Metabolická onemocnění jater u dětí, diagnostika a léčba Text článku článku na téma "Medicína a zdravotnictví"

METABOLICKÉ CHOROBY ŽIVOTA.

Metabolická onemocnění jater jsou běžným onemocněním trávicího systému.

Jsou rozděleny na:

1) primární, ve kterém vývoj patologických procesů v důsledku přítomnosti genových mutací,

2) sekundární, vyplývající z působení exogenních a endogenních xenobiotik.

Kromě toho je odděleně izolován tezaurismus, akumulační onemocnění, při němž se obsah metabolických látek zvyšuje nejen v játrech, ale i v jiných orgánech, buňkách a tělesných tekutinách. Primární a sekundární metabolické poruchy se týkají prakticky všech funkcí hepatocytů, včetně metabolických poruch bilirubinu, žlučových kyselin, bílkovin, aminokyselin, lipidů, sacharidů, glykoproteinů, porfyrinu, mědi, železa a mukopolysacharidů.

Nejběžnější tukové játra.

FATTY LIVER DYSTROPHY.

Mastná jaterní dystrofie (mastná hepatóza, tuková infiltrace, jaterní steatóza, tuková játra) je nezávislé onemocnění nebo syndrom způsobený mastnou dystrofií jaterních buněk.

Tučná játra se nazývají, více než 5% z nich tvoří tuk, zejména ve formě triglyceridů, nebo pokud obsah triglyceridů je vyšší než 10% suché hmotnosti jater.

Mastná játra se vyvíjí v rozporu s metabolismem tuků, způsobeným buď vadou hepatocytů nebo nadměrným příjmem tuků, mastných kyselin nebo sacharidů, které převyšují schopnost hepatocytů vylučovat lipidy.

1. Alkohol - alkoholická steatóza a steatohepatitida.

2. Metabolické poruchy (viscerální obezita, diabetes typu 2, metabolický syndrom) - nealkoholické mastné onemocnění jater.

3. Příčiny vzniku sekundárních forem steatózy jater, které nesouvisí s příjmem alkoholu, a nejsou zahrnuty v rámci tzv. Metabolického syndromu

3.1. žaludeční a střevní operace v důsledku obezity

3.2. léky (kortikosteroidy, syntetické estrogeny, metotrexát, kokain, aspirin, amiodaron, nifedipin, diltiazem, tamoxifen, tetracyklin, antivirotika (zidovudin) atd.)

3.3. dědičné metabolické poruchy (betalipoproteinemie, lipodystrofie, akumulace cholesterolu)

3.4. infekce (syndrom přerůstání bakterií v tenkém střevě, například s infekcí hiv)

3.5. působení hepatotoxických látek (fosfor, houbové jedy, petrochemické produkty, organická rozpouštědla)

3.6. chronická vysilující onemocnění (rakovina, městnavá kardiovaskulární insuficience, plicní onemocnění atd.),

3.7. lupénka, dna, difuzní onemocnění pojivové tkáně;

3.8. chirurgické zákroky: uložení anální anomomózy, gastroplastika pro patologickou obezitu, uložení biliární pankreatické stomie, rozsáhlá resekce lačníku.

Patogeneze mastné hepatózy není zcela jasná. Teoreticky lze předpokládat alespoň následující mechanismy akumulace tuku v játrech.

1. Zvýšení příjmu tuků do jater.

1.1. Jaterní přetížení jedlým tukem.

1.2. Přebytek sacharidů vstupujících do jater může být přeměněn na mastné kyseliny.

1.3. Deplece glykogenu v játrech, vedoucí k mobilizaci tuku z depotu a způsobující zvýšenou depozici v játrech (při hladovění).

1.4. Zvýšená sekrece somatotropního hormonu hypofýzy, mobilizace tuku z depotu tuků (pro endokrinologická onemocnění).

1.5. Ethanol přispívá k uvolňování katecholaminů, které způsobují mobilizaci tuku z periferních tukových zásob, což zvyšuje množství mastných kyselin vstupujících do jater. Ethanol zhoršuje využití volných mastných kyselin a triglyceridů svalovou tkání.

1.6. Metabolismus ethanolu v těle využívá velká množství NAD, které jsou nezbytné pro konečný stupeň oxidace mastných kyselin. Existuje nedostatek NAD, který vede k akumulaci mastných kyselin v játrech s jejich transformací na triglyceridy.

1.7. Narušení metabolismu NAD a NADH vede ke snížení oxidace tuku v těle, také při respiračním selhání, anémii.

2. Poruchy uvolňování tuku (triglyceridů) z jater

Odstranění triglyceridů z hepatocytů zahrnuje vazbu na apoprotein, fosfolid a cholesterol za vzniku lipoproteinů s velmi nízkou hustotou (VLDL). Možná útlak těchto procesů. Patogeneze mastné hepatózy je tedy snížena na nerovnováhu mezi příjmem lipidů v játrech a jejich metabolismem v játrech, tvorbou a uvolňováním lipoproteinů z jater.

Existují 2 skupiny morfologických příznaků zvýšené akumulace tuku v játrech: makroskopické a mikroskopické:

1) makrodrope (makroskopická) obezita

2) malá (mikroskopická) obezita.

V případě velké kapkové (makroskopické) obezity samotný tuk nepoškozuje hepatocyty. Nepříznivá je však přítomnost steatonekrózy, kdy dochází k otoku hepatocytů a depozici těl Malloryho hyalinu v nich, akumulaci neutrofilů kolem hepatocytů a rozvoj pericelulární fibrózy v disse.

V malé obezitě je nekróza hepatocytů obvykle mírná. Metabolismus může být významně narušen, zejména v mitochondriích.

Klinické projevy tukové hepatózy jsou méně výrazné, častěji jsou asymptomatické.

Asymptomatický průběh je charakteristický pro rozsáhlou obezitu. Někdy mohou být stížnosti na těžkost a nepohodlí, bolest v pravém hypochondriu, zhoršená pohybem. Tato bolest je spojena s rychlým hromaděním tuku. V případě alkoholické hepatózy se pacienti kromě bolesti navíc stěžují na nesnášenlivost tukových potravin, celkovou slabost, rychlou únavu, podrážděnost a snížený výkon.

Nemoci doprovázené malou obezitou se často projevují únavou, nevolností, zvracením, žloutenkou různé intenzity, poruchou funkce ledvin, poruchou vědomí. To je však způsobeno nejen poškozením jater, protože triglyceridy se mohou hromadit v tubulech ledvin, někdy v myokardu, mozku a slinivce břišní. Jedná se o závažná onemocnění, často život ohrožující pacienty.

Vedoucím klinickým příznakem tukové hepatózy je hepatomegalie - játra jsou mírně zvětšená, konzistence její střední hustoty (těsně elastická nebo testovat), hrana je zvlněná (někdy ostrá), povrch je hladký, palpace je mírně bolestivá. V přítomnosti zánětlivé reakce je pozorován významně větší nárůst jater.

V laboratorních studiích dochází k mírnému zvýšení aktivity ALT a AST (2-5krát ve srovnání s normou), zvýšení alkalické fosfatázy (2-3krát ve srovnání s normou). U 50% pacientů dochází ke zvýšení obsahu feritinu.

Ultrazvuk odhaluje následující známky steatózy jater: hepatomegalie; zvýšená echogenita parenchymu, rozmazaný cévní vzor.

CT a NMR ukazují pokles absorpčního koeficientu, který umožňuje sledovat účinnost léčby. Pomocí CT se stanoví rovnoměrně snížená hustota jaterní struktury. Lokální tuková infiltrace je někdy obtížné odlišit od jiných fokálních onemocnění jater.

Radioizotopová hepatografie odhalila porušení sekrečně-vylučovací funkce jater.

Nejlepší diagnostickou metodou je biopsie. Ve většině případů je množství tuku v hepatocytech centrální lobulární zóny. Během intoxikace, nedostatku bílkovin, otravy, tuk je hlavně distribuován v portální zóně. Pokud jsou změny tuku špatně vyjádřeny, mohou být identifikovány barvením zmrazených řezů pomocí Sudanu III.

Především byste měli buď eliminovat nebo minimalizovat vliv faktoru, který vedl k ukládání tuku v játrech.

Všichni pacienti vyžadují dietu s nízkým obsahem tuku. Doporučená strava "P", vitamíny, stopové prvky.

Aby se snížila tělesná hmotnost, může být podáván inhibitor gastrointestinální lipázy, léčivo orlistat. Zabraňuje štěpení a následné absorpci tuků v potravě.

V současné době se inzulínové senzibilizátory dostaly do popředí: thiazolidindiony, které zvyšují citlivost na inzulín a pomáhají snižovat obezitu. Metformin má stejný mechanismus účinku.

Antioxidanty se také používají při léčbě. Tyto léky pomáhají snižovat hladiny transamináz v séru. To platí pro ursodeoxycholovou kyselinu, která může být předepsána, se zaměřením na její cytoprotektivní účinek.

V klinické praxi jsou k léčbě steatózy široce používány další hepatoprotektory - esenciální fosfolipidy, silymarin / silibinin.

Metabolické onemocnění jater

Mezi ně patří hemochromatóza, Wilsonova choroba, nedostatek α1-antitrypsin, glykogenóza.

Vrozená hemochromatóza je dědičná autosomálně dominantním způsobem a je charakterizována retencí železa a v důsledku toho poškozením jater. pankreatu, srdce, kloubů, pohlavních žláz a kůže. Gen hemochromatózy je umístěn na páru 6 chromozomů (C 282 Y). Genetický defekt je spojen s nahrazením cysteinu tyrosinem v kroku 282. Druhá mutace je způsobena nahrazením histidinu aspartátem v 63. kroku (H 63 D). K dispozici je genetické testování a provádí se ve specializovaných klinických diagnostických laboratořích. Hemochromatóza je nejrozšířenější v národech Kavkazu, kde se tento gen vyskytuje u 1 z 20 jedinců a onemocnění se vyskytuje s frekvencí 1 případu na 400. Výskyt u žen a mužů je 1:10. Genetické testování umožňuje diagnostikovat hemochromatózu před nástupem příznaků.

Typický klinický obraz se vyvíjí převážně u mužů středního věku a je charakterizován letargií, ospalostí, hepatomegalií, šedou barvou pleti, sníženou účinností a v některých případech i rozvojem diabetu. Maximální vývoj nemoci je ve věku 40 až 60 let, ale u žen se může objevit později (v důsledku trvalé ztráty železa během menstruace), pigmentace kůže je spojena s hromaděním melaninu a v menší míře i železa.

Diagnóza hemochromatózy je založena na stanovení koncentrace sérového železa, feritinu, transferinu, genetického screeningu a koncentrace jaterního železa.

Konovalov-Wilsonova choroba.

Wilsonova choroba (BV, Konovalov-Wilsonova choroba) je zděděna autosomálně recesivním způsobem s poruchou metabolismu mědi s neuropsychiatrickým syndromem a rozvojem chronické hepatitidy. Gen pro Wilsonovu chorobu je detekován při frekvenci 1 z 200, incidence onemocnění je 1 případ u 30 000. Gen pro Wilsonovu chorobu (ATP7B) je lokalizován na chromozomu 13 a kóduje protein (P-typ adenosin trifosfatázy) zodpovědný za intracelulární transport iontů mědi. Dosud bylo popsáno více než 250 mutací tohoto genu, které jsou spojeny s poruchou vylučování mědi v žluči a progresivní akumulací tohoto prvku, nejprve v játrech a poté v jiných orgánech a tkáních (CNS, ledviny, srdce, kost a kloubní systém), což vede k toxické poškození a dysfunkce orgánů zapojených do procesu. Klinický obraz BV je charakterizován významnou variabilitou symptomů a průběhu, která je pravděpodobně spojena s genetickým polymorfismem onemocnění. V typických případech (u 42% pacientů) je debut onemocnění reprezentován jednou z variant poškození jater: obraz akutní nebo chronické hepatitidy, cirhózy a méně často akutního selhání jater.

V některých případech je poškození jater asymptomatické a onemocnění projevuje neuropsychiatrické symptomy, mezi které patří svalová dystonie, dysartrie, třes, změny osobnosti, méně často (v 6% případů) epileptické záchvaty. Vývoj neuropsychiatrických symptomů se vyskytuje častěji v 2-3 desetiletích života a je obvykle spojován s výskytem Kaiser-Fleischerových kroužků - usazenin mědi v membráně Descemetovy rohovky ve formě zlatavě hnědého nebo zelenkavého barvení končetin.
U 15% pacientů se onemocnění projevuje obrazem akutní hemolytické anémie s negativním Coombsovým testem. Hemolýza je obvykle přechodná a může být několik let před jaterním projevem. Vývoj hemolýzy je spojen s toxickým poškozením membrán erytrocytů v důsledku masivní smrti hepatocytů a uvolňování významného množství mědi do krevního oběhu. BV může být spojena s jinými cytopenickými syndromy, častěji střední nebo hlubokou trombocytopenií v přítomnosti konzervovaných gakaryocytopoézie.
Charakteristikou, ale nespecifickým projevem BV je léze osteoartikulárního systému. Artropatie zahrnující velké (kolenní, kyčelní) a malé (zápěstí, páteře) klouby se vyskytují u 25-50% pacientů, většinou ve věku nad 20 let. Rentgenové vyšetření osteoartikulárního systému odhaluje osteoporózu a degenerativní změny v kloubech: osteofyty, sklerózu, subchritis pseudocysty a fragmentaci kostí.

Mezi dalšími klinickými projevy BV by mělo být zaznamenáno poškození ledvin, vyskytující se s různým poškozením jejich funkce (glukosurie, aminoacidurie, hyperfosfaturie, hyperkalciurie); srdce (arytmie, změny v segmentu ST a T vlny na EKG); endokrinní systém (gynekomastie, porucha tolerance glukózy) a kůže (hyperpigmentace, modré otvory v nehtovém lůžku).

Diagnóza BV je stanovena na základě komplexního posouzení klinického a laboratorního obrazu onemocnění. BV by měla být navržena u mladých pacientů (100 µg / den). Normální koncentrace ceruloplasminu a mědi v séru a v moči však nevylučují diagnózu BV.

Biopsie jater. Morfologický obraz poškození jater nemá specifické rysy: jsou detekovány změny dystrofických buněk, nekróza, slabá zánětlivá infiltrace a fibróza vyjádřená v různých stupních. Stanovení koncentrace mědi v tkáni jater se používá jako diagnostická metoda: zvýšení obsahu mědi nad 250 µg / g sušiny jaterní tkáně potvrzuje diagnózu BV.

Molekulární genetický výzkum umožňuje identifikovat mutace genu ATB7 a potvrdit údajnou diagnózu BV s vysokou přesností.

CT, MRI a elektroencefalografie mozku musí být provedeny k identifikaci a posouzení rozsahu poškození mozku. MRI může odhalit typické změny BV: atrofie a kompakce struktury bazálních ganglií a lentikulárního jádra.
K identifikaci a posouzení rozsahu poškození jiných orgánů je nutné provést celou řadu dalších laboratorních a instrumentálních studií, mezi které patří: vyšetření krve a moči, ultrazvuk abdominálních orgánů a ledvin, EKG a echokardiografie, radiografie nebo MRI systému kloubů kostí.

α1-antitrypsin, glykoprotein syntetizovaný a vylučovaný játry, je nejdůležitější inhibitor sérových proteáz. Gen kódující A1-AT je lokalizován na chromozomu 14. AI-AT je zděděn řadou codominantních alel, označovaných jako Pi systém. V tomto místě je asi 75 různých alel, které mohou být izolovány izoelektrickou fokusací nebo elektroforézou v agaróze v kyselém prostředí nebo polymerázovou řetězovou reakcí.
Normálně je nalezena M. alela, alely Z a S jsou nejběžnější patologické alely, které predisponují k výskytu onemocnění. Struktura antitrypsinu Z se liší od struktury M nahrazením kyseliny glutamové lysinem v jednom peptidu a valinem v antitrypsinu S.

U dětí s tímto onemocněním existuje předispozice k onemocněním jater u dospělých - k obstrukčním plicním onemocněním. A1-AT je hlavním inhibitorem elastázy vylučované alveolárními makrofágy a polymorfonukleárními leukocyty, které zajišťují 90% anti-elastázové aktivity (10% je alfa-2-makroglobulin, alfa-anti-chemotrypsinový a nízkomolekulární tkáňový elastáz).
S relativně malou molekulovou hmotností (54 000) AI-AT dobře proniká do tkání; Provádí také transportní funkci s navázanou proteázou do krevního oběhu, kde je vystavena jiným inhibitorům a retikuloendotelovému systému.

Glykogenóza je skupina nemocí charakterizovaných nadměrnou a / nebo patologickou akumulací glykogenu v různých tkáních. Většina těchto poruch způsobuje nedostatek produkce glukózy v játrech, doprovázený hypoglykemií. Většina glykogenóz je dědičná autosomálně recesivním způsobem, s výjimkou podlahy typu IV.

Glykogenózy jsou charakterizovány těžkou hepatomegalií, v důsledku zvýšení obou laloků (povrch jater je hladký, konzistence je mírně zahuštěná), nepřítomnost nebo mírná splenomegalie, nadměrná depozice tuků v typu cushingoid; u svalových typů, hypertrofie svalů femuru a gastrocnemius, svalové hypotonie a křeče po cvičení. Psychomotorický vývoj je obvykle normální. Hypoglykémie je nejčastější u typů 1, 3 a 4.

- úroveň aktivity glukózy, laktátu, kyseliny močové a transamináz na prázdný žaludek

- glykemické, laktatemické křivky

- „Zlatým standardem“ pro diagnostiku glykogenózy je stanovení enzymatické aktivity ve tkáni jater, střev, ledvin nebo v krevních leukocytech, biopsie jater bez schopnosti provádět enzymatickou diagnostiku je ukázána pouze v pochybných případech;

- V poslední době byly pro diagnostiku glykogenózy použity metody molekulární biologie (detekce genetického defektu pomocí. T

PCR a následná hybridizace se specifickými oligonukleotidy). Biopsie zavádí nadměrnou akumulaci glykogenu.

METABOLICKÉ CHOROBY ŽIVOTA

Hepatitida

Hepatitida je zánětlivé onemocnění jater. Klinicky vylučují akutní a chronickou hepatitidu.

Akutní hepatitida má nejčastěji virovou etiologii, i když jsou akutní toxické (včetně léků a alkoholu), autoimunitní žlučové a genetické hepatitidy běžné,

Akutní virové hapatity.

Akutní virová hepatitida má největší podíl na frekvenci výskytu. K dnešnímu dni bylo identifikováno poměrně mnoho virů hepatitidy: A, B, C, D, E, TTV a řada virů, které procházejí identifikací. Každý z těchto virů má jinou cestu infekce, dobu inkubace a především důsledky infekce.

Virus hepatitidy A je původcem tzv. Epidemické hepatitidy. Obvykle se přenáší fekálně-orální cestou a distribuuje se obvykle ve skupinách, zejména v dětech, v rodinách. Inkubační doba onemocnění je 14 - 45 dnů. Onemocnění nejde do chronické formy a ve více než 99% případů dochází k úplnému uzdravení. Po utrpení akutní virové hepatitidy A se však u pacientů často vyvíjí chronická cholecystitida nebo cholelitiáza.

Virus hepatitidy B je extrémně běžný po celém světě. Každý rok je zaznamenáno pouze 250 000 nových případů infekce virem hepatitidy B. Virus hepatitidy B je přenášen parenterálně (injekce, krevní transfúze, podávání léků z krve, například imunoglobulinů), pohlavně (heterosexuálně i homosexuálně) nebo vertikálně (matka-dítě). Inkubační doba onemocnění je 30 - 100 dnů. Při infekci novorozenců se virus rozvíjí u téměř 90% pacientů. Při infekci malých dětí se virová infekce vyvíjí u poloviny pacientů. Když onemocní starší děti, virus se rozvíjí u téměř 20% pacientů. Při akutním onemocnění dospělých se zotavení vyskytuje u více než 85% pacientů. Kronizace onemocnění se vyskytuje u téměř 10% pacientů s výsledkem cirhózy jater u 1% z nich. Je třeba poznamenat, že při vertikálním přenosu viru (matka-dítě) se riziko vzniku primárního hepatocelulárního karcinomu (rakoviny jater) zvyšuje 200krát ve srovnání s horizontálním přenosem infekce.

Šíření viru hepatitidy i viru hepatitidy B. Doba inkubace onemocnění je 14 - 180 dnů. S akutním onemocněním se klinické zotavení vyskytuje pouze u 50–70% pacientů. Mělo by být vyjasněno, že eliminace, tj. Odstranění viru z lidského těla, se vyskytuje pouze u 20% pacientů. U 80% pacientů se vyvíjí perzistence, tj. Latentní průběh patologického procesu. U více než poloviny pacientů získává onemocnění chronickou formu s výsledkem cirhózy jater ve více než 10% případů. Většina pacientů - nosiče viru, asi 75%, trpí chronickou hepatitidou. Asi u 10% pacientů se rozvine hepatocelulární karcinom nebo rakovina jater.

Virus hepatitidy D jako nezávislé onemocnění nebyl nalezen. Obvykle působí jako tzv. Delta (Δ) -agent, který zhoršuje průběh hepatitidy B. Inkubační doba onemocnění je 14 - 60 dnů. Přenosová cesta je stejná jako u hepatitidy B. U 50–80% pacientů dochází k zotavení z akutního onemocnění. V tomto případě způsobuje varianta delta-virus C chronické onemocnění u 2% pacientů a varianta delta virus S způsobuje chronické onemocnění u 75% pacientů s výsledkem cirhózy jater ve více než 10% případů.

Virus hepatitidy E je přenášen fekálně-orální cestou. Termín jeho inkubace není dosud znám. K zotavení dochází u 95% akutně nemocných lidí. Zbývající charakteristiky onemocnění, stejně jako vlastnosti TTV viru, jsou v procesu zkoumání.

Epidemiologické studie zjistily, že u všech pacientů s chronickou virovou hepatitidou je u 55% pacientů izolován virus hepatitidy B. V 41% pacientů je izolován virus hepatitidy C, viry hepatitidy B + C jsou izolovány u 3% pacientů a viry hepatitidy B + jsou izolovány u 2% pacientů..

Klinicky akutní virová hepatitida se může vyskytovat jak v ikterických, tak i anteriálních variantách.

Onemocnění začíná výskytem celkové slabosti, nevolnosti, nevolnosti. Tělesná teplota pacienta stoupá na 38–39 ° C. Pacient může trpět hořkostí v ústech, nadýmáním, rachotem a transfuzí v žaludku. Kromě toho, tam jsou nudné, bolestivé bolesti v pravém hypochondrium, bolest ve svalech a kloubech. V icteric formě nemoci, pacient se objeví urine “barva piva”, se objeví icterichnost, nebo žloutenka, sclera, měkké patro, a pak kůže.

Při palpaci je játra bolestivá, zvětšená, hladká, měkká, se zaobleným okrajem.

Chronická hepatitida. V každodenní praxi se nejčastěji setkáváme s chronickou hepatitidou virové, alkoholické, toxikoalergické, toxické, parazitární a autoimunitní etiologie.

Jak již bylo diskutováno, B, C, D, možná E, TTV viry a jejich kombinace nejčastěji způsobují chronickou hypatitidu.

Alkoholická hepatitida, stejně jako virová, se dělí na akutní a chronické. Je jasné, že akutní alkoholické hapatity se vyskytují po jednorázové konzumaci alkoholických nápojů a chronické - s jejich dlouhým, obvykle pravidelným užíváním.

Alergie hepatitida obvykle vyplývá z léků, zejména tetracyklinových antibiotik, antidepresiv, trankvilizérů, antipsychotik a antikoncepce.

Toxická hepatitida, obvykle akutní, se vyvíjí s otravou houbami, výpary acetonu.

Morfologicky je hepatitida rozdělena na parenchymální hepatitidu s poškozením jaterního parenchymu a mesenchymální hepatitidy s primární lézí prvků pojivové tkáně jater a retikuloendoteliálního systému.

Podle klinické prognózy je celá chronická hepatitida rozdělena na perzistentní, aktivní a cholestatické varianty onemocnění.

Trvalá nebo neaktivní hepatitida se vyskytuje bez výrazné aktivity. Má příznivý průběh a zřídka se promění v cirhózu. Dobře definované poruchy nejsou pro tuto formu onemocnění charakteristické.

Chronická aktivní hepatitida je formována vysokou aktivitou zánětu s výrazným porušením všech jaterních funkcí. Chronická aktivní hepatitida se často mění v cirhózu.

Cholestatická hepatitida se vyskytuje se symptomy výrazné cholestázy, to znamená, že v intrahepatických žilách vzniká forma malých kamenů, která brání normálnímu toku žluči.

Chronická hepatitida se vyskytuje v období remise a exacerbace. V tomto případě si pacienti stěžují na celkovou slabost, malátnost, bolest, kňučení, matný charakter v pravém hypochondriu. Bolest je obvykle konstantní. U pacientů s chronickou hepatitidou se projevují také dyspeptické jevy: hořká chuť v ústech, zejména ráno, belching, nevolnost, nadýmání a poruchy stolice s tendencí k průjmům, zejména po jídle. Často, zejména s exacerbací cholestatické hepatitidy, se objeví žloutenka skléry, sliznic a kůže, výkaly se zbarví, moč ztmavne. Většina pacientů s žloutenkou byla mírně vyjádřena. Vezměte prosím na vědomí, že pokud žloutenka existuje po dlouhou dobu, pak kůže u pacientů získá šedivý odstín. S exacerbací chronické aktivní hepatitidy vzrůstá tělesná teplota na subfebrilní nebo febrilní hodnoty.

Během vyšetření pacienta se kromě žloutenky v těle nachází „jaterní dlaně“ a „vaskulární hvězdy“. Palpace jater odhalila citlivost a zvětšení jater. Zvětšená játra často rozptýlí, ačkoli jediný lalok jater může zvětšit, více často levice. Okraj palpačních jater je hladký, zaoblený a hustý. Je třeba poznamenat, že zvýšení velikosti jater je nejstálejším příznakem chronické hepatitidy. Na rozdíl od cirhózy jater u chronické hepatitidy obvykle zvýšení velikosti jater není doprovázeno současným a významným zvýšením sleziny.

U některých pacientů, zejména u osob trpících chronickou virovou hepatitidou B, lze detekovat systémové autoalergické projevy onemocnění: polyartralgie, kožní vyrážky, známky glomerulonefritidy (výskyt bílkovin a červených krvinek v moči), vaskulitida, erythema nodosum, angioedém. Důvodem je skutečnost, že u pacientů s chronickou hepatitidou B je autoalergická složka mnohem vyšší než u jiných forem tohoto onemocnění, včetně chronické hepatitidy C.

Velký význam v diagnostice chronické hepatitidy mají laboratorní testy. Ve všech případech by měla diagnóza hepatitidy začít definicí virové geneze onemocnění. Typizace virů se provádí testováním krevních testů na markery viru hepatitidy enzymovou imunoanalýzou (ELISA). Tato technika umožňuje detekci virových antigenů cirkulujících v krvi a protilátek proti různým typům virů hepatitidy.

V současné době jsou stanoveny následující antigeny: pro diagnostiku hepatitidy A - HAAg, pro diagnostiku hepatitidy B - Hbs (povrch) Ag, HbeAg, Hbc (jádro) Ag, NS4, pro diagnostiku hepatitidy C - HCAg, pro diagnostiku hepatitidy D - HDAg (δAg ) pro diagnostiku hepatitidy E - HEAg.

Diagnóza virové hepatitidy přítomností protilátek proti virům hepatitidy v krvi pacienta je však častější. Důvodem je skutečnost, že u pacientů s chronickou hepatitidou mohou být viriony v krvi v určitém okamžiku nepřítomny. Pro diagnózu hepatitidy A jsou stanoveny následující protilátky: anti-HAV IgG / IgM; pro diagnostiku hepatitidy B - anti-HBs, anti-Hbe, anti-Hbc IgG / IgM, anti-NS5; pro diagnózu hepatitidy C - anti-HCV, anti-c100, anti-c22-3, anti-c33c; pro diagnózu hepatitidy D - anti-HDV (δAg) IgG / IgM

Detekce imunoglobulinů třídy M ukazuje závažnost onemocnění, detekce imunoglobulinů třídy G indikuje chronický proces. V případě, že pacient má současně imunoglobuliny třídy M a G, je to s největší pravděpodobností infekce se dvěma podtypy nebo začátkem sérokonverze.

Mnohem spolehlivější diagnostika virové hepatitidy metodami polymerázové řetězové reakce (PCR). Při studiu krve pacienta umožňuje PCR diagnostikovat virémii a ve studii biopsie jater může tento test určit přítomnost a hustotu (počet) virionů v buňce.

Nespecifické symptomy chronické hepatitidy jsou zvýšená ESR, pokles albuminu a zvýšení α- a γ-globulinů v krvi. Proteinové sedimentární vzorky se stávají pozitivními - thymol, sublima a další. Sérum zvyšuje obsah enzymů: transamináz, především alaninaminotransferázu, laktátdehydrogenázu. Vylučování bromsulfaleinu je zpožděno. S cholestázou v krvi zvyšuje aktivitu alkalické fosfatázy. Téměř polovina pacientů s chronickou hepatitidou má hyperbilirubinemii, primárně způsobenou konjugovaným (vázaným) bilirubinem. Pacienti s chronickou aktivní hepatitidou mohou mít příznaky syndromu hypersplenismu - anémie, leukopenie, trombocytopenie

Rozmanitost klinických projevů chronické hepatitidy způsobila potřebu použití určité skupiny testů k posouzení preferenční orientace morfologických procesů v játrech v různých variantách tohoto onemocnění.

Syndrom „deficitu hepatocytů“ se projevuje snížením obsahu krve látek syntetizovaných těmito buňkami: albumin, protrombin, fibrinogen, cholesterol.

Syndrom „poškození hepatocytů“ se projevuje zvýšením krevní aktivity enzymů - transamináz, především alaninaminotransferázy a laktátdehydrogenázy.

Syndrom "zánětu" se projevuje dysproteinemií (nárůst α- a γ-globulinů), pozitivními reakcemi sedimentárních vzorků (thymol a sublima), zvýšením hladiny imunoglobulinů v krvi, zejména IgG.

Syndrom "cholestázy" se projevuje zvýšením aktivity alkalické fosfatázy v krvi, zvýšením cholesterolu, žlučových kyselin, konjugovaného (vázaného) bilirubinu a mědi.

Nejlepším způsobem, jak diagnostikovat chronickou hepatitidu, je stanovení prognózy onemocnění, jaterní biopsie jater s histologickým vyšetřením biopsie.

ŽIVOTNÍ KIRROSÓZA

Jaterní cirhóza (cirhóza hepatis) je chronické progresivní onemocnění charakterizované poškozením jaterního parenchymu a stromatu s dystrofií jaterních buněk, regenerací jaterní tkáně jater, rozvojem pojivové tkáně a difúzním přeskupením lalokovité struktury a vaskulárního systému jater.

Termín “cirhóza jater” byl nejprve používán René Laeneck v 1819. Popsal pacienta s ascites a prudký pokles velikosti jater, který byl na řezu červený (řecký: kirros) a neobvykle hustý. V budoucnu se tento typ jaterní cirhózy nazývá "atrofická cirhóza".

V roce 1875 popsal Hanot hypertrofickou cirhózu s žloutenkou a významným zvětšením jater. Tento typ cirhózy je v současné době pravděpodobně popsán jako biliární cirhóza.

V roce 1894 Banti popsal pacienta s hypertrofickou jaterní cirhózou s prudkým nárůstem sleziny, tj. Jaterní cirhózy se symptomy splenomegalie.

Jaterní cirhóza je běžné onemocnění. Muži trpí 3-4 krát častěji než ženy.

V současné době existuje celá řada klasifikací cirhózy na základě morfologických, etiologických a klinických příznaků.

Revize Mezinárodní klasifikace nemocí 10 identifikuje: alkoholickou cirhózu, toxickou cirhózu, primární a sekundární biliární cirhózu, srdeční cirhózu a jiné formy cirhózy jater - kryptogenní, makronodulární, mikronodulární, portálový, smíšený typ.

Podle etiologie emitují:

1) Cirhóza způsobená infekčním faktorem - viry (B, C, jejich kombinace a jejich kombinace s Δ-činidlem), leptospira, brucella, maláriální plasmodium, leishmania.

2) Cirhóza způsobená dlouhodobým nedostatkem potravy proteinů a vitamínů B (Kwashiorkorova choroba, běžná v afrických a indických zemích a běžná u dětí).

3) Intoxikace (alkohol, chloroform, arsen, houby atd.).

4) Parazitická cirhóza (echinokokóza, schistosomiáza, fascioliasa).

5) U pacientů se srdečním onemocněním a těžkým srdečním selháním se vyskytuje adhezivní perikarditida, sekundární, městnavá jaterní cirhóza.

6) Sekundární cirhóza u pacientů s diabetes mellitus, kolagenózou, řadou krevních onemocnění atd.

Portální cirhóza jater.

Vyskytuje se obvykle buď u jedinců s dlouhodobým zneužíváním alkoholu (alkoholická cirhóza), nebo v důsledku chronické virové infekce.

Alkoholická cirhóza tvoří asi 50 - 70% veškeré cirhózy. Velikost jater v této cirhóze je snížena, má jemnozrnnou strukturu v důsledku rovnoměrné tvorby malých parenchymálních uzlin. Vedoucí klinikou této formy cirhózy je syndrom portální hypertenze. Syndrom jaterní insuficience se připojí později. Žloutenka se také spojuje v relativně pozdních stadiích onemocnění. Často se vyskytuje syndrom hypersplenismu a hemoragický syndrom. Obvykle nejsou žádné cholestázy a cholémie.

Typ pacientů s portální cirhózou je zcela charakteristický. Pozorovali při kontrole kachexie (emalace), bledosti integumentu. Těžká žloutenka se obvykle nevyskytuje. Obvykle se v pozdějších stadiích onemocnění vyvíjí žloutenka. Na kůži dlaní - palmový erytém a na kůži těla jsou "cévní hvězdy. Při zkoumání břicha - hlavy medúzy" na přední stěně břišní stěny, ascites.Z důvodu ascites, palpace jater je obtížné. lékař umístí palpační ruku špičkami prstů na břišní stěnu svisle v pravém hypochondriu a provede krátké trhavé pohyby, v okamžiku dotyku jater se cítí, jako by se vznášel od prstů a znovu se vrací. Pocit se nazývá příznak plovoucího ledu.

Po abdominální punkci nebo léčbě diuretiky se játra dobře prohmatají. Je tlustý, bezbolestný, v raných stádiích onemocnění, játra se zvětšují, v pozdějších stadiích se snižují, s ostrým okrajem a hladkým povrchem. Slezina je velká a hustá. Ve studii krve, anémie, leukopenie, trombocytopenie, hypoproteinémie, hypoprotrombinemie je detekována zvýšená aktivita "jaterních enzymů".

Postnecrotická cirhóza. Nejčastější příčinou jeho vzniku je virová hepatitida, těžké toxické poškození jater. Tato forma onemocnění se vyskytuje u 20–30% všech cirhóz.

Játra jsou poněkud zmenšena, ale jsou hrubě deformována velkými uzly pojivové tkáně, které vznikly v důsledku nekrózy hepatocytů a jejich nahrazení vláknitými útvary. Odtud je zde druhé jméno postnecrotické cirhózy - "makronodulární cirhóza"

Vedoucí na klinice této formy cirhózy jsou syndromy hepatocelulární insuficience, žloutenka, portální hypertenze s ascites. Hepatocelulární insuficience a portální hypertenze s ascitem se vyskytují brzy a periodicky se zvyšují.

Při zkoumání těchto pacientů se periodicky objevuje žloutenka během exacerbace onemocnění. Na kůži jsou viditelné stopy více kartáčů na vlasy, krvácení, "cévní hvězdičky" a "palmy jater". Vzhledem k nekrotickým procesům v játrech může vzrůst tělesná teplota. Při zkoumání břicha odhalil ascites. Palpace břicha odhalí zvětšenou, hustou, bezbolestnou, hrudkovitou játra s ostrým nerovným okrajem. V pozdějších stadiích onemocnění se velikost jater snižuje

V krevních testech jsou odhaleny náhlé změny ve všech jaterních testech, hyperbilirubinemii, především v důsledku konjugovaného bilirubinu (přímá reakce).

Biliární cirhóza se vyskytuje přibližně v 5% případů všech typů cirhózy. Lidé trpí touto formou cirhózy častěji než ženy. Existují dvě formy onemocnění - primární a sekundární biliární cirhóza. Je způsobena blokádou extrahepatických a často intrahepatických žlučovodů, což komplikuje tok žluči. Kolem cholangiolu je aktivní proliferace pojivové tkáně.

Primární biliární cirhóza je obvykle výsledkem virové hepatitidy, intoxikace drogami, zejména v důsledku užívání hormonální antikoncepce.

Sekundární biliární cirhóza je důsledkem žlučových kamenů, nádorů bradavky Vater.

Klinickému onemocnění dominují žloutenky a cholemické syndromy. Portální hypertenze a hepatocelulární insuficience se vyskytují relativně pozdě.

Při vyšetření pacienta přitahuje pozornost intenzivní žloutenka. Vyskytuje se v raných stadiích onemocnění a je velmi perzistentní. Na těle je několik stop hřebenů vlasů, xanteleismus na víčkách, lokty, hýždě. V této cirhóze jater nejsou změny kostní tkáně neobvyklé - prsty v podobě paliček, osteoporóza kostí. Acholové výkaly, intenzivní tmavá barva moči. Pacienti s dlouhodobou horečkou v důsledku současné cholangitidy.

Ascites se objeví v pozdnějších stádiích nemoci. Při pohmatu břicha je detekována velká, hustá, bolestivá játra s hladkým ostrým okrajem. Slezina je také ostře zvětšená, hustá.

Při auskultaci srdce je zaznamenána bradykardie. Krevní tlak je snížen.

Krevní testy ukazují hyperbilirubinemii a hypercholesterolemii.

Pro cirhózu jater je odlišná. Období aktivity onemocnění se nahrazuje obdobím remise. Ve všech případech dochází k úmrtí pacientů buďto jevem jaterní kómy nebo masivním krvácením z křečových žil jícnu.

METABOLICKÉ CHOROBY ŽIVOTA

Hemochromatóza (bronzový diabetes). Onemocnění je poměrně vzácné a vyskytuje se hlavně u mužů. Hemochromatóza je spojena s poruchou metabolismu železa, jeho nadměrným ukládáním do tkání vnitřních orgánů - kůže, jater, slinivky, myokardu s porušením jejich funkce. Porážka těchto orgánů určuje diagnostickou triádu bronzového diabetu: diabetes mellitus, jaterní cirhóza, bronzová (šedohnědá nebo hnědá) zbarvení kůže. Diagnóza je stanovena, včetně krevního testu - prudkého zvýšení hladiny železa v séru.

Wilson-Konovalovova choroba (hepatolentikulární dystrofie). Onemocnění je spojeno s porušením výměny mědi - její nadměrné vstřebávání do střeva a nadměrné depozice v játrech, v nervových gangliach, v tkáních jiných vnitřních orgánů. Na klinice onemocnění se vyskytuje kombinace příznaků cirhózy jater a hlubokých lézí nervového systému - třes končetin, naskenovaná řeč, hypertonicita svalů a duševní poruchy.

Diagnóza je potvrzena tkáňovou biopsií, primárně biopsií jater, s barvením mědi, detekcí snížené hladiny enzymu ceruloplasminu v krvi a zvýšením hladiny mědi v krvi a moči.

Noviny "Zprávy o lékařství a farmacii" Gastroenterologie (226) 2007 (tematické téma)

Zpět na číslo

Metabolická onemocnění jater: nealkoholická steatóza a steatohepatitida. Diagnostika a léčba

Autoři: E.P. Yakovenko, MD, profesor, N.A. Agafonova, MD, V.P. Grigorieva, T.V. Volosheinikov, Ruská státní lékařská univerzita, Moskva
Rubriky: Gastroenterologie
Sekce: Příručka pro odborníky

Metabolická onemocnění jater jsou běžným onemocněním trávicího systému. Jsou rozděleny na primární, ve kterých je vývoj patologických procesů v důsledku přítomnosti genových mutací a sekundárních, vyplývajících z působení exogenních a endogenních xenobiotik. Kromě toho je odděleně izolován tezaurismus, akumulační onemocnění, při němž se obsah metabolických látek zvyšuje nejen v játrech, ale i v jiných orgánech, buňkách a tělesných tekutinách. Primární a sekundární metabolické poruchy se týkají prakticky všech funkcí hepatocytů, včetně metabolických poruch bilirubinu, žlučových kyselin, bílkovin, aminokyselin, lipidů, sacharidů, glykoproteinů, porfyrinu, mědi, železa a mukopolysacharidů [9].

V praxi jsou nejvýznamnějšími metabolickými onemocněními jater spolu s alkoholickými lézemi nealkoholická steatóza (NAS) a nealkoholická steatohepatitida (NASH), v jejichž patogenezi hraje vedoucí úlohu lipidová akumulace v hepatocytech a intenzifikace procesů jejich oxidace volnými radikály s akumulací oxidace lipidové peroxidace (EPO). a vývoj nekrózy jaterních buněk [6, 10].

V normálních játrech obsah tuku nepřesahuje 1,5% jeho hmotnosti a není detekován obvyklým histologickým vyšetřením. Malé kapky tuku v hepatocytech se začínají detekovat světelnou mikroskopií, pokud se její množství zvýší na 2–5%, což je považováno za patologický stav - tuková infiltrace (steatóza) jater. Hlavními složkami hepatocelulárních lipidů jsou triglyceridy, jejichž substráty jsou syntetické mastné kyseliny a glycerofosfát. Mastné kyseliny vstupují do hepatocytů z několika zdrojů. Mastné kyseliny s krátkým a středním řetězcem, které jsou tvořeny z jedlého tuku, jakož i jako výsledek lipolýzy tukové tkáně, jsou dodávány do hepatocytů ve formě vázané na albumin, zatímco mastné kyseliny s dlouhým řetězcem jsou tvořeny chylomikrony. Jaterní buňka je také schopna nezávisle syntetizovat mastné kyseliny z acetylkoenzymu A, zejména s jeho nadbytkem. Zdrojem glycerofosfátu v hepatocytech jsou glycerol vznikající při hydrolýze lipidů a glukóza, která je během glykolýzy přeměněna na kyselinu fosfatidovou, která spouští syntézu triglyceridů. Produkce triglyceridů v hepatocytech je tedy přímo závislá na obsahu mastných kyselin, acetylkoenzymu A a glukóze.

Triglyceridy jsou transportovány z buňky jako součást lipoproteinů s velmi nízkou hustotou (VLDL). K konjugaci triglyceridů s apoproteiny dochází na povrchových membránách endoplazmatického retikula za účasti řady enzymů a koenzymů, nazývaných lipotropní faktory. VLDL, které jsou vylučovány z hepatocytů, jsou rozděleny pod vlivem lipoproteinové lipázy v krvi na lipoproteiny o nízké hustotě a mastné kyseliny [11].

Steatosis a steatohepatitis jsou klasifikovány jako alkoholické a nealkoholické. Etiologické faktory ve vývoji NAS a NASH zahrnují:

- porušení procesů trávení a vstřebávání (onemocnění slinivky břišní, tenkého střeva, žaludeční a enterické anastomózy, nadměrná výživa, hladovění, malabsorpční syndrom jakékoliv geneze, parenterální výživa atd.);

metabolické poruchy a endokrinopatie (diabetes mellitus, dna, hyperlipidemie, hypotyreóza, Cushingův syndrom atd.);

- působení léků, chemických látek, fytotoxinů, toxinů plísní;

- infekce a zánětlivá onemocnění střev (chronická virová hepatitida C, nadměrný růst bakterií ve střevech, ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, tuberkulóza atd.);

- nedostatek kyslíku (anémie, kardiovaskulární a respirační selhání);

Hlavními toxiny a léky, které způsobují vývoj NAS a NASH, jsou sloučeniny rtuti, boru, barya, uhlíku, fosforu, chromu a thalia, antibiotik a řady dalších léčiv (tetracyklin, amiodaron, metotrexát, steroidy, estrogeny atd.). Nejčastěji bylo v USA diagnostikováno diabetes, obezita a hyperlipidemie. Významnými rizikovými faktory pro rozvoj NAS jsou hladovění, rychlý úbytek hmotnosti, vyloučení příjmu bílkovin (nalačno, vegetariánství, atd.), Malabsorpční syndrom jakéhokoli původu, interstestinální anastomózy, anémie, parenterální výživa, nadměrný růst bakterií ve střevě s endotoxemií a řada endokrinních poruchy Vrozené metabolické nemoci zahrnují abetalipoproteinemii, familiární steatózu jater, onemocnění glykogenu, Wilson-Konovalovovu chorobu, galaktosémii atd. [2, 3, 7, 12].

Morfologický termín „tuková infiltrace jater“ označuje patologický proces, při kterém se hromadí tukové kapky uvnitř cytoplazmy a endoplazmatické retikulum hepatocytů. Zahrnuje jaterní steatózu (typ A) a mastnou degeneraci jater (typ B). V počátečních stadiích vývoje jsou tukové depozity v hepatocytech reprezentovány malými kapkami tuku (malá steatóza kapek). Ten se postupně zvětšuje (sredneokapelny steatóza), spojuje a vyplňuje celou cytoplazmu hepatocytů, narušuje cytoplazmatickou strukturu a přemísťuje jádro na periferii buňky (steatóza velkých kapek). Když prasknou membrány hepatocytů, několik mastných kapek se spojí a vytvoří mastné cysty.

Mastná degenerace jater je charakterizována přítomností tukových kapiček obklopených tenkou membránou (pěnové hepatocyty) v cytoplazmě. Tento patologický proces je zřídka detekován, ale je považován za prognostický nepříznivý.

NASH je morfologicky obtížné odlišit od alkoholické steatohepatitidy a zahrnuje tři syndromy: 1) steatózu malých kapek nebo tukovou degeneraci hepatocytů; 2) nekróza hepatocytů a zánětlivá infiltrace; 3) fibróza [5, 6, 8].

Patogeneze steatózy hepatocytů je komplexní a v závislosti na etiologickém faktoru může vést jeden nebo jiný mechanismus. Obecně dochází k akumulaci tuků v hepatocytech, když tvorba triglyceridů převažuje nad syntézou lipoproteinů a jejich vylučování hepatocytem ve formě VLDL [8, 9].

Exogenní a endogenní mechanismy mohou být zapojeny do vývoje steatózy jater. Exogenním faktorem je zvýšení absorpce produktů hydrolýzy lipidů (mastných kyselin a glycerinu) a monosacharidů (glukóza, fruktóza, galaktóza), které jsou prekurzory glyceridů, ze střeva. Mezi endogenní patogenetické mechanismy patří: zvýšená periferní lipolýza (účinek alkoholu, nikotinu, kofeinu, katecholaminů, hydrokortizonu atd.); snížení využití mastných kyselin hepatocytem; zvýšená syntéza lipidů; nedostatek proteinů v hepatocytech; blokáda enzymů podílejících se na syntéze VLDL a jejich vylučování jaterními buňkami.

Mechanismus transformace steatózy na steatohepatitidu zahrnuje řadu patogenetických vazeb, které jsou identické u alkoholických i nealkoholických lézí. Jak se tuk hromadí, jaterní buňka se stává velmi zranitelnou a citlivou na toxické účinky. Alkohol a jiné toxiny, včetně střevních endotoxinů, v oxidačních reakcích vyvolávají nadměrnou produkci a hromadění volných radikálů a dalších toxických biometabolitů v hepatocytech. Je třeba poznamenat, že oxidace lipidů volnými radikály je přirozený biologický proces, který se vyskytuje v každé buňce těla, jehož hlavní funkce jsou neustálá aktualizace lipidových struktur a obnovení funkční aktivity enzymů buněčných membrán závislých na lipidech. Produkce volných radikálů a hydroperoxidů lipidů je omezena na antioxidační systém buňky, včetně vitaminů E, C, B, superoxid dismutázy, katalázy, glutathionového systému atd. Glutathion a kyselina thioktová jsou důležitými složkami antioxidačního systému. Tato látka se podílí na redukci kyseliny askorbové (thiolový cyklus nebo cyklus kyseliny lipoové), vitaminu E a tvorby ubichinonu (Q 10), které jsou hlavními složkami antioxidační ochrany těla. Za normálních podmínek je v buňce udržována rovnováha mezi úrovní oxidace volných radikálů a aktivitou antioxidačních systémů [11].

Nadměrná tvorba produktů peroxidace lipidů vede k buněčnému poškození. Peroxidové radikály interagují s molekulami mastných kyselin za vzniku extrémně toxických hydroperoxidů a nových peroxidových radikálů. Toxické metabolity vytvořené v procesu peroxidace lipidů zahrnují konjugáty dienu, které mají detergentní účinek na intracelulární proteiny, enzymy, lipoproteiny, nukleové kyseliny.

V procesu oxidačního stresu je zaznamenána nadměrná mobilizace volných iontů železa z feritinu, což zvyšuje obsah hydroxylových radikálů. Volné radikály spouštějí reakce POL, stejně jako produkci prozánětlivých cytokinů, včetně faktoru nekrózy nádorů-alfa, interleukinu-6 a interleukinu-8. Tyto patologické reakce vedou k nekróze hepatocytů a rozvoji infiltrace zánětlivých buněk jak v portálních traktech, tak v lalocích. LPO produkty, nekróza hepatocytů, faktor nádorové nekrózy alfa a interleukin-6 jsou aktivátory stelátových buněk (Ito-buňky). Jejich stimulace je doprovázena nadměrnou produkcí složek pojivové tkáně s rozvojem perisinusoidní fibrózy as prodlouženou perzistencí procesu - cirhózou jater [5, 11, 12].

Identifikace rizikových faktorů je důležitá v diagnostice jaterní steatózy a steatohepatitidy. Subjektivní projevy nemoci jsou buď nepřítomné nebo mírně vyjádřené a zahrnují slabost, ztrátu chuti k jídlu, pocit rychlé sytosti, těžkosti, nepohodlí nebo bolesti v pravém hypochondriu. Hepatomegalie je nejčastějším a důležitým symptomem, jehož stupeň koreluje se závažností steatózy jater a často určuje její průběh. Biochemické jaterní testy na steatózu tuků ve většině případů zůstávají normální nebo se mění jen málo: dochází ke zvýšení aktivity gama-glutamyltranspeptidázy (GGTP), méně často - mírnému přechodnému zvýšení aktivity sérových aminotransferáz.

S postupem procesu s tvorbou steatohepatitidy se aktivita aminotransferáz neustále zvyšuje. Protein-syntetická funkce jater je narušena pouze s vysokou aktivitou steatohepatitidy nebo s rozvojem cirhózy jater. U některých pacientů mohou být detekovány biochemické příznaky cholestatického syndromu (zvýšená aktivita alkalické fosfatázy, GGT, hladiny cholesterolu) a poruchy metabolismu lipidů. Ultrasonografie umožňuje detekci zvětšených jater s hrubozrnnou strukturou a zvýšení její echogenity, se špatnou vaskulární diferenciací ve struktuře parenchymu a vizualizací dolního okraje - „velkých bílých jater“. Je důležité vyhodnotit průměr portálu a žíly sleziny, přítomnost portocaval anastomóz a průtok krve v cévách jater. Počítačová tomografie má jednoznačnou hodnotu pro diagnózu tukové hepatózy - detekuje se „velká šedá játra“, která je spojena se snížením její hustoty [6, 9, 10, 12]. Významnou roli v diagnostice tukové hepatózy a steatohepatitidy hraje morfologická studie, jejíž diagnostická kritéria jsou popsána výše.

Průběh steatózy jater a steatohepatitidy je ve většině případů příznivý, zejména při eliminaci etiologických faktorů. Nepříznivé prognostické ukazatele pro tuto patologii zahrnují: výrazné a mnohočetné poškození funkčních jaterních testů; přítomnost nekrózy hepatocytů a poruchy regeneračních procesů; významné imunologické poruchy; známky cholestázy; syndrom portální hypertenze [8, 12].

Komplikace steatózy jater zahrnují: vývoj steatohepatitidy s progresí do cirhózy jater; tvorba intrahepatické cholestázy s přítomností nebo nepřítomností žloutenky (obstrukční intrahepatální intralobulární cholestáza); rozvoj přechodné portální hypertenze, často s přechodnými ascites a portocaval anastomózy; zúžení intrahepatických žil a žil s tvorbou Budd-Chiariho syndromu (edém, ascites, známky hepatocelulární insuficience).

Terapie V současné době nejsou žádné léky s vědecky prokázaným účinkem na metabolismus a eliminaci lipidů z hepatocytů. Léčba léky však může významně ovlivnit účinky steatózy, a to: snížení hladiny POL; vázat a inaktivovat toxické substráty v hepatocytech v důsledku zvýšení syntézy detoxifikačních látek; blokují aktivitu mesenchymálních zánětlivých reakcí; zpomalují progresi fibrózy [4, 13].

Zásadní význam má základní terapie, včetně:

- ukončení etiologických faktorů;

- úplné odstranění alkoholu;

- dodržování diety bohaté na bílkoviny (1 g proteinu na 1 kg tělesné hmotnosti) a vitamíny rozpustné ve vodě, ale chudé na tuky a především na mastné kyseliny vznikající v procesu tepelné hydrolýzy tuku, jakož i sacharidů;

- normalizace krevní glukózy, lipidů, kyseliny močové v přítomnosti vhodných poruch.

U steatózy jater se známou etiologií, absencí komplikací a normálních ukazatelů biochemických testů je zpravidla dostatečná základní terapie a regrese tukové degenerace je pozorována po 3-6 měsících. V některých případech vyžaduje alkoholová etiologie procesu další parenterální podávání vitamínů rozpustných ve vodě k základní terapii (1; In6, In2, PP, B12, C) ve standardních terapeutických dávkách po dobu 10-14 dnů [3]. Hlavními indikacemi pro léčbu nealkoholických metabolických poškození jater jsou: vývoj steatohepatitidy a steatózy neznámé etiologie nebo nemožnost zastavení etiologických a dalších rizikových faktorů pro její vývoj [9, 11].

Volba léku je určena:

- stupeň aktivity steatohepatitidy;

- vedoucí patogenetický mechanismus poškození hepatocytů;

- úroveň mezenchymálních zánětlivých reakcí;

- přítomnost intrahepatické cholestázy;

- závažnost fibrózy a v přítomnosti cirhózy jater - stupeň kompenzace.

Hepatoprotektory jsou široce používány v léčbě této patologie - různé skupiny léčiv, které zvyšují rezistenci hepatocytů na patologické účinky, zvyšují neutralizační funkci hepatocytů a přispívají k obnově poruch funkce jaterních buněk.

Hlavní hepatoprotektory používané v klinické praxi a mechanismus jejich působení jsou uvedeny v tabulce. 1.

Diferencovaný přístup k léčbě metabolických poruch s akumulací lipidů v hepatocytech (jako orientační směr) je uveden v tabulce 2. Trvání terapie hepatoprotektory je od 2 týdnů. až 2 měsíce a více a určuje se individuálně.

Volba konkrétního léčiva nebo jejich kombinace při léčbě metabolických jaterních lézí je tedy ovlivněna mnoha faktory: etiologií a vedoucími patogenetickými vazbami procesu, mírou aktivity patologického procesu v játrech, přítomností systémových a asociovaných onemocnění, náklady na léky a, což je důležité, znalostí a zkušeností. lékaře.

1. Balabolkin M.I., Klebanov E.M. Úloha oxidačního stresu v patogenezi cévních komplikací diabetu // Probl. endokrinol. - 2000 - № 6. - s. 29-34.

2. Nikitin I.G., Storozhakov G.I., Fedorov I.G. et al. Stav střevní mikroflóry u pacientů s nealkoholickou steatohepatitidou // Ros. časopisů gastroenterol., hepatol., coloproctol. - 2002 - № 5. - s. 40-44.

3. Yakovenko E.P., Grigorjev P.Ya. Chronická onemocnění jater: diagnostika a léčba Rakovina prsu. - 2003. - V. 11. - № 5. - P. 291-296.

4. Angulo R. Nesprávné nealkoholické onemocnění jater // Ann. Neratol. - 2002 - № 1. - P. 12-19.

5. Angulo R., Keash J.C., Hatts KR, Lindord K.D. Nezávislé prediktory jaterní fibrózy u pacientů s nealkoholickou steatohehathatitis // Neratologie. - 1999. - V. 30. - R. 1356-1362.

6. Burt A.D., Mutton A., den C.P. Diagnostika a interpretace steatózy a stertohepatitidy // Sem. Diagn. Pathol. - 1998. - V. 15. - R. 246-258.

7. James O., den C.P. Nealkoholická steatohepatitida: další onemocnění hojnosti // Lancet. - 1999. - V. 353. - R. 1634-1636.

8. Kuntz E. Tučná játra - morfologický a klinický přehled // Med. Welt. - 1999. - V. 50. - R. 406-413.

9. Lefkowich J.N. Nepatobiliární patologie // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19. - R. 185-193.

10. Moseley R.H. Játra a žlučové cesty // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19. - P. 181-184.

11. Niemela O., Parkkila S., Yla-Herttuala S. a kol. Produkce sekvenčního acetaldehydu, peroxidace lipidů a fibrogeneze při onemocnění jater vyvolaném alkoholem // Hepatologie. - 1995. - V. 22. - s. 1208-1214.

12. Pessayre D., Mansouri A.M., Fromenty B. Nealkoholická steatóza a steatohepatitida. Mitochondriální dysfunkce u steatohepatitidy // Am. J. Physiol. - 2002 - V. 282. - P. 193-199.

13. Prichard P., Walf R., Chapman R. Léky na střevo. - společnost WB Saunders Company Ltd. - 1998. - 443 s.