Bolí dýchat po laparoskopii


Seznam příspěvků téma "Po laparoskopii po dlouhou dobu nepohodlí" Fórum Chci dítě> Chci dítě, klubová témata

Víte, hodně záleží na dovednosti chirurga a anesteziologa.
Když jsem se probudil, nebyl jsem nemocný a vůbec nemocný, skoro celý den jsem spal a večer jsem šel kouřit a zavolat přátelům.
Ramena neublížila, jen trochu z druhého dne, plyn byl dobře odčerpán, zhluk nekrvácel a stehy vůbec nebolelo, jen mírná slabost, jako po jakékoli operaci a anestezii, pili hodně vody a dali kapátko na zem. vyšel ven.
Měsíc jsem nebyl zaměstnán sexem, na doporučení lékaře.

Obecně platí, že pokud porovnáte GHA a lapara, pak mi lapara připadala jako dětinská žravost!
Nebojte se a nebuďte nervózní, všechno bude v pořádku!

Bolestivý syndrom po laparoskopické operaci

Z knihy ANESTÉZIE PRO MINIMÁLNĚ INVASIVNÍ CHIRURGII Thomas Allen Crozier

© Cambridge University Press 2004

Přijal: Eduard Moustafin, ne MD, ne PhD, anesteziolog

Příčiny a mechanismy bolesti po laparoskopických zákrocích

Většina laparoskopických operací se provádí s krátkou hospitalizací nebo ambulantně. Ačkoli bolest je méně výrazná a krátkodobější než po otevřené operaci (tabulka 7.1), může být velmi intenzivní, aby se zabránilo předčasnému propuštění. Bolest po laparoskopických operacích je prostorově rozložená a tak unikátní, že je často označována jako „post-laparoskopický syndrom bolesti“. [1,2] Bolest se vyskytuje v místech zavedení trokaru a také v důsledku intraabdominálního traumatu a rychlé distenze peritoneum s traumatickou trakcí krevních cév a nervů, podrážděním frenický nerv a uvolnění zánětlivých mediátorů (viz recenze [3,4]). Bolest je parietální v místě trokaru; viscerální bolest je pozorována v důsledku intraabdominálních ran a peritoneálního podráždění a je zde také typická bolest v rameni nebo v zádech. Post-laparoskopická bolest je nejčastěji lokalizována v horní části břicha, bez ohledu na intra-abdominální umístění chirurgického místa.

Bolest se řadí na první místo v seznamu stížností po laparoskopické operaci, 96% pacientů si stěžuje na pooperační bolest (Tabulka 7.1). To je nejvíce intenzivní bezprostředně po operaci, ale klesá rychle v průběhu času. V první studii pacienti identifikovali počáteční intenzitu 60 bodů na 100-bodové vizuální analogové stupnici (VAS) [5], ale po léčbě se snížili na přibližně 30 VAS bodů za 2 hodiny, což odpovídá 2-2,5 bodu ze 6 na verbální stupnice bolesti (viz Tabulka 7.2). Ženy uváděly silnější bolest než muži [6]. Ve studii pacientů v naší instituci byla průměrná závažnost bolesti 8 bodů pro VAŠE (rozsah 0–64) bezprostředně po laparoskopické cholecystektomii při celkové intravenózní anestezii propofol-alfentanilem a diklofenakem jako profylaktickým analgetikem. Bolest se snížila na 0 bodů VAS (rozsah 0-26) do konce 10 hodin pooperačního pozorovacího období (nepublikovaná data). Ve všech publikovaných studiích se bolest snížila pod 15 bodů VAS na třetí pooperační den (obr. 7.1). Joris a spolupracovníci popsali různé dočasné projevy různých typů bolesti po laparoskopické cholecystektomii [7]. Viscerální bolest byla převládající v průběhu prvních 24 hodin, ale zmenšila se a na druhý den byla nahrazena bolestí v ramenou.

Autor

Provoz

Frekvence (%)

Tabulka 7.1 Případy střední a těžké bolesti po laparoskopických operacích

Tabulka 7.2 Stupnice verbální bolesti 45

Obrázek 7.1 Dynamika intenzity bolesti po laparoskopických operacích. Průměrné ukazatele VAŠE prokázané v různých studiích. Rozdíly mezi jednotlivými studiemi odrážejí výběr anestetik, pooperační léčbu bolesti a rozdíly ve studijním čase.

Obrázek 7.2 Dynamika intenzity bolesti po laparoskopické a otevřené cholecystektomii (LC a OC). Zobrazuje průměrný počet bodů pro VAŠE (indikátory VALUE) (* P 6.

Autor

Intenzita

bolesti

Potřeba

analgezii

Laparoskopická cholecystektomie (LH)

Poznámka: = - jsou přibližně stejné.

Tabulka 7.3 Studie intenzity bolesti a potřeby analgezie po cholecystektomii a apendektomii provedené laparoskopickou nebo konvenční otevřenou technikou.

Obrázek 7.3 Lokalizace bolesti po laparoskopii.

Bolest lokalizovaná na konci ramene, obvykle na pravé straně a vzadu, je typická pro laparoskopii. To je doprovázeno viscerální bolestí v horní části břicha, její intenzita může překročit intenzitu bolesti z chirurgických ran. V prospektivní studii uvedla přibližně polovina pacientů bolest v místech, kde je trokar rozšířen, obvykle v pupeční oblasti; 43% mělo bolest v pravé horní dutině břišní, 40% popisovalo bolest v ramenou a asi 20% si stěžovalo na bolesti zad. Nicméně případy bolesti v ramenou a horní části břicha mohou dosáhnout více než 80% (obrázek 7.3) a do značné míry nezávisí na typu laparoskopické operace. Případy syndromu bolesti jsou přibližně stejné po cholecystektomii, appendektomii a gynekologických operacích. 8-10 Intenzita této bolesti dosahuje svého maxima první nebo druhý den po operaci. Těžká bolest je lokalizována v pravé horní části břicha, doprovázená bolestí v místech zavedení trokaru a intraperitoneálního poranění (46% a 36% pacientů; viz obr. 7.4). I když si většina pacientů stěžuje na bolest zad a ramen, jen málo (2%, resp. 4%) to popisuje jako závažné. Patogeneze post syndromu postlaparoskopické bolesti nebyla plně vysvětlena. Bylo navrženo, že jeho lokalizace v ramenou a horní části břicha je spojena s podrážděním subfrenické oblasti a pobřišnice. Existují důkazy, že toto podráždění je spojeno s nedostatečným plynem, protože insuflace oxidu uhličitého způsobuje u aktivních pacientů závažnější intraoperační a časnou pooperační bolest než například oxid dusnatý. Pouze 8% pacientů operovaných s bezdýmným zvedáním přední břišní stěny si stěžovalo na pooperační bolest ramene ve srovnání se 46% pacientů operovaných pneumoperitoneem. 12

Předpokládá se, že subfrenická plynová bublina, detekovatelná u více než 90% pacientů a udržující ji po dobu nejméně 48 hodin po deflaci karboperitonu, přispívá k typické bolesti v horní části břicha a ramen. Aktivní odsávání zbytkového plynu na konci operace snižuje pooperační bolest. Jednou z populárních hypotéz je, že zbývající oxid uhličitý způsobuje lokální acidózu v peritoneální výstelce, která způsobuje bolest. V prospektivní randomizované studii však nebyl zjištěn žádný rozdíl ve vývoji post-laparoskopické bolesti mezi insuflací oxidu uhličitého a argonu, 1 na druhé straně však nebyl rozdíl v hodnotách intraabdominálního pH.

Obrázek 7.4 Lokalizace těžké post laparoskopické bolesti. 6

Léčba bolesti

Většina pacientů vyžaduje po laparoskopické operaci analgezii. 5.6 Opioidy jsou účinné při zmírňování post laparoskopické bolesti, ale negativní účinky, jako je nevolnost, zvracení a sedace, spojené s jejich užíváním, mohou zpozdit mobilizaci pacienta a jeho přenos z oddělení po anestezii a z kliniky. Proto byly hodnoceny další přístupy k zajištění vhodné léčby bolesti u pacientů podstupujících laparoskopickou operaci. Mezi ně patří instilace lokálních anestetik do břišní dutiny, lokální aplikace lokálních anestetik přímo pod membránu, infiltrace míst řezu a profylaktické použití neopioidních analgetik.

Typická lokalizace postlaparoskopické bolesti v pravé horní břišní dutině, bez ohledu na umístění intraabdominální rány a projekce bolesti v oblasti horní části ramene, naznačila, že peritoneální peritoneální podráždění je iniciovanou situací a navrhla léčbu intraperitoneálním podáním lokálních anestetik. Bylo hlášeno velké množství studií, ale jejich výsledky byly nekonzistentní. Nejpozitivnější účinky byly zaznamenány po diagnostické laparoskopii nebo laparoskopických operacích pánve. Narchi a jeho kolegové uvedli, že 80 ml 0,5% lidokainu nebo 0,125% bupivakainu kape do dutiny břišní, snižuje potřebu analgetik a závažnost bolesti v rameni, ale neovlivňuje bolest břicha. Podobné výsledky byly zaznamenány Loughney 16 a Helvacioglu. 17 Někteří autoři uvedli, že intraperitoneální instilace lokálních anestetik byla neúčinná po laparoskopické cholecystektomii, 7,18,19, ale neuváděli, zda je horní konec stolu s pacientem nakloněn dolů k zavlažování peritonea v horních částech. Schulte-Steinberg a spolupracovníci nezjistili účinek 20 ml 0,25% bupivakainu intraperitoneálně, ale zaznamenali významné snížení celkové pooperační bolesti po interpleurální injekci 30 ml 0,25% bupivakainu. V další studii prokázali Labaille a spolupracovníci účinek intraperitoneálního ropivakainu (20 ml 0,25% roztoku), který významně snižuje viscerální bolest a spotřebu morfinu. Chundrigar a jeho kolegové také popsali výrazné snížení bolesti po laparoskopické cholecystektomii, kdy bylo do žlučníku vstříknuto 20 ml 0,25% bupivakainu. 22

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) se používají při léčbě post-laparoskopické bolesti v důsledku předpokladu, že hlavní příčinou bolesti jsou peritoneální zánět a syntéza prostaglandinů. Byly publikovány četné studie srovnávající širokou škálu léčiv s placebem, stejně jako s ostatními. Většina studií ukázala, že NSAID jsou účinná při snižování bolesti po laparoskopii 23-26, ale některé studie neprokázaly větší účinek NSAID než placebo. Ve většině z nich byly hladiny bolesti v nesteroidní skupině nižší, ale vypočtené hodnoty P byly vyšší než 0,05, což znamená, že velikost vzorku mohla být příliš malá, 27,28, nebo ne, že design studie byl vadný. Studovaný lék byl často podáván příliš pozdě na vývoj plného účinku při hodnocení pooperační bolesti. Nedávno objevený inhibitor cyklooxygenázy 2 (Cox-2) se ukázal jako účinný při léčbě post-laparoskopické bolesti, 26 ale jeho relativní účinnost je zpochybněna 29 Lokální aplikace NSAID může být účinná, protože použití náplasti piroxikamu snížilo bolest ramene po laparoskopické operace. 30

Ačkoli NSAID poskytují alespoň nějakou úlevu od bolesti po laparoskopické operaci, někteří autoři namítají proti jejich použití, protože silné inhibitory syntézy prostacyklinu mohou snížit průtok krve ledvinami, který je již ohrožen zvýšeným nitrobřišním tlakem, a nakonec urychlit selhání ledvin. 31 Jak bylo uvedeno, ketorolak je v tomto ohledu obzvláště nebezpečný. 32 Ve skutečnosti je v některých zemích ketorolak stažen z trhu vzhledem k závažnosti negativních účinků a četnosti jejich vývoje. Poškození ledvin je mnohem méně pravděpodobné, pokud se používá acetaminofen (paracetamol) nebo metamizol (analgin). Acetaminofen vykazoval po laparoskopické sterilizaci významný pokles potřeby opioidu. Jeden gram acetaminofenu intravenózně vykazoval analgetický účinek odpovídající 10 mg morfinu. Metamizol byl v mnoha zemích stažen z trhu kvůli údajnému spojení s poruchami tvorby krve, jako je agranulocytóza. Od té doby, on byl re-licensovaný ve většině z Evropy, jižní Ameriky a jiných zemí. Jeho účinnost při léčbě akutní pooperační bolesti je dobře zdokumentována. Oba tyto léky mají modulovat vnímání bolesti působením na různé Cox-3 v centrálním nervovém systému, 36,37 a neovlivňují syntézu prostaglandinu zodpovědného za udržování renální perfúze a ochranu žaludeční sliznice. Tyto léky také ovlivňují spinální a supraspinální serotonergní mechanismy, což vyvolává jejich antinociceptivní účinky. 38,39 Studie ukázaly, že inhibitor Cox-3 a klasické NSAID působí synergicky s úlevou akutní pooperační bolesti. 40,41

Intravenózní opioidy jsou samozřejmě účinné při léčbě postlaparoskopické bolesti a jsou základem pro záchranu analgezie při těžké pooperační bolesti. 10 mg oxykodonu orálně, užité 1 hodinu před operací, účinně snížilo pooperační bolest a potřebu analgezie. Intratekálně snížil morfinový příjem po laparoskopické kolorektální operaci. 43

Bylo prokázáno, že pooperační bolest po laparoskopických endoskopických operacích mohla být účinně léčena nesteroidními antiflogistiky, zejména pokud byly používány včas - tedy optimálně před operací. 5.24 To se také odráží ve výsledcích randomizované studie provedené na naší klinice (Crozier, nepublikovaná data).

Studovali jsme pooperační potřebu analgetik po laparoskopické cholecystektomii. Pacienti dostávali diklofenak (100 mg) rektálně po indukci anestézie a bylo jim dovoleno nezávisle podávat opioidy (pyritramid) analgezií řízenou pacientem s pumpou v pooperačním období. Průměrná dávka pyritramidu během prvních 10 pooperačních hodin byla 22 mg (ekvivalent 15 mg morfinu).

Bolest způsobená laparoskopií a laparoskopickou operací je méně závažná než po laparotomii, ale stále může způsobit utrpení. Multifaktoriální geneze postlaparoskopické bolesti vyžaduje multimodální přístup k její účinné léčbě. 5 NSAID a další neopioidní analgetika snižují intenzitu pooperační bolesti, ale obvykle jsou nedostatečné jako jediné analgetikum a žádný z nich není velmi účinný při léčbě bolesti ramen a zad. Intraperitoneální instilace lokálních analgetik může být také použita ke snížení bolesti v časném pooperačním období, ale dlouhodobé užívání by vyžadovalo instalaci subfrenního katétru. Analgézie místa zavedení trokaru s lokálním analgetikem poskytuje účinnou analgezii několik hodin.

Na základě těchto myšlenek se nejúčinnější léčba bolesti skládá z předoperačního, profylaktického neopioidního analgetika, kombinace nesteroidních protizánětlivých léků s centrálně působícím inhibitorem Cox-3, předoperační infiltrace kůže do místa incize s lokálním analgetikem, instilací lokálního analgetika do horní dutiny břišní před ablací břicha a další pooperační podávání opioidů jako nouzová léčba.

POZOR!

Protokol pooperační léčby bolesti po laparoskopické operaci

• Předoperační podávání neopioidního analgetika (například NSAID, acetaminofen)

• Přesná infiltrace míst vpichu trokaru lokálním anestetikem (např. 0,25% bupivakainu)

• Intraperitoneální instilace lokálního anestetického roztoku před odstraněním trokaru (například 40 ml 0,25% bupivakainu, 0,5% lidokainu nebo 0,25% ropivakainu).

• Nouzová léčba malými dávkami opioidů (například morfin)

• Léčba pooperačního třesu klonidinem nebo meperidinem 55

Odkazy

1. Pier A, Benedic M, Mann B, Buck V. Das postlaparoskopische Schmerzsyndrom. Ergebnisse einer prospektiven, randomisierten Studie [Syndrom postlaparoskopické bolesti. Výsledky prospektivní randomizované studie]. Chirurg 1994; 65: 200–208.

2. Riedel HH, Semm K. Das postpelviskopische- (laparoskopische) Schmerzsyndrom [Syndrom postlaparoskopické bolesti]. Geburtsh Frauenheilk 1980; 40: 635–643.

3. Schoeffler P, Diemunsch P, Fourgeaud L. Coelisoscopie ambulatoire. Cah Anesthesiol 1993; 41: 385–391.

4. Alexander JI. Bolest po laparoskopii. Br J Anaesth 1997; 79: 369-378.

5. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Předoperační multimodální analgezie usnadňuje zotavení po ambulantní laparoskopické cholecystektomii. Anesth Analg 1996; 82: 44–51.

6. Ure BM, Troidl H, Spangenberger W, Dietrich A, Lefering R, Neugebauer E. Pain po laparoskopické cholecystektomii. Preobperativní symptomy a intraoperační příhody. Surg Endosc 1994; 8: 90–96.

7. Joris J, Thiry E, Paříž P, Weerts J, Lamy M. Bolest po laparoskopické cholecystektomii: charakteristika a účinek intraperitoneálního bupivakainu. Anesth Analg 1995; 81: 379–384.

8. Pier A, Thevissen P, Ablaßmaier B. Die Technik der laparoskopischen Cholecystektomie. Erfahrungen und Ergebnisse bei 200 Eingriffen. Chirurg 1991; 62: 323–331.

9. Riedel HH, Brosche T, Fielitz J, Lehmann Willenbrock E, Semm K. Die Entwicklung der gynäkologischen Endoskopie in Deutschland - Eine statistische Erhebung der Jahre 1989 bis 1993. Zentralbl Gynakol 1995; 117: 402–412.

10. Smith I, Ding Y, bílý PF. Svalová bolest po ambulantní laparoskopii - vliv propofolu na thiopental a enfluran. Anesth Analg 1993; 76: 1181 - 1184.

11. Kröhl R. Vergleichende Füllung des Pneumoperitoneum mit CO2 und N2O [Srovnání CO2 a N2O pro břišní inflaci]. V: Ottenjann R (Ed.), Fortschr Endoskop. Stuttgart: Schattauer, 1969; pp. 247-250.

12. Lindgren L, Koivusalo AM, Kellokumpu I. Konvenční pneumoperitoneum ve srovnání s abdominální zdvíhací stěnou pro laparoskopickou cholecystektomii. Br J Anaesth 1995; 75: 567-572.

13. Stanley IR, Laurence AS, Hill JC. Vymizení intraperitoneálního plynu po gynekologické laparoskopii. Anestézie 2002; 57: 57–61.

14. Fredman B, Jedeikin R, Olsfanger D, Flor P, Gruzman A. Zbytkový pneumoperitoneum: příčina pooperační bolesti po laparoskopické cholecystektomii. Anesth Analg 1994; 79: 152–154.

15. Narchi P, Benhamou D, Fernandez H. Intraperitoneální lokální anestetická laparoskopie. Lancet 1991; 338: 1569–1570.

16. Loughney AD, Sarma V, Ryall EA. Následuje laparoskopie. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 449-451.

17. Helvacioglu A, Weis R. Operativní laparoskopie a pooperační úleva od bolesti. Fertil Steril 1992; 57: 548–552.

18. Rademaker BMP, Kalkman CJ, Odoom JA, De Wit L, Ringers J. Intraperitoneální lokální anestetika po laparoskopické cholecystektomii, účinky a funkce plic. Br J Anaesth 1994; 72: 263-266.

19. Scheinin B, Kellokumpu I, Lindgren L, Haglund C, Rosenburg PH. Vliv intraperitoneálního bupivakainu na bolest po laparoskopické cholecystektomii. Acta Anesthesiol Scand 1995; 39: 195–198.

20. Schulte-Steinberg H, Weninger E, Jokisch D a kol. Intraperitoneální versus interpleurální morfium nebo bupivakain pro bolest po laparoskopické cholecystektomii. Anesteziologie 1995; 82: 634–640.

21. Labaille T, Mazoit JX, Paqueron X, Franco D, Benhamou D. Klinická účinnost a farmakokinetika intraperitoneálního ropivakainu pro laparoskopickou cholecystektomii. Anesth Analg 2002; 94: 100–105.

22. Chundrigar T, Morris R, Hedges AR, Stamatakis JD. Intraperitoneální bupivakain pro účinnou úlevu od bolesti po laparoskopické cholecystektomii. Ann R Coll Surg Engl 1993; 75: 437–439.

23. Huang KC, Wolfe WM, Tsueda K, Simpson PM, Caissie KF. Účinky meclofenamátu a acetaminofenu na bolest břicha po tubální okluzi. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 624–629.

24. Liu J, Ding Y, bílá PF, Feinstein R, smyková JM. Vliv ketorolaku na pooperační analgezii a ventilační funkci po laparoskopické cholecystektomii. Anesth Analg 1993; 76: 1061-1066.

25. Gillberg LE, Harsten AS, Stahl LB. Předoperační diklofenak snižuje postlaparoskopickou bolest. Can J Anaesth 1993; 40: 406–408.

26. Meyer R. Rofecoxib Snížená perioperační spotřeba morfinu pro abstinální hysterektomii a laparoskopickou bandáž žaludku. Anaesth Intensive Care 2002; 30: 389–390.

27. Shapiro MH, Duffy BL. Intramuskulární ketorolak pro pooperační analgezii po laparoskopické sterilizaci. Anaesth Intensive Care 1994; 22: 22–24.

28. Crocker S, Paech MJ. Předoperační rektální indomethacin pro analgezii po laparoskopické sterilizaci. Anaesth Intensive Care 1992; 20: 337–340.

29. Ng A, Temple A, Smith G, Emembolu J. Časná laparoskopická sterilizace parekoxibu proti ketorolaku: randomizovaná kontrolovaná studie. Br J Anaesth 2004; 92: 846–849.

30. Hong JY, Lee IH. Laparoskopická chirurgie. Eur J Anesthesiol 2003; 20: 234–238.

31. Koivusalo AM, Lindgren L. Účinky pneumoperitonea oxidu uhličitého na laparoskopickou cholecystektomii. Acta Anesthesiol Scand 2000; 44: 834–841.

32. Gillis JC, Brogden RN. Ketorolac. Přehodnocení farmakodynamických a farmakokinetických vlastností. Drugs 1997; 53: 139–188.

33. Hahn TW, Mogensen T, Lund C et al. Analgetický účinek i.v. paracetamol: možný účinek paracetamolu na strop při pooperační bolesti. Acta Anesthesiol Scand 2003; 47: 138–145.

34. Van Aken H, Thys L, Veekman L, Buerkle H. pro analýzu postaperativní bolesti: srovnání s morfinem po dentální chirurgii. Anesth Analg 2004; 98: 159–165.

35. Edwards JE, Meseguer F, Faura CC, Moore RA, McQuay HJ. Pooperační bolest jednorázové dipyronu. Cochrane Database Syst Rev 2001; 3: CD003227.

36. Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KL et al. COX-3, varianta cyklooxygenázy-1 inhibovaná acetaminofenem a dalšími analgetickými / antipyretickými léky: klonováním, strukturou a expresí. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99: 13926–13931.

37. Schwab JM, Schluesener HJ, Meyermann R, Serhan CN. COX-3 enzym a koncept: kroky směrem k vysoce specializovaným cestám a přesným terapeutikám? Prostaglandiny Leukot Essent mastné kyseliny 2003; 69: 339-343.

38. Bonnefont J, Courade JP, Alloui A, Eschalier A. Mecanisme de l’action antinociceptive du paracetamol. [Antinociceptivní mechanismus účinku paracetamolu]. Drugs 2003; 63 (Spec č. 2): 1–4.

39. Courade JP, Chassaing C, Bardin L, Alloui A, Eschalier A. Subtypy 5-HT receptorů zapojených do spinálního účinku acetaminofenu u potkanů. Eur J Pharmacol 2001; 432: 1–7.

40. Beck DH, Schenk MR, Hagemann K, Doepfner UR, Kox WJ. Farmakokinetika a analgetická účinnost větší dávky rektálního acetaminofenu (40 mg / kg) u dospělých: dvojitě zaslepená randomizovaná studie. Anesth Analg 2000; 90: 431–436.

41. Montgomery JE, Sutherland CJ, Kestin IG, Sneyd JR. Spotřeba morfinu u pacientů užívajících rektální paracetamol a samotný diklofenak a v kombinaci. Br J Anaesth 1996; 77: 445-447.

42. Reuben SS, Steinberg RB, Maciolek H, Joshi W. J Clin Anesth 2002; 14: 223–227.

43. Kong SK, Onsiong SM, Chiu WK, Li MK. Použití intratekálního morfinu pro úlevu po operaci po elektivní laparoskopické kolorektální operaci. Anestézie 2002; 57: 1168 - 1173.

44. Götz F, Pier A, Bacher C. Dieparoskopische Appendektomie - Alternativtherapie in allen Appendizitisstadien? Laparoskopická apendektomie - alternativní terapie ve všech stupních apendicitidy? Langenbecks Arch Chir Supp II Verh Dtsch Ges Chir; 1351–1353.

45. Huskisson EC. Měření bolesti. Lancet 1974; II: 1127–1131.

46. ​​Attwood SE, Hill AD, Mealy K, Stephens RB. Prospektivní srovnání laparoskopické versus otevřené cholecystektomie. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74: 397–400.

47. Barkun JS, Barkun AN, Sampalis JS a kol. Randomizovaná kontrolovaná studie laparoskopické versus mini cholecystektomie. McGill Gallstone léčebná skupina. Lancet 1992; 340: 1116–1119.

48. Kunz R, Orth K, Vogel J et al. Laparoskopische Cholezystektomie versus Mini-Lap-Cholezystektomie. Ergebnisse einer prospektiven, randomisierten Studie. Chirurg 1992; 63: 291–295.

49. Putensen-Himmer G, Putensen C, Lammer H, Lingau W, Aigner F, Benzer H. Porovnání pooperační respirační funkce pro cholecystektomii. Anesteziologie 1992; 77: 675–680.

50. Rademaker BM, Ringers J, Odoom JA, de-Wit LT, Kalkman CJ, Oosting J. Plicní funkce a stresová odezva po laparoskopické cholecystektomii: srovnání s podkožním řezem a hrudní epidurální analgezií. Anesth Analg 1992; 75: 381–385.

51. Attwood SEA, Hill ADK, Murphy PG, Thornton J, Stephans RB. Prospektivní randomizovaná studie laparoskopické versus otevřené apendektomie. Chirurgie 1992; 112: 497-501.

52. Lejus C, Plattner V, Baron M, Guillou S, Héloury Y, Souron R. Randomizovaná, slepá laparoskopická versus otevřená apendektomie u dětí. Anesteziologie 1996; 84: 801–806.

53. McAnena OJ, Austin O, O'Connel PR, Hedermann WP, Gorey TF, Fitzpatrick J. Laparoskopická versus otevřená appendektomie: prospektivní hodnocení. Br J Surg 1992; 79: 818–820.

54. Ure BM, Spangenberger W, Hebebrand D, Eypasch EP, Troidl H. Eur J Pediat Surg 1992; 2: 336–340.

55. Kranke P, Eberhardt L, Roewer N, Tramer M. Parenterální farmakologické intervence Singledose - kvantitativní systematické hodnocení randomizovaných kontrolovaných studií. Eur J Anesthesiol 2004; 21 (Suppl 32): A37.

Léčíme játra

Léčba, symptomy, léky

Po laparoskopii je těžké dýchat

Medportal 03online.com provádí lékařské konzultace v režimu korespondence s lékaři na místě. Zde získáte odpovědi od skutečných lékařů ve vašem oboru. V současné době poskytuje místo poradenství ve 45 oblastech: alergik, venereolog, gastroenterolog, hematolog, genetik, gynekolog, homeopat, dermatolog, dětský gynekolog, dětský neurolog, dětský neurolog, dětský endokrinolog, odborník na výživu, imunolog, infektolog, dětský neurolog, dětský chirurg, dětský endokrinolog, dietolog, imunolog, dětský lékař, dětský endokrinolog, dietolog, imunolog, dětský gynekolog logoped, Laura, mamolog, lékařský právník, narkolog, neuropatolog, neurochirurg, nefrolog, onkolog, onkolog, ortopedický chirurg, oftalmolog, pediatr, plastický chirurg, proktolog, psychiatr, psycholog, pulmonolog, revmatolog, sexuolog-androlog, zubař, urolog, lékárník, fytoterapeut, flebolog, chirurg, endokrinolog.

Odpovídáme 94,66% otázek.

Bolest po laparoskopii

Bolest po laparoskopii je běžným jevem. Ve většině případů nejsou vyslovovány. Jakýkoliv chirurgický zákrok má za následek nepříjemnou bolest. Po laparoskopických operacích vydrží pacienti rehabilitační období poměrně snadno. To je jedna z výhod tohoto typu intervence.

Vlastnosti laparoskopických operací

Laparoskopická chirurgie je v současné době velmi rozšířená. Jsou prováděny v téměř každém hlavním zdravotnickém centru. Laparoskopie je považována za benigní metodu operace. Aktivně se používá při léčbě gynekologických onemocnění.

Existují indikace, podle kterých může lékař předepsat laparoskopii. Patří mezi ně následující typy patologií:

  • endometrióza
  • děložní myomy
  • neplodnosti
  • přítomnost srůstů ve vejcovodech
  • obstrukce vejcovodů
  • přítomnost cyst na vaječníku

Když je pro lékaře obtížné provést správnou diagnózu nebo je musí potvrdit, může také předepsat laparoskopii.

Během operace provádí chirurg řez v určitém místě a vloží přes něj speciální přístroj - laparoskop. Jedná se o velmi tenký endoskop s miniaturní videokamerou na konci. Průměr endoskopu je pouze 5 milimetrů.

Bolest procedury

Během laparoskopické operace pacient necítí žádnou bolest. Procedura probíhá v celkové anestezii. V tomto případě může být použita intravenózní anestézie, ale nejčastěji se používá endotracheální anestézie. Do dýchacích cest pacienta je vložena speciální zkumavka. To je nezbytné pro zajištění volného dýchání, stejně jako pro zabránění vniknutí zbytkového obsahu žaludku do plic.

Potřeba tracheální intubace je způsobena některými rysy této operace.

V některých případech se aplikuje lokální anestézie. Široce používaná metoda, při které lékař zavádí léky proti bolesti, drží ji mezi páteřními ploténkami. Výsledkem je, že pacient zcela přestává cítit spodní část těla, zatímco on sám je při vědomí. Tato metoda se používá v případě, že operace není obtížná, krátkodobá, ani pokud je pacient kontraindikován pro celkovou anestézii ze zdravotních důvodů. Nejčastěji je lidem ve věku nebo s určitými chronickými onemocněními nabízena lokální anestézie.

V moderních klinikách používaly nejmodernější metody anestezie. Pomáhá tak učinit zákrok zcela bezbolestným.

Bolest po laparoskopii

Mnoho lidí se bojí bolesti po laparoskopii. Ve skutečnosti by se to nemělo bát. Bolest v tomto případě je mnohem méně intenzivní než po operaci břicha.

Bolest po laparoskopii může být různá:

  • bolest v oblasti řezu

Bolest v operované oblasti obvykle nastane ihned po anestézii. Odborníci to nazývají syndromem postlaparoskopické bolesti. Její povaha je jasná. K nepříjemnému pocitu dochází v důsledku úrazu měkkých tkání, peritoneum, vnitřních orgánů. Zvláště jasně to je cítil v místech zavedení endoskopu. Také lékaři poznamenávají, že bolest je často lokalizována v horních oblastech břicha, ačkoli tyto oblasti nejsou během operace ovlivněny.

Asi 96% pacientů, kteří podstoupili takovou operaci, si stěžovalo na poměrně silnou pooperační bolest. Byly provedeny studie a experti byli schopni prokázat, že na 100 bodové stupnici byla intenzita bolesti odhadnuta v průměru na 60 bodů. Tyto údaje se týkají hodnocení pocitu pacientů bezprostředně po laparoskopii.

Do 2 hodin po ukončení anestézie většina pacientů hodnotila pocity bolesti na 30 bodů ze 100. Bolesti břicha a pooperačních stehů ve většině případů vymizely pouze po 24 hodinách. Jsou nahrazeny nepříjemnými pocity, které se mohou objevit při stisknutí švu nebo jeho zranění.

  • bolest ramene a hrudníku

Tento typ bolesti je často pozorován po laparoskopii, protože během operace je oxid uhličitý vstřikován do břišní dutiny. Oxid uhličitý praskne břicho, což vede ke kontrakci některých vnitřních orgánů a membrány.

Na několik dní se může cítit vyboulená bolest v ramenou a hrudníku. Ale nemůže být nazývána silná. Zpravidla poskytuje pacientům pouze nepříjemnosti a nepohodlí.

Bolest v krku po laparoskopické operaci nastane poté, co pacient vloží do hrdla pacienta trubici, kterou dýchá. Stejnou zkumavkou je anestézie. Tyto bolestivé pocity jsou zanedbatelné a mají mírnou povahu.

Pooperační úleva od bolesti

Moderní lékaři raději nepoužívají léky proti bolesti po laparoskopické operaci. Předpokládá se, že v tomto případě není bolest tak výrazná, aby bylo nutné aplikovat injekci.

Úlevu od bolesti lze použít pouze v některých situacích, kdy je to opravdu nutné. Zpravidla se používá jednou a bezprostředně po odstranění pacienta z anestézie.

Lékaři nespěchají vstřikovat léky, které blokují bolest bez potřeby, a to z toho důvodu, že by to mohlo narušit včasnou diagnostiku komplikací po operaci.

Akutní bolest po 12 hodinách po zákroku není normou. To může být důvodem pro další diagnostiku. Může to také znamenat, že operace není příliš úspěšná.

Zotavení po operaci

Po laparoskopii se pacient rychle zotavuje. Další den lékaři umožní pacientovi vstát, jíst a podávat sami.

Rehabilitace po laparoskopii může trvat několik týdnů. Během této doby je zakázáno zvedat závaží, umýt v koupelně, aktivně se věnovat sportu.

Dokud není šev zcela zhojený, musí být denně ošetřován antiseptiky a musí být provedeny základní hygienické postupy.

Lékaři nedoporučují sex po laparoskopii. Můžete se vrátit do plnohodnotného sexuálního života do 3 týdnů po operaci.

Menstruační cyklus po laparoskopii se obvykle dobře zotavuje. U většiny žen nedošlo k žádnému narušení menstruačního plánu. Je nutné se poradit s lékařem s nepravidelným cyklem.

Musíte také jít do nemocnice, pokud má osoba:

  • vysoká teplota
  • bolesti břicha
  • hnis na povrchu švu

Komplikace po laparoskopii jsou poměrně vzácné. Většina pacientů se velmi rychle vrací do plnohodnotného života a brzy plánuje těhotenství.

Komplikace po odstranění žlučníku

Vážení čtenáři, dnes na blogu budeme pokračovat v tématu žlučníku. Bude to o komplikacích po odstranění žlučníku. Faktem je, že mnozí z vás se ptají, kladou otázky v osobní korespondenci a na blogu. Sám jsem kdysi čelil všemu, bylo tam také mnoho problémů. Všechny vaše otázky dnes zodpovídá lékař Evgeny Snegir, lékař s rozsáhlými zkušenostmi, který mi pomáhá komentovat blog a profesionálně odpovědět na všechny otázky. Dávám slovo Eugenovi.

Podle statistik je procento komplikací po odstranění žlučníku malé. Odhaduje se, že pokud chirurg provedl více než 1000 laparoskopických cholecystektomií, pak procento jeho komplikací je menší než jedno procento. Průměrný počet komplikací pro laparoskopickou cholecystektomii je od 1% do 10%. Pacienti mají pravidelně otázky z kategorie „a to, že se něco takového může stát i tak,“ proto podrobněji zvažujeme nejčastější komplikace po odstranění žlučníku.

Nejprve odpovíme na zcela legitimní otázku: „Komplikace po odstranění žlučníku vznikají pouze vinou lékařů nebo jsou zde nepřekonatelné okolnosti?“ Uvedeme konkrétní důvody, které značně ztěžují práci chirurgů.

Příčiny komplikací po odstranění žlučníku

  1. Zánětlivá infiltrace tkání v chirurgické oblasti, například v případě akutní cholecystitidy, významně komplikuje vizualizaci anatomických struktur.
  2. Chronická cholecystitida je nebezpečná v důsledku tvorby srůstů a změn jizev v žlučníku, což může také ztěžovat odstranění žlučníku. Je možná tvorba zauzlení žlučníku, což ztěžuje práci chirurgů.
  3. Anatomická struktura žlučníku, žlučovodů a krevních cév může být atypická a lékaři musí vynaložit velké úsilí, aby dokončili odstranění žlučníku.
  4. Rizikovými faktory pro výskyt komplikací jsou starší věk, obezita, dlouhá doba trvání onemocnění, operace na břišních orgánech.

Časté komplikace po odstranění žlučníku

Nyní se zaměřujeme na charakterizaci nejčastějších komplikací.

Krvácení

Krvácení je nejčastější komplikací v pooperačním období. To může vzniknout z rány břišní stěny, z žlučníku, nebo z cystické tepny, když se klip zaklapne.

Krvácení z pooperační rány může být způsobeno obtížemi při odstraňování žlučníku z dutiny břišní skrz řez v břišní stěně. Toto je usnadněno velkou velikostí žlučníku a velkým počtem žlučových kamenů.

Krvácení z lůžka žlučníku je spojeno se silným nárůstem stěny žlučníku do tkáně jater v důsledku závažných zánětlivých změn.

Krvácení z cystické tepny nastává, když klipy vyklouznou. Již jsme podrobně hovořili o stadiích cholecystektomie, diskutujeme o tom, jak dochází k odstranění žlučových kamenů. Oříznutí tepny se provádí bezprostředně před odstraněním žlučníku, aby se zabránilo krvácení. Ale všechno se děje a v případě technických obtíží odtrhne nespolehlivě instalovaná spona pryč, začne odtok krve do břišní dutiny přes poškozenou cystickou tepnu. Lékaři mohou velmi rychle diagnostikovat tento stav tím, že se objeví krev z drenáže, která je instalována speciálně pro sledování žlučníku.

Když je vnější krvácení z rány taktiky břišní stěny nejjednodušší. Pooperační švy jsou opět aplikovány a všechny problémy končí.

V případě vnitřního krvácení je ukázána opakovaná operace - relaparoskopie s hemostázou (krvácení). Pokud krvácení pocházelo z lůžka žlučníku, pak je lůžko koagulováno speciální elektrodou, a pokud cystická tepna „unikla“, pak je klip znovu nainstalován. Pak se zbývající krev odstraní z břišní dutiny pomocí sání, vše se znovu pečlivě vyšetří a v nepřítomnosti jiných zdrojů krvácení tam končí druhá operace.

Ihned odpovězte na všechny dotazy.

Jak nebezpečné je pooperační krvácení?

Pacient v pooperačním období je pod stálým dohledem zdravotnického personálu. Jakmile dojde ke krvácení, okamžitě se provede nouzový provoz. Objem ztráty krve při rychlé diagnóze je zpravidla malý. Během druhé operace, za účelem nahrazení ztracené krve, jsou solné a koloidní roztoky transfuzovány, pokud je to nutné, krevní složky jsou transfuzní - hmotnost erytrocytů nebo plazma.

Prodlužuje délka pobytu v nemocnici krvácení?

Obvykle ne. Ztráta krve je rychle kompenzována transfuzí speciálních roztoků nebo krevních produktů. Další den po vyloučení krvácení je stav pacienta již relativně stabilní.

Potřebujete změny ve stravě po krvácení?

Ne, dietní strava je pot stejný principy stanovené v článku Výživa po odstranění žlučníku.

Únik žluči

Krvácení ze žluči je tok žluči do břišní dutiny v pooperačním období. Normálně, po odstranění žlučníku, žluč teče přímo z jater do společného žlučovodu a pak do dvanácterníku, kde plní všechny své funkce nezbytné pro organismus. Při úspěšné operaci není narušena těsnost systému vylučování žluči, žluč nevstoupí do břišní dutiny, ale je zasílána výhradně tam, kde je to potřeba. Pokud se během cholecystektomie objeví obtíže, je narušena těsnost systému vylučování žluči a žluč vstupuje do břišní dutiny prostřednictvím defektů, které se vyskytly.

K krvácení ze žluče může dojít z lůžka žlučníku, který je zpravidla v důsledku zánětlivé infiltrace značně změněn. Kromě toho zdrojem proudění žluči do břišní dutiny může být insolventní pahýl cystického kanálu a extrahepatických žlučovodů náhodně zraněných během operace.

Čtenář má okamžitě logickou otázku: „Jaké jsou statistiky této komplikace? Je pravděpodobné, že po operaci vznikne tato komplikace? “

Ne, náš drahý čtenáři, pravděpodobnost není tak vysoká - pouze od 0,5% do 1,6%.

Diagnóza úniku žluči v pooperačním období je poměrně jednoduchá. Velmi často se na konci operace umístí drenáž do břišní dutiny do lůžka žlučníku - speciální plastová trubka pro kontrolu vyprazdňování žlučníku. Pokud si chirurg po operaci všimne oddělení žluče drenáží, bude schopen tuto komplikaci v čase podezřívat a přijmout účinná opatření.

Z hlediska diagnostiky mu může pomoci ultrasonografie, počítačová tomografie, retrográdní choledochopancreatografie.

Pro objasnění diagnózy je někdy nutná reoperace - reparoskopie (endoskopie) nebo laparotomie (otevřená metoda). Během operace vyhledejte zdroj úniku žluči, v případě potřeby proveďte opakované ořezávání žlučovodů v lůžku žlučníku nebo zbývající pahýl cystického kanálu.

Pokud se z důvodů z důvodu příčin traumatického poškození žlučovodů projeví rekonstrukční chirurgie k obnovení jejich integrity.

Tvorba jaterních a subfrenních abscesů

Abscesy se vyskytují v důsledku traumatického odstranění žlučníku s porušením integrity jeho stěny a infekce v subhepatickém nebo subfrenním prostoru. Tato komplikace je podporována zdrojem těžkého poškození žlučníku (flegmonózní nebo gangrenózní cholecystitida, empyém žlučníku).

Diagnóza se provádí primárně na klinickém obraze.

Subfrenní absces se nachází mezi spodním povrchem membrány a horním povrchem jater. Především si uvědomujeme, že nemoci žlučníku poskytují 25% všech diafragmatických abscesů, tj. čtvrtá část, upřímně řečeno, poměrně často.

V klinickém obrazu onemocnění budou přítomny následující příznaky:

Zvýšení teploty může dosáhnout 38-39 stupňů. Nemocný si stěžuje na zimnici, bolest hlavy a bolest ve svalech. Užívání antipyretik pomáhá na krátkou dobu.

Dýchání se stává rychlejším. Pro usnadnění dýchání se pacient pokouší zaujmout vyvýšenou pozici v posteli.

3. Při zkoumání břicha může lékař odhalit bolest v pravém hypochondriu, nižším mezirebrovém prostoru a pravé polovině břicha. Je-li sub-diafragmatický absces dostatečně velký, pak lze určit asymetrii hrudníku, vyplývající z vyčnívání dolních žeber, mezirebrového prostoru a pravé poloviny břicha. Velmi bolestivé poklepání na pobřežní oblouk. Lékař může pozorovat zvýšení velikosti jater.

Subfrenní absces často vede ke vzniku pravostranného dolního laloku nebo pleurie s odpovídajícím klinickým obrazem.

V diagnóze subphrenic absces, RG hodně pomáhá.

Lékař-radiolog vidí vysokou polohu pravé kupole diafragmy, pohyblivost membrány je ostře snížena, ztrácí svou kopulovitou formu. Navíc je snížena průhlednost dolního plicního pole.

Léčba subfrenního abscesu - chirurgická. V průběhu operace se otevře absces, v místě abscesu je umístěna speciální drenáž a v pooperačním období je předepsána antibiotická léčba.

Mezi spodním povrchem jater a střevními smyčkami se tvoří jaterní absces.

Příznaky epigastrického abscesu jsou následující:

1. Horečka 38 - 39 ° C

2. Při vyšetření může lékař určit zpoždění dýchání v pravé polovině břicha, silnou bolest a svalové napětí v pravém hypochondriu, bolest může vyzařovat (dávat) na pravé rameno nebo lopatku. Při kašli nebo zhluboka se nadechnutí se může zvýšit bolestivost v pravém hypochondriu.

V diagnostice pomáhá počítačová tomografie, ultrazvuk jater, rentgenové vyšetření. Na WG, lékař radiolog vidí vysoké postavení bránice kupole, snížení jeho mobility, a tam může být výtok do pravé pleurální dutiny.

Léčba abscesu je také účinná. Disekce abscesu je prováděna s produkcí drenáže ve tvaru doutníku na místo dřívějšího místa abscesu. V pooperačním období je předepsána antibiotická léčba. Podle jiné metody se provádí perkutánní propíchnutí abscesu a drenáže pod kontrolou ultrazvuku nebo výpočetní tomografie.

Odpovězte na otázky.

Jak často jsou subfrenní a subhepatické abscesy?

Výskyt abscesů je 0,18-1,9% všech chirurgických zákroků na žlučníku.

Je-li vytvořen absces, je nutné provést druhou operaci? Možná se všechno může "rozpustit"?

Faktem je, že přítomnost i omezeného abscesu v břišní dutině je nebezpečná pro šíření infekčního procesu v břišní dutině, tvorbě peritonitidy a interintestinálních abscesů. Proto, bez čekání na další zhoršení stavu pacienta, se provádí nouzová operace: odstraní se absces, břišní dutina se spolehlivě promyje dezinfekčními roztoky.

Subhepatické a subfrenní abscesy značně prodlužují hospitalizaci?

Ano, samozřejmě, vznik abscesu v dutině břišní je vážná záležitost. Pacient by proto měl být v časném pooperačním období pod dohledem lékařů. Předepisuje se postup antibakteriální terapie, imunomodulátory a detoxikační terapie. Pokud dojde k podobné situaci, budete muset podstoupit léčbu intenzivně.

Zánětlivé změny rány v břišní stěně

Někdy dochází k hnisání pooperačních ran - propíchnutí na břišní stěně, které zůstávají po zavedení chirurgických nástrojů do břišní dutiny. Obzvláště často se tato komplikace vyskytuje u závažných destruktivních forem cholecystitidy (flegmonózní a gangrenózní cholecystitida), kdy vznikají potíže s extrakcí žlučníku z dutiny břišní.

V tomto případě rozpusťte navrstvené stehy, hnisavá rána se promyje dezinfekčními roztoky. V nepřítomnosti imunodeficience může zpravidla hnisání rychle zvládnout

Jak často dochází k pooperačnímu hojení ran?

Podle různých autorů se frekvence pohybuje od 0,6 do 6%.

Jak se vyhnout pooperačnímu hojení ran?

Během hospitalizace budou pooperační rány spolehlivě zvládány chirurgickými sestrami, takže byste se neměli příliš bát. Po odstranění stehů, které se dějí asi týden po operaci, se můžete bezpečně sprchovat nebo vanu.

Uvědomili jsme si tedy, že jsou možné komplikace po odstranění žlučníku, pravděpodobnost jejich výskytu ve zkušených rukou chirurga není tak vysoká. Hlavním předpokladem prevence takových situací je volba spolehlivé kliniky se zkušenými kvalifikovanými lékaři.

Autorem článku je lékař Evgeny Snegir, autor stránky Medicína pro duši

Děkuji Evgenymu Snegirovi za takové podrobné informace. Doufám, že budete po operaci v pořádku.

Můžete si také přečíst všechna naše doporučení v knize Dieta po odstranění žlučníku v otázkách a odpovědích, které jsme napsali s Eugenem. Kniha vyšla v elektronické podobě. Kniha je velmi informativní a objemná. V knize vám říkáme, jak se trvale zbavit strachu po operaci, aby vaše menu bylo rozmanité a život šťastný. Stolní manuál pro všechny, kteří přežili operaci po odstranění žlučníku.

Chcete-li tuto knihu zakoupit, postupujte podle tohoto odkazu.

Pokud máte problémy se žlučníkem, chcete získat více informací, jděte na blogu žlučník.

A pro duši dnes navrhuji poslouchat Jsme v tomto životě pouze hosté. Tatyana Snezhina. Úžasná píseň... Jaká slova jsou...

Přeji vám všem zdraví, náladu a radost ze života. Přál bych si, aby se všichni nejen neslyšeli, ale také aby slyšeli... Doufám, že všechno ve vašem životě je takové.

Dieta po odstranění žlučníku Rozhodl jsem se podělit se s vámi o jednoduchá doporučení o tom, co dieta následovat po odstranění žlučníku. Faktem je, že téměř 15 let.

Výživa po odstranění žlučníku Vážení čtenáři, dnes mám neobvyklý článek. Řeknu vám trochu prehistorie. Od doby, kdy byl můj žlučník odstraněn, uplynulo více než 15 let.

Dietní výživa po odstranění žlučníku Vážení čtenáři, dnes pokračuji v tématu, které jsem začal na svém blogu s lékařem Evgeny Snegirem. Článek bude určen pro ty, kteří podstoupili operaci na žluči.

Jak si objednat knihu "Dieta po odstranění žlučníku v otázkách a odpovědích" Irina Vážení čtenáři, Jevgenij Snegir a já jsme vydali knihu Dieta po odstranění žlučníku v otázkách a odpovědích. Tato kniha je praktickým průvodcem pro každého.

Je lepší zvýšit imunitu dítěte přirozenými prostředky, jako je Eleutherococcus. Proto je doporučena tinktura Eleutherococcus pro děti, které navštěvují mateřské školy, kde je riziko SARS vysoké.