo možné studii provést z technických důvodů. Laparoskopická revize subhepatického prostoru, provedená ve dnech 5–7 u 3 pacientů, byla lokalizována ve fibrinózních vrstvách a intenzivních žlučových tkáních v oblasti operace, které se v té době objevily. Nakonec bylo všech 11 pacientů s hojným a prodlouženým únikem žluči operováno obvyklým způsobem. Zdrojem úniku žluči v 9 případech byl pahýl cystického kanálu a ve dvou případech lůžko žlučníku. Nejdůležitější však bylo, že všichni měli duktální biliární hypertenzi způsobenou choledocholitiázou (8 pacientů), strikturou (2 pacienti) nebo kompresí distálního choledochusu v důsledku chronické capitate pankreatitidy (1 pacient). To znamená, že objem laparoskopické operace u těchto pacientů byl nedostatečný z důvodu defektů v předoperační diagnóze a při operativním vyšetření.

Co je biliární peritonitida

Biliární peritonitida je závažný zánětlivý proces v břišních orgánech. Hlavním spouštěcím faktorem tohoto stavu je pronikání žluči do břišní dutiny. Typicky je klinický obraz tohoto stavu výrazný, charakterizovaný rychlou progresí. Symptomy jsou tak intenzivní, že člověk může slabnout bolestí. Proto je velmi důležité co nejdříve vyhledat lékařskou pomoc a přijmout vhodná lékařská opatření.

Proč se vyvíjí

Žlučová zánět pobřišnice má mnoho příčin. Mezi nimi jsou:

1. Různé nemoci žlučového systému. Zejména pokud není prováděna léčba pokročilých forem zánětu, dochází k perforaci pankreatu a vypouštění jejího obsahu do břišní dutiny. Těmto komplikacím lze předejít včasnou návštěvou lékaře a prováděním vhodné léčby.
2. Důsledky odstranění žlučníku. Po operaci pro odstranění orgánu může dojít k úniku v kanálech v důsledku nesprávně sešitých švů nebo uvolněné spony. V takové situaci se cholecystektomie stává hlavním faktorem ve vývoji peritonitidy, protože tekutina začíná prosakovat.
3. Různé traumatické poranění pravé části žaludku. Když se to stane, dojde k porušení integrity stěn orgánu, jeho kanálků, žluči proniká žaludkem.
4. Žlučové onemocnění. Při dlouhém pobytu konglomerátu v dutině nádrže se začnou tvořit proleženiny a dochází k perforaci kanálů, tekutina proudí ven.

Existují také určité predispoziční faktory, které zvyšují riziko degenerativního procesu v žluči a jeho tubulech:

• prodloužená progrese dekompenzovaného diabetes mellitus;
• systematické exacerbace pankreatitidy chronické geneze;
• aterosklerotické onemocnění;
• anémie;
• pokročilý věk;
• závažných onemocnění a nemocí autoimunitní povahy.

Ve vzácných případech se tato patologie může zdát bez zjevného důvodu, pod vlivem prudkého skoku komprese a mikroskopického poškození kanálů v důsledku závažného zánětlivého procesu v slinivce břišní, s rozvojem embolie cévních sítí, které dodávají krev orgánu.

Příznaky a známky biliární peritonitidy

Pokud se vyvíjí žlučový zánět zánětu, jeho příznaky závisí na tom, v jakém stadiu je nemoc, na tom, kolik tekutiny vstoupilo do břišní dutiny, na rychlosti progrese patologie, na místě, které je postiženo. Při pomalém pronikání sekrece dochází k pomalému klinickému průběhu symptomů. Se zvýšenou rychlostí pronikání sekrece jsou symptomy výraznější, stav pacienta se dramaticky zhoršuje.

V počátečním stádiu se příznaky objevují poté, co tekutina teče do dutiny. V této fázi dochází k rozvoji zánětlivých změn v dutině břišní. Tento průběh onemocnění je doprovázen výskytem běžných příznaků peritonitidy: existuje bolestivý syndrom akutní, řezné nebo spastické povahy, který se dostává na záda a klíční kosti. Tam jsou útoky reflexního zvracení, konstantní hořké řasy, pálení žáhy.

Pacient se zhoršuje, instinktivně se snaží zmírnit svůj stav tím, že mu v tuto chvíli přijme jedinou pohodlnou pozici - na pravé straně s koleny stisknutými dolů. Kůže je bledá, hojný studený lepkavý pot, zrychluje se srdeční frekvence, jsou potíže s dýcháním. Indikátory tělesné teploty mohou zůstat normální nebo vzrůst na subfebrile. Navíc existují dyspeptické projevy, zvýšená tvorba plynu, obtíže s vyprazdňováním střevního traktu.

Dva dny po nástupu vývoje onemocnění začíná toxická fáze. To je doprovázeno zvýšením symptomů intoxikace, zánětlivý proces stane se generalizovaný. Po neustálém záchvatu zvracení pacient ztratí tekutinu, objeví se nadměrné sušení ústní sliznice. Obsah, který vychází během zvracení, je hnědý, je urážlivý. Kůže má výraznou bledost, může se vyskytnout modrost rtů. Krevní tlak prudce klesá, srdeční tep se stává častým. Indikátory tělesné teploty se stávají febrilními, na povrchu jazyka se objevuje hnědá scurf. Střevo není vyprázdněno, plyny nevycházejí ven.

Poslední fáze se nazývá terminál. Vyvíjí se dva nebo tři dny po předchozím. Pacientův stav je velmi obtížný. Přichází hloupost, kůže na obličeji získává šedavě zbarvenou barvu, rysy jsou naostřeny, dýchání se stává mělkým, pulz je podobný vláknu a arteriální tlak je značně omezen. Peristaltika není. Pacient s hnisavou peritonitidou ztrácí velké množství tekutiny. Při hospitalizaci je pacient umístěn na jednotce intenzivní péče. Komplikace hnisavé peritonitidy jsou abscesy, smrt nebo kóma.

Diagnóza biliární peritonitidy

Je důležité projít testy, aby se určil stav vnitřních orgánů. Provádí se biochemický krevní test, enzymový test a ultrazvuková diagnostika břišní dutiny.

Terapeutické činnosti

Pokud se vyvíjí biliární peritonitida, léčba by měla být prováděna pouze podle pokynů specialisty. Neměly by být aplikovány žádné nezávislé metody, zejména lidové recepty. Léčba by měla být komplexní. Pacientovi je přiřazena pohotovostní operace, aby se zbavila zdroje peritonitidy. Tato léčba se provádí bez ohledu na stav pacienta. Protože každá fáze je doprovázena vážným stavem.

Předepisuje se podávání antibiotik, tyto léky se častěji podávají intramuskulárně nebo intravenózně, takže jejich účinné látky se vstřebávají rychleji a začínají působit. Dále předepsané léky na úlevu od bolesti, anti-šoková terapie, roztoky pro dehydrataci. Pokud je diagnostikována léze žlučových cest, provede se cholecystektomie, kanály se vypustí a postup revize břišní dutiny je povinný.

Prevence a dieta

Biliární peritonitida vyžaduje léčbu v nemocnici. Jeho prognóza je určena časem, který pacient potřebuje k vyhledání lékařské pomoci. Také prognóza pacienta a samotný patologický proces ovlivňuje prognózu zotavení.

Pokud je chirurgická léčba prováděna v první fázi vývoje, lze prognózu téměř ve všech případech nazvat příznivou. V přítomnosti sepse je prognóza zklamáním, i když se provádí operace.

Profylaxe může zahrnovat rychlý přístup k lékaři, když se objeví první alarmující příznaky, lékařská kontrola po provedených operacích, ultrazvuk a dodržování všech lékařských doporučení.

Video

Komplikace cholecystitidy: empyém a rakovina žlučníku, peritonitida, žloutenka, cholangitida, pankreatitida.

Žlučová zánět pobřišnice

Žlučová peritonitida je těžké zánětlivé onemocnění peritoneum způsobené prouděním žluči do břišní dutiny. Klinické projevy se rychle vyvíjejí: akutní akutní bolest se vyskytuje v levé hypochondrium, zvracení, abdominální distenze, hypotenze a tachykardie, symptomy intoxikace se zvyšují. Celkový stav pacienta se zhoršuje až do zhoršeného vědomí (stupor, stupor). Diagnóza je provedení chirurgického vyšetření, laboratorních testů, ultrazvuku, rentgenového průzkumu a MSCT břišní dutiny. Kombinovaná léčba. V havarijním pořadí provádět chirurgický zákrok s vyloučením zdroje peritonitidy, předepsat antibiotika, léky proti bolesti a antishock léky, parenterální roztoky.

Žlučová zánět pobřišnice

Žlučová peritonitida je komplikací zánětlivých a destruktivních onemocnění orgánů žlučového systému, způsobených vylitím žluči do břišní dutiny. Prevalence patologie je 10-12% všech peritonitid. Nemoc patří k život ohrožujícím stavům, nachází se v praxi lékařů různých specializací: gastroenterologů, břišních chirurgů, resuscitátorů. Pozornost věnovaná této patologii je spojena s vysokou úmrtností, vážným stavem pacientů a složitostí včasné diagnózy. Navzdory rychlému rozvoji chirurgického zákroku zůstává úmrtnost vysoká, v rozmezí od 20 do 35%, v závislosti na příčinách peritonitidy. U mužů je onemocnění zaznamenáno 2-2,5krát častěji než u žen.

Příčiny biliární peritonitidy

Mezi predispozičními faktory, které zvyšují riziko vzniku destruktivní patologie žlučníku a žlučových cest, patří: dlouhá cesta diabetes mellitus, vaskulární ateroskleróza, anémie, stáří a stáří, systémové a autoimunitní onemocnění, časté exacerbace chronické pankreatitidy. Mezi bezprostřední příčiny vzniku biliární peritonitidy patří:

• Nemoci žlučníku. Časově nediagnostikovaná flegmonózní a gangrenózní cholecystitis vede k perforaci žlučníku a vypuštění obsahu do břišní dutiny. K tomuto stavu dochází s frekvencí 6-7%.
• Chirurgické zákroky na žlučových cestách. Rekonstrukční operace a zásahy s uložením anastomóz mohou vést k porušení těsnosti žlučovodů v důsledku insolvence švů, volně sevřených svorek. V tomto případě dochází k úniku žluči a rozvoji peritonitidy. K této komplikaci může dojít, když dojde k porušení techniky provádění biopsie punkcí jater nebo transhepatické drenáže žlučových cest.
• Poranění jater nebo žlučových cest. V důsledku traumatického poškození různých genezí (nůž, střelná rána), je narušena integrita stěny žlučníku, choledoch s proudem žluči do žaludku.
• Žlučové onemocnění. Prodloužená přítomnost zubního kamene v choledochu vede k tvorbě proleženin a perforaci žlučovodu s výtokem žluči.

Je extrémně vzácné, aby se onemocnění vyvinulo bez definitivní příčiny v důsledku zvýšeného tlaku a mikrodastavení žlučovodů na pozadí těžkého zánětu slinivky břišní, spazmu Oddiho sfinkteru, vaskulární embolie dodávající žlučník a choledoch.

Patogeneze

Žluč je tvořena v jaterních buňkách a vstupuje do žlučníku přes cystický kanál. Obsahuje žlučové kyseliny, pigmenty (bilirubin, lecitin a další), malé množství enzymů (amyláza, lipáza), aminokyseliny a anorganické látky (sodík, draslík atd.). Žluč má agresivní alkalické prostředí. Když vstoupí do břišní dutiny, způsobí nejprve podráždění a zánět pobřišnice a pak nekrózu stěn břišní dutiny, parenchymálních orgánů. Další vystavení žluči vede k absorpci jeho složek v krvi a rozvoji intoxikace. Degenerativní procesy vznikají v játrech a ledvinách: dochází k edému, proteinové a tukové degeneraci s následkem nekrózy.

Klasifikace

Žloutenka může být perforovaná a pocení. V druhém případě se onemocnění vyvíjí v důsledku filtrace žluči stěnou žlučníku do břišní dutiny. Existuje akutní, subakutní a chronická forma onemocnění. Na základě prevalence patologického procesu existují:

• Vymezená (lokální) peritonitida. Tímto stavem se rozumí akumulace obsahu žluči v kapsách peritoneum nebo tvorba ohraničené formace (infiltrace, absces).
• Rozlitá (rozšířená) peritonitida. V patologickém procesu je zapojeno více než 2 anatomické oblasti břišní dutiny. Tato možnost je nejnebezpečnější a často vede k vážným komplikacím.

Příznaky biliární peritonitidy

Klinický obraz onemocnění závisí na rychlosti pronikání a množství žluči vstupující do břišní dutiny, oblasti léze. Pomalé vypouštění žlučových cest vede k rozvoji chronické a subakutní peritonitidy s mírnými symptomy. Rychlý průnik žluči do peritoneálního prostoru vede k výrazným symptomům s prudkým zhoršením stavu pacienta. V průběhu onemocnění existuje několik stadií.

Stupeň 1 (počáteční) se projevuje několik hodin po uvolnění žluči ze žlučového traktu. Během tohoto období se vyvíjejí zánětlivé změny v peritoneu, vzniká serózní nebo serózní fibrinový výtok. Ostré řezné nebo bodné bolesti se objevují v pravém hypochondriu, vyzařujícím do pravé lopatky, klíční kosti. Tam je reflexní zvracení, řinčení, pálení žáhy. Stav pacienta se dramaticky zhoršuje: pacient má nucenou pozici na pravé straně s nohama přiváděnými do žaludku, jeho obličej je bledý, vychází studený pot, stoupá tepová frekvence, objevuje se krátký dech. Tělesná teplota může zůstat normální nebo mírně zvýšená. Při palpaci je břicho bolestivé ve všech odděleních, je detekováno svalové napětí. Existují dyspeptické příznaky: nadýmání, zácpa.

Stupeň 2 (toxický) se vyvíjí za 1-2 dny po nástupu onemocnění. Intoxikace se zvyšuje, zánětlivý proces nabývá zobecněné podoby. Celkový stav pacienta se zhoršuje: úroveň vědomí je strmější s obdobími vzrušení, častým zvracením, sucho v ústech. Emetické hmoty mají hnědou barvu a nepříjemný zápach. Kůže je vlhká a bledá, značená acrocyanóza. Dýchání se stává povrchním, častým. Existuje hypotenze, mírná tachykardie. Tělesná teplota stoupá na 39-40 ° C, jazyk suchý s hnědým květem. Břicho během palpace je intenzivní, ostře pozitivní příznaky Shchetkin-Blumberg, Kera, Ortner-Grekov, Myussi, atd. Židle je nepřítomná, plyny neopouštějí, objevuje se oligurie.

Fáze 3 (terminální) biliární peritonitidy se tvoří za 2-3 dny. Vyznačuje se mimořádně vážným stavem. Pacient je v hlouposti, občas křičí, obličejem zbarvené barvy, očima potopenýma, rysy jsou špičaté. Dýchání je arytmické, povrchní, puls je již vyzařovaný, výrazná hypotenze. Břicho je oteklé, pacient nereaguje na palpaci, s auskultací neexistuje peristaltika, vyvíjí se anurie.

Komplikace

Prodloužený průběh žlučové peritonitidy vede k pronikání žlučových kyselin do krve, výskytu cholémie. Šíření infekce a generalizace zánětlivého procesu vede k tvorbě sepse a infekčně toxického šoku. Biliární peritonitida způsobuje poruchu ledvin a jater s rozvojem selhání ledvin a jater.

Diagnostika

Správná diagnóza často způsobuje potíže způsobené rychlým vývojem symptomů onemocnění a nedostatkem konkrétního klinického obrazu. Nemoc patří k nouzové patologii, vyžaduje rychlou racionální diagnostiku a nouzovou léčbu. Diagnóza biliární peritonitidy se skládá z několika fází:

1. Přehled břišního chirurga. Specialista provádí průzkum pacienta o nemocech žlučníku, anamnéze operací apod. Poté provede fyzikální vyšetření (palpace, perkuse a auskultace břicha) a přiřadí instrumentální a laboratorní testy.
2. Ultrazvukové vyšetření břišní dutiny. Umožňuje identifikovat tekutinu v dutině břišní, přítomnost cizího útvaru (absces, cysty), kameny choledoch, změnu tvaru a konfigurace žlučníku.
3. Průzkum radiografie břišní dutiny. Detekuje změny způsobené perforací žlučníku nebo choledoch, určuje volný plyn, obstrukci střeva. Nepřímé příznaky peritonitidy jsou omezená exprese membrány a přítomnost výpotku v dutinách pleury.
4. MSCT břišní dutiny. Nejlepší způsob, jak zviditelnit patologické změny žlučových cest a žlučníku.
5. Laboratorní studie. V KLA je označena leukocytóza, zvýšená ESR, anémie. Při biochemické analýze krve se zvyšuje hladina ALT, AST, bilirubinu, alkalické fosfatázy, amylázy atd.

Diferenciální diagnostika se provádí s peritonitidou způsobenou nekrózou pankreatu, perforovaným duodenálním vředem a žaludečním vředem, atd. Příčinou peritonitidy může být často detekována pouze operativně. Bolesti břicha se často liší od akutní apendicitidy, cholecystitidy, pravostranné paranephritis a koliky žlučových kamenů.

Léčba žlučové peritonitidy

Terapie léčby závisí na počátečním onemocnění, rozsahu léze a celkovém stavu pacienta. Ve všech stadiích onemocnění se provádí nouzový chirurgický zákrok, jehož cílem je zbavit se patologie, která vedla k rozvoji peritonitidy (perforace žlučníku, nekonzistence chirurgických stehů atd.). U lézí žlučových cest, cholecystektomie nebo choledochotomie se provádí drenáž žlučových cest, re-anastomóza, povinné odvodnění a revize břišní dutiny. V případě idiopatické formy onemocnění jsou omezeny na rehabilitaci a odvodnění břišní dutiny. Spolu s operací je prokázáno, že pacient má detoxikační, kombinovanou antibakteriální, protizánětlivou a analgetickou léčbu. Pacienti by měli být na jednotce intenzivní péče.

Prognóza a prevence

Prognóza biliární peritonitidy závisí na prevalenci a zanedbávání patologického procesu. Při provádění operace v počáteční fázi onemocnění je prognóza často příznivější. Tvorba difuzní peritonitidy s rozvojem sepse může být fatální i po intervenci. Prevence biliární peritonitidy je včasná diagnostika a léčba chronických onemocnění žlučových cest, pečlivé sledování pacientů, provádění ultrazvukové kontroly v období rehabilitace po operaci břicha.

Příznaky ruptury (perforace) žlučníku

Ruptura (perforace) žlučníku je urgentním stavem v chirurgii, což vede k pronikání žluči do břišní dutiny a rozvoji biliární peritonitidy. Ruptura může být akutní se vstupem žluči do břišní dutiny, subakutní s tvorbou abscesu a chronického, což vede k rozvoji cholel-intestinální píštěle.

Příznaky ruptury tedy závisí nejen na věku pacienta, komorbiditě a příčinách onemocnění, ale také na typu perforace.

Jak může být podezření na mezeru?

V první řadě byste měli věnovat pozornost historii onemocnění. Téměř vždy je perforace důsledkem chronického zánětu stěn žlučníku, cholelitiázy nebo akutní cholecystitidy. V souladu s tím si pacient před přestávkou bude stěžovat na těžkost nebo bolest v pravém hypochondriu, hořkou chuť v ústech, nevolnost, zejména po užití mastných a smažených potravin. Za přítomnosti žlučové koliky vyzařující do zad, pravého ramene nebo paže může dojít k žloutnutí kůže nebo sliznic.

Protože žluč je zodpovědný za rozpad tuků, u pacientů s chronickým zánětem žlučníku může být zhoršena funkce trávicího ústrojí. Symptomy poruchy zahrnují zácpu nebo průjem, nadýmání, nedostatek trávení tukových potravin.

Vzhledem k tomu, že žlučový trakt je anatomicky příbuzný kanálu pankreatu, její stížnosti jsou často spojeny se symptomy cholecystitidy. Mezi nimi, bolest nad pupkem nebo v jeho oblasti, která může pokrýt boční oblasti břicha a dát v zádech (tzv. Herpes bolesti), zhoršené trávení potravy, těžkost v žaludku po jídle, říhání, nadýmání, průjem.

Ve vzácných případech může žlučník prasknout v důsledku těžkého traumatu břicha, ale symptomy se neliší od těch, které jsou charakteristické pro cholecystitidu.

Co si pacient stěžuje v akutní formě?

Akutní ruptura je nejčastěji pozorována na pozadí akutní cholecystitidy. Jeho příznaky jsou nejvýraznější a podobné příznakům zánětu žlučníku:

• zvýšení teploty;
• nevolnost a zvracení;
• silná bolest pod pravým hypochondriem s typickým ozářením;
• nechuť k jídlu;
• žloutnutí kůže a sliznic (ne vždy pozorováno).

Charakteristickým rysem akutní perforace je prudký nárůst bolesti v pravém hypochondriu a paralelní zhoršení stavu: šíření bolesti mimo projekci žlučníku, horečka, opakované zvracení, silná slabost. Při vyšetření jsou charakteristické příznaky peritoneálního podráždění (Shchetkin-Blumberg, Mendel), na postižené oblasti je pozorována svalová defenzivita, výrazná bolest při palpaci, to znamená příznaky peritonitidy.

Známky subakutního roztržení

Subakutní ruptura žlučníku vede k tvorbě subhepatického abscesu, který je doprovázen přerušovanou horečkou, zimnicí, těžkostí a bolestí v pravém hypochondriu s typickým ozářením, palpitacemi a sníženým krevním tlakem. Někdy absces způsobuje pronikání mikroorganismů do krve a rozvoj sepse. Zřídkakdy má subhepatický absces vyřazenou kliniku: horečku, nevolnost, nadýmání a těžkost v břiše.

Jak rozpoznat chronické ruptury?

Chronická perforace žluči vede k tvorbě píštěl žlučového systému. Mezi nimi jsou nejčastější cholecystogastrální a cholecystoduodenální fistula. Symptomy nejsou specifické, takže přesnou diagnózu lze provést pouze po instrumentální diagnostice nebo při diagnostické laparoskopii žlučníku. Prvním příznakem může být často intestinální obstrukce způsobená vniknutím velkého kamene do trávicího traktu.

Vzhledem ke skutečnosti, že střevo není sterilní, mohou mikroorganismy z něj ve vzestupném směru přes píštěl pronikat do žlučovodů a způsobit jejich zánět - akutní cholangitidu. Mezi jeho příznaky patří prudký nárůst tělesné teploty na febrilie, zimnice, pocení, silná bolest hlavy, nevolnost a zvracení, bolest v játrech a žloutenka. Žloutnutí kůže a sliznic je doprovázeno cholestatickým syndromem: bradykardií, arteriální hypotenzí, svěděním kůže. Chronika cholangitidy vede k příznakům podobným chronické cholecystitidě.

Co může tato mezera vést?

Účinky perforace žlučníku závisí především na typu prasknutí. Nejzávažnější jsou u akutní varianty, která často vede k rozvoji biliární peritonitidy. Klinicky se projevuje difuzní bolestí břicha, zákalem vědomí, bledostí kůže, stavem šoku, může se vyvinout paralytická střevní obstrukce.

Žlučová zánět pobřišnice je charakterizován svou závažností, dlouhodobou léčbou: kromě obecných principů infuze, antibakteriální terapie, stentování žlučových cest musí být provedeno, aby se zabránilo dalšímu pronikání žluči do břišní dutiny. V případě akutní ruptury se řeší problematika nouzové cholecystektomie.

Vážným důsledkem subhepatického abscesu může být mechanická obstrukce střeva způsobená velkou velikostí abscesu. Při jeho vývoji je nutné urychleně provést laparotomii a odstranit absces, následovaný odvodem jeho dutiny a provedením masivní antibakteriální terapie.

Cholecystoduodenální píštěle někdy vede k výstupu velkého kamene z žlučníku do střevní dutiny a rozvoji střevního křeče, který může vést k obstrukci střeva. Léčba tohoto typu obstrukce je operativní: zpravidla je před a po křeči odstraněna malá část střeva, následovaná plastickou operací střev.

Perforace žlučníku je tedy závažným stavem s vážnými následky, proto je důležité věnovat pozornost prevenci jeho výskytu s pomocí včasného zpracování podmínek vedoucích k rozvoji mezery.