Hepatitida D (delta infekce)

Hepatitida D je virové onemocnění s mechanismem infekce v kontaktu s krví, vyskytující se výlučně ve formě superinfekce s hepatitidou B, s tendencí k závažnému chronickému průběhu.

Etiologie. Kauzativní agens hepatitidy D je nepotažený RNA virus, který je mezi rostlinnými a živočišnými viry, neschopný samo-replikace a potřebuje pomocný virus, kterým je virus hepatitidy B - HbsAg.

Virus hepatitidy D je odolný vůči vysokým teplotám, kyselinám, ultrafialovým paprskům.

Epidemiologie. Zdrojem infekce jsou pacienti s akutní a chronickou hepatitidou D. K přenosu infekce, jako v případě hepatitidy B, dochází parenterálně, jsou možné sexuální a vertikální přenosové cesty, které jsou mnohem méně časté než u hepatitidy B.

Všichni lidé infikovaní virem hepatitidy B jsou náchylní k hepatitidě D. Vysoká incidence je hlášena v Jižní Americe, Rovníkové Africe, jihovýchodní Asii a zemích Středomoří. Hepatitida D je méně častá v Evropě, ale v některých zemích je poměrně běžná.

Patogeneze. Charakteristickým rysem viru hepatitidy D je jeho závislost na pomocném viru. Infekce může nastat současně se dvěma viry. Když virus hepatitidy D vstoupí do těla, je zaveden do jater krví. Morfologické změny v jaterní tkáni jsou podobné u hepatitidy D a B. Chronická hepatitida D je charakterizována časným vývojem cirhózy.

Klinický obraz. Akutní hepatitida D se vyvíjí obvykle se současnou infekcí viry hepatitidy B a D. Inkubační doba je 20-40 dnů. Precizní období je doprovázeno horečkou, bolestí v kloubech. Klinické projevy výšky onemocnění jsou podobné hepatitidě B. Hepatitida D se často vyskytuje v mírné formě a končí uzdravením.

Může existovat odlišný průběh onemocnění od subklinických až po manifestní, rychle progresivní formy s rozvojem cirhózy jater.

Léčba a prevence hepatitidy D se provádí jako u izolovaných forem hepatitidy B.

Hepatitida D. Příčiny, příznaky a léčba hepatitidy D

Hepatitida D (delta hepatitidy, hepatitida B s agens delta) - virová hepatitida s kontaktním mechanismem přenosu patogenu způsobeného vadným virem, jehož replikace je možná pouze v případě, že je v těle HBSAg. Onemocnění je charakterizováno těžkým průběhem a nepříznivou prognózou.

Kódy ICD-10
B16,0. Akutní hepatitida B s delta látkou (koinfekce) a jaterní kóma.
B16.1. Akutní hepatitida B s delta látkou (koinfekce) bez jaterní kómy.
B17,0. Akutní delta (super) infekce virem hepatitidy B.

Virus hepatitidy D

V roce 1977 skupina italských výzkumníků v hepatocytech pacientů s virovou hepatitidou B detekovala dříve neznámý antigen. Předpokládalo se, že se jedná o 4. antigen viru B (analogicky s již známými antigeny HBS, HBC, NVE) a v této souvislosti se nazýval 4. písmeno řecké abecedy - delta. Následně experimentální infekce šimpanzů krevním sérem obsahujícím antigen delta prokázala, že se jedná o nový virus. Na návrh WHO dostal původce hepatitidy D název hepatitida delta virus - HDV.

Většina výzkumníků ji nezahrnuje do žádné ze známých taxonomických kategorií, protože je jediným zástupcem nového rodu - Deltavirus. Charakteristiky HDV se týkají skutečnosti, že v genech delta částic nejsou žádné oblasti kódující obalové proteiny viru. Tato vlastnost HDV spolu s neschopností vyvolat infekci bez infekce jiným virem (HBV) také umožnila připsat ji skupině viroidů nebo virů virů v prvních letech studia tohoto infekčního agens.

HDV je sférická částice o průměru asi 36 nm (od 28 do 39 nm), jedná se o nejmenší známý živočišný virus. Skládá se z nukleokapsidu (18 nm), konstruovaného z přibližně 70 podjednotek delta antigenu (HDAg) a HDV RNA. Vnější obal je tvořen povrchovým antigenem HBV. Vnější obal HDV je reprezentován HBSAg.

Existují dva typy HDAg s molekulovou hmotností 24 kDa (HDAg-S) a 27 kDa (HDAg-L) s výraznými funkčními rozdíly v životě viru. V současné době se má za to, že malá forma - HDAg-S je nezbytná pro replikaci HDV a zvyšuje rychlost replikace HDV RNA (transaktivátor virové replikace) a velký (HDAg-L) se podílí na sestavení virové částice a snižuje rychlost replikace HDV. Kromě toho se HDAg-L podílí na intracelulárním pohybu virových proteinů. Antigen delta je lokalizován v jádrech infikovaných hepatocytů, v nukleolech a / nebo nukleoplazmatech. HDAg má výraznou RNA-vazebnou aktivitu. Specifičnost této vazby určuje absenci interakce s jinými virovými a buněčnými RNA. Genom HDV je reprezentován jednovláknovou molekulou cyklické RNA s negativní polaritou o délce přibližně 1700 nukleotidů.

Interakce HBV a HDV určuje nejen tvorbu vnějšího obalu HDV pomocí HBSAg, ale také možná další mechanismy, které ještě nejsou zcela jasné. V současné době není schopnost HDV inhibovat replikaci HBV pochybností, což vede ke snížení exprese HBEAg a HBSAg a inhibici aktivity DNA polymerázy během akutní infekce - koinfekce.

Jsou známy tři genotypy a několik podtypů HDV. Genotyp I je běžný ve všech regionech světa a hlavně cirkuluje v Evropě, Rusku, Severní Americe, jižním Pacifiku a na Středním východě. Genotyp II je běžný na Fr. Tchaj-wan a japonské ostrovy. Genotyp III se nachází hlavně v Jižní Americe a ve Středoafrické republice. Všechny genotypy HDV patří do stejného sérotypu.

HDV je odolný vůči vysokým teplotám, není ovlivněn kyselinami a UV zářením. Virus může být inaktivován zásadami a proteázami. Opakované zmrazování a rozmrazování neovlivňuje jeho aktivitu.

Epidemiologie hepatitidy D

Hlavním zdrojem původce infekce HDV jsou jedinci s chronickými formami infekce HBV infikovanými HDV.

Mechanismus přenosu infekce HDV je velmi podobný přenosu HBV infekce. Přenos delta viru se provádí parenterálně, zejména krví. Riziko infekce delta infekcí je obzvláště vhodné pro trvalé příjemce darované krve nebo jejích přípravků (tj. Pacientů s hemofilií); pro jednotlivce, kteří jsou vystaveni častým parenterálním intervencím, a také pro drogově závislé osoby, které užívají drogy; pro osoby, které mají kontakt s krví. Infekce se často vyskytuje v chirurgických odděleních, hemodialyzačních centrech.

Transplacentární přenos HDV z těhotného plodu je možný, zejména u HBE pozitivních matek infikovaných HDV. Perinatální přenos je také velmi vzácný, ale vývoj ko-HBV-HDV infekce u novorozenců je možný.

Distribuce infekce HDV byla zjištěna v rodinách, zejména u dětí, ve většině případů v nepřítomnosti registrovaných parenterálních intervencí, což naznačuje přítomnost přirozené cesty infekce delta.

Vysoká četnost šíření infekce HDV mezi sexuálními pracovníky (zejména mezi homosexuálními muži) dává důvod se domnívat, že je možná i pohlavní cesta infekce.

Pacienti s akutní nebo chronickou formou hepatitidy B, zejména nosiče HBS antigenu, jsou náchylní k delta infekcím. Přenesená infekce HDV zanechává silnou imunitu.

Replikace HDV vyžaduje strukturní složky HBV (HBSAg), takže delta infekce není nikdy nezávislá a vyvíjí se pouze na pozadí infekce HBV. Asi 5% světových nosičů antigenu HBS (přibližně 18 milionů lidí) je infikováno HDV.

Oblasti s vysokou prevalencí nosičů HBSAg jsou zpravidla endemické pro infekci delta virem. Povinná registrace infekce HDV v Rusku není k dispozici. V evropské části Ruska v letech 1999-2000. anti-HDV bylo zjištěno u 1–5% nosičů antigenu HBS ve východní části Ruské federace - přibližně ve 22% (nejvíce v Tuva a Sakha).

Patogeneze hepatitidy D

Jakmile je v těle nosiče HBV, virus delta nalezne příznivé podmínky pro jeho replikaci, protože se bezprostředně obklopuje skořápkou HBS antigenu a poté vstupuje do hepatocytů v důsledku přítomnosti polymerizovaného albuminu na svém povrchu, který má afinitu k HBSAg, která tvoří vnější obal HDV. Extrahepatická reprodukce HDV není instalována.

Virus delta má jak přímý cytopatický účinek, tak imuno-zprostředkovaný analogií s HBV. Jedním z důkazů cytopatického efektu je významná převaha nekrotických změn nad zánětlivými, zjištěná morfologickým vyšetřením jaterní tkáně pacientů s virovou hepatitidou D. Současně je prokázána absence cytopatického účinku HDV s výraznými poruchami imunity, což naznačuje přítomnost imunologicky zprostředkovaného mechanismu poškození hepatocytů.

Při infekci virem delta jsou možné dvě varianty infekce delta: koinfekce a superinfekce. První nastane, když HDV vstupuje do těla zdravého člověka současně s HBV. Superinfekce se vyvíjí v dříve infikovaném viru B (u pacientů s hepatitidou B nebo nosiči HBSAg) s další infekcí virem delta.

Hepatitida, která se vyskytuje v důsledku ko-infekce, se běžně nazývá akutní hepatitida smíšené etiologie HBV / HDV nebo akutní hepatitida B s činidlem delta, s důrazem na zapojení obou virů do patogeneze onemocnění. Produkty HDV se vyskytují současně s HBV, ale po vývoji strukturních složek HBV (HBSAg) následuje aktivní replikace viru delta a jeho trvání je omezeno trváním HBS antigenemie. Smíšená etiologie hepatitidy končí po eliminaci obou virů z těla. Superinfekce vyvíjí akutní virovou hepatitidu Delta, která se běžně nazývá akutní delta (super) infekce virového nosiče virové hepatitidy B.

V tomto případě je účast HBV na rozvoji poškození jater minimální a všechny vznikající patologické změny a klinické projevy jsou důsledkem působení delta viru. Na rozdíl od ko-infekce, která má obvykle akutní samo-omezující průběh, je superinfekce charakterizována těžkým progresivním průběhem až do nástupu masivní jaterní nekrózy nebo rychlého progresivního vývoje cirhózy. To je dáno tím, že u chronické infekce HBV (u nosičů HBSAg s hepatitidou B) se v játrech neustále tvoří velká množství HBSAg a HDV nachází velmi příznivé podmínky pro replikaci a její škodlivý účinek.

Většina výzkumníků nezjistila žádné specifické patologické příznaky související s delta hepatitidy. Při koinfekci dochází ke změnám podobným změnám „čisté“ akutní hepatitidy B, ale nekrotický proces v hepatocytech je obvykle výraznější. Chronická hepatitida D je charakterizována významnými zánětlivými a nekrotickými změnami v lalocích s výraznou periportální hepatitidou, vysokou aktivitou procesu v játrech (převažuje chronická aktivní hepatitida střední a závažné aktivity), rychlým narušením architektury jater a možností vzniku morfologických příznaků jaterní cirhózy v raných stadiích onemocnění (od 2 až 5 let).

Symptomy a klinický obraz hepatitidy D

Akutní hepatitida B s delta látkou (koinfekce) s jaterní kómou a bez ní

Klinické projevy hepatitidy, která se vyvíjí v důsledku koinfekce, jsou velmi podobné těm v akutní hepatitidě B. Inkubační doba trvá 6 až 10 týdnů, charakterizovaná cyklickým průběhem.

Preicteric období začne více akutně než s hepatitidou B, se zhoršením zdraví, malátností, slabostí, únavou, bolestí hlavy. Současně jsou pozorovány dyspeptické symptomy: ztráta chuti k jídlu až po anorexii, nevolnost, zvracení. Častěji než u hepatitidy B dochází k migračním bolestem ve velkých kloubech. Téměř polovina pacientů trpí bolestí v pravém hypochondriu, což není typické pro hepatitidu B. Další rozdíl oproti virové hepatitidě B je horečka, u 30% pacientů se tělesná teplota pohybuje nad 38 ° C. Doba precizního období je kratší než u hepatitidy B a průměrně asi 5 dnů.

Icteric období. S příchodem žloutenky se zvyšují příznaky intoxikace. Na pozadí žloutenky přetrvávají artralgie (v 30%) a subfebrilní stav. Slabost, únava; častěji pruritus; bolest přetrvává v pravém hypochondriu, nesouvisí s jídlem. Často jsou zaznamenány kožní vyrážky. Nejvíce prodloužené příznaky ikterického období: slabost, ztráta chuti k jídlu, bolest v pravém hypochondriu. U všech pacientů se játra zvětšují o 1–3 cm, její okraj je pružný, hladký a citlivý na palpaci. Častěji než u hepatitidy B se slezina zvětšuje. Obsah bilirubinu v krevním séru se zvyšuje díky vázané frakci, aktivita transferázy je mnohem vyšší než u akutní hepatitidy B. Vzorek tymolu se významně zvyšuje, což není charakteristické pro hepatitidu B; sublimační test zůstává normální. Hyperbilirubinémie trvá v průměru až 1,5 měsíce, hyperfermentémie - 2–3 měsíce.

Onemocnění má často dvouvlnný průběh s klinicko-enzymatickou exacerbací, což lze vysvětlit přítomností dvou virů s různými biologickými vlastnostmi v těle. Předpokládá se, že první vlna je projevem infekce HBV a druhá je způsobena infekcí delta, protože v této době již tělo má dostatek molekul antigenu HBS, který je nezbytný pro reprodukci HDV. Někteří výzkumníci však vysvětlují přítomnost druhého píku ALT aktivací replikace HBV po období suprese jeho replikace virem delta. U 60% pacientů se v 18. - 32. den po nástupu žloutenky, slabosti, závratí a bolesti v oblasti jater zvyšuje se začátkem zlepšení; játra se opět zvyšují, zvyšuje se rychlost testu thymolu a aktivita transferázy. Aktivita AST je často vyšší než aktivita ALT, de Rytisův koeficient je vyšší než 1. Je možné snížit sublimační test a protrombinový index. U některých pacientů je pozorována pouze enzymatická exacerbace bez klinických projevů. Onemocnění se často vyskytuje v mírné a těžké formě; v 5–25% případů se vyvíjí fulminantní (fulminantní) forma, končící smrtí. U dospělých je 60–80% fulminantních forem HBSAg-pozitivní hepatitidy způsobeno infekcí HDV. S příznivým průběhem hepatitidy smíšené etiologie je doba trvání onemocnění 1,5–3 měsíce. Onemocnění končí zotavením (asi 75% případů) nebo smrtí - s fulminantní formou onemocnění. Výskyt chronické hepatitidy je vzácně pozorován (1–5%). Zmizení HBSAg také indikuje zotavení z delta infekce.

Akutní delta (super) infekce nosiče viru hepatitidy B

Tato varianta onemocnění se může projevit jak zjevně, tak klinicky latentně, nicméně 60–70% pacientů stále registruje buď epizodu žloutenky, nebo klasický obraz ikterické varianty akutní hepatitidy. Inkubační doba trvá 3-4 týdny. Preicteric období je charakterizováno akutním, někdy bouřlivým nástupem. Jeho trvání nepřekročí 3-4 dny. Na rozdíl od akutní hepatitidy B, u více než poloviny pacientů je tělesná teplota vyšší než 38 ° C, artralgie a bolest se objevují v pravém hypochondriu, u některých pacientů je zaznamenána urtikariální vyrážka na kůži. Po 2–3 dnech se moč ztmavne, výkaly se zbarví, játra a slezina se zvýší, sklera a kůže se stanou žlutými.

V ikterickém období se stav pacienta zhoršuje, symptomy intoxikace se zvyšují, tělesná teplota zůstává zvýšena po dobu dalších 3 - 4 dnů, bolest kloubů se nezastavuje a bolest v pravé hypochondriu se zaznamenává častěji, než předtím, než se objeví žloutenka, a jsou trvalé.

Při zkoumání pacientů je věnována pozornost významnému zvýšení hustoty jater a sleziny. U více než 40% pacientů se vyvine edematózní syndrom. V séru - hyperbilirubinemie (obvykle přetrvává déle než 2 měsíce), hyperfermentémie (často s odchylkou koeficientu de Ritis). Aktivita ALT a AST zůstává vysoká déle než u hepatitidy B a hepatitidy smíšené etiologie a téměř u žádného pacienta nedosahuje úroveň aktivity enzymu normu.

Na rozdíl od jiné virové hepatitidy, akutní hepatitida Delta u nosičů HBSAg významně narušuje protein-syntetickou funkci jater, která se projevuje snížením hodnoty sublimovaného vzorku již v prvních 10 dnech ikterického období a zvýšením thymolového testu. Množství albuminu se snižuje, zvyšuje se obsah frakce y-globulinu. Vývoj edematózně-ascitického syndromu v této variantě infekce HDV je spojen jak s poklesem syntézy albuminu, tak s jejich kvalitativní změnou. U převážné většiny pacientů se onemocnění vyskytuje ve vlnách s opakovanými klinickými a enzymatickými exacerbacemi, doprovázenými zvýšením žloutenky, příznaky intoxikace, rozvojem edému, krátkodobými (1-2 denními) vlnami horečky s chilliness, výskytem efemérní vyrážky na kůži. Závažnost klinických symptomů u jednotlivých pacientů se snižuje s každou novou vlnou, zatímco v jiných se onemocnění stává progresivním: vzniká subakutní dystrofie jater, jaterní encefalopatie a smrt.

Obnova je extrémně vzácná, výsledky jsou téměř vždy nepříznivé: buď smrt (ve fulminantní formě nebo v těžké formě s rozvojem subakutní jaterní dystrofie), nebo vznik chronické hepatitidy D (přibližně 80%) s vysokou aktivitou procesu a rychlým přechodem na jaterní cirhózu.

Další možnou možností pro superinfekci je infekce delta virem u pacientů s chronickou hepatitidou B. Klinicky se to projevuje exacerbací hepatitidy, která příznivě pokračuje, projevem intoxikace, žloutenkou, hyperfermentemií a progresí do jaterní cirhózy.

Diagnostika hepatitidy D

Virovou hepatitidu smíšené etiologie lze předpokládat s odpovídající epidemiologickou anamnézou (krevní transfúze, intravenózní aplikace léků atd., Vícečetná parenterální intervence atd.) Akutnější než s hepatitidou B, nástupem onemocnění, horečkou, krátkým obdobím pre-gelut s bolestí pravá hypochondrium a klouby, dvouvlnný a závažnější průběh hepatitidy, závažná hyperfermentémie, zvýšení (neřízené) indikátory thymolového testu.

Specifická diagnostika je založena na identifikaci markerů aktivní replikace obou virů: HBV, HDV.

Tabulka Sérové ​​markery infekce HDV

Od prvních dnů žloutenky jsou detekovány sérové ​​hladiny HBSAg, anti-HBV IgM ve vysokých titrech, HBE antigenu, HDAg a / nebo anti-delta (anti-delta IgM). Anti-delta IgM je produkován již v akutním období a slouží jako hlavní marker delta infekce.

Mohou být identifikovány během 1–3 týdnů ve vysokém titru, poté přestanou být detekovány, anti-delta IgG je detekován již 1–3 týdny od začátku ikterického období onemocnění. Přibližně 20% pacientů však nedetekuje anti-delta IgM a detekce anti-HD IgG může být zpožděna o 30–60 dnů, v takovém případě nebude delta infekce diagnostikována, pokud znovu nekontrolujete anti-HD IgG v séru.. Metoda PCR umožňuje stanovení HDV RNA v séru během 1–3 týdnů od nástupu žloutenky.

V séru pacientů se superinfekcí v prodromálním období a od prvních dnů ikterického období jsou detekovány HBSAg, HBCAg nebo anti-HBE, ale neexistuje anti-HBC IgM. Anti-delta IgM je také detekován a o něco později (po 1–2 týdnech) je detekován anti-delta IgG. HDV RNA je detekována v krvi pacientů jak v prodromálním období, tak od prvního dne ikterického období, a pak je krev neustále testována během vývoje chronické infekce izolovaně nebo společně s HBV DNA. S rozvojem těžké hepatitidy Delta, HBSAg a HBV DNA často mizí z krve, ale HDV RNA je detekována. Většina výzkumníků tento fenomén interpretuje jako výsledek potlačení replikativní aktivity viru HBV delta.

Návrh akutního HDV by se měl objevit s velmi krátkým precizním obdobím, kombinací těžké hepatosplenomegálie s yy bolestí v pravém hypochondriu, edémově ascitickém syndromu, horečce, hyperbilirubinemii, hyperfermentémii, nízkých hodnotách sublimovaného vzorku, zvýšení hladiny thymolu a hmotnosti a hmotnosti.. Akutní hepatitida Delta by měla být také navržena s výskytem žloutenky u „zdravých“ nosičů HBSAg nebo v exacerbacích chronické hepatitidy B. V případě akutní delta-virové infekce je tedy nutné provést diferenciální diagnostiku, především s akutní a exacerbací chronické HBV.

Tabulka Diferenciální diagnostika akutní hepatitidy B, akutní hepatitidy B s delta agens (koinfekce), akutní hepatitida delta u viru hepatitidy B (superinfekce) a hepatitidy A

Tabulka Standard pro diagnózu hepatitidy B (lůžková péče) Plán pro léčbu pacienta s ikterickou formou akutní virové hepatitidy B s delta agens (koinfekce) a akutní hepatitidou Delta v nosiči viru hepatitidy B (superinfekce)

Informace o pacientovi: anamnéza: intravenózní podání psychoaktivních léků, parenterální intervence 1–6 měsíců před výskytem prvních příznaků onemocnění, akutní nebo subakutní nástup onemocnění, příznaky předepidermálního období hepatitidy D (horečka, bolest břicha, těžká intoxikace), krátký prodromál období, výskyt žloutenky, zhoršení s výskytem žloutenky.

Biochemická analýza krve. Krevní testy na virové hepatitidy:

- zvýšená aktivita ALT a AST (více než 30–50 norem), zvýšení vázaných a volných frakcí bilirubinu, normální hodnoty protrombinového indexu. Detekce sérových markerů HBV v séru - HBSAg a anti-HBV IgM, detekce anti-delta IgM v krvi a / nebo anti-delta IgG - diagnóza: „akutní virová hepatitida B s delta agens (koinfekce), ikterická forma, střední závažnost “(viz taktika léčby);

- zvýšení aktivity ALT a AST (více než 30–50 norem), zvýšení vázaných a volných frakcí bilirubinu, normálních ukazatelů protrombinového indexu. Žádné sérové ​​HBV markery v séru (anti-HBV IgM) s pozitivním HBSAg testem, detekce anti-delta IgM a / nebo anti-delta IgG v krvi - diagnóza: "Akutní HDV u viru HBV viru (superinfekce), ikterická forma, střední závažnost “(viz taktika léčby).

Informace o pacientovi: závažné zhoršení s výskytem žloutenky (zvýšená nevolnost, zvracení, zvýšená slabost). Akce: kontrola protrombinového indexu denně, mimořádné biochemické vyšetření krve

Informace o pacientovi. Snížení indexu protrombinu na 60–50%, zvýšení hyperbilirubinemie, zvýšení aktivity transamináz nebo prudký pokles jejich aktivity. Vzhled závratě, snížení velikosti jater, výskyt bolesti při palpaci jater, projevy hemoragického syndromu. Diagnóza: "akutní virová hepatitida B s delta-agens (koinfekce), ikterická forma, těžká dráha" nebo "akutní delta hepatitida v nosiči viru HBV (superinfekce), ikterická forma, těžký průběh". Akce: intenzifikace terapie.

Informace o pacientovi. Další zhoršení stavu pacienta, výskyt agitace nebo letargie, snížení protrombinového indexu (méně než 50%), výskyt příznaků OPE. Akce: přenos na jednotku intenzivní péče (oddělení) (viz taktika léčby); plazmaferéza, dehydratační terapie (redukce edému mozku), úleva z probuzení, mechanická ventilace, je-li to nutné.

Léčba hepatitidy D

Všichni pacienti s akutní delta virovou infekcí jsou hospitalizováni.

Patogenetická terapie se provádí stejně jako u hepatitidy B, s ohledem na závažnost klinických projevů.

Tabulka Taktická léčba a patogenetická léčba pacienta s ikterickou formou akutní virové hepatitidy B s delta agens (koinfekce) a akutní hepatitidou delta u viru hepatitidy B (superinfekce) v závislosti na závažnosti onemocnění

Patogeneze hepatitidy d. T

Virus hepatitidy D nalezený M. Rizetto et al. (1977) v jádrech hepatocytů během neobvykle závažného vypuknutí sérové ​​hepatitidy v jižní Evropě. Později se to začalo objevovat všude, zejména v Severní Americe a v zemích severozápadní Evropy.

Kauzální agens hepatitidy D je defektní virus obsahující virus rodu Deltavirus z čeledi Togaviridae. Je izolován pouze od pacientů infikovaných virem hepatitidy B.

Vadnost původce hepatitidy D se projevuje úplnou závislostí na jejím přenosu, reprodukci a přítomnosti viru hepatitidy B. V důsledku toho je monoinfekce virem hepatitidy D naprosto nemožná. Viriony viru hepatitidy D mají kulový tvar o průměru 35 až 37 nm. Genom viru tvoří molekulu RNA s jednovláknovým kruhem, která přináší virus hepatitidy D spolu s viro-idy. Jeho sekvence nemají homologii s DNA patogenu hepatitidy B, ale supercaped virus viru hepatitidy D obsahuje významné množství HBsAg viru hepatitidy B. Rezervoár patogenu je infikovaná osoba; virus je přenášen parenterální cestou. Je možný vertikální přenos viru hepatitidy D z matky na plod.

Patogeneze lézí a klinické projevy hepatitidy D

Infekce HBsAg-pozitivních jedinců je doprovázena aktivním množením viru hepatitidy D v játrech a rozvojem chronické hepatitidy - progresivní nebo fulminantní. Klinicky se projevuje pouze u osob infikovaných virem hepatitidy B. Může se vyskytovat ve dvou variantách:

Koinfekce hepatitidy D (simultánní infekce viry hepatitidy B a D); je zaznamenáno krátké prodromální období s vysokou horečkou; často migrující bolesti ve velkých kloubech; zvýšení intoxikace v období ikteriky; často syndrom bolesti (bolest v projekci jater nebo epigastria); po 2-3 týdnech od nástupu onemocnění nebo exacerbace klinické laboratoře.

Průběh hepatitidy D je poměrně benigní, ale doba zotavení trvá dlouhou dobu.

Superinfekce hepatitidy D (infekce virem hepatitidy D osoby infikované virem hepatitidy B). Krátká inkubační a preichelousová období (3-5 dnů) s vysokou horečkou, těžkou intoxikací, opakovaným zvracením, syndromem bolesti, artralgií. Charakterizován těžkou žloutenkou, rozvojem edému a ascitického syndromu, těžkou hepatosplenomegalií, opakovanými klinickými a laboratorními exacerbacemi. V této variantě je možný vývoj maligní (fulminantní) formy onemocnění s fatálním výsledkem.

Vše o Hepatitidě D

Hepatitida D (delta hepatitida) je přísně antroponotická virová infekce. Virus hepatitidy D cirkuluje pouze v lidské populaci. Zásobníkem a zdrojem infekce je nemocný člověk, který je v akutním nebo chronickém stadiu onemocnění, přenosovým faktorem je krev.

Předpokladem pro rozvoj infekce D je přítomnost virů hepatitidy B v pacientově těle, které jsou v replikačním stadiu, protože původce hepatitidy D (HDV) není schopen samo-replikace. Pro tento proces používá protein viru hepatitidy B (HBV). U osob s protilátkami proti virům hepatitidy B nevzniká hepatitida D. Monoinfekce HDV není možná.

Očkování proti hepatitidě B chrání před hepatitidou D. Infekce osoby může nastat při současné infekci dvěma viry (koinfekce) nebo během superinfekce osob nesoucích HBsAg. Při ko-infekci onemocnění končí zotavením. Při superinfekci onemocnění často trpí chronickým průběhem s časným rozvojem cirhózy jater (40% nebo více u dětí a 60–80% dospělých). Hepatitida D je rozšířená. WHO odhaduje, že na světě je asi 25 milionů lidí, kteří jsou současně infikováni dvěma viry.

Obr. 1. Při superinfekci onemocnění často trvá chronický průběh s časným rozvojem cirhózy jater (40% nebo více u dětí a 60-80% dospělých).

Virus hepatitidy D. Mikrobiologie

Virus hepatitidy D je nejneobvyklejší mezi jinými viry.

• Je jediným zástupcem rodiny satelitů (satelitů), která postihuje lidi i zvířata.
• Rozptýlí neschopnost nezávisle tvořit proteiny nezbytné pro replikaci.
• Má přímý cytopatický (destruktivní) účinek na jaterní buňky.

Historie objevování

První antigeny viru hepatitidy D (antigeny delta) byly detekovány M. Riettto et al., V roce 1977 v jádrech jaterních buněk (hepatocytů) u pacientů s extrémně závažným onemocněním hepatitidy B během propuknutí v jižní Evropě metodou imunofluorescence.

Taxonomie patogenu

Příčinou původce hepatitidy Delta je hepatotropní viroid obsahující RNA - defektní, nedokonalý virus rodu Deltavirus z čeledi Togaviridae.

Struktura

Viry delta viru mají zaoblený tvar, průměr je 28 - 43 nm. Vnějšku je virus obklopen superkapsidovým obalem obsahujícím HBs antigen. Ve středu (jádro) je jednovláknová RNA a 2 delta antigeny (Dag).

Virový genom

Genom viru D je reprezentován jednovláknovou molekulou RNA RNA obsahující 1700 nukleotidů. Genom je extrémně malý, což vysvětluje jeho defektnost - neschopnost samo-replikace. Úlohu "pomocníka" hraje virus hepatitidy B.

Reprodukce

Replikace delta virů se vyskytuje v jádrech jaterních buněk pouze v přítomnosti virů hepatitidy B, které poskytují proteiny povrchového obalu - HbsAg.

HbsAg přispívá k pronikání HDV do hepatocytů, protože viriony samy o sobě nejsou schopny to provést kvůli nedostatku pre-S1 a pre-S2 peptidů.

Antigenní struktura

V RNA viru delta je kódován antigen - polypeptid HDAg specifický pro virus (vlastní antigen nukleokapsidu), který se skládá ze 2 proteinů: p27 (Dag-Large) a p24 (Dag-Small). Delta-antigeny se na povrchu jaterních buněk nevyskytují v nezbytném rozsahu a nepodílí se na reakcích T-buněčné imunity.

Patogeny používají HBs antigen k vytvoření vnějšího obalu. HDAg se objevuje v jádrech jaterních buněk na konci inkubační doby a přetrvává po celou dobu akutní fáze onemocnění. Detekce antigenu je poměrně obtížná. Metoda jeho detekce se používá pouze ve vysoce specializovaných laboratořích.

Protilátky proti virům HDV nemají správný účinek.

Kultivace

Proces kultivace viru je v současné době ve vývoji. V laboratoři se choroba reprodukuje v šimpanzech a v severoamerických dřevinách.

Odolnost

Virus hepatitidy D vykazuje vysokou odolnost vůči faktorům prostředí - zahřívání, zmrazování, rozmrazování, vystavení kyselinám, enzymům glykosidázy a nukleázám. Snadno zničeny proteázami a zásadami.

Obr. 2. Struktura HDV. 1 - RNA NDV, genom viru. 2 - nukleokapsid viru. 3 - HBs antigen.

Epidemiologie hepatitidy D

Hepatitida D je nebezpečná, protože když je infikována u lidí s HbsAg v krevním séru, onemocnění má závažný průběh, existuje vysoká četnost chronických onemocnění a vývoj jaterní cirhózy. Kdokoliv kdekoli na světě, který nemá ve své krvi protilátky proti HBsAg, může dostat hepatitidu D. Onemocnění se vyskytuje ve formě jednotlivých ohnisek. Osoby mladšího věku jsou převážně nakaženy, přenos infekce se provádí kontaktem (pohlavně). Epidemiologie hepatitidy D je podobná epidemiologii hepatitidy B.

Šíření nemoci

WHO odhaduje, že na světě je asi 25 milionů lidí, kteří jsou současně infikováni dvěma viry.

• Více než 20% nosičů HbsAg a 60% lidí s chronickou hepatitidou B (vysoká prevalence) je registrováno v některých afrických zemích (Niger, Keňa, Středoafrická republika), Venezuela, jižní Itálie, Rumunsko a jižní oblasti Moldavska.
• 10 - 19% nosičů HbsAg a 30 - 60% lidí s chronickou hepatitidou (průměrná prevalence) je registrováno v některých afrických zemích (Somálsko, Nigérie, Burundi a Uganda), v Kalifornii (USA), v Rusku (Tuva a Yakutia).
• 3–9% nosičů HbsAg a 10–30% osob s chronickou hepatitidou (nízká prevalence) je registrováno v Etiopii, Libérii, USA, Estonsku, Litvě, Lotyšsku a evropské části Ruska.
• 2% nosičů HbsAg a 10% lidí s chronickou hepatitidou (velmi nízká prevalence) jsou registrovány v zemích střední a severní Evropy, Japonska, Číny, Uruguaye, Chile, Argentiny, Austrálie a jižní Brazílie.

Obr. 3. Šíření hepatitidy D. Černé jsou endemické oblasti, šedé - oblasti, kde je nemoc registrována u lidí z rizikových skupin, čtverců - regionů, kde jsou epidemie ohnisek zaznamenány.

Nádrž a zdroj infekce

Zásobníkem a zdrojem infekce je osoba s akutní nebo chronickou formou infekce, s manifestním i subklinickým (asymptomatickým) průběhem onemocnění. Virus hepatitidy D je přenášen pouze krví. Kontaktní mechanismus přenosu patogenů je hlavní. Pro infekci je nutná dostatečně velká koncentrace delta virů.

Jak se přenáší hepatitida D.

Delta viry jsou přenášeny umělými (s terapeutickými a diagnostickými postupy, intravenózním užíváním drog, tetováním atd.) A přirozenými (kontaktními, sexuálními, vertikálními) cestami.

Přítomnost HbsAg v krvi je předpokladem rozvoje delta hepatitidy.

• Posttransfuzní hepatitida D je v současné době zřídka registrována, důvodem je rozšířené testování dárců krve na přítomnost HbsAg.
• Sexuální přenos infekce je často realizován s homosexuálními a heterosexuálními vztahy. Nejčastěji dochází k superinfekci. Rizikem jsou homosexuálové a prostitutky.
• Vertikální přenos infekce (z matky na dítě) je vzácně zaznamenán. Delta viry procházejí placentou k plodu a infikují ji. Z infikované matky infikuje novorozence. Je prokázáno, že patogeny nejsou přenášeny z mateřského mléka.
• Zaznamenané případy přenosu infekce v každodenním životě pomocí mikrotraumatu a pohlavního styku.
• Přenos viru hepatitidy D probíhá během lékařských zákroků s použitím nedostatečně zpracovaných injekčních stříkaček, jehel a mnoha lékařských přístrojů.
• Případy infekce jsou zaznamenány u pacientů s hemodialyzačními jednotkami a během transfúze krve a jejích složek.
• Viry jsou přenášeny během transplantace tkání a orgánů.
• Přenos infekce je pozorován při intravenózním užívání drog, tetování, piercingu, piercingu do uší a akupunktuře.
• Skutečnost přenosu z hmyzu sajícího krev není odepřena.

Koinfekce (současná infekce viry B a D) je běžnější u závislých na injekčních stříkačkách a při masivních transfuzích. Během parenterálního a pohlavního přenosu hepatitidy D je pozorována superinfekce (infekce nosičů HbsAg).

Faktory a rizikové skupiny

Nerozlišující sex, drogová závislost, profesionální kontakt, krevní transfúze, hemodialýza - okolnosti, které přispívají k šíření infekce. Rizikovou skupinou jsou homosexuálové a prostitutky, narkomani, zdravotníci, hemodialyzovaní pacienti, pacienti s hemofilií. Ve 40% případů není možné zjistit zdroj infekce.

Obr. 4. Podporovat šíření nákazy promiskuitního pohlaví, drogové závislosti, profesionálního kontaktu, krevní transfúze, hemodialýzy.

Patogeneze onemocnění

Při infekci viry hepatitidy B a D rychle pronikají do jádra hepatocytů patogeny. Poškození jaterních buněk viry hepatitidy B se nevyskytuje v důsledku přímého cytopatogenního působení patogenu, ale v důsledku expozice cytotoxickým imunitním komplexům zahrnujícím HLA (histokompatibilní komplex). Viry hepatitidy D mají přímý škodlivý účinek na buňku.

V důsledku koinfekce je onemocnění závažné a dlouhodobé.

Klinicky se kombinace 2 infekcí vyskytuje ve 2 variantách:

• Při současné infekci viry obou typů (koinfekce) onemocnění obvykle probíhá benigně a končí uzdravením. Současně reprodukce HDV potlačuje replikaci HBV.
• Když je infikován virem D pacienta, v jehož krvi HbsAg je přítomen (superinfekce), nemoc je závažná, často fulminant formy jsou registrovány s fatálním výsledkem. Existuje vysoká četnost chronizace patologického procesu a vývoj jaterní cirhózy (40% nebo více u dětí, 60-80% u dospělých).

Histologicky, ve studiu pitvy a biopsie materiál v játrech, masivní oblasti nekrózy a malé-tuk hromadění tuku jsou detekovány. Morfologickým znakem onemocnění je nekróza hepatocytů bez výrazné zánětlivé reakce.

Po utrpení hepatitidy D přetrvává silná dlouhotrvající imunita.

Obr. 5. Postižená játra v delta hepatitidě.

Klinické příznaky hepatitidy D

Při infekci delta viry se nemoc rozvíjí akutně. Její průběh, vlastnosti léčby a prognóza závisí na typu infekce - koinfekci nebo superinfekci. V každém případě se nemoc rozvíjí závažné poškození jater.

Symptomy hepatitidy D s koinfekcí

Koinfekce je často registrována u drogově závislých. Onemocnění je závažnější než u virové hepatitidy B. Doba inkubační doby je 1,5 až 6 měsíců (v průměru 50 až 90 dnů).

Precizní období je krátké (3–5 dní), onemocnění je akutní se symptomy těžké intoxikace, vysoká tělesná teplota, opakované zvracení, migrující bolest ve velkých kloubech.

S nástupem žloutenky se symptomy intoxikace zvyšují, moč se stává tmavě zbarvenou, stolice se stává barvou "tmelu", často se pacient obává těžké bolesti v pravém hypochondriu, po dobu 3 až 5 dnů - horečka. Zvětšená játra a slezina. Vzniká edematózní ascitický jablečný mošt. Po 2 - 4 týdnech od počátku žloutenky měla polovina pacientů opakované zvýšení sérových transamináz, zvýšení bolesti v pravé hypochondriu a zvýšení intoxikace. Předpokládá se, že primární symptomy jsou spojeny s replikací HBV a opakované symptomy zhoršení stavu pacienta jsou spojeny s replikací HDV.

Průběh koinfekce je poměrně benigní, doba zotavení je dlouhá. V 1/3 případů se vyvíjí chronická forma onemocnění.

Obr. 6. Žloutenka s hepatitidou.

Příznaky hepatitidy D během superinfekce

Při spojení delta infekcí u pacientů s nosiči HbsAg se onemocnění rychle stává závažným, protože viry hepatitidy D se rychle zvyšují v přítomnosti HBV. U zdravých nosičů HbsAg au pacientů s chronickou hepatitidou B způsobuje superinfekce rychlé zhoršení celkového stavu. V případě vývoje fulminantní formy hepatitidy dosahuje mortalita 20%.

Obr. 7. Fulminantní forma hepatitidy.

Chronická hepatitida D

Chronický průběh hepatitidy D získává v 50 - 70% případů. Nejsou žádné klinické příznaky charakteristické pouze pro chronickou formu onemocnění. Podobně jako u jiných pacientů s chronickou hepatitidou jsou zaznamenány následující klinické příznaky: slabost, ztráta chuti k jídlu, nemotivované zimnice trvající 1–3 dny bez katarálních jevů, purpura jater, jaterní „dlaně“ a „hvězdy“ na kůži horní poloviny těla, zvýšené krvácení (spojené se sníženým systémem srážení krve), se zvětšenou slezinou a játry, rozvojem edematózně-ascitického syndromu (asociovaného se zhoršenou detoxikací a funkcí protein-syntetické játra). U chronické cholestázy je pozorována závažná žloutenka, pigmentace a svědění kůže, xantomů, dyspeptických poruch, zvětšených jater a sleziny.

V závažných případech chronické hepatitidy se aktivně rozvíjí pojivová tkáň v portálních traktech a jaterním parenchymu, vyvíjí se cirhóza. Játra jsou zvětšená, zahuštěná, bolestivá. Metabolismus pohlavních hormonů je narušen, což se projevuje amenoreou, gynekomastií, poklesem sexuální touhy. Cirhóza se vyvíjí u těžkého onemocnění u 40% dětí a 60-80% dospělých. Silné poškození jater je příčinou vysoké letality.

Jsou indikovány následující indikátory porušení proteinu-syntetické funkce jater: hypoalbuminemie, zvýšení hladiny gama globulinů, pokles ukazatelů thymolu a sublimatických vzorků. Zvyšuje se hladina bilirubinu a transamináz.

Jsou zaznamenány změny imunologických parametrů: úroveň a funkční aktivita T-lymfocytů se snižuje, snižuje se schopnost lymfocytů produkovat interferon. Proti produktům destrukce jaterních buněk vzniká imunitní odpověď.

Chronická hepatitida D se může objevit s pomalou progresí (po dobu 10 let nebo více), rychlou progresí (od 1 do 2 let) nebo s relativně stabilním průběhem.

Obr. 8. V závažných případech chronické hepatitidy se aktivně vyvíjí pojivová tkáň v portálních traktech a parenchyma jater a vyvíjí se orgánová cirhóza.

Diagnostika

Sérologická diagnostika hepatitidy D

Diagnóza hepatitidy D je založena na laboratorních výzkumných metodách. Asociace HDV a HBV u hepatitidy D znamená přítomnost různých sérologických profilů infekce. Sérologická diagnóza hepatitidy D je zaměřena na identifikaci antigenů virů hepatitidy D (HDAg), HDV RNA, protilátek imunoglobulinů třídy M a G (anti-HDV IgM a anti-HDV IgG). Antigeny jsou detekovány v játrech a séru, protilátkách - v séru pomocí ELISA a RIA.

• HDV RNA, HDAg a anti-HDV IgM jsou markery virové replikace.
• Anti-HDV IgG se objevuje během období zotavení a indikuje předchozí infekci.

Antigeny Delta Virus

Antigeny k viru delta se objevují v jádrech hepatocytů na konci inkubační doby (prvních 10 až 12 dnů onemocnění) a přetrvávají po celou dobu akutní fáze onemocnění. Způsob jejich stanovení je poměrně komplikovaný a je prováděn pouze ve vysoce specializovaných laboratořích.

Protilátky proti viru třídy M delta

Anti-HDV IgM se objeví v séru 10 až 15 dnů po nástupu klinických projevů onemocnění. Ukazují aktivitu infekčního procesu. Jejich hladina je poměrně velká v období replikace viru a významně snížena během remise. Trvalé a dlouhodobé zvýšení koncentrace anti-HDV IgM indikuje chronickou infekci.

Protilátky proti viru třídy G delta

Anti-HDV IgG se objeví v séru po 2 až 11 týdnech od nástupu onemocnění a poté je dlouhodobě přítomen v séru.

HBsAg a anti-HBs

Při současné infekci viry B a D (koinfekce) jsou v séru pacienta detekovány HBsAg, HbeAg a anti-HBc.

Detekce RNA viru delta

RNA virus se objevuje v krvi po 2 - 3 týdnech onemocnění a je prvním diagnostickým markerem onemocnění. Tato analýza je zvláště důležitá v případech vývoje séronegativní hepatitidy D. Moderní testovací systémy mohou detekovat 10 až 100 kopií / ml.

Vlastnosti sérologické diagnostiky pro koinfekci

Vzhledem k tomu, že replikace HDV probíhá pouze s pomocí helperu B, pak se současnou koinfekcí (koinfekce), prvními replikami HBV. Následně replikace delta virů potlačuje replikaci virů hepatitidy B a hladina HBsAg a hladina HbeAg v jádrech hepatocytů začíná klesat v séru. Snížení titru anti-HBs vytváří diagnostické potíže.

Když se začne již v akutním období onemocnění detekovat superinfekce anti-HDV IgG, jejich titr překročí 1: 1000. Tento sérologický test je laboratorním diagnostickým kritériem pro diferenciální diagnostiku mezi koinfekcí a superinfekcí.

Vlastnosti sérologické diagnózy u chronické delta infekce

Při chronické hepatitidě D jsou antigeny a RNA viru dlouhodobě detekovány v séru.

• Ve většině případů je tato choroba poznamenána nepřítomností markerů aktivní replikace HBV (anti-HBc IgM a HbeAg) na pozadí indikátorů aktivní replikace HDV (delta antigen a anti-HDV IgM).
• V malém počtu případů s chronickými delta infekcemi jsou zaznamenány markery aktivního replikace dvou typů virů.

Biochemické krevní testy

• Zvýšená hladina transamináz (ALT a AST), která je pozorována ve dnech 15 - 32, ukazuje vývoj syndromu cytolýzy. Index aktivity ALT převyšuje index aktivity ACT.
• Se syndromem cholestázy je zvýšená hladina celkového bilirubinu a cholesterolu, alkalické fosfatázy a glutamyltranspeptidázy.
• Zvýšení hladiny imunoglobulinů indikuje vývoj syndromu mezenchiálního zánětu, zvyšuje thymol a snižuje sublimatické vzorky.
• Se syndromem hepatocelulárního selhání klesá hladina proagulantů (protrombin a fibrinogen), albuminu a cholesterolu.

Obr. 8. Serologická diagnostika je zaměřena na identifikaci antigenů a protilátek proti virům.

Léčba a prevence hepatitidy D. t

Reprodukce virů hepatitidy D probíhá pouze v přítomnosti virů hepatitidy B v těle pacienta, proto je léčba onemocnění a preventivní opatření podobná léčbě hepatitidy B.

Přečtěte si více o léčbě a prevenci hepatitidy B v článcích:

Vakcína proti hepatitidě a další prevence hepatitidy B

Obr. 10. Vakcíny proti hepatitidě B chrání před infekcí virovou hepatitidou D.

Hepatitida D

Hepatitida D označuje parenterální hepatitidu a liší se od všech ostatních z této skupiny svým agresivním průběhem a nepříznivou prognózou.

Etiologie a patogeneze

Příčinný původce hepatitidy D byl objeven v roce 1977. Do té doby se věřilo, že tento virus byl novou modifikací patogenu B, ale podrobnější studie odhalila poměrně velké rozdíly ve struktuře nového viru a existovaly důvody pro tvrzení, že existuje kvalitativně nový patogen, který způsobuje nový typ hepatitidy. Zvláštností tvorby virové hepatitidy D je, že se onemocnění vyvíjí na pozadí dostupných markerů virové hepatitidy B. Toto je nezbytná podmínka pro replikaci viru. Proto hepatitida D není nezávislá patologie. Virus hepatitidy D je jedinečný ve své struktuře a nachází se ve střední poloze mezi tradičními virovými částicemi a viroidy, jejichž nukleové kyseliny nejsou chráněny nukleokapsidem. Navzdory tomu, že virus hepatitidy D není schopen samo-replikace, je velmi odolný vůči velkým teplotním rozdílům, účinkům fyzikálních faktorů; dlouhodobě neinaktivovány v životním prostředí.

Zdrojem infekce jsou osoby infikované virovou hepatitidou B, ve které cirkuluje virus hepatitidy D. Mechanismy a cesty přenosu se neliší od mechanismů jiných parenterálních hepatitid. Stávající závislost onemocnění na virové hepatitidě B do značné míry určuje podobnost s hepatitidou D z hlediska patogeneze a kliniky. Existují však důkazy, že virus hepatitidy D má větší tropismus pro hepatocyty a má na ně přímý, spíše než nepřímý účinek. To motivuje k agresivnějšímu klinickému obrazu a méně příznivé prognóze než u virové hepatitidy B.

Klinika virové hepatitidy D

Inkubační doba virové hepatitidy D je přibližně 2 měsíce. Fázová povaha průběhu je identická s virovou hepatitidou B, klinické projevy jsou však výraznější. Již v předčasném období pacienti vykazují široké spektrum stížností: od těžké slabosti a nedostatku chuti k migrační artralgii a febrile. V pravém hypochondriu je vždy velmi intenzivní bolest, která je u virové hepatitidy B neobvyklá, stejně jako progresivní hepatomegálie. Doba předběžné doby však nepřekročí 4-5 dnů. Se začátkem žloutenky se subjektivní zlepšení celkového stavu nevyskytuje. Naopak se zvyšuje intoxikace, přetrvává febrilní stav a artralgie. Biochemické parametry krve jasně ukazují syndrom cytolýzy. Charakteristické zvýšení vzorku thymolu (s virovou hepatitidou B, jeho výkon je normální v průběhu onemocnění). V klasické verzi virová hepatitida D trvá v průměru 3 měsíce.

Předpověď

Prognóza je vždy vážná vzhledem k vysoké mortalitě způsobené akutním selháním jater v důsledku masivní nekrózy hepatocytů. Při adekvátní a včasné léčbě dochází k zotavení přibližně u 3/4 pacientů. Prognóza se zhoršuje s rozvojem kliniky virové hepatitidy D na pozadí exacerbace chronické virové hepatitidy B. Smrtelné případy jsou spojeny s fulminantním průběhem virové hepatitidy D, ve které se akutní selhání jater vyvíjí během několika dnů.

Hepatitida D

Historie a distribuce

Etiologie hepatitidy D

Epidemiologie

Patogeneze hepatitidy D

Patomorfologie

Klinický obraz

S ohledem na klinický význam jednotlivých skupin mikroorganismů bude použita jejich nejběžnější fenotypová klasifikace. Budou zvažovány pouze nejvýznamnější rody a druhy mikroorganismů. Je nutné zdůraznit, že hodnocení klinického významu vybraných mikroorganismů.

Absces plic je hnisavý-destruktivní dutina naplněná hnisem obklopená místem zánětlivé perifokální infiltrace plicní tkáně. Plicní absces - onemocnění polyetiologické. Akutní plicní pleurální supurace jsou důsledkem aerobní anaerobní polymikrobiální infekce.

Pojem "syndrom systémové zánětlivé odpovědi" je jen o něco více než 10 let používán v lékařské vědě a praxi se odkazovat na obecné změny v těle, které se vyskytují pod vlivem různých škodlivých faktorů.

Před zavedením antibiotik byla většina pacientů s akutními zánětlivými procesy v prostoru retroperitoneální tkáně chirurgicky ošetřena. Časná obecná léčba antibiotiky významně změnila průběh zánětlivých procesů v retroperitoneální tkáni. Možný reverzní vývoj

Mastitida, kojenec (mastitida) - zánět parenchymu a intersticiální prsní tkáně; izolovaný zánět pasáží mléka - galaktoforitida (galaktoforitida); zánět žláz periosteorální zóny - isolitis (isolitis). Mastitida by měla být odlišena od jiných zánětlivých.