Petrushina M.V.
Asistentka chirurgické kliniky №3 Lékařské a preventivní fakulty VSMU, G. Vladivostok
Patologie pankreaticko-dvanáctníkové zóny tradičně nadále zaujímá jedno z předních míst v morbidní struktuře oddělení všeobecného chirurgického profilu. Analyzovali jsme 101 kazuistik pacientů v ústavní léčbě akutní pankreatitidy, abychom identifikovali běžné vzorce léčebné a diagnostické taktiky v případech mechanické žloutenky na pozadí výše uvedené patologie.
Syndrom mechanické žloutenky při akutní pankreatitidě je jedním z předních a je méně častý ve frekvenci projevů pouze bolestivých. Ve studijní skupině byla diagnóza obstrukční žloutenky provedena ve 38,6% případů, mezi nimiž byla převážná většina žen ve věku nad 50 let (27,7%).
Tabulka 1. Věkové složení pacientů s akutní pankreatitidou.
Tabulka 2. Věkové rozdělení pacientů s obstrukční žloutenkou u akutní pankreatitidy.
Kritéria pro diagnózu byla:
zvýšení hladiny celkového bilirubinu v důsledku přímé frakce více než 2krát ve srovnání s normou;
vzhled ikterického zabarvení kůže a viditelných sliznic;
pacient má stížnosti na přítomnost vybledlých výkalů a tmavě zbarveného moči.
Navíc u akutní pankreatitidy byla žloutenka ve všech případech doprovázena bolestí a hyperemilasemií, která je charakteristická pro akutní pankreatitidu.
Na základě moderních diagnostických metod (ultrasonografie, RCPG, CT) jsme identifikovali hlavní příčiny obstrukční žloutenky při akutní pankreatitidě.
Jedním z důvodů je zvýšení hlavy pankreatu o více než 3,2 cm v průměru, což vede ke kompresi sousedního choledochusu a závažnost hyperbilirubinemie bude přímo úměrná stupni zvýšení pankreatické hlavy. V našich pozorováních bylo zjištěno 23 případů rozšíření pankreatické hlavy u pacientů trpících obstrukční žloutenkou u akutní pankreatitidy, což bylo 58,9%. Zároveň bylo zjištěno, že 36 z 62 pacientů s anestetickou formou akutní pankreatitidy má sonografické příznaky zvýšení hlavy pankreatu. Jak vysvětlit výsledky? Může existovat několik vysvětlení:
anatomické znaky umístění společného žlučovodu vzhledem k hlavě pankreatu;
přípustné intervaly chyb sonografické metody studie, pokud je z různých důvodů obtížné stanovit skutečné rozměry zkušebního orgánu (nedostatečná příprava pacienta, nízké rozlišení ultrazvukového přístroje, hyperpneumatické);
podcenění faktorů, které se často vyskytují při akutní pankreatitidě komplikované obstrukční žloutenkou, které jsou:
a) reaktivní hepatitida (18 případů) - 78,2%;
b) přítomnost hmatného infiltrátu v projekci pankreatu (5 případů) - 21,7%;
c) objemová tvorba pankreatické hlavy (4 případy) - 17,4%;
d) choledocholitiáza (3 případy) - 13%;
e) expanze choledoch bez známek přítomnosti zubního kamene v lumenu, v důsledku striktury jeho terminální části (11 případů) - 47,8%.
S obstrukční žloutenkou způsobenou zvýšením hlavy pankreatu při akutní pankreatitidě je léčebná taktika omezena na provádění infuzní terapie s prvky nucené diurézy, kde během diuretického podávání, s výhodou K-úspory, dochází k progresivnímu poklesu edému pankreatické hlavy, což je potvrzeno sonografií a hladina bilirubinu klesá krevní sérum se blíží normálním hodnotám během 1-3 dnů od okamžiku zahájení léčby (v 38,4%), u 30,8% pozorování se to projevilo po dobu 3-6 dnů ki, u 8 pacientů z 39 bylo hyperbilirubinemie zastaveno po 10 dnech (ve 2 případech byla příčinou choledocholitiáza, v souvislosti s níž byla provedena chirurgická léčba), ve 3 případech došlo k chronické indurativní pankreatitidě; ve 3 případech - reaktivní hepatitida, doprovázená vysokou aktivitou aminotransferáz.
Další příčinou obstrukční žloutenky u akutní pankreatitidy je často choledocholitiáza - 6 případů (15,4%), což je projev JCB. V našich pozorováních se ductogenní pankreatitida vyskytla v 79,5% případů obstrukční žloutenky.
Kritéria pro diagnózu byly výsledky ultrasonografie, rCPG, v 33,3% případů potvrzených intraoperativně. V tomto případě je vysoká diagnostická hodnota získána pomocí PCP s PST, i když provádění této endoskopické operace není při akutní pankreatitidě vždy bezpečné. Ve studované skupině bylo rhpg provedeno v 6 případech mechanické žloutenky: ve 3 případech - pro diagnostické účely; ve 3 případech - s lékařským ošetřením, kdy ve 2 případech s použitím PST bylo možné odstranit příčinu žloutenky rozšířením striktury terminálního segmentu žlučovodu v jednom případě - odstraněním zbytkového počtu žlučovodů, jako PES. V těchto případech nebyla nutná další operace žlučových cest. Ve 2 případech byl RCP prvním stupněm terapeutických a diagnostických opatření pro tuto patologii, po které následovala druhá etapa laparotomie s uložením biliodigestivní anastomózy.
Operace žlučových cest při akutní pankreatitidě komplikované obstrukční žloutenkou mají své vlastní charakteristiky:
je nutné provést důkladný audit extrahepatického žlučového traktu, který je ve všech případech vhodné doplnit intraoperační cholangiografií;
bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost patologických změn choledoch je nutné provést externí odvodnění žlučovodu, nejčastěji prováděného podle Holsted-Pikovského metody přes pahýl cystického kanálu (v našich pozorováních byla taková operace provedena u 5 pacientů (38,5%);
v přítomnosti striktury terminálního segmentu choledoch musí být aplikována biliodigestivní anastomóza. Ve studijní skupině, ve 3 případech, operace skončila zavedením choledochoduodenální anastomózy podle Yurash, v 1 případě byla zavedena choledochojejunostáza Rouxu;
je nutné provést důkladnou revizi slinivky břišní, protože v 15,4% ve studované skupině byla zjištěna malá fokální pankreatická nekróza, která vyžaduje dodatečnou drenáž ucpávkové krabice;
ve všech případech akutní pankreatitidy s JCB musí být provedena para-pankreatická blokáda;
nezbytná adekvátní infuze a antibakteriální terapie v pooperačním období.
Analýza klinické praxe léčby akutní pankreatitidy s projevy obstrukční žloutenky ukázala, že dodržování výše uvedených terapeutických a diagnostických principů nám umožňuje zlepšit kvalitu léčby u pacientů v této skupině, což má za následek snížení míry úmrtnosti na nulu, snížení délky hospitalizace a snížení četnosti komplikací.
Mechanická žloutenka při akutní pankreatitidě
Petrushina M.V.
Asistentka chirurgické kliniky №3 Lékařské a preventivní fakulty VSMU, G. Vladivostok
Patologie pankreaticko-dvanáctníkové zóny tradičně nadále zaujímá jedno z předních míst v morbidní struktuře oddělení všeobecného chirurgického profilu. Analyzovali jsme 101 kazuistik pacientů v ústavní léčbě akutní pankreatitidy, abychom identifikovali běžné vzorce léčebné a diagnostické taktiky v případech mechanické žloutenky na pozadí výše uvedené patologie.
Syndrom mechanické žloutenky při akutní pankreatitidě je jedním z předních a je méně častý ve frekvenci projevů pouze bolestivých. Ve studijní skupině byla diagnóza obstrukční žloutenky provedena ve 38,6% případů, mezi nimiž byla převážná většina žen ve věku nad 50 let (27,7%).
Tabulka 1. Věkové složení pacientů s akutní pankreatitidou.
Tabulka 2. Věkové rozdělení pacientů s obstrukční žloutenkou u akutní pankreatitidy.
Kritéria pro diagnózu byla:
zvýšení hladiny celkového bilirubinu v důsledku přímé frakce více než 2krát ve srovnání s normou;
vzhled ikterického zabarvení kůže a viditelných sliznic;
pacient má stížnosti na přítomnost vybledlých výkalů a tmavě zbarveného moči.
Navíc u akutní pankreatitidy byla žloutenka ve všech případech doprovázena bolestí a hyperemilasemií, která je charakteristická pro akutní pankreatitidu.
Na základě moderních diagnostických metod (ultrasonografie, RCPG, CT) jsme identifikovali hlavní příčiny obstrukční žloutenky při akutní pankreatitidě.
Jedním z důvodů je zvýšení hlavy pankreatu o více než 3,2 cm v průměru, což vede ke kompresi sousedního choledochusu a závažnost hyperbilirubinemie bude přímo úměrná stupni zvýšení pankreatické hlavy. V našich pozorováních bylo zjištěno 23 případů rozšíření pankreatické hlavy u pacientů trpících obstrukční žloutenkou u akutní pankreatitidy, což bylo 58,9%.
anatomické znaky umístění společného žlučovodu vzhledem k hlavě pankreatu;
přípustné intervaly chyb sonografické metody studie, pokud je z různých důvodů obtížné stanovit skutečné rozměry zkušebního orgánu (nedostatečná příprava pacienta, nízké rozlišení ultrazvukového přístroje, hyperpneumatické);
podcenění faktorů, které se často vyskytují při akutní pankreatitidě komplikované obstrukční žloutenkou, které jsou:
a) reaktivní hepatitida (18 případů) - 78,2%;
b) přítomnost hmatného infiltrátu v projekci pankreatu (5 případů) - 21,7%;
c) objemová tvorba pankreatické hlavy (4 případy) - 17,4%;
d) choledocholitiáza (3 případy) - 13%;
e) expanze choledoch bez známek přítomnosti zubního kamene v lumenu, v důsledku striktury jeho terminální části (11 případů) - 47,8%.
S obstrukční žloutenkou způsobenou zvýšením hlavy pankreatu při akutní pankreatitidě je léčebná taktika omezena na provádění infuzní terapie s prvky nucené diurézy, kde během diuretického podávání, s výhodou K-úspory, dochází k progresivnímu poklesu edému pankreatické hlavy, což je potvrzeno sonografií a hladina bilirubinu klesá krevní sérum se blíží normálním hodnotám během 1-3 dnů od okamžiku zahájení léčby (v 38,4%), u 30,8% pozorování se to projevilo po dobu 3-6 dnů ki, u 8 pacientů z 39 bylo hyperbilirubinemie zastaveno po 10 dnech (ve 2 případech byla příčinou choledocholitiáza, v souvislosti s níž byla provedena chirurgická léčba), ve 3 případech došlo k chronické indurativní pankreatitidě; ve 3 případech - reaktivní hepatitida, doprovázená vysokou aktivitou aminotransferáz.
Další příčinou obstrukční žloutenky u akutní pankreatitidy je často choledocholitiáza - 6 případů (15,4%), což je projev JCB. V našich pozorováních se ductogenní pankreatitida vyskytla v 79,5% případů obstrukční žloutenky.
Kritéria pro diagnózu byly výsledky ultrasonografie, rCPG, v 33,3% případů potvrzených intraoperativně.
Operace žlučových cest při akutní pankreatitidě komplikované obstrukční žloutenkou mají své vlastní charakteristiky:
je nutné provést důkladný audit extrahepatického žlučového traktu, který je ve všech případech vhodné doplnit intraoperační cholangiografií;
bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost patologických změn choledoch je nutné provést externí odvodnění žlučovodu, nejčastěji prováděného podle Holsted-Pikovského metody přes pahýl cystického kanálu (v našich pozorováních byla taková operace provedena u 5 pacientů (38,5%);
v přítomnosti striktury terminálního segmentu choledoch musí být aplikována biliodigestivní anastomóza. Ve studijní skupině, ve 3 případech, operace skončila zavedením choledochoduodenální anastomózy podle Yurash, v 1 případě byla zavedena choledochojejunostáza Rouxu;
je nutné provést důkladnou revizi slinivky břišní, protože v 15,4% ve studované skupině byla zjištěna malá fokální pankreatická nekróza, která vyžaduje dodatečnou drenáž ucpávkové krabice;
ve všech případech akutní pankreatitidy s JCB musí být provedena para-pankreatická blokáda;
nezbytná adekvátní infuze a antibakteriální terapie v pooperačním období.
Analýza klinické praxe léčby akutní pankreatitidy s projevy obstrukční žloutenky ukázala, že dodržování výše uvedených terapeutických a diagnostických principů nám umožňuje zlepšit kvalitu léčby u pacientů v této skupině, což má za následek snížení míry úmrtnosti na nulu, snížení délky hospitalizace a snížení četnosti komplikací.
Žloutenka s pankreatitidou
Indurativní (pseudotumor) pankreatitida je často komplikována cholestatickou žloutenkou. V této formě pankreatitidy je postižena hlavně pankreatická hlava, v níž jsou patologické změny v přírodě hyperplastická.
Vývoj indurativní pankreatitidy je spojován především s dříve postiženou akutní fází onemocnění a jeho opakovanými ataky.
S lokalizací zánětlivého a dystrofického procesu v hlavě slinivky břišní, v případě vzniku sklerózy a fibrózy v ní se zvyšuje a zahušťuje, což má za následek stlačení distálního společného žlučovodu a rušení toku žluči do střeva.
U přibližně 10-12% pacientů je indurativní pankreatitida komplikována cholestatickou žloutenkou. Během operace se zjistí, že všichni pacienti mají makromorfologické změny ve slinivce břišní ve formě zvětšení a zhutnění hlavy nebo všech částí, často v kombinaci s ložisky tukové nekrózy a imaginárních cyst.
Diagnostika
Rozhodující roli hraje určování aktivity pankreatických enzymů: hyperamylasémie se objevuje v prvních hodinách onemocnění a amyláza je zpožděna na vysoké úrovni po dobu 3-5 dnů. Díky difúzi amylázy snadno vstupuje do moči, což vede k hyperdiastasurii. Velmi důležitá je hyperlipazémie; lipáza je obtížnější difundovat z krve a déle (6-8 dnů) je zpožděna.
Radiograficky stanoví ukládání vápníku v žláze a někdy expanzi duodenálního oblouku.
Echografie umožňuje detekovat změny ve struktuře žlázy, přítomnost pseudocyst a kalcifikací.
Léčba
Omezte příjem tuků, předepište antibiotika, anticholinergika, anti-enzymová léčiva (tra-silol, kontracal, atd.), Pentoxyl.
"Žloutenka s pankreatitidou" a další články ze sekce Nemoci jater a žlučníku
Co je to mechanická žloutenka a metody jejího řešení
Důvody
Mnozí se divili, proč se objevuje mechanická žloutenka.
Nejčastější příčiny tohoto onemocnění u novorozenců a dospělých jsou:
- Nádory rakoviny. Patogeneze žloutenky se stanoví v následujících případech:
- v rakovině žlučníku, jeho kanály a cesty;
- u rakoviny jater s metastázami;
- rakovina pankreatu;
- s rakovinou žaludku lokální formy.
V případě rakoviny orgánu je diagnostikována obstrukční žloutenka nádorového původu.
- Tvorba kamenů v žlučníku. Jsou schopny tvořit jak v samotném orgánu, tak v žlučovodech. Jako výsledek, kameny představují silnou překážku pro normální tok žluči. Poškozují stěny vylučovacího traktu a vytvářejí jizvy. Tento důvod není pro novorozence typický.
- Pankreatitida. To může být příčinou mechanické žloutenky, kterou tvoří pseudotumor, když patogeneze onemocnění spočívá v zánětu hlavy pankreatu a jeho výrazném zvýšení objemu. Důsledkem toho je obstrukce hlavy orgánu na normální tok žluči.
- Degenerativní změny a zánět hlavní duodenální papily. Tato patologie se vyskytuje jak u dospělých, tak u novorozenců.
- Vrozené patologie žlučových cest. Odborníci často čelí tomuto problému u novorozenců.
- Nádor Klatskina.
- Nemoci v branách jater.
- Mirritziho syndrom.
- Otok pankreatu.
- Cholangitida
- Nádory pankreatické hlavy. Může se vyskytnout v důsledku selhání těla jak u dospělých, tak u novorozenců.
Příznaky
Klinický obraz onemocnění závisí na patogenezi a příčinách žloutenky.
- Zbarvení kůže, skléry a sliznic ve žluté barvě. Tento příznak je charakteristický jak pro dospělé, tak pro novorozence, může se objevit náhle nebo postupně. Po určité době se žloutenka opět snižuje a zvyšuje a někdy trvá dlouho.
- Pruritus Jeho patogeneze je akumulace v kůži žlučových pigmentů. Často se tento příznak zvyšuje v noci.
- Zvýšení tělesné teploty na febrilní jednotky. Tento příznak indikuje zánětlivý proces, který je přítomen v těle. To může znamenat degenerativní změnu žlučníku a zvětšenou hlavu pankreatu.
- Moč je natřena v zářivě bohaté barvě, připomínající pivo. Židle je mnohem lehčí a téměř zbarvená. Tyto znaky jsou charakteristické pro novorozence i dospělé.
- Častým doprovodným příznakem je bolest v pravém hypochondriu. Zpravidla je charakteristická pro cholelitiázu a představuje ji ostrý křečovitý záchvat. V případě, že se hlava pankreatu zvětší, bolest může být pásový opar.
- Dyspeptické poruchy. Mohou doprovázet žloutenku, pokud jde o pankreatitidu, zvětšenou hlavu pankreatu a zánětlivá onemocnění trávicího systému. Existují podobné příznaky, jako je průjem a nadýmání, ale ne kvůli zvýšené tvorbě plynu, ale kvůli hromadění tekutiny.
- Emocionální vyčerpání, snížený výkon, únava.
- Snížená tělesná hmotnost na pozadí snížené chuti k jídlu.
- Symptom Courvoisier. To je významný nárůst velikosti žlučníku.
Diagnostika
Diagnóza je zaměřena na identifikaci příčiny onemocnění a zahrnuje:
- Vizuální kontrola, palpace a perkuse břišní stěny u novorozenců a dospělých. Tato metoda diagnózy se provádí za účelem stanovení zvýšení jater, slinivky břišní a hlavy, žlučníku. To je jedna z metod diferenciální diagnostiky. Palpace může být příznakem Kurvoise. Ukazuje bolest a zánět žlučníku. Použijte metody Ortner a Murphy, které odhalují citlivost jater.
- Konzultační specialisté. V některých případech může být pro potvrzení diferenciální diagnózy nezbytné vyšetřit novorozence a dospělé s následujícími specialisty:
- chirurg;
- endokrinolog;
- urolog;
- nephrogus
Po diferenciální diagnóze je pacient poslán na hardwarové, instrumentální a laboratorní výzkumné metody.
- Krevní testy. Mechanická žloutenka u novorozenců se vyznačuje zvýšením bilirubinu a alkalické fosfatázy v biochemickém krevním testu. Stejné označení je charakteristické pro všechny věkové skupiny.
Krevní test je nezbytnou diagnostickou metodou, protože s ním již můžete provést předběžnou diagnózu a zvolit směr dalšího výzkumu. Biochemická analýza krve může odhalit hladinu AST a ALT. V případě patologických změn v játrech se tyto enzymy zvýší.
Kompletní krevní obraz odhaluje přítomnost patologického zánětlivého procesu v těle a případné ztráty krve. To bude indikováno hladinou červených krvinek a hemoglobinu.
Stanovení glukózy v krvi může odhalit patologické změny v pankreatu a rozvoj diabetu. Všechny krevní testy jsou přísně nalačno.
Léčba
Volba léčby obstrukční žloutenky závisí na příčině její příčiny, na vývoji a průběhu onemocnění. Zpravidla je to několik specialistů v nemocnici. Léčba je založena na diferenciální diagnostice a hardwarovém výzkumu těla.
Drogová terapie
Je zaměřen na odstranění akutních symptomů a zahrnuje:
- Protizánětlivé léky. Jejich použití je vhodné, pokud je žloutenka způsobena poruchami žlučníku, slinivky břišní, v případě nádoru a otokem hlavy a dalších zažívacích orgánů. Léky mohou být předepsány ve formě tablet a ve formě injekcí a kapek.
- Antibakteriální terapie. Používá se v případech, kdy se v těle a v krvi vyskytují bakterie, které způsobují zánětlivé a degenerativní změny.
- Antihelmintická léčba. Je vhodné, když obstrukce žlučových cest v důsledku přítomnosti parazitů v těle.
- Enzym a substituční terapie. Provádí se při poruše slinivky břišní s pankreatitidou a patologií hlavy orgánu.
- Odstranění intoxikace. Je indikován v případě jeho existujících příznaků. K tomu použijte roztok Gemodez následovaný zavedením diuretik. Terapie se provádí za účelem očištění krve.
- Vitaminová terapie.
- Pro obnovení funkce jater se používá Essentiale. Podává se intravenózně pod přísným dohledem zdravotnického personálu.
- Léky proti bolesti a antispasmodika. Používají se k úlevě od bolesti a zmírnění křečí hladkých svalů.
- Detoxikační terapie. Vhodné v případech, kdy je obstrukční žloutenka způsobena cholangitidou. Použitý lék Vibramitsin.
- Antihistaminika. Používá se s těžkým svěděním.
Operativní zásah
Ve většině případů je indikována chirurgická léčba. Jeho cílem je odstranit příčiny žloutenky a zahrnuje:
- Obnovení průchodnosti žlučovodů. Zde hovoříme o odstranění kamenů, polypů, cyst, pankreatické hlavy a různých nádorů. U patologií žlučových cest u novorozenců je indikována nouzová operace.
- Snížení zátěže na stěnách žlučníku a jeho vedení. Provádí se následujícími způsoby:
- staging žlučníku pro sekreci;
- odvodnění kanálu žlučníku;
- zvlnění žlučovodu.
- Obnovení normálního fungování žlučníku a jeho kanálků. Může být provedeno nastavením sondy v oblasti žlučových cest.
- Když se odhalí patologie duodenální papily, provede se papillosphincterotomie. Jedná se o endoskopický chirurgický zákrok, během něhož je jeho zúžená část vyříznuta.
- Lithotripsy s endoskopem. Provádí se za účelem broušení nebo úplného odstranění stávajících kamenů.
- Protetika odtoku žluči. Tato léčba je indikována pro tvorbu nádoru nebo pro cicatricial deformity žlučového traktu.
- Cholecystektomie. Tato excize celého žlučníku kameny.
- Když je obstrukční žloutenka způsobena maligními neoplazmy, provádí se celková resekce postiženého orgánu spolu s blízkými lymfatickými uzlinami. Při rakovině hlavy pankreatu produkují jeho excizi.
- Podpůrná terapie Použitelné v extrémně závažných případech bez provozuschopnosti pacienta. Jeho podstatou je vytvořit umělé cesty pro tok žluči.
- Správná výživa. Je nezbytné, aby se odstranila nadměrná zátěž z jater. Jídla zahrnují konzumaci sacharidů ve formě sladkého kompotu nebo čaje, velké množství kapaliny a potravin bohatých na rostlinné vlákno. Mastné, smažené a uzené pokrmy jsou vyloučeny. Čerstvá zelenina a ovoce lze jíst vše, co chcete. Jídlo je zaměřeno na chemické a mechanické schazhenie trávicí orgány.
Obstrukční žloutenka je mimořádně nebezpečná choroba a často poukazuje na závažnou poruchu fungování orgánu nebo celého organismu. Pokud se vyskytne onemocnění, je nutná naléhavá konzultace s odborníkem. Často prognóza a výsledek onemocnění závisí na včasnosti poskytnuté pomoci.
Komplikace pankreatitidy: poruchy odtoku žluči, toxická hepatitida, duodenální stenóza
Mezi výsledky pankreatitidy patří porušování endokrinních a vylučovacích funkcí slinivky břišní u pacientů s chronickou pankreatitidou a také karcinom pankreatu. Další změny, které se objevují u pacientů s pankreatitidou a zhoršují průběh a prognózu, jsou komplikace onemocnění.
Podle klasifikace V.T. Ivashkina a kol. (1990) a Ya.S. Zimmerman (1995) rozlišují následující komplikace pankreatitidy:
• porušení odtoku žluči;
• duodenální stenóza;
• infekční a zánětlivé komplikace (cholangitida, abscesy pankreatu, parapancreatitida, erozivní ezofagitida, „enzymatická cholecystitis“, pneumonie, pleurální výpotek, syndrom akutní respirační tísně, para-nefritida, akutní selhání ledvin atd.);
• cysty a pseudocysty pankreatu;
• portální hypertenze (subhepatická forma).
Poruchy odtoku žluči a toxické hepatitidy
Mechanická žloutenka je závažná a nebezpečná komplikace pankreatitidy, ke které dochází, když je hlava pankreatu zvětšena (častěji s OP a pseudotumorickými formami CP) s kompresí intrakraniální části společného žlučovodu až do tubulární stenózy. Příčinou žloutenky mohou být velké retenční cysty, které se nacházejí v oblasti hlavy pankreatu, masivní pericholedochální lymfadenitida a dynamická obstrukce společného žlučovodu. V druhém případě chybí komprese choledochus, ale zánětlivé změny ve stěně narušují jeho motorickou funkci, což vede ke zpoždění sekrece žluči. Prevalence stenózy intrapankreatické části společného žlučovodu při pankreatitidě se pohybuje mezi 10-46%.
Na rozdíl od biliární pankreatitidy, jejíž příčinou je choledocholitiáza, u pacientů s pseudotumorickou CP v případě obstrukční žloutenky se nevytváří počet v suprastenotickém oddělení společného žlučovodu.
Pacienti s obstrukcí žlučových cest a obstrukční žloutenkou jsou přijímáni do chirurgických nemocnic, kde se provádí diferenciální diagnostika žloutenky, volba racionální chirurgické taktiky a příprava pacienta na chirurgický zákrok.
Pancreatogenní žloutenka je slabě exprimována v šálku, postupně roste, v některých případech se projevuje pouze subterinaritou scteru a cholestázy v biochemickém krevním testu, proto neprozkoumaní pacienti se střední žloutenkou pankreatu často skončí v gastroenterologických a terapeutických odděleních.
Časté přednemocniční chyby u pacientů s alkoholickou CP se stenózou intrapancreatic choledochus, kdy je parenchymální žloutenka klinicky diagnostikována na pozadí "alkoholické cirhózy jater"; průchodnost choledoch zároveň neberou v úvahu. Výskyt parenchymální žloutenky u toxické hepatitidy je možný v souvislosti s těžkou intoxikací, zejména s portálním vypouštěním endogenních toxických látek (tzv. Syndrom hepatitidy), s předávkováním paracetamolem, k čemuž často dochází u pacientů s bolestivými formami CP, zejména na pozadí chronického alkoholismu. V těchto případech je však závažnost žloutenky zřídka významná, i když jiné funkce jater, zejména syntéza proteinů, mohou být významně narušeny, což se projevuje klinikou selhání jater.
Hlavní laboratorní syndrom v biochemických testech pacienta se žloutenkou na pozadí CP je cholestatický. Charakteristickým rysem cholestázy je převažující zvýšení koncentrace konjugovaného (přímého) bilirubinu a významné zvýšení obsahu celkového sérového bilirubinu. Současně se zjistí zvýšení aktivity alkalické fosfatázy, g-glutamyl transpeptidázy a koncentrace cholesterolu v séru.
Při přetrvávající hyperbilirubinemii nad 140–170 µmol / l je detekce opakované negativní reakce na stercobilin ve stolici velmi podezřelá z úplné obstrukce intrapancreatic choledochus. V moči s perzistentní negativní reakcí na urobilin je detekován bilirubin. Pacienti s obstrukční žloutenkou jsou také diagnostikováni s mírným cytolytickým syndromem. Charakteristicky nevýznamné (až 50% horní hranice normy) zvyšují aktivitu transamináz a laktátdehydrogenázy v krevním séru. S nárůstem markerů cytolýzy o více než 2-krát by se mělo uvažovat o vývoji reaktivního syndromu hepatitidy nebo hepatitidy.
Včasné klinické a laboratorní monitorování v kombinaci s ultrazvukem, které je k dispozici většině zdravotnických zařízení, vám umožňuje stanovit diagnózu obstrukční žloutenky pankreatu. V případě pozdní léčby pacientů s CP s intrapancreatickou stenózou choledochusu se u lékařské péče může rozvinout reaktivní hepatitida, což významně komplikuje diferenciální diagnózu. Moderní vybavení centrálních zdravotnických zařízení Ruska umožňuje využití neinvazivních technik pro diferenciální diagnostiku - EUS a MRCP.
Všichni pacienti s nejmenším podezřením na mechanickou povahu žloutenky je třeba vyšetřit chirurgem, aby rozhodl o další taktice řízení. Otázka proveditelnosti dalšího hodnocení pomocí invazivních intervencí, včetně ERCP, perkutánní transhepatické cholangiografie atd.
Použití ERCP v této situaci, na rozdíl od biliární pankreatitidy, nelze považovat za povinnou diagnostickou techniku. ERCP u těchto pacientů je neinformativní a extrémně nebezpečný, protože iatrogenní invaze duktálního systému žlázy na pozadí útoku OP nebo výrazná exacerbace CP může způsobit zhoršení průběhu onemocnění až do vývoje destruktivní pankreatitidy. Kvůli tubulární stenóze může být choledoch kontrastován pouze v distální části. Studie neposkytuje jasný obraz o důvodech zúžení, protože kontrast neproniká do oblasti stenózy.
Nejdůležitějším diferenciálním diagnostickým znakem pankreatické žloutenky je její rychlé snížení na pozadí standardní léčby pankreatitidy. V případech detekce organické stenózy intrapankreatické části společného žlučovodu se provádí endoskopická léčba (stenting), pokud je neúčinná, je indikován chirurgický zákrok - uložení biliogeentinových anastomóz (choledochoduodenostomy, choledochojunostomie).
Na pozadí chronické obstrukce se může rozvinout reaktivní hepatitida s prodlouženou subkompenzovanou stenózou žlučovodu - sekundární biliární cirhózou.
Léčba
Pro léčbu porušení odlivu žluči pomocí komplexu opatření zaměřených na řešení žloutenky. Vzhledem k prevalenci mechanických příčin žloutenky je prioritou chirurgická a endoskopická léčba. Ve všech případech, zejména s toxickým poškozením jater (alkohol, léčivé léze), je nutné podávat léky, které stabilizují práci jaterních buněk, což snižuje závažnost cholestázového syndromu a cytolýzu. V této situaci je zvoleným lékem ademetionin (heptral) ve formě pro parenterální podání.
Aplikováno v dávce 800 mg / den pro mírné léze jater, 1600 mg / den nebo více - pro těžké. Průběh léčby heprátem po dobu nejméně 10 dnů, její trvání závisí na závažnosti stavu pacienta, účinnosti chirurgických zákroků, odezvě na léčbu a současně na masivní farmakoterapii (léky na anestezii, analgetika, antibakteriální látky atd.). S příznivým průběhem onemocnění, snížením závažnosti klinických a laboratorních syndromů cholestázy a cytolýzy, je možné přejít na podporu perorálního podávání Heptralu v denní dávce 400-800 mg.
Je třeba poznamenat výhody přípravku Heptral mezi velkým počtem léčiv s hepatoprotektivním účinkem na farmaceutickém trhu:
• rysy mechanismu účinku (kontrola transmethylace, transsulfurizace, syntéza polyaminu, snížení exprese TNF-a a zvýšení syntézy prozánětlivého cytokinu IL-10);
• přítomnost injekční formy;
• rychlá klinická odpověď na podávání;
• antidepresivní účinek.
Pokud není možné použít Heptral (například v případě intolerance), Essentials forte H se podává intravenózně (250-750 mg / den) s přechodem na podpůrné perorální podání (900-1200 mg / den). Trvání léčby závisí na stejných faktorech jako léčba Heptralem.
Duodenální stenóza
Duodenální obstrukce je vzácnou komplikací pankreatitidy. Je způsobena kompresí dvanácterníku se zvětšenou hlavou pankreatu u pseudotumorózních CP, velkých cyst hlavy pankreatu, kdy zánět přechází z retroduodenální části slinivky břišní do střevní stěny. Nejvýznamnější morfologické změny vedoucí k obstrukci se vyvíjejí na úrovni postbarbových řezů dvanáctníku. Zvýšení duodenální obstrukce je do značné míry podporováno funkčními motorickými poruchami neuro-reflexní povahy, zejména na pozadí CP s těžkým syndromem abdominální bolesti.
Klinické projevy duodenální stenózy: časté vysilující zvracení (zejména zvracení potravy konzumované den předtím), „shnilé“ řasy a další klasické symptomy. Poruchy nutričního stavu, výrazné mikronutrientní deficity, dehydratace a poruchy vodních elektrolytů se vyvíjejí poměrně rychle.
Diagnóza stenózy, její stupeň a hladina se stanoví pomocí kontrastního radiografického vyšetření žaludku a EGDS, což jsou komplementární metody.
Léčba
Léčba duodenální obstrukce pankreatu se provádí ve dvou směrech. Základem konzervativní léčby je urgentní korekce život ohrožujících poruch vodních elektrolytů pomocí infuzní terapie odpovídající zjištěným posunům. Pokud je možné endoskopické vedení mimo stenózní zónu naso-inzertní sondy, používá se enterální krmení - fyziologičtější než parenterální podávání.
V dekompenzovaném stavu pacientů, vzhledem k prodloužené existenci stenózy bez adekvátní taktiky léčby, je indikována pouze smíšená nutriční podpora (pokud může být instalována sonda) nebo parenterální výživa. To je vysvětleno tím, že při podávání infuze je deficit mikro- a makronutrientů rychlejší. Kromě toho během prodloužené stenózy dochází k atrofii enterocytů a bakteriální kontaminaci tenkého střeva.
Podávání enterální trubice podle standardního programu v této situaci nejenže nezlepší stav pacienta, ale významně ho zhorší díky rozvoji osmotického průjmu, prudkému nárůstu nadýmání a syndromu bolesti břicha. Nutná nutriční korekce v těchto případech by měla být smíšená - především parenterální výživa snižujícím se programem a enterální sondou přírůstkem.
Vedení nutriční podpory; nesmíme zapomenout na léčbu vlastní pankreatitidy, protože v některých případech snížení zánětlivých změn snižuje závažnost duodenální stenózy a umožňuje pacientovi převést se na oddělení a do ústního krmení. V některých případech kompenzovaná duodenální stenóza (například v případě velkých, netrénovaných cyst prostaty) trvá dlouho latentně a pacienti nehledají lékařskou pomoc. K dekompenzaci dochází v průběhu exacerbace duodenitidy, jejíž adekvátní léčba může zmírnit utrpení pacientů a omezit kliniku stenózy.
Hlavní metodou léčby duodenální stenózy je chirurgický zákrok. Naléhavá vnitřní poševní drenáž cysty pankreatu, stlačující dvanáctník, umožňuje jeho obstrukci. U pseudotumorické CP, rezistentní na konzervativní terapii, se gastrojejunostomie provádí na dlouhé střevní smyčce s interintestinální Brownovou anastomózou.