MED24INfO

Ultrazvukové vyšetření funkce žlučníku je v současné době jedinou neinvazivní moderní metodou, pomocí které lze velmi přesně studovat stav žlučníku a žlučových cest a určit specifický typ porušení kontraktility žlučníku - tj. Typ dyskineze (hypo- nebo hypermotor, hypo- nebo hyperkinetika). ), což umožní ošetřujícímu lékaři předepsat správnou léčbu. Souhlasíte s tím, že diagnóza "JVP" - tj. Biliární dyskineze - je známa všem. Existuje však několik typů dyskineze, takže pro správnou léčbu potřebujete znát přesný stav motorické funkce žlučníku a žlučových cest.

Toto ultrazvukové vyšetření můžete u nás absolvovat ještě před jmenováním odborného lékaře. To vám ušetří čas i čas lékaře, urychlí diagnostiku a včas předepíše vhodnou léčbu.

Veškeré ultrazvukové studie v našem centru jsou prováděny na novém přístroji třídy Logiq E9 znalecké třídy, který zaručuje vysokou kvalitu výzkumu.

Co ukazuje ultrazvuk žlučníku s definicí funkce?

Ultrazvuk žlučníku umožňuje lékaři učinit závěr o velikosti žlučníku, jeho obsahu, struktuře a tloušťce jeho stěn a jejich schopnosti uzavřít smlouvu. Navíc ultrazvukové vyšetření žlučníku indikuje stav kanálků a okolních tkání.

Ultrazvukové vyšetření žlučníku s definicí jeho funkce je variantou funkčního ultrazvuku s choleretickou snídaní. To vám umožní posoudit míru porušení kontraktilních a evakuačních funkcí žlučníku v reálném čase. Během studie lékař změří objem žlučníku na lačný žaludek a během jedné hodiny po podání choleretické snídaně.

Indikace pro ultrazvuk žlučníku s definicí funkce jsou bolest v pravém hypochondriu, pocit hořkosti v ústech, problémy se stolicí (zácpa i průjem), změny v žlučníku ultrazvukem (anomálie tvaru, ztluštění stěn, nehomogenní žluč, polypy a kameny žlučníku).

Příprava na funkční ultrazvuk žlučníku

  • Na ultrazvuk je nutné přijít na prázdný žaludek (nejméně 5 hodin po posledním jídle).
  • Je nezbytné mít cholerex snídani (2 vařená vejce / st.lozhku tuku kyselá smetana / mastný jogurt).
  • Nezapomeňte klást otázky o tom, jak se připravit na ultrazvuk žlučníku, při nahrávání na studii.

Jaká je ultrazvuková funkce žlučníku?

Procedura trvá asi hodinu: nejprve se studie provádí na prázdném žaludku, pak musí pacient jíst speciální choleretickou snídani.

Po choleretické snídani byly provedeny 3 studie s intervalem 15 minut (tj. 15, 30, 45 minut po jídle), během nichž byla stanovena kontraktilita žlučníku (v které minutě a v jakém procentu původního objemu se snížil) na konci studie. Závěr je vydán s přesnou variantou dyskineze.

Závěr lékaře ultrazvukové diagnózy je vydáván ihned po ukončení studie.

Kontraindikace

Ne Ultrazvuk může být předepsán těhotným ženám a dětem, protože ultrazvuk nepoškozuje tkáně těla.

Ultrazvuk žlučníku

Ultrazvuková diagnostika je informativní, neinvazivní metodou pro studium žlučového systému. Tato metoda určuje stav žlučníku s kanály. Obvykle jsou skenovány v kombinaci se všemi orgány břišní dutiny. Jak se připravit na ultrazvuk žlučníku? Co může a nemůže být provedeno před postupem? Jak provádět ultrazvuk žlučníku s nákladem? Co je to zakázaná bublina? Co skenování ukazuje? Tyto otázky pochopíme.

Indikace pro ultrazvuk

Tuto studii předepisuje gastroenterolog nebo terapeut v těchto případech:

  • tupá nebo paroxyzmální bolest v pravém hypochondriu;
  • podezření na rakovinu;
  • hořkost a sucho v ústech;
  • žlučové kamenné onemocnění;
  • biliární dyskineze;
  • ikterické barvení skléry a kůže;
  • dynamické pozorování chronických onemocnění;
  • změny hladiny bilirubinu v krvi;
  • obezita;
  • chronická intoxikace alkoholem;
  • abdominální trauma;
  • zneužívání tukových potravin;
  • oslabující diety;
  • porušení stravy.

Cholecystitis u žen je kontraindikací hormonálních léků. Při výběru antikoncepce se ultrazvuk břišní dutiny.

Kontraindikace

Ultrazvuk nemá žádné kontraindikace, proto se používá i při diagnostice dětí a těhotných žen. Nedělejte ultrazvuk pro popáleniny, infekční onemocnění a otevřené rány na kůži. Břišní obvazy jsou také dočasně kontraindikovány pro zákrok.

Jak se připravit na studium

Příprava na ultrazvuk žlučníku zahrnuje dietu a užívání léků. Pro 2 nebo 3 dny před zasedáním se doporučuje dodržovat dietu.

Doporučená strava zahrnuje potraviny:

  • pohanka, ovesné vločky na vodě;
  • tvaroh s nízkým obsahem tuku 2,5%;
  • vejce natvrdo vařená;
  • Kus vařeného kuřete nebo hovězího masa.

Jídlo, které způsobuje nadýmání, je z menu vyloučeno:

  • droždí;
  • luštěniny - čočka, fazole, hrášek;
  • ovoce, zeleninové saláty, zelenina bez tepelného ošetření;
  • káva, alkohol, sycené nápoje, mléko.

Příprava léku na zákrok po dobu 2-3 dnů:

  • Podávání enzymů se doporučuje třikrát denně s jídlem - Festal, Creon, Pancreatin, Panzinorm;
  • Enterosgel nebo sorbenty s aktivním uhlím 3krát denně mezi jídly;
  • trojnásobný příjem léčiva Espumizan eliminuje nadýmání.

Potřebné akce v předvečer ultrazvuku:

Doporučujeme lehkou večeři v 19 hodin. Před spaním je nutné vyprázdnit střeva přirozeným způsobem. Pokud židle nebyla, položte si glycerinovou svíčku nebo vyrobte mikroklystery Mikrolaks.

Akce ráno v den vyšetření:

  • Procedura musí přijít jen na prázdný žaludek. Můžu pít tekutinu před zákrokem? Pitná voda se nedoporučuje. V opačném případě dojde k reflexnímu vylučování žluči. Zkrácený žlučník dá falešné výsledky.
  • Co dělat, pokud je ultrazvuk naplánován na druhou polovinu dne? Ráno si můžete dát svačinu s šálkem čaje. Mezi snídaní a zasedáním by mělo být 6 hodin. Pokud je to nutné, voda se může opít 2-3 hodiny před skenováním.
  • Kojenci do 1 roku věku nedostávají před ultrazvukem jídlo a vodu po dobu 3 - 3,5 hodiny.
  • Dítě mladší 3 let nepodává jídlo a není napojeno 4 hodiny před manipulací. Pro děti od 8 let je interval 6 hodin.
  • Před zákrokem nelze kouřit a používat žvýkačky.

Ultrazvuková technika

V kanceláři skenování musíte jít bez kovových předmětů na oblečení a hlavu. Člověk je nabídnut, aby si ležel na zádech a uvolnil si břicho z košile. Lékař aplikuje gel na převodník, aby se eliminoval vzduchový polštář mezi tělem a senzorem při kontaktu. Pokud není žlučník vizualizován, pacient na žádost lékaře inhaluje hluboko, zadržuje dech nebo se otočí na levou stranu. Aby člověk identifikoval kameny, musí udělat několik ohybů dopředu.

Příprava pro skenování s definicí funkce

Ultrazvuk žlučníku s definicí funkce provádí lékař funkční diagnostiky. Metoda odhalí změnu v organu s jeho kanály po choleretic snídani. Pro stanovení kontraktility monitorujte funkční test. Ale rychlé studium nebude úspěšné. Příprava na zákrok je stejná jako při skenování břišních orgánů.

Dieta před ultrazvukem týden před diagnózou:

  • odmítnutí přijetí alkoholických nápojů;
  • odstranit ze stravy potraviny, které způsobují nadýmání - zelenina a ovoce, plnotučné mléko, luštěniny a černý chléb;
  • Je dovoleno jíst vařené ryby a libové maso, kaši na vodě, parní kotlety, sušený chléb.

Příprava léku o 3 dny dříve (je nutné koordinovat příjem s ošetřujícím lékařem):

  • Enzymatické znamená - pankreatin 10.000 jednotek při každém jídle, se sklenicí vody.
  • V případě chronické zácpy se denně doporučuje laktulóza.
  • Přípravky stimulující střeva - Domperidone, Simethicone.

Akce den před procedurou:

  • Večeře nejpozději do 8 hodin se skládá z kaše s minimálním množstvím cukru.
  • Večer před spaním byste měli vyprázdnit střeva. Pokud židle nebyla, položte si svíčku z glycerinu. Pozor! Klystýr nelze provést.

Postup v den průzkumu:

  • Žloutky oddělte od vařených vajec a přiveďte k proceduře. Místo toho, jako choleretic agent, můžete použít 200 g 20% ​​zakysanou smetanou. Alternativou je také 20 g sorbitolu na 1 šálek teplé vody.
  • Pokud se ultrazvuk provádí uprostřed dne, můžete použít nesolený sýr, sušený chléb a čaj k snídani v 7 hodin ráno.
  • Před zasedáním nemůžete pít vodu. Jinak se před skenováním uvolní žluč. Výsledky budou chybné.

Při přípravě dítěte jsou dodržována stejná doporučení, pouze bez použití léků. Před zasedáním děti do 3 let nedávají jídlo po dobu 3 hodin. Stejný interval před ultrazvukem žlučníku dítěte do jednoho roku. Starší děti se nekrmí po dobu 6 hodin.

Provádění postupu s definicí funkce

Ultrazvuk žlučníku se provádí v etapách v intervalech:

  • Nejprve určete normy parametrů těla v klidu.
  • 5 minut po snídani proveďte opakované skenování.
  • Další 2 sezení se provádí v intervalech 10 a 15 minut.

Setkání se koná v pozici na boku a na zadní straně. Někdy je pacient požádán, aby stál na všech čtyřech.

Interpretace výsledků

Ultrazvukové vyšetření žlučníku se provádí 45 minut po zahájení skenování. Během vyšetření lékař analyzuje ukazatele: lokalizaci orgánu, parametry močového měchýře, kontraktilitu, tloušťku stěny, přítomnost písku nebo kamenů, průměr a průchodnost kanálků, ať už se jedná o nádory nebo polypy. Analýza zohledňuje normy parametrů těla.

Velikost žlučníku ve studii pomocí ultrazvuku:

  • šířka 2–4 ​​cm;
  • délka od šíje ke dnu od 4 do 10 cm;
  • tloušťka stěny nepřesahuje 3-4 mm;
  • společný průměr potrubí 6–8 mm;
  • vnitřní průměr kmenových kanálů nepřesahuje 3 mm;
  • objem bubliny u dospělého je 35–70 cm3.

Normální velikost tohoto orgánu u dětí závisí na výšce a tělesné hmotnosti. Kapacita bublin se vypočítá podle vzorce 0,5 x A x B x C. Hodnota A, B, C je délka, šířka, tloušťka.

Pokud je objem žlučníku 60–80%, hovoří o nenarušené funkci orgánů. Hladina nad 80% indikuje zvýšení kontraktility orgánu. V tomto případě je hypertonický typ dyskineze žlučníku diagnostikován na základě ultrazvuku. Objem menší než 60% znamená dyskinezi se sníženou motorickou funkcí.

Výsledky studie ovlivňují přípravu žlučníku na ultrazvuk. Proto musíte přesně dodržovat doporučení lékaře. Normálně, orgán bez patologie má hruškovitou formu, dutina neobsahuje písek a kameny. Stěny mají normální tloušťku, sníží se po snídani.

Jaké nemoci ultrazvuk odhalí?

Jaký je průzkum? Pomocí ultrazvuku zjistíte onemocnění:

  • Nejběžnější patologií je cholecystitis. Snímek zachycuje zvětšenou bublinu se zesílenými stěnami. Dutina obsahuje bublinové inkluze a přepážky. Obrysy stěn světlého stínu nejsou na obrazovce monitoru jasně zobrazeny. Při chronickém procesu se tělo zmenšuje, deformuje.
  • Cholelitiáza - cholelitiáza. Ultrazvuk určuje kameny v močovém měchýři a potrubí. Když změníte polohu těla, posunou se. Stěny varhan jsou zesíleny zubatými hranami. Znamení malých kamenů na ultrazvuku - rozšíření kanálu nad místem zablokování. Betony se častěji vyskytují u žen než u mužů.
  • Dyskineze žlučových cest se objevuje při skenování se zvýšeným tónem a zahuštěním stěn močového měchýře. Je detekována inflexe krku.
  • Nádor je zobrazen ve formě vzdělávání. Stěny deformované bubliny jsou zesíleny.
  • Polypy vypadají na monitoru jako kulaté tvary. Velikost větší než 1 cm musí být dynamicky sledována, protože existuje riziko maligního procesu.
  • Vrozená abnormalita - dvojitý žlučník nebo divertikulum.

Studium této části jater se provádí v gastroenterologickém centru. Je lepší kombinovat postup v kombinaci se všemi zažívacími orgány.

Ultrazvuk nefunkčního močového měchýře

Funkce žlučníku - akumulace žluči a její uvolnění, v případě potřeby, v trávicím systému. Tekutina se pravidelně produkuje v jaterních lalocích a vstupuje do kanálu do močového měchýře, který je rezervoárem pro jeho skladování.

Je to důležité! Až když se její stěny reflexivně sníží, žluč prochází kanály do dvanácterníku. Je nezbytný pro úplné trávení a vstřebávání potravy v tenkém střevě, aby stimuloval peristaltiku.

Odpojený žlučník (OBD) je nefunkční orgán. Deformovaný močový měchýř je naplněn kameny (malými kameny), jeho stěny jsou zesíleny a skládají se z jizev. Tělo neshromažďuje žluč a nemůže ho vylučovat do střeva. Cholelitiáza, dyskineze žlučových cest, chronická cholecystitida vede k onemocnění. Vzácný příjem potravy přispívá k nemoci, když kapalina stagnuje, zahušťuje, tvoří se z ní kameny, blokují kanály.

Odpojený žlučník v počáteční fázi vykazuje známky cholecystitidy:

  • bolest v pravém hypochondriu;
  • pálení žáhy;
  • nadýmání;
  • zvýšení teploty;
  • suchost a hořkost v ústech ráno;
  • ikterické barvení kůže a sliznic;
  • dyspeptické poruchy - průjem nebo zácpa.

Vápno se ukládá na stěny upraveného tanku. Stávají se hustými a samotný orgán se nazývá "porcelán". Je to důležité! Odpojený blistr vede k hromadění hnisu. Prolomí stěnu těla, jde do břišní dutiny, což způsobuje peritonitidu.

Hlavní studie pro podezření na CVD je ultrazvuk. Ultrazvuk detekuje 3 stavy:

  1. Zakázaný žlučník, který nefunguje. Nádržka neodpovídá zkratce pro snídani. V tom není žádná žluč, ale lze nalézt kamínky. Skenování nezjistí orgánovou dutinu.
  2. Bublina dočasně nefunguje. I když obsahuje žluč, stěny se po snídani nestají. Tekutina nevstupuje do dvanáctníku. V tomto případě ultrazvukové vyšetření určuje malou dutinu se zesílenými stěnami. Tvar bubliny je deformován. Tento stav způsobuje akutní cholecystitidu, cholelitiázu nebo dyskinezi hypotonického typu.
  3. Plně zachované kontraktilní vlastnosti. V tomto případě nejsou žádné odchylky od normálních parametrů.

Pokud ultrazvuk detekuje ucpání v kameni, problém je vyřešen katétrem. V ostatních případech je nutná operace.

Ultrazvukové vyšetření žlučníku je hlavní informativní a bezbolestnou diagnostickou metodou. Používá se v každém věku, včetně těhotných žen, nemá žádné kontraindikace. Určit funkci močového měchýře strávit ultrazvuk po choleretic snídani. Pro zajištění přesného vyšetření se doporučuje dodržovat dietu během přípravného období.

Stanovení funkce žlučníkové techniky

Ilchenko A.A.

GBUZ Ústřední výzkumný ústav gastroenterologie, Moskva DZ

Na základě analýzy literatury a vlastních zkušeností je ukázána úloha kontraktilní funkce žlučníku (FFS) v trávicích procesech. Je ukázána změna FFS u různých onemocnění a příčiny jeho porušení.

Klíčová slova: žlučník, kontraktilní funkce žlučníku, cholecystokinin, onemocnění žlučníku

Mezi různými funkcemi žlučníku patří centrální úloha kontraktilní funkce, která spolu s biliárním sfinkterovým aparátem zajišťuje včasný a adekvátní přísun koncentrované žlučové tkáně do střeva, přičemž parasympatické a sympatické dělení autonomního nervového systému, jakož i endokrinní systém zajišťující synchronizovanou aktivitu se podílejí na regulaci motorické aktivity žlučových cest. sekvence kontrakce a relaxace aparátu žlučníku a svěrače žlučového hnisu s.

Experiment ukázal, že mírné podráždění nervu vagus způsobuje koordinovanou aktivitu žlučníku a svěračů a vážné podráždění - spastickou kontrakci se zpožděnou evakuací žluči. Podráždění sympatického nervu pomáhá uvolnit žlučník.

V současné době hrají gastrointestinální hormony (cholecystokinin-pancreoimin, gastrin, sekretin, motilin, glukagon atd.) Hlavní úlohu při regulaci funkcí žlučového systému, včetně systému evakuace motorů.

Za normálních fyziologických podmínek se žlučník během dne opakovaně zmenšuje. Během inter-trávicí periody žlučníkové žlázy ukládají žluč do jater a během příjmu pishchivu v závislosti na stupni neurohormonální stimulace hází potřebné množství žluči do duktálního systému.

Normální kontraktilní funkce žlučníku

Poskytuje ji fibromuskulární pochva, kterou představují svazky hladkých svalů smíchané s kolagenem a elastickými vlákny (obr. 1). Buňky hladkého svalstva dna a těla močového měchýře jsou uspořádány ve dvou tenkých vrstvách pod úhlem k sobě a v oblasti krku kruhově, proto, když se močový měchýř stahuje současně s evakuací žluči, dochází také k jejímu míchání. 50% plochy obsazené vlákny hladkého svalstva představuje volná pojivová tkáň. Taková struktura je funkčně odůvodněná, protože když je močový měchýř naplněn žlučí, vrstvy pojivové tkáně s velkým počtem elastických vláken jsou podrobeny protahování, které chrání svalová vlákna a sliznici před přetažením a poškozením (obr. 2), protože měchýř je napínán ve všech rovinách, když je naplněn žlučí. Současně se jeho objem zvyšuje téměř 2krát a jeho ploché rozměry (délka a zejména šířka) se zvyšují o 30-40%.

Obr. 1. Struktura stěny žlučníku člověka.

1 - sliznice; 2 - fibromuskulární membrána; 3 - podružná membrána. Hematoxylin-eosin. H. x200.

Obr. 2. Změny ve stěně žlučníku v počítačovém modelování strečinků při plnění žlučí. Vysvětlení v textu.

Usnadnit evakuaci žluče z močového měchýře a žlázy, která se nachází v její cervikální oblasti, která vylučuje muciny (obr. 3). Muciny jsou navrženy tak, aby usnadňovaly tok žluči v omezeném prostoru děložního hrdla a cystického kanálu, protože se snadno vyplavují z povrchu sliznice děložního čípku a v závislosti na směru proudění žluči vstupují do lumen močového měchýře nebo cystického kanálu. Množství sekrece mucinu nepřekročí 20 ml denně. S jejich nadměrnou sekrecí, například s cervikální cholecystitidou, se v tomto bodě mohou vytvořit hlenové zátky, což ztěžuje vyprazdňování močového měchýře. Navíc muciny v kombinaci s modifikovaným chemickým složením žluči mohou být jádrem (matricí) tvorby kamenů v žlučníku.

Obr. 3. Alveolární tubulární žlázy pod sliznicí krčního žlučníku. Hematoxylin-eosin. H. x 200

Úplná evakuace žlučníku ze žlučníku je zajištěna synchronním fungováním sfinkterového aparátu žlučového traktu, zejména Oddiho svěrače. Rysem hladkého svalstva Oddiho svěrače je to, že ve svých myocytech ve srovnání se svalovými buňkami žlučníku obsahuje více g-aktinu než a-aktin. Aktin svalů svěra Oddiho má více podobnosti s aktinem podélné svalové vrstvy střeva, než například s aktinem svalů dolního svěrače jícnu. Tato skutečnost má velký fyziologický význam, protože synchronní pohyblivost Oddiho svěrače a dvanáctníku poskytuje dostatečný tok žluči a vytváří optimální podmínky pro trávení.

Regulace kontrakcí žlučníku se provádí nervovým a hormonálním systémem. Navzdory nejednotnosti informací o interakci sekrece cholecystokininu a autonomního nervového systému byly získány údaje, že povaha motoricko-evakuační funkce žlučníku je také dána citlivostí neuromuskulárního aparátu žlučových cest ke zvýšení koncentrace cholecystokininu pod vlivem různých choleretických podnětů, a to nejen bazálním a stimulovanou sekreci cholecystokininu. Citlivost hladkých svalů na cholecystokinin u pacientů s biliární dyskinezí může být ovlivněna funkčním stavem autonomního nervového systému a zánětlivým procesem ve stěně žlučníku. Schopnost ovlivnit mechanismy, které mění citlivost žlučníku na zvýšení koncentrace cholecystokininu, zlepší léčbu motorické dysfunkce traktu a žlučníku, zejména [1].

Cholecystokinin (CCK) je hlavní hormonální stimul, který reguluje postprandiální kontrakci žlučníku. CCK je produkována hlavně I-buňkami tenkého střeva, nyní je prokázáno, že CCK má širší biologický účinek, protože v jiných orgánech, včetně nervového systému. Střevní CCK byla izolována a izolována Muttem a Jorpesem v roce 1968. V gastrointestinálním traktu CCK reguluje pohyblivost, sekreci pankreatických enzymů, kyselinotvornou funkci žaludku a jeho vyprazdňování a prostřednictvím stravovacích hormonů ovlivňuje procesy obezity. V nervovém systému, CCV-angiogeneze, saturační procesy, nocicepce (nociceptory - receptory bolesti), ovlivňuje paměť a procesy učení. Navíc CCK interaguje s jinými neurotransmitery v některých oblastech centrálního nervového systému. Nedávné studie zdůraznily celou rodinu CCK. Kontraktilní funkce žlučníku (FISP) je spojena s CCK-8. Biologické účinky CCK se uskutečňují prostřednictvím receptorem zprostředkovaných mechanismů. Existují dva subtypy receptorů pro CCK, které se liší ve struktuře proteinu G - CCK-1 a CCK-2. V literatuře je receptor pro CCK-1 také označován jako CCCC Hlavní interakce CCK je prostřednictvím receptorového podtypu A, umístěného na buňce hladkého svalstva žlučníku, který je 1000 krát citlivější na CCK než na gastrin a nezávisí na věku, pohlaví a hmotnosti osoby [. 2) Regulace motorické funkce žlučníku, střev, exokrinní funkce slinivky břišní, jakož i vývoj patologických refluxů s GERD, antagonisté CCK, jejichž farmakologické a terapeutické možnosti jsou intenzivně studovány poslední [3]. Možnost selektivní blokády antagonistů CCK může významně zlepšit FFS.

Navzdory tomu, že studium FISP má dlouhou historii, dosud neexistuje shoda o normě a metodách jejího určování.

Po dlouhou dobu byla orální cholecystografie považována za klasickou metodu stanovení FID. Norma byla považována za snížení velikosti cholecystogramu žlučníku o 1/3 po užití dvou žloutků vaječných žloutků.Tato metoda měla celou řadu nevýhod - rentgenové záření, nutnost použití v předvečer studie obsahující jód obsahující léky, které měly často relaxační účinek, což bylo příčinou nedostatečného kontrastu žlučníku. Navíc u pacientů s „odpojeným“ žlučníkem nebyl kontrastní. Nedostatečná vizualizace močového měchýře během perorální cholecystografie byla také pozorována u pacientů s průvodními onemocněními jater.

V současné době jsou dvě metody využívány především pro studium SFED s vědeckými a praktickými účely - dynamická cholescintigrafie a dynamická ultrasonografie.

Tyto metody umožňují spolehlivě odhadnout FISP a ukázat, že po každém jídle se žlučník rychle vyprázdní a pak se naplní žlučí.

Hlavní metodou hodnocení FISP je transabdominální ultrazvukové zobrazování (TUS). Moderní ultrazvuková zařízení vybavená počítačovými programy umožňují získat objektivní kritéria charakterizující motoricko-evakuační funkci žlučových cest.

Pro posouzení stavu motorické funkce žlučníku vezměte v úvahu následující ukazatele:

- tenký žláz (počáteční) objem žlučníku (Vn, ml);

- latentní období je čas od okamžiku přijetí choleretické snídaně na začátek kontrakce žlučníku (min);

- přítomnost a závažnost fáze primární reakce (PR) na choleretickou snídani (zvýšení objemu žlučníku v důsledku dalšího toku žluči (OL, v% vzhledem k počátečnímu objemu žlučníku);

- trvání doby vyprazdňování žlučníku k dosažení minimálního objemu (TO, min);

- minimální objem žlučníku během jeho vyprazdňování (Vm, ml);

- vyprazdňovací frakce (ejekční frakce) - rozdíl mezi počátečním a minimálním objemem žlučníku (FO, ml);

- rychlost vyprazdňování žlučníku (KO,%):

KO = (Vn-Vm) / Vm-100%;

- objemová rychlost vyprazdňování žlučníku (CO, ml / min):

- relativní rychlost vyprazdňování žlučníku (CO,% / min):

Pro kliniku jsou podle údajů TUS nejdůležitějšími ukazateli, které umožňují posoudit účinnost vyprazdňování žlučníku, následující: frakce vyprazdňování, objemová a relativní rychlost vyprazdňování, rychlost vyprazdňování. Obtížnost stanovení normy je způsobena velkou variabilitou jak velikosti žlučníku, tak stupněm jeho kontrakce [4].

Podle četných literárních zdrojů, podle ultrazvukových dat, je považován za normální, pokud objem močového měchýře klesne o 1 / 3-1 / 2 od počátečního objemu o 30-40 minut a výtlačný faktor je 30-70%. Na základě vlastních zkušeností doporučujeme zvážit normální FFS, pokud se objem bubliny snížil o 1/2 až 30–40 minut od originálu a poměr vyprázdnění je mezi 50–75%. Je-li tedy CO nižší než 50%, mělo by být FFS považováno za snížené a v případě CO vyšší než 75%. Na základě těchto ukazatelů je třeba předepisovat a korigovat léčbu.

Pro posouzení stavu FSIS je použita dynamická cholescintigrafie. Jeho přesnost ve srovnání s ultrazvukem je však nižší. V tomto ohledu zajímavé studie provedené J. Donaldem et al. 2009 [5] Dobrovolníci současně vedli cholescintigrafii a TUS. Data byla analyzována každých 5 minut po dobu 1 hodiny a FGPI byl hodnocen testem cholecystokininu. KO s ultrazvukem bylo 66,3% ± 20%, scintigrafie - 49% ± 29%. Zároveň byl rozptyl ukazatelů širší ve srovnání se sonografií, což vyžadovalo další výzkum po dobu 30 minut. Navíc 5% účastníků nedokázalo vyhodnotit FHIV vzhledem k nedostatečné vizualizaci močového měchýře po injekci RFP. Autoři také ukázali, že TUS je méně časově náročné a méně nákladné než scintigrafie. Proto při hodnocení SPID, prováděného pomocí TUS nebo scintigrafie, je třeba si pamatovat výsledky této srovnávací studie.

Pro posouzení motorické funkce žlučníku se provádějí různé cholecystické kinetické testy (choleregované snídaně). 20,0 g sorbitolu se 100 ml vody nebo intravenózní podávání cholecystokininu v dávce 20 mg / kg tělesné hmotnosti se používá jako choleretická snídaně. Studie ukazují, že cholecystokinetický účinek po aplikaci sorbitolu nebo cholecystokininu není statisticky významně odlišný.

V praxi se k hodnocení FFS používá také sendvič s chlebem a 10 g másla nebo 200 ml 10% smetany, dva žloutky nebo 50 ml rostlinného oleje. Je třeba poznamenat, že u různých pacientů se reakce na stejnou choleretickou snídani může výrazně lišit a doba vyprazdňování trvá od 60 do 80 do 150 až 225 minut s opakovanými fázemi kontraktilní aktivity hladkých svalů žlučníku. Proto by mělo být při porovnávání FFSI pro hodnocení, které byly použity různé podněty, tento faktor také zohledněn, zejména ve výzkumu prováděném pro vědecké účely. Pro tento účel je předpokladem studijního protokolu indikace použité choleretické snídaně.

V praxi je sorbitol často používán jako chotzistokinetické těsto, doba vyprazdňování je 15 - 55 minut a naše zkušenosti ukazují, že pro řešení jak vědeckých, tak praktických problémů, které vyžadují posouzení FISP, lze s úspěchem použít 10% krém. ml) Zvláště důležité je použití standardizovaných cholecystokinetických testů v populačních studiích.

Smluvní funkce žlučníku v patologii

Kontraktilní funkce žlučníku je narušena jak funkční, tak organickou patologií žlučového traktu, stejně jako chorobami jiných zažívacích orgánů a systémů.

Biliární dysfunkce a zejména hypokinéza mohou být primární nebo sekundární povahy.

Příčiny hypokinetického typu primární dysfunkce žlučníku jsou: snížená citlivost hladkých svalů žlučníku na neurohumorální stimulaci, zvýšená rezistence z cystického kanálu jako důsledek zhoršené průchodnosti nebo motorické diskoordinace mezi sfingterem žlučníku a Lutkens, anatomickými rysy výstupní sekce a děložního hrdla žlučníku a močového měchýře a sfinkteru Lutkens; Hartmannovi rozšířená kapsa, protáhlý a spletitý krk žlučníku, Heisterova výrazná spirálová klapka), rudnyayuschiezhelcheottok z ní, vrozená abnormalita buněk hladkého svalstva žlučníku, nepravidelné stravě a sedavý způsob života.

Příčiny sekundární dysfunkce typu žlučníku hypokinetická jsou: zánětlivá onemocnění žlučníku (akutní a chronická cholecystitida) holetsistozy (holetsistosteatoz, steatoholetsistit, lymfoplasmacytická cholecystitida, ksantogranulematozny cholecystitida, neurofibromatóza a kol.), Polypózy žlučníku, onemocnění jater (ztučnění jater, hepatitida, cirhóza jater), žaludku a dvanáctníku (chronická gastritida se sníženou sekreční funkcí, chronická duodenitida, vředová choroba s lokalizací iey v duodenu), slinivky (hronicheskiypankreatit s poškozenou funkcí endokrinní), onemocnění asociovaná s poruchou metabolismu cholesterolu (cholesterol cholecystolitiázu, cholesterosis žlučníku), onemocnění střev (celiakie, Crohnova choroba), operaci (vagotomie, resekce žaludku a dvanáctníku, rozsáhlé resekce tenkého střeva), prodloužené dodržování přísné diety, nepravidelný příjem potravy v dlouhých intervalech, endokrinní onemocnění (hypotyreóza, diabetes mellitus m), vysoké krevní hladiny estrogenů (těhotenství, přičemž antikoncepční režimy, druhá fáze menstruačního cyklu), dlouhodobé léčby miotropnymi spazmolytika a somatostatin, systémové onemocnění (systémový lupus erythematodes, sklerodermie) a další důvody.

Tyto důvody vysvětlují rozšířenou hypokinézu žlučníku a zdůvodňují potřebu její korekce. Kritériem pro stanovení konzervativní terapie je snížení rychlosti vyprazdňování žlučníku pod 50%.

Funkční poruchy žlučových cest se vyskytují po emocionálním stresu, přepracování a jiných příčinách. Vliv psychogenních faktorů na funkci žlučových cest je realizován interakcí kortikálních a subkortikálních struktur s nervovými centry prodloužení dřeňového prostoru, hypotalamu, komplexního nervového a lokálního hormonálního vztahu mezi centrálním nervovým systémem a trávicím systémem.

Klasifikace funkčních poruch žlučníku, založená na rentgenovém vyšetření a navržená LD Lindenbratenem v roce 1980, si v současnosti zachovává svou hodnotu. Podle této klasifikace se rozlišuje hyperkinetická a hypokinetická forma dyskineze žlučníku. Pro diagnózu AFFD s funkčními onemocněními žlučového traktu se dříve popsané metody používají se sekvenční stimulací s cholecystokininem, xylitem nebo vyváženou nutriční zátěží. Posouzení FFS by nemělo být prováděno izolovaně od studie stavu tónu svěrače Oddiho. Je třeba mít na paměti, že hypokinéza žlučníku může být v některých případech druhotná a je způsobena hypertonicemi Oddiho svěrače. V těchto případech musíte mít informace o svém funkčním stavu. Dysfunkce Oddiho svěrače může být stanovena pomocí radioizotopového výzkumu, inscenovaného chromatického duodenálního ozvučení [6] nebo přímé manometrie [7]. Uvolnění dysfunkce sfinkteru Odis pomocí selektivních antispasmodik v těchto případech vede k obnovení redukovaného AFI.

Organická patologie žlučníku v převážné většině případů je doprovázena poklesem FFS. Zvažte stav AFSR s nejběžnější patologií žlučových cest.

Při akutní a chronické cholecystitidě dochází k zesílení stěny žlučníku, která je jasně detekována ultrazvukem. Navzdory skutečnosti, že hladina CCK neklesá, svalová membrána zapojená do zánětlivého procesu neposkytuje dostatečnou evakuaci žluče z močového měchýře. Existuje přímá korelace mezi ustupujícím zánětlivým procesem ve stěně žlučníku a obnovou jeho kontraktilní funkce. Dlouhotrvající zánětlivý proces je však doprovázen sekrecí zánětlivých mediátorů, především prozánětlivých cytokinů, které negativně ovlivňují redukci myocytů.

U cholelitiázy (ICD) byl podrobně studován stav kontraktilní funkce žlučníku, protože Snížený VWF je jedním z faktorů, které přispívají k tvorbě žlučových kamenů. U pacientů s cholesterolovými žlučovými kameny je zpravidla zvýšený objem močového měchýře nalačno, nízká rychlost vyprazdňování po zátěži potravou. Tyto ukazatele navíc nezávisí na tom, zda pacienti mají malé nebo velké kameny nebo jen litogenní žluč.

Je třeba poznamenat, že navzdory přítomnosti kamenů v žlučníku a zhoršené motorické funkci, zánět ve stěně žlučníku v JCB i ve stadiu II nemoci (podle klasifikace JCB vyvinuté TsNIIG, [8]) je obvykle nepřítomný nebo slabě vyjádřený, a proto nemůže t považovány za hlavní důvod poklesu kontraktilní funkce, studie na klinice ukázaly, že hypokineze žlučníku se vyvíjí již v počáteční fázi tvorby cholesterolových žlučových kamenů. ema žlučníku půst [7].

Bylo zjištěno, že stupeň redukce vyprazdňování žlučníku je přímo závislý na koncentraci cholesterolu v žluči žlučníku. Kromě toho tato závislost přetrvává u zdravých jedinců v nepřítomnosti žlučových kamenů. Tyto výsledky naznačují, že přebytek molekul cholesterolu v žluči působí na stěnu žlučníku jako myotoxické činidlo.

Studie in vitro srovnávající kontraktilní funkci žlučníku u pacientů s cholesterolovými žlučovými kameny a kontroly odhalily anomálie ve vazbě agonistů, například cholecystokininu na plazmatické receptory JCC-1 plazmatické membrány, což snižuje kontrakci izolovaných buněk hladkého svalstva nebo izolovaných pásů hladkého svalstva žlučníku.

Jak je známo, CCK moduluje kontrakce žlučníku, Oddiho svěrač. Tento účinek je realizován aktivací hladkých svalů v důsledku interakce s receptory CCK-1 (CCK-1Rs). V experimentu na myších postrádajících CCK-1Rs (linie 129 / SvEv), které byly krmeny po dobu 12 týdnů standardní nebo litogenní dietou (obsahující 1% cholesterolu, 0,5% žlučových kyselin a 15% mléčného tuku), bylo zjištěno, že bez ohledu na přijatou dietu u zvířat, která nemají CCK-1Rs, byl zaznamenán větší objem žlučníku, který předisponuje ke stázi žluči, jakož i významné zpomalení průchodu obsahu tenkého střeva, což vedlo ke zvýšené absorpci cholesterolu a ke zvýšení sekrece cholesterolu do žluče. Zvýšené hladiny cholesterolu v žluči spolu s hypokinezií žlučníku podporovaly nukleaci, růst a aglomeraci krystalů monohydrátu cholesterolu, což zase vedlo k častější detekci cholesterolových žlučových kamenů u myší bez CCK-1Rs. [9]. To je důvodem domnívat se, že mechanismus zprostředkovaný receptorem vede ke snížení kontraktilní funkce žlučníku. Následné studie totiž neodhalily žádné abnormality intracelulárních mechanismů kontrakce hladkého svalstva lidského žlučníku v přítomnosti cholesterolových žlučových kamenů.

Narušení VWF způsobené nadbytečným obsahem cholesterolu v žluči a jeho účinkem na membrány buněk hladkého svalstva se projevuje v rané fázi tvorby žlučových kamenů, v této souvislosti je jasné, proč vyprazdňování žlučníku snižuje tvorbu žlučových kamenů, když je žluč pouze přesycena cholesterolem.

Tyto studie poskytly vážný základ pro potvrzení hypotézy, že zvýšení koncentrace cholesterolu v žluči a jeho zvýšená absorpce z dutiny žlučníku vede k dysfunkci hladkého svalstva. Kromě toho bylo zjištěno, že absorpce cholesterolu stěnou žlučníku je doprovázena zvýšením ztuhlosti membrány vylučující membránu. Když se tedy CCK váže na receptor na buňce hladkého svalstva, jeho G-proteiny nejsou aktivovány a klesá kontraktilita žlučníku.

V rané fázi tvorby žlučových kamenů je porušení kontraktility žlučníku stále reverzibilní. Nicméně, pokud se proti tomuto pozadí akutní nebo exacerbace chronického zánětu připojí ke stěně žlučníku, není třeba se spoléhat na regeneraci FFS.

Na rozdíl od výše uvedeného se předpokládá, že hypokineze žlučníku může předcházet cholecystolitiáze. Přetížení způsobené hypofunkcí žlučníku poskytuje nezbytný čas pro nukleace krystalů a růst žlučových kamenů v mucinovém gelu. Kromě toho může viskózní mucinový gel, který vzniká v dutině žlučníku, přispět k rozvoji hypokinézy, protože. stěží tlačil přes cystický kanál. V přítomnosti mucinové a biliární konjugace obsahující vápník, pigmenty a glykoproteiny se rychle vytvoří podmínky pro nukleaci cholesterolu nebo precipitaci bilirubinátu vápenatého.

Tento názor je potvrzen vysokou četností cholelitiázy u pacientů s plnou parenterální výživou a zdůrazňuje význam hypokinézy a stagnace žluči v žlučníku pro tvorbu žlučových kamenů. Například u Crohnovy choroby dosahuje frekvence detekce žlučových kamenů 27% au pacientů s plnou parenterální výživou - 49%. Důvodem je skutečnost, že žlučový měchýř není během parenterální výživy vyprázdněn, protože potravinový stimul pro vylučování CCK je vyloučen. Stagnace žluče přispívá k tvorbě žlučových kalů a následně žlučových kamenů. Naopak denní intravenózní podání CCK může zcela zabránit porušení motility žlučníku a eliminovat nevyhnutelné riziko opuchu žlučových cest a žlučových kamenů. Kromě toho, opožděné vyprazdňování a zvýšený objem žlučníku, ke kterému dochází například během těhotenství nebo při užívání perorálních kontraceptiv, také předurčují k tvorbě žlučových kamenů.

Je však třeba poznamenat, že snížení FGID, a to i u více žlučových kamenů, není vždy nezbytným atributem. V žlučníku jsme pozorovali pacienty s vícečetnými kameny, u kterých FISP netrpěl (obr. 4).

Obr. 4. TUS. Cholecystolitiáza (mnohočetné kameny v žlučníku s akustickým stínem). Studium kontraktilní funkce žlučníku po standardní choleretické snídani (krém 10% - 200 ml):

a - ke stimulaci;

b - po 40 minutách KO 57%;

v - po 1 hodině KO 60%

Závěr: normální VFS

S cholesterolem žlučníku (CGI), stejně jako u cholelitiázy, dochází k nadbytku žluč s cholesterolem [10]. To umožňuje vysvětlit nejen ukládání cholesterolu ve stěně žlučníku, ale také častou kombinaci choleostomie s cholecystolitiázou. Snížení VWF je faktorem, který přispívá k progresi cholesterolu žlučníku a tvorbě žlučových kamenů. Podle Yu.N. Orlové, v případě cholelitiázy, 40,2% pacientů má snížení VWF, což nezávisí na jeho tvaru. Ejekční frakce žlučníku byla významně nižší u CI v kombinaci s biliárním kalem a cholecystolitiázou. Na pozadí ursoterapie bylo pozorováno zvýšení ejekční frakce žlučníku u 95,2% pacientů bez cholecystolitiázy (v průměru o 21,2%) au 83,3% pacientů v kombinaci s cholecystolitiázou (v průměru o 12,9%) [11].

FISD s nealkoholickým mastným onemocněním žlučníku. Obezita, která se stala epidemií, poskytovala stálý vzestupný trend v počtu pacientů s cholesterolovými žlučovými kameny. Nicméně v posledních letech se objevily informace, že cholecystektomie se stále častěji provádí při chronické cholecystitidě, v nepřítomnosti žlučových kamenů, a četnost těchto operací se v posledních letech více než zdvojnásobila [12, 13]. Podle J. Majeskiho vzrostl počet pacientů operovaných v souvislosti s chronickou bezhubovou cholecystitidou na 20–25% [14]. Pro tento jev nebylo nalezeno žádné přesvědčivé vysvětlení. Vzhledem k tomu, že nemoc je častější u žen, byla část příčiny přisuzována vlivem estrogenů a progesteronu, což snižuje STI. Studie problému obezity a zejména nealkoholického onemocnění mastných žlučníků (NZHZHP) nám umožnila odpovědět na mnoho otázek [7]. Termín NZHBZHP byl navržen na základě studií, které ukazují, že podobně jako u nealkoholických mastných jaterních onemocnění má NZHZHP obdobná stadia: steatózu žlučníku, steatocholecystitidu a rakovinu žlučníku.

První experimentální studie na leptin-deficientních a leptin-rezistentních myších trpících obezitou ukázaly, že mají zvýšený objem žlučníku, který nereaguje na podávání neurostimulátorů-cholecystokinetik. Následné studie zjistily, že u myší s vrozenou obezitou au myší krmených potravinami s vysokým obsahem tuku se zvyšuje množství lipidů ve stěně žlučníku. Studie FBI močového měchýře odhalila závislost: byla nejnižší u myší s vysokým obsahem lipidů v její stěně Výsledky experimentálních studií na zvířatech umožnily učinit zásadní závěr: obezita s nedostatkem leptinu a / nebo dieta s vysokým obsahem tuku způsobují nealkoholické mastné žlučové onemocnění, který se projevuje poklesem VWF [7].

Jak bylo uvedeno výše, zvýšení cholesterolu v buněčných membránách a zvýšení poměru cholesterol / fosfolipid ovlivňují buňky hladkého svalstva, což mění tekutost membrán. V roce 1996 P.Yu et al. [15] uvedli, že zvířata krmená potravou cholesterolu zvyšují hladinu cholesterolu ve stěně žlučníku a snižují hladiny fosfolipidů, což je doprovázeno zvýšením poměru cholesterol / fosfolipid.

Později Q.Chen et al. [16] ukázali, že buňky hladkého svalstva lidských žlučových cest s cholesterolovými kameny mají zvýšený obsah cholesterolu a zvýšený poměr cholesterol / fosfolipid ve srovnání s žlučovými kameny pacientů s pigmentovými kameny. Rovněž prokázaly pokles membránové fluidity s cholecystolitiázou cholesterolu a snížení kontrakce svalových buněk žlučníku se zvýšením poměru cholesterol / fosfolipid.

Lze tedy konstatovat, že ukládání lipidů ve stěně žlučníku je doprovázeno snížením jeho kontraktilní funkce a u některých pacientů může být příčinou cholecystektomie.

FISD s adenomyomatózou. Většina patologických procesů ve stěně žlučníku je doprovázena poklesem FFS. Výjimkou je adenomyomatóza (AMM) - získaná hyperplastická léze žlučníku, charakterizovaná nadměrnou proliferací povrchového epitelu s invazí do hyperplastické svalové membrány a tvorbou vnitřních falešných diverticula - Rokitansky-Ashoff sinusov [7]. AMM patří do skupiny hyperplastických cholecystóz - onemocnění, která jsou založena na vývoji degenerativních a proliferativních změn ve stěně žlučníku nezánětlivé povahy. AMM žlučníku se obvykle připisuje vzácnému onemocnění. Frekvence AMM podle našich údajů (11 000 ultrazvuků a 2300 cholecystektomií) je však 16% a 33% [17].

Je důležité si uvědomit, že zvýšení VWF s AMM je jedním z charakteristických ultrazvukových kritérií, která zdůvodňují diagnózu. Důvodem zvýšení septikémie u adenomyomatózy je hypertrofie svalové vrstvy. Je třeba poznamenat, že KO více než 75% je pozorováno pouze v případě difuzního AMM a makroskopicky viditelného zesílení stěny žlučníku. Ohniskové a segmentové formy AMM nemají na SPIDP významný vliv. Počáteční projevy AMM, které jsou detekovány pouze histologickým vyšetřením, rovněž neovlivňují stav FSIS. Bez ohledu na AFIS i při kombinaci AMM s cholecystolitiázou. V těchto případech SPF při tvorbě žlučových kamenů pravděpodobně hraje sekundární roli.

Pouze v některých případech může být s AMM detekován pokles AFID. To může být způsobeno přítomností rozsáhlého adenomu, lokalizovaného na dně, rakovinového nebo sklerotického procesu ve stěně žlučníku. Snížená AFID a difuzní forma AMM s primární lézí v krku. V těchto případech může být ztížení vyprazdňování žlučníku v oblasti krku také obtížné. Kombinace AMM s jinými typy hyperplastických holecystóz (lymfoplazmocytární a xanthogranulomatózní cholecystitida, steatóza žlučníku a steatocholecystitis atd.) Také negativně ovlivňuje FIDH.

FIDV, poskytující odpovídající odtok koncentrované žluči, podporuje správné trávení v tenkém střevě. Volba metody určování AFID a správná interpretace získaných výsledků umožňuje zdůvodnit potřebu korekční terapie. Znalost příčin poškození FSHI dává lékaři možnost zvolit si nejoptimálnější variantu léčby a kontrolovat její účinnost.

Literatura

1. Fedorov N.E., Nemtsov L.M., Solodkov A.P. Indikátory sekrece cholecystokininu, autonomní regulace srdečního rytmu a úzkosti u pacientů s motorickou dysfunkcí žlučníku. Experiment.clin.gastroenterol. - 2003. - №1. - str. 53-56.

2. Schjoldager BT. Úloha CCK u funkce žlučníku. Ann N Y Acad Sci. 1994, 23. 3. 713: 207-18.

3. Herranz R. Antagonisté cholecystokininu: Farmakologický a terapeutický potenciál. Med Res Rev. 2003 Sep; 23 (5): 559-605.

4. Donald JJ, Fache JS, Buckley AR, Burhenne HJ. Postižení žlučníku: normální subjekty. AJR Am J Roentgenol. 1991 Oct; 157 (4): 753-6.

5. Barr RG, Kido T, GrajoJR. Porovnání sonografie a cholecystokininu. J UltrazvukMed 2009 Září, 28 (9): 1143-7.

6. Ilchenko A.A., Maksimov V.A., Chernyshev A.L. a další.. Stage chromatic duodenal sounding. Metodická doporučení. - Moskva. - 2004. - 26 s.

7. Ilchenko A.A. Nemoci žlučníku a žlučových cest. Průvodce pro lékaře. - 2. ed., Pererab. a přidejte. - Moskva: Nakladatelství Medical Information Agency LLC, 2011. - 880 s.

8. Ilchenko A.A. 10 let klasifikace onemocnění žlučových kamenů (CNIIG): hlavní výsledky vědecké a praktické aplikace. - Experimentální a klinická gastroenterologie. - 2012. - №4. - str.3-10.

9. Wang DQ, Schmitz F, Kopin AS, Carey MC Cílená disrupce receptoru myšího cholecystokininu-1 pro intestinální absorpci cholesterolu a cholelitiázy cholesterolu. J Clin Invest. 2004 Aug; 114 (4): 521-8.

10. Ivanchenko R.A., Izmailova T.F., Metelskaya V.A. a další Cholesteróza žlučníku. Klinika, diagnostika, léčba. Wedge Med - 1997. č. 5: 46-51.

11. Orlova, Yu.N. Cholesteróza žlučníku. Klinická a sonografická studie. Autor.... Ph.D. - M.: 2003. - 30 s.

12. Joahanning JM, Gruenberg JC. Měnící se tvář cholecystektomie. Am Surg 1998; 64: 643-647.

13. Patel NA, Lamb JJ, Hogle NJ, Fowler DL. Terapeutická účinnost laparoskopické cholecystektomie při léčbě biliární dyskineze. Am J Surg 2004; 187: 209–212.

14. Majeski J. Ejekční frakce žlučového měchýře: anonymní hodnocení symptomatického acalkulózního onemocnění žlučníku. Int Surg 2003; 88: 95–99.

15. Yu P, Chen Q, Biancani P, Behar J. Membránový cholesterol mění kontraktilitu svalstva žlučníku u prérijních psů. Am. J. Physiol. 1996, 271: G56 - G61.

16. Chen Q, Amaral J, Biancani P, Behar J. Přebytek svalové kontrakce lidského žlučníku a fluidita membrány. Gastroenterology 1999; 116: 678-685.

17. Ilchenko A.A., Orlova Yu.N., Bystrovskaya E.V. a další Adenomyomatóza žlučníku. Analýza 215 provozních případů. Experiment.a klín. gastroenterol. - 2013. - №4. - Přijato k tisku.