Laparoskopie (odstranění) žlučníku

Žlučník je orgán nepřímo zapojený do procesu trávení. Jeho hlavní funkcí je akumulace neustále produkované žluči játry pro následné doručení do dvanácterníku. Inervace žlučníku, doprovázená uvolňováním žluči, se objevuje v reakci na výskyt potravy v žaludku. Tento mechanismus umožňuje zajistit normální proces trávení, zlepšuje enzymatické funkce žaludku a dvanáctníku.

S ohledem na četnost chirurgických zákroků, během kterých je žlučník odstraněn, vyvstává přirozená otázka, zda je tento orgán tak důležitý? Zdravý žlučník je nepochybně důležitým atributem trávicího systému, který nelze říci o patologicky změněném orgánu, který by mohl narušit práci nejen žlučového systému (žlučového žluči) a slinivky břišní, ale také způsobit silnou bolest.

Co může vysvětlit zvýšení počtu chirurgických zákroků pro odstranění žlučníku (LB)? Na jedné straně je tento jev způsoben zvýšením výskytu patologické dysfunkce gastrointestinálního traktu v důsledku vystavení škodlivým faktorům, jako je kouření, nekvalitní výživa a ekologie. Na druhou stranu můžeme uvažovat o vývoji laparoskopických chirurgických metod, jejichž malá invazivita, menší kosmetické defekty a krátké období invalidity, mohou významně rozšířit věkové rozmezí pacientů, kteří se rozhodli odstranit RH.

Obecné informace

Navzdory skutečnosti, že operace na odstranění žlučníku zaujímají vedoucí postavení v chirurgické praxi již více než 100 let, jsou v poslední době zavedeny laparoskopické metody chirurgického zákroku. Široké přijetí a rostoucí popularita díky jejich relativní bezpečnosti a vysoké účinnosti. Termínem "laparoskopie" se rozumí povaha přístupu k operovanému orgánu, prováděná za použití laparoskopu a dalších endoskopických přístrojů vložených do břišní dutiny peritoneálními punkcemi.

Otvory pro manipulaci mají obvykle průměr nepřesahující 2 cm a jsou vytvořeny pomocí trokaru - propichujícího dutého nástroje, kterým jsou následně zavedeny chirurgické nástroje. Samotný laparoskop je videokamera, která umožňuje zobrazit na monitoru obraz studijní oblasti. Pro provedení chirurgického zákroku pro odstranění ZHP je třeba provést 4 vpichy, které zajistí optimální přístup k operované oblasti:

• Umbilikální Punkce se provádí v pupečníku, stejně jako nad nebo pod pupkem. Tento defekt má zpravidla největší průměr a používá se k odstranění odstraněného žlučníku z dutiny břišní.
• Epigastric Otvor je vytvořen ve středové ose 2 cm dolů od xiphoidního procesu.
• Punkce se provádí na přední axilární linii, sestupně 4–5 cm pod pobřežním obloukem.
• Poslední propíchnutí je umístěno na midclavikulární linii ve stejné vzdálenosti od pobřežního oblouku jako předchozí.

Vzhledem k tomu, že pro manipulaci s nástroji je zapotřebí určitý prostor, břišní stěna se zvedne pomocí plynu dodávaného přes jehlu Beresh s tlakem 8–12 mm Hg. Čl. Vytvoření plynového napětí v břišní dutině (napjaté pneumoperitoneum) může být prováděno vzduchem, inertními plyny nebo oxidem dusným, ale v praxi je nejčastěji používán oxid uhličitý, který je snadno absorbován tkáněmi, což znamená, že neexistuje riziko plynové embolie.

Indikace

Hlavními indikacemi pro laparoskopickou operaci k odstranění žlučníku (laparoskopická cholecystektomie) jsou cholelitiáza a komplikace projevující se na jejím pozadí, jakož i další onemocnění ZHP:

• žlučové kameny, doprovázené silnými ataky bolesti. Výskyt bolesti v přítomnosti dříve diagnostikované cholelitiázy je považován za absolutní indikaci holitsystektomie. To je dáno tím, že se u většiny pacientů v době, kdy dojde k druhému záchvatu, vyvinou zánětlivé komplikace, které komplikují laparoskopickou operaci;
• asymptomatická žlučová kamenné onemocnění. Odstranění kamenů nebo žlučníku se provádí, když jsou detekovány velké kameny o průměru přesahující 2 cm, protože existuje vysoké riziko ztenčení stěny žlučníku (tvorba proleženin). Odstranění GF je také indikováno pro pacienty podstupující léčbu obezity (ostrý úbytek hmotnosti zvyšuje tvorbu kamene);
• choledocholitiáza. Komplikace onemocnění žlučových kamenů, postihující asi 20% pacientů a doprovázené blokádou a zánětem žlučových cest. Kromě odstraňování oleje obvykle vyžaduje sanaci potrubí a instalaci odvodnění;
• akutní cholecystitis. Onemocnění, které se vyskytuje na pozadí cholelitiázy, vyžaduje urgentní chirurgický zákrok, protože riziko vzniku komplikací je extrémně vysoké (ruptura stěny dělohy, peritonitida, sepse);
• cholesterolu. Vyskytuje se v důsledku ukládání cholesterolu v žlučníku. Může se vyskytovat na pozadí tvorby kamenů, stejně jako nezávislého onemocnění, které vede k úplnému porušení jeho funkcí;
• polypy. Indikace pro cholicytektomii jsou polypy, které jsou větší než 10 mm nebo menší polypy, které mají příznaky zhoubného novotvaru (cévního pedikulu). Současná detekce polypů a kalkuli je také indikací pro odstranění ZH.

Kontraindikace

Pokud lze operaci odstranění žlučníku podle životně důležitých indikací provést na téměř všech pacientech, je odstranění laparoskopií provedeno s ohledem na absolutní a relativní kontraindikace. Absolutní kontraindikace k chirurgickému zákroku laparoskopickou metodou jsou považovány za hraniční stavy pacientů, což znamená nedostatek funkcí jakýchkoliv životně důležitých systémů (kardiovaskulární, urinární), stejně jako nerektivní, porušování krevních koagulačních vlastností.

Relativní kontraindikace by měly zahrnovat stav pacienta, jeho fyziologické vlastnosti, jakož i technické vybavení kliniky a zkušenosti chirurga. Seznam relativních kontraindikací tedy zahrnuje:

• peritonitida;
• akutní cholestroke trvající déle než 3 dny;
• těhotenství;
• infekční onemocnění;
• atrofické GI;
• historie operací břicha;
• velká kýla přední stěny břicha.

Příprava

Příprava na odstranění žlučníku zahrnuje řadu předoperačních vyšetření i individuální přípravu pacienta. Komplex instrumentálních a laboratorních vyšetření je prováděn s cílem komplexně posoudit stav těla a identifikovat fyziologické rysy struktury žlučníku a kanálků, identifikovat možné komplikace a související nemoci.

Seznam diagnostických postupů, které musí být provedeny před operací: laboratorní testy krve a moči, testy na hepatitidu B a C, syfilis, HIV, stanovení ukazatelů srážlivosti krve, biochemický krevní test, ultrazvuk břišní dutiny a pánevních orgánů, EKG, rentgen hrudníku buněk, EFGDS. V případě potřeby lze provést podrobné studie žlučových cest a žlučových kamenů pomocí MR-cholangiografie nebo endoskopické cholangiopancreatografie.

Individuální příprava pacienta na operaci spočívá v dodržování pravidel:

• potraviny spotřebované den před operací by měly být lehké a nízkokalorické;
• poslední jídlo v den před operací by mělo proběhnout do 18 hodin;
• večer před operací a ráno před operací je nutné vyčistit střeva klystýrem;
• Vezměte si hygienickou sprchu a odstraňte vlasy v oblasti břicha a pubis.

Před operací je okamžitou odpovědností lékaře informovat pacienta o tom, jak dlouho trvá operace odstranění žlučníku, jaké jsou hlavní fáze holicystektomie a jaké je riziko negativních následků. Užívání léků v předvečer a v den operace je přípustné pouze po konzultaci s lékařem.

Holding

Laparoskopická cholecystektomie se provádí v celkové anestezii. Během operace se provádí umělé dýchání. Chirurg se zvedne doleva od pacienta (v některých případech mezi rozvedenými nohami) a po vytvoření intenzivního pneumioperitoneum vstoupí do trokaru a poté do laparoskopu do pupečníku. Pomocí videokamery se vyšetřují orgány břišní dutiny a vyhodnocuje se stav a umístění žlučníku.

Po provedení prohlídky se konec stolu zvedne o 20 ° a nakloní doleva, což umožňuje posunutí žaludku a střev na stranu a volný přístup k ZH. S pomocí dalších tří trokarů pak vzniká přístup pro endoskopické operační nástroje. Stojí za zmínku, že mezi laparoskopickou a otevřenou cholicytektomií není významný rozdíl.

Technická výkonnost cholecystektomie je omezena na následující kroky:

• Přidělení ZHP a exprese adhezí s okolními tkáněmi.
• Izolace žlučovodu a tepny.
• Oříznutí (podvázání) tepny a vedení a odříznutí AP.
• Separace z jater z jater.
• Extrakce odebraného orgánu z břišní dutiny.

Odstraňování žlučových kamenů se provádí pomocí jednoho z řezů, které se v případě potřeby roztahují na 2-3 cm, všechny poškozené nádoby se koagulují (pájí) pomocí elektrického háku. Všechny technické nuance operace závisí na anatomických vlastnostech umístění jater a žlučníku. Je-li žlučník zvětšen v důsledku cholelitiázy, pak nejprve odstraňte kameny a pak horečku.

Navzdory tomu, že se v zahraničí pokoušejí uchýlit k laparoskopickým operacím při zachování orgánů, během nichž jsou odstraněny pouze kameny, domácí experti popírají výhodu takové chirurgické taktiky, protože v 95% případů dochází k relapsům nebo komplikacím. Pokud se během inspekce nebo během zákroku odhalí jakékoli kontraindikace laparoskopie, operace se provádí s otevřeným přístupem.

Rehabilitace

Pooperační období po laparoskopické cholecystektomii zahrnuje 2–3 hodiny pobytu na jednotce intenzivní péče, kde je průběžně sledován stav pacienta. Po potvrzení od personálu jednotky intenzivní péče v uspokojivém stavu je převeden na oddělení. Pacient musí na lůžku ležet alespoň 4 hodiny.

Po celou dobu odpočinku, bez ohledu na to, jak se cítíte, je zakázáno vystupovat z postele, jíst a pít. Pokud je stravování povoleno pouze po dni po operaci, je pití povoleno po 5-6 hodinách. Měli byste pít normální nesycenou vodu, v malých doušcích (1-2 sap najednou) s intervalem 5-10 minut. Měli byste vstávat pomalu a za přítomnosti zdravotnického personálu. Druhý den po operaci může pacient chodit nezávisle a jíst tekuté jídlo.

Pro dobu zotavení by měla být vyloučena jakákoliv fyzická aktivita, včetně běhu a vzpírání. Celé pooperační období trvá přibližně 1 týden, jehož průtok odstraní stehy a vypustí domov. Během rehabilitačního období po odstranění žlučníku by mělo být dodrženo několik pravidel:

• jíst v souladu s doporučeními;
• vyhnout se zácpě;
• provádět aerobní trénink nejdříve jeden měsíc po operaci a anaerobní - po 6 měsících;
• nezdvihejte více než 5 kg po dobu šesti měsíců.

Seznam nemocných by měl být podáván po celou dobu pobytu na klinice, stejně jako po období pooperačního zotavení. Pokud pacientova práce vyžaduje velkou fyzickou námahu, v období rehabilitace (5–6 měsíců) by měl být převeden do práce s lehkými pracovními podmínkami.

Dieta

Výživa pacienta je jedním z hlavních faktorů, který umožňuje nejen zmírnit stav pacienta a zkrátit dobu rehabilitace, ale také pomoci tělu přizpůsobit se novým podmínkám existence. Vzhledem k tomu, že i přes nepřítomnost žlučníku játra nadále produkují žluči, která začíná nesystematicky proudit do dvanáctníku, je nutné dodržovat určitá nutriční omezení zaměřená na snížení intenzity produkce žluči a optimalizaci trávicího procesu.

V pooperačním období by dieta měla sestávat z polotekutých čistých potravin, které neobsahují tuky, koření a hrubé vlákniny, například nízkotučné mléčné výrobky (tvaroh, kefír, jogurt), vařené strouhané maso, vařené zeleninové pyré (brambory, mrkev). Nemůžete jíst marinády, uzená masa a luštěniny (hrách, fazole), bez ohledu na způsob přípravy.

Kromě otázky, co mohu jíst, je velmi důležité a jak často bych měl jíst? Zvýšení frekvence příjmu potravy pomůže normalizovat zažívací proces a přizpůsobit jej novým podmínkám. 5–7násobný příjem malých porcí potravy se tak vyhne reakci jater na vzhled velkého kusu potravy v žaludku a produkce žluče zůstane v normálním rozmezí.
Od 3 - 4 pooperačních dnů můžete pokračovat v normální dietě, dodržovat dietu a množitost potravin uvedených v tabulce 5 diet.

Komplikace

Navzdory velkému množství výhod laparoskopického odstranění pankreatu nelze vyloučit riziko komplikací, jejichž hlavními příčinami jsou akutní stavy pacienta a technické chyby chirurga:

• únik žluči z roztržení ZH;
• absces jater;
• obstrukční žloutenka;
• krvácení způsobené vaskulárním poškozením;
• perforace břišních orgánů.

Pokud se během laparoskopické intervence vyskytnou komplikace, technika se okamžitě změní na laparotomickou (otevřenou). Jednou z určujících podmínek pro úspěšné odstranění žlučníku pomocí laparoskopie je včasnost vyhledat lékařskou pomoc, protože v komplikovaných případech není vždy možné provést zákrok prostřednictvím endoskopického přístupu. Dnes může být laparoskopická cholecystektomie prováděna na různých klinikách, které mají odpovídající vybavení a vyškolené specialisty. Náklady na takové operace závisí na několika faktorech: region, stav kliniky, kategorie používaných zařízení a může být od 15 do 50 tisíc rublů.

Laparoskopie žlučníku

Chirurgický zákrok, aby se žlučník odstranil, se nazývá cholecystektomie. To může být provedeno pomocí břišní řezy nebo vpichy v něm. V druhém případě je operace označována jako laparoskopie. Operace je méně traumatická, nevyžaduje dlouhé řezy, komplikace jsou extrémně vzácné.

Anatomické rysy žlučníku

Žlučník je malý orgán, který je uvnitř dutý a připomíná vak. Nachází se pod játry. Bublina má tělo, malý úzký konec (krk) a jeho pokračování je kanál spojující se se stejnými játry. Splynou do jednoho společného choledochu, který proudí do tenkého střeva. Na křižovatce kanálů je ventil, který reguluje vstřikování žluči.

Horní část močového měchýře sousedí s játry, dole - s pobřišnicí a je pokryta spojovacím filmem. Ve střední části těla jsou svaly, které pomáhají tlačit nahromaděné žluči. Uvnitř močového měchýře je chráněna sliznice. Spodní část těla přiléhá ke stěně břicha. Potrubí se liší délkou, množstvím.

Hlavní funkce močového měchýře je v hromadění žluči. Jakmile je knedlík v žaludku, látka se uvolňuje do tenkého střeva. Bublina je reflexně prázdná. Bez tohoto těla můžete bezpečně existovat, ale kvalita života je výrazně snížena.

Laparoskopická cholecystektomie: obecný popis

Laparoskopie žlučníku je chirurgické odstranění orgánu. Někdy stejný termín je také užitý na léčení vytvořených konkret. Hlavním rysem laparoskopie je, že chirurg provádí všechny manipulace prostřednictvím punkce, do kterých jsou umístěny potřebné nástroje. Viditelnost uvnitř pobřišnice poskytuje laparoskop. Jedná se o malou mini videokameru na dlouhém prutu, vybavenou jasnou baterkou.

Do děrovaného otvoru se vloží laparoskop a obraz se přenáší na vnější obrazovku. Podle něj je chirurg během operace orientován. Různé manipulace jsou prováděny trokary. Jedná se o malé duté trubky, do kterých jsou umístěny potřebné chirurgické nástroje. Na trokarech jsou speciální zařízení. S jejich pomocí se provádí manipulace s nástroji - kauterizace, upínání, řezání atd.

Výhody laparoskopie ve srovnání s laparotomií

Během laparotomie je břišní stěna vyříznuta tak, aby chirurg viděl požadovaný orgán. Tato operace se nazývá laparotomická. Před její laparoskopií má mnoho výhod:

• malá pooperační krátkodobá bolest;
• místo řezů jsou provedeny defekty, které minimálně poškozují tkáně;
• kýla je extrémně vzácná;
• jizvy nebo stehy jsou sotva znatelné, někdy vůbec neviditelné.

Také laparoskopická operace k odstranění žlučníku se vyznačuje krátkou dobou zotavení. Muž začne chodit po šesti hodinách. Ve zdravotnickém zařízení je to 1 až 4 dny. Schopnost pracovat je velmi rychle obnovena. Laparoskopie a laparotomie mají stejné schéma postupného provádění operace. Oba jsou prováděny ve standardních krocích.

Typy laparoskopických operací

Laparoskopie žlučníku je dvou typů - excize těla nebo vyluhování kamenů z ní. Druhá možnost se však téměř nepoužívá z několika důvodů:

1. Pokud je v bublině spousta kamenů, musí být bublina odstraněna, protože je tak deformovaná, že nemůže plnit své funkce. Kromě toho bude tělo pravidelně nafukovat, což vede k výskytu dalších patologií.
2. Pokud jsou kameny malé nebo malé, pak jsou vhodné jiné metody jejich eliminace - pomocí léků nebo ultrazvuku.

Odstranění kamenů se také nazývá laparoskopie, pokud se provádí propíchnutím. Nejsou však loupány, celé tělo je odstraněno.

Indikace a zákazy pro laparoskopii močového měchýře

Laparoskopie se provádí pro všechny druhy žlučových kamene nebo její komplikace. Indikace pro chirurgický zákrok jsou:

• Cholecystitis - křehká, ne kámen, asymptomatická (s akutní operací se provádí v prvních dnech);
• polypous formace;
• cholesterolu.

Je kontraindikováno provádět laparoskopii žlučníku s:

• pankreatitida;
• cicatricial deformity v krku orgánu;
• cholecystitis: gangrenózní, "porcelán", perforovaný;
• onkologii nebo podezření z ní;
• lokalizaci intrahepatických orgánů;
• fistula;
• respirační patologie;
• instalovaný kardiostimulátor;
• absces;
• srdeční patologie;
• nejasná lokalizace (nebo abnormální umístění) orgánů;
• poruchy krvácení;
• po předchozích laparotomických operacích na pobřišnici.

Laparoskopie žlučníku není prováděna ve třetím trimestru nesoucí dítě, s portální hypertenzí, zánětem břišní stěny a těžkou obezitou. Je-li možné odstranit zubní kámen jiným způsobem nebo odstranit patologii medikací, je operace dočasně odložena.

Příprava na laparoskopickou operaci

Příprava na laparoskopii žlučníku začíná za čtrnáct dní. Za prvé, OAM a OAK jsou uvedeny, biochemie, krevní skupina je stanovena, jeho rhesus je kontrolována a srážení je kontrolována. Provádí se coagulo-elektrokardiogram. Krev se testuje na syfilis, všechny typy hepatitidy a infekci HIV. Z vagíny je odebrán nátěr. Pokud jsou testy normální, je možné, aby se osoba podrobila operaci. K vyloučení komplikací lze provést další diagnostické metody (např. Ultrazvuk, CT atd.).

Sedm dní před zákrokem byste měli přestat užívat léky ovlivňující srážení krve. Den před laparoskopií žlučníku musíte začít dodržovat dietu, kterou vám doporučil lékař. V předvečer operace se večeře podává až do půlnoci, pak se provádí klystýr (postup se opakuje ráno).

Povinné podmínky a volba anestezie

Před provedením laparoskopie žlučníku je pacient ponořen do anestezie (obecně). Pak je navíc připojen k přístroji umělého dýchání. Vzduch vstupuje do těla trubkou. Pokud tracheální anestézii nelze provést (například u astmatiků), pak se injikuje do žíly.

Technika odstraňování žlučníku

Po anestezii působí tenká trubice do žaludku. Odstraňuje obsah těla. Sonda v ní zůstává až do ukončení operace a zabraňuje pronikání obsahu žaludku do dýchacích cest.

Po vložení přístroje je obličej pacienta zakryt maskou vedoucí k přístroji pro umělé dýchání. To je nezbytná podmínka, protože oxid uhličitý čerpaný do pobřišnice stlačuje plíce, což narušuje jejich činnost.

V pupku je proveden malý řez. Přes to, (obvykle oxid uhličitý) plyn je čerpán do peritoneum k bobtnání, který zajišťuje maximální přístup nástrojů k potřebným orgánům, zatímco sousední nejsou zraněný. Do otvoru v blízkosti pupku je vložen trokar s videokamerou.

V žaludku (vpravo) jsou provedeny další tři vpichy. Do nich se vkládají trocarové, do kterých se vkládají potřebné nástroje. Určí se umístění bubliny. Jsou-li v blízkosti srůsty, jsou odstraněny, aby se orgán uvolnil. Pak se ukáže stupeň plnosti varhan.

Pokud je bublina přetížená, pak se jedna stěna odřízne. Část tekutiny je nasávána otvorem. Pak se na incizi aplikuje svorka. Choledoch se nachází a je řezán, tepna spojená s močovým měchýřem je uvolněna. Je upnuta dvěma držáky a nádoba je mezi nimi řezána. Pak jsou hrany sešité.

Bublina je odříznuta od jater. Nádoby, které začaly krvácet, jsou spáleny elektrickým proudem. Pak je bublina jemně oddělena od zbytku tkání, které ji drží, a vytáhla se otvorem v pupku. Laparoskop zkoumá peritoneum zevnitř - ať už se v něm vyskytují krvácení, žluč nebo změněné tkáně. Jsou-li přítomny, jsou odstraněny a cévy jsou kauterizovány. Potom se do peritoneum vstřikuje kapalné antiseptikum, aby se vypláchla dutina, poté se kapalina odsaje.

Všechny trokary jsou odstraněny z propíchnutí, otvory jsou sešity nebo uzavřeny. Je-li požadována drenáž, zbývá jeden otvor. Zkumavka zůstane v těle několik dní - k odstranění zbytkových antiseptických látek. Není-li to nutné, není drenáž.

Délka laparoskopické operace je 40-90 minut. V případě těžkého krvácení, poranění orgánů sousedících s močovým měchýřem nebo jiných obtíží, které nemohou být korigovány punkcí, se břišní řez rozřízne a provede se obvyklá abdominální operace.

Odstranění kamene

Odstranění zubního kamene z močového měchýře je téměř stejné jako laparoskopie orgánu. Operace se provádí v celkové anestezii, osoba je zcela na umělém dýchání. Pak se všechny akce opakují až do zavedení trokarů. Po detekci adhezí se odstraní.

Potom se stěna varhany rozřízne, do ní se vloží trubička, která nasaje obsah. Po ukončení procedury je řez sešitý. Potom se vnitřek peritoneum promyje antiseptickým roztokem. Trokary jsou odstraněny, defekty jsou šity.

Zotavení po laparoskopii

Po laparoskopii žlučníku se pacient postupně dostává z anestezie. Šest hodin je v klidu. Pak se můžete začít pohybovat, zvedat a převracet (bez náhlých pohybů). Ještě několik dní se obnovuje obvyklá dávka.

Laparoskopie žlučníku: indikace k operaci, vedení, rehabilitaci po

Laparoskopie žlučníku patří mezi nejpoužívanější metody léčby moderní medicíny. Cholecystektomie (odstranění žlučníku) se provádí již více než sto let, ale teprve od konce minulého století došlo k reálnému průlomu v chirurgické technice - rozvoji endoskopického odstranění žlučníku.

Počet pacientů se zánětlivými procesy v žlučových cestách, včetně těch s tvorbou kamene, neustále roste a patologie postihuje nejen starší populaci, ale i osoby v produktivním věku. V mnoha ohledech je zvýšení nemocnosti spojeno se životním stylem, stravovacími návyky a špatnými návyky moderního člověka.

Provádí se konzervativní léčba cholelitiázy a cholecystitidy, ale jediný způsob, jak problém vyřešit jednou provždy, je operace. Hlavní metodou chirurgické léčby byla donedávna otevřená cholecystektomie, která je postupně nahrazována laparoskopií.

Laparoskopické odstranění žlučníku má oproti klasické chirurgii několik výhod - trauma nízkých tkání, rychlá rehabilitace a rehabilitace, vynikající kosmetické výsledky, minimální riziko komplikací. Pacientky s laparoskopií jsou přitahovány estetickou stránkou léčby, která je zcela jiná než po otevřené operaci. Nikdo nechce chodit s velkou, znatelnou jizvou v pravém hypochondriu nebo dokonce podél středové linie břicha, proto pacienti mají tendenci podstoupit laparoskopii.

vlevo: laparoskopické odstranění žlučníku, vpravo: otevřená operace

Mezi pacienty s lézemi žlučníku a žlučových cest je většina žen a v poslední době dochází k „omlazení“ patologie, takže nepřítomnost jizev na břiše je velmi důležitým bodem z hlediska estetiky léčby. Po laparoskopii zůstávají v místech zavedení trokarů sotva znatelné jizvy, které nakonec zcela zmizí.

Vzhledem k tomu, že byly získány zkušenosti s laparoskopickými operacemi a byly analyzovány jejich výsledky, byly objasněny a rozšířeny indikace pro tento typ léčby, byly popsány různé techniky odstranění žlučníku a byl formulován seznam komplikací a kontraindikací. K dnešnímu dni je laparoskopie žlučníku považována za "zlatý standard" při léčbě cholecystitidy a cholelitiázy.

Indikace a kontraindikace operace

Statistiky ukazují, že četnost laparoskopie o patologii žlučových cest neustále roste. Někteří vědci tuto skutečnost vysvětlují nadměrným nadšením pro laparoskopickou metodu, kdy se část operací provádí podle „pochybných“ indikací, tj. U pacientů, kteří v současné době nepotřebují chirurgickou léčbu. Na druhou stranu stejné statistiky ukazují, že četnost cholelitiázy a cholecystitidy na celém světě neustále roste, což znamená, že nárůst počtu intervencí je zcela přirozený.

Indikace pro laparoskopickou cholecystektomii jsou téměř stejné jako u otevřené operace excize žlučníku, i když na začátku zvládnutí metody byly omezeny. Stejná akutní cholecystitis nebyla prováděna laparoskopicky, preferovala otevřenou operaci jako méně rizikovou. V současné době se až 80% pacientů s akutním zánětem močového měchýře podrobí minimálně invazivní léčbě.

Poznamenalo se, že výsledek zákroku a pravděpodobnost komplikací závisí na zkušenostech chirurga, proto je kompetentnější a kvalifikovanější odborník, čím širší jsou jeho indikace pro laparoskopickou cholecystektomii a méně překážek, které vidí při používání této konkrétní techniky.

Shromážděné zkušenosti a analýza výsledků laparoskopie nám umožňují doporučit širokou škálu pacientů s:

• Chronická cholecystitida, doprovázená zánětem stěny orgánů a kamenů;
• Akutní cholecystitis s nebo bez zubního kamene;
• Cholesterol močového měchýře;
• Polyposis;
• Nosné kameny (asymptomatické žlučové kameny).

Hlavním účelem zákroku je odstranění patologicky změněných žlučníků a nejběžnější příčinou těchto zákroků je plísňová cholecystitida. Velikost kamenů, jejich počet, doba trvání nemoci by neměla být rozhodující při volbě operace, proto, všechny ostatní věci jsou stejné, laparoskopie je vhodnější.

Je možné považovat asymptomatický transport žlučových kamenů za laparoskopii? Tato otázka je stále diskutována. Někteří chirurgové doporučují pozorování, zatímco nejsou žádné symptomy, zatímco jiní trvají na odstranění močového měchýře s kameny, argumentujíce tím, že dříve nebo později může dojít k záchvatu žlučové koliky, akutní cholecystitidě, tlakové bolesti ve stěně močového měchýře z dlouhé rezidence kamínků v ní, a pak operace bude naléhavě. Plánovaná laparoskopie je méně riskantní a dává méně komplikací, takže má smysl zbavit se již postiženého orgánu, protože kameny samy nezmizí.

Kontraindikace laparoskopie žlučníku jsou absolutní a relativní, běžné nebo lokální. Absolutní kontraindikace zahrnují:

1. Dekompenzované nemoci kardiovaskulárního systému, plic, jater a ledvin, které zásadně ovlivňují chirurgickou léčbu a anestezii;
2. Závažné poruchy srážení krve;
3. Těhotenství je dlouhodobé;
4. Prokázaná rakovina močového měchýře nebo kanálků;
5. Těsný infiltrát v oblasti hrdla močového měchýře;
6. Nekrotické procesy v žlučníku a průchodech, difuzní peritonitida.

Laparoskopie se nedoporučuje u pacientů s implantovaným kardiostimulátorem, není prováděna s gangrenózními formami cholecystitidy, ani při tvorbě píštělí mezi žlučovým traktem a střevem.

Lokální kontraindikace mohou být známy ve fázi plánování zásahu, nebo mohou být nalezeny přímo při vyšetření oblasti operace. Tak laparoskopii lze zabránit hojnými adhezemi a změnami na kůži, intrahepatickou lokalizací žlučníku a neoplastickým růstem, který není prokázán v předoperačním stadiu.

Mezi relativní kontraindikace:

• Přeprava kamenů v žlučovodech, zánět průchodů;
• Akutní zánět slinivky břišní;
• "Porcelánový" žlučník (sclerosed s atrofií stěny);
• Jaterní cirhóza;
• Akutní cholecystitis, když uplynuly více než 3 dny;
• Extrémní obezita;
• Dříve přenesené zásahy v oblasti plánované laparoskopie, které by mohly způsobit silný adhezivní proces.

Relativní kontraindikace umožňují operaci, ale s určitými riziky, takže jsou individuálně vzaty v úvahu pro každého pacienta. Přítomnost překážek pro laparoskopii neznamená, že pacient nebude léčen. V takových případech se bude jednat o otevřenou operaci, která poskytne možnost dobrého přehledu o provozované oblasti a radikálnější odstranění tkání (například pro rakovinu).

Příprava na laparoskopii

Příprava pacienta na laparoskopii žlučníku zahrnuje standardní seznam vyšetření, podobně jako u jiných zákroků. Je neakceptovatelné ignorovat některé studie, citující tento minimálně invazivní zásah. Před provedením postupu:

1. Testy na krev a moč - týden nebo 10 dní před plánovaným termínem operace;
2. Fluorografie;
3. Vyšetření hemostázy;
4. Definice skupin a doplňků Rhesus;
5. Testy na syfilis, HIV, virovou hepatitidu;
6. EKG (pro indikaci a osoby starší generace);
7. Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů, oblast nadcházejícího zákroku musí být pečlivě vyšetřena - močový měchýř, kanály, játra;
8. Radiokontrastní studie žlučového systému - cholangiografie, cystografie, cholangiopancreatografie.

Tyto studie lze provádět v místě bydliště před hospitalizací. Po jejich vyplnění byste se určitě měli poradit s praktickým lékařem, který může na základě celkového stavu pacienta a výsledků objektivních vyšetření umožnit operaci nebo zdůvodnit její nemožnost.

Po přijetí do nemocnice má většina pacientů v rukou nezbytné testy, což urychluje a usnadňuje další vzdělávání. V nemocnici, pacient mluví s anesteziologem a chirurgem, kteří jsou určeny s typem anestezie, vysvětlit povahu nadcházejícího zásahu, opět objasnit přítomnost možných překážek pro chirurgickou léčbu.

Pacienti s řadou současných onemocnění jsou léčeni, dokud není stav stabilizován. Léky na ředění krve a léky, které mění srážení krve, jsou zrušeny. Seznam léků, které mohou být nadále užívány při plánování a provádění laparoskopie žlučníku, určuje ošetřujícího lékaře.

Pro usnadnění pooperačního období je užitečné dodržovat dietu a provádět speciální cvičení, která terapeutovi na klinice sdělí. Dodržování stravy je jednou z nejdůležitějších podmínek pro úspěch operací na břišních orgánech.

Po příchodu do nemocnice jeden nebo dva dny před zvoleným laparoskopickým datem je pacientovi doporučeno užívat lehká jídla, která vylučují zácpu a tvorbu plynu. Poslední jídlo - nejpozději 19 hodin v předvečer operace. Voda je také vyloučena, ale je přípustné pít několik doušek, pokud potřebují pít léky.

V den zákroku pacient nemůže pít ani jíst. Noc před a před laparoskopií se střeva očistí klystýrem, protože uložení pneumoperitonea a abdominální manipulace nejsou slučitelné s plněnými nebo nabobtnanými střevy.

Před spaním v předvečer laparoskopie si pacient vezme sprchu, oholí vlasy z břicha, změní oblečení. Při silném míchání jsou indikována lehká sedativa.

Operace se provádí v celkové anestezii, která spočívá v zavedení intravenózní anestetiky s následnou tracheální intubací pro umělou ventilaci plicní tkáně.

Technika laparoskopické cholecystektomie

laparoskopická technika odstranění žlučníku

Laparoskopické odstranění žlučníku zahrnuje v několika fázích:

• Úvod do plynu dutiny břišní.
• Zavedení endoskopických přístrojů pomocí defektů (trokary s noži, kleště), kontrola struktury provozovaného prostoru.
• Výběr močového měchýře, kanálků, krevních cév a jejich průsečíku, oddělení močového měchýře od lůžka v játrech.
• Extrakce odděleného orgánu z vnějšku, šití kožních vpichů.

Operace se provádí v celkové anestezii, do žaludku se vloží sonda a do žaludku se injikují antibiotika (nejčastěji cefalosporiny) pro prevenci infekčních komplikací.

K provedení operace je pacient umístěn na zádech s rozpřaženými pažemi, operativní chirurg se dostane na levé nebo mezi nohy od sebe (francouzská pozice). Klasicky, oni používají 4 trokary, v technicky obtížných případech, pátý může být vyžadován, as jednoduchými nekomplikovanými cholecystectomies, chirurg může omezit na tři zlepšit kosmetický výsledek.

Pro přehled o orgánech v operovaném prostoru se oxid uhličitý zavádí do břicha, zvedá břišní stěnu a pak trokary (duté kovové trubky s manipulátory, kamera, světlovod).

místa vložení trokaru během laparoskopické chirurgie

První trokar s videokamerou je vložen do paraumbilické oblasti podél středové linie, s pomocí lékaře vyšetřuje orgány. Druhý trokar běží v epigastriu, co nejblíže k dolní hraně hrudní kosti. Třetí a čtvrtý trocars jsou dalšího charakteru, oni jsou podáváni podél midclavicular a přední axilární linie pod pravým pobřežním obloukem. Pátý trokar se používá v případě potřeby k přesunu jater zpět a umístění do levé hypochondrium.

Po instalaci přístrojů vyšetřuje lékař játra a oblast žlučníku, upozorňuje na tyto případy, v případě potřeby rozebírá adheze koagulátorem. Za účelem pohybu jater zpět může být pomocí páté propíchnutí břišní stěny vložen navíječ.

Rozštěpení peritoneum se provádí distálně ke společnému žlučovodu, což zabraňuje poranění jaterních průchodů, pak se vlákno a peritoneum posouvají do hepatoduodenálního vazu, otevírají cystický kanál a tepnu, které jsou zbaveny tuku a pojivové tkáně a připravují se na průnik a ligaci.

Je nesmírně důležité pečlivě izolovat krk žlučníku bez poškození jaterních tepen a kanálků. K tomu oddělte bublinu po celém jejím obvodu, aniž by došlo k rozpuštění potrubí. Chirurg postupuje podle dvou hlavních pravidel: nepřekračujte jedinou trubicovou strukturu této zóny, dokud se určitě nezjistí, co to je, a ujistěte se, že dvě útvary jdou do vybraného močového měchýře - vlastního kanálu a krmné tepny.

Před křižovatkou se na cystickou trubku umístí kovové spony odpovídající velikosti a pak se řezají nůžkami. Bublina se umístí do plastové nádoby, dopraví se do žaludku přes pupečníkový trokar, a pak se vyjme ven.

Laparoskopie kamenů žlučníku se provádí podle stejných principů jako normální odstranění orgánu. Pokud jsou kameny v močovém měchýři, jsou odstraněny spolu s orgánem. S obstrukcí společného žlučovodu se choledochoskop a odtoky používají k čištění kanálů. Operace je komplexní a vyžaduje, aby chirurg zavedl endochirurgické stehy.

V některých případech, přímo během laparoskopie, je potřeba přejít na otevřenou operaci. Může to být způsobeno:

1. Nejasná anatomie v operované oblasti;
2. Neschopnost izolovat prvky močového měchýře, kanálků a krevních cév v důsledku silné adhezivní léze;
3. Detekce během operace nádorové patologie vyžadující rozšířený přístup;
4. Vývoj komplikací při laparoskopii (traumatizace struktury močového měchýře, jater, krvácení apod.).

Čas, po který se chirurg rozhodne přejít na otevřenou cholecystektomii, by neměl být příliš dlouhý. Pokud uplynula půlhodina od začátku vypouštění kanálu močového měchýře a výsledek se nedosáhl, pak bychom měli přistoupit k laparotomii, rozpoznávající další laparoskopii, která je neúčinná a udržuje si sílu a emoční stabilitu pro následnou laparotomii.

Přechod na otevřenou operaci nemůže být považován za „porážku“ chirurga, znamení jeho nedostatečné kvalifikace nebo profesionality, protože taková rozhodnutí jsou učiněna, když jsou vyčerpány všechny technické možnosti laparoskopie a je třeba zabránit vážným a dokonce smrtelným komplikacím.

Stehy po laparoskopii žlučníku jsou navrstveny na kožní punkce. Vzhledem k absenci velkého řezu a šití se dosahuje vynikajícího kosmetického výsledku, usnadňuje se průběh pooperačního stádia a rehabilitace.

Video: laparoskopická cholecystektomie - operační technika

Pooperační období a komplikace

Pooperační období s laparoskopií žlučníku se zásadně liší od případu otevřené cholecystektomie vzhledem k nesporným výhodám metody ve formě nízkého traumatu a absence velkého řezu.

Již první den po zákroku může být pacient fyzicky aktivován, není třeba si odpočinout. Absence bolesti a křeče břišních svalů umožňuje vyhnout se použití narkotických analgetik. Peristaltika střeva je obnovena v prvních hodinách po laparoskopii, maximálně do konce prvního dne.

Včasná aktivace a obnova střev zabraňuje rozvoji městnavých pneumonií a poruch stolice. Antibiotika jsou předepisována pouze v případě, že operace byla prováděna pro akutní zánět močového měchýře, nebo během laparoskopie, kdy byla ohrožena těsnost orgánu. Při nekomplikovaném pooperačním průběhu není nutná infuzní terapie.

Rehabilitace po laparoskopii netrvá déle než dva týdny. Ve většině případů může pacient opustit nemocnici na 3–4 dny, méně často dochází ke konci prvního týdne. Po týdnu nebo dvou po operaci se člověk může vrátit k běžnému životu, práci a sportu. Laparoskopické otvory se v této době hojí a riziko komplikací se snižuje na nulu.

Komplikace při laparoskopii žlučníku, i když vzácně, ale stále se vyskytují. Mezi nejčastější patří krvácení, poškození jater a žlučovodů, perforace stěn žaludku nebo tenkého střeva, infekční a zánětlivé procesy.

Mezi nejzávažnější komplikace pooperačního období je zaznamenána expirace žluči, která je možná s nedostatečně pečlivým stříháním cystického kanálu. V diagnóze úniku žluči je zavedena drenáž a pacient je pozorován. Opakovaná operace je možná v případě podezření na peritonitidu nebo poškození jaterních žlučových cest.

Jíst po laparoskopii je povoleno od druhého dne, v první pooperační den je lepší omezit se kapalinou, aby nedošlo k zatěžování trávicího traktu a „nemazání“ příznaků možných komplikací. Dieta po laparoskopii vylučuje použití mastných, smažených potravin, uzeného masa, sycených nápojů. Jsou ukázány zeleninové bujóny, lehké polévky, nízkotučné fermentované mléčné výrobky a čerstvé ovoce a zelenina by měly být dočasně opuštěny, aby nevyvolaly nadměrnou tvorbu plynu.

Mimochodem, dietní potraviny se týkají nejen časného pooperačního období, protože člověk po zbytek svého života bude muset žít bez rezervoáru žluči. Játra budou pokračovat v produkci, ale nedojde k žádné akumulaci ve stejnou dobu, takže je vhodné dodržovat jednoduchá pravidla - zlomková jídla v malých porcích až 5-7 krát denně, odmítnutí mastných, smažených a uzených jídel, přebytečného alkoholu a silné kávy, konzervovaných potravin, marinád, pečení.

Sport by měl být obnoven nejdříve jeden měsíc po laparoskopii, počínaje minimální zátěží. Je také nutné omezit vzpírání - ne více než pět kilogramů za prvních šest měsíců. Až jeden měsíc po zákroku je vyloučen sexuální život.

Laparoskopická léčba onemocnění žlučníku může být prováděna bezplatně na pravidelné klinice. Dnes je potřebné vybavení distribuováno všude a každý moderní chirurg by měl tuto techniku ​​cholecystektomie vlastnit.

Rovněž je možná placená léčba a cena určuje spíše pohodlí pacienta na klinice než zkušenost a kvalifikaci chirurga. Náklady na provoz závisí na úrovni kliniky: ve výzkumných a soukromých centrech je to v průměru 50-90 tisíc rublů, v běžných městských nemocnicích je to asi 10-15 tisíc.

Recenze pacientů podstupujících laparoskopickou operaci žlučníku, většina z nich je pozitivní z důvodu rychlého zotavení a propuštění z nemocnice. Pacienti se vyrovnávají s menšími nepříjemnostmi ve formě bolestí s nízkou intenzitou a potřebou diety.

Laparoskopie žlučníku

Žlučník hraje důležitou roli v procesu trávení. V případě patologických stavů zánětlivé povahy, jejichž průběh není korigován léčebnou terapií, je však orgán odstraněn. Osoba může dobře existovat bez žlučníku. Lékaři při určování taktiky zásahu stále více preferují laparoskopii jako minimálně invazivní a bezpečnou volbu.

Laparoskopie žlučníku jako typu nízkoprahových chirurgických zákroků byla poprvé provedena v roce 1987 francouzským chirurgem Duboisem. V moderní chirurgii představuje podíl manipulací ve formě laparoskopie 50–90% vzhledem k jejich vysoké účinnosti a nízké pravděpodobnosti komplikací. Laparoskopie je nejlepší volbou při léčbě onemocnění žlučových kamenů a dalších patologických stavů žlučníku v pokročilých stadiích.

Výhody a nevýhody postupu

Pod laparoskopií žlučníku rozumíme typ chirurgické manipulace, během které je postižený orgán zcela vyříznut, nebo patologické útvary (kameny), které se nahromadily v dutině močového měchýře a kanálků. Laparoskopická metoda má několik významných výhod:

• nízká invazivita pro pacienta - ve srovnání s chirurgickým zákrokem otevřeného typu, při kterém je celá peritoneální stěna odříznuta, během laparoskopie je přístup k žluči pro následnou excizi proveden po 4 punkcích o průměru ne větším než 10 mm;
• nízká krevní ztráta (40 ml) a celkový průtok krve a funkce přilehlých orgánů peritoneální dutiny netrpí;
• doba rehabilitace je zkrácena - pacient je po zákroku připraven na propuštění do 24–72 hodin;
• výkon pacienta je obnoven po týdnu;
• bolest po zákroku - mírná nebo středně závažná, lze snadno odstranit běžnými léky proti bolesti;
• nízká pravděpodobnost vzniku komplikací ve formě adheze, v důsledku nedostatku přímého kontaktu peritoneálních orgánů s rukama lékaře, ubrousků.

I přes mnoho pozitivních věcí má laparoskopie nevýhodu - existuje mnoho kontraindikací k manipulaci.

Druhy intervencí, indikace

Laparoskopie žlučníku se provádí v několika variantách - laparoskopická cholecystektomie, choledochotomie, uložení anastomóz. Laparoskopická cholecystektomie je běžným typem endoskopické intervence s excizí žlučníku. Hlavní indikace pro organizaci intervence jsou: t

1. chronická cholecystitida, komplikovaná tvorbou kamínků v dutině orgánů a kanálků;
2. lipoidóza;
3. akutní cholecystitis;
4. vznik více polypů na stěnách žluči.

Hlavní indikací pro choledochotomii je cholelitiáza. Při zákroku chirurg odstraní kameny, které způsobily obstrukci žlučových cest a stagnaci žluči. Kromě cholelitiázy se tento typ laparoskopie provádí se zúžením choledochového lumenu, aby se normalizoval průběh sekrece žluči a extrahovaly parazity ze žlučových cest (s giardiasis, opisthorchiasis).

Indikace pro uložení anastomóz jsou identické - cholelitiáza, při které je močový měchýř vyříznut, a žlučovod je sešit do dvanácterníku. Použije se k uložení anastomóz a v případě stenózy žlučových cest.

Významnou roli v chirurgii má diagnostická žlučová laparoskopie. Intervence se provádí s diagnostickým účelem, aby se objasnila a potvrdila onemocnění žlučníku (s přetrvávající cholecystitidou neznámé etiologie), žlučových cest a jater. Pomocí diagnostické laparoskopie je detekována přítomnost rakoviny v orgánech žlučových cest, stadium a stupeň klíčení novotvaru. Někdy se metoda používá k určení příčiny ascites.

Kontraindikace

Všechny kontraindikace laparoskopické excize žlučníku se dělí na absolutní - chirurgický zákrok je přísně zakázán; a relativní - při manipulaci, ale s určitým rizikem pro pacienta.

Laparoskopická excize žlučníku se neprovádí, když:

• těžké patologie kardiovaskulárního systému (akutní infarkt) v důsledku vysoké pravděpodobnosti úmrtí pacienta během zákroku;
• cévní mozková příhoda s akutním onemocněním mozkové cirkulace - těmto pacientům je zakázáno podávat anestezii;
• rozsáhlý zánět v peritoneálním prostoru (peritonitida);
• 3-4 trimestry těhotenství;
• rakovinné nádory a lokální hnisavé útvary v žluči;
• obezita s přebytkem tělesné hmotnosti z optima o 50–70% (3-4th stupeň);
• snížení srážlivosti krve, které není možné korigovat na pozadí medikace;
• vytváření patologických zpráv (fistulas) mezi kanály nesoucími žluči a malým (velkým) střevem;
• výrazné zjizvení tkání krku žlučníku nebo vazů spojujících játra a střeva.

Relativní kontraindikace laparoskopické excize žlučníku zahrnují:

1. akutní zánětlivý proces v choledochus;
2. obstrukční žloutenka;
3. pankreatitida v akutním stadiu;
4. Mirizziho syndrom - zánětlivý proces s destrukcí krku žlučníku v důsledku obstrukce kamene, zúžení nebo tvorby píštělí;
5. atrofické změny v tkáních žlučníku a snížení tělesné velikosti;
6. stav při akutní cholecystitidě, jestliže od začátku vývoje zánětlivých změn uplynulo více než 72 hodin;
7. chirurgických operací na orgánech peritoneálního prostoru (pokud byla operace provedena před méně než šesti měsíci).

Příprava postupu

V převážné většině případů se žlučová laparoskopie týká plánovaných intervencí. Aby bylo možné předem identifikovat možné kontraindikace a celkový stav těla 14 dní před manipulací, pacient podstoupí vyšetření a projde seznam testů:

• fyzikální vyšetření chirurgem;
• návštěva u zubaře, terapeuta;
• obecná analýza moči, krve;
• biochemie krve se zavedením řady ukazatelů (bilirubin, cukr, celkový a C-reaktivní protein, alkalická fosfatáza);
• stanovení přesné krevní skupiny, Rh faktor;
• krev pro HIV a Wasserman, viry hepatitidy;
• hemostasiogram s detekcí aktivovaného parciálního tromboplastinového času, protrombotického času a indexu fibrinogenu;
• fluorografie;
• Ultrazvuk;
• retrográdní cholangiopancreatografie;
• elektrokardiografie;
• pro ženy - vaginální nátěr na mikroflóře.

Chirurgický zákrok k odstranění žlučníku laparoskopickou metodou bude proveden pouze tehdy, jsou-li výsledky výše uvedených testů normální. Pokud se vyskytnou odchylky, pacient bude muset podstoupit léčbu, aby odstranil odhalená porušení. Má-li pacient patologii respiračního a trávicího systému, po konzultaci s provozním lékařem je možné léčbu léky eliminovat negativními symptomy a stabilizovat stav.

Příprava na laparoskopii žlučníku v lůžkové jednotce zahrnuje řadu po sobě následujících událostí:

1. v předvečer chirurgického zákroku by se potrava pacienta měla skládat z potravy, která je snadno stravitelná, poslední jídlo - večeře v 19:00, poté, co nemůžete vzít žádné jídlo; po 22-00 je zakázáno používat kapalinu včetně vody;
2. v den, kdy je naplánována operace, je zakázáno jíst potraviny a tekutiny;
3. aby se vyčistily střeva, je nutné provádět očistné klystýry - večer před zákrokem a ráno; pro větší účinnost mohou být laxativa užívána 24 hodin před operací;
4. ráno je nutné provést hygienické procedury - osprchovat se, břitvou odstranit vlasy na břiše.

V předvečer operace provádějí lékaři, chirurg, anesteziolog, rozhovor s pacientem, během kterého mluví o nadcházejícím zásahu, anestezii, možných rizicích a negativních důsledcích. Konverzace probíhá formou konzultace - pacient se může ptát na zajímavé otázky. Poté, co pacient písemně souhlasí s intervencí a použitím anestézie.

Postupová technika

Před chirurgickou manipulací anestezie žlučníku je nejlepší volbou celková endotracheální anestézie. Navíc je nutná umělá ventilace plic. Podávání anestézie během laparoskopie žlučníku se provádí vytlačováním plynu trubicí. Následně je ventilátor uspořádán přes něj. V situacích, kdy endotracheální anestézie není vhodná pro pacienta, je anestézie opatřena anestetickými injekcemi s připojením ventilátoru.

Před laparoskopickou excizí žlučníku pacienta je umístěn na operačním stole v poloze vleže. Manipulace s excizí organismu laparoskopickou metodou se provádějí ve dvou verzích - americké a francouzské. Rozdíl spočívá v umístění chirurga ve vztahu k pacientovi:

• s americkou metodou, pacient leží na zádech, nohy jsou staženy k sobě a chirurg vezme místo na levé straně;
• s francouzskou metodou, chirurg je umístěn mezi pacientovy nohy od sebe.

Po podání anestézie začne operace přímo. Pro excizi žlučníku v procesu laparoskopie jsou na vnější stěně peritoneu provedeny 4 protokoly, přičemž pořadí jejich provedení je přesně definováno.

• První propíchnutí - těsně pod (občas - nad) pupek, laparoskop je vložen skrz díru v peritoneální dutině. Inflátor v peritoneu je vstřikován oxidem uhličitým. Lékař se dopustí dalších defektů, kontroluje proces videokamerou, aby se zabránilo traumatizaci vnitřních orgánů.
• Druhá propíchnutí se provádí pod hrudní kostí, uprostřed.
• Třetí je 40–50 mm dolů od krajních žeber vpravo od pomyslné čáry vedené prostřední částí klíční kosti.
• Čtvrtý bod je v průsečíku imaginárních linií, z nichž jeden probíhá paralelně s pupkem, druhý vertikálně od přední hrany podpaží.

Pokud má pacient zvětšenou játra, je nutná další (pátá) punkce. V moderní chirurgii, tam je speciální technika s kosmetickou orientací, když operace je prováděna s punkce ve 3 bodech.

Posloupnost odstranění těla:

• trokary (manipulátory) jsou vloženy do peritoneální dutiny propíchnutím, lékař posoudí umístění a tvar žluči, pokud jsou přítomny adheze - jsou vyříznuty, uvolňují přístup k močovému měchýři;
• lékař určí, kolik žluči je naplněno a napjaté, v případě nadměrného stresu chirurg odstraní přebytečnou tekutinu odříznutím stěny;
• žlučník je pokryt svorkou, společný žlučovod je odříznut, cystická tepna je upnuta a řezána, výsledný lumen je sešit;
• po vystřižení z orgánu cystické tepny a společného cystického kanálu je žlučovod oddělen od jaterního lůžka; proces se provádí pomalu s kauterizací poškozených cév;
• po oddělení orgánu se opatrně odstraní z peritoneum přes pupeční punkci.

Důležitým krokem po vyříznutí žlučníku je důkladné vyšetření peritoneální zóny kauterizací krvácejících žil a tepen. V přítomnosti tkáně se známkami destrukce se odstraní zbytky sekrecí žluči. Vedení mytí dutiny pomocí antiseptik. Po promytí se kapalina odsaje.

Píchnutí po zásahu, šití nebo lepení. V jedné propíchnutí nechte drenážní trubku po dobu 24 hodin, abyste zcela odstranili antiseptickou tekutinu. Při nekomplikovaných patologiích s absencí výpotku v peritoneu žluči není drenáž nastavena. Při tomto odstranění těla je považováno za úplné.

Intervence pro laparoskopickou excizi žluči trvá maximálně 40–90 minut. Délka laparoskopie závisí na kvalifikaci chirurga a závažnosti patologických poruch. Zkušení chirurgové odstraní žlučník pomocí laparoskopie za 30 minut.

Indikace pro intervenci s přístupem laparotomie

V chirurgické gastroenterologii se často vyskytují situace, kdy se po zahájení laparoskopie vyskytly komplikace, které byly před tímto výskytem skryty. V takových případech se laparoskopie zastaví a organizuje se otevřený přístup.

Důvody přechodu z laparoskopie na laparotomii:

1. intenzivní otoky žlučníku, bezpečně zabraňující laparoskopii;
2. extenzivní adheze;
3. rakoviny močového měchýře a žlučových cest;
4. masivní ztráta krve;
5. poškození žlučových cest a přilehlých orgánů.

Pooperační období

Laparoskopie žlučníku je většinou tolerována pacienty. Úplné uzdravení těla od operace ve fyzickém a emocionálním pojetí trvá 6 měsíců. 24 hodin po zákroku je pacient obvázán. Člověk může vstávat a pohybovat se po 4 hodinách operace nebo po dobu 2 dnů - vše záleží na tom, jak se cítí.

Téměř 90% pacientů, kteří podstoupili laparoskopii, je propuštěno z nemocnice denně po zákroku. Účast na kontrole je však nutná o týden později. Dodržujte doporučení v období rehabilitace:

• po laparoskopii nelze potravu jíst po dobu 24 hodin, je dovoleno 4 hodiny po manipulaci pít nesycenou vodu;
• odmítnutí pohlaví po dobu 14–28 dní;
• racionální výživa pro prevenci zácpy, optimální dieta číslo 5;
• léčba antibiotiky předepsaná lékařem;
• úplná eliminace fyzické aktivity po dobu jednoho měsíce, po které jsou povolena lehká cvičení, jóga a plavání.

Zvýšení zátěže u osob, které prošly biliární excizí laparoskopií, by mělo být postupně. Optimální zatížení po dobu 3 měsíců po zásahu - vzestup o více než 3 kg. Během následujících 2 měsíců můžete zvednout maximálně 5 kg.

Na doporučení ošetřujícího lékaře může být předepsán průběh fyzioterapie (UHF, ultrazvuk, magnety) ke zlepšení regenerace tkání, normalizaci funkčního žlučového traktu. Fyzikální terapie je předepsána nejdříve jeden měsíc od data laparoskopie. Po laparoskopii bude užitečný příjem vitamínových minerálních komplexů (Univit Energy, Supradin).

Bolestní syndrom po operaci

Laparoskopie žlučníku, vzhledem k jeho nízkému traumatu, nezpůsobuje intenzivní bolest po manipulaci. Bolestní syndrom je slabý nebo středně závažný a je odstraněn perorálním příjmem léků proti bolesti (Ketorol, Nise, Baralgin). Obvykle doba trvání léků proti bolesti není delší než 48 hodin. Týden zmizí bolest úplně. Pokud se syndrom bolesti zvyšuje - jedná se o alarmující signál, který indikuje vývoj komplikací.

Pokud byl pacient sešit do oblasti vpichu, po odstranění (na 7–10 dní), může se při fyzické aktivitě a při napjatém břišním svalstvu objevit nepříjemný pocit a nepříjemné pocity - při vyprazdňování střev, kašlání, ohýbání. Takové momenty zcela zmizí za 2-3 týdny. Pokud bolest a nepohodlí přetrvávají déle než 1–2 měsíce, znamená to přítomnost dalších patologických stavů břišní dutiny.

Dieta

Otázka týkající se stravy pro laparoskopii žlučníku je důležitá pro pacienty během období zotavení a dalších 2 let. Účelem stravy je vytvořit a udržet optimální fungování jater. Po odstranění žlučníku, který je důležitý v zažívacím traktu, se mění proces vyprazdňování žluči. Játra produkují asi 700 ml sekrecí žluči, které se u osob s odstraněným močovým měchýřem okamžitě uvolňují do dvanácterníku. Tam jsou některé potíže s trávením, takže strava je nutná k minimalizaci negativních účinků nedostatku žluči.

První den po zásahu k jídlu je zakázáno. Po 48–72 hodinách může pacientova strava obsahovat zeleninové pyré. Je dovoleno přijímat maso ve vařené formě (s nízkým obsahem tuku). Podobná dieta se udržuje po dobu 5 dnů. 6. den se pacient převede do tabulky číslo 5.

Jídla, když dieta č. 5 je založena na zlomkovém příjmu potravy, minimálně 5krát denně, porce jsou malé - každá po 200–250 ml. Jídlo se podává důkladně nasekané ve formě homogenní bramborové kaše. Je důležité dodržovat optimální teplotu dodávky potravin - 50-60 stupňů. Povolené možnosti pro tepelné zpracování - vaření (včetně vaření v páře), dušení, pečení bez oleje.

Osoby, které podstoupily odstranění žlučových kamenů, by se měly vyvarovat řady produktů:

• potraviny s vysokou koncentrací živočišného tuku - maso, ryby s vysokým obsahem tuku, sádlo, plnotučné mléko a smetana;
• jakékoli smažené potraviny;
• Konzervy a marinády;
• pokrmy z drobů;
• koření a koření ve formě hořčice, horkých kečupů, omáček;
• pečivo;
• zelenina s hrubým vláknem v syrové formě - zelí, hrášek;
• alkohol;
• houby;
• silná káva, kakao.

Povolené produkty:

1. maso a drůbež s nízkým obsahem tuku (kuřecí prsa, krůta, králičí filé), ryby (pollock, štika);
2. polotekuté obiloviny a přílohy z obilovin;
3. polévky na zeleninovém nebo druhotném masném vývaru s přídavkem obilovin, těstovin;
4. vařená zelenina;
5. mléčné výrobky - s nulovým a nízkým obsahem tuku;
6. sušený bílý chléb;
7. sladké ovoce;
8. medu v omezeném množství.

Doplňkové oleje - zelenina (až 70 g denně) a smetana (až 40 g denně). Oleje se nepoužívají k vaření, ale přidávají se k hotovým jídlům. Denní spotřeba bílého chleba (ne čerstvého, ale včera) by neměla překročit 250 g. Omezte cukr na 25 g denně. Pro zlepšení trávicího procesu v noci se doporučuje odebrat sklenku kefíru s obsahem tuku nepřesahujícím 1%.

Nápoje jsou povoleny kompoty, želé z kyselých bobulí, sušené ovoce. Úprava pitného režimu na základě aktivity procesu vylučování žlučových cest - pokud je žluč příliš často vypouštěn do dvanácterníku, snižuje se množství spotřebované tekutiny. Při snížené produkci žluči se doporučuje pít více.

Doba trvání diety číslo 5 pro osoby podstupující laparoskopii žluče je 4 měsíce. Pak se dieta postupně rozšiřuje a zaměřuje se na stav trávicího systému. Po 5 měsících od laparoskopie je dovoleno jíst zeleninu bez tepelného ošetření, maso v kusech. Po dvou letech můžete jít do všeobecného stolu, ale alkohol a tučné potraviny zůstávají zakázány na celý život.

Důsledky a komplikace

Po vyříznutí žlučníku laparoskopií se u mnoha pacientů rozvine syndrom postcholecystektomie - stav spojený s periodickým odlivem sekrece žluči přímo do dvanáctníku. Syndrom postcholecystektomie způsobuje spoustu nepohodlí ve formě negativních projevů:

• syndrom bolesti;
• záchvaty nevolnosti, zvracení;
• říhání;
• hořkost v ústech;
• zvýšený plyn a nadýmání;
• volné stolice.

Nelze zcela vyloučit projevy syndromu postcholecystektomie v důsledku fyziologických vlastností gastrointestinálního traktu, ale je možné tento stav zmírnit pomocí korekce výživy (tabulka č. 5), medikace (Duspatalin, Drotaverin). Nevolnost může být potlačena příjmem minerální vody s obsahem alkálií (Borjomi).

Chirurgický zákrok, který by umožnil propuštění žlučníku laparoskopií, někdy vede k řadě komplikací. Ale frekvence jejich vzhledu je nízká - ne více než 0,5%. Komplikace při laparoskopii se mohou vyskytnout jak během intervence, tak i po zákroku, v dlouhodobém horizontu.

Časté komplikace vyplývající z operace:

1. nadměrné krvácení nastává, když jsou velké tepny zraněny a slouží jako indikace pro otevřený řez; vzácné krvácení je zastaveno šitím nebo pálením;
2. postřik žluči do dutiny břišní v důsledku poranění žlučovodů;
3. poškození střev a jater, během nichž dochází k pomalému krvácení;
4. subkutánní emfyzém - stav spojený s tvorbou otoků v břišní stěně; emfyzém vzniká, když je trokarem vstřikován plyn do podkožní vrstvy a nikoli do peritoneální dutiny;
5. perforace vnitřních orgánů (žaludek, střeva).

Počet komplikací, ke kterým dochází po operaci a dlouhodobě patří:

• peritonitida;
• zánět v tkáních obklopujících pupek (omalitida);
• kýla (často se vyskytuje u lidí s nadváhou);
• šíření maligního nádoru v peritoneální oblasti a aktivace procesu metastáz je možná v přítomnosti onkopatologie.

Téměř všechny osoby, které prošly odstraněním žlučových kamenů laparoskopickou metodou, mluví o postupu pozitivně. Nízká invazivita, zotavení v krátkém časovém období a minimální šance na komplikace činí laparoskopii nejlepší možností pro diagnostiku a léčbu patologií žlučníku. Hlavní věc pro pacienta, který má podstoupit laparoskopii, je důkladně se na něj připravit a dodržovat lékařská doporučení.