Očkování nebo očkování proti hepatitidě B je v současné době jediným spolehlivým způsobem, jak chránit sebe a své blízké před nakažením tímto typem hepatitidy. Mnoho lidí, kteří slyšeli slovo „očkování“, je zděšeno možnými nežádoucími reakcemi a vážnými následky, o nichž hovoří odpůrci preventivního očkování na každém rohu. Proč potřebujeme vakcínu proti hepatitidě B, komu a jak se to dělá - pokusí se pokrýt všechny tyto otázky v našem článku.
Trochu historie
Obecným principem fungování všech vakcín je to, že osoba je injikována oslabeným nebo usmrceným patogenem onemocnění, ze kterého bude vakcína později ochráněna. Vakcína nemůže způsobit nemoc, ale antigeny, tj. Cizí proteiny patogenu, způsobují, že naše imunita produkuje protilátky. V době potenciální infekce jsou tedy v těle již připraveni „obhájci“.
První vakcína proti hepatitidě B byla vyrobena v Číně v roce 1981. Od té doby se její výrobní metody, kvalita samotné očkovací látky a očkovací schémata hodně změnily. V současné době je vakcína rekombinantní, získaná genetickým inženýrstvím. Co to znamená?
Stejný antigen nebo protein viru hepatitidy B, který se podává jako vakcína pro stimulaci imunitního systému, se nazývá HBsAg. První vakcíny ji obsahovaly v čisté formě, ale způsobily poměrně mnoho komplikací a nežádoucích účinků. To je důvod, proč genetici vložili fragment genu zodpovědného za produkci tohoto HBsAg z buňky viru hepatitidy B do kvasinkové buňky pomocí genetického inženýrství. Kvasinkové houby se množí obrovským tempem, a proto se produkce antigenu zjednodušila a jeho kvalita se zlepšila. Takto vytvořené vakcíny jsou mnohem snadněji přenášeny a jejich náklady jsou o řád menší.
Proč potřebujete vakcínu?
V současné době je vakcína proti hepatitidě B jedinou vakcínou proti virové hepatitidě. Tato vakcína však částečně chrání osobu před hepatitidou D, která existuje pouze společně s hepatitidou B. Bohužel, vakcína proti hepatitidě C a jiné parenterální hepatitidě nebyla dosud vynalezena.
Abyste pochopili, co je třeba očkovat, je třeba zvážit důsledky samotné hepatitidy B:
- Přímé poškození jater v rozporu s jeho funkcí. Játra plní velké množství úkolů: očištění těla jedů a toxinů, trávení potravy, tvorby krve, produkce imunitních faktorů a srážení krve a mnoho dalších.
- Při dlouhém průběhu hepatitidy dochází k ireverzibilním lézím ve formě cirhózy a fibrózy. Aktivní tkáň jater zemře a je nahrazena pojivovou tkání. Játra rostou ve velikosti, někdy zabírají celou břišní dutinu a pánev. Díky tomu se sousední orgány stlačují, mění se povaha krevního oběhu v cévách trávicího traktu a dochází k krvácení ze žil jícnu a žaludku.
- Hepatitida B může způsobit rozvoj speciální formy hepatocelulárního karcinomu, zejména u dětí s vrozenými formami hepatitidy.
- Psychické nepohodlí u lidí, strach z infikování jejich blízkých často vede k těžké depresi a dokonce sebevraždě.
Mnoho lidí si myslí, že hepatitida B je exkluzivní doménou drogově závislých, homosexuálů a prostitutek. Skutečnost ukazuje něco úplně jiného: hepatitidu můžete dostat v nehtovém salonu, v kosmetické ordinaci, v léčebně po banální extrakci zubů nebo FGDS. Nemocný nemusí o své nemoci vědět mnoho let, je skrytým nositelem hepatitidy a infikuje ostatní.
Jak očkují?
Od roku 2000 byla rutinní vakcinace proti hepatitidě B zavedena do všech světových očkovacích kalendářů. Nejčastěji se očkování provádí bezplatně na žádost rodičů dítěte nebo dospělého. Očkování se provádí intramuskulárně - do stehna nebo ramene, za použití speciální injekční zkumavky s lékem.
- Novorozenci jsou očkováni proti hepatitidě v nemocnici v první den života. Potom je dítě očkováno ve věku 1 a 6 měsíců. Toto je nazýváno trojnásobným imunizačním programem. Někdy se používá schéma čtyř výstřelů. Děti dostávají speciální formy vakcín bez konzervačních látek.
- Dospělí jsou očkováni podobným způsobem. Maximální věk pro zahájení očkování je 55 let.
Existuje kategorie osob, pro které se vakcína proti hepatitidě B nedoporučuje, ale je životně důležitá:
- Novorozenci od matek s parenterální hepatitidou. Tato vakcína spolu se speciálním imunoglobulinem pomáhá předcházet rozvoji vrozené hepatitidy u dítěte.
- Zdravotníci, technici, záchranáři, vojáci, tj. Lidé, jejichž povolání je spojeno s krví a možnou infekcí.
- Lidé s mnoha promiskuitními sexuálními vztahy.
- Kategorie lidí „sociálního“ rizika: prostitutky, narkomani, homosexuálové.
- Lidé, kteří mají jiná neinfekční onemocnění jater: mastná hepatóza, alkoholická hepatitida, autoimunitní onemocnění jater. V tomto případě možná virová hepatitida rychle a dramaticky zhorší svůj stav.
- Lidé s HIV, AIDS a dalšími imunodeficiencemi.
- Ženy ve fázi plánování těhotenství.
Účinnost očkování je vysoká, stabilní imunita se vyvíjí u 90-95% lidí. Předtím se věřilo, že doba trvání této imunity je asi 5 let, ale moderní studie ukazují, že u některých lidí reakce těla trvá 20 nebo více let. Lidé, kteří mají vysoké riziko infekce, například zdravotníci nebo laboratorní technici, je vhodné očkovat 1 krát za 7 let.
Kontraindikace a nežádoucí účinky
Stejně jako u jiných vakcín, vakcína proti hepatitidě B není určena pro každého. Nemůžete tedy očkovat:
- Už nemocný s lidmi s hepatitidou.
- Lidé ve stavu akutní nemoci: chřipka, zima, horečka.
- Lidé s těžkými alergickými reakcemi.
- Těhotné ženy. Přestože výrobci vakcín tvrdí, že pro matku a dítě nebude škoda, měla by nastávající matka přemýšlet o očkování ve fázi plánování těhotenství.
Vakcína proti hepatitidě B je poměrně dobře snášena, i když nežádoucí účinky se někdy vyskytují ve formě:
- Krátkodobé zvýšení teploty.
- Bolest a zarudnutí v místě vpichu injekce.
- Bolesti hlavy a celková slabost.
- Bolest v kloubech a svalech.
- Alergická reakce ve formě kopřivky a v extrémně vzácných případech (1: 600 000), anafylaktický šok.
Pokud by každý člověk vyhodnotil riziko infekce a očkoval sebe i své děti, během několika desetiletí by z povrchu Země zmizela hepatitida B. Takže najednou díky očkování zmizely černé neštovice, dětská obrna, záškrt a spalničky téměř zmizely. Vítězství nad hepatitidou B není úkolem Světové zdravotnické organizace, lékařů poliklinik, farmakologických společností, ale každého jednotlivce.
Dokument WHO o vakcínách proti hepatitidě B
V souladu s odpovědností organizace poskytovat členským státům informace o zdravotní politice vydává WHO řadu pravidelně aktualizovaných dokumentů uvádějících svůj postoj k vakcínám a jejich kombinacím, které jsou používány proti chorobám mezinárodního veřejného zdraví. Tyto dokumenty se primárně týkají použití vakcín v rozsáhlých imunizačních programech, shrnují základní informace o relevantních onemocněních a vakcínách a prezentují současný postoj WHO k jejich použití v globálním kontextu.
Dokumenty jsou přezkoumávány externími odborníky a pracovníky WHO, poté přezkoumávány a schváleny strategickou poradní skupinou expertů WHO (SAGE) o imunizaci (http://www.who.int/immunization/sage/en/). Tyto dokumenty jsou určeny především pro pracovníky národních zdravotnických služeb, manažery imunizačních programů a členy národních poradenských skupin pro imunizaci. Mohou být také zajímavé pro mezinárodní finanční agentury, poradenské skupiny pro vakcíny, výrobce vakcín, lékařskou komunitu, vědecké publikace a veřejnost.
Tento dokument nahrazuje dokument WHO o vakcínách proti hepatitidě B, který byl zveřejněn v Týdenním epidemiologickém bulletinu v červenci 2004. Poznámky pod čarou odkazují na omezený počet klíčových dokumentů, jejich shrnutí a úplný seznam bibliografií lze nalézt na adrese http: // www..who.int / immunization / documents / positionpapers / cs / index.html. Tam jsou také k dispozici klasifikační tabulky pro posuzování kvality vědeckých údajů, ale v tomto pozičním dokumentu jsou také uvedeny.
Obecné informace
Epidemiologie a aspekty zdravotnické organizace
Onemocnění viru hepatitidy B (HBV) je ve světě velmi rozšířené. Podle výpočtů je tímto virem na světě nakaženo více než 2 miliardy lidí. Z toho přibližně 360 milionů lidí trpí chronickou infekcí a je vystaveno riziku vzniku vážného onemocnění a smrti, zejména z cirhózy jater nebo hepatocelulárního karcinomu. Pomocí matematického modelování bylo v roce 2000 vypočteno roční množství úmrtí na světě způsobených chorobami souvisejícími s HBV, 600 000 1. Zdrojem HBV je jediná osoba. Virus se přenáší v rozporu s integritou kůže a sliznic, které jsou vystaveny infikované krvi a jiným biologickým tekutinám, zejména spermatu a vaginálním sekrecím. Inkubační doba je v průměru 75 dní, ale může se pohybovat od 30 do 180 dnů. Povrchový antigen HBV (HBsAg) může být detekován v séru 30-60 dnů po infekci a může přetrvávat v poměrně široce se měnícím časovém období. Významný podíl (7-40%) HBsAg-pozitivních jedinců může mít také e-antigen hepatitidy B (HBeAg), který je spojen s vysokou infekčností. Před zavedením očkování při narození se většina dětí narozených HBeAg-pozitivním matkám stala chronicky nemocnou hepatitidou B 2.
Endemicita hepatitidy B se odhaduje na základě prevalence HBsAg populace v určité geografické oblasti, značně se liší v globálním kontextu: prevalence HBsAg ≥ 8% je typická pro vysoce endemické oblasti, expozice 2-7% je považována za typickou pro střední endemické oblasti, zatímco v oblastech s nízkou endemicitou je to méně 2%.
Ve vysoce endemických oblastech se HBV nejčastěji šíří z matky na dítě při narození nebo z osoby na osobu v raném dětství 1,3,4. Perinatální přenos nebo přenos v raném dětství může také představovat více než jednu třetinu chronických infekcí v oblastech s nízkou endemicitou 5, ačkoli v takových místech jsou sexuální přenosy a používání kontaminovaných jehel, zejména u injekčních uživatelů drog, hlavními způsoby přenosu infekce 6. K odstranění přenosu HBV musí komplexní přístup řešit problém infekce získané v perinatálním období a v raném dětství, stejně jako v období dospívání a dospělosti.
Univerzální imunizace, začínající při narození, a další úspěšné strategie vakcíny proti hepatitidě B vedly k významnému snížení přenosu HBV v mnoha zemích s historicky vysokou endemicitou. To postupně povede ke snížení výskytu chronické hepatitidy, cirhózy jater a hepatocelulárního karcinomu spojeného s HBV, což je velmi důležité pro zdravotnické orgány a ekonomický rozvoj v těchto oblastech. Od roku 2008 zahrnovalo 177 zemí jako nedílnou součást vakcínu proti hepatitidě B do svých národních programů očkování pro kojence a vypočítalo, že 69% dětí narozených v roce 2008 obdrželo 3 dávky vakcíny proti hepatitidě B 7. V roce 2006, kdy byly tyto údaje stále k dispozici, přibližně 27% novorozenců na světě dostalo dávku vakcíny proti hepatitidě B při narození 8. Významné snížení nákladů na vakcíny v rozvojových zemích v posledních letech přispělo k jeho zavedení ve více zemích.
Příčinný původce infekce a onemocnění
HBV patří do čeledi Hepadnaviridae a má dvojitou obálku. Virus se replikuje v lidských a vyšších primátových hepatocytech, ale v umělých buněčných kulturách se nemnoží. HBsAg je virový obalový lipoprotein, který cirkuluje v krvi ve formě sférických a tubulárních částic o velikosti 0,2 nm. HBsAg obsahuje neutralizační epiton, tzv. Α-determinant.
Výsledek infekce virem hepatitidy B závisí na věku a zahrnuje asymptomatickou infekci, akutní hepatitidu B, chronickou hepatitidu, cirhózu jater a hepatocylulárního karcinomu. Akutní hepatitida B se vyskytuje přibližně v 1% případů s perinatální infekcí, u 10% infekcí v dětském věku (ve věku 1–5 let) au 30% infekcí v pozdějším věku (starších než 5 let). Ze všech případů akutní hepatitidy je 0,1–0,6% způsobeno přechodnou hepatitidou, mortalita s přechodnou hepatitidou je přibližně 70%. Vývoj chronické infekce HBV je nepřímo úměrný věku a vyskytuje se u přibližně 90% osob infikovaných v perinatálním období, u 30% osob infikovaných v dětství před dosažením věku 6 let a méně než 5% případů se vyskytuje u osob infikovaných v dospělosti 9.
Souběžné patologické procesy, včetně souběžné infekce HIV a užívání alkoholu nebo aflatoxinů, nebo obojí, mohou hrát důležitou roli ve vývoji onemocnění spojených s hepatitidou B. Odhaduje se, že 10% ze 40 milionů lidí infikovaných virem HIV na světě současně infikován HBV. Přestože se předpokládá, že přítomnost HBV má minimální vliv na progresi infekce HIV, přítomnost infekce HIV výrazně zvyšuje riziko vzniku cirhózy spojené s HBV a hepatocelulárního karcinomu. Nedávná metaanalýza výsledků studie o příčinách celkové mortality ukázala zvýšenou mortalitu u HIV pozitivních jedinců v důsledku současné přítomnosti HBV před a po zavedení vysoce aktivní antiretrovirové terapie (HAART).
15–25% lidí s chronickou hepatitidou je vystaveno riziku předčasného úmrtí na jaterní cirhózu a hepatocylulární karcinom související s HBV 11. Na základě klinického obrazu není možné odlišit hepatitidu B od hepatitidy způsobené jiným virem, a proto je laboratorní potvrzení diagnózy velmi důležité. Pokud jde o sérologii, je akutní infekce HBV charakterizována přítomností HBsAg a protilátek třídy imunoglobulinu M (IgM) k jádru antigenu HBAAg. Během počáteční vysoce aktivní replikační fáze infekce jsou pacienti také séropozitivní na HBeAg. Protilátky proti HBsAg (anti-HBs) jsou detekovány po několika týdnech a jsou doprovázeny vymizením HBsAg. Chronická infekce je charakterizována přetrváváním (> 6 měsíců) přítomnosti HBsAg (s nebo bez přítomnosti HBeAg). Perzistence HBsAg je kritickým ukazatelem rizika vzniku chronického onemocnění jater a hepatocelulárního karcinomu po celý život. Přítomnost HBcAg ukazuje, že krev a biologické tekutiny infikované osoby jsou vysoce nakažlivé. Každoročně se asi 10% chronických infekcí stává HBeAg-negativní a produkuje protilátky proti HBeAg, což naznačuje přechod na nízkou replikační fázi. Odhaduje se, že každý rok přibližně 1% chronických případů, které nejsou léčeny, je ztráta HBsAg.
V industrializovaných zemích bylo v současné době schváleno nejméně 7 terapeutických léčiv pro léčbu chronické infekce HBV, jejíž použití ukázalo zpomalení vývoje cirhózy, snížení výskytu hepatocelulárního karcinomu a zvýšení očekávané délky života. Výsledky léčby ukázaly významné zlepšení v této rychle se rozvíjející oblasti výzkumu. Několik profesních organizací (Americká asociace pro studium jaterních onemocnění 12, Asociace pacifické Asie pro studium jater 13 a Evropské asociace pro studium jater 14) vyvinula směrnice pro léčbu chronické infekce HBV. Léčba však není vždy k dispozici na mnoha místech s omezenými zdroji a je komplikována toxicitou složek léčiv, rezistencí na léčiva, vývojem mutantů HBV a potřebou dlouhodobého monitorování pacientů.
Anti-HBs imunoglobulinu typu G jsou považovány za marker imunity a imunoglobuliny obsahující vysoké titry anti-HBs se používají k pasivní imunizaci, často v kombinaci s vakcínou proti hepatitidě B, bezprostředně po vysokém riziku expozice viru. Vyšetření dříve očkovaných jedinců však ukazuje, že navzdory nízkým nebo nedetekovatelným hladinám protilátek v letech po očkování je většina těchto jedinců po expozici HBV stále chráněna před asymptomatickou nebo klinickou formou infekce. Většina z těchto jedinců měla také typickou anamnestickou odpověď na revakcinaci, z čehož vyplývá, že dlouhodobá ochrana závisí na T-buněčné paměti (viz níže Trvání ochrany a potřeba posilovacích dávek). Závažnost klinického průběhu onemocnění a uvolnění viru odpovídá buněčné imunitní reakci na různé virové proteiny.
Má se za to, že imunitní tolerance vůči virovým antigenům získaným při narození hraje důležitou roli v perzistenci neonatálního HBV, zatímco imunitní mechanismy odpovědné za chronický průběh infekce nejsou dobře definovány. Nedávné vědecké studie prokázaly vazbu mezi některými alelami lidského leukocytového antigenu a ganthenotypů a nedostatkem odpovědi ve formě výskytu protilátek proti HBV 15. Geneticky příbuzné hostitelské faktory mohou mít důležité důsledky pro zotavení z infekce a pro účinnost vakcíny.
Vakcíny a očkování proti hepatitidě B
Rekombinantní vakcína proti hepatitidě B byla zavedena v roce 1986 a postupně nahradila plazmatickou vakcínu. Účinnou látkou rekombinantní vakcíny je HBsAg, který je získán na kvasinkových buňkách nebo buňkách živočišného původu, do kterých je pomocí plasmidů zaveden gen HBsAg (nebo geny HBsAg / pre-HBsAg). Takto transformované buňky se pěstují ve velkých nádobách a výsledný HBsAg se nezávisle sbírá do sférických částic, které jsou vysoce imunogenním determinantem. Rekombinantní částice se liší od přírodních částic pouze glykosylací HBsAg. Po purifikaci buněčných složek hostitele se přidá kamenec (a v některých případech thiomersal). Nová rekombinantní vakcína proti hepatitidě B, která je určena k použití u dospělých pacientů s renální insuficiencí, obsahuje jako pomocné látky alum a lipid A 16.
Monovalentní vakcína proti hepatitidě B by měla být skladována a přepravována při teplotě 2-8 o C, zamezit zamrznutí, protože zmrazení způsobuje oddělení antigenu od kamence. I když vakcíny mohou snášet teploty až 45 ° C po dobu jednoho týdne a teploty až 37 ° C po dobu jednoho měsíce bez jakýchkoli změn v jejich imunogenicitě nebo reaktogenitě, je nutné minimalizovat možnost ovlivnění teplot okolního prostředí. S ohledem na rozdíly ve výrobním procesu se množství proteinu HBsAg v jedné dávce vakcíny, která vyvolává ochrannou imunitní reakci, liší od jedné vakcíny k druhé (od 10 do 40 μg na dávku pro dospělého). Vakcína proti hepatitidě B je dostupná jako jediná vakcína nebo v kombinaci s jinými vakcínami, včetně DTP, infekce hemofilem b, vakcíny proti hepatitidě A a vakcíny proti inaktivované poliomyelitidě. Imunitní reakce a bezpečnost těchto kombinací jsou srovnatelné s těmi v případě zavedení těchto vakcín odděleně 17,18,19. V případě imunizace proti HBV při narození by měl být použit pouze monovaccin. Vakcíny proti hepatitidě B dostupné na mezinárodním trhu jsou imunologicky srovnatelné a mohou se navzájem nahradit.
Imunogenita, klinická účinnost a účinnost
Ochranný účinek očkování proti hepatitidě B je spojen s indukcí anti-HBs protilátek, ale také zahrnuje stimulaci T-buněčné paměti. Hladina anti-HBs 10 mIU na ml, stanovená 1-3 měsíce po poslední dávce základního očkování, je považována za spolehlivý ukazatel ochrany proti infekci20. Primární průběh ve formě 3 dávek vakcíny indukuje ochrannou hladinu protilátek u více než 95% zdravých kojenců, dětí a mladých dospělých 15,21,22,23. Ve věku nad 40 let se postupně snižuje ochranná úroveň protilátek 24. Mezi těmi, kteří neodpověděli na primární průběh 3 dávek vakcíny, se objevila hladina anti-HBs 10 mIU na ml nebo vyšší, téměř všichni reagovali podle přeočkování, které se skládalo ze 3 dávek přípravku 25.
Nedávná metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií vakcíny proti hepatitidě B při narození ukázala, že imunizované kojence narozené infikovaným matkám 3,5krát méně pravděpodobně infikované HBV (relativní riziko 0,28; 95% interval spolehlivosti 0, 20-0,40) 20. Vakcína je také účinná při snižování výskytu a mortality hepatocelulárního karcinomu 27,28.
Opožděné podání dávky vakcíny při narození zvyšuje riziko infekce HBV. Jedna studie ukázala, že u dětí narozených HBsAg-pozitivním matkám se riziko rozvoje infekce významně zvyšuje, pokud byla první dávka vakcíny proti hepatitidě B podána po 7 dnech ve srovnání s dětmi, které dostaly dávku 1-3 dny po narození. (poměr šancí -8,6) 29,30.
Dávka vakcíny a podání
Doporučená dávka se liší v závislosti na léku a věku osoby, která má být očkována. Obecně řečeno, dávka pro kojence a děti (ve věku ≤ 15 let) je poloviční dávka pro dospělého. Vakcína se injikuje intramuskulárně do anterolaterální části stehna (kojence a děti do 2 let) nebo do deltového svalu (starší děti a dospělí). Úvod do hýždí se nedoporučuje, protože tento způsob podávání je spojen se sníženou hladinou ochranných protilátek a poškozením ischiatického nervu. Vakcína proti hepatitidě B neovlivňuje imunitní odpověď na jiné vakcíny a naopak. Dávka vakcíny proti hepatitidě B může být tedy podávána při narození vakcínou BCG, nejlépe do 24 hodin po narození. Pokud se to však netýká kombinované vakcíny, vakcína proti hepatitidě B a další vakcíny by se měly podávat na různá místa, pokud se tato očkování provádí během stejné návštěvy příslušného zdravotnického zařízení.
Kalendáře očkování
Existuje mnoho možností pro zařazení vakcíny proti hepatitidě B do národních imunizačních programů a volba programu imunizace závisí především na programových vlastnostech. Vzhledem k tomu, že perinatální a postnatální přenos je důležitou příčinou chronické infekce, měla by být první dávka vakcíny proti hepatitidě B podána co nejdříve (31 zajistí dostupnost vakcíny proti hepatitidě B v případě porodu. Úsilí vyvinout novou vakcínu odolnou proti teplu a mrazu) K výše zmíněným pokusům přispěje i hepatitida B. Kromě toho je třeba vyvinout úsilí ke zlepšení zdraví rodičů a k vyškolení pracovníků zabývajících se očkováním. zvýšit povědomí o důležitosti podávání vakcíny proti hepatitidě B do 24 hodin po narození 32. Údaje o imunogenicitě vakcíny naznačují, že v žádné věkové skupině nevyžaduje přerušení vakcinačního schématu obnovení celého průběhu očkování. druhá dávka by měla být podána co nejdříve a interval mezi 2 a 3 dávkami by měl být nejméně 4 týdny, pokud je pouze 3. dávka opožděná, měla by být podána co nejdříve 33. Předčasně narozené děti by měly být očkovány při narození a následně by měly být očkovány podle národního plánu očkování proti hepatitidě B. Pokud je však porodní hmotnost dítěte 34 let, cestující do míst, kde je distribuována hepatitida B 35, lidé, kteří užívají drogy, preferují sex s muži., promiskuitní). Očkování a další prevence mohou být zaměřeny na tyto populace.
Povinná vakcinace proti hepatitidě B u dětí při vstupu do školy a na vysoké školy je v některých místech prováděna a vedla k rychlému přijetí očkování HBV u dětí ve školním věku a dospívajících všech skupin obyvatelstva. Podobně politika povinného nebo žádoucího očkování proti hepatitidě B na pracovišti může vést k vysokému pokrytí očkováním zdravotnických pracovníků a dalších ohrožených skupin odbornou prací. Dostupnost a použití bezplatné nebo levné vakcíny, stejně jako instrukce doporučující nabízet vakcínu v místech, kde je většina klientů pravděpodobně vystavena vysokému riziku infekce (například na klinikách STI, léčebných centrech pro injekční uživatele drog a služby pro muže, kteří preferují sex s muži) by odstranili mnoho překážek pro ochranu těchto skupin před infekcí HBV.
Trvání ochrany a potřeba posilovacích dávek
Čím vyšší je maximální koncentrace anti-HBs po imunizaci, tím delší je doba obvykle potřebná ke snížení protilátek na hladiny <10 mIU na ml 23. Řada dlouhodobých studií provedených na základě různých epidemiologických struktur potvrdila, že status nosiče HBsAg nebo klinického pacienta s hepatitidou B je zřídka pozorován u úspěšně očkovaných jedinců, i když koncentrace anti-HBs klesne na úroveň ≤ 10 mIU na ml 20,36,37. Dokonce i absence anamnestické odpovědi na posilovací vakcinaci nemusí nutně znamenat, že tito jedinci jsou náchylní k HBV. Studie v Číně, provincie Tchaj-wan, ukázala, že imunizace zůstává vysoce účinná při snižování HBsAg-pozitivů po dobu 15–18 let po 4-dávkové očkovací schématu u dětí, přestože 63,0% očkovaných nemá ochrannou antikoncepci. -HB a anti-HBs zůstávají nedetekovatelné u 28,7% (158/151) účastníků studie po posilovací dávce. Randomizovaná kontrolovaná studie v Gambii také ukázala, že očkování prováděné v raném dětství může poskytnout dlouhodobou ochranu proti kočce HBsAg, a to navzdory skutečnosti, že 15 let po očkování mělo méně než polovina očkovaných protilátek detekovatelné titry protilátek proti HBs 40. Pozorovací studie navíc prokázaly účinnost primárního očkování proti hepatitidě B při prevenci výskytu infekce po dobu 22 let po očkování, prováděné v dětském věku 41. Ačkoli znalosti o délce ochrany před infekcí a onemocněním po očkování proti hepatitidě B jsou stále neúplné, včetně znalosti potenciální role subklinické přirozené booster infekce, neexistuje žádný přesvědčivý důkaz, který by doporučoval zavedení posilovací dávky vakcíny proti hepatitidě B do běžných imunizačních programů.
Očkování proti hepatitidě B u osob s oslabenou imunitou
Některá miminka, která se narodila předčasně podváží (42. Ve věku jednoho měsíce však předčasně narozené děti bez ohledu na jejich počáteční hmotnost nebo věk před porodem pravděpodobně během období porodu pravděpodobně dostatečně reagují) 43.
Stavy spojené s imunosupresí, včetně progresivní infekce HIV, chronického selhání ledvin, chronického onemocnění jater, onemocnění břicha a diabetu, byly spojeny se snížením imunogenicity po podání vakcíny. U HIV-pozitivních jedinců faktory jako virová zátěž, počet buněk CD4, pohlaví, věk, typ a doba trvání HAART a povaha AIDS ovlivňují imunologickou odpověď na očkování proti hepatitidě B. Pro získání adekvátní ochrany je důležité očkovat HIV pozitivní osoby jako dříve. V pokročilém stadiu onemocnění zvýšení dávky rekombinantního HBsAg z 10 μg na 40 μg nezlepšilo úroveň sérokonverze anti-HBs 44.
Pacienti trpící chronickým selháním ledvin jsou zvláště ohroženi infekcí HBV. V některých případech bylo těmto pacientům podáno více než 3 dávky vakcíny nebo velké dávky vakcíny nebo obojí. Dvě metaanalýzy neprokázaly žádné rozdíly v ochranné účinnosti vakcíny u osob očkovaných podle 3-dávkového režimu ve srovnání s těmi, kteří byli očkováni podle intenzivnějšího vzoru, i když s věkem byla pozorována slabší imunologická odpověď 44.. Rekombinantní vakcína proti hepatitidě B, určená pro dospělé s renální insuficiencí, je reaktivnější, ale způsobuje dřívější, vyšší a prodlouženou odpověď ve formě vzhledu protilátek než odpovídající průběh sestávající ze 4 dvojitých dávek standardní vakcíny proti hepatitidě B 46.
Kontraindikace
Vakcína proti hepatitidě B je kontraindikována pouze těm, kteří již dříve zaznamenali alergické reakce na kteroukoli složku vakcíny. Pro použití této vakcíny není kontraindikováno těhotenství ani laktace. Těmto očkováním mohou být předčasně narozené děti i HIV pozitivní jedinci.
Testování před a po očkování
Serologické vyšetření před očkováním se nedoporučuje jako rutinní vyšetření. S laboratorní kapacitou a tam, kde je takové testování považováno za nákladově efektivní, však může sérologický screening vést ke snížení počtu zbytečných očkování u lidí, kteří jsou již imunní vůči HBV, a poskytnout osobám s chronickou hepatitidou B léčebná a pečovatelská zařízení. Testování před očkováním může být provedeno jednou studií (pro anti-HBc) nebo několika (např. Anti-HBs a HBsAg). Když se použije jeden test, volba spadá do testu anti-HBc, protože identifikuje všechny jedince, kteří měli infekci HBV, včetně těch, kteří mají chronickou infekci. Pokud se provede testování na anti-HBs před očkováním, aby se stanovila imunita po případné předchozí infekci, mělo by se rovněž provést testování na HBsAg za účelem identifikace jedinců s chronickou infekcí. Bez ohledu na indikace pro sérologické testování by měli být identifikovaní jedinci infikovaní HBV chráněni před diskriminací a přesvědčením.
Není nutný rutinní screening na imunitu u jedinců po vakcinaci, ale to je doporučeno pro osoby s vysokým rizikem, jejichž následné řízení závisí na znalosti jejich imunitního stavu. Po očkování by měly být zváženy následující skupiny: (1) jednotlivci, kteří mohou být nakaženi povahou své činnosti; (2) děti narozené HBsAg-pozitivním matkám; (3) chroničtí pacienti užívající hemodialýzu, osoby s infekcí HIV a jiné osoby s oslabeným imunitním systémem; a (4) sexuální partnery nebo partnery při používání injekčních stříkaček pro injekci osob, které jsou HBsAg pozitivní. Testování by mělo být provedeno 1–2 měsíce po podání poslední dávky vakcíny metodou stanovení ochranné koncentrace anti-HBs (≥ 10 mIU na ml).
Evropská konsenzusová skupina pro imunitu proti hepatitidě B doporučuje, aby osoby s oslabeným imunitním systémem každoročně posoudily koncentraci anti-HBs47. Osoby, které mají koncentraci anti-HBs 48.
Nežádoucí účinky související s očkováním
Vedlejší účinky po očkování proti hepatitidě B jsou vzácné a obvykle mírné. Ve studiích kontrolovaných placebem, s výjimkou lokální bolesti, nebyly projevy jako myalgie a přechodná horečka pozorovány častěji než ve skupině s placebem (méně než 10% u dětí a 30% dospělých). Navzdory četným dlouhodobým studiím nebyly obdrženy žádné důkazy o výskytu závažných nežádoucích účinků, které by byly spojeny s očkováním proti hepatitidě B. Hlášení o anafylaktických reakcích jsou velmi vzácná. Dostupné údaje nenaznačují kauzální vztah mezi vakcínou proti hepatitidě B a syndromem Guillain-Barré nebo demyelinizačními poruchami, včetně roztroušené sklerózy. Rovněž neexistují žádné epidemiologické údaje naznačující kauzální vztah mezi vakcínou a syndromem chronické únavy, artritidou, autoimunitními poruchami, astmatem, syndromem náhlého úmrtí kojence nebo diabetem 49,50,51. Globální poradní výbor WHO pro bezpečnost vakcín (GACVS) potvrdil vynikající bezpečnostní profil vakcíny proti hepatitidě B 52.
Nákladová efektivita očkování proti hepatitidě B Studie nákladové efektivity ukázala, že očkování novorozenců proti hepatitidě B je nákladově efektivní v zemích s nízkou, střední a vysokou prevalencí 53,5. Nedávné studie v Gambii ukázaly, že očkování proti hepatitidě B by bez srovnání s jinými intervencemi stálo 28 dolarů za DALY (roky života se zdravotním postižením), ze sociálního hlediska, 54 USD nebo 47 USD za DALY. pohledávek plátce. Srovnatelné výsledky byly získány v Mozambiku 55. V několika geografických oblastech s velmi nízkou endemicitou zůstávají ekonomické údaje, které by umožnily racionální volbu mezi selektivní a obecnou rutinní imunizací, nejednoznačné, ale jsou založeny na vysokých nákladech vakcíny z konce 90. let. Existují důkazy o tom, že rutinní očkování vysoce rizikových dospělých v místech, jako jsou věznice, zdravotnická zařízení pro VTI, centra pro léčbu drog a programy injekčních stříkaček, může vést k úsporám 57.
Pasivní imunizace proti hepatitidě B
Dočasná imunita může být získána podáním imunoglobulinu proti hepatitidě B (IHG) jako preventivní opatření po kontaktu s virem. Jeho profylaktické použití v kombinaci s vakcínou proti hepatitidě B (která je aktivní imunizací) může být prospěšné pro: (1) novorozence, jejichž matky jsou pozitivní na HBsAg, zejména pokud jsou také HBsAg pozitivní; (2) osoby, které měly perkutánní nebo transmukózní kontakt s HBsAg-pozitivní krví nebo tělními tekutinami; (3) jednotlivci, kteří měli sex s pozitivním partnerem HBsAg; a (4) pacienti chrání před opakovanou infekcí HBV po transplantaci jater.
IHH by měl být zpravidla používán jako doplněk vakcíny proti hepatitidě B. Zdá se, že IHH po současném podávání vakcíny IHH a vakcíny proti hepatitidě B 2 nepotlačuje tvorbu anti-HBs. Ve skutečnosti byla zvýšená ochrana prokázána u novorozenců očkovaných vakcínou proti hepatitidě B a IHH ve srovnání s vakcínou pouze 26.
U normálních novorozenců narozených HBsAg-pozitivním, ale HBeAg-negativním matkám, se ochrana proti infekci získané v perinatálním období, dosažená bezprostředně po narození (do 24 hodin) očkováním proti hepatitidě B, v případě dalšího použití IHH mírně zlepšuje. S ohledem na problémy s dodávkami, bezpečností a náklady je používání WIGA ve většině případů obtížné 59.
Pozice WHO na vakcíně proti hepatitidě B
Všichni kojenci by měli dostat první dávku vakcíny proti hepatitidě B co nejdříve po narození, nejlépe během prvních 24 hodin života. V zemích s vysokou endemicitou, kde se HBV přenáší převážně z matky na dítě při narození nebo z jednoho dítěte do druhého v raném dětství, je první vakcína proti hepatitidě B obzvláště důležitá při narození, ale i v zemích se střední a nízkou endemicitou je významná část chronické infekce v důsledku předčasného převodu.
Zavedení vakcíny proti hepatitidě B do 24 hodin po porodu by mělo být ukazatelem výkonnosti všech imunizačních programů a systémy podávání zpráv a monitorování by měly být posíleny, aby se zlepšila kvalita údajů o dávkách vakcíny podávaných při narození. Vnitrostátní strategie prevence perinatálního přenosu by měly zahrnovat poskytování vakcíny proti hepatitidě B při narození a vysoké pokrytí očkování při narození kombinací posílené zdravotní péče o matky a dítěte se zkušeným zdravotnickým pracovníkem pro očkování a nového přístupu očkování proti očkování. děti narozené doma.
Dávka vakcíny podaná při narození musí být doprovázena dokončením základního očkování očkováním zavedením 2. a 3. dávky. Ve většině případů je jedna z dvou možností považována za nejpřijatelnější: (1) očkovací schéma hepatitidy B, které zahrnuje podání 3 dávek vakcíny při první dávce (monovalentní vakcína) při narození a druhé a třetí dávky (monovalentní nebo kombinovaná vakcína) podávaná v době podání první a třetí dávky DPT; nebo (2) kalendář, který umožňuje zavedení 4 dávek vakcíny se zavedením první dávky (monovalentní vakcíny) při narození, následované zavedením 3 dávek monovalentní nebo kombinační vakcíny, které jsou obvykle podávány kojencům s jinými rutinními vakcinací. Tento přístup může být poněkud dražší, ale z programového hlediska je jednodušší než třídávkový kalendář a nevede k nedostatečnému očkování těch, kteří nemají přístup k očkování při narození.
V rámci rutinních imunizačních programů neexistují důvody pro posilování očkování proti hepatitidě B. Za kohorty dětí s nízkým pokrytím imunizací by mělo být zváženo očkování očkováním, což je způsob, jak zvýšit počet chráněných dětí. Přednost by měla být dána mladším věkovým skupinám, protože riziko vzniku chronické infekce je v těchto skupinách největší.
Imunizace s časovým omezením je časově omezená možnost prevence a měla by být zvážena na základě stávajících priorit těchto činností.
Potřeba očkování u starších věkových skupin, včetně adolescentů a dospělých, je určena epidemiologickými rysy hepatitidy B v zemi a zejména relativním významem snížení hladiny akutních onemocnění spojených s HBV. V zemích s vysokou endemicitou rozsáhlé očkování kojenců a malých dětí rychle snižuje výskyt a přenos HBV. V takové situaci je očkování starších dětí a dospělých očkování méně důležité a je vhodnější zvážit to po stanovení plánovaného očkovacího programu pro kojence a dosažení vysoké úrovně očkování proti hepatitidě B u kojenců a malých dětí.
V zemích se střední nebo nízkou endemicitou je relativně velká část zátěže onemocnění způsobena akutními onemocněními spojenými s infekcí HBV získanými staršími dětmi, dospívajícími a dospělými. Za takových epidemiologických podmínek lze za doplněk k rutinní imunizaci kojenců považovat strategie očkování proti adolescentům. Možnými dalšími cílovými skupinami pro imunizaci dohánění jsou ty s rizikovými faktory pro infekci HBV, jako je potřeba časté plné krve nebo krevních produktů, dialýza, příjemci orgánových transplantátů, lidé pracující ve věznicích, lidé, kteří užívají drogy, lidé, kteří mají domácnost a sexuální styk s pacienty s chronickou hepatitidou B, sexuálními pracovníky, zdravotníky a dalšími osobami, které mohou mít kontakt s plnou krví nebo její krví uktami v procesu plnění jejich profesních povinností. Kromě toho by cestující, kteří nedokončili celý cyklus očkování proti hepatitidě B, měli dostat vakcínu před odchodem do endemických oblastí.
Světové zkušenosti s použitím vakcíny proti hepatitidě B a rozsáhlé přezkoumání provedené nezávislými odbornými komisemi, jako je GACVS, potvrzují vynikající bezpečnostní profil vakcíny. Stejně jako u všech vakcín je však nesmírně důležité pokračovat v monitorování bezpečnosti vakcín.
WHO vyzývá všechny regiony a země, aby vyvinuly cíle hepatitidy B, které jsou vhodné pro jejich epidemiologickou situaci. Cíle hepatitidy jsou nezbytné pro lidi nebo podskupiny populace oblastí se střední nebo vysokou endemicitou. Hodnocení plnění těchto cílů by mělo být zaměřeno na ukazatele pokrytí očkováním při narození a pokrytí 3 dávek vakcíny. Vyhodnocení výsledků je klíčové pro dosažení cílů. Sérologické průzkumy cílových populací budou sloužit jako metoda měření účinků imunizace a dosažení cílů kontroly infekce; to by mělo být doprovázeno sledováním akutních forem onemocnění a shromažďováním údajů o výskytu. N
1 Goldstein ST a kol. Globální zátěž způsobená virem hepatitidy B a dopad očkování. International Journal of Epidemiology, 2005, 34: 1329–1339.
2 Beasley RP et al. Prevence infekce perinatálně přenášeným virem hepatitidy B imunitním globulinem hepatitidy B a vakcínou proti hepatitidě B. Lancet, 1983, 2: 1099-1102.
3 Wong VC et al. Prevence nosiče HBsAg podáváním vakcíny proti hepatitidě B a imunoglobulinu proti hepatitidě B. Dvojitě slepá randomizovaná placebem kontrolovaná studie. Lancet, 1984,1: 921–926.
4 de la Hoz F et al. Rekombinantní vakcína: faktory ovlivňující infekci virem hepatitidy B a její účinnost. Mezinárodní žurnál infekčních nemocí, 2008, 12: 183–189.
5 Margolis HS a kol. Prevence přenosu viru hepatitidy B imunizací. Analýza současných doporučení. Journal of American Medical Association, 1995, 274: 1201–1208.
6 Goldstein ST ve společnosti al. Incidence a rizikové faktory hepatitidy B ve Spojených státech, 1982–1998: důsledky pro očkovací programy. Journal of Infectious Diseases, 2002,185: 713–719.
7 Viz databáze WHO / IVB 2008 na adrese http://www.who.int/immunization_monitoring/data/year_vaccine_introduction.xls a Globální a regionální profil očkování. Ženeva, Světová zdravotnická organizace, systém sledování nemocí, kterým lze předcházet očkováním, 2009 (http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/GS_GLOProfile.pdf, zpřístupněn v září 2009).
8 Dumolard L v al. Realizace očkování novorozence hepatitidy B - celosvětově, 2006. Týdenní zpráva o nemocnosti a úmrtnosti, 2008, 57: 1249–1252.
9 Hyams KC. Rizika chronické chronické infekce virem hepatitidy B: přehled. Clinical Infectious Diseases, 1995, 20: 992-1000.
10 Nikolopoulos GK et al. Dopad viru hepatitidy B u jedinců infikovaných HIV: studie kohorty a metaanalýza. Klinické infekční nemoci, 2009, 48: 1763–1771.
11 Beasley RP, Hwang LY. Přehled epidemiologie hepatocelulárního karcinomu. V: Hollinger FB, Lemon SM, Margolis HS, eds. Virová hepatitida a onemocnění jater. Sborník z mezinárodního sympozia o viru hepatální hepatitidy a onemocnění jater z roku 1990. Baltimore, Williams Wilkins 1991: 532-535.
12 Lok AS, McMahon BJ. Praktické pokyny AASLD. Chronická hepatitida B: aktualizace 2009. Hepatologie, 2009, 50: 1–36.
13 Liaw YF a kol. Směrnice APASL pro řízení HBV. Hepatology International, 2008, 2: 263–283.
14 Pokyny pro klinickou praxi EASL: léčba chronické hepatitidy B. Journal of Hepatology, 2009, 50: 227–242.
15 Amirzargar AA et al. HLA-DRB1, DQA1 a DQB1 reagující a nereagující na rekombinantní vakcínu proti hepatitidě B. Iranian Journal of Immunology, 2008, 5: 92–99.
16 Beran J. Hepatitis B prehemodialyzační a hemodialyzační pacienti. Odborné stanovisko k biologické terapii, 2008, 8: 235–247.
17 Bavdekar SB a kol. Imunogenicita a bezpečnost vakcíny proti diftérii tetanus celobuněčné pertusové hepatitidy B / Haemophilus influenzae typu b u indických dětí. Indická pediatrie, 2007, 44: 505– 510.
18 Pichichero ME a kol. Záškrt, tetanický toxoid, acelulární pertussis, hepatitida B a inaktivovaná vakcína proti poliovirům, konjugovaná vakcína a konjugovaná vakcína proti Haemophilus influenzae typ b. Journal of Pediatrics, 2007, 151: 43–49, e1–2.
19 Heininger U et al. Posílení imunizace hexavalentním záškrtem, tetanem, acelulárním pertusem, hepatitidou B, inaktivovanou vakcínou proti poliovirům a křtem. Vaccine, 2007, 25: 1055-1063.
20 Jack AD a kol. Jaká hladina protilátky proti hepatitidě B je ochranná? Journal of Infectious Diseases, 1999, 179: 489–492.
21 Viviani S a kol. Očkování proti hepatitidě B v Gambii: ochrana proti přepravě ve věku 9 let. Vaccine, 1999, 17: 2946–2950.
22 Bialek SR a kol. Perspektiva ochrany proti infekci virem hepatitidy B u dospívajících očkovaných vakcínou proti hepatitidě B počínaje narozením: 15letá následná studie. Journal of Infectionious Diseases Journal, 2008, 27: 881–885.
23 Floreani A et al. 18 let zkušeností ve zdravotnictví po očkování proti HBV. Vaccine, 2004, 22: 607–610.
24 Averhoff F a kol. Imunogenicita vakcín proti hepatitidě B. Důsledky pro osoby s pracovním rizikem infekce virem hepatitidy B. American Journal of Preventive Medicine 1998, 15: 1–8.
25 Tan KL a kol. Imunogenicita rekombinantní vakcíny proti hepatitidě B odvozené z kvasinek u nonrespondérů na perinatální imunizaci. Journal of American Medical Association, 1994, 271: 859–861.
26 Lee C a kol. Imunizace hepatitidy B u novorozenců matek pozitivních na povrchový antigen hepatitidy B. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, (2): CD004790.
27 Chang MH a kol. Univerzální očkování proti hepatitidě B na Tchaj-wanu a výskyt hepatocelulárního karcinomu u dětí. Tchaj-wan Dětská Hepatoma studijní skupina. New England Journal of Medicine, 1997, 336: 1855–1859.
28 Tabulka I s klíčovými odkazy. Závěry: (i) střední infekce hepatitidy B; (ii) výskyt hepatocelulárního karcinomu; (iii) Úmrtnost z HCC Další informace viz: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_ 24hours.pdf
29 Marion SA a kol. Dlouhodobé sledování vakcíny proti hepatitidě B u kojenců nositelek. American Journal of Epidemiology, 1994, 140: 734–746.
30 Tabulka klasifikace II s klíčovými odkazy. Závěr: (i) důkazy střední kvality pro vakcínu proti hepatitidě B podané do 7 dnů po porodu, aby se zabránilo infekci HBV; (ii) důkazy střední kvality na podporu chronické infekce HBV. Další informace naleznete na adrese: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_7days.pdf
31 Dumolard L et al. Realizace očkování novorozence hepatitidy B - celosvětově, 2006. Týdenní zpráva o nemocnosti a úmrtnosti, 2008, 57: 1249–1252.
32 Levin CE a kol. Vakcína proti hepatitidě B v předplněné injekční stříkačce v Indonésii. Bulletin Světové zdravotnické organizace, 2005, 83: 456–461.
33 Mangione R a kol. Opožděná třetí dávka vakcíny proti hepatitidě B a imunitní odpověď. Lancet 1995, 345: 1111-1112.
34 Zdraví pracovníků: globální akční plán. Šesté Světové zdravotnické shromáždění, 2007 (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA60/A60_R26-en.pdf, zpřístupněno v září 2009) (WHA60 / A60_R26).
35 Onemocnění a vakcíny, kterým lze předcházet očkováním. V: Mezinárodní cestování a zdraví. Ženeva, WHO, 2009: 106–107 (k dispozici na adrese http://www.who.int/ith/ITH2009Chapter6.pdf).
36 Banatvala JE, Van Damme P. Vakcína proti hepatitidě B - potřebujeme posilovače? Journal of Viral Hepatitis, 2003, 10: 1–6.
37 Yuen MF a kol. 18letá následná studie prospektivní randomizované studie očkování proti hepatitidě B. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2004, 2: 941–945.
38 Hammitt LL a kol. Imunita hepatitidy B u dětí očkovaných rekombinantní vakcínou proti hepatitidě B počínaje 15 lety. Vaccine, 2007, 25: 6958–6964.
39 Lu CY a kol. Humorální a buněčné imunitní odpovědi na posilovací vakcínu proti hepatitidě B 15–18 let po novorozenecké imunizaci. Journal of Infectious Diseases, 2008, 197: 1419–1426.
40 van der Sande MA a kol. Dlouhodobá ochrana proti přepravě viru hepatitidy B po očkování kojenců. Journal of Infectious Diseases, 2006, 193: 1528–1535.
41 Třídění podle tabulky III s odkazy na klíč. Závěr: (i) primární série vakcíny proti hepatitidě B hepatitidy B po dobu 15 let po očkování kojenců; ii) očkování proti chronické infekci HBV po dobu 15 let po očkování kojenců; (iii) vakcína s nízkou kvalitou pro prevenci vakcíny proti hepatitidě B, aby se zabránilo po očkování dětí. Další informace naleznete na adrese: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_duration.pdf
42 Losonsky GA a kol. Očkování předčasně narozených dětí proti hepatitidě B: doporučení pro opožděnou imunizaci. Pediatrics, 1999, 103: E14.
43 Saari TN. Imunizace předčasně narozených dětí a dětí s nízkou porodní hmotností. Pediatrics, 2003, 112: 193–198. (Americká akademie pediatrického výboru pro infekční nemoci).
44 Cornejo-Juárez P a kol. Randomizovaná kontrolovaná studie vakcíny proti viru hepatitidy B u pacientů infikovaných HIV-1 porovnávajících dvě dávky. Výzkum a léčba AIDS, 2006.3: 9.
Schroth RJ et al. Očkování proti hepatitidě B u pacientů s chronickým selháním ledvin. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, (3): CD003775.
46 Kong NC a kol. Nová adjuvantní vakcína u hemodialyzovaných pacientů. Kidney International, 2008, 73: 856–862.
47 Evropská skupina pro konsensus o imunitě proti hepatitidě B. Jsou posilovací imunizace nutná pro celoživotní imunitu proti hepatitidě B? Lancet, 2000, 355: 561–565.
48 Mast EE, Ward JW. Vakcíny proti hepatitidě B. V: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines, 5. vydání. Oxford, Saunders Elsevier, 2008: 205–241.
49 Mikaeloff Y a kol. Hepatitida B je zánětlivá demyelinační vakcína po první dětské epizodě CNS. Brain, 2007, 130: 1105–1110.
50 Yu O et al. Vakcína proti hepatitidě B a onemocnění štítné žlázy: studie o bezpečnosti vakcín. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2007, 16: 736-745.
51 Duclos P. Následující vakcína proti hepatitidě B. Odborné stanovisko k bezpečnosti léčiv, 2003, 2: 225–231.
52 Viz http://www.who.int/vaccine_safety/topics/hepatitisb/en/index.html
53 Harris A, Yong K, Kermode M. Hib-HepB: analytický přístup k rozhodování o nákladové efektivitě. Australský žurnál veřejného zdraví, 2001, 25: 222–229.
54 Kim SY, Salomon JA, Goldie SJ. Země s nízkými příjmy dostaly ekonomické hodnocení hepatitidy B: použitím křivek cenové efektivnosti. Bulletin Světové zdravotnické organizace, 2007, 85: 833–842.
Griffiths UK, Hutton G, Das Dores Pascoal E. Náklady na účinnost zavedení vakcíny proti hepatitidě B do služeb očkování dětí v Mozambiku. Zdravotní politika a plánování, 2005, 20: 50–59.
56 Beutels P et al. Konsenzuální prohlášení zaměřené na virovou hepatitidu. Pharmacoeconomics, 2002, 20: 1–7.
57 Rich JD a kol. Přehled případu vakcinace vysoce rizikových dospělých u hepatitidy B. American Journal of Medicine, 2003, 114: 316–318.