Jak je Gilbertův syndrom klasifikován: kód ICD

Genetické onemocnění, jehož důsledkem je selhání normalizace bilirubinu, se nazývá Gilbertův syndrom. U lidí játra nejsou schopna tento prvek neutralizovat. Začíná se hromadit, což způsobuje těžké komplikace.

Gilbertův syndrom zpravidla neruší jeho majitele. Jediným příznakem patologie je žloutenka v mírné formě.

Je to důležité! Našel unikátní nástroj pro boj s onemocněním jater! S jeho kurz, můžete porazit téměř žádné onemocnění jater během jednoho týdne! Více >>>

Dekódovací kód mkb 10

Podle mezinárodní klasifikace nemocí se Gilbertův syndrom vztahuje na onemocnění endokrinního typu a metabolické poruchy. Gilbertova choroba (kód ICD-10, E 80.4) znamená nadměrné množství bilirubinu pro vrozené nebo získané příčiny. Syndrom způsobuje zežloutnutí kůže i sliznic.

Získané příčiny jsou způsobeny poškozením jater a nadměrným rozpadem červených krvinek.

Kdo je k tomuto syndromu náchylnější?

Gilbertův syndrom je považován za generické onemocnění a je poměrně vzácný. Lidé s takovou patologií jsou na světě pouze 4%. Nejčastěji tento syndrom postihuje muže. Přítomnost jednoho z rodičů s touto diagnózou může naznačovat pravděpodobnost, že ho dítě zdědilo.

Charakteristickým rysem této patologie je riziko cholelitiázy. Příčinou vzniku syndromu je defektní gen, který podporuje zvýšení bilirubinu. Pro Gilbertovu nemoc je charakteristický nárůst nepřímého bilirubinu. To je vyjádřeno v žloutnutí kůže a sklerózy očí.

Možné komplikace

Nebezpečí spočívá v hromadění bilirubinu v žlučových cestách a játrech. Týká se tedy všech systémů těla. Šance na zablokování žlučových cest jsou vysoké.

Velmi závažnou komplikací je jaderná žloutenka. Rozvíjí se nevratné účinky a je narušena funkce mozku. Během těhotenství tento syndrom vede ke ztrátě plodu.

Speciální přípravek na bázi přírodních látek.

Cena léku

Recenze léčby

První výsledky jsou po týdnu podávání.

Přečtěte si více o léku

Pouze 1 krát denně, 3 kapky

Návod k použití

Ale obvykle zvýšený bilirubin by neměl způsobit úzkost. Příznaky se začnou objevovat, pokud jsou přítomny příznivé faktory (stresové podmínky, alkoholické nápoje, nezdravé potraviny). Remise onemocnění je prodloužena kompetentní prevencí.

Metody zpracování

Nemoc není nebezpečná pro zdraví a komplikace jsou velmi vzácné. V důsledku této speciální léčby Gilbertova choroba nevyžaduje.

V nemocnici

Léčba léky se používá k odstranění příznaků onemocnění. Aby se zabránilo jejich projevu, používají se metody, které nejsou léky: speciální dieta, specifický režim, eliminace účinků, které mohou způsobit exacerbaci.

V případě potřeby použijte následující metody léčby:

  • Předepsat léky, které snižují obsah bilirubinu. Patří mezi ně produkty obsahující fenobarbital. Lék se užívá přibližně měsíc, dokud nezmizí příznaky žloutenky a neobnoví se normální hladina bilirubinu. Tato léčba má velký mínus: drogy jsou návykové. A zastavení léků sníží jejich účinnost na nic. Mimochodem, mnoho pacientů nahrazuje fenobarbital mírnými účinky: Valocordin nebo Corvalol.
  • Použití aktivního uhlí a diuretik. Zrychlují vstřebávání a odstraňují bilirubin.
  • Pro neutralizaci bilirubinu se připravují injekce albuminu. To je nezbytné, když bilirubin dosáhl kritického bodu zvýšení.
  • Přiřaďte vitamíny skupiny B.
  • Pro normalizaci funkce jater jsou předepsány hepatoprotektory (Essentiale).
  • V případě exacerbace se užívají choleretické léky (Hofitol).

Fototerapie je populární. Speciální modré lampy zničí bilirubin v kůži, a také odstraňuje žlutost kůže. Někdy je symptomatická léčba předepsána léky, které zastavují průjem, snižují nevolnost a různé jevy špatného trávení. Antibiotická terapie se používá k prevenci šíření infekce. Další informace o léčbě nemoci v nemocnici.

Základem Gilbertova syndromu jsou rysy těla, které jsou způsobeny mutací genů v DNA. Proto chybí speciální léčebná metoda. Měla by jednoduše dodržovat určitá pravidla a pečlivě sledovat zdravotní stav.

Lidové metody

V boji proti nemoci by nemělo být vyloučeno ani lidové metody. Dobře čistí a zlepšují práci jaterních choleretických vývarů. Používají se následující rostliny: měsíček, růžice, kukuřice, matka a nevlastní matka.

Je třeba zdůraznit některé recepty:

  • Lopuchová šťáva je vytlačena ven. Užívejte 15 ml denně po dobu 10 dnů.
  • Smíšené aloe, řepné šťávy, mrkev a ředkvičky. Přidá se roztavený med. Směs se odebírá ve 2 polévkových lžících denně. Udržujte potřebu v chladničce.
  • Kukuřice stigmas vaří. Mělo by se užívat šestkrát denně.

Je třeba mít na paměti, že před použitím tradičního léku byste se měli vždy poradit s lékařem.

Preventivní opatření

Gilbertova nemoc má genetickou povahu, takže prevence nemůže tomuto stavu zabránit. To může jen zmírnit zhoršení

Je nutné dodržovat určitá pravidla:

  • Je nutné se vyhnout domácím faktorům, které mohou nepříznivě ovlivnit játra.
  • Odstraňte stresující situace.
  • Strava by měla být přezkoumána.
  • Snižte těžkou fyzickou námahu.
  • Doporučuje se používat čistou vodu asi 2 litry denně.
  • Když deprese nezhorší stav, a poraďte se s odborníkem.

Doktorova doporučení pro Gilbertův syndrom

Každému pacientovi jsou poskytnuta klinická doporučení, jejichž realizace pacientovi usnadňuje život.

Jsou následující:

  • Zabraňte přímému slunečnímu záření.
  • Neignorujte léčbu infekčních onemocnění, zejména pokud se týká žlučníku a jater.
  • Smažené jídlo je zakázáno.
  • Půst zakázán.
  • Vyloučit samoléčbu, protože to může mít vážné následky.

Pokud se budete řídit těmito doporučeními, nemoc nepřinese žádné problémy.

Předpověď

Hyperbilirubinémie přetrvává po celý život, ale pravděpodobnost smrti chybí. Změny v játrech obvykle nepostupují. Při adekvátní léčbě karmiaminem nebo fenobarbitalem se snižuje množství bilirubinu.

Gilbertův syndrom nelze zcela odstranit. Onemocnění je však benigní povahy a nezpůsobuje projev maligních poruch. Pokud se budete řídit pokyny lékaře a přísně sledovat aktuální stav, doba remise trvá mnoho let. Příznaky nebudou narušeny.

Gilbertův syndrom

Okruh ICD-10: E80.4

Obsah

Definice a obecné informace [Upravit]

Gilbertův syndrom (SJ) je nejběžnější formou funkční hyperbilirubinémie: v různých oblastech světa se vyskytuje s frekvencí 1-5 až 11-12% v populaci.

První zmínka o SJ je spojena s názvem A. Gilbert et al. (1900-1901), který jej podrobně popsal pod názvem „jednoduchá familiární cholémie“ (cholemie jednoduchá familiale). V následujících letech byl Gilbertův syndrom nazýván odlišně: „idiopatická nekonjugovaná hyperbilirubinémie“; "Familiární nehemolytická žloutenka"; "Familiární přerušovaná žloutenka"; "Chronická benigní pigmentová hepatóza" atd.

Etiologie a patogeneze [upravit překlad] t

V LF neexistuje shoda o typu dědičnosti. Nedávno byl autosomálně dominantní typ dědičnosti nakloněn, ale s neúplnou penetrací, tj. s různou frekvencí projevu defektního genu ve fenotypu jeho nosičů.

Gilbertův syndrom tedy zjevně není nemoc, ale zvláštní stav (sui generis) způsobený vrozeným defektem - deficitem mikrozomálního enzymu UDP-GT.

SJ je založen na dědičně stanoveném defektu genu mikrozomálního enzymu UDP-GT, který způsobuje částečnou redukci jaterní clearance volného (nekonjugovaného) bilirubinu a jeho akumulaci v krvi. V promotorové oblasti (oblasti) A (TA) 6 TAA genu, který kóduje mikrozomální enzym UDF-GT (exon 1 genu UDF-GT 1A), existuje další dinukleotid TA, který způsobuje tvorbu oblasti (oblasti) A (TA) 7 TAA. To vede ke snížení aktivity enzymu UDP-GT 1A1, který je zodpovědný za konjugaci volného bilirubinu s kyselinou glukuronovou a tvorbou vázaného bilirubinu. Tento proces je snížen na 30% normy. Kromě toho, když je zjištěn SJ, dochází k deficienci enzymu bilitransferázy a Y- a Z-proteinů (které jsou nyní identifikovány s enzymem glutathion-S-transferázou), ve kterém je narušeno zachycení (extrakce) volného bilirubinu z krevní plazmy v sinusoidách jater, což je přenáší na cytoplazmy hepatocytů a transport do mikrozomů jaterních buněk. To vede k nadměrnému hromadění volného bilirubinu v krvi.

Klinické projevy [upravit překlad] t

Gilbertův syndrom se projevuje obvykle v adolescenci, mladistvém nebo mladém věku (od 7 do 28-30 let), častěji u mužů (v poměru 3-7: 1). Skutečnost, že se SJ projevuje nejčastěji v období puberty u mužů, může naznačovat určitou roli v clearance bilirubinu u mužských pohlavních hormonů (androgenů).

U významného počtu pacientů je SJ dlouhodobě latentní nebo subklinický, proto je často detekován náhodně. Například při biochemickém krevním testu se stanoví zvýšená hladina volného bilirubinu, nebo když se zkoumají pacienti na jiná onemocnění, detekuje se sklerální subictericity a lehká ikterická barva kůže.

Pro SJ jsou charakteristické: matná žlutá barva kůže obličeje, nasolabiální trojúhelník a axilární dutiny; hyperpigmentace kůže kolem očí. A. Gilbert popsal typickou „diagnostickou triádu“ příznaků:

Jaterní „maska“ (žlutost);

• Xanthelasy na víčkách;

• vlnový vzhled a vymizení symptomů.

Je třeba poznamenat, že pigmentace kůže se zvyšuje vlivem světelných paprsků a tepla, chemických a mechanických podnětů. Přibližně 50% pacientů s SJ má následující klinické příznaky: tupou bolest nebo pocit těžkosti v pravém hypochondriu, dyspeptické symptomy (ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zácpa nebo průjem atd.); chilliness s výskytem "husím hrbím"; migrénovou bolest hlavy; sklon k bradykardii a hypotenzi; neuromuskulární poruchu. Často jsou definovány synovie s astenovegetativním syndromem, zvýšená úzkost, deprese nebo mírná excitabilita, poruchy nočního spánku a biorytmické posuny. U 15-20% pacientů je játra mírně zvětšena (o 1-2 cm), bezbolestná, s normální konzistencí. Někdy je detekována dysfunkce žlučníku a sfinkterového aparátu extrahepatického žlučového traktu.

Je důležité zdůraznit, že výskyt klinických příznaků u pacientů s LJ, včetně zvýšení žloutenky (hyperbilirubinemie), je často vyvolán interkurentní infekcí, hladem, duševním a fyzickým přetížením a alkoholem.

Gilbertův syndrom: Diagnostika [Upravit]

Obecně, analýza krve v LF, zpravidla neexistuje anémie, retikulocytóza; snížení osmotické stability erytrocytů a jejich očekávané délky života (žádné známky hemolýzy); ESR - v rámci normálních limitů; občas se zvyšuje hladina hemoglobinu (až na 150 g / l).

V biochemické analýze krve nejsou žádné známky cytolýzy, cholestázy, hepatocelulární insuficience (hladina aminotransferáz, alkalická fosfatáza, γ-GTP, hladiny cholesterolu a fosfolipidů, albumin zůstávají normální). Bilirubinurie není stanovena.

Speciální diagnostické metody

• Vzorek s bromsulfaleinem (Caroli): po intravenózním podání 5% roztoku bromsulfaleinu (v množství 5 ng / kg tělesné hmotnosti) určete dobu jeho výskytu v obsahu dvanáctníku. Za tímto účelem se kapka obsahu KDP umístí do 10 N roztoku hydroxidu sodného každých 30 sekund - fialové barvení (chromodiagnostika) indikuje přítomnost bromsulfaleinu. U LF dochází ke zpoždění v eliminaci indikátoru až na 20-40 minut (obvykle 5-15 minut). Můžete také určit eliminaci bromsulfalein RES jater. Za tímto účelem se obsah indikátoru v krvi stanoví před a 45 minut po intravenózní infuzi bromsulfaleinu. Když SJ v krevním řečišti zůstává> 10% injikovaného barviva (normální vyhledávání)

Gilbertův syndrom

Gilbertův syndrom (podle ICD-10 E80.4)

Gilbert syndrom (jednoduché rodina cholehemia, konstituční hyperbilirubinemie, idiopatická nekonjugovaná hyperbilirubinémie, nehemolytické rodina žloutenka) - pigmentosa steatóza, vyznačující se tím mírné intermitentní zvýšení obsahu nejsou vázány (nepřímý) bilirubinu v krvi v důsledku porušení intracelulárního transportu bilirubinu v hepatocytech na místě jeho spojení s kyselinou glukuronovou, snížení stupně hyperbilirubinemie působením fenobarbitalu a autosomálně dominantního typu IAOD. Toto benigní, ale chronicky tekoucí onemocnění bylo poprvé diagnostikováno v roce 1901 francouzským gastroenterologem Augustinem Nicolasem Gilbertem.

Nejběžnější forma dědičné pigmentované hepatózy, která je detekována u 1-5% populace. Syndrom je běžný u Evropanů (2-5%), Asiatů (3%) a Afričanů (36%). Onemocnění se nejprve projevuje v adolescenci a mladém věku, 8-10krát častěji u mužů.

Podřízený v historii patogeneze syndromu je porušení zachycení bilirubinu mikrosomy vaskulárního pólu hepatocytů, porušení jeho transportu glutathion-S-transferázou, který dodává nekonjugovaný bilirubin do mikrosomů hepatocytů, stejně jako inferiority mikrosomu mikrosomového uridin difosfát glukuronyltransferázy. Zvláštním rysem je zvýšení obsahu nekonjugovaného bilirubinu, který je nerozpustný ve vodě, ale dobře rozpustný v tucích, proto může interagovat s fosfolipidy buněčných membrán, zejména mozku, což vysvětluje jeho neurotoxicitu. Existují alespoň dvě formy Gilbertova syndromu. Jeden z nich je charakterizován snížením clearance bilirubinu v nepřítomnosti hemolýzy, druhá na pozadí hemolýzy (často latentní).

Morfologické změny v játrech jsou charakterizovány mastnou dystrofií hepatocytů a akumulací žlutavě hnědého pigmentového lipofuscinu v jaterních buňkách, často ve středu laloků podél kapilár žluči.

Induktory enzymů systému hepatocytové monooxidázy: fenobarbital a zixorin (flumecinol) v dávkách od 0,05 do 0,2 g denně po dobu 2-4 týdnů. Pod jejich vlivem se snižuje hladina bilirubinu v krvi a mizí dyspeptické jevy. V průběhu léčby fenobarbitalem se někdy vyskytuje letargie, ospalost a ataxie. V těchto případech je minimální množství léku (0,05 g) předepsáno před spaním, což vám umožní užívat lék po dlouhou dobu. Při užívání zixorinu existuje dobrá snášenlivost léku, nepřítomnost jakýchkoli vedlejších účinků.

Existují pochybnosti o Zixorinovi: od roku 1998. jeho distribuce v Rusku je zakázána a výrobce (Gideon Richter) ji již nevyrábí.

Můžete použít Kordiamin 30-40 kapky 2-3 krát denně během týdne. Vzhledem k tomu, že u významného počtu pacientů vzniká cholecystitida a cholelitiáza, doporučuje se užívat infuze choleretických bylin, pravidelně provádět tubuly sorbitolu (xylitol), karlovarské soli a soli Barbara. Pokud bilirubin dosáhne 50 µmol / l a je doprovázen špatným zdravotním stavem, pak je možné užívat fenobarbital v krátkém průběhu (30-200 mg / den po dobu 2-4 týdnů). Fenobarbital je součástí takových léků, jako je barboval, Corvalol a valocordin, takže někteří dávají přednost použití těchto kapek (20-25 kapek 3x denně), i když účinek této léčby je pozorován pouze u malé části pacientů.

Odstranění konjugovaného bilirubinu (zvýšená diuréza, aktivní uhlí jako adsorbent bilirubinu ve střevě);

Vazba již cirkulujícího bilirubinu v krvi (podání albuminu v dávce 1 g / kg po dobu 1 hodiny). Zvláště vhodné je zavedení albuminu před výměnou krve;

Zničení bilirubinu fixované ve tkáních, čímž se uvolňují periferní receptory, které mohou vázat nové části bilirubinu, zabraňuje jeho pronikání přes hematoencefalickou bariéru. Toho je dosaženo fototerapií. Maximální účinek je pozorován při vlnové délce 450 nm. Modré žárovky jsou účinnější, ale ztěžují pozorování kůže dítěte. Zdroj fotografie je umístěn ve vzdálenosti 40 - 45 cm nad tělem. Oči musí být chráněny.

Touha vyhnout se provokujícím faktorům (infekce, fyzický a duševní stres, alkohol a hepatotoxické léky)

Strava s omezením žáruvzdorných tuků a výrobků obsahujících konzervační látky.

Vitaminová terapie - zejména vitamíny skupiny B.

Doporučené choleretické fondy.

Odstranění chronických ložisek infekce a léčba existující patologie žlučových cest.

V kritických případech - výměna krevní transfúze.

Možné hepatoprotektory směnného kurzu: Bonjigar, Kars, legalon, Hofitol, LIV-52.

Cholagogue během exacerbací

Klinicky se projevuje ne dříve než ve věku 20 let. Pacient si často neuvědomuje, že trpí žloutenkou, dokud není zjištěn při klinickém vyšetření nebo během laboratorních studií.

Metody fyzikálního vyšetření

- výslech - anamnéza opakujících se epizod mírné žloutenky, vyskytujících se častěji po fyzickém přepětí nebo infekčním onemocnění, včetně chřipky, po dlouhodobém hladovění nebo po dietě s nízkým obsahem kalorií, ale u pacientů s hemolýzou se hladina bilirubinu během hladovění nezvyšuje;

- inspekce - subicteric sliznice a kůže.

- kompletní krevní obraz;

- analýza moči;

- hladina bilirubinu v krvi - zvýšení celkové hladiny bilirubinu v důsledku nepřímé frakce;

- test s hladovění - zvýšení hladiny bilirubinu na pozadí hladovění - Během 48 hodin pacient dostává potravu s energetickou hodnotou 400 kcal / den. První den testu nalačno a o dva dny později se stanoví sérový bilirubin. Při zvedání o 50 - 100% se vzorek považuje za pozitivní.

- test s fenobarbitalem - snížení hladiny bilirubinu při užívání fenobarbitalu indukcí konjugujících jaterních enzymů;

- test s kyselinou nikotinovou - v / v zavedení způsobuje zvýšení hladiny bilirubinu snížením osmotické rezistence erytrocytů;

- analýza stolice pro stercobilin - negativní;

- molekulární diagnostika: DNA analýza genu UDHT (v jedné z alel je detekována mutace na úrovni TATAA);

- krevní enzymy: AsAT, AlAT, GGTP, ALP - obvykle v normálních hodnotách nebo mírně zvýšené.

Pokud existují důkazy:

- sérové ​​proteiny a jejich frakce - může být pozorován nárůst celkového proteinu a dysproteinémie;

- protrombinový čas - v rámci normálních limitů;

- markery hepatitidy B, C, D - nepřítomnost markerů;

- bromsulfalein test - snížení bilirubinu v alokaci 20%.

Instrumentální a jiné diagnostické metody

Povinné: ultrazvuk břišních orgánů - stanovení velikosti a stavu jaterního parenchymu; velikost, tvar, tloušťka stěny, přítomnost kamenů v žlučníku a žlučovodech.

Pokud existuje důkaz: perkutánní biopsie jater s morfologickým hodnocením biopsie - vyloučit chronickou hepatitidu, cirhózu jater.

V přítomnosti důkazů: klinický genetik - pro ověření diagnózy.

(Criggler-Nayarův syndrom, Dabin-Johnson, Rotor), virová hepatitida, mechanická a hemolytická žloutenka. Charakteristickým rysem Gilbertova syndromu je familiární, nekonjugovaný, nehemolytický (asi 2 formy, z nichž jeden je s latentní hemolýzou?) Hyperbilirubinémie. Diferenciálním diagnostickým kritériem pro eliminaci virové hepatitidy je absence markerů v séru replikativní a integrativní fáze vývoje virů hepatitidy B, C a delta. V některých případech je nezbytná biopsie punkcí jater, aby bylo možné rozlišovat mezi Gilbertovým syndromem a chronickou hepatitidou s malou výraznou klinickou aktivitou. Konjugovaná hyperbilirubinémie, přítomnost nádoru, zubního kamene, striktury žlučového systému a slinivky břišní, které jsou potvrzeny ultrazvukem, endoskopií, CT atd., Jsou ve prospěch obstrukční žloutenky.

Diferenciální diagnostika Gilbertova syndromu se syndromem Dabin-Johnson a Rotor:

- Bolest v pravém hypochondriu - zřídka, pokud je - bolestivá.

- Svědění kůže chybí.

- Zvětšená játra - obvykle obvykle mírně.

- Rozšíření sleziny - ne.

- Zvýšený sérový bilirubin - většinou nepřímý (nevázaný)

- Zvýšené koproporfyriny v moči - č.

- Aktivita glukuronyl transferázy je pokles.

- Bromsulfalein test - často norma, někdy mírný pokles clearance.

- Biopsie jater - normální nebo lipofuscinová depozice, tuková degenerace.

Dodržování režimu práce, výživy, odpočinku. Vyvarujte se výrazné fyzické námahy, omezení tekutin, půstu a hyperinsolace. Ve stravě pacientů, zejména v období exacerbací, se doporučuje omezit mastná masa, smažená a kořeněná jídla, koření, konzervy. Pití alkoholu je nepřijatelné. Gilbertův syndrom není důvodem pro odmítnutí očkování.

Prognóza je příznivá. Hyperbilirubinémie přetrvává po celý život, ale není doprovázena zvýšenou mortalitou. Progresivní změny v játrech se obvykle nevyvíjejí. Při pojištění života těchto lidí jsou klasifikováni jako běžné riziko. Při léčbě fenobarbitalu nebo kordiaminu se hladina bilirubinu snižuje na normální hodnotu. Pacienti by měli být upozorněni, že po interkurentních infekcích, opakovaném zvracení a vynechání jídla se může objevit žloutenka. Byla zaznamenána vysoká citlivost pacientů na různé hepatotoxické účinky (alkohol, mnoho léků atd.). Možná vývoj zánětu žlučových cest, onemocnění žlučových kamenů, psychosomatické poruchy. Rodiče dětí trpících tímto syndromem by se měli před plánováním dalšího těhotenství poradit s genetikem. Totéž by mělo být provedeno, pokud je příbuzný diagnostikován u příbuzných, kteří mají mít děti.

Gilbertův syndrom

RCHD (Republikánské centrum pro rozvoj zdraví, Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Archiv - Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2010 (obj. Č. 239)

Obecné informace

Stručný popis


Protokol "Gilbertův syndrom"

Kódy ICD-10: E 80.4

Klasifikace

Existuje jedna hlavní diagnóza.

Diagnostika


Stížnosti a anamnéza
Mírná žloutenka s periodickým poškozením na pozadí fyzického stresu, febrilních onemocnění, dietních chyb, psychického stresu, půstu, stresu z drog (levometsitin, prednison, vitamin K).
Přítomnost příbuzných s periodickou hyperbilirubiemií.
Asteno-vegetativní syndrom: podrážděnost, únava, pocení, psychoemotorická labilita, méně často dyspeptické symptomy ve formě snížené chuti k jídlu, nevolnost, bolest v pravé hypochondriu nebo epigastrické oblasti.


Fyzikální vyšetření: žloutenka se projevuje formou ikterické skléry, ikterického barvení kůže pouze u některých pacientů ve formě matného ikterického zbarvení hlavně obličeje, ušních boltců, tvrdého patra, stejně jako axilárních oblastí, dlaní, nohou.
Cholémie může být bez žloutenky. U některých pacientů - Xanthelasma století, rozptýlené pigmentové skvrny na kůži.
Játra obvyklé konzistence vyčnívají z hypochondria o 1,5-3,0 cm ve 20%, slezina není hmatná. Řada pacientů má mnohočetnou stigmatickou dysembryogenezi.


Laboratorní studie: v KLA má 40% vysoký obsah hemoglobinu (140-150,8 g / l), erytrocyty 4,9-5,8 x 1012 l. 15% - retikulocytóza. V biochemické analýze krve - nepřímé hyperbilirubinémie (18,81-68,41 µmol / l).


Instrumentální studie: ultrazvuk abdominálních orgánů - reaktivní nebo difúzní změny v játrech.


Údaje pro odborné poradenství:

3. Infekční - hepatolog (pokud je indikován).


Minimální vyšetření při odeslání do nemocnice:

1. Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů.

2. ALT, AST, bilirubin.

3. Výkaly na vajíčkách helminth.

4. Škrábání pro enterobiasis.


Seznam hlavních diagnostických opatření:

1. Kompletní krevní obraz (6 parametrů).

2. Ultrazvuk břišních orgánů.

3. Stanovení bilirubinu a jeho frakcí.

4. Stanovení celkového proteinu.

5. Stanovení proteinových frakcí.

6. Stanovení cholesterolu.

7. Stanovení alkalické fosfatázy.

8. Provést test thymolu.

9. Stanovení železa.

10. Výkaly na vajíčkách helminth.

11. Škrábání pro enterobiasis.

14. Infekční hepatolog (pokud je indikován).


Další diagnostické studie:

1. Koagulogram (protrombinový čas, fibrinogen, fibrinolytická aktivita plazmatického hematokritu).

2. Definice retikulocytů.

3. Definice ALT.

4. Definice AST.

6. Definice kreatininu.

7. Definice zastavení. dusík.

8. Obecná analýza moči.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika dědičné pigmentované hepatózy

Kapitola 6. Onemocnění jater

E80.4. Gilbertův syndrom.

Gilbert syndrom - pigment steatóza (jednoduché rodina cholehemia, konstituční hyperbilirubinemie, idiopatická nekonjugovaná hyperbilirubinémie, familiární non-hemolytické žloutenka) s autosomálně dominantní způsob dědičnosti, který se vyznačuje tím, přerušovaným mírným zvýšením obsahu nenavázaného (nepřímé) bilirubinu. Syndrom poprvé popsali francouzští lékaři A.N. Gilbert a P. Lereboullet v roce 1901

Jedná se o nejběžnější formu dědičné pigmentované hepatózy, která je detekována ve 2-5% populace. Mezi bělochy je prevalence syndromu 2-5%, mezi Mongoloidy - 3%, mezi negroidy - 36%. Nemoc se projevuje v adolescenci a vyskytuje se téměř po celý život. Je častější u mužů.

Etiologie a patogeneze

Syndrom je způsoben mutací v genu UGT1A1, který kóduje enzym uridin difosfát glukuronyl transferázu (UDPT). V patogenezi syndromu jsou následující odkazy:

• porušení zachycení bilirubinu mikrosomy vaskulárního pólu hepatocytů;

• narušení transportu bilirubinu glutathion-8-transferázou, která dodává nekonjugovaný bilirubin do mikrozomů hepatocytů;

• méněcennost enzymu mikrosomu UDHT, s nímž je bilirubin konjugován s glukuronovými a jinými kyselinami.

V Gilbertově syndromu je aktivita PDHHT snížena pouze o 10–30% ve srovnání s normou, hlavní význam je spojen s narušením záchytu bilirubinu hepatocyty, což je spojeno s anomálií membránové permeability a defektem proteinu intracelulárního transportu.

Výměna bilirubinu spočívá v jeho transportu v krevní plazmě, zachycení játry, konjugaci, biliární exkreci (Obr. 6-1).

Přibližně 250-300 mg nekonjugovaného bilirubinu se denně produkuje v lidském těle: 70-80% tohoto množství je výsledkem denního rozpadu hemoglobinu červených krvinek; 20-30% je tvořeno z bílkovin hemu v kostní dřeni nebo v játrech. Během dne se asi 1% cirkulujících červených krvinek rozpadne u zdravého člověka.

Bilirubin, který vzniká v buňkách retikuloendothelu, je toxická sloučenina. Nazývá se nekonjugovaný, nepřímý nebo volný, nevázaný bilirubin (vzhledem ke specifičnosti reakce při jeho stanovení) je nerozpustný ve vodě. Proto je v krevní plazmě přítomna ve formě sloučeniny s albuminem. Komplex albumin-bilirubin zabraňuje vstupu bilirubinu přes glomerulární membránu do moči.

S proudem krve, nepřímý bilirubin vstoupí do jater, kde tato forma bilirubin je transformována do méně toxické formy - přímý (spojený, konjugovaný) bilirubin. Obě frakce tvoří celkový bilirubin.

V játrech je nekonjugovaný bilirubin oddělen od albuminu na úrovni mikrovilli hepato-

Obr. 6-1. Výměna bilirubinů

cytoty, zachycující intrahepatický protein. Konjugace bilirubinu s tvorbou mono- a diglukuronidů (konjugovaného bilirubinu) poskytuje UDHHT.

Izolace bilirubinu v žluči je posledním stupněm výměny pigmentu a probíhá přes cytoplazmatické membrány hepatocytů.

V žluči tvoří konjugovaný bilirubin makromolekulární komplex s cholesterolem, fosfolipidy a žlučovými solemi. Dále, se žlučí, vstupuje do dvanáctníku a tenkého střeva, kde je transformován na urobilinogen, jehož část je absorbována střevní stěnou, vstupuje do portální žíly a je přenesena krví do jater (střevní jaterní oběh), kde je zcela zničena.

Hlavní množství urobilinogenu z tenkého střeva vstupuje do tlustého střeva, kde se působením bakterií promění na stercobilinogen a vylučuje se stolicí. Množství fekálního stercobilinu a stercobilinu se pohybuje od 47 do 276 mg / den, v závislosti na tělesné hmotnosti a pohlaví.

Méně než 2% bilirubinu se vylučuje močí jako urobilin.

Mírné žloutnutí, včetně skleralu ikterus, je hlavním příznakem onemocnění. V některých případech dochází k barvení kůže (obr. 6-2, a), zejména chodidel, dlaní, nasolabiálního trojúhelníku, podpaží.

Obr. 6-2. Gilbertův syndrom: pacient - účastník soutěže krásy; b - ultrazvuk: žádné změny; in - makroskopická játra s akumulací lipofuscinu

Pacienti by měli být vyšetřeni za denního světla. Při elektrickém osvětlení je barva kůže zkreslená a může být chybně interpretována.

Žloutnutí kůže a viditelných sliznic se jasně projeví, když hladina bilirubinu v krevním séru dosáhne 43-50 µmol / l a vyšší.

Žloutnutí a hyperbilirubinémie jsou v přírodě přerušované, takže tyto příznaky jsou vzácně trvalé. Stres (například při vyšetřeních nebo při velké námaze při vzpírání) přispívá ke vzniku žloutenky a zvyšuje iktericitu skléry. Symptomy jsou posíleny různými operacemi, katarálními chorobami, nesprávnou dietou, půstem, pitím alkoholu a určitými druhy léků. Celkový bilirubin v Gilbertově syndromu se pohybuje od 21 do 51 µmol / l a periodicky se zvyšuje na 85-140 µmol / l.

V polovině případů jsou pozorovány dyspeptické potíže: nadýmání, narušená stolice, nevolnost, svědění, nechutenství. Výskyt žloutenky může být doprovázen nepohodlí v játrech a slabostí.

Syndrom je asociován s dysplazií pojivové tkáně (zejména u syndromu Marfan a Ehlers-Danlos).

Diagnóza onemocnění zahrnuje testování.

Test na obsah bilirubinu v krevním séru, který se zvyšuje na pozadí hladovění. Pacient dostává výživu po dobu 2 dnů, jejíž energetická hodnota nepřesahuje 400 kcal / den. Stanovení hladiny bilirubinu v krevním séru se provádí nalačno a po 48 hodinách, je-li jeho vzestup pozitivní.

Test s fenobarbitalem - hladina bilirubinu je snížena při užívání fenobarbitalu v důsledku indukce konjugovaných jaterních enzymů.

Test s kyselinou nikotinovou - intravenózní podání léčiva způsobuje zvýšení hladiny bilirubinu snížením osmotické rezistence erytrocytů.

Výsledek analýzy stolice stercobilinu je obvykle negativní.

Zejména jaterní testy, zejména hladiny AST, ALT, alkalické fosfatázy a dalších enzymů, jsou zpravidla v normálním rozmezí nebo mírně zvýšené. Může se objevit zvýšení celkového proteinu a dysproteinémie; protrombinový čas - v rámci normálních limitů. Markery hepatitidy B, C, D chybí.

Molekulární diagnostika zahrnuje analýzu DNA genu PDHGT.

Použití ultrazvuku abdominálních orgánů ke stanovení velikosti a stavu jaterního parenchymu (Obr. 6-2, b); velikost, tvar, tloušťka stěny, možné kameny v žlučníku a žlučovodech.

Pokud existují indikace k vyloučení chronické hepatitidy (CG) a cirhózy jater, provede se perkutánní biopsie jater s morfologickým hodnocením biopsie.

Morfologické změny v játrech jsou charakterizovány mastnou dystrofií hepatocytů a hromaděním žlutavě hnědého pigmentového lipofuscinu v nich, obvykle ve středu laloků podél kapilár žluči (obr. 6-2, c).

Diferenciální diagnostika se provádí se všemi typy hyperbilirubinemie (tabulka 6-1), hemolytickou anémií, vrozenou cirhózou jater a hepatitidou, atresií žlučových cest nebo tenkého střeva atd.

Tabulka 6-1. Diferenciální diagnostika dědičné hepatózy

Pacienti obvykle nepotřebují speciální léčbu, protože Gilbertův syndrom není nemoc, ale individuální, geneticky determinovaný rys organismu. Hlavním významem je dodržování způsobu studia, práce, odpočinku, výživy.

Alkoholické nápoje a tučné potraviny jsou velmi nežádoucí, fyzické přetížení (profesionální sport), ozáření, dlouhé přestávky mezi jídly a omezení tekutin se nedoporučují.

Komponenty léčby a prevence exacerbací Gilbertova syndromu:

• vyloučení provokujících faktorů (infekce, fyzický a duševní stres, užívání hepatotoxických léků a alkoholu);

Epizoda žloutenky může vyřešit sám, bez použití drog.

Pokud hladina bilirubinu dosáhne 50 µmol / l a je doprovázena špatným zdravotním stavem, je možné užívat fenobarbital v krátkém průběhu (1,5-2,0 mg / kg nebo 30-200 mg / den ve 2 dávkách po dobu 2-4 týdnů). Fenobarbital (luminální *) je součástí takových léků jako Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, proto občas dávají přednost užívání těchto léků (20-30-40 kapek 3x denně po dobu 1 týdne),

ačkoli účinek takové léčby je pozorován pouze u malé části pacientů. Induktory enzymů systému hepatocytové monooxidázy, kromě fenobarbitalu, zahrnují zixorin (flumecinol *) podávaný adolescentům v dávce 0,4-0,6 g (4-6 kapslí) 1 krát týdně nebo 0,1 g 3krát denně během 2-4 týdnů Pod vlivem těchto léků se snižuje hladina bilirubinu v krvi, mizí dyspeptické symptomy, ale v průběhu léčby dochází k letargii, ospalost a ataxii. V takových případech jsou tyto léky předepsány v minimálních dávkách před spaním, což vám umožní užívat je po dlouhou dobu.

Vzhledem k tomu, že u významného počtu pacientů se vyvinula cholecystitida a žlučové kameny, doporučuje se užívat choleretické infuze, pravidelně provádět tubuly vyrobené ze sorbitolu (xylitol), karlovarské soli, atd. Hepatoprotektory jsou uvedeny: přípravky ursodeoxycholových kyselin (ursosan *, ursofalk *), fosfolipidy (Essentiale *), silibinin (Karsil *), extrakt z plodů ostropestřce mariánského (legalon 70 *), extrakt z listových artyčoků (hofitol *), Liv 52 *; choleretika: cholagol *, cholenzym *, allohol *, berberin *, holosas *; vitaminová terapie, zejména vitamíny skupiny B.

Odstranění konjugovaného bilirubinu je možné pomocí zvýšené diurézy, použití aktivního uhlí, adsorpce bilirubinu ve střevě.

Tepelná fyzioterapie v oblasti jater je kontraindikována.

Pomocí fototerapie se dosáhne destrukce bilirubinu fixované ve tkáních, čímž se uvolní periferní receptory, které mohou vázat nové části bilirubinu, což zabraňuje jeho pronikání přes hematoencefalickou bariéru.

Prevence zahrnuje dodržování práce, výživy, odpočinku. Vyvarujte se výrazné fyzické námahy, omezení tekutin, půstu a hyperinsolace. Užívání alkoholu, hepatotoxických léků je nepřijatelné.

Gilbertův syndrom není důvodem pro odmítnutí očkování.

Povinná rehabilitace chronických ložisek infekce a léčba existující patologie žlučových cest.

Prognóza je příznivá. Hyperbilirubinémie přetrvává po celý život, ale není doprovázena progresivními změnami v játrech a zvýšenou mortalitou. Při životním pojištění jsou tito lidé klasifikováni jako běžné riziko. Při léčbě fenobarbitalu je hladina bilirubinu snížena na normální hodnoty. Možná vývoj zánětu žlučových cest, JCB, psychosomatické poruchy.

Rodiče dětí trpících tímto syndromem by se měli před plánováním dalšího těhotenství poradit s genetikem.

Stejně tak by mělo být provedeno, pokud jsou příbuzní páru, kteří mají v plánu mít děti, diagnostikováni s tímto syndromem.

OTÁČENÍ OSOBNÍHO ŽIVOTA

K76.0. Mastná degenerace jater.

Hepatóza (steatóza jater, nealkoholická steatohepatitida) je skupina onemocnění jater, která jsou založena na metabolických poruchách hepatocytů a rozvoji dystrofických změn v jaterních buňkách, zatímco zánět je nepřítomný nebo slabý.

V posledních letech došlo k významnému nárůstu výskytu tukové degenerace jater, zejména v důsledku zvýšení prevalence obezity. U pacientů, kteří podstoupili biopsii jater, bylo zjištěno přibližně 7–9% případů hepatózy v západních zemích a 1-2% v Japonsku.

Etiologie a patogeneze

Příčiny onemocnění jsou obezita, diabetes mellitus, dyslipidemie, rychlý úbytek hmotnosti, nedostatek bílkovin ve stravě, vrozené vady β-oxidace mastných kyselin, nedostatek α-1-antitrypsinu, účinky toxických pro játra, včetně alkoholu, atd. Hepatóza může být jako samostatná choroba a projev jiných nemocí.

Nadměrné nahromadění tuků v jaterní tkáni (v hepatocytech a Ito buňkách) může být výsledkem první expozice (Obr. 6-3, a, d) - nasycené lipidy, jednoduchými sacharidy a vysoce kalorickými potravinami:

• zvýšení příjmu volných mastných kyselin v játrech;

• snížení rychlosti β-oxidace volných mastných kyselin v mitochondriích jater;

• zvýšená syntéza mastných kyselin v mitochondriích jater;

• snížení syntézy nebo sekrece lipoproteinů s velmi nízkou hustotou a vývozu triglyceridů v jejich složení.

Výsledkem porušení stravy jsou inzulinová rezistence a tuková infiltrace jater.

Druhý dopad (viz obr. 6-3, d) znamená porušení odstranění lipidů z jater, ke kterému dochází, když se snižuje počet látek podílejících se na jejich zpracování (protein, lipotropní faktory). Tvorba fosfolipidů z tuků, β-lipoproteinů a lecitinu je narušena. V patogenezi je důležitý faktor nádorové nekrózy-a, endotoxin, imunitní faktory. Předpokládá se, že bez ohledu na příčiny steatózy jsou základem zánětlivých-nekrotických změn v játrech univerzální mechanismy. Jako vysoce reaktivní sloučeniny slouží volné mastné kyseliny jako substrát pro peroxidaci lipidů. Vytvořené volné radikály způsobují destrukci lipidů, proteinových složek membrán, jaterních receptorů atd., Což způsobuje další změny v játrech.

Existuje pigmentová a mastná hepatóza. Termín „hepatóza“ nejčastěji znamená mastnou hepatózu (steatózu), protože pigmentová hepatóza je mnohem méně častá a je léčena odděleně (viz „Vzácné syndromy“), s výjimkou Gilbertova syndromu.

Klinický obraz a diagnostika

V počátečních stadiích jsou symptomy minimální. Průběh onemocnění je zpravidla skrytý, dochází pouze ke zvýšení aktivity jaterních transamináz a hepatomegalie. U mnoha pacientů je abnormální funkce jater detekována náhodně při vyšetření na jiné nemoci. Minimální nebo středně výrazná aktivita zánětu v játrech, zjištěná během biochemických studií krevního séra. Bez léčby však může být pozorován přechod na cirhózu jater a postupně se zvyšují jevy jaterního selhání.

Mastná hepatóza se často provádí na závěr lékaři ultrazvukové diagnostiky na základě charakteristických znaků: rovnoměrného zvýšení jater, difúzního zvýšení jeho echogenity (někdy vyjádřeného) se zachováním homogenity, i když s progresí procesu se objevuje charakteristická granularita parenchymu, která ukazuje nástup steatohepatitidy a hepatitidy (obr. 1). 6-3, b).

Podle morfologických studií je steatohepatitida nadměrným hromaděním triglyceridů v játrech, což je doprovázeno poškozením buněčných membrán a dalších organel hepatocytů, zánětlivým procesem, fibrózou až cirhózou jater (obr. 6-3, c).

Obr. 6-3. Jaterní funkce a onemocnění: a - účast jater na metabolismu lipidů; b - ultrazvuk: hepatomegalie a zvýšená echogenita jater; in - makropreparace: steatóza jater; g - inscenovaná tvorba jaterní patologie

Dietní terapie je trvalou a bezpečnou metodou léčby mastných jater.

Za účelem normalizace oxidace mastných kyselin v mitochondriích, zlepšení transportu triglyceridů z jater, snížení procesů peroxidace lipidů, předepsat léky, které zlepšují metabolismus lipidů - hepatoprotektory, vitamín B12, kyselina listová, kyselina thioktová (kyselina lipoová *) atd.

Základem primární prevence je zdravý životní styl a zdravá strava (Obr. 6-4). Doporučuje se dostatečná fyzická aktivita.

Obr. 6-4. Potravinová pyramida v tukových játrech

Klinické pozorování je popsáno níže (viz „Prevence chronické hepatitidy“).

S vyloučením kauzálních faktorů a včasné léčby je možné uzdravení, nicméně hepatóza se může proměnit v chronickou hepatitidu a cirhózu (viz Obr. 6-3, d).

K73 Chronická hepatitida.

Chronická hepatitida je skupina onemocnění doprovázená rozvojem difuzního zánětlivého procesu v játrech, trvajícího déle než 6 měsíců, potvrzeného biochemickými ukazateli, výsledky morfologického studia jater a specifických markerů v krevním séru.

Prevalence chronické hepatitidy není přesně stanovena vzhledem k velkému počtu vymazaných a asymptomatických forem, nedostatku populačních studií. Chronická virová hepatitida (CVH) způsobená přetrváváním virů hepatitidy B (29,2%), C (33,3%), chronické hepatitidy B + C (16,7%), vzácněji B + D (4,1%) %), D + G (ne více než 2%). Hepatitida neznámé etiologie je detekována v 16,7% případů.

Současná klasifikace hepatitidy je uvedena v tabulce. 6-2. Vzhledem k etiologii následujících typů hepatitidy.

• Specifická virová hepatitida. Hlavní formy takové hepatitidy jsou hepatitida A, B a C. Hepatitida D je ve světě méně častá. Hlavním problémem v rozvojových zemích zůstává hepatitida E. Byly také popsány jiné viry hepatitidy (G, TTV, atd.), Ale jejich klinický význam je malý.

• Nespecifická virová hepatitida je způsobena skupinou virů, které mohou postihnout jak játra, tak další orgány. Například virus infekční mononukleózy (virus Epstein-Barr) selektivně ovlivňuje buňky retikuloendotelového systému (klinicky se projevuje formou anginy pectoris, hypersplenismu, hepatitidy atd.). Adenovirus způsobuje horečku faryngoconjunctival, akutní pneumonii a hepatitidu. Herpes simplex virus - infekce AIDS indikátoru.

• Hepatitida - projev etiologicky nezávislého onemocnění (s leptospirózou, pseudotuberkulózou).

• Hepatitida spojená s užíváním drog - toxických alergických a léčivých hepatitid. Alkoholická hepatitida je kombinovaná léze s acetaldehydem a jiným faktorem.

• Nespecifická reaktivní hepatitida - reakce jaterních buněk na patologii přilehlých orgánů: slinivky břišní, žlučníku, dvanáctníku. U pacientů s chronickou pankreatitidou, duodena YAB se vyvíjí reaktivní hepatitida.

• Mezi autoimunitními formami chronické hepatitidy byly identifikovány 3 typy onemocnění (viz Tabulka 6-2).

• Řada vzácných onemocnění jater může mít klinické a histologické znaky chronické perzistující hepatitidy:

- primární biliární cirhóza;

- primární sklerotizující cholangitida;

Fáze fibrózy je stanovena na základě patologické morfologické studie vzorků jaterní biopsie (Tabulka 6-3), přibližně podle údajů ultrazvuku (Tabulka 6-4).

Tabulka 6-2. Klasifikace chronické hepatitidy (mezinárodní expertní skupina, Los Angeles, 1994)

* Stanoveno podle výsledků histologického vyšetření jaterní tkáně a přibližně - podle stupně aktivity ALT a AST (1,5-2 normy - minimální, 2-5 norem - nízké, 5-10 norem - střední, nad 10 norem - vyslovováno). ** Založeno na základě morfologického vyšetření jater a přibližně podle ultrazvukových dat.

Tabulka 6-3. Index histologické aktivity hepatitidy B v bodech (Knodell R. J. Et al., 1994)

Poznámka: 1-3 body - minimální stupeň aktivity chronické hepatitidy; 4-8 - chronická hepatitida střední závažnosti; 9-12 bodů - střední chronická hepatitida; 13-18 bodů - těžká chronická hepatitida.

Tabulka 6-4. Ultrazvuková kritéria pro stadia jaterní fibrózy u dětí s chronickou hepatitidou

Smíšená hepatitida je stanovena jako hlavní diagnóza v přítomnosti současné replikace dvou typů virů a více. Při replikaci a integraci druhé se zjišťuje primární hepatitida a průvodní onemocnění.

Chronická virová hepatitida

B18. Chronická virová hepatitida.

818,0. Virová hepatitida B chronická s D-látkou.

818.1. Virová hepatitida B chronická bez D-látky.

818.2. Virová hepatitida C je chronická.

818,8. Virová hepatitida chronická jiná.

818,9. Virová hepatitida chronická, nespecifikovaná. Ve více než 70% případů jsou příčinou chronické hepatitidy hepatotropní viry B, C a D. Na celém světě je nakaženo 350-400 miliony lidí virem hepatitidy B a přibližně 1 milion lidí zemře každoročně na nemoci spojené s virovou hepatitidou B (HBV).. Prevalence infekce HBV v různých zemích se pohybuje od 0,1 do 20%. Riziko vzniku akutní infekce HBV se s věkem snižuje: s perinatální infekcí dosahuje 90%, s infekcí ve věku 1-5 let - 25-35% as infekcí dospělých - méně než 10%.

Etiologie a patogeneze

Mechanismus vzniku, diagnóza hepatitidy B a C jsou uvedeny na Obr. 6-5. Virová hepatitida B (8 hlavních genotypů - AH) je detekována v krvi a dalších biologických tekutinách (sperma, sliny, hlen nosohltanu) přenášených čtyřmi hlavními způsoby:

• perinatální (od matky k dítěti v prenatálním období a v práci);

• parenterální (skrze krev);

• horizontální (s úzkým kontaktem v domácnosti nebo infikovanými běžnými předměty; pozorováno hlavně v raném dětství).

U dětí je hlavní cestou přenosu virové hepatitidy B perinatální. Pokud je těhotná žena nositelkou virové hepatitidy B (a navíc HBeAg-pozitivní), pravděpodobnost infekce novorozence s rozvojem nosiče viru je 90%. Jako dospělí 25% těchto dětí zemře na chronické selhání jater nebo rakovinu jater. Ačkoli HBsAg, HBeAg a DNA virové hepatitidy B se nacházejí v mateřském mléce, typ krmení neovlivňuje riziko přenosu virové hepatitidy B. Mezi další rizikové faktory hepatitidy B patří:

- transfuzi krve a / nebo jejích složek;

- injekční drogy, tetování, piercing a další invazivní procedury na kůži;

- nechráněný penetrační sex, zejména anální a vaginální styk;

- práce ve zdravotnických zařízeních;

V regionech s nízkou endemicitou infekce HBV je nejvyšší výskyt u adolescentů a mladých lidí. Nejčastějšími přenosovými cestami virové hepatitidy B v těchto skupinách jsou sexuální a parenterální (s nebezpečnými injekcemi léků, zejména opakované použití injekčních stříkaček na jedno použití).

Předpokládá se, že chronická hepatitida B (CHB) je primárním chronickým onemocněním nebo onemocněním, které se vyskytuje po opotřebené nebo subklinické formě akutní infekce.

- počáteční nebo imunitní tolerance;

- imunitní reakce (replikativní), pokračující s výraznou klinickou a laboratorní aktivitou;

DNA viru hepatitidy B (HBV DNA) nezpůsobuje cytolýzu. Poškození hepatocytů je spojeno s imunitními reakcemi, které se vyskytují v reakci na cirkulující virové a jaterní antigeny. Ve druhé fázi virové replikace jsou exprimovány virové antigeny: HBsAg (povrch), HBcAg (jaderný), HBeAg (Obr. 6-5, a), imunitní reakce je výraznější, což způsobuje masivní nekrózu jaterního parenchymu a další mutaci viru.

Replikace viru hepatitidy B je možná i mimo játra - v buňkách kostní dřeně, mononukleárních buňkách, štítné žláze a slinné žláze, což způsobuje extrahepatické projevy onemocnění.

Způsoby přenosu chronické hepatitidy C (CHC) jsou podobné těm v CHB. Na rozdíl od virové hepatitidy B má virus RNA hepatitidy C přímý hepatotoxický účinek. V důsledku toho je replikace viru a jeho perzistence v organismu spojena s aktivitou a progresí hepatitidy. Je zajímavé, že virová hepatitida C je schopna blokovat apoptózu (naprogramovanou smrt) buněk, které jsou jím ovlivněny, aby zůstaly v lidském těle po dlouhou dobu. Apoptóza je normální proces, který zbavuje tělo „opotřebovaných“ nebo nemocných buněk. Protein kódovaný v genomu virové hepatitidy C, známý jako NS5A, blokuje otevírání draslíkových kanálků v jaterních buňkách, chrání jeho „úkryty“ před přirozenou smrtí a tak dlouho přetrvává v lidském těle. Životní cyklus virové hepatitidy C je uveden na Obr. 6-5, b.

Obr. 6-5. Chronická hepatitida C a B: a - diagnóza hepatitidy C a B a dynamika sérologických markerů hepatitidy B; b - životní cyklus viru hepatitidy C

Příčinou chronické hepatitidy D (HGO) je částice obsahující RNA, jejíž vnější obal je reprezentován HBsAg. Ve středu částice je antigen viru hepatitidy D. Delta virus je schopen se množit v jaterních buňkách pouze v přítomnosti virové hepatitidy B, protože její proteiny se používají k opuštění buňky částice delta viru. K onemocnění dochází současně s virovou superinfekcí cívky hepatitidy B.

Klinický obraz chronické hepatitidy je mírný a nespecifický. Asymptomatický průběh je pozorován u 25% pacientů. Tvorba chronické hepatitidy se často vyskytuje ve výsledku akutní hepatitidy, která se vyskytuje ve formě atypických (vymýcených, anikterních, subklinických) forem a extrémně vzácně se projevuje (ikterickou) formou akutní hepatitidy. Akutní fáze hepatitidy a vznik klinických příznaků chronické formy onemocnění je rozdělena na 5 let a více.

Klinické projevy chronické hepatitidy závisejí na věku dítěte v době infekce, závažnosti morfologie

změny v játrech, fáze infekčního procesu (replikace, integrace), premorbidní pozadí. U dětí je na rozdíl od dospělých cholestatická varianta chronické hepatitidy vzácná; v přítomnosti cholestázy je nutné vyloučit vrozené abnormality uvnitř nebo extrahepatických pasáží, nedostatek α-1-antitrypsinu, cystickou fibrózu. Hlavní syndromy onemocnění jsou uvedeny v tabulce. 6-5.

Tabulka 6-5. Hlavní syndromy chronické virové hepatitidy

Extrahepatické projevy spojené s extrahepatickou replikací viru, charakterističtější pro CHC, se mohou projevit rekurentní dermatitidou, hemoragickou vaskulitidou, glomerulonefritidou, artropatií, tyreoiditidou, Sjogrenovým syndromem, pankreatopatií. Mimořádné projevy se v pubertě nejčastěji vyvíjejí, u dívek se vyvíjejí endokrinní poruchy, u chlapců dochází k glomerulonefritidě a dalším onemocněním.

Extraepatické projevy zahrnují cévní změny (Tabulka 6-6; Obr. 6-6). U dětí jsou mnohem méně časté, jejich přítomnost vyžaduje rozsáhlou studii funkcí jater.

Tabulka 6-6. Cévní extrahepatické projevy chronické hepatitidy

Obr. 6-6. Cévní extrahepatické projevy chronické hepatitidy: a - teleangiektázie; b - kapiláry; in - palmarní erytém

Specifické metody. Pomocí testu ELISA (ELISA) jsou detekovány hlavní markery CG, pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) je detekován DNA nebo RNA virus (Tabulka 6-7; Obrázek 6-5, a).

Tabulka 6-7. Markerová diagnóza chronické hepatitidy B a C

Sérologické markery virové hepatitidy B se používají k určení diagnózy a stadia onemocnění.

Antigeny byly uvedeny výše (viz Obr. 6-5, a). Protilátky proti povrchovému antigenu viru (anti-HBsAg) se objevují v krvi po 3 až 6 měsících a přetrvávají po mnoho let, případně po celý život. Jejich detekce indikuje buď předchozí infekci nebo předchozí očkování.

Jaderný antigen (HBcAg) v krvi obvykle necirkuluje, ale jeho protilátky se objevují v raných stadiích onemocnění, jejich titr rychle dosahuje maxima a pak postupně klesá (ale zcela nezmizí). Nejprve se objeví protilátky třídy IgM (anti-HBcAg IgM), pak se objeví IgG. Antigen E (HBeAg) se objevuje v krvi krátce po nástupu onemocnění, což je doprovázeno produkcí protilátek proti němu (anti-HBe).

Chronická infekce HBV je charakterizována přítomností HBsAg a anti-HBcAg IgG v krvi.

V CHC jsou kromě virémie (HCV RNA) detekovány protilátky tříd IgM a IgG. Mimo exacerbaci RNA nejsou detekovány CHC a anti-HCV IgM, ale protilátky třídy IgG přetrvávají (viz Tabulka 6-7).

Nespecifické metody zahrnují biochemické, imunologické testy a instrumentální studie.

Biochemické testy nenesou informace o etiologii onemocnění, ale odrážejí povahu poškození jater a stav jeho funkce. Patří mezi ně:

• zvýšená hladina jaterních enzymů: u CG je zvýšení ALT výraznější než AST, což je spojeno s různou lokalizací enzymů (AST - v cytoplazmě, AST - v mitochondriích); také charakterizované zvýšením takových enzymů, jako je laktátdehydrogenáza, y-glutamyltranspeptidáza,

• poškození metabolismu tuků a pigmentů: zvýšení přímé frakce bilirubinu, celkového cholesterolu, β-lipoproteinů, ALP, 5-nukleotidázové aktivity;

• porušení protein-syntetické funkce jater: snížení celkového proteinu, zvýšení thymolového testu, snížení sublimačního vzorku, snížení hladiny protrombinu, přetrvávající dysproteinemie v důsledku zvýšení globulinových frakcí, zejména y-globulinů, a snížení albuminu.

Biochemické syndromy odrážející zhoršenou funkci jater jsou uvedeny v kapitole 1 (viz Tabulka 1-8, změny v proteinových frakcích - Obr. 1-16, b).

Imunologické testy. Charakterizované nižšími hladinami T-supresorů, zvýšenými hladinami sérových imunoglobulinů.

Instrumentální metody. Ultrazvuk jater je povinný způsob výzkumu chronické hepatitidy, protože umožňuje vizualizovat játra, určit jejich velikost, identifikovat jaterní cirhózu a portální hypertenzi. I při asymptomatickém onemocnění s touto metodou můžete zjistit zvýšení jater, změny v echogenitě parenchymu. Lze použít reohepatografii, biopsii jater.

Biopsie jater je dnes zlatým standardem pro diagnostiku onemocnění jater (Obr. 6-7, a). V procesu biopsie se za použití speciální jehly získá kousek jater o průměru asi 1 mm. Procedura se provádí v lokální nebo celkové anestezii a pod kontrolou ultrazvuku, protože je nutné kontrolovat průběh jehly, což umožňuje bezpečnou manipulaci.

Stupeň aktivity CG se nejčastěji vyhodnocuje pomocí semikvantitativního indexu histologické aktivity, známého také jako Knodellův systém, definovaný v bodech (viz Tabulka 6-3). Histologie biopsie (tkáňový vzorek) jater vám umožňuje rozhodnout o potřebě a taktice antivirové terapie.

Morfologické vyšetření vzorků jaterní biopsie již v prvních měsících života dítěte s primární chronickou hepatitidou odhaluje známky zánětu, které přetrvávají po mnoho let, a také progresivní fibrózu s tvorbou jaterní cirhózy.

Obr. 6-7. Diagnóza chronické hepatitidy: a - metoda biopsie; histologický obraz: b - CHB (barvení hematoxylin eosinem; χ 400); v - CHC (x 400).

HBV je charakterizována nekrózou (Obr. 6-7, b); patognomonický příznak chronické hepatitidy C - vakuolizace jader hepatocytů, tzv. matných sklovitých hepatocytů a jejich stupňovité nekrózy (Obr. 6-7, c).

Diferenciální diagnostika se provádí s dědičnými onemocněními (glykogenóza, lipidóza, deficit α-1-antitrypsinu, Gilbertův syndrom a další pigmentovaná hepatóza); parazitická (opisthorchóza, echinokokóza), vyměnitelná (Wilson-Konovalovova choroba) atd. Při ověřování onemocnění s využitím údajů ultrazvuku jater, esophagogastroduodenoscopy, CT a dalších speciálních metod výzkumu.

Ve fázi replikace (exacerbace), hospitalizace ve specializovaném oddělení, odpočinek na lůžku, je ukázána přísná dietní terapie.

Základní léčba zahrnuje jmenování antivirotik. Označení pro tento účel:

• přítomnost markerů aktivní replikace hepatitidy;

• ALT hladina je více než 2-3 krát vyšší než normální;

• absence cholestázy a známky cirhózy s dekompenzací;

• absence závažných průvodních onemocnění ve fázi dekompenzace;

• absence autoimunitních onemocnění, imunodeficience, smíšené hepatitidy.

Interferonové induktory se vyznačují nízkou toxicitou a nepřítomností vedlejších účinků, na rozdíl od interferonových přípravků, díky jejich použití je možné výrazně prodloužit délku života u dětí a dospělých (Obr. 6-8).

Obr. 6-8. Chronická hepatitida (průběh a léčba): - antivirová léčba dětí a dospělých s chronickou virovou hepatitidou B a C a roky života; b - přirozený průběh hepatitidy B

Přípravky interferonu jsou kontraindikovány u psychózy, epidemického syndromu, těžké neutro- a trombocytopenie, autoimunitních onemocnění (AIG, tyreoiditida atd.), Dekompenzované jaterní cirhózy a onemocnění ledvin a srdečních onemocnění ve fázi dekompenzace.

Interferon-a-2b (reaferon *, roferon *, neuroferon *) - lyofilizát pro přípravu perorální suspenze - je předepsán 30 minut před jídlem, k obsahu lahvičky se přidá 1-2 ml chlazené převařené vody. Injekce léčiva se podávají s CHB v dávce 5 milionů IU / m2, s CHC - 3 miliony IU / m2 povrchu těla třikrát týdně (1 čas s intervalem 72 hodin) s / c nebo V / m. Vypočtená dávka interferonu se zpočátku podává během 3 měsíců. Po tomto období proveďte kontrolní studii (RNA nebo DNA viru, aktivita). Pokud u těchto ukazatelů neexistuje jednoznačný pozitivní trend (vymizení RNA, virové DNA z krve, snížení ALT), je lepší přerušit léčbu pomocí tohoto schématu nebo přejít na kombinovanou léčbu. Pokud však dojde ke snížení aktivity ALT, poklesu koncentrace RNA, DNA viru v krvi, léčba podle zvoleného schématu pokračuje po dobu dalších 3 měsíců, po které následuje kontrola

laboratorního výzkumu. S pozitivním trendem v chronické hepatitidě C pokračuje léčba po dobu 3 měsíců, aby se konsolidovaly výsledky léčby. Průběh léčby CHB je tedy 6 měsíců, s CHC - 9-12 měsíců.

V pediatrické praxi se používá Viferon (kombinace α-interferonu s membránovými stabilizátory), který se produkuje v rektálních čípcích. Dávky pro děti: do 3 let - 1 milion IU, starší než 3 roky - 2 miliony IU 2krát denně s intervalem 12 hodin 3krát týdně. U pacientů léčených programovým protokolem používajícím přípravek Viferon je účinnost léčby hodnocena podle výše uvedených zásad. Pokud v této kategorii pacientů s kontrolní studií 3 měsíce po zahájení léčby není žádný pozitivní účinek, může být Viferon nahrazen reaferonem *, Roferonem *.

Induktor α-interferon meglumine acridon acetát (cykloferon *) se podává s CG 6-10 mg / kg denně, 10 injekcí denně, pak 3 krát týdně po dobu 3 měsíců jako komplexní léčba.

Antivirový lék tiloron (amixin) je předáván dětem starším 7 let v tabletách po 0,125 perorálním podání po jídle, první 2 dny denně, pak 125 mg každý druhý den - 20 tablet, pak 125 mg 1krát týdně po dobu 10–20 týdnů. Průběh léčby CHA - 2-3 týdny, s CHB - 3-4 týdny.

V případě CHB na pozadí replikace viru se antivirový chemoterapeutický lék lamivudin (zeffix, epivir *) doporučuje v perorálním roztoku a tabletách. Dávka 3 mg / kg denně pro děti od 3 měsíců, ale ne více než 100 mg perorálně jednou denně v průběhu 9-12 měsíců. Tablety 100 mg 1krát denně je předepsáno adolescentům (16 let a starší) ústy, bez ohledu na jídlo.

Léčba interferonem je obecně účinná u 40% pacientů s chronickou hepatitidou B a 35% pacientů s chronickou hepatitidou C, ale u 10–30% pacientů po ukončení léčby je možné opakované onemocnění.

V těžké formě chronické hepatitidy C jsou předepsány glukokortikoidy: prednison nebo methylprednisolon v tabletách 0,001; 0,0025 a 0,005 mg 1-2 mg / kg denně ve dvou rozdělených dávkách, s výjimkou denního rytmu. Po dosažení remise se dávka sníží o 5-10 mg na udržovací dávku 0,3-0,6 mg / kg denně: 10-15 mg / den prednisolonu nebo 8-12 mg / den methylprednisolonu.

Kritéria účinnosti léčby:

• biochemické - nejinformativnější stanovení hladiny ALT a během léčby by měla být aktivita ALT stanovena v průběhu celého průběhu a 6 měsíců po zrušení a pak každé 3-6 měsíců po dobu 3 let;

• virologické stanovení RNA, DNA viru pomocí PCR;

• histologický - nejinformativnější pro posouzení účinnosti léčby, ale v praxi to není vždy realizovatelné, zejména v pediatrii.

Biochemická remise na konci léčby zahrnuje normalizaci hladin enzymů bezprostředně po ukončení terapie; kompletní remise - normalizace hladin AST a ALT a vymizení RNA, virové DNA bezprostředně po léčbě; stabilní biochemická remise - udržení normální hodnoty transamináz 6 měsíců nebo déle po ukončení léčby; stabilní kompletní remise - udržení normální hladiny AST a ALT a absence RNA, DNA viru 6 měsíců po léčbě.

V případě dosažení stabilní úplné remise se doporučuje pokračovat v monitorování pacienta po dobu nejméně 2 let s frekvencí 1 každých šest měsíců. Ve fázi remise (integrační fáze HVG) se antivirová terapie obvykle neprovádí, léčba spočívá v organizaci stravy, režimu, spojování probiotik, enzymů, bylinných přípravků, laxativ podle indikací k prevenci gastrointestinální dysfunkce a střevní autointoxikace.

Doprovodná terapie je symptomatická a patogenetická léčba.

Aby se zmírnila cholestáza, přípravky ursodeoxycholové kyseliny (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) se používají jako monoterapie v nereplikativní fázi hepatitidy, v replikační fázi - v kombinaci s interferony do 6-12 měsíců při 10 mg / kg jednou denně před spaním.

Hepatoprotektory se schopností chránit hepatocyty jsou předepsány v kurzech do 1,5-2 měsíců. Opakovaný kurz - po 3-6 měsících dle indikace.

Extrakt z listů artyčoků (hofitol *) je bylinný lék, který má hepatoprotektivní a choleretické účinky. Hofitol * je předepsán pro děti starší 6 let 1-2 tabletami nebo 1/4 lžičky. perorální roztok 3x denně před jídlem, adolescenti - 2-3 tablety nebo 0,5-1 lžičky. roztok 3x denně, kurz - 10-20 dní. Roztok pro intramuskulární nebo intravenózní pomalou injekci - 100 mg (1 ampule) po dobu 8-15 dnů; průměrné dávky mohou být významně zvýšeny, zejména při hospitalizaci.

Hepatoprotektor "Liv 52 *" je komplex biologicky aktivních látek rostlinného původu; to je předepsán dětem starším než 6 let, 1-2 tablety 2-3 krát denně, adolescenti - 2-3 tablety 2-3 krát denně.

Ademethionin (Heptral *) je hepatoprotektor, který má choleretic a cholekinetic, stejně jako nějaký antidepresivní účinek. Děti jsou předepsány s opatrností uvnitř, v / m, in / in. S intenzivní péčí

první 2-3 týdny léčby - 400-800 mg / den v / v pomalém nebo v / m; prášek se rozpustí pouze ve speciálním rozpouštědle (roztok L-lysinu). Pro udržovací léčbu - 800–1600 mg / den mezi jídly, bez žvýkání, nejlépe ráno.

Hlavní preventivní opatření by měla být zaměřena na prevenci infekce viry hepatitidy, proto je nutné včasné zjištění pacientů s vymizenými formami onemocnění a jejich adekvátní léčby. Nosiče HBsAg vyžadují pravidelné (minimálně 1 krát za 6 měsíců) monitorování biochemických a virologických ukazatelů, aby se zabránilo aktivaci a replikaci viru.

Pro očkování proti hepatitidě B se používají rekombinantní vakcíny: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" a další. RD pro novorozence a děti do 10 let - 10 mcg (0, 5 ml suspenze), pro děti starší 10 let - 20 μg (1 ml suspenze).

Novorozencům narozeným matkám s hepatitidou B a vakcínou se doporučuje podávat imunoglobuliny proti hepatitidě B a léky by měly být podávány na různých místech. V souladu s pravidly existujícími v Ruské federaci se očkování této kategorie dětí provádí čtyřikrát podle následujícího schématu: 0 (v den narození) -1–2–12 měsíců života. Proti hepatitidě B určitě očkovala adolescenty ve věku 11-13 let podle stejného schématu.

Pracovníci ve zdravotnictví a lidé z rizikových skupin pro infekci hepatitidou B jsou široce očkováni, očkování postupně snižuje úroveň infekce ruské populace virem hepatitidy B.

Vakcína proti hepatitidě C dosud nebyla vyvinuta, a proto je prevence hepatitidy C založena na potlačení všech možností parenterální (včetně transfuzní) infekce.

Klinické pozorování je popsáno níže.

Pravděpodobnost úplného uzdravení je zanedbatelná. U CHB dochází k dlouhodobé perzistenci kauzativního viru, případně v kombinaci s aktivním patologickým procesem. Po 30 letech se u 30% pacientů s chronickou aktivní hepatitidou B rozvine cirhóza jater. Během 5 let se přibližně u jednoho ze čtyř pacientů s cirhózou způsobenou hepatitidou B vyskytne dekompenzovaná funkce jater a u dalších 5–10% pacientů se rozvine rakovina jater (viz obr. 6-8). Bez léčby přibližně 5% pacientů s cirhózou zemře během 5 let. V 1-1,5% případů se tvoří cirhóza a ve zbývajících 89% dochází k dlouhodobé remisi u nosiče HBsAg. S ΧΓD, prognóza je nepříznivá: ve 20-25% případů, proces proudí do cirhózy jater; uvolnění z patogenu nedochází. CHC proudí pomalu, jemně, bez zastavení virémie po mnoho let, s periodickým zvýšením aktivity transaminázy as výraznou tendencí k fibróze. Postupem procesu se rozvine cirhóza a hepatocelulární karcinom.

K75.4. Autoimunní hepatitida.

AHI je progresivní hepatocelulární zánět jater neznámé etiologie, charakterizovaný přítomností periportální hepatitidy, častým spojením s jinými autoimunitními chorobami, zvýšenou koncentrací imunoglobulinů (hypergamaglobulinémie) a přítomností autoprotilátek v krvi.

Podobně jako u jiných autoimunitních onemocnění je AIH častější u žen s celkovým výskytem přibližně 15–20 případů na 100 000 obyvatel. V dětství je podíl AIG mezi chronickou hepatitidou od 1,2 do 8,6%, pozorován ve věku 6-10 let. Poměr dívek a chlapců je 3-7: 1.

Etiologie a patogeneze

Základem patogenetického mechanismu vývoje AIH je vrozený defekt membránových receptorů HLA. Pacienti mají poruchu funkce T-supresoru spojenou s haplotypem HLA, což má za následek nekontrolovanou syntézu B-lymfocytů protilátek třídy IgG, které ničí membrány normálních hepatocytů a vyvíjejí patologické imunitní reakce proti vlastním hepatocytům. Proces často zahrnuje nejen játra, ale také velké žlázy vnější a vnitřní sekrece, včetně slinivky břišní, štítné žlázy a slinných žláz. Genetická predispozice (imunoreaktivita vůči autoantigenům), která však není dostatečná, je považována za hlavní faktor patogeneze AIH. Předpokládá se, že tento proces vyžaduje spouštěcí činidla (triggery), mezi nimiž jsou považovány viry (Epstein-Barr, spalničky, hepatitida A a C) a některá léčiva (například interferonové přípravky) a nepříznivé faktory prostředí.

Obr. 6-9. Patogeneze AIH

Patogeneze AIH je uvedena na Obr. 6-9. Efektorový mechanismus poškození hepatocytů je pravděpodobně spíše spojen s reakcí autoprotilátek proti hepatocytovým specifickým hepatocytovým antigenům než s přímou cytotoxicitou T-buněk.

V současné době existují 3 typy AIG:

- Typ 1 je klasická varianta, představuje 90% všech případů onemocnění. Detekuje protilátky proti buňkám hladkého svalstva (Smooth Muscle Antibody - SMA) a jaderným antigenům (specifické pro játra

protein - Antinukleární protilátky - ANA) v titru více než 1:80 u dospívajících a více než 1:20 u dětí;

- Typ 2 - tvoří asi 3-4% všech případů AIH, většina pacientů jsou děti ve věku od 2 do 14 let. Jsou detekovány protilátky proti mikrozomům jater a ledvin (mikrozomy jaterních ledvin - LKM-1);

- Typ 3 je charakterizován přítomností protilátek proti rozpustnému jaternímu antigenu (Soluble Liver Antigen - SLA) a jaternímu pankreatickému antigenu (LP).

Některé vlastnosti AIG s přihlédnutím k typům jsou uvedeny v tabulce. 6-8.

Tabulka 6-8. Klasifikace a vlastnosti typů AIG

Onemocnění v 50-65% případů je charakterizováno náhlým výskytem symptomů podobných těm virové hepatitidy. V některých případech začíná postupně a projevuje se únavou, anorexií a žloutenkou. Mezi další příznaky patří horečka, artralgie, vitiligo (porucha pigmentace, která má za následek vymizení melaninového pigmentu v určitých oblastech kůže) a krvácení z nosu. Játra vyčnívají 3-5 cm od okraje pobřežního oblouku a jsou zhutněna, je zde splenomegalie, břicho je zvětšeno (obr. 6-10, a). Zpravidla jsou zjištěny extrahepatické příznaky chronického onemocnění jater: pavoučí žíly, teleangiectasias, erythema palmar. Někteří pacienti mají cushingoid vzhled: akné, hirsutismus a růžové pruhy na stehnech a břiše; 67% je diagnostikováno s jinými autoimunitními onemocněními: tyreoiditida Hashimoto, revmatoidní artritida atd.

Diagnóza je založena na detekci syndromů cytolýzy, cholestázy, hypergamaglobulinémie, zvýšení koncentrace IgG, hypoproteinémie, prudkého zvýšení ESR, potvrzené detekcí autoprotilátek proti hepatocytům.

Charakterizovaný syndromem hypersplenismu, jeho příznaky:

• pancytopenie (snížení počtu všech krevních buněk): anémie, leukopenie, neutropenie, lymfopenie, trombocytopenie (s prudkým stupněm závažnosti se objevuje syndrom krvácení);

• kompenzační hyperplazie kostní dřeně.

V diagnostice absolutní důležitosti instrumentální výzkumné metody (skenování, jaterní biopsie atd.).

Morfologické změny v játrech s AIH jsou charakteristické, ale ne specifické. CG se zpravidla mění na multilobulární cirhózu (Obr. 6-10, b); charakterizované vysokým stupněm aktivity: periportální

nekróza, porto-portální nebo centroportální nekróza mostu, méně často - portální nebo lobulární hepatitida, hlavně lymfocytární infiltrace s velkým počtem plazmatických buněk, tvorba soketů (Obr. 6-10, c).

Obr. 6-10. AIG: a - dítě s výsledkem jaterní cirhózy; b - makropreparace: makronodulární cirhóza; c - mikroskopický vzorek: histologický obraz (barvivo hematoxylin-eosin; χ 400)

Diferenciální diagnostika se provádí s CHB, cholecystitidou, Wilson-Konovalovovou chorobou, hepatitidou vyvolanou léky, nedostatkem α-1-antitrypsinu atd.

Přidělit určité a pravděpodobné AIG. První možnost je charakterizována přítomností výše uvedených ukazatelů, včetně zvýšení titrů autoprotilátek. Kromě toho v krevním séru nejsou žádné virové markery, poškození žlučových cest, ukládání mědi v játrech, žádná indikace krevní transfuze a použití hepatotoxických léků.

Pravděpodobná možnost AIG je oprávněná, pokud vám stávající symptomy umožňují přemýšlet o AIG, ale nejsou dostatečné pro diagnózu.

Základem je imunosupresivní terapie. Předepsaný prednison, azathioprin nebo jejich kombinace, které umožňují dosáhnout klinické, biochemické a histologické remise u 65% pacientů do 3 let. Léčba trvá nejméně 2 roky, aby se dosáhlo remise pro všechna kritéria.

Prednisolon je předepisován v dávce 2 mg / kg (maximální dávka je 60 mg / den) s postupným poklesem o 5-10 mg každé 2 týdny při týdenním monitorování biochemických parametrů. Při absenci normalizace hladiny transamináz je azithioprin navíc předepisován při počáteční dávce 0,5 mg / kg (maximální dávka je 2 mg / kg).

Po roce od začátku remise je žádoucí imunosupresivní terapii zrušit, ale pouze po kontrolní biopsii jater. Morfologická studie by měla indikovat absenci nebo minimální aktivitu zánětlivých změn.

S neúčinností léčby glukokortikoidy se cyklosporin (Sandyummum neoral *) používá k perorálnímu podání od prvního roku života, který se uvolňuje v roztoku 100 mg v 50 ml v lahvičce, tobolkách po 10, 25, 50 a 100 mg,

předepsat lék v dávce 2-6 mg / kg za den (ne více než 15 mg / m2 za týden). Cyklofosfamid (cyklofosfamid *) je předáván intravenózně v kapkách v dávce 10-12 mg / kg 1 krát za 2 týdny, pak v tabletách po 0,05 g 15 mg / kg 1 krát za 3-4 týdny, bez dávek 200 mg / kg.

Primární rezistence k léčbě je pozorována u 5-14% pacientů. Jsou primárně předmětem konzultací v transplantačních centrech jater.

Primární profylaxe nebyla vyvinuta, sekundární je v časné diagnóze, sledování pacientů (popsané níže) a dlouhodobé imunosupresivní léčbě.

Nemoc bez léčby neustále pokračuje a nemá spontánní remisi - vzniká jaterní cirhóza. U AIG typu 1 jsou glukokortikoidy častěji účinné a prognóza je poměrně příznivá: v mnoha případech je možné dosáhnout prodloužené klinické remise. U AIH typu 2 onemocnění obvykle rychle postupuje do cirhózy. Typ 3 není klinicky dobře definován a jeho průběh nebyl studován.

S neúčinností imunosupresivní terapie je pacientům indikována transplantace jater, po které je 5letá míra přežití vyšší než 90%.

K71. Léčba hepatitidy.

Léčivá hepatitida je toxické poškození jater, včetně idiosynkratického (nepředvídatelného) a toxického (předvídatelného) onemocnění jater vyvolaného léčivem spojeného s užíváním hepatotoxických léků a toxických látek.

Etiologie a patogeneze

Játra hrají důležitou roli v metabolismu xenobiotik (cizích látek). Skupina enzymů umístěných v endoplazmatickém retikulu jater, známých jako „cytochrom P450“, je nejvýznamnější skupinou metabolických enzymů v játrech. Cytochrom P450 absorbuje asi 90% toxických a léčivých přípravků.

Často se játra stanou cílem pro jejich škodlivé účinky. Rozlišují se přímé a nepřímé typy poškození jater.

Přímý typ poškození jater závisí na dávce léku a je důsledkem účinku léku na jaterní buňky a jejich organely. Mezi léky s povinným hepatotoxickým účinkem závislým na dávce patří paracetamol a antimetabolity, které vedou k nekróze hepatocytů. Tetracyklin, merkaptopurin, azathioprin, androgeny, estrogeny atd. Mohou také způsobit přímé poškození jater.

Při užívání nitrofuranů, rifampicinu, diazepamu, meprobamátu atd. Je pozorován nepřímý typ poškození jater, který není závislý na dávce léků. Tento typ odráží individuální reakci těla dítěte jako projevu přecitlivělosti na léky.

Játra se podílejí na metabolismu různých xenobiotik prostřednictvím biotransformačních procesů rozdělených do dvou fází.

• První fáze - oxidační reakce, které probíhají za účasti cytochromů P450. Během této fáze se mohou tvořit aktivní metabolity, z nichž některé mají hepatotoxické vlastnosti.

• Druhá fáze, během které dochází ke konjugaci dříve vytvořených metabolitů s glutathionem, sulfátem nebo glukuronidem, což má za následek tvorbu netoxických hydrofilních sloučenin, které se odstraňují z jater do krve nebo žluči.

Zvláštním místem mezi toxickými lézemi jater je lék nebo lék, hepatitida. K jejich tvorbě dochází častěji v důsledku nekontrolovaného užívání drog (Obr. 6-11, a). Prakticky každý lék může způsobit poškození jater a rozvoj hepatitidy různé závažnosti.

Toxiny lze rozdělit na domácí a průmyslové. Produkují průmyslové jedy organické povahy (tetrachlormethan, chlorovaný naftalen, trinitrotoluen, trichlorethylen atd.), Kovy a metaloidy (měď, berylium, arsen, fosfor), insekticidy (dichlorodifenyltrichlorethan - DDT, karbofos atd.).).

Obr. 6-11. Léčivá hepatitida: a - tvorba lékové hepatitidy s nekrózou hepatocytů; b - histologický obraz lékové hepatitidy po léčbě akutní leukémie (barvivo hematoxylin-eosin; χ 400)

Zvláště těžké formy porážky hepatocytů se vyvíjejí v případě otravy látkami, jako je paracetamol, muchomůrka jedovatá, bílý fosfor, tetrachlorid uhličitý, všechny výrobní jedy.

Typické formy poškození jater s hepatotoxickými účinky léků jsou uvedeny v tabulce.

Tabulka 6-9. Nejčastější hepatotoxické účinky léků

Lékové reakce mohou být přechodné, chronická hepatitida je pozorována vzácně. Funkční jaterní testy se mohou normalizovat během několika týdnů (až 2 měsíce) po vysazení léků, ale s cholestatickou hepatitidou se toto období může prodloužit na 6 měsíců. Žloutenka vždy znamená závažnější poškození jater, může se vyvinout akutní selhání jater.

Základem pro diagnostiku léčebných lézí jater je pečlivě sebraná historie užívaných léků předepsaných nebo užívaných jako samoléčba. Typicky je časový interval mezi užitím léku a nástupem onemocnění v rozmezí od 4 dnů do 8 týdnů.

Biopsie může být indikována v případech podezření na předchozí jaterní patologii nebo v nepřítomnosti normalizace krevních biochemických parametrů (testy jaterních funkcí) po přerušení léčby.

Je pozorována hemoragická nekomplexace, těžká proteinová (granulovaná a balónková) degenerace hepatocytů, polymorfismus hepatocytového jádra, degenerativní a nekrobiotické změny v jádrech hepatocytů (Obr. 6-11, b).

Možnost diferenciálních diagnóz selhání jater, žloutenky by měla být zvážena možnost toxických účinků léčiv. Je nutná eliminace jiných příčin: virová hepatitida, onemocnění žlučových cest, atd. Ve vzácných případech je nutné provést diferenciální diagnostiku s vrozenými metabolickými onemocněními, která mohou způsobit poškození jater, glykogenózu typu I (Gyrkeho choroba),

Typ III (Cory disease), typ IV (Andersenova choroba), typ VI (Gersova choroba). Tato onemocnění jsou způsobena nadměrnou akumulací glykogenu v jaterních buňkách. Chronické poškození jater léčebných genezí by mělo být také diferencováno od lipidózy: Gaucherova choroba (založená na hromadění dusíkatých cerebrosidů v retikulocytárních buňkách) a Niemann-Pickova choroba (vyplývající z hromadění fosfolipidů v buňkách retikuloendoteliálního systému fosfolipidů, především sfingomyelinu). Rovněž je nutné vyloučit galakto a fruktosemii.

Povinná a hlavní podmínkou pro léčbu je úplné odmítnutí užívání hepatotoxického léku.

Dieta s vysokým obsahem kalorií (90-100 kcal / kg za den) bohatá na bílkoviny (2 g / kg denně) a sacharidy pomáhá obnovit funkční stav jater. Pro terapeutické účely se doporučují esenciální fosfolipidy s membránově stabilizujícími a hepatoprotektivními účinky, jakož i inhibitory peroxidace lipidů. Je také předepsána kyselina tioktová.

lotu (kyselina lipoová *, lipamid *), která snižuje toxické účinky léčiv v důsledku jejího antioxidačního účinku; pro děti starší 12 let - flavonoid silibinin (Kars * 5) v dávce 5 mg / kg ve 3 dávkách (nežvýkejte dražé, vezměte si po jídle velké množství vody).

Prognóza závisí na tom, jak rychle je léčivo, které způsobilo poškození jater, zrušeno. Typicky jsou klinické projevy a změny v biochemických parametrech normalizovány během několika dnů, zřídka týdnů.

Prognóza je vždy vážná, když se vytvoří obraz chronického poškození jater s hepatocelulární insuficiencí.

Prevence chronické hepatitidy

Primární profylaxe není rozvinuta, sekundární profylaxe spočívá v časném rozpoznání a adekvátní léčbě dětí s akutní virovou hepatitidou.

Rozsáhlé zavedení očkování proti hepatitidě A a B vyřeší problém nejen akutní, ale i chronické hepatitidy.

C71.7. Toxické poškození jater s fibrózou a cirhózou jater.

K74. Fibróza a cirhóza jater kryptogenní. K74.3. Primární biliární cirhóza. K74.4. Sekundární cirhóza jater. K74.5. Biliární cirhóza nespecifikovaná. K74.6. Jiná a neurčená cirhóza. P78.3. Cirhóza je vrozená.

Jaterní cirhóza je chronické progresivní onemocnění charakterizované dystrofií a nekrózou jaterního parenchymu, doprovázenou regenerací uzlin, difúzní proliferací pojivové tkáně. Jedná se o pozdní fázi různých onemocnění jater a dalších orgánů, v nichž je narušena struktura jater a funkce jater nejsou plněny, v důsledku čehož se vyvíjí selhání jater.

Je nutné rozlišovat cirhózu jater od její fibrózy. Fibróza - fokální proliferace pojivové tkáně v různých lézích jater: abscesy, infiltráty, granulomy atd.

V ekonomicky rozvinutých zemích se cirhóza jater vyskytuje u 1% populace, patří mezi 6 hlavních příčin úmrtí pacientů ve věku 35 až 60 let. Každoročně zemře 40 milionů lidí na virovou cirhózu jater a hepatocelulárního karcinomu, který se vyvíjí na pozadí nosiče viru hepatitidy B. Poměr k ženskému pohlaví je častěji pozorován u mužů: 3: 1.

Atresie žlučových cest je jednou ze společných příčin biliární cirhózy u kojenců, incidence je 1 z 10 000-30 000 novorozenců.

Etiologie a patogeneze

Mnoho onemocnění jater a jiných orgánů, dlouhodobá medikace (viz Obr. 6-11, a, 6-12, a), atd., Vedou k cirhóze jater. Kromě toho jsou při vzniku cirhózy důležité další nemoci:

• primární biliární cirhóza;

• parazitární onemocnění jater: echinokokóza, schistosomiáza atd.;

• dědičné metabolické poruchy (hemochromatóza, hepatolentická degenerace, galaktosémie, nedostatek α-1-antitrypsinu atd.);

• porucha venózního odtoku z jater (syndrom Budd-Chiari, veno-okluzivní onemocnění, těžké srdeční selhání pravé komory) atd.

Atresie žlučových cest je přičítána vývojovým abnormalitám, které jsou ve většině případů spojeny s hepatitidou in utero, často způsobenou jedním z reovirů. U některých dětí je výskyt této malformace způsoben nepříznivými faktory působícími na 4. až 8. týden intrauterinního života. Typicky, tyto děti mají malformace jiných orgánů (obvykle ledviny, srdce, páteř). Některé děti mají souvislost s trisomií 13. a 18. párem chromozomů. Atresie je charakterizována úplným uzavřením intra- a extrahepatických žlučových cest v různých variantách. Nejčastěji (v 70-80% případů) dochází k intrahepatické formě atresie.

Jedním z hlavních znaků a komplikací cirhózy je syndrom portální hypertenze, ke kterému dochází v důsledku zvýšení tlaku v portální žíle (žíly, která přivádí krev z břišních orgánů do jater) více než 5 mm Hg. V důsledku zvýšeného tlaku v portální žíle nemůže krev vycházet z břišních orgánů a v těchto orgánech dochází ke stagnaci krve (Obr. 6-12, b).

Přibližné buněčné složení jater: 70-80% - hepatocyty, 15% - endotelové buňky, 20-30% - Kupfferovy buňky (makrofágy), 5-8% - Ito buňky (Obr. 6-13, a). Ito buňky (synonyma: stelátové buňky jater, tukové buňky, lipocyty) umístěné v perisinusoidním prostoru Diss hrají klíčovou roli v patogenezi jaterní cirhózy. Protože jsou hlavními buňkami pojivové tkáně v játrech, tvoří extracelulární matrici, která normálně akumuluje lipidy. Když dojde k poškození jater, začnou Ito buňky produkovat kolagen typu I a cytokiny, čímž získávají vlastnosti podobné fibroblastům (Obr. 6-13, b). K tomuto procesu dochází za účasti hepatocytů a Kupfferových buněk.

Obr. 6-12. Jaterní cirhóza: a - etiologické faktory; b - portální systém jater a mechanismus tvorby portální hypertenze

Patogeneze jaterní cirhózy je znázorněna na Obr. 6-13, b, ale přibližně 10 až 35% pacientů s etiologií a patogenezí cirhózy zůstává neznámých.

1 Obr. 6-13. - část jaterního lolu a jeho buněčné složení; b - patogeneze jaterní cirhózy

Změny v játrech v cirhóze obvykle difúzní, pouze s biliární cirhózou, mohou být fokální. Úmrtí hepatocytů spojených se zánětem a fibrózou vede k narušení normální architektury jater: ztráta normální jaterní cévní sítě s rozvojem portocavalních shuntů a tvorbou regeneračních uzlin konzervovaných hepatocytů (Obr. 6-14, a), a ne normálních jaterních laloků detekovaných při pitvě nebo in vivo pomocí MRI (Obr. 6-14, b).

Obr. 6-14. Změny v játrech v cirhóze: a - makropreparace mikronodulární cirhózy; b - MRI jater: šipka označuje regenerační uzel

Atresie extrahepatického žlučového traktu je izolována (bez nebo v kombinaci s atresií žlučníku), atresie intrahepatických žlučových cest (bez nebo v kombinaci s atresií extrahepatálních žlučových cest), celková atresie. Klasifikace cirhózy je uvedena v tabulce. 6-10.

Tabulka 6-10. Klasifikace cirhózy

V primární biliární cirhóze, která se projevuje zánětem žlučových cest jater se zhoršeným odtokem žluči, je pozorována žloutenka, svědění, horečka a další symptomy. Rychle vzniká biliární cirhóza spojená s vrozenou atresií žlučových cest, která vede ke smrti při absenci chirurgického zákroku ze zdravotních důvodů.

Alkoholická cirhóza jater se vyvíjí u jedinců, kteří po dlouhou dobu pijí alkoholické nápoje v nadměrně velkých dávkách, není to považováno za dětskou hepatologii.

Cirhóza jater u starších dětí se vyvíjí pomalu a zpočátku se může objevit bez příznaků. Značky uvedené v tab. 6-11, zpravidla se postupně vyvíjejí a jsou pro dítě nepostřehnutelné, dlouhodobě trpí chronickým onemocněním jater nebo jinými orgány a rodiči.

Hepatomegalie je pozorována při nástupu onemocnění. Postupná destrukce hepatocytů, fibróza jako progrese základního onemocnění vede ke snížení velikosti jater. Zvláště se vyznačuje snížením velikosti jater v cirhóze způsobené virovou a autoimunitní hepatitidou.

Tabulka 6-11. Známky cirhózy

Komplikace cirhózy jsou syndrom portální hypertenze (Tabulka 6-12), křečové žíly dolních končetin, krvácení z rozšířených žil jícnu, jaterní kóma.

Tabulka 6-12. Diagnostika syndromu portální hypertenze

Křečové žíly dolních končetin - komplikace cirhózy jater, projevující se bolestí končetin, viditelným a výrazným nárůstem žil. Krvácení z rozšířených žil jícnu se projevuje uvolňováním krve z úst a / nebo zčernáním výkalů. Hepatická kóma - poškození mozku, které se vyvíjí v důsledku akumulace velkého množství toxických látek v krvi, se obvykle vyvíjí s dekompenzovanou cirhózou; Hlavní znaky syndromu hepatocelulárního selhání jsou uvedeny v tabulce. 6-13.

Tabulka 6-13. Známky syndromu hepatocelulárního selhání

Syntéza cytolýzy, cholestázy, zánětu a pozdějšího hepatodepresivního syndromu (viz Tabulka 1-8) je detekována v biochemické analýze.

Ultrasonografie popisuje mikronodulární (obr. 6-15, a) nebo makronodulární (obr. 6-15, b) typy jaterní cirhózy. Histologická synonyma těchto jmen:

• cirhóza malých uzlin - charakterizovaná tvorbou malých uzlin (průměr asi 1 mm);

• cirhóza velkých míst - v oblastech předchozího zničení jaterní architektury jsou detekovány velké fibrózní jizvy.

Klasický makrodrug jater, který jasně představuje biliární cirhózu, je znázorněn na obr. 1 až 3. 6-15, c.

V průběhu života dítěte může pouze biopsie prokázat cirhózu jater, která odhaluje těžké dystrofické změny v hepatocytech, cholestáze, ložiskách růstu pojivové tkáně (vláknitých uzlinách), mezi nimiž se nacházejí ostrovy jater (Obr. 6-15, d).

Diferenciální diagnostika se provádí s onemocněním jater způsobeným poruchami výživy a metabolismu: tuková hepatóza, glykogenóza, amyloidóza, cystická fibróza atd. Eliminace nádorů, abscesů, parazitárních onemocnění jater.

Základní principy léčby cirhózy jsou následující.

• Eliminace příčin vedoucích k cirhóze (etiotropická léčba): antivirová terapie (virová hepatitida), abstinence (alkoholická cirhóza), přerušení léčby (lék hepatitida).

Obr. 6-15. Jaterní cirhóza podle ultrazvuku: - mikronodulární; b - makronodulární: vrozená atresie žlučových cest s tvorbou cirhózy: c - makropreparace; g - mikrodrug (barva hematoxylin-eosin; χ 400)

• Terapie pokročilých komplikací cirhózy: symptomatická léčba jaterní encefalopatie, syndrom portální hypertenze atd.

• Patogenetika: odstranění nadbytku železa a mědi (hemochromatóza, Wilson-Konovalovova choroba), imunosupresivní terapie (AIH), léčba cholestázy (primární biliární cirhóza).

Při ustálené diagnóze atrézie žlučových cest je léčba operativní: choledochojejunostomie nebo protoenterostomie (operace Kasai - vytvoření přímé anastomózy mezi otevřeným povrchem jater v dekupsu

v oblasti brány a střev), transplantaci jater. Před operací je léčba podpůrná. Glukokortikoidy jsou neúčinné, stejně jako jiné léky. Současně by měl být vitamín K podáván jednou týdně parenterálně, pravidelně by měl provádět kurzy hepatoprotektorů, vitamínů E, D.

Léčba komplikací cirhózy

Ascites (hlavní doporučení):

• přísný odpočinek na lůžku;

• hyponatrická dieta: s minimálním a mírným ascites - omezení příjmu soli na 1,0-1,5 g / den; s intenzivním ascites - až 0,5-1,0 g / den;

• omezení příjmu tekutiny na 0,8-1,0 litrů denně;

• diuretická terapie: antagonisté aldosteronu a natriuretika;

• terapeutická paracentéza (3-6 l) s intravenózním podáním roztoku albuminu (v množství 6-8 g na 1 l odstraněné ascitické tekutiny);

• ultrafiltrace za použití peritoneálně-venózního zkratu, transjugulárního intrahepatického portosystémového zkratu;

Diuretika. Hydrochlorothiazid (hypothiazid *) v tabletách a kapslích je předepisován pro děti od 3 do 12 let v dávce 1-2 mg / kg denně na 1 příjem. Hypokalemii lze předejít použitím přípravků obsahujících draslík nebo konzumací potravin bohatých na draslík (ovoce, zelenina).

Spironolakton (veroshpiron *, aldakton *, veropylakton *) v tabletách, kapslích, počáteční denní dávce - 1,33 mg / kg, maximálně - 3 mg / kg ve 2 dávkách, nebo 30-90 mg / m2, průběh - 2 týdny. Kontraindikováno v dětském věku.

Furosemid (lasix *) v tabletách 40 mg a granule pro přípravu suspenzí, ampule 1% - 2 ml. Novorozenci mají předepsáno 1–4 mg / kg denně 1-2 krát, 1-2 mg / kg intravenózně nebo intramuskulárně 1-2 krát denně, děti 1-3 mg / kg denně, adolescenti ve 20 letech -40 mg / den.

Diuretika jsou předepsána ráno. Vyžaduje se pro monitorování hladiny draslíku v séru, EKG.

Kritériem účinnosti léčby je pozitivní vodní bilance, která činí 200-400 ml / den s malým množstvím ascitu a 500-800 ml / den - se syndromem ejakulace u starších dětí. Paracentéza se provádí podle přísných indikací (s velkým množstvím tekutiny) při současném podávání albuminu v množství 4-5 g IV. S neúčinností lékové terapie je možná chirurgická léčba (bypass).

Hlavní doporučení pro krvácení z rozšířených žil jícnu

• Hemostatická léčba (kyselina e-aminokapronová, Vikasol *, glukonát vápenatý, dicin *, hmotnost červených krvinek).

• Obnova cirkulujícího objemu krve (roztok albuminu, plazma).

• Farmakologické snížení portálního tlaku (vazopresin, somatostatin, oktreotid).

• Mechanická tamponáda jícnu (Sengstaken-Blackmoreova sonda).

• Endoskopické metody k zastavení krvácení (skleroterapie ethanolaminem, polidocanol, ligace žil trupu).

• Transjugulární intrahepatický portosystémový zkrat.

• Prevence stresových vředů gastrointestinálního traktu (H2 blokátory histaminové receptory, PPI).

• Prevence jaterní encefalopatie (laktulóza, sifonové klystýry).

• Prevence spontánní bakteriální peritonitidy (antibiotika).

Základní farmakologická činidla pro hemoragický syndrom

kyselina e-aminokapronová pro intravenózní podání a v granulích pro přípravu suspenze pro orální podání, denní dávka pro děti do 1 roku - 3 g; 2-6 let - 3-6 g, 7-10 let - 6-9 g

Menadione hydrogensíran sodný (vikasol *) 1% roztok předepsaný dětem do 1 roku věku - 2-5 mg / den, 1-2 roky - 6 mg / den, 3-4 roky - 8 mg / den, 5-9 let - 10 mg / den, 10-14 let - 15 mg / den. Trvání léčby je 3-4 dny, po 4-denní přestávce se průběh opakuje.

Etamzilat (Ditsinon *) vyrobený v tabletách po 250 mg a ve formě 12,5% roztoku v ampulích po 2 mg (250 mg v ampulce) pro intramuskulární a intravenózní podání. V případě krvácení dostanou děti do 3 let injekci po 0,5 ml, ve věku 4-7 let - 0,75 ml, ve věku 8-12 let - 1 - 1,5 ml a ve věku 13 - 15 let - 2 ml. Tato dávka se opakuje každých 4-6 hodin po dobu 3-5 dnů. Další léčba dikynonem může pokračovat v tabletách (denní dávka - 10-15 mg / kg): pro děti do 3 let - 1/4 tablety, 4-7 let - 1/2 tablety, 8-12 let - 1 tableta a 13-15 let - 1,5-2 tablety 3-4 krát denně.

Činidlem pro posílení cévní stěny je flavonoid troxerutin, kyselina askorbová + rutosid (askorutin *).

Pro snížení portálního tlaku se používá desmopresin (minirin *) - analog přirozeného hormonu arginin-vasopresin, 100-200 mg za noc.

Léčbu zhoubného novotvaru jater provádí specialisté onkologického centra. Indikace splenektomie

Segmentová extrahepatická portální hypertenze.

• Silná hypersplenismus s hemoragickým syndromem.

• Slabý fyzický a sexuální vývoj dětí s cirhózou jater.

• Obří splenomegalie se silnou bolestí (infarkty, perisplenitida).

Léčba spontánní bakteriální peritonitidy se provádí cefalosporiny III-IV generace.

Radikální léčbou cirhózy je transplantace jater.

Základem sekundární prevence je včasná etiotropní a patogenetická léčba akutní a chronické hepatitidy.

Prevence cirhózy je v podstatě terciární a kvartérní, protože provádějí léčbu zaměřenou na stabilizaci patologického procesu v játrech, prevenci exacerbací, snížení rizika vzniku a progrese komplikací. Děti by měly být pod odborným dohledem na specializovaných klinikách a centrech av ambulantním prostředí pod dohledem pediatra a gastroenterologa. Imunizace se provádí striktně individuálně.

Prevence komplikací, jako je první krvácení z křečových žil jícnu, je možné endoskopickým vyšetřením alespoň jednou za 2-3 roky, aby se dynamicky sledoval jejich pravděpodobný vývoj. Stav pacientů s počátečním stádiem křečových žil jícnu je kontrolován endoskopicky 1 každé 1-2 roky. Preventivní léčba se provádí s mírnou a závažnou léčbou.

Prognóza cirhózy jater je nepříznivá a zpravidla nejistá a nepředvídatelná, protože záleží na příčině cirhózy, věku pacienta, stadia onemocnění, možnosti nepředvídatelných smrtelných komplikací. Cirhóza je sama o sobě nevyléčitelná (s výjimkou případů, kdy byla provedena transplantace jater), avšak správná léčba cirhózy umožňuje dlouhodobě (20 let nebo více) kompenzovat nemoc. Soulad s dietou, tradičními a alternativními způsoby léčby (Obr. 6-16), odmítnutí špatných návyků významně zvyšuje šanci pacienta kompenzovat nemoc.

Obr. 6-16. Možnosti léčby pacientů s jaterní cirhózou

Bez chirurgické léčby umírají děti s atresií žlučových cest ve 2-3. Roce života. Čím dřívější operace, tím lepší prognóza. Přibližně 25-50% dětí, které byly dříve operovány, přežije 5 let nebo více, když podstoupí transplantaci jater. Výsledek závisí na přítomnosti nebo nepřítomnosti zánětlivého a sklerotického procesu v játrech.

K72. Jaterní nedostatečnost. K72.0. Akutní a subakutní selhání jater. K72.1. Chronické selhání jater. K72.9. Jaterní insuficience nespecifikovaná.

Jaterní insuficience je komplex symptomů charakterizovaných poruchou jedné nebo několika funkcí jater, vyplývajících z poškození parenchymu (syndrom hepatocelulární nebo hepatocelulární insuficience). Portosystemická nebo jaterní encefalopatie je komplex symptomů poruch centrálního nervového systému, ke kterým dochází při selhání jater s hlubokým porušením četných životních funkcí jater.

Úmrtnost na selhání jater je 50-80%. Při akutním selhání jater je možné vyvinout jaterní encefalopatii, která je vzácná u akutních onemocnění jater, ale úmrtnost může dosáhnout 80-90%.

Etiologie a patogeneze

Akutní selhání jater se vyskytuje u těžkých forem virové hepatitidy A, B, C, D, E, G, otravy hepatotropními jedy (alkohol, některé léky, průmyslové toxiny, mykotoxiny a aflatoxiny, oxid uhličitý atd.). Jeho příčiny mohou být herpes viry, cytomegalovirus, infekční virus mononukleózy, herpes zoster, virus Coxsackie, původce spalniček; septikémie s abscesy jater. Bylo popsáno akutní selhání jater u toxické hepatózy (Rayův syndrom, stav po vypnutém tenkém střevě), Wilson-Konovalovova choroba, syndrom Budd-Chiari.

Budd-Chiari syndrom (kód ICD-10 - I82.0) se vyvíjí v důsledku postupného zúžení nebo uzavření jaterních žil. Na základě tromboflebitidy umbilikální žíly a kanálu Arancia, který proudí do úst levé jaterní žíly, může Badd-Chiariho syndrom začít v raném dětství. Jako výsledek, játra se vyvíjí stagnace s kompresí jaterních buněk.

Reyův syndrom (ICD-10 kód - G93.7) - akutní encefalopatie s mozkovým edémem a tukovou infiltrací jater, vyskytující se u dříve zdravých novorozenců, dětí a dospívajících (nejčastěji ve věku 4 - 12 let), spojených s předchozí virovou infekcí (např., planých neštovic nebo chřipky typu A) a užívání léků obsahujících kyselinu acetylsalicylovou.

Chronické selhání jater je důsledkem progrese chronických onemocnění jater (hepatitida, cirhóza jater, zhoubné nádory jater atd.). Hlavní etiologické faktory jsou uvedeny na Obr. 6-17.

Základem patogeneze selhání jater jsou dva procesy. Za prvé, těžká dystrofie a rozšířená nekrobóza hepatocytů vedou k významnému snížení funkce jater. Za druhé, vzhledem k četným kolaterálům mezi portálem a vena cava, významná část absorbovaných toxických produktů vstupuje do systémového oběhu, obchází játra. Otrava je způsobena ne-neutralizovanými produkty rozpadu bílkovin, konečnými produkty metabolismu (čpavek, fenoly).

Výskyt jaterní encefalopatie při selhání jater je spojen se zhoršenou homeostázou, stavem acidobazické rovnováhy a složením elektrolytů v krvi (respirační a metabolická alkalóza, hypokalemie, metabolická acidóza, hyponatrémie, hypochloremie, azotémie). Cerebrotoxické látky vstupují do systémového oběhu z gastrointestinálního traktu a jater: aminokyseliny a jejich rozkladné produkty (amoniak, fenoly, merkaptany); produkty hydrolýzy a oxidace sacharidů (mléčná, kyselina pyrohroznová, aceton); produkty metabolismu tuků; falešné neurotransmitery (asparagin, glutamin), které mají toxické účinky na centrální nervový systém. Mechanismus poškození mozkové tkáně je spojen s dysfunkcí astrocytů, které tvoří asi 30% mozkových buněk. Astrocyty hrají klíčovou roli v regulaci propustnosti hematoencefalické bariéry, při zajišťování transportu neurotransmiterů do mozkových neuronů a při ničení toxických látek (zejména amoniaku) (Obr. 6-17, b).

Obr. 6-17. Chronické selhání jater a jaterní encefalopatie: a - etiologie selhání jater; b - mechanismus tvorby jaterní encefalopatie

Výměna amoniaku. U zdravých lidí v játrech se amoniak transformuje do kyseliny močové v Krebsově cyklu. Při reakci glutamátu na glutamin, který je zprostředkován enzymem glutamátsyntetáza, je nezbytné. Při chronickém poškození jater se snižuje počet fungujících hepatocytů, což vytváří předpoklady pro hyperamonemii. Když dojde k portosystémovému posunu, amoniak, který obchází játra, vstupuje do systémové cirkulace - dochází k hyperamonémii. Amoniak působením

v mozku vede k narušení fungování astrocytů, což způsobuje morfologické změny. Jako výsledek, když selhání jater nastane otok mozku, zvýšený intrakraniální tlak.

Za podmínek cirhózy jater a portosystémového posunu se zvyšuje aktivita glutamátsyntetázy kosterních svalů, kde začíná proces ničení amoniaku. To vysvětluje pokles svalové hmoty u pacientů s cirhózou jater, což také přispívá k hyperamonémii. Procesy metabolismu a vylučování amoniaku se vyskytují v ledvinách.

Klinický obraz se projevuje poruchami vědomí a kognitivních funkcí, ospalostí, monotónní řečí, třesem, diskoordinací pohybů. Zvláště důležitými znaky jsou rychlý pokles velikosti jater, změkčení a citlivost při palpaci. V záložce. 6-14 stručně shrnuli klinické projevy stadia selhání jater a encefalopatie, v tabulce jsou rozdíly mezi akutním a chronickým selháním jater. 6-15.

Tabulka 6-14. Klasifikace stadií selhání jater a encefalopatie

Tabulka 6-15. Diferenciální diagnostika akutního a chronického selhání jater

Hepatální kómě předchází všeobecné vzrušení, které se promění v depresi vědomí: strnulost a strnulost, pak dojde k její úplné ztrátě. Objevují se meningeální jevy, patologické reflexy (uchopení, sání), neklid, křeče. Dýchání se stává arytmickým, jako Kussmaul nebo Chein-Stokes. Pulzní malý, nepravidelný. Z úst az

kůže vyzařuje jaterní zápach (feter hepatica) v důsledku uvolnění methylmerkaptanu; zvýšení žloutenky a hemoragického syndromu, vzestup ascitu a hypoproteinemického edému (Obr. 6-18, a). Klinické projevy dekompenzovaných a terminálních stadií jsou živě znázorněny na Obr. 6-18, bd. Termín „maligní forma“ (nejzávažnější forma) označuje kvalitativně nový klinický stav, který se vyskytuje u pacientů s virovou hepatitidou B v případě, že se u nich objeví masivní nebo submassive jaterní nekróza.

Obr. 6-18. Jaterní insuficience: a - klinické projevy; a a b - dekompenzovaná fáze; v terminálním stadiu ("plovoucí oční bulva"); g - jaterní kóma

Během následujících 2-3 dnů se vyvíjí hluboká jaterní kóma. Někdy se objeví kóma, která obchází fázi excitace.

Provádět laboratorní a instrumentální studie.

• Krevní test obecně odhaluje anémii, leukocytózu, trombocytopenii, zvýšenou ESR.

• Biochemická studie diagnostikuje bilirubinemii, azotémii, hypoalbuminemii, hypocholesterolemii, zvyšuje hladiny ALT, AST, ALP, snižuje hladiny fibrinogenu, draslíku, sodíku, indexu protrombinu, metabolické acidózy.

• Ultrasonografie, CT vyšetření jater odhalí změnu velikosti a struktury jaterního parenchymu.

Morfologické změny v játrech se týkají všech jeho složek tkáně: parenchymu, retikuloendothelu, stromatu pojivové tkáně a v menší míře i žlučových cest.

Existují tři varianty akutní formy onemocnění:

- akutní cyklická forma;

- cholestatická (pericholangiolitická) hepatitida;

- masivní jaterní nekróza.

Závažnost morfologických změn závisí na závažnosti a etiologii onemocnění (Obr. 6-19, a, b). Ve výšce onemocnění převažují alternativní, exsudativní procesy a v období zotavení převažují procesy proliferace a regenerace.

Obr. 6-19. Nekróza jater, makro- a mikro preparátů: a - etiologie není známa; b - adenovirová etiologie; v - χ 250; d - χ 400 (barvivo hematoxylin-eosin)

U cholestatické (pericholangiolitické) hepatitidy se morfologické změny týkají hlavně intrahepatických žlučových cest (cholangiolitis a periholangiolitis).

Jaterní nekróza je extrémní míra změny v játrech, která může být masivní, když téměř celý jaterní epitel zemře nebo tam je mírný okraj buněk kolem periferií lobulů, nebo submassive, ve kterém většina hepatocytů je vystavena nekrobióze, hlavně ve středu laloků (Obr. 6-19), c, d)

Pro účely diferenciální diagnostiky je nutné vyloučit extrahepatické příčiny vzniku symptomů z CNS. Hladina amoniaku v krvi se stanoví, když je pacient přijat do nemocnice s cirhózou jater a známkami poškození CNS. Je nezbytné stanovit přítomnost těchto patologických stavů v pacientově anamnéze, jako jsou metabolické poruchy, gastrointestinální krvácení, infekce a zácpa.

Když se objeví příznaky jaterní encefalopatie, diferenciální diagnóza se provádí s onemocněními, která zahrnují následující.

• intrakraniální patologické stavy: subdurální hematom, intrakraniální krvácení,

mozková mrtvice, absces mozku.

• Infekce: meningitida, encefalitida.

• Metabolická encefalopatie, vyvinutá na pozadí hypoglykémie, poruch elektrolytů, urémie.

• Hyperamonémie způsobená vrozenými abnormalitami močových cest.

• Toxická encefalopatie způsobená příjmem alkoholu, akutní intoxikací, Wernickovou encefalopatií.

• Toxická encefalopatie, která se objevila na pozadí medikace: sedativa a antipsychotika, antidepresiva, salicyláty.

Léčba je omezit množství bílkovin ve stravě, jmenování laktulózy. Pacienti s jaterní encefalopatií jsou kandidáty na transplantaci jater.

V komplexu léčebných opatření selhání jater jsou stádia (obr. 6-20), dále rozlišujeme základní (standardní) terapii a řadu radikálnějších prostředků na očištění těla toxických metabolických produktů, jakož i náhradní (dočasné nebo trvalé) funkce postižených jater.

Základní terapie akutního selhání jater je zaměřena na korekci elektrolytu, energetické bilance, acidobazického stavu, vitamínů a kofaktorů, poruch krevního koagulačního systému, hemoakrokulace, eliminaci hypoxie, prevenci komplikací, prevenci absorpce hnilobných produktů rozkladu ze střeva. Použití glukokortikoidů označuje základní terapii.

Obecné zásady pro léčbu pacientů s akutním selháním jater

• Individuální sestra.

• Každou hodinu monitorujte močení, glykémii a vitální funkce.

Obr. 6-20. Fáze léčby jaterní encefalopatie

• 2krát denně kontrolujte sérový draslík.

• Krevní test, stanovení kreatininu, albuminu, denní hodnocení koagulogramu.

Obecné zásady pro léčbu pacientů s chronickým selháním jater

• Aktivní sledování stavu pacienta s ohledem na závažnost příznaků encefalopatie.

• Denní vážení pacienta.

• Denní hodnocení rovnováhy opilých a vylučovaných tekutin denně.

• Denní stanovení krevních testů, elektrolytů, kreatininu.

• Stanovení bilirubinu, obsahu albuminu AST, ALT, alkalického fosfátu dvakrát týdně.

• Coagulogram, obsah protrombinu.

• Posouzení potřeby a možnosti transplantace jater v konečné fázi cirhózy.

Léčba jaterní encefalopatie

• Eliminace provokujících faktorů.

• Zastavení gastrointestinálního krvácení.

• Potlačení růstu proteolytické mikroflóry v tlustém střevě a léčba infekčních onemocnění.

• Normalizace poruch elektrolytů.

• Snížení stupně hyperamonemie:

a) snížení amoniakálního substrátu:

- čištění trávicího traktu (sifonové klystýry, projímadla);

- snížený příjem proteinů;

b) vazba amoniaku v krvi:

c) potlačení tvorby amoniaku:

- širokospektrá antibiotika;

- okyselení střevního obsahu laktulózou. K redukci amoniaku se doporučují klystýry.

nebo použití laxativ k vyprázdnění střeva nejméně 2krát denně. Pro tento účel je předepsána laktulóza (normáza *, duphalac *) v sirupu, 20-50 ml perorálně každou hodinu, dokud se neobjeví průjem, pak 15-30 ml 3-4 krát denně. Pro použití v klystýru léku na 300 ml zředěné v 500-700 ml vody.

Před propuštěním pacienta z nemocnice by měla být dávka laktulózy snížena na 20-30 ml přes noc s možností následného zrušení v ambulantní fázi.

Následující opatření jsou považována za radikální metody léčby: masivní odstranění toxických produktů z krve pacienta.

• Náhradní transfúze.

• Dočasná (nebo trvalá) náhrada jater pacienta extrakorporálním spojením xeno-jater (prase), křížová cirkulace.

• Hetero a ortotopická transplantace jater.

Nejlepším způsobem, jak zabránit selhání jater, je zabránit riziku vzniku cirhózy nebo hepatitidy. To vyžaduje specifickou imunizaci, je důležité zachovat zdravý životní styl, pravidla osobní hygieny, dietní terapie.

Zavedení specifického imunoglobulinu v případě náhodné transfúze infikované krve a při narození dítěte v mateřském nosiči HBsAg nebo pacienta s hepatitidou B umožní pasivní imunizaci. Aktivní imunizace - očkování dítěte první den po porodu, neočkované děti jakéhokoliv věku a osoby z rizikových skupin: profesionální (lékaři, pohotovostní pracovníci, vojáci atd.), Lidé na programu hemodialýzy atd. (Revakcinace každých 7 let). Očkování proti virové hepatitidě B chrání před infekcí hepatitidou D. t

Odstraněním příčiny selhání jater je možné snížit projevy jaterní encefalopatie. Chronická jaterní kóma je fatální, ale při akutní hepatocelulární insuficienci je obnova možná. S rozvojem jaterní encefalopatie může úmrtnost dosáhnout 80-90%.