Syndromy u onemocnění jater. Chronická hepatitida.
Hlavní onemocnění jater
1. Difuzní poškození jater
Cirhóza je chronické difuzní onemocnění s porážkou hepatocytů, fibrózou a restrukturalizací architektury jater s tvorbou regeneračních uzlin, portální hypertenze, selhání jater.
Mastná degenerace jater, steatohepatitida
Syndromy onemocnění jater
Natahování kapslí glisson
Účinky zánětu (nekróza) na krevní cévy, žlučovody, kapsle jater
Patologie žlučníku
Cytolytika ("malé selhání jater") - klinické a laboratorní účinky nekrózy (lýza) hepatocytů nebo zvýšení permeability jejich membrán.
Úbytek hmotnosti
"Hepatická" vůně, "játra" jazyk, "játra" dlaně
Změna distribuce vlasů, gynekomastie
Zvýšení krve:
Bilirubin (přímý, nepřímý)
Indikátorové enzymy - ALT, AST, LDG (celkem a LDG-4, LDG-5)
Organicky specifické enzymy - aldolasa, sorbitoldehydrogenáza
Snadné méně než 3 krát normou
Střední až 10-násobné překročení normy
Těžké více než desetinásobek přebytku normy
Zvýšená koncentrace v krvi:
Snížená koncentrace krve:
Zvýšená koncentrace v krvi:
Vaskulitida (kůže, plic)
Zvýšené alfa2- a gama globuliny, hyperproteinemie
LE buňky, AT na DNA, hladké svalstvo, mitochondriální antigeny
Snížení titru komplementu, test transformace lymfocytových blastů, reakce inhibice migrace leukocytů
Žloutnutí kůže a sliznic, hnědavohnědá barva kůže - „špinavá“ kůže (zvýšení hladiny bilirubinu v séru nad 20 µmol / l)
Tmavá moč, zesvětlující výkaly
cholesterol, lipoproteiny, žlučové kyseliny
Emoční nestabilita, nervozita
Těžkost v epigastrii, říhání
Hořkost v ústech
Trvalé nadýmání
Kožní krvácení
Klinické příznaky C-LS a "malé" P-CN
Horečka
Změňte typ distribuce vlasů
Klasifikace chronické hepatitidy
T-buněčné imunitní reakce
HBs povrchový antigen
HBc Ag jaderný antigen
HBe Ag-sekretovaná subjednotka HBc Ag, marker s vysokou infekčností
Antibiotika (tetracyklin, chloramfenikol, gentamicin, erythromycin, rifampicin) a antibakteriální látky (nitroxolin, sulfasalazin, isoniazid)
Některé psychotropní léky
NSAID (paracetamol, indomethacin, butadion)
Primárně kvůli dědičným imunitním poruchám (funkční deficience T-supresorů)
spouštěcí faktory: viry hepatitidy A, B, C, D, E, G, virus herpes simplex typu I, virus Epstein-Barr
Chronická hepatitida v důsledku průmyslové intoxikace
Chlorované naftaleny a bifenyly
Benzen, jeho homology a deriváty
v pojetí "chronické hepatitidy" v důsledku podobnosti morfologických změn v játrech
Primární biliární cirhóza
Primární sklerotizující cholangitida
Poškození jater u Wilson-Konovalovovy choroby
Cytolytický syndrom ("malé selhání jater")
Imuno-zánětlivý syndrom (s exacerbací)
Lymfistiocytická infiltrace s významným počtem plazmatických buněk a eosinofilů v portálních traktech
Nekróza a degenerativní změny hepatocytů; přítomnost periferní stupňovité nekrózy hepatocytů (během přechodu na cirhózu)
Vláknité změny portálních drah bez změny struktury laloků
Špatné klinické příznaky
Hepatomegalie (menší) - často jediný objektivní symptom
Rozšíření a mírné vytvrzení portálových polí při zachování normální architektury jater
Kruhová mononukleární infiltrace portálních traktů
Středně těžká hepatocytární dystrofie, během exacerbace může být detekováno minimální množství nekrózy hepatocytů.
Cytolytický syndrom, malé "jaterní příznaky" (vzácné)
Mírná hepatomegalie (vzácná)
Akutní typ hepatitidy
S výraznými extrahepatickými projevy
Masivní buněčná infiltrace jaterní tkáně
Přítomnost v infiltraci velkého počtu plazmatických buněk
Zničení hraničních desek
Výrazné dystrofické a nekrotické změny parenchymu
Chronická cholestatika (Intrahepatická cholestáza způsobená poruchou žlučových funkcí hepatocytů, stejně jako poškození nejmenších žlučových cest)
Rozšíření a mírné vytvrzení portálových polí při zachování normální architektury jater
Kruhová mononukleární infiltrace portálních traktů
Středně těžká hepatocytární dystrofie, během exacerbace může být detekováno minimální množství nekrózy hepatocytů.
Frekvence chronické virové hepatitidy
Akutní hepatitida A: 1-2%
Akutní hepatitida B: 5-10%
Akutní hepatitida C: 50-85% (u pacientů s alkoholismem)
Akutní hepatitida B + D: 70-90% (hepatitida D se vyskytuje jako superinfekce u chronických nosičů virové hepatitidy B)
Akutní hepatitida smíšené etiologie (B ± C ± D ± G): 15%
Chronická aktivní hepatitida
Příležitosti II kroky diagnostického vyhledávání
Extrahepatické systémové projevy
Zvýšení velikosti absolutní jaterní otupenosti na 14 cm nebo více, určeno středoklavikulární linií
Zvýšení jaterního ultrazvuku ve střední klavikulární linii je větší než 14 cm a sagitální velikost je větší než 6 cm.
Klinické příznaky hepatocelulárního selhání
Příležitosti III kroky diagnostického vyhledávání umožňují
Kompletní krevní obraz:
Biochemický krevní test
Zvýšená hladina bilirubinu
Zvýšená aktivita AlT, AST 4-8 krát
Zvýšená hladina LDH
Redukce cholinesterázy
Zvýšený cholesterol
Zvýšená alkalická fosfatáza
Hodnota biopsie jater u chronické hepatitidy
Stanovení stupně aktivity (zánět)
Stanovení stupně progrese (fibróza)
Vyhodnocení účinnosti léčby
Kritéria pro hodnocení chronické hepatitidy
Index histologické aktivity
Periportální nekróza s nekrózou můstku a bez ní 0 - 10
Intralobální degenerace a fokální nekróza 0 - 4
Portální zánět 0 - 4
Korelace indexu histologické aktivity a aktivity v diagnóze
Aktivita indexování diagnózy
1 - 3 A. Minimum
9 - 12 V. Střední
13 - 18 G.Vysokaya
Stupeň fibrózy (pomocí ultrazvukové elastometrie)
Změnit charakteristika Body
Žádné změny 0
Portál rozšíření 1
Port-port septa 2
Změny mostů a deformace 3
Komplikace jaterní biopsie punkcí (PBP)
Markery chronické hepatitidy B
První projevy HVG "B" (V HVG "B" stížnost chybí ve 20%)
Hepatomegalie (častěji s ultrazvukem)
Zvýšení AST, ALT (střední)
Pozitivní test HBsAg
Faktory ovlivňující léčbu chronické virové hepatitidy
Hladiny enzymů v krvi
Stupeň fibrózy (biopsie)
Stupeň zánětu (biopsie)
Reakce na léčbu
Prognosticky příznivé antivirové faktory
Vysoká hodnota ALT
Nízká virová zátěž (> 10 v 6 lžičkách. V 1 ml krve)
S biopsií, aktivní hepatitida
Zralá infekce
Žádné HCV, HDV, HIV
Antivirová léčba je indikována:
S výraznou histologickou aktivitou
S tokeny replikace
S vysokou virémií
Pegasys - peginterferon alfa-2A - 180 µg / o, 5 ml - zkumavka pro injekční stříkačku pro subkutánní podání.
PegIntron –Peginterferon alfa -2B – sušený prášek + rozpouštědlo 0,1 ml -50-80-100-120-150 μg
Vedlejší účinky léčby interferonem
Úbytek hmotnosti
Inhibitor virové DNA polymerázy lamivudinu (také famciklovir)
Ribavirin 0,2 - inhibitor syntézy nukleových kyselin
Phosphogliv- kyselina glycyrrhizin + fosfatidylcholin
Kontraindikace pro jmenování interferonu alfa
Přecitlivělost na léčivo
Dekompenzovaná jaterní cirhóza
Závažné selhání jater
Leuko- a trombocytopenie
Závažná onemocnění ledvin, kardiovaskulární a centrální nervový systém
Markery pozitivní reakce na antivirovou terapii
Vysoká aktivita ALT
Virémie pod 10
Krátkodobá infekce
Kritéria pro autoimunitní onemocnění
Nedostatek etiologického faktoru
Vzhled autoprotilátek v krvi
Pozitivní terapeutický účinek glukokortikoidů a imunosupresiv
HAIG - kombinace závažného poškození jater a anomálií imunitního systému
Charakteristické znaky CAG
Ženy jsou obvykle nemocné
Věk 15-25 let a období menopauzy
Zvýšení hladiny g-globulinů 2x
Zvýšená ALT, AST 10 krát
Kombinace s jinými autoimunitními chorobami
Protilátky proti DNA, protilátky proti aktinu - typ I ("lupoid")
Protilátky proti mikrozomům jater a ledvin
Histokompatibilní antigeny B8, DR3, DR4
Dobrá odpověď na kortikosteroidy
Možnost debut HAIG
Symptom komplex akutního poškození jater
Klinika extrahepatických systémových lézí
Latentní projev hepatocelulárních lézí (CP)
Léčba HAIG-glukokortikoidy 1 mg / kg
závisí na stadiu onemocnění, histologických příznacích aktivity, typu nekrózy
Úplné uzdravení: extrémně vzácné
Spontánní remise: u 10-25% pacientů
Přechod k cirhóze jater: 30-50%
Vývoj karcinomu jater: charakteristika virové hepatitidy B a C (riziko je vyšší s časným nástupem onemocnění nebo zneužíváním alkoholu)
Úmrtnost: zvláště vysoká u hepatitidy D
Nejméně příznivá prognóza: autoimunitní hepatitida (vysoké riziko přechodu na cirhózu, nejméně přežití)
Co dělat, když jste v kontaktu s infikovanou krví?
K čištění krve krví otřete kůži alkoholem a vodou, spláchněte sliznice velkým množstvím vody
Určete HBsAg a protilátky proti viru hepatitidy C u podezřelého nositele infekce, pokud tyto testy ještě nebyly provedeny.
U osoby, která se mohla nakazit, proveďte AT test na HBsAg a HBcAg.
Zavede se IM 5 ml viru proti hepatitidě B (Aunativ). Pokud je kontakt následně potvrzen, pokračujte v očkování po 1 a 6 měsících.
Symptomatologie chronické hepatitidy. Charakteristika hlavních klinických syndromů
Klinika chronické hepatitidy zahrnuje několik syndromů.
1. Astenovegetativní syndrom: spojený s poruchou detoxikace jater. Projevuje se všeobecnou slabostí, zvýšenou podrážděností, sníženou pamětí, zájmem o životní prostředí.
2. Dyspeptický syndrom nebo abdominální. Snížená chuť k jídlu, změna chuti, nadýmání, těžkost v břiše v pravém hypochondriu a epigastriu, nestabilní stolice - střídání průjmu se zácpou, nesnášenlivost na tučné potraviny, alkohol (dyspepsie se zvyšuje), hořkost, suchost, kovová chuť v ústech, řasa hořkosti, vzduchu, zvracení. Často dochází ke stálému úbytku hmotnosti.
Syndrom bolesti Tupá, ne intenzivní, bolestivá bolest v pravém hypochondriu, dlouhá, může vyzařovat na záda, pravé rameno. Zvyšuje se při fyzické aktivitě, po konzumaci tuku, alkoholu, při pohmatu břicha v pravém hypochondriu v důsledku zvětšení jater a natažení kapsle.
3. Syndrom žloutenky. Charakteristické jsou jaterní a cholestatické žloutenky.
4. Cholestatický syndrom. Hepatitida je charakterizována intrahepatickou cholestázou. Je způsobena destrukcí epitelu intrahepatických žlučovodů s jejich lumenem blokovaným buněčným detritem, buněčnými infiltráty a kompresí kanálků edematózního stromatu jater, což vede k narušení sekrece vázaného bilirubinu, žlučových kyselin a cholesterolu, stejně jako nedostatečnému odbourávání tuků a špatné absorpci vitaminu A, D a cholesterolu rozpustného v tucích. E, K. Hlavní symptomy: tmavá intenzivní hnědá barva moči, pěnění; Acholové výkaly, jílovitě zbarvené, špatně vymyly z záchodové mísy v důsledku steatorrhea, pruritu, žloutenky (žluto-zelené (verdinicterus) a tmavě olivové (melasieterus) barvy pleti. S prodlouženou cholestázou kůže ztmavne, zhrubne, zejména na dlaních a chodidlech ( pergamen kůže) se stává suchou, vločkovitý, xanthelasmata a xantomu náležitě hypercholesterolemie; xeroderma (hypovitaminóza a a E), bolesti kostí (v důsledku osteoporózy v důsledku hypovitaminóza D) pro krvácení z nosu (hypovitaminóza k, zhoršené vidění (nedostatek vitaminu a). Mark chaetsya bradykardie a hypotenze (vzhledem k aktivační n.vagus).
5. Menší syndrom jaterní insuficience: 80% tranzitní funkce jater trpí, jaterní žloutenka se vyvíjí, kromě toho, že syntéza bílkovin je narušena játry a inaktivací aldosteronu - to vede k edému, může být hemoragický syndrom v důsledku zhoršené syntézy koagulačních faktorů.
Kromě toho existuje horečka, alergická vyrážka, perikarditida, nefritida (častěji s autoimunitní hepatitidou).
Vlastnosti kliniky autoimunitní chronické hepatitidy:
1. Častěji se vyvíjí u dívek a mladých žen ve věku 10 až 20 let.
2. Začíná jako akutní virová hepatitida, ale její aktivita neklesá pod vlivem tradiční terapie. Účinná jsou glukokortikosteroidy a imunosupresiva.
3. Charakterizuje bolest v kloubech, často ve velkých kloubech horních a dolních končetin. Klinika artritidy - otok a hyperémie - nejsou typické.
4. Často se vyskytují kožní léze ve formě opakující se purpury. Jedná se o hemoragické exantémy, které nezmizí pod tlakem a zanechávají za sebou hnědohnědou pigmentaci. V některých případech se jedná o „lupus butterfly“, erythema nodosum, fokální sklerodermii.
5. Chronická glomerulonefritida, serositida (suchá pohrudnice, perikarditida), myokarditida, tyreoiditida.
6. Charakterizovaný generalizovanou lymfadenopatií a splenomegalií. To vše naznačuje, že chronická autoimunitní hepatitida je systémové onemocnění s primární lézí jater. Jeho symptomy se často podobají systémovému lupus erythematosus. Proto se dříve autoimunitní hepatitida nazývala „lupoid“, tj. lupus erythematosus.
Objektivní symptomy
Velikost perkusních jater se zvýšila.
Na palpaci, okraj jater se zvýšenou hustotou, ostrý, tenký, méně často - zaoblený, hladký povrch. Játra jsou citlivá nebo středně bolestivá.
2. Změny na kůži: žloutnutí v 50%, někdy se špinavým odstínem v důsledku nadměrného usazování melaninu a železa, sekundární hematochromatóza (častěji u alkoholiků) - jedním z projevů je hyperpigmentace kůže, která má na počátku šedohnědou nebo hnědou barvu podpaží, povrch dlaní, stejně jako krční a pohlavní orgány, dále difuzní (melasma), škrábání v důsledku svědění, někdy xanthalasy a xantomu; pavoučí žíly, jaterní dlaně - projev hyperestrogenismu; mohou být fenomény hemoragické diatézy.
3. Splenomegalie - častější u autoimunitní varianty hepatitidy. Palpace sleziny je středně hustá, obvykle bezbolestná
11. Klinické a laboratorní syndromy u chronické hepatitidy:
b) selhání jater;
Povinným znakem chronické hepatitidy je nekróza hepatocytů nebo cytolýza, zničení těchto buněk. Během cytolýzy hepatocytů se řada látek obsažených v buňce uvolňuje do krve. Stanovení koncentrace těchto látek ukazuje závažnost nekrotického procesu.
Markery syndromu cytolýzy (tabulka 3) jsou zvýšení krevní aktivity následujících enzymů:
- alaninaminotransferázu (normální 5-42 U / l; 0,1–0,68 µmol / (hl;);
- aspartátaminotransferáza (norma je 5-42 U / l; 0,1-0,45 umol / (tsp);
- gama-glutamyltranspeptidáza (normální 9-65 U / l);
- laktátdehydrogenáza (4-5 isomerů) (norma - 100-340 IU).
Poměr AST / ALAT (De Ritisův koeficient) odráží závažnost poškození jater - norma je 1,3–1,4. Zvýšení koeficientu o více než 1,4, zejména díky AsAT, je pozorováno u těžkých jaterních lézí s destrukcí většiny jaterních buněk (chronická hepatitida s výraznou aktivitou, CP, nádor jater).
Syndrom cytolýzy se týká hlavních ukazatelů aktivity patologického procesu v játrech. AlAT je nejcitlivějším indikátorem cytolýzy. Normální hladiny ALT nevylučují aktivní poškození jater, ale u pacientů s CKD s výraznou aktivitou jsou zpravidla zvýšené. Gama-glutamyltranpeptidáza reaguje mnoha způsoby jako transaminázy. Zvyšuje se nejen u chronické alkoholické hepatitidy, ale také u chronické hepatitidy C a také u chronické hepatitidy B, často na normálních hladinách AlAT. Další enzymy mohou být užitečné pro další posouzení závažnosti cytolytického syndromu, ale jsou nižší než ALT v citlivosti a specificitě.
Tyto enzymy jsou syntetizovány a fungují v jaterních buňkách a jsou nazývány indikátor.
Kromě indikátorových enzymů je příznakem syndromu cytolýzy zvýšení sérové koncentrace železa, feritinu, vitaminu B12 a konjugovaného bilirubinu.
Železo se uvolňuje z hepatocytů během jejich cytolýzy. Sérové železo může být také zvýšeno v primární hemochromatóze (genetické onemocnění, které zpočátku zvyšuje vstřebávání železa ve střevech a je uloženo nejen v játrech, ale také ve slinivce břišní, myokardu, kloubech, kůži, varlatech u mužů a na kůži - bronzovém diabetu).
Tabulka 3. Biochemické ukazatele syndromu cytolýzy
Mezenchymální zánětlivý syndrom (syndrom imunitního zánětu) odráží závažnost zánětlivého procesu v játrech.
Biochemické ukazatele MVS odrážejí aktivitu Kupfferových buněk, lymfoidních plazmatických a makrofágových prvků, které jsou zahrnuty do zánětlivých infiltrátů, zejména portálních drah jater. Zvýšení obsahu g-globulinů, imunoglobulinů, vzorků thymolu je důležité při diagnostice aktivních forem chronické hepatitidy C a CPU. Stanovení titrů protilátek na specifický jaterní lipoprotein (SLP), DNA a buňky hladkého svalstva jsou důležité v diagnostice autoimunitní složky a subtypů autoimunitní hepatitidy. Koncentrace b2-mikroglobulin (b2-MG) je humorálním ukazatelem aktivity T-buněk, zvyšuje se s aktivními formami CG a Cp a má vysoký stupeň korelace s markery autoimunitních reakcí (v případě selhání ledvin a současného diabetu a myelomu se indikátor nepoužívá).
Indikátory tohoto syndromu jsou (tabulka 4):
- zvýšení celkového proteinu, zejména u autoimunitní hepatitidy (normální 65-85 g / l);
- zvýšení α2-,β-, y-frakce globulinů;
- zvýšené hladiny JgA, JgM, IgG;
- pozitivní vzorky sedimentů:
· Thymol - N - 0 - 4 jednotky.
Sublimate - N 1,8 - 2,2 ml.
- pozitivní C-RP (C reaktivní protein);
- protilátky proti tkáni jater,
- LE-buňky v AIG;
- leukocytóza, urychlená ESR.
Tabulka 4. Hlavní biochemické ukazatele syndromu imunitního zánětu (mesenchymální-zánětlivé).
Klinika - horečka, lymfadenopatie, splenomegalie.
Cholestasis syndrom je charakterizován zvýšením aktivity enzymů:
- γ-glutamát transpeptidáza (GGTP).
Tyto enzymy jsou asociovány s membránou hepatocytů a epitelem tubulů žlučovodu a jsou nazývány vylučování.
Alkalická fosfatáza, 5-nukleotidáza, jsou hlavně indikátory cholestázy, zatímco hladina g-GTP, bilirubin, je ovlivněna cytolýzou. Při chronické hepatitidě C a cholestatické hepatitidě (biliární cirhóze jater) je možné zvýšení alkalické fosfatázy a / nebo g-GTP na pozadí běžných ukazatelů AlAT (Tabulka 5).
Snad výrazné zvýšení cholesterolu, tvorba xanthelasm na kůži očních víček.
Tabulka 5 Hlavní biochemické ukazatele cholestatického syndromu
Známky cholestázy zahrnují také zvýšení sérové koncentrace:
Klinické projevy cholestázy:
- pruritus, někdy intenzivní
- absorpční poruchy (malabsorpce)
- xanthomy - ploché nebo tyčící se útvary, měkké, žluté, obvykle kolem očí, v palmarních záhybech, pod prsními žlázami, na krku, hrudníku, kolem zad (opožděné lipidy v těle)
Syndrom hepatocelulární insuficience nebo syndrom deficitu syntetických funkcí jater odráží funkční stav orgánu a stupeň jeho poškození. Při selhání jater v krvi jít dolů úroveň těch látek, které jsou syntetizovány játry (tabulka 6):
- V, VII, IX, X faktory srážení krve;
Také snižuje aktivitu sekretářka enzymy:
Tabulka 6. Hlavní biochemické ukazatele syndromu hepatocelulárního selhání.
Indikátory hepatodepresivního syndromu odrážejí závažnost malého selhání jater. Umožňuje objasnit stupeň hepatocelulárního selhání. Nejčastěji se používá albumin, protrombinový index a cholinesteráza - vzorky střední citlivosti. Vysoce citlivé vzorky zahrnují bromsulfalein, indocyanin, antipyrin a sérový prokonvertin používaný ve specializovaných odděleních. Snížení ukazatelů hepatodeprese o průměrné citlivosti o 10–20% je nevýznamné, o 21–40% - k mírnějšímu, o více než 40% - významnému stupni hepatocelulárního selhání.
Syndromy hepatocelulární insuficience a cytolýzy jsou často kombinovány.
Symptomy, principy diagnostiky a léčby chronické hepatitidy B
Chronická hepatitida B je doprovázena zánětlivými a dystrofickými lézemi stromatu a parenchymu orgánů, která trvá déle než šest měsíců. Takový komplikovaný průběh akutní hepatitidy B je pozorován u přibližně 10% pacientů. Při tomto onemocnění jater se v tkáních vyskytují fibrózní a nekrotické změny, ale nedochází k narušení struktury laloků a portální hypertenze.
Jak dochází k chronické hepatitidě B? Jaké jsou příznaky onemocnění? Jaké jsou komplikace? Jak je detekován a léčen? Po přečtení tohoto článku získáte odpovědi na tyto otázky.
Vzhledem ke stálému nárůstu počtu pacientů se problém chronické virové hepatitidy stal socioekonomickým a odborníci aktivně pracují na jeho řešení. Podle statistik bylo na světě identifikováno 400 milionů pacientů s chronickou hepatitidou B a každý rok se k nim přidalo více než 50 milionů lidí, u nichž byla poprvé diagnostikována hepatitida. Každý rok zemře na tuto nemoc 1 milion lidí. Vědecký výzkum umožnil 20-25 let shromažďovat mnoho informací o nemoci a odborníkům se podařilo vyvinout pokročilejší metody jeho léčby.
Klasifikace
V závislosti na aktivitě patologického procesu manifestace chronické formy hepatitidy mohou být:
- minimum - zvýšení hladiny ALT a AST o 3 krát, gama globuliny až o 30%, thymolový test na 5 U;
- mírné - zvýšení hladiny ALT a AST o 3-10 krát, gama globuliny až na 30-35%, thymolový test do 8 U;
- výrazné - zvýšené hladiny ALT a AST o více než 10krát, gama globuliny na více než 35%, thymolový test na více než 8 U.
V průběhu onemocnění se rozlišují následující stadia:
- 0 - nejsou detekovány známky tkáňové fibrózy;
- 1 - mírná periportální fibróza, která se projevuje růstem pojivové tkáně kolem hepatocytů a žlučových cest;
- 2 - vláknité změny se objevují mírně k porto-portální septě, což jsou pojivová tkáň tvořící přepážku, která spojuje přilehlé portální plochy sestávající z žlučových cest, větví portálních žil, jaterní tepny, lymfatických cév a nervových kmenů;
- 3 - výrazné vláknité změny se septa portového portálu;
- 4 - díky rozsáhlé proliferaci pojivové tkáně se mění struktura orgánů.
V pokročilých stádiích onemocnění vykazuje pacient známky cirhózy jater a může být detekován hepatocelulární karcinom.
Chronická hepatitida B se může vyskytnout u jednoho nebo druhého z dominantních syndromů:
- cytolytická - zvýšená aktivita transaminázy, dysproteinémie, redukce PTI, intoxikace;
- cholestatický - pruritus, zvýšený bilirubin, GGT, alkalická fosfatáza;
- autoimunitní - astenovegetativní projevy, přítomnost autoprotilátek, bolest v kloubech, zvýšené hladiny ALT a gama globulinů, dysproteinémie.
Příznaky
V neaktivním průběhu jsou symptomy patologie mírné nebo zcela chybí. Všeobecná pohoda pacienta není narušena. Slabé bolesti v pravé hypochondriu se mohou objevit po různých intoxikacích, pití alkoholu nebo na pozadí hypovitaminózy. Při snímání těla je určeno jeho mírné zvýšení.
S aktivním průběhem onemocnění se klinické symptomy zvyšují s postupující hepatitidou. Většina pacientů vykazuje příznaky následujících syndromů:
- dyspeptický - ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, hořká chuť v ústech, nesnášenlivost tukového jídla, nadýmání, tendence k průjmům, opakovaná nebo prodloužená bolest v játrech a žaludku;
- astenovegetativní - bolesti hlavy, dlouhotrvající nízká horečka, závažná slabost, prudký pokles tolerance ke stresu, podrážděnost, emoční labilita, pocení, nespavost, úbytek hmotnosti;
- jaterní selhání - žloutenka (zpočátku se projevuje subkutánní sklera), zvýšené krvácení tkání (krvácení z nosu, dásní atd.), ascites.
U virové chronické hepatitidy vzrůstá velikost jater (difuzně nebo s nárůstem jednoho laloku) a sleziny. Při palpaci se zvyšuje citlivost jater a může být bolestivá. Orgánové tkáně se stávají hustými nebo hustě elastickými. Spodní hranice varhany se rozprostírá za hranou klenby v hloubce 0,8 - 8 cm, horní okraj se nachází při perkuse na úrovni mezikrovního prostoru IV - VI.
Přibližně polovina pacientů má hemoragický syndrom způsobený trombocytopenií a poruchou syntézy faktorů srážení krve. V souvislosti s těmito změnami se na kůži objevují vyrážky petechiální, krvácení z nosu a krvácení do kůže. U 70% pacientů je detekována kapilární choroba (dilatace kapilár), teleangiektázie, projevy palmového erytému (zčervenání dlaní) a posilování cévního vzoru na hrudi.
Chronická hepatitida B se také projevuje extrahepatickými symptomy:
- bolest svalů;
- artralgie;
- amenorea;
- snížení sexuální touhy;
- gynekomastie;
- periferní polyneuropatie;
- poškození slinných žláz a očí.
Pokud převažuje v průběhu autoimunitního syndromu hepatitidy, může se u pacienta rozvinout následující onemocnění a stavy:
V pokročilých stadiích onemocnění se projevují příznaky cirhózy jater:
Komplikace
Chronický průběh hepatitidy B může vést k následujícím komplikacím:
- hemoragický syndrom;
- jaterní encefalopatie;
- edém-ascitický syndrom;
- hnisavé bakteriální komplikace (flegmon střeva, pneumonie, peritonitida, sepse).
Diagnostika
Diagnóza chronické hepatitidy B se provádí na základě anamnézy hepatitidy B vyskytující se déle než 6 měsíců a detekce hepatomegálie, příznaků astenických, dyspeptických a hemoragických syndromů. Pro potvrzení diagnózy je pacientovi předepsáno sérologické vyšetření (PCR a ELISA).
Pro posouzení stupně poškození parenchymu orgánů jsou pečlivě studovány následující biochemické parametry:
- AsAT;
- AlAT;
- bilirubin;
- gama-glutamyl transpeptidázu (GGT);
- alkalická fosfatáza;
- sérová cholinesteráza (CE);
- lecitin aminopeptidáza (PAH);
- laktátdehydrogenázu (LDH);
- cholesterolu a dalších
Pro posouzení závažnosti hemoragických projevů se provádí krevní test, aby se určil počet krevních destiček a koagulogram.
Studium abnormalit ve struktuře jaterního parenchymu se provádí pomocí jaterního ultrazvuku, který umožňuje vizualizaci prevalence zánětů, indurace a zpevnění. Pro posouzení stavu hemodynamiky orgánu se provádí reohepatografie. S cirhózou jater je hepatoscintigrafie.
V konečném stádiu diagnózy se provádí biopsie jater za účelem posouzení aktivity chronické hepatitidy.
Léčba
Při sestavování léčebného plánu je třeba vzít v úvahu následující údaje o nemoci:
- chronická aktivita hepatitidy B;
- závažnost hlavního syndromu onemocnění;
- přítomnost příznaků cirhózy.
Všichni pacienti s chronickou hepatitidou B mají předepsanou základní léčbu:
- dieta číslo 5: vyloučena mastná, kořeněná, kořeněná uzená a konzervovaná jídla, alkohol, silný čaj a káva;
- přijímání vitaminových komplexů;
- přípravky pro normalizaci trávení: eubiotika (Bifidumbakterin, Lineks, Kolibakterin atd.), Enterodez, Enteroseptol, enzymy (Mezim, Creon, Festal, atd.);
- hepatoprotektory: Karsil, Kateren, Heptral, LIV 52, Cytochrom C, Riboxin, Hepargen atd.;
- léčivé byliny s antivirotickým, antispasmodickým a choleretickým účinkem: třezalka tečkovaná, máta, žížalka, měsíčník, měsíčník, bodlák, bodlák atd.;
- fyzioterapie;
- terapeutické cvičení;
- ošetření minerálními vodami;
- symptomatická léčba a léčba komorbidit;
- psychosociální rehabilitace.
Aby se předešlo kontaminaci pacientů s chronickou virovou hepatitidou, doporučuje se nepoužívat hygienické předměty jiných osob (příslušenství pro manikúru, holicí strojky atd.) A používat bariérovou antikoncepci.
V závislosti na převažujícím syndromu se provádí syndromová terapie:
- při cytolytickém syndromu se podávají intravenózní infúze roztoků proteinových přípravků (albumin) a koagulačních faktorů (kryoprecipitát, plazma), krevní perfúze se provádějí prostřednictvím heteropatických vrstev, provádějí se výměny transfuzí čerstvě ochlazené krve, metody mimotělní detoxifikace a embolizace jaterních cév;
- u cholestatického syndromu jsou předepsány přípravky polynenasycených mastných kyselin (Henofalk, Ursofalk, atd.), absorbenty (Waulen, Sorbex, Bilignin, Polyphepanum, Cholestyramin, atd.), provádí se hemoplastická sorpce;
- u autoimunitního syndromu jsou předepisovány imunosupresiva (Imuran, Depagil), glukokortikosteroidy a plazmasorpce.
Pro etiotropní léčbu chronické formy virové hepatitidy B jsou předepsány antivirotika a imunomodulátory.
Antivirové léky lze podávat:
- adenin arabinazid (ARA-A);
- inhibitory reverzní transkriptázy: ribavirin, epivir (lamivudin), acyklovir;
- inhibitory proteázy: nelfinavir, invirase.
Nejproduktivnější použití dvou inhibitorů reverzní transkriptázy a inhibitorů proteázy. Trvání antivirových léčiv závisí na aktivitě onemocnění, stupni virémie a imunitní odpovědi na léčbu. Obvykle jsou jmenováni na 3-12 měsíců.
V plánu etiotropické léčby chronické formy virové hepatitidy B jsou zahrnuty rekombinantní interferony:
- Roferon-A (Avonex, Betfer-1a, Betabioferon-1a, Genfaxon);
- Intron-A (Alfa-Inzon, Alfiron lyofilizát);
- Wellferon (Alfaferon, Inferon, Lokferon);
- Realdiron (Altevir, Interferal, Lifferon).
Interferony se injikují do svalu nebo subkutánně až 3x týdně. Na pozadí jejich přijetí může mít pacient horečku, která by měla být zastavena antipyretiky. Děti jsou přiřazeny interferony ve formě svíček.
Předpověď
Všichni pacienti s chronickou formou virové hepatitidy by měli být v lékárně specialisty na léčbu infekčních onemocnění - hepatolog. Nemoc je špatně přístupná léčbě a nemůže být zcela vyléčena. Při absenci řádné léčby se onemocnění stává závažným, rychle postupuje a v 70% případů způsobuje vývoj cirhózy jater.
Který lékař kontaktovat
S dlouhým průběhem akutní hepatitidy B, která je doprovázena zažívacími poruchami (hořká ústa, průjem, bolest v pravém hypochondriu, svědění, nesnášenlivost tuků atd.), Prodloužená nízká horečka, slabost, měli byste kontaktovat specialistu na infekční onemocnění nebo hepatologa. Po provedení řady studií (testy PCR a ELISA, biochemie krve, ultrazvuk, játra, reohepatografie, biopsie jater, hepatoscintigrafie) sestaví lékař léčebný plán. V budoucnu by měl být pacient v lékárně s hepatologem na celý život.
Chronická hepatitida B se vyznačuje prodlouženým průběhem zánětlivých a dystrofických procesů v jaterních tkáních a při absenci vhodné terapie může vést k rozvoji cirhózy a hepatocelulárního karcinomu. Léčba tohoto onemocnění by měla začít co nejdříve. Antivirová léčiva a interferony se používají pro etiotropní terapii onemocnění.
Syndromy chronické hepatitidy
Chronická hepatitida je polyetiologické difuzní jaterní onemocnění charakterizované různým stupněm závažnosti hepatocelulární nekrózy a zánětu, u kterých nedochází ke zlepšení nebo vývoji cirhózy během 6 měsíců.
Diagnóza autoimunitní chronické hepatitidy (INA) může být v některých případech stanovena dříve než 6 měsíců od nástupu onemocnění, což je důležité pro vytvoření terapeutické taktiky.
Podle rozhodnutí Mezinárodní pracovní skupiny expertů, podporované Světovým kongresem gastroenterologů (1994), CG také zahrnuje:
• primární biliární cirhóza (PBC),
• primární sklerotizující cholangitida (PSC),
• onemocnění jater způsobené nedostatkem alfa-antitrypsinu.
Stupeň aktivity CG je dán závažností cytolýzy a zánětlivých změn (infiltrace) v játrech.
Největší rozlišení:
• nekróza s malým ohniskem (krok);
• nekróza můstku spojující portální trakt s centrálními žilkami, mezi nimi portální trakty; multilobular, konfluentní nekróza, pokrývající dvě nebo více laloků. Nekróza může být v periportálním prostoru nebo v zónách v lalocích.
Příčiny nemoci
Příčiny onemocnění se odrážejí v následujících klasifikacích:
Mezinárodní kongres gastroenterologů, Los Angeles, 1994
Podle etiologie a patogeneze:
1. Chronická virová hepatitida
2. Chronická virová hepatitida D (delta).
3. Chronická virová hepatitida C.
4. Nejistá chronická virová hepatitida.
5. Autoimunitní hepatitida typu 1, 2, 3.
6. chronická hepatitida vyvolaná léky.
7. Kryptogenní chronická hepatitida (nejistá etiologie).
Podle klinických, biochemických a histologických kritérií:
b) mírné,
Klasifikace chronické hepatitidy
(A. S. Loginov, Yu. E. Blok, 1987)
1.4. Cholestatický (předstupňová primární biliární cirhóza)
1.6. Hepatitida s Wilsna-Konovalovovou chorobou
1.7. Hepatitida s nedostatkem alfa-1-antitrypsinu.
2.1. Aktivní (agresivní)
2.1.1. S mírnou aktivitou.
2.1.2. S výraznou aktivitou.
2.1.3. Nekrotizující forma.
2.1.4. S intrahepatickou cholestázou.
Mechanismy vzniku a vývoje onemocnění (patogeneze) t
Při nástupu a progresi chronické hepatitidy infekční a neinfekční povahy má zásadní význam defektní imunitní reakce organismu na poškození jaterního parenchymu. Virová etiologie hepatitidy, toxické a alkoholické poškození jater se vyvíjí nejen v důsledku působení škodlivého hepatotoxického činidla, ale také v důsledku imunitní reakce buněčného typu namířené proti hepatocytům.
Když je poškození jater způsobeno hepatotoxickými viry, objeví se zóny imunitní cytolýzy hepatocytů, ve kterých virus přetrvává a jeho markery jsou lokalizovány - povrchové antigeny virů, například HBsAg indukují imunitní cytolýzu cirkulujících imunitních komplexů: protilátky jsou fixovány na povrchu hepatocytů, vykazují svůj vlastní cytotoxický účinek a indukují cytotoxicitu T-cytotoxicity cirkulujících imunitních komplexů; proti jaterním buňkám. Současně se lymfocyty transformují do K-buněk (zabijáků) senzibilizovaných na hepatocyty, v důsledku buněčné migrace se vytvoří zánětlivá infiltrace, která zahrnuje lymfocyty, makrofágy, fibroblasty ve virové hepatitidě.
Podobný jev je pozorován u hepatitidy různých etiologií - produkty toxické cytolýzy hepatocytů způsobují sekundární imunitní reakci s tvorbou autoprotilátek a způsobují chronický proces.
Chronická hepatitida je autoimunitní proces - autoprotilátky a jimi vyvolané reakce zprostředkované cytotoxickými buňkami směřují proti nezměněným antigenům vlastního organismu (autoantigeny). Autoprotilátky v přítomnosti komplementu mohou způsobit destrukci povrchových nebo intracelulárních struktur. Cirkulující imunitní komplexy (CIC) autoantigen-autoprotilátek vytvořených během tohoto procesu se usazují na buněčných membránách, způsobují migraci granulocytů a monocytů a smrt pozorovaných buněk CIC. Senzibilizace T-lymfocytárních antigenů, které se objevují během destrukce buněk, vede k následnému autoimunitnímu poškození podobných buněk.
Klinický obraz onemocnění (symptomy a syndromy)
Klinický obraz chronické hepatitidy závisí na aktivitě procesu a stadiu onemocnění, závažnosti jaterních a extrahepatálních projevů.
Astenovegetativní syndrom je velmi charakteristický: slabost, silná únava, špatný výkon a pohoda, nervozita, snížená nálada s rozvojem hypochondrie. Tyto příznaky odrážejí porušení všech typů metabolismu, které tuto nemoc doprovázejí. Vyznačuje se ostrým úbytkem hmotnosti (až 5-10kg).
Dyspeptický syndrom - je časným příznakem poškození jater. Suchost a hořkost v ústech, nevolnost, zvracení, říhání. Pocit nepohodlí v pravém hypochondriu, neustálé nadýmání, ztráta chuti k jídlu je v kombinaci s nesnášenlivostí mnoha potravin. Zácpa, zvláště výrazná s portální hypertenzí, nestabilní deformace.
Syndrom bolesti břicha. Bolest v játrech je častým příznakem onemocnění, způsobeným natažením vláknité membrány jater. Bolest je konstantní, bolestivá, mírná, zhoršuje se po menším cvičení.
Cholestatický syndrom. Zřetelná přetrvávající nebo přerušovaná žlutost kůže, svědění, ztmavnutí moči, zesvětlení výkalů.
Vegetodystonický syndrom - psycho-emoční nestabilita, nespavost, bolesti hlavy, kardialgie, bolesti hlavy, kolísání krevního tlaku, pocení.
Hemoragický syndrom - krvácení z nosu a dásní, subkutánní krvácení, menorrhagie, krvavé zvracení, stolice stolice.
Edematózně-ascitický syndrom - retence tekutin, zvýšení velikosti břicha, otoky nohou.
Encefalopatický syndrom - ztráta paměti, ospalost, období dezorientace v čase a prostoru, nevhodné chování.
Horečnatý syndrom - příčinou může být dysbakterióza s těžkou endogenní intoxikací, rekurentní bakteriémie.
Kloubní syndrom - bolest v kloubech dlouhá nebo přerušovaná, bez jejich deformace, doprovází aktivní formy hepatitidy.
Fyzikální údaje: u pacientů s chronickým onemocněním jater je charakteristická šedavě bledá kůže. Často dochází k lokální nebo difuzní hyperpigmentaci kůže (melasma).
Bledost kůže se vyvíjí v důsledku anémie, hemolytické nebo post-hemoragické, což je možné s cirhózou.
Žloutenka Časné klinické příznaky žloutenky se objevují, když je hyperbilirubinémie vyšší než 30 μmol / l, žloutenka se projevuje, když je hladina bilirubinu vyšší než 120 μmol / l. Iterterický odstín se nejprve objeví na skléře a na sliznici měkkého patra. Někdy je ikterické zbarvení částečné - v oblasti nasolabiálního trojúhelníku, čela, dlaní. S intenzivní žloutenkou s vysokou hladinou přímého bilirubinu se barva pleti v průběhu času stává zelenavě žlutou - bilirubin oxiduje na biliverdin.
Stopy poškrábání kůže. Svědění kůže a stopy poškrábání na kůži jsou nejčastěji způsobeny nahromaděním žlučových kyselin v kůži. Svědění se může vyvinout v nepřítomnosti žloutenky.
Cévní hvězdy. Teleangiektázie neboli hvězdné angiomy se skládají z vyvýšené, pulzující centrální části kůže a tenkých cév, připomínajících paprsky nebo pavouka. Velikosti teleangiektázií se pohybují od 1 mm do 1-2 cm, velké elementy mohou pulzovat, malé pulzace se projevují, když jsou přitlačeny na kůži.
Nejčastější pavoučí žíly jsou umístěny na krku, obličeji, ramenou, zádech, pažích nebo na sliznici horního patra, hltanu. Závažnost teleangiektázie prudce klesá na pozadí prudkého poklesu krevního tlaku nebo krvácení.
Tyto prvky se objevují u pacientů s aktivními procesy v játrech - akutní nebo aktivní chronickou hepatitidou, cirhózou, přímou příčinou je hyperestrogenemie.
Xanthomy a xanthelasma. Xanthomy jsou intradermální žluté plaky, které se tvoří během těžké hyperlipidemie. Není specifická pro onemocnění jater - vznikne aterosklerózou, diabetes mellitus, prodlouženou cholestázou jiné etiologie. Nachází se na rukou, loktech, kolenou, nohou, hýždích, v axilárních depresích, velmi často - na očních víčkách (xanthelasma).
Petechie, ekchymóza. Hemoragie v kůži, bodové krvácení a další symptomy hemoragického syndromu jsou způsobeny snížením syntézy koagulačních faktorů, trombocytopenie, hemoragické vaskulitidy a vzniku těžkého poškození jater. Chronické onemocnění jater je charakterizováno petechovým blotováním nebo mikrocirkulačním krvácením - bezbolestným povrchovým krvácením do kůže a sliznice, krvácením z dásní, nosem, krvácením z dělohy. Důvodem hypokoagulace je snížení syntézy koagulačních faktorů v játrech a tvorba abnormálních koagulačních faktorů (dysfibrinogenemie), která je pozorována při cirhóze.
Trombohemoragický syndrom může být způsoben konzumací koagulopatie, která doprovází DIC (diseminovaná intravaskulární koagulace). Příčinou tohoto syndromu je snížení funkce retikuloendotelového systému, odstranění aktivovaných složek systému srážení krve a fibrinolýza. DIC syndrom u pacientů s cirhózou se projevuje snížením koncentrace fabrinogenu a počtem krevních destiček, prodloužením doby trombanu a reptilase.
Jaterní dlaně. Palmar erytém je symetrická, nerovnoměrná zarudnutí dlaní a chodidel, obzvláště výrazná v oblasti tenorů a hypotenoru, někdy na ohybném povrchu prstů. Při stisknutí se skvrny vyblednou a opět se zafarbí červeně při zastavení tlaku. Příčinou erytému jsou arteriovenózní anastomózy, které se vyvíjejí s vysokou hladinou estrogenů, typické pro aktivní procesy v játrech.
"Crimson jazyk". "Kardinální jazyk" je charakterizován absencí, vyhlazením papily jazyka na stupeň "lakovaného" povrchu. Jasně červená barva je způsobena řídnutím sliznic vaječníku, křečové dilatace cév v důsledku hyperestrogenemie.
Svalová atrofie. Atrofie svalů ramenního pletence je způsobena porušením metabolismu bílkovin, hormonální nerovnováhou.
Dupuytrenova kontraktura je markerem alkoholického poškození jater.
Osteopatie. V důsledku těžké dysproteinémie dochází k zesílení distálních falangů prstů typu "bubenových tyčinek".
Endokrinní poruchy. Gynekomastie, ženský typ vlasů na těle v důsledku zvýšených hladin estrogenu se vyvíjejí se závažným poškozením jater. Možné vypadávání vlasů na stydké a axilární dutině, atrofie varlat, hypertrofie příušních slinných žláz. Syndrom je zvláště častý u alkoholických hepatopatií.
Edema. Otok nohou, lymfadenopatie - s těžkou hypoalbuminemií.
Hepatomegalie. Zvýšení velikosti jater je charakteristickým znakem léze parenchymu. Snížení velikosti jater je zřídka pozorováno, v pozdějších stadiích cirhózy nelze játra tápat. Hepatomegalie je způsobena jaterní imunokompetentní infiltrací při hepatitidě, rozvoji regeneračních uzlin a fibrózy u cirhózy, cholestázy. Zvětšená játra je někdy viděna když zkoumá břicho jako “nádor” v pravém hypochondrium nebo epmgastrmi, který je přemístěn během dýchání, nebo jako deformace hrudníku napravo - nižší žebra jsou “vyřazená”, intercostal prostory nejsou vyplněné.
Zvětšila se velikost perkusních jater: vertikální rozměry koloniálních, středoklavikulárních a předních axilárních linií přesahují 10-12 cm, 9-11 cm a 8-10 cm, játra se zvětšují nejen směrem dolů, ale také doleva - levý okraj jaterní otupělosti přesahuje vlevo okrugrudinny linie. Progresivní pokles velikosti jater je špatným prognostickým znakem. Palpace jater vám umožní přesněji určit topografické charakteristiky těla - stupeň zúžení hlavních anatomických linií. Při palpaci během období výrazné aktivity patologického procesu dochází k bolesti v játrech způsobené natažením vláknitého víčka orgánu. Ve zdravém stavu je okraj jater měkký, bezbolestný, hladký. Konsolidace konzistence jater vždy ukazuje jeho porážku. Patologie jater je doprovázena hutněním, exacerbací okraje jater, výskytem tuberozity. U pacientů s jaterní cirhózou může být hustý okraj fibrózních vrásčitých jater palpován pod pobřežním obloukem.
Splenomegalie a syndrom hypersplenismu. Splenomegalie je určována palpací sleziny a perkusí, atypická pro většinu případů hepatitidy.
Vlastnosti chronické hepatitidy
CHRONICKÁ HEPATITIKA VIRÁLNÍ ETIOLOGIE
Vedoucí klinický syndrom je nejčastěji astenický - celková slabost a malátnost, snížený výkon. Často se pozorují astenovezmativní projevy - bolest v oblasti srdce, která nesouvisí s fyzickou námahou, bolestmi hlavy, závratěmi, pocením, psycho-emoční labilitou.
Těžké dyspeptické symptomy - snížená chuť k jídlu, nemotivovaná nevolnost, hořká chuť v ústech, nesnášenlivost tukového jídla, alkohol, tabák, zhoršený pohyb střev (opakovaná zácpa nebo průjem), nadýmání. Často je v pravé hypochondriu nebo epigastrii bolest nebo pocit těžkosti. Mírná hepatomegalie je charakteristická - játra jsou zvětšena podél pravé střední klavikulární linie o 2–5 cm, mírně zesílené, s hladkým povrchem, mírně citlivé nebo mírně bolestivé při palpaci. U 10% pacientů se může objevit slezina.
Vzácně se vyvíjejí cholestatické nebo těžké nekrotizující formy, které se vyznačují stabilní nebo remitující žloutenkou, závažnými příznaky selhání jater - krvácením z nosu a dásní, nízkým stupněm horečky, horečkou, svěděnou kůží a žloutenkou, někdy výraznou žloutenkou s lehkým výkalem a tmavou močí, ztrátou hmotnosti. Latentní a subklinické formy jsou možné, pokud se při špatných klinických příznacích vyvinou závažné morfologické změny v játrech - vzhledem k velké kompenzační kapacitě jater nemusí být poškození většiny orgánů doprovázeno klinickými příznaky selhání jater. Subklinické formy se nejčastěji projevují mírnou astenií (slabost, zvýšená únava), dyspepsií, artralgií a bolestivým cholecystovým syndromem.
Pouze u 20% pacientů dochází k mírnému zrychlení ESR až na 20-25 mm. Často dochází k mírné anémii, přinejmenším k trombocytopenii. Spolehlivým diagnostickým kritériem pro chronickou virovou hepatitidu je stanovení hladiny ALT, jejíž aktivita i v klinicky tichých formách vzrůstá desetinásobně (nejméně 3-5 krát). Charakterizovaná mírnou dysglobulinémií - hladina globulinu gama přesahuje 20 g / l, zvýšené sedimentární vzorky (thymol, formolov). Hladiny albuminu mohou být mírně sníženy. U většiny pacientů je porušena eliminace bromsulfaleinu nebo vaufferdinu z krve, stupeň zpoždění závisí na aktivitě patologického procesu.
U 20-40% pacientů (častěji s aktivními formami) se koncentrace bilirubinu v důsledku jeho přímé frakce mírně zvyšuje. U závažných cholestatických forem chronické virové hepatitidy je přímá hyperbilirubinémie spojena s vysokou aktivitou alkalické fosfatázy a vysokými hladinami železa v séru. S aktivním průběhem chronické virové hepatitidy jsou pozorovány imunologické změny - počet T-lymfocytů je snížen (v testu na E-růžici buňky (E-ROCK), v poměru 60%), je počet B-lymfocytů zvýšen (ve vzorku pro M-ROCK, v normálním případě 14%), snížená spontánní mogratsionní schopnost a fagocytární aktivita krevních leukocytů.
Morfologickým markerem virové infekce jsou hepatocyty s tupou sklovitou cytoplazmou roztroušenou nad jaterními laloky.
CHRONICKÝ AKTIVNÍ (autoimunitní) HEPATITIS
Onemocnění se vyvíjí hlavně u mladých žen mladších 30 let. Charakteristickým akutním nástupem je závažná žloutenka, hepatosplenomegalie, hemoragické jevy a úbytek hmotnosti. Zřídka pozorované "vzdálené" projevy - astenické jevy, bolest v pravém hypochondriu. Onemocnění může začít extrahepatickými projevy - vysoká horečka rezistentní na antibiotika, autoimunitní hemolytická žloutenka, trombocytopenická purpura, lymfadenopatie, polyseróza, akutní glomerulonefritida.
Autoimunitní chronická aktivní hepatitida je charakterizována absencí spontánních remisí, rychlou progresí do aktivní cirhózy jater, tendencí k dekompenzaci a selháním jater, kombinací poškození jater s autoimunitními lézemi jiných orgánů a systémů. Chronická aktivní hepatitida Autoimunitní má všechny základní funkce autoimunitního onemocnění: žádné významné etiologickým faktorem, vyjádřený zrychlení ESR gipergamaglobulinemiya, lymfocytární a lymfoplasmacytická infiltraci, anomálie imunitního systému, vzhled vysoké titry účinnosti autoprotilátky glukokortikoidů a immunodepresivnih přípravků.
V rozvinutém stadiu jsou příznaky závažného poškození jater astenie, anorexie, horečka, bolest v pravém hypochondriu, žloutenka, hepatosplenomegalie, teleangiektázie, erytémová palma, hemoragická diatéza. U žen se rozvine amenorea a příznaky hyperkortizolismu - hyperrichóza, obličej ve tvaru měsíce, strie na břiše, stehna, hýždě, akné. Manifestace extrahepatického systému jsou pozorovány při 80% plicní fibróza, autoimunní hemolytická anémie.
Často je pozorován ostrý a trvalý nárůst ESR, leukopenie, trombocytopenie, hemolytická anémie. Typická dysproteinémie - zvýšení hladiny celkového proteinu na 100 g / l, signifikantní hypergamaglobulinémie více než 19%, hladina albuminu je snížena. Aktivita aminotransferázy se zvýšila 5-10 krát. Často dochází k mírné hyperbilirubinemii s převahou konjugovaného bilirubinu a zvýšenou hladinou alkalické fosfatázy.
Výrazné porušení humorální a buněčné imunity: zvýšení hladin Ig G, akumulace ve vysokých titrech orgánově specifických autoprotilátek na složky hladkého svalstva, jader (50-75% pacientů), mitochondrií a mikrozomů jater a ledvin (20-30%).
Diagnostickým kritériem je vysoká účinnost léčby glukokortikoidy - s včasným začátkem léčby se celkový stav rychle zlepší, žloutenka zmizí, aktivita aminotransferáz klesá a po 3-6 měsících se zlepšují ukazatele metabolismu proteinů. Při časné léčbě glukokortikosteroidy je možné zabránit rozvoji jaterní cirhózy nebo vzniku jaterní cirhózy s minimální aktivitou.
Ve vzorcích jaterní biopsie - příznaky závažných lézí parenchymu: běžné periportální multilobular nebo můstkové fokální nekrózy parenchymu. Závažná periportální a intralobulární zánětlivá infiltrace, zejména plazmatickými buňkami, jaterní fibrózou. U většiny pacientů se vyskytují příznaky cirhózy makronodulárního typu s výraznou zánětlivou aktivitou. U lupoidní hepatitidy je pozorována aktivní proliferace B-buněk v reakci na jaterní autoantigeny, což vede ke zvýšení intrahepatické syntézy imunoglobulinů. Infiltrate lymfocyty často tvoří lymfoidní folikuly v portálních traktech. Někdy je pozorována zánětlivá infiltrace malých žlučovodů a cholangiolu portálních drah.
Alkoholická steatóza jater.
Alkoholická steatóza se obvykle vyvíjí v rané fázi chronického alkoholismu a je charakterizována akumulací neutrálního tuku v hepatocytech. Příjem alkoholu je doprovázen stimulací tkáňových lipáz, pokles aktivity pankreatické lipázy - tuky jsou mobilizovány z tkáňových depotů, hladina sérových lipidů prudce stoupá. Ethanol zvyšuje syntézu mastných kyselin v hepatocytech, zvyšuje esterifikaci mastných kyselin v triglyceridech, snižuje oxidaci mastných kyselin, snižuje syntézu lipoproteinů a jejich uvolňování z jater, zvyšuje syntézu a akumulaci cholesterolu. Akumulace tuku v hepatocytech je pozorována v jakémkoliv stadiu alkoholického poškození jater, pokud pacient pokračuje v užívání alkoholu, pouze úplná abstinence vede k opačnému vývoji procesu.
U vzorků jaterní biopsie u alkoholických pacientů se v 75% případů vyskytují známky steatózy jater. Alkoholická steatóza je doprovázena akumulací lipidů v makrofágech portálních drah, což je významné zvýšení počtu lipofibroblastů (Ito buněk). Během laparoskopie se zvětšují játra, častěji na úkor pravého laloku, konzistence se zhutňuje, spodní okraj je zaoblený, visí dolů. Při kombinaci steatózy a jaterní fibrózy je pozorována hustší konzistence a visící spodní okraj. Barvení jater během laparoskopie - od tmavě hnědé po žlutou.
Alkoholická fibróza jater.
Vývoj alkoholové fibrózy jater je spojen s aktivací fibrogeneze v játrech, zatímco zánětlivá odpověď se nevyvíjí. Alkoholická jaterní fibróza se může proměnit v alkoholickou cirhózu bez stadia alkoholické hepatitidy. Pacienti se obávají obecné slabosti, slabé bolesti v horní části břicha, dyspeptických symptomů. Aktivita AST, ALT, GGTP se mírně zvyšuje. V játrech punkce - centrální nebo portální fibróza, pericelulární fibróza, často v kombinaci s mastnou dystrofií, ale bez známek nekrózy nebo zánětlivé infiltrace.
Chronická alkoholická hepatitida.
Příčinou alkoholické hepatitidy je dodržování imunologických poruch chronické intoxikace alkoholem - senzibilizace T-lymfocytů na alkoholický hyalin.
Zdraví pacientů může zůstat dlouhodobě uspokojivé. Pacienti s epizodichno narušili mírnou bolest v pravé hypochondriu a dyspepsii. Charakterizován výrazným zvýšením a zahuštěním jater. Dochází k mírnému zvýšení aktivity aminotransferáz (u alkoholických lézí jater, typického převažujícího zvýšení aktivity AST), GDH a thymolového testu. Charakterizovaný zvýšenými hladinami GGTP a IgA v séru. Klinické a laboratorní parametry se významně zlepšují během období abstinence.
Morfologicky chronická perzistující alkoholická hepatitida se projevuje zánětlivou infiltrací stromatu histio-lymfocytovými elementy s příměsí polymorfonukleárních leukocytů. Infiltrace nepřesahuje sklerotický portální stromatu. Často uvnitř lobules jsou sklerózy zóny - výsledek předchozích útoků akutní alkoholické hepatitidy. Pozadím je tuková degenerace hepatocytů. Chronická aktivní alkoholická hepatitida je charakterizována krokovou nekrózou v oblasti okrajové destičky s lymfatickou infiltrací, sklerózním portálovým stromatem infiltrovaným histimfocytovými lymfocytovými elementy.
Akutní alkoholická hepatitida
Alkoholem indukovaná toxická nekróza jater se vyvíjí po těžkém záchvatu, častěji u mladých pacientů ve věku 25–35 let. Charakterizován těžkou slabostí, anorexií, nevolností, zvracením, průjmem, prodlouženou bolestí v pravém hypochondriu nebo epigastrii, žloutenkou smíšeného hepatocelulárního a cholestatického typu, horečkou nebo horečkou. Často je pozorován úbytek hmotnosti, téměř všichni pacienti mají rozšířené a bolestivé játra. Možná splenomegalie, teleangiektázie na kůži, edematózní ascitický syndrom, známky jaterní encefalopatie a hemoragická diatéza.
Vzhledem k jaterní nekróze se objevuje neutrofilní leukocytóza s posunem bodnutí, zrychlená rychlost sedimentace erytrocytů. Hyperaminotransferémie mírná, hlavně zvyšuje AST. Aktivita GGTD, LDH významně vzrůstá, u pacientů s cholestázou zvýšenými hladinami LF. Hypoalbuminemie, pozitivní sedimenty jsou detekovány v těžkých případech. Hladina bilirubinu v krvi se může zvýšit na velmi vysoké hodnoty - 150-500 μmol / l, u všech pacientů konjugovaná (přímá) frakce převyšuje nekonjugovanou.
Hlavní význam v diagnostice akutní alkoholické hepatitidy má histologické vyšetření jaterní biopsie. Hlavním příznakem je nekróza hepatocytů ve středu lobulku - v centrolobulárních oblastech je nižší hladina kyslíku, jsou citlivější na působení xenobiotik. V zánětlivém infiltrátu převažují neutrofilní leukocyty. Markerem alkoholického poškození jater je alkoholický hyalin (Mallory tele): eosinofilní inkluze v cytoplazmě hepatocytů ve formě retikulárních hmot nebo shluků. Hepatocyty obsahující alkoholické hyaliny obklopené polymorfonukleárními leukocyty - alkoholický hyalin mají antigenní vlastnosti, senzibilizují lymfocyty, urychlují transformaci blastů a kolagenogenezi.
Nespecifická reaktivní hepatitida.
Chronická nespecifická reaktivní hepatitida je nejběžnější formou chronického zánětlivého poškození jater. Onemocnění je reakce jaterní tkáně na extrahepatická onemocnění, fokální poškození jater samotného nebo prodloužené vystavení toxickému endogennímu nebo exogennímu faktoru. Antigeny a toxiny vstupující do krevního oběhu skrze portální žílu a jaterní tepny způsobují nespecifické reaktivní zánětlivé a dystrofické změny v jaterní tkáni.
Hepatitida se může vyvinout v chronických onemocněních trávicího traktu (gastritida, enterokolitida, pankreatitida, onemocnění žlučových kamenů, peptický vřed, nádory gastrointestinálního traktu), onemocnění při popáleninách, v období operace, v akutní dyzentérii, salmonelóze, jiných infekcích, kolagenózách, onemocněních krve a krvi, onemocněních srdce nebo krvi. různé lokalizace.
Morfologické změny v játrech v nespecifické reaktivní hepatitidě nemají sklon k pokroku, netransformují se na jiné formy chronické hepatitidy, ve většině případů nevedou k selhání jater. Klinické projevy jsou menší - celková malátnost, těžkost nebo bolest v pravém hypochondriu, je možný mírný nárůst a bolestivost jater.
Laboratorní testy mohou být normální nebo s mírným zvýšením aktivity aminotransferáz a LF v krvi, mírné přechodné hyperbilirubinemie se zvýšeným konjugovaným a nekonjugovaným bilirubinem. Hladina gamaglobulinů a alfa-2-globulinů se mírně zvyšuje. Snad mírné porušení přidělení bromsulfaleinu.
Histologické vyšetření bioptických vzorků vykazovalo polymorfismus hepatocytů - buněk různých velikostí, mezi nimi velké množství dvou a vícejádrových jader různých velikostí. Hepatocyty jsou oteklé, existují známky proteinové a tukové degenerace. Struktura paprsku jater je narušena - řady hepatocytů jsou rozmazané, rozmazané. V různých částech jaterních lobulů jsou malé oblasti nekrózy parenchymu, excitující jednotlivé hepatocyty. V těchto zónách je pozorována fokální infiltrace makrofágy, lymfocyty, neutrofily. Těžká proliferace a hypertrofie retikuloendotheliocytů stelátu. Portální trakty jsou zvětšeny, oteklé, mírně nebo špatně infiltrovány lymfhistiocytickými prvky smíšenými s neutrofily, středně sklerotickými.
Diferenciální diagnostika