Každý rok je ve světě registrováno více než 626 tisíc nových případů primárních zhoubných nádorů jater, přičemž téměř všechny z nich jsou HCC a 598 tisíc pacientů každoročně umírá na rakovinu jater. HCC zaujímá třetí místo ve struktuře úmrtnosti na onkologická onemocnění. Asi 80% případů HCC se vyskytuje v rozvojových zemích (zemích jihovýchodní Asie a Afriky), kde je prevalence chronické virové hepatitidy B vysoká; 52% všech HCC je registrováno v Číně.
Ve Spojených státech vzrostl výskyt HCC mezi lety 1993 a 1998 o 25%, a to především díky nárůstu výskytu chronické virové hepatitidy B a C. U mužů převažuje toto onemocnění: poměr mužů a žen je 2,4: 1.
a) Patogeneze. Některé běžné faktory, které hrají roli v patogenezi HCC, byly diskutovány v kapitole 7. S rozvojem HCC jsou také spojeny čtyři specifické etiologické faktory:
(1) chronické virové infekce (HBV, HCV);
(2) chronický alkoholismus;
(3) nealkoholická steatohepatitida;
(4) kontaminované potravinářské výrobky (především aflatoxiny).
Důležitými faktory predispozice jsou tyrosinemie, onemocnění akumulace glykogenu, dědičná hemochromatóza, nealkoholické mastné onemocnění jater a nedostatek agantitrypsinu. Vývoj HCC je ovlivněn genetickými, chemickými, hormonálními a alimentárními faktory, stejně jako věkem a pohlavím. Velmi vzácná dědičná tyrosinemie je onemocnění, které i při adekvátní dietě vede ve 40% případů k rozvoji HCC.
Patogeneze HCC je odlišná v populaci se širokou prevalencí chronické hepatitidy B a vysokým výskytem rakoviny a v populaci s nízkým výskytem rakoviny, kde převažují jiná chronická onemocnění jater, jako je alkoholické onemocnění jater, nealkoholická steatohepatitida, chronická virová hepatitida C a hemochromatóza. V regionech s vysokou prevalencí HBV se již u dětí vyskytuje infekce vertikálním přenosem z infikované matky, což zvyšuje riziko HCC o 200 krát.
Navíc u 50% těchto pacientů neexistuje cirhóza jater a rakovina se obvykle vyvíjí ve věku 20 až 40 let. Na Západě, kde virová hepatitida B není tak běžná, se cirhóza vyskytuje v 75-90% případů HCC a nádor se obvykle vyvíjí na pozadí jiných chronických onemocnění jater. V západních zemích je tedy predispozičním faktorem pro rozvoj HCC cirhóza jater, ale její úloha ve vývoji HCC v endemických oblastech může být odlišná. V Číně a Jižní Africe, které jsou endemické vůči virové hepatitidě B, může být populace vystavena aflatoxinům, toxinu produkovanému A. flavus, který infikuje arašídy a zrna.
Aflatoxin je schopný kovalentně se vázat na DNA buněk a způsobovat specifické mutace p53 v kodonu 249.
Přesný mechanismus karcinogeneze u HCC není znám, ale jeho jednotlivé body byly stanoveny. Opakované cykly buněčné smrti a regenerace, stejně jako u chronické hepatitidy různých etiologií, jsou důležitým faktorem v patogenezi HCC. Předpokládá se, že akumulace mutací během konstantních cyklů buněčného dělení může poškodit mechanismy opravy DNA a nakonec vést k transformaci hepatocytů.
Pre-rakovinové změny (dysplazie hepatocytů) jsou detekovány morfologickým vyšetřením. Progresi v HCC může být výsledkem bodových mutací jednotlivých genů, jako jsou KRAS a p53, stejně jako neregulovaná exprese c-MYC, c-MET (receptor růstového faktoru hepatocytů), TGF-a a růstového faktoru podobného inzulínu 2. Během rozsáhlých studií genové exprese V posledních letech bylo zjištěno, že v téměř 50% případů je vývoj HCC spojen s aktivací signálních drah WNT a ACT. Pozorování nádorů exprimujících četné geny typické pro fetální jaterní a jaterní kmenové buňky naznačují, že alespoň některé HCC mohou vznikat z jaterních kmenových buněk.
Molekulární analýza nádorových buněk u jedinců infikovaných HBV ukázala, že s ohledem na distribuci vložených DNA fragmentů HBV v chromozomech, většina nádorových uzlin jsou klony jedné jediné buňky - což naznačuje, že integrace virového genetického materiálu předchází nebo doprovází transformaci nádorových buněk. Při karcinogenezi indukované HBV hraje důležitou roli nejen porušení buněčného genomu způsobeného integrací viru, ale také místo integrace. V závislosti na místě integrace může HBV aktivovat protoonkogeny, které přispívají k onkogenezi.
Existuje další předpoklad: hlavní příčinou transformace nádorových buněk může být protein X viru hepatitidy B, který je aktivátorem transkripce mnoha genů. Mechanismus karcinogeneze způsobený HCV je méně jasný. Virus hepatitidy C je RNA virus, který nepoškozuje DNA a nesyntetizuje onkogenní proteiny. Existují však zprávy, že jádro viru hepatitidy C a proteinů NS5A se podílí na vývoji HCC.
Univerzální očkování dětí proti HBV v endemických oblastech může významně snížit výskyt hepatitidy B, a tedy i HCC. Takový program očkování, zahájený na Tchaj-wanu v roce 1984, v průběhu 20 let vedl ke snížení výskytu virové hepatitidy B z 10% na méně než 1%.
Hepatocelulární karcinom:
(A) Určí se jeden velký uzel, který nahradí většinu pravého laloku jater beze změny cirhózou.
Satelitní nádory uzliny (pitevní příprava) sousedí s tvorbou.
(B) Mikroskopicky stanovená vysoce diferencovaná tvorba.
Nádorové buňky jsou seskupeny do hnízdních struktur, z nichž některé mají lumen.
b) Morfologie. Pro makroskopické vyšetření může fcc vypadat takto:
(1) jeden (obvykle velký) uzel;
(2) více rozptýlených uzlíků různých velikostí;
(3) difuzní infiltrační nádor, který zabírá velkou část jater a někdy nahrazuje celou tkáň.
Difuzní infiltrativní nádor se může vyvinout bez povšimnutí na pozadí cirhózy jater. Všechny tyto typy HCC, ale zejména HCC ve formě jediného uzlu nebo více malých uzlin, mohou vést k hepatomegalii.
Nádor v játrech je obvykle bledší než okolní tkáň a někdy má nádor zelenkavý odstín, pokud se skládá z vysoce diferencovaných hepatocytů, které si zachovávají schopnost vylučovat žluč. Všechny typy HCC mají vysoký sklon k vaskulární invazi. V důsledku toho se objevují rozšířené intrahepatické metastázy a v některých situacích nádor roste do portální žíly (s poruchou průtoku krve v ní) nebo do dolní duté žíly s rozšířením do pravého srdce. Kromě toho je HCC široce distribuován v játrech rozsáhlým růstem a tvorbou satelitních uzlin, které, jak je stanoveno molekulárními metodami výzkumu, jsou tvořeny primárním nádorem.
K šíření nádoru mimo játra obvykle dochází vniknutím do jaterních žil, ale v pozdějších stadiích onemocnění je charakteristická hematogenní metastáza, zejména do plic. U méně než 50% případů HCC, které se šíří mimo játra, se metastázy lymfatických uzlin nacházejí v portálních fisurách, peripankreatických a para-aortálních lymfatických uzlinách nad a pod membránou. Pokud je v době transplantace v explantačních játrech detekován HCC se známkami žilní invaze, je vysoká pravděpodobnost recidivy nádoru v dárcovských játrech.
Histologická struktura hepatocelulárního karcinomu (HCC) se liší od vysoce diferencovaných až anaplastických nediferencovaných forem. S vysoce diferencovanými a středně diferencovanými tumory tvoří buňky podobné normálním hepatocytům acinarové a pseudo-železné struktury, stejně jako trabekulární struktury, které nahrazují normální struktury jater. Ve špatně diferencovaných formách jsou nádorové buňky polymorfní a určují se četné anaplastické obří buňky. Nádorové buňky mohou být také malé a zcela nediferencované a někdy dokonce připomínají buňky vřetenovitého sarkomu.
Zvláštní variantou HCC je fibrolamelární karcinom, který byl poprvé popsán v roce 1956. Jeho četnost je 5% všech HCC. Fibrolamelární karcinom se vyvíjí se stejnou frekvencí u mužů a žen ve věku 20–40 let. Pacienti obvykle nemají předchozí chronické onemocnění jater, takže prognóza fibrolamelárního karcinomu je výhodnější než u klasického HCC. Příčiny fibrolamelárního karcinomu nejsou známy. Nádor má obvykle velký, hustý, nekrotický uzel s mnoha septa pojivové tkáně.
Mikroskopické vyšetření ukazuje, že nádor je tvořen vysoce diferencovanými polygonálními buňkami seskupenými ve formě hnízd nebo kordů oddělených paralelně hustými svazky kolagenu. Nádorové buňky mají dobře vyjádřenou eozinofilní cytoplazmu a velká jádra.
c) Klinické příznaky. Příznaky HCC se zřídka dostanou do popředí a jsou často maskovány projevy typickými pro předchozí cirhózu nebo chronickou hepatitidu. V regionech s vysokým výskytem zhoubných nádorů, například v tropické Africe, mají pacienti v anamnéze onemocnění jater, i když pitva může být detekována cirhózou. Většina pacientů má bolest nejistého charakteru a pocit plnosti v horní části břicha, malátnost, únava a úbytek hmotnosti.
Někdy pacienti poukazují na objemovou tvorbu v dutině břišní. V mnoha případech je možné prohmatat zvětšená játra, která mají v důsledku cirhózy klenutý povrch. Netrvalými příznaky onemocnění jsou žloutenka, horečka a krvácení z křečových žil gastrointestinálního traktu nebo jícnu.
Tyto laboratorní zkušební metody mohou pomoci v diagnostice, ale nehrají zásadní roli. U 50% pacientů s HCC bylo zjištěno zvýšení sérového a-fetoproteinu.
Nicméně možnost falešně pozitivních výsledků u jedinců s nádory žloutkového vaku a mnoha dalšími neoplastickými stavy, včetně cirhózy, masivní jaterní nekrózy (s kompenzační regenerací jaterních buněk), chronické hepatitidy (zejména virové hepatitidy C), normálního těhotenství, fetálního distresu nebo jeho nitroděložního systému smrt, stejně jako vrozené vady nervové trubice, jako je anencefálie a spina bifida (spina bifida). V přítomnosti malých velikostí HCC jsou laboratorní výsledky pro a-fetoprotein a další proteiny (zejména sérový karcinoembryonální antigen) často negativní.
V poslední době byla pro diferenciální diagnostiku časné HCC a dysplazie provedena imunohistochemická studie s protilátkami proti glypikanu-3. Radiační zobrazování je velmi užitečné při detekci malých nádorů: ultrazvuk, jaterní angiografie, počítačová tomografie a zobrazování magnetickou rezonancí. Metody molekulárního výzkumu HCC jsou aktivně využívány, což pravděpodobně povede ke vzniku nové klasifikace HCC, která umožňuje zvolit vhodnější strategii léčby. Jak již bylo zmíněno, některé molekulární mechanismy fcc již byly identifikovány.
Průběh onemocnění je charakterizován růstem primárního nádoru, stejně jako metastázami do různých orgánů, nejčastěji do plic. Smrt se obvykle vyskytuje z kachexie, krvácení z křečových žil gastrointestinálního traktu nebo jícnu, selhání jater s jaterní kómou nebo vzácně ruptura tumoru s masivním fatálním krvácením. S velkým nádorem je míra přežití 5 let nízká, většina pacientů zemře během prvních 2 let.
Provádění screeningu (včetně radiačního) výzkumu umožňuje detekci HCC velikostí menší než 2 cm, které mohou být chirurgicky odstraněny a prognóza po této intervenci je příznivá. Snížení hmotnosti nádorové tkáně ve velkých formacích pomocí radiofrekvenční ablace. Kromě toho je možné provádět chemoembolizaci nádorových cév. Studie ukázaly, že podávání inhibitoru sorafenib kinázy prodlužuje život pacientů v pozdních stadiích HCC.
a, b - počítačová tomografie hypervaskularizovaného hepatocelulárního karcinomu (a). V pozdní jaterní arteriální fázi viditelná hmota nádoru, zvýšená kontrastem.
Vypočítaný tomogram hypovaskularizovaného hepatocelulárního karcinomu s průvodními metastázami (b).
V intervalu mezi předním segmentem pravého laloku a středním segmentem levého laloku jater je nízká hustota 4 cm (velká šipka).
Viditelné jsou malé metastázy (malé šipky).
c - Vypočítaný tomogram velkého heterogenního hepatomu u pacienta s portální hypertenzí a těžkými křečovými žilami.
g - vypočtený tomogram hepatomu po intravenózním podání lipiodolu, selektivně se hromadí v nádorové tkáni. Fibrolamelární karcinom:
(A) V resekovaném fragmentu jater je definován uzel, který je jasně vymezen od nezměněné tkáně jater.
(B) Na mikroslipu jsou viditelná hnízda a prameny maligních hepatocytů oddělených hustými svazky kolagenu.
KAPITOLA 23 t
Primární rakovina jater v Rusku je poměrně vzácné onemocnění a je v celkové struktuře maligních nádorů 3-5%. V roce 2007 bylo v zemi registrováno 6 298 nových případů rakoviny jater. Muži onemocní asi 1,5-2krát častěji než ženy. V roce 2007 byla incidence u mužů s rakovinou jater a intrahepatických žlučových cest 5,4 u žen a 3,6 u žen.
Je pozoruhodné, že v některých zemích má primární rakovina jater vedoucí postavení ve struktuře výskytu rakoviny: její podíl na struktuře zhoubných nádorů v zemích jihovýchodní Asie je přibližně 40%, v zemích jižní Afriky více než 50%.
Každý rok zemře více než 300 tisíc lidí na primární rakovinu jater ve světě. V roce 2005, v Rusku, úmrtnost mužů z rakoviny jater byla 5,8, ženy - 2,6 (na 100 tisíc obyvatel).
1. Virový transport antigenu hepatitidy B (LH-antigen se nachází u 70-90% pacientů s primární rakovinou jater).
Virus hepatitidy B patří do skupiny hepadnavirů. Ln-antigen viru má inhibiční účinek na funkci anti-onkogenu p53, který se podílí na potlačení buněčného dělení.
Kauzální agens hepatitidy C je také jedním z vysoce rizikových faktorů, které přispívají k rozvoji hepatocelulárního karcinomu (HCR). Podle WHO, během 8 let po infekci, se tato forma rakoviny vyvíjí u každého 6. pacienta. Při chronické hepatitidě C je inaktivován nádorový supresor p53; toto je
vede ke ztrátě negativní kontroly proliferace a růstu genetické nestability buněk, což dramaticky zvyšuje pravděpodobnost HCC.
Prevence jaterního GCC tedy zahrnuje opatření ke snížení výskytu hepatitidy B a C, a to očkování vysoce rizikových skupin.
2. Dlouhodobé užívání alkoholu, vedoucí k cirhóze jater (CP), je jedním z rizikových faktorů rakoviny. Při výskytu CP v játrech dochází k atrofickým procesům degenerace buněk, v hepatocytech jsou pozorovány známky atypie buněk.
3. Invaze opisthorchózy. Kauzální agens opisthorchiasis je kočka fluke nebo sibiřský fluke (třída trematodes takový jako flatworms). Tato choroba je charakterizována ohnisky distribuce v povodí Dněpru, Kamy, Volhy, Donu, Severní Dviny, Pechory, Nevy a na Sibiři - Ob, Irtysh. Infekce se vyskytuje při konzumaci syrového rozmrazeného nebo mraženého ryby (krájeného), tepelně nezpracovaného, zejména kapra. Cat kočka u lidí parasitizes v žlučovodech jater, žlučníku na dlouhou dobu, často po celá desetiletí. Chronický zánět žlučovodů, porušení odtoku žluči, vznik epiteliální dysplazie; na tomto pozadí se zvyšuje riziko vzniku cholangiokarcinomu. Hlavní věcí v prevenci cholangiokarcinomu je jíst ryby po důkladném tepelném ošetření.
4. Vysoká míra výskytu v zemích Jižní Afriky a jihovýchodní Asie je spojena s konzumací plodin infikovaných Aspergellus flavus, které produkují aflotoxin B. Vzhledem k nárůstu v posledních letech je zásobování naší země z různých oblastí světa přísnou kontrolou. kvalitu tohoto výrobku.
Histologická klasifikace nádorů jater (WHO, 1983)
Podle histologické klasifikace nádorů jater, vyvinutých odborníky WHO, se rozlišují následující histologické formy.
I. Epiteliální nádory.
1. Hepatocelulární adenom (hepatocelulární adenom).
2. Adenom intrahepatických žlučových cest.
3. intrahepatické žlučovody Cystadenoma. B. Malignant.
1. HCC (hepatocelulární karcinom).
2. Cholangiokarcinom (rakovina intrahepatických žlučových cest).
3. Cystadenokarcinom žlučových cest.
4. Smíšená hepatocholangiocelulární rakovina.
6. Nediferencovaná rakovina.
Ii. Neepiteliální nádory.
B. Infantilní hemangioendoteliom.
G. Fetální sarkom.
Iii. Různé jiné typy nádorů.
Iv. Nezařazené tumory.
V. Nádory hematopoetických a lymfoidních tkání. Vi. Metastatické tumory.
VII. Anomálie epitelu.
A. Dysplasie jaterních buněk. B. Anomálie žlučovodu.
Viii. Procesy podobné nádoru.
1. Mezenchymální hamartom.
2. Biliární hamartom (mikrogamartom, van Meyenburgův komplex).
B. Vrozené biliární cysty.
B. Fokální nodulární hyperplazie.
G. Kompenzační laloková hyperplazie. D. Fialové játra. E. Heterotopy. J. Ostatní.
Mezi primárními maligními tumory jater je HCC častější než cholangiokarcinom: v 70-80% případů ve srovnání s 20-30%. HCR je téměř vždy kombinován s CP, na rozdíl od rakoviny intrahepatického žlučovodu, který je doprovázen cirhózou v asi 25% případů.
PRIMARY LIVER CANCER
1. Nodální forma - vyskytuje se nejčastěji, představuje 60-85% všech forem rakoviny (Obr. 23.1). Téměř vždy doprovází CPU. V tloušťce zvětšených jater obsahuje četná nádorová ložiska - mikroskopická a o průměru až několika centimetrů. Podle Unicentrické růstové teorie je zpočátku jeden maligní nádor, z něhož se ve zbytku jater vytvoří mnoho metastatických nádorů.
Obr. 23.1. Rakovina jater Makrodrug (a-in)
Podle teorie multicentrického růstu vznikají nádory současně z několika ložisek.
2. Masivní forma - vyskytuje se v téměř 25% případů primární rakoviny jater. Nádor je obvykle umístěn v pravém laloku jater a někdy dosahuje obrovské velikosti. S masivní formou rakoviny, CP je velmi vzácný. Nádory jsou jednoduché nebo obklopené menšími metastatickými ložisky.
3. Difuzní forma - je méně častá než předchozí; asi 12% všech případů primární rakoviny jater. Játra nejsou zvětšena. Na pozadí atrofické cirhózy se vyvíjí jaterní mléčná karcinomatóza.
Regionální lymfatické uzliny jater zahrnují portální, suprapancreatic, anterior a zadní mediastinal uzly.
U primárního karcinomu jater se metastázy do regionálních lymfatických uzlin (častěji v oblasti brány a umístěné podél jaterního pedikulu) vyskytují přibližně v 5% případů. Méně často pozorované lymfatické distální diseminace v přední a zadní lymfatické uzlině mediastina, cervikální lymfatické uzliny.
Po dlouhou dobu se věřilo, že hematogenní metastázy v primárním karcinomu jater jsou vzácné. Nyní se ukázalo, že jedním z prvních projevů primárního karcinomu jater v 1,5-5% případů jsou hematogenní metastázy v žeberech a páteři.
Metastázy primárního karcinomu jater do plic se nacházejí v pozdějších stadiích onemocnění v přibližně 10% případů.
Extrahepatická diseminace tumoru do blízkých orgánů - bránice, žaludku, dvanáctníku a nadledvinek - se vyskytuje mnohem častěji.
Hepatocelulární karcinomové metastázy mohou zachovat funkční vlastnosti jaterních buněk (například schopnost vylučovat žluč).
KLINICKÁ KLASIFIKACE TNM (2002)
Následující klasifikace je vhodná především pro hepatocelulární karcinom. Kromě toho může být tato klasifikace použita pro cholangiokarcinom (rakovina intrahepatického žlučovodu). V každém případě
máme histologické potvrzení diagnózy a výběru histologického typu nádoru.
2. Intrahepatické žlučovody.
Regionální lymfatické uzliny
Regionální zahrnují portální lymfatické uzliny, stejně jako uzly podél nižší vena cava, portální žíla, jeho vlastní jaterní tepna. Výjimkou jsou lymfatické uzliny v dolní části páteře.
Klinická klasifikace TNM
T - primární nádor
Tx - vyhodnocení primárního nádoru je nemožné.
T0 - primární nádor není detekován.
T1 - jediný nádor bez poškození cév.
T2 - jediný nádor s lézí krevních cév nebo více nádorů o průměru ne větším než 5 cm.
T3 - mnohočetné tumory o průměru větším než 5 cm nebo nádor s lézí velkých větví portálu nebo jaterních žil.
T4 - nádor s přímým rozšířením do přilehlých orgánů a tkání s výjimkou žlučníku nebo nádoru s průnikem viscerálním peritoneem.
N - regionální lymfatické uzliny
? - stav regionálních lymfatických uzlin nelze hodnotit.
N0 - v regionálních lymfatických uzlinách nejsou žádné metastázy.
N1 - přítomnost metastáz v regionálních lymfatických uzlinách.
M - vzdálené metastázy
Mh - přítomnost vzdálených metastáz nelze posoudit.
M0 - žádné vzdálené metastázy.
M1 - přítomnost vzdálených metastáz.
Patologická klasifikace pTNM
Kritéria pro identifikaci kategorií pT, pN a pM odpovídají kritériím pro kategorie T, N a M.
Pro účely patologického hodnocení N indexu se odstraní tři nebo více regionálních lymfatických uzlin. Nyní se připouští, že absence charakteristických změn v tkáni během patologického zkoumání bioptických vzorků menšího počtu lymfatických uzlin nám umožňuje potvrdit stadium
Seskupování podle fází
Vlastnosti klinického obrazu primárního karcinomu jater jsou nenápadný nástup, nespecifičnost subjektivních symptomů, rychlý průběh onemocnění, v důsledku čehož je diagnóza téměř vždy stanovena v pokročilém stádiu onemocnění.
Pacienti chodí k lékaři poprvé v průměru 3 měsíce po nástupu prvních příznaků onemocnění. Přibližně 75% pacientů si stěžuje na hubnutí, nechutenství, bolest břicha. Více než polovina samotných pacientů se nachází v nádoru v játrech. Mezi pacienty převažují stížnosti na výraznou celkovou slabost, letargii, únavu, zvýšení velikosti břicha, žloutenku, horečku, průjem, nevolnost, zvracení, výskyt edému, krvácení z nosu.
Hlavním objektivním příznakem onemocnění je hepatomegalie, která je pozorována u asi 90% pacientů s primárním karcinomem jater. Spodní hranice jater podél pravé midklavikulární linie se zvyšuje v průměru o 5-10 cm, horní hranice jater
dosáhne úrovně IV žebra a zvětší se anteroposteriorní velikost hrudníku. Při palpaci je játra velmi hustá (kamenitá konzistence), někdy s hladkým povrchem a tvrdým a ostrým náběžným okrajem. Zvětšená játra jsou doprovázena pocitem distenze v epigastrické oblasti. Více než polovina pacientů má povrch jater a přední okraj s množstvím uzlin různých velikostí, často s hustou konzistencí. Ve vzácnějších případech je pozorováno fokální zvětšení jater, zatímco palpace je schopna určit fuzzy ohraničený nádor v pravé nebo levé polovině jater. Zvětšený nádor vytlačuje větve portální žíly. Důsledkem je portální hypertenze, zvýšení velikosti sleziny, někdy i křečových žil jícnu.
Asi 70% pacientů si stěžuje na bolest v pravé hypochondrium, epigastrické nebo bederní oblasti. Bolest je způsobena rychlým růstem nádoru a protahováním v důsledku této glissonovy kapsle jater, někdy souběžnou perihepatitidou. Příznak bolesti zpočátku periodický, vyskytuje se při chůzi a fyzickém stresu. Později se bolest může stát konstantní, středně intenzivní povahou, obvykle se projevuje pocitem těžkosti v epigastriu a pravém hypochondriu.
Od dyspeptických poruch u pacientů s nadýmáním, nevolností, zvracením, průjmem, který vede k výraznému úbytku hmotnosti.
Žloutenka je non-stálý symptom, zpravidla není výrazný a je pozorován u přibližně poloviny pacientů. V primární rakovině jater je žloutenka mechanická - příčinou jejího výskytu je komprese intrahepatických žlučových cest nádorovým onemocněním. Intoxikace také vede k selhání jater v důsledku degenerativních změn v buněčných strukturách. Intenzita žloutenky není vždy známkou, která charakterizuje stupeň prevalence nádorového procesu.
Ascites je pozorován u poloviny hospitalizovaných pacientů a odpovídá syndromu portální hypertenze, někdy v důsledku intrahepatické blokády způsobené CP, a někdy v důsledku extrahepatické blokády způsobené trombózou portálních žil. Často ascites je hemorrhagic v přírodě. Ascitická tekutina obvykle neobsahuje nádorové buňky.
Tělesná teplota je u většiny pacientů zvýšena - subfebrile, v důsledku intoxikace rakovinou. Někdy teplota
způsobené infekcí nekrotických ložisek nebo rozvojem cholangitidy.
Příznaky doprovázející CP, proti kterým se objevila primární rakovina, jsou rozvoj kolaterální cirkulace, zvětšená slezina, spider žíly, palmový erytém, gynekomastie atd.
Paraneoplastické syndromy pozorované u přibližně 10-15% pacientů jsou doprovázeny hypoglykemií, erytrocytózou, hyperkalcémií, hypercholesterolemií. Nejčastěji se vyskytující hypoglykemický paraneoplastický syndrom, který se projevuje zvýšenou ospalostí, progresivní slabostí a zmatkem vědomí. Vzácně se vyskytuje náhle, ve formě hypoglykemické krize, a končí vývojem hypoglykemické kómy.
Podle převahy jednoho symptomu nebo skupiny symptomů jsou popsány různé klinické formy primárního karcinomu jater. Rozlišují se následující klinické formy rakoviny jater:
• forma, simulující absces jater;
• forma s obstrukční žloutenkou;
• lithia (simulující onemocnění žlučových kamenů);
• forma chronické hepatitidy (simulující hepatitidu);
• paraplegické (s metastázami v páteři).
Diagnóza rakoviny jater představuje určité potíže.
V klinické analýze krve pacienta s primárním karcinomem jater se zjistila zvýšená ESR, neutrofilní leukocytóza a někdy i erytrocytóza.
Laboratorní diagnostika rakoviny jater je založena na detekci a-fetoproteinu embryonálního proteinu v séru. V roce 1963 G.I. Abelian et al. nalezl α-fetoprotein v séru
lidského embrya a myší s primárním karcinomem jater. Yu.S. Tatarinov v roce 1964, tato metoda byla zavedena do klinické praxe. Pozitivní reakce na α-fetoprotein je pozorována u 70-90% pacientů s GOC. Normální koncentrace indikovaného markeru v krevním séru dospělých (vyjma těhotných) dosahuje 15 µg / l.
Radioizotopové skenování jater s 131 I, 198 Au umožňuje detekovat "studená" ložiska v játrech, odpovídající lokalizaci nádoru. Cévní podstata tumoru jater je detekována pomocí emise CT s použitím značených červených krvinek.
Ultrasonografie umožňuje vizualizaci nádorového fokusu, zvětšení regionálních lymfatických uzlin, ascitu a metastatického poškození jater.
Primární rakovina jater na sonogramu je zaoblená výchova s echopozitivními a echo-negativními místy, někdy s rozpadovou dutinou ve středu.
Jednou z metod lokální diagnostiky nádorů jater je CT (obr. 23.2).
MRI se také používá k diagnostice primárního karcinomu jater; jeho výhodou je možnost získání obrazu jater v různých sekcích, v důsledku čehož je informační obsah metody zvýšen s ohledem na specifikaci lokalizace nádoru a intra- a extrahepatické diseminace.
Obr. 23.2. Rakovina jater CT skenování
Selektivní celiaografie je speciální výzkumná metoda, která umožňuje stanovit přesné umístění tumoru jater. GOC na obrázku vypadá jako centrum hypervaskularizace tvořené dilatovanými cévami s nerovnoměrným odstupem, které tvoří hustou síť v tloušťce nádoru.
Metoda morfologické diagnózy primárního karcinomu jater je biopsie jemnou jehlou, která se provádí pod kontrolou ultrazvuku a laparoskopie.
Nejspolehlivější diagnóza primárního karcinomu jater je prokázána během laparoskopie s biopsií nádoru.
V nepřítomnosti žloutenky u pacienta jsou rakovinné uzliny jater nažloutlé nebo bílé, pokud jsou přítomny, se zelenkavým nádechem. Nádor má hustou, chrupavčitou konzistenci, s nerovným, nerovným povrchem, někdy ve středu ve tvaru kráteru. S optickým nárůstem v oblasti nádoru je vizualizována síť malých krevních cév.
V obtížných diagnostických případech se provádí diagnostická laparotomie.
Metastatická rakovina jater
Více než 90% všech zhoubných nádorů jater jsou sekundární nebo metastatické maligní tumory. Podle lokalizace metastatického karcinomu játra zaujímají 1. místo (viz obr. 23.1, b, c). Obvykle se metastázy vyskytují podél jaterní tepny, portální žíly a po celé délce. Metastázy karcinomu pankreatu do jater se vyskytují v 50% případů, kolorektální rakovina - u 20-50%, rakovina žaludku - u 35% rakovina prsu - u 30% rakovina jícnu - ve 25% případů.
Symptomatologie sekundárních (metastatických) nádorů jater je určena primárními a sekundárními nádorovými procesy.
V diagnostice metastatických nádorů jater pomocí ultrazvuku, CT, laparoskopie s biopsií.
Navzdory pokroku v medicíně a vědeckému průlomu v řadě oblastí, se zhoubnými nádory jater, moderní onkologie ještě nemůže nabídnout radikálnější prostředky než chirurgická léčba, která dnes zůstává „zlatým standardem“.
5 leté přežití (s metastatickým kolorektálním karcinomem v játrech) se podle literárních údajů pohybuje v rozmezí 25-28 až 35-40%.
V kombinaci s chemoterapií v adjuvantním režimu, podle Yu.I. Patyutko a kol. (2003), 5leté přežití pro kolorektální metastázy v játrech se zvyšuje na 48%. Bohužel, jak je známo, operabilita v maligních nádorech jater podle souhrnných údajů nepřesahuje 15–20% (Obr. 23.3), tj. více než 80% pacientů je podrobeno nechirurgickým metodám protinádorové expozice.
Metody nechirurgické léčby lze rozdělit na léčebné (systémová / regionální chemoterapie, chemoembolizace), metody lokální destrukce (ablace, radioembolizace) a radiační terapii. V některých případech je účinná kombinace několika metod.
Účinnost chemoterapie při léčbě pacientů s neresekovatelnými metastázami v kolorektálním játrech byla tak zanedbatelná a její toxicita je tak velká, že až do 90. let 20. století bylo považováno za etičtější ji vůbec provádět.
Standardní režim metastatického karcinomu tlustého střeva byl dlouhodobě kombinací 5-fluorouracilu a leucovorinu, jejichž účinnost jako první linie chemoterapie je 16-21%.
Vývoj a zavedení nových léčiv (irinotekan, oxaliplatina atd.) Do klinické praxe a nových schémat pro jejich použití (FOLFOX, IFL, XELOX, FOLFIRI) umožnily přehodnotit místo
Obr. 23.3. Fáze operace
chemoterapie při léčbě metastatického karcinomu jater. Kombinace vytvořené na základě těchto léků umožnily zvýšit celkovou účinnost léčby až na 35-39%.
In-hloubkové studie v oblasti karcinogeneze, studium mechanismů fungování nádorových buněk se staly pobídkou pro syntézu léčiv pro cílenou léčbu, jako je bevacizumab (avastin) - inhibitor receptorů pro endoteliální buňky vaskulárního růstového faktoru, cetuximab - inhibitor receptorů pro epidermální růstový faktor, celekoxib - inhibitor cyklooximu signazy-2. Předběžné výsledky řady studií o účinnosti chemoterapie se zahrnutím těchto léčiv do léčebného režimu ukazují potenciál pro zvýšení frekvence objektivní odpovědi, doby do progrese a celkového přežití.
Výsledky chemoterapeutické léčby neoperovatelného HCC zůstávají více než skromné: roční míra přežití nepřesahuje 15% a střední míra přežití je 18 měsíců.
Od 70. let minulého století se používá technika regionální intraarteriální infuze léčiv do běžné jaterní tepny ke snížení celkové toxicity a zvýšení koncentrace chemoterapeutického léčiva v nádorové tkáni. Podle některých údajů byl přímý účinek s HCC pozorován v 47-60% případů.
Existují práce na kombinovaném použití intraarteriální chemoterapie a imunoterapie pro HCC. V tomto případě bylo klinické zlepšení zaznamenáno u téměř poloviny pacientů, avšak zvýšení délky života nebylo pozorováno.
Chemoembolizace se používá jak samostatně, tak v kombinaci s jinými metodami léčby.
Metoda je založena na zvláštnosti krevního zásobení jater a nádorových uzlin. 75% krve proudící do jater je dodáno portální žílou a pouze 25% jaterní tepnou, zatímco krevní zásoba nádorové tkáně je 95% v důsledku více okysličené arteriální krve z jaterní tepny. Během embolizace větví jaterní tepny vzniká tedy zóna ischemie, na kterou jsou nádorové buňky vysoce citlivé. V této zóně se vyvíjí ischemická nekróza.
Citlivost nádoru na chemoterapii je přímo závislá na jeho koncentraci. Při regionální arteriální aplikaci je koncentrace léčiva v jaterní tkáni 10-100krát vyšší než koncentrace
při systémovém podávání a naopak obecný toxický účinek je nižší. Zavedení embolizace přispívá ke zpoždění léku v tkáni (od několika hodin do týdnů). Nejrozšířenější je tzv. Ropná embolizace, kdy se používá směs chemoterapeutického léčiva a olejového kontrastního činidla.
Chemoembolizace nevyžaduje drahé vybavení (za předpokladu, že je k dispozici intervenční radiolog rentgenového televizního komplexu). Indikace pro chemoembolizaci je přítomnost primárního nebo metastatického tumoru (nádorů) jater u pacientů, kteří mohou provádět selektivní katetrizaci. Mezi kontraindikace patří nedostatečný průtok krve, selhání jater, biliární hypertenze, objem tumoru v místě, více než 50% jater, selhání srdce a ledvin.
Citlivost nádorů (primárních i metastatických) na chemoembolizaci je 60-80%. S rozvojem relapsů jsou možné opakované manipulace. Frekvence komplikací, včetně abscesu nebo nekrózy jater, je 5%. Úmrtnost do 30 dnů po zákroku je 1-3%.
Radiační terapie. Vzdálená radioterapie nebyla široce rozšířena vzhledem k tomu, že malé (subterapeutické) dávky neposkytly požadovaný výsledek a při úpravě terapeutických dávek je pravděpodobnost vývoje radiační hepatitidy extrémně vysoká, i když někteří autoři uvádějí zvýšení SOD na 70 Gy a medián přežití (s HCC) - až 17 měsíců.
Intraduktální radioterapie, jak ukazuje MI Nechushkin et al. (1998), je velmi účinný v cholangiocelulární rakovině jater a umožňuje zvýšit průměrnou délku života až 19-29 měsíců.
Aby se snížilo radiační zatížení nezměněného jaterního parenchymu, byl vyvinut způsob lokálního ozařování nádoru dodáním radioizotopu přímo do nádoru.
Radioembolizace se v klinické praxi používá od 80. let. Důvodem pro vývoj této techniky byly neuspokojivé výsledky DLT nádorů jater. Mikrosféry obsahující izotop yttria-90 byly injikovány superselektivně přes společnou jaterní tepnu cévám zásobujícím nádor. Uspokojivá snášenlivost léčby, nedostatek
těžké komplikace, ale zvýšení délky života se nestalo a technika není rozšířená.
Hledání nových, účinných metod ovlivňování nádorů jater dnes patří mezi priority většiny protinádorových center. Zvláštní pozornost je věnována minimálně invazivním technikám, což umožňuje menší počet komplikací k dosažení výsledků léčby, v některých případech srovnatelných s operacemi.
Vývoj intervenční radiologie a nejnovější vývoj v oblasti špičkových technologií nám umožnily vytvořit řadu systémů, které mají lokální destruktivní účinek na nádor. V posledních 10 letech je aktivně vyvíjena a široce používána relativně nová metoda léčby nádorů jater - ablace nádorů, tj. lokální destruktivní účinky vedoucí k rozvoji nekrózy, následované organizací. Je důležité poznamenat, že tento způsob může být aplikován jak během břišní operace, tak transdermálně. To významně rozšiřuje počet pacientů, kteří mají být léčeni.
Ablace (z latiny. Ablace) - metoda přímého cíleného zabíjení tkáně. Tepelná ablace a chemická (zavedení ethylalkoholu nebo kyseliny octové do nádoru) destrukce, elektrochemická lýza jsou rozlišeny.
Chemická ablace je zavedení chemicky aktivní sloučeniny (ethylalkohol, kyselina octová atd.) Do tkáně nádoru pod vedením a kontrolou záření (UZKT, CT). Jedná se o poměrně běžnou léčebnou metodu na světě, protože je minimálně invazivní, jednoduchá, levná a poskytuje dobré výsledky v léčbě primární rakoviny jater. Řada autorů uvádí nižší míru recidivy po zavedení kyseliny octové (ve srovnání s ethanolem).
Při působení chemického činidla (roztok alkoholu, kyselina) dochází k dehydrataci nádorových buněk s rozvojem nekrózy koagulace a fibrózy. Kromě toho se vyvíjí nekróza endoteliocytů a aktivuje se agregace krevních destiček, což vede k trombóze a ischemii.
Metoda je zpravidla aplikována u pacientů s HCC na pozadí CP. V tomto případě by nádor neměl překročit 30% objemu jater. Kontraindikace jsou těžké jaterní
selhání, hluboká trombocytopenie, trombóza portální žíly.
Nevýhodou tohoto způsobu je potřeba vícenásobných injekcí (12 nebo více se zavedením ethanolu) a dlouhá doba nekrózy. Kromě toho je tento způsob neúčinný při léčbě metastáz kolorektálního jaterního systému.
U primárních nádorů s průměrem menším než 5 cm je úplná destrukce pozorována v 70-75% případů, s velikostí nádorů od 5 do 8 cm - přibližně 60%.
Frekvence komplikací, jako je krvácení do dutiny břišní, hemobilie, absces jater, po opakovaných injekcích je 1,3-13,4%, mortalita - 0,09%.
Od poloviny 90. let se rozvíjí elektrochemická lýza. Způsob spočívá v destrukci (lýze) nádorové tkáně mezi párem elektrod v důsledku lytického působení zásady (hydroxidu sodného) a kyseliny (kyseliny chlorovodíkové), vytvořené příslušně v oblasti katody a anody. Kromě toho je destrukce zvýšena přímým působením přímého elektrického proudu. Rázová zóna se může významně zvýšit (až o 20 cm za 1 sezení) zvýšením počtu elektrod zavedených do nádoru.
Tepelná ablace je hypotermický efekt (kryodestrukce) a skupina metod hypertermických efektů (mikrovlnná, laserová, radiofrekvenční a ultrazvuková destrukce).
Kryoablace (kryodestrukce) se používá k léčbě nádorů jater od roku 1963. Je to nejstarší, a proto nejvíce studovaný ze všech ablačních metod. Vyžaduje speciální instalaci. V něm je umístěn kryogenní materiál (kapalný dusík nebo argon), který cirkuluje systémem skrze kryoprobe nebo skrze kryoaplikátor, připojený k nádoru, vytváří potřebnou sníženou teplotu v ohnisku (180-190 ° C pod nulou). Ve srovnání s jinými metodami ablace (chemickou, hypertermickou) vykazuje kryodestruktura významně vyšší četnost komplikací (9-21%).
Hypertermické ablační systémy byly vytvořeny a úspěšně používány pro lokální zvýšení teploty: radiofrekvenční, mikrovlnná a laserová a elektrody (světelné vodiče) mohou být zavedeny jak přímo do orgánu (po laparotomii), tak transdermálně pod radiační kontrolou. Rázová zóna mikrovlnného a laserového zařízení má tvar vřetena a nemá
přesahuje 1,8-2 cm v průměru, proto jsou často vyžadovány další aplikace. Navíc ultrazvuková jednotka s vysokou intenzitou zaostřování také umožňuje lokálně zvýšit teplotu tkáně na 70 ° C.
Ultrazvuk s vysokou intenzitou je technika hypertermické destrukce tkání pomocí ultrazvukové energie, která je zaměřena v místě aplikace v určité hloubce lidského těla. Zároveň povrchové a hluboké struktury a orgány v cestě paprsku zůstávají nedotčeny.
Účinku je dosaženo pomocí dvou mechanismů: za prvé, teplota stoupá v důsledku absorpce energie zvukových vln, což vede k výraznému tepelnému poškození tkáně. Druhý mechanismus je fenomén přechodné nebo setrvačné kavitace.
Nepochybnou výhodou metody (i ve srovnání s radiofrekvenční ablací) je její praktická neinvazivita, protože technologie nevyžaduje žádné propíchnutí kůže, protože samotná sonda (elektroda) chybí.
Hlavním omezením metody je neschopnost ji používat v orgánech, které jsou během dýchání vytěsněny. Kromě toho existují omezení v oblasti použití. Metoda tedy není použitelná, pokud je mezi senzorem a nádorem v cestě ultrazvukových paprsků kost nebo tkáň vzduchu.
Z těchto zařízení dnes umožňuje pouze radiofrekvenční přístroj získat danou sférickou zónu vlivu s průměrem až 7 cm během jediné aplikace (systém RITA). To bylo možné díky zavedení řady zásadně nových technických řešení, jako je použití víceelektrodových sond, chlazených elektrod atd. V současné době se vyvíjejí více vláknová optická vlákna, která zvětšují oblast nekrózy během laserové ablace až na 5 cm.
Radiofrekvenční termoablace, která je jednou z mladých metod ovlivňování nádoru, nachází stále více rozšířené použití při léčbě pacientů s rakovinou. Získané výsledky nám umožňují tuto technologii v některých případech považovat za nezávislou metodu léčby v onkologii. Nepochybnou výhodou uvažované metody je její nízká invazivita a skutečný klinický efekt. Dnešní metoda radiofrekvenční ablace
organicky tkaný do schématu kombinované a komplexní léčby nádorů jater.
Celkové 5-leté přežití po chirurgické léčbě primárního karcinomu jater je podle různých zdrojů od 10 do 30%. Podle American Cancer Society, 5-leté přežití pro rakovinu jater v letech 1975-1977. 4%, v letech 1984-1986. - 6%,
v letech 1996-2002 - 10%.
Otázky pro sebeovládání
1. Definujte primární a metastatickou rakovinu jater.
2. Jaké jsou trendy v morbiditě a mortalitě primárního karcinomu jater v Rusku a ve světě?
3. Popište makroskopický růst primárního karcinomu jater.
4. Vyjmenujte histologické varianty rakoviny jater.
5. Jaké faktory vedou v etiologii a patogenezi HCC?
6. Jaká je role opisthorchiasis při výskytu cholangiokarcinomu?
7. Opatření pro prevenci primární rakoviny jater.
8. Jaké jsou klinické příznaky primární rakoviny jater?
9. Popište období vývoje a klinické formy rakoviny jater.
10. Jaké jsou metody diagnostiky rakoviny jater?
11. Jaké jsou principy a metody léčby primárního a metastatického karcinomu jater.
Patogeneze rakoviny jater
Primární rakovina jater je jedním z nejvíce globálních zdravotních problémů. Jedná se o vážné onemocnění, které zaujímá 5. místo na světě z hlediska četnosti výskytu a třetí ve stupni úmrtnosti u nádorů. Existují čtyři typy primárního karcinomu jater. Dominuje jim hepatocelulární karcinom, který se ve Velké Británii vyskytuje 10krát častěji než cholangiokarcinom intrahepatických žlučových cest a 20krát častěji než angiosarkom. Hepatoblastom je vzácné onemocnění v dětství. Dosud existuje značné množství údajů o etiologii a patogenezi tohoto onemocnění.
Každý rok je ve světě registrováno více než 500 000 nových případů hepatocelulárního karcinomu. Ve Spojeném království a USA je incidence 1,8 na 100 000 mužů a 0,7 na 100 000 žen. Nádor se vyskytuje u lidí všech věkových skupin - od dětí po seniory. Frekvence distribuce ve světě (na 100 000 lidí) se pohybuje od 104 v Mozambiku do 29 v Jihoafrické republice a 12 v Nigérii.
Na západě dominuje cirhóza jater (asi 90%) při tvorbě hepatocelulárního karcinomu. Tento proces obvykle závisí na věku: u mladých lidí se karcinom často vyskytuje na pozadí nekrotických změn. Největšími rizikovými faktory pro rozvoj hepatomů jsou chronická hepatitida (v důsledku akutní virové hepatitidy B), hepatitida C a hemochromatóza (hemochromatóza - cirhóza akumulace (pigmentovaná cirhóza)) - je spojena s nedostatkem enzymu, který váže železo na protein a tím reguluje jeho odsávání).
Kromě toho se často vyskytuje hepatomie u pacientů s alkoholickou cirhózou jater, která se vyvíjí po chronické hepatitidě B. U neinfikovaných pacientů je onemocnění vzácné. Pacienti s primární biliární cirhózou a HBsAg-negativní pacienti mají výrazně nižší riziko vzniku rakoviny jater (ve srovnání s jinými typy cirhózy). Hepatocelulární karcinom je častěji detekován u mužů (poměr nemocných mužů a žen je 11: 1) a pacientů s chronickou cirhózou starších 50 let.
Vývoj hepatomu v jaterní cirhóze je detekován jak v oblastech s vysokým výskytem, tak v relativně prosperujících oblastech. Trvání cirhózy je zároveň důležitějším ukazatelem než její etiologie. Riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu u pacientů s chronickou cirhózou 20 let po nástupu onemocnění je tedy asi 5% u žen a 20% u mužů. Výskyt dobře vytvořené cirhózy je asi 3-5% ročně. Zvýšené hladiny alfa-fetoproteinu (AFP) v krvi mohou být také spojeny s rozvojem nádoru.
Geografie hepatocelulárního karcinomu může být spojena s různými faktory. Jaterní cirhóza, bez ohledu na etiologii, je hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj hepatomu. Evropa a Severní Amerika jsou relativně prosperující oblasti pro riziko rakoviny jater; alkoholická cirhóza je nejčastější. V zemích s vysokým výskytem hepatocelulárního karcinomu je častěji diagnostikována makronodulární cirhóza, která se vyvíjí na pozadí infekce virem hepatitidy B (HBV). Takové vysoké riziko rakoviny jater je spojeno se spotřebou produktů, které jsou v důsledku nesprávného skladování postiženy aflotoxinem (plísňová houba Aspergilis flavus). Toxin je jedním z faktorů, které stimulují tvorbu nádoru.
Významnou roli ve vývoji rakoviny jater hraje virová infekce hepatitidy B. Mezi obyvateli oblastí endemických pro hepatocelulární karcinom má 80% pacientů v krvi krevní virus hepatitidy B. Studie ukazují, že pacienti s pozitivním nálezem HBsAg mají šanci 230: 1 na nemoc. Na Západě, pouze v 15-20% případů, pacienti vykazují pozitivní reakci na virus hepatitidy B. V genomu hepatocytů jsou u HBsAg-pozitivních pacientů detekovány sekvence DNA viru.
Stejně důležitý při vývoji hepatocelulárního karcinomu je virus hepatitidy C (HCV). Jedná se o virus obsahující RNA, který nevstupuje do hostitelské DNA. Proteiny vytvořené tímto virem však aktivují buněčné geny. Studie provedené v posledních letech ukázaly, že léčba chronické hepatitidy C interferonem X snižuje riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu [5]. Nosiči viru hepatitidy C jsou 0,2% populace severní Evropy a 5% populace na Dálném východě. Virus hepatitidy C je přenášen parenterální cestou. Hepatitida C je běžnější ve Spojených státech, Evropě a Japonsku.
Ultrazvuková velká hepatocelulární malignita (indikovaná linií spojující kříže), mačkání levé ledviny.
Patogeneze rakoviny jater
Nejběžnějším anatomickým typem hepatocelulárního karcinomu je mnohočetná nodulární forma (60%). Masivní anatomická forma (30%) je často charakterizována přítomností poškození okolní tkáně. Zbývajících 10% hepatocelulárních karcinomů je v difúzní formě. Okolní tkáň v 80% případů odhaluje cirhotické změny. Ve skupině pacientů, u kterých tyto transformace tkáňové struktury chybí, je numerický poměr pohlaví stejný a průměrný věk je nižší. U některých pacientů v nepřítomnosti cirhózy nádor tvoří vlákna kolagenu (fibrolamelární karcinom).
Nádorové buňky cholangiokarcinomu intrahepatických kanálků tvoří tubulární struktury, obvykle s rozsáhlou fibrózou.
- Zpět na obsah sekce "Onkologie"