Jaterní perkuse (Obr. 429)
Poloha jater v dutině břišní je taková, že sousedí s hrudní stěnou pouze část horního předního povrchu.
Obr. 429. Perkutorny hranice jater na topografických linkách. Na stínu jater stíny označují hranice absolutní otupělosti jater, rozdíl mezi relativní a absolutní otupělostí jater je 1-2 cm (jedno nebo dvě žebra), což závisí na typu ústavy.
ti. Jeho horní část, stejně jako kopule diafragmy, vychází z hrudní stěny hluboko do hrudní dutiny, částečně se schovává za plíce. Blízkost jater, jako hustý orgán, k nosním orgánům (plynům) (plic nahoře, střeva a žaludku zdola) vytváří příznivé podmínky pro určování hranic, velikosti a konfigurace perkusí.
Perkuse jater používá obvyklé topografické referenční body - žebra a podmíněné vertikální linie hrudníku. Nejprve jsou stanoveny horní a dolní hranice jater, nad kterými jsou dvě hranice jaterní otupělosti - relativní a absolutní.
Relativní jaterní tupost je hranicí mezi jasným plicním zvukem a otupělostí v důsledku hluboce ležící kopule membrány. Tato hranice se blíží pravdě, často se shoduje s hranicí určenou ultrazvukem a počítačovou tomografií. Nicméně, perkutorno tuto hranici není vždy snadné najít, protože hloubka umístění, zejména u plných pacientů a hypersthenics. Proto se v praxi často omezují na určení pouze absolutní jaterní tuposti, tj. Horní hranice jater, která není pokryta okrajem plic, což odpovídá dolním hranicím plic. Na klinice je mnoho příkladů, kdy je spodní okraj plic „na místě“ a kopule membrány je výrazně zvýšena. To je pozorováno během relaxace membrány, subfrenního abscesu, echinokokózy jater a rakoviny jater. V těchto případech může být významná chyba při určování velikosti jater.
Relativní jaterní otupělost je určena především pravou střední klavikulární linií, potom axilární a lopatkovou linií, používá se střední hlasitá perkusie. Rázová síla závisí na fyzickém vývoji osoby: čím větší je, tím silnější je rána do měřidla prstů až do bodu silného palpačního perkuse. Toho je dosaženo průnikem perkusních vln do hloubky 7-9 cm.
Percussion začíná z mezikrovního prostoru uprostřed
primární linie s prstem pohybujícím se dolů o 1-1,5 cm, je nutné vzít v úvahu pouze určitý rozdíl ve zvuku přes žebra a mezikrstové prostory, a také to, že přechod z jasného plicního zvuku na matný bude postupný. První znatelné
otupení na pozadí jasného plicního zvuku bude odpovídat hranici relativní jaterní jaternosti, pro přesnost je lepší opakovat perkuse 2-3 krát. Na axilární linii začíná perkuse od IV-V žebra, podél lopatkové linie od středu lopatky.
Horní mez relativní jaterní tuposti ve střední klavikulární linii a v klidném dýchání u zdravého člověka je na úrovni V žebra, je označena podél horního okraje prstového pleessimetru. Horní mez podél střední osové linie je na úrovni žebra VII podél lopatkové linie na žebru IX.
Pro stanovení horní hranice absolutní jaterní tuposti se aplikuje tichý perkusní zákrok podle principu stanovení spodního okraje plic. Hranice horní absolutní jaterní tuposti ve střední klavikulární linii je na šestém žebru (dolní okraj šestého nebo horního okraje sedmého žebra), na střední osové linii na osmém okraji, na lopatkovém okraji - na desátém okraji. do 1–2 hran
Percussion dolní hranice absolutní jaterní otupenosti na přední straně a na straně představuje určité potíže v blízkosti blízkosti dutých orgánů, které dávají vysokou tympanitidu, skrývají matný zvuk. Když perkuse za obtížemi v důsledku sloučení jaterní otupělosti s tupým zvukem tlustých bederních svalů, pravé ledviny. Nelze je odlišit.
Břišní tympanitida s perkuse jater z přední a boční strany může významně (2-3 cm) „snížit“ skutečnou velikost jater, zejména pokud nabobtnal střevní smyčky mezi pobřežním obloukem a játry. Výsledky perkuse jater by proto měly být vyhodnoceny se známou opatrností.
Pro určení dolní hranice jater na předním a bočním povrchu se používá pouze nejtišší orkální perkuse, můžete použít metodu přímého bicí nástroje, která lehce zasáhne dužinu terminálního falanxu prostředního prstu přímo na břišní stěnu (technika FG Yanovsky).
• V perkuse, obvyklým způsobem, je prstoměr umístěn vodorovně rovnoběžně se zamýšleným okrajem jater. Výzkum obvykle začíná na úrovni pupku a provádí se podél vertikálních topografických linií: podél pravé střední klavikulární linie;
• na pravém parasternalu;
• na přední axilární pravici;
• na průměrné axilární oblasti;
• vpředu uprostřed;
• na levém parasternalu.
Posunutí prstu během bicí by nemělo být větší než 1 - 1,5 cm a až do okamžiku, kdy se zvuk bubnu změní na naprosto hloupý. Každý řádek je označen na vnějším okraji prstového pleesimetru, tj. Níže. Spojením teček můžete získat představu o poloze dolního okraje jater, jeho konfiguraci.
U zdravých dolních končetin se nachází dolní okraj jater:
• podél pravé střední klavikulární linie - na okraji pobřežního oblouku;
• podél pravé parasternální linie - 2 cm pod okrajem oblouku;
• na přední axilární linii vpravo - na 9. žebru;
• na střední axilární linii vpravo - na okraji X;
• podél přední středové linie - 3-6 cm pod okrajem xiphoidního procesu,
• podél levé parasternální linie na okraji pobřežního oblouku (VII-
U asteniků je dolní okraj jater ve středové linii umístěn uprostřed vzdálenosti od základny xiphoidního procesu k pupku, v hypersthenice se širokým hrudním košem - na úrovni horní třetiny této vzdálenosti a někdy na vrcholu xiphoidního procesu. S velkou plynovou bublinou žaludku, oteklého střeva, stejně jako s okrajovou polohou jater (otáčení jater na přední ose dozadu), je někdy nemožné najít dolní okraj jater.
Nejčastější v klinické praxi byly metody hodnocení velikosti jater pomocí MG Kurlov (Obr. 430). Při použití běžného průměrnou perkusí jsou určeny tři velikosti jater:
• první dimenze je střední-klavikulární, perkuse je prováděna podél střední klavikulární linie nad relativní a absolutní jaterní matností a pod; odráží velikost (tloušťku) pravého laloku jater;
• druhá velikost je střední velikost, horní bod není určen perkusí v důsledku fúze srdeční a jaterní matnosti,
Obr. 430. Stanovení hranic a velikostí jater podle MG Kurlov.
A. Obrázek odráží polohu prstu během bicí, místo, kde začíná a končí bicí. Medián-klavikulární velikost:
- začátek perkuse z mezikrovního prostoru vpravo;
- horní mez s ohledem na jaterní tupost je na hraně V, absolutní - na hraně VI;
- začátek perkuse ze dna pupku;
- dolní hranice jater je umístěna na okraji pobřežního oblouku. Střední velikost:
- základna xiphoidního procesu (hladina membránové membrány) je určena pro horní úroveň jater;
- začátek perkuse ze dna pupku;
- dolní okraj jater je právě nad středem vzdálenosti od xiphoidního procesu k pupku (v závislosti na typu ústavy).
Šikmá velikost:
- horní bod je základem xiphoidového procesu;
- začátek bicí od levé střední klavikulární linie, perkusní podél pobřežního oblouku;
- dolní mez tuposti je na průsečíku levé parasternální linie a pobřežního oblouku.
B.A-B - střední-klavikulární velikost, od relativní jaterní tuposti rovné 12 cm, od absolutní jaterní matnosti (A1-B) rovna 10 cm Tato velikost odráží tloušťku pravého laloku. --Г - střední velikost je - 9 cm, odráží tloušťku levého laloku. In-D - šikmá velikost je 8 cm, odráží délku levého laloku.
Vzorec velikosti jater podle MG Kurlov: pro muže = 12 (10), 9, 8 pro ženy - o 1 -2 cm méně než muži.
to je nalezené tím, že vede kolmý od bodu relativní jaterní otupělosti k jeho průsečíku se střední linií; toto často odpovídá základu xiphoid procesu (úroveň bránice); nejnižší bod druhé velikosti je určen perkusí od úrovně pupku k otupělosti jater. Druhá velikost odráží tloušťku jater v její střední části - tj. Tloušťku levého laloku;
• třetí dimenze - perkuse začíná stanovením spodního okraje jater na okraji levého klenebního oblouku, prstový aproximátor je nastaven kolmo na klenbu na úrovni klavikulární linie a perkusí podél pobřežního oblouku, dokud se neobjeví jaterní otupění; měření se provádí z nalezeného bodu do základny xiphoidního procesu, což odráží délku levého laloku jater.
Pro normostenika s průměrným nárůstem velikosti jater podle MG Kurlov je přibližně roven:
• první - 12 cm při měření relativní jaterní tuposti, 10 cm při měření absolutní jaterní tuposti;
U žen je velikost jater o 1-2 cm menší než u mužů. Pro vysoký a nízký růst se provede 2 cm korekce pro každou 10 cm odchylku od průměrné výšky.
Existuje varianta stanovení velikosti jater podle MG Kurlov, s ním perkutorno určil jen horní bod I velikosti. Spodní body všech tří velikostí jsou nastaveny palpací.
Taková modifikace v některých případech může poskytnout přesnější výsledky, zejména při nadýmání.
Výsledky studie velikosti jater podle MG Kurlov může být napsán jako vzorec:
Měření velikosti jater v perkuse se může významně lišit od normálu v důsledku skutečné patologie jater, což vede ke zvýšení nebo snížení počtu orgánů. Nicméně, v některých případech, v normálním stavu jater, percussion data mohou být přeceňována nebo podceňovaná (falešná odchylka). To se děje v případě patologie sousedních orgánů, které dávají matný zvuk, slučování s játry, nebo tympanikum, „absorbující“ jaterní otupělost.
Skutečné zvětšení všech tří velikostí jater je častěji spojováno s difúzním poškozením jater u hepatitidy, hepatocelulárního karcinomu jater, echinokokózy, amyloidózy, degenerace tuků, náhlé poruchy odtoku žluči, cirhózy, tvorby abscesu a také při srdečním selhání. Je třeba zdůraznit, že zvýšení jater je vždy doprovázeno posunem dolní hranice, horní téměř vždy zůstává na stejné úrovni.
Falešný zvýšení velikosti jater tupostinablyudaetsya když těsnění v pravém dolním laloku, nahromadění tekutiny v pravé pleurální dutině, encysted brániční zánět pohrudnice, subdiaphragmatic absces, membrány relaxace, jakož i významné zvýšení ve žlučníku, břišní nádor, který se nachází v pravém podžebří.
K akutní jaterní atrofii a atrofické cirhóze dochází ke skutečné redukci velikosti jater.
Falešný pokles jaterní otupělosti je zaznamenán při zakrytí jater opuchlými plícemi (emfyzém), oteklých střevech a žaludku, s pneumoperitoneem, se vzduchem akumulovaným přes játra v důsledku perforace vředů žaludku a dvanáctníku a s okrajovou polohou ("odlupování") jater.
Zmizení jaterní tuposti může být následující: t
• pneumoperitonitida během perforace břišní stěny, perforace žaludku a střev;
• extrémní stupeň žluté atrofie jater („putující játra“);
• výrazná rotace jater kolem přední osy - okraj I nahoru nebo dolů. Jejich vzestupné vychýlení může být způsobeno vysokým intraabdominálním tlakem během těhotenství, obezity, ascitu, břišní cysty velmi velkých rozměrů, stejně jako snížením objemu pravé plíce (vrásky, resekce) a relaxace pravé diafragmové kopule.
Současně s těžkým emfyzémem, visceroptózou, pravostranným intenzivním pneumotoraxem je možné současné posunutí horní a dolní meze směrem dolů.
Perkuse žlučníku (Obr. 431)
Percussion žlučníku v jeho normální velikosti neinformativní. To je způsobeno tím, že vyčnívá ne více než 0,5-1,2 cm pod okraj jater, pouze s nárůstem žlučníku můžete nad zónou na břišní stěně dostat zónu tupého (tupého) zvuku: překračování hrany pobřežního oblouku vnější okraj svalu pravého rectus abdominis.
Pro bicí nástroje je prstový měřič umístěn na břišní stěně v úrovni pupku vodorovně tak, že střední část druhé falangy je umístěna na vnějším okraji svalu konečníku, přičemž pomocí tichého nebo nejtiššího perkusního nástroje se prst pomalu pohybuje nahoru k oblouku. Koincidence úrovně otupení s okrajem dolního okraje jater ukazuje normální velikost žlučníku.
Pokud se před perkusí žlučníku již dolní hrana jater určila podle topografických linií a ukázalo se, že je to dokonce i tak, nemá smysl v perkuse žlučníku. Pokud má okraj jater deformaci s vybouleným směrem dolů podél střední klavikulární linie nebo mírně doprava nebo doleva, pak je důvod předpokládat zvýšení žlučníku.
jaterní otupělost
Velký lékařský slovník. 2000
Podívejte se, co je "jaterní otupělost" v jiných slovnících:
Akutní život - klinický syndrom, který se vyvíjí s poraněním a akutním onemocněním břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru a vyžaduje nouzovou chirurgickou péči. Pro akutní břicho jsou typické následující hlavní příznaky: bolest břicha...... lékařská encyklopedie
Střevo - střevo střeva (intestina) je součástí alimentárního kanálu, počínaje pylorem a končící řiť. Trávení a vstřebávání potravy probíhá ve střevech, odstranění vzniklých strusek, některé jsou syntetizovány...... lékařská encyklopedie
Jaterní otupělost
Jaterní otupělost často mizí s rupturou žaludku a extrémně vzácně s prasknutím střeva. V pozdnější době, symptomy zvýšení peritonitidy: flatulence se postupně zvyšuje, škytavka se objeví, zvracení, jazyk se potáhne a suší, Shchetkinův příznak - Blumberg je známý v celém břiše.
Plyny neodcházejí. Křeslo zůstalo zachováno; při vyšetření prstu na konečníku (nebo palpaci přes vaginu) je bolest; někdy je převis přední stěny konečníku, výčnělek Douglasova záhybu.
Pulzní frekvence je malá a malá. V případě vnitřního krvácení z parenchymálních orgánů a krevních cév v důsledku traumatu břicha je oběť ohrožena smrtí způsobenou šokem a ztrátou krve a poškozením dutých orgánů, včetně močového měchýře, také z perforované peritonitidy.
Nouzová péče a hospitalizace. Všichni pacienti s tupým abdominálním traumatem, nejen v případě bezpodmínečného poškození břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru, ale i při nejmenším podezření na něj, jsou bezprostředně hospitalizováni na chirurgickém oddělení. Léky proti bolesti by neměly být podávány. Podání 1 ml 2% roztoku promedolu lze podávat subkutánně pouze s potřebou dlouhodobého transportu jako prvku anti-šokové terapie.
"Příručka nouzové a pohotovostní péče", EI Chazova
Dislokace dolní čelisti může být jednostranná a dvoustranná. Dislokace může nastat z rány a spontánně se širokým otvorem úst, zívání, kousání velký kus jablka, ve snu, etc. Obvyklá dislokace dolní čelisti být pozorován. Příznaky S dvojitou dislokací zůstanou ústa nehybně otevřená, čelist je tlačena dopředu as jednostrannou dislokací je tlačena na stranu. Polykání a mluvení...
Pozorované hrudníkové pohmoždění (se silným úderem na hrudník nebo při pádu na tvrdý předmět hrudníkem), otřes mozku (se silnými údery), komprese a komprese hrudníku. K druhému zranění dochází během dopravních nehod, sesuvů půdy atd. A může způsobit obecnou reakci, včetně závažného šoku, zhoršeného krevního oběhu a dýchání atd.
Při zlomeninách pánve se obvykle pozorují praskliny v močovém měchýři. Příznaky Tam jsou falešné nutkání k močení. Příznaky peritoneálního podráždění č. Močový měchýř nad ochlupením není určen palpací ani perkusí. Pacient s zlomeninou pánevních kostí a podezřením na rupturu močového měchýře by měl být nabídnut k močení. V některých případech, když praskne močový měchýř, mohou pacienti močit s malými...
Dislokace v kloubech metakarpálního a falangálního a mezifalangeálního kloubu se obvykle vyskytují s přehýbáním prstů. Vysunutí v takových případech nastává na zadní straně. Častěji se pozorují dislokace prvního prstu. Příznaky Když dislokace palce v metakarpophalangeal kloubu, pacienti si všimnou bolesti v tom. V případě neúplné dislokace stojí základna falangy ve vztahu k metakarpální kosti v tupém úhlu otevřeném k zadní straně,...
Zlomeniny kotníku se nejčastěji vyskytují při nadměrné a nucené dorzální flexi nohy. Hrdina talusu, spočívající na dolním předním okraji holeně, se rozštěpí. Další působení vnější síly může vést k úplnému zadnímu přemístění těla talusu. Kromě zlomeniny krku krční páteře dochází ke kompresním zlomeninám jejího těla, které jsou obvykle spojeny s pádem z výšky...
2. Stanovení jaterní otupenosti
Poloha jater v dutině břišní je taková, že sousedí s hrudní stěnou pouze část horního předního povrchu.
Obr. 429. Hranice perkuse jater podél topografických linií. Na stínu jater stíny označují hranice absolutní otupělosti jater, rozdíl mezi relativní a absolutní otupělostí jater je 1-2 cm (jedno nebo dvě žebra), což závisí na typu ústavy.
ti. Jeho horní část, stejně jako kopule diafragmy, vychází z hrudní stěny hluboko do hrudní dutiny, částečně se schovává za plíce. Blízkost jater, jako hustý orgán, k nosním orgánům (plynům) (plic nahoře, střeva a žaludku zdola) vytváří příznivé podmínky pro určování hranic, velikosti a konfigurace perkusí.
Perkuse jater používá obvyklé topografické referenční body - žebra a podmíněné vertikální linie hrudníku. Nejprve se stanoví horní a pak dolní hranice jater. Nahoře jsou dvě hranice jaterní otupělosti - relativní a absolutní.
Relativní jaterní tupost je hranicí mezi jasným plicním zvukem a otupělostí v důsledku hluboce položené diafragmové kopule. Tato hranice se blíží pravdě, často se shoduje s hranicí určenou ultrazvukem a počítačovou tomografií. Nicméně, perkutorno tuto hranici není vždy snadné najít, protože hloubka umístění, zejména u plných pacientů a hypersthenics. Proto se v praxi často omezuje na definici pouze absolutní jaterní tuposti, tj. Horní hranice jater, která není pokryta okrajem plic, což odpovídá dolním hranicím plic. Podle našeho názoru je třeba při posuzování velikosti jater pro absolutní jaterní otupělost s určitým pozměňovacím návrhem a opatrností neustále řídit. Na klinice je mnoho příkladů, kdy je spodní okraj plic „na místě“ a kopule membrány je výrazně zvýšena. To je pozorováno během relaxace membrány, subfrenního abscesu, echinokokózy jater a rakoviny jater. V těchto případech může být významná chyba při určování velikosti jater.
Relativní jaterní tupost je určena především podél pravé střední klavikulární linie, poté podél axilární a lopatkové linie. Používá se průměrný hlasitý bicí nástroj. Rázová síla závisí na fyzickém vývoji osoby: čím větší je, tím silnější je rána do měřidla prstů až do bodu silného palpačního perkuse. Toho je dosaženo průnikem perkusních vln do hloubky 7-9 cm.
Percussion začíná z mezikrovního prostoru uprostřed
primární linie s prstem pohybujícím se dolů o 1-1,5 cm, je nutné vzít v úvahu pouze určitý rozdíl ve zvuku přes žebra a mezikrstové prostory, a také to, že přechod z jasného plicního zvuku na matný bude postupný. První znatelné
otupělost na pozadí jasného plicního zvuku bude odpovídat hranici relativní jaterní otupělosti. Pro přesnost je lepší perkuse opakovat 2-3 krát. Na axilární linii začíná perkuse od IV-V žebra, podél lopatkové linie od středu lopatky.
Horní hranice relativní jaterní tuposti ve střední klavikulární linii s klidným dýcháním u zdravého člověka je na úrovni žebra V, je vyznačena podél horního okraje prstového pleessimetru. Horní mez střední osové linie je na úrovni žebra VII podél lopatkové linie na žebru IX.
Pro stanovení horní hranice absolutní jaterní otupenosti se aplikuje tichý perkusní zákrok podle principu stanovení dolního okraje plic, přičemž okraj horní absolutní jaterní tuposti podél střední klavikulární linie je na 6. žebru (spodní hrana VI nebo horní okraj žebra VII), podél středové axilární linie - na žebru VIII. na lopatce - na okraji X. Rozdíl mezi relativní a absolutní jaterní tupostí leží v rozmezí 1 -2 žeber.
Percussion dolní hranice absolutní jaterní otupělosti, přední a boční, představuje určité potíže v blízkosti blízkosti dutých orgánů, které dávají vysokou tympanitidu, skrývá matný zvuk. Když perkuse za obtížemi v důsledku sloučení jaterní otupělosti s tupým zvukem tlustých bederních svalů, pravé ledviny. Nelze je odlišit.
Břišní tympanitida s perkuse jater z přední a boční strany může významně (2-3 cm) „snížit“ skutečnou velikost jater, zejména pokud nabobtnal střevní smyčky mezi pobřežním obloukem a játry, což také přispívá k tlačení jater zpět. Výsledky perkuse jater by proto měly být vyhodnoceny se známou opatrností.
Pro určení spodního okraje jater na předním a bočním povrchu se používá pouze tichý nebo velmi tichý bicí nástroj. Můžete použít metodu přímého bicích, stávkující světlo fouká dužinou finální falangy prostředního prstu přímo na břišní stěnu (metoda FG Yanovského).
• V perkuse, obvyklým způsobem, je prstoměr umístěn vodorovně rovnoběžně se zamýšleným okrajem jater. Výzkum obvykle začíná na úrovni pupku a provádí se podél vertikálních topografických linií: podél pravé střední klavikulární linie;
• na pravém parasternalu;
• na přední axilární pravici;
• na průměrné axilární oblasti;
• vpředu uprostřed;
• na levém parasternalu.
Posunutí prstu během bicí by nemělo být větší než 1 - 1,5 cm a až do okamžiku, kdy se zvuk bubnu změní na naprosto hloupý. Každý řádek je označen na vnějším okraji prstového pleesimetru, tj. Níže. Spojením teček můžete získat představu o poloze dolního okraje jater, jeho konfiguraci.
Ve zdravé normostenice se nachází dolní okraj jater:
• podél pravé střední klavikulární linie - na okraji pobřežního oblouku;
• podél pravé parasternální linie - 2 cm pod okrajem pobřežního oblouku;
• na přední axilární linii vpravo - na 9. žebru;
• na střední axilární linii vpravo - na okraji X;
• podél přední středové linie - 3-6 cm pod okrajem xiphoidního procesu,
• podél levé parasternální linie - na okraji pobřežního oblouku (VII-
V asthenics, dolní okraj jater ve středové linii je lokalizován uprostřed vzdálenosti od základu xiphoid procesu k pupku, v hyperstenes s širokým hrudníkem, u úrovně horní třetiny této vzdálenosti, a někdy u vrcholu xiphoid procesu. S velkou plynovou bublinou žaludku, oteklého střeva, stejně jako s okrajovou polohou jater (otáčení jater na přední ose dozadu), je někdy nemožné najít dolní okraj jater.
Nejčastější v klinické praxi byly metody hodnocení velikosti jater pomocí MG Kurlov (Obr. 430). Při použití běžného průměrnou perkusí jsou určeny tři velikosti jater:
• první velikost - střední klavikulární; perkuse se provádí podél střední klavikulární linie nad relativní a absolutní jaterní otupělostí a pod; odráží velikost (tloušťku) pravého laloku jater;
• druhá velikost - střední velikost; horní bod perkuse není určen z důvodu sloučení srdeční a jaterní otupělosti,
Obr. 430. Definice hranic a velikostí jater podle MG Kurlov.
A. Obraz odráží polohu prstu během perkuse, místa, kde začíná a končí bicí nástroje.
-začátek perkuse z mezikrovního prostoru vpravo;
-horní mez s ohledem na jaterní tupost je na hraně V, absolutní - na hraně VI;
-začátek perkuse ze dna pupku;
-dolní okraj jater se nachází na okraji pobřežního oblouku.
-základna xiphoidního procesu (hladina membránové membrány) je určena pro horní úroveň jater;
-začátek perkuse ze dna pupku;
-dolní okraj jater je právě nad středem vzdálenosti od xiphoidního procesu k pupku (v závislosti na typu ústavy).
-horní bod je základem xiphoidového procesu;
- začátek bicí od levé střední klavikulární linie, perkusní podél pobřežního oblouku;
- dolní mez tuposti je na průsečíku levé parasternální linie a pobřežního oblouku.
B. AB - střední-klavikulární velikost, od relativní jaterní tuposti rovné 12 cm, od absolutní jaterní matnosti (A1-B) se rovná 10 cm, což odráží tloušťku pravého laloku. V-Г - střední velikost je -9 cm, odráží tloušťku levého laloku. In-D - šikmá velikost je 8 cm, odráží délku levého laloku.
Vzorec velikosti jater podle MG Kurlov: pro muže = 12 (10), 9, 8 pro ženy - o 1 -2 cm méně než muži.
to je nalezené tím, že vede kolmý od bodu relativní jaterní otupělosti k jeho průsečíku se střední linií; toto často odpovídá základu xiphoid procesu (úroveň bránice); nejnižší bod druhé velikosti je určen perkusí od úrovně pupku k otupělosti jater. Druhá velikost odráží tloušťku jater v její střední části - tj. Tloušťku levého laloku;
• třetí dimenze - perkuse začíná stanovením spodního okraje jater na okraji levého klenebního oblouku, měřič prstů je nastaven kolmo na klenbu na úrovni klavikulární linie a kolmo k bradavičímu oblouku až k výskytu jaterní tuposti, měřeno od nalezeného bodu k základu xiphoidního procesu. ; tato velikost odráží délku levého laloku jater.
Pro normostenika s průměrným nárůstem velikosti jater podle MG Kurlov je přibližně roven:
• první - 12 cm při měření relativní jaterní otupělosti; 10 cm při měření absolutní hlouposti jater;
U žen je velikost jater o 1-2 cm menší než u mužů. Pro vysoký a nízký růst se provede 2 cm korekce pro každou 10 cm odchylku od průměrné výšky.
Možnost stanovení velikosti jater podle MG Kurlov, s ním bicí je určován pouze horním bodem I. Velikost spodních bodů všech tří velikostí je nastavena palpací.
Taková modifikace v některých případech může poskytnout přesnější výsledky, zejména při nadýmání.
Výsledky studie velikosti jater podle MG Kurlov může být napsán jako vzorec:
Rozměry jaterních perkusií se mohou výrazně lišit od normálních rozměrů v důsledku skutečné patologie jater, což vede ke zvýšení nebo snížení počtu orgánů. Nicméně, v některých případech, v normálním stavu jater, percussion data mohou být přeceňována nebo podceňovaná (falešná odchylka). To se děje v případě patologie sousedních orgánů, které dávají matný zvuk, slučování s játry, nebo tympanikum, „absorbující“ jaterní otupělost.
Skutečný nárůst ve všech třech velikostech jater je častěji spojován s difuzním poškozením jater u hepatitidy, hepatocelulárního karcinomu jater, echinokokózy, amyloidózy, degenerace tuků, náhlé narušení odtoku žluči, cirhózy, tvorby abscesů a také při srdečním selhání. Je třeba zdůraznit, že zvýšení jater je vždy doprovázeno posunem jeho základní spodní hranice, horní téměř vždy zůstává stejná.
Falešné zvýšení velikosti jaterní tuposti je pozorováno, když se v dolním laloku pravého plíce vyskytne těsnění, akumulace tekutin v pravé pleurální dutině, s uzavřenou diafragmatickou pleuritidou, sub-diafragmatickým abscesem, relaxací membrány a také s významným zvýšením žlučníku, abdominálního otoku umístěného v pravém subrektinu a v pravé subkutánní pleně.
Při akutní atrofii jater a atrofické verzi cirhózy dochází ke skutečnému snížení velikosti jater.
Falešný pokles jaterní otupělosti je zaznamenán při zakrytí jater opuchlými plicemi (emfyzém), oteklých střevech a žaludku, s pneumoperitoneem, s hromaděním vzduchu přes játra v důsledku perforace žaludečních a dvanáctníkových vředů, stejně jako v okrajové poloze („vylupování“) jater.
Zmizení hlouposti jater může být z následujících důvodů:
• pneumoperitonitida během perforace břišní stěny, perforace žaludku a střev;
• extrémní stupeň žluté atrofie jater („putující játra“);
• výrazná rotace jater kolem přední osy - okraj I nahoru nebo dolů. Vzestupné vychýlení může být způsobeno vysokým intraabdominálním tlakem během těhotenství, obezity, ascitu, břišní cysty velmi velkých rozměrů, stejně jako snížením objemu pravé plíce (vrásky, resekce) a relaxace pravé membránové kopule.
Současně s těžkým emfyzémem, visceroptózou, pravostranným intenzivním pneumotoraxem je možné současné posunutí horní a dolní meze směrem dolů.
Perkuse žlučníku (Obr. 431)
Percussion žlučníku v jeho normální velikosti neinformativní. To je způsobeno tím, že vyčnívá ne více než 0,5-1,2 cm pod okraj jater, pouze s nárůstem žlučníku můžete nad zónou na břišní stěně dostat zónu tupého (tupého) zvuku: překračování hrany pobřežního oblouku vnější okraj svalu pravého rectus abdominis.
U perkusí je měřič prstů umístěn na břišní stěně v úrovni pupku vodorovně tak, že střed druhé falangy je umístěn na vnějším okraji svalu konečníku. Při použití tichého nebo tiššího perkuse se prst pomalu pohybuje nahoru k pobřežnímu oblouku. Koincidence úrovně otupení s okrajem dolního okraje jater ukazuje normální velikost žlučníku.
Pokud se před perkusí žlučníku již dolní hrana jater určila podle topografických linií a ukázalo se, že je to dokonce i tak, nemá smysl v perkuse žlučníku. Pokud má okraj jater deformaci s vybouleným směrem dolů podél střední klavikulární linie nebo mírně doprava nebo doleva, pak je důvod předpokládat zvýšení žlučníku.
Palpace jater a žlučníku
Metoda palpace je rozhodující při studiu jater a žlučníku.
informace o fyzickém stavu těchto orgánů:
Obr. 431. Perkuse žlučníku.
Prstový plesimetr je instalován na úrovni pupku vodorovně, střed falangy by měl být umístěn na vnějším okraji svalu konečníku. Bublina je lokalizována v průsečíku okraje pobřežního oblouku a vnějšího okraje svalu rectus.
• povaha okraje jater;
Po každé palpaci jater a žlučníku jim musí lékař dát charakteristiku podle výše uvedeného schématu.
Potíž palpací jater a žlučníku spočívá v tom, že většina těchto orgánů leží hluboko v hypochondriu a pouze malé části z nich jsou přístupné palpaci:
• přední povrch levého laloku jater;
Přední okraj jater od pravé střední klavikulární k levé parasternální linii;
• částečně spodní povrch pravého laloku jater;
• dno žlučníku.
Často však vzhledem ke značné tloušťce přední stěny břicha, napětí jeho svalů, přední povrch levého laloku jater a jeho spodní hranu nelze prohmatat a lékař musí posoudit stav jater, přičemž se zaměřuje pouze na palpaci jeho dolního okraje u klenby v klavikulární linii. Pouze se slabou břišní stěnou, sníženou výživou, vynecháním a rozšířením informací o játrech a žlučníku může být docela kompletní.
Palpace jater a žlučníku se provádí podle zásad hluboké palpace břišních orgánů (obr. 432). Pacient je obvykle ve vodorovné poloze, méně často se studie provádí ve svislé poloze, leží na levé straně a sedí.
Věnujte pozornost pozici rukou lékaře. Levá ruka obepíná a komprimuje pobřežní oblouk, omezuje jeho pohyb během inhalace, což přispívá k většímu posunu jater dolů. Prsty pravé ruky jsou umístěny paralelně s okrajem jater, ruka leží na břiše, šikmo, dlaň se nachází nad pupkem.
Obr. 432. Bimanální palpace jater
Zvláštností sondování jater v poloze na zádech je, že břišní svaly by měly být co nejvíce uvolněné, ramena mírně přitlačená k hrudníku, předloktím a rukama položeným na hrudi. Význam této pozice rukou je významně omezit dýchání horního žebra a posílit bránici. Tím se dosahuje maximálního vytěsnění jater hlubokým dechem, jeho výstupem z hypochondria a větší dostupností studie.
Další v palpaci jater je účast levé ruky lékaře. Levá ruka se vejde do pravé bederní oblasti od úrovně posledních dvou žeber kolmých k páteři a vrhá se do ní co nejvíce, což vede k výraznému posunu zadní břišní stěny vpřed, velký prst stejné ruky je umístěn na okraji předního bradla. To vytváří podmínky pro výrazné snížení zadní laterální části dolní části hrudníku, která zabraňuje jeho expanzi při hluboké inspiraci a přispívá k většímu vytěsnění jater z hypochondria.
Pravá dlaň lékaře je umístěna na břicho v pravém hypochondriu čtyřmi nataženými prsty a prostředníček mírně ohnutý tak, že konce prstů jsou na stejné linii rovnoběžné s předpokládaným nebo již známým perkusním dolním okrajem jater. Špičky prstů by měly být umístěny 1-2 cm pod okraj jater (kostelní oblouk) ve střední klavikulární linii a vytvořte malý kožní záhyb, který posouvá kůži dolů.
Po umístění rukou je pacient vyzván, aby vdechoval střední hloubku, během každého výdechu se postupně a opatrně (ne hrubě) potopil prsty do hloubky pravého hypochondria (dolů a vpřed pod játry). Je nutné věnovat pozornost tomu, že při inhalaci prstů zůstaly ponořené, což nabízí odolnost proti stoupající břišní stěně. Obvykle stačí 2-3 2-3 cykly.
Hloubka prstů bude záviset na rezistenci břišní stěny pacienta a jeho pocitech, přičemž se objeví mírná bolest. Je nezbytné provést první ponoření prstů mělké (asi 2 cm), vzhledem k tomu, že okraj jater leží povrchově bezprostředně za břišní stěnou.
Poté, co prsty vstoupí do dutiny břišní, je subjekt navržen, aby se tichý, ale hluboký dech s břichem. V tomto případě játra sestupuje a přední hrana jater
padá do umělé kapsy (duplikát břišní stěny), vytvořené stiskem břišní stěny s prsty lékaře. Ve výšce inhalace s mělkým ponořením prstů, okraj játra vyklouzl z kapsy a obchází prsty. S hlubokým ponořením se lékař pohybuje konečky prstů až k pobřežnímu oblouku, posouvá se podél spodního povrchu jater a pak podél jeho okraje.
Palpační technika se několikrát opakuje, stupeň ponoření prstů do hypochondria se postupně zvyšuje. V budoucnu se podobná studie provádí s vytěsněním palpační ruky lékaře doprava a doleva od středoklavikulární linie. Pokud je to možné, zkoumejte okraj jater od pravého k levému klenbě.
Pokud se palpace nezdaří, okraj jater není zachycen, je nutné změnit polohu prstů, pohybovat je mírně dolů nebo nahoru.
Tímto způsobem mohou být játra palována u většiny zdravých lidí (až 88% u mladých lidí). Nelze ho hmatat z následujících důvodů:
• silný vývoj svalů břišní stěny;
• rezistence vyšetřované palpace;
• otáčení jater kolem přední osy (okrajová poloha - dolní okraj jater se pohybuje nahoru a horní - zadní a dolní);
• přetížení nabobtnalých střevních smyček mezi břišní stěnou a předním povrchem jater, které tlačí játra zpět. Nejčastěji je hrana normálních jater stanovena palpací.
na okraji pobřežního oblouku ve střední klavikulární linii a ve výšce inspirace klesá o 1-2 cm pod okrajem žeber. V jiných vertikálních liniích, obzvláště v pravém parasternal a přední medián, játra často palpate kvůli napjatému rectus svalům. Na pravé přední axilární linii, normální játra nejsou také hmatná, ale kvůli hloubce umístění pod pobřežním obloukem.
Pokud břišní stěna nevykazuje silnou rezistenci a neexistuje obezita, abdominální distenze a játra nepřehrají (to je obvykle kombinováno s výrazným poklesem jaterní otupělosti), můžete použít metodu sondování jater ve vzpřímené poloze nebo v pozici testu na levé straně. Princip palpace je stejný. Postavení palpací
s určitým sklonem dopředu vyšetření, což přispívá k uvolnění břišních svalů a prolapsu jater o 1-2 cm.
Palpace jater a žlučníku v sedě pacienta (obr. 433). Tato metoda není v učebnicích popsána, má však několik výhod. Je to pohodlné, jednoduché a často informativnější než klasické palpace, zatímco leží.
Subjekt sedí na pevném gauči nebo křesle, mírně se nakloní dopředu a položí ruce na okraj. Tím se dosáhne uvolnění břišních svalů. Sklon se může lišit, respirační pohyby jsou prováděny žaludkem.
Lékař, nacházející se v přední a pravé části pacienta, levou rukou drží rameno, mění sklon těla až do maximální relaxace břišních svalů. Pravá ruka lékaře je instalována na vnějším okraji pravého rectus kolmého k břišní stěně, ale dlaň nahoru. Při každém výdechu (2-3 dýchacích cyklech) se prsty bez změny polohy ponoří do hypochondria až k zadní stěně. Poté je pacient požádán, aby se zhluboka nadechl. V tomto bodě, játra padá a položí spodní povrch na dlani, vytvářet ideální podmínky pro palpaci.
Lékař provede posuvný pohyb s mírným ohnutím prstů.
pobřežní oblouk (okraj jater), při přijímání představy o pružnosti jater, povaze dolního povrchu a okraji jater, jejich citlivosti. Postupným pohybem ramene bočně a mediálně lze získat představu o větší části dolního povrchu jater a jeho okraji. Někdy během palpace na okraji rectus svalu, můžete prohmatat žlučník nebo lokální něhu. To je zvláště úspěšné u osob se slabou břišní stěnou a se zvětšeným žlučníkem. S klasickou metodou palpace je to méně časté.
Je třeba poznamenat, že klasickou metodou palpace jater se prsty lékaře dotýkají pouze orgánu
Obr. 433. Palpace jater a žlučníku vsedě.
pre-petiolous oblasti koncových phalanges a převážně nejvíce prominentní, dostupné části jater. Při palpaci v sedě jsou játra a žlučník hmatány celým povrchem konečných falangů, které mají největší citlivost, a plocha studie je mnohem větší. Tato technika nám často umožňuje rozlišit příčinu bolesti v pravém hypochondriu - ať už je způsobena patologií jater nebo žlučníku, buď jedním nebo druhým, nebo duodenálním onemocněním.
Játra zdravého člověka jsou při palpaci elastická, jeho povrch je hladký, dokonce i okraj jater je ostrý, nebo poněkud zaoblený, bezbolestný a někdy se může při zkoumání lehce zastrčit.
Při palpaci dolního okraje jater lze ve vzácných případech stanovit dva řezy: jeden je lokalizován vpravo na okraji svalu konečníku a odpovídá umístění žlučníku, druhý na přední středové linii těla.
Kromě popsaných metod palpace jater v přítomnosti ascitu můžete využít tzv. „Běh“ nebo trhanou palpaci (obr. 434). K tomu lékař umístí stlačené pravé, pravé a druhé prsty prstů na břišní stěnu nad oblast zájmu a vytvoří krátké, trhavé pohyby hluboko do břišní dutiny do hloubky 3-5 cm, která začíná od dolní třetiny břicha, jde nahoru do jater, je lepší držet se topografických řádky.
Když se játra dotknou prstů, vnímají husté tělo, které snadno sklouzne dolů a pak se vznáší jako kus ledu ve vodě a narazí na prsty.
Podobná technika s některými rysy může být použita v nepřítomnosti ascites určovat okraj jater, obzvláště u lidí se slabou břišní stěnou a se zvětšenými játry. K tomu, se dvěma nebo třemi prsty pravé ruky, lékař dělá pohyby (s nebo bez nich), které se pohybují se světelnými šoky z procesu xiphoid, od okraje pobřežního oblouku směrem dolů. Tam, kde je játra - prsty vnímají odpor, kde končí - odpor zmizí a prsty snadno spadnou do hloubky dutiny břišní. Techniku je možné poněkud upravit - vzhůru z úrovně pupku. První odpor vůči prstům bude způsoben okrajem jater.
Obr. 434. Push-up palpace jater v přítomnosti ascitu (A.F. Tomilov, 1990).
A - počáteční pozice ruky, B - tlačit a foukat prsty na játrech (šipky ukazují šířící se tekutinu z prostoru mezi břišní stěnou a játry), C - játra po ránu jdou hluboko do břicha, tekutina znovu vyplňuje prostor mezi břišní stěnou a játry, D - játra objeví se - druhá rána, kterou cítí prsty.
Perkuse a palpace jater někdy způsobují potíže způsobené jeho rotací kolem přední (příčné) osy dopředu nebo dozadu (Obr. 435). Když se otočí zpět, okraj jater jde do hypochondria, perkutánní přední rozměry jater se snižují a nehmatají. Při otáčení vpřed spadá přední okraj jater pod pobřežní oblouk při zachování horní hranice relativní jaterní otupenosti na stejné úrovni. Bicí přední rozměry jater se zvyšuje a vytváří dojem jeho zvýšení.
Obr. 435. Schéma rotace jater kolem přední osy:
A - otočte se zpět, B - otočte vpřed (regionální postavení jater).
Pro rozlišení pravého a falešného nárůstu nebo snížení velikosti jater po stanovení jeho předních rozměrů je nutné určit množství jaterní tuposti podél vertikálních topografických linií za, kde je normální pruh tuposti 4 až 6 cm. zase zpět - zvyšuje. Jaterní ultrazvuk a skeny se používají pro přesnější stanovení velikosti.
Studium jater musí nutně zahrnovat perkuse s definicí hranic a velikostí jater, pak palpací. Toto pořadí je důležité vzít v úvahu, protože játra mohou být klesající, někdy jeho nižší okraj může být na úrovni pupku, který, v nepřítomnosti percussion, vytvoří falešnou představu o zvětšeném orgánu. N.D. Strazhesko (Obr. 436).
Metoda palpace žlučníku se neliší od metody takové studie jater, nicméně, podle našeho názoru je informativnější palpací v sedě při zkoušce (obr. 433), zóna sondování žlučníku je 2-3 cm pod její projekcí nebo mírně doprava. u zdravého člověka žlučník nehmatne, protože jeho hustota je menší než hustota břišní stěny, studie je bezbolestná.
Obr. 436. Varianty polohy jater v dutině břišní:
1 - normální poloha, 2 - střední prolaps jater, 3 - významné opomenutí.
Věnujte pozornost, v podstatě vpravo mimo játra padá.
Existuje speciální technika palpatického vyšetření žlučníku (obr. 437). Skládá se ze skutečnosti, že dlaň nohou lékaře je navrstvena na pobřežní oblouk pacienta, takže první falanga palce je nad oblastí žlučníku, zatímco ostatní leží na povrchu hrudní stěny. Ve výšce palce dechu
Pociťuje oblast žlučníku, dělá pohyblivý pohyb v různých směrech a postupně klesá 2-3 cm v hypochondriu.
Známky patologie zjištěné během palpace jater:
• zvýšení nebo snížení velikosti jater, která se odhaduje podle úrovně postavení dolního okraje jater;
• změna povahy dolního okraje a předního povrchu jater;
• přítomnost bolesti při palpaci;
• přítomnost pulzace jater.
Lékař posoudí zvýšení nebo snížení velikosti jater především výsledky perkuse, jak je popsáno výše. To však může být provedeno podle výsledků palpace, podle úrovně postavení dolního okraje. Jak je známo, horní úroveň jater má významnou stabilitu polohy a když se mění velikost orgánu, posouvá se pouze jeho dolní mez.
Zvětšení jater může být rovnoměrně nerovnoměrné.
K rovnoměrnému zvětšení jater dochází, když jaterní edém (krevní stáze, zánět, porušení toku žluči), při onemocněních akumulace (mastná hepatóza, hemochromatóza, porušení pravidel
Obr. 437. Palpace žlučníku levou rukou.
mědi, amyloidózy), s difúzním vývojem pojivové tkáně, difúzním růstem nádoru a ložisky hematopoézy. Největší zvětšení jater, když jeho dolní okraj dosáhne pupku a dokonce ilium, je charakteristické pro městnavé játra, hepatocelulární karcinom, hypertrofickou jaterní cirhózu, amyloidózu.
Nerovnoměrné zvětšení jater je způsobeno růstem v jednom z laloků nádoru, tvorbou syfitické gumy, růstem alveolárního nebo jednokomorového echinokoku jater.
Snížení velikosti jater se vyskytuje při akutní atrofii jater, atrofické cirhóze jater, někdy se syfilisem.
Opět věnujeme pozornost skutečnosti, že zvýšení nebo snížení velikosti jater může být falešné v důsledku rotace jater kolem přední osy dopředu nebo dozadu.
Okraj jater musí být vyšetřován zvláštní péčí. Musí být charakterizován následujícími vlastnostmi:
• povaha povrchu hrany;
Lokalizace dolního okraje jater je obvykle odhadnuta 4 svislými liniemi: pravá střední klavikulární, pravá parasternální, středová a levá parasternální. To může být sníženo když játra jsou zvětšena, když játra jsou snížena, a když to je otočeno dopředu podél přední osy. Okraj jater může být
návrat doprava doprava podél sagitální osy, zatímco pravý lalok jater bude snížen a levý vzhůru. Okraj jater jde šikmo nahoru zprava doleva.
Okraj jater nemusí být palpován, což je podpořeno snížením velikosti jater, otočením jater zpět (okrajová poloha), zakrytím jater plynem nebo oteklým střevem.
Hustota okrajů jater může být zvýšena nebo snížena, mírná konsolidace hrany je pozorována při rozvoji insuficience pravé komory, s hepatitidou, mastnou hepatózou, syfilis, významnou hustotou dochází při cirhóze jater, rakovině, leukémii, echinokokóze, ale zejména při amyloidóze (hustota dřeva).
Při akutní atrofii jater je pozorována jemná, podrážděná konzistence jater.
Tvar patologie jater může být ostrý, zahuštěný, zaoblený a zvlněný.
Okraj se stává akutní s cirhózou jater, je vždy kombinován se zvýšením jeho hustoty, vyskytuje se při žilní kongesci (insuficience pravé komory), tukové degeneraci, amyloidóze, kde dochází k vlnitému tvaru s cirhózou a rakovinou jater. zánětlivé léze jater, s obtížemi v toku žluči.
Přední a dolní povrch jater v patologických stavech může být rovný, hladký, ale může být hrbolatý, hladký povrch je pozorován u hepatitidy, akumulačních onemocnění, leukémie, hepatocelulárního karcinomu, jater má cirhotický povrch, metastatickou rakovinu, echinokokózu, syfilis (gumu).. S echinokokovou cystou umístěnou na předním povrchu jater může být stanovena zaoblená, bezbolestná, elastická tvorba.
Pulsace celého okraje jater, celý povrch je pozorován při dostatečném trikuspidálním chlopni srdce. Pulzace jater pouze podél středové linie je přenosová pulsace z abdominální aorty.
Jemnost jater během palpace je způsobena mechanickým podrážděním přetížených jaterních kapslí, jako je tomu u městnavých jater, hepatitidy, abscesu, cholangitidy, rychlého růstu nádoru, echinokoku, syfilisu. K bolesti při palpaci dochází při podráždění zapáleného pobřišnice pokrývajícího nižší
na povrchu jater, to znamená s perihepatitidou. S amyloidózou, cirhózou, onemocněním akumulace, leukémií, rakovinou jater během palpace, často není žádná bolest.
Může dojít k patologickému stavu palpace žlučníku:
• bolest v oblasti žlučníku. Nárůst žlučníku je způsoben zvýšením jeho obsahu:
• zvýšení množství žluči;
• hromadění zánětlivé tekutiny serózní nebo hnisavé povahy;
• kapky žlučníku; a růst nádoru močového měchýře. K nárůstu žlučníku dochází v důsledku porušení odtoku žluči se špatným žlučovým traktem v oblasti cystického nebo společného žlučovodu (kámen, komprese, zjizvení, otok). Objem žlučníku se zvyšuje s jeho atonií, stejně jako s jeho kapkou. Dropsie se vyvíjí na pozadí prodlouženého blokování kamenem nebo kompresí cystického kanálu, cystická žluč je nasávána a močový měchýř je naplněn transudátem.
Zvětšená palpace žlučníku je vnímána jako elastická zaoblená nebo hruškovitá formace, často snadno posunutá na stranu. Pouze s nádorem získává nepravidelný tvar, hlízu a hustou strukturu.
S jeho přetížením, zánětem jeho stěny, včetně zánětu peritoneum, který ji pokrývá (pericholecystitis), je pozorována bolestivost k palpaci žlučníku. Bolest je často zaznamenána u kamenů nebo rakoviny žlučníku.
Existuje několik provokujících technik palpace bolesti, které se používají k diagnostice patologie žlučníku. Penetrace palpací za účelem identifikace symptomu Kera
(obr. 438) a příznak Obraztsov-Murphy (obr. 439).
Ruka lékaře je položena na břicho tak, aby koncové falangy prstů II a III byly nad bodem žlučníku - průsečíkem pobřežního oblouku a vnějšího okraje pravého svalu pravého. Poté je pacient požádán, aby se zhluboka nadechl. Ve výšce inhalace se prsty ponoří do hloubky hypochondria. Výskyt bolesti je
Obr. 438. Pozice ruky ve studii symptomu Kera.
Obr. 439. Pozice ruky ve studiu příznaku Obraztsova-Murphy.
Příčiny patologie žlučníku - pozitivní příznak Kery, absence bolesti - příznak Kera (-).
Doktorova ruka je položena rovně podél svalu konečníku tak, že konečný falanga palce je v místě žlučníku. Poté se na pozadí klidného dýchání pacienta prst jemně ponoří do hypochondria o 3-5 cm, pak se pacient zeptá, aby se v klidu zhluboka nadechl, během něhož by měl palce lékaře zůstat v hypochondriu a tlak na břišní stěnu. Během inhalace žlučník „narazí“ na prst. S jeho patologií, bolest nastane, Obraztsov-Murphy příznak je pozitivní, nepřítomnost bolesti je příznakem (-).
2. Konstrikce ulnární části dlaně podél koryta Dugheslev, pak doprava - identifikace Grekov-Ortnerova symptomu (Obr. 440). Když patologie žlučníku klepání vpravo způsobuje bolest.
3. Tlak ukazováčku v supraclavikulárních oblastech vlevo
Obr. 440. Detekce příznaku Grekov-Ortnera.
vpravo mezi nohou občanských svalů - identifikace symptomu Mussi (symptom phrenicus, obr. 441). Když patologie tlaku žlučníku na pravé straně způsobuje bolest.
Detekce během palpace rozšířené, s hladkými, napjatými stěnami, bolestivá, vytěsněná během inspirace a palpací žlučníku je definována jako pozitivní příznak Courvoisierova teriéra.
Obr. 441. Identifikace příznaku Mussi.
Auskultace jater a žlučníku
Auskultace jater není příliš informativní. Jeho účelem je identifikovat hluk peritoneálního tření, ke kterému dochází při vývoji perihepatitidy a pericholecystitidy (Obr. 442). Poslech je prováděn sekvenčním pohybem fonendoskopu přes přední povrch jater (horní polovina epigastria) a na okraji klenby v oblasti klavikulárního kloubu vpravo. Během auskultace pacient bere v hlubokém dechu a výdechu břicho, což přispívá k většímu vytěsnění jater, žlučníku a tření peritoneálních listů.
U zdravých lidí chybí tření peritoneum nad játry a žlučníkem, ucho často zachycuje pouze zvuky peristaltiky orgánů obsahujících plyn.
S perihepatitidou, pericholecystitidou je slyšet hluk peritoneálního tření, který se podobá hluku z pleurálního tření, jeho intenzita může být odlišná.
Obr. 442. Poslech šumu peritoneálního tření s perihepatitidou a pericholetitidou.