Sigmoidní střevo je hmatné v levé oblasti ilea, bezbolestné, má tvar válce o tloušťce 2 cm, husté konzistence s hladkým povrchem, pohyblivost - 2 cm v obou směrech; rachot není označen.
Cecum je hmatné v pravé oblasti ilea ve formě bezbolestného, hladkého válce o měkké konzistenci o tloušťce 3 cm; pohyblivost - 1 cm v obou směrech; mírné rachotění; povrch je hladký.
Koncové ileum je palpováno v pravém ileu ve formě bezbolestného, hladkého, hustého válce o průměru 1 cm; pohyblivost - 3 cm v obou směrech; rachot není označen.
Vermiformní proces slepého střeva není hmatný.
Menší zakřivení žaludku není hmatatelné, větší zakřivení žaludku není hmatné, bránící hmat.
Příčný tračník je hmatný 2 cm pod pupkem ve formě husté konzistence bezbolestného válce o tloušťce 2,5 cm, s hladkým povrchem; mobilita v obou směrech - 4 cm; rachot chybí.
Vzestupná část tlustého střeva je hmatná v oblasti pravého boku ve formě měkké konzistence válce s hladkým povrchem, 3 cm tlustá, bezbolestná, sedavá; mírné rachotění.
Sestupná část tlustého střeva je hmatná v oblasti levého boku ve formě měkkého konzistenčního válce s hladkým povrchem, 3 cm tlustým, bezbolestným, pomalým pohybem; rachot chybí.
Palpace jater podle Obraztsova, dolní okraj jater nevyčnívá z pravého bradavičnatého oblouku, je umístěn na okraji klenby podél pravé střední klavikulární linie; měkký, s hladkým povrchem, ostrý, hladký, bezbolestný. Pulsace při palpaci jater není pozorována.
Palpace žlučníku Žlučník není hmatatelný. Příznaky Zakharyin, Lepene, Kera-Gausman, Ortner, Obraztsova-Murphy, Courvoisier, Georgievsky-Myussi negativní.
Palpace slinivky břišní, slinivka břišní není hmatná. Bolest v trojúhelníku Chauffard není označena. Soreness v Desjardins Point chybí. Příznaky Grotty, Mayo-Robsona, Katcha negativní.
Palpace sleziny v horizontální poloze a na pravé straně (podle Sali) Slezina není hmatná.
Příznak Porgesa negativní.
5. Perkuse břicha Volná tekutina v břišní dutině není definována. Příznak Obraztsova negativní.
Velikost perkusních jater podle Kurlova:
- 8 cm - podél pravé střední klavikulární linie;
- 7 cm - podél přední středové linie;
- 5 cm - podél levého pobřežního oblouku.
Rozměry sleziny: podélné - 7 cm, příčné - 6 cm.
6. Auskultace Zvuky jsou slyšet ve všech částech střeva. Hluk tření peritoneum přes játra, slezina není slyšena.
194.48.155.245 © studopedia.ru není autorem publikovaných materiálů. Ale poskytuje možnost bezplatného použití. Existuje porušení autorských práv? Napište nám Zpětná vazba.
Zakázat adBlock!
a obnovte stránku (F5)
velmi potřebné
2. Principy hluboké, posuvné, metodické palpace podle V. P. Obraztsova a N. D. Strazheska
2. Principy hluboké, posuvné, metodické palpace podle V. P. Obraztsova a N. D. Strazheska
Palpace břišních orgánů, prováděná zkušeným, kvalifikovaným odborníkem, může být diagnosticky přesná, přístupná, nevyžaduje další vybavení a zásah do lidského těla, není pro lidské zdraví nebezpečná metodou výzkumu. Provádí povrchní orientální a hlubokou palpaci podle metody Obraztsova a Strazheska.
Povrchní palpace. Provádí se zleva doprava v nepřítomnosti stížností na bolest břicha a směrem k centru bolesti, pokud je přítomen. Studie se provádí s měkkými pohyby, jemně působí tlak. Cílem studie je zjistit patologické formace velké velikosti, přítomnost kýly nebo slabých míst přední stěny břicha, přibližné určení oblasti bolesti a napětí svalů přední stěny břicha.
Hluboká palpace. Provádí se v přesně definované sekvenci (sigmoidní tračník, slepé střevo, slepá střeva, ileum, stoupající tračník, sestupný tračník, příčný tračník, žaludek, střeva, játra, slezina, slinivka a ledviny).
Metody hluboké palpace. Za prvé, musíte správně nainstalovat ruce, pevně položil ruku na povrch přední stěny břicha a prsty se mírně ohnul. Pak je pozornost pacienta rozptylována k uvolnění svalů přední stěny břicha a řádného dýchání. V tomto okamžiku se vytvoří kožní záhyb a poté na výdech pacienta, jemným ponořením ruky do výsledného záhybu se provede palpace.
Vyhodnoťte hodnotu (délku, průměr) hmatné hmoty, rumblování při palpaci, hladkost, tuberozitu, palpační dislokaci, strukturu a tvar. S bolestí, definovanou při povrchové palpaci, se provádí velmi hluboká palpace. Sigmoidní tračník je palpován v levé oblasti ilea (sigmoidní tračník je definován jako válec o průměru 2 cm, bezbolestný, s hladkým povrchem, hustou elastickou konzistencí, nevrčí), slepý a vermiformní proces je v pravé oblasti ilea (cecum má průměr 4 cm). palpace bezbolestná, hřmění, mající hladký povrch, hustá textura, posun) mezi horní a střední třetí linií spojující pravou přední horní horní kyčelní páteř a pupek.
Vzestupná tračník je palpován v pravé polovině středního břicha, sestupně, resp. Vlevo.
Definice hustých, nerovnoměrných, posunutelných útvarů podezřelých z detekce zhoubných nádorů. Příčný tlustý střevo obvykle klesá o 1–2 cm pod úroveň pupku, kde je hmatný (3 cm pod hmatatelným větším zakřivením žaludku). Jedná se o válec o průměru 4 cm, hladký povrch, nepoškrábání, hustě elastickou konzistenci. Při palpaci je příčný tračník mobilní. Palpace tlustého střeva je často obtížná v důsledku nadměrného vývoje podkožní tukové vrstvy nebo ascitu.
Hluboká metodická posuvná palpace dle Obraztsov-Strazhesko metody
Tento typ palpace se nazývá
- hluboko, protože když se drží, ruka proniká hluboko do dutiny břišní;
- klouzání, protože různé vlastnosti palpovatelných orgánů se hodnotí posouváním palpačních prstů podél jejich povrchu;
- metodické, protože se provádí podle stanoveného plánu a v určitém pořadí.
Cíle provedení hluboké metodické posuvné palpace metodou Obraztsov-Strazhesko:
1. Studium vlastností břišní dutiny (textura, tvar, velikost, stav povrchu, bolest, pohyblivost, rumbling).
2. Detekce patologických útvarů.
1. Významná hustota, drsnost povrchu, nízká pohyblivost - se střevními neoplasmy.
2. Nízká pohyblivost - při lepení.
3. Snížení velikosti, rachot (pro sigmoidní tračník), bolest, indurace - se zánětem střeva.
4. Zvýšení průměru - s intestinální atonií, snížení průměru - s křečemi.
Pravidla a techniky pro:
1. Naučit pacienta dýchat žaludek (požádat o zvednutí paže se žaludkem během inhalace, zatímco vydechování, ruka jde dolů).
2. Naučte se čtyři kroky (kroky):
· Instalace prstů rovnoběžně s osou těla.
· Vytvoření kožního záhybu na vdechnutí (aby nedošlo k napnutí pokožky při pohybu palpací ruky hluboko do). Přehyb probíhá ve směru opačném ke směru následného pohybu ruky během palpace.
• Při výdechu ponořte prsty hluboko do dutiny břišní.
· Posunutím prstů na zadní stěně břicha, jako by se „valil“ orgánem a vyhodnocoval jeho vlastnosti v době takového válcování.
Sekvence navrhovaného V.P. Obraztsov a N.D. Strazhesko:
Sigmoidní dvojtečka.
2. Cecum s přílohou.
3. Poslední část ilea.
4. Vzestupné a sestupné úseky tlustého střeva.
5. Žaludek (větší zakřivení a vrátný).
Příčný tračník.
Játra, žlučník.
8. Slinivka břišní.
Slezina.
Ledviny.
Kontraindikace při provádění hluboké palpace: krvácení, silná bolest, ztuhlost břišních svalů, hnisavý proces v dutině břišní.
Palpace sigmoidního tlustého střeva:
· Proveďte prsty palpací ruky v levé iliakální (inguinální) oblasti paralelně se šikmým umístěním sigmoidního tlustého střeva (rovnoběžně s hřebenem kyčlí);
· Shromáždění kožního záhybu ve směru pupku;
· Ponořte ruku do břišní dutiny na výdech (pro několik výdechů);
· Posuňte ve směru kyčelního hřebene kyčelního kloubu.
U zdravého člověka je střevo sigmoidu palpováno ve formě bezbolestného, středně hustého, hladkého válce o průměru 2 až 3 cm, posunutého do 3-5 cm, ne rachot a vzácně peristaltický.
Palpace slepého střeva:
· Proveďte prsty palpací ruky v pravé iliakální (inguinální) oblasti rovnoběžně s hřebenem kyčlí;
· Shromáždění kožního záhybu ve směru pupku;
· Ponořte ruku do břišní dutiny na výdech (pro několik výdechů);
· Posuňte ve směru kyčelního hřebene kyčelního kloubu.
U zdravého člověka je slepé střevo palpováno ve formě bezbolestného, měkkého, hladkého válce o průměru 3 až 4 cm, posunutého do 2 - 3 cm a jemně hmatat při palpaci.
Stanovení dolní hranice žaludku
1. Perkusní metoda, která umožňuje rozlišovat mezi tympanickým zvukem, určeným nad střevem, zvukem bubínku, který vzniká při perkuse nad žaludkem. Protože žaludeční tympanitida je obvykle nižší a hlasitější než intestinální, pak umístění prstu paralelně ke spodnímu okraji žaludku (tj. Horizontálně) v epigastrické oblasti, perkuse je prováděna podél přední střední linie směrem dolů, směrem k pupku, což činí změna tónu zvukového znaménka perkuse na horním okraji ukazatele prstu. Užijte si tiché bicí nástroje.
2. Metoda stanovení šumu při stříkání (palpace perkusí). Když je tato technika prováděna žebrem levé dlaně, svaly přední abdominální stěny v základně xiphoidního procesu hrudní kosti jsou předem fixovány, což umožňuje další snížení šíření oscilací. S prsty ohnutými a mírně od sebe mírně posouvají kůži nahoru v epigastrickém regionu a bez roztržení od povrchu břicha vytvářejí krátké tlaky, které se postupně posouvají směrem k pupku. Tyto otřesy jsou dobře přenášeny kapalinou a plynem obsaženým v žaludku a způsobují poměrně hlasitý šum, jasně slyšitelný z dálky. Nejnižší hladina, kde stále přetrvává šplouchání, bude dolní mez žaludku. Protože normálně stříkající hluk je způsoben pouze po jídle, pak za účelem stanovení dolní hranice žaludku v jiném čase musíte požádat pacienta, aby nejprve vypil sklenici vody.
3. Stetakustická palpace (auskultační metoda). Při provádění této techniky je membrána fonendoskopu umístěna přímo pod levým klenutým obloukem těsně pod prostorem Traube. Současně s nasloucháním prstem druhé ruky se na přední břišní stěně aplikují zvláštní tahy v horizontálním směru, postupně sestupující z procesu xiphoidu. Charakteristické "šustění" zvuky, které jsou slyšet přes fonendoskop, budou zachovány tak dlouho, dokud je prst v projekci žaludku. Okamžik zmizení zvuků indikuje výstup prstu za jeho hranice.
Palpace příčného tračníku (bimanual):
• Položte prsty na obě strany ven ze svalů rectus abdominis o 2 až 3 cm pod zjištěnou spodní hranici (větší zakřivení) žaludku.
· Sbírat kožní řasy ve směru k obloukovým obloukům;
· Ponořte prsty do břišní dutiny na výdech (pro několik výdechů);
· Posuòte prsty opaènì ke kolekci záhybù.
U zdravého člověka je příčný tlustý střevo palpován ve formě bezbolestného, středně hustého, hladkého válce o průměru 2-2,5 cm, snadno se pohybuje nahoru a dolů.
Metodická, hluboká, posuvná palpace na Obraztsov-Strazhesko
Po povrchové palpaci břicha se provádí metodická hloubková plachtace Obrazcov-Strazheska. Až do V.P. Obraztsova byl považován za patologicky změněné orgány břišní dutiny. V.P. Vzorky poprvé ukázaly, že je možné palpovat břišní orgány u zdravých lidí. Metodická palpace se nazývá proto, že se provádí v určité sekvenci.
Sekvence palpací břišních orgánů.
1. Sigmoidní tračník.
3. Terminál ileum
4. Příčný tračník.
5. Vzestupná část tlustého střeva.
6. Sestupná část tlustého střeva.
7. Velké a malé zakřivení žaludku.
8. Palpace pyloru.
9. Palpace jater.
10. Palpace sleziny.
11. Palpace pankreatu.
Nazývá se hluboký, klouzavý, protože lékař postupně proniká hluboko během výdechu až do zadní stěny dutiny břišní a po nasunutí na ni pohladí orgán.
Pravidla palpace:
1. polohování paže: mírně ohnuté prsty pravé ruky jsou umístěny rovnoběžně s palpovaným orgánem, pro který je nutné jasně znát jeho topografii;
2. tvorba kožního záhybu;
3. postupné ponoření ruky do výdechu hluboko do břišní dutiny;
4. správná palpace: posuňte špičku prstů podél zadní stěny břicha a testovacího orgánu.
Metodická hloubková palpace umožňuje získat představu o velikosti, konzistenci, bolesti a dalších vlastnostech břišních orgánů.
Palpace sigmoidního tlustého střeva. Sigmoidní tračník se nachází v dolní části levého boku a v levé iliakální oblasti. Jeho směr je šikmý: zleva doprava a shora dolů. Překračuje levou linii pupečníku a páteře (l. Umbilico-iliaca) téměř kolmo na hranici střední a vnější třetiny.
Pacient leží na zádech, dýchá ústy, jeho paže jsou natažené podél těla, jeho břišní svaly jsou uvolněné. Tato pozice pacienta by měla být ve studiu celého střeva a žaludku. Lékař sedí napravo od pacienta, který je proti němu.
Pravá ruka je umístěna v takové poloze, že prsty II-V jsou uzavřené a napůl ohnuté (špičky všech prstů by měly být na stejné linii). Pravá ruka je umístěna plochá na levém ileálním prostoru tak, že konečky prstů jsou umístěny nad očekávanou projekcí střeva sigmoidu. Ruka by měla ležet tak, aby zadní strana prstů směřovala k pupku. Povrchový pohyb (bez ponoření) během hlubokého dechu břichem posouvá kartáč mediální a tvoří před sebou prsty. Poté je pacient požádán, aby vydechl a pomocí pádu a uvolnění přední stěny břicha ponořil prsty pravé ruky hluboko do břišní dutiny, dokud se špičky prstů nedotknou zadní stěny břicha. Prsty by měly být ponořeny v místě kožního záhybu a neměly by být rychlé, před svaly břišní stěny. Na konci výdechu se špičky prstů posouvají podél zadní stěny břicha ve směru kyčelní kosti a rolují přes sigmoidní střevo (Obr. 61).
Obr. 61. Palpace sigmoidní dvojtečky dvěma způsoby (pohled shora).
Obr. 62. Palpace slepého střeva
U žen se hranice slepého střeva shoduje s horním okrajem ileální oblasti (meziobratlové linie), u mužů je mírně nižší. Často je však cecum výrazně vyšší než normální hladiny. Levá ruka cítí horní páteř pravého Ilium, spojující páteř s podmíněnou linií pupku. Cecum se nachází na okraji střední a vnější třetiny linea umbilico-iliacal dextra. Pravá (palpační) paže má pozici nezbytnou pro palpaci střev. Její ruka je položena na břiše tak, aby zadní strana prstů směřovala k pupku, prostřední prstová linie se shoduje s pravou linií pupečníku a osy II-V prstů protíná čáru pupečníku a osy přibližně uprostřed. Když se dotknete špiček prstů na kůži břicha, průzkum posouvá kartáč směrem k pupku. Zároveň se před povrchem nehtů prstů vytvoří kožní záhyb. Současně je pacient požádán, aby dýchal membránu. Poté je pacient požádán, aby vydechl a pomocí uvolnění přední stěny břicha ponořil prsty pravé ruky hluboko do břišní dutiny, dokud se špičky prstů nedotknou zadní stěny břicha. Na konci výdechu se špičky prstů posouvají podél zadní stěny břicha ve směru kyčelního hřbetu a valí se přes válec slepého střeva. V době válcování by měly být stanoveny následující charakteristiky: průměr, konzistence, povrch, pohyblivost, bolestivost a rachotný jev (obr. 62).
U zdravého člověka je slepé střevo palpováno ve formě bezbolestného válce s jemně elastickou konzistencí, širokou 3 až 4 cm, mírnou pohyblivostí a obvykle bzučákem po ruce.
Palpace terminálního ilea. Koncové ileum je umístěno v pravé části ilea (směr šikmo odspodu dolů vpravo dole) a proudí zevnitř pod ostrým úhlem do slepého střeva (45 °). Pravá (palpační) paže má pozici nezbytnou pro palpaci střev. Její ruka je položena na břicho tak, že linie prstů se shoduje s projekcí střeva. Když se dotknete špiček prstů na kůži břicha, průzkum posouvá kartáč směrem k pupku. Zároveň se před povrchem nehtů prstů vytvoří kožní záhyb. Poté je pacient požádán, aby vydechl a pomocí uvolnění přední stěny břicha ponořil prsty pravé ruky olovnice do břicha, dokud se špičky prstů nedotknou zadní stěny břicha. Na konci výdechu se špičky prstů posouvají podél zadní břišní stěny šikmým směrem shora vlevo doprava. V době válcování by měly být stanoveny následující charakteristiky: průměr, konzistence, povrch, pohyblivost, bolestivost a jev.
Poslední část ileum může být palpována po dobu 10–12 cm, v případě, že je střevo redukováno nebo naplněno hustým obsahem, vytváří se pocit válcování hladkým hustým válcem, který je tak silný jako malý prst. Je-li stěna střeva uvolněná a obsah je tekutý, pak se cítí tenkostěnná trubka, jejíž prohmatání způsobuje hlasitý rachot.
Palpace příčného tračníku.
Před palpací příčného tračníku je nutné najít velké zakřivení žaludku. Pro tento účel se používají následující metody.
Palpační metoda. Ulnární žebro narovnané levé ruky, umístěné napříč k ose těla, lékař přitlačí přední abdominální stěnu v místě připojení svalu konečníku abdominis k hrudní stěně. Pravá (palpací) ruka je umístěna na břiše plochá (směr ruky je podélná k ose těla, prsty jsou zavřené a směřují k epigastrické oblasti, konečky prstů jsou na úrovni dolního okraje jater, prostředníček je ve střední ose). Při zkoumání náhlého, velmi rychlého ohybu prstů II-IV pravé ruky, aniž by se trhaly od předního povrchu břišní stěny, vznikají trhavé tahy. Pokud je v žaludku značné množství tekutiny, vzniká šplouchání. Posouváním palpací paže dolů o 2-3 cm a provedením podobných pohybů studie pokračuje až do okamžiku, kdy šum stříkajícího vzduchu zmizí, tato úroveň představuje hranici většího zakřivení žaludku.
Metoda ausculto-percussion. Při zkoumání levé ruky nastaví stetoskop (fonendoskop) na přední stěnu břišní dutiny pod okrajem levého bradavičnatého oblouku na svalu konečníku. Naslouchání zvukům pertum přes žaludek se stetoskopem (fonendoskopem) označte hranici přechodu hlasitého zvuku bubeníka na hluchého. Zóna změny zvuku bicí bude odpovídat hranici většího zakřivení žaludku.
Metoda ausculto-afinity. Tato metoda se liší od předchozího pouze v tom, že místo úderu prstem jsou podél kůže nad levým rovným svalem břicha provedeny čárkované průřezy. Místo, kde se zvuk z hlasitého šustění změní na klidný, je úroveň většího zakřivení žaludku.
Technika palpace příčného tračníku. Palpace střeva se provádí jednou (pravou) nebo dvěma rukama (Obrázek 63).
Palpační paže je dána poloha potřebná pro palpaci střeva, je umístěna na břiše podélně k ose těla na vnějším okraji konečníku (svalů) břicha. Ve stejné době by ani jeden prst palpací ruky neměl ležet na rectus abdominis. Prsty jsou umístěny o 2 cm pod úrovní dříve nalezeného většího zakřivení žaludku podél očekávané projekce střeva. Během inhalace pacienta se rameno (ramena) posouvá směrem vzhůru tak, že se před povrchem nehtů prstů tvoří záhyb kůže. Poté je pacient vyzván k výdechu a pomocí uvolnění přední stěny břicha ponořit prsty ruky (rukou) hluboko do břišní dutiny, dokud se špičky prstů nedotknou zadní stěny břicha. Na konci výdechu se špičky prstů posouvají po zadní stěně břišní dutiny, přičemž by měl být pocit, že se valec v příčném tračníku valí.
Obr. 63. Palpace příčného tračníku
V době válcování by měly být stanoveny následující charakteristiky: průměr, konzistence, povrch, pohyblivost, bolestivost a jev. V uvolněném stavu může šířka střeva dosahovat 5-6 cm, ve stavu spastické kontrakce - až 2 cm a nejčastěji 3-4 cm. Střeva nabobtnaná plyny se jeví jako měkká s hladkým povrchem, který se někdy houpá. Příčný tračník má významnou pasivní mobilitu.
Palpace stoupající dvojtečky. Vzestupná část tlustého střeva se nachází v pravém křídle, ve směru jeho podélného, rovnoběžně s osou těla (obr. 64). Lékař vede ve směru příčně k tělu, levá ruka pod pacientem v bederní oblasti pod dvanáctým žebrem, drží prsty pohromadě a narovnává se. To se provádí za účelem vytvoření husté báze, která usnadňuje palpaci střev.
Pravá ruka ve standardní poloze pro palpaci střeva je umístěna nad pravým bokem tak, že linie špiček prstů je rovnoběžná s vnějším okrajem pravého rectusu a 2 cm od něj.
Obr. Palpace stoupající dvojtečky
Zadní plocha prstů by měla směřovat k pupku, prostředníček je na úrovni pupku. Během inhalace je kartáč přemístěn ve směru pupku, takže se před povrchem nehtů prstů vytvoří kožní záhyb. Poté je pacientovi nabídnut výdech a s využitím uvolnění přední stěny břicha ponořte prsty ruky hluboko do dutiny břišní, dokud se nedotkne povrchu dlaně levé ruky. Potom se špičky prstů pravé ruky posouvají opačným směrem k kůži na levé dlani. To by mělo dostat pocit převrácení válce. V době válcování by měly být stanoveny následující charakteristiky střev: průměr, textura, povrch, pohyblivost, bolestivost a jev.
Palpace sestupného tračníku.
Sestupná část tlustého střeva se nachází v levém křídle, ve směru jeho podélného, rovnoběžně s osou těla. Lékař vede levou paži ve směru příčně k tělu pod levou polovinou bederní oblasti pod dvanáctým žebrem, přičemž drží prsty dohromady (obr.65). Pravá ruka ve standardní poloze pro palpaci střeva je nastavena nad pravým bokem tak, že linie špiček prstů je rovnoběžná s vnějším okrajem svalu levého rectus abdominis (2 cm od něj vně), dlaňový povrch prstů by měl směřovat k pupku a prostředníček je zapnutý. úroveň pupku. Během inhalace je kartáč přemístěn ve směru pupku tak, že se před palmovým povrchem prstů vytvoří kožní záhyb. Poté se pacientovi nabídne výdech a s využitím uvolnění břišní stěny ponořte prsty ruky olovnice do břišní dutiny ve směru levé ruky před kontaktem s ní.
Obr. 65. Palpace sestupného tračníku
Potom pravá ruka klouže po levé dlani směrem od pupku směrem ven. V tomto případě byste měli dostat pocit, jak se převalit přes polštář sestupného tlustého střeva. V době válcování by měly být definovány následující charakteristiky střeva: průměr, konzistence, povrch, pohyblivost, bolestivost a jev s rachotem
Taktilní vjemy získané palpací vzestupných a sestupných částí tlustého střeva, podobné pocitům odvozeným z příčného tračníku.
Palpace většího zakřivení žaludku. Obrys většího zakřivení žaludku je zakřivená linie, konvexní směrem dolů. Před začátkem palpace většího zakřivení žaludku je nutné stanovit jeho hranici jednou ze tří metod: 1) metodou palpace perkusí; 2) metoda ausculto-percussion; 3) metoda ausculto-afinity (viz výše).
Poté mu lékař dá (palpační) ruku pozici potřebnou pro palpaci. Vloží ho v podélném směru na břicho tak, aby prsty směřovaly do epigastrické oblasti, prostředníček by měl ležet na přední středové linii, linie špiček prstů je na okraji dříve nalezeného většího zakřivení žaludku. Během inhalace je kartáč přemístěn směrem nahoru k epigastrické oblasti, takže se před konečky prstů tvoří kožní záhyby. Poté je pacientovi nabídnut výdech a při uvolnění břišní stěny jsou prsty ponořeny hluboko do břišní dutiny před kontaktem s páteří. Po dokončení ponoru sklouzněte špičkami prstů po páteři. V tomto případě byste měli dostat pocit uklouznutí z kroku. V době posuvu by měly být určeny následující charakteristiky většího zakřivení žaludku: tloušťka, konzistence, povrch, pohyblivost, bolestivost.
Palpace žaludku pyloru. Gatekeeper je umístěn v r. mesogastrium, přímo napravo od střední linie, 3-4 cm nad úrovní pupku. Jeho směr je šikmý zleva nahoru a doprava. Jeho projekce na břišní stěně se shoduje s osou úhlu, který je tvořen přední střední linií a kolmo k ní linie protínající první 3 cm nad pupkem.
Lékař dává pravici (palping) ruku výchozí pozici pro palpaci a položí ji na břicho tak, že prsty jsou nasměrovány na levý klenutý oblouk, linie špiček prstů se shoduje s očekávaným promítáním pyloru přes svaly pravé pravé břišní dutiny. Poté se v průběhu inhalace rameno přemístí ve směru levého klenby tak, aby se před povrchem nehtů špiček prstů vytvořil kožní záhyb. Poté je pacient vyzván k výdechu a při využití uvolnění břišní stěny jsou prsty ponořeny hluboko do břišní dutiny před kontaktem se zadní stěnou břicha. Na konci výdechu se špičky prstů posouvají podél zadní stěny břicha doprava a dolů. Zároveň by měl být pocit převrácení válce. Palpace pyloru může být doprovázena zvukem připomínajícím piskot myší, jehož výskyt je způsoben vytlačováním tekutého obsahu a vzduchovými bublinami z pyloru. V době palpace by měly být stanoveny charakteristiky pyloru: průměr, konzistence, povrch, pohyblivost, bolest.
V období kontrakce je pyloru lépe hmatatelný: hladký, bezbolestný válec o průměru až 2 cm, částečně pohyblivý. Během relaxačního období je pyloř hmatný velmi vzácně a má vzhled měkkého válce s fuzzy konturami. Je třeba mít na paměti, že u zdravého člověka trvá kontrakce pyloru 30-50 sekund a relaxace - 15-30.
1) určit hranici mezi žaludkem a střevem,
2) najít hranice jater a sleziny (viz popis v příslušných částech níže),
3) pro stanovení přítomnosti volné tekutiny v břišní dutině.
Hluboká, posuvná, topografická metodická palpace V.P. Obraztsova a N.D. Strazhesko
Hluboká, posuvná, topografická metodická palpace, vyvinutá V.P. Obraztsovem a N. D. Strazhskem, umožňuje určit polohu, velikost, tvar, strukturu a přemístitelnost břišní dutiny. Metoda stanoví, že lékař ponořuje prsty hluboko do břicha a snaží se zatlačit testovací orgán na zadní stěnu dutiny břišní, aby se omezila jeho pohyblivost a získal jasnější pocit. Při provádění palpace se pravá ruka položí na přední břišní stěnu kolmo k ose vyšetřované části střeva nebo na okraj orgánu. Pacient je požádán, aby zhluboka dýchal. Během výdechu je ruka postupně ponořena do břišní dutiny a pro sérii 3-5 hlubokých dýchacích pohybů je pro pacienta bezbolestné přiblížit se k zadní břišní stěně. Poté proveďte posuvné pohyby prsty přes testovací tělo. V okamžiku posunu prstů z orgánu vzniká pocit, který dává příležitost posoudit jeho lokalizaci, tvar a konzistenci. Pro větší volnost pohybu je kůže břišní stěny pokusně posunuta poněkud ve směru opačném než klouzání prstů.
Hluboká palpace se provádí v přísném sledu: nejprve se provede palpace sigmoidního tračníku, pak slepá, koncová část ilea, vzestupné a sestupné tračníky, větší zakřivení žaludku, příčný tlustý střevo, játra, slezina, slinivka a ledviny.
Sigmoidní tračník je palpován v levé oblasti ilea. K tomu umístěte čtyři uzavřené, mírně ohnuté prsty pravé ruky uprostřed vzdálenosti mezi pupečníkem a horní páteří Iliia. Během inhalace pacienta pohybem směrem k pupku tvoří kožní záhyb. Následně, během výdechu, snaží se ponořit konečky prstů co nejtěsněji do břišní dutiny tak, aby se přiblížili k zadní stěně. Pak se pohybem ruky zevnitř ven a dolů posouváme podél zadní stěny břicha „válíme“ střevem. Právě v této chvíli se vytváří hmatový dojem o vlastnostech hmatatelného segmentu. Sigmoidní střeva je hmatatelná u 90-95% zdravých jedinců ve formě hladkého, elastického válce s tloušťkou palce. V patologii může být křečovité střevo pociťováno jako husté, bolestivé, někdy odlišné nebo nodulární, může být oteklé, vrčení.
Při pohmatu slepého střeva, který se nachází v pravé části ileální oblasti, používejte stejnou techniku, jako když cítíte sigmoid, změňte pouze směr pohybu vyšetřovací ruky. Cecum je normálně hmatatelné v 80-85% případů ve formě hladkého, mírně se rozšiřujícího válce směrem dolů o průměru 3 až 5 cm, při stisknutí rachot. Zánět slepého střeva je doprovázen otokem, zvýšeným rachotem, výskytem bolesti.
Pro palpaci vzestupných a sestupných částí tlustého střeva je pravá ruka umístěna v boční části břicha se základnou dlaně v blízkosti pupku, prsty ven. Synchronně s pacientovým dýcháním je ruka ponořena do břišní dutiny a posouvá se ve středním směru, dokud nedochází ke kontaktu se střevem. Tyto segmenty střeva jsou hmatné ve formě bezbolestných elastických válců.
Při studiu příčného tračníku se používá bilaterální palpace. Ruce lékaře leží na obou stranách rectus abdominis u pupku a postupně klesají do břišní dutiny. Sáhl po zadní stěně břišní dutiny a sklouzl po ní, snažil se cítit vnitřek pod prsty. Normální příčný tračník je hmatný ve více než polovině zdravých lidí (60-70%) ve formě měkkého válce 2-3 mm širokého, bezbolestného, snadno se pohybujícího nahoru a dolů.
Vzhledem k tomu, že poloha příčného tlustého střeva je variabilní, pro přesnější orientaci je nutné najít polohu spodního okraje žaludku pomocí Obelsotsovovy „auskulturální palpace“ (viz níže) a provést studii směrem dolů o 2-3 cm.
Pocit žaludku se provádí v epigastrickém nebo mezogastrálním prostoru, posunutí kůže břicha nahoru a na výdechu, ponoření ramene hluboko do břišní dutiny směrem k zadní stěně břicha. Větší zakřivení žaludku vyklouzne z prstů a vyvolá pocit měkkého tenkého záhybu, který se nachází na obou stranách střední linie 3–4 cm nad pupkem. S gastroptosis, to je nalezené pod pupkem. Rozdíl mezi tympanickým zvukem nad žaludkem a nad střevem nám umožňuje určit dolní hranici varhanního perkuse. Konečně, auskultace může být používána určovat hranice žaludku. Chcete-li to provést, vložte stetoskop do oblasti těla žaludku, a pak pomocí prstu, aby se lehké drhnutí pohyby (auscultation) podél kůže přední břišní stěny ve směru od stetoskopu. Šumění, dobře naslouchající žaludku, mimo něj, buď náhle oslabuje nebo mizí, což umožňuje načrtnout obrysy orgánu.
Shrnutí vlastností a posloupnosti střevní palpace je vhodné dodržovat následující palpační algoritmus.
I okamžik palpace: nastavení rukou lékaře. Pravá ruka je umístěna na přední stěně břicha v souladu s topografií hmatného orgánu.
II okamžik palpace: tvorba kožních záhybů. Během inhalace pacienta mírně ohnutými prsty tvoří kožní záhyb, posouvající kůži ve směru opačném ke směru následného klouzání podél střeva (palpace).
III okamžik palpace: ponoření rukou hluboko do břicha. Během výdechu pacienta, kdy se svaly přední stěny břicha postupně uvolňují, mají sklon ponořovat špičku prstů co nejtěsněji do břišní dutiny, pokud je to možné, až po zadní stěnu.
IV okamžik palpace: klouzání po těle (vlastně palpace). Na konci výdechu, s posuvným pohybem štětce pravé ruky, cítit orgán, přitlačit ho proti zadní stěně břišní dutiny. V tomto okamžiku vytvořte hmatový dojem o vlastnostech snímaného orgánu.
Palpace jater, sleziny a ledvin je uvedena v příslušných částech.
Hluboká palpace je významně obtížná v přítomnosti tekutiny v břišní dutině. V tomto případě se používá baňkování ve tvaru trhliny, ve kterém špičky prstů pravé ruky vytvářejí trhliny do přední stěny břicha, pokoušejí se narazit do jednoho nebo druhého orgánu a tím to cítit.
Pro určení lokální bolesti v určitých bodech břicha se používá pronikavá palpace. Je vyroben lisováním jedním prstem, orientovaným kolmo k břišní stěně. Nejčastěji se zkoumá MacBourney apendikulární bod (na hranici dolní a střední třetí linie spojující pupek s kyčelní páteří), cystický bod (na průsečíku vnějšího okraje svalů rectus abdominis a pravého bradavičního oblouku) a pyloroduodenálního bodu (umístěného na dvou příčných prstech) vpravo a nahoru od pupku).
Hluboká, posuvná, metodická palpace podle Obraztsova-Strazheska
Sigmoidní tračník: není hmatný; pokud je hmatatelný, uveďte:
- lokalizace (levá iliakální oblast na okraji střední a vnější třetiny linie spojující pupek s horní páteří levé kyčelní kosti, odchylka od výše uvedených pokynů);
- tloušťka (2-3 cm, tenké vlákno, tlusté vlákno více než 3 cm, různé šířky);
- hustota (střední hustota, hustá konzistence, pevná, pastovitá);
- povrch (plochý, hladký, nerovný, nerovný, kopcovitý);
- zkreslení (3-5 cm, omezená pohyblivost, imobilita, významná pohyblivost, putující sigmoidní tračník);
- rachot (ne mumlání, reptání).
Cecum: není hmatatelný; pokud je hmatatelný, uveďte:
- lokalizace (pravá iliakální oblast na okraji střední a vnější třetiny linie spojující pupek s horní páteří pravé kyčelní kosti - ve vzdálenosti 5-6 cm od ilium spina, odchylka od výše uvedených orientačních bodů);
- tloušťka (3-4 cm, široká, tenká, různé šířky);
- hustota (měkká hmotnost, hustá, nerovnoměrná hustota);
- povrch (hladký, hladký, nerovný, nerovný);
- bolest (bezbolestná, bolestivá);
- zkreslení (2-3 cm, ne posunuté, výrazně posunuté, putující slepé střevo);
- rachot (ne hřmění, lehké nebo hlasité hučení).
Vzestupné a sestupné části tlustého střeva: nejsou hmatatelné; pokud je hmatatelný, uveďte: šířku (tloušťku), hustotu, citlivost, přemístitelnost, přítomnost rachotů, odhad povrchu;
Příčný tračník: není hmatný; pokud je palpován, určete:
- lokalizace (2-3 cm pod spodní hranicí žaludku);
- povrch (hladký, hladký, nerovný, nerovný);
- bolest (bezbolestná, bolestivá);
rachotění (bez průduchů, vrstev);
Žaludek (větší zakřivení): není hmatný; pokud je palpován, určete:
- lokalizace (u mužů 3–4 cm nad pupkem, u žen 1–2 cm nad pupkem nebo na úrovni pupku; změna lokalizace vyššího zakřivení žaludku);
- konzistence (měkký, tenký záhyb, těsný válec);
- bolest (bezbolestná, bolestivá);
- rachotění (ne rachot, vrčení);
Játra
Kurlov perkuse (9x8x7 ± 1-2cm; více než 9x8x7 ± 1-2cm; méně než 9x8x7 ± 1-2cm);
a) přední axilární linie (není hmatatelná; pokud je palpována, uveďte, kolik cm její okraj vyčnívá z okraje pobřežního oblouku);
b) midklavikulární linie (není hmatatelná; hmatatelná na hraně pobřežního oblouku, kolik cm je hmatatelná pod okrajem klenby);
c) pravé okolovrudnaya linie (2 cm pod okrajem pobřežního oblouku, pod hranou klenby více než 2 cm);
d) přední střední linie (na úrovni horní třetiny vzdálenosti od xiphoidního procesu k pupku; více než 1/3 vzdálenosti od xiphoidního procesu k pupku); pokud jsou játra palpována, popište:
- hrana (zaoblená, zubatá, ostrá, matná);
- plocha (plochá, kopcovitá);
- konzistence (střední hustota, měkká, hustá);
- bolest (bolestivá, bezbolestná).
Žlučník: není hmatný; pokud je hmatatelný, uveďte: velikost, tvar, konzistence, bolest, zkreslení
Slinivka břišní: není hmatatelná; pokud je palpován, určete:
- lokalizace (4-5 cm nad pupkem, další možnosti);
- konzistence (hustý pás o průměru 1-2 cm, další možnosti);
- bolest (bolestivá, bezbolestná).
Slezina
Bicí a) průměr (4-6 cm, více než 6 cm);
b) dlinnik (6-8 cm, více než 8 cm);
Palpace (není hmatatelná; pokud je palpována, určete:
- lokalizace (vyčnívá 1-2 cm od okraje pobřežního oblouku - uprostřed vzdálenosti mezi pupečníkem a levým pobřežním obloukem; dosáhne střední linie - zabírá levou polovinu dutiny břišní; textura také přichází (měkká, hustá, tvrdá);
- povrch (hladký, nerovný, nerovný);
- bolest (bolestivá, bezbolestná).
Přítomnost dalších nádorových formací
(neurčeno; pokud je stanoveno, uveďte: umístění, velikost, strukturu, povrch, bolest)
Auskultace břicha
Hluk střevní motility: naslouchání, neslyšení;
Třecí hluk peritoneum: neslyšel, poslouchal;
Systolický šelest přes aortu a mezenterické tepny: neslyšel, poslouchal.
PŘÍKLADY POPISU PALPCE A ABSTRAKTACE
1. S hlubokou metodickou klouzavou palpací břicha podle metody Obraztsov-Strazhesko je sigmoidní střevo palpováno v levé iliakální oblasti ve formě hladké, středně husté šňůry o tloušťce 2-3 cm; je bezbolestný, snadno uvolnitelný, nebolí, je pomalý a málokdy peristaltický. V pravé části ileální oblasti je hlen palpován ve formě hladkého, měkkého, elastického, mírně prodlouženého válce o tloušťce 3-4 cm; je bezbolestný, mírně mobilní, rachot při stisknutí. Vzestupné a sestupné části tlustého střeva jsou palpovány, respektive, v pravém a levém boku ve formě pohyblivých, středně hustých bezbolestných válců o tloušťce asi 2 cm, příčná část tlustého střeva je 2 cm nad pupkem ve formě příčně ležícího, obloukovitě ohnutého směrem dolů, středně hustého. válec o průměru asi 2,5 cm, bezbolestný, snadno se pohybuje nahoru a dolů. Ve 4 cm nad pupkem je větší zakřivení žaludku palpováno ve formě hladkého, měkkého, sedavého, bezbolestného polštáře. Játra, žlučník, slinivka a slezina nejsou hmatatelné. Velikost jater podle Kurlova je 9x8x7 cm, perkusie sleziny podle Kurlova: šířka 4 cm, délka 6 cm, další patologické útvary v dutině břišní nejsou hmatatelné. Když auskultace břicha odhalila zvuky střevní motility ve formě periodického rumblingu a tekuté transfuze. Chybí hluk peritoneálního tření, systolický šelest přes aortu a mezenterické tepny.
2. Při hluboké metodické klouzavé palpaci břicha podle metody Obraztsov-Strazhesko je sigmoidní střevo palpováno v levé iliakální oblasti ve formě hladké, středně husté šňůry s průměrem palcem; je bezbolestný, snadno uvolnitelný, nebolí, je pomalý a málokdy peristaltický. V pravé části ileální oblasti je kakaum palpováno ve formě hladkého, měkkého, elastického, poněkud prodlouženého válce o tloušťce 4 cm. je bezbolestný, mírně pohyblivý, pod tlakem se třese. Vzestupné a sestupné úseky tlustého střeva, příčného tračníku, větší zakřivení žaludku nemohly být hmatány (uveďte důvod). Velikost jater podle Kurlova je 12 x 11 x 10 cm, dolní okraj jater podél středoklavikulární linie vyčnívá 6 cm pod okrajem pobřežního oblouku, podél přední střední linie trvá polovinu vzdálenosti od xiphoidního procesu k pupku. Játra jsou hustá, hlízovitá, bezbolestná. Žlučník, slinivka, slezina nejsou palpovány. Velikost sleziny podle Kurlova: šířka 6 cm, délka 8 cm Další patologické útvary v dutině břišní nejsou hmatatelné. Střevní hluk není slyšet.
Plocha přibližná palpace břicha na Obraztsova-Strazhesko
V topografických oblastech - samotná epigastrická oblast, pravá hypochondrium, levá hypochondrium, pupeční oblast, pravý bok, levý bok, suprapubická oblast, pravá iliakální oblast a levá iliakální oblast - neexistuje palpační bolest. Podráždění příznaků peritoneum Shchetkina-Blumberg negativní, plomby nejsou detekovány. Kýla a divergence přímých svalů břišní stěny chybí. Nebyla zjištěna žádná fluktuace. Pulsace abdominální aorty nebyla detekována.
Hluboká metodická posuvná palpace žaludku a střev
Obraztsovu-Strazhesko
Palpace jeskyně slinivky
Auskultace břicha. S auskultací břicha je slyšet střevní peristaltika ve všech topografických oblastech. Chybí peritoneum třecího hluku.
Vyšetření jater
Při zkoumání oblasti promítání jater na předním povrchu hrudníku, pravém hypochondriu a epigastrickém vyboulení nebyla zjištěna pulzace. Expanze kožních žil a anastomóz, krvácení, "spider žíly" nebyl detekován.
Jaterní perkuse
Horní hranice jater
Dolní hranice jater
Velikost jater podle Kurlova:
1 velikost (podél pravé střední klavikulární linie) - 10 cm (normálně 9 ± 1-2 cm)
2 velikosti (na přední ose) - 9,5 cm (8 ± 2 cm)
3 velikosti (na okraji levého oblouku žebra) - 7,5 cm (7 ± 2 cm)
Palpace jater. Okraj jater je zaoblený, měkký. Hladká konzistence nevyčnívá pod pobřežním obloukem. Bezbolestné.
Vyšetření žlučníku
Žlučník není hmatatelný. Není detekována bolestivost a odolnost přední stěny břicha.
Vyšetření sleziny
Kontrola. Při zkoumání hypochondria v oblasti promítání sleziny na levém bočním povrchu hrudníku a levé hypochondrium nebylo detekováno vyčnívání testovaného orgánu.
Perkuse.
Palpace. Slezina není hmatná, bolest v oblasti sleziny nebyla detekována.
Močový systém.
Vyšetření oblasti ledvin. Otok, zarudnutí, otok v bederní oblasti není detekován.
Palpace ledvin, močového měchýře. Ledviny pomocí bimanuální metody podle Obraztsov-Strazhesko a podle metody S.P. Botkin není hmatný. Močový měchýř není hmatatelný, bolest na ureteru není detekována. Absence v ureterálních bodech chybí. Močový měchýř není hmatatelný. Příznak Pasternatsky nebyl detekován.
Perkuse. Močový měchýř není definován.
Vi. STAV LOCALIS
V levé tříselné oblasti s přechodem na stehno a gluteální oblast je částečně šitá rána. Velikost tříselné oblasti je 18x13 cm, plocha stehna je 55x15 cm, levá polovina šourku je navržena jako pahýl. Dno a okraje rány jsou reprezentovány hrubozrnnými jasně červenými a jemnozrnnými světle růžovými granulacemi. Skvrnitý serózní výtok z rány, bez zápachu. Tkáně obklopující ránu nejsou výrazně hyperemické, oteklé, bolestivé při palpaci.
VII. PŘEDBĚŽNÁ DIAGNOSTIKA
Pooperační poranění levé stehenní, tříselné a gluteální oblasti. Fáze regenerace Podmínky po pitvě a odvodnění flegonu z 13. února 2016, autodermoplastika s volnou perforovanou chlopní 1. dubna 2016.
Viii. PLÁN PLATNOSTI
- CBC
- Analýza moči
- Biochemický krevní test
- Krevní test pro a / t HCV a HBS
CBC
Analýza moči
Biochemický krevní test
a / t HCV a HBS negativní
Výsev ran pro citlivost na a / b a flóru
při výsevu byl izolován pseudomonas aeruginosa v množství větším než 107 CFU / ml
citlivý: gentamicin, amikacin, ceftazidime, erythromycin
stabilní: cefotaxime, pefloxacin, cefuroxim
patologie není odhalena.
Ix. ODPOVĚĎ DIAGNOSTIKY
S ohledem na pacientovy stížnosti: akutní intenzivní pulzující bolest v oblasti stehen, otočení do oblasti tříselného a gluteálního, zimnice, horečka, nevolnost, ztráta chuti k jídlu, poruchy spánku.
Údaje o anamnéze Pacient nezávisle vytlačil furuncle na přední oblasti levého stehna. Cítil zhoršení v podobě silné bolesti v oblasti kyčle. Situaci zhoršila šíření bolesti v oblasti gluteální a tříslové, horečka, nevolnost, snížená chuť k jídlu, zvýšený otok, celková slabost a malátnost.
Datový stav localis: V levé tříselné oblasti s přechodem do stehenní a gluteální oblasti je částečně šitá rána. Velikost tříselné oblasti je 18x13 cm, plocha stehna je 55x15 cm, levá polovina šourku je navržena jako pahýl. Dno a okraje rány jsou reprezentovány hrubozrnnými jasně červenými a jemnozrnnými světle růžovými granulacemi bez překrytí fibrinem. Špinavý serózní výtok z rány, bez zápachu. Tkáně obklopující ránu nejsou výrazně hyperemické, oteklé, bolestivé při palpaci.
Metodická, hluboká, posuvná palpace na Obraztsov-Strazhesko
Po povrchové palpaci břicha se provádí metodická hloubková plachtace Obrazcov-Strazheska. Až do V.P. Obraztsova byl považován za patologicky změněné orgány břišní dutiny. V.P. Vzorky poprvé ukázaly, že je možné palpovat břišní orgány u zdravých lidí. Metodická palpace se nazývá proto, že se provádí v určité sekvenci.
Sekvence palpací břišních orgánů.
Terminál ileum
Rostoucí část tlustého střeva.
Sestupná část tlustého střeva.
Velké a malé zakřivení žaludku.
Palpace pankreatu.
Nazývá se hluboký, klouzavý, protože lékař postupně proniká hluboko během výdechu až do zadní stěny dutiny břišní a po nasunutí na ni pohladí orgán.
polohování paže: mírně ohnuté prsty pravé ruky jsou umístěny paralelně s palpovaným orgánem, pro který je nutné jasně znát jeho topografii;
tvorba kožních záhybů;
postupné ponoření ruky do výdechu hluboko do břišní dutiny;
správná palpace: posuňte špičku prstů podél zadní části břicha a testovacího orgánu.
Metodická hloubková palpace umožňuje získat představu o velikosti, konzistenci, bolesti a dalších vlastnostech břišních orgánů.
Palpace sigmoidního tlustého střeva. Sigmoidní tračník se nachází v dolní části levého boku a v levé iliakální oblasti. Jeho směr je šikmý: zleva doprava a shora dolů. Překračuje levou linii pupečníku a páteře (l. Umbilico-iliaca) téměř kolmo na hranici střední a vnější třetiny.
Pacient leží na zádech, dýchá ústy, jeho paže jsou natažené podél těla, jeho břišní svaly jsou uvolněné. Tato pozice pacienta by měla být ve studiu celého střeva a žaludku. Lékař sedí napravo od pacienta, který je proti němu.
Pravá ruka je umístěna v takové poloze, že prsty II-V jsou uzavřené a napůl ohnuté (špičky všech prstů by měly být na stejné linii). Pravá ruka je umístěna plochá na levém ileálním prostoru tak, že konečky prstů jsou umístěny nad očekávanou projekcí střeva sigmoidu. Ruka by měla ležet tak, aby zadní strana prstů směřovala k pupku. Povrchový pohyb (bez ponoření) během hlubokého dechu břichem posouvá kartáč mediální a tvoří před sebou prsty. Poté je pacient požádán, aby vydechl a pomocí pádu a uvolnění přední stěny břicha ponořil prsty pravé ruky hluboko do břišní dutiny, dokud se špičky prstů nedotknou zadní stěny břicha. Prsty by měly být ponořeny v místě kožního záhybu a neměly by být rychlé, před svaly břišní stěny. Na konci výdechu se špičky prstů posouvají podél zadní stěny břicha ve směru kyčelní kosti a rolují přes sigmoidní střevo (Obr. 61).
V okamžiku posouvání prstů podél střeva určují jeho průměr, konzistenci, povrch, pohyblivost, bolestivost a jev. U zdravého člověka je střevo sigmoidu hmatné ve formě bezbolestné, husté, 2-3 cm široké. Hladký válec, který nemá po ruce, má pasivní pohyblivost 3-5 cm.
Obr. 61. Palpace sigmoidní dvojtečky dvěma způsoby (pohled shora).
P alpinace slepého střeva. Cecum se nachází v pravé části ileální oblasti a má mírně šikmý směr: vpravo od shora dolů doleva.
Obr. 62. Palpace slepého střeva
U žen se hranice slepého střeva shoduje s horním okrajem ileální oblasti (meziobratlové linie), u mužů je mírně nižší. Často je však cecum výrazně vyšší než normální hladiny. Levá ruka cítí horní páteř pravého Ilium, spojující páteř s podmíněnou linií pupku. Cecum se nachází na okraji střední a vnější třetiny linea umbilico-iliacal dextra. Pravá (palpační) paže má pozici nezbytnou pro palpaci střev. Její ruka je položena na břiše tak, aby zadní strana prstů směřovala k pupku, prostřední prstová linie se shoduje s pravou linií pupečníku a osy II-V prstů protíná čáru pupečníku a osy přibližně uprostřed. Když se dotknete špiček prstů na kůži břicha, průzkum posouvá kartáč směrem k pupku. Zároveň se před povrchem nehtů prstů vytvoří kožní záhyb. Současně je pacient požádán, aby dýchal membránu. Poté je pacient požádán, aby vydechl a pomocí uvolnění přední stěny břicha ponořil prsty pravé ruky hluboko do břišní dutiny, dokud se špičky prstů nedotknou zadní stěny břicha. Na konci výdechu se špičky prstů posouvají podél zadní stěny břicha ve směru kyčelního hřbetu a valí se přes válec slepého střeva. V době válcování by měly být stanoveny následující charakteristiky: průměr, konzistence, povrch, pohyblivost, bolestivost a rachotný jev (obr. 62).
U zdravého člověka je slepé střevo palpováno ve formě bezbolestného válce s jemně elastickou konzistencí, širokou 3 až 4 cm, mírnou pohyblivostí a obvykle bzučákem po ruce.
Palpace terminálního ilea. Koncové ileum je umístěno v pravé části ilea (směr šikmo odspodu dolů vpravo dole) a proudí zevnitř pod ostrým úhlem do slepého střeva (45 °). Pravá (palpační) paže má pozici nezbytnou pro palpaci střev. Její ruka je položena na břicho tak, že linie prstů se shoduje s projekcí střeva. Když se dotknete špiček prstů na kůži břicha, průzkum posouvá kartáč směrem k pupku. Zároveň se před povrchem nehtů prstů vytvoří kožní záhyb. Poté je pacient požádán, aby vydechl a pomocí uvolnění přední stěny břicha ponořil prsty pravé ruky olovnice do břicha, dokud se špičky prstů nedotknou zadní stěny břicha. Na konci výdechu se špičky prstů posouvají podél zadní břišní stěny šikmým směrem shora vlevo doprava. V době válcování by měly být stanoveny následující charakteristiky: průměr, konzistence, povrch, pohyblivost, bolestivost a jev.
Poslední část ileum může být palpována po dobu 10–12 cm, v případě, že je střevo redukováno nebo naplněno hustým obsahem, vytváří se pocit válcování hladkým hustým válcem, který je tak silný jako malý prst. Je-li stěna střeva uvolněná a obsah je tekutý, pak se cítí tenkostěnná trubka, jejíž prohmatání způsobuje hlasitý rachot.
Palpace příčného tračníku.
Před palpací příčného tračníku je nutné najít velké zakřivení žaludku. Pro tento účel se používají následující metody.
Palpační metoda. Ulnární žebro narovnané levé ruky, umístěné napříč k ose těla, lékař přitlačí přední abdominální stěnu v místě připojení svalu konečníku abdominis k hrudní stěně. Pravá (palpací) ruka je umístěna na břiše plochá (směr ruky je podélná k ose těla, prsty jsou zavřené a směřují k epigastrické oblasti, konečky prstů jsou na úrovni dolního okraje jater, prostředníček je ve střední ose). Při zkoumání náhlého, velmi rychlého ohybu prstů II-IV pravé ruky, aniž by se trhaly od předního povrchu břišní stěny, vznikají trhavé tahy. Pokud je v žaludku značné množství tekutiny, vzniká šplouchání. Posouváním palpací paže dolů o 2-3 cm a provedením podobných pohybů studie pokračuje až do okamžiku, kdy šum stříkajícího vzduchu zmizí, tato úroveň představuje hranici většího zakřivení žaludku.
Metoda ausculto-percussion. Při zkoumání levé ruky nastaví stetoskop (fonendoskop) na přední stěnu břišní dutiny pod okrajem levého bradavičnatého oblouku na svalu konečníku. Naslouchání zvukům pertum přes žaludek se stetoskopem (fonendoskopem) označte hranici přechodu hlasitého zvuku bubeníka na hluchého. Zóna změny zvuku bicí bude odpovídat hranici většího zakřivení žaludku.
Metoda ausculto-afinity. Tato metoda se liší od předchozího pouze v tom, že místo úderu prstem jsou podél kůže nad levým rovným svalem břicha provedeny čárkované průřezy. Místo, kde se zvuk z hlasitého šustění změní na klidný, je úroveň většího zakřivení žaludku.
Technika palpace příčného tračníku. Palpace střeva se provádí jednou (pravou) nebo dvěma rukama (Obrázek 63).
Palpační paže je dána poloha potřebná pro palpaci střeva, je umístěna na břiše podélně k ose těla na vnějším okraji konečníku (svalů) břicha. Ve stejné době by ani jeden prst palpací ruky neměl ležet na rectus abdominis. Prsty jsou umístěny o 2 cm pod úrovní dříve nalezeného většího zakřivení žaludku podél očekávané projekce střeva. Během inhalace pacienta se rameno (ramena) posouvá směrem vzhůru tak, že se před povrchem nehtů prstů tvoří záhyb kůže. Poté je pacient vyzván k výdechu a pomocí uvolnění přední stěny břicha ponořit prsty ruky (rukou) hluboko do břišní dutiny, dokud se špičky prstů nedotknou zadní stěny břicha. Na konci výdechu se špičky prstů posouvají po zadní stěně břišní dutiny, přičemž by měl být pocit, že se valec v příčném tračníku valí.
Obr. 63. Palpace příčného tračníku
V době válcování by měly být stanoveny následující charakteristiky: průměr, konzistence, povrch, pohyblivost, bolestivost a jev. V uvolněném stavu může šířka střeva dosahovat 5-6 cm, ve stavu spastické kontrakce - až 2 cm a nejčastěji 3-4 cm. Střeva nabobtnaná plyny se jeví jako měkká s hladkým povrchem, který se někdy houpá. Příčný tračník má významnou pasivní mobilitu.
Palpace stoupající dvojtečky. Vzestupná část tlustého střeva se nachází v pravém křídle, ve směru jeho podélného, rovnoběžně s osou těla (obr. 64). Lékař vede ve směru příčně k tělu, levá ruka pod pacientem v bederní oblasti pod dvanáctým žebrem, drží prsty pohromadě a narovnává se. To se provádí za účelem vytvoření husté báze, která usnadňuje palpaci střev.
Pravá ruka ve standardní poloze pro palpaci střeva je umístěna nad pravým bokem tak, že linie špiček prstů je rovnoběžná s vnějším okrajem pravého rectusu a 2 cm od něj.
Obr. Palpace stoupající dvojtečky
Zadní plocha prstů by měla směřovat k pupku, prostředníček je na úrovni pupku. Během inhalace je kartáč přemístěn ve směru pupku, takže se před povrchem nehtů prstů vytvoří kožní záhyb. Poté je pacientovi nabídnut výdech a s využitím uvolnění přední stěny břicha ponořte prsty ruky hluboko do dutiny břišní, dokud se nedotkne povrchu dlaně levé ruky. Potom se špičky prstů pravé ruky posouvají opačným směrem k kůži na levé dlani. To by mělo dostat pocit převrácení válce. V době válcování by měly být stanoveny následující charakteristiky střev: průměr, textura, povrch, pohyblivost, bolestivost a jev.
Palpace sestupného tračníku.
Sestupná část tlustého střeva se nachází v levém křídle, ve směru jeho podélného, rovnoběžně s osou těla. Lékař vede levou paži ve směru příčně k tělu pod levou polovinou bederní oblasti pod dvanáctým žebrem, přičemž drží prsty dohromady (obr.65). Pravá ruka ve standardní poloze pro palpaci střeva je nastavena nad pravým bokem tak, že linie špiček prstů je rovnoběžná s vnějším okrajem svalu levého rectus abdominis (2 cm od něj vně), dlaňový povrch prstů by měl směřovat k pupku a prostředníček je zapnutý. úroveň pupku. Během inhalace je kartáč přemístěn ve směru pupku tak, že se před palmovým povrchem prstů vytvoří kožní záhyb. Poté se pacientovi nabídne výdech a s využitím uvolnění břišní stěny ponořte prsty ruky olovnice do břišní dutiny ve směru levé ruky před kontaktem s ní.
Obr. 65. Palpace sestupného tračníku
Potom pravá ruka klouže po levé dlani směrem od pupku směrem ven. V tomto případě byste měli dostat pocit, jak se převalit přes polštář sestupného tlustého střeva. V době válcování by měly být definovány následující charakteristiky střeva: průměr, konzistence, povrch, pohyblivost, bolestivost a jev s rachotem
Taktilní vjemy získané palpací vzestupných a sestupných částí tlustého střeva, podobné pocitům odvozeným z příčného tračníku.
Palpace většího zakřivení žaludku. Obrys většího zakřivení žaludku je zakřivená linie, konvexní směrem dolů. Před začátkem palpace většího zakřivení žaludku je nutné stanovit jeho hranici jednou ze tří metod: 1) metodou palpace perkusí; 2) metoda ausculto-percussion; 3) metoda ausculto-afinity (viz výše).
Poté mu lékař dá (palpační) ruku pozici potřebnou pro palpaci. Vloží ho v podélném směru na břicho tak, aby prsty směřovaly do epigastrické oblasti, prostředníček by měl ležet na přední středové linii, linie špiček prstů je na okraji dříve nalezeného většího zakřivení žaludku. Během inhalace je kartáč přemístěn směrem nahoru k epigastrické oblasti, takže se před konečky prstů tvoří kožní záhyby. Poté je pacientovi nabídnut výdech a při uvolnění břišní stěny jsou prsty ponořeny hluboko do břišní dutiny před kontaktem s páteří. Po dokončení ponoru sklouzněte špičkami prstů po páteři. V tomto případě byste měli dostat pocit uklouznutí z kroku. V době posuvu by měly být určeny následující charakteristiky většího zakřivení žaludku: tloušťka, konzistence, povrch, pohyblivost, bolestivost.
Palpace žaludku pyloru. Gatekeeper je umístěn v r. mesogastrium, přímo napravo od střední linie, 3-4 cm nad úrovní pupku. Jeho směr je šikmý zleva nahoru a doprava. Jeho projekce na břišní stěně se shoduje s osou úhlu, který je tvořen přední střední linií a kolmo k ní linie protínající první 3 cm nad pupkem.
Lékař dává pravici (palping) ruku výchozí pozici pro palpaci a položí ji na břicho tak, že prsty jsou nasměrovány na levý klenutý oblouk, linie špiček prstů se shoduje s očekávaným promítáním pyloru přes svaly pravé pravé břišní dutiny. Poté se v průběhu inhalace rameno přemístí ve směru levého klenby tak, aby se před povrchem nehtů špiček prstů vytvořil kožní záhyb. Poté je pacient vyzván k výdechu a při využití uvolnění břišní stěny jsou prsty ponořeny hluboko do břišní dutiny před kontaktem se zadní stěnou břicha. Na konci výdechu se špičky prstů posouvají podél zadní stěny břicha doprava a dolů. Zároveň by měl být pocit převrácení válce. Palpace pyloru může být doprovázena zvukem připomínajícím piskot myší, jehož výskyt je způsoben vytlačováním tekutého obsahu a vzduchovými bublinami z pyloru. V době palpace by měly být stanoveny charakteristiky pyloru: průměr, konzistence, povrch, pohyblivost, bolest.
V období kontrakce je pyloru lépe hmatatelný: hladký, bezbolestný válec o průměru až 2 cm, částečně pohyblivý. Během relaxačního období je pyloř hmatný velmi vzácně a má vzhled měkkého válce s fuzzy konturami. Je třeba mít na paměti, že u zdravého člověka trvá kontrakce pyloru 30-50 sekund a relaxace - 15-30.
definovat hranici mezi žaludkem a střevem,
najít hranice jater a sleziny (viz popis v příslušných částech níže),
stanovení přítomnosti volné tekutiny v dutině břišní.
U zdravého člověka jsou zvuky střevní peristaltiky slyšet přes břišní dutinu, když je aplikován fonendoskop. Tyto zvuky jsou jakýmsi rachotem, transfuzí, šploucháním. Střevní peristaltika zmizí, když nastane střevní paréza. K tomu dochází při difuzní akutní peritonitidě. Prudký nárůst peristaltiky lze pozorovat s rozvojem mechanické obstrukce střev (v první fázi) se zánětem tenkého střeva. Někdy u pacientů s fibrinózní peritonitidou může být slyšet hluk peritoneálního tření, který se podobá hluku pleurálního tření při suchém pleurismu. Hluk peritoneálního tření se vyskytuje při postižení listů peritoneum pokrývajících játra (perihepatitis) a slezinu (perispleitis) v zánětlivém procesu.
V oblasti projekce aorty na břišní stěně je slyšet arteriální šelest. Stává se to při zúžení aorty (koarktace aorty). Kromě toho se auskultace používá k zúžení renálních tepen a ke stanovení dolní hranice žaludku (metoda stetoakustického bicí a ausculto-afinity).
Cíle abdominální auskultace:
prozkoumat střevní motilitu;
stanovení dolní hranice žaludku metodou stetocacus percussion;
stanovení peritoneálního tření;
naslouchání arteriálnímu hluku při zúžení aorty, renálních tepen.