Komplikace po odstranění žlučníku

Jejich komplikace po odstranění žlučníku jsou nejčastěji poznamenány různými srdečními abnormalitami, zejména u starších osob, pooperační pneumonií, funkčním selháním jater se symptomy hepatorenálního syndromu a cholemickým krvácením, parézou žaludku a střev, hnisáním ran, biliární píštělí.

Příčiny komplikací

Komplikace po odstranění žlučníku mohou záviset na různých příčinách. Při provádění těchto operací musí chirurg často splňovat složité topograficko-anatomické podmínky, různé orgánové změny, které ztěžují stanovení diagnózy a provedení operace. To často vede k potížím se správným rozpoznáním, špatnou volbou způsobu operace a také závažným komplikacím ve formě náhodného poškození vedení nebo velkých cév této oblasti.

Chyby operační diagnostiky jsou nejčastěji spojeny s nedostatečně provedeným vyšetřením. Bez dostatečných důkazů se provádí jedna nebo jiná operace a skutečná příčina onemocnění zůstává nerozpoznána. Ty se mohou uskutečnit:

• se skrytými kameny žlučových cest, přítomností nerozpoznaného zúžení žlučovodů, způsobeného obliterující cholangitidou, chronickou pankreatitidou a zejména stenózním zánětem bradavky Vater;
• v biliární dyskinezi způsobené sklerózou krku močového měchýře, křečemi nebo hypotenzí Oddiho svěrače, chronickou duodenální obstrukcí a neurogenními faktory;
• s chorobami sousedních orgánů, často způsobující sekundární změny v žlučových cestách;
• s nádory žlučových cest, žlučníku, pankreatoduodenální zóny od obtíží při identifikaci a lokalizaci těchto nádorů.

Při zahájení operace tedy každá patologie žlučových cest vyžaduje vždy důkladnou revizi nejen žlučníku, ale také jater, dvanácterníku, slinivky břišní, žaludku a dalších sousedních orgánů. V obtížných a zejména nejasných případech je nutné širší využití dalších metod operační diagnostiky, včetně moderních metod kontrastního rentgenového vyšetření. Pouze tímto způsobem může chirurg vyhnout se zbytečným operacím a závažným komplikacím po odstranění žlučníku z nesprávné volby způsobu operace.

Vzhledem ke složité topografii, četným vývojovým možnostem a rozsáhlým patologickým změnám, se kterými se setkáváme během cholecystektomie, často dochází k hrubým technickým chybám, které vedou ke zranění žlučovodů a velkých cév.

Chyby chirurgů jsou nejčastěji založeny na:

• nedostatečná organizace operace (špatná anestezie, nedostatek přístupu, špatné pokrytí);
• nedostatek zkušeností chirurga a neznalost běžných variant žlučových cest a cév v této oblasti;
• pokusy provést operaci bez pečlivého výběru žlučovodů, špatnou hemostázu, což komplikuje orientaci v hloubce chirurgického pole.

Video: Dieta po odstranění žlučníku

Poškození žlučovodů je spojeno s hrubým přípravou, kdy jsou stávající adheze odděleny akutní cestou, zejména za přítomnosti rozsáhlé infiltrace, adheze nebo nádorů. Současně může být pozorován náhodný záchvat žlučovodu pomocí svorky během krvácení, stejně jako uložení svorky namísto cystického kanálu na společné žluči nebo společném jaterním kanálu. Aby se předešlo těmto komplikacím po odstranění žlučníku, doporučuje se, aby žlučovody byly vždy izolovány na začátku a pokud jsou vedeny pouze jejich topografií, měly by být prováděny v dalších fázích operace.

Časné komplikace

Komplikace po odstranění žlučníku v prvních dnech po zákroku mohou být nejčastěji způsobeny výskytem sekundárního krvácení následkem skoku z podvázání a cholemického stavu. Prevence této komplikace se dosahuje správnou předoperační přípravou, zajištěním boje proti cholémii a pečlivou hemostázou během operace.

Video: Co se stane, když odstraníte žlučník - Ogulov A T

Další komplikací po odstranění žlučníku ve velmi časném pooperačním období může být biliární peritonitida spojená s uvolňováním žluči do břicha, když se ligatura z poškozeného jaterního lůžka vytrhne z pahýlu cystického kanálu. Aby se předešlo těmto komplikacím, je nutné, kromě pečlivého dodržování provozních předpisů, na konci provozu vždy zajistit, aby z prostoru provozu nevytékal žádný žluč, a pokud ano, přijměte nezbytná opatření k jeho odstranění. V pochybných případech, nebo pokud lze očekávat únik žluči, by operace měla vždy končit drenáží nebo tamponádou břišní dutiny.

S výskytem kardiovaskulární insuficience je nutná nejintenzivnější léčba, která by měla zahrnovat podávání vhodných kardiálních látek, infuzi glukózy, kyslíkovou terapii a další opatření. V boji proti plicním komplikacím předepsat antibiotika, banky, vykašlávání, dechová cvičení a další prostředky.

Komplikace samotné operace

Je-li kanál zraněn, je nutné okamžitě přejít k jedné nebo druhé rekonstrukční operaci, která zajišťuje volný tok poškozeného prostoru, odklonění žluči do střeva, protože v budoucnu je vždy obtížné provádět takové operace.

Video: Chování po odstranění žlučníku

U některých pacientů je poškození kanálků spojeno s nesprávným podvázáním pahýlu cystického kanálu, nesprávným sešitím místa otevření kanálu nebo nesprávnou technikou zavádění drenáže, což vede k jizevnatým stahům a obstrukcím žlučových cest. Proto by měla být věnována velká důležitost řádnému provádění částí techniky těchto operací. Současně by mělo být lůžko po žlučníku pečlivě sešito, protože při jeho odstraňování a poškození jaterního parenchymu může být pozorován otvor intrahepatických žlučových cest.

Velmi nepříjemnou komplikací po odstranění žlučníku je poškození jaterní tepny nebo portální žíly. Poškození jaterní tepny nebo zabavení její ligatury je možné z důvodu častých možností vývoje této cévy, v důsledku čehož je obtížné orientovat se v její poloze a předvídat, kde se nachází. Během operace je proto nutné nejprve najít jaterní tepnu palpací a sledovat její směr. V případě poranění jaterní tepny by měla být podvázána, protože v současné době je považováno za přípustné, když je pooperační období řádně podáno, ve kterém se používají významné dávky antibiotik a soubor činidel ke zlepšení stavu jater.

Mnohem nebezpečnější je poranění portální žíly, která často způsobuje smrtelné krvácení. Prevence poranění tohoto plavidla může být dosaženo pouze pečlivým dodržováním provozních pravidel a znalostí o umístění a průběhu plavidla. V pochybných případech je nutné provést testovací punkci, která umožňuje prokázat, že stávající vzdělávání je portální žílou. Při poranění portální žíly a závažném krvácení na začátku se nejprve použije stisknutí místa krvácení nebo se aplikuje komprese hepatoduodenálního vazu, načež se na místo poranění aplikuje cévní sutura. Oblékání portální žíly je nepřijatelné a v extrémních případech byste se měli pokusit tuto loď ušít v podřadné vena cava, která byla dříve uvázána v bráně jater jeho pahýlu.

Další nebezpečí a chyby při odstraňování žlučníku souvisejí především s neschopností rozpoznat místo obstrukce kanálu z jejich cicatricial omezení, přítomnost skrytého kamene nebo nádoru. Použití v těchto podmínkách bez přesného stanovení úrovně existující překážky odvodnění žlučovodu nebo uložení obtokových anastomóz nemusí umožňovat vypouštění žluči. Proto byste měli být při provádění těchto operací vždy přesvědčeni o přesném umístění stávající překážky zkoumáním žlučovodů nebo pomocí operativní cholangiografie. Neměli bychom zapomínat, že někdy může být dvojitá překážka toku žluči v žlučových cestách v důsledku více kamenů, zúžení kanálků na různých úrovních, stejně jako metastázy hlavního místa nádoru.

Pozdní komplikace

Mezi dalšími komplikacemi po odstranění žlučníku je možné poukázat na jevy obstrukční žloutenky, které se vyskytují po operaci a které jsou spojeny s opuštěním kamene, zúžením jícnu nebo přítomností nerozpoznaného nádoru. V takových případech je nutná reoperace pro revizi žlučových cest, odstranění existující překážky a zajištění volného vyprazdňování žluči.

U některých pacientů se mohou objevit vnější biliární píštěle, které jsou způsobeny poraněním kanálků, nedostatkem puchu cystického kanálu. V těchto případech by to mělo být fistulografii pokusit se vytvořit místo vzniku píštěle a průchodnost kanálků, a pak provést druhou operaci k uzavření píštěle. Pokud se po operaci cholecystostomie vyvíjí biliární píštěl, je obvykle nutné odstranění močového měchýře a odstranění obstrukce.

Komplikace mohou být spojeny nejen s technikou operace, ale mohou být také výsledkem nedostatečného informování o kontraindikacích operace, zejména u vážně nemocných pacientů. V takových případech mohou být příznaky srdečního selhání, komplikací plic a také drastická abnormální funkce jater, ledviny se vzorem hepatorenálního syndromu. U těžkých a oslabených pacientů by tedy operaci měla předcházet důkladná předoperační příprava, měly by být aplikovány nejškodlivější metody anestezie a samotný chirurgický zákrok by měl být nejjednodušší a nejméně traumatický.

Fistula po odstranění žlučníku

Biliární píštěle - patologické nebo uměle vytvořené dlouhé průchody (kanály), kterými se vylučuje žluč ze žlučového traktu, nebo vstupuje do přilehlých dutých orgánů nebo dutin.

V závislosti na tom, kde žluč teče, J. s. rozděleny na externí, interní a kombinované.

Vnější biliární píštěl

V praxi jsou nejdůležitější vnější biliární píštěle. Mezi nimi lze rozlišit mechanismus vzdělávání: 1) spontánní (spontánní); 2) posttraumatický (požární a ne požární); 3) pooperační (spojené s odloženým výkonem žlučových cest a přilehlých orgánů); 4) uložené lechem. cílů. Venkovní g. S. může být kompletní - veškerá žluč proniká fistulou ven a neúplná - část žluči vstupuje do střeva. Pokud se střevní obsah smísí se žlučí tekoucí píštělí, tato píštěle se nazývá. smíšené V závislosti na konfiguraci fistulárního kurzu externě. jsou rovné, vinuté nebo jasně tvarované. Přítomnost zánětlivých procesů v játrech, v břišní dutině nebo v tkáních břišní stěny svědčí o vývoji komplikovaného vnějšího onemocnění. Pravidelně zavírat a znovu otevírat. obdržel jméno opakující se.

Nejčastějším pooperačním vnějším stavem, S., Hlavní příčina vzniku tohoto onemocnění je bez povšimnutí chirurgem porušením integrity žlučovodů nebo, zřídka, žlučníku během chirurgických zákroků, zejména pokud stále existuje překážka toku žluči skrze extrahepatické žlučovody.

Externí strana Strana Výsledkem poškození žlučových cest nebo jaterních kanálků během operací na játrech a žlučových cestách nebo jiných orgánech dutiny břišní, zpravidla jsou nejnebezpečnější pro pacienty a jsou úplné a trvalé, tj. Fungují do jejich odstranění chirurgickým zákrokem.

Externí. může se také vyskytovat nezávisle jako výsledek zánětlivého procesu, například jako komplikace akutní cholecystitidy perforací přes břišní stěnu. Obvykle venkovní. otevřená do přední stěny břicha.

Externí. může být vytvořen a uměle vytvořen jako paliativní chirurgická pomůcka pro obstrukční žloutenku v důsledku neoperovatelného karcinomu žlučového traktu nebo pankreatické hlavy s kompresí společného žlučovodu; v atresii žlučových cest u dětí a v některých jiných případech je tato píštěl první fází radikální operace k odstranění obstrukční žloutenky a jejích následků.

S lechem. externím účelem. v závislosti na indikacích může být žlučník uložen na cholecystostomii (viz), na společném žlučovodu - choledochostomii (viz), na společném, pravém nebo levém jaterním kanálu - hepatikostomii (viz žlučovody) nebo na jednom z intrahepatických žlučových cest. kanály - hepatocholangiostomie (viz Játra, operace). Nejčastěji je cholecystostomie indikována u akutní cholecystitidy - v případech, kdy je cholecystektomie (viz) nebezpečná z důvodu závažného celkového stavu pacienta nebo závažných technických obtíží. Pro dočasnou dekompresi při radikální operaci žlučových cest se používá choledochostomie.

Klinický obraz u pacientů s externím onemocněním. závisí na povaze píštěle (úplná nebo neúplná atd.) a na délce její existence. Kompletní fistuly jsou obzvláště nebezpečné, když je vylita veškerá žluč. Dlouhodobé vylévání žluči do vnějšího prostředí způsobuje značné ztráty tekutin a elektrolytů (draslík, vápník, fosfor, chlor, hořčík) a vede k vážnému narušení rovnováhy vody a soli a procesu trávení. Tento komplex symptomů se nazývá Acholia. Acholia je charakterizována úbytkem hmotnosti, sníženou chutí k jídlu, zvracením, zvýšeným krvácením, hypochromní anémií, osteoporózou, vypadáváním vlasů, trofickými kožními poruchami, nedostatkem vitaminu A, A, B, D, E, K.

Celkový stav pacientů se spontánně se vyskytujícími vnějšími stavy. obvykle není těžké; v takových případech, přes fistulu, spolu se žlučí, hnis je často vylučován, a někdy concrements. U posttraumatického (střelného) vnějšího. množství vylučovaného žluče je obvykle malé, transformace je často pozorována. v hnisavém bilious, a pak v hnisavý. Pokud se u nich nevyskytnou hnisavé komplikace v játrech nebo v subfrenním prostoru, pak se takto zranění rychle zotaví.

Diagnostika vnějšího. je obvykle stanovena bez obtíží na základě toku žluči z píštěle (viz), nicméně je možné s jistotou určit, kde píšťala po studiích rentgenolu pochází (obr. 1). Jednou z nejjednodušších a nejzákladnějších metod je fistulografie (viz), která umožňuje získat hodnotná data.

Konzervativní léčba. pouze dočasný účinek. Dlouhá existence vnější. vždy indikuje přítomnost závažných patolů, změny v žlučovém systému, nejčastěji obstrukci jaterních nebo společných žlučových cest, proto je drtivý počet pacientů s vlaštovkami. chirurgické léčby. Povaha operace o externím. závisí na typu obstrukce normálního toku žluči (striktura, kameny, otok atd.). Účelem operace je vytvořit nebo obnovit cestu pro volný tok žluči do střeva pomocí různých typů vnitřních biliodigestivních anastomóz, excizí striktury nebo tumoru s anastomózou žlučovodu na konci, plasty na ponorné drenáži a další techniky. Volba operace pro externí. závisí na stavu žlučovodu u pacienta. Pokud by náhodným poškozením žlučovodů během předchozí operace nedošlo k velkému defektu ve společném žlučovodu, je třeba usilovat o obnovení jeho integrity na latentním odtoku. Obnovení průchodnosti žlučovodu běžným šitím na konci je uznáno mnoha chirurgy jako nejlepší způsob léčby vnějších. (viz. žlučovody, poškození, operace).

Pokud je externí. vzniklé v důsledku poškození společného žlučovodu během gastrektomie a obnovení jeho integrity je obtížné, je technicky nejjednodušší operaci odstranit. mezi žlučníkem a smyčkou tenkého střeva bude píštěl. V některých případech, s odstraněným žlučníkem a obliterací distálního segmentu společného žlučovodu, je nutné uchýlit se k uložení anastomózy mezi jaterními kanály a různými sekcemi cholel-kishu. trakt. Mezi tyto operace patří nejčastější hepaticoduodenostomy (viz) a hepatikoenterostomie (viz žlučové cesty, operace).

V některých případech je třeba uvalit intraperitoneální anastomózy žlučových cest zažívacím traktem za účelem eliminace vnějších. se stává naprosto neproveditelným, a pak u pacientů s perzistujícím plně externím. produkují metodu subkutánní cholefistuloenterostomie Smirnov (Obr. 2).

Technika provozu. Z laparotomie horní středové linie se provádí mobilizace její části o délce 35–40 cm při zachování zásobních nádob. Mobilizovaná smyčka protíná a prochází připraveným subkutánním tunelem směrem k železnici. Navrstvená subkutánní anastomóza typu končí stranou mezi odděleným píštělí a volným úsekem tenkého střeva. Kontinuita střeva je obnovena koncem anastomózy na stranu mezi ústní částí jejunum a jeho volnou oblastí.

Vnitřní biliární píštěl

Vnitřní biliární fistuly mohou komunikovat mezi žlučovým traktem (biliobiliární), žlučovým traktem se žaludkem nebo v blízkosti střevních oblastí (biliodigestive), s průduškami (žlučový průdušek). Spontánní interní. obvykle jsou tvořeny kvůli destrukci patolu, procesu stěn dutých těl, které jsou pájeny na žlučovody nebo žlučníku. Tato komplikace se může vyvinout s cholelitiázou, echinokokózou, maligními tumory, aktinomykózou tlustého střeva a dalšími onemocněními. Mohou být vytvořeny v případě peptického vředu v důsledku pronikání a perforace vředů do žlučových cest. Nejčastěji interní. mezi žlučníkem a dvanácterníkem (cholecystoduodenální, sek.), společným žlučovodem a dvanácterníkem (choledochoduodenální, sek.) mezi žlučníkem a příčným tračníkem.

S lechem. účel vnitřní. jsou zpravidla vytvořeny obtoky žlučového odtoku v přítomnosti nenahraditelných překážek: zužování distálního společného žlučovodu, rakovina hlavní papily duodena (Vaterova bradavka), s indukční pankreatitidou, rakovinou pankreatické hlavy a podobně.

Nejčastěji ukládá fistulu mezi žlučník a dvanáctník - cholecystoduodenostomy (viz), žlučník a žaludek - cholecystogastrostomii (viz), a také mezi společným žlučovodem a dvanáctníkovým vředem - choledochoid duodenostomy (viz) nebo společný kanál. - choledochojunostomie.

Klinické projevy interní. obvykle maskovány u pacientů se symptomy základního onemocnění. Jako komplikace interní. v souvislosti s házením obsahu střev nebo žaludku do jaterních kanálků se často vyskytuje cholangitida (viz), méně často jaterní abscesy (viz Játra, nemoci). Jako výsledek patol, zprávy žlučníku se střevy velké kameny žlučníku mohou dostat se do střev, který podle pořadí může způsobit rozvoj obstrukční střevní obstrukce (vidět střevní překážku).

Vnitřní J. s. snadno diagnostikován výskytem nečistot žluči, kde normálně neexistuje, například příměsí žluči na sputum během tvorby žlučníkové bronchiální píštěle. Ale hlavní metoda, která umožňuje zjistit přítomnost interních. a jeho lokalizace je rentgenol, studie je průzkumná fluoroskopie a rentgenové vyšetření jater a žlučových cest (obr. 3), které mohou stanovit plyn v žlučových cestách, duodenografii ve stavu umělé hypotenze (viz relaxace Duodenografie); s žlučovými bronchiálními píštělemi je diagnóza usnadněna bronchografií (viz). Intravenózní cholangiografie ne vždy odhalí vnitřní fuzus, od pacienta, protože propuštění kontrastní látky přes široký píšťalný otvor zabraňuje jejímu soustředění v žlučovodech (viz Choleraphy). Umožňuje vám objasnit povahu a umístění

J. s. cholangiografie na operačním stole (viz Cholangiography).

Chirurgická léčba vnitřních. je to nutné pouze tehdy, když je komplikuje rozvoj cholangitidy, hepatitidy, abscesu jater a cholelchální píštěle. V případech, kdy je zajištěno adekvátní vyprazdňování žluči do střeva v nepřítomnosti vzestupné infekce žlučových cest, je jejich eliminace nepraktická. Operace s interním. spočívá v disociaci orgánů, které tvoří nemoc, uzavření jejich stěn, pokud povaha onemocnění nevyžaduje odstranění nebo resekci těchto orgánů.

Bibliografie: Bregadze I. L. a Ivanov P. A. Vnější biliární píštěle, M., 1965, bibliogr. Zedgenidze G. A. a Lindenbraten L. D. Nouzová rentgenová diagnostika, str. 295, L., 1957; Kochiashvili Century a atlas chirurgických zákroků na žlučových cestách, M., 1971; P. N. Napalkov, V. G. a V. N. Artemyev, N. N. Fistulas z žlučových cest, L., 1976, bibliogr. P etry o B. A a E. Halperinovi Chirurgie extrahepatálních žlučových cest, M., 1971, bibliogr. Ch. A a A.A. in. I. Vnější žárové píštěle, Sovy. med., №10, p. 113, 1976; Shalimov A.A. Chirurgie jater a žlučových cest, Kyjev, 1975, bibliogr.

A. B. Galitsky, A. I. Chalganov.

Žlučník fistuly

Fistula žlučníku tvořila patologickou píštělku mezi žlučníkem a vnitřními orgány nebo přední břišní stěnou. Ve prospěch vnější píštěle ukazuje sekreci žluči nebo hlenu skrz díru v přední abdominální stěně. Příznaky vnitřní píštěle závisí na její poloze (v pleurální dutině, průdušce, zažívacím traktu atd.). Diagnóza této patologie je provedení rentgenového, fistulografického, rCPG, ultrazvuku hepatobiliárního traktu. Chirurgická léčba - excize fistulous kurzu, cholecystektomie a obnovení normálního toku žluči.

Žlučník fistuly

Fistula žlučníku je vzácnou komplikací cholelitiázy, která se vyvíjí v důsledku dlouhého asymptomatického průběhu nebo předčasného chirurgického zákroku. Tato patologie je diagnostikována u 1,5% pacientů s cholelitiázou, chronickou cholecystitidou; V průběhu operace žlučových kamenů se u 0,5–5% pacientů zjistí vnitřní biliodigestivní píštěle. Mezi všemi biliárními píštělemi dominuje biliární mobilita (polovina všech pacientů), méně časté jsou žlučové střevo (asi 30%), thoracobiliární a bronchiální laloky, vnější píštěl (ne více než 6%). Protože fistuly žlučníku nemají výrazný klinický obraz, pouze čtyři pacienti z deseti mohou být podezřelí z této komplikace před operací, ve zbytku je tato patologie intraoperačním nálezem.

Příčiny fistuly žlučníku

Žlučové onemocnění je nejčastější příčinou tvorby fistule žlučníku. Úplná nebo částečná obturace choledoch s kameny vede k narušení odtoku žluči, stagnaci sekrecí v žlučníku. Kongestivní příhody jsou obvykle doprovázeny zesílením žluči a aktivní reprodukcí mikroorganismů; Výsledkem je, že přetrvávající zánět je komplikován tvorbou kamenů. Kombinace nekrotických procesů s tlakem kamene na stěnu žlučníku vede k perforaci a tvorbě píštělí. Pokud se píštěl otevře do přední stěny břicha, nazývá se vnější; když se spojuje s píštělí žlučníku a orgány břišní a hrudní dutiny, je píštěl považován za vnitřní.

Vnitřní fistuly jsou rozděleny do biliodigestive (otevření do dvanáctníku nebo tlustého střeva, žaludku), thoracobiliary (spojovat žlučník) k thoracobiliary (spojovat žlučník s pleurální dutinou), bronchobiliary (jít do bronchiálního stromu napravo), bilobiliary (Mirizi syndrom - s obturation prostaty), s protézou močového měchýře, kvůli obstrukci prostatického cévního systému na pravé straně žlučníku (přes močový měchýř); choledoch). Biliodigestive píštěle jsou tvořeny hlavně v přítomnosti velkého počtu, který se stěhuje do střeva zavedeným fistulous kurzu. Žlučový kámen původu může způsobit úplné překrytí střevního lumen, mechanickou intestinální obstrukci, rozvoj Bouvreova syndromu (obturace bulbálního úseku dvanáctníku se žlučovým kamenem). Nekontrolovaný odtok žluči přes biliodigestální píštěl žlučníku do dutiny tenkého nebo tlustého střeva vede k podráždění střevní sliznice, zažívacím poruchám.

Mechanismus tvorby vnější píštěle žlučníku je velmi podobný mechanismu tvorby vnitřních píštělí. Velký význam v patogenezi vnějších píštělí je však také poškození žlučových cest s poraněním břicha během operací. Vnější fistula žlučníku může být úplná (veškerá vylučovaná žluč je ztracena přes píšťalkový průchod, obchází střevo) a neúplná (žluč částečně vstupuje do dvanácterníku, částečně - ven). Kompletní vnější fistuly jsou obtížné, protože vedou k velkým ztrátám tekutin, zastavení trávení tuků ve střevě, zhoršené syntéze vitamínu K a osteoporóze.

Pokud by úplná obstrukce cystického kanálu s zubním kamínkem vedla k tvorbě vnější píštěle, pak píšťalka nebude uvolňovat žluč, ale hlen, produkovaný ve velkém množství odpojeným žlučníkem. Klinický průběh takové píštěle je příznivější, i když pacientovi přináší spoustu nepříjemností.

Mezi vzácnější etiologické faktory vyvolávající tvorbu píštěle žlučníku patří průnik dvanáctníkových vředů, zhoubné nádory střeva a žlučových cest a metastázy do lymfatických brán jater.

Příznaky fistuly žlučníku

Složitost předoperační detekce fistuly žlučníku spočívá v tom, že tato patologie nemá výrazný, specifický klinický obraz. Příznaky cholelitiázy obvykle předcházejí vzniku píštělí po dlouhou dobu: bolest v pravém hypochondriu, nevolnost, dyspeptické symptomy a někdy i žloutenka. Ve vzácných případech může být prvním znakem vnitřní píštěle žlučníku detekce velkých kamenů v zvratcích nebo ve výkalech. Často průnik žlučového kamene do zažívací trubice končí rozvojem střevní obstrukce.

Migrace střevní flóry podél píštěle fistuly do žlučových cest může vést ke zhoršení v důsledku rozvoje cholangitidy. Klinicky se tato patologie projevuje zvýšením intoxikace, zimnicí, vysokou horečkou, zvýšenou bolestí v pravém hypochondriu a choleretickým průjmem. V odlehlém období existence biliodigestivní píštěle žlučníku je zaznamenána významná ztráta hmotnosti, dyspeptické jevy a hojné exkrementy tekutin. Bilobiliární píštěle příznaky toxické cholangitidy, žloutenky.

Vnější fistula žlučníku má živější klinický obraz. Typicky, pacient si stěžuje na výskyt díry v přední abdominální stěně, skrz kterou proudí žluč nebo hlen, mohou být uvolněny malé kameny. Kompletní vnější fistula je doprovázena hojným průtokem žluči, případně s příměsí hnisu, postupným vykašláváním, dyspeptickými symptomy, steatorrhea. V případě neúplné píštěle žlučníku může být klinický obraz více rozmazaný, méně odnímatelný od píštělí. Když je vnější fistula vytvořena s dutinou odpojeného žlučníku (proti úpadku), obecný stav prakticky netrpí, protože výtok představuje velké množství hlenu, který neobsahuje žluč. Hlavním problémem je podráždění kůže kolem úst píštělí, potřeba časté výměny obvazů.

Thorakobiliární a bronchiální píštěle jsou vzácné, vyskytují se s akutní bolestí, šokem, respiračními poruchami, přetrvávajícím kašlem se separací velkého množství krve, hnisu a žluči. Pokud takový pacient neposkytuje neodkladnou chirurgickou pomoc, výsledek může být nepříznivý.

Diagnóza fistuly žlučníku

Diagnóza vnější píštěle žlučníku obvykle nepředstavuje žádné obtíže: gastroenterolog může kontrolovat otvor na přední stěně břišní stěny, provést vyšetření prstů, po kterém je obvykle předepsána fistulografie (injekce kontrastní látky do fistulous kurzu následovaná radiografií). Před fistulografii doporučuje provést rentgenové a ultrazvukové vyšetření břišní dutiny.

Pro detekci bilobiální píštěle je nutná účast endoskopa, který provádí choledochoskopii. Tato studie nám umožňuje určit průchodnost žlučových cest, přítomnost kamenů ve společném žlučovodu - všechny tyto údaje ovlivňují volbu operace. Endoskopická rCPG pomůže zviditelnit bilobiliární píštěl žlučníku se zavedením kontrastu v ústech píštělí.

Průzkumná radiografie v přítomnosti biliodigestivní píštěle odhaluje plyn v žlučovém traktu a orální podání kontrastu vede k jeho postupnému hromadění v choledochu a žlučníku (retrográdně přes fistuózní průběh). V přítomnosti kliniky obstrukční střevní obstrukce se nejprve provede kontrastní rentgenové vyšetření tenkého střeva s lokalizací zubního kamene v proximálním střevě - EGDS. Biochemické analýzy, testy jaterních funkcí (mírná hyperbilirubinémie, hypoproteinémie, hypokoagulace jsou možné) musí být zahrnuty do vyšetřovacího komplexu před operací.

Léčba fistuly žlučníku

Léčba píštěl žlučníku pouze funkční. Výzkum v oblasti gastroenterologie a chirurgie hepatobiliárního traktu, zaměřený na nalezení nejoptimálnějších chirurgických zákroků k odstranění patologické píštěle žlučníku, se provádí samostatně a pouze ve velkých chirurgických centrech. Nicméně, chirurgové vyvinuli obecná doporučení týkající se léčby fistulas žlučníku.

Před operací je nutné provést úplnou studii průchodnosti žlučových cest, zhodnotit přítomnost a počet kamenů. Úkolem chirurga je odstranit píštěl mezi žlučníkem a jinými orgány, vnějším prostředím; musí být rovněž obnoven odpovídající tok žluči do dvanáctníku. Během operace se cholecystektomie nutně provádí za účelem odstranění zdroje zánětu a zdroje tvorby píštělí. Obstrukční střevní obstrukce vyžaduje laparotomii, enterotomii a odstranění zubního kamene.

Prognóza a prevence fistuly žlučníku

Prognóza fistuly žlučníku závisí na mnoha faktorech, ale je většinou nepříznivá. Důvodem je stáří většiny pacientů, pozdní žádost o lékařskou pomoc, často na pozadí vývoje komplikací (choleretická enteropatie, obstrukční střevní obstrukce atd.). Nejpříznivější prognóza vzniku vnější píštěle na nefunkčním žlučníku.

Jedinou metodou pro prevenci tvorby fistuly žlučníku je včasná operace pro cholelitiázu, s výhodou v období okamžité remise, s použitím minimálně invazivních technik. Hlavním rizikovým faktorem pro tvorbu píštěle je odložení operace u starších pacientů s vysokým rizikem anestetika.

Etiologie a patogeneze (fistula po cholecystektomii)

Nejčastější příčinou vnější biliární fistuly po cholecystektomii je obstrukce distálního společného žlučovodu v důsledku "zapomenutých" kamenů, které se také nazývají "zbytkové" a "pozorované".

Fistula také tvoří, když ligatura cystického kanálu neodolá zvýšenému intraduktálnímu tlaku žluči nebo toku žluči z řezaného žlučovodu do žlučníku [Bregadze I. L., Ivanov P. A., 1965].

Z dalších důvodů vedoucích k tvorbě vnějších žlučových píštělí je možné pojmenovat operační poranění extrahepatálních žlučových cest. N. Rosenquist a S. Myrin (1960) pro 20 000 cholecystektomií odhalili 0,4% poškození žlučovodů, což vedlo k tvorbě vnější biliární píštěle.

Podle A. A. Shalimova a kol. (1982) byly pozorovány striktury jizevnatých žlučových cest po poranění u 36 ze 62 pacientů operovaných pro vnější biliární píštěl.

Existuje mnoho předpokladů pro poškození žlučových cest během operace. Zde jsou nedostatečné zkušenosti lékaře a asistentů, nedostatečně důkladná, rychlá příprava tkání a špatný přístup, nedostatečná relaxace svalů, narušení anatomických vztahů v důsledku patologického procesu nebo vývojové abnormality.

Náhodné poranění žlučovodů je také zjištěno u vysoce zkušených chirurgů s vysoce operativní technikou, zejména v rychlém a demonstračním postupu [Topchiashvili 3. A., Kaprov IB, 1983].

Měli byste znát umístění nejen žlučovodů, ale také cév, nebo nejčastěji poškození kanálků, když se pokusíte zastavit krvácení, které náhle vznikne.

Cystický kanál není vždy spojen se společným žlučovodem pod ostrým úhlem. Někdy spadá do běžného žlučovodu v tupém a pravém úhlu, v 17% případů může běžet paralelně. Délka cystického kanálu je odlišná, někdy je téměř úplná absence.

Před spojením se společným jaterním kanálem může být cystický kanál lokalizován vpravo, za, před nebo přes společný žlučovod. Ve 14% případů byl cystický kanál spojen s jaterní vláknitou membránou po dobu 1–2 cm, než proudil do běžné.

Další žlučové kanály jater mohou proudit do cystického kanálu a žlučníku. Velmi vzácně se vyskytuje dvojitý cystický žlučovod. Existují variace a krevní cévy.

Dvojitá cystická tepna byla nalezena ve 12% případů, ne vždy se vynoří z pravé jaterní tepny, ale může pocházet z gastroduodenální tepny, jejíž větve procházejí přední stěnou žlučovodu u 7% jedinců.

"Vnější a vnitřní píštěl",
Ed. Vantsyana

Jak léčit biliární píštěl po operaci?

Fistula žlučníku, nebo žlučová píštěl, je patologie ve kterém žlučník je tvořen mezi žlučníkem a přední stěnou peritoneum (vnější fistula) nebo mezi dutinou tohoto orgánu a přilehlými vnitřními orgány, přes kterého žluč, obcházet žlučový trakt, nebo v dutině jiných orgánů.

Struktura a funkce žlučníku

Vnější fistula se projevuje sekrecemi ve formě hlenu nebo žluči otvorem v přední stěně břišní dutiny. Vnitřní fistuly se projevují různými způsoby v závislosti na jejich umístění.

Diagnostikujte vnitřní píštěl pomocí následujících metod:

1. obecná radiografie;
2. Ultrazvuk;
3. fistulografie;
4. retrográdní cholangiopancreatografie (RCPG) s použitím kontrastní látky.

Příčiny a typy této patologie

Gall fistuly, ačkoli docela zřídka, moci se vyskytovat jako komplikace dlouhodobé asymptomatic cholelitiázy. Obecně je tato patologie diagnostikována u přibližně jednoho a půl procenta pacientů s diagnózou cholelitiázy a choligitidou v chronické formě. Po operaci žlučníku (cholecystektomie) se mohou objevit také vnitřní píštěle, i když také poměrně vzácně (podle různých zdrojů, od 0,5 do 5% případů).

Nejčastěji (v 50 procentech případů) se vyskytují tzv. Bilobiliární píštěle (mezi orgánovou dutinou a společným žlučovodem je vytvořen přímý průchod). Na druhém místě jsou biliodegistická fistula (přibližně 30 procent), kdy je v dutině močového měchýře vytvořen přímý výstup do tlustého střeva nebo dvanáctníku. Další jsou thoracobiliary (fistula spojuje žlučník a pleurální dutina) a bronchiální fistuly (jít na pravou stranu bronchiálního stromu). Externí patologie tohoto typu se vyskytují v asi šesti procentech případů.

Vzhledem k tomu, že toto onemocnění nejčastěji nemá žádné výrazné symptomy, bez chirurgického zákroku, lze je zjistit pouze ve čtyřech případech z deseti. Zbývající píštěle jsou obvykle detekovány během operace.

Nejčastěji se tato patologie vyskytuje u cholelitiázy. Protože u tohoto onemocnění úplné nebo částečné blokování žlučovodu způsobuje stagnaci žluči, začíná se ztlušťovat. Při takovém jaterním tajemství začíná aktivní reprodukce mikroorganismů, což vede k zánětu stěn orgánu. Tlak kamene na stěnu močového měchýře v kombinaci s procesem nekrózy tkáně může vést k perforaci stěny orgánu.

Tvorba vnějšího typu žluťové píštěle se zpravidla řídí stejným vzorem jako vnitřní, nicméně významnou roli zde hrají poranění žlučovodů, které jsou způsobeny poraněním břicha nebo operace. Vnější fistula tohoto orgánu může být buď kompletní (veškerá žluč produkovaná játry prochází průběhem píštěle, aniž by se dostala do střeva) nebo neúplná (část jaterní sekrece jde do dvanácterníku a část jde ven).

Nejnebezpečnější kompletní píštěl, protože v těle je velká ztráta tekutin, která téměř zcela zastaví normální rozpad tuků ve stravě, způsobuje porušení produkce vitamínu K a nakonec vede k osteoporóze.

Pokud příčinou vzniku vnější píštěle je úplné blokování cystického žlučovodu kamenem, pak se hlen nebude uvolňovat přes tento kanál, ale hlen produkovaný žlučníkem. Léčba takové patologie, i když je pro pacienta velmi nepříjemná, má nejpříznivější prognózu.

Ačkoli mnohem méně často, příčiny těchto patologií mohou být následující choroby:

• penetraci (perforaci) vředu takového orgánu jako dvanáctníku;
• střevní novotvary maligní povahy;
• rakovina žlučníku nebo žlučových cest;
• metastázy pronikající lymfatickým systémem bran jater.

Klinický obraz

Je velmi obtížné odhalit takovou patologii bez chirurgického zákroku, protože její příznaky nejsou příliš jasné. Klinický obraz charakteristický pro cholelitiázu byl pozorován po dlouhou dobu vývoje fistuly:

1. bolest v pravé břiše (pod žebry);
2. nevolnost;
3. poruchy stolice (odvaha a zácpa);
4. ve vyspělých případech je skvrna očí a kůže žlutá.

Někdy přítomnost píštěle je indikována přítomností velkých žlučových kamenů v říhání nebo výkalech, ačkoli nejvíce často kalkulus, který vypadl z takové píštěle do střeva způsobí střevní obstrukci.

Střevní mikroflóra, která migruje podél píštěle fistuly do žlučových cest, může vyvolat rozvoj cholangitidy (zánět žlučových cest).

Příznaky tohoto onemocnění jsou:

• celková intoxikace těla;
• zimnice;
• vysoká horečka;
• syndrom intenzivní bolesti v pravém hypochondriu;
• choleretický typ průjmu.

Prodloužená přítomnost biliodigestivní žlučové píštěle způsobuje významnou ztrátu hmotnosti a výskyt dyspeptických poruch vyjádřených v hojné tekuté stolici. Bilobiliární píštěle se projevují jako žloutenka a příznaky charakteristické pro toxickou formu cholangitidy.

Nejjasnější klinický obraz je charakteristický pro vnější píštěl. Výsledná díra v přední stěně břišní dutiny, ze které se uvolňuje žluč nebo hlen, stejně jako malé kameny, je těžké si nevšimnout. Z plného vnějšího žluči proudí hojně (možné hnisavé inkluze). Pacient začne zhubnout, je narušena jeho židle a objeví se steatorrhea (množství tuku ve hmotě stolice se výrazně zvyšuje).

Pokud je píštěl neúplná, příznaky budou mírně vymazány, protože odtok z díry není tak hojný. Pokud se vnější fistula připojí k plně odpojenému žlučníku, celkový stav pacienta se příliš nemění, protože výtok obsahuje pouze hlen bez nečistot žlučových cest. Nejčastěji se pacienti v takových případech stěžují na podráždění kůže v okolí díry a na potřebu často měnit obvazy.

Velmi vzácné jsou fistuly thoracobilárního a bronchobiliárního typu. Jejich příznaky jsou:

Fistula po odstranění žlučníku

Pooperační vnější biliární píštěl v důsledku chirurgických vložení žlučových cest a jater

Biliární píštěl po operaci žlučových cest a jater je závažná komplikace, která vyžaduje čistě individuální přístup k léčbě. Mnoho z jeho otázek zůstane nevyřešené a kontroverzní, jediná taktika pro jejich léčbu nebyla vyvinuta.

20 let (1989-2008) jsme pozorovali 21 pacientů ve věku 25-78 let s pooperační fistulou žlučovodů v chirurgických odděleních Zhambylské regionální nemocnice a nemocnice v Tarazu.

Klinický obraz žlučových píštělí do značné míry závisel na době jejich vzniku a podmínkách odtoku žluči ven. V počátečních stadiích píštěle se projevily příznaky různé závažnosti peritonitidy a zvýšená sekrece žluči z břišní dutiny podél drenáže. Fistuly otevírající se v prvním týdnu po operaci byly závažnější. Po vytvoření kompletní vnější žlučové píštěle byl pacient vyčerpán. Zastavení vstupu žluči do střeva často vedlo ke křeči pyloru žaludku a pomalejší evakuaci žaludku a dvanáctníku, což se projevilo říháním s hnilobným stagnujícím zápachem. Někdy u některých pacientů byla pozorována spastická bolest v epigastriu, zvracení. U 3 pacientů bylo zaznamenáno porušení systému srážení krve, což vedlo k akutní žilní trombóze dolních končetin. U 1 pacienta, 20 dnů po vytvoření žluční píštěle, se otevřel akutní duodenální vřed, který byl komplikován krvácením. V případě neúplných píštělí s mírnou ztrátou žluči byly porušení obecného stavu méně výrazné nebo nebyly pozorovány.

Po snížení zánětlivých jevů v břišní dutině a na konci tvorby píštěle, aby se zjistil její průběh, zdroj a stav distálního žlučového traktu, bylo provedeno fistuloholangiografiya, které umožnilo stanovit zdroj žlučové píštěle u 18 pacientů a u 3 pacientů to bylo možné provést pouze během druhé operace.

U 17 pacientů fistula vycházela ze společného žlučovodu po choledochotomii a u 3 pacientů byl zdrojem píštěle pahýl žlučníku. V jednom případě, další žlučovod, neviděný a ne vázaný s cholecystektomií, jde přímo do močového měchýře z jater.

V hlavní části pacientů byla zjištěna mechanická obstrukce volného toku žluči do duodena, což byla hlavní příčina pooperační komplikace. Zbytkové kameny distální části choledochusu byly zjištěny u 5 pacientů, u 14 pacientů byla patrná stenóza Oddiho svěrače, u 2 pacientů nebyla zjištěna příčina hypertenze ve žlučovodu.

Pro fistuly vytvořené v prvních dnech po cholecystektomii bylo hlavním úkolem zabránit šíření biliární peritonitidy. Když se objevily známky peritonitidy, uchýlili se k časné relaparotomii, kde provedli sanaci a odvodnění břišní dutiny. Další taktika závisela na zdroji píštěle a dalších provozních nálezech. Když fistuly vycházejí z pahýlu cystického kanálu, když nebyly žádné překážky pro odtok žluči do střeva nebo byly snadno odstraněny, byl pařez svázán blikáním, aby se předešlo sklouznutí ligatury. V přítomnosti překážek choledochus propadl přes pahýl bubliny. Další trubka z lůžka žlučníku byla sešita stehem "P". Když se v místě choledechotomie vytvořily píštěle, kdykoli je to možné, snažili se do choledochusu instalovat drenáž a pokud to nebylo možné, byly omezeny na vnější odvodnění této zóny trubkou a tampony.

Biliární fistula, která se otevírá po 7-10 dnech, zpravidla nepředstavuje velké nebezpečí ve vztahu k rozvoji peritonitidy, ve většině případů byla taktika konzervativní. Pokud je to možné, byl subhepatický prostor vypuštěn z malého zářezu a nepokoušel se zejména najít zdroj píštěle a eliminovat jej, protože v případě zničení dříve vytvořených zánětlivých infiltrátů a adhezí se šíří zánětlivý proces (biliární peritonitida) do břišní dutiny.

Nepostradatelnou podmínkou pro uzavření píštěle je odstranění překážek proudění žluči do střeva. To vyžaduje fistulogolangiografiya, duodenoskopii. Pokud je to možné, endoskopická papillosphincterotomie by měla být provedena se zbytkovým kamenem distální části žlučovodu, čímž se odstraní biliární hypertenze ve společném žlučovodu. V této skupině pacientů byla externí pooperační žlučová fistula uzavřena sama bez dalších zásahů. Při stenóze Oddiho svěrače by měla být provedena také endoskopická operace - disekce hlavní duodenální papily.

Radikální chirurgická léčba vytvořených biliárních píštělí byla provedena po normalizaci celkového stavu pacienta a dobré přípravě kůže břišní stěny. Po naplnění fistulous kurzu barvivem, byla píštěl postupně vyříznuta do svého zdroje. Jestliže fistula vycházela z choledochské stěny, defekt v ní po jejím vyříznutí byl těsně přilepen syntetickou nití a chirurgická zóna byla vypuštěna silikonovou trubicí.

U pacientů s biliárními píštělemi nedošlo k úmrtí.

Pooperační biliární píštěl je tedy poměrně komplikovanou komplikací operace žlučových cest a jater. Včasná diagnóza zlepšuje výsledky léčby této patologie dutiny břišní. Pacienti s pooperačními biliárními píštělemi by měli být operováni ve specializovaných chirurgických odděleních, kde pracují vyškolení zkušení specialisté na operaci jater a žlučových cest.

1. Halperin E.I. Dederer Yu.M. Nestandardní situace při operacích jater a žlučových cest. M. Medicína. 1987. - 336 s.
2. Malyugina T.A. Žlučová zánět pobřišnice. M. Medicína. 1973. - 256 str.
3. Ordabekov S.O. Akshulakov S.K. Kulakeev O.K. Echinokokální onemocnění. Almaty "Evero". 2009. - 512 s.

Jméno autora: S.O. Ordabekov, E.S. Ordabekov

Žaludek a dvanáctník. Vnitřní fistuly se vyskytují v důsledku perforace žaludečních nebo dvanáctníkových vředů v příčném tračníku (viz Gastroenterická píštěl), žlučníku, běžného žlučovodu, atd. Mnohem méně často píštěl nastává v důsledku klíčení nádorů žaludku v dutých orgánech, následovaných rozpadem a tvorbou zprávy mezi orgány.

Možný (a s cholecystoduodenální píštělí je s největší pravděpodobností) reverzní mechanismus tvorby fistuly: průlom do dvanácterníku nebo žaludku abscesu, lokalizovaný v sousedních orgánech, nejčastěji s hnisavým gangrenózním cholecystitidou.

Symptomatologie a klinika vnitřních píštělí závisí na tom, které orgány jsou hlášeny, stejně jako na povaze základního onemocnění, které způsobilo tvorbu píštěle. V době tvorby píštěle se klinický obraz může podobat zakryté perforaci žaludečního vředu. V cholecystoduodenálních píštělích, velké žlučové kameny mohou padat do střeva, někdy působit obstrukční obstrukci střeva. V případě duodenální píštěle a běžného žlučovodu se může objevit obraz hnisavé cholangitidy.

Diagnóza je založena na některých charakteristických znakech, jako je vylučování velkých žlučových kamenů výkaly, které nemohly projít cystickým nebo společným žlučovodem. Diagnóza je potvrzena kontrastním radiografickým vyšetřením, při kterém dochází k pronikání kontrastní látky ze žaludku nebo dvanáctníku do lumenu žlučníku nebo jiného orgánu.

Léčba. V počátečním období, v době tvorby píštěle, se antibiotika aplikují ústy (lokální působení v píštěle), šetřící dieta a odpočinek. Při tvorbě píštěle je indikována chirurgická léčba - oddělení píštěle se šitím otvorů nebo resekce postiženého orgánu v závislosti na povaze onemocnění (resekce žaludku pro peptický vřed, cholecystektomii pro cholelitiázu atd.).

Vnější fistuly se vyskytují jako výsledek traumatu žaludku nebo dvanáctníku, nebo jsou mnohem pravděpodobnější, že budou pooperační komplikace. Ve většině případů se tvoří vnější píštěle v důsledku nedostatečnosti stehů duodenálního pahýlu po resekci žaludku Billroth II, méně často po náhodném poškození dvanáctníku během operací žlučového traktu.

Symptomatologie a klinika vnější píštěle dvanáctníku v počátečním období spočívá ve vzniku infiltrace do pravé hypochondria, která je doprovázena peritoneálními jevy. Následně se infiltrát stává povrchnější a prolomí operativní jizvu nebo píštěl vytvořenou po relaparotomii s tamponádou nedostatečného duodenálního pařezu.

Diagnóza vnější píštěle žaludku a dvanáctníku není obtížná. Po podání píštěle do žaludku nebo střeva lze potvrdit perorální příjem barviva, které se uvolňuje fistulou. Údaje o lokalizaci a povaze píštěle lze získat pomocí fistulografie.

Léčba. Kůže kolem píštěle je silně potřená pastou Lassar nebo práškovým práškem ze sádry, aby byla chráněna proti zažívacímu účinku žaludeční a pankreatické šťávy. Atropinizace se provádí za účelem snížení výtoku, s píštělemi se zachováním průchodu duodenem, soda se podává 2 g každé 4 hodiny později. Fistula podušená pásy syrového masa. V boji proti rychlému nástupu deplece a dehydratace jsou transfuzovány krevní a proteinové náhražky, injikována glukóza inzulínem a vitamíny. Pokud se píštěl dlouho nezavírá, je indikována chirurgická léčba. Pro snížení duodenostázy a zastavení průchodu potravy dvanácterníkem se aplikuje přední gastrojejunostomie s Brownovou interintestinální anastomózou. Chirurgie na píštěle sama o sobě spočívá v šití (což je zřídka možné) nebo fistuloenterostomii - položení píštěle mezi píštělí a smyčkou jejunum, provedené v břišní dutině nebo pod kůží.

Handbook of Clinical Surgery, editoval V.A. Sacharov

Etiologie a patogeneze (fistula po cholecystektomii)

Nejčastější příčinou vnější biliární fistuly po cholecystektomii je obstrukce distálního společného žlučovodu v důsledku zapomenutých kamenů, které se také nazývají zbytkové a naskenované kameny.

Fistula také tvoří, když ligatura cystického kanálu neodolá zvýšenému intraduktálnímu tlaku žluči nebo toku žluči z řezaného žlučovodu do lože žlučníku [Bregadze I. L. Ivanov, P. A. 1965].

Z dalších důvodů vedoucích k tvorbě vnějších žlučových píštělí je možné pojmenovat operační poranění extrahepatálních žlučových cest. N. Rosenquist a S. Myrin (1960) pro 20 000 cholecystektomií odhalili 0,4% poškození žlučovodů, což vedlo k tvorbě vnější biliární píštěle.

Podle A. A. Shalimova a kol. (1982) byly pozorovány striktury jizevnatých žlučových cest po poranění u 36 ze 62 pacientů operovaných pro vnější biliární píštěl.

Existuje mnoho předpokladů pro poškození žlučových cest během operace. Zde jsou nedostatečné zkušenosti lékaře a asistentů, nedostatečně důkladná, rychlá příprava tkání a špatný přístup, nedostatečná relaxace svalů, narušení anatomických vztahů v důsledku patologického procesu nebo vývojové abnormality.

Náhodné poranění žlučovodů se také nachází u vysoce zkušených chirurgů s vysoce operativní technikou, zejména v rychlém a demonstračním provozu [Topchiashvili 3. A. Kaprov, I. B. 1983].

Měli byste znát umístění nejen žlučovodů, ale také cév, nebo nejčastěji poškození kanálků, když se pokusíte zastavit krvácení, které náhle vznikne.

Cystický kanál není vždy spojen se společným žlučovodem pod ostrým úhlem. Někdy spadá do běžného žlučovodu v tupém a pravém úhlu, v 17% případů může běžet paralelně. Délka cystického kanálu je odlišná, někdy je téměř úplná absence.

Před spojením se společným jaterním kanálem může být cystický kanál lokalizován vpravo, za, před nebo přes společný žlučovod. Ve 14% případů byl cystický kanál připojen k jaterní vláknité membráně předtím, než proudil do společné pro 1 2 cm.

Další žlučové kanály jater mohou proudit do cystického kanálu a žlučníku. Velmi vzácně se vyskytuje dvojitý cystický žlučovod. Existují variace a krevní cévy.

Dvojitá cystická tepna byla nalezena ve 12% případů, ne vždy se vynoří z pravé jaterní tepny, ale může pocházet z gastroduodenální tepny, jejíž větve procházejí přední stěnou žlučovodu u 7% jedinců.

Vnější a vnitřní píštěle,
Ed. Vantsyana