Udělejte si schůzku +7 (495) 103-46-23, st. Myasnitskaya, 19
Multidisciplinární klinika
Chirurgie, proctologie, flebologie, mamologie, ortopedie
Konzultace v soukromých zprávách a telefonicky NEJSOU prováděny.
VYTVOŘTE NOVOU ZPRÁVU.
Jste ale neautorizovaný uživatel.
Pokud jste se zaregistrovali dříve, pak se přihlaste (přihlašovací formulář v pravé horní části stránky). Pokud jste zde poprvé, zaregistrujte se.
Pokud se zaregistrujete, můžete pokračovat ve sledování odpovědí na vaše příspěvky, pokračovat v dialogu v zajímavých tématech s ostatními uživateli a konzultanty. Registrace vám navíc umožní provádět soukromou korespondenci s konzultanty a dalšími uživateli stránek.
Komplikace po odstranění žlučníku
Vážení čtenáři, dnes na blogu budeme pokračovat v tématu žlučníku. Bude to o komplikacích po odstranění žlučníku. Faktem je, že mnozí z vás se ptají, kladou otázky v osobní korespondenci a na blogu. Sám jsem kdysi čelil všemu, bylo tam také mnoho problémů. Všechny vaše otázky dnes zodpovídá lékař Evgeny Snegir, lékař s rozsáhlými zkušenostmi, který mi pomáhá komentovat blog a profesionálně odpovědět na všechny otázky. Dávám slovo Eugenovi.
Podle statistik je procento komplikací po odstranění žlučníku malé. Odhaduje se, že pokud chirurg provedl více než 1000 laparoskopických cholecystektomií, pak procento jeho komplikací je menší než jedno procento. Průměrný počet komplikací pro laparoskopickou cholecystektomii je od 1% do 10%. Pacienti mají pravidelně otázky z kategorie „a to, že se něco takového může stát i tak,“ proto podrobněji zvažujeme nejčastější komplikace po odstranění žlučníku.
Nejprve odpovíme na zcela legitimní otázku: „Komplikace po odstranění žlučníku vznikají pouze vinou lékařů nebo jsou zde nepřekonatelné okolnosti?“ Uvedeme konkrétní důvody, které značně ztěžují práci chirurgů.
Příčiny komplikací po odstranění žlučníku
- Zánětlivá infiltrace tkání v chirurgické oblasti, například v případě akutní cholecystitidy, významně komplikuje vizualizaci anatomických struktur.
- Chronická cholecystitida je nebezpečná v důsledku tvorby srůstů a změn jizev v žlučníku, což může také ztěžovat odstranění žlučníku. Je možná tvorba zauzlení žlučníku, což ztěžuje práci chirurgů.
- Anatomická struktura žlučníku, žlučovodů a krevních cév může být atypická a lékaři musí vynaložit velké úsilí, aby dokončili odstranění žlučníku.
- Rizikovými faktory pro výskyt komplikací jsou starší věk, obezita, dlouhá doba trvání onemocnění, operace na břišních orgánech.
Časté komplikace po odstranění žlučníku
Nyní se zaměřujeme na charakterizaci nejčastějších komplikací.
Krvácení
Krvácení je nejčastější komplikací v pooperačním období. To může vzniknout z rány břišní stěny, z žlučníku, nebo z cystické tepny, když se klip zaklapne.
Krvácení z pooperační rány může být způsobeno obtížemi při odstraňování žlučníku z dutiny břišní skrz řez v břišní stěně. Toto je usnadněno velkou velikostí žlučníku a velkým počtem žlučových kamenů.
Krvácení z lůžka žlučníku je spojeno se silným nárůstem stěny žlučníku do tkáně jater v důsledku závažných zánětlivých změn.
Krvácení z cystické tepny nastává, když klipy vyklouznou. Již jsme podrobně hovořili o stadiích cholecystektomie, diskutujeme o tom, jak dochází k odstranění žlučových kamenů. Oříznutí tepny se provádí bezprostředně před odstraněním žlučníku, aby se zabránilo krvácení. Ale všechno se děje a v případě technických obtíží odtrhne nespolehlivě instalovaná spona pryč, začne odtok krve do břišní dutiny přes poškozenou cystickou tepnu. Lékaři mohou velmi rychle diagnostikovat tento stav tím, že se objeví krev z drenáže, která je instalována speciálně pro sledování žlučníku.
Když je vnější krvácení z rány taktiky břišní stěny nejjednodušší. Pooperační švy jsou opět aplikovány a všechny problémy končí.
V případě vnitřního krvácení je ukázána opakovaná operace - relaparoskopie s hemostázou (krvácení). Pokud krvácení pocházelo z lůžka žlučníku, pak je lůžko koagulováno speciální elektrodou, a pokud cystická tepna „unikla“, pak je klip znovu nainstalován. Pak se zbývající krev odstraní z břišní dutiny pomocí sání, vše se znovu pečlivě vyšetří a v nepřítomnosti jiných zdrojů krvácení tam končí druhá operace.
Ihned odpovězte na všechny dotazy.
Jak nebezpečné je pooperační krvácení?
Pacient v pooperačním období je pod stálým dohledem zdravotnického personálu. Jakmile dojde ke krvácení, okamžitě se provede nouzový provoz. Objem ztráty krve při rychlé diagnóze je zpravidla malý. Během druhé operace, za účelem nahrazení ztracené krve, jsou solné a koloidní roztoky transfuzovány, pokud je to nutné, krevní složky jsou transfuzní - hmotnost erytrocytů nebo plazma.
Prodlužuje délka pobytu v nemocnici krvácení?
Obvykle ne. Ztráta krve je rychle kompenzována transfuzí speciálních roztoků nebo krevních produktů. Další den po vyloučení krvácení je stav pacienta již relativně stabilní.
Potřebujete změny ve stravě po krvácení?
Ne, dietní strava je pot stejný principy stanovené v článku Výživa po odstranění žlučníku.
Únik žluči
Krvácení ze žluči je tok žluči do břišní dutiny v pooperačním období. Normálně, po odstranění žlučníku, žluč teče přímo z jater do společného žlučovodu a pak do dvanácterníku, kde plní všechny své funkce nezbytné pro organismus. Při úspěšné operaci není narušena těsnost systému vylučování žluči, žluč nevstoupí do břišní dutiny, ale je zasílána výhradně tam, kde je to potřeba. Pokud se během cholecystektomie objeví obtíže, je narušena těsnost systému vylučování žluči a žluč vstupuje do břišní dutiny prostřednictvím defektů, které se vyskytly.
K krvácení ze žluče může dojít z lůžka žlučníku, který je zpravidla v důsledku zánětlivé infiltrace značně změněn. Kromě toho zdrojem proudění žluči do břišní dutiny může být insolventní pahýl cystického kanálu a extrahepatických žlučovodů náhodně zraněných během operace.
Čtenář má okamžitě logickou otázku: „Jaké jsou statistiky této komplikace? Je pravděpodobné, že po operaci vznikne tato komplikace? “
Ne, náš drahý čtenáři, pravděpodobnost není tak vysoká - pouze od 0,5% do 1,6%.
Diagnóza úniku žluči v pooperačním období je poměrně jednoduchá. Velmi často se na konci operace umístí drenáž do břišní dutiny do lůžka žlučníku - speciální plastová trubka pro kontrolu vyprazdňování žlučníku. Pokud si chirurg po operaci všimne oddělení žluče drenáží, bude schopen tuto komplikaci v čase podezřívat a přijmout účinná opatření.
Z hlediska diagnostiky mu může pomoci ultrasonografie, počítačová tomografie, retrográdní choledochopancreatografie.
Pro objasnění diagnózy je někdy nutná reoperace - reparoskopie (endoskopie) nebo laparotomie (otevřená metoda). Během operace vyhledejte zdroj úniku žluči, v případě potřeby proveďte opakované ořezávání žlučovodů v lůžku žlučníku nebo zbývající pahýl cystického kanálu.
Pokud se z důvodů z důvodu příčin traumatického poškození žlučovodů projeví rekonstrukční chirurgie k obnovení jejich integrity.
Tvorba jaterních a subfrenních abscesů
Abscesy se vyskytují v důsledku traumatického odstranění žlučníku s porušením integrity jeho stěny a infekce v subhepatickém nebo subfrenním prostoru. Tato komplikace je podporována zdrojem těžkého poškození žlučníku (flegmonózní nebo gangrenózní cholecystitida, empyém žlučníku).
Diagnóza se provádí primárně na klinickém obraze.
Subfrenní absces se nachází mezi spodním povrchem membrány a horním povrchem jater. Především si uvědomujeme, že nemoci žlučníku poskytují 25% všech diafragmatických abscesů, tj. čtvrtá část, upřímně řečeno, poměrně často.
V klinickém obrazu onemocnění budou přítomny následující příznaky:
Zvýšení teploty může dosáhnout 38-39 stupňů. Nemocný si stěžuje na zimnici, bolest hlavy a bolest ve svalech. Užívání antipyretik pomáhá na krátkou dobu.
Dýchání se stává rychlejším. Pro usnadnění dýchání se pacient pokouší zaujmout vyvýšenou pozici v posteli.
3. Při zkoumání břicha může lékař odhalit bolest v pravém hypochondriu, nižším mezirebrovém prostoru a pravé polovině břicha. Je-li sub-diafragmatický absces dostatečně velký, pak lze určit asymetrii hrudníku, vyplývající z vyčnívání dolních žeber, mezirebrového prostoru a pravé poloviny břicha. Velmi bolestivé poklepání na pobřežní oblouk. Lékař může pozorovat zvýšení velikosti jater.
Subfrenní absces často vede ke vzniku pravostranného dolního laloku nebo pleurie s odpovídajícím klinickým obrazem.
V diagnóze subphrenic absces, RG hodně pomáhá.
Lékař-radiolog vidí vysokou polohu pravé kupole diafragmy, pohyblivost membrány je ostře snížena, ztrácí svou kopulovitou formu. Navíc je snížena průhlednost dolního plicního pole.
Léčba subfrenního abscesu - chirurgická. V průběhu operace se otevře absces, v místě abscesu je umístěna speciální drenáž a v pooperačním období je předepsána antibiotická léčba.
Mezi spodním povrchem jater a střevními smyčkami se tvoří jaterní absces.
Příznaky epigastrického abscesu jsou následující:
1. Horečka 38 - 39 ° C
2. Při vyšetření může lékař určit zpoždění dýchání v pravé polovině břicha, silnou bolest a svalové napětí v pravém hypochondriu, bolest může vyzařovat (dávat) na pravé rameno nebo lopatku. Při kašli nebo zhluboka se nadechnutí se může zvýšit bolestivost v pravém hypochondriu.
V diagnostice pomáhá počítačová tomografie, ultrazvuk jater, rentgenové vyšetření. Na WG, lékař radiolog vidí vysoké postavení bránice kupole, snížení jeho mobility, a tam může být výtok do pravé pleurální dutiny.
Léčba abscesu je také účinná. Disekce abscesu je prováděna s produkcí drenáže ve tvaru doutníku na místo dřívějšího místa abscesu. V pooperačním období je předepsána antibiotická léčba. Podle jiné metody se provádí perkutánní propíchnutí abscesu a drenáže pod kontrolou ultrazvuku nebo výpočetní tomografie.
Odpovězte na otázky.
Jak často jsou subfrenní a subhepatické abscesy?
Výskyt abscesů je 0,18-1,9% všech chirurgických zákroků na žlučníku.
Je-li vytvořen absces, je nutné provést druhou operaci? Možná se všechno může "rozpustit"?
Faktem je, že přítomnost i omezeného abscesu v břišní dutině je nebezpečná pro šíření infekčního procesu v břišní dutině, tvorbě peritonitidy a interintestinálních abscesů. Proto, bez čekání na další zhoršení stavu pacienta, se provádí nouzová operace: odstraní se absces, břišní dutina se spolehlivě promyje dezinfekčními roztoky.
Subhepatické a subfrenní abscesy značně prodlužují hospitalizaci?
Ano, samozřejmě, vznik abscesu v dutině břišní je vážná záležitost. Pacient by proto měl být v časném pooperačním období pod dohledem lékařů. Předepisuje se postup antibakteriální terapie, imunomodulátory a detoxikační terapie. Pokud dojde k podobné situaci, budete muset podstoupit léčbu intenzivně.
Zánětlivé změny rány v břišní stěně
Někdy dochází k hnisání pooperačních ran - propíchnutí na břišní stěně, které zůstávají po zavedení chirurgických nástrojů do břišní dutiny. Obzvláště často se tato komplikace vyskytuje u závažných destruktivních forem cholecystitidy (flegmonózní a gangrenózní cholecystitida), kdy vznikají potíže s extrakcí žlučníku z dutiny břišní.
V tomto případě rozpusťte navrstvené stehy, hnisavá rána se promyje dezinfekčními roztoky. V nepřítomnosti imunodeficience může zpravidla hnisání rychle zvládnout
Jak často dochází k pooperačnímu hojení ran?
Podle různých autorů se frekvence pohybuje od 0,6 do 6%.
Jak se vyhnout pooperačnímu hojení ran?
Během hospitalizace budou pooperační rány spolehlivě zvládány chirurgickými sestrami, takže byste se neměli příliš bát. Po odstranění stehů, které se dějí asi týden po operaci, se můžete bezpečně sprchovat nebo vanu.
Uvědomili jsme si tedy, že jsou možné komplikace po odstranění žlučníku, pravděpodobnost jejich výskytu ve zkušených rukou chirurga není tak vysoká. Hlavním předpokladem prevence takových situací je volba spolehlivé kliniky se zkušenými kvalifikovanými lékaři.
Autorem článku je lékař Evgeny Snegir, autor stránky Medicína pro duši
Děkuji Evgenymu Snegirovi za takové podrobné informace. Doufám, že budete po operaci v pořádku.
Můžete si také přečíst všechna naše doporučení v knize Dieta po odstranění žlučníku v otázkách a odpovědích, které jsme napsali s Eugenem. Kniha vyšla v elektronické podobě. Kniha je velmi informativní a objemná. V knize vám říkáme, jak se trvale zbavit strachu po operaci, aby vaše menu bylo rozmanité a život šťastný. Stolní manuál pro všechny, kteří přežili operaci po odstranění žlučníku.
Chcete-li tuto knihu zakoupit, postupujte podle tohoto odkazu.
Pokud máte problémy se žlučníkem, chcete získat více informací, jděte na blogu žlučník.
A pro duši dnes navrhuji poslouchat Jsme v tomto životě pouze hosté. Tatyana Snezhina. Úžasná píseň... Jaká slova jsou...
Přeji vám všem zdraví, náladu a radost ze života. Přál bych si, aby se všichni nejen neslyšeli, ale také aby slyšeli... Doufám, že všechno ve vašem životě je takové.
Dieta po odstranění žlučníku Rozhodl jsem se podělit se s vámi o jednoduchá doporučení o tom, co dieta následovat po odstranění žlučníku. Faktem je, že téměř 15 let.
Výživa po odstranění žlučníku Vážení čtenáři, dnes mám neobvyklý článek. Řeknu vám trochu prehistorie. Od doby, kdy byl můj žlučník odstraněn, uplynulo více než 15 let.
Dietní výživa po odstranění žlučníku Vážení čtenáři, dnes pokračuji v tématu, které jsem začal na svém blogu s lékařem Evgeny Snegirem. Článek bude určen pro ty, kteří podstoupili operaci na žluči.
Jak si objednat knihu "Dieta po odstranění žlučníku v otázkách a odpovědích" Irina Vážení čtenáři, Jevgenij Snegir a já jsme vydali knihu Dieta po odstranění žlučníku v otázkách a odpovědích. Tato kniha je praktickým průvodcem pro každého.
Je lepší zvýšit imunitu dítěte přirozenými prostředky, jako je Eleutherococcus. Proto je doporučena tinktura Eleutherococcus pro děti, které navštěvují mateřské školy, kde je riziko SARS vysoké.
Chirurg - online konzultace
Jak dlouho by měla drenážní trubka stát po odstranění žlučníku?
№ 29 399 Chirurg 01.02.2016
Dobrý den, 14. 12. 2015G. Mám odstraněný žlučník. Výrok říká - "cholecystektomie. Odvodnění žlučovodu Vishnevsky. Odtok břišní dutiny. Pooperační průběh je hladký. Odvodnění je odstraněno, švy jsou odstraněny, hojení rány prvním záměrem". Po propuštění opustili další drenážní trubku (choleducus nemoc), řekli, že ji odstraní na 01. 01. 2016. Ale od 01. 02. 2016. Není odstraněn, ošetřující lékař říká, že je to normální, je to jiné pro každého. Lékař říká, že by měla jít ven, protože K. Nemůžete to vytáhnout. Otázkou je: kolik času může toto drenážní potrubí být, nebo neohrožuje? Ps po operaci, zdravotní stav je normální, nic vadí. Je třeba dodržovat doporučení pro rychlejší odstranění drenážní trubice? Díky předem.
Dobrý den, měl jsem operaci břicha, abych odstranil žlučník s jedním velkým kamenem před 18 dny. Zdá se, že šev se hojí dobře, nebolí, ale večer se teplota zvedne na 37,4. Po operaci se vůbec nevzdala, byla vždy v rozmezí 37,4-37,8, dnes ráno je to 36,8. Ale to není otázka, ale skutečnost, že před dvěma dny jsem se probudil ráno, všechny mokré v oblasti švu, tam byl malý otvor ve švu, se kterým žlutá, bez zápachu tekutina vytéká ven, velmi podobný tlustý.
Dobrý den Otec 70 let, omylem propíchl femorální arterii na dvou místech. Byl tam obrovský hematom. Pracuje na 4. den, propíchne prošité krevní sraženiny vyčistit. Po odstranění drenážní trubice třetí den došlo k prasknutí tepny, silnému krvácení. Opět chirurgie, resuscitace. Jak doktor vysvětlil, tepna byla silně zanícená a došlo k oddělení a musela být odstraněna malá část tepny. V ránu vznikla poměrně velká dutina, ze které je nyní.
Dobrý den! V průběhu roku byly provedeny 3 operace: obstrukce ve střevě, odstranění žlučníku, operace kýly pomocí sítě. Po poslední operaci je v dutině hrdla hematom. Chirurg doporučil očistit kolem stehu Trombless a Indovazin masti. Šmouhám 5 měsíců. Je to škodlivé? Rozpustí mřížku nebo něco jiného, co není nutné? S pozdravem k vám.
Dobrý den, v květnu 2012 Provedli jsme operaci (laparoskopii), abychom odstranili žlučník. Po propuštění se bolest kolem švu a vnitřku nezastavila po dobu 8 měsíců. Venku je jasně vidět, že kůže na žaludku je šikmo utažena k švu. Otok a vnitřní bolest se nezastaví, je bolestivé dotknout se rukou kolem stehu, není zarudnutí, každý den piju léky proti bolesti, aplikuji na ošetřujícího chirurga, udělal ultrazvuk, doktor řekl, že všechno je normální. Co dělat, kde jinde se obrátit, najít důvod k lži.
Dobrý den V roce 2014 byla v červenci provedena operace žlučníku. V roce 2015, někde v měsíci dubnu, začal jeden z stehů začervenat a neustále bolet. Bolest je tak ostrá a pulzující. Doposud žádný z lékařů neplatil. Obávám se, že znovu bude fungovat znovu. Co to mohlo být? Prosím, řekni mi to
18+ Online konzultace jsou informativní a nenahrazují osobní konzultace s lékařem. Uživatelská smlouva
Vaše osobní údaje jsou bezpečně chráněny. Platby a práce na místě jsou prováděny pomocí zabezpečeného SSL.
A) načasování odstranění drenáže z lůžka žlučníku
Průzkumy chirurgické taktiky a léčby zánětlivých onemocnění extrahepatického žlučového traktu jsou i nadále důležité nejen v souvislosti s nárůstem počtu pacientů, ale i s poměrně vysokým počtem pooperační mortality, která se pohybuje od 4 do 10%. Domníváme-li se, že růst pacientů s akutní cholecystitidou nastal ve skupině pacientů ve stáří a senilním věku, pak je problém léčby ještě komplikovanější a úmrtnost se zvyšuje na 10 - 26%.
Hlavní příčinou vysoké mortality je včasný rozvoj selhání jater. Chtěl bych zdůraznit, že akutní zánětlivé procesy v žlučníku (cholecystitis) jsou exacerbací chronického onemocnění, nejčastěji žlučového kamene.
Je třeba pamatovat na hlavní ustanovení etiologie a patogeneze žlučových kamenů, o kterých je mnoho zpráv o příčinách vzniku kamene, které lze rozdělit do následujících skupin:
1. Infekce žlučníku nebo žlučových cest, která způsobuje zánětlivou reakci, která je doprovázena zvýšenou absorpcí žlučových kyselin a deskvamací epitelu. Oba faktory jsou přirozeným impulsem pro tvorbu kamene.
2. Přetížení organické, funkční nebo kombinované povahy žluči. V tomto případě je hlavním faktorem doba trvání stagnace žluči. To je potvrzeno častou kombinací žlučového kamene s peptickým vředem, diabetes mellitus.
3. Metabolické poruchy způsobené primárně poruchami metabolismu tuků a cholesterolu.
Hlavním etiologickým faktorem vzniku akutní cholecystitidy je však infekce, která proniká žlučníkem třemi způsoby: hematogenní, lymfogenní a enterogenní.
Současně je zjištěno, že k rozvoji infekce dochází, když je narušena drenážní funkce žlučníku a žluč je zachován, což se vyskytuje v přítomnosti žlučových kamenů nebo jiných organických změn: dlouhého a zakřiveného cystického kanálu, zúžení cystického kanálu. Bezhoubová cholecystitis se vyskytuje u 15 - 10% a hlavně u starších pacientů.
Úzké anatomické a fyziologické spojení žlučového traktu s vylučovacími kanály pankreatu vede nejen ke vzniku enzymatické cholecystitidy, ale také k vrozené a vzájemnému poškození těchto orgánů. Kombinované formy akutní pankreatitidy a cholecystitidy jsou zdůrazňovány ve zvláštním nezávislém onemocnění zvaném cholecystopankreatitida.
Nesmíme zapomenout na význam poruch oběhového systému ve stěně žlučníku. Zejména trombóza tepny u starších pacientů vede ke vzniku primárních destruktivních forem akutní cholecystitidy až do primární gangrény.
Výše uvedené informace opět ukazují polyetiologický vývoj akutní cholecystitidy.
Z četných klasifikací akutní cholecystitidy je praktická klasifikace navržená klinikou akademického pracovníka V.S.Savelyev z praktického hlediska nejvhodnější. Základem této klasifikace je klinicko-morfologický princip.
Akutní zánět žlučníku se může objevit v přítomnosti kamenů v jeho lumen a bez nich, ale klinický obraz cholecystitidy a lékařské taktiky je téměř stejný.
Nejčastěji se akutní cholecystitis vyskytuje u žen středního věku, plných nebo obézních. Současně je třeba poznamenat, že u pacientů starších 50 let je obecně větší výskyt akutní cholecystitidy a zároveň prevalence starších (60–74 let) a senilních (75–89 let) pacientů se zřetelnou tendencí ke zvýšení incidence v této skupině.
Hlavním klinickým projevem akutní cholecystitidy jsou ataky tzv. Jaterní nebo žlučové koliky. Útok žlučové koliky obvykle začíná náhle s ostrou, bodnou, někdy nesnesitelnou bolestí v pravém hypochondriu. Bolesti jsou někdy lokalizovány v jámě žaludku a jsou to pásový opar. Později se bolesti rozšířily po pravé polovině břicha, vyzařovaly do pravé lopatky, pravého ramenního pletence a ramene, pravé poloviny krku, meziprostorového prostoru a levé lopatky.
K záchvatu koliky dochází obvykle během několika hodin po požití bohatých tukových potravin, zejména večer. K výskytu koliky predisponovat k tvrdé fyzické práci, přepracování, pití, stav vzrušení; u žen, těhotenství, obvyklá zácpa, začátek menstruačního cyklu.
Útok biliární koliky při akutní cholecystitidě je často doprovázen horečkou (někdy i zimnicí), zvracením a často bolestí v oblasti srdce. Pacienti během útoku nadšeni, sténali, křičeli z bolesti, stiskli pravý horní kvadrant, změnili polohu v posteli, aplikovali na žaludek topnou podložku nebo led.
Bolesti jsou obvykle velmi rozdílné, pokud jde o povahu, trvání a intenzitu. Někdy jsou velmi ostré, ale krátkodobé; v ostatních případech trvá hodiny, zvlnění a opět silnější; někdy jsou tak nesnesitelné, že ani použití analgetik a antispastik nemá znatelný účinek. V některých případech bolest zmizí tak náhle, jak se objevovala, v jiných postupně ustupuje, zanechává za sebou pocit těžkosti v pravém hypochondriu, nepohodlí a tupé bolesti v této oblasti.
Při vyšetřování pacienta ve výšce záchvatu žlučové koliky, palpace určuje bolest v pravém hypochondriu v místě žlučníku. Svaly pravé poloviny břicha jsou mírně namáhány, respirační pohyby přední stěny břicha jsou omezené. Pozitivní jsou příznaky phrenicus a Ortnerův symptom. S lehkou povrchovou palpací je odhalena charakteristická zaoblená testosterita, která je určena ve spodní části mírně zvětšeného žlučníku. Povrchová palpace vyvolává dojem velikosti jater, stavu jejího volného okraje, konzistence a bolesti. Může být příznakem Murphyho.
V intervalech mezi záchvaty žlučové koliky si pacienti stěžují na pocit těžkosti, tupé bolestivé bolesti v pravém hypochondriu, řití a zácpu. Zajímá nás patogeneze biliární koliky.
Co je základem kolického útoku? „Každá žlučníková kolika je mechanického původu, to znamená, že vzniká v důsledku náhlého zablokování toku žluči“ (S. P. Fedorov).
Základem bolestivého útoku je kontrakce svalstva močového měchýře a žlučovodu, která se snaží překonat překážku, která brání průchodu žluči. Takové bolestivé, s vysokou receptorovou aktivitou na místech, jsou děložní čípek, cystický kanál a distální choledochus. Vzhled koliky bez kamenů lze vysvětlit dysfunkcí uzamykacího systému hrdla močového měchýře a terminální části žlučovodu (svěrače Lyutkens a Oddi). Ve prospěch takového mechanismu vzniku žlučových kolic dochází k náhlému akutnímu nástupu 2–3 hodiny po jídle, tj. V době, kdy vstupuje do dvanácterníku, spojení a povaha potravy (tuky, vejce), náhlý konec útoku, kopírování záchvatu koliky s drogami belladonna nebo nitroglycerin, které mají antispasmodický účinek na svěrače žlučových cest.
Nevolnost, zvracení, koronární spazmus způsobený záchvaty biliární koliky je způsoben reflexním vlivem patologicky změněného žlučníku na odpovídající orgány přes větve nervu vagus ve formě viscero-viscerálního reflexu.
Migrace kamenů ze žlučníku je doprovázena rozvojem řady souvisejících onemocnění jak žlučníku samotného, tak žlučovodů. Dlouhodobé blokování krčních kamenů nebo cystického kanálu může vést k rozvoji kapky nebo chronickému empyému žlučníku. Pokud k tomu nedojde, pak „zablokovaný“ žlučník, odpojený od žlučovodu, prochází tvrdnutím, jizevnatou degenerací a smrštěním, což nevede k samohojení, naopak tento močový měchýř zůstává zdrojem závažných klinických projevů ve formě přechodu sklerotického zjizvení na hlavní žlučovody. Se zachováním průchodnosti cystického kanálu, žlučník postižený chronickým zánětlivým procesem slouží jako zdroj trvalé infekce žlučových cest, což vede k rozvoji akutní, hnisavé angiocholitidy a hepatocholangitidy. Je třeba zvážit klinický projev těchto komplikací: zimnice, horečka s hektickým „zametáním“ teplotní křivky, krátkodobá žloutenka, zvětšení jater, přetrvávající bolest a přetrvávající bolest při palpaci v pravém hypochondriu, leukocytóza se zvyšuje s posunem doleva.
Každá forma akutního zánětu žlučníku (katarální, flegmonózní, gangrenózní) by měla být považována za pravidelný vývoj zánětlivého procesu, postupný přechod z katarálního zánětu na gangrénu. Podobně klinický obraz, pokud zánětlivý proces nezmizí, se postupně zvyšuje s tím, jak se zesílí zánětlivé a destruktivní změny ve stěně žlučníku.
V případě flegmonózní cholecystitidy je bolest prodloužená a intenzivní s typickým ozářením. Pacienti mohou mít nevolnost a zvracení, projevují se slabost a indispozice, teplota stoupá na 38 - 39 ° C.
Stav pacienta je obvykle mírný, tepová frekvence je více než 90 úderů za 1 minutu. Jazyk suchý. Existují fenomény omezené peritonitidy v pravém hypochondriu, často je bolestivý zvětšený žlučník palpován. Leukocytóza roste v krvi, dosahuje 14 - 18. Existují klinické varianty průběhu flegmonózní cholecystitidy.
S perzistentní a časnou konzervativní terapií je možný abortivní průběh.
V jiném provedení může zmírnění zánětlivého procesu ve stěně žlučníku vést k vývoji empyému žlučníku - husté, hmatné, naplněné hnisavým obsahem „odpojeného“ žlučníku.
V některých případech, kdy zánětlivý proces přesahuje stěnu žlučníku, rozšiřuje se na parietální peritoneum a přilehlé orgány, je možný vznik zánětlivého infiltrátu, který je obvykle detekován ve dnech 3–4 nemoci. V pravém hypochondriu začíná hmatat hustá, nehybná, mírně bolestivá formace s fuzzy hranicemi. Obvykle pod vlivem konzervativní terapie infiltrát ustoupí za jeden a půl měsíce. Někdy, v přítomnosti virulentní infekce, tam je postup procesu s tvorbou paravesical absces.
Pokud je zánětlivé omezení, adheze jsou špatně exprimovány, pak se infekce šíří mimo močový měchýř a zahrnuje parietální peritoneum s rozvojem difuzní peritonitidy.
Přechod flegmonózní formy cholecystitidy na gangrenózní je charakterizován na klinice výraznými jevy intoxikace při ústupu lokálních projevů cholecystitidy. Pacienti se často zpomalili, adynamicky. Vlastnosti obličeje jsou špičaté, puls se zvyšuje na 100 úderů za 1 minutu. Jazyk suchý. Změny břišní dutiny: břicho je oteklé, střevní paréza se zvyšuje, zároveň se svalové napětí stává méně výrazným, bolest se snižuje. Teplota klesá na normální hodnoty, ale leukocytóza se zvyšuje a krevní vzorec se posouvá doleva, což naznačuje hluboké morfologické změny ve stěně žlučníku.
Starší pacienti v důsledku trombózy cystické arterie vyvíjí primární gangrenový močový měchýř, jehož klinika je charakterizována těžkou intoxikací, silným klinickým obrazem a časným vývojem difuzní peritonitidy.
U akutní cholecystitidy se někdy může objevit perforace žlučníku. Nejčastěji je perforace důsledkem ischemických poruch ve stěně žlučníku nebo v důsledku žlučového kamene. Perforace stěny žlučníku se může vyskytovat ve volné dutině břišní, v oblasti zánětlivé infiltrace s tvorbou omezeného abscesu, stejně jako v trávicích orgánech (duodenální nebo tlusté střevo) s tvorbou vnitřní píštěle.
Perforace do volné dutiny břišní způsobuje akutní difuzní biliární peritonitidu, která okamžitě pokrývá velký břišní prostor. Tato peritonitida je doprovázena těžkou intoxikací. Okamžik perforace je obvykle doprovázen vzácným bolestivým záchvatem v břiše, pacient je zakryt potem a bledne. Rychlost pulsu je vyřešena v prvních hodinách - bradykardii, následně, jak progreduje progrese peritonitidy, vyvíjí se tachykardie, krevní tlak se snižuje. Ve studii břicha byly zjištěny příznaky difuzní peritonitidy se svalovým napětím a Shchetkin-Blumbergovým symptomem v pravé polovině břicha nebo v celém břiše.
Perforace žlučníku v oblasti zánětlivé infiltrace nemá tak výrazný klinický obraz. Perforace je doprovázena menší bolestí, zvýšením účinků intoxikace, bez příznaků peritoneálního podráždění.
Perforace žlučníku do orgánu může být obecně bez povšimnutí a pouze v následujícím může být projevena rozvojem obstrukční obstrukce tenkého střeva způsobené kamenem nebo klinikou vnitřní píštěle. Někdy se kámen pohybuje pryč s výkaly, což potvrzuje skutečnost, že perforace žlučníku.
Neustálé zvyšování počtu starších pacientů s akutní cholecystitidou znamená, že je nutné izolovat tuto skupinu a samostatně zvážit klinické projevy onemocnění. To je věřil, že cholecystitis u starších lidí pokračuje s některými klinickými rysy. Mnozí chirurgové se domnívají, že v klinice a symptomech akutní cholecystitidy u starších osob není ve srovnání s mladými lidmi velký rozdíl. Je zřejmé, že v klinickém projevu akutní cholecystitidy u starších pacientů stále existují určité zvláštnosti, které jsou vysvětleny sníženou reaktivitou organismu a vrstvením symptomů kardiovaskulárních a jiných poruch, které maskují lokální symptomy cholecystitidy. Srovnávací charakteristiky symptomů akutní cholecystitidy ukazují relativní koincidenci jejich četnosti v různých věkových skupinách se současným opotřebením a nízkou závažností a nejasností symptomů ve stáří a stáří.
Klinika akutní cholecystitidy u starších osob má zároveň určité specifické projevy. Patologické změny v žlučníku u starších pacientů se tak vyvíjejí velmi rychle a způsobují závažné destruktivní změny v prvních hodinách a dnech nástupu onemocnění, což výrazně převyšuje klinické projevy onemocnění.
Mezi rysy akutní cholecystitidy u starších lidí patří skutečnost, že již během prvního útoku se mohou vyvinout závažné destruktivní změny ve žlučníku.
Pro pacienty s pokročilým a senilním věkem je často charakteristický nárůst žlučníku a jater, zjevně díky tomu, že svalové napětí není příliš výrazné.
Charakteristickým znakem klinických projevů akutní cholecystitidy u starších pacientů je vrstvení několika nemocí - jedna na druhou: chronická bronchitida, plicní emfyzém, chronická kardiovaskulární insuficience, hypertenze, diabetes, chronická kolitida, gastritida.
V diagnostice akutní cholecystitidy je hlavní místo obsazeno klinickými projevy onemocnění.
Biochemické metody - studium žlučových pigmentů krve a moči, složení bílkovin krve, obsah elektrolytů, úroveň amylázy - jsou pomocné a mohou sloužit pouze jako další argumenty.
Duodenální intubace ve výšce záchvatu není vždy použitelná, zejména u pacientů s těžkou intoxikací, zvracením a současnou dekompenzací kardiovaskulárního systému.
Použití rentgenových, endoskopických a dalších speciálních metod se obvykle provádí, když je proces ustupován, během remise.
V nepřítomnosti žloutenky, intravenózní cholangiography poskytuje důkaz diagnózy.
Radioizotopová diagnostika a ultrazvuk jsou možné ve výšce onemocnění.
Ve složitých diferenciálních diagnostických případech by měla být použita laparoskopie, která často pomáhá objasnit diagnózu, rozlišit mezi formami cholecystitidy a jinými chorobami žlučových cest, identifikovat odlišnou patologii v břišní dutině; provádět terapeutické a diagnostické manipulace. Možnosti metody při akutním zánětu žlučníku jsou však omezeny přítomností adheze nebo infiltračního procesu v postižené oblasti.
Technika laparoskopie spočívá v uložení pneumoperitonea a vyšetření břišních orgánů.
Laparoskopie je chirurgický zákrok a provádí se ve speciálně vybavené šatně nebo operačním sále se zatemněním. Pneumoperitoneum se ukládá v horizontální poloze pacienta a vždy v přesně stanovených bodech. Punkce přední abdominální stěny se nejlépe provádí v levé iliakální oblasti v bodě symetrickém k bodu Mac Burnei, protože adheze jsou zde méně časté, méně časté jsou akutní zánětlivá onemocnění a méně často jsou prameny většího omentum. Pro anestezii aplikujte 0,25% roztok novokainu. Když je pokožka infiltrována novokainem, vytvoří se „citrónová kůra“ o průměru asi 2 cm, pak se provede anestézie po vrstvě další tkáně přední stěny břicha, včetně podkožní tkáně, svalové vrstvy, fascie a peritonea. Když konec jehly zasáhne peritoneum, je zvýšená rezistence. V tomto okamžiku pacient zažívá bodnou bolest, na kterou reaguje motorickou reakcí. Nad povrchem pobřišnice je vytvořen depot Novocain. Potom se vytvoří malá kožní incize (0,5 cm dlouhá), přes kterou se do břišní dutiny vloží jehla pro aplikaci pneumoperitonea pod úhlem 45 ° k povrchu břicha. To zajišťuje bezpečnost jehly: vyklouzne ze střevních smyček, což vylučuje možnost poranění.
Před zavedením většiny vzduchu do břišní dutiny se ujistěte, že konec jehly je v dutině břišní. K tomu se vzduch (kyslík) vstřikuje přes 10 ml injekční stříkačku připojenou k jehle pro aplikaci pneumoperitonea a poslouchá zvuk vzduchu procházejícího fonendoskopem umístěným na břišní stěně. Pokud hluk neslyšíte nebo pokud při stisknutí pístu stříkačky dojde k odporu, měli byste změnit polohu jehly - zatlačte ji dopředu nebo ji trochu vytáhněte k sobě - abyste mohli poslouchat zvuk vzduchu, který volně proudí do břišní dutiny. Tato kontrolní technika umožňuje vyhnout se komplikacím, jako je subkutánní emfyzém a injekce vzduchu do omentu.
Většina vzduchu, filtrovaná přes sterilní bavlnu, se vstřikuje injekční stříkačkou Jané. Množství vstřikovaného vzduchu se pohybuje od 2500 do 4500 cm, v závislosti na výšce pacienta a jeho ústavě. Se zavedením vzduchu by měl být veden blahobyt pacienta. Pokud začne pociťovat tlak v břiše, bolest v pravé a levé hypochondrium, mělo by být zastaveno uložení pneumoperitonea. Druhou kontrolní metodou, která potvrzuje přítomnost vzduchu ve volné dutině břišní, je stanovení hranic jaterní otupělosti perkusí, které nebude stanoveno, pokud je aplikace pneumoperitonea provedena správně.
Pro kontrolu žlučníku a jater, umístěných v horní polovině břišní dutiny, je lepší zavést laparoskop na dva příčné prsty vlevo od středové linie a nad pupkem, aby nedošlo k poškození kulatého vazu jater.
V místě zvoleném pro zavedení laparoskopu se vyvolá anestézie tkáně po vrstvě. Zvláště je nutné provést anestezii parietálního peritoneum tak, aby další pohyby laparoskopu byly naprosto bezbolestné. Po provedení anestezie se provede řez 1,5–2 cm kůže, tkáň břišní stěny v místě řezu se propíchne trokarem.
Optický přístroj by měl být vložen do břišní dutiny pod úhlem 60 ′ k břišní stěně, orientace konce laparoskopu na pravou bradavku a uvnitř břišní dutiny k okrouhlému vazu jater. Současně se po celou dobu provádí vizuální sledování, aby se zabránilo náhodným zraněním kulatého vazu, adhezí nebo omentu.
Zde je třeba zdůraznit, že při nouzových laparoskopických studiích by se nemělo usilovat o přímé vyšetření postiženého orgánu, existuje dostatek nepřímých příznaků, je nutné je pouze správně vyhodnotit.
Pokud nic nezasahuje do laparoskopie, pak je během ní zřetelně vidět dno žlučníku, které vyčnívá z okraje pravého laloku jater na úrovni mělkého zářezu. Dno leží volné a nepřichází do styku se sousedními orgány, někdy je dno žlučníku uzavřeno omentem nebo příčným tlustým střevem a močový měchýř může být detekován poté, co byly tyto orgány přemístěny separátorem.
Při zkoumání žlučníku je třeba věnovat pozornost jeho barvě, která za přítomnosti zánětu ztrácí svou bílou barvu s modravým nebo nazelenalým odstínem, který se stává červenohnědým s cyanotickým nádechem. Často je dno močového měchýře potaženo fibrinem, a proto nejsou viditelné kapiláry rozvětvující se v serózní membráně. Stěna močového měchýře je zapečetěna, napjatá, močový měchýř je při palpaci špatně vyprázdněn svým přístrojem.
Existují změny v parietálním peritoneu, které mohou být difúzní nebo lokální. Skládají se ze skutečnosti, že peritoneum ztrácí svůj lesk, zahušťuje, stává se neprůhledným a v něm se objevují hlavní známky zánětu - peritoneální hyperemie a fibrinózní plak. Fallen fibrin podporuje vzájemné slepení orgánů.
Charakteristickým znakem potvrzujícím zánětlivý proces je výskyt tekutiny v břišní dutině, jejíž povaha a množství mohou být v hotovosti. Je nezbytné vyhodnotit fyzikální a chemické vlastnosti takové kapaliny; ascites - v případě cirhózy jater, žluč, která se nalila do břišní dutiny, zánětlivý výpotek, obsah dutých orgánů, jejich barva, vůně, průhlednost. Pokud je to nutné, musíte aspirovat určité množství kapaliny a podrobit ji laboratornímu výzkumu.
Zánětlivý exsudát může být serózní, serózní fibrinózní, serózní purulentní, purulentní fibrin. Při akutní cholecystitidě v tekutině je určena příměsí žluči. Často je trochu tekutá, zakalená, nažloutlá, viskózní.
S rozvojem destruktivních změn je žlučník zahalen do velkého omentum a na okolních orgánech se uvolňují adheze, které by měly být zničeny, protože u většiny pacientů bude laparotomie následovat laparoskopii.
Laparoskopická diagnóza žloutenky se tvoří na základě výskytu příznaků zánětu žlučníku a hepatoduodenálního vazu u pacientů a stagnace žluči v játrech. Stanovení typu cholecystitidy, jak bylo uvedeno výše, je poměrně snadné, obtížnější je detekovat zánětlivou hyperemii a infiltraci hepatoduodenálního vazu.
Změny v játrech mohou být velmi rozdílné a závisí na délce a úplnosti okluze žlučových cest, na povaze zánětlivých změn.
Při nástupu obstrukční žloutenky je zaznamenána pouze zvětšená játra. Další změny barvy jater od zelenkavé do zelené, změna konzistence
játra: stává se hustým. Při výrazné hnisavé cholangitidě dochází k zesílení glissonových kapslí, objevuje se fibrinózní plak a fúze jater.
s okolními orgány. Je užitečné dokončit laparoskopii s produkcí biopsie.
V případech, kdy je diagnóza stále nejasná, je vhodné provést laparoskopickou cholangiografii a dekompresi žlučových cest.
Je-li oprávněná kombinace akutní cholecystitidy a pankreatitidy, je odůvodněné zavedení "rukávu" pro dynamické sledování stavu břišní dutiny a léčby.
Uznání akutního onemocnění žlučníku představuje značné obtíže při akutním hnisavém zánětu močového měchýře, který poskytuje obraz t
peritonitida a její perforace, zejména pokud se objeví náhle, a ne jako komplikace akutní cholecystitidy.
U akutní cholecystitidy, abscesu jater, subfrenního abscesu, kryté perforace dvanáctníkového vředu, lze předpokládat mechanickou obstrukci střeva.
V případech biliární peritonitidy dochází ke kolapsu s cyanózou kůže, padajícím pulzem a přítomností měkkého, ale ostře bolestivého břicha, což může vést k falešné myšlence akutní pankreatitidy.
Neměli bychom zapomenout na akutní apendicitidu. Blízkost symptomů těchto nemocí se projevuje zejména v případech, kdy se jedná o atypické umístění procesu - horní nebo retrocekální, kdy se hrot procesu nachází v blízkosti žlučníku. Nicméně, s cholecystitidou, bolest je mnohem ostřejší a závažnější, lokalizovaný v pravém hypochondrium, a s apendicitidou v pravé iliac oblasti. Zvracení s apendicitidou je jednoduché, s cholecystitidou se opakuje v prvních hodinách. V případě apendicitidy chybí ozáření bolesti, charakteristické pro cholecystitidu. Lokální projevy břišní dutiny se objevují velmi rychle s akutní apendicitidou, a co je nejdůležitější, velmi rychle se zvyšuje jejich závažnost. S cholecystitidou jsou detekovány mnohem později a někdy se vůbec neobjeví.
Často je obtížné odlišit útok cholecystitidy od pravostranné renální koliky. Lokalizace bolesti v pravé bederní oblasti, ozáření bolesti směrem dolů, v tříslech, varlatech a penisu jsou charakteristické pro renální koliku. Pozitivní příznak Pasternack, bolestivé nutkání močit a přítomnost červených krvinek v moči potvrzují diagnózu renální koliky.
Násilný nástup cholecystitidy s ostrými bolestmi a progresivními peritoneálními jevy je někdy obtížné odlišit od perforovaného dvanáctníkového vředu a žaludku. Úkol je usnadněn údaji o historii vředů, nástupem bolestivého útoku - „jako rána dýkou“, pokusem o udržení relativně stabilní pozice, zdržení se jakýchkoli pohybů. Zvracení je zřídka perforované. Fenomén šoku v prvních hodinách onemocnění se vyskytuje častěji s perforovanými vředy než s cholecystitidou.
Známé obtíže vznikají v diferenciální diagnóze akutní cholecystitidy a pankreatitidy, zejména když uvažujete o časté kombinaci exacerbace a jiné nemoci, jejich vzájemné závislosti, vzájemné závislosti.
V této posloupnosti jsou uvažovány diferenciální znaky; Pankreatitida je charakterizována bolestí výjimečné síly, která má povahu pásového oparu nebo je lokalizována hlavně v levém hypochondriu a vlevo v dolní části zad. Vyzařujte bolest hlavně v zádech, levém rameni a ramenním pletenci. Bolest pankreatitidy ustupuje pod vlivem tepla a dokonce i morfinu, pantoponu. Na pozadí neklidného chování pacienta je neustálé, neskutečné, bolestivé, nespolehlivé zvracení. Tachykardie je vyjádřena až do 120-130 úderů za minutu při subfebrilní teplotě. Zvýšení diastázy v moči má určitou hodnotu. Pankreatitida je charakterizována rychle rostoucí hyperleukocytózou. Význam diferenciální diagnostiky je dán farmakologickým blokádám, které již byly zmíněny.
Po objasnění diagnózy je nutné stanovit rozsah poškození jiných orgánů a systémů, závažnost změn souvisejících s věkem, přítomnost komorbidit, metabolické poruchy a endokrinní pozadí.
Frekvence metabolismu sacharidů se u pacientů starších 60 let dramaticky zvyšuje. Výskyt diabetu u pacientů s akutní cholecystitidou se pohybuje v rozmezí od 2% do 20%, mnoho z nich má latentní diabetes. To vyžaduje zvláštní pozornost této skupině pacientů.
Stává se tak jasnou taktikou léčby pacientů s akutní cholecystitidou v předoperačním období, kdy je předoperační příprava úzce spjata s léčbou onemocnění a jeho přenosem do chronického stadia, který je optimální pro chirurgický zákrok.
Detoxikační terapie zpravidla provádí nejen remisi akutního ataku cholecystitidy, ale také zlepšení funkčního stavu jater a ledvin.
Komplexní detoxikační terapie zahrnuje izotonické roztoky (1000-2000 ml), 5% roztok hydrogenuhličitanu sodného (300-500 ml), plazmu nebo protein (200-300 ml), dextrany s nízkou molekulovou hmotností (300 ml).
V sérii metod detoxikační terapie byl pozorován dobrý účinek při použití nucené diurézy, která se provádí podle následujícího postupu: 2,4% roztok aminofylinu - 20 ml, lasix 1 ml nebo mannit - 50 mg (v posledních 200 ml roztoku polyfonní trysky), 10 roztok glukózy s inzulínem - 500 ml, plazma nebo protein - 200 - 300 ml.
Nucená diuréza se může opakovat denně po dobu 3 až 4 dnů. Jediným kontraindikací pro použití nucené diurézy je selhání ledvin. Nemoci kardiovaskulárního systému nejsou kontraindikací této metody. Naopak existují informace o jeho příznivých účincích na koronární průtok krve.
Korekce homeostázy: pod kontrolou hematokritu, viskozity krve, hladiny proteinových frakcí bílkovin, vody, soli, bílkovin a dalších nedostatků se doplňuje.
Vedená a antibakteriální terapie. V současné době není pochyb o otázce účelnosti včasné operace akutní cholecystitidy. Existují jasná ustanovení, která definují taktiku chirurga.
V případě závažného destruktivního procesu, podezření na perforaci, gangrény nebo flegmonu žlučníku, těžké po dobu následujících 1 až 3 dnů se symptomy peritoneálního podráždění, zimnice, vysoká leukocytóza, lokální a obecné symptomy intoxikace, urgentní, provedené z důvodů života, operace je ukázána.
S uvolněnějším průběhem nemoci, ale se stálým zhoršením klinického obrazu na pozadí intenzivní konzervativní léčby během 24-72 hodin, je zobrazena urgentní operace.
U akutní cholecystitidy náchylné ke konzervativní terapii, opakovaných „blednutí“ záchvatů se provádí včasná plánovaná operace, která se provádí 7 až 12 dnů po odstranění akutních příhod,
U pacientů se zánětlivými infiltráty v zóně žlučníku je doba resorpce infiltrátu obvykle 2 až 3 týdny. Tito pacienti by neměli být operováni před 14. dnem hospitalizace.
Anestezie při operacích žlučových cest by měla zajistit plný analgetický účinek s minimální toxicitou omamné látky. Toho je dosaženo kombinovanou endotracheální anestézií s použitím svalových relaxantů typu depolarizace a infiltrace 0,25% roztokem novokainu v zónách produkujících šok.
Volba přístupu během operace na žlučovém traktu je prováděna s ohledem na individuální charakteristiky každého pacienta. Pro těžkou obezitu se doporučuje akutní epigastrický úhel, šikmé řezy v pravém hypochondriu (jako Fedorov). Je však třeba mít na paměti, že u starších pacientů a podezření na komplikovanou formu akutní cholecystitidy, která vyžaduje příznivé podmínky pro revizi terminálního segmentu žlučovodu, pankreatu, dvanácterníku, může být provedena laparotomie horní střední linie. Kromě toho tento řez
nejjednodušší, nejméně traumatické, poskytující nejlepší hojení ran, což je zvláště důležité u starších a senilních pacientů s nízkou regenerační schopností.
Provádění nouzové operace, měli byste vždy pamatovat na potřebu x-ray na operačním stole. Proto
pokud je to možné, chirurgický výkon žlučových cest se nejlépe provádí během dne, pokud jde o "chirurgický komfort".
Mezi nejčastěji používané chirurgické postupy pro zánětlivé procesy v žlučníku a extrahepatických cestách patří
lecistostomie a cholecystektomie Cholecystostomie je nuceným chirurgickým zákrokem, který se používá u pacientů s destruktivní cholecystitidou se symptomy kardiovaskulární, hepato-renální a plicní insuficience se vzrůstajícím postižením.
běžné intoxikace. Laparoskopická cholecystostomie je rozšířená, zejména u starších pacientů. Cholecystostomie by měla být považována za paliativní.
operaci a produkovat ji pouze s nedostatečným zaškolením operativního chirurga, s moderním anesteziologickým výkonem
lecystektomie v čase a trauma se mírně liší od cholecystostomie. Cholecystektomie se provádí dvěma způsoby; odstranění žlučníku zdola a odstranění žlučníku z děložního čípku.
Odstranění žlučníku ze dna provádí pacient v přítomnosti rozsáhlého, hustého zánětlivého infiltrátu nebo výrazné sklerózy v oblasti krku žlučníku a hepatoduodenálního vazu.
S cholecystektomií z děložního čípku začíná sekrece žlučníku po křížení a bandážování cystického kanálu a cystické tepny. Tato technická
příjem, který rozděluje žlučník a společný jaterní kanál, zabraňuje migraci malých kamenů a "tmelu" ze žlučníku do extrahepatických žlučovodů. Navíc, pre-ligace cystické arterie dělá žlučníkový výtok relativně bezkrevný.
Někdy je chirurg konfrontován se situací, kdy dochází k výrazné infiltraci jak stěny samotné žlučníku, tak je zde infiltrace do krční a hepatoduodenální vazivové oblasti. V tomto případě je lepší otevřít lumen žlučníku a provést operaci na otevřeném žlučníku.
Důležitým stupněm jakékoli operace při akutní cholecystitidě je důkladná revize žlučových cest, Vaterova bradavka, slinivka břišní pro odpovídající korekci zjištěných změn. Povinnost je nejen vyšetřit a prohmatat, ale i cholangiografii na operačním stole av případě potřeby choledochotomii a snímání žlučových cest.
Indikace pro choledochotomii jsou: žloutenka při přijetí (nebo historie), expanze choledochus více než 1 cm, patologické údaje cholangiografie. Neslyšící šev nebo ideální choledochotomie, po otevření choledochus, může být prováděna s diagnostickou choledochotomií, když nejsou detekovány žádné patologické změny, stejně jako po odstranění jednotlivých choledochusových kamenů, plném průchodu žlučových cest a Vater bradavky a nepřítomnosti cholangitidy.
Pokud se příznaky cholangitidy nutně vnější odvodnění společného žlučovodu. Další indikací pro externí odvodnění žlučovodu mohou být známky biliární hypertenze v nepřítomnosti organických překážek v distální části společného žlučovodu a normálního cholangiogramu.
Pro vnější drenáž by měl být aplikován pokud je to možné odvodnění přes pahýl cystického kanálu. Odvodnění se také rozšířilo podle A. V. Višnevského. Při použití této metody byste měli věnovat pozornost spolehlivé fixaci drenážní trubky. Někteří chirurgové používají odvodnění ve tvaru písmene T pro odvodnění kanálů.
Indikace pro uložení anastomózy je přítomnost nevydané překážky v koncové části společného žlučovodu nebo množství malých kamenů, tmelu ve společném žlučovodu. Uložení anastomóz indukuje induraci pankreatitidy, zejména s příznaky přetrvávající hypertenze v hlavních žlučových cestách.
Transdodenální intervence jsou používány, když jsou kameny vstřikovány do bradavek lodí, stenotické papillitis.
Po ukončení operace na společném žlučovodu s externími drenážními metodami je nutná kontrolní cholangiografie. Jedná se o nejspolehlivější způsob, jak zabránit komplikacím v důsledku nesprávné polohy odtokové trubice, jejích zalomení, přemístění nebo obturace.
Optimální doba pro odstranění choledoch je 14-15 den po operaci. Před odstraněním drenáže je nutná radiační kontrola.
Jako standardní metoda povinného odvodnění břišní dutiny po operacích žlučových cest se doporučuje drenáž podle Spasokukotského. Gumová drenážní trubka o průměru 7-8 mm. s bočními otvory umístěnými na konci Winslowova otvoru, procházející pod játry, resp. žlučníku. Drenážní trubka je odváděna samostatným řezem. V nepřítomnosti patologického výtoku přes drenáž, to je obvykle odstraněno ve dnech 3 - 4.
Tamponáda břišní dutiny by měla být použita pouze v případě, že parenchymální krvácení není zastaveno nebo žlučník není uzavřena.
Prevence pooperačních komplikací začíná od prvních hodin po operaci.
Prevence komplikací kardiovaskulárního systému spočívá v léčbě koronárních a metabolických poruch jmenováním koronarolytik, isoptinu, pananginu, srdečních glykosidů, anabolických hormonů.
Prevence pooperační pneumonie se provádí včasnou revitalizací pacientů. Bezprostředně po probuzení z anestézie by pacienti měli mít možnost otočit se v posteli. Nezapomeňte použít masáž a fyzioterapii. Po dobu 2-3 dnů si můžete dovolit sedět, na 4 dny - chodit. Se symptomy plicního emfyzému a pneumosklerózy a za přítomnosti plicních onemocnění v anamnéze se profylakticky provádí nespecifická protizánětlivá léčba, předepisují se bronchodilatátory.
Antibiotika v pooperačním období by měla být aplikována striktně podle indikací a za přítomnosti hnisavých septických komplikací. Volba antibiotik závisí na výsledcích bakteriologického vyšetření.
Tromboembolickým komplikacím je třeba také předcházet předepsáním přímých a nepřímých antikoagulancií po dobu 8–12 dnů po operaci. Dikumarin, neodicoumarin, pelentan a heparin se obecně používají v profylaktických nebo terapeutických dávkách.
Zvláštní pozornost je třeba věnovat boji proti bolesti. Podávání velkých dávek analgetik může významně snížit plicní ventilaci v důsledku centrální respirace a vést k těžké hypoxii. Proto je lepší použít promedol (ne morfium nebo pantopon), který je injikován 3-4 krát denně, 1 ml.
Obvyklé způsoby boje s pooperační střevní parézou.