Infekční kóma se vyvíjí v důsledku infekčních procesů, které ovlivňují mozek - encefalitidu a meningitidu, které mohou mít mikrobiální, virovou, alergickou nebo infekčně alergickou etiologii. Za těchto podmínek je narušena absorpce a cirkulace mozkomíšního moku, což vede k rozvoji intrakraniální hypertenze. Záležitost mozku a míchy může být zapojena do patologického procesu s destrukcí neuronů, edémem mozkové tkáně, arteritidou a trombózou malých cév.
Příznaky a diagnóza. Meningitida, encefalitida a meningoencefalitida jsou charakterizovány přítomností všeobecných infekčních projevů, mozkových symptomů a syndromu dráždivého mozku. Obecně jsou infekčními projevy vysoká horečka, malátnost, podrážděnost, návaly obličeje, tachykardie, hypotenze, příznaky akutního respiračního onemocnění. Přítomnost meningokokové infekce je indikována hemoragickou vyrážkou na kůži trupu a končetin.
Mozkové symptomy: bolest hlavy, zvracení, deprese vědomí různých stupňů, psychomotorická agitace nebo delirium. Nejspolehlivější metodou pro diagnostiku meningoencefalitidy je studium mozkomíšního moku.
Léčba infekční kómy
Intenzivní terapie zahrnuje: obnovení a udržení dýchacích cest a odpovídající ventilaci plic; zajištění adekvátní hemodynamiky, normalizace hladin krevního tlaku; farmakologická ochrana mozku proti hypoxii; dehydratační terapie pro snížení otoku mozku (40 až 60 mg lasixu, 10 až 20 ml aminofylinu ve 40 ml izotonického roztoku chloridu sodného); glukokortikoidy (100-120 mg až 500-600 mg prednisolonu); v přítomnosti křečí - antikonvulzivní terapie (4-6 ml seduxen, antikonvulzivní směs: 1 ml 0,5% roztoku seduxenu + 1 ml 0,5% roztoku haloperidolu + 2 ml 1% roztoku Dimedrolu). Infuzně-detoxikační terapie (10% roztok glukózy s glukokortikoidy a 500-1000 mg kyseliny askorbové, refortan - 400 ml), korekce stavu vodního elektrolytu a KOS. Aby se blokovaly impulsy bolesti, podávají se léky proti bolesti.
U virové encefalitidy je specifická antivirová terapie podávána ve formě intramuskulárních injekcí ribonukleázy v dávce 30 mg každé 4 hodiny na pozadí desenzibilizace, antihistaminik a decongestantů.
Když hnisavá meningitida - antibiotika, v závislosti na citlivosti patogenu, sulfa léky. V případě sekundární meningitidy je po stanovení diagnózy nutné co nejdříve vyřešit problém chirurgické rehabilitace primárního zaměření.
Coma. Klasifikace. Vyšetření pacienta nebo zranění v jakékoli kómatu týmem sanitky
Stránky práce
Obsah práce
Kóma je závažný patologický stav těla, ve kterém je vědomí zcela vypnuto v důsledku narušení mozku a dalších životně důležitých orgánů a systémů.
1. Podle etiologie existují 2 typy kom:
Traumatické poranění mozku (traumatické)
Mozkové nádory (primární imetastatické),
Meningitida a encefalitida (toxická)
Abscesy mozku (toxické),
· Eklampsie během těhotenství (eklamptická)
A. Metabolické (pro endokrinní onemocnění):
Ketoacidotická, hyperosmolární, hypoglykemická
B. Pro exogenní a endogenní intoxikace:
B. s masivním krvácením(chirurgická, gynekologická, porodnická a traumatická patologie) - hypovolemická kóma
G.Coma u infekčních onemocnění:
Septik (peritonitida, sepse, septický šok)
D. Toxická kóma v případě otravy:
Houby, léčivé látky
· Oxid uhelnatý (CO)
· FOV a další chemická výroba a chemické bojové látky
S těžkou popáleninou.
E.Při poruchách vodního elektrolytu a energie:
J. V akutním respiračním selhání - hypoxická kóma.
· Cévní cesty horních cest dýchacích
H. S akutními alergiemi - anafylaktická kóma
I. s prudkým poklesem teploty:
· Hypotermní (s obecným podchlazením)
Hypertermická (s těžkým tepelným šokem)
Přidělit - prekomu a tři stupně závažnosti kómatu.
VE VŠECH ÚROVNI KOMBUSÍ, VĚDECKÁ ABSOLUTNOST
Koma 1. závažnost - střední:
1. Není žádná reakce na žádné dráždivé látky, s výjimkou bolesti. Bolest může být způsobena silnými vylepšeními, údery na měkké tkáně, silným otřením ušního lalůčku.
V odezvě, chaotické obranné pohyby (extensor a flexor) končetin se objeví.
2. Na salah - kýchání.
3. Žáci reagují na světlo.
4. Svalový tón je snížen.
5. Snížené reflexy šlach, ale s některými komaty může být zvýšena.
6. Rohovkový (rohovkový) reflex (+).
7. Respirace a ss systém funguje stabilně.
Coma 2. stupeň závažnosti - vyslovováno:
1. Žáci pomalu reagují na světlo.
2. Omezený reflex rohovky a šlacha.
3. Žádné reakce na bolest.
4. Mohou existovat patologické reflexy.
5. Svalová hypotonie (paže a nohy - „biče“).
6. Hypo nebo Areflexia.
7. Funkce pánevních orgánů nejsou narušeny.
8. Existuje hypotenze nebo hypertenze.
Žádná reakce žáka na světlo.
3. Svalová hypotonie nebo atony.
4. Patologický typ dýchání:
5. AD - velmi nízká (kolaps) nebo nedefinovaná.
7. Pulz je určen pouze na karotických tepnách - těžké tachykardii nebo bradykardii, arytmii.
Coma 4. stupně - za ním
(nebo terminál, není to vše)
Životně důležitá aktivita organismu je podpořena mechanickou ventilací založenou na hardwaru a intenzivní etiopatogenetickou a symptomatickou léčbou.
Patologické typy dýchání:
-periodické dýchání - střídání rytmických dýchacích pohybů a pauz (až půl minuty nebo více)
Příčiny: organická onemocnění mozku, oběhové poruchy mozku, intoxikace.
Cheyne-Stokesovo dýchání:
- dechová vlna zvyšuje a snižuje amplitudu dýchacích pohybů, jsou zde pauzy. Po několikasekundové pauze se vyskytují vzácné povrchové dýchací pohyby, pak stále více a hlouběji. Dosažení maximální síly se stává vzácnou a méně hlubokou. V případě otravy a intoxikace, se zvýšením intrakraniálního tlaku.
- rytmické, vzácné a hlučné dýchání. Hluboká hlučná inhalace a zvýšený výdech.
Když somatická kóma doprovázená acidózou. Příklad: ketoacidotické a eklampické.
Tachypnoe - časté mělké dýchání. Příčina hypoxémie a hromadění oxidu uhličitého.
Bradypne - pokles dýchacích pohybů až o 10-12 za minutu - v důsledku deprese dýchacího centra a
snížení jeho vzrušení.
KONTROLA PACIENTA NEBO POKRAČUJÍCÍHO JAKÉKOLIV COMA
Týmová ambulance
Lékař a lékař současně vyhodnocují stav pacienta.
PRVNÍ:
• Zjistěte, zda je pacient naživu (příznaky klinické a biologické smrti):
• Stanovte přítomnost tepů a pulzů v karotických tepnách.
· Určete dýchací cesty.
· Dejte bolestivý dráždivý + kapalný amoniak.
Určete závažnost hlavních ukazatelů hemodynamiky:
• Stanovte NPV za minutu, typ dýchání.
• Určete charakter pulsu (rytmus, frekvence za minutu, plnění a napětí).
Coma s infekční toxikózou
Toxické stavy u dětí tradičně zahrnují dva syndromy, které se nejčastěji vyvíjejí v případě akutních infekčních onemocnění: toxikóza s ekkózou a neurotoxikóza. Nejvíce se vyznačují malými dětmi.
■ Toxikóza s exsikózou se nejčastěji vyvíjí u dětí s akutními střevními infekcemi a nejčastěji na pozadí vodnatého průjmu, doprovázeného rychlým rozvojem dehydratace. Dehydratace je nejdůležitější složkou patogeneze a klinických projevů této varianty toxikózy.
Toxikóza s exsikózou (TE) se vyskytuje u malých dětí s těžkými formami akutních střevních infekcí a je způsobena významnou, nekompenzovanou ztrátou tekutin při zvracení a abnormální stolici, zhoršením centrální a periferní hemodynamiky, patologickými změnami ve všech typech metabolismu, akumulací v buňkách a intercelulárním prostorové toxické metabolity a jejich vedlejší účinky na orgány a tkáně pacientů. Tento termín kombinuje jevy, které vznikly v dětském těle v důsledku dehydratace. Současně, malé děti, které mají řadu anatomických a fyziologických vlastností, které způsobují rychlý rozpad adaptačních mechanismů a rozvoj dekompenzace funkcí orgánů a systémů v podmínkách infekční patologie, doprovázené ztrátou vody a elektrolytů.
TE je tedy typem syndromu, který je reakcí těla dítěte na dehydrataci. Hlavním jádrem tohoto patologického syndromu je cirkulační insuficience, v důsledku čehož se vyvíjí „katastrofa výměny“ (MS Maslov, 1955) a autointoxikace.
Samozřejmě, v etiopatogenezi toxikózy u dětí, nepochybně významnou roli hrají mikrobiální a virové toxické látky, které způsobily onemocnění, stejně jako mikroorganismy, které v podmínkách zvýšené propustnosti biologických bariér (především střevní) způsobené toxikózou snadno pronikají do krevního oběhu (stejně jako jejich metabolické produkty) z jejich obvyklých míst, doplňující komplex symptomů a závažnost toxémie. Pronikání mikrobů a jejich toxinů do krevního oběhu přispívá k liberalizaci cytokinů a BAS z makrofágů, leukocytů a depotních buněk s rozvojem generalizované zánětlivé reakce, zhoršující hemodynamické poruchy, poškození orgánů a systémů. Současně schopnost tohoto etiologického faktoru onemocnění významně ovlivňuje celkový klinický obraz toxikózy, její závažnost.
Navrhujeme variantu klasifikace TE (Tabulka 59).
U pacientů s 1. stupněm dehydratace není prakticky žádný šok, u dětí s dehydratací 3. stupně je to vždycky. Nejčastěji se vyskytuje u dětí s hypotonickou dehydratací (s nedostatkem soli) a mnohem méně často při hypertonice. Vývoj
Těžká cirkulační insuficience ve formě hypotetického šoku závisí nejen na objemu ztracené tekutiny, ale také na rychlosti a rychlosti dehydratace. Viděli jsme případy, kdy se po dalším, ale velmi hojném pohybu střev u dětí nebo nekontrolovatelném zvracení vyvinuly příznaky šoku, které se externě projevily ve formě výrazné cyanózy, ztráty vědomí, prostaty a respiračního selhání. Fenomény toxémie a orgánové (vícenásobné) nedostatečnosti jsou do jisté míry vždy přítomny u dětí s FC, ale jasně se projevují, když dehydratace zmizí z dětí.
Stejně jako neurotoxikóza není toxikosy s exsikózou podle našeho názoru komplikací, ale nedílnou součástí základního onemocnění, které charakterizuje jeho závažnost, například: „Salmonelózní tyfus, enterokolitida, závažná forma, toxikóza s exikózou 2 stupně, isotonický typ, hypovolemický šok "; "Rotavirová infekce, gastroenteritida, mírná forma, dehydratace 1 stupně, hypertonický typ."
Po eliminaci anhydremické hypovolemie a klinických symptomů těžké dehydratace (obvykle na 1. až 2. den intenzivní terapie) mohou známky toxémie přetrvávat a někdy se zvyšují. V těchto případech současná diagnóza onemocnění používá formulaci, která dokládá směr terapie, například: „Střevní infekce smíšené etiologie (stafylokoky, protei), enteritida, závažná forma, časné post-šokové období, toxémie 1 stupeň“. Mohou se objevit příznaky akutního orgánového nebo orgánového selhání, což se v diagnóze odráží následovně: „Klebsielle, těžká forma, vícečetné selhání orgánů, toxémie stupně 3“ nebo „Shygellosis, typ 1, těžká forma, ARI ve stadiu anurie“.
Klinická dehydratace u dětí. V klinickém obraze toxikózy s eksikozy se do popředí dostávají známky dehydratace, zhoršené nervové aktivity a kardiovaskulárního systému.
Dehydratace 1 stupeň. Chování dětí se vyznačuje všeobecným vzrušením, střídajícím se s letargií. Emoční stav je mírně depresivní a je charakterizován suchostí sliznic, kůží, malým pádem velkého fontanu, očními bulvy. Ztráta tělesné hmotnosti obvykle nepřesahuje 5%. Dětská kůže je bledá. Turgor tkáně je mírně zmenšen, kožní řas je pružný, rychle se vyhlazuje. Zvuky srdce se nemění. Pulzní rytmus, dobré plnění, může překročit normu o 20-30 úderů za 1 minutu. Centrální venózní tlak se snižuje, ale obvykle se zaznamenává v oblasti kladných hodnot (0-4 cm aq. Art.). HELL v normálním rozmezí nebo mírně vzrostl. Může dojít k mírné hyperventilaci. Ve většině případů je hladina sodíku a osmotický tlak v krevní plazmě v normálním rozmezí. Koagulace krve je mírná (hematokrit o 0,05 - 0,08 l / l převyšuje normální hodnotu = 0,36-
0, 40 l / l). Existuje tendence k hyperkoagulaci krve.
Dehydratace 2 stupně. Chování dětí se vyznačuje ostrou letargií. Vědomí je deprimováno do stupně konsensu, povrchního sopora. Výrazně se snižuje chuť k jídlu, často dosahuje stupně anorexie. Často je tu značná žízeň. Příznaky exsikózy jsou jasně vyjádřeny: suchá kůže a sliznice (jazyk jako štětec), výrazná recese velkého pramene a očních bulv. Ztráta tělesné hmotnosti v rozmezí 6-10%. Kůže je ostře bledá s přítomností trvalé "mramorování", acrocyanózy. Distální paže a nohy chladné na dotek. Turgor tkání je redukován, záhyby se skládají pomalu, je to možné pastovité tkáně. Tlumené zvuky srdce, pozorovaná tachykardie, puls překračuje věkovou normu o 30-50 úderů za 1 minutu. CVP je negativní, krevní tlak je zvýšený nebo mírně nízký. Tachypnea 1. stupeň nadýmání nebo deprese břicha. Oligurie Hematokrit prudce vzrostl (o 0,08-0,15 vyšší než obvykle). Hyperkoagulace explicitní nebo skrytá. Koncentrace sodíku se může měnit v jakémkoli směru nebo může být v normálním rozmezí. Osmolární plazma dosahuje 300-310 m / l.
Dehydratace 3 stupně. Děti jsou adynamické a lhostejné ke svému okolí. Typická stupor nebo kóma, která je častěji pozorována v terminálním stadiu onemocnění. Možné hypokalcemické křeče. Příznaky dehydratace jsou vysloveny: rysy obličeje jsou špičaté, oční bulvy, velká fontanel, oblast brady jsou potopeny, sklerama (studená na dotek, voskovitá barva) pastosita v oblasti stehen, přední břišní stěna, bedra je často detekována. Skléry jsou suché, nejsou tam žádné slzy, víčka se neuzavírají, a proto se pacient „dívá skrze zeď přes nás,“ poznamenává fixace pohledu do středu. Turgorová tkáň se dramaticky snížila. Fold téměř nedokončí, "stojí". Kůže je křišťálově bledá barva s výrazným olovem, zemitým odstínem nebo šedou barvou s trvalým mramorováním po celém povrchu kůže. Na dotek může být kůže lehce lepkavá (často s prudkým poklesem koncentrace sodíku v krevní plazmě). Sliznice úst nebo ostře suchá, nebo v ústech dětí viskózní hlen je detekován, často hnědé barvy. Tělesná teplota je obvykle nižší než normální. Úbytek hmotnosti přesahuje 10%. CVP je negativní, systolický krevní tlak je jasně snížen, často pod 60 mm Hg. Čl. V plicích jsou slyšet vlhké, většinou malé ralesky, je možné identifikovat místa hypoventilace. Anorexie, žádná žízeň. Střevní peristaltika může být potlačena vývojem střevní parézy. Hyponatremie a hypokalémie jsou typické, ale plazmatická osmolarita je téměř vždy vyšší než 300 promytí / l. Hematokrit se mění, ale jeho velikost ne vždy odráží stupeň hemokoncentrace v důsledku anémie, která není u těchto pacientů vzácná. Koagulace krve. Anurie trvající více než 4-
Snažili jsme se identifikovat hlavní klinické příznaky dehydratace, které lékař při vyšetřování pacientů se střevními infekcemi obvykle upozorňuje a prezentuje je formou tabulky. 60
Principy terapie TE jsou uvedeny v tabulce. 61.
Coma: klasifikace, znaky, principy léčby
Kóma je stav naprostého nedostatku vědomí, když člověk na nic nereaguje. V bezvědomí, žádný podnět (ani vnější ani vnitřní) není schopen oživit člověka. Jedná se o život ohrožující resuscitaci, protože kromě ztráty vědomí je kóma doprovázena dysfunkcí životně důležitých orgánů (respirační a srdeční aktivita).
Člověk ve stavu komatu si není vědom ani světa, ani sám sebe.
Coma je vždy komplikací jakéhokoliv onemocnění nebo patologického stavu (otrava, trauma). Všechny kómata mají řadu společných příznaků, bez ohledu na příčinu jejich výskytu. Existují však rozdíly v klinických příznacích s různými typy kómatu. Léčba Coma by měla být prováděna na jednotce intenzivní péče. Je zaměřen na udržení životně důležitých funkcí těla a na prevenci smrti mozkové tkáně. Z tohoto článku se dozvíte, co je to kóma, jak jsou charakterizovány a jaké jsou základní principy léčby stavů komatóz.
Co je základem kómatu?
Coma je založena na dvou mechanismech:
- bilaterální difuzní léze mozkové kůry;
- primární nebo sekundární léze mozkového kmene s retikulární formací. Retikulární formace udržuje tón a aktivní stav mozkové kůry. Když se retikulární formace „vypne“, v mozkové kůře se vyvíjí hluboká inhibice.
Primární léze mozkového kmene je možná za takových podmínek, jako je mrtvice, traumatické poranění mozku, nádorový proces. Se sekundárními poruchami dochází s metabolickými změnami (s otravou, endokrinními onemocněními atd.).
Možná kombinace obou mechanismů pro rozvoj kómy, která je nejčastěji pozorována.
Výsledkem těchto poruch je nemožnost normálního přenosu nervových impulzů mezi mozkovými buňkami. Současně dochází ke ztrátě koordinace a koordinace činností všech struktur, přecházejí do autonomního režimu. Mozek ztrácí své manažerské funkce v celém organismu.
Klasifikace com
Koma je obvykle rozdělena různými značkami. Nejoptimálnější jsou dvě klasifikace: kauzálním faktorem a stupněm deprese vědomí (hloubka kómy).
Při dělení kauzálním faktorem jsou všechny kómy podmíněně zařazeny do kómatu s primárními neurologickými poruchami (kdy proces v nervovém systému sám o sobě sloužil jako základ pro rozvoj kómy) a sekundární neurologické poruchy (kdy se poškození mozku vyskytlo nepřímo během jakéhokoli patologického procesu mimo nervový systém). Znalost příčiny kómy vám umožní správně určit taktiku léčby pacienta.
Takže v závislosti na příčině, která vedla k rozvoji kómatu, existují takové typy kómy: neurologická (primární) a sekundární geneze.
Neurologická (primární) geneze:
- traumatické (s traumatickým poraněním mozku);
- cerebrovaskulární (u akutních vaskulárních oběhových poruch v mozku);
- epileptický (výsledek epiprips);
- meningoencefalitický (výsledek zánětlivých onemocnění mozku a jeho membrán);
- hypertenze (v důsledku nádoru v mozku a lebce).
Sekundární Genesis:
- endokrinní (diabetická u diabetes mellitus (existuje několik typů), hypothyroidní a thyrotoxická při onemocněních štítné žlázy, hypokortikoid při akutní adrenální insuficienci, hypofýze v celkovém nedostatku hypofyzárních hormonů);
- toxické (s nedostatečností ledvin nebo jater, s otravou látkami (alkohol, drogy, oxid uhelnatý atd.), s cholerou, s předávkováním léky);
- hypoxické (s těžkým srdečním selháním, obstrukční plicní onemocnění, s anémií);
- kóma, když je vystavena fyzikálním faktorům (tepelným při přehřátí nebo přehřátí, s elektrickým proudem);
- kóma s významným nedostatkem vody, elektrolytů a potravy (hladová, s nezvratným zvracením a průjmem).
Podle statistik je nejčastější příčinou vzniku mozkové příhody mozková mrtvice, druhé místo je předávkování drogami a na třetím místě je diabetes mellitus.
Potřeba existence druhé klasifikace je způsobena skutečností, že samotný kauzativní faktor neodráží závažnost stavu pacienta v kómatu.
V závislosti na závažnosti stavu (hloubka deprese vědomí) je obvyklé rozlišovat následující typy hrudek:
- I stupeň (lehký, subkortikální);
- Stupeň II (střední, přední, „hyperaktivní“);
- Stupeň III (hluboký, postrostický, "pomalý");
- IV stupeň (mimo, terminál).
Ostré oddělení stupňů komatu je poměrně obtížné, protože přechod z jedné fáze do druhé může být velmi rychlý. Tato klasifikace je založena na různých klinických příznacích, které odpovídají určité fázi.
Známky kómatu
Coma I stupeň
To je nazýváno subkortikální, protože v této fázi je inhibice aktivity mozkové kůry a disinhibition hlubších částí mozku, volal subcortical formace. Je charakterizován těmito projevy:
- pocit, že pacient je ve snu;
- úplná dezorientace pacienta v místě, čase, osobnosti (není možné pacienta rozzuřit);
- nedostatek odpovědí na položené otázky. Možná inarticulate mooing, dělat různé zvuky z kontaktu s tím, co se děje zvenčí;
- nedostatek normální reakce na bolestivou dráždivost (to znamená, že reakce je slabá a velmi pomalá, například když je injekční stříkačka vpichována jehlou, pacient ji neodstraní okamžitě, ale jen mírně se ohne nebo odlomí určitou dobu po aplikaci podráždění bolesti);
- spontánní aktivní pohyby jsou prakticky nepřítomné. Někdy sání, žvýkání, polykání pohyby mohou nastat jako projev reflexů mozku, který být normálně potlačený mozkovou kůrou;
- svalový tonus se zvyšuje;
- hluboké reflexy (koleno, Achilles a další) se zvyšují a povrchové (rohovky, plantary a další) jsou inhibovány;
- jsou možné patologické symptomy rukou a nohou (Babinsky, Zhukovsky a další);
- reakce žáka na světlo je zachována (zúžení), šilhání, spontánní pohyby oční bulvy mohou být pozorovány;
- nedostatek kontroly nad činností pánevních orgánů;
- obvykle je zachráněno nezávislé dýchání;
- na straně srdeční aktivity je pozorován nárůst srdeční frekvence (tachykardie).
Stupeň Coma II
V této fázi je inhibována aktivita subkortikálních útvarů. Abnormality sestupují do předních částí mozkového kmene. Tato fáze je charakterizována:
- vzhled tonických křečí nebo periodických záhybů;
- nedostatek řeči, slovní kontakt není možný;
- prudké oslabení reakce na bolest (mírný pohyb končetiny při podání injekce);
- útlak všech reflexů (jak povrchních, tak hlubokých);
- zúžení žáků a jejich slabá reakce na světlo;
- zvýšená tělesná teplota;
- nadměrné pocení;
- prudké výkyvy krevního tlaku;
- těžká tachykardie;
- respirační selhání (s pauzami, se zastávkami, hlučným, s různými hloubkami dechů).
Stupeň III
Patologické procesy dosahují medulla oblongata. Riziko ohrožení života se zvyšuje a prognóza zotavení se zhoršuje. Fáze je charakterizována následujícími klinickými rysy:
- ochranné reakce v odezvě na bolestivý podnět jsou zcela ztraceny (pacient v důsledku reakce na injekci ani nepohybuje končetinou);
- povrchové reflexy chybí (zejména rohovka);
- prudký pokles svalových tónů a reflexů šlach;
- žáci jsou rozšířeni a nereagují na světlo;
- dýchání se stává mělkým a arytmickým, málo produktivním. Dodatečné svaly se podílejí na dechovém jednání (svaly ramenního pletence), které není normálně pozorováno;
- pokles krevního tlaku;
- možné jsou pravidelné křeče.
IV stupeň kóma
V této fázi nejsou žádné známky mozkové aktivity. To se projevuje:
- nedostatek všech reflexů;
- maximální možnou expanzi žáků;
- svalová atonie;
- nedostatek spontánního dýchání (pouze umělé větrání plic podporuje poskytování kyslíku do těla);
- krevní tlak klesne na nulu bez medikace;
- pokles tělesné teploty.
Dosažení stupně koma IV má vysoké riziko úmrtí, blíží se 100%.
Je třeba poznamenat, že některé příznaky různých stadií kómy se mohou lišit v závislosti na příčině kómatu. Kromě toho mají některé typy stavů komatózy další příznaky, v některých případech jsou diagnostické.
Klinické vlastnosti některých typů com
Cerebrovaskulární kóma
Vždy se stává výsledkem globální cévní katastrofy (ischemické nebo hemoragické cévní mozkové příhody, ruptury aneuryzmatu), a proto se vyvíjí náhle, bez prekurzorů. Obvykle se vědomí téměř okamžitě ztrácí. Pacient má zároveň červenou tvář, chraplavé dýchání, vysoký krevní tlak, intenzivní puls. Kromě neurologických příznaků zvláštních pro stav komatózy jsou pozorovány fokální neurologické symptomy (například zkreslení obličeje, inflace jedné tváře při dýchání). První etapa může být doprovázena psychomotorickou agitací. Pokud dojde k subarachnoidnímu krvácení, pak se stanoví pozitivní meningální symptomy (ztuhlost svalů krku, Kernigova, Brudzinskyho symptomy).
Traumatická kóma
Jak se obvykle vyvíjí v důsledku těžkého traumatického poranění mozku, může být na hlavě pacienta zjištěno poškození kůže. Může se objevit krvácení z nosu, ucha (někdy únik mozkomíšního moku), podlitiny kolem očí (příznak „brýlí“). Poměrně často mají žáci jinou velikost vpravo a vlevo (anisocoria). Také, jako u cerebrovaskulární kómy, existují fokální neurologické znaky.
Epileptická kóma
To je obvykle výsledek opakovaných epizod jeden po druhém. S touto kómou získává obličej pacienta modravý odstín (pokud byl útok velmi nedávný), žáci se rozšířili a nereagují na světlo, jsou možné stopy po kousnutí jazyka, pěna na rtech. Když se záchvaty zastaví, žáci jsou stále širocí, svalový tonus se snižuje, reflexy nejsou způsobeny. Tam je tachykardie a rychlé dýchání.
Meningoencefalická kóma
Vyskytuje se na pozadí existujícího zánětlivého onemocnění mozku nebo jeho membrán, proto je vzácně náhlý. Tam je vždy zvýšení tělesné teploty, různé závažnosti meningeal příznaky. Možné vyrážky na těle. V krvi dochází k významnému zvýšení obsahu leukocytů a ESR a v mozkomíšním moku - zvýšení množství bílkovin a leukocytů.
Hypertenzní kóma
Vyskytuje se v důsledku významného zvýšení intrakraniálního tlaku v přítomnosti dalšího vzdělávání v lebeční dutině. Coma se vyvíjí v důsledku komprese určitých částí mozku a jeho uvěznění při řezání mozečkového odstínu nebo velkého okcipitálního foramenu. Tato kóma je doprovázena bradykardií (zpomalení srdeční frekvence), snížením frekvence dýchání a zvracením.
Hepatická kóma
Rozvíjí se postupně na pozadí hepatitidy nebo cirhózy jater. Od pacienta přichází specifický zápach jater (vůně "syrového masa"). Kůže je žlutá, s tečkami krvácení, někdy škrábání. Šlachy jsou zvýšené, mohou se objevit záchvaty. Krevní tlak a srdeční frekvence jsou nízké. Žáci se rozšířili. Pacientova játra se zvětšují. Mohou existovat známky portální hypertenze (například „hlava medúzy“ - expanze a zkroucení subkutánních žil břicha).
Obličej ledvin
Rozvíjí se také postupně. Z pacienta vyzařuje zápach moči (čpavek). Kůže je suchá, světle šedá (jako by byla špinavá) se stopami poškrábání. Tam jsou otoky v bederní oblasti a dolních končetinách, opuch tváře. Krevní tlak je nízký, šlachy jsou vysoké, žáci jsou úzcí. Jsou možné nedobrovolné svalové záškuby v jednotlivých svalových skupinách.
Alkoholické kóma
Rozvíjí se postupně se zneužíváním alkoholu a užíváním příliš velké dávky. Přirozeně, tam je vůně alkoholu (nicméně, to by mělo být pamatováno, že jestliže tam je toto znamení, kóma může být různá, například, traumatický. To bylo jen, že osoba mohla pít alkohol před zraněním). Růst srdeční frekvence a pokles krevního tlaku. Kůže je červená, mokrá potem. Svalový tón a reflexy jsou nízké. Žáci jsou úzcí.
Coma s otravou oxidem uhelnatým
Tato kóma je doprovázena tachykardií s nízkým krevním tlakem, mělkým dýcháním (je možná respirační paralýza). Charakterizován širokými žáky bez odezvy na světlo. Velmi specifickým příznakem je pleť a sliznice: třešně červená (karboxyhemoglobin dává tuto barvu), končetiny mohou být modravé.
Coma v případě otravy hypnotiky (barbituráty)
Coma se vyvíjí postupně, jako pokračování spánku. Charakterizován bradykardií (nízká srdeční frekvence) a nízkým krevním tlakem. Dýchání se stává mělkým a vzácným. Bledá kůže. Reflexní aktivita nervového systému je tak deprimovaná, že reakce na bolest zcela chybí, šlachy nejsou způsobeny (nebo jsou ostře oslabeny). Zvýšené slinění.
Coma s předávkováním drogami
Vyznačuje se poklesem krevního tlaku, snížením srdeční frekvence, slabým pulsem a mělkým dýcháním. Rty a konečky prstů jsou modravé barvy, kůže je suchá. Svalový tón dramaticky oslabil. Charakterizují tzv. „Bodové“ žáky, takže jsou zúžení. Mohou existovat stopy po injekcích (i když to není nutné, protože způsob užívání drog může být například intranasální).
Diabetická kóma
Bylo by správnější říct ne kómu, ale komatu. Protože tam může být několik z nich s diabetem. Jedná se o ketoacidotikum (s hromaděním metabolických produktů tuku v krvi a zvýšení hladiny glukózy), hypoglykemické (s poklesem glukózy a nadbytek inzulínu), hyperosmolární (s těžkou dehydratací) a lakticidemiku (s nadbytkem kyseliny mléčné v krvi). Každý z těchto druhů má své vlastní klinické znaky. Například, s ketoacidní kóma je vůně acetonu od pacienta, kůže je bledá a suchá, žáci jsou zúženi. Když hypoglykemická kóma cizí pach od pacienta není cítit, kůže je bledá a vlhká a žáci jsou rozšířeni. Při určování typu diabetické kómy samozřejmě hraje další roli další výzkumné metody (množství glukózy v krvi, moči, přítomnost acetonu v moči atd.).
Principy léčby com
Kóma je podmínkou, která v první řadě vyžaduje naléhavá opatření k udržení vitální aktivity organismu. Tato opatření jsou přijímána bez ohledu na příčinu, které jí byly způsobeny. Hlavní věcí není umožnit pacientovi umřít a zachránit mozkové buňky co nejvíce před poškozením.
Opatření, která poskytují životně důležité funkce těla, zahrnují:
- podpora dechu. Je-li to nutné, jsou dýchací cesty reorganizovány, aby se obnovila jejich propustnost (cizí tělesa jsou odstraněna, potopený jazyk je narovnán), je instalován vzduchový kanál, kyslíková maska a provádí se umělé dýchání;
- podpora oběhového systému (použití látek, které zvyšují krevní tlak během hypotenze a snižují hypertenzi; znamená, že normalizují srdeční rytmus; normalizaci cirkulujícího objemu krve).
Symptomatická opatření se také používají k odstranění existujících porušení:
- velké dávky vitamínu b1 pokud máte podezření na otravu alkoholem;
- antikonvulziva v přítomnosti záchvatů;
- antiemetická léčiva;
- sedativa, když jsou nadšeni;
- intravenózní injekce glukózy (i když příčina kómy není známa, protože riziko poškození mozku z nízké hladiny glukózy v krvi je vyšší než z vysoké hladiny. Zavedení určitého množství glukózy s vysokými hladinami krve nezpůsobí velké škody);
- výplach žaludku v případě podezření na otravu drogami nebo nekvalitními potravinami (včetně hub);
- léky ke snížení tělesné teploty;
- v přítomnosti příznaků infekčního procesu je indikováno použití antibiotik.
Při sebemenším podezření na poranění krční páteře (nebo pokud ji nelze vyloučit) je nutná stabilizace této oblasti. Pro tento účel se obvykle používá límcová pneumatika.
Po zjištění příčiny kómy léčí základní onemocnění. Pak je specifická terapie zaměřená proti specifickému onemocnění již předepsána. To může být hemodialýza při selhání ledvin, zavedení naloxonu do předávkování léky a dokonce i operace (například v hematomu mozku). Typ a množství léčebných opatření závisí na stanovené diagnóze.
Coma je život ohrožující komplikací řady patologických stavů. Vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc, protože může být smrtelná. Odrůdy, z nichž je mnoho, kvůli velkému počtu patologických stavů, které mohou být komplikovány. Léčba kómy se provádí na jednotce intenzivní péče a je zaměřena na záchranu života pacienta. Všechny činnosti by navíc měly zajistit uchování mozkových buněk.
Coma u infekčních nemocí
Coma je život ohrožující stav poruchy vědomí způsobený poškozením specifických mozkových struktur a charakterizovaný úplnou absencí kontaktu pacienta s okolním světem. Příčiny jejího výskytu lze rozdělit na metabolické (otravy metabolickými nebo chemickými sloučeninami) a organické (pro které je destrukce oblastí mozku). Hlavními příznaky jsou bezvědomí a nepřítomnost reakcí otevírání očí i na silné podněty. V diagnostice kómatu hraje důležitou roli CT a MRI a laboratorní krevní testy. Léčba spočívá především v řešení hlavní příčiny vzniku patologického procesu.
Kóma je jedním z typů zhoršeného vědomí, v němž je pacient zcela mimo kontakt s okolním světem a duševní aktivitou. Tento stav je tak hluboký, že z něj nemůže být pacient odstraněn ani pomocí intenzivní stimulace.
V komatózním stavu pacient vždy leží se zavřenýma očima a neotvírá je ani zvuku, ani bolesti. To je to, že kóma se liší od jiných typů poruch vědomí. Všechny ostatní příznaky: přítomnost nebo nepřítomnost spontánních pohybů, zachráněných nebo vybledlých reflexů, schopnost dýchat nezávisle nebo kompletně se připojit k přístroji na podporu života - závisí pouze na tom, proč pacient spadl do stavu komatózy a na stupni deprese nervového systému.
Ne všechny, dokonce i velmi rozsáhlé, traumatické mozkové léze mohou způsobit kómu. Pro jeho výskyt je nutné poškodit určité oblasti, které jsou zodpovědné za bdělost, vědomě přeloženou ze starověkého řeckého koma znamená „hluboký spánek“.
Příčiny kómy
Kóma není samostatná choroba, je to závažná komplikace centrálního nervového systému, která je založena na poškození nervových drah. Mozková kůra vnímá signály o okolním světě ne přímo, ale přes retikulární formaci. Prochází celým mozkem a je filtrem, který systematizuje a prochází samotnými nervovými impulsy. Pokud jsou buňky retikulární formace poškozené, vyšší část mozku ztrácí spojení s okolním světem. Člověk spadá do stavu zvaného koma.
Nervová vlákna retikulární formace mohou být poškozena jak fyzickými prostředky, tak vlivem různých chemikálií. Fyzické poškození může nastat v podmínkách, jako je mozková mrtvice, trauma (střelná rána, modřiny, krvácení). Chemické sloučeniny, které způsobují poškození nervových buněk retikulární formace, jsou rozděleny do 2 typů: 1) interní, které jsou metabolickými produkty a vznikají v důsledku onemocnění vnitřních orgánů; 2) vnější, které vstupují do těla zvenčí.
Interní škodlivé faktory jsou: snížený obsah kyslíku v krvi (hypoxie), vysoký nebo nízký obsah glukózy a acetonu (s diabetes mellitus), amoniak (s těžkými onemocněními jater). Externí intoxikace nervového systému může nastat s předávkováním narkotiky, prášky na spaní, otravou neurotropními jedy, expozicí bakteriálním toxinům při infekčních onemocněních.
Zvláštní škodlivý faktor, který kombinuje známky fyzického a chemického poškození retikulární tvorby, je zvýšení intrakraniálního tlaku. Vyskytuje se při traumatickém poranění mozku, nádorech centrálního nervového systému.
Klasifikace komy
Kdo může být rozdělen do dvou skupin kritérií: 1) v závislosti na důvodech, které ji způsobily; 2) úroveň deprese vědomí. V závislosti na příčinách se kóma dělí na následující typy: traumatický (s poraněním hlavy), epileptický (komplikace epileptického stavu), apoplexický (výsledek mozkové mrtvice), meningeální (vznik jako důsledek meningitidy), nádor (hromadná tvorba mozku a lebky) ), endokrinní (se snížením funkce štítné žlázy, diabetes mellitus), toxický (s renálním a jaterním selháním).
Nicméně, tato separace není často používána v neurologii, protože neodráží skutečný stav pacienta. Klasifikace kómy podle závažnosti poškození vědomí - škála Glazko - se rozšířila. Na jeho základě je snadné určit závažnost stavu pacienta, vytvořit systém urgentních lékařských opatření a předpovědět výsledek nemoci. Srdcem Glazko škály je kumulativní hodnocení tří indikátorů pacienta: řeč, přítomnost pohybů, otevření očí. Body jsou přiřazeny v závislosti na stupni jejich porušení. Podle jejich součtu se odhaduje úroveň vědomí pacienta: 15 - jasné vědomí; 14–13 - mírné omráčení; 12-10 - hluboké omráčení; 9-8 - spoor; 7 nebo méně - kóma.
Podle jiné klasifikace, která je používána hlavně resuscitátory, je kóma rozdělena na 5 stupňů: precoma; kóma I (v domácí lékařské literatuře se nazývá stupor); coma II (stupor); coma III (atonic); kóma IV (nepřípustná).
Příznaky
Jak již bylo uvedeno, nejdůležitějšími symptomy kómatu, které jsou charakteristické pro jakýkoli typ kómatu, jsou úplná absence kontaktu pacienta s okolním světem a absence duševní aktivity. Zbývající klinické projevy se budou lišit v závislosti na příčině poškození mozku.
Tělesná teplota Koma způsobená přehřátím, charakterizovaná vysokou tělesnou teplotou až 42-43 ° C a suchou pokožkou. Otrava alkoholem a hypnotiky je naopak doprovázena hypotermií (tělesná teplota 32-34 C⁰).
Dýchací frekvence. Pomalé dýchání se vyskytuje s kómou z hypotyreózy (nízké hladiny hormonů štítné žlázy), otravy prášky na spaní nebo léky ze skupiny morfinu. Hluboké respirační pohyby jsou charakteristické pro stav komatózy na pozadí bakteriální intoxikace u těžké pneumonie, stejně jako u nádorů mozku a acidózy způsobené nekontrolovaným diabetes mellitus nebo selháním ledvin.
Tlak a tepová frekvence. Bradykardie (pokles počtu tepů za minutu) hovoří o komatu, které se objevuje na pozadí akutní patologie srdce, a kombinace tachykardie (zvýšení počtu tepů) s vysokým krevním tlakem indikuje zvýšení intrakraniálního tlaku.
Arteriální hypertenze je charakteristická pro pacienty v kómě, ke které došlo na pozadí mrtvice. Nízký tlak nastává, když je diabetická kóma, otrava hypnotikami, masivní vnitřní krvácení, infarkt myokardu.
Barva kůže. Třešňově červená kůže se vyvíjí s otravou oxidem uhelnatým. Modré konečky prstů a nasolabiální trojúhelník označují nízký obsah kyslíku v krvi (například při asfyxii). Modřiny, krvácení z uší a nosu, modřiny ve formě brýlí kolem očí jsou charakteristické pro kómu, která se vyvinula na pozadí traumatického poranění mozku. Výrazná bledá kůže ukazuje stav komatózy v důsledku masivní ztráty krve.
Kontakt s ostatními. Soporem a světlou komou jsou možné nedobrovolné vokalizace - pacienty vytvářejí různé zvuky, což slouží jako příznivý prognostický znak. Jak se kóma prohlubuje, ztrácí schopnost vyslovovat zvuky.
Grimasy, reflexní výběry rukou v reakci na bolest jsou charakteristické pro lehkou komatu.
Diagnóza kómatu
Při stanovení diagnózy kómy neurolog současně řeší 2 úkoly: 1) zjištění příčiny, která vedla k kómě; 2) přímá diagnóza kómy a její diferenciace od jiných podobných stavů.
Zjistěte důvody pádu pacienta, kterému pomáhá průzkum o pacientových příbuzných nebo okolostojících. To objasňuje, zda pacient měl předchozí stížnosti, chronická onemocnění srdce, cévy, endokrinní orgány. Svědci jsou dotázáni, zda pacient použil léky, ať už byly vedle něj nalezeny prázdné puchýře nebo sklenice.
Důležitá je rychlost vývoje symptomů a věku pacienta. Kóma, která vznikla u mladých lidí na pozadí úplného zdraví, nejčastěji indikuje otravu narkotiky, prášky na spaní. U starších pacientů se souběžným onemocněním srdce a cév je pravděpodobné, že dojde k rozvoji kómy na pozadí mrtvice nebo srdečního infarktu.
Inspekce pomáhá prokázat údajnou příčinu kómatu. Úroveň krevního tlaku, tepová frekvence, dýchací pohyby, charakteristické modřiny, špatný dech, stopy po injekcích, tělesná teplota - to jsou příznaky, které pomohou lékaři diagnostikovat správnou diagnózu.
Zvláštní pozornost je třeba věnovat postavení pacienta. Nakloněná hlava s vysokým tónem svalů krku ukazuje podráždění membrán mozku, ke kterým dochází během krvácení, meningitidy. Křeče celého těla nebo jednotlivých svalů se mohou objevit, pokud je příčinou kómy stav epilepticus, eklampsie (u těhotných žen). Ochablá ochrnutí končetin ukazuje mozkovou mrtvici a úplná absence reflexů ukazuje hluboké poškození velkého povrchu kortexu a míchy.
Nejdůležitější v diferenciální diagnóze kómatu z jiných stavů zhoršeného vědomí je studium schopnosti pacienta otevřít oči zdravému a podrážděnému bolesti. Pokud se reakce na zvuk a bolest projeví v podobě libovolného otevření očí, pak to není kóma. Pokud pacient, i přes nejlepší úsilí lékařů, neotevře oči, pak je podmínka považována za komatózu.
Reakce žáka na světlo podléhá pečlivému studiu. Jeho vlastnosti pomáhají nejen určit odhadované místo zdroje poškození v mozku, ale také nepřímo naznačují příčinu kómatu. Navíc je pupilární reflex spolehlivým prognostickým znakem.
Úzké žáky (body žáků), které nereagují na světlo, jsou charakteristické pro otravu alkoholem a narkotiky. Odlišný průměr žáků v levém a pravém oku ukazuje zvýšení intrakraniálního tlaku. Široké žáky - znamení poškození středního mozku. Expanze průměru žáků obou očí, spolu s úplnou absencí jejich reakce na světlo, je charakteristická pro transcendentální kómu a je extrémně nepříznivým znamením, které naznačuje rychlou smrt mozku.
Moderní technologie v medicíně učinily instrumentální diagnostiku příčin bezvědomí, což je jeden z prvních postupů pro přijetí jakéhokoliv pacienta s poruchou vědomí. Provedení počítačové tomografie (CT mozku) nebo MRI (magnetická rezonance) vám umožní určit strukturální změny v mozku, přítomnost objemových lézí, známky zvýšeného intrakraniálního tlaku. Na základě obrázků je rozhodnuto o léčebných metodách: konzervativní nebo urgentní operaci.
Pokud není možné provést CT nebo MRI, pacient by měl mít rentgenografii lebky a páteře v několika projekcích.
Biochemická analýza krve pomáhá potvrdit nebo popřít metabolickou (metabolickou poruchu) povahu komatózního stavu. Urgentní stanovení hladiny glukózy, močoviny, amoniakové krve. A také určil poměr krevních plynů a základních elektrolytů (draselné ionty, sodík, chlor).
Pokud výsledky CT a MRI ukazují, že neexistují žádné důvody na straně centrální nervové soustavy schopné zavést pacienta do kómy, provádějí se krevní testy na hormony (inzulín, hormony nadledvin, štítná žláza), toxické látky (léky, hypnotika, antidepresiva) a bakteriální krevní kultura.. Nejdůležitější studií, která pomáhá rozlišovat typy com, je elektroencefalografie (EEG). Při jeho provádění se provádí evidence elektrických potenciálů mozku, což umožňuje rozlišit kómu způsobenou nádorem mozku, krvácením nebo otravou.
Léčba Coma
Léčba Coma by měla být prováděna ve dvou směrech: 1) udržení vitálních funkcí pacienta a prevence smrti mozku; 2) zápasit s hlavním důvodem, který způsobil rozvoj tohoto státu.
Udržování vitálních funkcí začíná v ambulanci na cestě do nemocnice a provádí se u všech pacientů v kómatu před obdržením výsledků vyšetření. Zahrnuje udržování dýchacích cest (narovnání zavřeného jazyka, čištění úst a nosní dutiny od zvracení, kyslíkové masky, vložení dýchací trubice), normální krevní oběh (podávání antiarytmických léků, normalizační tlak léků, uzavřená masáž srdce). V případě potřeby je pacient na jednotce intenzivní péče připojen k ventilátoru.
Zavedení antikonvulziv v přítomnosti záchvatů, povinné intravenózní infuze glukózy, normalizace tělesné teploty pacienta (zakrytí a zakrytí ohřívačů při hypotermii nebo boj proti horečce), výplach žaludku v případě podezření na otravu drogami.
Druhá fáze léčby se provádí po podrobném vyšetření a další lékařská taktika závisí na hlavním důvodu, který způsobil kómu. Pokud se jedná o trauma, mozkový nádor, intrakraniální hematom, pak se provádí urgentní chirurgický zákrok. Když je zjištěna diabetická kóma, hladiny cukru a inzulínu jsou pod kontrolou. Pokud je příčinou selhání ledvin, je indikována hemodialýza.
Prognóza pro kómu
Prognóza kómatu zcela závisí na stupni poškození mozkových struktur a příčinách, které způsobují. V lékařské literatuře jsou šance, že se pacient dostane z kómy, považovány za: s prekomem, kómou I - příznivé, úplné uzdravení je možné bez zbytkových účinků; kóma II a III - pochybné, to znamená, že existuje pravděpodobnost uzdravení a smrti; coma IV - nepříznivý, ve většině případů končí smrtí pacienta.
Preventivní opatření jsou omezena na včasnou diagnózu patologického procesu, jmenování správných metod léčby a včasnou korekci stavů, které mohou způsobit rozvoj kómy.
Infekční kóma
Infekční kóma se vyskytuje s těžkými infekcemi mozku a jeho membrán: encefalitida (epidemie, klíšťata, japonština) a meningitida (epidemie meningokoku, sekundární hnisavý). Meningitida může komplikovat chřipku, spalničky, tyfus a další infekce.
Klinický obraz
V typické, klasické formě se při meningokokových infekcích vyskytuje infekční kóma. Charakteristická je vysoká horečka, relativní bradykardie, polymorfní kožní vyrážka, herpes, fotofobie, bolestivost oční bulvy, ztuhlý krk a pozitivní příznaky Kerniga, Brudzinskyho.
Poslední tři příznaky tvoří meningální syndrom. Je možný vývoj záchvatů. S hyperakutem se rychle vyvíjí fulminant, edém a otok mozku a vypadává meningální syndrom.
Meningokokemie - meningokoková sepse je často komplikována meningitidou. Typická hemoragická (podmíněně stelátová) vyrážka různého průměru ve středu vyrážky - nekróza. Vyrážka se šíří na sliznice. Tam jsou také rozptýlené, někdy masivní krvácení ve vnitřních orgánech, a krvácení v nadledvinkách vede k akutní adrenální insuficienci, se projevuje těžkým, přetrvávající kolaps.
Koma s meningálním syndromem může být projevem subarachnoidního krvácení, s nímž je často nutné rozlišovat meningitidu. S subarachnoidním krvácením neexistuje žádná předchozí horečka nebo jiné známky infekčního onemocnění, krevní tlak je často zvýšen.
Pokud je podezření na meningitidu, je třeba zavolat specializovaný infekční nebo neurologický tým, který může objasnit diagnózu pomocí punkcí páteře a hospitalizovat pacienta s meningitidou v oddělení neuroinfekcí a pacientů s subarachnoidním krvácením v neurologickém nebo neurochirurgickém oddělení. Zavedení antibiotik v přednemocniční fázi se nedoporučuje.
"Nouzová léčba", A.P.Golikov