Laparoskopie (odstranění) žlučníku

Žlučník je orgán nepřímo zapojený do procesu trávení. Jeho hlavní funkcí je akumulace neustále produkované žluči játry pro následné doručení do dvanácterníku. Inervace žlučníku, doprovázená uvolňováním žluči, se objevuje v reakci na výskyt potravy v žaludku. Tento mechanismus umožňuje zajistit normální proces trávení, zlepšuje enzymatické funkce žaludku a dvanáctníku.

S ohledem na četnost chirurgických zákroků, během kterých je žlučník odstraněn, vyvstává přirozená otázka, zda je tento orgán tak důležitý? Zdravý žlučník je nepochybně důležitým atributem trávicího systému, který nelze říci o patologicky změněném orgánu, který by mohl narušit práci nejen žlučového systému (žlučového žluči) a slinivky břišní, ale také způsobit silnou bolest.

Co může vysvětlit zvýšení počtu chirurgických zákroků pro odstranění žlučníku (LB)? Na jedné straně je tento jev způsoben zvýšením výskytu patologické dysfunkce gastrointestinálního traktu v důsledku vystavení škodlivým faktorům, jako je kouření, nekvalitní výživa a ekologie. Na druhou stranu můžeme uvažovat o vývoji laparoskopických chirurgických metod, jejichž malá invazivita, menší kosmetické defekty a krátké období invalidity, mohou významně rozšířit věkové rozmezí pacientů, kteří se rozhodli odstranit RH.

Obecné informace

Navzdory skutečnosti, že operace na odstranění žlučníku zaujímají vedoucí postavení v chirurgické praxi již více než 100 let, jsou v poslední době zavedeny laparoskopické metody chirurgického zákroku. Široké přijetí a rostoucí popularita díky jejich relativní bezpečnosti a vysoké účinnosti. Termínem "laparoskopie" se rozumí povaha přístupu k operovanému orgánu, prováděná za použití laparoskopu a dalších endoskopických přístrojů vložených do břišní dutiny peritoneálními punkcemi.

Otvory pro manipulaci mají obvykle průměr nepřesahující 2 cm a jsou vytvořeny pomocí trokaru - propichujícího dutého nástroje, kterým jsou následně zavedeny chirurgické nástroje. Samotný laparoskop je videokamera, která umožňuje zobrazit na monitoru obraz studijní oblasti. Pro provedení chirurgického zákroku pro odstranění ZHP je třeba provést 4 vpichy, které zajistí optimální přístup k operované oblasti:

• Umbilikální Punkce se provádí v pupečníku, stejně jako nad nebo pod pupkem. Tento defekt má zpravidla největší průměr a používá se k odstranění odstraněného žlučníku z dutiny břišní.
• Epigastric Otvor je vytvořen ve středové ose 2 cm dolů od xiphoidního procesu.
• Punkce se provádí na přední axilární linii, sestupně 4–5 cm pod pobřežním obloukem.
• Poslední propíchnutí je umístěno na midclavikulární linii ve stejné vzdálenosti od pobřežního oblouku jako předchozí.

Vzhledem k tomu, že pro manipulaci s nástroji je zapotřebí určitý prostor, břišní stěna se zvedne pomocí plynu dodávaného přes jehlu Beresh s tlakem 8–12 mm Hg. Čl. Vytvoření plynového napětí v břišní dutině (napjaté pneumoperitoneum) může být prováděno vzduchem, inertními plyny nebo oxidem dusným, ale v praxi je nejčastěji používán oxid uhličitý, který je snadno absorbován tkáněmi, což znamená, že neexistuje riziko plynové embolie.

Indikace

Hlavními indikacemi pro laparoskopickou operaci k odstranění žlučníku (laparoskopická cholecystektomie) jsou cholelitiáza a komplikace projevující se na jejím pozadí, jakož i další onemocnění ZHP:

• žlučové kameny, doprovázené silnými ataky bolesti. Výskyt bolesti v přítomnosti dříve diagnostikované cholelitiázy je považován za absolutní indikaci holitsystektomie. To je dáno tím, že se u většiny pacientů v době, kdy dojde k druhému záchvatu, vyvinou zánětlivé komplikace, které komplikují laparoskopickou operaci;
• asymptomatická žlučová kamenné onemocnění. Odstranění kamenů nebo žlučníku se provádí, když jsou detekovány velké kameny o průměru přesahující 2 cm, protože existuje vysoké riziko ztenčení stěny žlučníku (tvorba proleženin). Odstranění GF je také indikováno pro pacienty podstupující léčbu obezity (ostrý úbytek hmotnosti zvyšuje tvorbu kamene);
• choledocholitiáza. Komplikace onemocnění žlučových kamenů, postihující asi 20% pacientů a doprovázené blokádou a zánětem žlučových cest. Kromě odstraňování oleje obvykle vyžaduje sanaci potrubí a instalaci odvodnění;
• akutní cholecystitis. Onemocnění, které se vyskytuje na pozadí cholelitiázy, vyžaduje urgentní chirurgický zákrok, protože riziko vzniku komplikací je extrémně vysoké (ruptura stěny dělohy, peritonitida, sepse);
• cholesterolu. Vyskytuje se v důsledku ukládání cholesterolu v žlučníku. Může se vyskytovat na pozadí tvorby kamenů, stejně jako nezávislého onemocnění, které vede k úplnému porušení jeho funkcí;
• polypy. Indikace pro cholicytektomii jsou polypy, které jsou větší než 10 mm nebo menší polypy, které mají příznaky zhoubného novotvaru (cévního pedikulu). Současná detekce polypů a kalkuli je také indikací pro odstranění ZH.

Kontraindikace

Pokud lze operaci odstranění žlučníku podle životně důležitých indikací provést na téměř všech pacientech, je odstranění laparoskopií provedeno s ohledem na absolutní a relativní kontraindikace. Absolutní kontraindikace k chirurgickému zákroku laparoskopickou metodou jsou považovány za hraniční stavy pacientů, což znamená nedostatek funkcí jakýchkoliv životně důležitých systémů (kardiovaskulární, urinární), stejně jako nerektivní, porušování krevních koagulačních vlastností.

Relativní kontraindikace by měly zahrnovat stav pacienta, jeho fyziologické vlastnosti, jakož i technické vybavení kliniky a zkušenosti chirurga. Seznam relativních kontraindikací tedy zahrnuje:

• peritonitida;
• akutní cholestroke trvající déle než 3 dny;
• těhotenství;
• infekční onemocnění;
• atrofické GI;
• historie operací břicha;
• velká kýla přední stěny břicha.

Příprava

Příprava na odstranění žlučníku zahrnuje řadu předoperačních vyšetření i individuální přípravu pacienta. Komplex instrumentálních a laboratorních vyšetření je prováděn s cílem komplexně posoudit stav těla a identifikovat fyziologické rysy struktury žlučníku a kanálků, identifikovat možné komplikace a související nemoci.

Seznam diagnostických postupů, které musí být provedeny před operací: laboratorní testy krve a moči, testy na hepatitidu B a C, syfilis, HIV, stanovení ukazatelů srážlivosti krve, biochemický krevní test, ultrazvuk břišní dutiny a pánevních orgánů, EKG, rentgen hrudníku buněk, EFGDS. V případě potřeby lze provést podrobné studie žlučových cest a žlučových kamenů pomocí MR-cholangiografie nebo endoskopické cholangiopancreatografie.

Individuální příprava pacienta na operaci spočívá v dodržování pravidel:

• potraviny spotřebované den před operací by měly být lehké a nízkokalorické;
• poslední jídlo v den před operací by mělo proběhnout do 18 hodin;
• večer před operací a ráno před operací je nutné vyčistit střeva klystýrem;
• Vezměte si hygienickou sprchu a odstraňte vlasy v oblasti břicha a pubis.

Před operací je okamžitou odpovědností lékaře informovat pacienta o tom, jak dlouho trvá operace odstranění žlučníku, jaké jsou hlavní fáze holicystektomie a jaké je riziko negativních následků. Užívání léků v předvečer a v den operace je přípustné pouze po konzultaci s lékařem.

Holding

Laparoskopická cholecystektomie se provádí v celkové anestezii. Během operace se provádí umělé dýchání. Chirurg se zvedne doleva od pacienta (v některých případech mezi rozvedenými nohami) a po vytvoření intenzivního pneumioperitoneum vstoupí do trokaru a poté do laparoskopu do pupečníku. Pomocí videokamery se vyšetřují orgány břišní dutiny a vyhodnocuje se stav a umístění žlučníku.

Po provedení prohlídky se konec stolu zvedne o 20 ° a nakloní doleva, což umožňuje posunutí žaludku a střev na stranu a volný přístup k ZH. S pomocí dalších tří trokarů pak vzniká přístup pro endoskopické operační nástroje. Stojí za zmínku, že mezi laparoskopickou a otevřenou cholicytektomií není významný rozdíl.

Technická výkonnost cholecystektomie je omezena na následující kroky:

• Přidělení ZHP a exprese adhezí s okolními tkáněmi.
• Izolace žlučovodu a tepny.
• Oříznutí (podvázání) tepny a vedení a odříznutí AP.
• Separace z jater z jater.
• Extrakce odebraného orgánu z břišní dutiny.

Odstraňování žlučových kamenů se provádí pomocí jednoho z řezů, které se v případě potřeby roztahují na 2-3 cm, všechny poškozené nádoby se koagulují (pájí) pomocí elektrického háku. Všechny technické nuance operace závisí na anatomických vlastnostech umístění jater a žlučníku. Je-li žlučník zvětšen v důsledku cholelitiázy, pak nejprve odstraňte kameny a pak horečku.

Navzdory tomu, že se v zahraničí pokoušejí uchýlit k laparoskopickým operacím při zachování orgánů, během nichž jsou odstraněny pouze kameny, domácí experti popírají výhodu takové chirurgické taktiky, protože v 95% případů dochází k relapsům nebo komplikacím. Pokud se během inspekce nebo během zákroku odhalí jakékoli kontraindikace laparoskopie, operace se provádí s otevřeným přístupem.

Rehabilitace

Pooperační období po laparoskopické cholecystektomii zahrnuje 2–3 hodiny pobytu na jednotce intenzivní péče, kde je průběžně sledován stav pacienta. Po potvrzení od personálu jednotky intenzivní péče v uspokojivém stavu je převeden na oddělení. Pacient musí na lůžku ležet alespoň 4 hodiny.

Po celou dobu odpočinku, bez ohledu na to, jak se cítíte, je zakázáno vystupovat z postele, jíst a pít. Pokud je stravování povoleno pouze po dni po operaci, je pití povoleno po 5-6 hodinách. Měli byste pít normální nesycenou vodu, v malých doušcích (1-2 sap najednou) s intervalem 5-10 minut. Měli byste vstávat pomalu a za přítomnosti zdravotnického personálu. Druhý den po operaci může pacient chodit nezávisle a jíst tekuté jídlo.

Pro dobu zotavení by měla být vyloučena jakákoliv fyzická aktivita, včetně běhu a vzpírání. Celé pooperační období trvá přibližně 1 týden, jehož průtok odstraní stehy a vypustí domov. Během rehabilitačního období po odstranění žlučníku by mělo být dodrženo několik pravidel:

• jíst v souladu s doporučeními;
• vyhnout se zácpě;
• provádět aerobní trénink nejdříve jeden měsíc po operaci a anaerobní - po 6 měsících;
• nezdvihejte více než 5 kg po dobu šesti měsíců.

Seznam nemocných by měl být podáván po celou dobu pobytu na klinice, stejně jako po období pooperačního zotavení. Pokud pacientova práce vyžaduje velkou fyzickou námahu, v období rehabilitace (5–6 měsíců) by měl být převeden do práce s lehkými pracovními podmínkami.

Dieta

Výživa pacienta je jedním z hlavních faktorů, který umožňuje nejen zmírnit stav pacienta a zkrátit dobu rehabilitace, ale také pomoci tělu přizpůsobit se novým podmínkám existence. Vzhledem k tomu, že i přes nepřítomnost žlučníku játra nadále produkují žluči, která začíná nesystematicky proudit do dvanáctníku, je nutné dodržovat určitá nutriční omezení zaměřená na snížení intenzity produkce žluči a optimalizaci trávicího procesu.

V pooperačním období by dieta měla sestávat z polotekutých čistých potravin, které neobsahují tuky, koření a hrubé vlákniny, například nízkotučné mléčné výrobky (tvaroh, kefír, jogurt), vařené strouhané maso, vařené zeleninové pyré (brambory, mrkev). Nemůžete jíst marinády, uzená masa a luštěniny (hrách, fazole), bez ohledu na způsob přípravy.

Kromě otázky, co mohu jíst, je velmi důležité a jak často bych měl jíst? Zvýšení frekvence příjmu potravy pomůže normalizovat zažívací proces a přizpůsobit jej novým podmínkám. 5–7násobný příjem malých porcí potravy se tak vyhne reakci jater na vzhled velkého kusu potravy v žaludku a produkce žluče zůstane v normálním rozmezí.
Od 3 - 4 pooperačních dnů můžete pokračovat v normální dietě, dodržovat dietu a množitost potravin uvedených v tabulce 5 diet.

Komplikace

Navzdory velkému množství výhod laparoskopického odstranění pankreatu nelze vyloučit riziko komplikací, jejichž hlavními příčinami jsou akutní stavy pacienta a technické chyby chirurga:

• únik žluči z roztržení ZH;
• absces jater;
• obstrukční žloutenka;
• krvácení způsobené vaskulárním poškozením;
• perforace břišních orgánů.

Pokud se během laparoskopické intervence vyskytnou komplikace, technika se okamžitě změní na laparotomickou (otevřenou). Jednou z určujících podmínek pro úspěšné odstranění žlučníku pomocí laparoskopie je včasnost vyhledat lékařskou pomoc, protože v komplikovaných případech není vždy možné provést zákrok prostřednictvím endoskopického přístupu. Dnes může být laparoskopická cholecystektomie prováděna na různých klinikách, které mají odpovídající vybavení a vyškolené specialisty. Náklady na takové operace závisí na několika faktorech: region, stav kliniky, kategorie používaných zařízení a může být od 15 do 50 tisíc rublů.

Laparoskopie žlučníku

Chirurgický zákrok, aby se žlučník odstranil, se nazývá cholecystektomie. To může být provedeno pomocí břišní řezy nebo vpichy v něm. V druhém případě je operace označována jako laparoskopie. Operace je méně traumatická, nevyžaduje dlouhé řezy, komplikace jsou extrémně vzácné.

Anatomické rysy žlučníku

Žlučník je malý orgán, který je uvnitř dutý a připomíná vak. Nachází se pod játry. Bublina má tělo, malý úzký konec (krk) a jeho pokračování je kanál spojující se se stejnými játry. Splynou do jednoho společného choledochu, který proudí do tenkého střeva. Na křižovatce kanálů je ventil, který reguluje vstřikování žluči.

Horní část močového měchýře sousedí s játry, dole - s pobřišnicí a je pokryta spojovacím filmem. Ve střední části těla jsou svaly, které pomáhají tlačit nahromaděné žluči. Uvnitř močového měchýře je chráněna sliznice. Spodní část těla přiléhá ke stěně břicha. Potrubí se liší délkou, množstvím.

Hlavní funkce močového měchýře je v hromadění žluči. Jakmile je knedlík v žaludku, látka se uvolňuje do tenkého střeva. Bublina je reflexně prázdná. Bez tohoto těla můžete bezpečně existovat, ale kvalita života je výrazně snížena.

Laparoskopická cholecystektomie: obecný popis

Laparoskopie žlučníku je chirurgické odstranění orgánu. Někdy stejný termín je také užitý na léčení vytvořených konkret. Hlavním rysem laparoskopie je, že chirurg provádí všechny manipulace prostřednictvím punkce, do kterých jsou umístěny potřebné nástroje. Viditelnost uvnitř pobřišnice poskytuje laparoskop. Jedná se o malou mini videokameru na dlouhém prutu, vybavenou jasnou baterkou.

Do děrovaného otvoru se vloží laparoskop a obraz se přenáší na vnější obrazovku. Podle něj je chirurg během operace orientován. Různé manipulace jsou prováděny trokary. Jedná se o malé duté trubky, do kterých jsou umístěny potřebné chirurgické nástroje. Na trokarech jsou speciální zařízení. S jejich pomocí se provádí manipulace s nástroji - kauterizace, upínání, řezání atd.

Výhody laparoskopie ve srovnání s laparotomií

Během laparotomie je břišní stěna vyříznuta tak, aby chirurg viděl požadovaný orgán. Tato operace se nazývá laparotomická. Před její laparoskopií má mnoho výhod:

• malá pooperační krátkodobá bolest;
• místo řezů jsou provedeny defekty, které minimálně poškozují tkáně;
• kýla je extrémně vzácná;
• jizvy nebo stehy jsou sotva znatelné, někdy vůbec neviditelné.

Také laparoskopická operace k odstranění žlučníku se vyznačuje krátkou dobou zotavení. Muž začne chodit po šesti hodinách. Ve zdravotnickém zařízení je to 1 až 4 dny. Schopnost pracovat je velmi rychle obnovena. Laparoskopie a laparotomie mají stejné schéma postupného provádění operace. Oba jsou prováděny ve standardních krocích.

Typy laparoskopických operací

Laparoskopie žlučníku je dvou typů - excize těla nebo vyluhování kamenů z ní. Druhá možnost se však téměř nepoužívá z několika důvodů:

1. Pokud je v bublině spousta kamenů, musí být bublina odstraněna, protože je tak deformovaná, že nemůže plnit své funkce. Kromě toho bude tělo pravidelně nafukovat, což vede k výskytu dalších patologií.
2. Pokud jsou kameny malé nebo malé, pak jsou vhodné jiné metody jejich eliminace - pomocí léků nebo ultrazvuku.

Odstranění kamenů se také nazývá laparoskopie, pokud se provádí propíchnutím. Nejsou však loupány, celé tělo je odstraněno.

Indikace a zákazy pro laparoskopii močového měchýře

Laparoskopie se provádí pro všechny druhy žlučových kamene nebo její komplikace. Indikace pro chirurgický zákrok jsou:

• Cholecystitis - křehká, ne kámen, asymptomatická (s akutní operací se provádí v prvních dnech);
• polypous formace;
• cholesterolu.

Je kontraindikováno provádět laparoskopii žlučníku s:

• pankreatitida;
• cicatricial deformity v krku orgánu;
• cholecystitis: gangrenózní, "porcelán", perforovaný;
• onkologii nebo podezření z ní;
• lokalizaci intrahepatických orgánů;
• fistula;
• respirační patologie;
• instalovaný kardiostimulátor;
• absces;
• srdeční patologie;
• nejasná lokalizace (nebo abnormální umístění) orgánů;
• poruchy krvácení;
• po předchozích laparotomických operacích na pobřišnici.

Laparoskopie žlučníku není prováděna ve třetím trimestru nesoucí dítě, s portální hypertenzí, zánětem břišní stěny a těžkou obezitou. Je-li možné odstranit zubní kámen jiným způsobem nebo odstranit patologii medikací, je operace dočasně odložena.

Příprava na laparoskopickou operaci

Příprava na laparoskopii žlučníku začíná za čtrnáct dní. Za prvé, OAM a OAK jsou uvedeny, biochemie, krevní skupina je stanovena, jeho rhesus je kontrolována a srážení je kontrolována. Provádí se coagulo-elektrokardiogram. Krev se testuje na syfilis, všechny typy hepatitidy a infekci HIV. Z vagíny je odebrán nátěr. Pokud jsou testy normální, je možné, aby se osoba podrobila operaci. K vyloučení komplikací lze provést další diagnostické metody (např. Ultrazvuk, CT atd.).

Sedm dní před zákrokem byste měli přestat užívat léky ovlivňující srážení krve. Den před laparoskopií žlučníku musíte začít dodržovat dietu, kterou vám doporučil lékař. V předvečer operace se večeře podává až do půlnoci, pak se provádí klystýr (postup se opakuje ráno).

Povinné podmínky a volba anestezie

Před provedením laparoskopie žlučníku je pacient ponořen do anestezie (obecně). Pak je navíc připojen k přístroji umělého dýchání. Vzduch vstupuje do těla trubkou. Pokud tracheální anestézii nelze provést (například u astmatiků), pak se injikuje do žíly.

Technika odstraňování žlučníku

Po anestezii působí tenká trubice do žaludku. Odstraňuje obsah těla. Sonda v ní zůstává až do ukončení operace a zabraňuje pronikání obsahu žaludku do dýchacích cest.

Po vložení přístroje je obličej pacienta zakryt maskou vedoucí k přístroji pro umělé dýchání. To je nezbytná podmínka, protože oxid uhličitý čerpaný do pobřišnice stlačuje plíce, což narušuje jejich činnost.

V pupku je proveden malý řez. Přes to, (obvykle oxid uhličitý) plyn je čerpán do peritoneum k bobtnání, který zajišťuje maximální přístup nástrojů k potřebným orgánům, zatímco sousední nejsou zraněný. Do otvoru v blízkosti pupku je vložen trokar s videokamerou.

V žaludku (vpravo) jsou provedeny další tři vpichy. Do nich se vkládají trocarové, do kterých se vkládají potřebné nástroje. Určí se umístění bubliny. Jsou-li v blízkosti srůsty, jsou odstraněny, aby se orgán uvolnil. Pak se ukáže stupeň plnosti varhan.

Pokud je bublina přetížená, pak se jedna stěna odřízne. Část tekutiny je nasávána otvorem. Pak se na incizi aplikuje svorka. Choledoch se nachází a je řezán, tepna spojená s močovým měchýřem je uvolněna. Je upnuta dvěma držáky a nádoba je mezi nimi řezána. Pak jsou hrany sešité.

Bublina je odříznuta od jater. Nádoby, které začaly krvácet, jsou spáleny elektrickým proudem. Pak je bublina jemně oddělena od zbytku tkání, které ji drží, a vytáhla se otvorem v pupku. Laparoskop zkoumá peritoneum zevnitř - ať už se v něm vyskytují krvácení, žluč nebo změněné tkáně. Jsou-li přítomny, jsou odstraněny a cévy jsou kauterizovány. Potom se do peritoneum vstřikuje kapalné antiseptikum, aby se vypláchla dutina, poté se kapalina odsaje.

Všechny trokary jsou odstraněny z propíchnutí, otvory jsou sešity nebo uzavřeny. Je-li požadována drenáž, zbývá jeden otvor. Zkumavka zůstane v těle několik dní - k odstranění zbytkových antiseptických látek. Není-li to nutné, není drenáž.

Délka laparoskopické operace je 40-90 minut. V případě těžkého krvácení, poranění orgánů sousedících s močovým měchýřem nebo jiných obtíží, které nemohou být korigovány punkcí, se břišní řez rozřízne a provede se obvyklá abdominální operace.

Odstranění kamene

Odstranění zubního kamene z močového měchýře je téměř stejné jako laparoskopie orgánu. Operace se provádí v celkové anestezii, osoba je zcela na umělém dýchání. Pak se všechny akce opakují až do zavedení trokarů. Po detekci adhezí se odstraní.

Potom se stěna varhany rozřízne, do ní se vloží trubička, která nasaje obsah. Po ukončení procedury je řez sešitý. Potom se vnitřek peritoneum promyje antiseptickým roztokem. Trokary jsou odstraněny, defekty jsou šity.

Zotavení po laparoskopii

Po laparoskopii žlučníku se pacient postupně dostává z anestezie. Šest hodin je v klidu. Pak se můžete začít pohybovat, zvedat a převracet (bez náhlých pohybů). Ještě několik dní se obnovuje obvyklá dávka.

Laparoskopie žlučníku

Žlučník hraje důležitou roli v procesu trávení. V případě patologických stavů zánětlivé povahy, jejichž průběh není korigován léčebnou terapií, je však orgán odstraněn. Osoba může dobře existovat bez žlučníku. Lékaři při určování taktiky zásahu stále více preferují laparoskopii jako minimálně invazivní a bezpečnou volbu.

Laparoskopie žlučníku jako typu nízkoprahových chirurgických zákroků byla poprvé provedena v roce 1987 francouzským chirurgem Duboisem. V moderní chirurgii představuje podíl manipulací ve formě laparoskopie 50–90% vzhledem k jejich vysoké účinnosti a nízké pravděpodobnosti komplikací. Laparoskopie je nejlepší volbou při léčbě onemocnění žlučových kamenů a dalších patologických stavů žlučníku v pokročilých stadiích.

Výhody a nevýhody postupu

Pod laparoskopií žlučníku rozumíme typ chirurgické manipulace, během které je postižený orgán zcela vyříznut, nebo patologické útvary (kameny), které se nahromadily v dutině močového měchýře a kanálků. Laparoskopická metoda má několik významných výhod:

• nízká invazivita pro pacienta - ve srovnání s chirurgickým zákrokem otevřeného typu, při kterém je celá peritoneální stěna odříznuta, během laparoskopie je přístup k žluči pro následnou excizi proveden po 4 punkcích o průměru ne větším než 10 mm;
• nízká krevní ztráta (40 ml) a celkový průtok krve a funkce přilehlých orgánů peritoneální dutiny netrpí;
• doba rehabilitace je zkrácena - pacient je po zákroku připraven na propuštění do 24–72 hodin;
• výkon pacienta je obnoven po týdnu;
• bolest po zákroku - mírná nebo středně závažná, lze snadno odstranit běžnými léky proti bolesti;
• nízká pravděpodobnost vzniku komplikací ve formě adheze, v důsledku nedostatku přímého kontaktu peritoneálních orgánů s rukama lékaře, ubrousků.

I přes mnoho pozitivních věcí má laparoskopie nevýhodu - existuje mnoho kontraindikací k manipulaci.

Druhy intervencí, indikace

Laparoskopie žlučníku se provádí v několika variantách - laparoskopická cholecystektomie, choledochotomie, uložení anastomóz. Laparoskopická cholecystektomie je běžným typem endoskopické intervence s excizí žlučníku. Hlavní indikace pro organizaci intervence jsou: t

1. chronická cholecystitida, komplikovaná tvorbou kamínků v dutině orgánů a kanálků;
2. lipoidóza;
3. akutní cholecystitis;
4. vznik více polypů na stěnách žluči.

Hlavní indikací pro choledochotomii je cholelitiáza. Při zákroku chirurg odstraní kameny, které způsobily obstrukci žlučových cest a stagnaci žluči. Kromě cholelitiázy se tento typ laparoskopie provádí se zúžením choledochového lumenu, aby se normalizoval průběh sekrece žluči a extrahovaly parazity ze žlučových cest (s giardiasis, opisthorchiasis).

Indikace pro uložení anastomóz jsou identické - cholelitiáza, při které je močový měchýř vyříznut, a žlučovod je sešit do dvanácterníku. Použije se k uložení anastomóz a v případě stenózy žlučových cest.

Významnou roli v chirurgii má diagnostická žlučová laparoskopie. Intervence se provádí s diagnostickým účelem, aby se objasnila a potvrdila onemocnění žlučníku (s přetrvávající cholecystitidou neznámé etiologie), žlučových cest a jater. Pomocí diagnostické laparoskopie je detekována přítomnost rakoviny v orgánech žlučových cest, stadium a stupeň klíčení novotvaru. Někdy se metoda používá k určení příčiny ascites.

Kontraindikace

Všechny kontraindikace laparoskopické excize žlučníku se dělí na absolutní - chirurgický zákrok je přísně zakázán; a relativní - při manipulaci, ale s určitým rizikem pro pacienta.

Laparoskopická excize žlučníku se neprovádí, když:

• těžké patologie kardiovaskulárního systému (akutní infarkt) v důsledku vysoké pravděpodobnosti úmrtí pacienta během zákroku;
• cévní mozková příhoda s akutním onemocněním mozkové cirkulace - těmto pacientům je zakázáno podávat anestezii;
• rozsáhlý zánět v peritoneálním prostoru (peritonitida);
• 3-4 trimestry těhotenství;
• rakovinné nádory a lokální hnisavé útvary v žluči;
• obezita s přebytkem tělesné hmotnosti z optima o 50–70% (3-4th stupeň);
• snížení srážlivosti krve, které není možné korigovat na pozadí medikace;
• vytváření patologických zpráv (fistulas) mezi kanály nesoucími žluči a malým (velkým) střevem;
• výrazné zjizvení tkání krku žlučníku nebo vazů spojujících játra a střeva.

Relativní kontraindikace laparoskopické excize žlučníku zahrnují:

1. akutní zánětlivý proces v choledochus;
2. obstrukční žloutenka;
3. pankreatitida v akutním stadiu;
4. Mirizziho syndrom - zánětlivý proces s destrukcí krku žlučníku v důsledku obstrukce kamene, zúžení nebo tvorby píštělí;
5. atrofické změny v tkáních žlučníku a snížení tělesné velikosti;
6. stav při akutní cholecystitidě, jestliže od začátku vývoje zánětlivých změn uplynulo více než 72 hodin;
7. chirurgických operací na orgánech peritoneálního prostoru (pokud byla operace provedena před méně než šesti měsíci).

Příprava postupu

V převážné většině případů se žlučová laparoskopie týká plánovaných intervencí. Aby bylo možné předem identifikovat možné kontraindikace a celkový stav těla 14 dní před manipulací, pacient podstoupí vyšetření a projde seznam testů:

• fyzikální vyšetření chirurgem;
• návštěva u zubaře, terapeuta;
• obecná analýza moči, krve;
• biochemie krve se zavedením řady ukazatelů (bilirubin, cukr, celkový a C-reaktivní protein, alkalická fosfatáza);
• stanovení přesné krevní skupiny, Rh faktor;
• krev pro HIV a Wasserman, viry hepatitidy;
• hemostasiogram s detekcí aktivovaného parciálního tromboplastinového času, protrombotického času a indexu fibrinogenu;
• fluorografie;
• Ultrazvuk;
• retrográdní cholangiopancreatografie;
• elektrokardiografie;
• pro ženy - vaginální nátěr na mikroflóře.

Chirurgický zákrok k odstranění žlučníku laparoskopickou metodou bude proveden pouze tehdy, jsou-li výsledky výše uvedených testů normální. Pokud se vyskytnou odchylky, pacient bude muset podstoupit léčbu, aby odstranil odhalená porušení. Má-li pacient patologii respiračního a trávicího systému, po konzultaci s provozním lékařem je možné léčbu léky eliminovat negativními symptomy a stabilizovat stav.

Příprava na laparoskopii žlučníku v lůžkové jednotce zahrnuje řadu po sobě následujících událostí:

1. v předvečer chirurgického zákroku by se potrava pacienta měla skládat z potravy, která je snadno stravitelná, poslední jídlo - večeře v 19:00, poté, co nemůžete vzít žádné jídlo; po 22-00 je zakázáno používat kapalinu včetně vody;
2. v den, kdy je naplánována operace, je zakázáno jíst potraviny a tekutiny;
3. aby se vyčistily střeva, je nutné provádět očistné klystýry - večer před zákrokem a ráno; pro větší účinnost mohou být laxativa užívána 24 hodin před operací;
4. ráno je nutné provést hygienické procedury - osprchovat se, břitvou odstranit vlasy na břiše.

V předvečer operace provádějí lékaři, chirurg, anesteziolog, rozhovor s pacientem, během kterého mluví o nadcházejícím zásahu, anestezii, možných rizicích a negativních důsledcích. Konverzace probíhá formou konzultace - pacient se může ptát na zajímavé otázky. Poté, co pacient písemně souhlasí s intervencí a použitím anestézie.

Postupová technika

Před chirurgickou manipulací anestezie žlučníku je nejlepší volbou celková endotracheální anestézie. Navíc je nutná umělá ventilace plic. Podávání anestézie během laparoskopie žlučníku se provádí vytlačováním plynu trubicí. Následně je ventilátor uspořádán přes něj. V situacích, kdy endotracheální anestézie není vhodná pro pacienta, je anestézie opatřena anestetickými injekcemi s připojením ventilátoru.

Před laparoskopickou excizí žlučníku pacienta je umístěn na operačním stole v poloze vleže. Manipulace s excizí organismu laparoskopickou metodou se provádějí ve dvou verzích - americké a francouzské. Rozdíl spočívá v umístění chirurga ve vztahu k pacientovi:

• s americkou metodou, pacient leží na zádech, nohy jsou staženy k sobě a chirurg vezme místo na levé straně;
• s francouzskou metodou, chirurg je umístěn mezi pacientovy nohy od sebe.

Po podání anestézie začne operace přímo. Pro excizi žlučníku v procesu laparoskopie jsou na vnější stěně peritoneu provedeny 4 protokoly, přičemž pořadí jejich provedení je přesně definováno.

• První propíchnutí - těsně pod (občas - nad) pupek, laparoskop je vložen skrz díru v peritoneální dutině. Inflátor v peritoneu je vstřikován oxidem uhličitým. Lékař se dopustí dalších defektů, kontroluje proces videokamerou, aby se zabránilo traumatizaci vnitřních orgánů.
• Druhá propíchnutí se provádí pod hrudní kostí, uprostřed.
• Třetí je 40–50 mm dolů od krajních žeber vpravo od pomyslné čáry vedené prostřední částí klíční kosti.
• Čtvrtý bod je v průsečíku imaginárních linií, z nichž jeden probíhá paralelně s pupkem, druhý vertikálně od přední hrany podpaží.

Pokud má pacient zvětšenou játra, je nutná další (pátá) punkce. V moderní chirurgii, tam je speciální technika s kosmetickou orientací, když operace je prováděna s punkce ve 3 bodech.

Posloupnost odstranění těla:

• trokary (manipulátory) jsou vloženy do peritoneální dutiny propíchnutím, lékař posoudí umístění a tvar žluči, pokud jsou přítomny adheze - jsou vyříznuty, uvolňují přístup k močovému měchýři;
• lékař určí, kolik žluči je naplněno a napjaté, v případě nadměrného stresu chirurg odstraní přebytečnou tekutinu odříznutím stěny;
• žlučník je pokryt svorkou, společný žlučovod je odříznut, cystická tepna je upnuta a řezána, výsledný lumen je sešit;
• po vystřižení z orgánu cystické tepny a společného cystického kanálu je žlučovod oddělen od jaterního lůžka; proces se provádí pomalu s kauterizací poškozených cév;
• po oddělení orgánu se opatrně odstraní z peritoneum přes pupeční punkci.

Důležitým krokem po vyříznutí žlučníku je důkladné vyšetření peritoneální zóny kauterizací krvácejících žil a tepen. V přítomnosti tkáně se známkami destrukce se odstraní zbytky sekrecí žluči. Vedení mytí dutiny pomocí antiseptik. Po promytí se kapalina odsaje.

Píchnutí po zásahu, šití nebo lepení. V jedné propíchnutí nechte drenážní trubku po dobu 24 hodin, abyste zcela odstranili antiseptickou tekutinu. Při nekomplikovaných patologiích s absencí výpotku v peritoneu žluči není drenáž nastavena. Při tomto odstranění těla je považováno za úplné.

Intervence pro laparoskopickou excizi žluči trvá maximálně 40–90 minut. Délka laparoskopie závisí na kvalifikaci chirurga a závažnosti patologických poruch. Zkušení chirurgové odstraní žlučník pomocí laparoskopie za 30 minut.

Indikace pro intervenci s přístupem laparotomie

V chirurgické gastroenterologii se často vyskytují situace, kdy se po zahájení laparoskopie vyskytly komplikace, které byly před tímto výskytem skryty. V takových případech se laparoskopie zastaví a organizuje se otevřený přístup.

Důvody přechodu z laparoskopie na laparotomii:

1. intenzivní otoky žlučníku, bezpečně zabraňující laparoskopii;
2. extenzivní adheze;
3. rakoviny močového měchýře a žlučových cest;
4. masivní ztráta krve;
5. poškození žlučových cest a přilehlých orgánů.

Pooperační období

Laparoskopie žlučníku je většinou tolerována pacienty. Úplné uzdravení těla od operace ve fyzickém a emocionálním pojetí trvá 6 měsíců. 24 hodin po zákroku je pacient obvázán. Člověk může vstávat a pohybovat se po 4 hodinách operace nebo po dobu 2 dnů - vše záleží na tom, jak se cítí.

Téměř 90% pacientů, kteří podstoupili laparoskopii, je propuštěno z nemocnice denně po zákroku. Účast na kontrole je však nutná o týden později. Dodržujte doporučení v období rehabilitace:

• po laparoskopii nelze potravu jíst po dobu 24 hodin, je dovoleno 4 hodiny po manipulaci pít nesycenou vodu;
• odmítnutí pohlaví po dobu 14–28 dní;
• racionální výživa pro prevenci zácpy, optimální dieta číslo 5;
• léčba antibiotiky předepsaná lékařem;
• úplná eliminace fyzické aktivity po dobu jednoho měsíce, po které jsou povolena lehká cvičení, jóga a plavání.

Zvýšení zátěže u osob, které prošly biliární excizí laparoskopií, by mělo být postupně. Optimální zatížení po dobu 3 měsíců po zásahu - vzestup o více než 3 kg. Během následujících 2 měsíců můžete zvednout maximálně 5 kg.

Na doporučení ošetřujícího lékaře může být předepsán průběh fyzioterapie (UHF, ultrazvuk, magnety) ke zlepšení regenerace tkání, normalizaci funkčního žlučového traktu. Fyzikální terapie je předepsána nejdříve jeden měsíc od data laparoskopie. Po laparoskopii bude užitečný příjem vitamínových minerálních komplexů (Univit Energy, Supradin).

Bolestní syndrom po operaci

Laparoskopie žlučníku, vzhledem k jeho nízkému traumatu, nezpůsobuje intenzivní bolest po manipulaci. Bolestní syndrom je slabý nebo středně závažný a je odstraněn perorálním příjmem léků proti bolesti (Ketorol, Nise, Baralgin). Obvykle doba trvání léků proti bolesti není delší než 48 hodin. Týden zmizí bolest úplně. Pokud se syndrom bolesti zvyšuje - jedná se o alarmující signál, který indikuje vývoj komplikací.

Pokud byl pacient sešit do oblasti vpichu, po odstranění (na 7–10 dní), může se při fyzické aktivitě a při napjatém břišním svalstvu objevit nepříjemný pocit a nepříjemné pocity - při vyprazdňování střev, kašlání, ohýbání. Takové momenty zcela zmizí za 2-3 týdny. Pokud bolest a nepohodlí přetrvávají déle než 1–2 měsíce, znamená to přítomnost dalších patologických stavů břišní dutiny.

Dieta

Otázka týkající se stravy pro laparoskopii žlučníku je důležitá pro pacienty během období zotavení a dalších 2 let. Účelem stravy je vytvořit a udržet optimální fungování jater. Po odstranění žlučníku, který je důležitý v zažívacím traktu, se mění proces vyprazdňování žluči. Játra produkují asi 700 ml sekrecí žluči, které se u osob s odstraněným močovým měchýřem okamžitě uvolňují do dvanácterníku. Tam jsou některé potíže s trávením, takže strava je nutná k minimalizaci negativních účinků nedostatku žluči.

První den po zásahu k jídlu je zakázáno. Po 48–72 hodinách může pacientova strava obsahovat zeleninové pyré. Je dovoleno přijímat maso ve vařené formě (s nízkým obsahem tuku). Podobná dieta se udržuje po dobu 5 dnů. 6. den se pacient převede do tabulky číslo 5.

Jídla, když dieta č. 5 je založena na zlomkovém příjmu potravy, minimálně 5krát denně, porce jsou malé - každá po 200–250 ml. Jídlo se podává důkladně nasekané ve formě homogenní bramborové kaše. Je důležité dodržovat optimální teplotu dodávky potravin - 50-60 stupňů. Povolené možnosti pro tepelné zpracování - vaření (včetně vaření v páře), dušení, pečení bez oleje.

Osoby, které podstoupily odstranění žlučových kamenů, by se měly vyvarovat řady produktů:

• potraviny s vysokou koncentrací živočišného tuku - maso, ryby s vysokým obsahem tuku, sádlo, plnotučné mléko a smetana;
• jakékoli smažené potraviny;
• Konzervy a marinády;
• pokrmy z drobů;
• koření a koření ve formě hořčice, horkých kečupů, omáček;
• pečivo;
• zelenina s hrubým vláknem v syrové formě - zelí, hrášek;
• alkohol;
• houby;
• silná káva, kakao.

Povolené produkty:

1. maso a drůbež s nízkým obsahem tuku (kuřecí prsa, krůta, králičí filé), ryby (pollock, štika);
2. polotekuté obiloviny a přílohy z obilovin;
3. polévky na zeleninovém nebo druhotném masném vývaru s přídavkem obilovin, těstovin;
4. vařená zelenina;
5. mléčné výrobky - s nulovým a nízkým obsahem tuku;
6. sušený bílý chléb;
7. sladké ovoce;
8. medu v omezeném množství.

Doplňkové oleje - zelenina (až 70 g denně) a smetana (až 40 g denně). Oleje se nepoužívají k vaření, ale přidávají se k hotovým jídlům. Denní spotřeba bílého chleba (ne čerstvého, ale včera) by neměla překročit 250 g. Omezte cukr na 25 g denně. Pro zlepšení trávicího procesu v noci se doporučuje odebrat sklenku kefíru s obsahem tuku nepřesahujícím 1%.

Nápoje jsou povoleny kompoty, želé z kyselých bobulí, sušené ovoce. Úprava pitného režimu na základě aktivity procesu vylučování žlučových cest - pokud je žluč příliš často vypouštěn do dvanácterníku, snižuje se množství spotřebované tekutiny. Při snížené produkci žluči se doporučuje pít více.

Doba trvání diety číslo 5 pro osoby podstupující laparoskopii žluče je 4 měsíce. Pak se dieta postupně rozšiřuje a zaměřuje se na stav trávicího systému. Po 5 měsících od laparoskopie je dovoleno jíst zeleninu bez tepelného ošetření, maso v kusech. Po dvou letech můžete jít do všeobecného stolu, ale alkohol a tučné potraviny zůstávají zakázány na celý život.

Důsledky a komplikace

Po vyříznutí žlučníku laparoskopií se u mnoha pacientů rozvine syndrom postcholecystektomie - stav spojený s periodickým odlivem sekrece žluči přímo do dvanáctníku. Syndrom postcholecystektomie způsobuje spoustu nepohodlí ve formě negativních projevů:

• syndrom bolesti;
• záchvaty nevolnosti, zvracení;
• říhání;
• hořkost v ústech;
• zvýšený plyn a nadýmání;
• volné stolice.

Nelze zcela vyloučit projevy syndromu postcholecystektomie v důsledku fyziologických vlastností gastrointestinálního traktu, ale je možné tento stav zmírnit pomocí korekce výživy (tabulka č. 5), medikace (Duspatalin, Drotaverin). Nevolnost může být potlačena příjmem minerální vody s obsahem alkálií (Borjomi).

Chirurgický zákrok, který by umožnil propuštění žlučníku laparoskopií, někdy vede k řadě komplikací. Ale frekvence jejich vzhledu je nízká - ne více než 0,5%. Komplikace při laparoskopii se mohou vyskytnout jak během intervence, tak i po zákroku, v dlouhodobém horizontu.

Časté komplikace vyplývající z operace:

1. nadměrné krvácení nastává, když jsou velké tepny zraněny a slouží jako indikace pro otevřený řez; vzácné krvácení je zastaveno šitím nebo pálením;
2. postřik žluči do dutiny břišní v důsledku poranění žlučovodů;
3. poškození střev a jater, během nichž dochází k pomalému krvácení;
4. subkutánní emfyzém - stav spojený s tvorbou otoků v břišní stěně; emfyzém vzniká, když je trokarem vstřikován plyn do podkožní vrstvy a nikoli do peritoneální dutiny;
5. perforace vnitřních orgánů (žaludek, střeva).

Počet komplikací, ke kterým dochází po operaci a dlouhodobě patří:

• peritonitida;
• zánět v tkáních obklopujících pupek (omalitida);
• kýla (často se vyskytuje u lidí s nadváhou);
• šíření maligního nádoru v peritoneální oblasti a aktivace procesu metastáz je možná v přítomnosti onkopatologie.

Téměř všechny osoby, které prošly odstraněním žlučových kamenů laparoskopickou metodou, mluví o postupu pozitivně. Nízká invazivita, zotavení v krátkém časovém období a minimální šance na komplikace činí laparoskopii nejlepší možností pro diagnostiku a léčbu patologií žlučníku. Hlavní věc pro pacienta, který má podstoupit laparoskopii, je důkladně se na něj připravit a dodržovat lékařská doporučení.

Chirurgie k odstranění žlučníku - když je předepsána a jak postupovat, příprava a rehabilitace

K dnešnímu dni neexistuje jediná konzervativní léčebná metoda, která by 100% pomohla zbavit se žlučových kamenů (choledocholitiázy). Nejúčinnější léčbou cholecystitidy je chirurgický zákrok k odstranění žlučníku (cholecystektomie). V moderních klinikách je prováděna nejšetrnějším způsobem pomocí laparoskopie v pouhém 2-4 vpíchnutí na tělo. Během několika hodin po zákroku může pacient vstát a po několika dnech odejít z domova.

Příčiny onemocnění žlučových kamenů

Žlučník je malý orgán ve tvaru sáčku. Jeho hlavní funkcí je tvorba žluči (agresivní tekutina nezbytná pro normální trávení). Kongestivní jevy vedou k tomu, že jednotlivé složky žlučové sraženiny, z nichž dále tvoří kameny. Pro to existuje několik důvodů:

• Poruchy příjmu potravy. Zneužívání potravin s vysokým obsahem cholesterolu, mastných nebo slaných potravin, dlouhodobé používání vysoce mineralizované vody vede k metabolickým poruchám a tvorbě kamenů v žlučovodech.
• Užívání určitých druhů léků, zejména hormonální antikoncepce, zvyšuje riziko vzniku plísní (zánět močového měchýře s tvorbou kamene) cholecystitidy.
• Sedavý způsob života, obezita, dlouhodobé dodržování nízkokalorické diety vede k dysfunkci trávicího systému a stagnaci žlučových cest.
• Anatomické rysy struktury žlučníku (přítomnost ohybů nebo smyček) interferují s normálním výstupem žluči a mohou také vyvolat křehkou cholecystitidu.

Co jsou nebezpečné kameny

Dokud jsou kameny v dutině žlučníku, člověk si ani nemusí být vědom jejich přítomnosti. Jakmile se shluky začnou pohybovat podél žlučových cest, člověk trpí záchvaty žlučové koliky, trvající od několika minut do 8-10 hodin, objeví se dyspeptické poruchy (potíže a bolestivé trávení, doprovázené bolestí v epigastrické oblasti, pocit bolesti žaludku, nevolnost a zvracení, těžkost správné hypochondrium).

Choledocholitiáza (kameny v žlučovodu) jsou nebezpečné z důvodu možného rozvoje zánětu žláz, pankreatitidy, obstrukční žloutenky. Velké koncentrace zubního kamene během pohybu často způsobují další nebezpečné komplikace:

• perforace - prasknutí žlučníku nebo kanálků;
• peritonitida - zánět peritoneum, vyplývající z vylití žluči do její dutiny.

Dlouhodobá stagnace žluči může vést k tvorbě polypů na stěnách varhan a jejich malignitě (ozlokachestvlenie). Akutní cholecystitida s přítomností kamenů je důvodem pro naléhavou hospitalizaci a jmenování chirurgické léčby, ale ani asymptomatický průběh patologie nevylučuje možnost chirurgického zákroku v případě následujících indikací:

• riziko hemolytické anémie;
• sedavý způsob života, vyloučení otlaků u pacientů s lůžkem;
• žloutenka;
• cholangitida - zánět intrahepatických nebo žlučových cest;
• cholesteróza - porušení metabolických procesů a hromadění cholesterolu na stěnách žlučníku;
• kalcifikace - hromadění vápenatých solí na stěnách orgánu.

Indikace pro odstranění žlučníku

Zpočátku, kameny, které tvoří v hlubinách žlučníku mají malé velikosti: od 0,1 do 0,3 mm. Při fyzioterapii nebo medikaci mohou jít sami. Pokud se tyto metody ukázaly jako neúčinné, časem se zvětší velikost kamenů (některé kameny mohou mít průměr 5 cm). Oni jsou už ne schopní bezpečně projít žlučovými kanály, tak lékaři dávají přednost uchýlit se k odstranění orgánu. Další údaje pro jmenování postupu jsou:

• přítomnost ostrých kamenů, které zvyšují riziko perforace orgánu nebo jeho částí;
• obstrukční žloutenka;
• akutní klinické příznaky - silná bolest, horečka, průjem, zvracení;
• zúžení žlučových cest;
• anomálie anatomické struktury těla;
• touha pacienta.

Kontraindikace

Existují obecné a místní kontraindikace pro cholecystektomii. Pokud je to nutné, nouzový chirurgický zákrok vyplývající z ohrožení lidského života, některé z nich jsou považovány za relativní a chirurg jej nemusí brát v úvahu, protože přínosy léčby převažují nad možnými riziky. Časté kontraindikace zahrnují:

• akutní infarkt myokardu - poškození srdečního svalu způsobené poruchou krevního oběhu v důsledku trombózy (blokování) jedné z tepen;
• mrtvice - akutní porušení mozkové cirkulace;
• hemofilie - porucha krvácení;
• peritonitida - zánět břišní dutiny velké oblasti;
• obezita 3 a 4 stupně;
• přítomnost kardiostimulátoru;
• rakovina žlučníku;
• maligní nádory na jiných orgánech;
• jiné nemoci vnitřních orgánů ve fázi dekompenzace;
• pozdní těhotenství.

Místní kontraindikace jsou relativní a za určitých okolností nemusí být vzaty v úvahu. Tato omezení zahrnují:

• zánět žlučovodu;
• peptický vřed dvanáctníku nebo žaludku;
• cirhóza jater;
• atrofie žlučníku;
• akutní pankreatitida - zánět pankreatu;
• žloutenka;
• adhezivní onemocnění;
• kalcifikace stěn těla;
• velká kýla;
• těhotenství (1. a 2. trimestr);
• absces v žlučovém traktu;
• akutní gangrenózní nebo perforovanou cholecystitidu;
• chirurgický zákrok na břišních orgánech v historii, prováděný přístup laparotomicheskim.

Typy operací a jejich vlastnosti

Cholecystektomii lze provádět klasickým způsobem (skalpelem) nebo pomocí minimálně invazivních technik. Volba metody závisí na stavu pacienta, povaze patologie, vybavení zdravotnického střediska. Každá metoda má své výhody a nevýhody:

• Břišní nebo otevřená operace k odstranění žlučníku - střední laparotomie (incize přední stěny břicha) nebo šikmé řezy pod klenbou. Tento typ operace je indikován pro akutní peritonitidu, komplexní léze žlučových cest. Během zákroku má lékař dobrý přístup k postiženému orgánu, může podrobně zvážit jeho umístění, posoudit stav, sondovat žlučovody. Nevýhodou je riziko komplikací a kosmetických vad kůže (jizev).
• Laparoskopie je nejnovější metodou operace, díky které jsou kameny odstraněny ve 2–4 malých řezech (každá 0,5–1,5 cm) na břišní stěně. Tento postup je "zlatým standardem" pro léčbu chronické cholecystitidy, akutního zánětlivého procesu. Během laparoskopie má lékař omezený přístup, takže nemůže posoudit stav vnitřních orgánů. Výhody minimálně invazivních technik jsou:

1. minimální bolest v pooperačním období;
2. rychlá rehabilitace;
3. snížení rizika pooperačních komplikací;
4. snížení počtu dnů strávených v nemocnici;
5. minimální kosmetické vady na kůži.

• Cholecystektomie mini-access - metoda jediného lapar-endoskopického přístupu přes pupkovou nebo pravou hypochondriální zónu. Tyto akce jsou prováděny s minimálním počtem kamenů a bez komplikací. Výhody a nevýhody cholecystektomie se zcela shodují se standardní laparoskopií.

Příprava na operaci

Před provedením jakéhokoliv typu cholecystektomie v nemocnici hospitalizují chirurg a anesteziolog pacienta. Říká, jak bude postup probíhat, o použité anestezii, možných komplikacích a písemném souhlasu s prováděním léčby. Doporučuje se zahájit přípravu na zákrok před hospitalizací na gastroenterologickém oddělení, poté, co se u lékaře zkontroluje doporučení ohledně stravy a životního stylu, aby bylo možné provést testy. To pomůže snadněji přenést postup.

Předoperační

Aby se objasnily možné kontraindikace a dosáhly nejlepších výsledků léčby, je důležité nejen řádně se připravit na postup, ale také prověřit. Předoperační diagnostika zahrnuje:

• Obecná, biochemická analýza krve a moči - bude dodána během 7–10 dnů.
• Vyjasňující test pro krevní skupiny a Rh faktor - 3-5 dnů před zákrokem.
• Studie na syfilis, hepatitidě C a B, HIV - 3 měsíce před cholecystektomií.
• Coagulogram - testy pro studium hemostatického systému (analýza srážení krve). Častěji se provádí ve spojení s obecnými nebo biochemickými analýzami.
• Ultrazvuk žlučníku, žlučových cest, břišní orgány - 2 týdny před zákrokem.
• Elektrokardiografie (EKG) - diagnostika patologií kardiovaskulárního systému. Provádí se několik dní nebo týden před cholecystektomií.
• Fluorografie nebo radiografie hrudníku - pomáhá identifikovat patologii srdce, plic, bránice. K pronájmu 3-5 dnů před cholecystektomií.

Cholecystektomie je povolena pouze těm lidem, jejichž výsledky testu jsou v normálním rozmezí. Pokud diagnostické testy odhalí abnormality, musíte nejprve podstoupit léčbu zaměřenou na normalizaci stavu. Části pacientů mohou kromě všeobecných testů vyžadovat konzultaci s úzkými odborníky (kardiolog, gastroenterolog, endokrinolog) a objasnění stavu žlučových cest pomocí ultrazvuku nebo rentgenového záření s kontrastem.

Od hospitalizace

Po hospitalizaci se všichni pacienti, s výjimkou těch, kteří vyžadují nouzovou operaci, podrobují přípravným procedurám. Obecné kroky zahrnují následující pravidla:

1. V předvečer cholecystektomie je pacientovi předepsáno lehké jídlo. Naposledy můžete jíst nejpozději do 19:00. V den procedury je opuštění jakéhokoliv jídla a vody.
2. V noci, než budete muset osprchovat, v případě potřeby, oholit vlasy z břicha, aby očistný klystýr.
3. Den před zákrokem může lékař předepsat projímadla.
4. Pokud užíváte léky, měli byste se poradit se svým lékařem o nutnosti je zrušit.

Anestezie

Pro cholecystektomii se používá celková (endotracheální) anestézie. Při lokální anestezii není možné zajistit úplnou kontrolu nad dýcháním, zastavit bolest a citlivost tkání, uvolnit svaly. Příprava na endotracheální anestézii se skládá z několika fází:

1. Před operací se pacientům podávají sedativa (sedativa nebo léky s anxiolytickým účinkem). Díky fázi premedikace člověk přistupuje k chirurgickému zákroku klidně, ve vyváženém stavu.
2. Před cholecystektomií se podává anestezie. K tomu intravenózně injikujte sedativa, která zajistí spánek před zahájením hlavní fáze procedury.
3. Třetí etapa - zajištění svalové relaxace. K tomu se podávají intravenózní svalová relaxancia - léky, které kmeny a podporují relaxaci hladkých svalů.
4. V konečném stádiu se endoskopickou trubicí zavádí hrtan a jeho konec je připojen k ventilátoru.

Mezi hlavní výhody endotracheální anestézie patří maximální bezpečnost pacienta a kontrola nad hloubkou spánku. Možnost probudit se během operace je snížena na nulu, stejně jako možnost selhání dýchacího nebo kardiovaskulárního systému. Po zotavení z anestezie, zmatku, mírných závratí, bolestí hlavy, může dojít k nevolnosti.

Jak je cholecystektomie

Fáze cholecystektomie se mohou mírně lišit v závislosti na metodě zvolené pro excizi žlučníku. Volba metody je ponechána na lékaře, který bere v úvahu všechna možná rizika, stav pacienta, velikost a vlastnosti kamenů. Všechny chirurgické zákroky jsou prováděny pouze s písemným souhlasem pacienta a v celkové anestezii.

Laparoskopie

Operace na břišních orgánech přes punkce (laparoskopie) dnes být ne zvažován vzácný nebo inovační. Jsou uznávány jako „zlatý standard“ chirurgie a používají se k léčbě 90% onemocnění. Tyto procedury jsou prováděny v krátkém čase a naznačují minimální ztrátu krve pro pacienta (až 10krát méně než při konvenčním způsobu operace). Laparoskopie je následující:

1. Lékař zcela dezinfikuje kůži v místě vpichu pomocí speciálních chemikálií.
2. 3–4 hluboké řezy jsou vytvořeny asi 1 cm na přední stěně břicha.
3. Pak se pomocí speciálního zařízení (laparoflator) čerpá oxid uhličitý pod břišní stěnou. Jeho úkolem je zvýšit peritoneum, maximálně rozšířit pozorovací plochu chirurgického pole.
4. Světelný zdroj a speciální laparoskopická zařízení se vkládají jinými řezy. Optika je připojena k videokameře, která přenáší podrobný barevný obraz orgánu na monitor.
5. Lékař kontroluje jeho činnost tím, že se dívá na monitor. Pomocí nástrojů odřízne tepny a cystický kanál, pak odstraní samotný orgán.
6. V místě vyříznutého orgánu je umístěna drenáž, všechny krvácející rány jsou kauterizovány elektrickým proudem.
7. V této fázi je laparoskopie dokončena. Chirurg odstraní všechna zařízení, stehy nebo těsní místo vpichu.

Operace břicha

Otevřená chirurgie dnes je používána jen zřídka. Indikace pro jmenování takového postupu jsou: bodec orgánu s blízkými měkkými tkáněmi, peritonitida, komplexní léze žlučových cest. Operace břicha se provádí podle následujícího schématu:

1. Po uvedení pacienta do stavu zdravotního spánku chirurg dezinfikuje povrchové tkáně.
2. Potom je na pravé straně proveden malý řez asi 15 cm na délku.
3. Sousední úřady jsou násilně odstraněny, aby byl zajištěn maximální přístup k poškozenému prostoru.
4. Na tepnách a cystických trubkách umístěte speciální klipy (klipy), které zabraňují odtoku tekutiny.
5. Poškozený orgán se oddělí a odstraní se.
6. Pokud je to nutné, naneste drenáž a řez je sešit.

Cholecystektomie mini-přístup

Vývoj jedné metody laparo-endoskopického přístupu umožnil chirurgům provádět operace na excizi vnitřních orgánů, což maximálně snižuje počet provozních přístupů. Tento způsob chirurgického zákroku se stal velmi populárním a je aktivně používán na moderních chirurgických klinikách. Průběh operace mini-přístupu se skládá ze stejných kroků jako standardní laparoskopie. Jediný rozdíl je v tom, že lékař provádí pouze jednu 3–7 cm punkci pod pravým klenutým obloukem nebo vložením zařízení přes pupeční kroužek, aby odstranil poškozený orgán.

Jak dlouho je operace?

Cholecystektomie není považována za komplexní chirurgický zákrok, který by vyžadoval zdlouhavé manipulace nebo zapojení několika chirurgů. Délka operace a doba pobytu v nemocnici závisí na zvoleném způsobu chirurgického zákroku:

• Laparoskopie trvá průměrně jednu až dvě hodiny. Pobyt v nemocnici (nebyly-li během operace nebo po operaci žádné komplikace) je 1–4 dny.
• Provoz mini-přístupu trvá od 30 minut do jedné a půl hodiny. Po operaci zůstává pacient pod dohledem lékařů po dobu dalších 1-2 dnů.
• Otevřená cholecystektomie trvá jeden a půl až dvě hodiny. Po operaci stráví osoba v nemocnici minimálně deset dní, za předpokladu, že během zákroku nebo po zákroku nejsou žádné komplikace. Plná rehabilitace trvá až tři měsíce. Chirurgické stehy jsou odstraněny po 6-8 dnech.

Pooperační období

Pokud byla během provozu vytvořena drenáž, je odstraněna následující den po zákroku. Před odstraněním stehů je kůže denně podvázána a kůže je ošetřena antiseptickými roztoky. Prvních několik hodin (4 až 6) po cholecystektomii by se mělo zdržet jídla, pití, je zakázáno dostat se z postele. Po dni jsou povoleny malé procházky po oddělení, stravování a pitná voda.

Pokud byl postup bez komplikací, nepohodlí je minimalizováno a je častěji spojováno s propuštěním z anestézie. Mírná nevolnost, závratě, euforie. Bolest po cholecystektomii nastává při volbě otevřené metody chirurgického zákroku. K odstranění tohoto nepříjemného symptomu jsou analgetika předepisována po dobu nejvýše 10 dnů. Po laparoskopii je bolest břicha poměrně přijatelná, takže většina pacientů nepotřebuje léky proti bolesti.

Vzhledem k tomu, že operace zahrnuje excizi důležitého orgánu, který se přímo podílí na zažívacím procesu, je pacientovi přiřazena speciální léčebná tabulka č. 5 (játra). Dieta musí být přísně dodržována během prvního měsíce rehabilitace, pak může být dieta postupně rozšiřována. Poprvé po cholecystektomii je omezení fyzické aktivity, neprovádějte cvičení, která vyžadují napětí břišních svalů.

Rehabilitace a zotavení

Po laparoskopii dochází k návratu k obvyklému způsobu života pacienta rychle a bez komplikací. Úplné uzdravení těla trvá 1 až 3 měsíce. Při volbě otevřené metody abdominální excize je rehabilitační doba zpožděna a činí přibližně šest měsíců. Pohody a pracovní kapacita se pacientovi vrátí dva až tři týdny po léčbě. Od tohoto období musíte dodržovat následující pravidla:

• Během měsíce (nejméně tři týdny) je nutné držet se míru, zůstat v posteli, kombinovat půl hodiny cvičení a 2-3 hodin odpočinku.
• Jakýkoli sportovní trénink nebo zvýšená fyzická aktivita je povolena nejdříve tři měsíce po otevřené operaci a 30 dnů po laparoskopii. Stojí za to začít s minimální zátěží, vyhnout se břišní cvičení.
• Během prvních tří měsíců nezvedejte více než tři kilogramy hmotnosti od čtvrtého měsíce - ne více než 5 kg.
• Pro urychlení hojení pooperačních ran se doporučuje absolvovat fyzioterapeutické procedury a užívat vitamínové přípravky.

Dietní terapie

Osmý nebo devátý den, pokud byla operace úspěšná, je pacient propuštěn z nemocnice. V této fázi rehabilitace je důležité, aby byla podle správné tabulky č. 5 stanovena správná výživa doma. Je třeba zlomek, který dává přednost dietním potravinám. Všechny denní potraviny by měly být rozděleny do 6-7 porcí. Denní kalorické pokrmy: 1600–2900 kcal. S výhodou se najednou, takže žluč vzniká pouze během jídla. Poslední jídlo by mělo být nejpozději dvě hodiny před spaním.

Pro zředění koncentrace žluči během tohoto období lékaři doporučují hodně pití - až dva nebo dva a půl litru tekutiny denně. To může být odvar z boků, nekyselé sterilizované šťávy, nesycená minerální voda. Prvních několik týdnů jsou všechny čerstvé ovoce a zelenina zakázány. O dva měsíce později lze dietu postupně rozšiřovat a zaměřit se na proteinové potraviny. Preferované kulinářské ošetření jídel - vaření, vaření v páře, dušení bez tuku. Všechny potraviny by měly být na neutrální teplotě (asi 30–40 stupňů): ne příliš horké nebo studené.

Co jíst, pokud je žlučník odstraněn

Strava by měla být konstruována tak, aby se tělo lépe vyrovnalo s příchozí potravou. V den, kdy je dovoleno jíst ne více než 50 gramů másla nebo 70 gramů zeleniny, všech ostatních živočišných tuků, je žádoucí zcela odstranit. Celková hmotnost chleba je 200 gramů, přednost by měly být produkty z celozrnné mouky s přidáním otrub. Základem stravy po operaci k odstranění žlučníku by měly být následující produkty:

• libové maso nebo ryby - krůtí filé, kuře, hovězí maso, okoun, štikozubec, okoun;
• polotekuté obilniny z obilnin - rýže, pohanka, krupice, oves;
• zeleninové polévky nebo první jídla v libovém kuřecím vývaru, ale bez pečení cibule s mrkví;
• dušená, dušená nebo vařená zelenina (po měsíci rehabilitace);
• mléčné a mléčné výrobky bez tuku - kefír, mléko, jogurt, jogurt bez barviv nebo potravinářských přísad, tvaroh;
• bobulové ovoce a ovoce;
• marmeláda, džem, pěna, suflé, želé, do 25 gramů cukru denně.

Seznam zakázaných produktů

Pro udržení trávicího systému ze stravy by mělo být zcela vyloučeno smažené potraviny, nakládané potraviny, kořeněné nebo uzené potraviny. Podle absolutního zákazu jsou:

• tučné maso - husa, jehněčí, kachní, vepřové, sádlo;
• ryby - losos, losos, makrela, platýs, šprot, sardinky, halibut, sumec;
• mléčné výrobky;
• Masové vývary;
• zmrzlina, nápoje s ledem, soda;
• alkohol;
• zachování;
• houby;
• surová zelenina;
• kyselé zeleninové pyré;
• čokoláda;
• muffiny, pečivo, pečivo;
• droby;
• pikantní koření nebo omáčky;
• kakao, černá káva;
• čerstvý pšeničný a žitný chléb;
• šťovík, špenát, cibule, česnek.

Důsledky cholecystektomie

Po laparoskopickém odstranění orgánu se u některých pacientů rozvine syndrom postcholecystektomie, který je spojen s periodickým výskytem takových nepříjemných pocitů, jako je nevolnost, pálení žáhy, nadýmání a průjem. Všechny symptomy jsou úspěšně zastaveny dietou, přičemž tráví enzymy v pilulkách a antispasmodikách (v případě potřeby eliminují syndrom bolesti).

Je nemožné určit s jistotou, zda po odstranění žlučníku kameny vzniknou další důsledky, ale pacient bude informován o možných problémech a bude jim poskytnuta doporučení k jejich odstranění. Častěji vznikají:

• Trávicí rozrušení. Žluč se obvykle produkuje v játrech, pak vstupuje do žlučníku, kde se hromadí a stává se více koncentrovaným. Po odstranění akumulačního orgánu tekutina přímo vstupuje do střeva, zatímco jeho koncentrace je nižší. Pokud člověk jí velké porce, žluč nemůže okamžitě zpracovat všechny potraviny, protože to, co vznikají: pocit těžkosti v žaludku, nadýmání, nevolnost.
• Riziko opakování. Nepřítomnost žlučníku nezaručuje, že se nové kameny po chvíli neobjeví. Řešit problém může být dieta, snížení příjmu cholesterolu, vedoucí aktivní životní styl.
• Nadměrný růst bakterií ve střevech. Koncentrovaná žluč nejen tráví potravu lépe, ale také ničí některé škodlivé bakterie a mikroby, které žijí v dvanáctníku. Baktericidní účinek tekutiny přicházející přímo z jater je mnohem slabší. Odtud se mnoho pacientů po odstranění bubliny obává častých zácp, průjmu, meteorismu.
• Alergie. Po operaci prochází trávicí systém řadou změn: motorická funkce gastrointestinálního traktu se zpomaluje, mění se složení flóry. Tyto faktory mohou sloužit jako spoušť pro rozvoj alergických reakcí na některé potraviny, prach, pyl. Identifikovat alergii dráždivého trávení.
• Stagnace žluči. Odstraněna bezpečným postupem - duodenální intubace. Do jícnu se vloží speciální zkumavka, do které vstupuje roztok, který pomáhá urychlit vylučování žlučových cest.

Možné komplikace

Ve většině případů je chirurgická léčba úspěšná, což umožňuje pacientovi rychle se zotavit a vrátit se k normálnímu životnímu stylu. Neočekávané situace nebo zhoršení pohody jsou častější v břišní operaci, ale komplikace po odstranění žlučníku laparoskopickou metodou nejsou vyloučeny. Mezi možné důsledky následujících následků:

• Poškození vnitřních orgánů, vnitřní krvácení s poškozením cév. Vyskytuje se častěji v místě zavedení trokaru (laparoskopický manipulátor) a zastaví sešitím. Někdy krvácení je možné z jater, pak se uchylují k metodě elektrokoagulace.
• Poškození potrubí. Vede k tomu, že se žluč začne hromadit v dutině břišní. Pokud byla zranění patrná ve fázi laparoskopie, chirurg pokračuje v operaci otevřeným způsobem, jinak je nutná opakovaná operace.
• Hnisání pooperačního stehu. Komplikace se vyskytuje velmi vzácně. Antibiotika a antiseptické přípravky jsou předepsány pro zastavení hnisání.
• Subkutánní emfyzém (hromadění oxidu uhličitého pod kůží). Často se vyskytuje u obézních pacientů kvůli trubici, která není v dutině břišní, ale pod kůží. Plyn se po operaci odstraní jehlou.
• Tromboembolické komplikace. Jsou extrémně vzácné a vedou k trombóze plicní tepny nebo nižší duté žíle. Pacientovi je předepsán odpočinek na lůžku a užívání antikoagulancií - léků, které snižují srážlivost krve.

Léčba léčby relapsů

Udržet funkčnost gastrointestinálního traktu, prevenci stagnace léčby žlučem předepsaným léčivem. Léčba po odstranění žlučníku zahrnuje použití následujících skupin léků:

• Enzymy - pomáhají rozebrat potraviny, zlepšují zažívací systém, stimulují tvorbu pankreatické šťávy. Složení takových léků jsou pankreatické enzymy, které štěpí proteiny, tuky a sacharidy. Enzymové přípravky jsou dobře snášeny a vedlejší účinky (zácpa, nevolnost, průjem) jsou velmi vzácné. Mezi oblíbené tablety patří:

1. Mezim (1 tableta s jídlem);
2. Festal (1-2 tablety před nebo po jídle);
3. Lyobil (1–3 tab. Po jídle);
4. Enterosan (1 kapsle 15 minut před jídlem);
5. Hepatosan (1–2 kapsle 15 minut před jídlem).

• Choleretické léky - chrání játra před stagnací jaterních sekrecí, normalizují trávení a funkci střev. Většina z těchto léků jsou založeny na rostlinách a vzácně způsobují vedlejší účinky. Mezi populární drogy pro cholagogue patří:

1. Cholenim (1 tableta 1-3 krát denně);
2. Cyclovalon (0,1 g 4 krát denně);
3. Allohol (1-2 tablety 3-4 krát denně);
4. Osalmid (1-2 tablety 3x denně).

• Litolytické léky (hepatoprotektory) - obnovují poškozené jaterní buňky, zvyšují tvorbu žluči, ředí a zlepšují její složení. Dobře osvědčené léky:

1. Ursofalk (pro pacienty s hmotností do 60 kg, 2 kapsle denně, nad 60 kg - 3 uzávěry);
2. Ursosan (10-15 mg léčiva denně).

Kolik je operace žlučníku?

Cena procedury závisí na použitém vybavení, složitosti operačních výkonů a kvalifikaci lékaře. Náklady na postup se mohou lišit v závislosti na regionu bydliště pacienta. Nouzová cholecystektomie se provádí zdarma, bez ohledu na občanství a místo pobytu pacienta. Orientační ceny za řízení v Moskvě jsou uvedeny v tabulce: