Cholestasis syndrom: symptomy, diagnostika, léčba

Pod cholestázou je třeba chápat stagnaci žluči a jejích složek s jejich akumulací v játrech a nedostatečnou sekrecí do dvanáctníku. Tento syndrom je poměrně častý a vyskytuje se s různými problémy s játry a způsoby odtoku žluči.

Příčiny a mechanismy vývoje

Cholestáza může být způsobena abnormalitami na všech úrovních hepatobiliárního systému. V klinické praxi je obvyklé rozlišovat 2 hlavní varianty této patologie:

V patologii jaterních buněk nebo intrahepatických žlučových cest se vyvíjí intrahepatická cholestáza. Ve většině případů je spojena s poruchou procesu tvorby žluči a poškozením struktury žlučové micely. Příčinou tohoto stavu může být také zvýšení propustnosti žlučové kapiláry, která předurčuje ke ztrátě tekutin a zahušťování žluči. Dalším mechanismem pro zvýšení viskozity žluči může být únik molekul proteinu z krve. To vede k tvorbě žlučových sraženin a narušení normální cirkulace žluči.

Intrahepatická cholestáza je pozorována za následujících patologických stavů:

• virová hepatitida;
• poškození jater se zneužíváním alkoholu;
• poškození hepatocytů léky nebo toxickými látkami;
• cirhóza jater různého charakteru;
• primární biliární cirhóza;
• stáze žluči během těhotenství;
• sarkoidóza;
• granulomatóza;
• těžké bakteriální infekce;
• sekundární sklerotizující cholangitida;
• benigní rekurentní cholestáza atd.

V srdci extrahepatické cholestázy je porušení odtoku žluči, spojené s přítomností mechanické bariéry na jeho cestě, umístěné uvnitř velkých žlučovodů. Příčiny tohoto stavu mohou být:

• obturace jaterního nebo společného žlučovodu s nádorem, kameny, parazity;
• komprese žlučových cest vně (rakovina pankreatu nebo žlučníku, rakovina velké dvanáctníkové papily, akutní pankreatitida, cysty jater);
• cikarktické zúžení žlučovodu po operaci;
• atrézie žlučových cest.

Při vývoji cholestázy je důležitá úloha přiřazena žlučovým kyselinám, které v podmínkách dlouhodobé stagnace způsobují poškození hepatocytů. Závažnost jejich toxického působení závisí na stupni lipofilnosti. Mezi nejtoxičtější patří:

• chenodeoxycholický;
• deoxycholický;
• kyselina lithocholová.

Podle obecně uznávané klasifikace v klinické praxi existují:

1. Částečná stagnace žluči (snížení množství vylučované žluči).
2. Disociovaná cholestáza (zpoždění pouze jednotlivých složek žluči).
3. Celková stagnace žluči s ukončením jejího příjmu ve střevě.

Příznaky

U cholestázy je klinický obraz způsoben: t

• nadměrná koncentrace žlučových složek v jaterních buňkách a tkáních;
• nedostatek žluči (nebo snížení jeho množství) v zažívacím traktu;
• toxické účinky žlučových kyselin a dalších složek žluči na jaterní struktury.

Patologické příznaky cholestázy mohou mít různé stupně závažnosti, což závisí na:

• o povaze základního onemocnění;
• porušení vylučovací funkce hepatocytů;
• selhání jater.

Mezi nimi jsou hlavní:

• svědění kůže;
• žloutenka (někteří pacienti mohou chybět);
• porušení procesů trávení a vstřebávání;
• bělené výkaly;
• volná stolice s nepříjemným zápachem;
• tmavá moč;
• xanthomy na kůži (depozity cholesterolu);
• zvětšená játra.

Tvorba xantomů odráží retenci lipidů v těle. Mohou být vidět na krku a dlaních, zádech a hrudníku, stejně jako na obličeji (kolem očí). S poklesem koncentrace cholesterolu v krvi zmizí.

Onemocnění může mít akutní a chronický průběh. S dlouhodobou existencí cholestázy se projevují symptomy spojené s nedostatkem vitamínů rozpustných v tucích a mikroelementů v důsledku zhoršeného trávení a absorpce.

• S nedostatkem vitaminu A je zhoršeno vidění (zejména adaptace očí ve tmě) a může dojít k hyperkeratóze kůže.
• Nedostatek vápníku a vitamínu D vede k poškození kostí - osteodystrofii jater, která se projevuje bolestí v kostech a tendencí ke spontánním zlomeninám.
• Nedostatek vitaminu K způsobuje zvýšení protrombinového času a hemoragického syndromu.
• Narušení metabolismu mědi vede k jeho akumulaci v žluči a jaterních buňkách.

U pacientů s chronickou stázou žluči jsou: t

• dehydratace;
• kardiovaskulární poruchy;
• zvýšené krvácení;
• tvorba kamene v žlučových cestách;
• bakteriální cholangitida;
• vysoké riziko septických komplikací.

Po několika letech existence onemocnění se hepatocelulární insuficience spojuje s projevy cholestázy v konečném stádiu vývoje encefalopatie.

Principy diagnostiky

Diagnostika onemocnění spojených s cholestázovým syndromem na základě klinických dat, výsledků laboratorních a instrumentálních metod vyšetření.

Průzkumný plán pro pacienty s podezřením na cholestázu zahrnuje:

• klinická analýza krve (anémie, leukocytóza);
• biochemické krevní testy (zvýšené hladiny vázaného bilirubinu, alkalické fosfatázy, gamaglutamyltranspeptidáz, leucinových aminopeptidáz, 5-nukleotidáz; zvýšené koncentrace cholesterolu, lipoproteinů s nízkou hustotou, triglyceridů, žlučových kyselin);
• krevní test na virové hepatitidy;
• analýza moči (změny barvy, detekují se žlučové pigmenty, urobilin);
• koprogram (steatorrhea, bělené výkaly);
• vyšetření břišních orgánů pomocí ultrazvuku (vizualizuje strukturu jater a dalších orgánů; odhaluje známky mechanické blokády žlučových odtokových cest);
• endoskopická retrográdní cholangiografie (umožňuje posoudit průchodnost žlučových cest);
• cholescintigrafie (umožňuje určit úroveň poškození);
• cholangiografie magnetické rezonance;
• jaterní biopsie (používá se pouze v nepřítomnosti známek extrahepatické cholestázy).

Manažerské taktiky

Léčba osob trpících cholestázovým syndromem je zaměřena na snížení jeho projevů a zmírnění stavu pacienta.

• Pokud je to možné, je příčina patologického procesu vyloučena.
• Přidělené k dietě s omezeným množstvím neutrálního tuku.
• Léčba lékem se provádí v souladu s patologickými změnami identifikovanými u pacienta.
• V rozporu s permeabilitou buněčné membrány jater se používá Heptral, antioxidanty, Metadoxil.
• Když se změní složení sekrece žluči a je narušena tvorba žlučových micel, je účinné podávání kyseliny ursodeoxycholové a Rifampicinu účinné.
• Kortikosteroidy mohou být použity jako stabilizátory buněčných membrán.
• Pruritus svědění pomáhá snížit blokátory opiátů (Naloxon) nebo serotoninových receptorů (Ondansetron).
• Při symptomech osteodystrofie se doporučuje užívat vitamín D v kombinaci s doplňky vápníku.
• Chronické onemocnění vyžaduje zavedení vitamínů (A, E, K).

Navíc mohou být použity metody mimotělní hemokorekce:

• ozáření ultrafialovou krví;
• výměna plazmy;
• kryoplazmóza.

Který lékař kontaktovat

Pokud máte podezření na stagnaci žluči a rozvoj cholestázy, musíte kontaktovat hepatologa nebo gastroenterologa. Navíc budete možná muset konzultovat chirurga, specialistu na infekční onemocnění, oftalmologa, ortopeda, hematologa, neurologa, kardiologa nebo dokonce onkologa.

Předpověď

Prognóza syndromu cholestázy je poměrně příznivá. Játra pokračují ve své funkci po dlouhou dobu. Příznaky selhání jater se objevují po několika letech a pomalu rostou. Je důležité včas identifikovat nemoc a provést odpovídající léčbu.

Cholestasis syndrom

Definice
Cholestasis (cholestáza) je klinický syndrom charakterizovaný zhoršenou tvorbou, sekrecí a eliminací žlučových složek, od hepatocytů a primárních žlučových cest až k jejich vstupu do dvanácterníku přes extrahepatální žlučovody. Cholestasis nemůže být identifikován s žloutenkou, jak to může nastat s nebo bez žloutenky.

Stručné anatomické a fyziologické informace o tvorbě žlučových cest a vylučování žlučových cest
Žluč (bilis, fel) se tvoří v játrech kontinuálně v množství 600-1200 ml / den (11 ml / kg tělesné hmotnosti denně) a vstupuje do dvanácterníku hlavně pouze během trávení. Mimo trávení se žluč ukládá do žlučníku, kde se koncentruje 5-10 krát.

Žluč je koloidní roztok sestávající z: žlučových kyselin a jejich solí, cholesterolu, fosfolipidů, vázaného bilirubinu, proteinů, elektrolytů a vody.

Primární žlučové kyseliny (cholické a chenodeoxycholické) se tvoří v hepatocytech a sekundárních žlučových kyselinách (deoxycholických a lithocholických) - ve tlustém střevě. Kromě primárních a sekundárních žlučových kyselin, v hepatocytech a částečně ve střevě, jsou terciární žlučové kyseliny syntetizovány v malém množství (0,1-5% celkového množství žlučových kyselin): ursodeoxycholický a sulfolitocholový, charakterizovaný vysokou hydrofilností a lipofobicitou a nepřítomností toxických vlastností. Reabsorpce žlučových kyselin (až 80-90%) se vyskytuje v distálním ileu, odkud se vrací přes portální žílu do jater (hepato-střevní cirkulace žlučových kyselin) a 10-20% vstupuje do tlustého střeva, kde se metabolizuje pod vlivem enzymů střevní mikroflóra.

V hepatocytech se žlučové kyseliny kombinují s aminokyselinami taurinem (20%) a glycinem (80%), tvořícími konjugáty (párované sloučeniny) nebo soli žlučových kyselin.

Volný bilirubin s účastí enzymu UDP-glukuronyltransferázy se spojuje s jednou nebo dvěma molekulami kyseliny glukuronové a mění se na přidružený (konjugovaný) bilirubin. Cholestasis je syntetizován z acetyl-CoA za účasti enzymu HMG-CoA reduktázy a je přítomen v žluči ve své volné (neesterifikované) formě. Syntéza fosfolipidů probíhá v mitochondriích a je regulována žlučovými kyselinami. Žlučové proteiny jsou syntetizovány z volných aminokyselin; obsahují glykoproteiny, plazmatické proteiny a imunoglobuliny. Z anorganických látek v žlučových solích vápníku, sodíku, draslíku a chloridů jsou přítomny.

Tvorba žluči probíhá ve třech fázích:
1) zachycení žlučových složek z krve v sinusoidech jater a jejich přenosu (translokaci) do hepatocytů;
2) metabolismus a syntéza nových složek žluči (vázaný bilirubin, konjugáty žlučových kyselin atd.) A jejich průchod v cytoplazmě hepatocytů ze sinusoidální hepatocyty k biliárnímu pólu;
3) vylučování složek žluči z hepatocytů do žlučových kanálků (canaliculus).

Cytoplazmatická membrána hepatocytů se skládá ze tří nezávislých domén: sinusových, laterálních a tubulárních, které se od sebe liší lipidovým a proteinovým složením cytoplazmatických membrán a funkčním účelem. Enzymy a transportní proteiny jsou umístěny na sinusové membráně hepatocytů; laterální membrána poskytuje mezibuněčné interakce a tubulární (kanalikulární) obsahuje enzymy a transportní systémy, které přenášejí žlučové kyseliny a jiné organické anionty a kationty z hepatocytů do žlučových kanálků.

Stěny sinusoidů mají mobilní cytoskelet; jsou potaženy epitelovými buňkami a plní úlohu druhu „sítka“, kterým se filtrují makromolekuly různého složení. Šikmé buňky připojené k mikrovlům připojené k endotheliocytům sinusoidů.

Přístroj tvorby žluči a biliární exkrece v hepatocytech zahrnuje (kromě transportních proteinů) organely: tetraploidní jádro a 1-2 nukleoly; dvojité membránové mitochondrie; hrubé a hladké endoplazmatické retikulum; Golgiho aparát a cytoske-roky jaterních buněk. Mikrosomy, mikrobody a Golgiho aparát, umístěné v cytoplazmě hepatocytů, akumulují látky určené pro vylučování nebo pro metabolické procesy.

Cytoskelet z hepatocytů se skládá ze systému mikrotubulů obsahujících aktin a mikrofilamenty zodpovědné za podporu žluči a integrity žlučových cest. Houbová membrána hepatocytů má mnoho mikrovil, které poskytují aktivní sekreci žluči do žlučových kanálků. Hrubé (granulované) endoplazmatické retikulum obsahuje ribozomy - používají se k syntéze albuminu, enzymů, faktorů srážení krve a triglyceridů (z volných mastných kyselin), které jsou vylučovány jako lipoproteinové komplexy do žlučovodu exocytózou. V hladkém endoplazmatickém retikulu jsou tubuly, vezikuly a mikrosomy, kde je syntetizována cholestáza, asociovaný bilirubin a primární žlučové kyseliny, je zajištěna konjugace žlučových kyselin s taurinem a glycinem a neutralizovány jsou také toxiny, léčiva atd. Lysosomy jsou hustá tělesa, přilehlá feritin, lipofuscin a měď se ukládají do žlučových tubulů, které obsahují hydrolytické enzymy. Golgiho aparát (komplex) se skládá z cisteren a vesikulů a slouží jako druh „skladiště“ pro látky, které podléhají vylučování do žluči. Hvězdné buňky (liposomy nebo Ito buňky) jsou umístěny v prostoru Disse a produkují protein kinázy; obsahují aktin a myosin, které jsou redukovány pod vlivem endothelinu-1 a substance R. V Kupfferových buňkách jsou vakuoly a lysosomy; „absorbují“ staré buňky, bakterie, viry, nádorové buňky, endotoxiny a v reakci produkují interleukiny, TNF atd. a také vylučují prostaglandiny.

Cytosolické proteiny, enzym glutathion transferáza, endoplazmatické retikulum a Golgiho aparát se podílejí na transportu žlučových kyselin. V určitém stadiu je do tohoto procesu zapojen vezikulární transport, který zajišťuje pohyb proteinů v kapalné fázi, ligandy (IgA) a lipoproteiny o nízké hustotě.

Tubulární sekrece se vyskytuje na endoplazmatické membráně hepatocytů, kde jsou lokalizovány enzymy a ATP-dependentní proteiny rodiny P-glykoproteinů. Přesouvají molekuly látek, které tvoří žluč, do žlučových kanálků proti koncentračnímu gradientu. Navázané konjugáty bilirubinu a glutathionu jsou přeneseny do tubuly transportními proteiny pro organické anionty a žlučové kyseliny pomocí tubulárních nosičových proteinů. Žlučová frakce, nezávislá na žlučových kyselinách, je transportována tubulárním vylučováním bikarbonátů s glutathionem.

Při regulaci sekrece žluči se účastní cAMP a protein kináza C. Průchod žluči přes tubuly poskytuje mikrovlákna a sekreci duktulárních žluč je stimulována sekretinem. Tlak ve žlučovodech se udržuje na vodním sloupci 15-25 mm.

Klasifikace Cholestasis
• Lokalizací jsou:
- intrahepatická cholestáza, která je dále rozdělena na:

• intralobulární (intralobulární) cholestáza způsobená hepatocytovými (hepatocelulárními) nebo biliárními tubulárními (canalikulárními) lézemi;
• mezibuněčná (extralobulární nebo duktulární) cholestáza, vyvíjející se v souvislosti se zničením nebo snížením počtu (zmizení) mezibuněčných žlučových cest (duktulů);
- extrahepatická cholestáza vyplývající z mechanické obstrukce (obstrukce) toku žluči do dvanáctníku podél velkých (hlavních) extrahepatických žlučových cest;
- kombinovaná (intra- a extrahepatická) cholestáza.

• Podle patogeneze emitujte:
- částečná cholestáza, když objem vylučovaného žluče klesá;
- disociovanou cholestázu, u které dochází ke zpoždění ne všech žlučí, ale hlavně jejích jednotlivých složek (asociovaných bilirubinu nebo žlučových kyselin).

• Existují:
- akutní cholestáza;
- chronická cholestáza.

• Podle klinických znaků rozlišovat:
- intrahepatická a extrahepatická cholestáza se žloutenkou;
- anikterní intrahepatická cholestáza.

Etiologie
Etiologické faktory intrahepatické cholestázy jsou různé patologické procesy v játrech, které se vyvíjí z mikrozomů hepatocytů na velké intrahepatické žlučovody, které způsobují poškození hepatocytů a cholangiocytů, jejich organel a enzymových systémů:
• infekční agens (viry hepatitidy B, C, D a další; cytomegalovirus; virus Epstein-Barr atd.);
• alkohol;
• toxiny (chlorované uhlovodíky; benzen; kovy a metaloidy atd.);
• hepatotropní léčiva (anabolické steroidy, paracetamol, halothan, pohlavní hormony atd.);
• genetické (dědičné) defekty (Bylerova choroba; benigní rekurentní intrahepatická cholestáza; cystická fibróza atd.);
• autoimunitní patologické procesy.

V etiologii extrahepatické cholestázy patří vedoucí úloha k mechanickým překážkám toku žluči do duodena přes extrahepatické žlučovody (jejich obstrukce):
• porušení žlučového kamene ve společném žlučovodu nebo v ampulce hlavní duodenální papily;
• benigní striktura společného žlučovodu;
• papillostenóza a rakovina hlavní duodenální papily;
• pseudotumorózní („hlava“) chronická pankreatitida a rakovina pankreatické hlavy;
Divertikulum yukstapapillary duodenum atd.

Patogeneze
V patogenezi intrahepatické cholestázy záleží:
• dysfunkce sinusových, laterálních a tubulárních membrán hepatocytů s poklesem žlučové frakce v závislosti na obsahu žlučových kyselin;
• inhibice tubulární ATPázy;
• porušení současné frakce žluči, nezávislé na žlučových kyselinách.

Vedoucí úloha v patogenezi intrahepatické cholestázy patří k narušení složení a tekutosti buněčných membrán, ke kterým dochází, když se poměr změní, což vede ke snížení aktivity enzymu, nosných proteinů a receptorových přístrojů. Současně se zvyšuje propustnost těsných kontaktů mezi buňkami, objevují se jejich mezery; cytoskeletu hepatocytů a mikrovláken jsou poškozeny; je porušena celistvost membrány tubulů; mikrotilli zmizí na apikálním povrchu jaterních buněk. V důsledku těchto poškození jsou narušeny vezikulární transport a vylučování žlučových kyselin a jejich toxické (hydrofobní a lipofilní) formy (zejména kyseliny lithocholové) se akumulují. Toxické žlučové kyseliny (chenodeoxycholické, lithocholové a deoxycholické) způsobují nekrózu hepatocytů a poškození mitochondriální membrány; inhibují syntézu ATP; zvýšení obsahu cytosolického vápníku a mědi v jaterní tkáni; zničit cytoskelet kostní tkáně; stimulují tvorbu vápníku závislých hydroláz. Nakonec dochází ke zničení duktálního epitelu a hromadění volných radikálů, "spouštění" aktivace kaspáz a zvýšení apoptózy (naprogramovaná sebevražda buněk) duktálního epitelu.

Vývoj a progrese cholestázy způsobuje zvýšení tlaku v systému intrahepatických žlučových cest a reverzní tok žluči s refluxem (regurgitací) žluči do sinusoidů jater a výskyt cholémie.

Významnou roli v patogenezi intrahepatické cholesty hrají zánětlivé mediátory - prozánětlivé cytokiny, enterotoxiny, stejně jako histokompatibilní antigeny HLA systému (imunogenetický faktor). Toxické žlučové kyseliny způsobují aberantní (nenalezené v normální) expresi antigenů HLA třídy I na hepatocytech a antigenech HLA třídy II na cholangiocytech. Některá léčiva (cyklosporin A, rifampicin, retabolil atd.) Působí jako inhibitory transportního proteinu - BSEP, což narušuje transport taurocholátu a podporuje rozvoj intrahepatické cholestázy léků.

Klinické projevy
Mezi hlavní klinické příznaky cholestázy patří: svědění, žloutenka, nevolnost a zvracení, svědění, ztráta chuti k jídlu; xanomes a xanthelasma; syndromy maldigestie a malabsorpce mastných látek s rozvojem průjmů a biliární steatorrhea. Někteří pacienti mají bolest v pravém hypochondriu; hepatomegálie, stejně jako celková slabost, únava; úbytek hmotnosti; objeví se bělené (hypocholické) výkaly a tmavá moč. Postupem času se vyvíjejí klinické příznaky hypovitaminózy (nedostatek vitamínů A, E, K a D rozpustných v tucích).

Výskyt bolestivého svědění je tradičně spojován s nadměrnou akumulací toxických žlučových kyselin v krvi a podrážděním citlivých nervových zakončení v kůži. Nedávno však bylo zjištěno, že intenzita svědění zpravidla nekoreluje s obsahem žlučových kyselin v krvi.

Dominantní úloha ve vývoji svědění je nyní přisuzována poruchám v centrálních mechanismech, především v systému opioidní neurotransmise, což zase způsobuje změny v systému serotonergní signalizace. Předpokládá se, že hydrofobní a lipofilní (toxické) žlučové kyseliny způsobují tvorbu hypotetické endogenní pruritogenní látky v játrech, která, když vstupuje do krve, stimuluje centrální opioidní neurotransmiterové systémy, což způsobuje vzhled svědění kůže. Ukázalo se, že u pacientů s cholestázovým syndromem se svědění objevuje na pozadí zvýšeného opioidergního tónu a aktivace senzorických oblastí mozkové kůry a je doprovázeno zvýšeným obsahem enkefalinu v krvi.

U některých pacientů s intrahepatickou cholestázou předchází svědění žloutenky několik měsíců a dokonce i let (disociovaná intrahepatická cholestáza). Vzhledem k bolestivému svědění u pacientů s cholestázou lze na těle nalézt mnoho hlubokých škrábanců; kvalita života pacientů trpí podstatně až do vzniku sebevražedných myšlenek a záměrů.

Nedostatek vitaminu A (retinol) vede k degeneraci sítnice a hemeralopii; nedostatek vitaminu E (tokoferol) - svalová slabost, poškození nervového systému (ataxie mozečku, periferní polyneuropatie); nedostatek vitamínu K (naftihinona) - protrombinopenie a hemoragický syndrom; nedostatek vitaminu D3 (cholekalciferolu) - osteoporózy a osteomalacie, spontánních zlomenin kostí v důsledku porušení příjmu vápníku. Vápník se hromadí v tenkém střevě, váže se na tuky a tvoří vápníková mýdla. Objevující se léze nedostatku vápníku obratlů hrudní a bederní páteře jsou doprovázeny silnou bolestí. Když se intrahepatická cholestáza v některých případech objeví v žlučových kamenech žlučníku, vyvíjí se cholesterol žlučníku.

Diagnostika
Velký význam v diagnostice cholestázy náleží do pečlivě sebrané historie. Při rozhovoru s pacienty můžete identifikovat závislost na alkoholu; dříve přenesené virové hepatitidy; dlouhodobé užívání hepatotropních léčiv; přítomnost profesionální intoxikace; vrozené enzymopatie vyskytující se s žloutenkou a svěděním, které se projevují obvykle v prvních dnech a letech života atd.

Klinický debut cholestázy je nejčastěji pruritus, který se zvyšuje v noci a v zimním období. S cholestázou, která se vyskytuje při prodloužené hypercholesterolemii (> 400 mg / dl), se xanthelasma objevuje na očních víčkách a xantomatech na těle pacientů, přičemž žloutenka je spojena hlavně s akumulací navázaného bilirubinu v krvi (> 40-50 µmol / L). Začíná subikterní sklerou a sliznicí měkkého patra. S dlouhým, progresivním průběhem, žloutenka získává nazelenalý odstín (kvůli přítomnosti biliverdinu).

Biochemickým markerem cholestázy je zvýšení hladiny cholestatických enzymů: alkalické fosfatázy, g-glutamyl transpeptidázy. 5-nukleotidáza a aminopeptidáza leucinu. Současně se zvyšuje obsah vázaného bilirubinu, žlučových kyselin, cholestázy, folifosfátu a lipoproteinu-X. U některých pacientů se zvyšuje obsah mědi (stejně jako u Wilsonovy choroby), a proto se někdy na oční rohovce vyskytují Kaiser-Fleischerovy prstence.

Hypoproteinemie a (zejména) hypoalbuminémie indikují vývoj hepatocelulární insuficience; snížení hladiny cholinesterázy, koagulačních faktorů vytvořených v játrech (proaccelerin - faktor V; prokonvertin - faktor VII, protrombin, atd.), jakož i transferin, a1-antitrypsin; zvýšeného amoniaku v krvi.

Známky podráždění retikuloendoteliálního systému jater jsou hyper-y-globulinemie, zvýšení obsahu hlavních tříd imunoglobulinů a částečně změna thymolu a sublimatických vzorků.

Diagnóza virových lézí jater je založena na detekci jejich markerů v krvi: virové DNA a RNA, stejně jako antigenů hepatitidy B, C, D a dalších. anti-svalové, anti-mitochondriální autoprotilátky; autoprotilátky mikrosomů jater a ledvin, DNA, atd.

Zvýšení a-fetoproteinu v krvi (> 100 U / 1) může sloužit jako marker nádoru v játrech. Nelze rozlišit intra- a extrahepatickou cholestázu pomocí laboratorních metod.

Nejinformativnější metodou instrumentální diagnostiky cholestázy jsou: ultrazvuk, zejména EUS, počítačová tomografie, cholescintigrafie s kyselinou technecium-iminodioctovou (99Tc). S extrahepatickou cholestázou lze diagnosticky hodnotnou informaci získat endoskopickou retrográdní cholangiopancreatografií a v poslední době magnetickou rezonancí cholangiopancreatografie.

Morfologická diagnostika cholestázy. Histologické vyšetření vzorků jaterní biopsie u pacientů se syndromem cholestázy odhaluje bilirubinostázu (přítomnost bilirubinových depozit v žlučovodu, hepatocyty, hypertrofované Kupfferovy buňky, makrofágy); expanze a fibróza portálních traktů; degenerace hepatocytů ("píchnutím") (v důsledku vezikul obsahujících žluč); lymfocytární infiltrace; stupňovitá ("žebřík") a fokální nekróza hepatocytů; ruptury mezibuněčných žlučovodů s ohnisky hromadění žluče; proliferaci a deskvamaci duktálního epitelu; fibróza; přítomnost ložisek mědi. Poskytujeme stručné informace o některých nejvýznamnějších onemocněních jater, které se vyskytují při intrahepatické cholestáze.

Primární biliární cirhóza je chronická cholestatická, dědičně stanovená choroba jater neznámé etiologie; charakterizované autoimunní destrukcí malých intrahepatických žlučových cest, progresivním průběhem, poškozením jaterních lobulů a tvorbou cirhózy jater. Primární biliární cirhóza je relativně vzácné onemocnění (3,5–15 případů na 100 000 obyvatel); ve větších městech než ve venkovských oblastech, zejména u žen po 40 letech (90% případů).

V patogenezi primární biliární cirhózy se rozlišují genetické, imunitní a endokrinní faktory. Přítomnost familiárních případů primární biliární cirhózy (u dvojčat; rodičů a jejich dětí) ukazuje roli dědičnosti; význam imunitních faktorů je potvrzen objevem u pacientů primární biliární cirhózy cytotoxických T4 lymfocytů omezených histokompatibilními antigeny systému HLA třídy II (imunogenetický faktor). Spouštěcími faktory imunopatologických reakcí v 5-15% případů jsou antigeny hepatotropních virů B, C, D, G, atd., Stejně jako enterobakterie (enteropatogenní Escherichia coli a další). Ve studii tkáně jater u pacientů s primární biliární cirhózou byla prokázána přítomnost RNA a antigenu Chlamydia pneumoniae, což bylo základem pro domněnku, že jeho antigeny jsou schopny „vyvolat“ imunitní odpovědi založené na molekulární mimikry. Významný podíl pacientů s primární biliární cirhózou je určen různými dysregulacemi imunologických procesů. Vliv endokrinních faktorů na patogenezi primární biliární cirhózy lze posuzovat na základě toho, že primární biliární cirhóza se vyvíjí převážně u žen v menopauze.

Ze specifických mechanismů rozvoje primární biliární cirhózy je důležitá tvorba orgánově a druhově specifických antimitochondriálních autoprotilátek AMA-M2 namířených proti autoantigenům umístěným na vnitřní straně mitochondriální membrány duocelulárního epitelu. Představují komplex enzymů (E2-podjednotka komplexu pyruvát dehydrogenázy), které se vyskytují u 85-95% pacientů s primární biliární cirhózou. V rychle se rozvíjející formě primární biliární cirhózy je detekován AMA-M8. AMA-M2 je detekován v raném stadiu vývoje: je to nejdůležitější diagnostický marker primární biliární cirhózy. Současně se zvyšuje hladina cholestatických enzymů.

Klinické příznaky primární biliární cirhózy se obvykle objevují po dlouhém latentním období. Nemoc se projevuje příznakem zonálního pruritu (chodidla, dlaně), který se pak stává difuzním, doprovázeným nespavostí, podrážděností, depresí (80%). Na kůži jsou stopy poškrábání, hyperpigmentace. Žloutenka se vyvíjí po měsících a dokonce letech, doprovázená suchou kůží a hyperkeratózou; xanthelasmas a xanthomas se objeví (na víčkach, těle), hepatomegaly a (zřídka) splenomegaly.

Spolehlivá diagnóza primární biliární cirhózy se stanoví histologickým vyšetřením vzorků jaterní biopsie. Morfologicky objevit: destruktivní non-purulent cholangitis; dystrofie a zvýšená proliferace tvárného epitelu; peridukleární stenotická fibróza s tvorbou slepé septy; příznakem „mizejících žlučovodů“.

V terminálním stadiu primární biliární cirhózy se objeví: známky portální hypertenze; křečové žíly jícnu a žaludku a krvácení z nich; edém-ascitický syndrom; vyvíjí se hepatocelulární insuficience. V některých případech je primární biliární cirhóza kombinována s jinými autoimunitními chorobami (Sjogrenův syndrom, tyreoiditida, fibrosingová alveolitida atd.). Vyskytuje se syndrom překrytí (syndrom překrytí): kombinace primární biliární cirhózy s aitoimunní hepatitidou atd.

Komplikace primární biliární cirhózy: průjem, steatorrhea; osteoporóza; nedostatek vitamínů rozpustných v tucích (A, E, K, D); možného vývoje cholangiokarcinomu.

Primární sklerotizující cholangitida
Primární sklerotizující cholangitida je chronické, pomalu progresivní cholestatické jaterní onemocnění neznámé etiologie. Vyznačuje se rozvojem hnisavého destruktivního zánětu, obliterující sklerózy a segmentové dilatace intrahepatických a extrahepatálních žlučových cest; progresivní průběh s výsledkem v sekundární biliární CPU, vyskytující se s portální hypertenzí a hepatocelulární insuficiencí. Primární sklerotizující cholangitida postihuje hlavně muže ve věku 25-40 let, ale některé případy primární sklerotizující cholangitidy se vyskytují u dětí a starších lidí. V 50-80% případů je primární sklerotizující cholangitida kombinována s ulcerózní kolitidou, v 1-13% - s Crohnovou chorobou.

V patogenezi primární sklerotizující cholangitidy se jedná o:
• portální bakteriémie a toxické látky vstupující do portální žíly ze střeva postiženého zánětlivým procesem;
• určitá hodnota spojená s působením toxických (hydrofobních a lipofilních) žlučových kyselin, které pronikají do jater ze střeva v důsledku zvýšené propustnosti střevní stěny;
• někteří výzkumníci rozpoznávají patogenetickou úlohu virové infekce (cytomegalovirus, reovirus typu 3).

Primární sklerotizující cholangitida je spojena s určitými histokompatibilními antigeny HLA systému: B8, DR2, DR3 (imunogenetický faktor). V krvi pacientů s primární sklerotizující cholangitidou jsou detekovány protilátky proti jaterním autoantigenům: antinukleární (ANA), anti-hladký sval (SMA), namířený proti cholangiocytům. Byly ovlivněny tepny dodávající krev epitelu žlučových cest (ischemický faktor); účinky zánětlivých mediátorů přicházejících ze střeva; hromadění mědi v tkáni jater. U 80% pacientů s primární sklerotizující cholangitidou jsou detekovány protilátky proti antigenům enterální bakteriální mikroflóry. Když primární sklerotizující cholangitida nevylučuje význam genetické predispozice, ale je realizována pouze pod vlivem faktorů prostředí, především infekčních, které jsou schopny iniciovat rozvoj destruktivního zánětlivého procesu v žlučových cestách, způsobit sekundární autoimunitní reakce. Stenózní fibróza v kanálcích se vyvíjí v důsledku porušení metabolismu kolagenu. Nakonec dochází k postupnému snižování malých žlučovodů z důvodu jejich omezené schopnosti regenerace.

Klinické příznaky u 10-25% pacientů s primární sklerotizující cholangitidou jsou dlouhodobě nepřítomné. Pacienti si stěžují na celkovou slabost a únavu (64%), ztrátu příčinné hmotnosti (42%), bolestivé svědění kůže (60-75%), žloutenku (45-68%), horečku (60%), kožní hyperpigmentaci (25%). Hepatomegalie je stanovena v 50-55%, splenomegalie - v 30-35%, teleangiektázie - v 10%, xanthomy a xanthelasma - v 5%. Jak již bylo uvedeno, u 2/3 pacientů s primární sklerotizující cholangitidou v kombinaci s peptickou vředovou chorobou, mnohem méně často s Crohnovou chorobou.

V terminálním stadiu primární sklerotizující cholangitidy se vyvíjí sekundární biliární CPU. V biochemické analýze krve je odhalena vysoká hladina cholestatických enzymů - v 91-98%; hyperbiliru-binemie (v důsledku konjugované frakce) - 47%; zvýšené hladiny enzymů cytolýzy - v 90%; hyper-y-globulinémie - v 50%, stejně jako imunitní komplexy cirkulující v krvi. Protilátky proti jaterním autoantigenům (ANA, SMA, AMA, atd.) Jsou detekovány pouze u 6% pacientů s primární sklerotizující cholangitidou.

Histologické studie vzorků jaterní biopsie u pacientů s primární sklerotizující cholangitidou odhalují: periduktulární zánět (infiltráty lymfocytů a neutrofilů s příměsí makrofágů a eozinofilů); dystrofické změny a deskvamace duktálního epitelu; fibróza v obvodu malých žlučovodů a v portálních traktech; příznakem „mizejících žlučovodů“.

S převažující lézí malých intrahepatických žlučovodů je prokázána přítomnost nefulentní fibrosingové cholangitidy s poškozením nitrobuněčných a septálních žlučových cest, sklerotizace portálních drah, zánětlivá infiltrace portálu a periportální prostory. V 5-20% případů primární sklerotizující cholangitidy je komplikován rozvoj cholangiokarcinomu.

Intrahepatická cholestáza těhotných žen
Intrahepatická cholestáza těhotných žen je jednou z hlavních příčin svědění a žloutenky u těhotných žen (25-50% případů).

V patogenezi intrahepatické cholestázy těhotných žen (těhotenství idiopatická intrahepatická cholestáza) hrají roli genetické faktory: predispozice k rozvoji cholestázy během těhotenství, která se vyvíjí pod vlivem estrogenů a progesteronu, a rodinné povahy onemocnění. Nicméně spolehlivé mechanismy pro rozvoj intrahepatické cholestázy u těhotných žen nebyly dosud stanoveny.

Intrahepatická cholestáza těhotných žen se obvykle projevuje ve třetím trimestru těhotenství, vzácně - dříve. Klinicky se projevuje svěděním kůže (ve 100% případů), zvyšováním v noci a žloutenkou (v 20%) s uvolňováním hypocholických výkalů a tmavé moči. Anorexie, nevolnost a zvracení jsou občas nepříjemné, ale celkový stav není významně ovlivněn. Při biochemické analýze zvýšených hladin cholestatických enzymů, žlučových kyselin, konjugovaných bilirubinu; bilirubinurie a snížení obsahu stercobilinu ve výkalech jsou stanoveny na 2. až 3. den po narození, všechny indikované symptomy cholesta postupně mizí, ale mohou se opakovat s opakovaným výskytem.

těhotenství a estrogen (v 60-70% případů). V některých případech však může mít intrahepatická cholestáza těhotných žen také negativní důsledky pro matku a plod: předčasný porod (36-40%) a ještě narozené děti. Někteří výzkumníci věří, že pacienti s BHB jsou vystaveni zvýšenému riziku vzniku onemocnění, jako je nealkoholická steatohepatitida a pankreatitida; hepatitida C a další

Intrahepatická cholestáza v některých případech komplikuje průběh virové, alkoholické, léčebné hepatitidy, autoimunitní gastritidy, cystické fibrózy a dalších onemocnění. Taková vzácná dědičná cholestatická onemocnění jsou známa, jako je Aagenes-Summerskillův syndrom (benigní rekurentní intrahepatická familiární cholestáza) a Bylerova choroba (progresivní familiární intrahepatická cholestáza s fatálním koncem). Jedná se o geneticky determinované syndromy s autosomálně recesivním způsobem dědičnosti (patologický gen je lokalizován na chromozomu 18), který musí být také pamatován.

Léčba cholestázou
Dieta pro syndrom cholestázy (zejména pokud se objeví steatorrhea) předepisuje omezení živočišných tuků (až 40 g / den) a jejich nahrazení tukem obsahujícím margarín s průměrnou délkou řetězce (40 g / den) a pro známky nedostatku vitamínů rozpustných v tucích, jejich příjem Následující dávky: Vitamin K - 10 mg / den; vitamin A - 25 tisíc IU / den; vitamín E - 10 mg / den intramuskulárně, vitamin D - 400-4000 IU / den.

V případě onemocnění jater různých etiologií vyskytujících se při cholestázovém syndromu je léčeno hlavní onemocnění: antivirové (interferonové přípravky; syntetické analogy nukleosidů, glukokortikoidy); odmítnutí alkoholu, zrušení hepatotropních léků; léčba je doplněna léky Heptral, symptomatickými prostředky.

Se selháním lékové terapie se uchýlil k transplantaci jater. S extrahepatickou cholestázou je ve většině případů nutná chirurgická léčba (dekomprese žlučového systému). I přes určitý úspěch v léčbě intrahepatické cholestázy je tento problém stále daleko od konečného řešení.

Cholestasis

Cholestasis je klinický a laboratorní syndrom charakterizovaný zvýšením obsahu krve vylučovaného žlučovými látkami v důsledku zhoršené produkce žluči nebo jejího odtoku. Symptomy zahrnují pruritus, žloutenku, zácpu, hořkou chuť v ústech, bolest v pravém hypochondriu, tmavou barvu moči a zabarvení stolice. Diagnóza cholestázy je stanovení hladiny bilirubinu, alkalické fosfatázy, cholesterolu, žlučových kyselin. Od instrumentálních metod, ultrazvuku, radiografie, gastroskopie, duodenoskopie, holeography, CT a dalších. Léčba je komplexní, předepisují se hepatoprotektory, antibakteriální léčiva, cytostatika a přípravky kyseliny ursodeoxycholové.

Cholestasis

Cholestáza - zpomalení nebo zastavení uvolňování žluči, způsobené porušením jeho syntézy jaterními buňkami nebo přerušením transportu žluči žlučovými cestami. Prevalence syndromu má průměrně asi 10 případů na 100 tisíc obyvatel ročně. Tato patologie je častěji detekována u mužů po 40 letech. Samostatnou formou syndromu je cholestáza v těhotenství, jejíž četnost z celkového počtu registrovaných případů je asi 2%. Naléhavost problému je způsobena obtížemi diagnostikovat tento patologický syndrom, identifikovat primární vazbu patogeneze a vybírat další racionální schéma terapie. Gastroenterologové se zabývají konzervativní léčbou cholestázového syndromu a chirurgů, pokud je to nutné k provedení operace.

Příčiny a klasifikace cholestázy

Etiologie a patogeneze cholestázy je dána mnoha faktory. V závislosti na důvodech existují dvě hlavní formy: extrahepatická a intrahepatická cholestáza. Extrahepatická cholestáza je tvořena mechanickou obstrukcí kanálků, nejčastějším etiologickým faktorem jsou kameny žlučových cest. Intrahepatická cholestáza se vyvíjí při onemocněních hepatocelulárního systému v důsledku poškození intrahepatických kanálků nebo kombinuje obě vazby. V této formě nedochází k obstrukci a mechanickému poškození žlučových cest. V důsledku toho je intrahepatická forma dále rozdělena do následujících poddruhů: hepatocelulární cholestáza, ve které dochází k porážce hepatocytů; canalicular, tekoucí s poškozením membránových transportních systémů; extralobular, spojený s porušením struktury epitelu kanálků; smíšená cholestáza.

Projevy syndromu cholestázy jsou založeny na jednom nebo několika mechanismech: toku žlučových složek do krevního oběhu v nadměrném objemu, jeho poklesu nebo nepřítomnosti ve střevě, účinku žlučových prvků na kanálky a jaterní buňky. Jako výsledek, žluč vstoupí do krevního oběhu, působit nástup symptomů a poškození jiných orgánů a systémů.

V závislosti na povaze kurzu je cholestáza rozdělena na akutní a chronickou. Také tento syndrom se může vyskytovat v anikterní a ikterické formě. Navíc existuje několik typů: částečná cholestáza - doprovázená snížením sekrece žluči, disociované cholestázy - charakterizované zpožděním jednotlivých složek žluči, totální cholestáza - probíhá v rozporu s prouděním žluči do dvanácterníku.

Podle moderní gastroenterologie, při výskytu cholestázy, má primární význam poškození jater virové, toxické, alkoholické a léčebné povahy. Také při tvorbě patologických změn je významná úloha věnována srdečnímu selhání, metabolickým poruchám (cholestáza těhotných žen, cystická fibróza a další) a poškození interlobulárních intrahepatických žlučových cest (primární biliární cirhóza a primární sklerotizující cholangitida).

Příznaky cholestázy

S tímto patologickým projevem je syndrom a patologické změny způsobeny nadbytkem žluči v hepatocytech a tubulech. Závažnost symptomů závisí na příčině, která způsobila cholestázu, závažnosti toxického poškození jaterních buněk a tubulu způsobeném porušením transportu žlučových cest.

Pro jakoukoliv formu cholestázy je charakteristická celá řada běžných příznaků: zvýšení velikosti jater, bolest a nepohodlí v oblasti pravého hypochondria, svědění, acholické (bělené) výkaly, tmavá barva moči a poruchy trávení. Charakteristickým rysem svědění je jeho intenzifikace večer a po kontaktu s teplou vodou. Tento příznak ovlivňuje psychické pohodlí pacientů, způsobuje podrážděnost a nespavost. S nárůstem závažnosti patologického procesu a úrovně obstrukce ztrácejí výkaly barvu až do úplného zabarvení. Stolička se stává častější, tenčí a páchnoucí.

Vzhledem k nedostatku žlučových kyselin ve střevě, které se používají k absorpci vitamínů rozpustných v tucích (A, E, K, D), se hladina mastných kyselin a neutrální tuk zvyšuje ve výkalech. Vzhledem k porušení absorpce vitaminu K s protrahovaným průběhem nemoci u pacientů se zvyšuje doba srážení krve, což se projevuje zvýšeným krvácením. Nedostatek vitamínu D vyvolává snížení hustoty kostí, v důsledku čehož pacienti trpí bolestmi končetin, páteří a spontánními zlomeninami. S prodlouženou nedostatečnou absorpcí vitaminu A se zraková ostrost snižuje a dochází k hemeralopii, která se projevuje poruchou adaptace očí ve tmě.

Při chronickém průběhu procesu dochází k porušení výměny mědi, která se hromadí v žluči. To může vyvolat tvorbu vláknité tkáně v orgánech, včetně jater. Zvýšením hladiny lipidů začíná tvorba xanthamu a xanthelasmy způsobená ukládáním cholesterolu pod kůži. Xanthomové mají charakteristickou polohu na kůži očních víček, pod prsními žlázami, na krku a na zádech, na dlaňovém povrchu rukou. Tyto formace se vyskytují s trvalým zvýšením hladiny cholesterolu po dobu tří nebo více měsíců, s normalizací jeho hladiny je možný jejich nezávislý zánik.

V některých případech jsou příznaky mírné, což komplikuje diagnózu cholestázového syndromu a přispívá k dlouhému průběhu patologického stavu - od několika měsíců do několika let. Určitá část pacientů vyhledává dermatologickou léčbu svědění a ignoruje jiné symptomy.

Cholestáza může způsobit závažné komplikace. Při trvání žloutenky po dobu více než tří let ve většině případů se tvoří selhání jater. Při prodlouženém a nekompenzovaném průběhu dochází k jaterní encefalopatii. U malého počtu pacientů se při absenci včasné racionální terapie může vyvinout sepse.

Diagnóza cholestázy

Konzultace s gastroenterologem vám umožní identifikovat charakteristické znaky cholestázy. Při sběru historie je důležité určit délku výskytu symptomů, stupeň jejich závažnosti a souvislost s dalšími faktory. Při vyšetření pacienta se stanoví přítomnost žloutenky kůže, sliznic a skléry různé závažnosti. Vyhodnocuje také stav kůže - přítomnost škrábanců, xantomů a xanthelasmu. Prostřednictvím palpace a perkusí odborník často zjistí zvýšení velikosti jater, bolestivost.

Anémie, leukocytóza a zvýšená rychlost sedimentace erytrocytů mohou být zaznamenány ve výsledcích celého krevního obrazu. Při biochemické analýze krve byla prokázána hyperbilirubinémie, hyperlipidemie, nadměrná aktivita enzymu (AlAT, AcAT a alkalická fosfatáza). Analýza moči vám umožní posoudit přítomnost žlučových pigmentů. Důležitým bodem je stanovení autoimunitní povahy onemocnění detekcí markerů autoimunitních lézí jater: anti-mitochondriálních, antinukleárních protilátek a protilátek proti buňkám hladkého svalstva.

Instrumentální metody jsou zaměřeny na objasnění stavu a velikosti jater, žlučníku, vizualizace kanálků a stanovení jejich velikosti, identifikace obturace nebo zúžení. Ultrazvukové vyšetření jater vám umožní potvrdit zvýšení jeho velikosti, změny ve struktuře žlučníku a poškození kanálků. Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie je účinná při detekci kamenů a primární sklerotizující cholangitidy. Perkutánní transhepatická cholangiografie se používá v případech, kdy není možné naplnit žlučový systém retrográdním kontrastem; Tyto metody navíc umožňují odvodnění potrubí během blokování.

Magnetická rezonance cholangiopancreatografie (MRPHG) má vysokou citlivost (96%) a specificitu (94%); je to moderní neinvazivní náhrada za ERCP. V obtížně diagnostikovaných situacích se používá pozitronová emisní tomografie. Jsou-li výsledky nejednoznačné, je možná biopsie jater, ale histologická metoda neumožňuje vždy rozlišit extrahepatickou a intrahepatickou cholestázu.

Při diferenciální diagnóze je třeba mít na paměti, že se může vyskytnout syndrom cholestázy při jakýchkoliv patologických změnách v játrech. Tyto procesy zahrnují virovou a léčivou hepatitidu, choledocholitiázu, cholangitidu a pericholangitidu. Samostatně je nutné přidělit cholangiokarcinom a pankreatické tumory, intrahepatické tumory a jejich metastázy. Zřídka existuje potřeba diferenciální diagnózy u parazitárních onemocnění, atresie žlučových cest, primární sklerotizující cholangitida.

Léčba cholestázou

Konzervativní terapie začíná dietou s omezením neutrálních tuků a přidáním rostlinných tuků do stravy. Je tomu tak proto, že absorpce těchto tuků nastává bez použití žlučových kyselin. Drogová terapie zahrnuje jmenování drog ursodeoxycholovou kyselinu, hepatoprotektory (ademetionina), cytostatika (metotrexát). Dále se používá symptomatická terapie: antihistaminika, vitaminová terapie, antioxidanty.

Ve většině případů se jako etiotropní léčba používají chirurgické metody. Patří mezi ně operace ukládání cholecystodigestive a choledocomplex anastomózy, vnější drenáž žlučových cest, otevření žlučníku a cholecystektomie. Samostatnou kategorií jsou chirurgické zákroky pro zúžení a kameny žlučových cest, zaměřené na odstranění zubního kamene. V rehabilitačním období je využívána fyzioterapie a fyzioterapie, masáže a další metody stimulace přirozených obranných mechanismů těla.

Včasná diagnóza, odpovídající terapeutická opatření a podpůrná terapie umožňují většině pacientů zotavit se nebo udržet remisi. S výhradou preventivních opatření je prognóza příznivá. Prevence spočívá v dodržování diety, která vylučuje použití kořeněných, smažených potravin, živočišných tuků, alkoholu, stejně jako včasnou léčbu patologie, která způsobuje stázu žluči a poškození jater.

DIAGNOSTIKA A OŠETŘENÍ PACIENTŮ S CHOLOSTASISOVÝM SYNDROMEM

O článku

Pro citaci: Kan V.K. DIAGNOSTIKA A LÉČBA PACIENTŮ S CHOLASTASIS SYNDROME // BC. 1998. №7. 8

Jakýkoliv patologický proces v játrech může být doprovázen cholestázou. Extrahepatická cholestáza se vyvíjí s mechanickou obstrukcí žlučových cest. Pokud je známa primární příčina cholestázy, je možná etiologická léčba. Je ukázána korekce diety, s rozvojem hypovitaminózy se provádí substituční terapie; v mnoha případech s obstrukční cholestázou je lékem ursodeoxycholová kyselina. Léčba pruritus pruritus, která významně zhoršuje kvalitu života pacientů (až po pokusy o sebevraždu), vyžaduje zvláštní pozornost.

Jakýkoliv patologický proces v játrech může být doprovázen cholestázou. Extrahepatická cholestáza se vyvíjí s mechanickou obstrukcí žlučových cest. Pokud je známa primární příčina cholestázy, je možná etiologická léčba. Je ukázána korekce diety, s rozvojem hypovitaminózy se provádí substituční terapie; v mnoha případech s obstrukční cholestázou je lékem ursodeoxycholová kyselina. Léčba pruritus pruritus, která významně zhoršuje kvalitu života pacientů (až po pokusy o sebevraždu), vyžaduje zvláštní pozornost.

Může být doprovázena cholestázou. Extrahepatická cholestáza je způsobena mechanickou obstrukcí žlučových cest. Pokud je tomu tak, je známa cholestáza. Diety by měly být opraveny; substituční terapie nastává, pokud se vyskytne hypovitaminóza; kyselina ursodeoxycholová je lékem volby v neobstrukční cholestáze. Zvláštní důraz by měl být kladen na to, že výrazně zhoršuje kvalitu života pacientů (i v důsledku sebevražedných pokusů).

V.K. Kan - klinika terapie a nemocí z povolání Moskevské lékařské akademie. I.M. Sechenov

V.K.Kan - Klinika léčebných přípravků z povolání, I.M. Sechenov Moskevská lékařská akademie

Cholestasis - pokles toku žluči do duodena v důsledku porušení jeho tvorby, vylučování a / nebo vylučování. Patologický proces může být lokalizován v jakémkoliv místě, od sinusové membrány hepatocytů po dvanáctníkovou papilu.
V cholestáze dochází ke snížení kanalikulárního toku žluči, vylučování vody a / nebo organických aniontů (bilirubinu, žlučových kyselin), akumulace žluči v hepatocytech a žlučových cest, jaterní exkrece žlučových cest a zpoždění složek žluči v krvi (žlučové kyseliny, lipidy, bilirubin). Dlouhodobá cholestáza (po několik měsíců) vede k rozvoji biliární cirhózy.

Cholestasis se dělí na extra- nebo intrahepatickou, akutní nebo chronickou, ikterickou nebo anikterickou.
Extrahepatická cholestáza se vyvíjí s mechanickou obstrukcí hlavních extrahepatických nebo hlavních intrahepatických kanálků. Nejčastější příčinou extrahepatické cholestázy jsou kameny společného žlučovodu.
Intrahepatická cholestáza se vyvíjí v nepřítomnosti obstrukce hlavních žlučových cest (jak dokazuje cholangiografie). Jakýkoliv patologický proces v játrech (s poškozením hepatocytů a / nebo žlučových tubulů) může být doprovázen cholestázou (hepatocelulární nebo tubulární). V některých případech jsou známy etiologické faktory cholestatického poškození jater (léky, viry, alkohol), v jiných - ne (primární biliární cirhóza - PBC, primární sklerotizující cholangitida - PSC).
U řady onemocnění (sklerotizující cholangitida, histiocytóza X) jsou postiženy jak vnější, tak intrahepatické kanály.

Tvorba žluče zahrnuje řadu transportních procesů závislých na energii: zabavení složek žluči (žlučových kyselin, jiných organických a anorganických iontů), jejich přenos přes sinusovou membránu, uvnitř buňky, pak přes tubulární membránu do biliární kapiláry. Transport složek žluče závisí na normálním fungování nosných proteinů uložených v sinusových a tubulárních membránách (včetně Na +, K + -ATPáz, nosičů žlučových kyselin, organických aniontů atd.).
Základem rozvoje cholestázy jsou porušování dopravních procesů. Buněčné mechanismy cholestázy zahrnují:
• porušení syntézy Na +, K + -ATPáz a transportních proteinů nebo jejich funkce pod vlivem řady škodlivých faktorů - žlučových kyselin, zánětlivých mediátorů (cytokiny - faktor nekrózy nádorů, interleukin-1b atd.), Endotoxinů, estrogenů, léčiv atd.,
• změny ve složení / permeabilitě membránových lipidů,
• porušení integrity struktur cytoskeletu a tubulu (mikrovlákna, která způsobují motilitu tubulů).
Při mechanickém obstrukci hlavních kanálů má při rozvoji cholestázy primární význam zvýšení tlaku v žlučovodech (biliární hypertenze o více než 15 - 25 cm vody vede k potlačení sekrece žluči).
Léčivá cholestáza

Tabulka 1. Silné body v diagnostice intrahepatické cholestázy

markery virů hepatitidy (A, B, C, G), Epstein-Barr, cytomegalovirus, biopsie jater

léky (ne vždy) jaterní biopsie

s cholangiografií a biopsií jater během průběžného období,

atypické žlučové kyseliny v moči

Některé žlučové kyseliny s výraznými povrchově aktivními vlastnostmi, hromadící se s cholestázou, mohou způsobit poškození jaterních buněk a posílení cholestázy. Toxicita žlučových kyselin závisí na stupni jejich lipofilnosti (a tedy na hydrofobnosti). K hepatotoxicitě patří chenodesoxycholický (primární žlučová kyselina, syntetizovaná v játrech z cholesterolu), stejně jako lithocholová a deoxycholová kyselina (sekundární kyseliny vytvořené ve střevě z primárního působení bakterií). Hlavní vazba ve vývoji hepatocytové nekrózy je považována za poškození mitochondriálními membránami pod vlivem žlučových kyselin, což vede ke snížení syntézy ATP v buňce, zvýšení intracelulární koncentrace vápníku, stimulaci kalcium-dependentních hydroláz, které poškozují cytoskelet kostní tkáně.
Tabulka 2. Léčba svědění

Apoptóza hepatocytů je také spojena s vlivem žlučových kyselin - „programovaná buněčná smrt“ (dochází k nárůstu intracelulární koncentrace hořčíku s následnou aktivací endonukleáz typu nukleových proteáz a trypsinu, které jsou závislé na hořčíku) a také aberantní, nenormální exprese HLA antigenu HLA třídy I HLA třídy II na epitelových buňkách žlučových cest, které mohou být faktorem ve vývoji autoimunitních reakcí proti hepatocytům a žlučovodům.
Poškození hepatocytů je sníženo přesunutím proteinů nosiče žlučových kyselin do sinusové membrány, což má za následek změnu polarity hepatocytů a směru transportu žlučových kyselin a zabránění hromadění žlučových kyselin v cytoplazmě.

Při světelném mikroskopu jaterní tkáně zahrnují morfologické změny přímo způsobené cholestázou bilirubinostázu v hepatocytech, Kupfferových buňkách, tubulech, jakož i různé nespecifické změny: expanzi, fibrózu portálních traktů, proliferaci kanálků (v důsledku mitogenního účinku žlučových kyselin), balónu ("cirrus") degenerace hepatocytů (v důsledku přítomnosti vezikul obsahujících žluč), lymfocytární infiltrace, nekrózy hepatocytů. Při prasknutí mezibuněčných žlučovodů se odhalí akumulace žluči. Všechny tyto změny jsou nespecifické a nezávisí na etiologii cholestázy.
Morfologické znaky cholestázy:

depozity bilirubinu v tubulech, hepatocytech, makrofágech

Změny:
- žlučovody (proliferace,
- deskvamace epitelu, fibróza)
- portální trakt (skleróza)
- plátky
"cirrusová degenerace" hepatocytů
fokální a kroková nekróza
lymfocytární infiltráty
ložiska mědi
U extrahepatické cholestázy se proliferace žlučových cest a změny v hepatocytech vyvíjejí již 36 hodin po obstrukci žlučových cest. Po asi 2 týdnech stupeň změny v játrech již nezávisí na délce cholestázy.
Akumulace polymorfonukleárních leukocytů v žlučovodech, stejně jako v sinusoidech, mohou indikovat vzestupnou bakteriální cholangitidu.
Změny v biopsii jater v časných stádiích některých forem intrahepatické neobstrukční cholestázy mohou chybět - „minimální změny cholestázy“. Při řešení cholestázy mohou být obráceny morfologické změny. Při prodloužené cholestáze se tvoří biliární cirhóza (struktura malých uzlin).

Hlavní klinické projevy cholestázy (akutní i chronické) jsou svědění kůže, žloutenka a zhoršená absorpce.

Klinické příznaky cholestázy:
• žloutenka
• acholic židle
• svědění kůže
• snížená absorpce tuku
steatorrhea
úbytek hmotnosti
hypovitaminóza
A ("noční slepota")
D (osteoporóza, osteomalacie, kyfóza, zlomeniny)
E (svalová slabost, poškození nervového systému - děti)
K (hemoragický syndrom)
• xanthomy
• hyperpigmentace kůže
• cholelitiáza
Biliární cirhóza (portální hypertenze, selhání jater)
Svědění kůže, žloutenka se pozorují se signifikantním zhoršením vylučovací funkce hepatocytů (> 80%) a nejsou vždy časnými příznaky. Svědění významně ovlivňuje kvalitu života pacientů (až po sebevražedné pokusy). Jeho povaha není zcela jasná. Pravděpodobně jsou sloučeniny, které způsobují svědění (pruritogeny) syntetizovány v játrech (ve prospěch tohoto je vymizení svědění v terminálním stadiu selhání jater). Tradičně je svědění kůže spojeno se zpožděním žlučových kyselin v kůži a podrážděním nervových zakončení dermis, epidermis. Současně není možné odhalit přímou korelaci mezi závažností svědění a hladinou žlučových kyselin v séru. Endogenní opiátové peptidy mohou způsobovat svědění, ovlivňující centrální neurotransmiterové mechanismy (nepřímým důkazem toho může být snížení nebo vymizení svědění s použitím antagonistů opiátového receptoru).
Markery chronické cholestázy jsou xanthomy (ploché nebo tyčící se útvary, měkké, žluté, obvykle kolem očí, stejně jako v palmových záhybech, pod prsními žlázami, na krku, hrudníku nebo zádech), což odráží retenci lipidů v těle. Hlízovité xanthomy (ve formě tuberkul) se nacházejí na extenzorových plochách v oblasti velkých kloubů, hýždí, v místech vystavených tlaku, v jizvách. Může být postižena šlacha, kosti, periferní nervy. Lokální akumulace buněk xantomu se nacházejí v játrech. Hypercholesterolémie předchází vzniku xantu nad 450 mg / dl po dobu 3 měsíců nebo déle. Xanthomy mohou být zvráceny snížením hladiny cholesterolu (eliminace cholestázy, hepatocelulárního selhání).
Nedostatečný obsah žlučových kyselin ve střevním lumenu je doprovázen sníženou absorpcí tuku, rozvojem steatorrhea, úbytkem hmotnosti, nedostatkem vitaminů rozpustných v tucích (A, D, K, E). Závažnost steatorrhea zpravidla odpovídá stupni žloutenky. Barva stolice je spolehlivým indikátorem obstrukce žlučových cest (úplné, přerušované, rozlišující).
Nedostatek vitamínu D je jedním z odkazů v jaterní osteodystrofii (s chronickou cholestázou). Kostní léze (osteoporóza, méně často osteomalacie) se mohou projevit jako syndrom těžké bolesti v hrudní nebo bederní páteři, spontánní zlomeniny s minimálním poraněním, zejména žebra, a kompresní zlomeniny obratlových těl. Patologie kostní tkáně je zhoršena porušením absorpce vápníku (vazba vápníku na tuky ve střevním lumenu, tvorba vápenných mýdel). Kromě vitamínu D se v patogenezi osteoporózy u chronických cholestatických onemocnění jater účastní řada faktorů: kalcitonin, parathormon, růstový hormon, pohlavní hormony, vnější faktory (nehybnost, podvýživa, snížení svalové hmoty), snížení proliferace osteoblastů působením bilirubinu. Hypovitaminóza D je zhoršena nedostatečným příjmem vitamínu D z potravy a nedostatečným vystavením slunci.
Odrazem nedostatku vitamínu K (nutným pro syntézu faktorů srážení v játrech) je hemoragický syndrom a hypoprotrombinémie, které jsou rychle zastaveny parenterálním podáváním vitaminu K.
Klinické projevy nedostatku vitaminu E se vyskytují především u dětí a zahrnují ataxii mozečku, periferní polyneuropatii, degeneraci sítnice. U dospělých pacientů je hladina vitaminu E vždy snížena, pokud je hladina sérového bilirubinu vyšší než 100 µmol / L (6 mg / dL), ale specifické neurologické syndromy se nevyvíjejí. S deplecí jaterních zásob vitaminu A se mohou vyvinout poruchy temné adaptace („noční slepota“).
Prodloužená cholestáza může být komplikována tvorbou kamenů v žlučovém systému. V přítomnosti kamenů nebo po operacích žlučových cest, zejména u pacientů s jaterní střevní anastomózou, často dochází k bakteriální cholangitidě (klasická triáda spočívá v bolesti v pravé hypochondriu, horečce s zimnicí, žloutenkou).

Při tvorbě biliární cirhózy se vyskytují známky portální hypertenze a hepatocelulární insuficience. Charakteristiky biliární cirhózy (na rozdíl od jiných typů cirhózy) jsou velká velikost jater, její zelená barva a hladký nebo jemnozrnný povrch při laparoskopii nebo laparotomii, uzliny na povrchu jater jsou jasně vymezeny.
V některých případech, v přítomnosti těžké infiltrace a fibrózy žlučových cest a portálních traktů (primární biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitida), se může portální hypertenze (splenomegalie, ultrazvukové příznaky) vyvinout i v nepřítomnosti cirhózy jater (presinusoidním mechanismem).
Syntetické a detoxikační funkce jater v cholestáze zůstávají po dlouhou dobu nedotčeny. S trváním cholestatické žloutenky 3 - 5 let se vyvíjí hepatocelulární selhání.

Sérová hladina zvyšuje všechny složky žluči, zejména žlučových kyselin (ne rutinní test). Hladina sérového bilirubinu (konjugovaného) se zvyšuje během prvních 3 týdnů cholestázy a pak kolísá a udržuje tendenci ke zvýšení. Když je cholestáza vyřešena, hladina bilirubinu se postupně snižuje, což je spojeno s tvorbou bilialbuminu v séru (bilirubin kovalentně vázaný na albumin).
Markery cholestázy jsou alkalická fosfatáza (alkalická fosfatáza) a gama-glutamyltranspeptidáza - GGT (v důsledku zvýšené syntézy enzymů pod vlivem žlučových kyselin), jakož i leucin aminopeptidázy a 5-nukleotidázy.
U chronické cholestázy se hladina lipidů zvyšuje (ne-trvale): cholesterol, fosfolipidy, triglyceridy, lipoproteiny, hlavně díky frakci s nízkou hustotou. Navzdory vysokému obsahu lipidů nemá syrovátka mléčný vzhled, což je způsobeno povrchově aktivními vlastnostmi fosfolipidů, které podporují další lipidy v rozpuštěném stavu. V periferní krvi je možný výskyt cílových erytrocytů (v důsledku akumulace cholesterolu v membránách a zvýšení povrchové plochy buněk). V terminálním stadiu poškození jater se hladiny cholesterolu mohou snížit.
Zvýšení aktivity transaminázy obvykle není tak významné jako zvýšení markerů cholestázy. Současně s akutní obstrukcí hlavních kanálů, aktivitou AsAT, může být AlAT velmi vysoká - více než 10 horních limitů normy (jako u akutní hepatitidy).
V některých případech, v přítomnosti klinických příznaků cholestázy, může být aktivita alkalické fosfatázy v normálním rozmezí nebo dokonce snížena, což je způsobeno nedostatkem kofaktorů tohoto enzymu (zinek, hořčík, B12). Ve vzácných případech (viz níže) zůstávají hladiny GGT normální.

Při zkoumání pacienta s cholestázou je nutné rozlišovat mezi intrahepatickou a extrahepatickou cholestázou na základě důkladné anamnézy a objektivního vyšetření. Především je nutné vyloučit "chirurgickou" extrahepatickou cholestázu, která se může objevit pod rouškou "terapeutické" intrahepatické cholestázy. Výsledky klinických a biochemických studií s intra- a extrahepatickou cholestázou mohou být podobné. V některých případech je extrahepatická obstrukce mylně považována za intrahepatickou cholestázu a naopak.
Ve prospěch mechanické obstrukce s rozvojem žlučové hypertenze může znamenat abdominální bolest (pozorovanou u kamenů v kanálcích, nádorech), přítomnost hmatatelného žlučníku. Horečka a zimnice mohou být příznaky cholangitidy u pacientů s kameny v kanálcích nebo striktury žlučových cest. Hustota jater a tuberozita během palpace mohou odrážet daleko pokročilé změny nebo poškození jater játry (primární nebo metastatické).
Algoritmus diagnostického vyšetření zahrnuje nejprve provedení ultrazvukového vyšetření, které umožňuje identifikovat charakteristický příznak mechanické blokády žlučového traktu - dilataci superstěn žlučovodů (průměr žlučovodu je větší než 6 mm). Při identifikaci expanze kanálů ukázaných držení cholangiografie.
Výběrový postup je endoskopická retrográdní cholangiografie (ERHG). Pokud není možné retrográdní plnění žlučových cest, používá se perkutánní transhepatická cholangiografie (CCHG). Obě metody umožňují simultánní drenáž žlučových cest během jejich obstrukce, avšak s endoskopickým přístupem dochází k nižšímu výskytu komplikací. Když je možné endoskopické sfinkterotomie ERHG (odstranit kameny). Intravenózní cholangiografie v diagnostice cholestázy není informativní.
Při nepřítomnosti ultrazvukových znaků dilatace žlučovodů je další vyšetření určeno klinickými údaji.
Pokud je podezření na kanál (kameny nebo sklerotizující cholangitida), provádí se ERHG. Při absenci změn je možná biopsie jater.
Pokud je podezření na intrahepatickou cholestázu, biopsie jater pomůže určit diagnózu. Jsou-li zjištěny změny v žlučovodech, je nutný ERCH.
Biopsie jater může být provedena pouze po vyloučení obstrukční extrahepatické cholestázy (aby se zabránilo rozvoji biliární peritonitidy). Cholescinegraphy s technecium-značená iminodiacetic kyselina (HIDA) také pomáhá lokalizovat úroveň léze (intra- nebo extrahepatic). Slibné je použití magnetické rezonanční cholangiografie jako neinvazivní metody, ne nižší než informativnost kontrastního rentgenového záření.

Příčiny extrahepatické cholestázy:
Kameny
Náklonnost slinivky břišní
nádor
pankreatitida
cysta
absces
Striktury
místní
sklerotizující cholangitida
Duct tumory
primární (cholangiokarcinom, duodenální papila)
metastatické
Duktové cysty
Infekce
parazitární (opisthorchóza, fascioliaza,
ascariasis, clonorchosis, echinokokóza)
houby
Vzácné příčiny
hemobilie
lymfadenopatie uzlin v branách jater
porážka dvanáctníku
(divertikulum, Crohnova choroba)
aneuryzma jaterních tepen

Příčiny extrahepatické obstrukční cholestázy jsou běžné kameny žlučových cest, léze pankreatu (rakovina nebo jiný objemový proces v hlavě žlázy: cysta, absces), poškození dvanáctníku papily (stenóza, nádor), nádory žlučových cest (cholangiokarcinom, metastatické), včetně. v oblasti bifurkace hlavních intrahepatických kanálků, PSC (viz níže), posttraumatických duktálních striktur (po operacích, opakované biliární koliky s kameny, sekundární sklerotizující cholangitidy), infekcí žlučových cest (opisthorchiasis). Benigní striktury kanálků a cholangiokarcinom mohou způsobit ucpání kanálu v PSC. Podezření cholangiokarcinomu nastává, když délka striktur je větší než 1 cm, což je významná suprastenotická dilatace kanálků s přítomností polypousových hmot uvnitř, zvýšením hladiny karcinoembryonálního antigenu (CEA) a anhydrátu uhličitého 19-9 (CA 19-9).

Porážka velkých žlučovodů v nepřítomnosti expanze intrahepatických kanálků

V některých případech není léze extrahepatických kanálků doprovázena expanzí intrahepatických kanálků, které simulují intrahepatickou cholestázu. Nedostatečná dilatace kanálků v přítomnosti mechanické cholestázy může být pozorována při nedávné obstrukci, občasné obstrukci běžným kámen žlučovodu, těžké skleróze stěn potrubí (primární a sekundární sklerotizující cholangitida), cirhóze nebo jaterní fibróze.
Intrahepatická cholestáza (při absenci expanze intrahepatických kanálků)
Příčiny intrahepatické cholestázy nejsou vždy zřejmé. Hepatocelulární cholestáza se vyvíjí se zánětlivými a nezánětlivými lézemi jater. Rozlišují se cholestatické varianty akutní (častěji) a chronické hepatitidy různých etiologií: virové (zejména způsobené viry hepatitidy A, C, G, cytomegaloviry, viru Epstein-Barrové), alkoholické, léčivé, autoimunitní hepatitidy.
Drogy, které způsobují cholestatické poškození jater, patří do různých skupin: psychotropní (chlorpromazin, estetici), antibakteriální (erythromycin, nitrofuran, sulfanilamid), antidepresiva (karbamazepin), hypoglykemické (chlorpropamid, tolbutamid), antidepresiva (karbamazepin), hypoglykemické (chlorpropamid, tolbutamid), anti-antidepresiva anthelmintikum (thiabendazol). Cholestasis může být akutní nebo chronický, vyvíjející se během několika dnů - týdnů přijetí. Pokud přestanete užívat lék, zotavení může být dlouhé, až několik měsíců nebo dokonce let; v některých případech dochází k rozvoji poškození jater s rozvojem jaterní cirhózy (například s poškozením nitrofuranu). Léčba je nutná pro včasné vysazení léčiva.
Cholestasis může být doprovázen nezánětlivým poškozením jater (amyloidóza, poruchy oběhu, včetně městnavých jater, trombóza jaterních žil, šoková játra).
U virové hepatitidy je cholestáza faktorem nepříznivé reakce na antivirovou léčbu interferonem. Toxické žlučové kyseliny inhibují interferonové signální mechanismy (indukce antivirových proteinů v buňce) přímým blokováním antivirových proteinů v hepatocytech a mononukleárních buňkách, což inhibuje transkripci antivirových proteinů.

Klasickými příklady syndromu „mizejících žlučových cest“ jsou PBC, PSC - autoimunní destruktivní cholangitida neznámé etiologie, ve které jsou objemy zánětlivých buněk kolem kanálků cytotoxické T-lymfocyty. U PBC jsou léze malé intrahepatické žlučovody, 70% pacientů jsou ženy s průměrným věkem 50 let. Počáteční projevy jsou zpravidla pozorovány ve věku nad 30 let. PBC je stálým společníkem Sjogrenova syndromu (75% případů); u 20% pacientů bylo zjištěno poškození štítné žlázy. Sérologické markery pro PBC jsou anti-mitochondriální protilátky (anti-M2, autoantigen E2-složka pyruvát dehydrogenáza mitochondriální vnitřní membrány). Morfologické znaky cholangitidy v PBC jsou granulomy úzce související se stěnou žlučových cest. U PSC jsou postiženy jak vnější, tak intrahepatické kanály. Hlavně nemocní jsou muži mladšího věku (2/3 pacientů, průměrný věk 40 let), nemoc může postihnout děti (včetně prvního roku života) a starší osoby (80 let a starší). U 50–70% pacientů byla pozorována kombinace PSC s ulcerózní kolitidou u 10–13% pacientů s Crohnovou chorobou v 10–25% - izolované formě PSC. Sérologická diagnostika PSC není vyvinuta. Hlavní diagnostickou metodou je ERCH; odhalit více duktálních striktur střídajících se s normálními nebo mírně rozšířenými kanály ("jasný obraz"), stejně jako nerovnoměrné kontury potrubí. Morfologickým rysem PSC je výrazná skleróza stěn kanálků a kolem kanálků s kompresí lumenu kanálků, dokud zcela nezmizí (obliterující skleróza). Specifické pro PBC a PSC jsou vzácně zjištěny známky jaterní biopsie (10–30% případů), což je způsobeno nepravidelným zapojením kanálků. Biopsie jater je však nezbytná pro potvrzení diagnózy (pokud jsou odhaleny specifické příznaky), pro stanovení stadia léze (přítomnost cirhózy); v diagnostice PSC s primární lézí malých intrahepatických kanálků (které nelze detekovat během cholangiografie) je metodou volby jaterní biopsie. Průběh PBC, PSC je u většiny pacientů s tvorbou biliární cirhózy nepříznivý. U 20% pacientů s PSC se vyvíjí cholangiokarcinom.
Skupina onemocnění, která tvoří syndrom „ohrožených žlučových cest“, zahrnuje také:
• autoimunitní cholangitida (odpovídající morfologickým, klinickým projevům primární biliární cirhózy, ale charakterizovaná nepřítomností anti-mitochondriálních protilátek),
• chronické odmítnutí štěpu, onemocnění štěpu proti hostiteli,
• sarkoidóza,
• cholangitida známé etiologie (v případě infekce cytomegalovirem, kryptosporidióza na pozadí stavů imunodeficience, včetně AIDS),
• recidivující bakteriální cholangitida s infekcí cyst intrahepatických kanálků (Caroliho choroba),
• formy cholestázy, které jsou pozorovány hlavně u dětí, ale v poslední době byly stále více popsány u dospívajících a dospělých, jako je atresie nebo hypoplazie žlučových cest (extrahepatická, intrahepatická nebo v kombinaci) a cystická fibróza. Atresie / hypoplazie žlučových cest je považována za destruktivní cholangitidu s časným nástupem v reakci na neidentifikovaný etiologický faktor (možná intrauterinní nebo postnatální virová infekce, léky). Cystická fibróza je založena na obstrukci žlučových cest hyper-viskózní žlučí v důsledku geneticky určeného narušení transportu chloru.
Kruh diferenciální diagnostiky syndromu „ohrožených kanálků“ zahrnuje tzv. Idiopatickou duktopenii u dospělých. Diagnóza je stanovena při identifikaci destruktivní cholangitidy, ductopenie (během morfologického vyšetření jater by mělo být studováno nejméně 20 portálních traktů); Je nutné vyloučit všechny příčiny intrahepatické a extrahepatické cholestázy, včetně nádorů jater, stejně jako chronických zánětlivých střevních onemocnění. Nosologická nezávislost dospělé idiopatické duktopenie nebyla konečně prokázána (možná je to jedna z výše uvedených forem destruktivní cholangitidy).
Poruchy metabolismu žlučových kyselin ve stádiu syntézy v játrech nebo v jednom ze stádií enterohepatického oběhu mohou být přímou příčinou cholestázy. Vzácné dědičné formy cholestázy zahrnují Summerskillův syndrom a Bylerovu chorobu / syndrom (patologický gen se nachází na chromozomu 18). Benigní rekurentní familiární cholestáza, neboli Summerskillův syndrom, je charakterizována opakovanými epizodami cholestatické žloutenky, začínající v raném věku a příznivým průběhem (výsledná cirhóza se nevyvíjí). Progresivní intrahepatická familiární cholestáza nebo Bylerova choroba / syndrom má fatální průběh s časným vznikem biliární cirhózy a podrobným výsledkem.
Změny v tubulárních membránách a metabolických poruchách jsou základem cholestázy s prodlouženou parenterální výživou, přičemž užívají anabolické steroidy (testosteron, methyltestosteron), těhotnou cholestázu (častěji v posledním trimestru) a cholestázu.

Článek je věnován akutní virové hepatitidě způsobené viry A, B, C, D, E, G. Fr.