Syndrom mechanické žloutenky je "optický" nebezpečný signál, jeden z hlavních znaků obstrukce extrahepatických žlučových cest různých etiologií. Nejčastěji doprovází následující onemocnění, která vyžadují diferenciální diagnózu: choledocholitiáza, často s „impaktovaným“ kamenem velké dvanáctníkové papily nebo stenotické papillitidy; rakovina extrahepatických žlučových cest (proximální úroveň lokalizace, hepatocholedochus, distální společný žlučovod); rakovina žlučníku s přechodem na extrahepatické žlučovody; rakovina velké duodenální papily; rakovinu pankreatické hlavy; primární nebo metastatická rakovina jater; parazitární onemocnění jater; stenotická cholangitida, stenóza hlavní duodenální papily.
Existují dvě varianty obstrukční žloutenky: recidivující (obvykle pozorované u choledocholitiázy, stenózy BDS, cysty běžného žlučovodu) a postupně se zvyšující intenzivní žloutenka (charakterističtější pro nádorové obturace kanálků, jejich striktury křečí, kongenitální atresie). Může také pokračovat bez cholangitidy a cholangitidy.
U choledocholitiázy pacienti jasně indikují historii intenzivní paroxyzmální bolesti v pravém hypochondriu a epigastriu, s typickým ozářením pravého ramene, lopatky ramene a vzhledu ikterichnost skléry a kůže.
Klinický obraz rakoviny biliopancreatoduodenální zóny se skládá ze symptomů způsobených samotným nádorovým procesem a symptomů spojených se sekundárními účinky způsobenými anatomickým vztahem nádoru k vylučovacím kanálům jater, slinivky břišní a dvanáctníku; V klinickém obraze této skupiny onemocnění se rozlišují dvě stadia: precizní a žloutenka. Nejtypičtějšími fyzikálními znaky nádorů jsou zvětšení jater a žlučníku, přítomnost hmatného nádoru, ascites; u nádorů pouze distální úrovně lokalizace (tj. pod cystickým kanálem) je rozšířený, bezbolestný žlučník palpován (symptom Courvoisier).
V laboratorní studii je nedostatek stercobilinu (nebo významné snížení jeho hladiny v kvantitativním stanovení) ve výkalech a urobilinu v moči, vysoká bilirubinemie způsobená především přímou frakcí bilirubinu, hypercholesterolemií; významné zvýšení sérové alkalické fosfatázy, zatímco hladina transamináz a dalších sérových enzymů se nemění nebo mírně nezvyšuje, změna ve vzorcích sedimentů. Tyto příznaky, stejně jako nepřítomnost nebo prudký pokles vypouštění radioaktivních značek bengálské růžové 131.1 do střeva, což svědčí o přítomnosti cholestázy, neodhalují jeho intra- a extrahepatickou povahu a etiologii obturace.
Metody instrumentální diagnostiky: ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk); Endoskopické a rentgenové metody výzkumu a jejich kombinace: fibrogastroduodenoskopie (FGDS), laparoskopie, cholangioskopie, laparoskopická cholecystocholangiografie, transdermální transhepatická cholangiografie (HCHHG), endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (RHPG) relaxační duodenografie; studie radionuklidů; počítačová tomografie (CT); angiografie (AH).
Terapeutická a diagnostická taktika pro obstrukční žloutenku nádorového původu
- hlavní radikální operací u karcinomu pankreatoduodenální je pankreatoduodenální resekce (PDR). Dekomprese biliárního systému zaujímá vedoucí postavení v předoperační přípravě pacientů s obstrukční žloutenkou geneze nádoru, která je prvním stupněm ve dvoustupňové eliminaci obstrukční žloutenky;
- všechny typy paliativních operací zaměřených na odstranění žloutenky v závislosti na distální nebo proximální úrovni lokalizace obstrukce extrahepatického žlučového traktu jsou rozděleny do dvou skupin:
- s neresekovatelnými tumory s distální úrovní lokalizace (rakovina distálního společného žlučovodu, hlavní dvanáctníková papila a pankreatická hlava) se provádí cholecysto-anastomóza (operace ND Monastyrsky);
- na proximální úrovni lokalizace nádoru, při zachování průchodnosti distálního společného žlučovodu, je volbou recanalizace jednoho z lalokových jaterních kanálků se zavedením latentní („ztracené“) nebo transhepatické drenáže.
Použití chemoterapeutických a radiačních technik může zlepšit výsledek léčby pacientů s pankreatoduodenálními tumory komplikovanými obstrukční žloutenkou.
Terapeutická a diagnostická taktika pro obstrukční žloutenku non-tumorového původu
- k získání včasných a úplných informací o povaze onemocnění, příčinách a míře obstrukce žlučových cest je nutné vyhodnotit stav hepatobiliárních orgánů a pankreatoduodenálních orgánů pomocí neinvazivních výzkumných metod (ultrazvuk, CT) a jejich kombinací s RCPG a v případě potřeby použijte CHCGH nebo laparoskopickou cholecystocholangiografii a metody výzkumu radioizotopů;
- léčebné taktiky pro komplikaci křehké cholecystitidy s mechanickou žloutenkou by měly být dvoustupňové a skládat se z:
a) v první fázi úplné eliminace cholestázy a cholémie endoskopickou papilosphincterotomií a nasobiliární drenáží nebo prováděním perkutánní transhepatické cholangiostomie a v některých případech kombinací těchto metod;
b) druhá fáze léčby, která se zahájí po dekompresi žlučových cest a odstranění cholémie, by měla spočívat v provedení operace, jejíž rozsah v případech účinnosti endoskopických a rentgenových endobiliárních terapeutických metod je obvykle omezen na cholecystektomii;
- s neúčinností endoskopických a rentgenových metod endobiliární léčby nebo nemožností jejich použití by pacienti s progresivní obstrukční žloutenkou měli operovat nejpozději do 3-5 dnů od okamžiku hospitalizace;
- při operaci v „výšce“ žloutenky je nutné potvrdit předoperační diagnózu výsledky intraoperační cholangiografie a snímání extrahepatálních žlučových cest a v závislosti na povaze onemocnění provést operaci v množství odpovídající patologie. Tato supraduodenální choledochotomie a transduodenální papillosphincterotomie, která by měla být upřednostňována v případě strankovaného kamene a jaterní stenózy hlavní duodální papily, by měla být dokončena vypuštěním žlučovodů přes pahýl cystického kanálu (podle Holsted, Pikovsky nebo Keru, A.V.). Supraduodenální choledochoduodenostomie by měla být použita pro vícenásobnou choledocholitiázu a prodlouženou strikturu distálního společného žlučovodu;
- v případě mechanické žloutenky, která se vyvinula na pozadí akutní cholecystitidy, by léčebná taktika měla být určena povahou zánětu žlučníku, závažností hnisavé intoxikace a stupněm šíření peritonitidy. S klinickým obrazem gangrenózní cholecystitidy a rozšířené peritonitidy jsou pacienti podrobeni urgentní operaci, během které je množství intervence na žlučových cestách určeno podle výsledků intraoperační cholangiografie. U pacientů s katarální a flegmonózní formou akutní cholecystitidy, vyskytující se bez peritonitidy, je možné zmírnit zánětlivý proces pomocí laparoskopické cholecystostomie a po 1-2 dnech endoskopické papilotomie nebo nasobiliární drenáže. U těchto forem akutní cholecystitidy u pacientů s vysokým operačním rizikem mohou být alternativou k chirurgii endoskopická terapeutická opatření;
- přítomnost divertikuly oblasti hlavní papily duodena, porušující průchodnost distálního společného žlučovodu, diktuje nutnost uložení supraduodenálních choledokomplexních anastomóz;
- adenomy a polypy oblasti hlavní duodenální papily mají být odstraněny během papillosphincterotomie nebo papillektomií sešitím úst ústředního žlučovodu a pankreatického kanálu do střevní stěny;
- Chirurgická léčba hepatocholedochusových cyst nebo vícečetných cystických expanzí intrahepatických žlučových cest (Caroliho choroba) vyžaduje individuální přístup v každém konkrétním případě a měla by být prováděna ve specializovaných odděleních; choledokocystodigestivní anastomóza se provádí častěji po excizi volných míst cystové stěny v kombinaci s papillosphincterotomií; v případě úplné excize hepatochoidní cysty je vhodnější ponechat část své stěny ústy vtokových laloků, aby se zabránilo následnému zjizvení biliodigestivních píštělí malého průměru;
- u pacientů s kortikálním strikturám a externími fistuly žlučových cest jsou hlavním typem korekčních intervencí rekonstrukční a regenerační operace, z nichž nejlepší výsledky jsou dosaženy po aplikaci širokoúhlé (2-2,5 cm průměru) biliodigestivní anastomózy s malými stěnami žlučových cest; když je nemožné vytvořit rozsáhlou anastomózu během infiltrativních změn kolem proximálního píštělí, uchylují se k vytvoření biliodigestivní anastomózy na drenáži rámu. Nejpříznivější podmínky pro korekci striktur a píštěl žlučovodů spadají na 3. až 6. měsíc od okamžiku jejich výskytu. Načasování odvodnění rámu v oblasti vytvořené píštěle nebo rekanalizované striktury musí být nejméně 2-2,5 let;
- Plastická chirurgie pro striktury hepatocholedochů je nejúplnější metodou korekce, avšak podmínky pro provádění těchto zákroků jsou vzácné; jsou možné s nenataženou strikturou (0,5-1 cm), v závislosti na průměrech horních a dolních žlučovodů a nepřítomnosti výrazných jizevních a zánětlivých změn v okolních tkáních.
Co je to mechanická žloutenka a metody jejího řešení
Důvody
Mnozí se divili, proč se objevuje mechanická žloutenka.
Nejčastější příčiny tohoto onemocnění u novorozenců a dospělých jsou:
- Nádory rakoviny. Patogeneze žloutenky se stanoví v následujících případech:
- v rakovině žlučníku, jeho kanály a cesty;
- u rakoviny jater s metastázami;
- rakovina pankreatu;
- s rakovinou žaludku lokální formy.
V případě rakoviny orgánu je diagnostikována obstrukční žloutenka nádorového původu.
- Tvorba kamenů v žlučníku. Jsou schopny tvořit jak v samotném orgánu, tak v žlučovodech. Jako výsledek, kameny představují silnou překážku pro normální tok žluči. Poškozují stěny vylučovacího traktu a vytvářejí jizvy. Tento důvod není pro novorozence typický.
- Pankreatitida. To může být příčinou mechanické žloutenky, kterou tvoří pseudotumor, když patogeneze onemocnění spočívá v zánětu hlavy pankreatu a jeho výrazném zvýšení objemu. Důsledkem toho je obstrukce hlavy orgánu na normální tok žluči.
- Degenerativní změny a zánět hlavní duodenální papily. Tato patologie se vyskytuje jak u dospělých, tak u novorozenců.
- Vrozené patologie žlučových cest. Odborníci často čelí tomuto problému u novorozenců.
- Nádor Klatskina.
- Nemoci v branách jater.
- Mirritziho syndrom.
- Otok pankreatu.
- Cholangitida
- Nádory pankreatické hlavy. Může se vyskytnout v důsledku selhání těla jak u dospělých, tak u novorozenců.
Příznaky
Klinický obraz onemocnění závisí na patogenezi a příčinách žloutenky.
- Zbarvení kůže, skléry a sliznic ve žluté barvě. Tento příznak je charakteristický jak pro dospělé, tak pro novorozence, může se objevit náhle nebo postupně. Po určité době se žloutenka opět snižuje a zvyšuje a někdy trvá dlouho.
- Pruritus Jeho patogeneze je akumulace v kůži žlučových pigmentů. Často se tento příznak zvyšuje v noci.
- Zvýšení tělesné teploty na febrilní jednotky. Tento příznak indikuje zánětlivý proces, který je přítomen v těle. To může znamenat degenerativní změnu žlučníku a zvětšenou hlavu pankreatu.
- Moč je natřena v zářivě bohaté barvě, připomínající pivo. Židle je mnohem lehčí a téměř zbarvená. Tyto znaky jsou charakteristické pro novorozence i dospělé.
- Častým doprovodným příznakem je bolest v pravém hypochondriu. Zpravidla je charakteristická pro cholelitiázu a představuje ji ostrý křečovitý záchvat. V případě, že se hlava pankreatu zvětší, bolest může být pásový opar.
- Dyspeptické poruchy. Mohou doprovázet žloutenku, pokud jde o pankreatitidu, zvětšenou hlavu pankreatu a zánětlivá onemocnění trávicího systému. Existují podobné příznaky, jako je průjem a nadýmání, ale ne kvůli zvýšené tvorbě plynu, ale kvůli hromadění tekutiny.
- Emocionální vyčerpání, snížený výkon, únava.
- Snížená tělesná hmotnost na pozadí snížené chuti k jídlu.
- Symptom Courvoisier. To je významný nárůst velikosti žlučníku.
Diagnostika
Diagnóza je zaměřena na identifikaci příčiny onemocnění a zahrnuje:
- Vizuální kontrola, palpace a perkuse břišní stěny u novorozenců a dospělých. Tato metoda diagnózy se provádí za účelem stanovení zvýšení jater, slinivky břišní a hlavy, žlučníku. To je jedna z metod diferenciální diagnostiky. Palpace může být příznakem Kurvoise. Ukazuje bolest a zánět žlučníku. Použijte metody Ortner a Murphy, které odhalují citlivost jater.
- Konzultační specialisté. V některých případech může být pro potvrzení diferenciální diagnózy nezbytné vyšetřit novorozence a dospělé s následujícími specialisty:
- chirurg;
- endokrinolog;
- urolog;
- nephrogus
Po diferenciální diagnóze je pacient poslán na hardwarové, instrumentální a laboratorní výzkumné metody.
- Krevní testy. Mechanická žloutenka u novorozenců se vyznačuje zvýšením bilirubinu a alkalické fosfatázy v biochemickém krevním testu. Stejné označení je charakteristické pro všechny věkové skupiny.
Krevní test je nezbytnou diagnostickou metodou, protože s ním již můžete provést předběžnou diagnózu a zvolit směr dalšího výzkumu. Biochemická analýza krve může odhalit hladinu AST a ALT. V případě patologických změn v játrech se tyto enzymy zvýší.
Kompletní krevní obraz odhaluje přítomnost patologického zánětlivého procesu v těle a případné ztráty krve. To bude indikováno hladinou červených krvinek a hemoglobinu.
Stanovení glukózy v krvi může odhalit patologické změny v pankreatu a rozvoj diabetu. Všechny krevní testy jsou přísně nalačno.
Léčba
Volba léčby obstrukční žloutenky závisí na příčině její příčiny, na vývoji a průběhu onemocnění. Zpravidla je to několik specialistů v nemocnici. Léčba je založena na diferenciální diagnostice a hardwarovém výzkumu těla.
Drogová terapie
Je zaměřen na odstranění akutních symptomů a zahrnuje:
- Protizánětlivé léky. Jejich použití je vhodné, pokud je žloutenka způsobena poruchami žlučníku, slinivky břišní, v případě nádoru a otokem hlavy a dalších zažívacích orgánů. Léky mohou být předepsány ve formě tablet a ve formě injekcí a kapek.
- Antibakteriální terapie. Používá se v případech, kdy se v těle a v krvi vyskytují bakterie, které způsobují zánětlivé a degenerativní změny.
- Antihelmintická léčba. Je vhodné, když obstrukce žlučových cest v důsledku přítomnosti parazitů v těle.
- Enzym a substituční terapie. Provádí se při poruše slinivky břišní s pankreatitidou a patologií hlavy orgánu.
- Odstranění intoxikace. Je indikován v případě jeho existujících příznaků. K tomu použijte roztok Gemodez následovaný zavedením diuretik. Terapie se provádí za účelem očištění krve.
- Vitaminová terapie.
- Pro obnovení funkce jater se používá Essentiale. Podává se intravenózně pod přísným dohledem zdravotnického personálu.
- Léky proti bolesti a antispasmodika. Používají se k úlevě od bolesti a zmírnění křečí hladkých svalů.
- Detoxikační terapie. Vhodné v případech, kdy je obstrukční žloutenka způsobena cholangitidou. Použitý lék Vibramitsin.
- Antihistaminika. Používá se s těžkým svěděním.
Operativní zásah
Ve většině případů je indikována chirurgická léčba. Jeho cílem je odstranit příčiny žloutenky a zahrnuje:
- Obnovení průchodnosti žlučovodů. Zde hovoříme o odstranění kamenů, polypů, cyst, pankreatické hlavy a různých nádorů. U patologií žlučových cest u novorozenců je indikována nouzová operace.
- Snížení zátěže na stěnách žlučníku a jeho vedení. Provádí se následujícími způsoby:
- staging žlučníku pro sekreci;
- odvodnění kanálu žlučníku;
- zvlnění žlučovodu.
- Obnovení normálního fungování žlučníku a jeho kanálků. Může být provedeno nastavením sondy v oblasti žlučových cest.
- Když se odhalí patologie duodenální papily, provede se papillosphincterotomie. Jedná se o endoskopický chirurgický zákrok, během něhož je jeho zúžená část vyříznuta.
- Lithotripsy s endoskopem. Provádí se za účelem broušení nebo úplného odstranění stávajících kamenů.
- Protetika odtoku žluči. Tato léčba je indikována pro tvorbu nádoru nebo pro cicatricial deformity žlučového traktu.
- Cholecystektomie. Tato excize celého žlučníku kameny.
- Když je obstrukční žloutenka způsobena maligními neoplazmy, provádí se celková resekce postiženého orgánu spolu s blízkými lymfatickými uzlinami. Při rakovině hlavy pankreatu produkují jeho excizi.
- Podpůrná terapie Použitelné v extrémně závažných případech bez provozuschopnosti pacienta. Jeho podstatou je vytvořit umělé cesty pro tok žluči.
- Správná výživa. Je nezbytné, aby se odstranila nadměrná zátěž z jater. Jídla zahrnují konzumaci sacharidů ve formě sladkého kompotu nebo čaje, velké množství kapaliny a potravin bohatých na rostlinné vlákno. Mastné, smažené a uzené pokrmy jsou vyloučeny. Čerstvá zelenina a ovoce lze jíst vše, co chcete. Jídlo je zaměřeno na chemické a mechanické schazhenie trávicí orgány.
Obstrukční žloutenka je mimořádně nebezpečná choroba a často poukazuje na závažnou poruchu fungování orgánu nebo celého organismu. Pokud se vyskytne onemocnění, je nutná naléhavá konzultace s odborníkem. Často prognóza a výsledek onemocnění závisí na včasnosti poskytnuté pomoci.
Mechanická žloutenka geneze nádoru
Důležitou složkou léčby pacientů s obstrukční žloutenkou geneze nádoru je výkon odvodnění perkutánních transhepatických endobiliárních intervencí (CERV) pod ultrazvukem a fluoroskopickou kontrolou. Komplex použitých minimálně invazivních technik ve srovnání s tradičními chirurgickými metodami umožňuje řešit širokou škálu terapeutických a diagnostických problémů s relativně malým úrazem a malým počtem komplikací. Přirozená rozmanitost klinických situací vedoucích k nástupu a rozvoji obstrukčního syndromu žloutenky v onkologické praxi určuje indikace pro provedení CERV v různých variantách as různými cíli. Vedoucí klinické ústavy nashromáždily široké zkušenosti s transdermálními transhepatickými endobiliárními intervencemi pod ultrazvukem a fluoroskopickou kontrolou, jejich použití v klinické praxi bylo vypracováno a do jisté míry se stalo rutinním [2].
Komplikace po perkutánní endobiliární drenáži s obstrukční žloutenkou jsou podle různých autorů hlášeny u 2,4–32,7% pacientů a od 0,4 do 13,8% pacientů [4, 6, 9]. Tyto velké rozdíly v ukazatelích přímých výsledků CHEVEV v rámci ultrazvukové a fluoroskopické kontroly ukazují na neexistenci jednotného přístupu k taktickým a technickým aspektům těchto intervencí a potřebu vyvinout standardizované indikace pro použití specifických minimálně invazivních technik. Za účelné je považováno stanovení jejich výhod a nevýhod u různých typů cholestázy a lokalizace obstrukce žlučových cest [3].
Materiál a metody
Operace antegrádního perkutánního transhepatického žluči v Onkologickém výzkumném ústavu Rostov jsou prováděny od roku 2004. Prakticky od počátku používání CERE pod ultrazvukem a fluoroskopickou kontrolou během obstrukční žloutenky geneze nádoru byly provedeny studie s cílem optimalizovat techniku CER a stanovit racionální schémata pro předoperační přípravu a pooperační léčbu pacientů [7]. V období od roku 2008 do roku 2016 bylo na oddělení abdominální onkologie č. 1 Výzkumného onkologického ústavu Rostov provedeno 1477 operací abstinenčních žlučových abstinenčních stavů, z nichž byla provedena externí perkutánní perhepatická cholangiostomie (CCPD) v 1094 a stentování žlučových cest u 383 pacientů. U 369 pacientů bylo SCF provedeno jako druhá etapa léčby obstrukčního syndromu žloutenky, u 14 pacientů bylo provedeno stentování žlučových cest současně.
V 95,2% případů (u 1041 pacientů) byla provedena externí perkutánní perhepatická cholangiostomie u zhoubných nádorů komplikovaných mechanickou žloutenkou. V této skupině pacientů mělo 742 (71,3%) nádor periampulární zóny (hlava pankreatu, hlavní dvanáctníková papila, distální společný žlučovod, dvanáctník), 134 (12,9%) rakovina jater a proximální žlučové kanály 165 (15,9%) - progrese zhoubných novotvarů jiných míst, především rakoviny žaludku, tlustého střeva a konečníku, projevené nebo infiltrace nádorů prvků hepatoduodenálního vazu, nebo metastatické léze lymfatických uzlin „brány“ jater. Perkutánní transhepatická cholangiostomie u maligních nádorů byla prvním stupněm chirurgické léčby u 819 (78,7%) případů všech pozorování.
Následně ve druhé fázi léčby podstoupilo 369 pacientů stentování žlučovodů, 242 pacientů podstoupilo gastropanreatoduodenální resekce a v 208 biliodigestivních a (nebo) gastroentereroanastomózách. V sérii pozorování, současně s tvorbou bypass gastroenteroanastomózy, místo tvorby biliodigestivní anastomózy, stentování žlučových cest bylo provedeno intraoperativně, nebo po 7–10 dnech. po "otevřené" operaci. U pacientů s pokročilým a metastatickým zhoubným nádorem byla jediná chirurgická intervence u 238 (22,9%) pacientů s CCA.
U všech pacientů, kteří podstoupili stenting žlučových cest, byl morfologicky potvrzen maligní nádor ve 100% případů. Nejčastěji bylo ve 307 případech, které tvořily 80,6% všech provedených FGM, zjištěny zhoubné nádory slinivky břišní a další anatomické útvary periampulární zóny, v 25 (6,6%) případech rakoviny jater a proximálních žlučových cest. Progresie jiných karcinomů lokalizace byla indikací pro nástup FGM u 51 (13,4%) pacientů (tabulka 1).
Typy aplikovaných perkutánních transhepatických endobiliárních intervencí u zhoubných nádorů
Patologický proces vedoucí k rozvoji obstrukčního syndromu žloutenky
Perkutánní transhepatická cholangiostomie
Biliární stenting
ChCHS byla první fáze léčby
Jediná léčba byla ChCHS
Byla druhá fáze léčby
Periampulární nádor (pankreatická hlava, velká dvanáctníková papila, distální společný žlučovod, duodenum)
Rakovina jater a proximálního žlučovodu
Progresi zhoubných nádorů jiných míst (žaludek, tlustého střeva a konečníku, mléčné žlázy, plic)
Výsledky
Bylo technicky úspěšné provádět externí perkutánní transhepatickou cholangiostomii pod ultrazvukem a fluoroskopickým monitorováním u všech pacientů. Komplikace CHCh se vyvinuly u 7 (0,6%) pacientů, z nichž 4 byly přímo spojeny s manipulací, ve 3 případech byla diagnostikována biliární „únik“, v jednom případě došlo k traumatickému poškození kulatého vazu jater s intraabdominálním krvácením. U 2 pacientů byla požadována laparotomie; v jednom případě bylo krvácení zastaveno blikáním vazu jater, v druhé byla provedena rehabilitace a drenáž dutiny břišní. U 3 pacientů s erozivními lézemi sliznice žaludku, dvanáctníkovým vředem a proximálním jejunem na pozadí výrazného porušení systému srážení krve byl zaznamenán rozvoj intenzivního gastrointestinálního krvácení. U 2 z nich bylo krvácení zastaveno konzervativně. U 1 pacienta, po provedení CCPD, vedlo silné krvácení do lumenu gastrointestinálního traktu k úmrtí na pozadí vrozené vaskulární angiodysplasie tenkého střeva.
Komplikace při stentování žlučových cest byly pozorovány u 26 pacientů, což činilo 6,8%. Nejběžnější z nich byla akutní pooperační pankreatitida, která se vyvinula u 15 pacientů. U 10 pacientů s vysokým výskytem hyperbilirubinemie byly pozorovány známky jaterního selhání na úrovni jaterní kómy stupně II. Po stentování žlučovodu zemřel 1 pacient, který měl rakovinu pankreatické hlavy IV a mnohočetné kostní metastázy. Smrt přišla z masivního gastrointestinálního krvácení na pozadí akutních erozivních a ulcerózních lézí žaludku a extrémně výrazné konzumní koagulopatie, hypokoagulace. Celkem po provedení transdermálních transhepatických endobiliárních intervencí pod ultrazvukem a fluoroskopickou kontrolou uhynuly 2 pacienti (tabulka 2). Celková pooperační mortalita po CHEV byla 0,14%.
Komplikace po minimálně invazivních perkutánních transhepatických endobiliárních intervencích
Perkutánní transhepatická cholangiostomie (n = 1094)
Stentování žlučovodů (n = 381)
Akutní gastrointestinální krvácení
Promluvte si
V současné době se perkutánní transhepatické endobiliární intervence pod ultrazvukem a fluoroskopickou kontrolou staly jedním z nejrozšířenějších minimálně invazivních chirurgických zákroků při léčbě pacientů s obstrukční žloutenkou nádorového původu. To usnadňuje neustálý rozvoj všech složek, které zajišťují schopnost, přiměřenost a úspěšnost poskytování diagnostické a terapeutické pomoci pacientům v této kategorii.
Nejdůležitějším faktorem snižování počtu komplikací v CHEVA jsou technické aspekty jejich realizace [1, 3, 4]. Spojení 100% úspěchu ChChS v našem materiálu s využitím přístupu vpravo podél střední axilární linie v mezikrovním prostoru VI, VII nebo VIII na Seldingeru. S tímto přístupem je vektor „úhlu útoku“ během vpichu směrován paralelně („podél cesty“) na pravý sloupek žlučníku. Jednou z možných komplikací při použití takové techniky pro perkutánní punkci žlučovodů je někdy průchod jehly vpichem dolním okrajem pravé pleurální dutiny, která je plná vývoje specifických komplikací. V našem materiálu jsme nepozorovali poranění plic, hemo-nebo biliothorax, a vzácně menší pneumotorax vzniklý manipulací nevyžadoval žádnou korekci a nepovažovali jsme to za komplikaci.
Rozšíření arzenálu technik CHEVA je neoddělitelně spjata s tvorbou speciálních nástrojů v kombinaci s použitím nových materiálů pro jeho výrobu. Proto uvažujeme použití katétru 9 Fr a 12 Fr LLC MIT namísto plastického nebo polyuretanového katétru v perkutánním drenážním systému katodového odtoku CPD 8.5 Fr a 10.2 Fr Dawson-Mueller. Tento drenážní systém má hladký hydrofilní povlak a je veden do společného žlučovodu s minimálním poškozením kapsle a parenchymu jater, stejně jako stěny žlučových cest. Drenážní trubice má dobrý vnitřní průchod a dobře podporuje průtok žluči. Odolnost proti zlomu a robustní uzamykací zařízení pro upevnění drenáže ve žlučovodu zvyšují pohodlí pacienta.
Použití nových materiálů vedlo ke korekci názorů na taktiku řízení pacientů s nádorovou obstrukcí žlučových cest. Má se za to, že pokud není možné provést radikální operaci a očekávaná životnost je kratší než 3–4 měsíce, doporučuje se provést stentování žlučových cest po CCAF pomocí vytvořeného drenážního kanálu. Pro delší období délky života je otevřený chirurgický zákrok prokázán vznikem biliodigestivní anastomózy, nejčastěji hepatikoenteroanastomózy na smyčce střeva, izolované podle Ru [10]. Takový přístup je podle našeho názoru plně oprávněn v případě použití plastových stentů (používali jsme „Plastové 12 Fr stenty s bočními otvory“ MIT LLC). Během doby použití těchto stentů byl poměr počtu pacientů vystavených stentování a tvorbě bypassových anastomóz 1,0: 1,6 (130 stentů, 204 bypassových anastomóz). Při použití v následných samo-rozbalovacích stentech z niklu a titanu s tepelnou pamětí „Hanarosten“ jsme zaznamenali zlepšení kvality života pacientů po endoprotetice snížením počtu komplikací, především cholangitidy, jakož i snížení syndromu bolesti v důsledku absence extrahepatických struktur na kůži a v subdiafragmatickém prostoru. Vnitřní průměr drenáže je 8 mm, což umožňuje spolehlivou stárnutí po celou dobu, kdy je takový stent v žlučovodu. V případě hustých a rozsáhlých nádorů (zvláště často v hlavě pankreatu) a nedostatečné expanze endoprotézy (méně než 50% průměru), podle kontrolní cholangiografie, byl použit balónový choledoch. Pozorovali jsme řadu pacientů se zavedenými stenty niklu a titanu po dobu 14–18 měsíců. bez komplikací z endoprotézy. V tomto ohledu v současné době jediná indikace přítomnosti duodenální stenózy nebo vysoké riziko jejího výskytu jako absolutní indikace pro tvorbu různých bypassových anastomóz. Po zahájení využití drenáže s tvarovou pamětí byl poměr počtu pacientů vystavených tvorbě bypassových biliodigestivních anastomóz a stentingu 1: 4,9 (52 případů bypassových anastomóz a 253 případů obstrukční vředové choroby).
Není pochyb o tom, že taktické přístupy k použití perkutánních transhepatických endobiliárních intervencí pod ultrazvukem a fluoroskopickou kontrolou při léčbě obstrukční žloutenky nádoru a non-tumorové geneze jsou odlišné [8]. Podle našeho názoru je však třeba rozlišovat mimo jiné algoritmy pro léčbu pacientů, kteří mohou později provést radikální chirurgický zákrok a pacienty s neoperovatelnými formami nádoru. V naší praxi ChChS jsme tedy zřídka používali oddělenou drenáž lobarových žlučových cest (ne více než 12 případů s Klatkinovým nádorem). V těchto případech byl postup prováděn buď současně, nebo v intervalu 4–7 dnů. během jedné hospitalizace. Samostatné odvodnění menších (segmentových a subsegmentálních) žlučovodů několika katétry (více než 2) s rozšířeným blokem nádoru v "bráně" jater nebo vícečetných lézí je považováno za nevhodné. Podle našeho názoru se v těchto případech riziko komplikací manipulace dramaticky zvyšuje, zatímco vliv drenáže kanálků v důsledku rychlé progrese tumoru je velmi krátkodobý a neovlivňuje dobu trvání a kvalitu života.
V analyzovaném období jsme v naší praxi používali perkutánní punkci žlučníku pouze jednou. To je dáno tím, že takové manipulace, které jsou jednodušší v provedení, mají několik nevýhod. Hlavními z nich jsou časté edémy žlučovodu po manipulaci, vysoká pravděpodobnost uzavření žlučníku, když se nádor šíří do hepatoduodenálního vazu a neschopnost stentu žlučových cest používat dříve zavedenou drenáž. Je také důležité, že podle našich dřívějších pozorování při perkutánním vpichu žlučníku docházelo často k výraznému syndromu bolesti.
Prevence komplikací při provádění CHEVA u pacientů s obstrukční žloutenkou, zejména nádorového původu, je neoddělitelně spjata s potřebou korigovat endogenní toxikózu, jaterní insuficienci a poruchy krevního koagulačního systému [3, 5, 6]. Podle našeho názoru pacienti s indikátory s mezinárodním normalizovaným poměrem vyšším než 2 a protrombinovým indexem nižším než 40% potřebují intenzivní předoperační přípravu po dobu 5-7 dnů. pro korekci hypokoagulace.
Všichni pacienti s počáteční hyperbilirubinemií vyšší než 300 µmol / l první den po provedení externí perkutánní transhepatické cholangiostomie byli podrobeni gravitační terapeutické výměně plazmy. Některé z nich vyžadovaly provedení 2 a 3 plazmaferézních postupů pro korekci selhání jater s intervalem 3-4 dnů. Plánovaná plazmaferéza byla také provedena u všech pacientů, kteří měli v budoucnu provést radikální operaci. Podle našich údajů to umožnilo normalizovat indexy homeostázy na 2–3 týdny. rychlejší než u tradiční infuzní terapie, což snižuje pravděpodobnost progrese tumoru.
Prakticky všichni pacienti, kteří podstoupili stenting žlučových cest, měli hyperamylasémii. Zvýšené hladiny α-amylázy v krvi byly výraznější a byly zaznamenány po delší dobu s použitím samorozbalovacích stentů z niklu a titanu. Téměř všechny případy akutní pooperační pankreatitidy, zaznamenané v pooperačním období, patřily k počátečnímu stadiu použití těchto endoprotéz pro FSC. Následně byl u všech pacientů, kteří podstoupili stenting žlučových cest, Sandostatin nebo jeho analogy, stejně jako inhibitory proteinázy, nutně zahrnuti do režimu pooperačního řízení. Sandostatin byl podáván 0,1 mg subkutánně 3krát denně, se zvýšením hladiny α-amylázy v krvi nad 300 U / l, stejně jako v případě plastu cholejového balónu, jedna dávka sandostatinu byla zvýšena na 0,3 mg. Tato terapie byla prováděna po dobu 3 až 4 dnů, během které došlo k plnému zavedení stentu.
Aby se zabránilo obstrukci lumen stentu sraženinami krystalů žlučových kyselin a žlučových kyselin v důsledku kalu žluči, všichni pacienti se zavedenými endoprotézami byli předepsáni pro ursodeoxycholovou kyselinu 250 mg jednou denně po celý život.
Závěr
V současné době je provádění perkutánních transhepatických endobiliárních intervencí pod ultrazvukem a fluoroskopickou účinnou a nejběžnější metodou léčby pacientů s obstrukční žloutenkou.
Neustálé zlepšování speciálních nástrojů a použití nových materiálů pro endobiliární katétry a stenty vedlo k použití perkutánních transhepatických biliárních dekompresních metod, zejména u maligních nádorů, s relativně nízkou úrovní komplikací a mortality.
Nejúčinnější je použití moderních high-tech materiálů a nástrojů pro CSE na velkých specializovaných klinikách.
Analýza nahromaděných klinických zkušeností s léčbou pacientů s obstrukční žloutenkou geneze nádoru pomocí metod CCEP umožňuje včasné provedení nezbytné korekce taktických přístupů a pooperačních schémat řízení pacientů s cílem zlepšit okamžité výsledky jejich léčby.
Mechanická žloutenka
Mechanická žloutenka je klinický syndrom, který se vyvíjí v důsledku narušení odtoku žluči podél žlučového traktu do dvanáctníku a projevuje se žloutenkovým barvením kůže a sliznic, bolestí v pravé hypochondriu, tmavé moči, acholochických výkalech a zvýšením koncentrace bilirubinu v krevním séru.
Obstrukční žloutenka se nejčastěji vyvíjí jako komplikace onemocnění žlučových kamenů, ale může být způsobena jinými patologiemi trávicího traktu. Pokud je poskytnuta předčasná lékařská péče, může tento stav vyvolat rozvoj selhání jater a vést k fatálnímu výsledku.
Příčiny obstrukční žloutenky
Přímou příčinou obstrukční žloutenky je obstrukce (blokování) žlučových cest. Může být částečný nebo úplný, což určuje závažnost klinických projevů syndromu.
Obstrukční žloutenka může být následkem následujících onemocnění:
- cholecystitis;
- cholangitida;
- cysty žlučového traktu;
- žlučové kamenné onemocnění;
- striktury nebo jizvy žlučovodů;
- hepatitida, cirhóza jater;
- pankreatitida;
- nádory jater, dvanáctníku, žaludku nebo slinivky;
- parazitní invaze;
- syndrom mirizzi;
- zvětšené lymfatické uzliny umístěné v portální trhlině;
- operaci žlučových cest.
Patologický mechanismus rozvoje obstrukční žloutenky je komplikovaný. Ve většině případů je založen na zánětlivém procesu, který ovlivňuje žlučové cesty. Na pozadí zánětu dochází k edému a zahušťování sliznice kanálků, což vede ke snížení jejich lumen. Tento proces sám o sobě porušuje průchod žluči. Pokud se v tomto okamžiku do kanálu dostane i malý počet, odtok žluči se může dokonce úplně zastavit. Při hromadění a stagnaci žlučových cest přispívá žluč k jejich expanzi, destrukci hepatocytů, vstupu bilirubinu a žlučových kyselin do systémového oběhu. Bilirubin ze žlučovodu pronikající do krve není spojen s proteiny - to vysvětluje jeho vysokou toxicitu pro buňky a tkáně těla.
Přerušení žlučových kyselin ve střevě narušuje vstřebávání tuků a vitaminů rozpustných v tucích (K, D, A, E). V důsledku toho je narušen proces srážení krve, vyvíjí se hypoprotrombinémie.
Prodloužená stagnace žluči v intrahepatických kanálcích přispívá k výrazné destrukci hepatocytů, což postupně vede ke vzniku jaterního selhání.
Faktory, které zvyšují riziko obstrukční žloutenky jsou:
- ostrý úbytek hmotnosti nebo naopak obezita;
- infekce jater a slinivky břišní;
- chirurgie jater a žlučových cest;
- zranění pravého horního kvadrantu břicha.
Příznaky obstrukční žloutenky
Akutní nástup je vzácný, nejčastěji se klinický obraz vyvíjí postupně. Symptomy obstrukční žloutenky obvykle předchází zánět žlučových cest, jehož příznaky jsou:
Později se objeví ikterické zabarvení kůže a sliznic, které se časem zvyšuje. Výsledkem je, že kůže pacienta získá nažloutlou zelenkavou barvu. Další známky obstrukční žloutenky jsou tmavé zabarvení moči, zabarvení stolice, svědění kůže.
Pokud pacientovi není poskytnuta lékařská pomoc, pak jsou v souvislosti s masivní smrtí hepatocytů narušeny jaterní funkce a vyvíjí se jaterní selhání. Klinicky prezentuje následující příznaky:
- zvýšená únava;
- ospalost;
- koagulopatické krvácení.
S postupujícím selháním jater se zhoršuje mozek pacienta, ledviny, srdce a plíce, to znamená, že se vyvíjí vícečetné orgánové selhání, což je negativní prognostický znak.
Obstrukční žloutenka se nejčastěji vyvíjí jako komplikace onemocnění žlučových kamenů, ale může být způsobena jinými patologiemi trávicího traktu. Viz také:
Diagnostika
Pacient s mechanickou žloutenkou je hospitalizován na oddělení gastroenterologie nebo chirurgie. V rámci počáteční diagnózy se provádí ultrasonografie žlučových cest a slinivky břišní. Pokud je detekováno rozšíření intrahepatických žlučovodů a choledochus (žlučovod), může být přítomnost přísad dodatečně přiřazena počítačová tomografie žlučových cest a magnetická rezonance pankreatolangiografie.
Dynamická scintigrafie hepatobiliárního systému a perkutánní transhepatická cholangiografie jsou prováděny za účelem zjištění stupně obstrukce žlučového traktu, charakteristik umístění zubního kamene a odtoku žluči.
Nejvíce informativní diagnostickou metodou obstrukční žloutenky je retrográdní cholangiopancreatografie. Metoda kombinuje rentgenové a endoskopické studie žlučových cest. Pokud se v průběhu studie zjistí koncentrace, které se nacházejí v lumenu choledoch, jsou odstraněny (extrahovány), to znamená, že postup je přenesen z diagnostického na lékařský. Když je detekován nádor, který způsobuje obstrukční žloutenku, provede se biopsie následovaná histologickou analýzou biopsie.
Laboratorní studie obstrukční žloutenky zahrnují následující studie:
- coagulogram (protrombinový čas prodloužení je detekován);
- biochemické krevní testy (zvýšená transamináza, lipáza, amyláza, alkalická fosfatáza, přímé hladiny bilirubinu);
- kompletní krevní obraz (zvýšení počtu leukocytů, posun vzorce leukocytů doleva, zvýšení ESR, je možné snížit počet krevních destiček a červených krvinek);
- koprogram (ve výkalech nejsou žádné žlučové kyseliny, je přítomno značné množství tuku).
Léčba obstrukční žloutenky
Hlavní metodou léčby obstrukční žloutenky je chirurgický zákrok, jehož účelem je obnovit tok žluči do dvanáctníku. Pro stabilizaci stavu pacienta se provádí detoxikace, infuze a antibakteriální terapie. Pro dočasné zlepšení toku žluči se používají následující metody:
- choledochostomie - vytvoření drenáže impozantní vnější píštělí na žlučovodu;
- cholecystostomie - tvorba vnější píštěle žlučníku;
- perkutánní punkci žlučníku;
- nasobiliární drenáž (instalace katétru do žlučových cest během retrográdní cholangiopancreatografie).
Pokud se navzdory pokusu o léčbu obstrukční žloutenky stav pacienta nezlepší, je indikována perkutánní transhepatická drenáž žlučových cest.
Po stabilizaci pacientova stavu je vyřešena další fáze léčby obstrukční žloutenky. Endoskopie je výhodná, protože je méně traumatická. V případě striktur nádoru a stenózy jícnu se provádí biliace žlučového traktu, po níž následuje instalace stentů do lumenu, to znamená provedení endoskopického stentování choledochusu. Při blokování Oddiho svěrače kámen se uchylují k endoskopické dilataci balónu.
V případech, kdy endoskopické metody nedokáží odstranit překážku odtoku žluči, se uchýlejte k tradiční otevřené operaci břicha. V pooperačním období, aby se zabránilo průchodu žlučovodem do břišní dutiny stehy, se provádí vnější drenáž žlučovodů podél Halsteadu (instalace polyvinylchloridového katétru do puchu cystického kanálu) nebo vnější drenáž žlučových cest podél Keru (instalace speciální trubice ve tvaru T v nich).
Dieta pro obstrukční žloutenku
Při komplexní léčbě obstrukční žloutenky je důležitá klinická výživa. V předoperačním období by měla dieta zajistit snížení zátěže jaterních buněk a po operaci - podpořit rychlé zotavení těla.
Pacientovi se doporučuje pít nejméně dva litry tekutiny denně, což přispívá k rychlému odstranění bilirubinu, což snižuje jeho negativní vliv na centrální nervový systém, ledviny a plíce.
Předoperační menu pacienta by mělo zahrnovat nápoje bohaté na sacharidy (roztok glukózy, kompot, sladký, slabý čaj). To vám umožní vyhovět energetickým potřebám těla a zároveň nezpůsobuje přetížení jater, pomáhá zlepšovat metabolické procesy.
Po chirurgickém zákroku a zlepšení stavu pacienta se dieta pomalu rozšiřuje, postupně se do stravy přidávají ovocné šťávy, mléčné obiloviny, zeleninové polévky. Jídlo by mělo být užíváno ve zchátralé formě a mělo by mít pokojovou teplotu. Za normální potravinové tolerance jsou do stravy zahrnuty pokrmy z ryb nebo masa (pára nebo vařené).
Tuky ve stravě jsou významně omezeny. S dobrou tolerancí může být pacient podán ve velmi malém množství másla a rostlinného oleje. Živočišné tuky jsou kontraindikovány.
Po stabilním stabilizaci stavu pacienta je dovoleno zahrnout včera nebo sušený bílý chléb, nízkotučné mléčné výrobky do stravy.
Prevence
Prevence obstrukční žloutenky zahrnuje následující oblasti: t
- včasná detekce a aktivní léčba cholelitiázy, chronických infekcí hepatobiliárního systému;
- správná výživa (omezení smažených, mastných a bohatých na extraktivní látky potraviny, dodržování stravy);
- odmítnutí zneužívání alkoholu;
- vedení aktivního životního stylu;
- normalizace tělesné hmotnosti.
Možné komplikace
Při včasném zahájení léčby je prognóza příznivá. Zhoršuje se v případě stlačení žlučovodu maligním nádorem. Pokud pacient není okamžitě léčen chirurgickou léčbou, vyvinou se závažné komplikace:
- cirhóza jater;
- bilirubinová encefalopatie;
- sepse;
- akutní (s úplnou obstrukcí žlučovodu) nebo chronické (s částečnou obstrukcí) selhání jater.