Hepatitis Platelets

POSTUPY OCHRANY ZDRAVÍ

THROMBOCYTOPENIA VE VIRÁLNÍ HEPATITII C

A PŘÍLEŽITOSTI NA JEHO KOREKCI GRIZIZACE MNFC
Liver AM, Golubovskaya OA

Národní lékařský institut. A.A. Modlí se dívka

Ministerstvo zdravotnictví Ukrajiny, Kyjev
Shrnutí Článek prezentuje údaje o možných mechanismech trombocytopenie u pacientů s virovou hepatitidou C as tím spojených obtíží při léčbě těchto pacientů. Důraz je kladen na nedostatek současných léků ke zvýšení hladiny krevních destiček, což znemožňuje specifickou antivirovou terapii, nebo výrazně snižuje její účinnost. Jsou prezentována data pozorování stabilizace hladin krevních destiček u některých pacientů s hepatitidou C pomocí MNFK "Greenizace".

Klíčová slova: metabolický syndrom, virová hepatitida, trombocytopenie, Greenizace.

Trombocytopenie ve virové hepatitidě C má několik mechanismů vývoje, je jednou z extrahepatických projevů onemocnění a je vážnou překážkou předepisování specifické antivirové terapie nebo příčiny přerušení zahájené léčby. Posledně uvedené je velmi nežádoucí, zejména u pacientů s 1 genotypem viru, protože pozdní přerušení léčby nejenže snižuje účinnost PVT, ale také přispívá k tvorbě nových kvazi-druhů viru, které jsou ještě odolnější vůči terapii (1,2). K dnešnímu dni v naší zemi neexistují žádné registrované trombopoetiny a v zahraničí začínají dostupné léky v této skupině provádět výzkum týkající se hepatitidy C.

Příčina trombocytopenie u CVHC není zcela objasněna. U lidí vykonávají destičky řadu funkcí. Především se jedná o účast na okamžité hemostáze, lokální izolaci vazokonstriktorů, katalýzu reakcí humorálního koagulačního systému, iniciování obnovy tkáně, regulaci lokální zánětlivé reakce a imunity, clearance imunitních komplexů (3).

Schematicky lze trombocytopoézu reprezentovat následovně:

„Obři červené kostní dřeně (promegakaryocytů a megakaryocytů) dávají trpaslíkům krve“ - krevní destičky jsou malé, nejaderné prvky krve.

Hlavní příčiny trombocytopenie u pacientů s virovou hepatitidou C lze rozdělit do následujících skupin (2,3,4):


  1. Hypersplenismus - zvýšená funkce sleziny, často na pozadí jejího zvýšení. Slezina v těle vykonává dvě hlavní funkce - inhibiční účinek na kostní dřeň a zrychlení smrti starých krevních buněk fagocytózou. Hlavní klinické projevy hypersplenismu jsou různé cytopenie (leukopenie s neutropenií, erythropenie, trombocytopenie, méně často nehemolytická anémie, pancytopenie). Fenomény hypersplenismu mohou nastat jako důsledek všech forem splenomegálie, ale nepřítomnost zvětšené sleziny není výjimkou hypersplenismu. Diagnóza je stanovena na základě charakteristického klinického obrazu, stejně jako objevení normálních nebo mírně zvýšených megakaryocytů v punktuátu kostní dřeně (5).

  2. Snížená produkce trombopoetinu.. U závažných difuzních lézí jater je možná inhibice tvorby stimulantů trombocytopoézy, zejména trombopoetinu (4,5).

  3. Imunitně zprostředkovaná clearance trombocytů Je dobře známo, že trombocytopenie je spojena s expozicí různým virům. Je známa souvislost trombocytopenie s HIV, u dětí je až 70% trombocytopenie spojeno s předchozími infekcemi - neštovice kuřat, spalničky atd. Předpokládá se, že viry mění antigenní strukturu destiček, a to jak v důsledku interakce s membránovými proteiny (glykoproteiny), tak v důsledku nepřímé fixace destiček na povrchu. Výsledkem je produkce protilátek proti pozměněným glykoproteinům krevních destiček nebo vzájemná interakce samotných antivirových protilátek s virovými částicemi fixovanými na destičkách. První asociace HCV infekce s trombocytopenií byla detekována, když bylo možné detekovat HCV RNA v promytých erytrocytech. Současně navázání viru na destičky může indukovat buď tvorbu nových antigenů na povrchu destičky, nebo může změnit konformaci glykoproteinů krevních destiček. Oba vedou k tvorbě protilátek proti krevním destičkám (2, 5,6).

  4. Vliv viru na progenitorové buňky trombocytopoézy, zejména megakaryocytů, byla prokázána replikace viru v progenitorových buňkách trombocytopoézy, zejména megakaryocytů (5).

  5. Trombocytopenie spojená s léčbou interferony alfa: Trombocytopenie vyvolaná léčivem může být způsobena různými léky, včetně t interferony. Hlavním mechanismem vývoje je destrukce destiček komplementem, který je aktivován reakcí léčiva s protilátkami proti němu. Lék, který způsobil trombocytopenii, se zruší, poté se počet krevních destiček normalizuje během několika dnů (5.6).

Pro korekci trombocytopenie u pacientů s HVGS na Ukrajině jsou navrženy přípravky multinutričního funkčně-peptidového komplexu (MNPC), které patří do skupiny doplňků stravy. Přípravky se získávají zpracováním přírodních surovin (křepelčí maso, spirulina, koumiss, pšeničné klíčky atd.) Pomocí speciální technologie „grinizace“. Toto je původní princip nízkoteplotního vícestupňového zpracování, který umožňuje separovat a koncentrovat peptidové frakce, vitamíny, enzymy v přirozené konfiguraci. Jsou prezentovány ve dvou formách - tekuté (Green Mix) a suché (Green Pro).

MATERIÁLY A VÝZKUMNÉ METODY

V letech 2007-2008 na klinice Ústavu infekčních nemocí Národní lékařské univerzity dohlíželo 31 pacientů s HVGS, kteří měli před začátkem HTP trombocytopenii a 12 z nich mělo relaps po HTP. Hladina krevních destiček se pohybovala od 28x106 / l do 141x106 / l (průměrná hodnota destiček byla 99,4 6 ± 8,5).

VÝSLEDKY A DISKUSE

Distribuce pacientů podle genotypu viru je uvedena v následujícím diagramu.

Obr. Podíl pacientů s CVHS a trombocytopenií s různými genotypy viru,%.

1 genotyp byl pozorován u 19 pacientů (61,3%), 3 genotypů - u 10 (32,2%) pacientů a 2 (6,5%) - 2 genotypů viru. Klinické příznaky kompenzované cirhózy byly pozorovány u 7 (22,6%) pacientů. Všichni pacienti před HTP dostali lék Green-Mix a Green-Pro ve standardních dávkách ke stabilizaci hladiny krevních destiček. Průběh léčby léky byl v průměru 12 týdnů.

Zvýšené hladiny krevních destiček byly pozorovány u všech pacientů bez známek jaterní cirhózy au 4 (57,2%) pacientů se známkami jaterní cirhózy. Maximální klinický účinek byl pozorován během prvních 2 týdnů od začátku léčby. Po průběhu léčby zůstal počet krevních destiček v normálním rozmezí po dobu 24 týdnů sledování.

U pacientů s příznaky kompenzované cirhózy byl tento účinek dosažen ve více než polovině případů, ale jakmile byl lék vysazen, byla opět zaznamenána tendence k trombocytopenii.

Při užívání léků byly označeny následující vzorce:


  • čím nižší je počáteční počet krevních destiček, tím výraznější byl jejich nárůst při užívání léků skupiny Greenization (například 27 x 10 6 / l → 280 x 106 / l);

  • u pacientů s klinickými příznaky cirhózy byl pozorován méně výrazný klinický účinek;

  • získaný účinek nezávisel na genotypu viru hepatitidy C. t

ZÁVĚRY

• Trombocytopenie je důležitým faktorem, který zabraňuje spuštění HTP u pacientů s CHC.

● Stabilizovat úroveň krevních destiček před zahájením HTP, „Greenization“.

• Účinek léku nezávisí na genotypu viru hepatitidy C, ale závisí na přítomnosti cirhózy jater.

● Účinek léku na pozadí HTP vyžaduje další studium.

Literatura.


    1. T.M. Ignatov, Z.G. Aprosina, V.V. Serov a kol., Extrahepatické projevy chronické infekce HCV // Rakovina prsu. - 2001. - № 2: - s. 13-18.

    2. Mv Mayevskaya - Trombocytopenie na začátku antivirové terapie pro chronickou hepatitidu C. - Sborník konference o hepatologii dnes, Moskva, 19. - 22. dubna 2007.

    3. S. Sherlock, J. Dooley. Nemoci jater a žlučových cest. M., Geotar Medicine, 1999

    4. Freeman AJ, Marinos G, Ffrench RA, Lloyd AR. Imunopatogeneze infekce virem hepatitidy C. Immunol Cell Biol 2001; 79: 515-536

Trombocytopenie v případě virové hepatitidy C a může být korigována MNFK "Grónsko"

Pechinka A.M., Golubovska O.A.
Shrnutí Ve statistikách jsou informace o mechanismech rozvoje trombocytopenie u pacientů s hepatitidou C spojeny s těmi, kteří mají takové onemocnění. Důraz byl kladen na výskyt současných hodin přípravků na vývoj trombocytů, které váhavě oponují specifické terapii, nebo snížení její účinnosti. Přejděte na nebezpečí stabilizace trombocytů u dětí s onemocněním hepatitidy C v důsledku MFNK Greenizatsiya.

Klíčová slova: metabolický syndrom, hepatitida, trombocytopenie, Horizontální
TROMBOTSITOPENII VE VIRÁLNÍ HEPATITIĚ S

A MOŽNOSTI JEHO KOREKCE

Pechinka A.M., O.A. Golubovska

V případě hepatitů to není problém. Počet krevních destiček. Výrazně komplikuje přenos specifických antivirových terapií nebo výrazně snižuje efektivitu. Je to lék na chronické hepatitidy "šklebením".

Klíčová slova: metabolický syndrom, virová hepatitida, trombotsitopeniya, grinizace.

Fórum na zastávce.

Komunikace Hepcniki, lékař a kdo se k nim připojil.

Nízké krevní destičky

Nízké krevní destičky

Re: Nízké krevní destičky

Re: Nízké krevní destičky

Re: Nízké krevní destičky

Re: Nízké krevní destičky

Re: Nízké krevní destičky

Re: Nízké krevní destičky

Re: Nízké krevní destičky


HepS, Genotype3, Algeron + Ribavirin;
HTP 24 týdnů (12/06/14 g

24 týdnů minus / UVO24

Re: Nízké krevní destičky

Re: Nízké krevní destičky

HepS, 3a
F4
25,4 kPa
1. PVTmay 13g.
Pegasis 180, žebro 800
Fin 04.14
07.2014 návrat
2. PVT-10.14 Sovaldi + ribavirin
Final 08/04/15
2 roky
6,4 kPa, F2

Re: Nízké krevní destičky

Re: Nízké krevní destičky

Re: Nízké krevní destičky

Re: Nízké krevní destičky

Re: Nízké krevní destičky

HepS, 3a
F4
25,4 kPa
1. PVTmay 13g.
Pegasis 180, žebro 800
Fin 04.14
07.2014 návrat
2. PVT-10.14 Sovaldi + ribavirin
Final 08/04/15
2 roky
6,4 kPa, F2

Re: Nízké krevní destičky

WiNNER
+100
Jaké interferony můžeme mluvit, když krevní sraženiny 39? Vyhoďte 30 mp na další vyšetření, abyste to slyšeli znovu? Krevní sraženiny z toho nebudou vyšší.

== 13.listopadu 2014, 18:12 ==

WiNNER
+100
Jaké interferony můžeme mluvit, když krevní sraženiny 39? Vyhoďte 30 mp na další vyšetření, abyste to slyšeli znovu? Krevní sraženiny z toho nebudou vyšší.

== 13.listopadu 2014, 18:12 ==

WiNNER
+100
Jaké interferony můžeme mluvit, když krevní sraženiny 39? Vyhoďte 30 mp na další vyšetření, abyste to slyšeli znovu? Krevní sraženiny z toho nebudou vyšší.

Jak zvýšit krevní destičky v krvi u hepatitidy

Příčiny redukce krevních destiček

Trombocyty, tyto malé ploché krvinky hrají v těle velmi důležitou roli - především účastí na zastavení krvácení.

Kromě toho se živí endotelovými buňkami krevních cév, bez jejich účasti se hojení a obnovení poškozených tkání nestane; díky destičkám se cévní stěny zesílí.

Na tomto základě je snadné si představit, co se může stát během trombocytopenie - stavu, kdy se tyto krevní buňky stanou pod normálním stavem.

Příčiny této patologie mohou být různé, ale nejnebezpečnější z nich je považován za zhoubný nádor. Infekční nemoci rubeola, spalničky mohou také vyvolat rozvoj onemocnění.

Destičky jsou redukovány během chemoterapie, výrazné ztráty tělesných tekutin. K tomu bude také vést předávkování aspirinem a některými antibakteriálními léky. Alergické reakce také způsobí výskyt trombocytopenie.

Trombocytopenie u onemocnění jater

A samozřejmě, pokles krevních destiček, změny v jejich struktuře a funkcích se vyskytují u všech onemocnění jater. Se zvyšujícím se tlakem v cévách tohoto orgánu se v něm pozoruje zvýšení sekvestrace krevních destiček, což způsobuje vymizení některých z krevních destiček.

Nejen toto, ale také když hepatitida narušuje důležitou funkci destiček - agregace (vazba), která jim brání ulpívat na cévní stěně v místě poranění. Je třeba také říci, že „v důsledku“ virové hepatitidy dochází ke snížení tvorby trombocytů v kostní dřeni.

Jak zvýšit krevní destičky v krvi u hepatitidy

Jak zvýšit obsah krevních destiček v krvi

  • Hormonální terapie glukokortikoidy
  • Zavedení imunoglobulinu do žíly
  • Rh Serum
  • Transfúze krevních destiček dárců

Prioritou je jmenování hormonů. Pokud se u nich objeví příznaky krvácení, které se vyznačují vyrážkami na kůži, orofaryngeální sliznicí, zvyšují se. Ve spojivce je krvácení. Při krevních testech je kritický pokles hladin krevních destiček.

Ale zavádět hormony, jak se říká, nepochází z dobrého života - po jejich použití je příliš mnoho negativních důsledků.

Mezi jinými, prudké zvýšení tělesné hmotnosti (až na obezitu), takové cenné soli, jako je draslík a hořčík, jsou ztraceny s výkaly a močí, je zaznamenán zánět žaludeční sliznice s možnou degenerací do vředů.

Proto i když je tato metoda považována za hlavní, ale při absenci pozitivních změn v průběhu celého čtvrtletí, je vyřešena otázka odstranění sleziny, po které se vše rychle vrátí do normálu. Pokud samozřejmě nepředpokládáte, že slezina už nebude.

Lékaři proto začínají léčit léky, které posilují imunitní stav organismu, z nichž některé se domnívají, že zvyšují počet krevních destiček:

Někdy se plazmaferéza provádí před přechodem na hormonální terapii (odstranění plazmy s toxickými inkluzemi při zachování krevních buněk), ale tento postup je nebezpečný, protože podmínkou bude podávání léků, které zabraňují vzniku krevních sraženin.

Představte si, co by se mohlo stát, pokud zavedete heparin pacientovi, který má nízkou krevní srážlivost v důsledku nízkého počtu krevních destiček.

Proto existují kontraindikace:

V tomto ohledu je první věcí, která se provádí, dieta s nízkými krevními destičkami. To bude základem léčby, vše ostatní podle výsledků dynamického pozorování stavu krevního obrazu.

Ve stravě je hlavní význam věnován zelenině a ovoci. Pohanková kaše je považována za cenný produkt a obecně by se měla připravovat pouze z celých zrn.

Fazole plodiny budou mít prospěch, petržel a kopr. Ořechy - arašídy, lískové ořechy. Hovězí maso, včetně jater a ledvin. Mimochodem bude muset použít mořské ryby. Tykve.

Pokud jde o nápoje, je nejlepší věnovat pozornost citrónovému čaju a šípkové odvar. I po chemoterapii s takovou dietou lze obnovit počet krevních destiček.

Recepty je tradiční medicína

Tvrdí se, že sezamový olej má dobrý léčivý účinek. Pokud ho vezmete na prázdný žaludek na lžíci třikrát, rychle se zvýší hladina krevních destiček. Ale vzít olej bude trvat několik měsíců.

Použijte a kopřivy šťávy, což zvyšuje počet talířů a zastaví krvácení.

Doporučuje se, aby takový recept používal máta peprná, heřmánek lékárny, každý 20 gramů a hypericum s řebříčkem po 10 gramech. Všechny bylinky důkladně promícháme a nalijeme asi sedm set mililitrů vroucí vody.

Po třiceti minutách. Je nutné zahájit příjem s 50 ml (k použití) před jídlem po dobu patnácti minut, a pak pokračovat na 100 ml. Po deseti dnech si udělejte sedmidenní přestávku a opakujte kurz. Po dvou kurzech darujte krev pro celkovou analýzu.

Trombocytopenie u pacientů s chronickou hepatitidou C Text vědeckého článku na téma "Lékařství a zdravotnictví"

Anotace vědeckého článku o medicíně a veřejném zdraví, autorem vědecké práce je Bakulin I. G., Sharabanov A. S., Molyarenko E. V., Yakovleva E. V.

Přehled představuje moderní pohled na problematiku trombocytopenie u pacientů s chronickou hepatitidou C, včetně nežádoucích účinků při antivirové terapii. Podle literatury byl analyzován výskyt trombocytopenie, byly prezentovány hlavní faktory patogeneze a diskutovány možné možnosti léčby.

Podobná témata v lékařském a zdravotnickém výzkumu, autorem výzkumu je Bakulin I. G., Sharabanov A. S., Molyarenko E. V., Yakovleva E. V.,

Text vědecké práce na téma "Trombocytopenie u pacientů s chronickou hepatitidou C"

THROMBOCYTOPENIA V PACIENTECH S CHRONICKÝM HEPATITITEM C

Bakulin I. D.1, Sharabanov A. C.1, Molyarenko E. B.2, Yakovleva E. B.1

1 Státní ústav postgraduálního lékařského vzdělávání

2 Polyclinic № 2 Kancelář prezidenta Ruské federace

Bakulin Igor G. 107392, Moskva, ul. Malaya Cherkizovskaya, 7 Tel.: 8 (499) 168-95-78 E-mail: [email protected]

Přehled představuje moderní pohled na problematiku trombocytopenie u pacientů s chronickou hepatitidou C, včetně nežádoucích účinků při antivirové terapii. Podle literatury byl analyzován výskyt trombocytopenie, byly prezentovány hlavní faktory patogeneze a diskutovány možné možnosti léčby.

Trombocytopenie; chronická hepatitida C; nežádoucí účinky; antivirovou terapii.

Antivirová léčba u pacientů s chronickou hepatitidou C, antivirová léčba. Podle literatury a hlavních aspektů patogeneze byly diskutovány možné způsoby léčby trombocytopenie.

Klíčová slova: trombocytopenie; chronická virová hepatitida C; nežádoucí účinky; antivirovou terapii.

Počátek XXI. Století byl poznamenán výrazným zvýšením účinnosti antivirové léčby chronické hepatitidy C (CHC). Vytvoření pegylovaného interferonu-a (PegIFN-a) a jeho použití v kombinaci s ribavirinem umožnilo dosáhnout eliminace viru u více než poloviny pacientů. Současně byla četnost trvalé virologické odpovědi (SVR), která je definována jako absence RNA viru hepatitidy C po dobu 6 měsíců (24 týdnů) po ukončení antivirové terapie (PVT) u pacientů infikovaných genotypem 1 viru, více než 50% au pacientů infikovaných 2. nebo 3. genotypem - 76 - 88%, což výrazně převyšuje míru dosažení SVR během léčby standardním interferonem (IFN-a) v kombinaci s ribavirinem (35 - 36 a 61 - 79%) [1; 2]. Navzdory poměrně vysoké účinnosti t

významná část pacientů má řadu nežádoucích účinků, které mohou snížit kvalitu života, dodržování léčby a nakonec vést ke snížení dávky antivirotik nebo jejich zrušení, což je doprovázeno snížením frekvence tvorby SVR [1; 3; 4].

Hematologické AE, včetně trombocytopenie (TP), které se spolu s lézemi štítné žlázy, depresí vyvolanou interferoninem a autoimunitními chorobami, mohou stát nepřekonatelnou překážkou pro lékaře a pacienty během PVT. Jako výsledek, moderní lékařská věda a lékaři jsou konfrontováni s úkolem opravy a prevence TP s cílem minimalizovat případy snížení dávky a zrušení antivirotik.

Je známo, že TP je vzácný, ale impozantní AE během HTP. Neměli bychom však zapomínat, že TP může být klinickým projevem onemocnění jater jako takového. Poznamenává se, že TP je jedním z prvních příznaků pokročilého progresivního chronického onemocnění jater [5; 6], který může být způsoben rozvojem syndromu hypersplenismu v důsledku portální hypertenze a projevem trvání patologického procesu v hepatobiliárním systému. Současně s řadou akutních jaterních lézí jsou také zaznamenány klinicky významné změny buněčného složení periferní krve. TP je tedy diagnostikována u 52% pacientů s fulminantní hepatitidou, u 16% pacientů s akutní hepatitidou, v 6% případů chronického onemocnění jater s mírnou a středně závažnou fibrózou au 64 - 76% pacientů s rozvinutou jaterní cirhózou [7]. Podle řady studií je závažnost a incidence TP vyšší u pacientů s jaterní cirhózou (CP) virové etiologie [8; 9].

Klinickým významem TP je rozvoj řady komplikací u pacientů s chronickou hepatitidou C, z nichž hlavní je zvýšené riziko krvácení během určitých invazivních diagnostických a terapeutických postupů (biopsie jaterních jater, endoskopie, transplantace jater) [5; 10]. Retrospektivní analýza 60 000 pacientů s chronickým onemocněním jater ve Spojených státech odhalila přítomnost TP u 3,86% pacientů s chronickou hepatitidou C. Mezi těmito pacienty mělo 27% klinických projevů ve formě krvácení a 9% z nich potřebovalo transfuzi trombózy [11]. Kromě toho se klinicky významné krvácení vyskytuje u 0,35 - 0,5% pacientů během biopsie vpichu jater, což je hlavní metoda pro stanovení stupně fibrózy. Přítomnost TP je však kontraindikací

pro biopsii jehly v játrech a neumožňuje morfologicky potvrdit diagnózu u pacientů této kategorie [5; 12].

Dalším aspektem klinického významu TP je schopnost posoudit predikci účinnosti léčby pacientů s CHC. Nedávná data ukazují, že hladiny krevních destiček u pacientů s chronickou hepatitidou C před nástupem PVT jsou prediktorem tvorby SVR pro léčbu. Při analýze dat od 2749 pacientů, kteří dosud nebyli léčeni, byl tedy získán přesvědčivý důkaz, že se zvýšením závažnosti TA u pacientů před zahájením léčby se frekvence SVR snižuje a naopak se zvyšuje procento relapsů (tabulka 1) [13].

V patogenezi TP lze rozlišit dva hlavní mechanismy: zvýšení destrukce destiček a narušení jejich tvorby (obr. 1).

Zvýšená destrukce destiček je spojena se syndromem hypersplenismu a autoimunitními poruchami [14].

Hypersplenismus znamená syndrom způsobený přítomností portální hypertenze v CP, což má za následek zpoždění a destrukci krevních buněk v hypertrofované slezině, zatímco TP je nejběžnější variantou cytopenie [10]. Hypersplenismus jako projev CP není zároveň jediným faktorem ve vývoji TP, protože je pozorován u pacientů bez CP [9].

Základem autoimunitního mechanismu pro destrukci krevních destiček je tvorba antitromocytogenních protilátek namířených proti povrchovým antigenům destiček, což je nejvíce

FREKVENCE UDRŽITELNÉ ODPOVĚDNOSTI VIRUSOLOGIE (SVR,%) A REKONENTACE (%)

ZÁVISLOSTI NA ORIGINÁLNÍCH STROMECH TROMBOCYTOPIE A VIRUSOVÉHO GENOTIPU

Obecná skupina Počet krevních destiček, buněk / µl

méně než 100 000 000 000 - 150 000 0 0 'O 00 0 0 5 Více než 200 000

Všichni pacienti s SVR 55.1 21.1 39.9 57.1 58.1

relaps 17,0 44,8 29,6 17,0 17,0 14,5

Genotyp 1 SVR 44,0 16,4 27,5 44,9 47,7

recidiva 21,9 50,0 23,1 21,6 20,2

Genotyp 2 SVR 77,2 33,3 62,5 86,5 75,9

relaps 12,0 50,0 23,1 8.2 10.1

Genotyp 3 SVR 68.1 33.3 57.1 66.8 71.6

relaps 12.7 50.0 25.3 14.8 9.2

№05 / 2010 EXPERIMENTÁLNÍ A KLINICKÉ

Poruchy tvorby trombocytů Zvýšená destrukce trombocytů

Nedostatečná syntéza trombopoetinu v poškozených játrech Portální hypertenze, syndrom splenomegalinu a hypersplenismus (s rozvojem cirhózy jater)

Myelosuprese (přímá expozice viru, trombocytopenie indukovaná INF) Protilátky proti krevním destičkám a cirkulující imunitní komplexy

Snížený počet cirkulujících krevních destiček

Obr. 1. Základní mechanismy vzniku trombocytopenie u chronické hepatitidy C

často pozorované u chronických onemocnění jater autoimunitní a virové etiologie [15]. Vazba těchto protilátek na krevní destičky vede ke skutečnosti, že imunitní systém těla je vnímá jako cizí předmět a přispívá k jejich absorpci buňkami retikuloendotelového systému v játrech a slezině [16]. Podobný imunitní mechanismus je také očekáván u CHC, když protilátky hrají hlavní roli ve vývoji TP, které jsou tvořeny v odezvě na výskyt krevních destiček v krvi, které jsou vázány povrchovými antigeny k ISU virionu [17]. Byly popsány případy, kdy autoimunitní poruchy vedly k TP charakterizovanému rychlou negativní dynamikou hladiny krevních destiček na méně než 30 000 buněk / μl během prvních 8 týdnů léčby, což vyžadovalo podávání glukokortikosteroidů [18].

Porušení tvorby krevních destiček je spojeno s potlačením hematopoézy kostní dřeně, jakož is poklesem aktivity a hladiny trombotického poetinu. Potlačení hematopoézy kostní dřeně je jednou ze společných příčin TP u virových onemocnění jater v důsledku přímého působení virů nebo v důsledku antivirové léčby [17]. Kromě viru hepatitidy C se myelosuprese vyskytuje iu jiných infekcí (virus Epstein-Barr, HIV, parvovirus), alkoholické poškození jater [5; 17]. Současně jsou megakaryocyty přímo napadeny virem nebo toxickým činidlem, což vede ke snížení produkce krevních destiček [19]. Řada studií prokázala korelaci mezi poklesem virové zátěže během PVT a zvýšením počtu krevních destiček [17; 20], což potvrzuje virus indukovanou povahu TP u pacientů s chronickou hepatitidou C.

Játra jsou hlavním orgánem, kde dochází k syntéze trombopoetinu, jehož úloha

projevuje se regulací zrání a diferenciací megakaryocytů do krevních destiček v kostní dřeni. Studie in vitro ukázaly, že na rozdíl od velkého počtu cytokinů podílejících se na regulaci tvorby krve ovlivňuje trombopoetin všechny stupně diferenciace megakaryocytů a syntézu krevních destiček (obr. 2) [21; 22].

U pacientů s CP v důsledku snížení počtu normálně fungujících hepatocytů však dochází k nedostatku trombopoetinu a jeho aktivita se snižuje [17]. Ve studii L. Adinolfi et al. (2001) ukázaly inverzní korelaci mezi hladinou trombopoetinu a stupněm jaterní fibrózy, jak je indikováno jeho minimální sérovou koncentrací u pacientů s CP [23]. Dále bylo prokázáno významné zvýšení hladiny trombopoetinu po ortotopické transplantaci jater u pacientů s CP, což může indikovat nedostatečnou syntézu trombopoetinu u pacientů této kategorie před transplantací jater [24].

FREKVENCE VÝVOJE TROMBOCYTOPIE BĚHEM ANTI-VIRUSNÍ TERAPIE

Údaje z centrálních registrací třetí fáze s použitím PegIFN-a-2a a PegIFN-a-2b ukázaly, že počet krevních destiček se snížil přibližně u 20 až 30% pacientů během kombinované léčby PegIFN-a a ribavirinu. U 1–4% pacientů byla pozorována střední a závažná TP, definovaná jako počet krevních destiček pod 50 000 buněk / µL. Je třeba poznamenat, že řada výzkumníků uvádí, že TP se vyskytovala poněkud častěji během léčby přípravkem PegIFN-a a ribavirinem ve srovnání s PVT.

Multipotentní prekurzorová buňka

Multipotentní prekurzorová buňka megakaryocytů

Interleukin-6 Interleukin-11 Trombopoetin

Obr. 2. Úloha trombopoetinu při tvorbě krevních destiček (K. Kaushansky, 1998)

konvenčního interferonu a ribavirinu. Proto se uvádí, že během antivirové léčby používající PegIFN-a-2a a ribavirin TP s počtem krevních destiček nižším než 50 000 buněk / μl se vyskytl v 5% případů, s léčbou IFN-a a ribavirinem - ve 2% případů, při použití PegIFN-a-2b a středně těžký až těžký ribavirin nebyly identifikovány [1; 2].

Autoři uvedli, že stupeň snížení počtu krevních destiček se pohyboval od 10 do 50% od počáteční úrovně. Nicméně korelační analýza mezi četností krvácení a poklesem počtu krevních destiček neodhalila vztah mezi těmito parametry a riziko krvácení i při trombocytopenii 25 000-50000 buněk / μl bylo označeno jako extrémně nízké. Současně bylo prokázáno, že u pacientů s CP ve výsledku CHC mohou být klinickými projevy TP projevy hemoragického syndromu, jako je krvácení sliznic nosu a dásní, tvorba ekchymózy v místě venepunktury [25].

Další studie byla zaměřena na analýzu vztahu mezi počtem krevních destiček a incidencí krvácení u pacientů s chronickou hepatitidou C během HTT. Autoři uvádějí údaje o 321 pacientech, kteří podstoupili antivirovou léčbu PegIFN-a a ribavirinem. Frekvence TP s počtem krevních destiček menším než 50 000 buněk / μL byla zjištěna u 31 (9,7%) pacientů, krvácení bylo zaznamenáno ve 27 případech (8,4%), z nichž v klinickém významu převažovalo krvácení z nosní sliznice a dásní. Pouze jeden případ (v důsledku gastrointestinální angiodysplasie) byl považován za závažný, ale nebyl spojen s TA v době krvácení u tohoto pacienta. Tak

u pacientů s chronickou hepatitidou C na pozadí PVT s těžkým TP (méně než 50 000 buněk / µL) nebyl zaznamenán jediný případ klinicky významného krvácení.

Na základě těchto údajů je možné revidovat doporučení pro úpravu dávky PegyFN-a při provádění HTP [26].

Studie M. Sulkowského [27] srovnávala výskyt TP ve stupních závažnosti (od 0 do 4) s různými režimy PVT (obr. 3). Získané údaje umožnily uzavřít

Skutečnost, že závažný a střední TP (2. a 3. stupeň) byl signifikantně vyšší u monoterapie PegIFN-a-2a, a největší procento pacientů, kteří nedosáhli snížení počtu krevních destiček o méně než 100 000 buněk / μl, bylo pozorováno během IFN a ribavirin.

Ve studii IDEAL, kde byla účinnost 2 režimů antivirové léčby přípravkem PegIFN-a-2b (1,0 a 1,5 µg / kg / týden) v kombinaci s ribavirinem (800-1400 mg / den a PegIFN-a-2a 180 µg / den). týdnů v kombinaci s ribavirinem 1000 - 1200 mg / den po dobu 48 týdnů), bylo prokázáno, že míra snížení hladiny krevních destiček byla významnější u skupiny PegIFN-a-2a ve srovnání se skupinami PegIFN-a-2b (1,0 a 1)., 5 mcg / kg / týden). V tomto případě se uvádí, že nebyly zaznamenány žádné klinické projevy TP. Počet pacientů, kteří potřebovali nižší dávku pegIFN pro TP, byl

1 - 2%; eliminace PVT byla registrována u 5 pacientů, kteří dostávali PegIFN-a-2a.

Zkušenosti ruských výzkumníků, kteří studovali účinnost a bezpečnost 48-týdenní léčby PegIFN-a-2a a ribavirinu u 242 pacientů bez chronické hepatitidy C, ukázaly, že incidence TA jako NA byla 0,8% [28].

№05 / 2010 EXPERIMENTÁLNÍ A KLINICKÉ

Stupeň 1 (75-100)

Obr. 3. Výskyt závažnosti trombocytopenie v závislosti na způsobu antivirové terapie ^. Sulkowski, 2005)

TACTICS PATIENT MANAGEMENT

V současné době je taktika managementu pacientů s chronickou hepatitidou C se současným TP a užíváním HTP zpravidla založena na úpravě dávky PegIFN-a [29 - 31]. Frekvence takové modifikace byla asi 3–6% z počtu pacientů, kteří se účastnili centrálních registrací třetí fáze, což vyžadovalo snížení dávky nebo vysazení léčiva z důvodu vývoje TP [1; 2].

V souladu s pokyny pro léčiva (PegIFN-a-2a a PegIFN-a-2b) [30; 31] se doporučuje snížit dávku o 50%, pokud je obsah destiček nižší než 50 000 v 1 μl v případě PegIFN-a-2a a 80 000 v 1 μl při použití PegIFN-a-2b, a zrušit PVT s poklesem počtu krevních destiček pod 25 000 a 50 000 v 1 μl (Tabulka 2). Takové snížení dávky, zejména v prvních 12 týdnech antivirové léčby, je však doprovázeno snížením pravděpodobnosti dosažení účinnosti léčby, tj. SVR (obr. 4) [7].

Při porovnání dvou skupin pacientů, kteří dostávali ETP se standardní kombinací PegIFN-a / ribavirin a monoterapií PegIFN-a, byla získána data naznačující významné snížení frekvence SVR v obou skupinách při současném snížení celkové dávky PegIFN-o o 20%. Výzkumníci také upozorňují, že u pacientů s chronickou hepatitidou C s progresivní fibrózou nebo CP může být snížení dávky přípravku PegIFN-a zvláště nepříznivé z hlediska prognózy léčby SVR [7].

Kromě toho bych rád projednal právní aspekt týkající se předepisování léků PegIFN-a. V současné době se v klinické praxi používají dva pegIFN-a, peginterferon a-2a (Pegasys; Hoffman-La Roche) a peginterferon a-2b (Peg-Intron; Schering-Pough). Existuje rozdíl v informacích o účelu PegIFN-a-2a a PegIFN-a-2b v doporučeném počtu krevních destiček, který je považován za bezpečný pro zahájení HTP:> 90 000 buněk. / μl a> 100 000 buněk / µl.

Tyto "bezpečnostní limity" jsou často umístěny v beznadějné situaci lékařů před rozhodnutím o provedení HTP u pacientů s CP v přítomnosti TP. Je také třeba poznamenat, že to je v rozporu s možností předepisování HTP u pacientů s TP indukovaným viry. Všechny tyto skutečnosti vyžadují změnu stávajících přístupů a také vyžadují hledání nových metod pro korekci TP před i během procesu HTP.

METODY KOREKCE THROMBOCYTOPIA

Vývoj lékařské vědy přispěl ke zlepšení přístupů k léčbě TP u onemocnění jater. Spolu s substituční terapií, nejvíce chirurgické metody takový jako splenektomie, embolisation splenic arterie, nedávno, farmakologické metody pro korekci TP jsou nejvíce rozvinuté. Vzhledem k relativně vysokému riziku vzniku různých komplikací s operačními metodami léčby lze farmakoterapii považovat za nejslibnější způsob léčby TP.

Trombová masová transfuze byla dlouho považována za „zlatý standard“ pro korekci TP, zejména v nouzových případech, což je nejrychlejší způsob, jak zvýšit počet krevních destiček (o 10 000 - 20 000 buněk / μl na transfuzi) a účinně snížit riziko krvácení [5; 14]. Tato metoda byla obvykle používána před jmenováním diagnostických a terapeutických postupů nebo chirurgických zákroků u pacientů s TA. Počet krevních destiček, doporučený Americkou společností klinické onkologie, Výborem pro britské standardy hematologie a Americkou společností anesteziologů, který ukazuje preventivní transfuze trombů, je menší než 50 000 buněk / μl pro invazivní postupy u pacientů s CP a 50 000 buněk.

ZMĚNA REŽIMU VZDUCHOVÉHO OŠETŘENÍ ZÁVISÍ NA VYJÁDŘENÍ TROMBOCYTOPIKY

PegIFN-a Počet krevních destiček (buňky / μL) Doporučený účinek

Certifikát pro registraci médií č. FS77-52970

Léčíme játra

Léčba, symptomy, léky

Hepatitida se sníženými krevními destičkami

Hepatitida se sníženými krevními destičkami

Hepatitida je akutní a chronické zánětlivé onemocnění jater, ne fokální, ale rozšířené. Při různých hepatitidách se liší způsoby infekce, liší se také rychlostí progrese onemocnění, klinickými projevy, metodami a prognózou léčby. I symptomy různých typů hepatitidy jsou odlišné. Některé příznaky jsou navíc silnější než jiné, což je dáno typem hepatitidy.

Hlavní příznaky

  1. Žloutnutí Symptom je běžný a vzhledem k tomu, že bilirubin vstupuje do pacientovy krve v případě poškození jater. Krev, cirkulující tělem, ji šíří skrze orgány a tkáně, maloval je žlutě.
  2. Výskyt bolesti v pravém hypochondriu. K tomu dochází z důvodu zvýšení velikosti jater, což vede k výskytu bolesti, která je matná a dlouhotrvající nebo jsou paroxyzmální v přírodě.
  3. Zhoršení zdraví doprovázené horečkou, bolestmi hlavy, závratěmi, zažívacími problémy, ospalostí a letargií. To vše je důsledkem působení na tělo bilirubinu.

Akutní a chronická hepatitida

Pacienti s hepatitidou mají akutní a chronické formy. V akutní formě se projevují v případě virového poškození jater, stejně jako v případě otravy různými druhy jedů. U akutních forem onemocnění se stav pacientů rychle zhoršuje, což přispívá ke zrychlenému rozvoji symptomů.

S touto formou onemocnění je docela možné příznivé projekce. S výjimkou jeho chronické. V akutní formě je nemoc snadno diagnostikována a snáze léčitelná. Neléčená akutní hepatitida se snadno rozvine do chronické formy. Někdy s těžkou otravou (např. Alkoholem) se chronická forma vyskytuje sama. V chronické formě hepatitidy dochází k procesu nahrazení jaterních buněk pojivovou tkání. Je slabě vyjádřena, je pomalá, a proto někdy zůstává nediagnostikována až do nástupu cirhózy jater. Chronická hepatitida je léčena horší a prognóza její léčby je méně příznivá. V akutním průběhu nemoci, blaženosti významně zhorší, dojde k rozvoji žloutenky, objeví se intoxikace, funkční funkce jater se sníží, zvyšuje se obsah bilirubinu v krvi. S včasnou detekcí a účinnou léčbou akutní hepatitidy v akutní formě se pacient nejčastěji zotavuje. S trváním onemocnění trvajícím více než šest měsíců se hepatitida stává chronickou. Chronická forma onemocnění vede k závažným poruchám v těle - zvětšuje se slezina a játra, dochází k narušení metabolismu, dochází ke komplikacím, jako je cirhóza jater a onkologické formace. Pokud má pacient sníženou imunitu, léčebný režim je zvolen nesprávně nebo existuje závislost na alkoholu, pak přechod hepatitidy na chronickou formu ohrožuje život pacienta.

Odrůdy hepatitidy

Hepatitida má několik typů: A, B, C, D, E, F, G, nazývají se také virová hepatitida, protože příčinou jejich výskytu je virus.

Hepatitida A

Tento typ hepatitidy se také nazývá Botkinova choroba. Má inkubační dobu od 7 dnů do 2 měsíců. Jeho patogen, virus RNA, může být přenášen z nemocného na zdravého člověka pomocí produktů nízké kvality a vody, kontaktu s předměty domácnosti používanými pacientem. Hepatitida A je možná ve třech formách, jsou rozděleny podle síly onemocnění:

  • v akutní formě se žloutenkou je játra vážně poškozena;
  • s subakutní bez žloutenky, můžeme hovořit o lehčí verzi onemocnění;
  • v subklinické formě si nemusíte ani všimnout příznaků, i když infikovaná osoba je zdrojem viru a může infikovat ostatní.

Hepatitida B

Toto onemocnění se také nazývá sérová hepatitida. V doprovodu zvýšení jater a sleziny, vzniku bolesti v kloubech, zvracení, teplotě, poškození jater. Vyskytuje se buď v akutní nebo chronické formě, která je určena stavem pacientovy imunity. Způsoby infekce: během injekcí s porušením hygienických předpisů, pohlavního styku, při transfuzi krve, použití špatně dezinfikovaných lékařských přístrojů. Doba inkubační doby je 50 - 180 dnů. Výskyt hepatitidy B je snížen očkováním.

Hepatitida C

Tento typ onemocnění je jednou z nejzávažnějších nemocí, protože je často doprovázen cirhózou nebo rakovinou jater, což vede až k smrti. Onemocnění je špatně přístupné k léčbě a navíc, když jednou onemocnělo hepatitidou C, může být osoba znovu infikována stejným onemocněním. Nelze léčit HCV: po akutní hepatitidě C se 20% pacientů zotaví a u 70% pacientů se tělo nemůže z viru zotavit samo o sobě a onemocnění se stává chronickým. Stanovit důvod, pro který jsou někteří vyléčeni, a jiní nejsou, ještě neuspěl. Chronická forma samotné hepatitidy C nezmizí, a proto je třeba ji léčit. Diagnostiku a léčbu akutní formy HCV provádí specialista na infekční onemocnění, chronickou formou onemocnění je hepatolog nebo gastroenterolog. Je možné se nakazit během transfúze plazmy nebo krve z infikovaného dárce, při použití nekvalitních lékařských nástrojů, sexuálně a nemocná matka předá infekci dítěti. Virus hepatitidy C (HCV) se rychle šíří po celém světě, počet pacientů již dlouho přesahuje jednu a půl milionu lidí. Dříve HCV nereagovala dobře na terapii, ale nyní může být onemocnění vyléčeno pomocí moderních, přímo působících antivirotik. Pouze tato terapie je poměrně drahá, a proto si ji každý nemůže dovolit.

Hepatitida D

Tento typ hepatitidy D je možný pouze tehdy, když je koinfikován virem hepatitidy B (koinfekce je případ infekce jedné buňky viry různých typů). Je doprovázen masivním poškozením jater a akutním průběhem nemoci. Způsoby infekce - získání viru onemocnění v krvi zdravého člověka z viru nebo nemocného. Inkubační doba trvá 20 ÷ 50 dnů. Navenek se průběh nemoci podobá hepatitidě B, ale její tvar je závažnější. Může se stát chronickým tím, že půjde později do cirhózy. Očkování je možné provádět podobně jako očkování proti hepatitidě B.

Hepatitida E

Mírně připomínající hepatitidu A v průběhu a transmisním mechanismu, protože je také přenášen krví stejným způsobem. Jeho rysem je výskyt bleskových forem, které způsobují smrt v období nepřesahujícím 10 dnů. V jiných případech může být účinně vyléčen a prognóza zotavení je často příznivá. Výjimkou může být těhotenství, protože riziko ztráty dítěte se blíží 100%.

Hepatitida F

Tento typ hepatitidy nebyl dostatečně studován. Je jen známo, že onemocnění je způsobeno dvěma různými viry: jedna byla izolována z krve dárců, druhá byla nalezena ve výkalech pacienta, který po transfuzi krve obdržel hepatitidu. Známky: výskyt žloutenky, horečky, ascites (hromadění tekutin v dutině břišní), zvýšení velikosti jater a sleziny, zvýšení hladin bilirubinu a jaterních enzymů, výskyt změn v moči a výkalech, stejně jako celková intoxikace těla. Účinné metody léčby hepatitidy F dosud nebyly vyvinuty.

Hepatitida G

Tento typ hepatitidy je podobný hepatitidě C, ale ne tak nebezpečný, protože nepřispívá k rozvoji cirhózy a rakoviny jater. K cirhóze může dojít pouze v případě koinfekce hepatitidy G a C.

Diagnostika

Co se týče jejich příznaků, virová hepatitida je podobná, stejně jako některé jiné virové infekce. Z tohoto důvodu je obtížné stanovit přesnou diagnózu pacienta. Aby se tak objasnil typ hepatitidy a správný předpis terapie, jsou nezbytné laboratorní krevní testy k identifikaci markerů - ukazatelů, které jsou individuální pro každý typ viru. Po zjištění přítomnosti takových markerů a jejich poměru je možné určit stadium onemocnění, jeho aktivitu a možný výsledek. Za účelem sledování dynamiky procesu se po určité době opakuje zkouška.

Jak léčit hepatitidu C

Současné léčebné režimy pro chronické formy HCV jsou redukovány na kombinovanou antivirovou terapii, včetně přímo působících antivirotik, jako je například sofosbuvir, velpatasvir, daclatasvir, a ledipasvir v různých kombinacích. Někdy se přidává ribavirin a interferony, aby se zvýšila jejich účinnost. Tato kombinace účinných látek zastavuje replikaci virů a šetří játra před jejich škodlivými účinky. Tato terapie má několik nevýhod:

  1. Náklady na léky proti viru hepatitidy B jsou vysoké, ne každý je může dostat.
  2. Přijetí jednotlivých léků je doprovázeno nepříjemnými vedlejšími účinky, včetně horečky, nevolnosti, průjmu.

Trvání léčby chronických forem hepatitidy trvá několik měsíců až rok v závislosti na virovém genotypu, stupni poškození těla a použitých léčivech. Protože hepatitida C postihuje především játra, pacienti musí dodržovat přísnou dietu.

Charakteristika genotypů HCV

Hepatitida C patří mezi nejnebezpečnější virové hepatitidy. Onemocnění je způsobeno virem obsahujícím RNA, zvaným Flaviviridae. Virus hepatitidy C se také nazývá "milující vrah". Dostal takové nelichotivé epithet vzhledem k tomu, že v počátečním stádiu onemocnění není doprovázeno žádnými příznaky vůbec. Nejsou žádné známky klasické žloutenky a v pravé oblasti hypochondria není žádná bolest. Detekovat přítomnost viru nemůže dříve než pár měsíců po infekci. A před tím není reakce imunitního systému a není možné detekovat markery v krvi, a proto není možné provádět genotypizaci. Zvláštním rysem HCV je také skutečnost, že po vstupu do krevního oběhu během reprodukčního procesu virus začíná rychle mutovat. Takové mutace interferují s imunitním systémem infikovaného, ​​aby se s nemocí přizpůsobily. Výsledkem je, že onemocnění může probíhat několik let bez jakýchkoliv symptomů, po kterých se cirhóza nebo zhoubný nádor objeví téměř bez řezu. A v 85% případů se onemocnění z akutní formy stává chronickým. Virus hepatitidy C má důležitou vlastnost - různé genetické struktury. Ve skutečnosti je hepatitida C soubor virů, klasifikovaných podle variant jejich struktury a rozdělených do genotypů a subtypů. Genotyp je součtem genů kódujících zděděné znaky. V současné době medicína zná 11 genotypů viru hepatitidy C, které mají své vlastní podtypy. Genotyp je označen čísly od 1 do 11 (i když v klinických studiích se používají hlavně genotypy 1 ÷ 6) a podtypy, s použitím písmen latinské abecedy:

  • La, lb a lc;
  • 2a, 2b, 2c a 2d;
  • 3a, 3b, 3c, 3d, 3e a 3f;
  • 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i a 4j;
  • 5a;
  • 6a.

V různých zemích jsou genotypy HCV distribuovány různými způsoby, například v Rusku se nejčastěji vyskytuje od prvního do třetího. Závažnost onemocnění závisí na typu genotypu, určují léčebný režim, jeho trvání a výsledek léčby.

Jak se kmeny HCV šíří po celé planetě

Na území zeměkoule jsou genotypy hepatitidy C distribuovány heterogenně a nejčastěji jsou nalezeny genotypy 1, 2, 3 a pro jednotlivá území to vypadá takto:

  • V západní Evropě a jejích východních regionech jsou nejčastější genotypy 1 a 2;
  • v USA subtypy 1a a 1b;
  • V severní Africe je genotyp 4 nejčastější.

Lidé s poruchami krve (hematopoetické nádory, hemofilie atd.), Stejně jako pacienti podstupující léčbu v dialyzačních jednotkách, jsou ohroženi možnou infekcí HCV. Genotyp 1 je považován za nejběžnější na světě, za nějž odpovídá

50% z celkového počtu případů. Druhým nejčastějším je genotyp 3 s více než 30%. Šíření HCV v Rusku má významné rozdíly oproti světovým nebo evropským verzím:

    genotyp 1b

50% případů; na genotypu 3a

20% je infikováno hepatitidou 1a

10% pacientů; hepatitida s genotypem 2 nalezeným v

Ale nejen obtížnost léčby HCV závisí na genotypu. Účinnost léčby ovlivňují také následující faktory:

  • věku pacientů. Možnost vyléčení u mladých lidí je mnohem vyšší;
  • ženy se snáze zotavují než muži;
  • stupeň poškození jater je důležitý - příznivý výsledek je vyšší s menším poškozením;
  • velikost virové zátěže - čím menší je virus v těle v době léčby, tím účinnější je terapie;
  • hmotnost pacienta: čím vyšší je, tím je léčba obtížnější.

Léčebný režim je proto vybrán ošetřujícím lékařem na základě výše uvedených faktorů, genotypizace a doporučení EASL (Evropské asociace pro onemocnění jater). EASL neustále udržuje svá doporučení aktuální a jak se objevují nová účinná léčiva pro léčbu hepatitidy C, upravte doporučené režimy.

Kdo je ohrožen infekcí HCV?

Jak je známo, virus hepatitidy C je přenášen krevním oběhem, a proto je s největší pravděpodobností nakažen:

  • transfuzních pacientů;
  • pacienti a klienti v zubních ordinacích a zdravotnických zařízeních, kde jsou lékařské nástroje nesprávně sterilizovány;
  • v důsledku nesterilních nástrojů může být nebezpečné navštívit nehty a kosmetické salony;
  • Piercing a milovníci tetování mohou trpět také špatně ošetřenými nástroji,
  • existuje vysoké riziko infekce u těch, kteří užívají drogy v důsledku opakovaného užívání nesterilních jehel;
  • plod může být infikován matkou infikovanou hepatitidou C;
  • během pohlavního styku může infekce také vstoupit do těla zdravého člověka.

Jak se léčí hepatitida C?

Virus hepatitidy C byl z nějakého důvodu považován za „něžný“ virus vraha. Je schopen se projevovat po celá léta, po kterých se náhle objeví ve formě komplikací doprovázených cirhózou nebo rakovinou jater. Více než 177 milionů lidí na světě diagnostikovalo HCV. Léčba, která byla použita do roku 2013, kombinovala injekce inetferferonu a ribavirinu, dávala pacientům šanci na léčbu, která nepřekročila 40-50%. A kromě toho byla doprovázena vážnými a bolestivými vedlejšími účinky. Situace se změnila v létě 2013 poté, co americká farmaceutická společnost Gilead Sciences patentovala látku sofosbuvir, vyrobenou jako lék pod obchodní značkou Sovaldi, která zahrnovala 400 mg léku. Stala se první přímo působící antivirovou látkou (DAA) určenou pro boj s HCV. Výsledky klinických studií se sofosbuvirem potěšily lékaře s výkonem, který dosáhl 85 ÷ 95% v závislosti na genotypu, zatímco doba léčby byla více než dvojnásobná ve srovnání s léčbou interferony a ribavirinem. Ačkoli farmaceutická společnost Gilead patentovala sofosbuvir, v roce 2007 ji syntetizoval Michael Sofia, zaměstnanec společnosti Pharmasett, který později získal Gilead Sciences. Z názvu Michaela se mu syntetizovala substance, kterou syntetizoval sofosbuvir. Michael Sophia sám, spolu se skupinou vědců, kteří učinili řadu objevů, které odhalily povahu HCV, který mu umožnil vytvořit účinný lék pro jeho léčbu, získal cenu Lasker-DeBakey za klinický klinický výzkum. Téměř všechny zisky z prodeje efektivního nového produktu směřovaly do Gileadu, který na Sovaldi stanovil monopolně vysoké ceny. Společnost navíc obhájila svůj vývoj speciálním patentem, podle kterého se Gilead a některé z jeho partnerských společností staly majiteli výlučného práva na výrobu originálních DAA. Výsledkem bylo, že zisky společnosti Gilead v prvních dvou letech prodeje léku opakovaně pokryly všechny náklady, které společnost vynaložila na získání Pharmasett, získání patentu a následné klinické zkoušky.

Co je sofosbuvir?

Účinnost tohoto léku v boji proti HCV byla tak vysoká, že téměř žádný léčebný režim nemůže dělat bez jeho použití. Přípravek Sofosbuvir se nedoporučuje používat jako monoterapie, ale pokud se používá v kombinaci, vykazuje mimořádně dobré výsledky. Zpočátku byl lék použit v kombinaci s ribavirinem a interferonem, což umožnilo v nekomplikovaných případech dosáhnout vyléčení za pouhých 12 týdnů. A to navzdory skutečnosti, že pouze léčba interferonem a ribavirinem byla dvakrát méně účinná a její trvání někdy přesáhlo 40 týdnů. Po roce 2013 každý další rok přinášel zprávy o vzniku více a více nových léků, které úspěšně bojují proti viru hepatitidy C:

  • daclatasvir se objevil v roce 2014;
  • Rok 2015 byl rokem narození společnosti Ledipasvir;
  • 2016 potěšilo vytvoření velpatasvir.

Přípravek Bristol-Myers Squibb uvolnil přípravek Daclatasvir ve formě léku Daklinza, který obsahuje 60 mg účinné látky. Následující dvě látky byly vytvořeny vědci z Gilead, a protože žádný z nich nebyl vhodný pro monoterapii, užívali drogy pouze v kombinaci se sofosbuvirem. Pro usnadnění léčby se opatrně vytvořené léky okamžitě uvolňují v kombinaci se sofosbuvirem. Takže tam byly drogy:

  • Harvoni, kombinující sofosbuvir 400 mg a ledipasvir 90 mg;
  • Epclusa, který zahrnoval sofosbuvir 400 mg a velpatasvir 100 mg.

Při léčbě daclatasvirem byly odebrány dva různé léky, Sovaldi a Daclins. Každá z párových kombinací účinných látek byla použita k léčbě některých genotypů HCV podle léčebných režimů doporučených EASL. A pouze kombinace sofosbuvir s velpatasvir se ukázala být pangenotypic (univerzální) prostředky. Epclusa vyléčila všechny genotypy hepatitidy C prakticky se stejnou účinností přibližně 97 ÷ 100%.

Vznik generik

Klinické studie potvrdily účinnost léčby, ale všechny tyto vysoce účinné léky měly jednu hlavní nevýhodu - příliš vysoké ceny, které jim neumožňovaly získat většinu nemocných. Monopolisticky vysoké ceny produktů instalovaných společností Gilead způsobily rozhořčení a skandály, které vedly držitele patentů k tomu, aby udělili určité ústupky, přičemž některé společnosti z Indie, Egypta a Pákistánu poskytly licence na výrobu analogů (generik) takových účinných a vyhledávaných léků. Kromě toho boj proti držitelům patentů, kteří nabízejí léky k léčbě za neinfikovaně nadměrné ceny, vedla Indie jako země, v níž miliony pacientů s hepatitidou C žijí v chronické formě. Jako výsledek tohoto boje, Gilead vydal licence a vývoj patentů k 11 indickým společnostem pro nezávislé vydání sofosbuvir nejprve, a pak jejich další nové produkty. Získání licencí, indičtí výrobci rychle začali vyrábět generiky, přidělující své vlastní značky na vyráběné drogy. Tak se poprvé objevil generický Sovaldi, pak se Daklinza, Harvoni, Epclusa a Indie stali světovým lídrem ve své produkci. Podle licenční smlouvy platí indičtí výrobci 7% získaných prostředků ve prospěch majitelů patentů. Ale i při těchto platbách byly náklady na generika vyráběné v Indii desetkrát nižší než u originálů.

Mechanismy působení

Jak již bylo popsáno dříve, objevující se režimy léčby HCV se týkají DAA a působí přímo na virus. Zatímco dříve používali k léčbě interferonu ribavirinem, posílilo lidský imunitní systém a pomohlo tělu odolávat onemocnění. Každá z těchto látek působí na virus vlastním způsobem:

  1. Sofosbuvir blokuje RNA polymerázu, čímž inhibuje replikaci viru.
  1. Daclatasvir, ledipasvir a velpatasvir jsou inhibitory NS5A, které zabraňují šíření virů a jejich pronikání do zdravých buněk.

Takový směrový účinek vám umožní úspěšně bojovat s HCV, s použitím sofosbuvir pro léčbu spolu s daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. Někdy se pro zvýšení účinku na virus přidává do dvojice třetí složka, nejčastěji ribavirin.

Generičtí výrobci z Indie

Farmaceutické společnosti v zemi využily licencí, které jim byly uděleny, a nyní Indie vydává tyto generické přípravky Sovaldi:

  • Hepcvir je výrobcem společnosti Cipla Ltd;
  • Hepcinat - Natco Pharma Ltd;
  • Cimivir - Biocon ltd. Hetero Drugs Ltd;
  • MyHep je výrobcem společnosti Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.
  • SoviHep - Zydus Heptiza Ltd;
  • Sofovir je výrobcem Hetero Drugs Ltd.
  • Resof - vyrobil Dr. Reddy's Laboratories;
  • Virso - vydává Strides Arcolab.

Analogy Daklins jsou také vyráběny v Indii:

  • Natdac od Natco Pharma;
  • Dacihep od Zydus Heptiza;
  • Daclahep od Hetero Drugs;
  • Strides Arcolab Dactovin;
  • Daclawin od společnosti Biocon ltd. Hetero Drugs Ltd;
  • Mydacla od společnosti Mylan Pharmaceuticals.

Indičtí výrobci léků, kteří následovali Gilead, zvládli také výrobu Harvoni, což vedlo k následujícím generikám:

  • Ledifos - vydání Hetero;
  • Hepcinat LP - Natco;
  • Myhep LVIR - Mylan;
  • Hepcvir L - Cipla Ltd;
  • Cimivir L - Biocon ltd. Hetero Drugs Ltd;
  • LediHep - Zydus.

A v roce 2017 byla zvládnuta výroba následujících indických generik Epclusi:

  • Velpanat vydal Natco Pharma;
  • Velasof zvládl Hetero Drugs;
  • SoviHep V začal vyrábět společnost Zydus Heptiza.

Jak vidíte, indické farmaceutické společnosti nezaostávají za americkými výrobci, dostatečně rychle zvládají nově vyvinuté léky a zároveň respektují všechny kvalitativní, kvantitativní a terapeutické vlastnosti. Odolnost včetně farmakokinetické bioekvivalence s ohledem na originály.

Obecné požadavky

Generické léčivo je léčivo, které je schopné nahradit léčbu drahými originálními léky s patentem, pokud jde o jeho základní farmakologické vlastnosti. Mohou být propuštěny jak v době, kdy jsou k dispozici, tak i v případě, že není k dispozici žádná licence, pouze její přítomnost umožňuje vydávat licence na analogové vysílání. V případě vydávání licencí indickým farmaceutickým společnostem jim Gilead poskytl také výrobní technologii, která držitelům licence udělila právo na nezávislé cenové politiky. Aby byl analog léku považován za generický, musí splňovat řadu parametrů:

  1. Při přípravě kvalitativních i kvantitativních standardů musíte dodržovat poměr nejdůležitějších farmaceutických složek.
  1. Dodržujte příslušné mezinárodní předpisy.
  1. Vyžaduje se povinné dodržování správných výrobních podmínek.
  1. V přípravcích by měl být zachován odpovídající ekvivalent absorpčních parametrů.

Stojí za zmínku, že WHO je na stráži, aby zajistila dostupnost léků, které se snaží nahradit drahé značkové léky pomocí rozpočtových generik.

Egyptská Soferbuvir Generics

Na rozdíl od Indie se egyptské farmaceutické společnosti nedostaly mezi světovou špičku ve výrobě generických léků proti hepatitidě C, i když zvládly také výrobu analogů sofosbuvirů. Ve většině jejich analogů jsou však nelicencovány:

  • MPI Viropack, vyrábí lék Marcyrl Pharmaceutical Industries - jeden z prvních egyptských generik;
  • Heterosofir, vydal Pharmed Healthcare. Je to jediná licencovaná generika v Egyptě. Na obalu, pod hologramem, je skrytý kód, který umožňuje ověřit originalitu přípravku na webových stránkách výrobce, čímž vylučuje jeho padělání;
  • Grateziano, výrobce Pharco Pharmaceuticals;
  • Sofolanork vyráběný firmou Vimeo;
  • Sofocivir, vyráběný společností ZetaPhar.

Generika pro boj proti hepatitidě z Bangladéše

Bangladéš je další zemí, která vyrábí generika proti HCV ve velkých objemech. Tato země navíc nevyžaduje ani licence na výrobu analogů značkových léčiv, protože do roku 2030 mohou její farmaceutické společnosti vydávat takové lékařské přípravky bez přítomnosti příslušných licenčních dokumentů. Nejznámější a nejmodernější technologií je farmaceutická společnost Beacon Pharmaceuticals Ltd. Projekt jeho výrobní kapacity byl vytvořen evropskými experty a splňuje mezinárodní standardy. Maják uvolňuje následující léčiva pro léčbu viru hepatitidy C:

  • Přípravek Soforal - generický sofosbuvir, obsahuje léčivou látku 400 mg. Na rozdíl od tradičního balení v lahvích po 28 kusech se Sophoral vyrábí ve formě blistrů po 8 tabletách na jedné desce;
  • Daclavir je generikum přípravku Daclatasvir, jedna tableta léčiva obsahuje 60 mg účinné látky. Vyrábí se také ve formě blistrů, ale každá destička obsahuje 10 tablet;
  • Sofosvel je generický Epclusa, obsahuje sofosbuvir 400 mg a velpatasvir 100 mg. Pangenotypový (univerzální) lék, účinný při léčbě genotypů HCV 1 ÷ 6. V tomto případě není obvyklé balení v lahvích, tablety jsou baleny v blistrech po 6 kusech v každé destičce.
  • Darvoni je komplexní léčivo, které kombinuje sofosbuvir 400 mg a daclatasvir 60 mg. Je-li nutné kombinovat léčbu přípravkem sofosbuvir s daklatasvirem, s použitím léků jiných výrobců, je nutné užívat tabletu každého typu. A maják je dal dohromady do jedné pilulky. Darvoni je balen v blistrech po 6 tabletách v jedné destičce, odeslaných pouze pro export.

Při nákupu přípravků od společnosti Beacon založených na průběhu léčby je třeba vzít v úvahu originalitu jejich balení, aby bylo možné zakoupit množství potřebné k ošetření. Nejznámější indické farmaceutické společnosti Jak bylo uvedeno výše, poté, co farmaceutické společnosti v zemi obdržely licence na uvolňování generik pro terapii HCV, Indie se stala světovým lídrem v jejich výrobě. Ale mezi množstvím všech společností stojí za zmínku několik, jejichž produkty v Rusku jsou nejznámější.

Natco Pharma Ltd.

Nejoblíbenější farmaceutickou společností je Natco Pharma Ltd., jejíž léky zachránily životy několika desítek tisíc lidí s chronickou hepatitidou C. Natco Pharma se objevil v roce 1981 ve městě Hyderabad s počátečním kapitálem 3,3 milionu rupií, poté počet zaměstnanců byl 20 lidí. Nyní v Indii pracuje v pěti podnicích Natco 3,5 tisíce lidí a v jiných zemích existují také pobočky. Kromě výrobních jednotek má společnost dobře vybavené laboratoře, které jí umožňují vyvíjet moderní lékařské přípravky. Mezi její vlastní vývoj stojí za zmínku léky na boj s rakovinou. Veenat, vyráběný od roku 2003 a užívaný pro leukémii, je považován za jeden z nejznámějších léků v této oblasti. Ano, a uvolňování generik pro léčbu viru hepatitidy C je pro Natco prioritou.

Hetero Drugs Ltd.

Tato společnost si jako svůj cíl stanovila výrobu generik, které tuto snahu podřídily vlastní výrobní síti, včetně továren s pobočkami a laboratořemi. Výrobní síť společnosti Hetero je ostře zaměřena na výrobu léčiv na základě licencí získaných společností. Jednou z jeho aktivit jsou lékařské přípravky, které umožňují bojovat proti závažným virovým onemocněním, jejichž léčba se stala pro mnoho pacientů nemožnou z důvodu vysokých nákladů na originální léčiva. Získaná licence umožňuje společnosti Hetero rychle přistoupit k uvolnění generik, které jsou pak pacientům prodávány za dostupnou cenu. Vznik Hetero Drugs pochází z roku 1993. Za posledních 24 let se v Indii objevilo tucet továren a několik desítek výrobních jednotek. Přítomnost vlastních laboratoří umožňuje společnosti provádět experimentální práce na syntéze látek, což přispělo k rozšíření výrobní základny ak aktivnímu vývozu léčiv do zahraničí.

Zydus heptiza

Zydus je indická společnost, která si dala za cíl vybudovat zdravou společnost, po které bude podle jejích majitelů následovat změna k lepšímu v kvalitě života lidí. Cílem je ušlechtilý, a proto k dosažení tohoto cíle podniká aktivní vzdělávací aktivity, které ovlivňují nejchudší vrstvy obyvatelstva. Včetně volného očkování populace proti hepatitidě B. Zidus z hlediska objemu produkce na indickém farmaceutickém trhu je na čtvrtém místě. Kromě toho, 16 z jeho léků bylo v seznamu 300 nejdůležitějších léků indického farmaceutického průmyslu. Produkty Zydus jsou poptávány nejen na domácím trhu, ale i v lékárnách ve 43 zemích naší planety. A sortiment léků vyráběných v 7 podnicích přesahuje 850 drog. Jeden z jeho nejsilnějších průmyslových odvětví je ve státě Gudžarát a je jedním z největších nejen v Indii, ale také v Asii.

Terapie HCV 2017

Léčebné režimy hepatitidy C pro každého pacienta jsou vybrány individuálně lékařem. Pro správný, efektivní a bezpečný výběr systému musí lékař vědět:

  • genotyp viru;
  • trvání nemoci;
  • stupeň poškození jater;
  • přítomnost / nepřítomnost cirhózy, současná infekce (např. HIV nebo jiná hepatitida), negativní zkušenosti z předchozí léčby.

Po obdržení těchto dat po cyklu analýzy lékař vybere nejlepší léčebnou možnost na základě doporučení EASL. Doporučení EASL jsou každoročně upravována, přidávají nově vznikající drogy. Před doporučením nových léčebných možností jsou předloženy ke zvážení Kongresu nebo speciálnímu zasedání. V roce 2017 zvláštní schůzka EASL přezkoumala aktualizace doporučených systémů v Paříži. Bylo rozhodnuto o úplném ukončení léčby interferonem v Evropě pro léčbu HCV. Navíc nebyl podáván jediný doporučený režim s použitím jedné, přímo působící drogy. Zde jsou některé doporučené možnosti léčby. Všechny z nich jsou určeny pouze pro seznámení a nemohou se stát vodítkem k činům, protože pouze lékař může předepsat léčbu pod dohledem, kterou ji později podrobí.

  1. Možné léčebné režimy navržené EASL v případě infekce hepatitidy C nebo koinfekce HIV + HCV u pacientů bez cirhózy a dosud neléčených: t
  • pro léčbu genotypů 1a a 1b můžete použít:

- sofosbuvir + ledipasvir, bez ribavirinu, doba trvání 12 týdnů; - sofosbuvir + daclatasvir, také bez ribavirinu, doba léčby je 12 týdnů; - nebo sofosbuvir + velpatasvir bez ribavirinu, doba trvání 12 týdnů.

  • při léčbě genotypu 2 se používá bez ribavirinu po dobu 12 týdnů: t

- sofosbuvir + dklatasvir; - nebo sofosbuvir + velpatasvir.

  • při léčbě genotypu 3 bez použití ribavirinu po dobu 12 týdnů léčby: t

- sofosbuvir + daclatasvir; - nebo sofosbuvir + velpatasvir.

  • Při léčbě genotypem 4 je možné aplikovat 5 týdnů bez ribavirinu: t

- sofosbuvir + ledipasvir; - sofosbuvir + daclatasvir; - nebo sofosbuvir + velpatasvir.

  1. Doporučené léčebné režimy EASL pro monoinfekci hepatitidy C nebo souběžnou infekci HIV / HCV u pacientů s kompenzovanou cirhózou, kteří dosud nebyli léčeni:
  • pro léčbu genotypů 1a a 1b můžete použít:

- sofosbuvir + ledipasvir s ribavirinem, doba trvání 12 týdnů; - nebo 24 týdnů bez ribavirinu; - a další možnost - 24 týdnů s ribavirinem s nepříznivou prognózou odpovědi; - sofosbuvir + daclatasvir, pokud je bez ribavirinu, pak 24 týdnů, as ribavirinem je doba léčby 12 týdnů; - nebo sofosbuvir + velpatasvir bez ribavirinu, 12 týdnů.

  • při léčbě genotypu 2:

- sofosbuvir + dklatasvir bez ribavirinu trvá 12 týdnů as ribavirinem, s nepříznivou prognózou, 24 týdnů; - nebo sofosbuvir + velpatasvir bez kombinace s ribavirinem po dobu 12 týdnů.

  • při léčbě genotypu 3:

- sofosbuvir + daclatasvir po dobu 24 týdnů s ribavirinem; - nebo sofosbuvir + velpatasvir znovu s ribavirinem, doba trvání léčby je 12 týdnů; - na přání je sofosbuvir + velpatasvir možný po dobu 24 týdnů, ale bez ribavirinu.

  • Při léčbě genotypu 4 se používají stejné režimy jako u genotypů la a lb.

Jak můžete vidět, kromě stavu pacienta a vlastností jeho těla, kombinace předepsaných léků vybraných lékařem také ovlivňuje výsledek terapie. Kromě toho doba trvání léčby závisí na kombinaci zvolené lékařem.

Léčba moderními HCV léky

Vezměte pilulky léků přímé antivirové akce předepsané lékařem ústně jednou denně. Nejsou rozděleny na části, nežvýkají, ale omývají se čistou vodou. Nejlepší je to provést současně, protože se udržuje stálá koncentrace účinných látek v těle. Není třeba se dostat k příjmu potravy, hlavní věc je nečinit to na lačný žaludek. Začíná brát drogy, dávat pozor na zdravotní stav, protože během tohoto období nejjednodušší způsob, jak si všimnout možných vedlejších účinků. Samotné PPPP jich nemají mnoho, ale léky předepsané v komplexu jsou mnohem menší. Nejčastěji se vedlejší účinky objevují jako:

  • bolesti hlavy;
  • zvracení a závratě;
  • obecná slabost;
  • ztráta chuti k jídlu;
  • bolesti kloubů;
  • změny biochemických parametrů krve, vyjádřené v nízkých hladinách hemoglobinu, snížení počtu krevních destiček a lymfocytů.

Vedlejší účinky jsou možné u malého počtu pacientů. Ale stejně o všech zjištěných onemocněních by měl být informován ošetřující lékař, aby přijal nezbytná opatření. Aby nedošlo k zvýšeným vedlejším účinkům, alkohol a nikotin by měly být vyloučeny z užívání, protože mají nepříznivý vliv na játra.

Kontraindikace

V některých případech je příjem PDPD vyloučen, týká se:

  • individuální přecitlivělost pacientů na určité složky léčiv;
  • pacienti mladší 18 let, protože neexistují přesné údaje o jejich účincích na organismus;
  • ženy nesoucí plod a kojící děti;
  • ženy by měly používat spolehlivé metody antikoncepce, aby se v průběhu léčby zabránilo koncepci. Tento požadavek se navíc vztahuje i na ženy, jejichž partneři rovněž dostávají terapii DAA.

Skladování

Uchovávejte antivirotika s přímým účinkem na místech nepřístupných pro děti a na přímém slunečním světle. Skladovací teplota by měla být v rozsahu 15 ÷ 30ºС. Počínaje užíváním léků zkontrolujte jejich výrobní a skladovací lhůty uvedené na obalu. Zpožděné drogy jsou zakázány. Jak získat DAA pro obyvatele Ruska Bohužel, indické generiky nebudou moci být nalezeny v ruských lékárnách. Farmaceutická společnost Gilead, která poskytuje licence na propouštění drog, obezřetně zakázala jejich vývoz do mnoha zemí. Včetně všech evropských států. Ti, kteří chtějí nakupovat levné indické generiky v boji proti hepatitidě C, mohou využít několika způsobů:

  • objednejte si je prostřednictvím ruských internetových lékáren a získejte zboží během několika hodin (nebo dnů) v závislosti na místě dodání. A ve většině případů se nevyžaduje ani platba předem;
  • objednejte je prostřednictvím indických internetových obchodů s donáškou domů. Zde budete potřebovat zálohu v cizí měně a čekací doba bude trvat tři týdny až měsíc. Navíc je doplněna potřeba komunikovat s prodávajícím v angličtině;
  • jděte do Indie a vezměte si drogu sami. Trvá také čas, plus jazyková bariéra, plus obtížnost ověření originality zboží zakoupeného v lékárně. K tomu bude přidán problém self-exportu, který bude vyžadovat tepelnou nádobu, dostupnost posudku lékaře a předpis v angličtině, stejně jako kopii šeku.

Zájemci o nákup drog, lidé sami rozhodnout, které z možných možností doručení si vybrat. Nezapomeňte, že v případě HCV příznivý výsledek léčby závisí na rychlosti jejího nástupu. Zde, v doslovném slova smyslu, je zpoždění smrti podobné, a proto byste neměli zdržovat zahájení postupu.