Bolest při pohmatu žlučníku

Žlučník je palpován pod dolním okrajem jater, směrem ven od postranního okraje pravého svalu abdominis pravého, přibližně v průsečíku pravé středoklavikulární linie pokračující k břišní stěně s vodorovnou čárou na úrovni IX. Žebra. Normálně není žlučník detekovatelný. Pocit, že to vždy znamená patologii.

Je tedy možné palpovat žlučník v případech, kdy jsou jeho stěny utěsněny, tj. při chronických zánětlivých procesech (cholecystitis), kdy dochází k velkému množství adhezí kolem močového měchýře (pericholecystitis) nebo u nádorů. Stává se dostupným palpací s opadavými kameny žlučníku, rakovinou pankreatu. Infiltrace stěn bubliny a nahromadění kamenů v ní umožňuje cítit ji ve formě malého oválného těla.

Palpace žlučníku

Jak je žlučník hmatatelný?

V případech zablokování žlučovodu vyplní žlučník močový měchýř. Pak je žlučník palpován ve formě elastického hruškovitého vaku (pozitivní příznak Courvosier - teriér). Když je společný žlučovod blokován kamenem, nenastane takové natažení močového měchýře, protože jeho stěna je zpravidla stlačena v důsledku současného zánětlivého procesu.

Ve všech případech, s výjimkou stlačení žlučovodu nádorem hlavy pankreatu, je palpace žlučníku spojena s výskytem velmi významné bolesti, která má charakteristické ozáření pravé lopatky a pravého ramene. Je-li v přítomnosti přetrvávající žloutenky, někdy zelenkavého odstínu, žlučník palpován ve formě bezbolestného, ​​hladkého, elastického, často napjatého těla ve tvaru hrušky, které se posouvá během dýchání pacienta, je nutné především předpokládat přítomnost nádoru hlavy pankreatu.

Nejčastěji může palpace bez odhalení samotného žlučníku odhalit ve svém okolí napětí břišních svalů a značnou bolest. Existuje řada příznaků a bolestivých bodů, které charakterizují přítomnost zánětlivého procesu v žlučníku nebo hlavních žlučovodech.

Tudíž svalové napětí v projekci žlučníku indikuje zapojení do zánětlivého procesu pobřišnice. Nejcharakterističtějšími zónami bolesti jsou oblast žlučníku a Chauffardova zóna, umístěná mezi střední linií a osou horního kvadrantu přední abdominální stěny.

Příznaky zánětu žlučníku

Jaké jsou příznaky zánětu žlučníku?

Jsou známy následující příznaky, které indikují zánět žlučníku během palpace:

• Lidský příznak - u chronické cholecystitidy, laxity a svalové atrofie v pravém hypochondriu;
• Lepenovým příznakem je zvýšení nebo výskyt bolesti ve výšce hlubokého dechu, když ho udeří okraj dlaně v pravém hypochondriu ve srovnání s bolestivým pocitem při výdechu;
• Příznak Kerah - zvýšená citlivost na bolest při normální palpaci při inhalaci;
• Murphyho příznakem je přerušení dýchání v hluboké inhalační fázi v důsledku akutní akutní bolesti břicha pod palcem výzkumného pracovníka (pravá ruka je umístěna tak, že palec je pod klenbou na hřbetě, přibližně v místě žlučníku a zbývající prsty jsou umístěny na okraji žebra žebra). oblouk). Dochází k modifikaci posledního příznaku: pacient je v sedě, lékař stojí za ním a prsty pravé ruky jsou umístěny v oblasti žlučníku. Ve fázi hluboké inhalace v přítomnosti ostré bolesti pacient přeruší dýchání během palpace. Někdy dochází k nezávislému zvýšení bolesti v žlučníku ve výšce inhalace.
• Příznak Ortner-Grekov také indikuje zánětlivou lézi žlučníku - poklepání okrajem dlaně podél spodního okraje klenby způsobuje bolest.
• Při onemocněních žlučníku, stejně jako játrech, je-li proces blízko membrány, lze pozorovat tzv. Myussiho - Georgievského příznak (phrenicus symptom) při palpaci - bolestivý tlak mezi nohama pravého sternoclavikulárního bradavkového svalu na horním okraji klíční kosti. V tomto místě je nervový nerv, který je podrážděn chorobami žlučníku a jater.
• Symptom Boas je bolestivost s tlakem v oblasti hrudního obratle XII, s posunem 4–5 cm doprava.
• Znamení Skvirského - výskyt bolesti při palpaci nebo lehké perkusi s okrajem štětce mírně vpravo od páteře na úrovni hrudních obratlů IX - XI.

Při studiu jater lze aplikovat auskulturaci. S perihepatitidou a méně často s pericholecystitidou může poslouchání někdy detekovat perihepatický šum, někdy pociťovaný palpací rukou.

Jak provádět palpaci žlučníku

Vážení čtenáři, k dispozici lékařům existuje několik způsobů, jak diagnostikovat stav žlučníku, a první věc, kterou lékař provede během vyšetření, je prohmatat žlučník. Zdravý orgán je těžké cítit. Tato diagnostická metoda se proto používá při onemocněních žlučových cest, kdy se vyskytují stížnosti na bolest pod pravým žebrem, žloutnutí kůže, nevolnost a další příznaky žlučového kamene a zánět žil.

Lékař provádí palpaci jater a žlučníku, protože tyto orgány jsou anatomicky spojeny a je obtížné sondovat některého z nich i pro zkušeného odborníka.

Metoda informativnosti je mnohem nižší než ultrazvuková diagnostika, ale poskytuje obecné informace o stavu žlučových cest a gastrointestinálním traktu.

Cíle palpace žlučníku

Normálně by palpace žlučníku neměla způsobit bolest. Určit hranice zdravého těla je téměř nemožné. Žlučník se nachází pod spodní částí pravého laloku jater, jeho délka je až 14 cm a jeho šířka je pouze 4-5 cm, ale při zánětlivých procesech, při tvorbě kamenů, nádorech a dalších patologických stavech se zvětšuje velikost orgánu, mění se jeho struktura a mění se. hustší a napjatý.

Kromě toho existují určité příznaky a body, které při palpaci žlučníku umožňují podezření na přítomnost patologie. Metodu však používají pouze odborníci. Nezávislá palpace může vyvolat komplikace a ještě větší zintenzivnění zánětlivých procesů v žlučníku a kanálcích.

S pomocí palpace žlučníku lze podezření na přítomnost následujících onemocnění:

• žlučové kamenné onemocnění;
• cholangitida (zánět duktů);
• benigní a maligní novotvary jater, žlučníku, slinivky břišní;
• empyém močového měchýře (hnisavý zánět);
• nešikovný žár.

Výše uvedená onemocnění jsou doprovázena zánětem, změnami ve struktuře a velikosti těla. Palpace žlučníku v takovém stavu může detekovat změny charakteristické pro určité patologie. To poskytuje další informace o stavu žlučového systému a umožňuje zvolit více informativních diagnostických metod.

Indikace pro palpaci žlučníku

Palpaci žlučníku provádí gastroenterolog nebo praktický lékař v následujících případech:

• jakékoli bolestivé pocity v pravém hypochondriu, epigastriu a střevech;
• nevolnost a zvracení;
• žloutnutí kůže a sliznic;
• nadýmání;
• paroxyzmální bolest v pravém hypochondriu po požití tukových potravin, smažených potravin a alkoholu;
• hořká chuť v ústech.

Tyto příznaky umožňují podezření na výskyt běžných onemocnění žlučníku a jater. Během palpace můžete vidět pouze hrubá porušení velikosti, tvaru a konzistence orgánů. Pro objasnění diagnózy nutně provést ultrazvuk.

Technika

Existuje několik technik pro palpaci žlučníku. Lékař si vybere ten, který je vhodný pro pacienta a jeho současný zdravotní stav. Je možné palpitovat játra a žlučník jak v sedě, tak v lehku.

Klasická palpační metoda

Pacientovi se nabídne, že se posadí na židli nebo na gauči a trochu se nakloní dopředu. Lékař položí ruku na vnější okraj svalů rectus abdominis, který se nachází na pravé straně. Během inhalace se prsty specialisty dostanou dovnitř hypochondria. Lékař požádá pacienta, aby inhaloval pomalu a hluboce, a pak postupně vydechoval. Při expiraci se játra stanou přístupnými pro palpaci. Lékař zkoumá jeho konzistenci, velikost, stav hrany a dna. Se slabostí břišní stěny a výrazným zvýšením žlučníku vám klasická metoda umožňuje sondovat tento orgán. Ale výrazný svalový rám narušuje palpaci.

Pro více informativní palpační sondování prováděné palcem. Lékař ji umístí na projekční plochu žlučníku a během dýchání provede posuvné pohyby. Když vdechujete, můžete cítit okraj žlučníku a když se ponoříte do hypochondria, můžete vyhodnotit konzistenci a velikost orgánu.

Ležící palpace

Pacient je požádán, aby si lehnul na gauč. Lékař palcem prohlédne žlučník. Palpace se provádí při vdechování, když játra a žlučník přirozeně stoupají, a specialista je schopen proniknout hlouběji pod kamaráda z pobřežních hodin, aby studoval stav orgánů.

Diagnóza je neinformativní pro výrazný svalový rám v oblasti břišní stěny, nadváhu a těžké nadýmání. Palpace se provádí nalačno nebo 2-3 hodiny po jídle.

Body bolesti

Během palpace žlučníku lékař vyvíjí tlak na speciální diagnostické body, které mohou hovořit o problémech v žlučovém systému a gastrointestinálním traktu. Bolest v určitých oblastech indikuje průběh zánětlivého procesu a změna tvaru, konzistence a velikosti orgánu indikuje přítomnost patologických struktur nebo kamenů.

Hlavní body bolesti se nacházejí v epigastrické oblasti a v pravém hypochondriu. Při pohledu přes tyto zóny můžete zjistit následující charakteristické příznaky:

• Lepene - zvýšená bolest v okamžiku, kdy lékař vdechnutím lehce zasáhne dlaň dolní části žeber vpravo;
• Obraztsova-Murphy - výskyt syndromu bolesti, když jsou prsty specialisty ponořeny pod správnou hypochondrium;
• Skvirsky - zvýšená bolest při palpaci na úrovni hrudních obratlů IX-XI;
• Boas - silná bolest při palpaci oblasti hrudního obratle XII, která nejčastěji indikuje vývoj akutní cholecystitidy;
• Myussi-Georgievsky - výskyt akutní střelby při stisknutí bodu, který se nachází na horním okraji klíční kosti, což ukazuje na vývoj onemocnění jater a žlučníku infekčního zánětlivého nebo neoplastického;
• Lida - při palpaci žlučníku, specialista objeví charakteristickou svalovou atrofii v oblasti pravého hypochondria, což naznačuje průběh chronického zánětlivého procesu.

Každý specialista má vlastní algoritmus pro palpaci žlučníku. Profesionál může používat různé techniky, včetně poklepání na stranu ruky, pronikavou palpací, studiem obrysů orgánů palcem. Získané informace nestačí k přesnému stanovení diagnózy, ale je nezbytné v předběžné fázi vyšetření a vyšetření, kdy odborník studuje historii a provádí předběžnou diagnózu.

Odhalené porušení

Během palpace žluči lze detekovat následující poruchy:

• zvýšení velikosti jater a žlučníku;
• bolestivé reakce v okamžiku tlaku v určitých bodech;
• hromadění tekutiny a hnisu uvnitř těla;
• změna tvaru bubliny;
• přítomnost nádorů, velké množství kamenů.

Kvůli chronickým onemocněním žlučového systému je narušen odtok žluči, dochází k zánětlivé reakci. To vede ke zvýšení žlučníku. Detekce těchto abnormalit během palpace může mít podezření na přítomnost kamenů, opuchlé nádory. V přítomnosti nádoru má močový měchýř nepravidelný tvar, hustou konzistenci a hrudkovité stěny.

Zvláštní pozornost je věnována specializované bolesti při palpaci žluči. Objevuje se na pozadí přetížení stěn v důsledku stagnace žlučových cest, akutního a chronického zánětlivého procesu, růstu benigních a maligních nádorů.

Bolestivé triky

Pro diagnostiku onemocnění jater a žlučníku používají odborníci několik technik, které způsobují charakteristickou bolestivou reakci. Tím můžete pochopit, jaké problémy má pacient se žlučníkem.

Bolest příznaků kera

Lékař položí ruce na břicho pacienta tak, aby se hroty 2 a 3 prstů nacházely na průsečíku vnějšího okraje svalu konečníku a pravého oblouku. Při vdechování lékař posouvá prsty pod pravou hypochondrium. V případě bolesti je diagnostikován pozitivní příznak Kery.

Příznak bolesti Obraztsova-Murphy

Chcete-li zjistit Obraztsov-Murphyho příznak, musíte dát ruku podél rectus abdominis, takže palec je na průsečíku vnějšího okraje konečníku a klenby na pravé straně. Tento bod se nazývá bod žlučníku. Během stálého dýchání lékař tlačí palec o několik centimetrů pod pravé žebro. Poté se musí pacient pomalu zhluboka nadechnout, během kterého se žlučník opírá o prst. Vzhled bolesti v tomto okamžiku naznačuje přítomnost pozitivního příznaku Obraztsova-Murphy.

Bolestivý příznak Grekov-Ortner

Definice symptomu Grekov-Ortner je také používána diagnostikovat existující nemoci žlučníku. Ve zdravém stavu chybí bolest při použití těchto technik. Pro určení příznaku Grekova-Ortnera je nutné provádět pohyby podél pobřežního oblouku. Bolest se objevuje na pravé straně žlučových kamenů.

Definice příznaků bolesti

Pro identifikaci příznaku Musse během palpace žlučníku je nutné držet tlak ukazováčkem v bodech nad klíční kostí a pak mezi nohama svalových svalů. Výskyt bolesti umožňuje podezření na porušení žlučníku.

Nabízíme Vám videozáznam palpací žlučníku a dalších orgánů gastrointestinálního traktu, využití různých technik a bodů, které odborníci používají při inspekci.

Palpace žlučníku

Účelem palpace je: 1) palpace žlučníku a 2) definice patologických příznaků v jeho nemoci.

Palpace žlučníku Obraztsova-Strazhesko Poloha vyšetřovaného a vyšetřovaného je stejná jako u palpace jater. Vyšetřovatel umístí svou levou ruku do pozice, jako při hmatu jater. Pravá (palpační) ruka dostane počáteční polohu pro palpaci: prsty II-V jsou uzavřené a mírně ohnuté tak, že špičky prstů II-IV jsou na stejné linii. Je umístěna plochá na pravou polovinu břicha podélně tak, aby linie špiček prstů byla 2 cm pod okrajem jater na vnějším okraji pravého svalu pravého (obr. 5.124).

Po této instalaci palpační ruky je pacientovi dán příkaz: „Dech se“ a palpační ruka se zvedá současně s břišní stěnou (přehyb není hotový). Pak je uveden příkaz „Výdech“. Prsty palpační ruky se zároveň ponořují hluboko do hypochondria. Pak je dán příkaz: "Zhluboka se nadechněte." Palpační prsty zůstanou ponořeny do břišní dutiny až do konce inhalace. Je-li žlučník zvětšena, pak při pádu při inhalaci jde kolem konců prstů a lékař musí určit jeho tvar, velikost, konzistenci, zkreslení, bolest.

U zdravého člověka není žlučník hmatný. Přítomnost zvětšeného elastického žlučníku (znamení Courvosier) je charakteristická pro blokování běžného žlučovodu nádorem hlavy pankreatu. Přítomnost hustého, hrudkovitého měchýře je charakteristická pro novotvar ve stěně žlučníku, jeho přetečení kameny.

Definice patologických příznaků: jsou stanoveny příznaky Zakharyinu, Vasilenka, Ortnera, Kery, Murphyho, Mussiho.

Příznak Zakharyin, pacient je v poloze na zádech. Lékař dá bicí úder na povrch břicha v místě projekce žlučníku indexem nebo prostředním prstem (bod na křižovatce okraje pravého bradavičního oblouku a čáry nakreslené na vnějším okraji svalu pravého rectus abdominis; břišní svaly). Pokud pacient při tom cítí bolest, pak uveďte pozitivní příznak Zakharyinu.

Příznak Vasilenko Tento příznak je definován jako předchozí. Rozdíl spočívá v tom, že před použitím perkusí je pacient požádán, aby se nadechl. Pokud subjekt zažívá bolest při poklepání v místě žlučníku ve výšce inhalace, pak je zaznamenán pozitivní příznak Vasilenka.

Příznak Ortner.V pozici pacienta leží na zádech, doktor udeří (střední síla) s ulnárním okrajem pravé ruky na pravém pobřežním oblouku v oblasti žlučníku. Pokud subjekt zažívá bolest, pak mluví o pozitivním příznaku Ortnera.

Symptom Kera Pozice pacienta ležícího na zádech. Palec pravé ruky je umístěn v promítací ploše žlučníku, během inhalace se kůže posouvá směrem dolů, zatímco vydechuje, prst je hluboce ponořen do břišní dutiny a při následném hlubokém vdechnutí odolávají tlačení prstu ven. Pokud to zvyšuje bolest žlučníku, příznak je pozitivní.

Symptom Murphy, pacient je v sedě. Lékař je umístěn za pacientem. Během výdechu jsou 4 prsty (II-V) pravé ruky ponořeny do oblasti žlučníku a během inhalace odolávají vyhození. Zvýšená bolestivost na inspiraci ukazuje pozitivní příznak Murphyho.

Symptom Mussi (pravostranný příznak phrenicus). Prstové ukazováčky obou rukou produkují současný tlak mezi nohama pravého a levého sternocleidomastoidního svalu na horním okraji klíční kosti. Příznak je považován za pozitivní, pokud je bolest vpravo, bolest někdy vyzařuje na pravé rameno, pravou ruku a pravou hypochondrium.

Tyto příznaky jsou charakteristické pro akutní cholecystitis, exacerbaci chronické cholecystitidy, cholelitiázy.

S pomocí velmi tichého perkuse je možné určit velikost žlučníku s jeho výrazným zvýšením (distenze žlučníku při hypokinéze, onemocnění žlučových kamenů).

Játra a žlučník. Palpace.

Ale nejprve jeden obecný komentář. Někteří lékaři se domnívají, že všechny tyto jemnosti palpace již nejsou potřeba: koneckonců je nutné pouze připojit ultrazvukové čidlo k břišní stěně, a ne jen rozměry vnitřních orgánů se objevují na obrazovce, ale také jejich vnitřní struktura, přítomnost kamenů a obecně hmotnost. důležité informace, o kterých by lékaři mohli jen snít. To vše je pravda, ale je tu jedna velká VUT. Využití těchto hardwarových výhod již na prvním setkání s pacientem je možné pouze na pohotovosti velké nemocnice. Na klinice bude muset tato studie počkat několik dní. Co je tedy možné říci o pacientech, kteří jsou doma upoutáni na lůžku, ao stovkách tisíc pacientů žijících v odlehlých oblastech, kde ještě nedosáhli všech úspěchů lékařského pokroku? Lékař musí být připraven setkat se s pacientem za všech podmínek! Mimochodem, celý tento postup (pokud se provádí pro obecnou orientaci) trvá jen jednu nebo dvě minuty...

Často vidím lékaře s mnohaletými zkušenostmi, strkat žaludek pacienta rukou - lopatu, a samozřejmě, najít nic, pohybuje se od tohoto neplodného (podle jeho názoru), ale z nějakého důvodu povinný krok ke spolehlivějšímu, jak se zdá., metoda - k definici dolního okraje jater přes perkuse. Pokaždé, když o tom přemýšlím: „Špatná věc, jak jste nešťastná! Neučil jste vás hmatat játra, ale je to tak snadné! “. A opět s velkou vděčností vzpomínám na svého úžasného učitele V. A. Kanevského.

Pokud jde o lidovou radu, aby určila dolní okraj jater za pomoci perkuse, pro jeho hodnocení připomínáme některá anatomická fakta. Játra v sagitální rovině se podobají ostrému klínu s hrotem směřujícím dopředu a dolů. Pouze ve značné vzdálenosti od okraje tloušťky jater se stává dostatečným k vyvolání tupého bicích zvuku. Pokud je navíc třeba vzít v úvahu, že se na změnu hlasu zvuku musí nahlížet na pozadí hlasité intestinální tympaniky, pak je veškerá pochybnost jasná, lze říci i beznadějnost této diagnostické techniky. A opravdu, pokud nechcete být líní a najít okraj jater pomocí palpace, pak to bude jistě nejméně 2-3 cm nižší, než se zdá podle perkusní data. Proto pro tento účel osobně nikdy nepoužívám perkuse.

Je-li játra zvětšena nejméně o dva centimetry, může být téměř vždy pociťována. Jak to udělat? Pro předběžnou orientaci jemně umístěte pravou dlaň na břicho do pravé hypochondrium tak, aby se směr prstů shodoval s podélným tělem a jejich konce ležely těsně pod klenbou. Pak lehce ponořte několikrát do břicha mírně ohnuté falangy nehtů prstů II-IV. Pokud játra vyčnívají z podbřišního okraje, pak budeme cítit odpor, odpor. Ihned, dokud se tento pocit nezapomene, posuňte dlaň k symetrické části levé hypochondrium a opakujte stejný manévr. Budete okamžitě cítit, že tentokrát ponoření je mnohem jednodušší, a to není překvapující - zde pouze střevní smyčky nebo žaludku proti prstům. Vraťme se zpátky do pravého hypochondria, ale teď položíme ruku trochu níže (blíže k pánvi) a znovu lehce zatlačíme prsty do žaludku. Tato střídavá palpace lehkého povrchu na obou stranách ve směru od oblouků žebra dolů k pánvi umožňuje rychle a zcela bezbolestně stanovit přibližnou polohu dolního okraje jater: to je hranice mezi normálním a zvýšeným odporem. Netřeba dodávat, že pokud játra nejsou zvětšena, pak tam nebude žádná další rezistence v pravém hypochondriu, a pravé a levé palpační pocity budou stejné.

Můžete to udělat trochu jinak. Pokusme se ponořit prsty, jak bylo právě popsáno, přímo pod pravý pobřežní oblouk, a pak okamžitě pohněte palpačně paží co nejníže do pravé oblasti kyčelního kloubu a opakujte tento manévr znovu. Zde, níže, prsty zjevně nesplňují odpor. Po přijetí tohoto posledního pocitu jako „standardu“ se postupně začneme pohybovat rukou nahoru, směrem k požadovanému okraji jater, pokaždé jen mírným ponořením špiček prstů. Jakmile falangy nehtů budou ležet na předním povrchu jater, okamžitě a jasně cítíme, že se odpor zvýšil.

Aby se dosáhlo úspěchu, musí být tlak prstů měkký, jemný, protože pouze tehdy může být zachycen rozdíl v odporu dvou sousedních částí břišní stěny. Netlačte prsty velmi hluboko; ponorná hloubka by naopak neměla překročit jeden nebo dva centimetry. Pokud stisknete hrubě, se všemi moči, pak břišní stěny nutně ohnout, jít dolů, bez ohledu na to, co leží pod ním - střevní smyčka naplněná vzduchem, nebo hustá játra. Palpace v obou případech bude stejná. Jemnější, jemnější palpace je výhodnější nejen pro humánní ohledy: je také mnohem informativnější!

Mimochodem, každý kapsář dává přednost krádeži v hustém davu, v tlačenici: velmi dobře ví, že na pozadí silného tlaku je téměř lehký dotek téměř nepostřehnutelný. Proto, pokud palpující ruka silně tlačí, pak prsty necítí další snadný pohyb požadovaného orgánu pod nimi!

A teď se podívejme. Položte dlaň na žaludek tak, aby nehty phalanx prstů II-IV byly těsně pod hranicí jater, které jsme našli a znovu je ponořte do žaludku, ale tentokrát trochu hlouběji. Při připevnění ponořených prstů žádáme pacienta, aby se zhluboka nadechl (všechny předchozí manévry se provádějí s tichým spontánním dýcháním). Jakmile pacient na našem týmu vdechne, okamžitě cítíme, jak se pod našimi prsty vklouzlo něco silného. Abychom tento pocit zřetelnější, uděláme proti pohybu: jakmile začne inhalace, rychle posuňte prsty nahoru k žebrům spolu s kůží; zatímco prsty by měly zůstat ohnuté a mírně ponořené v břiše. A během příští expirace se ohnuté phalangy hřebíků budou pohybovat znovu, ale nyní dolů do pánve. Poslední manévr zároveň vyvolává dojem, že se prsty z nějakého kroku sklouzávají.

Popsané techniky umožňují snadné a naprosto bezbolestné najít okraj jater, a to i při velmi silné břišní stěně. Pokud takto zjištěná hrana vyčnívá daleko od pod žebra (3-5 cm nebo více), je třeba neprodleně vyšetřit přední (horní) povrch jater - zda je hladký nebo nodulární. Za tímto účelem umístíme falangy hřebíků prstů II-IV pravé ruky na přední povrch jater, tj. Mezi nalezený okraj a oblouk klenby, a opět uděláme několik kluzných pohybů: při vdechování (do žeber) a při vydechování (do pánve). Současně by měl být také nízký tlak prstů, aby nedošlo k otupení hmatových pocitů; prsty by se měly pohybovat s kůží. Pohybem prstů tímto způsobem můžeme snadno detekovat i malé nepravidelnosti na povrchu jater.

Při palpaci v oblasti svalů rectus abdominis je někdy možné pociťovat depresi způsobenou příčnými můstkovými můstky charakteristickými pro tyto svaly. Chcete-li zjistit, zda je tato nepravidelnost jater nebo břišní stěny dostačující, nabídněte pacientovi ležet a lehce zvednout hlavu. Břišní svaly se utáhnou, a pokud nepravidelnost zůstane, pak to je v rectus svalu.

Nalezení, tedy hrany jater, tj. Jeho dolní hranice, se pak pokusíme zjistit vlastnosti této hrany - ať už je ostrá nebo ne, stupeň její hustoty a citlivosti. K tomu použijte několik dalších technik palpace. Nasaďte falangy hřebů prstů II-IV pravé ruky těsně pod zamýšlený okraj jater. Během tichého výdechu jemně ponořte polovinu ohnutých prstů hlouběji a upevněte je do této polohy: v prvních okamžicích následného hlubokého dechu by naše prsty měly zůstat nehybné, to znamená učinit některé (nicméně mírné!) Odolnost vůči břišní stěně, která již začíná stoupat. Během této doby bude okraj jater padat a spočívat na špičkách prstů; jestliže břišní stěna je ochablá a prsty jsou dostatečně hluboké, pak se okraj jater, pohybující se dolů k pánvi, bude nacházet na povrchu nehtových končetin. Obvykle je tento dotek hmatatelný, i když ne zcela odlišný. I když jsme to cítili, je nutné po několika okamžicích od začátku inhalace provést rychlý extenzorový pohyb prsty a celým kartáčem (ale ne odtrháváním prstů z kůže břicha!) A pak okamžitě přesuňte polovinu ohnutých prstů směrem nahoru k pobřežnímu oblouku. Výsledkem je trajektorie připomínající "rytířův pohyb" v šachu. V tomto manévru, který je, mimochodem, velmi jednoduchý a snadný, přes jeho těžkopádný popis, okraj jater, pokračující v pohybu dolů do pánve, proklouzne kolem prstů prstů, takže na konci inhalace se palmové povrchy (polštářky) falangů nehtů ukáží na přední ploše játra, těsně nad jeho okrajem. Během celého manévru se prsty nikdy na okamžik neodstoupí z břišní stěny: po celou dobu zůstanou v žaludku. Na konci nejsou tak hluboké jako na začátku. Navíc vám znovu připomínám, že bez patřičného, ​​tj. Hlubšího, než normálního, ale nikoli nuceného dýchání, hmatné játry zřídka poskytují požadované výsledky.

Samotný sklouznutí trvá jen okamžik, ale ten pocit je tak odlišný, že můžete okamžitě dát podrobnou charakteristiku okraje jater: ostré nebo zaoblené, měkké nebo tvrdé, bolestivé nebo ne, dokonce i zubaté. Bez ohledu na to, zda jsme takhle nebo ne našli hranu jater, musíme se vrátit zpět: jakmile začne další výdech, měli byste prsty pohnout s kůží dolů (do pánve) a dovnitř. V tomto případě je pocit, že prsty, jak to bylo, sklouznou z nějakého kroku. Často je to až v této druhé etapě, to znamená, že již během exspirace je cítit okraj jater.

Samozřejmě je nejjednodušší zvládnout tyto techniky pod vedením zkušeného lékaře. Bohužel, mladý lékař nemá v tomto ohledu vždy štěstí, ale neměli byste zoufat. V tomto případě musíte najít nejvhodnější objekt pro počáteční školení sami. Je nutná kombinace hepatomegálie s poměrně tenkou a měkkou břišní stěnou. Samozřejmě, že v takových podmínkách mohou být játra a její hrana snímány bez výše popsaných manipulací, jednoduše metodou „kopí“. Lékař, který se chce naučit palpovat za skutečnou v jakýchkoliv podmínkách, však bude schopen studovat techniku ​​posouvání palpací právě v takové situaci, která je usnadněna.

Nyní se obracíme k diagnostickým závěrům, které mohou poskytnout palpaci jater. U zdravého člověka je okraj jater buď necítil vůbec, nebo, alespoň, trochu jde ven ve výšce inhalace zpod pravého pobřežního oblouku. V tomto případě je bezbolestný, jemně elastický a lehce zaoblený. Pokud okraj jater vyčnívá z jednoho příčného prstu nebo dokonce níže, pak je to jasná odchylka od normy.

První věc, která se v tomto případě zjistí, je, zda je játra skutečně zvětšena, nebo zda je jednoduše snížena, stlačena dolů. To je často případ s těžkým emfyzémem, protože s touto nemocí se membrána vyrovná a stojí velmi nízko. Zde určování perkusí horní hranice jater pomáhá, což je mimochodem mnohem spolehlivější než perkuse dolní hranice. Vzdálenost mezi hmatatelným dolním okrajem jater a jeho horním (perkusním) okrajem podél pravé střední klavikulární linie by neměla přesáhnout 10-12 cm (přibližně šířka dlaně). Pokud jsou játra stlačena masivním hydrotoraxem na pravé straně, pak perkuse zde nepomůže. Když se však játra jednoduše sníží, její okraj si zachovává normální měkkou elastickou konzistenci, je bezbolestný a nepůsobí moc - maximálně 3-4 cm Pokud okraj jater výrazně vyčnívá - dvěma nebo třemi příčnými prsty nebo ještě více, bezpochyby: játra jsou zvětšená, je zde hepatomegalie.

Existuje mnoho důvodů pro zvýšení jater, ale v každodenní práci praktického lékaře by první diagnostické úvahy měly být následující. Celkový stav pacienta je poměrně uspokojivý (bez hubnutí, bolesti břicha, žloutenky, dyspeptických obtíží), játra jsou mírně zvětšena (o dva nebo tři centimetry), její okraj je normální a bezbolestný. V této situaci je třeba myslet na srdeční selhání, alkoholismus, cukrovku. Určitě je nutné hledat slezinu: její zvýšení okamžitě nasměruje diagnostické hledání směrem k cirhóze jater nebo krevních onemocnění. Velmi často se však nepotvrzuje žádný z výše uvedených předpokladů; jaterní testy a ultrazvuk jsou normální. V tomto případě můžete dočasně upustit od dalšího, časově náročnějšího a komplexnějšího výzkumu a omezit se na monitorování pacienta.

Výrazně se zvětšují játra (o dva nebo tři kříže a více prstů). Nejčastěji je to důsledek dlouhodobého závažného srdečního selhání. S takovou stagnující indurací je okraje jater špičaté, husté, bezbolestné. Slezina buď není hmatná (nejčastěji), nebo mírně vystupuje z levého klenby. Další, vzácnější příčiny jsou chronická hepatitida, tuková degenerace jater na základě chronického alkoholismu nebo diabetu a nakonec metastázy maligního tumoru (mimochodem játra nejsou nutně lumpy). Ve výše uvedených případech slezina není hmatatelná.

Naopak, pokud je slezina také zvětšena, pak je diagnostické vyhledávání zaměřeno na onemocnění krve (chronická myeloidní leukémie, myelofibróza) a cirhóza jater. Samozřejmě jsou zde uvedeny pouze nejběžnější příčiny hepatomegalie, které by měly být v první řadě vzaty v úvahu u lůžka pacienta, stále v procesu přímého fyzického výzkumu. Výsledky dalších laboratorních a instrumentálních metod mohou poskytnout nové potraviny pro diagnostické myšlení.

Jinak je třeba hledat játra pro velké ascites. Položte pacienta na záda. Přiveďme pravou ruku na pravou hypochondrium pacienta a dotýkáme se břišní stěny koncem mírně ohnutých prstů II-IV (zatímco dlaň zůstává na váze a nedotýká se břišní stěny!). Pak náhle zatlačte břišní stěnu kolmo dovnitř a ponechte špičky prstů v kontaktu s kůží. Pokud je v tomto místě játra pod prsty, pak z našeho tlaku to nejdřív půjde do hlubin - „se utopí“ a pak se znovu objeví. To je v okamžiku jejího návratu do výchozí pozice, že naše prsty budou cítit mírný tlak. Na stejném místě, kde za břišní stěnou nejsou játra, a pouze intestinální smyčky se vznášejí, popsaná trhavá palpace nedává takový pocit. Tato recepce mi byla ukázána mým učitelem V.A. Kanevským; nazval to "pop-up fenomén". Postupným pohybem paže dolů od oblouku klenby k pánvi a opakování tlaků je možné získat přibližnou představu o stupni zvětšení jater, i když není možné sondovat okraj jater v ascitu.

PALPACE BILÁRNÍHO BUBLU. Je-li odtok žluči z žlučníku narušen, bobtná, protahuje se a vychází z pod hrany jater. Pak to často cítíte. S výrazným nárůstem žlučníku je definován jako hladké elastické tělo s jasným zaobleným dolním okrajem (spodní část bubliny). Jeho tělo není cítit tak jasné, i když se zdá, že jde někam hluboko pod pravý pobřežní oblouk nebo - pokud je játra zvětšena - pod její okraj. Někdy se bublina zvětšuje natolik, že se cítí jako malý lilek. V tomto případě je přemístěn nejen při dýchání spolu s játry (kraniálně a kaudálně), ale může být dokonce přesunut palpací rukou doprava a doleva. Toto tělo se liší od rozšířené ledviny v tom, že s bimanual palpací je cítil pouze přední rameno, které leží na břiše, zatímco druhá dlaň, která se nachází za, v bederní oblasti, necítí to. Tyto obrovské rozměry žlučníku jsou však vzácné.

Častěji můžete cítit pouze spodní část bubliny, vystupující z jater do tří centimetrů. Pokud se současně zvětší i játra samotná, pak často palpací jejího čelního povrchu, může se v blízkosti jejího okraje objevit mírný otok: zdá se, že těsně pod spodním okrajem jater je nějaké malé zaoblené tělo, jako švestka, která zvedá spíše tenký okraj podobný jazyku jater. Okraj samotný také tvoří malou zaoblenou římsu. Chcete-li zjistit, zda se jedná pouze o nerovnosti jaterní oblasti, nebo zda je tento výčnělek tvořen dnem žlučníku, je technika, kterou mě Dr. AS naučila, užitečná. Wolfson. Počáteční poloha hmatné ruky je stejná jako v normální palpaci okraje jater (dlaň plochá na žaludku, terminální falangy prstů II-IV těsně pod okrajem jater). Nyní pohybujte třetím a čtvrtým prstem od sebe tak, aby „výčnělek“, který nás zajímá, byl v mezeře mezi nimi, a žádáme pacienta, aby se zhluboka nadechl. Pokud je tento výčnělek spodní částí žlučníku, tj. Kulovitého tvaru, pak při vdechování, kdy bublina klesá, tato „koule“ dále pohne prsty. Pokud existuje pouze nerovnoměrnost okrajů jater, pak se všechny prsty jednoduše zatlačí dolů do pánve, ale necítíme další šíření třetího a čtvrtého prstu.

Mimochodem, je třeba poznamenat, že při palpaci se žlučník často ukáže, že není v tradičním „bodu žlučníku“, ale mnohem více laterálně, vpravo od pravé středové linie. Žlučník se samozřejmě necítí tak často jako okraj jater, ale stále mnohem častěji než se zdá, že lékaři, kteří nepoužívají techniku ​​posuvné palpace. Proto důrazně nedoporučuji litovat pár desítek vteřin a hledat žlučník v každém případě, když předpokládáme možnost jeho nemoci.

Žlučník je hmatatelný v několika situacích. Pokud je močový měchýř bolestivý, a navíc je nemoc akutní (nedávná bolest v pravém hypochondriu, horečka), pak je diagnóza akutní cholecystitidy velmi pravděpodobná. Pokud je močový měchýř bezbolestný, pak musíte přemýšlet o chronické hydropsii žlučníku a existují dvě zcela odlišné možnosti.

Zvětšený, bezbolestný žlučník bez žloutenky indikuje starou blokádu krku močového měchýře nebo cystického kanálu (ductus cysticus). V tomto případě žluč z jater stále proudí do dvanácterníku podle očekávání podél společného žlučovodu (ductus choledochus), který obchází žlučník, a nevyskytuje se žloutenka.

Pokud nalezneme bezbolestně zvětšený žlučník na pozadí žloutenky, znamená to, že společný žlučovod je uzavřen. Tato situace je nejčastěji způsobena nádorem pankreatické hlavy (Courvosierův symptom). Mimochodem, pokud máte podezření na rakovinu pankreatu, je užitečné připojit fonendoskop k břišní stěně v epigastriu ve střední linii přibližně na úrovni slinivky břišní. Faktem je, že někdy rakovinový nádor vytlačuje velkou tepnu, která proniká délkou slinivky břišní, a pak během systoly může být slyšet stenotický cévní hluk. Pokud je takový hluk detekován, vzniká otázka, kde se tvoří - v sklerotické abdominální aortě, nebo je to opravdu v pankreatické tepně, která je stlačena nádorem? Chcete-li zjistit, přesuňte hlavu fonendoskopu doleva od střední čáry. Pokud je hluk způsoben stenózou pankreatické tepny, bude se šířit podél jeho dráhy, tj. Doleva. Pokud se v aortě vyskytne hluk, pak se šíří pouze po střední linii, tj. Podél aorty, a my ji nebudeme slyšet vpravo a vlevo od aorty. S tímto jevem jsem se setkal několikrát ve své vlastní praxi.

Na závěr další poznámku. Všechny diagnostické operace, které provádí ošetřující lékař vlastníma rukama, mu nejen poskytují důležité informace. Navíc každá taková manipulace přispívá ke vzniku sympatií a důvěry mezi pacientem a lékařem. Její chování přesvědčuje pacienta lépe než jakýkoliv diplom visící na zdi kanceláře, který před ním není úředníkem v bílém plášti, ale skutečným lékařem; v tu chvíli má doslova s ​​kůží pocit, že se dostal do teplých, dovedných a laskavých rukou...

Mimochodem, chci varovat před palpací pouze u druhu v naději, že pacient tomu stále nerozumí. Pozorování a inteligence našich pacientů je někdy prostě úžasné. Zde je nezapomenutelný příklad z doby mého studia na klinické stáži.

Jakmile se Boris Evgenievich Votchal přiblížil ke kardiologickému pacientovi, kterého jsem sledoval během své profesorské objížďky. Pozorně poslouchal její srdce a chystal se jít k dalšímu pacientovi, ale já jsem mu řekl: „B.E., její játra se zvětšují.“ Profesor si položil ruku na břicho, udělal několik hmatných pohybů a působivě řekl: "Ano, játra jsou rozšířena." Viděl jsem, že nehmatal játra, ale pochopil jsem, že profesor je na konci pracovního dne unavený a v tomto případě nezáleží na tom, zda játra byla rozšířena; Chtěl jsem, aby profesor zkontroloval moje palpační data, protože věděl hodně o palpaci. To mi způsobilo jen malou lítost. Po objížďce mě však pacient zavolal a šeptal: „N.A., a profesor mě netestoval.“ Pacienti se cítí velmi jasně, když se okraj jater sklouzne kolem prstů lékaře. Hrozně jsem se styděl za všechny naše léky...

Použité materiály z mé knihy "Diagnóza bez testů a léčení bez léků", M. 2014