Toxické poškození jater (K71)

Zahrnuto: Drog:

  • idiosynkratické (nepředvídatelné) onemocnění jater
  • toxické (předvídatelné) onemocnění jater

V případě potřeby identifikujte toxickou látku pomocí doplňkového kódu vnějších příčin (třída XX).

Vyloučeno:

  • alkoholické jaterní onemocnění (K70.-)
  • Budd-Chiariho syndrom (I82.0)

V Rusku byla Mezinárodní klasifikace nemocí z 10. revize (MKN-10) přijata jako jeden regulační dokument, který zohledňuje výskyt nemocí, příčiny veřejných výzev zdravotnických zařízení všech oddělení a příčiny smrti.

MKN-10 byla zavedena do praxe zdravotní péče na celém území Ruské federace v roce 1999 rozhodnutím Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 27.05.97. №170

Vydání nové revize (ICD-11) je plánováno WHO v roce 2022.

Cholestasis syndrom

Co je to Cholestasis syndrom -

Stagnace složek žluči v jaterní tkáni se nazývá cholestáza.

Jsou uvnitř a extrahepatická cholestáza. Pokud intrahepatická cholestáza vylučuje intracelulární, intratubulární a smíšené formy:

  • Funkční cholestáza znamená snížení kanalikulárního toku žluči, vylučování vody játry a organických aniontů (bilirubin, žlučové kyseliny).
  • Morfologická cholestáza je akumulace složek žluči v hepatocytech, žlučovodech.
  • Klinická cholestáza znamená zpoždění v krvi složek normálně vylučovaných žlučí, klinické příznaky cholestázy jsou často pruritus, žloutenka, zvýšená aktivita alkalické fosfatázy, akupunktura, sérový bilirubin a žlučové kyseliny.
  • Mechanismy vzniku a vylučování žluči

Extrahepatická cholestáza se vyvíjí s extrahepatickou obstrukcí žlučových cest.

Intrahepatická cholestáza vzniká v nepřítomnosti obstrukce hlavních žlučových cest. Může se vyvíjet na úrovni hepatocytů nebo intrahepatických žlučových cest. V souladu s tím je izolována cholestáza způsobená porážkou hepatocytů, kanálků, kanálků nebo smíšených buněk. Kromě toho existují akutní a chronické cholestázy, stejně jako ikterické a anikterické formy.

Existuje několik forem cholestázy: částečná harasterizace snížení objemu vylučované žlučové tkáně; disociace je spojena s retencí pouze jednotlivých složek žluči (v časných stadiích primární nedestruktivní cholangitidy zvyšuje sérum pouze obsah žlučových kyselin a aktivitu alkalické fosfatázy, zatímco hladina bilirubinu, cholesterolu, fosfolipidů zůstává normální); celkově spojené se zhoršeným tokem žluči do dvanáctníku.

  • Zdůrazňuje normální tvorbu žluči

Žluč je kapalná, isosymkulární plazma, sestávající z vody, elektrolytů, organických látek (žlučových kyselin a solí, cholesterolu, konjugovaného bilirubinu, cytokinů, eikosanoidů a dalších látek) a těžkých kovů.

Přibližně 600 ml žluči se syntetizuje a vypouští z jater do 24 hodin Hepatocyty jsou zodpovědné za sekreci dvou frakcí žlučových kyselin v závislosti na žlučových kyselinách (asi 225 ml / den) a nejsou závislé na žlučových kyselinách (asi 225 ml / den). den žluč.

Žluč je produkována hepatocyty a odváděna komplexním systémem žlučových cest umístěných uvnitř jater. Tento systém zahrnuje žlučovody, žlučovody a mezistupňové kanály. Žlučové kanály jsou umístěny mezi hepatocyty, které tvoří jejich stěny. Průměr tubulů je 12 µm (ve třetím je menší a postupně se zvětšuje směrem k první zóně acinusu) přilehlých extracelulárních prostorů kanálků oddělených spojovacími komplexy sousedních hepatocytů. Od žlučových kanálků, žluč vstupuje do žlučovodů (cholangiols nebo Hering je střední canaliculi), který mít suterénní membránu. Heringův kanál je lemován epitelem a hepatocyty. Cholangioly tvoří začátek žlučovodů. Přes hraniční desku vstupují cholangioly do portálových traktů, kde získávají strukturu mezistupňových kanálů, jejichž nejmenší větve mají průměr 15–20 μm. Mezistupňové kanály jsou lemovány kubickým epitelem ležícím na suterénu membrány. Kanály se mezi sebou navzájem anastomózují, zvětšují se a zvětšují se (septa nebo trabekulární) o průměru až 100 mikronů, lemované vysokými hranolovými epiteliálními buňkami s v podstatě umístěnými jádry.

Dva hlavní jaterní kanály vystupují z pravého a levého laloku v oblasti jater.

Hepatocyt je polární sekreční epiteliální buňka mající bazolaterální (sinusové a laterální) a apikální (tubulární) membrány. Trubková membrána obsahuje transportní proteiny pro žlučové kyseliny, bilirubin, kationty a anionty, mikrovilli. Organely jsou reprezentovány Golgiho aparátem a lysozomy. Pomocí puchýřků se provádí transport proteinů (IgA) ze sinusoidální membrány do kanalikulární membrány, transport transportních proteinů syntetizovaných v buňce pro cholesterol, fosfolipidy, žlučové kyseliny. Cytoplazma hepatocytů v okolí tubulů obsahuje cytoskeletové struktury: mikrotubuly, mikrovlákna, mezivlákna.

Tvorba žluče zahrnuje zachycení žlučových kyselin, jiných organických a anorganických iontů a jejich transport sinusovou membránou. Tento proces je doprovázen osmotickou filtrací vody obsažené v hepatocytovém a paracelulárním prostoru. Úloha hnací síly sekrece je prováděna sinusovou membránou Na +, K + ATOa3a, která poskytuje chemický gradient a potenciální rozdíl mezi hepatocyty a okolním prostorem. V důsledku koncentračního gradientu sodíku (vysoko vnějšku, nízko uvnitř) a draslíku (nízko venku, vysoko uvnitř) má obsah buněk negativní náboj ve srovnání s extracelulárním prostorem, což usnadňuje zachycení kladně nabitých a vylučování záporně nabitých iontů. Transportní protein pro organické anionty je nezávislý na sodíku, nese molekuly řady sloučenin, včetně žlučových kyselin, bromsulfaleinu a pravděpodobně bilirubinu. Na povrchu sinusové membrány dochází také k zachycení sulfátů, neesterifikovaných mastných kyselin a organických kationtů. Transport žlučových kyselin v hepatocytech se provádí pomocí cytosolických proteinů, mezi nimiž patří hlavní úloha Zagidroksisteroiddehydrogenázy. Proteiny vázající mastné kyseliny glutathiontransferázy mají menší význam. Endoplazmatické retikulum a Golgiho aparát se podílejí na přenosu žlučových kyselin. Transport proteinů kapalné fáze a ligandů (IgA, lipoproteiny o nízké hustotě) se provádí pomocí vezikulárního transportu. Doba přenosu z bazolaterální na tubulární membránu je asi 10 minut.

Trubková membrána je specializovaná sekce plazmatické membrány hepatocytů obsahující transportní proteiny zodpovědné za přenos molekul do žluči proti koncentračnímu gradientu. Enzymy jsou lokalizovány v kanalikulární membráně: alkalické fosfatáze, karbonitamyl transpentidáze. Přenos žlučových kyselin pomocí tubulárního transportu proteinu pro žlučové kyseliny. Proud žluči, který není závislý na žlučových kyselinách, je zřejmě určován transportem zátoky, jakož i kanalikulární sekrecí hydrogenuhličitanu, případně za účasti proteinu. Voda a anorganické ionty (zejména Na4) se vylučují do žlučových kapilár podél osmotického gradientu difuzí přes záporně nabité semipermeabilní těsné kontakty. Sekrece žluči je regulována mnoha hormony a sekundárními posly, včetně cAMP a protein kinázy. Epiteliální buňky distálních kanálků produkují obohacené tajemství, které modifikuje složení tubulární žluči, nazývané průtok žlučníku. Tlak v žlučovodech, ve kterém dochází k vylučování žluči, je 15-25 cm vody. Čl. Zvýšte tlak na 35 cm vody. Čl. vede k potlačení sekrece žluči, rozvoji žloutenky.

Co způsobuje syndrom Cholestasis:

Etiologie intrahepatické cholestázy je velmi různorodá.

Při vývoji cholestázy je důležitá role žlučových kyselin, které mají výrazné povrchově aktivní vlastnosti, žlučové kyseliny způsobují poškození jaterních buněk a posilují cholestázu. Jejich toxicita závisí na stupni lipofilnosti (a tedy na hydrofobnosti). K hepatotoxickým žlučovým kyselinám patří chenodeoxycholický (primární žlučová kyselina), stejně jako lithocholové a deoxycholové kyseliny (sekundární kyseliny vznikající ve střevě z primárního působení bakterií). Pod vlivem žlučových kyselin je pozorováno poškození mitochondriálních membrán, což vede ke snížení syntézy ATP, zvýšení intracelulární koncentrace Ca2 +, stimulaci vápníku závislých hydroláz, které poškozují cytoskelet kostní tkáně. žlučových cest, které mohou být faktorem ve vývoji autoimunitních reakcí proti hepatocytům a žlučovodům.

Cholestasis syndrom se vyskytuje v různých podmínkách, které lze kombinovat do 2 velkých skupin:

Porušení žluči:

  • Virové léze jater.
  • Alkoholické poškození jater.
  • Léčivé léze jater.
  • Toxické poškození jater.
  • Benigní rekurentní cholestáza.
  • Porušení střevní mikroekologie.
  • Cholestasis těhotná.
  • Endotoxemie.
  • Cirhóza jater.
  • Bakteriální infekce.

Narušení toku žluči:

  • Primární biliární cirhóza.
  • Primární sklerotizující cholangitida.
  • Caroliho nemoc.
  • Sarkoidóza.
  • Tuberkulóza.
  • Lymphogranulomatosis.
  • Biliární atresie.
  • Idiopatická duktopenie. Reakce odmítnutí štěpu. Onemocnění štěpu proti hostiteli.

Hepatocelulární a kanalikulární cholestáza může být způsobena virovým, alkoholickým, léčivým, toxickým poškozením jater, městnavým srdečním selháním, endogenními poruchami (těhotná cholestáza). Extralobulární (duktulární) cholestáza je charakteristická pro onemocnění, jako je například cyros.

V hepatocelulární a kanalikulární cholestáze jsou membránové transportní systémy převážně poškozeny a v extralobulárním cholesterolovém epitelu. Intrahepatická cholestáza je charakterizována vstupem do krve a následně do tkání různých složek žluči, zejména žlučových kyselin, a jejich nepřítomnosti nebo nepřítomnosti v duodenálním lumenu a dalších střevních řezech.

Symptomy cholestazového syndromu:

Klinické projevy. Při cholestáze nadměrná koncentrace složek žluči v játrech a tkáních těla způsobuje jaterní a systémové patologické procesy, které způsobují odpovídající klinické a laboratorní projevy onemocnění.

Základem tvorby klinických příznaků jsou 3 faktory:

  • nadměrný tok žluči do krve a tkání;
  • snížení počtu nebo nepřítomnosti žluči ve střevě;
  • účinky žlučových složek a jeho toxických metabolitů na jaterní buňky a tubuly.

Závažnost klinických příznaků intrahepatické cholestázy závisí na základním onemocnění, zhoršené vylučovací funkci hepatocytů a hepatocelulární insuficienci. Vedoucí klinické projevy cholestázy (akutní a chronické) jsou svědění, porušení trávení a absorpce. U chronické cholestázy se vyskytují kostní léze (jaterní osteodystrofie), depozity cholesterolu (xanthomy a xanthelasmy), pigmentace kůže v důsledku akumulace melaninu.

Na rozdíl od hepatocelulárního poškození nejsou příznaky jako slabost a únava typické pro cholestázu. Játra jsou zvětšena hladkým okrajem, zhutněna, bezbolestná. Splenomegalie v nepřítomnosti biliární cirhózy, portální hypertenze se vyskytuje vzácně. Předpokládá se, že cholestasis pruritus způsobuje sloučeniny syntetizované v játrech a normálně vylučované do žluči. Existuje názor na významnou roli opioidních peptidů při rozvoji svědění.

Steatorrhea je způsobena nedostatečným obsahem žlučových solí ve střevním lumen, které jsou nezbytné pro vstřebávání tuků a vitamínů rozpustných v tucích, A, D, E, K a odpovídají závažnosti žloutenky. Současně nedochází k odpovídajícímu rozpouštění micelárních lipidů. Stolička se stává tekutou, lehce zbarvenou, objemnou, plodnou. Barva výkalů může být posuzována na základě dynamiky obstrukce žlučových cest (kompletní, přerušované, rozlišující). Pro krátkodobou cholestázu dochází k nedostatku vitaminu K, což vede ke zvýšení protrombinového času, dlouhodobá cholestáza pomáhá snižovat hladinu vitaminu A, což se projevuje porušením oční adaptace na temnotu - „noční slepota“. U pacientů dochází k deficitu vitaminu D a E. Nedostatek vitamínu D je jedním z odkazů na jaterní osteodystrofii (osteoporóza, osteomalacie) a projevuje se silnou bolestí v hrudní nebo bederní páteři, spontánními zlomeninami s minimálním poraněním. Změny v kostní tkáni jsou zhoršeny zhoršenou absorpcí vápníku (vazba vápníku na tuky ve střevním lumenu, tvorba vápenných mýdel). Kromě nedostatku vitamínu D, kalcitonin, paratyroidní hormon, růstový hormon, pohlavní hormony, vnější faktory (imobilita, špatná výživa, pokles svalové hmoty), snížení proliferace osteoblastů pod vlivem bilirubinu se účastní výskytu osteoporózy v intrahepatické cholestáze.

Markery chronické cholestázy jsou xanthomy odrážející retenci lipidů v těle (nejčastěji se nacházejí kolem očí, na palmových záhybech, pod prsními žlázami, na krku, hrudníku nebo zádech). Hypercholesterolémie předchází vzniku xantomů po dobu 3 měsíců nebo déle Xanthomy mohou být zvráceny snížením hladiny cholesterolu. Druh xantomů je xanthelasma.

S cholestázou dochází k porušení metabolismu mědi, což přispívá k procesům kolagenogeneze. U zdravého člověka se asi 80% absorbované mědi ve střevě vylučuje do žluči a odstraní se stolicí.

Když se cholestáza hromadí v žluči v koncentracích blízkých koncentracím pozorovaným u Wilsonovy choroby. V některých případech může být detekován Kaiser-Fleetův rohovkový pigmentový kruh. Měď v tkáni jater se hromadí v hepatocytech, cholangiocytech, buňkách mononukleárního fagocytového systému. Lokalizace ukládání nadbytečného obsahu mědi v buňkách zóny III nebo I je způsobena etiologickými faktory. Kromě toho jsme zjistili, že nadměrná depozice mědi v Kupfferových buňkách, na rozdíl od její akumulace v parenchymálních buňkách, je prognosticky nepříznivým faktorem ve vývoji nadměrné fibrózy v jaterní tkáni, dalších orgánech a tkáních.

U pacientů s chronickou cholestázou dochází k dehydrataci a změnám aktivity kardiovaskulárního systému. Cévní reakce v reakci na arteriální hypotenzi (vazokonstrikci) jsou narušeny, zvýšené krvácení, zhoršená regenerace tkání a vysoké riziko sepse. Jaterní selhání se spojuje s trváním cholestázy delší než 35 let. V terminálním stadiu se vyvíjí jaterní encefalopatie. Dlouhá cholestáza může být komplikována tvorbou pigmentových kamenů v žlučovém systému, komplikovaných bakteriální cholangitidou. Při tvorbě biliární cirhózy se vyskytují známky portální hypertenze a hepatocelulární insuficience.

Diagnostika syndromu cholestázy:

V periferní krvi jsou detekovány cílové erytrocyty, anémie a neutrofilní leukocytóza. Do 3 týdnů v séru zvyšuje obsah vázaného bilirubinu. Biochemickými markery cholestázy jsou alkalická fosfatáza a uhličitan glutamyl transpeptidáza, leucin amino peptidáza a 5 nukleotidáz. Při chronické cholestáze se zvyšuje hladina cholesterolu, lipidů, fosfolipidů, triglyceridů, lipoproteinů, zejména díky frakci lipoproteinů s nízkou hustotou. Současně se sníží koncentrace lipoproteinu o vysoké hustotě. Zvýšené hladiny chenodeoxycholických, lithocholových a deoxycholických žlučových kyselin v séru. Hladina albuminu a globulinů v akutní cholestáze se nemění. Aktivita AST, ALT se mírně zvyšuje. V moči byly zjištěny žlučové pigmenty, urobilin.

Morfologicky jsou játra s cholestázou zvětšena, nazelenalá, se zaobleným okrajem. V pozdějších fázích jsou uzly viditelné na jeho povrchu. S pomocí světelné mikroskopie je pozorována 6ilirubinostáza v hepatocytech, sinusoidních buňkách, tubulech třetí zóny lobulů. Detekce hepatální degenerace hepatocytů, pěnových buněk obklopených mononukleárními buňkami. Hepatocytová nekróza, regenerace a nodulární hyperplazie jsou minimální v počátečních stadiích cholestázy. V přístavních traktech (první zóna), pozorování proliferace duktulí, přítomnosti žlučových trombů, hepatocytů jsou transformovány do buněk žlučových cest a tvoří 6asální membránu. Obstrukce žlučovodu přispívá k rozvoji fibrózy. S cholestázou se mohou tvořit těla Mallory. Mikrocirkulační lůžko jater a jeho buněčné prvky procházejí reaktivními změnami. Pozorované otoky buněk výstelky sinusoidů, jejich dystrofické změny, přítomnost vakuol obsahujících složky žluči nebo jejich metabolity. S elektronovou mikroskopií nejsou změny v žlučovodech specifické a zahrnují dilataci, edém, zahušťování a zúžení, ztrátu mikrovilli, vakuolizaci Golgiho aparátu, hypertrofii endoplazmatického retikula. V játrech (hepatocyty, Kupfferovy buňky, epitel žlučových cest) dochází k nadměrnému ukládání mědi a metaloproteinů, lipofuscinu, cholesterolu a dalších lipidů. Změny v jaterní biopsii v časných stádiích cholestázy mohou chybět.

V časných stádiích cholestázy se játra nezmění mikroskopicky, v pozdějších obdobích se zvětšuje a má zelenkavou barvu. Mikroskopické známky cholestázy v játrech - hrudky bilirubinu v cytoplazmě hepatocytů a hrudek žluči (žluční sraženiny) v lumen rozšířeného žlučovodu. Ruptura žlučového kanálku vede k uvolnění žluči do mezibuněčného prostoru s tvorbou "žlučových jezer". Morfologické příznaky cholestázy jsou obvykle výraznější v centrálních zónách jaterního lolu. Při dlouhodobých poruchách biliární exkrece jsou tyto změny viditelné v prostředních a dalších periportálních zónách. Jak již bylo uvedeno, existují tři formy cholestázy: intracelulární, intratubulární a smíšené. V raných stádiích je vzácně vyjádřena jedna forma cholestázy. Intracelulární cholestáza je pozorována s lékařskou (aminosinovou) lézí, intratubulární - se subhepatickou žloutenkou, smíšenou - s virovými lézemi jater. Koagulace žluči v mezibuněčných žlučovodech se nachází pouze v sekčních preparátech.

Hydropický a acidophilus distrosphy v játrech je pozorován 7. den. V ojedinělých případech se cytoplazma hepatocytů, umístěná kolem trombózovaných žlučových cest, špatně vnímajících barviv, jeví jako retikulární, obsahuje pigmentové granule - „pernatou“ degeneraci hepatocytů. Progresivní dystrofie vede k nekrotickým změnám v parenchymu.

Existují následující typy nekrózy s cholestázou:

  • fokální nekróza hepatocytů (snížená náchylnost k barvení, zánik jádra, hepatocyty jsou nahrazeny leukocyty);
  • nekrobióza skupiny hepatocytů ve stavu „pernaté“ degenerace, končící biliární nebo retikulární (retikulární) nekrózou;
  • centrolobuární zonální nekróza hepatocytů (obvykle v sekčních preparátech).

Změna parenchymu je způsobena toxickými účinky složek žluči, jakož i mechanickým tlakem dilatačních žlučových cest se zvětšenou délkou. Stáze žluči a nekrobióza hepatocytů jsou doprovázeny zánětlivými reakcemi mezenchymálních buněk (spojenými ne dříve než 10. den stagnace), pak dochází k hyperplazii retikulinových vláken v loulu a proliferaci pojivové tkáně v portálovém poli - na počátku tvorby biliární cirhózy. Stáza žluči je také doprovázena proliferací cholangiolu. Obsah glykogenu a RNA je snížen v jaterní tkáni, množství lipidů je zvýšeno, existuje pozitivní Schickův účinek glykoproteinů, proteinu a jeho aktivních skupin, oxidoreduktázy jsou redukovány a KF a ALF jsou zvýšeny. Lumen tubulů je zvětšen z 1 na 8 μm, na biliárním pólu hepatocytů chybí klky, nebo jsou zkráceny a mají formu balónu nebo močového měchýře. Ektoplazma prekanální zóny hepatocytů je zvětšena, Golgiho aparát je zvětšen, je zaznamenána hyperplazie hladkého EPS. Počet lysosomů je zvýšen, jsou náhodně umístěny v hepatocytech (nejen v periferiární zóně, ale také na vaskulárním pólu) a také zasahují do prostoru Disse. Mitochondrie mají známky dystrofických změn. Spojení buněk v oblasti žlučových tubulů vypadá neporušené. Ultrastruktura modifikovaných jater je identická s intrahepatickou a extrahepatickou cholestázou. Rozdíly jsou kvantitativní: s extrahepatickou cholestázou jsou výraznější.

Žlučový trombus se skládá z granulovaných složek (ve skutečnosti žluč) a prstencových lamelárních útvarů volného bilirubinu a má hrubozrnnou strukturu lokalizovanou v mesosomech, asociovaný bilirubin, který má formu malých zrn, se nachází v EPS bublinách a někdy volně leží v cytoplazmě.

Existují rozdíly v povaze léze intrahepatických žlučových cest při různých onemocněních. Pro CG je typická tvorba katarální a okluzivní cholangitidy, pro PBC destruktivní cholangitida, pro subhepatickou žloutenku - periholangitidu.

Stagnace žluči v játrech je přirozeně doprovázena proliferací cholangiolu (duktulární proliferace). Proliferační žlučové kanály se nesmí lišit od běžných žlučovodů. Někdy proliferující žlučové kanály nemají jasný lumen, jsou tvořeny dvěma řadami oválných buněk s prodlouženým jádrem a bazofilní cytoplazmou. Značný počet kanálů v portálovém poli indikuje jejich proliferaci.

Proliferace žlučových cest má adaptivní kompenzační hodnotu a je zaměřena na korekci biliární exkrece. S odstraněním příčiny stagnace žluči se redukuje duktulární reakce, portální triáda je plně obnovena.

Výsledky klinických a biochemických studií neumožňují vždy rozlišovat intrahepatickou a extrahepatickou cholestázu. Velký význam má algoritmus diagnostického vyšetření. Bolesti břicha (pozorované při lokalizaci krystalů v kanálcích, nádorech), hmatatelném žlučníku Horečka a zimnice mohou být příznaky cholangitidy, které indikují extrahepatickou mechanickou obstrukci s rozvojem biliární hypertenze. Hustota a tuberozita jater během palpace odráží daleko pokročilé změny nebo poškození jater játry. Algoritmus diagnostického vyšetření spočívá v tom, že se nejprve provede ultrazvukové vyšetření orgánů břišní dutiny, což umožňuje identifikovat charakteristický znak mechanické blokády žlučových cest - suprastenotickou dilataci žlučovodů (průměr žlučovodu je větší než 6 mm). Výběrový postup je endoskopická retrográdní cholangiografie (ERHG). Pokud není možné retrográdní plnění žlučových cest, používá se perkutánní transhepatická cholangiografie (CCHHG). Pokud nejsou známky extrahepatické obstrukce žlučovodů, provádí se jaterní biopsie, která může být provedena pouze po vyloučení obstrukční extrahepatické cholestázy (aby se zabránilo rozvoji biliární peritonitidy). Cholescintigrafie s kyselinou iminodioctovou značenou techneciem také pomáhá určit úroveň léze (intrahepatická nebo extrahepatická). Slibné je použití magnetické rezonanční cholangiografie.

Léčba syndromu cholestázy:

Charakteristickým rysem stravy s cholestázou je omezení množství neutrálních tuků na 40 g / den, zahrnutí rostlinných tuků do výživné stravy, margarinů obsahujících triglyceridy s průměrnou délkou řetězce (jejich absorpce probíhá bez účasti žlučových kyselin).

Při určování kauzativního faktoru je indikována etiotropická léčba, v závislosti na stupni vývoje intrahepatické cholestázy je indikována patogenetická léčba. S poklesem propustnosti bazolaterální a / nebo kanalikulární membrány, stejně jako inhibice č. +, K + ATPázy a dalších membránových nosičů je ukázáno použití Heptralu - léčiva, jehož účinná látka (Sademethionin) je součástí tkání těla a tekutin a podílí se na transmethylačních reakcích. Heptral má antidepresivní a hepatoprotektivní aktivitu, používá se po dobu 2 týdnů v 5-10 ml (400-800 mg) intramuskulárně nebo in / in a později 400 mg 2-4 krát denně po dobu 1,5-2 měsíců. Se stejným účelem jsou uvedeny antioxidanty, metadox.

Zničení cytoskeletu hepatocytů, narušení vezikulárního transportu vyžaduje použití jaterních, antioxidantů, rifampicie (300-400 mg / den po dobu 12 týdnů) na základě indukce jaterních mikrozomálních enzymů nebo inhibice kyselin v zajetí. Rifampicin také ovlivňuje složení kyselé mikroflóry podílející se na metabolismu žlučových kyselin, které je také induktorem jaterních mikrozomálních fermentů, užívaných v dávce 50-150 mg / den po dobu 12 týdnů.

Změny ve složení žlučových kyselin, zhoršená tvorba žlučových micel vyžadují použití kyseliny ursodeoxycholové, která pomáhá snižovat hydrofobní žlučové kyseliny, čímž zabraňuje toxickým účinkům na membrány hepatocytů, epitelu žlučových cest, normalizaci HLA antigenů UDCA má bilestonový efekt způsobený obvodem choletepattess, obvodem vytvořeným obvodem srdce, jednoduchým obvodem, obvodem, obvodem a důvodem pro skupinu oběhových okruhů, jednoduchým obvodem, obvodem, obvodem a důvodem pro skupinu oběhových okruhů, obvodu, obvodu, obvodu a okruhu pro oběhové obvody, obvodu, obvodu, obvodu a okruhu pro oběh oběhových obvodů, obvodu, obvodu, obvodu a okruhu. - bazolaterální membrána hepatocytů. Lék se používá v dávce 10-15 mg / den až do rozlišení choletázy, a při onemocněních zahrnujících vrozený metabolismus žlučových kyselin s PBC, PSC - po dlouhou dobu. V rozporu s integritou kanálků (membrány, mikrovlákna, buněčné sloučeniny) je uvedeno použití vlečných sítí, kortikosteroidů. Porušení integrity epitelu lumenů a jejich průchodnost se normalizuje při užívání Heptralu, kyseliny ursodeoxycholové, methotrexátu v dávce 15 mg perorálně jednou týdně.

V léčbě pruritu bylo prokázáno, že účinnost blokátorů opiátů CNS byla prokázána: nalmefen v dávce 580 mg / den, naloxoc v dávce 20 mg / den i.v. blokátory serotoninových receptorů (ondansetron 8 mg i.v.). Pro navázání pruritogenu ve střevech se cholestyramin používá 4 g před a po snídani, 4 g po obědě a po večeři (12-16 g) od 1 měsíce do několika let.

Při symptomech osteoporózy se doporučuje užívat vitamín D3 50 000 ME 3krát týdně nebo 100 000 ME intramuskulárně jednou měsíčně v kombinaci s doplňky vápníku až do 1,5 g / den (kalcium glukonát, vápenatý D3 nykomed). Pro výraznou bolest kostí se glukonát vápenatý předepisuje v / na kapku 15 mg / kg v 500 ml 5% roztoku glukózy nebo dextrózy denně po dobu jednoho týdne. Vitamin A je pacientům podáván v dávce 100 000 ME jednou měsíčně, vitamín E (tokoferol) v dávce 30 mg / den po dobu 10–20 dnů. S hemoragickými projevy je vitamin K (vikasol) předepsán v dávce 10 mg jednou denně, průběh léčby je 5-10 dní, dokud není krvácení vyloučeno, následováno jednou injekcí. V některých případech jsou pacientům ukázány metody extrakorporální hemokorekce: plasmaferéza, leukocytaferéza, sorpce kryoplasmatu, ozáření ultrafialovou krví.

Prognóza Funkce jater u syndromu cholestázy zůstává po dlouhou dobu nedotčena. Hepatocelulární insuficience se vyvíjí spíše pomalu (zpravidla s dobou žloutenky delší než 3 roky). V terminálním stadiu se vyvíjí jaterní encefalopatie.

Léčíme játra

Léčba, symptomy, léky

Mb 10 cholestasis

  • idiosynkratické (nepředvídatelné) onemocnění jater
  • toxické (předvídatelné) onemocnění jater

V případě potřeby identifikujte toxickou látku pomocí doplňkového kódu vnějších příčin (třída XX).

  • alkoholické jaterní onemocnění (K70.-)
  • Budd-Chiariho syndrom (I82.0)

Toxické poškození jater s cholestázou

Cholestasis s porážkou hepatocytů „Pure“ cholestáza

Toxické poškození jater s nekrózou jater

Jaterní nedostatečnost (akutní) (chronická) způsobená léky

Toxické poškození jater způsobené typem akutní hepatitidy

Toxické poškození jater, které se vyskytuje u typu chronické perzistující hepatitidy

Toxické poškození jater, probíhající jako typ chronické lobulární hepatitidy

Toxické poškození jater jako chronická aktivní hepatitida

Toxické poškození jater, probíhající jako lupoidní hepatitida

Toxické poškození jater s obrazem hepatitidy, nezařazené jinde

Toxické poškození jater s fibrózou a cirhózou

Toxické poškození jater s obrazem jiných poruch jater

Toxické poškození jater s :. fokální nodulární hyperplazie. jaterních granulomů. peliosis jater. veno-okluzivní onemocnění jater

Toxické poškození jater, blíže neurčené

Toxické poškození jater s cholestázou

Nadpis ICD-10: K71.0

Obsah

Definice a obecné informace [Upravit]

Etiologie a patogeneze [upravit překlad] t

Hlavním důvodem pro rozvoj tubulární cholestázy je jako varianta léčebného poškození jater spojená s příjmem hormonálních přípravků obsahujících cyklopentan-perhydrofenanthrenový kruh - androgeny a estrogeny. To může být spojováno s příjmem androgenních a anabolických steroidů (methyltestosteron, nandrolon), stejně jako cyklosporin A.

Patofyziologie tohoto procesu je redukována na několik složek, včetně: snížení průtoku žluči, nezávislého na žlučových kyselinách, potlačení Na +, K + - ATPáz, snížení fluidity sinusové membrány, porušení hustoty mezibuněčných kontaktů, snížení kontraktilní schopnosti vláknitých mikrofilamentů.

Klinické projevy [upravit překlad] t

Hlavní klinické projevy tubulární cholestázy jsou svědění s mírnou hladinou bilirubinemie, přechodným zvýšením transamináz; zatímco zvýšení alkalické fosfatázy není vždy zaznamenáno, často zůstává v normálních mezích.

Z morfologického hlediska je tubulární cholestáza charakterizována konzervovanou architekturou jater; Cholestatická složka ovlivňuje hlavně zónu III s rozvojem nevyjádřené zánětlivé buněčné odpovědi.

Toxické poškození jater s cholestázou: Diagnóza [Upravit]

Diferenciální diagnostika [Upravit]

Toxické poškození jater s cholestázou: Léčba [Upravit]

Prevence [edit]

Ostatní [edit]

1. Základní léčiva hypoglykemické látky - deriváty sulfonylmočoviny (gliklazid, glibenklamid).

Tento typ poškození jater, spolu s rozvojem cholestázy, je charakterizován výraznějším poškozením hepatocytů, což je spojeno s prevahou mechanismů imunitních porážek ve vývoji tohoto procesu.

Klinické příznaky a symptomy

Charakteristickým rysem této varianty léčebného poškození jater je relativní trvání cholestatického syndromu, který může být přítomen v klinickém obrazu nemoci několik měsíců a dokonce i let, a to navzdory zrušení léčiva.

Morfologický obraz parenchymální kanalikulární cholestázy je reprezentován cholestatickou složkou ve větším stupni zón III a I acinu s výraznou buněčnou odezvou, lokalizovanou hlavně v portálních traktech, s velkým počtem eozinofilů v infiltrátu. Je také možné vytvořit granulomy.

2. Hlavními léky, jejichž užívání je spojeno s rozvojem syndromu kalu, představují antibiotika skupiny cefalosporinů (především ceftriaxon a ceftazidim). Tato varianta léčebného poškození je do značné míry charakterizována porušením průchodu žluči, zejména prostřednictvím extrahepatických kanálků. Tento jev je způsoben na jedné straně porušením transportu žlučových kyselin v játrech a na druhé straně vylučováním lipidů žlučí. Současně je změna fyzikálně-chemických vlastností žluči kombinována s vysokým obsahem vápenatých solí léčiv.

Klinické příznaky a symptomy

Klinicky je syndrom zhrubnutí žluč často asymptomatický, ale u některých pacientů se může vyvinout typický záchvat biliární koliky.

3. Hlavní příčiny vývoje sklerotizující cholangitidy: zavedení chemoterapeutických látek přímo do jaterní tepny (5-fluorouracil, cisplatina, thiabendazol), zavedení koncentrovaného ethanolu do cyst při léčbě echinokokózy; radioterapie ozařováním dolního břicha, například pro lymfogranulomatózu.

Klinické příznaky a symptomy

Klinický obraz této komplikace lékové terapie je v mnoha ohledech podobný tomu u primární sklerotizující cholangitidy a projevuje se přetrvávající a přetrvávající cholestázou.

K71.0 Toxické poškození jater s cholestázou

Oficiální stránky Skupiny firem RLS ®. Hlavní encyklopedie drog a lékárenského sortimentu ruského internetu. Referenční kniha léků Rlsnet.ru poskytuje uživatelům přístup k pokynům, cenám a popisům léků, doplňků stravy, zdravotnických prostředků, zdravotnických prostředků a dalšího zboží. Farmakologická referenční kniha obsahuje informace o složení a formě uvolnění, farmakologickém účinku, indikacích pro použití, kontraindikacích, vedlejších účincích, lékových interakcích, způsobu užívání léčiv, farmaceutických společnostech. Drogová referenční kniha obsahuje ceny léků a produktů farmaceutického trhu v Moskvě a dalších městech Ruska.

Přenos, kopírování, šíření informací je bez svolení společnosti RLS-Patent LLC zakázáno.
Při citování informačních materiálů zveřejněných na stránkách www.rlsnet.ru je vyžadován odkaz na zdroj informací.

Jsme v sociálních sítích:

© 2000-2018. REGISTR MEDIA RUSSIA ® RLS ®

Všechna práva vyhrazena.

Komerční využití materiálů není povoleno.

Informace určené zdravotnickým pracovníkům.

Těhotná cholestáza - 6 příčin onemocnění

Těhotenství cholestasis - příčiny a příznaky. Účinky gestační cholestázy na matku a dítě. Metody správné léčby cholestázy u těhotných žen.

Intrahepatická cholestáza těhotných žen postihuje 2% očekávaných matek v Rusku. Podíl žen, které trpí cholestázou během těhotenství, je mnohem vyšší v Jižní Americe a dosahuje 25%.

Stagací žluči se rozumí obtížnost vylučování žluči v žlučovodu a hromadění žluči v jaterních buňkách. V článcích na stránkách najdete odpověď na otázku: Vzniká žlučová stáze, pokud není žlučník?.

Těhotné ženy trpí intrahepatickou cholestázou (HCB). K tomu dochází v důsledku porušení toku žluči na úrovni jaterních buněk - hepatocytů. Toto onemocnění ohrožuje nenarozené dítě.


Těhotná cholestáza ICB 10 - K.83.1.

Cholestasis během těhotenství - názor lékařů

Příčiny těhotenství cholestasis

  1. Stáze žluči v hepatocytech
  2. Po porodu překročí normální koncentraci žlučových kyselin v séru
  3. Hypersenzitivita na růst pohlavních hormonů ve 30. týdnu těhotenství - estrogen a progesteron
  4. Nadměrná aktivita transamináz (AST a ALAT) - enzymů podílejících se na metabolismu metabolických proteinů
  5. Zvýšení koncentrace bilirubinu v séru a alkalické fosfatázy
  6. Poruchy sekrece žlučových cest v důsledku stravy nebo genetické predispozice

Příznaky těhotné cholestázy

Příznaky cholestázy nejsou nebezpečné, jen nepříjemné. Manifest ve třetím trimestru těhotenství. Mezi příznaky intrahepatické cholestázy těhotných žen patří:

  • intenzivní svědění kůže nohou a paží
  • obtížné usínání a nespavost způsobená neustálým svěděním
  • kožní změny způsobené poškrábáním svěděných skvrn
  • žloutenka, která se objevuje během 1-4 týdnů po svědění těla
  • nevolnost, zvracení, ztráta chuti k jídlu
  • zvětšení jater

Svědění kůže se zvyšuje s rozvojem těhotenství a bezprostředně před porodem se zhoršuje. Pocit svědění se poprvé objevuje na pažích a nohách a časem pokrývá trup, břicho, krk a obličej. Příznaky cholestázy vymizí do tří týdnů po narození dítěte.

Internetové diskuse

Léčba cholestázy u těhotných žen. Top 8 způsobů

  1. Odstraňte příčiny zežloutnutí kůže: hepatitida a účinek některých léků
  2. Začněte farmakologickou úlevu od symptomů onemocnění v oddělení patologie těhotenství
  3. V případě přetrvávajícího svědění použijte cholestyramin a antihistaminikum
  4. Pijte vitamin K, aby se minimalizovalo riziko krvácení. Cholestasis těhotenství způsobuje dysfunkci jater a vede k poruchám srážlivosti - proto se zvyšuje tendence ke krvácení
  5. Vezměte paralelně s dietou, pokud došlo ke stagnaci žluči, cholagogue
  6. Nejezte mnoho mastných potravin, protože játra jsou slabá.
  7. Odmítnout sodu, sladkosti a potraviny s vysokým obsahem sacharidů
  8. Preferujte pečené pokrmy, ovoce, zeleninu a kompoty

Vliv gestační cholestázy na matku a dítě

Cholestasis neinterferuje s nastávající matkou a je brzy zapomenutý po porodu. Problémy s játry však brání normálnímu těhotenství.

Rizika pro matku trpící gestační cholestázou:

  • krvácení způsobené ztrátou vitaminu k
  • předčasného porodu se závažnými příznaky a žloutenkou

Těhotná žena s cholestázou by měla:

  • sledovat plod. Riziko rychlého zrání placenty se zvyšuje, proto jsou velmi důležité NST, CTG, Manningův test a amniopie.
  • vyhodnotit pohyb plodu jeho intrauterinními pohyby. Cholestasis ohrožuje smrt plodu
  • rozhodnout o urychlení porodu v případě těžké cholestázy v 25. týdnu těhotenství
  • rozhoduje o umělé stimulaci porodu a císařského řezu s intrahepatickou cholestázou
  • Nezapomeňte, že procento komplikací se zvyšuje úměrně délce trvání těhotenství
  • pamatujte, že těžká cholestáza vede k ukončení těhotenství před 36. týdnem
  • Nepoužívejte perorální hormonální antikoncepci s intrapeptickou cholestázou. Onemocnění se často objevuje s opakovaným těhotenstvím a vyskytuje se u 40% žen, které porodily své druhé dítě.

Těhotné ženy musí být vyšetřeny. Včasná diagnostika a řádná léčba cholestázy končí přirozeným porodem bez ohrožení matky a dítěte.

NEONATÁLNÍ CHOLESTASTY, KTERÉ MAJÍ EXTERNÍ TEPELNÁ PERINATÁLNÍ PATOLOGIE

Přechodná cholestáza u novorozenců.

Novorozenecká cholestáza způsobená extrahepatickou perinatální patologií je porušením vylučovací funkce hepatobiliárního systému, způsobené kombinací patologických a iatrogenních faktorů perinatálního období, jakož i morfofunkční jaterní nezralosti.

Р59.1 - syndrom zahušťování žluči.

K83.9 - Onemocnění žlučových cest.

Struktura extrahepatických příčin vzniku neonatální cholestázy dominují stavy spojené s rozvojem hypoxie nebo ischemie hepatobiliárního systému, hypoperfúze

Gastrointestinální, přetrvávající metabolická acidóza hypoglykemie a městnavá kardiovaskulární insuficience. Porucha vylučovací funkce hepatobiliárního systému může být způsobena zvýšeným obsahem bilirubinu v HDN, v důsledku významné změny koloidních vlastností žluči, zvýšení jeho viskozity a v některých případech v důsledku přímého toxického účinku bilirubinu na membrány hepatocytů a buněčných mitochondrií. Důležitým místem jsou systémové a lokalizované bakteriální infekce, které spouštějí syntézu a vylučování komplexní kaskády zánětlivých mediátorů s Kupfferovými buňkami a také s hepatocyty a sinusoidními endotelovými buňkami, které mají přímý vliv na tvorbu a vylučování žluči. Terapeutická opatření prováděná novorozenci v podmínkách RITN zahrnují potenciálně hepatotoxické léky, prostředky pro PP. Přispívají také k porušení funkčního stavu hepatobiliárního systému. Vývoj cholestázy je častěji pozorován u předčasně narozených dětí se současným působením několika patologických a iatrogenních faktorů na funkci jater a stav žlučových cest.

Tyto změny jsou založeny na různých destruktivních změnách v žlučovodech, zhoršené permeabilitě membrán hepatocytů a intercelulárních sloučeninách (ve většině případů reverzibilní).

Pro novorozenecké období je charakteristická tvorba neonatální cholestázy na pozadí extrahepatické perinatální patologie, neboť v tomto věku existuje morfofunkční nezralost hepatobiliárního systému - výsledek kombinovaného působení patologických a iatrogenních faktorů.

Klinické projevy zahrnují žloutenku se nazelenalým nádechem, zvětšení velikosti jater, bohatou žlutou barvu moči, epizody stolice Acholia.

Při sběru anamnézy jsou detekovány patologické stavy perinatálního období a terapeutické účinky přispívající k narušení vylučovací funkce jater.

Při vyšetření pacienti hodnotí barvu kůže a skléry, velikost jater a sleziny, barvu stolice a moč.

Laboratorní testy Biochemická analýza krve:

• Zvýšené markery cholestázy: přímý bilirubin o více než 20% ve srovnání s hladinou celkové alkalické fosfatázy, GGT, cholesterolu, B-lipoproteinů a žlučových kyselin.

• Zpoždění (s ohledem na cholestázu) v enzymech cytolýzy je často pozorováno méně než 6-8krát. Poměr ALT / AST je menší než 1.

• Indikátory odrážející syntetickou funkci jater (albumin, cholin esteráza) se zpravidla nemění.

• Fibrinogen, který odráží syntetickou funkci jater, se obvykle nemění.

• Často je detekována nízká úroveň protrombinového indexu a PV, což je spojeno se zhoršenou absorpcí vitaminu K ve střevě.

• Je třeba poznamenat, že hladina fibrinogenu, cholesterolu a aktivity enzymu cholinesterázy je nejobjektivnějším kritériem pro syntetickou funkci jater v tomto věku. Zatímco pokles albuminu a protrombinového indexu v novorozeneckém období může být z jiných důvodů. Změny indexu protrombinu, které mohou být

následek nedostatku vitaminu K je často pozorován v novorozeneckém období v důsledku přechodného nedostatku tohoto vitaminu a jiných příčin. Dalším faktorem je rozvoj cholestázy, protože absorpce vitaminu K ve střevě se provádí za účasti žluči. Ve většině případů je úroveň tohoto ukazatele obnovena při užívání vitamínu K (vikasol). Příčinou hypoalbuminemie může být nedostatek nutričních proteinů, který je často pozorován u předčasně narozených dětí au novorozenců s intrauterinní hypotrofií.

Když ultrazvuk, nespecifické změny jsou zaznamenány ve formě různých stupňů závažnosti zvýšení velikosti jater, slabého zvýšení echogenity jeho parenchymu.

Účel léčby: obnovení průchodnosti žlučových cest.

Pro korekci sekundárního syndromu malabsorpce tuků, která se vyvíjí v důsledku deficitu žlučníku ve střevě, je indikována terapeutická výživa se zvýšeným obsahem triglyceridů se středním řetězcem. Absorpce triglyceridů se středním řetězcem se provádí ve střevě bez účasti žluči, která určuje účinnost této stravy v podmínkách nedostatečného proudění žluči do střeva. Vývoj cholestázy, způsobený extrahepatickou perinatální patologií, je častěji pozorován u předčasně narozených dětí, včetně velmi předčasně narozených dětí, a proto by při výběru terapeutické stravy měly být vzaty v úvahu následující složky:

• závažnost a trvání cholestázy;

• gestační a postnatální věk dítěte;

• porušení rozdělení a absorpce jiných složek, včetně bílkovin a sacharidů.

U dětí s těžkou perinatální patologií lze pozorovat porušení absorpce bílkovin a sacharidů, které spolu s malabsorpčním syndromem tuků v důsledku cholestázy slouží jako indikace pro použití vhodné terapeutické výživy (Obr. 33-1). V tomto případě se doporučuje použít směs na bázi proteinového hydrolyzátu, který neobsahuje laktózu, která obsahuje 50% triglyceridů se středním řetězcem.

U předčasně narozených dětí, a zejména u předčasně narozených dětí, prvních 2-3 týdnů života, je volba terapeutické výživy určována stupněm cholestázy. Přítomnost bělené stolice, spolu s významným zvýšením vylučování lipidů stolicí, je základem pro jmenování směsí založených na proteinovém hydrolyzátu. Při méně výrazných projevech cholestázy a její délce kratší než 10 dnů je vhodné přiřadit směs určenou pro krmení předčasně se zvýšeným (až 30%) obsahem středně těžkých triglyceridů.

U dětí starších než 2 - 3 týdny s délkou cholestázy delší než 10 dnů je ukázáno, že je stanovena terapeutická výživa s vysokým obsahem (až 50%) triglyceridů se středním řetězcem.

Je třeba poznamenat, že neexistují kontraindikace pro použití mateřského mléka. Současně pouze kojení nemůže uspokojit potřebu dítěte pro hlavní složky a především pro tukovou složku, a proto je vhodné kombinovat mateřské mléko s terapeutickou směsí pod kontrolou dynamiky hmotnosti a složení lipidů stolice. Kromě toho, aby se zvýšilo procento mateřského mléka v nutričním prostředku, je možné použít enzymatické přípravky, které štěpí tuky (pankreatin (CREON) v dávce 1000 U lipázy / kg x den).

Etiotropní: adekvátní léčba základního onemocnění, eliminace nebo omezení potenciálně hepatotoxických léků a krevních produktů, časný nástup EP.

Patogenetika: při volbě choleretické terapie je nutné brát v úvahu morfofunkční vlastnosti hepatobiliárního systému u novorozenců, včetně vysoké úrovně syntézy primárních žlučových kyselin a nezralosti vylučovacích mechanismů. V tomto věku je použití přípravků s kyselinou ursodeoxycholovou ve formě suspenze v dávce 20–30 mg / kg x denně ve 2–3 dávkách nejvíce patogeneticky zdůvodněno.

S trváním cholestázy je uvedeno použití vitaminů rozpustných v tucích (Tabulka 33-1).

Tabulka 33-1. Dávky vitamínů rozpustných v tucích, které jsou doporučeny pro novorozence s dobou cholestázy delší než 10 dnů (Eipsap, K. Ragelin1 ı1gShop Gog MeopaGe 2002)

CHOROBY ŽIVÉHO A BILIÁLNÍHO ZPŮSOBU V NOVINÁCH

Nejčasnějším projevem většiny onemocnění jater a žlučových cest je syndrom cholestázy.

V závislosti na stupni poškození hepatobiliárního systému je obvyklé izolovat nemoci, které se projevují extrahepatickou a intrahepatickou cholestázou.

Nemoci hepatobiliárního systému, projevené extrahepatickou cholestázou

Příčiny extrahepatické cholestázy u novorozenců mohou být: t

• Atresie extrahepatických žlučových cest (AVZHP).

• Cysta společného žlučovodu.

• Žlučová trubka nebo kameny žlučovodu.

• Stlačení společného žlučovodu.

Pro onemocnění hepatobiliární soustavy, která se projevuje extrahepatickou cholestázou, se vyznačuje kombinací konstantního acholia stolice, zvýšené aktivity GGT enzymu a nedostatku vizualizace žlučníku při ultrazvuku nalačno.

Atresie horních jaterních synonym

Biliární atresie, obstrukce extrahepatických žlučových cest.

AVZHP - progresivní obliterace extrahepatických žlučových cest, počínaje obdobím intrauterinního vývoje, s postupným zapojením intrahepatického žlučového systému a tvorbou biliární cirhózy.

44.2 Atresie žlučových cest.

AVP je nejčastější příčinou extrahepatické cholestázy a neonatální cholestázy obecně. Výskyt AVZHP se liší v různých zemích od 1: 3500 d: 1:20 LLC živě narozených. Upozorňují na vysokou četnost výskytu ve francouzské části Polynésie, v Japonsku, Austrálii, Británii, Francii a Nizozemsku. U dívek je toto onemocnění častější než u chlapců.

Nízká hladina GGT enzymu v plodové vodě v 18. týdnu těhotenství může indikovat AVZHP. Ultrazvuk plodu v 19. - 20. týdnu těhotenství vám umožňuje identifikovat kombinovanou patologii - atresii žlučových cest s cystou společného žlučovodu.

Existují dvě formy AVZHP:

• Syndromická forma, ve které je AVZhP kombinována s různými vrozenými vývojovými anomáliemi ve formě polyslenie, viskózní tuberkulózy, preodenální polohy portální žíly, absence nebo retrohepatické umístění vnitřní větve vena cava, intestinální malrotace.

• Nesyndromická forma, ve které nejsou žádné jiné abnormality :: malformace.

Existují čtyři typy onemocnění:

• Typ I (3%) - atresie pouze u žlučovodu;

• Typ II (6%) - cysta v bráně jater, spojená s intrahepatickými žlučovými cestami;

• Typ III (19%) - atrézie dolních a pravých jaterních kanálků, žlučníku, cystických a společných žlučových cest jsou průchodné;

• IV typ (72%) - atresie celého extrahepatického systému;

V současné době není etiologie jasná. Diskutují o teorii malformace, virové, genetické a další. Podle teorie malformace naznačují nepřítomnost odpadních vod primární epiteliální záložky v embryonálním stádiu. Mohou se hovořit o možnosti kombinovat několik malformací

této teorie. Malformace žlučového systému však mohou být výsledkem infekce, intoxikace nebo mohou být způsobeny jinými patologickými faktory, které ovlivňují morfogenezi v raných stadiích nitroděložního vývoje. Většina dětí s AVZHP meconium obarví žlučí. To naznačuje normální počáteční záložku žlučovodů a prakticky vylučuje teorii malformace.

Virová teorie je založena na vztahu mezi perzistencí CMV, respiračního syncytiálního viru, viru Epstein-Barrovej, lidského papilloma viru, stejně jako reovirového typu III a tvorby AVHP.

Predispozice genetické teorie k vývoji AVHP je potvrzena skutečností, že drtivá většina těchto pacientů odhalila lidský leukocytární antigen: B12, A9-B5 a A28-B35.

Tvorba AVZhP může být výsledkem abnormální morfogeneze nebo poškození normálně vytvořených žlučových cest.

Extraepatický žlučový systém se vyvíjí z kaudální části jaterního embrya kolem 4. týdne těhotenství.

Určitou roli v patogenezi AVHD hraje imunitní systém. Při provádění cytochemické studie biopsie jater jsou buněčné markery zánětu, včetně CB14, pozitivní makrofágy, které spouštějí tvorbu kaskády imunologických reakcí. Exprese intracelulárních adhezivních molekul typu I podporuje tvorbu leukocytů Ag kolem žlučových cest, což zase spouští cytotoxický "lymfocytární atak". Proces zánětu epitelových buněk žlučových cest je doprovázen aktivní produkcí růstových faktorů, které stimulují transkripci kolagenu typu I, který je základem periduktální fibrózy.

Ve většině případů se děti s AVZHP narodily celoročně s antropometrickými ukazateli odpovídajícími fyziologické normě. Žloutenka se objeví na 2-3 den života, tj. z hlediska normálního pro fyziologickou žloutenku. Přibližně 2/3 pacientů si všimlo, že do konce 1-2 týdne života došlo ke snížení intenzity žloutenky o „jasnou mezeru“, následovalo postupné zvyšování a objevení se nazelenalého odstínu kůže do konce prvního měsíce. Acholia stolice - nejčasnější a nejtrvalejší klinické onemocnění. Jeho vzhled často předchází vypuštění meconium. Při hodnocení barvy stolice je třeba mít na paměti, že při použití některých terapeutických směsí (Humana s přídavkem lipoproteinů a triglyperidů se středním řetězcem, Alphare) mohou být různé odstíny šedé ekvivalentní bělené stolici. Charakteristické pro AVZHP absenci hepatomegálie při narození, následované zvýšením velikosti jater a změnou její konzistence z elastické na hustou během prvních dvou měsíců života. Ve věku 1 měsíce se může vyvinout hemoragický syndrom (krvácení sliznic gastrointestinálního traktu, pupeční rána, intrakraniální krvácení). Ve věku 12 měsíců života se zpravidla vytváří hmotnostní deficit, jehož závažnost závisí na typu krmení dítěte. Nejvýraznější nedostatek je zaznamenán při kojení nebo při použití umělých směsí určených k výživě zdravých novorozenců. Při použití klinické výživy, s vysokým obsahem kalorií, s částečným štěpením různých složek, může být nedostatek hmotnosti chybí nebo může být minimálně vyslovován. Příznaky portální hypertenze, splenomegalie, stejně jako pruritus a xantomů se objevují bez chirurgické léčby ve věku 5-6 měsíců. které dále progresivně zvyšují a indikují tvorbu biliární cirhózy.

DIAGNOSTIKA Fyzikální výzkum

Při sběru historie je nezbytné objasnit rysy průběhu těhotenství, období porodu, stav dítěte při narození a jeho antropometrické ukazatele. Načasování žloutenky, barvy stolice a velikosti jater při narození.

Fyzikální vyšetření pacientů hodnotí barvu kůže a skléry, velikost jater a sleziny, barvu stolice a moči a také fyzický vývoj. Při použití některých terapeutických směsí (Humana s přídavkem lipoproteinů a triglyceridů se středně dlouhým řetězcem, Alfar) může být ekvivalent bělené stolice odlišný od odstínů šedé od světla ke tmě.

Je možné identifikovat hematomy v různých oblastech těla a krvácení z pupečníku, což je spojeno s nedostatkem faktorů srážení krve závislých na vitaminu K v důsledku zhoršené absorpce vitaminu K ve střevě.

Biochemický krevní test:

• zvýšení bilirubinu v důsledku přímé frakce o více než 20% ve srovnání s hladinou celkového bilirubinu (časné znamení);

• charakterizované výskytem jiných biochemických markerů cholestázy (GGT), (3-lipoproteiny, cholesterol, zvýšená aktivita alkalické fosfatázy, žlučových kyselin), jejichž závažnost v dynamice se zvyšuje z minimálního zvýšení v prvních 2-3 týdnech života na významné zvýšení na 2-3 měsíc;

• aktivita enzymů cytolýzy (ALT, AST) se mírně zvyšuje a zpravidla se zpožďuje. Ve většině případů zůstávají tyto ukazatele během prvních 2-3 týdnů po narození v normálním rozmezí a postupně se zvyšují;

• hladina albuminu, cholinesterázy, která odráží syntetickou funkci jater, se nezmění v raných stadiích onemocnění (během prvních 3-4 měsíců života).

• fibrinogen, který odráží syntetickou funkci jater, se během prvních 4-5 měsíců nemění. S rozvojem hemoragického syndromu byla zjištěna nízká hladina protrombinového indexu a PTV, což je spojeno se zhoršenou absorpcí vitaminu K ve střevě.

U ultrazvuku hepatobiliárního systému nelze vizualizovat žlučník na prázdném žaludku nebo jej lze definovat jako „hyperechoický kmen“ (Obr. 33-2, viz barevná vložka).

V některých případech atresie žlučových cest odhaluje expanzi intrahepatických žlučových cest, méně často - cysty v bráně jater a polysplenie. Při získávání pochybných výsledků ultrazvuku a nedostatku přesných informací o barvě pacienta se doporučuje provést test s použitím kyseliny ursodeoxycholové, jejíž účel při dávce 20 mg / kg po dobu 1,5-2 týdnů, zatímco AVZHP nemění ultrazvuk žlučového měchýře a židle zůstává zbarvené.

Epatobiliární scintigrafie: má poměrně vysokou citlivost u pacientů s AVHP. Je možné pozorovat nepřítomnost radioizotopové látky vstupující do střeva spolu s uspokojivou absorpční a akumulační funkcí jater.

Retrograde cholecystocholangiography má množství technických omezení u dětí během prvních měsíců života. V neonatálním období se tato studie neprovádí.

MRI Tato studie má vysokou citlivost (100%), specificitu (96%) a spolehlivost (98%). MRI je nejpřesnější mezi neinvazivními výzkumnými metodami, což umožňuje jednoznačnou diagnózu.

Biopsie jater. Mikro-makroskopické změny závisí na stadiu onemocnění, které přímo souvisí s věkem dítěte. Typický histologický obraz AVZHP zahrnuje cholestázu, periportální proliferaci duktulí, přítomnost biliárních trombů v intrahepatických žlučovodech. Transformace obrovských buněk hepatocytů je pozorována v 15% případů. Fibróza postupuje z periportální, perilobulární na mikronodulární cirhózu ve věku 4-5 měsíců.

AVZHP rozlišuje další onemocnění jater a žlučových cest, projevuje se cholestazovým syndromem, největší obtíží je diferenciální diagnostika Alagilleova syndromu, která je založena na vrozené hypoplazii intrahepatických žlučových cest, kombinovaná s defekty nebo abnormalitami jiných orgánů.

Identifikace AVZHP - indikace pro konzultaci lékaře.

Účel léčby: obnovení průchodnosti žlučových cest. Děti s AVZHP jsou hospitalizovány do nemocnice pro chirurgickou léčbu.

Lékařská výživa se používá jak v pre- a pooperačním období, aby se obnovil deficit hmotnosti. Absorpce triglyceridů se středním řetězcem nezávisí na obsahu žluči ve střevě, protože mají větší rozpustnost ve vodě a jsou absorbovány v žaludku a tenkém střevě bez účasti žlučových kyselin. Po včasné chirurgické korekci AVZhP vyžaduje obnovení funkčního stavu gastrointestinálního traktu dlouhou dobu. Ve většině případů je sekundární malabsorpce tuků pozorována od několika týdnů do několika měsíců po chirurgické léčbě, což určuje potřebu využití terapeutické výživy.

V předoperačním období je ukázáno, že jmenování vysokých dávek vitamínů rozpustných v tucích je: vitamín D v dávce 5000-8000 IU / den, vitamin A v dávce 5000-20000 IU / den, vitamin E - 20-25 IU / kghsut), vitamin CZ - 1 mg / kghsut). Zavedení vitamínu K se doporučuje provádět pod kontrolou protrombinového indexu. V případě poklesu protrombinového indexu pod 40% je parenterální (intramuskulární) podávání vitamínu K v dávce 1 mg / kg po dobu 3 dnů, po čemž následuje přechod na perorální podání. Také předepsané makro a mikroživiny: vápník - 50 mg / kg). fosforu - 25 mg / kghsut), zinku (síran zinečnatý) - 1 mg / kg). Trvání léčby závisí na účinnosti chirurgické léčby AVZHP a předchozího nedostatku vitamínů, makro- a mikronutrientů.

Po jaterní portoenterostomii (podle Kasai): protizánětlivá a choleretická léčba by měla být prováděna v pooperačním období.

Schéma pooperační terapie:

• 1. den - 10 mg / kghsut);

• 2. den - 8 mg / kghsut);

• 3. den - 6 mg / kghsut);

• 4. den - 5 mg / kghsut);

• 5. den - 4 mg / kghsut);

• 6. den - 3 mg / kghsut);

• 7. den - 2 mg / (kgshut).

Potom 0,5 mg / kghsut) orálně na hladinu bilirubinu pod 40 µmol / l. Výjimkou jsou pacienti s významným stupněm zánětu při histologickém vyšetření vzorků jaterních biopsií a klinických a laboratorních příznaků akutní generalizované infekce (virové, bakteriální nebo smíšené etiologie) v pooperačním období. V tomto případě by mělo být podávání prednizonu přerušeno.

Širokospektrální antibakteriální léčiva. Výchozí schéma: III. Generace cefalosporinů + metronidazolu ve standardní terapeutické dávce, pak jsou antibiotika předepsána s ohledem na mikrobiologický výzkum.

S pozitivním výsledkem, PCR na CMV v biopsii jater a v krvi spojuje specifickou terapii: intravenózní podání imunoglobulinu proti CMV (Neocytotect) podle schématu. V případě detekce DNA CMV v krvi po léčbě opakujte léčbu tímto lékem.

Pro dosažení nejlepších výsledků je nutná včasná diagnóza AVZhP a včasné doporučení chirurgům.

Operace jaterní portoenterostomie (Kasai). Optimálním obdobím pro tuto operaci jsou první dva měsíce života. Při operaci ve věku 3 měsíců nebo déle je významně snížena její účinnost. Děti starší než 4 měsíce jsou nepraktické. Princip chirurgického zákroku podle Kasai (hepatoportoenterostomie) spočívá v izolaci struktur umístěných v oblasti portální trhliny jater a na této úrovni vytváří příčný řez „vláknitého zbytku“ žlučovodu. Tato incize otevírá lumen intrahepatických žlučovodů, které jsou stále průchodné.

Po operaci jsou možné komplikace ve formě cholangitidy, portální hypertenze, hepato-plicního syndromu nebo plicní hypertenze, intrahepatických cyst a nádorů. Pro prevenci a léčbu cholangitidy po propuštění dítěte z nemocnice pokračujte v protizánětlivé terapii sulfametosol trimethoprimem (baktrim) v dávce 30 mg / kgxut) pro sulfamethoxazol nebo 6 mg / kg / den pro trimetoprim po dobu 3 pooperačních měsíců s přechodem na léčbu 2 týdně. S rozvojem cholangitidy se ukazuje jmenování širokospektrých antibakteriálních léčiv.

Doporučují také nepřetržitý příjem kyseliny ursodeoxycholové ve formě suspenze v dávce 20 mg / kg / den ve 2 dílčích dávkách.

Transplantace jater je druhým stupněm chirurgického zákroku. Bez chirurgie Kasai se potřeba transplantace jater objeví již ve věku 6-10 měsíců a váha pacientů zpravidla nepřekročí 6-7 kg.

Přežití pacientů po operaci jaterní portoenterostomie: 5letý až 40-60%, 10letý - až 2533%, 20letý - 10-20%. Míra přežití pacientů s AVZHP po transplantaci jater v současné době přesahuje 90%.