Onemocnění jater u dětí (část 2)

Druhy poškození jater
Laboratorní projevy poškození jater lze rozdělit do dvou typů:
1) cholestatické nebo obstrukční léze žlučových cest a
2) hepatocelulární poškození nebo poškození jaterních buněk.
Často však dochází k významnému překrývání typů poškození u pacienta s onemocněním jater.

Cholestasis je charakterizován akumulací sloučenin, které nelze vyloučit v důsledku okluze nebo obstrukce žlučového stromu. Sérové koncentrace látek (žlučových pigmentů, enzymů, solí žlučových kyselin), které normálně existují v žluči nebo se odstraňují žlučí, se obvykle zvyšují s cholestatickými stavy. Alkalická fosfatáza (AP), gama-glutamyl transpeptidáza (GGT) a konjugovaný bilirubin (všechny vyžadují čistou žlučovou tkáň pro eliminaci) jsou obvykle zvýšené.

Naopak nekróza hepatocytů po virové nebo toxické jaterní mrtvici (např. Předávkování acetaminofenem nebo virovou hepatitidou) obvykle způsobuje zvýšení enzymů obsažených v hepatocytech, jako jsou aminotransferázy (ALT a AST). U hepatocelulárního onemocnění se sérové hladiny GGT a AP nezvyšují ve stejné míře jako aminotransferáza. Tento rozdíl mezi oběma hlavními typy poškození jater není vždy jasný. Například cholestáza vždy vede k určitému stupni hepatocelulární dysfunkce v důsledku toxické akumulace žluči v hepatocytech a žlučových stromech. U hepatocelulárního onemocnění způsobuje snížený průtok žlučové krve (kal), ke kterému dochází v důsledku nekrózy hepatocytů, také mírné zvýšení markerů obstrukce séra (AP, GGT).

Dva hlavní typy onemocnění jater mohou být diferencovány v raných stadiích procesu onemocnění, ale nejčastěji je základní typ onemocnění jater diagnostikován interpretací kombinace klinických a laboratorních kritérií, včetně biopsie jater. To platí zejména pro novorozence a kojence, kteří mají nejvyšší možnou shodu mezi typy poškození jater. Nejdůležitější je rozpoznat přítomnost cholestázy u pacientů v této věkové skupině, a to iu předčasně narozených dětí, které mají žloutenku po 14 dnech života a vyžadují posouzení. Tabulka 7 ukazuje cíle postupného hodnocení žloutenky.

Tabulka 7.
Cíle pro postupné hodnocení žloutenky
Rozpoznat cholestázu (nekonjugovanou nebo fyziologickou hyperbilirubinemii)
Posoudit závažnost poškození jater
Oddělené specifické nozologické jednotky (např. Metabolické versus virové versus anatomické)
Rozlišujte biliární atresii od idiopatické neonatální hepatitidy
Rozlišujte idiopatickou neonatální hepatitidu od progresivní familiární intrahepatické cholestázy a insuficience žlučových cest.

Tabulka 8 uvádí naše doporučení pro sběr dat při hodnocení dítěte s podezřením na cholestázu. Rychlé vyhodnocení je doporučeno pro kojence, kteří přijedou ve věku 2 měsíců s cholestázou, aby se rychle vyloučila žlučová atresie.

Tabulka 8.
Fázové hodnocení dětí s podezřením na cholestatické jaterní onemocnění

Potvrďte Cholestasis
- Klinické hodnocení (rodinná anamnéza, historie krmení, fyzikální vyšetření) t
- Frakcionace sérového bilirubinu a stanovení hladin kyseliny žlučové v séru
- Odhadněte barvu židle
- Index syntetické funkce jater (doba protrombinu a albuminu)

Rozpoznejte specifické nozologické jednotky.
- Virové a bakteriální kultury (krev, moč, mozkomíšní mok)
- Povrchový antigen hepatitidy B a další titry virů a syfilisů (VDRL) u vybraných rizikových pacientů
- Metabolický screening (látky snižující moč, aminokyseliny moči a séra).
-Tyroxin a hormon stimulující štítnou žlázu
- Alfa 1 anti-trispinový fenotyp
- Chloridový pot
- Kvalitativní analýza profilu kyseliny žlučové
- Ultrasonografie

Rozlišujte biliární atresii od neonatální hepatitidy
- Hepatobiliární scintigrafie nebo duodenální intubace pro obsah bilirubinu
- Biopsie jater

Testy jaterních funkcí
Jelikož játra mají velkou funkční rezervu, abnormální laboratorní nálezy jsou často jediným projevem zjevného jaterního onemocnění a mohou se objevit dlouho před zjevnými klinickými projevy. V typickém scénáři lékař, který má podezření na onemocnění jater, obvykle předepisuje „testy jaterních funkcí (testy specifické pro LFT funkce) k vyhodnocení funkce jater. Při důsledném dodržování těchto ukazatelů můžete poskytnout informace o prognóze, odezvě na léčbu a stupni dysfunkce.

Termín LFT však není zcela přesný, protože pouze dva z obvykle získaných parametrů jsou pravdivými ukazateli jaterní funkce - protrombinového času (PT) a hladin sérového albuminu, z nichž oba měří syntetickou schopnost. Všechny ostatní parametry jsou v podstatě nepřímými ukazateli jaterní funkce a mnohé z těchto ukazatelů se mění v jiných situacích než jaterní onemocnění. Například zvýšení aspartátaminotransferázy (AST) je doprovázeno hemolýzou červených krvinek, rozpadem svalů a onemocněním pankreatu.

Biochemické abnormality spojené s onemocněním jater nejsou omezeny na abnormality LFT. Například neketotická hypoglykémie naznačuje defekt beta-oxidace mastných kyselin a produkci ketonů. Závažná ketóza - vzácný nález u kojenců - může znamenat organickou acidémii, onemocnění akumulace glykogenu nebo nedostatek neurogeneze. Zvýšení posunu aniontu metabolické acidózy také naznačuje organickou acidémii. Hypo- a hypertyreóza může být spojena se žloutenkou. Pro vyloučení cystické fibrózy může být nezbytné stanovení chloridů potu. Studie železa a feritinu jsou užitečné při diagnóze onemocnění neonatální akumulace železa. Stanovení hladin žlučových kyselin v moči a séru obvykle pomáhá eliminovat možnost vrozených poruch metabolismu žlučových kyselin. Hladiny sukcinylacetonu v moči mohou indikovat přítomnost tyrosinemie. Analýza a kultivace v moči by měla být vždy získána u každého dítěte se žloutenkou, protože urosepsie je obvykle spojena s konjugovanou hyperbilirubinémií (např. Infekce močových cest E coli). Anémie a hemolýza mohou indikovat přítomnost hemolytického stavu zodpovědného za žloutenku (obvykle nekonjugovanou) a nemusí být spojena s onemocněním jater.

Ze všech laboratorních studií je nejdůležitější frakcionace bilirubinu.
Zdravá zralá játra odstraňuje z krve nekonjugovaný bilirubin a zprostředkovává konjugaci nekonjugovaného bilirubinu se dvěma molekulami kyseliny glukuronové. Konjugace bilirubinu konvertuje látku v podstatě rozpustnou v tuku (nekonjugovaný bilirubin) na látku rozpustnou ve vodě (konjugovaný bilirubin), která může být uvolněna do žlučového a vodního prostředí. Je to v tucích rozpustná povaha nekonjugovaného bilirubinu, která mu umožňuje proniknout do hematoencefalické bariéry a potenciálně způsobit jadernou žloutenku.

Fyziologická žloutenka novorozence (ve které dochází ke zvýšení hladiny nekonjugovaného bilirubinu) je výsledkem nezralosti glukuronyl transferázového systému zodpovědného za konjugaci bilirubinu. Žloutenka spojená s kojením (mírné dočasné zpomalení konjugační schopnosti) je obvykle výsledkem složek obsažených v mateřském mléku.

Při nekonjugované bilirubinemii je vážné jaterní onemocnění nepravděpodobné, ale dítě může být nutné vyhodnotit na možnou hemolýzu, vrozené abnormality metabolismu bilirubinu (např. Crigler-Najar typy 1 a II) a dysfunkci štítné žlázy. Nekonjugovaná hyperbilirubinémie extrémních stupňů může být spojena s jadernou žloutenkou u novorozence.
V přítomnosti konjugovaného (přímého, vázaného) bilirubinu by mělo být hodnocení agresivní. Sérový konjugovaný bilirubin nad 17 mcmol / l (1 mg / dL) nebo vyšší než 15% celkového bilirubinu by měl být považován za abnormální a mělo by být provedeno okamžité vyšetření! Hladiny nekonjugovaného bilirubinu odrážejí nadměrnou produkci bilirubinu (např. V důsledku hemolýzy) nebo zpožděnou schopnost jater vázat bilirubin. Konjugovaná frakce je spojena se závažným onemocněním jater a indikuje cholestázu.

Analýza moči
Urobilinogen vzniká v důsledku degradace konjugovaného bilirubinu bakteriemi přítomnými ve střevním lumenu a nachází se také v moči. Většina urobilinogenu vyniká stolicí jako coprobilinogen; 20% prochází enterohepatickou recirkulací. Pouze malá frakce vstupuje do moči, ale zvyšuje se v přítomnosti hepatocelulárního poškození v důsledku sníženého příjmu jater a recirkulace. [0003] Nepochybně je močový urobilinogen téměř nepřítomen v přítomnosti obstrukčního procesu, protože méně bilirubinu proniká do střeva a méně je přeměněno na urobilinogen. Je zajímavé, že delta bilirubin, vzhledem ke své kovalentní vazbě na albumin, není vylučován močí, a proto má tendenci zůstat po určitou dobu po počátečním cholestatickém cévním mozku zvýšený v séru, protože jeho zánik závisí na rozpadu albuminu. -bilubinový komplex.

Aktivita aminotransferázy
Hladiny alaninaminotransferázy (ALT) (dříve známé jako sérum glutamová pyruvát transferáza - SGPT) a AST (dříve známé jako sérum glutamové oxaloacetové transamin-SGOT) jsou nejcitlivějšími studiemi na nekrolýze hepatocytů. Významné zvýšení těchto enzymů, které se uvolňují z poškozených hepatocytů, indikuje poškození hepatocelulárního systému. Mírně narušené hladiny mohou být také spojeny s cholestatickými procesy, protože zpětný tok nebo stáza žluči je toxická pro hepatocyty. Tyto enzymy katabolizují reverzibilní přechod alfa aminoskupiny aminokyselin alaninu a kyseliny asparagové na alfa keto skupinu kyseliny ketoglutarové, což vede k tvorbě kyseliny pyro-hroznové (ALT) a kyseliny oxalooctové (AST).

ALT je specifičtější pro přítomnost onemocnění jater, protože se nachází pouze v nízkých koncentracích v jiných tkáních (např. Ve svalech). Naopak AST se nachází ve vysokých koncentracích v mnoha tkáních, včetně srdečních a kosterních svalů, ledvin, slinivky břišní a červených krvinek. Koenzym obou enzymů je vitamin B6, takže stabilně abnormálně nízké hodnoty AST a ALT naznačují základní nedostatek vitaminu B6.

Obecně platí, že míra aminotransferázy stále neposkytuje informace o specifických diagnózách, ale zejména vysoké hladiny naznačují hepatotoxicitu léčiv (např. Předávkování acetaminofenem), hypoxii / šoku a virové hepatitidy. Tyto úrovně stále nemají žádnou prediktivní hodnotu; pacienti s velmi vysokými abnormalitami se mohou cítit dobře, zvláště v případě toxicity paracetamolů. Jsou však užitečné při sledování klinického vývoje pacienta, například progresivně klesající hodnoty AST / ALT u mladého pacienta, který má infekci HAV a cítí se dobře pro zbytek, je uklidňující znamení, že onemocnění jater zmizí. Naopak snížení hodnot AST / ALT v přítomnosti zmenšujících se jater, zvýšení PT parciálního tromboplastinového času (PTT) a absence klinického zlepšení jsou zlověstným symptomem. To svědčí o snížené hmotnosti hepatocytů způsobené nekrózou, která snižuje množství enzymů dostupných pro uvolnění do oběhu.

Úrovně alkalické fosfatázy (AP)
AP je lokalizován primárně v membráně kanálků jaterních buněk, proto zvýšená hladina AR v séru obvykle indikuje obstrukční onemocnění jater (např. Obstrukci žlučových cest). Nicméně AR se nachází v jiných tkáních, včetně kostí, ledvin a tenkého střeva. Vysoká míra AR se obvykle vyskytuje u dětí během období zrychleného růstu, jako jsou pubertální růstové špičky. Obzvláště vysoké hladiny by měly vést k tomu, že by bylo možné pozorovat možnou patologii kostí (např. Křivice), zejména pokud zvýšení AR není spojeno se zvýšením GGT. Pokud jsou hladiny posledního enzymu také zvýšené, onemocnění kostí je nepravděpodobné. Toto jednoduché pozorování snižuje potřebu frakcionace hodnot AR do jednotlivých isoenzymů, aby se určil přesný zdroj jejich zvýšení. Například zinko-koenzym-AP - trvale nízké hladiny AR mohou znamenat nízké hladiny zinku v séru.

Žlučové kyseliny v séru a moči
Proces výroby a transportu, který se vyskytuje v játrech (syntéza žlučových kyselin, konjugace a sekrece), udržuje hladiny cholesterolu, usnadňuje tok žluči a poskytuje povrchově aktivní detergentní molekuly, které podporují intestinální absorpci lipidů. Správné fungování tohoto systému podporuje rovnováhu mezi absorpcí žlučových kyselin ze střev a jejich absorpcí hepatocyty. Při absenci ileálních změn (např. Tenkého střeva, Crohnovy choroby) jsou sérové hladiny žlučových kyselin spolehlivým indikátorem integrity enterohepatického oběhu.

I když sérové žlučové kyseliny stále neposkytují specifické informace o typu onemocnění jater, jsou zvýšeny u pacientů s akutním nebo chronickým onemocněním jater, u nichž mohou být hladiny bilirubinu stále normální. Změny hladin žlučových kyselin v séru mohou být nejen kvantitativní, ale také kvalitativní. Při některých onemocněních se místo normálních cholových a chenodeoxycholových kyselin akumulují "atypické" žlučové kyseliny, jako je kyselina lithocholová. Interpretace zvýšených hladin sérových žlučových kyselin u novorozenců a kojenců je komplikována přítomností relativní "fyziologické cholestázy", která může vést ke zvýšeným hladinám sérových kyselin žlučových kyselin iu zdravých dětí. Specifické defekty v metabolismu žlučových kyselin jsou však spojeny s cholestázou nebo v důsledku nedostatečné produkce normálních trofických a choleretických žlučových kyselin nebo nadměrné produkce hepatotoxických žlučových kyselin. Přesná identifikace prekurzorů metabolitů umožňuje identifikovat specifické vrozené poruchy metabolismu žlučových kyselin. S nedávnými technologickými pokroky, jako je například atomová bombardování - atomová bombardování (hmotnostní spektrometrie s rychlým atomovým bombardováním), je možné provést rychlou analýzu vzorků moči od jedinců s podezřením na specifické poruchy žlučových kyselin a identifikovat specifické vrozené poruchy metabolismu žlučových kyselin, jako je selhání -beta-hydroxysteroid dehydrogenáza / isomeráza a deficience delta-4-3-oxosteriod-5-beta reduktázy, která se projevuje jako závažné onemocnění jater.

Gama-glutamyl transferáza (GGT)
GGT - nachází se v epitelu malého žlučovodu, stejně jako uvnitř hepatocytů; ve slinivce břišní, slezině, mozku, mléčných žlázách, tenkém střevě a zvláště v ledvinách. Zvýšení GGT v séru proto konkrétně neznamená onemocnění jater.

Vzhledem k tomu, že hladiny GGT nejsou u jedinců s kostními nebo střevními abnormalitami stále zvýšené, je takové zjištění zvláště užitečné pro identifikaci původu zvýšené hladiny AR. Hodnoty GGT (jako AR) se mění s věkem, laboratoř musí používat referenční hodnoty odpovídající věku. Například zdánlivě vysoká hladina GGT u novorozence nemusí být abnormální; podobné ukazatele v této věkové skupině jsou obvykle až 8krát vyšší než u dospělých. Indikátory GGT mohou být posíleny v reakci na různé farmakologické metody, jako jsou antikonvulziva, proto musí lékař v nedávné minulosti vědět o expozici pacienta drogám.

Albumin
Snížené sérové hladiny albuminu, který je syntetizován v nerovnoměrném endoplazmatickém retikulu zdravých hepatocytů, mohou naznačovat sníženou produkci v důsledku snížení funkce jater po hepatocelulárním onemocnění. Nízká koncentrace albuminu je však pozdějším projevem onemocnění jater. Pokud je k dispozici, vyvolává podezření na chronické onemocnění. Není pochyb o tom, že prudký pokles albuminu u pacienta s dlouhodobým onemocněním je zvláště alarmující, i když takový pokles u pacientů s ascites může jednoduše odrážet změnu v celkové distribuci.

Čpavek
Produkce čpavku vzniká v důsledku působení bakterií tlustého střeva na proteiny ve stravě a játra hrají hlavní roli v jeho eliminaci. Špatně fungující játra stále nepohybují v amoniaku. Hyperamonemie a encefalopatie jsou klasickými projevy selhání jater, existuje labilní korelace mezi encefalopatií a hladinami amoniaku v séru (pokud není vzorek získán ve stavu hladovění a rychle transportován do laboratoře na ledě - lze získat zvýšené hladiny amoniaku).

Protrombinový čas (PT)
Vývoj koagulačních faktorů II, VII, IX a X závisí na adekvátním příjmu vitamínu K (ohroženi jsou lidé s podvýživou). Vzhledem k tomu, že se jedná o vitamin rozpustný v tucích, nedostatek vitaminu K je běžný u lidí s obstrukčním onemocněním jater, u kterých žlučové kyseliny stále nedosahují střeva. PT je tedy doba potřebná k tomu, aby se protrombin (faktor II) změnil na trombin, obvykle zvýšený v přítomnosti obstrukce žlučových cest. RT může být také zvýšen tím, že má skutečné hepatocelulární onemocnění, špatně fungující játra nemohou správně provádět gama-karboxylaci výše uvedených faktorů v játrech, a to navzdory přítomnosti vitaminu K. To je základem pro parenterální podávání (ne perorálního) vitamínu K pacientům se zvýšeným indexem PT. Pokud tato terapie koriguje hodnotu PT, jaterní funkce je pravděpodobně v normálním rozmezí a nejpravděpodobnost je pravděpodobně způsobena obstrukcí. Proto je užitečné změřit hodnotu PT po podání vitaminu K.

Jedním z prvních kroků při hodnocení novorozence s cholestázou je měření PT / PTT a podávání vitaminu K. Neléčená hypoprotrombinémie může vést ke spontánnímu krvácení a intrakraniálnímu krvácení.

Stopové prvky a poruchy související s vitaminy
Měď se hromadí v játrech během cholestázy, protože je vylučována primárně žlučí. Je možné, že interakce mezi mědí, prooxidantem, který vytváří volné radikály, a játry, které jsou již ovlivněny cholestázou (v přítomnosti antioxidační deplece, jako je glutathion a vitamin E), dále přispívají k již existujícímu poškození jater.

Mangan se také vylučuje primárně žlučovým systémem, a proto se může hromadit v játrech a způsobit hepatotoxicitu. Z tohoto důvodu omezujeme nebo dokonce zastavujeme manganové doplňky v roztocích pro kompletní parenterální výživu, které se používají u pacientů s onemocněním jater.

Hliník se také uvolňuje biliárním vylučováním a ve velkých dávkách je hepatotoxický. Cholestáza může vést k její akumulaci v játrech.

Vitamíny rozpustné v tucích (A, D, E a K) jsou všechny absorbovány v důsledku adekvátní jaterní sekrece žlučových kyselin do střevního lumen. Při vylučování žlučových kyselin do střeva dochází k malabsorpci vitaminů rozpustných v tucích. Kromě toho estery vitaminů A a E vyžadují před absorpcí hydrolýzu a v závislosti na žlučových kyselinách katalýzu střevní esterázy této reakce. V důsledku toho je absorpce vitamínů A a E dále snížena u pacientů s cholestázou. Játra jsou také zodpovědná za jeden z hydroxylačních kroků potřebných k metabolizaci vitamínu D na jeho aktivní formu. Nepochybně zhoršená funkce jater obvykle snižuje hladiny vitamínu D a křivice je běžná u dětí s cholestázou.

ZOBRAZENÍ A HISTOPATHOLOGIE ŽIVÉHO A BILIÁLNÍHO TRAKTU
Ultrasonografie břicha -
relativně nenákladný, snadno přenosný a obvykle může být prováděn bez sedace pacienta. To vám umožní změřit velikost jater, potvrdit změny ve struktuře jater a přítomnost cystických nebo necystických parechimatózních lézí. Choledoch cysty a kameny mohou být detekovány s přesností 95%. Ultrasonografie je také užitečná jako screeningová metoda objemových lézí jater a dilatačních žlučovodů. Konečně také potvrzuje nepřítomnost žlučníku, což může naznačovat přítomnost biliární atresie.

Cholescintigrafie -
odhaluje abnormality v jaterním záchytu, jakož i schopnost parenchymálního soustředění a vylučování. Imaging s cholefilními radioaktivně značenými atomy N-substituovaného imino diacetátu (IDA), značeného techneciem-99, jako je diisopropyl-IDA (DISIDA) nebo para-isopropyl-IDA (PIPIDA), se používá při vyšetřování dětí s onemocněním jater. Tyto radioaktivně značené atomy se koncentrují uvnitř žluči, čímž dávají obraz toku žluči, dokonce i v přítomnosti výrazné cholestázy. Vzhled značeného atomu ve střevní oblasti po 24 hodinách ve skutečnosti vylučuje biliární atresii, ale opačná situace není pravdivá. Ve skutečnosti nepřítomnost značeného atomu ve střevě nemusí představovat obstrukční defekt, ale spíše parenchymální bolestivý proces, ve kterém je zachycení nebo koncentrace značeného atomu špatná. Pro usnadnění toku žluči pacienti často dostávají fenobarbital (5 mg / kg denně, rozdělený do 2 denních dávek) po dobu 3-5 dnů před skenováním. Fenobarbital usnadňuje tok žluči indukcí specifických jaterních enzymů u kojenců s nezralými systémy jaterních enzymů, ale v nepřítomnosti jiných anomálií.

Pro vyšetření neonatální cholestázy není obecně nutné provádět radionuklidové exkreční vyšetření. Tento časově náročný proces může potenciálně oddálit diagnózu. Navíc má vysoké falešně pozitivní (tj. Žádné vylučování) a falešně negativní (tj. Jasné vylučování značeného atomu) indikátory (alespoň 10%) a není příliš účinný, když jsou hladiny sérového bilirubinu zvýšené.. Perkutánní jaterní biopsie by neměla být zpožděna kvůli radionuklidovým skenům.

Počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI)
Tyto dvě metody jsou zřídka nezbytné jako metody prvního řádu v diagnostice onemocnění jater u dětí. Mohou však být užitečné v konkrétních situacích. CT vyšetření jater může odhalit usazeniny glykogenu, železa a lipidů v jaterním parenchymu a může jasně identifikovat a charakterizovat nové růsty v játrech. CT je však u kojenců dražší a technicky obtížnější než ultrasonografie a pacient je vystaven ionizujícímu záření. MRI má srovnatelnou citlivost na CT při rozpoznávání chemických rozdílů ve tkáních a detekci nádorů a infiltrátů bez injekce kontrastního činidla nebo vystavení pacienta ionizujícímu záření. MRI je však dražší a nelze jej použít k detekci vápenatých usazenin nebo u pacientů s implantovanými kovovými zařízeními.

Perkutánní biopsie jater -
kardinální metoda rychle přijít k diagnóze, základní onemocnění jater. Rychlá, bezpečná a účinná metoda obvykle nevyžaduje, aby byl pacient na operačním sále nebo hospitalizován během noci. Lze zkoumat histologický obraz jater; glykogenu, mědi, železa a dalších složek v jaterní tkáni. Patologové mohou určit, zda existuje nějaká akumulační porucha: potvrdit přítomnost Wilsonovy choroby (akumulace mědi), onemocnění akumulace glykogenu nebo neonatální akumulace železa, stejně jako mnoho dalších patologických stavů. Histologický obraz tkáně poskytuje užitečné informace o stupni fibrózy nebo přítomnosti cirhózy a umožňuje diagnostikovat biliární atresii, neonatální hepatitidu, vrozenou jaterní fibrózu a nedostatek alfa-1-antitrypsinu. Bylo hlášeno, že perkutánní biopsie jater může poskytnout přesnou diagnózu biliární atresie ve 94-97% všech případů, čímž se eliminuje riziko vystavení dítěte cholestáze způsobené nedostatkem intrahepatického žlučovodu zbytečné operaci.

ZKRATKY
AIH - autoimunitní hepatitida
ALT - Alanin Aminotransferase
AR - alkalická fosfatáza
AST - aspartátová aminotransferáza
GGT - Gama glutamyl transpeptidáza
HAV - virus hepatitidy A
HVB - virus hepatitidy B
HCV - virus hepatitidy C
HDV - virus hepatitidy D
HEV - virus hepatitidy E
LFT - test funkce jater
RT - protrombinový čas
PTT - parciální tromboplastin

Obstrukce žlučových cest

Obsah

Obecné informace

Obstrukce žlučových cest je blokování žlučovodů, skrz které žluč proudí z jater do žlučníku a tenkého střeva.

Důvody

Žluč je tekutina, která se tvoří v játrech. Obsahuje cholesterol, žlučové soli a metabolické produkty, jako je bilirubin. Žlučové soli pomáhají tělu rozebrat tuky. Z jater vstupuje žluč do žlučníku žlučovými kanály, zde se hromadí. Po jídle vstoupí žluč do tenkého střeva.

Když jsou žlučovody blokovány, žluč se hromadí v játrech a žloutenka se vyvíjí v krvi v důsledku zvýšení hladiny bilirubinu (žluté zabarvení kůže).

Možné příčiny obstrukce žlučových cest:

Časté cysty žlučových cest
Oteklé lymfatické uzliny v branách jater
Žlučové kameny
Zánět žlučových cest
Zúžení žlučovodu v důsledku tvorby jizevní tkáně
Poškození žlučovodu během operací na žlučníku
Nádory žlučových cest a slinivky břišní
Metastázy nádorů v žlučových cestách
Infiltrace jater a žlučových cest parazitů - lamblia

Mezi rizikové faktory onemocnění patří:

Přítomnost v anamnéze onemocnění žlučových kamenů, chronické pankreatitidy nebo rakoviny pankreatu
Abdominální trauma
Nedávná operace žlučových cest
Rakovina žlučového systému v minulosti (například rakovina žlučových cest)

U jedinců s oslabeným imunitním systémem může být obstrukce způsobena také infekcí.

Příznaky

Bolest v pravém horním rohu břicha
Tmavá moč
Horečka
Svědění
Žloutenka (ikterické zabarvení kůže)
Nevolnost a zvracení
Zbarvení vápníku

Diagnostika

Lékař a zdravotní sestra vás a váš žaludek vyšetří.

Následující výsledky krevních testů mohou naznačovat možnou překážku:

Zvýšený bilirubin
Zvýšená alkalická fosfatáza
Zvýšené jaterní enzymy

Pro zjištění možného ucpání žlučovodu mohou být předepsány následující vyšetření:

Břišní ultrazvuk
CT vyšetření břišních orgánů
Endoskopická retrográdní Cholangiopancreatografie (ERCP)
Perkutánní transhepatická cholangiografie (CHCG)
Magnetická rezonance cholangiopancreatografie (MRCP)

Obstrukce žlučovodu může také ovlivnit výsledky následujících vyšetření:

Obsah amylázy v krvi
Kontrola radionuklidu Žlučník
Krevní lipáza
Protrombinový čas (PV)
Obsah bilirubinu v moči

Léčba

Cílem léčby je odstranit překážku. Kameny mohou být odstraněny endoskopem během ERCP.

V některých případech může být nutná operace k odstranění obstrukce. Pokud je zablokování způsobeno kameny v žlučníku, jsou obvykle odstraněny. Pokud máte podezření na infekci, může Vám lékař předepsat antibiotika.

Pokud je obstrukce způsobena rakovinou, může být kanál rozšířen. Tento postup se nazývá endoskopický nebo perkutánní (prováděný přes kůži vedle jaterní) dilatace. Pro zajištění odvodnění v potrubí lze umístit speciální trubku.

Předpověď

Pokud není obstrukce vyřešena, může to vést k život ohrožujícím infekcím a nebezpečné akumulaci bilirubinu.

Dlouhodobá obstrukce může vést k chronickému onemocnění jater. Většina překážek může být odstraněna endoskopií nebo operací. Když blokáda způsobená rakovinou, prognóza je obvykle horší.

Možné komplikace

Pokud se neléčí, mohou se vyskytnout komplikace, jako jsou infekce, sepse a onemocnění jater, jako je biliární cirhóza.

Když potřebujete navštívit lékaře

Kontaktujte svého lékaře, pokud zaznamenáte změnu barvy moči a stolice nebo žloutenku.

Prevence

Buďte si vědomi svých rizikových faktorů, takže pro vás bude snazší podstoupit včasnou diagnostiku a léčbu v případě zablokování žlučovodu. Neexistují metody prevence obstrukce žlučových cest.

Nealkoholické mastné onemocnění jater a chronické obstrukční plicní onemocnění: existuje základ pro komorbiditu? (přehled literatury) Text vědeckého článku na téma "Medicína a zdravotnictví"

Anotace vědeckého článku o medicíně a veřejném zdraví, autorem vědecké práce je Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Tuev

Hlavní aspekty epidemiologie nemocí, jako je nealkoholické nemoci jaterních tuků (NAFLD) a chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), rozšířené v populaci, jejichž výskyt se neustále zvyšuje. Jsou prezentovány teorie vývoje těchto nosologií domácích i zahraničních autorů. Při analýze literárních údajů jsme identifikovali běžné patogenetické vazby prezentovaných onemocnění, jako je systémový zánět a oxidační stres, a ve studiích zahraničních autorů byl také zaznamenán účinek NAFLD na respirační funkce. V současné době nebyl kombinovaný kurz NAFLD a CHOPN dostatečně prostudován, což vyžaduje další výzkum.

Příbuzná témata v lékařském a zdravotnickém výzkumu, autorem vědecké práce je Galina Byková, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Tuev,

NEALKOHOLICKÁ FATTOVÁ HEPATICKÁ CHOROBA A CHRONICKÁ OBJEKTIVNÍ PULMONÁRNÍ CHOROBA: JE ZÁKLAD PRO KOMORBIDITU? (přehled literatury)

Základní aspekty epidemiologie jaterního onemocnění (NAFHD) a chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) jsou epidemiologie, které jsou rozšířené. Zde se prezentují názory národních i zahraničních autorů. Ukázalo se, že bylo prokázáno, že bylo prokázáno, že byl prokázán. V současné době asociovaný kurz NAFHD a CHOPN vyžaduje další studie.

Text vědecké práce na téma „Nealkoholické tukové onemocnění jater a chronická obstrukční plicní choroba: existuje základ pro komorbiditu? (přehled literatury) "

NONALKOHOLICKÁ FATTY LIVER CHOROBA A CHRONICKÁ OBSTRUKTIVNÍ CHOROBA CHOROB: JE ZÁKLAD PRO KOMORBIDITU? (PŘEZKUM LITERATURY)

G. A. Bykova *, O. Khlynova, A. V. Tuev

Perm State Medical University. Akademik E. A. Wagner, Perm, Ruská federace

NEALKOHOLICKÁ FATTOVÁ HEPATICKÁ CHOROBA A CHRONICKÁ OBJEKTIVNÍ PULMONÁRNÍ CHOROBA: JE ZÁKLAD PRO KOMORBIDITU? (PŘEZKUM LITERATURY)

G. A. Bykova, O. V. Khlynova, A. V. Tuev

Perm státní lékařská univerzita pojmenovaná po E. A. Wagner, Perm, Ruská federace

Klíčová slova. Nealkoholické mastné jaterní onemocnění, chronická obstrukční plicní choroba, komorbidita.

[Bykova G. A. (* kontaktní osoba) - stáž na oddělení nemocniční terapie; O. Khlynova - lékař lékařských věd, profesor oddělení nemocniční terapie; Tuev A. V. - lékař lékařských věd, profesor, vedoucí oddělení nemocniční terapie].

Je stále více a více zřejmé, že nealkoholické tukové onemocnění jater (NAFLD) a nealkoholické sagestoheshtit (NASH) jsou hlavními příčinami onemocnění jater v západních zemích. Prevalence jaterní steatózy se za posledních 20 let zdvojnásobila, zatímco prevalence jiných chronických onemocnění jater zůstává stabilní nebo dokonce klesá [22]. Podle Světového časopisu gastroenterologie je v roce 2013 NAFLD považována za nejběžnější onemocnění jater na světě [14].

Pojmy „nealkoholické tukové onemocnění jater“ a „nealkoholický steatohepta-tit“ byly považovány za nezávislé nozologické jednotky pouze v roce 1980, kdy J. Ludwig et al. popsali morfologické změny v játrech, charakteristické pro poškození alkoholu, u jedinců, kteří nespotřebují alkohol v hepatotoxických dávkách [6]. Dnes jsou uvažovány dva fenotypy mastných onemocnění: NAFLD (jako jednoduchá steatóza bez poškození hepatocytů) a NASH, což významně zvyšuje riziko vzniku fibrózy, cirhózy jater, selhání jater a hepatocelulárního karcinomu. Oba fenotypy mohou mít progresivní průběh - od steatózy (akumulace triglyceridů ve více než 5% hepatocytů) nebo od NASH (steatóza + zánět) až po cirhózu jater [6, 7].

Podle definice tedy NAFLD předpokládá rozvoj patologického procesu v nepřítomnosti zneužívání alkoholu. Přesná definice hepatotoxické dávky však stále není zcela jasná. Ve vědecké literatuře o problému nealkoholické tukové degenerace jater se hodnota hepatotoxické dávky alkoholu pohybuje od 1 alkoholové jednotky (přibližně 10 gramů ethanolu na dávku) až 40 gramů ethanolu denně [5, 7]. V současné době Americká gastroenterologická asociace (AGA - American gastroenterological associa- t

Ve svých doporučeních toto doporučení naznačuje v klinické praxi, že pití více než 21 alkoholických jednotek pro muže a více než 14 jednotek pro ženy v průměru týdně je nezbytné a zvážit možnost alkoholického poškození jater. Jedna alkoholová jednotka je obsažena v asi 250 ml piva (síla

4,8%), 100 ml suchého vína (12%), 70 ml obohaceného vína (18%) a 30 ml silných nápojů (40%) [7, 10].

Aby bylo možné odhadnout prevalenci NAFLD, je třeba zvážit některé rysy. Přesnost diagnózy závisí na metodách pro stanovení akumulace intracelulárních lipidů, užívání alkoholu a kritérií pro stanovení hranice mezi „normálním“ použitím a zneužíváním alkoholu [5, 7, 19].

Podle World Journal of gastroenterology, 2012, úmrtnost na NAFLD v obecné populaci je 0,2%, z steatohepatitis - 16-6,8%. U pacientů s jaterní steatózou je přechod v NASH pozorován v 10–20% případů, v cirhóze - 0–4% v 10–20 letech pozorování. Přechod steatohepatitidy na cirhózu se vyskytuje v 5-8% po 5 letech pozorování, v 3-15% po 10-20 letech. Hepatocelulární karcinom se vyvíjí u 2–5% pacientů pozorovaných za rok [24]. Prevalence NAFLD u obézních pacientů je 40–90%, v obecné populaci v Evropě - 20–30%, v západních zemích - 20–40%, v USA - 27–34% [21]. V Saudské Arábii byly zjištěny známky jaterní obezity u 10% pacientů vyšetřených během jaterního CT [13]. Tento problém zkoumali íránští vědci: prevalence NASH podle jejich údajů byla

2,9%, přičemž rizikovými faktory jsou mužské pohlaví, městský životní styl, zvýšený index tělesné hmotnosti a obezita [21]. Podle biopsie provedené u 437 pacientů v Brazílii byla izolovaná steatóza zjištěna ve 42% případů, steatohepatitida u 58% au 27% z nich fibróza. Cirhóza

15,4%, hepatocelulární karcinom - 0,7% [13].

V Ruské federaci v roce 2007 byla provedena otevřená multicentrická randomizovaná prospektivní studie - pozorování DIREG_L_01903. Tato studie poskytla komplexní informace o epidemiologii NAFLD v Rusku [4]. Od 25. března do 26. listopadu 2007 bylo v 208 výzkumných centrech v Rusku vyšetřeno 30 787 pacientů, kteří se ucházeli o polikliniky. Během tohoto období byli všichni pacienti zařazeni do studie, bez ohledu na důvod, proč hledali lékařskou pomoc, podrobeni jaternímu ultrazvuku, klinickým a biochemickým krevním testům. Byly shromážděny a analyzovány demografické a antropometrické ukazatele subjektů (věk, pohlaví, sociální postavení). Při sběru anamnézy byla významná souvislost s průvodními onemocněními a stavy identifikovanými před zařazením do studijního programu (kardiovaskulární onemocnění, jiná než arteriální hypertenze, dyslipidemie, diabetes mellitus, menopauza, onemocnění jater). Zvláštní pozornost si zasloužila konzumace alkoholických nápojů, proto průzkum objasnil množství a typ alkoholických nápojů, jejich kvantitativní obsah alkoholu. Při vyšetření byly zjištěny známky poškození jater (teleangiektázie - 6,7%, ikterichnost sklera - 5,7%, palmární erytém - 2,2%, třes třes rukou -1,2%). Během perkuse a palpace byla dále hodnocena velikost jater. Hepatomegalie byla zjištěna u 11,9% subjektů. V laboratorní studii byly zohledněny následující ukazatele: aktivita ALaT, ASaT, gama-glutamyltranspeptidázy, glukózy, cholesterolu, triglyceridů, protrombinového času, počtu krevních destiček, protilátek IB8 a protilátek ICS. Břišní ultrazvukové vyšetření parenchymu a velikosti jater a slinivky břišní

žláza, průměr portálu a žíly sleziny [4, 7].

Na základě anamnézy, laboratorních testů a ultrazvuku jater byli pacienti diagnostikováni NAFLD. Vzhledem k velkému počtu pacientů nebyla provedena jaterní biopsie. V důsledku toho byla NAFLD zjištěna u 26,1% pacientů, mezi nimi byla cirhóza zjištěna u 3% pacientů, steatóza - u 79,9%, steatohepatitida - u 17,1%. Ve věkové skupině do 48 let byla tato diagnóza zaznamenána u 15% pacientů; ve věkové skupině 48 let - u 37,4% pacientů. Podle studie byl zjištěn význam všech analyzovaných rizikových faktorů, nejčastější jsou: přítomnost arteriální hypertenze, dyslipidémie, abnormálního cholesterolu a abdominální obezity. Pro každý rizikový faktor byl podíl pacientů s mastným onemocněním jater vyšší než podíl pacientů se stejným rizikovým faktorem v celé populaci pacientů zahrnutých do analýzy [4, 7].

Analýza výsledků této studie ukázala, že NAFLD se vyznačuje vysokou prevalencí mezi populací Ruské federace. U většiny pacientů je asymptomatická nebo asymptomatická. K detekci onemocnění dochází náhodně ultrazvukem a zvýšením aktivity transamináz během vyšetření pacientů, kteří v době léčby nepředstavují žádné stížnosti související s patologií jater [4, 5, 7].

Vzhledem k nárůstu prevalence jsou mechanismy NAFLD aktivně studovány. Na liniích myších hepatocytů III-7 a Jer3B byla získána data o některých možnostech blokovat apoptózu indukovanou akumulací nasycených volných mastných kyselin (NSLC). Nadbytek NSLC způsobuje endoplazmaticko-lyžařský retikulární stres, který je charakterizován poškozením a destrukcí proteinů retikula plazmatické membrány.

Fragmenty zničené membrány vyvolávají apoptózu [9, 16].

Je známo, že určitá úloha v patogenezi nealkoholické dystrofie jater je přisuzována oxidačnímu stresu [22]. Nedostatek syntézy enzymů antioxidační ochrany může také vést ke steatóze. U pacientů s NAFLD potvrzeným biopsií byl studován polymorfismus G / T genu MTP-493 kódujícího triglyceridový nosičový protein do apolipoproteinů s velmi nízkou hustotou. Inferiorita tohoto proteinu vede k narušení odstraňování přebytečných lipidů z jaterních buněk a jaterní steatózy [20].

Inzulínová rezistence (IR), oxidační stres a zánětlivý proces jsou stále považovány za klíčové patogenetické mechanismy NAFLD. Pro popis patogeneze onemocnění byla navržena teorie "mnohočetných zásahů" (multi-hit). Porušení citlivosti buněk na inzulin vede k nadměrné absorpci uvolňovaných volných mastných kyselin hepatocyty a tvorbě steato pro „první stávku“. Na pozadí steatózy a tvorby reaktivních forem kyslíku v důsledku komplexních interakcí mezi buňkami imunitního systému, makrofágů, hepatocytů se jedná o druhý stupeň - „mnohočetnou druhou mrtvici“, steatóza se transformuje na steatohepatitidu a dále na nealkoholickou cirhózu jater [6, 7].

Celý proces biochemických změn pochází z IR. Ztráta inzulínové citlivosti tkání závislých na hormonu vede k nerovnováze metabolismu lipidů. Aktivují se enzymy, které štěpí triglyceridy v tukové tkáni a uvolněné mastné kyseliny se hromadí v játrech. V hepatocytech je beta-oxidace blokována, takže jaterní enzymový systém není schopen metabolizovat svůj přebytek. Lipidové vakuoly - tvoří se jaterní steatóza [5, 7].

Příčiny a mechanismy steatohepatitidy nejsou zcela objasněny. Možná kombinovaný účinek oxidačního stresu, poškození buněk a zánětu vede k tomuto stavu. Neméně důležitá je přítomnost polymorfismu genů, které regulují imunitní procesy [18].

Byl také navržen nový marker pro vývoj NAFLD, fibroblastového růstového faktoru 21, který zvyšuje toto onemocnění a koreluje s hladinou triglyceridů [3].

Chronická obstrukční plicní choroba (CHOPN) je zase prevencí a léčitelným onemocněním charakterizovaným trvalým omezením rychlosti proudění vzduchu, které obvykle postupuje a je spojeno s výraznou chronickou zánětlivou reakcí plic na působení patogenních částic nebo plynů. U řady pacientů mohou exacerbace a komorbidity, včetně kardiovaskulárního systému, gastrointestinálního traktu, ovlivnit celkovou závažnost CHOPN [15].

V současné době je CHOPN celosvětovým problémem. V některých zemích světa je jeho prevalence velmi vysoká (více než 20% v Chile), v jiných je to méně (asi 6% v Mexiku). Důvody této variability jsou rozdíly ve způsobu života lidí, jejich chování a kontaktu s různými škodlivými činiteli [11, 15].

Jedna z globálních studií (projekt BOLD) poskytla jedinečnou příležitost odhadnout prevalenci CHOPN pomocí standardizovaných dotazníků a plicních testů v populacích osob starších 40 let v rozvinutých i rozvojových zemích. Prevalence CHOPN od fáze II u osob starších 40 let byla tedy 10,1 ± 4,8%, včetně mužů - 11,8 ± 7,9% au žen 8,5 ± 5,8% [ 2]. Podle epidemie

Ve studii byla prevalence CHOPN v regionu Samara (obyvatelé 30 let a starší) na celkovém vzorku 14,5% (18,7% u mužů, 11,2% u žen). Podle výsledků další ruské studie provedené v Irkutské oblasti se nemoc vyskytuje u osob starších 18 let mezi městským obyvatelstvem v 3,1% případů a mezi venkovskou populací - 6,6%. Rovněž bylo zjištěno, že prevalence obstrukční plicní patologie se zvyšuje s věkem, což potvrzují výsledky této studie - ve věkové skupině od 50 do 69 let byla prevalence mezi muži žijícími ve městě 10,1%, mezi obyvateli venkova 22,6%. Téměř každý druhý muž starší 70 let žijící ve venkovských oblastech byl navíc diagnostikován s CHOCHP [1, 11].

Podle WHO je CHOPN v současné době čtvrtou hlavní příčinou smrti na světě. Ročně na něj umírá asi 2,75 milionu lidí, což je 4,8% všech příčin smrti. V Evropě se úmrtnost značně liší: z 0,2 na 100 000 obyvatel v Řecku, Švédsku, na Islandu av Norsku na 80 na 100 000 na Ukrajině a v Rumunsku [11, 15].

Mezi lety 1990 a 2000 se úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění obecně a na mrtvici snížila o 19,9 resp. 6,9%, zatímco úmrtnost na CHOPN vzrostla o 25,5%. Zvláště výrazné zvýšení úmrtnosti je pozorováno u žen [1, 11]. Současně jsou prediktory mortality pacientů s touto patologií faktory, jako je závažnost bronchiální obstrukce, nutriční stav (index tělesné hmotnosti), fyzická vytrvalost podle testu s 6minutovou chůzí a závažnost dechu, frekvence a závažnost exacerbací, plicní hypertenze [11, 23 ].

Studují se také patogenetické vazby CHOPN a pro toto onemocnění také zvýšení počtu

trofily, makrofágy a T-lymfocyty (zejména CD8 +) v různých částech dýchacích cest a plic. Toto zvýšení je způsobeno zvýšeným náborem, zvýšeným přežitím a / nebo aktivací. Makrofágy pravděpodobně hrají regulační úlohu při zánětu u CHOPN uvolňováním mediátorů, jako je faktor nekrózy nádorů, interleukin-8 (IL-8) a leukotrien B4, které přispívají k neutrofilnímu zánětu. Úloha T-lymfocytů není dosud zcela objasněna. Epitelové buňky dýchacího ústrojí a alveol jsou důležitými zdroji zánětlivých mediátorů. Účinek oxidu dusičitého (NO, ozon (O3), výfukových plynů naftových motorů na epitelové buňky, jak bylo prokázáno v experimentu se zdravými dobrovolníky, vede k silné syntéze a uvolnění prozánětlivých mediátorů, včetně eikosanoidů, cytokinů a adhezivních molekul [1]., 15].

Systémová zánětlivá odpověď je relativně nová koncepce u pacientů s CHOPN, což je potvrzeno často se vyskytujícím zvýšením hladiny zánětlivých markerů v periferní krvi (C-reaktivní protein, fibrinogen, leukocyty, prozánětlivé cytokiny: faktor nekrózy nádorů, IL-2p, IL-6, IL -8, chemo-kiny). Přesné mechanismy systémového zánětu nejsou dobře známy. Předpokládá se, že vztah mezi lokálním (tj. Bronchopulmonálním) a systémovým zánětem se provádí několika způsoby:

1) uvolnění cytokinů indukovaných stresem a volných radikálů z broncholekulárního systému do systémového oběhu;

2) aktivaci leukocytů periferní krve nebo progenitorových buněk v kostní dřeni; 3) stimulace kostní dřeně a jater s prozánětlivými mediátory uvolňovanými zánětlivými a strukturními buňkami [1].

Hlavním zdrojem oxidantů (volných radikálů) u pacientů s CHOPN je

Kouř kouření cigaret (tabák): v jednom dechu cigaretového kouře obsahuje 1015 volných radikálů a 1 g tabákového dehtu obsahuje 1018 volných radikálů. Navíc tabákový kouř zvyšuje příliv a aktivaci neutrofilů a makrofágů, které jsou hlavním zdrojem produkce endogenního oxidantu. Oxidační napětí, tj. Vylučování nadměrně velkého množství volných radikálů v dýchacích cestách má silný škodlivý účinek na všechny strukturní složky plic, což vede k nevratným změnám v plicním parenchymu, dýchacích cestách, plicních cévách. Volné radikály vedou ke snížení syntézy elastinu a kolagenu, narušují strukturu dalších složek extracelulární matrix, jako je hyaluron. Konečně, oxidační stres aktivuje produkci transkripčního faktoru n-kV, který je zodpovědný za zvýšení exprese genů zodpovědných za syntézu faktoru nekrózy nádoru-a, IL-8 a dalších prozánětlivých proteinů, což vede ke zvýšení zánětlivé odpovědi [1, 11, 15].

Ústředním bodem patogeneze CHOPN je nerovnováha „proteinázové-antiproteinázy“. K nerovnováze dochází v důsledku zvýšené produkce nebo aktivity proteináz a v důsledku inaktivace nebo snížení produkce antiproteináz. Nerovnováha proteináza-antiproteináza je často důsledkem inhalací indukovaného zánětu. Makrofágy, neutrofily a epitelové buňky tak vylučují celou kombinaci proteináz. Jsou schopny zničit elastin, stejně jako kolagen, další hlavní složku alveolární stěny [1].

NAFLD a CHOPN jsou tedy často diagnostikovaná onemocnění, jejichž prevalence, stejně jako úmrtnost způsobená jejich příčinou, neustále roste. Je proto zajímavé zvážit obě nemoci

hranol komorbidity. Problém kombinovaného průběhu řady patogeneticky příbuzných a nesouvisejících patologií se v poslední době dostává stále větší pozornosti [9, 10].

V případě CHOPN a NAFLD by tedy bylo možné izolovat běžnou patogenezi - oxidační stres a systémový zánět: například tabákový kouř spouští tvorbu volných radikálů, které vstupují do systémového oběhu a mohou vyvolat poškození jater. Pro-zánětlivé mediátory neutrofilů, syntetizované při poškození volnými radikály, navíc stimulují jaterní buňky.

V posledních letech se pacienti s CHOPN s metabolickým syndromem rozeznali, jeho charakteristická kritéria jsou: abdominální obezita, zvýšené koncentrace triglyceridů v krvi, dyslipidemie aterogenním typem, zvýšená glukózová nebo inzulinová rezistence, protrombotické a prozánětlivé stavy, endotelová dysfunkce a tendence k aterosklerotickému vaskulárnímu onemocnění, zvyšující koncentraci C-reaktivního proteinu. Dyslipidémie, inzulinová rezistence, prozánětlivé stavy jsou také rizikovými faktory pro vývoj NAFLD. Mezi pacienty náležejícími k tomuto fenotypu existuje vysoký výskyt kardiovaskulárních onemocnění, zejména arteriální hypertenze (tato klinická forma CHOPN je častější u ženské populace) [12].

Navíc, podle S.D. Podimova, chronická oslabující onemocnění (rakovina, atd.), Stejně jako městnavé srdeční selhání, onemocnění plic a chronické respirační selhání jsou často doprovázeny mastnou hepatózou [8].

Kombinace NAFLD a plicní patologie, včetně CHOPN, není dobře známa. Skupina autorů v roce 2012 provedla studii o studiu této funkce

externí dýchání u pacientů s nealkoholickou mastnou degenerací jater, stanovenou ultrazvukem. Do studie bylo zařazeno 2119 Korejců ve věku 30 až 75 let. U pacientů s mastným onemocněním jater je hladina vitální kapacity plic a nucený výdechový objem v 1 s nižší ve srovnání s kontrolní skupinou. Indikátory respirační funkce se postupně snižují podle stupně jaterní obezity [17]. Bylo také poznamenáno, že NAFLD je spojena se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění a inzulínové rezistence a funkční aktivita dýchacího systému může zesílit rozvoj a zhoršení průběhu kardiovaskulárních onemocnění a metabolického syndromu.

Studie rysů průběhu kombinované patologie CHOPN a NAFLD je také důležitá vzhledem ke skutečnosti, že u pacientů s CHOPN se riziko úmrtí zvyšuje s nárůstem počtu asociovaných onemocnění a nezávisí na hodnotě FEV1 [11].

Domníváme se tedy, že otázka studia této komorbidity je relevantní, slibná a bude mít praktický a teoretický význam na klinice vnitřních onemocnění.

1. Avdeev S. N. Chronické obstrukční plicní onemocnění. M.: Atmosféra 2010; 160

2. Globální iniciativa pro chronické obstrukční plicní onemocnění. Globální strategie pro diagnostiku, léčbu a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci (Revidováno 2008); za. z angličtiny ed. A. S. Belevsky. M.: Ruská respirační společnost 2008; 80

3. Drapkina O. M, Smirin V. I., Ivashkin V. T. Nealkoholické tukové onemocnění jater - moderní pohled na problém. Ošetřující lékař 2010; 5: 57-61.

4. Drapkina O. M, Gatsolaeva D. S, Ivashkin V. T. Nealkoholické tukové onemocnění jater jako součást metabolického syndromu. Ruské lékařské zprávy 2010; 2: 72-78.

5. Ivashkin V. T., Drapkina O. M. Doporučení pro diagnostiku a léčbu nealkoholických mastných jaterních onemocnění. M.: Vědecká rada pro léčbu Ruské federace 2012; 12

6. Pavlov H, Glushenkov D, Vorobyev A, Nikonov E, Ivashkin B. Diagnóza nealkoholického tukového onemocnění jater pomocí neinvazivních screeningových metod populace. Doktor 2010; 12: 13-19.

7. Pankiv V. I. Diabetes mellitus typu 2 a nealkoholické mastné onemocnění jater. Účinky metforminu. Mezinárodní endokrinologický časopis 2013; 5 (53), dostupné na http: //www.mif-ua.com/archi-ve/article/36883.

8. Podymova S.D. Onemocnění jater: průvodce. M.: Medicína 2005; 410-426.

9. Khlynova O.V., Kokarovtseva L. V., Beresne-w. L., Kachina A.A. Jak jsou civilizační nemoci nebezpečné pro kardiovaskulární systém? Bulletin Permského vědeckého centra URO RAMS 2012; 3-4: 4-10.

10. Khlynova O. V, Tuev A. V, Beresneva L. N., Agafonov A. V. Problém komorbidity arteriální hypertenze a chorob souvisejících s kyselinou. Terapeutický archiv 2013; 85: 101-106.

11. Chuchalin A. G., Aisanov Z. R., Avdeev S. N., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N. Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Federální klinické pokyny pro diagnostiku a léčbu chronické obstrukční choroby plic. Ruská dýchací společnost 2014; dostupné na http: //pulmonology.ru/publi-cations/guide.php.

12. Chuchalin A. G. Chronická obstrukční plicní choroba a související onemocnění. Pulmonologie 2008; 2: 5-13.

13. Bellentani S, Scaglioli F, Marino M., Bedogni G. Epidemiologie nealkoholického mastného onemocnění jater. Dig Dis 2010; 28: 155-161.

14. Chalasani N, Younossi Z, Lavine J. W. et al. Americká vysoká škola gastroenterologie a americká gastroenterologická asociace. Hepatologie 2012; 26: 202-208.

15. Globální iniciativa pro obstrukční plicní onemocnění, Globální strategie pro chronickou obstrukční plicní chorobu 2014, globální iniciativa pro autorská práva na chronické obstrukční onemocnění plic, MCR VISION, 2014.

16. Ibrahim S. H, Akazawa Y., Cazanave S. C, Bronk S. F, Elmi NA, Werneburg NW, Bil-ladeau D. D, Gores GJ inhibice glykogen syntázy kinázy-3 (GSK-3) inhibice lipoapoptózy hepatocytů. J. Hepatol. 2011; 54 (4): 765-772.

17. Jung D. H, Shim J. Y, Lee H. R., Moon B. S., Park B. J, Lee Y. J. Vztah mezi nealkoholickým mastným onemocněním jater a plicní funkcí. Vnitřní lékařství 2012; 42 (5): 541-546.

18. Lewis J. R, Mohanty S. R. Nealkoholické mastné onemocnění jater: přehledné a trávicí nemoci a vědy 2010; 55: 560-578.

19. Asociace nealkoholických mastných jater, Americké sdružení pro

studium gastroenterologie, 2012

20. Petta S., Muratore C, Craxi A. Nealkoholické patogeneze mastných jater: Přítomnost a budoucnost. Dig. Liver Dis. 2009; 41 (9): 615-625.

21. Simonen P, Kotronen A., Hallikainen M, Se-vastianova K, Makkonen J, Hakkarainen A, Lundbom N, Miettinen T. A, Gylling H, Yki-Jarvinen H. Syntéza cholesterolu a nealkoholické nápoje mastné onemocnění jater nezávislé na obezitě. Journal Hepatology 2011; 54 (1): 153-159.

22. Souza O.C.P.M., Tadeu S.J., Cavaleiro A, M. a kol. Asociace polymorfismů gluta-mate-cystein ligázy a nealkoholického mastného onemocnění jater. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2010; 25: 357-361.

23. Tarantino G, Finelli C. Určete metabolický syndrom? Světový žurnál gastroenterologie 2013; 19 (22): 3375-3384.