Cholestasis syndrom: symptomy, diagnostika, léčba

Pod cholestázou je třeba chápat stagnaci žluči a jejích složek s jejich akumulací v játrech a nedostatečnou sekrecí do dvanáctníku. Tento syndrom je poměrně častý a vyskytuje se s různými problémy s játry a způsoby odtoku žluči.

Příčiny a mechanismy vývoje

Cholestáza může být způsobena abnormalitami na všech úrovních hepatobiliárního systému. V klinické praxi je obvyklé rozlišovat 2 hlavní varianty této patologie:

V patologii jaterních buněk nebo intrahepatických žlučových cest se vyvíjí intrahepatická cholestáza. Ve většině případů je spojena s poruchou procesu tvorby žluči a poškozením struktury žlučové micely. Příčinou tohoto stavu může být také zvýšení propustnosti žlučové kapiláry, která předurčuje ke ztrátě tekutin a zahušťování žluči. Dalším mechanismem pro zvýšení viskozity žluči může být únik molekul proteinu z krve. To vede k tvorbě žlučových sraženin a narušení normální cirkulace žluči.

Intrahepatická cholestáza je pozorována za následujících patologických stavů:

  • virová hepatitida;
  • poškození jater se zneužíváním alkoholu;
  • poškození hepatocytů léky nebo toxickými látkami;
  • cirhóza jater různého charakteru;
  • primární biliární cirhóza;
  • stáze žluči během těhotenství;
  • sarkoidóza;
  • granulomatóza;
  • těžké bakteriální infekce;
  • sekundární sklerotizující cholangitida;
  • benigní rekurentní cholestáza atd.

V srdci extrahepatické cholestázy je porušení odtoku žluči, spojené s přítomností mechanické bariéry na jeho cestě, umístěné uvnitř velkých žlučovodů. Příčiny tohoto stavu mohou být:

  • obturace jaterního nebo společného žlučovodu s nádorem, kameny, parazity;
  • komprese žlučových cest vně (rakovina pankreatu nebo žlučníku, rakovina velké dvanáctníkové papily, akutní pankreatitida, cysty jater);
  • cikarktické zúžení žlučovodu po operaci;
  • atrézie žlučových cest.

Při vývoji cholestázy je důležitá úloha přiřazena žlučovým kyselinám, které v podmínkách dlouhodobé stagnace způsobují poškození hepatocytů. Závažnost jejich toxického působení závisí na stupni lipofilnosti. Mezi nejtoxičtější patří:

  • chenodeoxycholický;
  • deoxycholický;
  • kyselina lithocholová.

Podle obecně uznávané klasifikace v klinické praxi existují:

  1. Částečná stagnace žluči (snížení množství vylučované žluči).
  2. Disociovaná cholestáza (zpoždění pouze jednotlivých složek žluči).
  3. Celková stagnace žluči s ukončením jejího příjmu ve střevě.

Příznaky

U cholestázy je klinický obraz způsoben: t

  • nadměrná koncentrace žlučových složek v jaterních buňkách a tkáních;
  • nedostatek žluči (nebo snížení jeho množství) v zažívacím traktu;
  • toxické účinky žlučových kyselin a dalších složek žluči na jaterní struktury.

Patologické příznaky cholestázy mohou mít různé stupně závažnosti, což závisí na:

  • o povaze základního onemocnění;
  • porušení vylučovací funkce hepatocytů;
  • selhání jater.

Mezi nimi jsou hlavní:

  • svědění kůže;
  • žloutenka (někteří pacienti mohou chybět);
  • porušení procesů trávení a vstřebávání;
  • bělené výkaly;
  • volná stolice s nepříjemným zápachem;
  • tmavá moč;
  • xanthomy na kůži (depozity cholesterolu);
  • zvětšená játra.

Tvorba xantomů odráží retenci lipidů v těle. Mohou být vidět na krku a dlaních, zádech a hrudníku, stejně jako na obličeji (kolem očí). S poklesem koncentrace cholesterolu v krvi zmizí.

Onemocnění může mít akutní a chronický průběh. S dlouhodobou existencí cholestázy se projevují symptomy spojené s nedostatkem vitamínů rozpustných v tucích a mikroelementů v důsledku zhoršeného trávení a absorpce.

  • S nedostatkem vitaminu A je zhoršeno vidění (zejména adaptace očí ve tmě) a může dojít k hyperkeratóze kůže.
  • Nedostatek vápníku a vitamínu D vede k poškození kostí - osteodystrofii jater, která se projevuje bolestí v kostech a tendencí ke spontánním zlomeninám.
  • Nedostatek vitaminu K způsobuje zvýšení protrombinového času a hemoragického syndromu.
  • Narušení metabolismu mědi vede k jeho akumulaci v žluči a jaterních buňkách.

U pacientů s chronickou stázou žluči jsou: t

  • dehydratace;
  • kardiovaskulární poruchy;
  • zvýšené krvácení;
  • tvorba kamene v žlučových cestách;
  • bakteriální cholangitida;
  • vysoké riziko septických komplikací.

Po několika letech existence onemocnění se hepatocelulární insuficience spojuje s projevy cholestázy v konečném stádiu vývoje encefalopatie.

Principy diagnostiky

Diagnostika onemocnění spojených s cholestázovým syndromem na základě klinických dat, výsledků laboratorních a instrumentálních metod vyšetření.

Průzkumný plán pro pacienty s podezřením na cholestázu zahrnuje:

  • klinická analýza krve (anémie, leukocytóza);
  • biochemické krevní testy (zvýšené hladiny vázaného bilirubinu, alkalické fosfatázy, gamaglutamyltranspeptidáz, leucinových aminopeptidáz, 5-nukleotidáz; zvýšené koncentrace cholesterolu, lipoproteinů s nízkou hustotou, triglyceridů, žlučových kyselin);
  • krevní test na virové hepatitidy;
  • analýza moči (změny barvy, detekují se žlučové pigmenty, urobilin);
  • koprogram (steatorrhea, bělené výkaly);
  • vyšetření břišních orgánů pomocí ultrazvuku (vizualizuje strukturu jater a dalších orgánů; odhaluje známky mechanické blokády žlučových odtokových cest);
  • endoskopická retrográdní cholangiografie (umožňuje posoudit průchodnost žlučových cest);
  • cholescintigrafie (umožňuje určit úroveň poškození);
  • cholangiografie magnetické rezonance;
  • jaterní biopsie (používá se pouze v nepřítomnosti známek extrahepatické cholestázy).

Manažerské taktiky

Léčba osob trpících cholestázovým syndromem je zaměřena na snížení jeho projevů a zmírnění stavu pacienta.

  • Pokud je to možné, je příčina patologického procesu vyloučena.
  • Přidělené k dietě s omezeným množstvím neutrálního tuku.
  • Léčba lékem se provádí v souladu s patologickými změnami identifikovanými u pacienta.
  • V rozporu s permeabilitou buněčné membrány jater se používá Heptral, antioxidanty, Metadoxil.
  • Když se změní složení sekrece žluči a je narušena tvorba žlučových micel, je účinné podávání kyseliny ursodeoxycholové a Rifampicinu účinné.
  • Kortikosteroidy mohou být použity jako stabilizátory buněčných membrán.
  • Pruritus svědění pomáhá snížit blokátory opiátů (Naloxon) nebo serotoninových receptorů (Ondansetron).
  • Při symptomech osteodystrofie se doporučuje užívat vitamín D v kombinaci s doplňky vápníku.
  • Chronické onemocnění vyžaduje zavedení vitamínů (A, E, K).

Navíc mohou být použity metody mimotělní hemokorekce:

  • ozáření ultrafialovou krví;
  • výměna plazmy;
  • kryoplazmóza.

Který lékař kontaktovat

Pokud máte podezření na stagnaci žluči a rozvoj cholestázy, musíte kontaktovat hepatologa nebo gastroenterologa. Navíc budete možná muset konzultovat chirurga, specialistu na infekční onemocnění, oftalmologa, ortopeda, hematologa, neurologa, kardiologa nebo dokonce onkologa.

Předpověď

Prognóza syndromu cholestázy je poměrně příznivá. Játra pokračují ve své funkci po dlouhou dobu. Příznaky selhání jater se objevují po několika letech a pomalu rostou. Je důležité včas identifikovat nemoc a provést odpovídající léčbu.

Pro-Gastro

Nemoci trávicího systému... Řekněme vše, co o nich chcete vědět.

Cholestasis syndrom

Cholestasis syndrom je komplex symptomů způsobený zhoršenou produkcí, sekrecí a vylučováním žluči. Nejedná se o samostatnou nozologickou jednotku, ale je součástí klinických projevů některých onemocnění.

Cholestatický syndrom se může vyvinout u jedinců jakéhokoliv věku včetně novorozenců. Častější u žen než u mužů. Při vysokém riziku výskytu intrahepatické cholestázy patří těhotné ženy ve třetím trimestru gestačního období.

Klasifikace

V závislosti na úrovni, při které byl narušen odtok žluči, je cholestáza rozdělena na:

  • intrahepatický (intralobular a interlobular);
  • extrahepatická;
  • kombinuje (kombinuje první dva typy).

Podle povahy toku:

Podle charakteristik klinických příznaků může být:

  • se žloutenkou;
  • bez projevů žloutenky.

Příčiny

Intra- a extrahepatická cholestáza má určité rozdíly v příčinných faktorech. Patologické procesy, které se vyskytují na úrovni jaterních buněk:

  • zneužívání alkoholu;
  • infekční léze (virus Epstein-Barr, CMV, hepatitida B, C, D);
  • otrava toxickými sloučeninami (například těžkými kovy);
  • užívání určitých léků (nesteroidní protizánětlivé léky, steroidní hormony);
  • autoimunitní patologie (autoimunitní hepatitida, primární biliární cirhóza);
  • onemocnění (cystická fibróza, Bylerova choroba).

Extrahepatické příčiny cholestázy:

  • žlučové kameny (pokud kámen blokuje lumen společného žlučovodu nebo Vater papily);
  • zúžení choledoch;
  • svěrač Oddiho svěrače;
  • kompresi společného zhoubného a benigního novotvaru žlučovodu.

Vývojový mechanismus

Vznik intrahepatické cholestázy v důsledku následujících mechanismů:

  1. Porušení syntézy žluči. Jeho složení a vlastnosti se mění.
  2. Stagnace žluči na úrovni jaterních buněk. Snižuje se propustnost jejich membrán, snižuje se aktivita nosných proteinů.
  3. Porucha v systému intrahepatických žlučových cest. Syntéza žluči zároveň nemusí trpět, ale často dochází k porušení průchodnosti a integrity epitelu cholangiolu.

Extrahepatická cholestáza je spojena s obtížemi při odstraňování žluči prostřednictvím extrahepatických kanálků. Patogenetické mechanismy:

  • strukturální změny ve stěnách žlučovodu;
  • překrytí lumen některými těly (například kameny, parazity) zevnitř;
  • stlačení žlučovodu z vnějšku.

Příznaky

Cholestatický syndrom má bohatý klinický obraz, včetně následujících projevů:

  • žloutenka (není povinný příznak);
  • pruritus (bolestivý, prodloužený);
  • xanthomy (malé lipidové usazeniny ve formě žlutých skvrn na kůži);
  • odbarvení výkalů (stává se lehčí);
  • tmavá moč;
  • mírné zvýšení velikosti jater (někdy kvůli tomuto projevu bolesti nebo těžkosti v pravém hypochondriu).

Ve většině případů doprovází cholestáza syndrom gastrointestinální dyspepsie:

  • ztráta chuti k jídlu (může vést ke ztrátě tělesné hmotnosti);
  • pálení žáhy, říhání (nejčastěji po požití tukových potravin);
  • opakované záchvaty nevolnosti;
  • nadýmání;
  • průjem

U těžké cholestázy se astenovegetativní syndrom spojuje:

  • zvýšená únava;
  • neustálý pocit únavy;
  • zvýšené pocení.

Prodloužené patologické intrahepatické změny mohou vést k současnému porušení absorpce vitamínů rozpustných v tucích. Následují následující příznaky:

  • zhoršení vidění za soumraku („noční slepota“ způsobená A-hypovitaminózou);
  • osteoporóza, časté zlomeniny kostí (nedostatek vitaminu D)3);
  • slabost svalů, poškození periferních nervů, poruchy mozečku (nedostatek vitamínu E);
  • zvýšené krvácení, tendence k podlitinám (s poklesem hladiny vitamínu K).

Diagnostický přístup

Cholestasis syndrom vzniká na základě stížností, kontrolních údajů, jakož i analýzy výsledků laboratorních a instrumentálních metod výzkumu. Hlavním cílem lékaře je zjistit skutečnou příčinu symptomů.

Laboratorní diagnostika

Pacientovi se doporučuje absolvovat následující testy:

  • biochemická analýza krve (zvyšuje aktivitu řady enzymů - alkalická fosfatáza, gama-glutamyl-transpeptidáza, leucinaminopeptidáza, 5-nukleotidáza, enzymy cytolýzy; cholesterol, zvyšování žlučových kyselin; celkový obsah proteinů se snižuje; poměr přímých a nepřímých změn bilirubinů);
  • klinický krevní test (případně urychlený ESR v zánětlivém procesu);
  • analýza moči (ztmavnutí barvy, zvýšení hladiny urobilinogenu);
  • koprogram (vyjasnění výkalů, steatorrhea (vysoký obsah tuku ve výkalech), někdy jsou zjištěni paraziti, kteří způsobují obstrukci (obstrukci) žlučových cest;

Instrumentální studie

Další diagnostické metody, které pomohou určit typ cholestázy (intra- nebo extrahepaticky):

Ultrazvuk břišních orgánů (zvýšení velikosti jater, přítomnost kamenů v žlučníku a změna jeho konfigurace);

  • některé typy cholangiografie (studium průchodnosti žlučových cest);
  • počítačová a magnetická rezonance (známky změn ve struktuře jater a okolních tkání);
  • jaterní biopsie (používá se s úplným vyloučením extrahepatických faktorů retence žluči).
  • Zásady léčby

    Hlavním cílem je eliminace příčin syndromu cholestázy. To může vyžadovat operaci nebo jmenování určitých skupin léků.

    Konzervativní léčba

    1. Dietní terapie. Normalizace výživy. Omezující příjem mastných, kořenitých jídel.
    2. Jmenování několika skupin léků zaměřených na patogenetické vazby a eliminaci symptomů:
    • choleretické léky (Ursosan, Ursofalk);
    • hepatoprotektory (Heptral, Karsil);
    • antipruritogeny pro pruritus (Ondasetron, Naloxon);
    • enzymy pro zlepšení trávení (Creon, Mezim);
    • vitamíny (léky obsahující A-, D-, E-, K).
    1. Fyzioterapie Jmenován mimo akutní období nemoci. Typy léčby:
    • elektroforéza s přípravky obsahujícími hořčík;
    • diadynamická terapie.

    Chirurgická léčba

    Chirurgický zákrok je aplikován pouze v případě, že jiné metody léčby nejsou účinné. Hlavní oblasti:

    • obnovení vylučování žluči (odstranění kamenů, parazitů, novotvarů, instalace stentů a disekce zúžení žlučovodů);
    • transplantace jater od dárce (extrémní míra závažného selhání jater).

    Cholestasis je významným klinickým laboratorním syndromem. Je to jasný signál, že v těle může být přítomna poměrně závažná patologie, která vyžaduje včasnou léčbu. Další prognóza bude přímo záviset na době hledání kvalifikované pomoci.

    Cholestasis: Symptomy a léčba

    Cholestasis - hlavní příznaky:

    • Dolní bolesti zad
    • Pruritus
    • Zvětšená játra
    • Bolest na hrudi
    • Úbytek hmotnosti
    • Žluté skvrny na kůži
    • Suchá kůže
    • Pigmentace kůže
    • Volné stolice
    • Bělený Cal
    • Dehydratace
    • Žloutenka
    • Tmavá moč
    • Zhoršená adaptace očí do tmy
    • Zlomeniny s malým účinkem
    • Poškození kostí

    Cholestasis je onemocnění charakterizované snížením průtoku žluči do duodena v důsledku porušení jeho vylučování, tvorby nebo vylučování. Cholestasis, jejíž příznaky se projevují primárně v svědění, tmavé moči a světelných výkalech, v závislosti na vlastnostech etiologie, může být extrahepatický nebo intrahepatický, v závislosti na povaze průběhu - akutní nebo chronické, se žloutenkou nebo bez ní.

    Obecný popis

    Cholestasis se také běžně označuje jako „syndrom cholestázy“. Název morfologů tohoto onemocnění je dán přítomností v hepatocytech a žlučových buňkách hypertrofovaných Cooperových buněk (buněčná bilirubinostáza), která se projevuje zejména ve formě malých kapek žluči, koncentrovaných v oblasti rozšířených kanálků (canalicular bilirubinostasis). V případě extrahepatické cholestázy je umístění žluči koncentrováno v oblasti mezibuněčných dilatovaných žlučovodů (které určují duktulární cholestázu), stejně jako v parenchymu jater, kde žluč má vzhled tzv. „Žlučových jezer“.

    Cholestáza existující několik dní vyvolává výskyt potenciálně reverzibilních ultrastrukturálních změn. Pokročilá fáze onemocnění je charakterizována řadou histologických změn ve formě dilatace žlučových kapilár, tvorbou biliárního trombu, vymizením klků z kanalikulární membrány a poškozením buněčných membrán, což zase vyvolává jejich permeabilitu. Navíc mezi změnami v rozšířené fázi dochází k porušení integrity v těsných kontaktech a bilirubinostáze, tvorbě jaterních rozet a periduktálního edému, sklerózy a biliárních infarktů. Současně se tvoří mikroabscesy, mezenchymální a periportální záněty atd.

    S přetrvávající formou cholestázy s odpovídající formou zánětu a reakcí v pojivové tkáni se onemocnění stává nevratným. Po určité době (v některých případech, počítáno v měsících, v některých letech) vede tento průběh onemocnění k rozvoji biliární fibrózy a primární / sekundární biliární cirhózy.

    Je třeba poznamenat, že jakákoli patologie spojená s játry může být kombinována s cholestázou. V některých případech jsou identifikovány příčiny poškození jater (alkohol, viry, léky) av některých případech nejsou identifikovány (primární biliární cirhóza, sklerotizace primární cholangitidy). Řada onemocnění (histiocytóza X, sklerotizující cholangitida) vede současně k porážce intrahepatických kanálků a extrahepatických kanálků.

    Hlavní formy onemocnění

    Cholestasis se může projevit jako intrahepatická nebo extrahepatická forma. Intrahepatická cholestáza, jejíž symptomy vznikají v závislosti na jejich vlastních formách separace, definuje tyto typy:

    • Funkční cholestáza. Vyznačuje se snížením hladiny žlučového kanalikulárního proudu a také poklesem organických aniontů (ve formě žlučových kyselin a bilirubinu) a vylučováním vody játry.
    • Morfologická cholestáza. Charakterizovaný akumulací složek žluči v žlučovodech a hepatocytech.
    • Klinická cholestáza. Určuje zpoždění ve složení složek krve, které jsou normálně vylučovány žlučí.

    Pokud jde o extrahepatickou cholestázu, vyvíjí se při extrahepatické obstrukci žlučových cest.

    Vrátíme-li se k intrahepatické cholestáze, zjistíme, že k ní dochází v důsledku absence obstrukce hlavních žlučových cest a její vývoj lze provádět jak na úrovni žlučových intrahepatických kanálků, tak na úrovni hepatocytů. Na tomto základě je izolována cholestáza, která je způsobena porážkou hepatocytů, duktulí a kanálků, jakož i smíšenou cholestázou. Kromě toho jsou také stanoveny akutní cholestázy a chronické cholestázy v ikterické nebo anikterní formě.

    Příčiny cholestázy

    Příčiny nemoci, o které uvažujeme, jsou velmi rozmanité. Důležitá úloha při zvažování vývoje cholestázy je určena pro žlučové kyseliny, které jsou charakterizovány povrchově aktivními rysy v extrémním stupni projevení se jejich projevů. Jsou to žlučové kyseliny, které vyvolávají buněčné poškození jater při současném zvýšení cholestázy. Toxicita žlučových kyselin se stanoví na základě stupně jejich lipofilnosti a hydrofobicity.

    Obecně se cholestazový syndrom může vyskytovat v širokém spektru stavů, z nichž každý může být definován v jedné ze dvou skupin poruch:

    • Poruchy spojené s tvorbou žluči:
      • Alkoholické poškození jater;
      • Poškození jater játry;
      • Toxické poškození jater;
      • Poškození léků játry;
      • Benigní forma rekurentní cholestázy;
      • Porušení střevní mikroekologie;
      • Jaterní cirhóza;
      • Cholestasis těhotná;
      • Bakteriální infekce;
      • Endotoxemie.
    • Poruchy související s průtokem žluči
      • Biliární primární cirhóza;
      • Caroliho nemoc;
      • Sklerotizace primární cholangitidy;
      • Biliární atresie;
      • Tuberkulóza;
      • Sarkoidóza;
      • Lymfogranulomatóza;
      • Ductopenia je idiopatická.

    Canalikulární a hepatocelulární cholestáza může být vyvolána alkoholem, léky, virovým nebo toxickým poškozením jater, jakož i endogenními poruchami (cholestáza u těhotných žen) a srdečním selháním. Ductular (nebo extralobular) cholestasis nastane v případě nemocí takový jako cirhóza jater.

    Tato kanalikulární a hepatocelulární cholestáza vede hlavně k lézi transportních membránových systémů a extralobuární cholestáza se vyskytuje, když je poškozen epitel žlučových cest.

    Intrahepatická cholestáza je charakterizována vstupem do krve, a tedy i do tkání různých typů žlučových složek (hlavně žlučových kyselin). Kromě toho existuje jejich nepřítomnost nebo nedostatek v lumen duodena, stejně jako v jiných střevních částech.

    Cholestasis: příznaky

    Cholestáza způsobená nadměrnou koncentrací žlučových složek v játrech, stejně jako v tkáních těla, vyvolává výskyt jaterních a systémových patologických procesů, které zase způsobují odpovídající laboratorní a klinické projevy tohoto onemocnění.

    Základ pro tvorbu klinických příznaků je založen na následujících třech faktorech:

    • Nadměrný příjem v krvi a v žlučové tkáni;
    • Snížení objemu žluči nebo její úplná absence ve střevě;
    • Stupeň expozice žlučových složek, stejně jako toxické metabolity žluči přímo do tubulu a jaterních buněk.

    Celková závažnost symptomů charakteristických pro cholestázu je dána základním onemocněním, stejně jako hepatocelulární insuficiencí a poruchami vylučovacích funkcí hepatocytů.

    Mezi nejvýznamnějšími projevy onemocnění, jak jsme uvedli výše, bez ohledu na formu cholestázy (akutní nebo chronické), je detekováno svědění a poruchy trávení a absorpce. Pro chronickou formu cholestázy jsou charakteristickými projevy kostní léze (ve formě jaterní osteodystrofie), depozity cholesterolu (ve formě xanthamu a xanthelasmy), jakož i pigmentace kůže vyplývající z hromadění melaninu.

    Únava a slabost nejsou charakteristickými příznaky daného onemocnění, na rozdíl od jejich závažnosti v hepatocelulárním poškození. Játra se zvětšují, její hrana je hladká, dochází k zahuštění a bezbolestnosti. Při absenci portální hypertenze a biliární cirhózy je splenomegalie (zvětšení sleziny) jako symptom doprovázející patologický proces extrémně vzácná.

    Kromě toho, mezi příznaky fekální zbarvení. Steatorrhea (nadměrné uvolňování tuku z masy stolice v důsledku střevních absorpčních poruch) je způsobeno nedostatkem žlučových solí ve střevním lumenu, které jsou nezbytné pro zajištění absorpce vitaminů a tuků rozpustných v tucích. To zase odpovídá výrazným projevům žloutenky.

    Stolička se páchne, stane se tekutou a objemnou. Barva výkalů vám umožní určit dynamiku v procesu obstrukce žlučového traktu, který může být úplný, přerušovaný nebo vyřešený.

    Krátká cholestáza vede k nedostatku vitaminu K v těle, dlouhodobý průběh tohoto onemocnění vyvolává pokles hladiny vitaminu A v těle, který se projevuje v „noční slepotě“, tj. Při zhoršené adaptaci na temnotu vidění. Kromě toho je zde také nedostatek vitamínů E a D. Posledně uvedené působí jako jedna z hlavních vazeb při jaterní osteodystrofii (ve formě osteoporózy nebo osteomalacie), která se projevuje spíše silným syndromem bolesti, který se vyskytuje v bederní nebo hrudní oblasti. Na tomto pozadí je také zaznamenána spontánnost zlomenin, ke kterým dochází i při menších zraněních.

    Změny v úrovni kostní tkáně jsou také komplikovány skutečným poškozením vznikajícím v procesu absorpce vápníku. Kromě nedostatku vitaminu D je výskyt osteoporózy u cholestázy stanoven kalcitoninem, růstovým hormonem, paratyroidním hormonem, pohlavními hormony, jakož i řadou vnějších faktorů (podvýživa, nehybnost, snížená svalová hmota).

    V důsledku deficitu žluče, který je charakteristický pro nemoc, je tedy trávení narušeno, stejně jako je tomu ve skutečnosti absorpce tuků v potravě. Průjem, který je společníkem steatorrhea, vyvolává ztrátu tekutin, vitaminů rozpustných v tucích a elektrolytů. Z tohoto důvodu se vyvíjí malabsorpce, následovaná úbytkem hmotnosti.

    Jako markery cholestázy (zejména její chronická forma) jsou xantomy (žluté skvrny nádoru na kůži, které se objevují jako výsledek poruch metabolismu lipidů v těle). Zejména oblast koncentrace těchto skvrn je lokalizována v oblasti kolem očí, na hrudi, zádech, krku a také v oblasti palmarových záhybů a pod prsními žlázami. Předchází vzniku hypercholesterolemie xantomem, který může trvat tři měsíce nebo déle. Je pozoruhodné, že xantomy jsou útvarem, který je náchylný k opačnému vývoji, ke kterému dochází zejména při poklesu hladiny cholesterolu. Jiné druhy xanthomas jsou takové formace jako xanthelasma (nažloutlé plakety, koncentrovaný v oblasti kolem očí a přímo na očních víčkách).

    Charakteristickým projevem cholestázy je také porušení metabolismu mědi, což přispívá k rozvoji procesů kolagenogeneze. Asi 80% z celkového množství absorbované mědi u normální osoby je normálně vylučováno střevem žlučí, po kterém je odstraněn spolu s výkaly. V případě cholestázy dochází k hromadění mědi v těle ve významných koncentracích (analogicky s Wilson-Konovalovovou chorobou). Řada případů indikuje detekci rohovkového pigmentového prstence.

    K nahromadění mědi v jaterní tkáni dochází v cholangiocytech, hepatocytech a v systémových buňkách mononukleárních fagocytů. Lokalizace nadbytečného obsahu v buňkách mědi je způsobena etiologickými faktory.

    U pacientů s cholestázou v chronické formě a projevem dehydratace dochází ke změně aktivity kardiovaskulárního systému. K porušení cévních reakcí dochází v důsledku arteriální hypotenze, navíc dochází k narušení regenerace tkání, zvýšenému krvácení. Zvýšené riziko sepse.

    Dlouhý průběh cholestázy je často komplikován tvorbou pigmentových kamenů v žlučovém systému, což je zase komplikováno bakteriální cholangitidou. Tvorba biliární cirhózy určuje význam příznaků hepatocelulární insuficience a portální hypertenze.

    Anorexie, horečka, zvracení a bolest břicha mohou být příznaky onemocnění, které vyvolalo cholestázu, ale nejsou příznaky samotné cholestázy.

    Diagnostika cholestázy

    Cholestáza je stanovena na základě anamnézy pacienta a přítomnosti charakteristických symptomů spolu s palpací příslušných oblastí. Jako diagnostický diagnostický algoritmus je k dispozici ultrazvukové vyšetření, s nímž lze stanovit mechanickou blokádu vytvořenou v žlučovém traktu. Při odhalování expanze v kanálech je aplikována cholangiografie.

    V případě podezření na relevanci intrahepatické cholestázy je možné provést biopsii jater, pro kterou je však nutné zcela vyloučit možnost přítomnosti extrahepatické formy cholestázy u pacienta. V opačném případě může ignorování tohoto faktoru vést k rozvoji biliární peritonitidy.

    Lokalizaci hladiny léze (extrahepatická nebo intrahepatická cholestáza) může být provedena pomocí cholestercetigrafie, ve které je použita kyselina iminodioctová značená techneciem.

    Léčba cholestázou

    Intraepatální forma onemocnění indikuje účinnost etiotropní léčby. To znamená, že to znamená specifickou léčbu zaměřenou na odstranění příčin, které způsobily danou chorobu. To může zahrnovat odstranění kamene, odčervení, resekci nádoru atd. Na základě řady studií byl stanoven vysoký stupeň účinnosti při léčbě kyseliny ursodeoxycholové v případě cholestázy se současnou biliární cirhózou, jakož i sklerotizující primární cholangitida, alkoholické onemocnění jater atd.

    Plazmaferéza, kolestipol, cholestyramin, opioidní antagonisté atd. Se používají k léčbě výsledného svědění. Kromě toho se doporučuje jíst dietu s výjimkou jíst neutrální tuk a zároveň snížit jeho objem na denní normu nižší než 40 g. Kromě toho jsou vitamíny rozpustné v tucích přiřazeny k vyrovnání jejich deficitu (K, A, E, D), jakož i vápníku. V případě mechanické překážky v odtoku žluči se provádí endoskopická nebo chirurgická léčba.

    Pokud máte podezření na cholestázu se symptomy, které jsou pro ni relevantní, měli byste se obrátit na svého gastroenterologa. Navíc budete možná muset konzultovat chirurga.

    Pokud si myslíte, že máte Cholestasis a příznaky charakteristické pro toto onemocnění, pak vám mohou pomoci lékaři: gastroenterolog, chirurg.

    Doporučujeme také využít naší online diagnostické služby, která na základě zadaných příznaků vybere možné nemoci.

    Hepatitida C je infekční onemocnění, které postihuje játra a je jedním z nejčastějších typů hepatitidy. Hepatitida C, jejíž symptomy se po dlouhou dobu nemusí vůbec zdát, často probíhá s její pozdní detekcí z tohoto důvodu, což zase vede k jejímu latentnímu transportu u pacientů s paralelním rozšířením viru.

    Rakovina hlavy slinivky břišní je jednou z nejnepříznivějších patologií rakoviny, ve které je prognóza ve většině případů nepříznivá a důvodem je, že tato choroba je zřídka diagnostikována v počátečním stádiu, protože v této době symptomy chybí. Současně při detekci onkologie v raném stádiu, která je možná v důsledku náhodné diagnózy při profylaktickém vyšetření, dává člověku možnost trvale se zbavit nemoci - v tomto případě je chirurgická léčba sestávající z resekce tumoru velmi účinná.

    Mechanická žloutenka se vyvíjí, když je narušen proces odtoku žluči podél cest vylučujících žluč. To se děje v důsledku mechanické komprese kanálů nádorovým, cystovým, kamenným nebo jiným útvarem. Ženy trpí převážně tímto onemocněním a v mladém věku se obstrukční žloutenka vyvíjí v důsledku cholelitiázy a u žen středního a staršího věku je patologie důsledkem nádorových procesů v organismu. Nemoc může mít jiné názvy - obstrukční žloutenku, extrahepatickou cholestázu a další, ale podstata těchto patologií je jedna a je v rozporu s proudem žluči, což vede ke vzniku specifických symptomů a porušení lidského stavu.

    Alvekokokóza je parazitární onemocnění způsobené alveokoky a charakterizované tvorbou primární léze v játrech. Tato choroba má závažné příznaky a následky a v mnoha případech končí i smrt pacienta. Proto by její diagnostika a léčba u lidí měla být prováděna včas, aby se zabránilo vzniku komplikací.

    Autoimunní hepatitida - je pomalu se vyvíjejícím poškozením jaterních buněk zvaných hepatocyty, a to z důvodu vlivu imunitního systému vlastního organismu. Je pozoruhodné, že onemocnění se může vyvinout jak u dospělých, tak u dětí, avšak hlavní rizikovou skupinu tvoří ženy.

    S cvičením a střídmostí, většina lidí může dělat bez medicíny.

    Cholestasis

    Cholestasis je klinický a laboratorní syndrom charakterizovaný zvýšením obsahu krve vylučovaného žlučovými látkami v důsledku zhoršené produkce žluči nebo jejího odtoku. Symptomy zahrnují pruritus, žloutenku, zácpu, hořkou chuť v ústech, bolest v pravém hypochondriu, tmavou barvu moči a zabarvení stolice. Diagnóza cholestázy je stanovení hladiny bilirubinu, alkalické fosfatázy, cholesterolu, žlučových kyselin. Od instrumentálních metod, ultrazvuku, radiografie, gastroskopie, duodenoskopie, holeography, CT a dalších. Léčba je komplexní, předepisují se hepatoprotektory, antibakteriální léčiva, cytostatika a přípravky kyseliny ursodeoxycholové.

    Cholestasis

    Cholestáza - zpomalení nebo zastavení uvolňování žluči, způsobené porušením jeho syntézy jaterními buňkami nebo přerušením transportu žluči žlučovými cestami. Prevalence syndromu má průměrně asi 10 případů na 100 tisíc obyvatel ročně. Tato patologie je častěji detekována u mužů po 40 letech. Samostatnou formou syndromu je cholestáza v těhotenství, jejíž četnost z celkového počtu registrovaných případů je asi 2%. Naléhavost problému je způsobena obtížemi diagnostikovat tento patologický syndrom, identifikovat primární vazbu patogeneze a vybírat další racionální schéma terapie. Gastroenterologové se zabývají konzervativní léčbou cholestázového syndromu a chirurgů, pokud je to nutné k provedení operace.

    Příčiny a klasifikace cholestázy

    Etiologie a patogeneze cholestázy je dána mnoha faktory. V závislosti na důvodech existují dvě hlavní formy: extrahepatická a intrahepatická cholestáza. Extrahepatická cholestáza je tvořena mechanickou obstrukcí kanálků, nejčastějším etiologickým faktorem jsou kameny žlučových cest. Intrahepatická cholestáza se vyvíjí při onemocněních hepatocelulárního systému v důsledku poškození intrahepatických kanálků nebo kombinuje obě vazby. V této formě nedochází k obstrukci a mechanickému poškození žlučových cest. V důsledku toho je intrahepatická forma dále rozdělena do následujících poddruhů: hepatocelulární cholestáza, ve které dochází k porážce hepatocytů; canalicular, tekoucí s poškozením membránových transportních systémů; extralobular, spojený s porušením struktury epitelu kanálků; smíšená cholestáza.

    Projevy syndromu cholestázy jsou založeny na jednom nebo několika mechanismech: toku žlučových složek do krevního oběhu v nadměrném objemu, jeho poklesu nebo nepřítomnosti ve střevě, účinku žlučových prvků na kanálky a jaterní buňky. Jako výsledek, žluč vstoupí do krevního oběhu, působit nástup symptomů a poškození jiných orgánů a systémů.

    V závislosti na povaze kurzu je cholestáza rozdělena na akutní a chronickou. Také tento syndrom se může vyskytovat v anikterní a ikterické formě. Navíc existuje několik typů: částečná cholestáza - doprovázená snížením sekrece žluči, disociované cholestázy - charakterizované zpožděním jednotlivých složek žluči, totální cholestáza - probíhá v rozporu s prouděním žluči do dvanácterníku.

    Podle moderní gastroenterologie, při výskytu cholestázy, má primární význam poškození jater virové, toxické, alkoholické a léčebné povahy. Také při tvorbě patologických změn je významná úloha věnována srdečnímu selhání, metabolickým poruchám (cholestáza těhotných žen, cystická fibróza a další) a poškození interlobulárních intrahepatických žlučových cest (primární biliární cirhóza a primární sklerotizující cholangitida).

    Příznaky cholestázy

    S tímto patologickým projevem je syndrom a patologické změny způsobeny nadbytkem žluči v hepatocytech a tubulech. Závažnost symptomů závisí na příčině, která způsobila cholestázu, závažnosti toxického poškození jaterních buněk a tubulu způsobeném porušením transportu žlučových cest.

    Pro jakoukoliv formu cholestázy je charakteristická celá řada běžných příznaků: zvýšení velikosti jater, bolest a nepohodlí v oblasti pravého hypochondria, svědění, acholické (bělené) výkaly, tmavá barva moči a poruchy trávení. Charakteristickým rysem svědění je jeho intenzifikace večer a po kontaktu s teplou vodou. Tento příznak ovlivňuje psychické pohodlí pacientů, způsobuje podrážděnost a nespavost. S nárůstem závažnosti patologického procesu a úrovně obstrukce ztrácejí výkaly barvu až do úplného zabarvení. Stolička se stává častější, tenčí a páchnoucí.

    Vzhledem k nedostatku žlučových kyselin ve střevě, které se používají k absorpci vitamínů rozpustných v tucích (A, E, K, D), se hladina mastných kyselin a neutrální tuk zvyšuje ve výkalech. Vzhledem k porušení absorpce vitaminu K s protrahovaným průběhem nemoci u pacientů se zvyšuje doba srážení krve, což se projevuje zvýšeným krvácením. Nedostatek vitamínu D vyvolává snížení hustoty kostí, v důsledku čehož pacienti trpí bolestmi končetin, páteří a spontánními zlomeninami. S prodlouženou nedostatečnou absorpcí vitaminu A se zraková ostrost snižuje a dochází k hemeralopii, která se projevuje poruchou adaptace očí ve tmě.

    Při chronickém průběhu procesu dochází k porušení výměny mědi, která se hromadí v žluči. To může vyvolat tvorbu vláknité tkáně v orgánech, včetně jater. Zvýšením hladiny lipidů začíná tvorba xanthamu a xanthelasmy způsobená ukládáním cholesterolu pod kůži. Xanthomové mají charakteristickou polohu na kůži očních víček, pod prsními žlázami, na krku a na zádech, na dlaňovém povrchu rukou. Tyto formace se vyskytují s trvalým zvýšením hladiny cholesterolu po dobu tří nebo více měsíců, s normalizací jeho hladiny je možný jejich nezávislý zánik.

    V některých případech jsou příznaky mírné, což komplikuje diagnózu cholestázového syndromu a přispívá k dlouhému průběhu patologického stavu - od několika měsíců do několika let. Určitá část pacientů vyhledává dermatologickou léčbu svědění a ignoruje jiné symptomy.

    Cholestáza může způsobit závažné komplikace. Při trvání žloutenky po dobu více než tří let ve většině případů se tvoří selhání jater. Při prodlouženém a nekompenzovaném průběhu dochází k jaterní encefalopatii. U malého počtu pacientů se při absenci včasné racionální terapie může vyvinout sepse.

    Diagnóza cholestázy

    Konzultace s gastroenterologem vám umožní identifikovat charakteristické znaky cholestázy. Při sběru historie je důležité určit délku výskytu symptomů, stupeň jejich závažnosti a souvislost s dalšími faktory. Při vyšetření pacienta se stanoví přítomnost žloutenky kůže, sliznic a skléry různé závažnosti. Vyhodnocuje také stav kůže - přítomnost škrábanců, xantomů a xanthelasmu. Prostřednictvím palpace a perkusí odborník často zjistí zvýšení velikosti jater, bolestivost.

    Anémie, leukocytóza a zvýšená rychlost sedimentace erytrocytů mohou být zaznamenány ve výsledcích celého krevního obrazu. Při biochemické analýze krve byla prokázána hyperbilirubinémie, hyperlipidemie, nadměrná aktivita enzymu (AlAT, AcAT a alkalická fosfatáza). Analýza moči vám umožní posoudit přítomnost žlučových pigmentů. Důležitým bodem je stanovení autoimunitní povahy onemocnění detekcí markerů autoimunitních lézí jater: anti-mitochondriálních, antinukleárních protilátek a protilátek proti buňkám hladkého svalstva.

    Instrumentální metody jsou zaměřeny na objasnění stavu a velikosti jater, žlučníku, vizualizace kanálků a stanovení jejich velikosti, identifikace obturace nebo zúžení. Ultrazvukové vyšetření jater vám umožní potvrdit zvýšení jeho velikosti, změny ve struktuře žlučníku a poškození kanálků. Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie je účinná při detekci kamenů a primární sklerotizující cholangitidy. Perkutánní transhepatická cholangiografie se používá v případech, kdy není možné naplnit žlučový systém retrográdním kontrastem; Tyto metody navíc umožňují odvodnění potrubí během blokování.

    Magnetická rezonance cholangiopancreatografie (MRPHG) má vysokou citlivost (96%) a specificitu (94%); je to moderní neinvazivní náhrada za ERCP. V obtížně diagnostikovaných situacích se používá pozitronová emisní tomografie. Jsou-li výsledky nejednoznačné, je možná biopsie jater, ale histologická metoda neumožňuje vždy rozlišit extrahepatickou a intrahepatickou cholestázu.

    Při diferenciální diagnóze je třeba mít na paměti, že se může vyskytnout syndrom cholestázy při jakýchkoliv patologických změnách v játrech. Tyto procesy zahrnují virovou a léčivou hepatitidu, choledocholitiázu, cholangitidu a pericholangitidu. Samostatně je nutné přidělit cholangiokarcinom a pankreatické tumory, intrahepatické tumory a jejich metastázy. Zřídka existuje potřeba diferenciální diagnózy u parazitárních onemocnění, atresie žlučových cest, primární sklerotizující cholangitida.

    Léčba cholestázou

    Konzervativní terapie začíná dietou s omezením neutrálních tuků a přidáním rostlinných tuků do stravy. Je tomu tak proto, že absorpce těchto tuků nastává bez použití žlučových kyselin. Drogová terapie zahrnuje jmenování drog ursodeoxycholovou kyselinu, hepatoprotektory (ademetionina), cytostatika (metotrexát). Dále se používá symptomatická terapie: antihistaminika, vitaminová terapie, antioxidanty.

    Ve většině případů se jako etiotropní léčba používají chirurgické metody. Patří mezi ně operace ukládání cholecystodigestive a choledocomplex anastomózy, vnější drenáž žlučových cest, otevření žlučníku a cholecystektomie. Samostatnou kategorií jsou chirurgické zákroky pro zúžení a kameny žlučových cest, zaměřené na odstranění zubního kamene. V rehabilitačním období je využívána fyzioterapie a fyzioterapie, masáže a další metody stimulace přirozených obranných mechanismů těla.

    Včasná diagnóza, odpovídající terapeutická opatření a podpůrná terapie umožňují většině pacientů zotavit se nebo udržet remisi. S výhradou preventivních opatření je prognóza příznivá. Prevence spočívá v dodržování diety, která vylučuje použití kořeněných, smažených potravin, živočišných tuků, alkoholu, stejně jako včasnou léčbu patologie, která způsobuje stázu žluči a poškození jater.

    Cholestasis syndrom

    Stagnace složek žluči v jaterní tkáni se nazývá cholestáza.

    Jsou uvnitř a extrahepatická cholestáza. Pokud intrahepatická cholestáza vylučuje intracelulární, intratubulární a smíšené formy:

    • Funkční cholestáza znamená snížení kanalikulárního toku žluči, vylučování vody játry a organických aniontů (bilirubin, žlučové kyseliny).
    • Morfologická cholestáza je hromadění žlučových složek v hepatocytech, žlučových cestách.
    • Klinická cholestáza znamená zpoždění krevních složek normálně vylučovaných žlučí, klinické příznaky cholestázy jsou často svědění, žloutenka, zvýšená aktivita alkalické fosfatázy, akupunktura, sérový bilirubin a žlučové kyseliny.
    • Mechanismy vzniku a vylučování žluči

    Extrahepatická cholestáza se vyvíjí s obstrukcí extrahepatických žlučových cest.

    Intrahepatická cholestáza se vyskytuje v nepřítomnosti obstrukce hlavních žlučových cest. Může se vyvíjet na úrovni hepatocytů nebo intrahepatických žlučových cest. V souladu s tím je izolována cholestáza způsobená porážkou hepatocytů, kanálků, kanálků nebo smíšených buněk. Kromě toho existují akutní a chronické cholestázy, stejně jako ikterické a anikterické formy.

    Existuje několik forem cholestázy: částečná harasterizace snížení objemu vylučované žlučové tkáně; disociace je spojena s retencí pouze jednotlivých složek žluči (v časných stadiích primární nedestruktivní cholangitidy zvyšuje sérum pouze obsah žlučových kyselin a aktivitu alkalické fosfatázy, zatímco hladina bilirubinu, cholesterolu, fosfolipidů zůstává normální); celkově spojené se zhoršeným tokem žluči do dvanáctníku.

    • Zdůrazňuje normální tvorbu žluči

    Žluč je kapalná, isosymkulární plazma, sestávající z vody, elektrolytů, organických látek (žlučových kyselin a solí, cholesterolu, konjugovaného bilirubinu, cytokinů, eikosanoidů a dalších látek) a těžkých kovů.

    Přibližně 600 ml žluči se syntetizuje a vypouští z jater do 24 hodin Hepatocyty jsou zodpovědné za sekreci dvou frakcí žlučových kyselin v závislosti na žlučových kyselinách (asi 225 ml / den) a nejsou závislé na žlučových kyselinách (asi 225 ml / den). den žluč.

    Žluč je produkována hepatocyty a odváděna komplexním systémem žlučových cest umístěných uvnitř jater. Tento systém zahrnuje žlučovody, žlučovody a mezistupňové kanály. Žlučové kanály jsou umístěny mezi hepatocyty, které tvoří jejich stěny. Průměr tubulů je 12 µm (ve třetím je menší a postupně se zvětšuje směrem k první zóně acinusu) přilehlých extracelulárních prostorů kanálků oddělených spojovacími komplexy sousedních hepatocytů. Od žlučových kanálků, žluč vstupuje do žlučovodů (cholangiols nebo Hering je střední canaliculi), který mít suterénní membránu. Heringův kanál je lemován epitelem a hepatocyty. Cholangioly tvoří začátek žlučovodů. Přes hraniční desku vstupují cholangioly do portálových traktů, kde získávají strukturu mezistupňových kanálů, jejichž nejmenší větve mají průměr 15–20 μm. Mezistupňové kanály jsou lemovány kubickým epitelem ležícím na suterénu membrány. Kanály se mezi sebou navzájem anastomózují, zvětšují se a zvětšují se (septa nebo trabekulární) o průměru až 100 mikronů, lemované vysokými hranolovými epiteliálními buňkami s v podstatě umístěnými jádry.

    Dva hlavní jaterní kanály vystupují z pravého a levého laloku v oblasti jater.

    Hepatocyt je polární sekreční epiteliální buňka mající bazolaterální (sinusové a laterální) a apikální (tubulární) membrány. Trubková membrána obsahuje transportní proteiny pro žlučové kyseliny, bilirubin, kationty a anionty, mikrovilli. Organely jsou reprezentovány Golgiho aparátem a lysozomy. Pomocí puchýřků se provádí transport proteinů (IgA) ze sinusoidální membrány do kanalikulární membrány, transport transportních proteinů syntetizovaných v buňce pro cholesterol, fosfolipidy, žlučové kyseliny. Cytoplazma hepatocytů v okolí tubulů obsahuje cytoskeletové struktury: mikrotubuly, mikrovlákna, mezivlákna.

    Tvorba žluče zahrnuje zachycení žlučových kyselin, jiných organických a anorganických iontů a jejich transport sinusovou membránou. Tento proces je doprovázen osmotickou filtrací vody obsažené v hepatocytovém a paracelulárním prostoru. Úloha hnací síly sekrece je prováděna sinusovou membránou Na +, K + ATOa3a, která poskytuje chemický gradient a potenciální rozdíl mezi hepatocyty a okolním prostorem. V důsledku koncentračního gradientu sodíku (vysoko vnějšku, nízko uvnitř) a draslíku (nízko venku, vysoko uvnitř) má obsah buněk negativní náboj ve srovnání s extracelulárním prostorem, což usnadňuje zachycení kladně nabitých a vylučování záporně nabitých iontů. Transportní protein pro organické anionty je nezávislý na sodíku, nese molekuly řady sloučenin, včetně žlučových kyselin, bromsulfaleinu a pravděpodobně bilirubinu. Na povrchu sinusové membrány dochází také k zachycení sulfátů, neesterifikovaných mastných kyselin a organických kationtů. Transport žlučových kyselin v hepatocytech se provádí pomocí cytosolických proteinů, mezi nimiž patří hlavní úloha Zagidroksisteroiddehydrogenázy. Proteiny vázající mastné kyseliny glutathiontransferázy mají menší význam. Endoplazmatické retikulum a Golgiho aparát se podílejí na přenosu žlučových kyselin. Transport proteinů kapalné fáze a ligandů (IgA, lipoproteiny o nízké hustotě) se provádí pomocí vezikulárního transportu. Doba přenosu z bazolaterální na tubulární membránu je asi 10 minut.

    Trubková membrána je specializovaná sekce plazmatické membrány hepatocytů obsahující transportní proteiny zodpovědné za přenos molekul do žluči proti koncentračnímu gradientu. Enzymy jsou lokalizovány v kanalikulární membráně: alkalické fosfatáze, karbonitamyl transpentidáze. Přenos žlučových kyselin pomocí tubulárního transportu proteinu pro žlučové kyseliny. Proud žluči, který není závislý na žlučových kyselinách, je zřejmě určován transportem zátoky, jakož i kanalikulární sekrecí hydrogenuhličitanu, případně za účasti proteinu. Voda a anorganické ionty (zejména Na4) se vylučují do žlučových kapilár podél osmotického gradientu difuzí přes záporně nabité semipermeabilní těsné kontakty. Sekrece žluči je regulována mnoha hormony a sekundárními posly, včetně cAMP a protein kinázy. Epiteliální buňky distálních kanálků produkují obohacené tajemství, které modifikuje složení tubulární žluči, nazývané průtok žlučníku. Tlak v žlučovodech, ve kterém dochází k vylučování žluči, je 15-25 cm vody. Čl. Zvýšte tlak na 35 cm vody. Čl. vede k potlačení sekrece žluči, rozvoji žloutenky.

    Výskyt syndromu Cholestasis

    Etiologie intrahepatické cholestázy je velmi různorodá.

    Při vývoji cholestázy je důležitá role žlučových kyselin, které mají výrazné povrchově aktivní vlastnosti, žlučové kyseliny způsobují poškození jaterních buněk a posilují cholestázu. Jejich toxicita závisí na stupni lipofilnosti (a tedy na hydrofobnosti). K hepatotoxickým žlučovým kyselinám patří chenodeoxycholický (primární žlučová kyselina), stejně jako lithocholové a deoxycholové kyseliny (sekundární kyseliny vznikající ve střevě z primárního působení bakterií). Pod vlivem žlučových kyselin je pozorováno poškození mitochondriálních membrán, což vede ke snížení syntézy ATP, zvýšení intracelulární koncentrace Ca2 +, stimulaci vápníku závislých hydroláz, které poškozují cytoskelet kostní tkáně. kanály, které mohou být faktorem ve vývoji autoimunitních reakcí proti hepatocytům a žlučovodům.

    Cholestasis syndrom se vyskytuje v různých podmínkách, které lze kombinovat do 2 velkých skupin:

    Porušení žluči:

    • Virové léze jater.
    • Alkoholické poškození jater.
    • Léčivé léze jater.
    • Toxické poškození jater.
    • Benigní rekurentní cholestáza.
    • Porušení střevní mikroekologie.
    • Cholestasis těhotná.
    • Endotoxemie.
    • Cirhóza jater.
    • Bakteriální infekce.

    Narušení toku žluči:

    • Primární biliární cirhóza.
    • Primární sklerotizující cholangitida.
    • Caroliho nemoc.
    • Sarkoidóza.
    • Tuberkulóza.
    • Lymphogranulomatosis.
    • Biliární atresie.
    • Idiopatická duktopenie. Reakce odmítnutí štěpu. Onemocnění štěpu proti hostiteli.

    Hepatocelulární a kanalikulární cholestáza může být způsobena virovým, alkoholickým, léčivým, toxickým poškozením jater, městnavým srdečním selháním, endogenními poruchami (těhotná cholestáza). Extralobulární (duktulární) cholestáza je charakteristická pro onemocnění, jako je například cyros.

    V hepatocelulární a kanalikulární cholestáze jsou membránové transportní systémy převážně poškozeny a v extralobulárním cholesterolovém epitelu. Intrahepatická cholestáza je charakterizována vstupem do krve a následně do tkání různých složek žluči, zejména žlučových kyselin, a jejich nepřítomnosti nebo nepřítomnosti v duodenálním lumenu a dalších střevních řezech.

    Příznaky syndromu Cholestasis

    Klinické projevy. Při cholestáze nadměrná koncentrace složek žluči v játrech a tkáních těla způsobuje jaterní a systémové patologické procesy, které způsobují odpovídající klinické a laboratorní projevy onemocnění.

    Základem tvorby klinických příznaků jsou 3 faktory:

    • nadměrný tok žluči do krve a tkání;
    • snížení počtu nebo nepřítomnosti žluči ve střevě;
    • účinky žlučových složek a jeho toxických metabolitů na jaterní buňky a tubuly.

    Závažnost klinických příznaků intrahepatické cholestázy závisí na základním onemocnění, zhoršené vylučovací funkci hepatocytů a hepatocelulární insuficienci. Vedoucí klinické projevy cholestázy (akutní a chronické) jsou svědění, porušení trávení a absorpce. U chronické cholestázy se vyskytují kostní léze (jaterní osteodystrofie), depozity cholesterolu (xanthomy a xanthelasmy), pigmentace kůže v důsledku akumulace melaninu.

    Na rozdíl od hepatocelulárního poškození nejsou příznaky jako slabost a únava typické pro cholestázu. Játra jsou zvětšena hladkým okrajem, zhutněna, bezbolestná. Splenomegalie v nepřítomnosti biliární cirhózy, portální hypertenze se vyskytuje vzácně. Předpokládá se, že cholestasis pruritus způsobuje sloučeniny syntetizované v játrech a normálně vylučované do žluči. Existuje názor na významnou roli opioidních peptidů při rozvoji svědění.

    Steatorrhea je způsobena nedostatečným obsahem žlučových solí ve střevním lumen, které jsou nezbytné pro vstřebávání tuků a vitamínů rozpustných v tucích, A, D, E, K a odpovídají závažnosti žloutenky. Současně nedochází k odpovídajícímu rozpouštění micelárních lipidů. Stolička se stává tekutou, lehce zbarvenou, objemnou, plodnou. Barva výkalů může být posuzována na základě dynamiky obstrukce žlučových cest (kompletní, přerušované, rozlišující). Pro krátkodobou cholestázu dochází k nedostatku vitaminu K, což vede ke zvýšení protrombinového času, dlouhodobá cholestáza pomáhá snižovat hladinu vitaminu A, což se projevuje porušením oční adaptace na temnotu - „noční slepota“. U pacientů dochází k deficitu vitaminu D a E. Nedostatek vitamínu D je jedním z odkazů na jaterní osteodystrofii (osteoporóza, osteomalacie) a projevuje se silnou bolestí v hrudní nebo bederní páteři, spontánními zlomeninami s minimálním poraněním. Změny v kostní tkáni jsou zhoršeny zhoršenou absorpcí vápníku (vazba vápníku na tuky ve střevním lumenu, tvorba vápenných mýdel). Kromě nedostatku vitamínu D, kalcitonin, paratyroidní hormon, růstový hormon, pohlavní hormony, vnější faktory (imobilita, špatná výživa, pokles svalové hmoty), snížení proliferace osteoblastů pod vlivem bilirubinu se účastní výskytu osteoporózy v intrahepatické cholestáze.

    Markery chronické cholestázy jsou xanthomy odrážející retenci lipidů v těle (nejčastěji se nacházejí kolem očí, na palmových záhybech, pod prsními žlázami, na krku, hrudníku nebo zádech). Hypercholesterolémie předchází vzniku xantomů po dobu 3 měsíců nebo déle Xanthomy mohou být zvráceny snížením hladiny cholesterolu. Druh xantomů je xanthelasma.

    S cholestázou dochází k porušení metabolismu mědi, což přispívá k procesům kolagenogeneze. U zdravého člověka se asi 80% absorbované mědi ve střevě vylučuje do žluči a odstraní se stolicí.

    Když se cholestáza hromadí v žluči v koncentracích blízkých koncentracím pozorovaným u Wilsonovy choroby. V některých případech může být detekován Kaiser-Fleetův rohovkový pigmentový kruh. Měď v tkáni jater se hromadí v hepatocytech, cholangiocytech, buňkách mononukleárního fagocytového systému. Lokalizace ukládání nadbytečného obsahu mědi v buňkách zóny III nebo I je způsobena etiologickými faktory. Kromě toho jsme zjistili, že nadměrná depozice mědi v Kupfferových buňkách, na rozdíl od její akumulace v parenchymálních buňkách, je prognosticky nepříznivým faktorem ve vývoji nadměrné fibrózy v jaterní tkáni, dalších orgánech a tkáních.

    U pacientů s chronickou cholestázou dochází k dehydrataci a změnám aktivity kardiovaskulárního systému. Cévní reakce v reakci na arteriální hypotenzi (vazokonstrikci) jsou narušeny, zvýšené krvácení, zhoršená regenerace tkání a vysoké riziko sepse. Jaterní selhání se spojuje s trváním cholestázy delší než 35 let. V terminálním stadiu se vyvíjí jaterní encefalopatie. Dlouhá cholestáza může být komplikována tvorbou pigmentových kamenů v žlučovém systému, komplikovaných bakteriální cholangitidou. Při tvorbě biliární cirhózy se vyskytují známky portální hypertenze a hepatocelulární insuficience.

    Diagnóza syndromu Cholestasisova onemocnění

    V periferní krvi jsou detekovány cílové erytrocyty, anémie a neutrofilní leukocytóza. Do 3 týdnů v séru zvyšuje obsah vázaného bilirubinu. Biochemickými markery cholestázy jsou alkalická fosfatáza a uhličitan glutamyl transpeptidáza, leucin amino peptidáza a 5 nukleotidáz. Při chronické cholestáze se zvyšuje hladina cholesterolu, lipidů, fosfolipidů, triglyceridů, lipoproteinů, zejména díky frakci lipoproteinů s nízkou hustotou. Současně se sníží koncentrace lipoproteinu o vysoké hustotě. Zvýšené hladiny chenodeoxycholických, lithocholových a deoxycholických žlučových kyselin v séru. Hladina albuminu a globulinů v akutní cholestáze se nemění. Aktivita AST, ALT se mírně zvyšuje. V moči byly zjištěny žlučové pigmenty, urobilin.

    Morfologicky jsou játra s cholestázou zvětšena, nazelenalá, se zaobleným okrajem. V pozdějších fázích jsou uzly viditelné na jeho povrchu. S pomocí světelné mikroskopie je pozorována 6ilirubinostáza v hepatocytech, sinusoidních buňkách, tubulech třetí zóny lobulů. Detekce hepatální degenerace hepatocytů, pěnových buněk obklopených mononukleárními buňkami. Hepatocytová nekróza, regenerace a nodulární hyperplazie jsou minimální v počátečních stadiích cholestázy. V portálových traktech (první zóna) je pozorována proliferace duktule, přítomnost žlučových trombů, hepatocytů jsou transformovány do buněk žlučových cest a tvoří 6asální membránu. Obstrukce žlučovodu přispívá k rozvoji fibrózy. S cholestázou se mohou tvořit těla Mallory. Mikrocirkulační lůžko jater a jeho buněčné prvky procházejí reaktivními změnami. Pozorované otoky buněk výstelky sinusoidů, jejich dystrofické změny, přítomnost vakuol obsahujících složky žluči nebo jejich metabolity. S elektronovou mikroskopií nejsou změny v žlučovodech specifické a zahrnují dilataci, edém, zahušťování a zúžení, ztrátu mikrovilli, vakuolizaci Golgiho aparátu, hypertrofii endoplazmatického retikula. V játrech (hepatocyty, Kupfferovy buňky, epitel žlučových cest) dochází k nadměrnému ukládání mědi a metaloproteinů, lipofuscinu, cholesterolu a dalších lipidů. Změny v jaterní biopsii v časných stádiích cholestázy mohou chybět.

    V časných stádiích cholestázy se játra nezmění mikroskopicky, v pozdějších obdobích se zvětšuje a má zelenkavou barvu. Mikroskopické známky cholestázy v játrech - hrudky bilirubinu v cytoplazmě hepatocytů a hrudek žluči (žluční sraženiny) v lumen rozšířeného žlučovodu. Ruptura žlučového kanálku vede k uvolnění žluči do mezibuněčného prostoru s tvorbou "žlučových jezer". Morfologické příznaky cholestázy jsou obvykle výraznější v centrálních zónách jaterního lolu. Při dlouhodobých poruchách biliární exkrece jsou tyto změny viditelné v prostředních a dalších periportálních zónách. Jak již bylo uvedeno, existují tři formy cholestázy: intracelulární, intratubulární a smíšené. V raných stádiích je vzácně vyjádřena jedna forma cholestázy. Intracelulární cholestáza je pozorována s lékařskou (aminosinovou) lézí, intratubulární - se subhepatickou žloutenkou, smíšenou - s virovými lézemi jater. Koagulace žluči v mezibuněčných žlučovodech se nachází pouze v sekčních preparátech.

    Hydropický a acidophilus distrosphy v játrech je pozorován 7. den. V ojedinělých případech se cytoplazma hepatocytů, umístěná kolem trombózovaných žlučových cest, špatně vnímajících barviv, jeví jako retikulární, obsahuje pigmentové granule - „pernatou“ degeneraci hepatocytů. Progresivní dystrofie vede k nekrotickým změnám v parenchymu.

    Existují následující typy nekrózy s cholestázou:

    • fokální nekróza hepatocytů (snížená náchylnost k barvení, zánik jádra, hepatocyty jsou nahrazeny leukocyty);
    • nekrobióza skupiny hepatocytů ve stavu „pernaté“ degenerace, končící biliární nebo retikulární (retikulární) nekrózou;
    • centrolobuární zonální nekróza hepatocytů (obvykle v sekčních preparátech).

    Změna parenchymu je způsobena toxickými účinky složek žluči, jakož i mechanickým tlakem dilatačních žlučových cest se zvětšenou délkou. Stáze žluči a nekrobióza hepatocytů jsou doprovázeny zánětlivými reakcemi mezenchymálních buněk (spojenými ne dříve než 10. den stagnace), pak dochází k hyperplazii retikulinových vláken v loulu a proliferaci pojivové tkáně v portálovém poli - na počátku tvorby biliární cirhózy. Stáza žluči je také doprovázena proliferací cholangiolu. Obsah glykogenu a RNA je snížen v jaterní tkáni, množství lipidů je zvýšeno, existuje pozitivní Schickův účinek glykoproteinů, proteinu a jeho aktivních skupin, oxidoreduktázy jsou redukovány a KF a ALF jsou zvýšeny. Lumen tubulů je zvětšen z 1 na 8 μm, na biliárním pólu hepatocytů chybí klky, nebo jsou zkráceny a mají formu balónu nebo močového měchýře. Ektoplazma prekanální zóny hepatocytů je zvětšena, Golgiho aparát je zvětšen, je zaznamenána hyperplazie hladkého EPS. Počet lysosomů je zvýšen, jsou náhodně umístěny v hepatocytech (nejen v periferiární zóně, ale také na vaskulárním pólu) a také zasahují do prostoru Disse. Mitochondrie mají známky dystrofických změn. Spojení buněk v oblasti žlučových tubulů vypadá neporušené. Ultrastruktura modifikovaných jater je identická s intrahepatickou a extrahepatickou cholestázou. Rozdíly jsou kvantitativní: s extrahepatickou cholestázou jsou výraznější.

    Žlučový trombus se skládá z granulovaných složek (ve skutečnosti žluč) a prstencových lamelárních útvarů volného bilirubinu a má hrubozrnnou strukturu lokalizovanou v mesosomech, asociovaný bilirubin, který má formu malých zrn, se nachází v EPS bublinách a někdy volně leží v cytoplazmě.

    Existují rozdíly v povaze léze intrahepatických žlučových cest při různých onemocněních. Pro CG je typická tvorba katarální a okluzivní cholangitidy, pro PBC destruktivní cholangitida, pro subhepatickou žloutenku - periholangitidu.

    Stagnace žluči v játrech je přirozeně doprovázena proliferací cholangiolu (duktulární proliferace). Proliferační žlučové kanály se nesmí lišit od běžných žlučovodů. Někdy proliferující žlučové kanály nemají jasný lumen, jsou tvořeny dvěma řadami oválných buněk s prodlouženým jádrem a bazofilní cytoplazmou. Značný počet kanálů v portálovém poli indikuje jejich proliferaci.

    Proliferace žlučových cest má adaptivní kompenzační hodnotu a je zaměřena na korekci biliární exkrece. S odstraněním příčiny stagnace žluči se redukuje duktulární reakce, portální triáda je plně obnovena.

    Výsledky klinických a biochemických studií neumožňují vždy rozlišovat intrahepatickou a extrahepatickou cholestázu. Velký význam má algoritmus diagnostického vyšetření. Bolesti břicha (pozorované při lokalizaci krystalů v kanálcích, nádorech), hmatatelném žlučníku Horečka a zimnice mohou být příznaky cholangitidy, které indikují extrahepatickou mechanickou obstrukci s rozvojem biliární hypertenze. Hustota a tuberozita jater během palpace odráží daleko pokročilé změny nebo poškození jater játry. Algoritmus diagnostického vyšetření spočívá v tom, že se nejprve provede ultrazvukové vyšetření orgánů břišní dutiny, což umožňuje identifikovat charakteristický znak mechanické blokády žlučových cest - suprastenotickou dilataci žlučovodů (průměr žlučovodu je větší než 6 mm). Výběrový postup je endoskopická retrográdní cholangiografie (ERHG). Pokud není možné retrográdní plnění žlučových cest, používá se perkutánní transhepatická cholangiografie (CCHHG). Pokud nejsou známky extrahepatické obstrukce žlučovodů, provádí se jaterní biopsie, která může být provedena pouze po vyloučení obstrukční extrahepatické cholestázy (aby se zabránilo rozvoji biliární peritonitidy). Cholescintigrafie s kyselinou iminodioctovou značenou techneciem také pomáhá určit úroveň léze (intrahepatická nebo extrahepatická). Slibné je použití magnetické rezonanční cholangiografie.

    Léčba syndromu cholestázy

    Charakteristickým rysem stravy s cholestázou je omezení množství neutrálních tuků na 40 g / den, zahrnutí rostlinných tuků do výživné stravy, margarinů obsahujících triglyceridy s průměrnou délkou řetězce (jejich absorpce probíhá bez účasti žlučových kyselin).

    Při určování kauzativního faktoru je indikována etiotropická léčba, v závislosti na stupni vývoje intrahepatické cholestázy je indikována patogenetická léčba. S poklesem propustnosti bazolaterální a / nebo kanalikulární membrány, stejně jako inhibice č. +, K + ATPázy a dalších membránových nosičů je ukázáno použití Heptralu - léčiva, jehož účinná látka (Sademethionin) je součástí tkání těla a tekutin a podílí se na transmethylačních reakcích. Heptral má antidepresivní a hepatoprotektivní aktivitu, používá se po dobu 2 týdnů v 5-10 ml (400-800 mg) intramuskulárně nebo in / in a později 400 mg 2-4 krát denně po dobu 1,5-2 měsíců. Se stejným účelem jsou uvedeny antioxidanty, metadox.

    Zničení cytoskeletu hepatocytů, porušení vezikulárního transportu vyžaduje použití Heptralu, antioxidantů, rifampicie (300-400 mg / den po dobu 12 týdnů) na základě indukce mikrozomálních jaterních enzymů nebo inhibice zachycení kyseliny mléčné. Rifampicin také ovlivňuje složení kyselé mikroflóry podílející se na metabolismu žlučových kyselin, které je také induktorem jaterních mikrozomálních fermentů, užívaných v dávce 50-150 mg / den po dobu 12 týdnů.

    Změny ve složení žlučových kyselin, zhoršená tvorba žlučových micel vyžadují použití kyseliny ursodeoxycholové, která pomáhá snižovat hydrofobní žlučové kyseliny, čímž zabraňuje toxickým účinkům na membrány hepatocytů, epitelu žlučových cest, normalizaci HLA antigenů UDCA má bilestonový efekt způsobený obvodem choletepattess, obvodem vytvořeným obvodem srdce, jednoduchým obvodem, obvodem, obvodem a důvodem pro skupinu oběhových okruhů, jednoduchým obvodem, obvodem, obvodem a důvodem pro skupinu oběhových okruhů, obvodu, obvodu, obvodu a okruhu pro oběhové obvody, obvodu, obvodu, obvodu a okruhu pro oběh oběhových obvodů, obvodu, obvodu, obvodu a okruhu. - bazolaterální membrána hepatocytů. Lék se používá v dávce 10-15 mg / den až do rozlišení choletázy, a při onemocněních zahrnujících vrozený metabolismus žlučových kyselin s PBC, PSC - po dlouhou dobu. V rozporu s integritou kanálků (membrány, mikrovlákna, buněčné sloučeniny) je uvedeno použití vlečných sítí, kortikosteroidů. Porušení integrity epitelu lumenů a jejich průchodnost se normalizuje při užívání Heptralu, kyseliny ursodeoxycholové, methotrexátu v dávce 15 mg perorálně jednou týdně.

    V léčbě pruritu bylo prokázáno, že účinnost blokátorů opiátů CNS byla prokázána: nalmefen v dávce 580 mg / den, naloxoc v dávce 20 mg / den i.v. blokátory serotoninových receptorů (ondansetron 8 mg i.v.). Pro navázání pruritogenu ve střevech se cholestyramin používá 4 g před a po snídani, 4 g po obědě a po večeři (12-16 g) od 1 měsíce do několika let.

    Při symptomech osteoporózy se doporučuje užívat vitamín D3 50 000 ME 3krát týdně nebo 100 000 ME intramuskulárně jednou měsíčně v kombinaci s doplňky vápníku až do 1,5 g / den (kalcium glukonát, vápenatý D3 nykomed). Pro výraznou bolest kostí se glukonát vápenatý předepisuje v / na kapku 15 mg / kg v 500 ml 5% roztoku glukózy nebo dextrózy denně po dobu jednoho týdne. Vitamin A je pacientům podáván v dávce 100 000 ME jednou měsíčně, vitamín E (tokoferol) v dávce 30 mg / den po dobu 10–20 dnů. S hemoragickými projevy je vitamin K (vikasol) předepsán v dávce 10 mg jednou denně, průběh léčby je 5-10 dní, dokud není krvácení vyloučeno, následováno jednou injekcí. V některých případech jsou pacientům ukázány metody extrakorporální hemokorekce: plasmaferéza, leukocytaferéza, sorpce kryoplasmatu, ozáření ultrafialovou krví.

    Prognóza Funkce jater u syndromu cholestázy zůstává po dlouhou dobu nedotčena. Hepatocelulární insuficience se vyvíjí spíše pomalu (zpravidla s dobou žloutenky delší než 3 roky). V terminálním stadiu se vyvíjí jaterní encefalopatie.