Diferenciální diagnostika obstrukční žloutenky

Mechanická žloutenka musí být diferencována především od suprahepatické (hemolytické) a intrahepatické (parenchymální) žloutenky.

Diferenciální diagnóza obstrukční žloutenky s hemolytickou žloutenkou - ta se objevuje jako výsledek intenzivního rozpadu červených krvinek nebo jejich nezralých prekurzorů se zvýšenou tvorbou nekonjugovaného bilirubinu. Jeho vývoj je podporován hemolytickými jedy, bakteriálními toxiny, léky, transfuzemi neslučitelnými se skupinou a Rh krví, autoimunitními poruchami, hyperfunkcí buněk retikuloendoteliálního systému, především sleziny, v primárním a sekundárním hypersplenismu. Nejcharakterističtějším znakem hemolytické žloutenky jsou citronově žlutá barva kůže, normální nebo mírně zvětšená játra, splenomegalie. Tmavá moč a tmavé výkaly (zvýšená koncentrace urobilinu a stercobilinogenu), anémie s retikulocytózou a leukocytózou; zvýšená hladina volného bilirubinu a sérového železa s normální aktivitou alkalické fosfatázy a transamináz.

Diferenciální diagnóza obstrukční žloutenky s intrahepatickou žloutenkou - druhá je způsobena poruchou funkce hepatocytů a v důsledku toho zvýšením koncentrace konjugovaného bilirubinu v séru. Kůže pacientů se šafránově žlutou barvou nejprve rubínem a později žlutavě zeleným odstínem. Játra jsou rozšířená, hustá, bolestivá při palpaci (virová hepatitida) nebo snížená a bezbolestná (cirhóza jater). Slezina se zvětšila. Zvýšení ESR, přímý a nepřímý obsah bilirubinu, aktivita transaminázy se nachází v krvi (zejména u virové hepatitidy). Koncentrace železa v séru je normální nebo mírně zvýšená a protrombin je snížen. V moči výrazně vzrostl obsah urobilinu a urobilinogenu. Bilirubinurie je přerušovaná.

Mechanická žloutenka, její diferenciální diagnostika a léčba

Problematika diagnostiky a léčby nemocí způsobujících mechanickou žloutenku je velmi zajímavá jak pro lékaře, tak pro lékaře všech ostatních specialit. To je způsobeno tím, že frekvence onemocnění doprovázená žloutenkou obecně a zejména mechanickou, se nesnižuje. Neuspokojivé výsledky léčby pacientů se žloutenkou jsou způsobeny:
nedostatek znalostí klinických příznaků praktickými lékaři,
významně zvýšila diagnostické schopnosti v moderní medicíně,
chybná volba diagnostického programu nebo
nesprávná interpretace výsledků.
Jak víte, všechny žloutenky jsou rozděleny na mechanické, parenchymální a hemolytické. Syndrom obstrukční žloutenky je jedním z hlavních znaků obstrukce extrahepatických žlučových cest různých etiologií. Ty mohou zahrnovat:
nádory (rakovina pankreatu, rakovina FS, choledochus nebo duodenální karcinom, Klakkinové nádory, metastázy v hepatoduodenálním vazu),
cholelitiáza (choledocholitiáza, Bouveretův a Mirizzův syndrom, syndrom postcholecystektomie),

vzácná onemocnění, jako jsou striktury žlučových cest, sklerotizující cholangitida, indurativní capitativní pankreatitida, papillitis, stenóza Vaterovy bradavky nebo iatrogenní poranění žlučovodu, exotické příčiny, jako je opisthorchiasis nebo ascoridiasis, atd.

Obstrukční žloutenka je velmi nebezpečný stav, protože může způsobit:
jaterního nebo renálního selhání jater;
hnisavý cholangitis nebo cholangitis abscesy jater;
sepse;
biliární cirhóza.
Proto vyžadují naléhavá diagnostická a terapeutická opatření.

Stručně klinické komplikace:
PN nebo PPN. Tento pojem je kolektivní. Fyziologové doposud popsali více než 500 jaterních funkcí. Neexistuje žádná přesná definice PN, přijatá všemi. Podle definice E.I. Halperin je nesoulad mezi potřebami těla a schopnostmi jater. PN syndrom se zpravidla vyskytuje v důsledku ischémie jaterního a renálního parenchymu. V patogenezi jeho významná role patří nejen povaze poškození hepatocytů (degenerace, nekrobózy, nekrózy), ale také faktoru poškození mozku, který do značné míry určuje závažnost onemocnění. Poškození mozku je spojeno s akumulací různých cerebrotoxických látek v krvi: především amoniaku, aminokyselin obsahujících síru, kyseliny mléčné atd. Přidělit:
hyperakutní průběh akutního selhání ledvin (0-7 dnů od nástupu žloutenky); akutní (8-28 dnů); subakutní (29 dnů - 12 týdnů).
Výsledkem PN může být jaterní kóma.
PPN se klinicky vyznačuje slabostí, slabostí, ospalostí, zvýšenou žloutenkou, snížením diurézy, dokonce anurií. Závažnost PN koreluje se závažností žloutenky.
Purulentní cholangitida je stálým společníkem okluzivních a stenotických lézí extrahepatických žlučových cest. Závažnost symptomů cholangitidy závisí na závažnosti morfologických změn kanálků. Katarální a fibrinózní cholangitida se obvykle projevuje horečkou, ikterickou, střední bolestí v pravém hypochondriu. Akutní hnisavá obstrukční cholangitida může získat bleskový proud s rozvojem šoku, akutním selháním ledvin, úplně první den.
Absces cholangitis s tvorbou různých malých (1-2 mm v průměru) nebo oddělit velké abscesy v játrech vykazuje mírnou bolest v pravém hypochondrium, zimnice s vysokým rozsahem teplotní křivky (ráno 37 ° C, večer 39-40 ° C), zvětšení jater, bolest při palpaci, hyperleukocytóza.

Diagnostika a diferenciální diagnostika příčin obstrukční žloutenky.
Na základě obecných klinických studií (palpace, perkuse a auskultace) a užívání anamnézy je nesmírně obtížné diagnostikovat správný nádor. Klinické příznaky, jako je bolest v epigastriu, úbytek na váze, ztráta chuti k jídlu, mohou napomoci k podezření na nádor ve stadiu zhelku, ale nejsou specifické a ani v kombinaci se změnami některých laboratorních ukazatelů (anémie, snížený albumin, zvýšená ESR) neumožňují správné diagnózy.
DIAGNOSTIKA
Diagnóza pankreatoduodenálních orgánů se v posledních desetiletích výrazně zlepšila. To je dáno především rozšířeným zavedením metod intraskopického vyšetření: ultrasonografie, fibrogastroduodenoskopie, počítačového zobrazení a zobrazování magnetickou rezonancí, i když s existujícími diagnostickými metodami neexistuje úplná spokojenost. Hledání tedy pokračuje novými výzkumnými metodami, racionální kombinací dříve známých metod, novými diagnostickými algoritmy, zlepšováním starých diagnostických metod: od neinvazivních až po invazivní, od screeningových metod až po vysoce specializované.
V první řadě v diagnóze rakoviny pankreatoduodenální správně stojí ultrazvuk - screeningová metoda, jejíž hodnota je obtížné přeceňovat. Za posledních 15-20 let se tato studie stala výchozím bodem diagnostického algoritmu. Uniká svou jednoduchostí, neinvazivitou, možností získání více řezů, úplnou bezpečností pro pacienta. Moderní přístroje založené na principu šedé škály umožňují diagnostikovat pankreatické tumory v 95% případů. Ale ultrasonografie má nevýhodu: čím menší je nádor, tím méně je tato diagnostická metoda citlivější. Nádory menší než 2 cm v průměru a metastázy menší než 1 cm jsou špatně vizualizovány. Jeho schopnosti jsou také omezeny na hodnocení výsledků chirurgické léčby a diagnózy relapsů.
Ultrazvuková diagnóza tumoru je stanovena při identifikaci hlavních a nepřímých echografických znaků této patologie. Nejčastěji dochází k lokálnímu zvýšení hlavy pankreatu přítomností fuzzy omezeného novotvaru s heterogenní strukturou a nízkou echogenitou. Z dalších příznaků je nejčastěji detekována biliární hypertenze, méně často - expanze Wirsungova kanálu, a dokonce méně často duodenostáza. Na základě zvýšení průměru intrahepatických a extrahepatických žlučovodů lze nepřímo posoudit příčinu a umístění bloku. Pokud se na ultrasonografii choledocholitiáza není potvrzena, pak u starších pacientů téměř jistě označuje nádor pancreatoduodenální oblasti.
V posledních letech se objevila nová generace přístrojů určených pro endoskopický ultrazvuk, který umožňuje, aby byl prováděn vložením senzorů do lumenu duodena a dokonce do lumen choledoch a Wirsungova kanálu během fibrogastroduodenoskopie, nebo do břišní dutiny během laparoskopie nebo během laparotomie do lumenu horního mozku. a portální žíly.
Endoskopický ultrazvuk se provádí jediným zařízením, které kombinuje ultrazvukové čidlo a optiku s optickými vlákny; tkáň okolních orgánů, cév a lymfatických uzlin se vyšetřuje z lumenu žaludku, dvanáctníku, choledochu a Wirsungova kanálu v okruhu 80 mm. Endoskopický ultrazvuk dostatečně demonstruje typ, lokalizaci a závažnost obstrukce žlučových cest. Toto je nejpřesnější metoda detekce malých nádorů; Metoda umožňuje stanovit růst nádoru v portální žíle a určit její resekovatelnost. Intraductal echography umožňuje diagnózu "rakoviny in situ", které mají být provedeny, rozlišovat mezi nádorem a virsungolithiasis, určit polohu kamenů v kanálu a jejich velikost. Intraoperační ultrazvuk poskytuje příležitost vyhodnotit nádor bezprostředně po expozici pankreatu, provést cílenou punkci nebo biopsii.
Ale ultrazvukové studie mají jednu společnou nevýhodu - nízkou informativnost s intestinální pneumatizací nebo emfyzém přední tkáně břišní stěny.
LABORATORNÍ DIAGNOSTICKÉ METODY
Mělo by být okamžitě zdůrazněno, že laboratorní diagnostika je povinná, ale není rozhodující při rozpoznávání karcinomu pankreatoduodenální tkáně. Záleží na diferenciální diagnóze žloutenky, na identifikaci funkčního stavu jater, ale neumožňuje stanovit aktuální diagnózu.
V komplexu biochemických vzorků je nejdůležitější studium metabolismu pigmentů na základě stanovení bilirubinu v krvi. Pro obstrukční žloutenku jak nádoru, tak jiné geneze je charakteristická hyperbilirubinémie do 150–200–300 µmol / l (a někdy i vyšší), a to především díky přímé frakci bilirubinu, tj. s kyselinou glukuronovou. Ale s prodlouženou - více než 1-1,5 měsíce - a intenzivní žloutenkou v důsledku degenerativních změn v jaterních buňkách, může také vzrůst nepřímý bilirubin. Definice bilirubinu (urobilin) v moči a ve stolici (stercobilin) má malý význam pro diagnózu.
Poměrně přesná metoda pro stanovení stavu jaterního parenchymu je stanovení aktivity transferázy v séru (ACT, ALT), alkalické fosfatázy, gamaglutamin transpeptidázy a laktát dehydrogenázy. Pro diferenciální diagnostiku akutní hepatitidy se vypočítá De Rytisův koeficient (poměr AST / ALT), jehož pokles pod 1,0 je charakteristický pro virovou hepatitidu. S obstrukční žloutenkou je třeba poznamenat, že aktivita GGTP se nejvíce zvyšuje - 20krát, nejméně ze všech - aktivita LDH - 1,5krát a aktivita AP se významně zvyšuje.
Povinná laboratorní diagnostika je stanovení hladiny cukru v krvi. To může nepřímo indikovat endokrinní pankreatickou insuficienci, někdy doprovázející nádorový proces, ve kterém může být tendence k rozvoji střední anémie a zvýšení ESR.

SEROLOGICKÁ DIAGNOSTIKA je založena na studiu nádorových markerů, které podle údajů z literatury nejčastěji používají sacharidový antigen CA 19-9, citlivost této metody na rakovinu pankreatu dosahuje 95%, specificita 87%. V diagnostice a dynamickém pozorování se také používá antigen CA 242 a rakovinový embryonální antigen - CEA. Hladina a CA 19-9 a C242 závisí na stupni onemocnění (na velikosti nádoru). Onkomarkery mohou být použity ve všech fázích procesu léčby: při screeningu, diagnóze, stanovení prognózy a monitorování. Na druhé straně! Významný vliv na hladinu, například, CA 19-9, se projevuje adherentní žloutenkou v důsledku snížení jejího metabolismu v játrech.

FIBROGODRODUODENOSKOPIYA je nepostradatelnou diagnostickou metodou, zejména v případě podezření na rakovinu bradavky a dvanáctníkového vředu. Vyšetření střeva přes duodonoskop vám umožní okamžitě stanovit přesnou diagnózu rakoviny Vaterovy bradavky nebo dvanáctníkového vředu, implantovat biopsii nádoru a morfologickou studii. U rakoviny slinivky břišní lze identifikovat nepřímé příznaky nádoru - nepřítomnost žluči v lumenu střeva, deformaci a / nebo infiltraci střevní stěny; a přímé známky nádoru - klíčení střevních stěn a ulcerace. V některých případech s FGD. okamžité odstranění obstrukční žloutenky je možné buď působením nádoru nebo endoskopickou suprapapilární choledochoduodenostomií. U malých nádorů pankreatu a nádorů choledochů však FGDS nejčastěji nepřináší významné informace.

CYTOLOGICKÝ VÝZKUM duodenální obsah, žluč a pankreatická šťáva mohou někdy ověřit diagnózu, ale sběr žluči a více pankreatické šťávy je spojen s významnými technickými obtížemi.

POČÍTAČOVÝ TOMOGRAPHY je vysoce citlivá a specifická metoda pro diagnostiku karcinomu pankreatoduodenální tkáně. Tento způsob výzkumu je však vhodné provádět pouze po provedení ultrazvuku a FGS pro přísné indikace.
Příprava pro CT vyšetření je doplněna kontrastem gastrointestinálního traktu a současně intravenózním podáním 40,0-76% urografinu. Hlavní CT - známky nádorového procesu v pankreatu jsou:
zvýšení velikosti žlázy; fokální změny v hustotě tkáně; drsnost obrysů, atrofie distální části žlázy; známky obstrukce choledochus a Wirsungova kanálu; nepřítomnost parapankreatických a intraorganických tukových vrstev; v regionálních lymfatických uzlinách.
Rentgenová počítačová tomografie umožňuje vizualizaci nádorů o průměru 2 cm a více a stejnou velikost metastáz v játrech. Z hlediska diferenciální diagnózy růstu nádorů a chronické pankreatitidy je třeba poznamenat, že pankreatitida je charakterizována nehomogenní strukturou celé (nebo téměř celé) žlázy, jejíž hustota může dosáhnout 30-50 jednotek Hounsfield, rovnoměrného zvýšení objemu žlázy, méně často - atrofie její tkáně. Specifickým příznakem chronické pankreatitidy je detekce mnoha malých kalcifikací v parenchymu a hlavním pankreatickém kanálu, stejně jako přítomnost malých pseudocytů.
CT lze provést jako metodu ke sledování stavu slinivky břišní po chirurgických zákrocích pro stání drénů v kanálu Wirsum: Významným pozitivním aspektem CG je schopnost vyšetřovat žlázu a retroperitoneální prostor, a to i při velké střevní pneumatizaci, a negativní na hmotnostní studie pacienta. To snižuje rozlišení metody.

MAGNETICKÁ RESONANCE TOMOGRAPHY je založena na získávání informací založených na působení nukleární magnetické rezonance se změnou gradientu magnetického pole s dalším počítačovým zpracováním výsledků. MRI umožňuje vyhodnotit nejen stav slinivky břišní, ale také orgány a měkké tkáně, které ji obklopují, které jsou obvykle obtížně přístupné: retroperitoneální tkáň, lymfatické uzliny, krevní cévy, prvky hepatoduodenálního vazu. Je třeba poznamenat, že podle demsitomometrického (telehistologického) obrazu je možné provést přesnou morfologickou diagnózu nádoru, například adenokarcinomu. Tato metoda je velmi dobrá a slibná z hlediska diferenciální diagnózy mezi nádory, pankreatickými cystami a chronickou pankreatitidou. S MRI můžete získat obraz řezu slinivky břišní, a to jak v horizontální, tak i ve frontální a vertikální rovině a různých axiálních projekcích. Současně přítomnost některých cizích těles ve studovaném prostoru, například švu po šití po nanesení šicích strojů na tkáně, způsobuje významné rušení, což narušuje vizualizaci zkušebního tělesa.

Diagnostické metody X-RAY CONTRAST zahrnují celou řadu studií zaměřených na objasnění povahy patologického procesu a jeho lokalizaci a je známo, že během obstrukční žloutenky a po určité době po jejím propuštění trpí vylučovací funkce jater. Proto takové metody, jako je infuzní a orální cholegrafie (tj. Vylučovací metody výzkumu) v tomto období nejsou informativní.
Relaxační duodenografie zahrnuje studium střeva po užití atropinu nebo aeronu, kdy detaily reliéfu sliznice a střevních obrysů naznačují přítomnost nádoru hlavy žlázy, bradavky Vater a samotného střeva. Rentgenové příznaky nádoru jsou:
zúžení nebo rozšíření dvanáctníku podkovy;
změnou lumenu, vytěsněním žaludku;
kompresi příčného tračníku.
Absence jakýchkoli změn v duodenografii naznačuje potřebu dalšího vyhledávání. Indikace pro duodenografii jsou v současné době poměrně úzké - přítomnost duodenální stenózní kliniky.
Extrémně důležitou a informativní diagnostickou metodou je retrográdní cholangiopancreatografie, jejíž využití v klinické praxi značně rozšířilo možnosti diagnostiky rakoviny dvanáctníku pankreatu. V tomto případě se doporučuje selektivně kontrastovat s kanálem, který je potřebný pro získání informací. S RPGH je možné identifikovat distální hranici poškození Wirsungova kanálu a choledochusu; tato manipulace však může být komplikována akutní pankreatitidou a musí být prováděna podle přísných indikací.
Transkutánní transhepatická cholecysto (cholangio) graphy má stejné cíle; že RPHG, ale zároveň kontrastoval s „proximální částí žlučových stromů. Při jakém hCGH lze posoudit stav intrahepatických žlučových cest a mechanickou žloutenkou, lze tuto studii doplnit odvodněním kanálků. Dva body hCGH - odvodnění žlučového stromu a jeho kontrastní - plechovka prováděna v různých časech a kontrastní studie (fistulografie) může být provedena po odstranění žloutenky nebo například po laparoskopické cholecystostomii.
Choledochova pařezová forma; míra jeho „zlomení“, jeho délka, stejně jako změny intrahepatických kanálků v kombinaci s dalšími diagnostickými metodami umožňují přesně určit příčinu obstrukce terminální části choledochusu. Po fistulografii se může vyvinout nebo posílit cholangitida, proto se doporučuje provádět přímo v předvečer chirurgického zákroku.

VÝZKUM RÁDIOVÉHO VYDÁNÍ (SCENTIGRAPHY) je spojen s intravenózním podáváním radiofarmak za účelem získání obrazu pankreatu pro diferenciální diagnózu mezi zánětlivými, benigními a maligními onemocněními, stejně jako metastázami jater. buď skenování jater a slinivky břišní se dvěma izotopy a „odečítání“ obrazu jater nebo scintigrafie Se-methioninu nebo scintigrafie na gama kameře. Tato diagnostická metoda je obecně charakterizována velmi velkým radiačním zatížením těla, srovnatelným s pololetním nebo ročním přípustným maximálním výskytem, a zejména slinivky břišní. Vzhledem ke značným obtížím při interpretaci skenování a scintigramů, tato metoda. Diagnostika nemůže být referencí. S-methionin není v současné době výrobním odvětvím vyráběn. Vzhledem k výše uvedeným okolnostem nebyl široce rozšířen a je zajímavý pouze z historického hlediska.

ANGIOGRAPHY doplňuje komplex vyšetřování, aby bylo možné identifikovat architekturu arteriálních cév, zejména jejich abnormální polohu, určit vztah nádoru s velkými žilkami, zejména vyšší mezenterické a portálové. Pro tento účel lze provést celiakii a meenerikografii, přímou a nepřímou splenoportografii. Diagnostická hodnota angiografie je přímo závislá na velikosti nádoru. S průměrem nádorů do průměru 5 cm byl její informační obsah 55% a průměr menší než 2 cm - pouze 14%. Jedná se o komplexní diagnostickou metodu.

BIOPSY pod kontrolou ultrazvuku a CT vám umožní ověřit nemoc a přesně sladit chirurgickou taktiku. Kvůli malému objemu materiálu odebranému z nádoru však vznikají problémy při studiu bioptického materiálu. Použití superthin Chiba jehly pro perkutánní biopsii situaci poněkud zlepšuje. Možná biopsie nádoru slinivky břišní a přes chirurgický kanál fiboduodenoskopu. Komplikace punkcí může být akutní pankreatitida.

LAPAROSKOPIE může sledovat jak diagnostické, tak terapeutické cíle. Vyšetření jater, žlučníku, hepatoduodenálního vazu, přímé vyšetření pankreatu, odběr ascitické tekutiny, materiál pro histologické vyšetření - jedná se o neúplný seznam diagnostických opatření pro stanovení aktuální a morfologické diagnózy. A technická možnost zavedení laparoskopické cholecystostomie umožňuje eliminovat biliární hypertenzi a tím zabránit takové hrozné komplikaci, jako je selhání jater. Tato invazivní diagnostická metoda je však omezena po předchozích chirurgických zákrocích na břišních orgánech a někteří pacienti nemohou tolerovat aplikaci pneumoperitonea.

Intraoperační cholodochóza je nepostradatelnou studií u karcinomu choledoch, hraje klíčovou roli v diferenciální diagnóze mezi benigními a maligními nádory choledoch, protože umožňuje biopsii a choledocholitiázu. I když se drží a prodlužuje dobu operace, vyplatí se jasnou diagnózou a jasnou volbou chirurgické taktiky.
Výběr komplexu diagnostických studií závisí na vybavení zdravotnického zařízení. Zároveň je třeba zdůraznit, že ačkoli všechny diagnostické metody by měly být hodnoceny podle kritéria „efektivnosti nákladů“, je třeba vždy usilovat o získání co nejúplnějších informací o povaze patologického procesu. Věříme, že k tomu přispívá následující algoritmus.

Předoperační příprava
Předoperační příprava by měla začít ihned po diagnóze a příčině obstrukční žloutenky. Metody, rozsah a doba přípravy jsou určeny povahou onemocnění. Jejími hlavními cíli je co nejvíce eliminovat žloutenku, vyčerpání, snížení intoxikace, normalizaci různých posunů v homeostáze a nakonec i prevenci pooperačních komplikací.
Dokonce i paliativní chirurgické zákroky u pacientů s lankreatoduodenálním karcinomem jsou spojeny s vysokým stupněm operačního rizika a obstrukční žloutenka často přebírá charakter hlavní nezávislé choroby. Proto by měla být jeho eliminace zvažována v rozsahu stejných urgentních opatření jako operace akutní intestinální potřeby nebo zastavení renální koliky.
Principy infuzní terapie a léčebného ošetření jsou poměrně standardní a dobře známé, nicméně je třeba zdůraznit, že je přínosem pouze na pozadí vykládky žlučového systému - vedoucí vazby předoperační přípravy. Základní ošetření zahrnuje:
intravenózní podání 5 až 10% roztoku glukózy až 1,5 litru denně, jako energetický substrát, pro obnovení zásoby glykogenu v játrech, pro zlepšení detoxikační funkce jater;
intravenózní podávání směsí proteinů a aminokyselin, roztoků solí a polionů, plazmy, albuminu, proteinu, hepatosterilu, vaminu, reopoliglukiny pro obnovení zhoršených funkcí jater;
jmenování vitamínů skupiny "B", vitamínů rozpustných v tucích - A, K, D, E, které nejsou absorbovány ze střevního lumenu v důsledku nedostatku žluči v něm;
předpis léků na ochranu jater - metionin, lipocain, vitohepat atd., které zlepšují krevní oběh v játrech a regeneraci jaterní tkáně;
jmenování trental, pentoxofelin a actovegin pro zlepšení redox procesoru a hepatocytů;
jmenování Essentiale jako zdroje esenciálních aminokyselin a fosfolipidů;
jmenování Vicasol - provitaminu "K" pro zvýšení syntézy protrombinu a prevenci cholemického krvácení;
podávání kyseliny glutamové, která váže amoniak a odstraní ji ledvinami, aby se zabránilo selhání jater, L-argininu;
antibiotika pro hnisavou cholangitidu (rifaximin, vancamycin, erythromycin, metronidozon);
aminoglykosidy (neomycin, monomitsi) jsou kontraindikovány v důsledku nefrotoxického účinku.

Dekomprese biliárního systému. Dvoustupňový způsob léčby syndromu obstrukční žloutenky, který komplikuje průběh nádorů pankreatoduodenální oblasti, je v současnosti široce uznáván mezi většinou lékařů. Hlavním úkolem první fáze je odstranění žloutenky. Zavedení minimálně invazivních metod pro zmírnění biliární hypertenze v klinické praxi umožňuje připravit pacienty na chirurgický zákrok s minimálním traumatem. Mezi takové způsoby „vykládání“ žlučového systému patří laparoskopická a perkutánní cholecystostomie, perkutánní hepatocholangiostom, endoskopická papillosphincterotomie a stenting choledochus.
Volba některého z těchto způsobů je určena primárně mírou obstrukce žlučových cest, vybavením zdravotnického zařízení, dostupností kvalifikovaného personálu, stavem pacienta a přítomností nebo nepřítomností známek zobecnění procesu a ascites. Je dostačující přesně určit úroveň bloku žlučového stromu ve většině případů umožňuje ultrazvuk. Jeho data jsou výchozím bodem pro stanovení možné metody dekomprese žlučového systému.
V přítomnosti obstrukce na úrovni bradavky Vateri, aby bylo možné ji prozkoumat, se uchylují k fibroduodenoskopii, když se potvrdí nádorová léze, provede se suprapapilární choledochoduodenostomy. Nejčastěji po této manipulaci začne žluč proudit do střeva pod tlakem. Pokud se nádor šíří do intraduodenální části společného žlučovodu, tok žluči není obnoven. V takových případech, po provedení ERCP, je vhodné uchýlit se k choledoch stenting. Endoskopická metoda dekomprese ve formě stentování zóny obstrukce nádoru může být také pokusena na úrovni proximálního bloku. Jako způsob, jak obnovit přirozený průchod žluči, může být retrográdní stenting alternativou k chirurgickému zákroku u pacientů s vysokým operačním rizikem a / nebo známkami zobecnění nádorového procesu.
U ultrazvukových příznaků bloku na úrovni hlavy pankreatu a přítomnosti zvětšeného žlučníku je nejčastěji možné provádět ultrazvukové vyšetření pomocí laparoskopické nebo perkutánní transhepatické cholecystostomie. Porovnáme-li tyto metody s ohledem na jejich účinnost, hloubku anestézie, schopnost vyprazdňovat žlučník, když nevyčnívá z okraje pobřežního oblouku, když dochází k adhezím po předchozích operacích na orgánech horní dutiny břišní, pak výhodnější. Problémy s implementací PCE pod ultrazvukem se mohou objevit, když je velikost "lůžka" malá; žlučníku nebo špatné vizualizaci.
Perkutánní hepatocholangiostomie se provádí v proximálním bloku žlučového traktu, když se nádor šíří do hepaticocholedochusu nebo do bifurkace nebo lobarových kanálků, stejně jako na distální úrovni léze v případech, kdy je žlučník "odpojen" nebo po předchozí cholecystektomii. Tato manipulace se provádí pod kontrolou ultrazvuku nebo rentgenové televize a může se provádět ve formě vnějšího nebo vnějšího vnitřního odvodnění. V posledně uvedeném případě se drenáž, pokud je úspěšná, provádí přes zónu obstrukce do distálního žlučového traktu nebo dvanáctníku a tím se obnovuje přirozený průchod žluči. Po vnějším vnitřním odtoku u pacientů s příznaky zobecnění tumoru lze provést antegrádní endobiliární protetikum, které ulehčí pacientovi podobný účinek, ale mnohem více traumaticky otevřenou intervenci.
Chirurgická cholecystostomie a tvorba biliodigestivních anastomóz nejsou samozřejmě vyloučeny z arzenálu eliminace biliární hypertenze. V každém případě je však nutné usilovat o co nejmenší traumatický zásah, s ohledem na to, že by měl být bezpečný, nezvyšovat riziko nadcházející operace, nevede k procesu lepení, a co je nejdůležitější - rychle eliminovat endotoxemii.
Reinfuse žluči by měla být přednostně prováděna v lumenu duodena přes tenkou sondu. Poprvé, dva nebo tři dny po vykládce je žluč toxická vzhledem k vysokému obsahu amoniaku a v těchto dnech není návrat do gastrointestinálního traktu vhodný. Průtok žluči denně je obvykle od 0,5 do 1,5 litru, ale často po dekompresi může dosáhnout 2-3 litrů. Pro vyloučení Acholie musí být veškerá vylučovaná žluč vrácena do střeva! Pouze s kategorickým odmítnutím provést tenkou sondu do dvanáctníku můžete pít žluči, která chrání žaludeční sliznici s obalem.
Eferentní léčba je jedním z prvků předoperační přípravy, "podle údajů z literatury je její použití považováno za prokázané u 30-40% pacientů, kteří již trpí hepatocerebrální insuficiencí druhého stupně za podmínek hemodynamické stabilizace a zachování funkce ledvinového vylučování v:
hyperbilirubinemie, 150 μmol / l a více;
laboratorní ukazatele - zvýšení ACT a ALT čtyřikrát nebo více, zvýšení alkalické fosfatázy o pětinásobek nebo více, zvýšení molekul s průměrnou hmotností 2krát nebo více.
Jako předoperační příprava se provádí plazmaferéza - 2-4 sezení s intervalem 2-3 dnů a objem eliminace plazmy v jednom sezení není větší než 500-800 ml. Při výrazné cholestáze se používá metoda výměny plazmy:
po dobu 1 sezení - 40% objemu cirkulující plazmy;
pro 2 sezení - až 70% objemu cirkulující plazmy;
po dobu 3 sezení - více než 70% objemu cirkulující plazmy;
pro 4 sezení -100% objemu cirkulující plazmy v kombinaci s sorpcí plazmy na vláknitých sorbentech.
Ve vážnějších nouzových případech, například při akutní cholangitidě, kdy je nutná urgentní příprava, se ošetření provádí přímo v předvečer operace. V těchto případech je preferováno jedno zasedání hemosorpce, které účinněji eliminuje metabolity. Opakovaná hemosorpce vede k poranění krvinek a destrukci proteinových substrátů, hrozbě krvácení během operace.
Tyto metody detoxikace mohou být prováděny v pooperačním období s progresí selhání jater, hnisavou cholangitidou, těžkou pankreatitidou a rozsáhlým hnisáním pooperační rány.
Obecnou kontraindikací pro eferentní terapii je hemoragický syndrom a agonistický stav pacienta.

Enterosorpce Metody mimotělního detoxikace organismu jsou omezeny známými nevýhodami a vysokými náklady na zařízení používané pro tento účel. Neexistují téměř žádné kontraindikace pro enterosorpci, s výjimkou parézy gastrointestinálního traktu. Podplácí svou jednoduchost a vysokou clearance toxických metabolitů. Podle údajů z literatury se 2-3denní enterosorpce rovná 1 hemosorpčnímu sezení. Používá se pro enterosorpční léky jsou levné a dostupné. Patří mezi ně sloučeniny uhlíku - karbol, waulen, polyphepan, silikon-organické sloučeniny - aerosil, sloučeniny na bázi polyvinylpyrrolidonu - enterosorb, enterodez; Polysorb v denní dávce 80-100 cm3. Enterosorpce významně snižuje hladinu peptidů bilirubinu, kreatininu, středně molekulových hmotností.

Volba trvání chirurgické léčby je dána klinickými a laboratorními kritérii, stabilizací primárních ukazatelů metabolismu pigmentů, poklesem účinků endotoxemie a zlepšením chuti k jídlu a spánku. Přibližná doba předoperační přípravy je 2-3 týdny od zahájení léčby. Snížení, stejně jako zkrácení tohoto období, může nepříznivě ovlivnit výsledek chirurgické léčby.

Chirurgická léčba.
Rychlý přístup by měl zajistit minimální trauma, optimální přehled žlučových cest a možnost manipulace s okolními orgány. Podle našeho názoru tyto požadavky splňuje medián laparotomie z procesu xiphoidu a 5-6 cm pod pupkem.
S cholelitiázou komplikovanou choledocholitiázou může být odstranění kamenů z choledochusu velmi obtížné, stejně jako samotná cholecystektomie. Možnosti provedení operace mohou být následující:
anastomózy holktsistodistavnye;
supraduodenální choledochopitomy;
choledochoduodenostomy;
transduodenální papilusfineterotomii;
vnější odvodnění žlučovodů.

Nejvýhodnější je uložení anastomózy na střevní smyčce s poruchou trasy:
rekonstrukční chirurgie žlučových cest;
průchozí (zaměnitelná) transhepatická drenáž;
Volcker drenáže.

Dokončení operace - pouze v naprosté nepřítomnosti úniku žluči a krve.

Při léčbě rakoviny orgánů pankreatoduodenální zóny je nutné řešit jak čistě onkologické, tak specifické problémy spojené s touto lokalizací nádoru. Doposud je hlavní léčba rakoviny těchto míst chirurgická a volba chirurgické metody závisí na mnoha faktorech:
primární lokalizaci nádoru;
prevalenci nádorového procesu;
histologická struktura, růstový tvar a stupeň diferenciace nádoru;
stupeň operačního rizika v závislosti na dysfunkci různých orgánů a systémů, způsobených nádorovým procesem, žloutenkou, komorbiditami, věkem a dalšími faktory;
stupeň dysfunkce pankreatu po operaci;
očekávaná délka života po operaci.

1. Lokalizace tumoru v rakovině orgánů pankreatoduodenální zóny je velmi důležitá, do značné míry určující četnost resekovatelnosti (z 45% u karcinomu hlavní duodenální papily na 8-13% v jiných místech rakoviny).
2. Šíření nádoru, stejně jako lokalizace procesu, ovlivňuje nejen četnost resekovatelnosti, ale také volbu metody paliativního manuálu. Lokální šíření nádoru mimo slinivku břišní (s výjimkou klíčení v dvanáctníku a distálním oddělení choledochusu) může být považováno za kontraindikaci radikální operace. Léze hlenovitého procesu žlázy zpravidla vylučuje resekci. Vzdálené metastázy nebo metastázy v lymfatických uzlinách proximálního hepatoduodenálního vazu, portálu nebo nižší duté žláze, mezenterie příčného tračníku nebo aorty jsou kontraindikací radikální operace. Volba typu operace je ovlivněna celkovým stavem pacienta. Starší pacienti, prodloužená žloutenka, závažné komorbidity, zejména kardiovaskulární, plicní, diabetes a obezita, jsou kontraindikovány pro radikální operaci. Ze všech uvedených obecných kontraindikací radikálních operací zaujímá žloutenka vedoucí postavení. Závažnost pacientova stavu se zvyšuje úměrně stupni a závažnosti žloutenky, což je třeba vzít v úvahu při volbě způsobu operace.
3. Radikální operace pro rakovinu hlavy slinivky břišní, hlavní dvanáctníkové papily a distálního společného žlučovodu by měla být považována za gastropanreatododenální resekci a za rakovinu těla slinivky břišní - totální pankreatektomie. tj. operace jsou vždy spojeny s vysokým rizikem rozvoje intra- a pooperačních komplikací, jakož i porušením sekrečních a endokrinních funkcí žlázy. Problémy kompenzace pankreatických funkcí jsou velmi složité, proto by tyto faktory měly být vzaty v úvahu také při volbě způsobu operace, a to jak z hlediska objemu, tak z hlediska zahrnutí zbytku slinivky břišní do trávicího procesu. Volba způsobu operace pro rakovinu žlučníku také závisí na prevalenci nádorového procesu a na celkovém stavu pacienta, tj. z obecných kontraindikací.
4. Obyčejná choleciocektomie může být považována za zcela radikální pouze v případě rakoviny, která byla náhodně zjištěna po operaci během histologického vyšetření vzdáleného žlučníku. Pokud operace může makroskopicky diagnostikovat nádor žlučníku, měla by být již doplněna odstraněním žlučníku. Když nádor narůstá do serózního krytu měchýře, operace by měla být doplněna klínovou resekcí sousední tkáně jater. Když je lokalizována proximální rakovina extrahepatických žlučovodů, resekce kanálu může být jedinou radikální operací (určitá vzdálenost není menší než 1 cm od okraje nádoru) s odstraněním lymfatického aparátu v oblasti hepatoduodenálního vazu a tvorbou anastomózy mezi jaterním kanálem a gastrointestinálním traktem.
5. Podle některých autorů, v případě rakoviny hlavní duodenální papily, jestliže nádor nepřesáhl hranice orgánu, může být provedena transdodenální papillektomie nebo jedna z variant rozšířené papillektomie. Přítomnost rakoviny dvanáctníku je již indikací pro duodenektomii.

Nízké procento resekce, velké technické obtíže a vysoké riziko provádění radikálních operací jsou důvody, proč většina chirurgů preferuje provádění paliativních intervencí pro rakovinu orgánů pankreatoduodenální zóny, i když nádor může být odstraněn. Kromě toho je paliativní chirurgie v určitém stadiu, forma růstu a věk pacienta často jediným možným typem chirurgické pomoci.
Paliativní chirurgie má tyto cíle:
odstranění žloutenky;
zlepšení průchodu střevního obsahu;
zahrnutí do trávení žluči a pankreatické šťávy;
úlevu od bolesti.
Nejdůležitější roli zde hraje vznik rozlišení mezi typy biliodigastrických anastomóz. Když je však nádor umístěn v proximálním žlučovém kanálu, není ani taková operace vždy proveditelná a v takových situacích je nutné uchýlit se k externímu odstranění žluči nebo rekanalizaci hlavních žlučových cest v kanálech různých typů.
Rychlý vývoj technologického pokroku v medicíně v posledních letech vedl k vývoji nového typu paliativní chirurgie pro rakovinu orgánů pankreatoduodenální zóny: endoskopická papillosphincterotomie pro rakovinu hlavní duodenální papily, distálního společného žlučovodu a slinivky břišní; Rentgenové endobiliární intervence u rakoviny proximálních extrahepatických žlučových cest. V posledních letech byla v experimentu vyvinuta metoda kryodestrukce nádorů pankreatu a byla aplikována v praktické medicíně. Kryodestrukce tumoru může snížit bolest a také způsobuje devitalizaci nádorových buněk. Možná, že časem může být kryodestrukce nádorů pankreatu metodou volby lokalizovaných nádorů u pacientů s těžkými komorbiditami, kdy se riziko gastropanreatoduodenální resekce nebo celkové pankreatické ektomie jeví jako extrémně vysoké.
Nicméně, další rozšiřování objemu operace, hledání nového typu operace nemůže významně ovlivnit délku života pacientů, dokonce zdánlivě po radikálních operacích. Proto jsou pokusy o léčebné a radiační účinky na nádory pankreatoduodenální zóny zcela přirozené.

V současné době je chemoterapeutická léčba karcinomu pankreatoduodenu ve vývoji a pro praktické použití nelze doporučit žádný z léčebných režimů, ačkoli podle některých autorů je kombinace mitomycinu C, streptozotocinu a 5-fluorouracilu nejúčinnější pro rakovinu slinivky břišní.

Rovněž se vyvíjejí metody a ozařování. Radiační léčba nefunkčního karcinomu pankreatu zmírňuje bolest a 2,5krát prodlužuje život pacientů ve srovnání s paliativními operacemi. Ale nejlepší pro radioterapii je kombinace dříve provedené operace s tvorbou biliodigastrické anastomózy s následným ozářením SOD 50-70 g. Podle některých zahraničních autorů by kombinovaná léčba (radikální chirurgie + pooperační adjuvantní radiační terapie) měla být více používána při léčbě operativních forem rakoviny slinivky břišní a velkých duodenálních papil.

Vyhodnocení výsledků léčby nádorových onemocnění orgánů pankreatoduodenální zóny by mělo být založeno na mnoha faktorech: velikosti nádoru, jeho histologické struktuře, stupni anaplasie, hloubce invaze. V případě rakoviny žlučníku jsou tedy nejhorší výsledky pozorovány během klíčení serózního krytu měchýře nádorem, zejména u špatně diferencovaných rakovin. Infiltrující růst nádoru, jeho nízko difúzní struktura, stejně jako metastázy v regionálních lymfatických uzlinách významně zhoršují prognózu karcinomu pankreatu.

Proto je jedním ze způsobů, jak zlepšit výsledky léčby rakoviny pankreatoduodenální je jeho včasné: pozdní léčba pacientů na lékařskou péči, dlouhodobé pozorování před hospitalizací v důsledku absence patognomonických příznaků v raných stadiích onemocnění, s rozvojem žloutenky nepřiměřeně dlouhé vyšetření pacientů v infekčních nemocnicích.

V současné době se pětileté přežití po zdánlivě radikálních operacích podle různých autorů pohybuje v rozmezí od 0 do 14% u karcinomu pankreatu a od 24 do 50% u karcinomu hlavní duodenální papily. Průměrná délka života u karcinomu žlučníku a extrahepatických žlučovodů je pouze několik měsíců.

38. Mechanická žloutenka. Důvody. Diferenciální diagnostika. Léčba obstrukční žloutenky. Cholangits Klinika, diagnostika, léčba.

Žloutenka se nazývá zabarvení kůže, sliznic a skléry ve žluté barvě v důsledku akumulace bilirubinu v tkáních, jehož hladina v krvi se zvyšuje. Tři typy žloutenky: hemolytická, mechanická, parenchymální. Mechanická nebo obstrukční žloutenka se vyvíjí v důsledku částečné nebo úplné obstrukce žlučových cest, porušení průchodu žluči do střeva. Obstrukční žloutenka je často způsobena choledocholitiázou, strikturou kanálků, stenózou hlavní duodenální papily, nádorem pankreatické hlavy a žlučových cest.

Intravaskulární a intracelulární hemolýza, infarkt orgánů (plic), velké hematomy

Hepatitida, cirhóza, Gilbertův syndrom atd.

Žlučové onemocnění, nádory a striktury v bráně jater, nádoru slinivky břišní nebo Vaterské papily.

U některých pacientů je střední

Biochemické krevní testy: • bilirubin

Zvýšení v důsledku nekonjugovaných (nepřímých)

Zvýšení v důsledku nekonjugovaných (nepřímých) a konjugovaných (přímých)

Zvýšení v důsledku konjugace (přímé)

Normální nebo zvýšená

Normální nebo mírně zvýšené

Léčba. Obstrukční žloutenka je absolutní indikací pro operaci.

Operace používané v obstrukční žloutence:

1. Holedochotomie s odvodňovacím kanálem je indikována pro žloutenku způsobenou choledocholitiázou.

2. Když zapomenutý zubní kámen v choledochu se častěji uchyluje k endoskopickému retrográdnímu odstranění. Využívá se také extrakce zubního kamene pomocí drenáže ve tvaru písmene T za použití smyčky Dormia, mytí kanálku drenážním roztokem žlučových kyselin, heparinu atd..

3. Transdodenální papillosphincterotomie je indikována v případech stenotické papillitidy, kamene v koncových částech společného žlučovodu. V současné době se obvykle provádí endoskopická papillosphincterotomie pro extrakci kraků a obnovení průchodnosti průdušek.

Biliodigestivní anastomózy se vytvářejí pro vypouštění žluči ze žlučovodů do tenkého střeva s benigními onemocněními. Cholecystoenterostomie se provádí v případě průchodnosti cystického kanálu s neoperovatelnými tumory pokrývajícími lumen distální části společného žlučovodu.

CHOLANGITIS - akutní nebo chronický bakteriální zánět intrahepatického a extrahepatálního žlučového traktu. Vyskytuje se nejčastěji u choledocholitiázy, stejně jako u jiných nemocí zahrnujících mechanickou žloutenku. Cholestasis přispívá k rozvoji infekce v žluči, stěny žlučových cest se zapálí.

Klasifikace. Podle povahy morfologických změn ve stěnách žlučových cest je izolována katarální a hnisavá cholangitida a klinický průběh je akutní a chronický. Existují latentní, rekurentní, dlouhodobé septické, abscesní a sklerotizující formy chronické cholangitidy.

Klinika akutní cholangitida se vyvíjí náhle a je charakterizována Charcotovou triádou: vysoká tělesná teplota, bolest v pravém hypochondriu a žloutenka. Při akutní cholangitidě se rychle zvyšuje intoxikace, postupuje se slabost, zhoršuje se chuť k jídlu, bolest hlavy, nevolnost se zvracením, průjem. Na pozadí žloutenky se vyvíjí svědění.

Klinické projevy chronické cholangitidy jsou zničeny, ale progresivní. Nemoc se vyznačuje tupými bolestmi na pravé straně nízké intenzity, pocitem nepohodlí a distenzí v epigastriu. Žloutenka u chronické cholangitidy se vyvíjí pozdě a naznačuje změnu, která nastala. Časté poruchy chronické cholangitidy zahrnují subfebril, únavu, slabost.

Biochemické testy nepřímo označují cholestázu; s cholangitidou zvýšení hladiny bilirubinu, alkalické fosfatázy, transamináz, a-amylázy. Pro identifikaci původců cholangitidy se provádí frakční duodenální ozvučení s bakteriologickým výsevem žluči. Aby se vyloučila parazitická invaze, studie výkalů hlávková vejce a nejjednodušší.

Vizualizační metody pro diagnostiku cholangitidy zahrnují Břišní ultrazvuk a jater, ultrasonografie žlučových cest, CT. S jejich pomocí je možné získat obraz žlučových cest, identifikovat jejich expanzi, určit přítomnost strukturálních a fokálních změn v játrech.

Mezi instrumentálními metodami pro diagnostiku cholangitidy hraje vedoucí úlohu endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie, cholangiografie magnetické rezonance (MRPHG), perkutánní transhepatická cholangiografie.

Diferenciální diagnostika cholangitida je nezbytná u GIB, nekalózní cholecystitidy, virové hepatitidy, t primární biliární cirhóza, empyémová pleura, na pravé straně pneumonie.

Konzervativní léčba pacienta s cholangitidou má zajistit funkční odpočinek (odpočinek na lůžku, hlad), jmenování antispasmodiků, protizánětlivých, antibakteriálních, antiparazitických látek, infuzní terapie, hepatoprotektorů. Cefalosporiny v kombinaci s aminoglycazidy a metronidazolem se běžně používají v bakteriální flóře; při identifikaci červa nebo nejjednodušších antiparazitických činidel. Při těžké intoxikaci je indikována plazmaferéza. Během remise cholangitidy je široce používána fyzioterapeutická léčba: indukční terapie, UHF, mikrovlnná terapie, elektroforéza, diatermie, bahenní koupele, ozoceritoterapie, parafínová terapie, lázně s chloridem sodným.

Chirurgická léčba: endoskopická papilosphinkterotomie, extrakce kamenů žlučových cest, endoskopický stenting choledoch, perkutánní drenáž žlučovodů, vnější drenáž žlučových cest a další intervence. Nejúčinnější léčbou sklerotizující cholangitidy je transplantace jater.

Diagnóza a léčba obstrukční žloutenky

Žloutenka je komplex symptomů charakterizovaný zvýšením obsahu bilirubinu v krvi. Jeho hlavním rysem je změna tónu pleti a sliznic. Mohou být oranžové nebo světlé barvy citronu. Žloutenka je pozorována u dospělých i novorozenců. U kojenců v prvním týdnu života má fyziologický původ, protože se vyvíjí v důsledku masivního zničení fetálního hemoglobinu.

Jeden z druhů žloutenky je považován za mechanickou formu. V souvislosti s onemocněním žlučových kamenů je registrován ve 40% případů a v nádorech jater a slinivky břišní - v 95% případů.

Příčinou ictericity (oranžové barvy) integument je akumulace bilirubin ve tkáních. To je syntetizováno od hemoglobin, který je propuštěn z zničených červených krvinek (latter žít pro asi 120 dnů).

Bilirubin, kombinovaný s proteiny, je transportován krví do hepatocytů (jaterní buňky). V této fázi má nevázanou (volnou nebo nepřímou) formu. Zde je v kontaktu s kyselinou glukuronovou, která umožňuje její přípravu k použití, po které přechází do přímé formy a se žlučí je vylučována do střeva. S výkaly se bilirubin vylučuje ve formě sterilogenogenu. Vzhledem k absorpci do krevního oběhu se částečně vylučuje močí, což jí dodává tmavě žlutý odstín.

Co je obstrukční žloutenka?

Obstrukční nebo mechanická žloutenka je důsledkem porušení odtoku žluči žlučovým traktem. Důvodem může být tvorba nádoru, cysta, zubní kámen a adheze, které vznikají v pooperačním období. Vzhledem k mechanismu vývoje patologie se také nazývá extrahepatická cholestáza.

Závažnost žloutenky závisí na závažnosti hyperbilirubinemie, jejíž rychlost je způsobena příčinou onemocnění. Při úplné obstrukci žlučových cest tak může denní zvýšení dosáhnout 40 µmol / L. Existují následující stupně závažnosti:

světlo, když je hladina bilirubinu v rozmezí 50-85 µmol / l;
mírné zvýšení na 170 µmol / l;
těžké vyšší skóre.

Závažnost ikterického zabarvení kůže závisí na koncentraci bilirubinu, stejně jako na dodávce krve do tkání. Nejprve se změní barva skléry - proto lékař nejprve zkoumá sliznice.

Příčiny obstrukční žloutenky

Všechny příčiny mechanické formy žloutenky lze rozdělit na benigní, které při včasné léčbě nezpůsobují nevratné změny v hepatobiliárním traktu, stejně jako maligní, což způsobuje komplikovaný průběh patologie. První skupina zahrnuje:

jizvy (adheze) vzniklé v pooperačním období, které zužují průchod žlučových cest;
sklerotizující cholangitida;
zánětlivá infiltrace, ždímací kanály;
parazitární cysty (echinokokóza);
anomálie vývoje žlučových cest;
žlučové kameny, když velký počet blokuje lumen kanálu.

Pokud jde o zhoubné příčiny, zahrnují:

primární nádory;
Metastázy, které vznikají v důsledku šíření rakovinných buněk z hlavního rakovinového centra.

Při absenci lékařské péče a zachování obturace (blokování) žlučovodů postupně získává kůže zelenkavý odstín v důsledku přeměny bilirubinu na biliverdin. Pak se barva změní na bronz, což naznačuje zanedbání patologického procesu.

Jaké jsou žloutenky?

Diagnóza pomáhá určit příčinu a formu onemocnění. Existuje několik typů žloutenky, jejichž základem je provokativní faktor:

mechanické (subhepatic). Název tohoto formuláře označuje "lokalizaci" příčiny. Patologie se vyvíjí v důsledku úplného nebo částečného překrytí žlučových cest. To lze pozorovat v přítomnosti cyst nebo nádorů pankreatu, onemocnění žlučových kamenů, sklerotizující cholangitidy, stejně jako adhezí, ve kterých dochází ke zúžení kanálků. Přítomnost bloku vede k přetečení močového měchýře žlučí a jeho absorpci do krevního oběhu;
parenchymální (jaterní) typ je důsledkem hepatitidy nebo cirhózy. Ve většině případů se příčinou patologie stává virová infekce nebo toxické poškození žlázy. Mezi provokativní faktory stojí za zmínku alkoholismus, mononukleóza, leptospiróza, septický stav, intoxikace houbovými nebo chemickými jedy. Kromě toho, hepatitida může vyvinout v důsledku dlouhodobého užívání toxických léků ve velkých dávkách. To platí pro cytostatika, nitrofurany, antikonvulziva, antibakteriální léčiva a antidepresiva. Základem vývoje onemocnění je metabolická porucha a transport pigmentů, které způsobují smrt hepatocytů a hromadění žluči (cholestázy). V důsledku destrukce jaterních buněk se bilirubin uvolňuje do krevního oběhu, který je doprovázen žloutnutím kůže.
suprahepatická forma. Základem jejího výskytu je hemolýza červených krvinek. Ke zvýšení hladiny hemoglobinu dochází v důsledku masivní destrukce červených krvinek na pozadí onemocnění sleziny (hypersplenismus primárního nebo sekundárního původu). Příčinou může být hemolytická anémie, autoimunitní nebo dědičná onemocnění. Vzhled světlé citrónové barvy kůže vzhledem k nedostatku možnosti zpracování celého množství nepřímého bilirubinu játry.

Příznaky obstrukční žloutenky

Podezření na patologii není tak těžké. Diagnostika žloutenky nezpůsobuje žádné zvláštní obtíže, protože nemoc má typické příznaky. Lékař nejprve upozorňuje na barvu sliznic a kůže pacienta. Získávají zářivě žlutý nebo oranžový odstín. Dokonce i ve fázi fyzického vyšetření můžete učinit předpoklady o formě onemocnění.

Klinika žloutenky také zahrnuje známky jaterní dysfunkce:

dyspeptické poruchy, které jsou vyjádřeny nauzeou, zvracením a poruchou střev (průjem);
bolest v játrech, vyzařující do epigastrické oblasti;
pruritus;
špatná chuť k jídlu;
úbytek hmotnosti;
hypertermie;
fekální bělení;
malátnost;
zimnice;
bolesti těla;
tmavá moč.

Během fyzického vyšetření odhalila hepatomegalie (zvýšení jater), stejně jako cholesterolové plaky na očních víčkách.