Virus, který způsobuje hepatitidu D (D), neboli „delta agent“, je nejjedinečnější a zároveň nejvíce virulentní mezi všemi hepatotropními viry.
Virus hepatitidy D (virus hepatitidy D - HDV) byl poprvé identifikován v Itálii v roce 1977. Má nejmenší genom.
Jedinečný virus hepatitidy D
Jedinečnost spočívá v tom, že nemůže realizovat své patogenní vlastnosti v lidském těle bez "pomocníka", kterým je virus hepatitidy B (HBV). Někteří výzkumníci považují virovou hepatitidu D za komplikaci hepatitidy B.
Virus hepatitidy D obsahuje ve své struktuře RNA, shell chybí. Jeho úloha je prováděna HBV nebo spíše jeho povrchovým antigenem HBsAg. HBV proto v tomto případě působí jako pomocník proti virům (z angličtiny. Help - help). Aktivní reprodukce (replikace) HDV s následným rozvojem poškození jater je tedy možná pouze v těle infikovaném HBV. Aktivní vitální aktivita viru hepatitidy D je navíc možná u pacientů s HBsAg v krvi pod prahovou hodnotou.
Vlastnosti viru hepatitidy D
Patogenní vlastnosti HDV jsou v přímém poškození jaterních buněk - hepatocytů. Tímto způsobem se liší od HBV, kdy projevy poškození jater jsou z velké části způsobeny působením vlastního imunitního systému, který postihuje hepatocyty infikované virem hepatitidy B.
V současné době byla prokázána přítomnost tří genotypů HDV.
První je nejběžnější a nachází se téměř po celém světě. Druhá se vyskytuje převážně v Japonsku a zemích jihovýchodní Asie a třetí převládá v Jižní Americe a vyznačuje se nejtěžším průběhem nemoci.
Studie onemocnění stále probíhají a existuje důvod předpokládat, že virus má vyšší mutační schopnost a počet jeho genotypů je mnohem větší.
Jak se přenáší virus hepatitidy D?
Mechanismus přenosu HDV je parenterální, v kontaktu s infikovanou krví nebo lidskými tělními tekutinami.
HDV se přenáší stejným způsobem jako HBV. Nejčastěji jsou uživatelé drog, kteří injekčně užívají drogy, nakaženi. Přenos viru pomocí krevní transfúze a jejích složek (krevní transfúze) je možný. Tento patogen se často přenáší při poskytování lékařských služeb se špatně provedenou sterilizací nástroje. Infekce je možná i při akupunktuře, tetování, salónních službách (manikúra, pedikúra) a dalších manipulacích, při kterých je možnost kontaktu s infikovanou krví.
Infekce virem hepatitidy D během nechráněného pohlavního styku se vyskytuje mnohem méně často než HBV. Infekce dětí hepatitidy D z infikované matky (vertikální přenos) je ještě vzácnější.
Vlastnosti infekce HDV
Zdrojem infekce je nemocný člověk nebo nosič viru. Stupeň nakažlivosti pacientů je nejvyšší ve stadiu, které předchází výšce onemocnění.
Vzhledem k „neoddělitelnosti“ virů hepatitidy D a B existují dva typy infekce HDV: koinfekce a superinfekce.
Při souběžné infekci (koinfekce) dochází k současné infekci obou typů virů. Ve většině případů je u tohoto typu infekce konečným výsledkem úplné zotavení pacienta. Riziko možných komplikací je ovšem poněkud vyšší než u infekce pouze HBV.
Když se superinfekce (anglická super-over) HDV infekce vyskytne na pozadí současné hepatitidy B, častěji - chronicky. Současně dochází k náhlému zhoršení v průběhu onemocnění. V téměř 70% případů se následně tvoří chronická virová hepatitida D. Výskyt takových komplikací, jako je cirhóza jater a selhání jater, je u této skupiny pacientů významně vyšší. Úplné uzdravení je vzácné.
Příznaky a diagnóza
Klinický obraz a možnosti změn laboratorních parametrů jsou poněkud odlišné během infekce ve formě koinfekce nebo superinfekce.
Akutní virová hepatitida D s koinfekcí
Inkubační doba se pohybuje od tří do dvanácti týdnů, někdy až do šesti měsíců.
Prodromální období je obvykle krátké, symptomy intoxikace se vyvíjejí rychle. Charakterizován vzrůstem teploty na vysoké počty, bolestí v pravé podkožní oblasti. Může být také bolest svalů a kloubů.
V období žloutenky se zvyšuje závažnost intoxikace, zvyšuje se bolest v oblasti jater.
Při vyšetření se zjistí zvýšení jater a sleziny. Zvláštním rysem koinfekce je zhoršení ve formě zhoršujících se klinických příznaků a změn v biochemických parametrech krve po 2-4 týdnech od nástupu onemocnění. Současně převažuje zvýšení aktivity AST oproti ALT a zvýšení vzorku thymolu, což není zcela charakteristické pro typický průběh akutního zánětu jater.
Delta-antigen (delta-Ag) a HDV RNA jsou detekovány v krvi již 3–7 dní po nástupu žloutenky a dalších 10–14 dnů. Protilátky proti třídě HDV IgM odrážejí přítomnost infekce, jejich počet je přímo závislý na aktivitě viru a stupni poškození jater. Protilátky proti třídě HDV IgG jsou identifikovány ve výšce onemocnění a během doby zotavení.
Takřka vždy, HBsAg a protilátky proti třídě HBc IgM jsou také diagnostikovány tímto virem v krvi.
Akutní virová hepatitida D se superinfekcí
Inkubační doba onemocnění je kratší: až jeden nebo dva měsíce.
Nástup onemocnění je ostřejší než v předchozím případě. Tělesná teplota prudce stoupá na horečnaté postavy, cítí se bolesti v pravém hypochondriu.
Klinické příznaky se zhoršují s výskytem žloutenky. Snad náhlý vývoj edematózního ascitického syndromu, tam jsou známky hlubokého porušení jater.
Delta-Ag, protilátky proti IgM třídy HDV, je detekován v krvi. Kromě HBsAg se také objevují protilátky proti HBM a HBc třídy IgM.
Průběh tohoto typu onemocnění je charakterizován vlnovou progresí symptomů poškození jater a zvýšením aktivity enzymů z hlediska biochemického krevního testu.
Jak bylo uvedeno výše, při superinfekci HDV dochází ve většině případů k přechodu na chronickou virovou hepatitidu D.
Chronická virová hepatitida D
Incidence je až 3% u pacientů s koinfekcí au 70–85% se superinfekcí HDV.
Spojení HDV s chronickou virovou hepatitidou B zhoršuje její průběh. To se projevuje zhoršením klinických symptomů a patologických změn laboratorních parametrů. Morfologické vyšetření jaterní tkáně ukazuje změny, které indikují středně těžkou nebo těžkou hepatitidovou aktivitu.
Klinický obraz se příliš neliší od průběhu jiných typů chronické virové hepatitidy.
Často dochází ke snížení funkce syntézy bílkovin v játrech, a tedy k častému rozvoji edematózně-ascitického syndromu. Krátkodobé zvýšení teploty je charakteristické tím, že zvyšuje aktivitu jaterních transamináz.
V krvi se společně s HBsAg detekuje IgG anti-HDV třídy. Určeno pomocí HDV RNA.
Přítomnost protilátek proti HDV třídy IgM a Delta-Ag indikuje aktivitu infekčního procesu.
Diagnóza je potvrzena přítomností biopsií jaterních delta-Ag.
Nemoc postupuje se střídavými obdobími exacerbací a remisí. Ve většině případů, pokud je neléčený, je transformován do cirhózy jater.
Hepatitida D u dětí
Virus hepatitidy D u dětí se přenáší stejným způsobem jako u dospělých.
Údaje o průběhu virové hepatitidy D u dětí nestačí. Ale většina výzkumníků tvrdí, že vývoj hepatitidy D u dětí je podobný variantě onemocnění u dospělých, u kterých se rychle vyvíjí poškození jater.
Většina dětí infikovaných HBV je asymptomatická, bez zjevných příznaků poškození jater. Pokud je přidán virus hepatitidy D (superinfekce), u dětí se rozvine závažné poškození jater a cirhóza je možná.
Při současné infekci viry hepatitidy B a D (koinfekce) je HDV chronicky u dětí častěji než u dospělých.
Tato vlastnost navíc koreluje s dětstvím: čím je dítě mladší, tím je pravděpodobnější vývoj chronické formy.
Léčba virové hepatitidy D
Základem léčby je antivirová léčba. Virus hepatitidy D je bohužel špatně přístupný specifické terapii. Prováděný výzkum vývoje nových léků, které by účinněji působily na infekční agens.
V současné době užívá léky alfa interferon ve vysokých dávkách. Kombinovaná terapie (s ribavirinem, lamivudinem atd.) Není účinnější než monoterapie interferonem.
Monitorování léčby se provádí stanovením sérologických markerů HBV a HDV. Úspěch léčby je dán vymizením virů hepatitidy B (DNA) a D (RNA), jakož i eliminací HBsAg. Kvantitativní stanovení HDV RNA je navíc důležitým kritériem účinnosti léčby.
Přípravky interferonu se nepoužívají při snižování imunitní funkce těla nebo při dekompenzované jaterní cirhóze.
Jako adjuvantní léčba antivirové terapie se používají hepatoprotektory a detoxikační přípravky.
Léčba virové hepatitidy D u dětí se provádí stejnou antivirovou terapií jako u dospělých. Procento neúspěchů v léčbě viru hepatitidy D podle výzkumu u dětí je však vyšší.
Diskutuje se o proveditelnosti transplantace jater jako o způsobu léčby.
Prevence
Klinické studie vývoje specifické vakcíny jsou stále ve stadiu vývoje.
Koinfekci lze zabránit očkováním proti HBV nebo zavedením specifického imunoglobulinu.
V mnoha zemích je očkování dětí proti HBV zahrnuto do programu očkování dětí. Obvykle se provádí trojitou injekcí vakcíny. Druhá dávka se podává po 1 měsíci a třetí - 5 měsíců po prvním podání. Účinek očkování trvá v průměru 5 let.
Superinfekci se zabrání pouze preventivními metodami, mezi které patří vyhýbání se kontaktu s krví a tělními tekutinami potenciálního pacienta (chráněné pohlaví, produkty osobní hygieny atd.)
Hepatitida D. Koinfekce a superinfekce. Zdroje, mechanismy a přenosové cesty. Patogeneze. Diagnóza Léčba.
(hepatitida delta, hepatitida B s delta agens) - virová hepatitida s kontaktním mechanismem přenosu patogenu způsobeného vadným virem, jehož replikace je možná pouze v případě, že je v těle HBS Ag. Onemocnění je charakterizováno těžkým průběhem a nepříznivou prognózou.
HDV je sférická částice, je to nejmenší známý zvířecí virus. Skládá se z nukleokapsidu tvořeného asi 70 podjednotkami delta antigenu (HDAg) a HDV RNA. Vnější obal je tvořen povrchovým antigenem HBV. Vnější obal HDV je reprezentován HBS Ag.
HDV je odolný vůči vysokým teplotám, není ovlivněn kyselinami a UV zářením. Virus může být inaktivován zásadami a proteázami. Opakované zmrazování a rozmrazování neovlivňuje jeho aktivitu.
Hlavním zdrojem původce infekce HDV jsou jedinci s chronickými formami infekce HBV infikovanými HDV.
Mechanismus přenosu infekce HDV je velmi podobný přenosu HBV infekce. Přenos delta viru se provádí parenterálně, zejména krví.
Riziko infekce delta infekcí je obzvláště vhodné pro trvalé příjemce darované krve nebo jejích přípravků (tj. Pacientů s hemofilií); pro jednotlivce, kteří jsou vystaveni častým parenterálním intervencím, a také pro drogově závislé osoby, které užívají drogy; pro osoby, které mají kontakt s krví.
Infekce se často vyskytuje v chirurgických odděleních, hemodialyzačních centrech.
Transplacentární přenos HDV z těhotného plodu je možný, zejména u HBE pozitivních matek infikovaných HDV. Perinatální přenos je také velmi vzácný, ale vývoj ko-HBV-HDV infekce u novorozenců je možný.
Patogeneze
Jakmile je v těle nosiče HBV, virus delta nalezne příznivé podmínky pro jeho replikaci, protože se bezprostředně obklopuje skořápkou HBS antigenu a poté vstupuje do hepatocytů v důsledku přítomnosti polymerizovaného albuminu na svém povrchu, který má afinitu k HBS Ag, která tvoří vnější obal HDV.
Při infekci virem delta jsou možné dvě varianty infekce delta: koinfekce a superinfekce.
První nastane, když HDV vstupuje do těla zdravého člověka současně s HBV.
Superinfekce se vyvíjí v dříve infikovaném viru B (u pacientů s HBV nebo nosiči HBS Ag) s další infekcí delta virem.
Hepatitida, která se vyskytuje v důsledku koinfekce, se nazývá akutní hepatitida smíšené etiologie HBV / HDV nebo OGB s agens delta,
s důrazem na zapojení obou virů do patogeneze onemocnění. Produkty HDV se vyskytují současně s HBV, ale po produkci strukturních složek HBV (HBS Ag) následuje aktivní replikace viru delta a jeho trvání je omezeno trváním HBS antigenemie. Smíšená etiologie hepatitidy končí po eliminaci obou virů z těla.
Superinfekce vyvíjí akutní virovou hepatitidu Delta, která se běžně nazývá akutní delta (super) infekce nosiče viru HBV.
V tomto případě je účast HBV na rozvoji poškození jater minimální a všechny vznikající patologické změny a klinické projevy jsou důsledkem působení delta viru. Na rozdíl od ko-infekce, která má obvykle akutní samo-omezující průběh, je superinfekce charakterizována těžkým progresivním průběhem až do nástupu masivní jaterní nekrózy nebo rychlého progresivního vývoje cirhózy. To je dáno tím, že u chronické infekce HBV (u nosičů HBS Ag, pacientů s HBV) se játra neustále tvoří ve velkém množství HBS Ag a HDV nachází velmi příznivé podmínky pro replikaci a její škodlivý účinek.
KLINICKÝ OBRAZ
Akutní hepatitida B s delta látkou (koinfekce) s jaterní kómou a bez ní
Inkubační doba se pohybuje od 6 do 10 týdnů, charakterizovaná cyklickým průběhem. Precizní období začíná více akutně než u HBV, se zhoršením zdraví, indispozicí, slabostí, únavou a bolestí hlavy. Zároveň si všimněte dyspeptických symptomů. Častěji než u HBV dochází k migrujícím bolestem u velkých kloubů. Téměř polovina pacientů trpí bolestí v pravém hypochondriu, což není pro HBV typické.
Dalším rozdílem od HSH je horečka, u 30% pacientů se tělesná teplota pohybuje nad 38 ° C. Trvání precizního období je kratší než u HBV a průměrně asi 5 dnů.
Icteric období. S příchodem žloutenky se zvyšují příznaky intoxikace. Na pozadí žloutenky přetrvávají artralgie a subfebrilní stav. Slabost, únava; častěji pruritus; bolest přetrvává v pravém hypochondriu, nesouvisí s jídlem. Často jsou zaznamenány kožní vyrážky. Nejvíce prodloužené příznaky ikterického období: slabost, ztráta chuti k jídlu, bolest v pravém hypochondriu. U všech pacientů se játra zvětšují o 1–3 cm, její okraj je pružný, hladký a citlivý na palpaci. Častěji než u VHB se slezina zvětšuje. Obsah bilirubinu v krevním séru se zvyšuje v důsledku vázané frakce, aktivita transferázy je mnohem vyšší než v případě BH. Významně zvýšený vzorek thymolu, který je neobvyklý pro VHB; sublimační test zůstává normální. Hyperbilirubinémie trvá v průměru až 1,5 měsíce, hyperfermentémie - 2–3 měsíce. Onemocnění má často dvouvlnný průběh s klinicko-enzymatickou exacerbací, což lze vysvětlit přítomností dvou virů s různými biologickými vlastnostmi v těle. Předpokládá se, že první vlna je projevem infekce HBV a druhá je způsobena infekcí delta, protože v této době již existuje dostatek molekul HBS antigenu v těle, které jsou nezbytné pro reprodukci HDV.
Onemocnění končí zotavením (asi 75% případů) nebo smrtí - s fulminantní formou onemocnění. Výskyt chronické hepatitidy je vzácně pozorován (1–5%).
Zmizení HBS Ag je také indikátorem zotavení z delta infekce.
To může pokračovat jak jasně tak klinicky latentně.
Inkubační doba trvá 3-4 týdny.
Preicteric období je charakterizováno akutním, někdy bouřlivým nástupem. Jeho trvání nepřekročí 3-4 dny. Na rozdíl od akutní HBV má více než polovina pacientů tělesnou teplotu vyšší než 38 ° C, objeví se artralgie a bolest v pravé hypochondriu, u některých pacientů je zaznamenána urtikariální vyrážka na kůži. Po 2–3 dnech se moč ztmavne, výkaly se zbarví, játra a slezina se zvýší, sklera a kůže se stanou žlutými.
V ikterickém období se stav pacienta zhoršuje, symptomy intoxikace se zvyšují, tělesná teplota zůstává zvýšena po dobu dalších 3 - 4 dnů, bolest kloubů se nezastavuje a bolest v pravé hypochondriu se zaznamenává častěji, než předtím, než se objeví žloutenka, a jsou trvalé.
Při zkoumání pacientů je věnována pozornost významnému zvýšení hustoty jater a sleziny. U více než 40% pacientů se vyvine edematózní syndrom. V séru - hyperbilirubinemie (obvykle přetrvává déle než 2 měsíce), hyperfermentémie (často s odchylkou koeficientu de Ritis). Aktivita ALT a AST zůstává vysoká déle než u pacientů s hepatitidou B a hepatitidou smíšené etiologie a téměř u žádného pacienta nedosahuje úroveň aktivity enzymu normu.
Na rozdíl od jiné virové hepatitidy, akutní hepatitida Delta v nosičích HBS Ag významně narušuje protein-syntetickou funkci jater, která se projevuje snížením sublimovaného vzorku v prvních 10 dnech ikterického období a zvýšením vzorku thymolu. Množství albuminu se snižuje, zvyšuje se obsah frakce y-globulinu. Vývoj edematózně-ascitického syndromu v této variantě infekce HDV je spojen jak s poklesem syntézy albuminu, tak s jejich kvalitativní změnou. U převážné většiny pacientů se onemocnění vyskytuje ve vlnách s opakovanými klinickými a enzymatickými exacerbacemi, doprovázenými zvýšením žloutenky, příznaky intoxikace, rozvojem edému, krátkodobými (1-2 denními) vlnami horečky s chilliness, výskytem efemérní vyrážky na kůži. Závažnost klinických symptomů u jednotlivých pacientů se snižuje s každou novou vlnou, zatímco u jiných pacientů se jedná o progresivní charakter: subakutní jaterní dystrofie, rozvoj jaterní encefalopatie a smrt.
Obnova je extrémně vzácná, výsledky jsou téměř vždy nepříznivé: buď smrt (ve fulminantní formě nebo v těžké formě s rozvojem subakutní jaterní dystrofie), nebo tvorba chronického HDV (asi 80%) s vysokou aktivitou procesu a rychlým přechodem na jaterní cirhózu.
Další možností pro superinfekci je infekce virem delta u pacientů s chronickou hepatitidou B. Klinicky se to projevuje exacerbací hepatitidy, která probíhá příznivě, výskytem intoxikace, žloutenkou, hyperfermentemií a progresí do jaterní cirhózy.
Léčba
Všichni pacienti s akutní delta virovou infekcí jsou hospitalizováni. Patogenetická terapie se provádí stejně jako HBV. Vzhledem k přímému cytopatickému účinku HDV jsou kontraindikovány kortikosteroidy.
Superinfekce: způsoby rozvoje a rysy prevence
Superinfekce je fenomén, při kterém dochází k reinfekci těla na pozadí neúplného procesu primární infekce. Další definicí tohoto pojmu je komplikace. Klasický příklad superinfekce lze považovat za pneumonii, která se vyvinula v důsledku chřipky nebo akutních respiračních infekcí SARS.
Definice konceptu
Superinfekce je proces, při kterém jsou dříve infikované buňky znovu infikovány jiným virem. Za takových podmínek může být patogenem nové infekce mikroorganismus, který za normálních podmínek neútočí na imunitní systém, ale v důsledku snížení imunity nebo smrti jiných mikroorganismů se stává patogenním.
Superinfekce se může vyvinout v důsledku deprese imunitního systému při užívání antibiotik nebo v důsledku aktivity stejného patogenního mikroorganismu, který vyprovokoval primární infekci, ale má odlišnou citlivost na antibakteriální léčiva.
Nejčastější sekundární infekcí je:
- dýchacího traktu;
- kůže;
- gastrointestinální trakt;
- sliznice orgánů zraku;
- močové cesty;
- mozkové struktury a membrány.
Druhy superinfekce, jejich příčiny a rizikové skupiny
Existují dva hlavní typy superinfekce, z nichž každá se vyvíjí pod vlivem určitých faktorů, endogenních a exogenních.
Endogenní superinfekce je důsledkem rychlé reprodukce patogenních mikroorganismů v podmínkách potlačení mikroflóry antibakteriálními látkami. V tomto případě jsou rekurentními patogeny Escherichia coli, houby, anaerobní bakterie. Nejsou citlivé na antibiotika a zpočátku podmíněně patogenní. Za podmínek oslabené imunity způsobují závažné následky.
Exogenní superinfekce se označuje, když virus pronikl do oslabeného organismu (obvykle přes dýchací ústrojí). Právě kvůli riziku superinfekce se nedoporučuje, aby pacienti podstupující léčbu v odděleních infekčních onemocnění zdravotnických zařízení opustili oddělení a komunikovali s ostatními pacienty.
Skupina zvláštních rizik zahrnuje tyto kategorie osob:
- děti, jejichž imunita není zcela vytvořena;
- trpící chorobami, které vyvolávají pokles imunity (diabetes, kardiovaskulární onemocnění);
- starší osoby, jejichž ochranné funkce oslabují v důsledku změn souvisejících s věkem;
- těhotné ženy;
- infikované HIV a trpící AIDS;
- obézní.
Nejvyšší pravděpodobnost vzniku superinfekce v lůžkové nemocnici (nebo oddělení). Infekce dýchacími viry se objevuje po kontaktu pacienta s lékařským personálem, příbuznými, kteří mohou být také nositeli patogenních mikroorganismů. Aby se zabránilo rozvoji superinfekce u pacientů během antivirové terapie, je předepsán přípravek Viferon.
Mechanismus vývoje superinfekce lze uvažovat na příkladu reinfekce syfilisem. Může nastat za následujících podmínek:
- v raných stadiích nemoci, v tzv. „skrytém“ období, kdy stále není dostatečná imunita;
- s nedostatečnou léčbou, která nepřispívá k ničení patogenů, ale snižuje jejich antigenní vlastnosti;
- narušení imunity způsobené alkoholismem a přítomností chronických onemocnění.
Také v klinické praxi se často potýkají s plicní superinfekcí bakteriální povahy. Nejčastěji se vyskytují v důsledku tyfusové horečky, sepse a spalniček. Tento druh superinfekce postihuje starší i děti.
Stafylokokové superinfekce jsou také velmi rozšířené a často se vyskytují v lékařských zařízeních, zejména na dětských a chirurgických odděleních. Hlavním faktorem jejich vývoje je přeprava různých forem rezistentních vůči vnějším podmínkám stafylokoků zdravotnickými pracovníky.
Nejnebezpečnějším typem stafylokokové superinfekce je sepse.
Rozdíl mezi superinfekcí a reinfekcí, koinfekcí, relapsem
Reinfekce se liší od superinfekce tím, že se v prvním případě po úplném vyléčení nebo odstranění viru objeví opět infekce patogenním mikroorganismem. To se obvykle stává, pokud nemoc není dokončena vytvořením imunity. K superinfekci dochází také tehdy, když patogen vstoupí do těla v době, kdy je v něm jiná infekční jednotka.
Koinfekce označuje souběžnou infekci jedné buňky několika typy virů nebo parazitů, zatímco v případě superinfekce jde o sekundární infekci.
Měli byste také rozlišovat takové věci, jako je relaps. Tento pojem znamená opakování klinických projevů patologie bez sekundární infekce, což je dáno tím, že v těle zůstává určité množství mikroorganismů, které vyvolávají vývoj patologie organismu.
Charakteristické projevy
Příznaky sekundární infekce jsou:
- těžká cefalgie (bolest hlavy);
- nosní výtok s charakteristickou žluto-zelenou barvou;
- dušnost;
- kašel;
- zvýšení teploty;
- bolest na hrudi nebo žaludku;
- bolesti, které se vyskytují jako reakce na stlačení oblasti nadočnicových oblouků nebo čelistních dutin;
- horečný stav;
- dušnost;
- nedostatek chuti k jídlu;
- sípání v hrudi.
Léčba
Úspěch superinfekční léčby závisí na správné diagnóze. V žádném případě byste se neměli snažit vyléčit takový stav sami, protože patologie je plná komplikací.
Pacienti by měli užívat léky pouze po předepsání lékařem. Spolu s konzervativní léčbou, kloktáním fyziologickým roztokem 3x denně, mazáním sliznice jakýmkoliv rostlinným olejem, spotřebou fermentovaných mléčných výrobků obsahujících probiotika a normalizací složení střevní mikroflóry.
Způsoby, jak zabránit rozvoji superinfekce
Výskyt superinfekce je spojen s oslabeným imunitním systémem, takže prevence tohoto jevu by měla být založena na jeho posilování.
Mezi hlavní preventivní opatření patří: t
- cvičení, pravidelná fyzická aktivita;
- každodenní procházky na čerstvém vzduchu;
- postupné vytvrzování těla studenou vodou;
- správná výživa s převahou ve stravě čerstvého ovoce a zeleniny, které jsou bohaté na vlákninu;
- odebírání imunomodulátorů, včetně léčiv přirozeného původu (jak stanoví lékař);
- dodržování pravidel hygieny, důkladné mytí rukou mýdlem po návštěvě veřejných míst, zejména v období intenzifikace virových onemocnění;
- odmítnutí častého nekontrolovaného příjmu antibakteriálních léčiv (vzhledem k tomu, že bakterie, vzácně „setkání“ s podobnými prostředky, mají menší motivaci rozvíjet a přenášet schopnost bránit se proti nim);
- užívání vitamínů B a C v průběhu léčby antibiotiky (zejména u osob s rizikem);
- omezení komunikace s nosiči virů: návštěvy u pacientů trpících virovými chorobami by měly být prováděny pouze ve speciální masce;
- profylaktické opláchnutí krku, stejně jako promytí nosních cest roztokem chloridu sodného;
- pravidelné mokré čištění a větrání obytného prostoru;
- použití ochranných masek v době, kdy člen rodiny trpí virovou infekcí.
Je důležité vytvořit preventivní podmínky uvnitř zdravotnického zařízení, zejména pokud bylo dítě přivedeno na oddělení. Pokud je podezření na infekci, je umístěna v krabici a v případě potvrzené infekce je umístěna do specializované jednotky (střevní, hepatitida).
Při návštěvě zdravotnického zařízení s dětmi je důležité dbát na to, aby se nedotýkali předmětů na chodbách ani lékařských ordinací.
Superinfekce je fenomén, který je vždy sekundární, to znamená, že se vyvíjí pouze na pozadí přítomnosti určitého virového onemocnění. Tento stav je poměrně obtížné popsat a léčit. To může způsobit vážné komplikace. Ošetřete superinfekci pouze pod dohledem odborníka.
Vše o Hepatitidě D
Hepatitida D (delta hepatitida) je přísně antroponotická virová infekce. Virus hepatitidy D cirkuluje pouze v lidské populaci. Zásobníkem a zdrojem infekce je nemocný člověk, který je v akutním nebo chronickém stadiu onemocnění, přenosovým faktorem je krev.
Předpokladem pro rozvoj infekce D je přítomnost virů hepatitidy B v pacientově těle, které jsou v replikačním stadiu, protože původce hepatitidy D (HDV) není schopen samo-replikace. Pro tento proces používá protein viru hepatitidy B (HBV). U osob s protilátkami proti virům hepatitidy B nevzniká hepatitida D. Monoinfekce HDV není možná.
Očkování proti hepatitidě B chrání před hepatitidou D. Infekce osoby může nastat při současné infekci dvěma viry (koinfekce) nebo během superinfekce osob nesoucích HBsAg. Při ko-infekci onemocnění končí zotavením. Při superinfekci onemocnění často trpí chronickým průběhem s časným rozvojem cirhózy jater (40% nebo více u dětí a 60–80% dospělých). Hepatitida D je rozšířená. WHO odhaduje, že na světě je asi 25 milionů lidí, kteří jsou současně infikováni dvěma viry.
Obr. 1. Při superinfekci onemocnění často trvá chronický průběh s časným rozvojem cirhózy jater (40% nebo více u dětí a 60-80% dospělých).
Virus hepatitidy D. Mikrobiologie
Virus hepatitidy D je nejneobvyklejší mezi jinými viry.
- Je jediným zástupcem rodiny satelitů (satelitů), která postihuje lidi i zvířata.
- Rozptýlí neschopnost nezávisle tvořit proteiny nezbytné pro replikaci.
- Má přímý cytopatický (destruktivní) účinek na jaterní buňky.
Historie objevování
První antigeny viru hepatitidy D (antigeny delta) byly detekovány M. Riettto et al., V roce 1977 v jádrech jaterních buněk (hepatocytů) u pacientů s extrémně závažným onemocněním hepatitidy B během propuknutí v jižní Evropě metodou imunofluorescence.
Taxonomie patogenu
Příčinou původce hepatitidy Delta je hepatotropní viroid obsahující RNA - defektní, nedokonalý virus rodu Deltavirus z čeledi Togaviridae.
Struktura
Viry delta viru mají zaoblený tvar, průměr je 28 - 43 nm. Vnějšku je virus obklopen superkapsidovým obalem obsahujícím HBs antigen. Ve středu (jádro) je jednovláknová RNA a 2 delta antigeny (Dag).
Virový genom
Genom viru D je reprezentován jednovláknovou molekulou RNA RNA obsahující 1700 nukleotidů. Genom je extrémně malý, což vysvětluje jeho defektnost - neschopnost samo-replikace. Úlohu "pomocníka" hraje virus hepatitidy B.
Reprodukce
Replikace delta virů se vyskytuje v jádrech jaterních buněk pouze v přítomnosti virů hepatitidy B, které poskytují proteiny povrchového obalu - HbsAg.
HbsAg přispívá k pronikání HDV do hepatocytů, protože viriony samy o sobě nejsou schopny to provést kvůli nedostatku pre-S1 a pre-S2 peptidů.
Antigenní struktura
V RNA viru delta je kódován antigen - polypeptid HDAg specifický pro virus (vlastní antigen nukleokapsidu), který se skládá ze 2 proteinů: p27 (Dag-Large) a p24 (Dag-Small). Delta-antigeny se na povrchu jaterních buněk nevyskytují v nezbytném rozsahu a nepodílí se na reakcích T-buněčné imunity.
Patogeny používají HBs antigen k vytvoření vnějšího obalu. HDAg se objevuje v jádrech jaterních buněk na konci inkubační doby a přetrvává po celou dobu akutní fáze onemocnění. Detekce antigenu je poměrně obtížná. Metoda jeho detekce se používá pouze ve vysoce specializovaných laboratořích.
Protilátky proti virům HDV nemají správný účinek.
Kultivace
Proces kultivace viru je v současné době ve vývoji. V laboratoři se choroba reprodukuje v šimpanzech a v severoamerických dřevinách.
Odolnost
Virus hepatitidy D vykazuje vysokou odolnost vůči faktorům prostředí - zahřívání, zmrazování, rozmrazování, vystavení kyselinám, enzymům glykosidázy a nukleázám. Snadno zničeny proteázami a zásadami.
Obr. 2. Struktura HDV. 1 - RNA NDV, genom viru. 2 - nukleokapsid viru. 3 - HBs antigen.
Epidemiologie hepatitidy D
Hepatitida D je nebezpečná, protože když je infikována u lidí s HbsAg v krevním séru, onemocnění má závažný průběh, existuje vysoká četnost chronických onemocnění a vývoj jaterní cirhózy. Kdokoliv kdekoli na světě, který nemá ve své krvi protilátky proti HBsAg, může dostat hepatitidu D. Onemocnění se vyskytuje ve formě jednotlivých ohnisek. Osoby mladšího věku jsou převážně nakaženy, přenos infekce se provádí kontaktem (pohlavně). Epidemiologie hepatitidy D je podobná epidemiologii hepatitidy B.
Šíření nemoci
WHO odhaduje, že na světě je asi 25 milionů lidí, kteří jsou současně infikováni dvěma viry.
- Více než 20% nosičů HbsAg a 60% lidí s chronickou hepatitidou B (vysoká prevalence) je registrováno v některých afrických zemích (Niger, Keňa, Středoafrická republika), Venezuela, jižní Itálie, Rumunsko a jižní oblasti Moldavska.
- 10 - 19% nosičů HbsAg a 30 - 60% lidí s chronickou hepatitidou (průměrná prevalence) je registrováno v některých afrických zemích (Somálsko, Nigérie, Burundi a Uganda), v Kalifornii (USA), v Rusku (Tuva a Yakutia).
- 3–9% nosičů HbsAg a 10–30% osob s chronickou hepatitidou (nízká prevalence) je registrováno v Etiopii, Libérii, USA, Estonsku, Litvě, Lotyšsku a evropské části Ruska.
- 2% nosičů HbsAg a 10% lidí s chronickou hepatitidou (velmi nízká prevalence) jsou registrovány v zemích střední a severní Evropy, Japonska, Číny, Uruguaye, Chile, Argentiny, Austrálie a jižní Brazílie.
Obr. 3. Šíření hepatitidy D. Černé jsou endemické oblasti, šedé - oblasti, kde je nemoc registrována u lidí z rizikových skupin, čtverců - regionů, kde jsou epidemie ohnisek zaznamenány.
Nádrž a zdroj infekce
Zásobníkem a zdrojem infekce je osoba s akutní nebo chronickou formou infekce, s manifestním i subklinickým (asymptomatickým) průběhem onemocnění. Virus hepatitidy D je přenášen pouze krví. Kontaktní mechanismus přenosu patogenů je hlavní. Pro infekci je nutná dostatečně velká koncentrace delta virů.
Jak se přenáší hepatitida D.
Delta viry jsou přenášeny umělými (s terapeutickými a diagnostickými postupy, intravenózním užíváním drog, tetováním atd.) A přirozenými (kontaktními, sexuálními, vertikálními) cestami.
Přítomnost HbsAg v krvi je předpokladem rozvoje delta hepatitidy.
- Posttransfuzní hepatitida D je v současné době zřídka registrována, důvodem je rozšířené testování dárců krve na přítomnost HbsAg.
- Sexuální přenos infekce je často realizován s homosexuálními a heterosexuálními vztahy. Nejčastěji dochází k superinfekci. Rizikem jsou homosexuálové a prostitutky.
- Vertikální přenos infekce (z matky na dítě) je vzácně zaznamenán. Delta viry procházejí placentou k plodu a infikují ji. Z infikované matky infikuje novorozence. Je prokázáno, že patogeny nejsou přenášeny z mateřského mléka.
- Zaznamenané případy přenosu infekce v každodenním životě pomocí mikrotraumatu a pohlavního styku.
- Přenos viru hepatitidy D probíhá během lékařských zákroků s použitím nedostatečně zpracovaných injekčních stříkaček, jehel a mnoha lékařských přístrojů.
- Případy infekce jsou zaznamenány u pacientů s hemodialyzačními jednotkami a během transfúze krve a jejích složek.
- Viry jsou přenášeny během transplantace tkání a orgánů.
- Přenos infekce je pozorován při intravenózním užívání drog, tetování, piercingu, piercingu do uší a akupunktuře.
- Skutečnost přenosu z hmyzu sajícího krev není odepřena.
Koinfekce (současná infekce viry B a D) je běžnější u závislých na injekčních stříkačkách a při masivních transfuzích. Během parenterálního a pohlavního přenosu hepatitidy D je pozorována superinfekce (infekce nosičů HbsAg).
Faktory a rizikové skupiny
Nerozlišující sex, drogová závislost, profesionální kontakt, krevní transfúze, hemodialýza - okolnosti, které přispívají k šíření infekce. Rizikovou skupinou jsou homosexuálové a prostitutky, narkomani, zdravotníci, hemodialyzovaní pacienti, pacienti s hemofilií. Ve 40% případů není možné zjistit zdroj infekce.
Obr. 4. Podporovat šíření nákazy promiskuitního pohlaví, drogové závislosti, profesionálního kontaktu, krevní transfúze, hemodialýzy.
Patogeneze onemocnění
Při infekci viry hepatitidy B a D rychle pronikají do jádra hepatocytů patogeny. Poškození jaterních buněk viry hepatitidy B se nevyskytuje v důsledku přímého cytopatogenního působení patogenu, ale v důsledku expozice cytotoxickým imunitním komplexům zahrnujícím HLA (histokompatibilní komplex). Viry hepatitidy D mají přímý škodlivý účinek na buňku.
V důsledku koinfekce je onemocnění závažné a dlouhodobé.
Klinicky se kombinace 2 infekcí vyskytuje ve 2 variantách:
- Při současné infekci viry obou typů (koinfekce) onemocnění obvykle probíhá benigně a končí uzdravením. Současně reprodukce HDV potlačuje replikaci HBV.
- Když je infikován virem D pacienta, v jehož krvi HbsAg je přítomen (superinfekce), nemoc je závažná, často fulminant formy jsou registrovány s fatálním výsledkem. Existuje vysoká četnost chronizace patologického procesu a vývoj jaterní cirhózy (40% nebo více u dětí, 60-80% u dospělých).
Histologicky, ve studiu pitvy a biopsie materiál v játrech, masivní oblasti nekrózy a malé-tuk hromadění tuku jsou detekovány. Morfologickým znakem onemocnění je nekróza hepatocytů bez výrazné zánětlivé reakce.
Po utrpení hepatitidy D přetrvává silná dlouhotrvající imunita.
Obr. 5. Postižená játra v delta hepatitidě.
Klinické příznaky hepatitidy D
Při infekci delta viry se nemoc rozvíjí akutně. Její průběh, vlastnosti léčby a prognóza závisí na typu infekce - koinfekci nebo superinfekci. V každém případě se nemoc rozvíjí závažné poškození jater.
Symptomy hepatitidy D s koinfekcí
Koinfekce je často registrována u drogově závislých. Onemocnění je závažnější než u virové hepatitidy B. Doba inkubační doby je 1,5 až 6 měsíců (v průměru 50 až 90 dnů).
Precizní období je krátké (3–5 dní), onemocnění je akutní se symptomy těžké intoxikace, vysoká tělesná teplota, opakované zvracení, migrující bolest ve velkých kloubech.
S nástupem žloutenky se symptomy intoxikace zvyšují, moč se stává tmavě zbarvenou, stolice se stává barvou "tmelu", často se pacient obává těžké bolesti v pravém hypochondriu, po dobu 3 až 5 dnů - horečka. Zvětšená játra a slezina. Vzniká edematózní ascitický jablečný mošt. Po 2 - 4 týdnech od počátku žloutenky měla polovina pacientů opakované zvýšení sérových transamináz, zvýšení bolesti v pravé hypochondriu a zvýšení intoxikace. Předpokládá se, že primární symptomy jsou spojeny s replikací HBV a opakované symptomy zhoršení stavu pacienta jsou spojeny s replikací HDV.
Průběh koinfekce je poměrně benigní, doba zotavení je dlouhá. V 1/3 případů se vyvíjí chronická forma onemocnění.
Obr. 6. Žloutenka s hepatitidou.
Příznaky hepatitidy D během superinfekce
Při spojení delta infekcí u pacientů s nosiči HbsAg se onemocnění rychle stává závažným, protože viry hepatitidy D se rychle zvyšují v přítomnosti HBV. U zdravých nosičů HbsAg au pacientů s chronickou hepatitidou B způsobuje superinfekce rychlé zhoršení celkového stavu. V případě vývoje fulminantní formy hepatitidy dosahuje mortalita 20%.
Obr. 7. Fulminantní forma hepatitidy.
Chronická hepatitida D
Chronický průběh hepatitidy D získává v 50 - 70% případů. Nejsou žádné klinické příznaky charakteristické pouze pro chronickou formu onemocnění. Podobně jako u jiných pacientů s chronickou hepatitidou jsou zaznamenány následující klinické příznaky: slabost, ztráta chuti k jídlu, nemotivované zimnice trvající 1–3 dny bez katarálních jevů, purpura jater, jaterní „dlaně“ a „hvězdy“ na kůži horní poloviny těla, zvýšené krvácení (spojené se sníženým systémem srážení krve), se zvětšenou slezinou a játry, rozvojem edematózně-ascitického syndromu (asociovaného se zhoršenou detoxikací a funkcí protein-syntetické játra). U chronické cholestázy je pozorována závažná žloutenka, pigmentace a svědění kůže, xantomů, dyspeptických poruch, zvětšených jater a sleziny.
V závažných případech chronické hepatitidy se aktivně rozvíjí pojivová tkáň v portálních traktech a jaterním parenchymu, vyvíjí se cirhóza. Játra jsou zvětšená, zahuštěná, bolestivá. Metabolismus pohlavních hormonů je narušen, což se projevuje amenoreou, gynekomastií, poklesem sexuální touhy. Cirhóza se vyvíjí u těžkého onemocnění u 40% dětí a 60-80% dospělých. Silné poškození jater je příčinou vysoké letality.
Jsou indikovány následující indikátory porušení proteinu-syntetické funkce jater: hypoalbuminemie, zvýšení hladiny gama globulinů, pokles ukazatelů thymolu a sublimatických vzorků. Zvyšuje se hladina bilirubinu a transamináz.
Jsou zaznamenány změny imunologických parametrů: úroveň a funkční aktivita T-lymfocytů se snižuje, snižuje se schopnost lymfocytů produkovat interferon. Proti produktům destrukce jaterních buněk vzniká imunitní odpověď.
Chronická hepatitida D se může objevit s pomalou progresí (po dobu 10 let nebo více), rychlou progresí (od 1 do 2 let) nebo s relativně stabilním průběhem.
Obr. 8. V závažných případech chronické hepatitidy se aktivně vyvíjí pojivová tkáň v portálních traktech a parenchyma jater a vyvíjí se orgánová cirhóza.
Diagnostika
Sérologická diagnostika hepatitidy D
Diagnóza hepatitidy D je založena na laboratorních výzkumných metodách. Asociace HDV a HBV u hepatitidy D znamená přítomnost různých sérologických profilů infekce. Sérologická diagnóza hepatitidy D je zaměřena na identifikaci antigenů virů hepatitidy D (HDAg), HDV RNA, protilátek imunoglobulinů třídy M a G (anti-HDV IgM a anti-HDV IgG). Antigeny jsou detekovány v játrech a séru, protilátkách - v séru pomocí ELISA a RIA.
- HDV RNA, HDAg a anti-HDV IgM jsou markery virové replikace.
- Anti-HDV IgG se objevuje během období zotavení a indikuje předchozí infekci.
Antigeny Delta Virus
Antigeny k viru delta se objevují v jádrech hepatocytů na konci inkubační doby (prvních 10 až 12 dnů onemocnění) a přetrvávají po celou dobu akutní fáze onemocnění. Způsob jejich stanovení je poměrně komplikovaný a je prováděn pouze ve vysoce specializovaných laboratořích.
Protilátky proti viru třídy M delta
Anti-HDV IgM se objeví v séru 10 až 15 dnů po nástupu klinických projevů onemocnění. Ukazují aktivitu infekčního procesu. Jejich hladina je poměrně velká v období replikace viru a významně snížena během remise. Trvalé a dlouhodobé zvýšení koncentrace anti-HDV IgM indikuje chronickou infekci.
Protilátky proti viru třídy G delta
Anti-HDV IgG se objeví v séru po 2 až 11 týdnech od nástupu onemocnění a poté je dlouhodobě přítomen v séru.
HBsAg a anti-HBs
Při současné infekci viry B a D (koinfekce) jsou v séru pacienta detekovány HBsAg, HbeAg a anti-HBc.
Detekce RNA viru delta
RNA virus se objevuje v krvi po 2 - 3 týdnech onemocnění a je prvním diagnostickým markerem onemocnění. Tato analýza je zvláště důležitá v případech vývoje séronegativní hepatitidy D. Moderní testovací systémy mohou detekovat 10 až 100 kopií / ml.
Vlastnosti sérologické diagnostiky pro koinfekci
Vzhledem k tomu, že replikace HDV probíhá pouze s pomocí helperu B, pak se současnou koinfekcí (koinfekce), prvními replikami HBV. Následně replikace delta virů potlačuje replikaci virů hepatitidy B a hladina HBsAg a hladina HbeAg v jádrech hepatocytů začíná klesat v séru. Snížení titru anti-HBs vytváří diagnostické potíže.
Když se začne již v akutním období onemocnění detekovat superinfekce anti-HDV IgG, jejich titr překročí 1: 1000. Tento sérologický test je laboratorním diagnostickým kritériem pro diferenciální diagnostiku mezi koinfekcí a superinfekcí.
Vlastnosti sérologické diagnózy u chronické delta infekce
Při chronické hepatitidě D jsou antigeny a RNA viru dlouhodobě detekovány v séru.
- Ve většině případů je tato choroba poznamenána nepřítomností markerů aktivní replikace HBV (anti-HBc IgM a HbeAg) na pozadí indikátorů aktivní replikace HDV (delta antigen a anti-HDV IgM).
- V malém počtu případů s chronickými delta infekcemi jsou zaznamenány markery aktivního replikace dvou typů virů.
Biochemické krevní testy
- Zvýšená hladina transamináz (ALT a AST), která je pozorována ve dnech 15 - 32, ukazuje vývoj syndromu cytolýzy. Index aktivity ALT převyšuje index aktivity ACT.
- Se syndromem cholestázy je zvýšená hladina celkového bilirubinu a cholesterolu, alkalické fosfatázy a glutamyltranspeptidázy.
- Zvýšení hladiny imunoglobulinů indikuje vývoj syndromu mezenchiálního zánětu, zvyšuje thymol a snižuje sublimatické vzorky.
- Se syndromem hepatocelulárního selhání klesá hladina proagulantů (protrombin a fibrinogen), albuminu a cholesterolu.
Obr. 8. Serologická diagnostika je zaměřena na identifikaci antigenů a protilátek proti virům.
Léčba a prevence hepatitidy D. t
Reprodukce virů hepatitidy D probíhá pouze v přítomnosti virů hepatitidy B v těle pacienta, proto je léčba onemocnění a preventivní opatření podobná léčbě hepatitidy B.
Přečtěte si více o léčbě a prevenci hepatitidy B v článcích:
Vakcína proti hepatitidě a další prevence hepatitidy B
Obr. 10. Vakcíny proti hepatitidě B chrání před infekcí virovou hepatitidou D.
Virová hepatitida D (D)
Virová hepatitida D (D) nebo hepatitidy delta nežije samostatně, ale pouze ve spojení s virem, a společně jsou ochotni koexistovat v jednom organismu, infikovaného více částic C a HIV. Tito pacienti nejsou neobvyklé, mají tendenci být smíšenou nákazu několika patogenů při využívání vládního drogy.
Proč virus hepatitidy nemůže žít sám?
Virus D je zcela defektní, není schopen žít v nepřítomnosti viru B, na kterém je zcela závislý. Částice B je plná a nepotřebuje vůbec delta společníka, ale klidně přijímá D-činidlo pro jeho údržbu, pomáhá mu přežít a množit se.
Když se člověk nakazí současně oběma infekčními agens, jedná se o „akutní koinfekci“.
Pokud je D-činidlo připojeno k B-částici chronicky žijící v těle, pak to bude „superinfekce“.
Kvalifikovaný specialista na infekční onemocnění se širokými diagnostickými schopnostmi Lékařské kliniky 24/7 bude rychle diagnostikovat, identifikovat příčiny onemocnění a předepsat adekvátní léčbu.
Jaké jsou příznaky hepatitidy D?
Částice delta nepřidává žádné neobvyklé a neobvyklé symptomy pro infekci B, ale zhoršuje je. Koinfekce teče tvrdě a klinické projevy chronické hepatitidy B se superinfekcí delta-agens jsou těžší.
Se současnou infekcí se dvěma agenty nemoci nezůstane bez povšimnutí, zatímco pouze pro B infekce Klinické projevy může probíhat ve velmi jednoduchý způsob, který je brán jako nachlazení nebo chřipku. A superinfekce do lehké a jemné projevy chronické proces se stává mnohem těžší.
Vlastnosti akutní koinfekce s hepatitidou B a D
- Charakterizován závažným průběhem nemoci, se závažnými příznaky.
- Onemocnění začíná na pozadí akutních příznaků tepla, které neladí s vývojem žloutenky, se často objevují na kožní vyrážky, bolesti kostí a kloubů.
- Onemocnění se vyskytuje v několika vlnách, s obyčejnou hepatitidou B se to stává vzácně.
- Jeden z pěti nemocných se rozvíjející fulminantní formu nemoci - fulminantní smrti, vzhledem k tomu, že infekce je pouze v této formě prostředku se vyskytuje v jednom ze sta pacientů.
- Ale frekvence přechodu na chronickou formu D-činidla se nezvyšuje.
- Dvě třetiny pacientů se zotavují.
Pokud se u chronické hepatitidy B vyskytnou nové příznaky nebo se zhorší stávající symptomy, projděte si urgentní diagnózu. V centru "Lékařství 24/7" výborné vybavení, odstranění falešných výkladů a nesprávných diagnóz. Kvalifikovaný specialista na infekční onemocnění se širokou škálou diagnostických schopností bude rychle diagnostikovat, identifikovat příčiny onemocnění a předepsat adekvátní léčbu.