Praktické potřeby kliniky diktují potřebu rozsáhlé diagnostiky chronických onemocnění jater, které by odrážely všechny hlavní aspekty komplexního patologického procesu. V souladu s tímto požadavkem by měla být vytvořena klasifikace chronických onemocnění jater. Systematizace těchto změn se však setkává s mnoha obtížemi. Jedním z nich je nedostatek jasného rozlišení mezi jednotlivými formami onemocnění. Výrazná významnost imunologických abnormalit, reakce tvorby pojivové tkáně jater v progresi dystrofií jater, běžnost mnoha příčin způsobuje, že rozdělení na chronickou hepatitidu a hepatodystrofii je do značné míry podmíněno. Množství atypických forem nemocí, různorodost terminologie, arbitrárnost ve výkladu pojmů tuto situaci ještě zhoršuje. Navíc v současné době nelze uspokojit samostatnou klasifikaci chronické hepatitidy nebo cirhózy jater. Vzhledem k tomu, že tato onemocnění jsou považována za stadia jediného patologického procesu, je zřejmé, že chronická hepatitida, hepatodystrofie a jaterní cirhóza by měly být zvažovány v jediném klasifikačním systému.
Je zřejmé, že je třeba vytvořit klasifikaci na základě samostatného posouzení projevů patologického procesu, jeho etiologických, morfologických, klinických a funkčních aspektů. Taková konstrukce je odůvodněna skutečností, že stejný důvod může způsobit různé morfologické změny v játrech; zároveň mohou být stejné morfologické změny způsobeny různými důvody; často se morfologické změny adekvátně neodrážejí ve změnách biochemických testů a dalších klinických projevů.
V závislosti na převaze patologických změn v jaterním parenchymu nebo v jeho tvorbě pojivové tkáně byly zvažovány epiteliální a mesenchymální hepatitida (A.L. Myasnikov, 1956); hepatitida "převážně hepatocelulární" a "převážně mesenchymální" (E.M. Tareev, 1965); destruktivní a infiltrativní formy hepatitidy (A.F. Blyuger, 1968).
V převážně intersticiálních jaterních lézích se fokální a difuzní hepatitida liší.
S fokální hepatitidou je postižena část laloku jater (absces jater) nebo může být rozptýleno více ložisek změn v celém orgánu, jako je tomu u granulomatózy (tuberkulóza, sarkoidóza, brucelóza, syfilis, parasitóza, některá toxická alergická poškození).
Rozptýlené fokální léze mohou být komplikovány difúzním postižením jaterních buněk v patologickém procesu, což vede k významnému narušení jater a ztěžuje rozlišení fokální a difuzní hepatitidy.
Převážně intersticiální hepatitida na základě vedoucího poškození tvorby pojivové tkáně jater by měla také zahrnovat hepatitidu, která se vyvíjí v důsledku onemocnění žlučových cest. Ale skutečnost, že během jeho vývoje parenchyma trpí, je narušena architektonika jater a vyvíjí se biliární cirhóza, vyzývá k rozlišení cholangiohepatitidy jako samostatné skupiny.
Intersticiální hepatitida, jak difuzní (leishmanióza, syfilis, subakutní septická endokarditida), tak fokální, představují důležitou část hepatologie, ale jejich praktický význam je menší než difuzní onemocnění, progredující do jaterní cirhózy a nad všechny skutečné difuzní chronické hepatitidy (Ye.M. Tareev, 1965), kde se zánětlivá reakce pojivové tkáně jater vyvíjí současně s dystrofickými změnami v parenchymu - „časná konjugace intersticiálních a parenchymálních procesů“ (E. N. Ter-Grig Orova, 1950).
Osvědčené spojení této formy chronické hepatitidy primárně s epidemickou hepatitidou. Analýza velkého počtu klinických, biochemických a morfologických studií naznačuje, že zdánlivá progrese je typická především pro chronický průběh epidemické hepatitidy (E. M. Tareev, 1958; XX Mansurov, 1962; Yu. N. Darkshevich, 1967, 1968; Popper, 1966; EM Tareev et al., 1970).
Další etiologické faktory, jako je infekční mononukleóza, toxické alergické poškození (léčivé a vyvíjející se s „velkou kolagenózou“), mají mnohem menší význam při vzniku tohoto onemocnění.
Případy chronické hepatitidy, vyvíjející se postupně, bez akutního nástupu, posuzované podle povahy biochemických a histologických změn, jsou samozřejmě většinou také způsobeny epidemickou hepatitidou, která je klinicky latentní v akutním stadiu. Toto dělá nadbytečné navrhované Wepler (1961) rozdělení do primárních a sekundárních chronických forem, který se liší jen v prehistorie.
Na základě klinických a morfologických údajů většina kliniků identifikuje dvě formy onemocnění: 1) perzistentní, benigní, neaktivní a 2) agresivní, recidivující, aktivní chronickou hepatitidu (E.M. Tareev, 1965, 1970; Popper, 1968; A. S. Loginov, 1970, a další.).
Není pochyb o tom, že rychlost a rytmus progrese chronické hepatitidy je velmi různorodá; v mnoha případech, v průběhu 10–20 let, nedochází k výrazné restrukturalizaci architektury jater a nedochází k žádným známkám zhoršené funkce jater. Vysoká kvalita tohoto poškození jater však není jednou provždy pro kvalitu onemocnění. Opakovaně jsme zjistili, že u pacientů po dlouhodobém průběhu hepatitidy bez známek aktivity nemoci (a na tomto základě zařazených do skupiny benigní, perzistentní chronické hepatitidy), pod vlivem různých okolností, došlo k aktivní a rychlé progresi patologického procesu v játrech, což velmi rychle vedlo k rozvoji cirhózy jater.
Zdá se tedy racionální opouštět termíny označující ne příliš konstantní kvalitu patologického procesu jako navždy daná a poněkud smrtelně znějící („samo-omezující“, „progresivní“ - A.F. Blyuger, 1968) a zvažovat aktivní a neaktivní fáze patologického procesu v játrech a stabilní nebo progresivní průběh onemocnění.
Plně sdílíme dobře argumentovaný názor 3. G. Aprosiny a I. Ye Tareeva (1963), že navzdory některým rysům průběhu tzv. Lupoidní hepatitidy, hepatitidy plazmatických buněk a cirhózy mladých žen není důvod je odlišovat jako samostatný nosologický skupiny
Většina výzkumníků, včetně těch, kteří poprvé popsali tyto formy hepatitidy Maskau et al. (1956, 1968), považují je za variantu průběhu chronické infekční hepatitidy. Výskyt LE-buněk, hypergamaglobulinémie, infiltrace specifických pro plazmatické buňky v játrech a kostní dřeni, přítomnost protilátek v jaterní tkáni v séru naznačují vysoký stupeň imunologických změn, které se obvykle vyskytují při chronické hepatitidě a cirhóze jater.
Co se týče tzv. Cholestatické chronické hepatitidy, vzhledem ke zvláštnosti morfologických změn a klinického průběhu, a v některých případech příčinné souvislosti (spolu s epidemickou hepatitidou - reakce na léčivé látky) lze tuto formu považovat za samostatnou variantu pravé difuzní hepatitidy.
Difuzní progresivní hepatitida je tedy reprezentována následujícími morfologickými formami; pravá difuzní chronická hepatitida, cholangiohepatitida a cholestatická hepatitida.
V současné době, podle klasifikace vyvinuté 5. Pan-americkým kongresem gastroenterologů v Havaně (1956), se rozlišují následující klinické a morfologické typy cirhózy jater: postnecrotická, portální, biliární (s extrahepatickými žlučovými cestami i bez nich).
Ve vývoji jaterní cirhózy je možné rozlišovat tři stupně: počáteční, stádium vytvořené cirhózy, konečné (dystrofické) stadium. Morfologické charakteristiky stadií jsou uvedeny výše při popisu patologických změn u každého typu cirhózy jater.
Klinická a morfologická srovnání ukazují, že během prvních dvou stadií vývoje cirhózy jsou abnormální jaterní funkce způsobeny degenerativními a nekrobiotickými změnami v parenchymu, ke kterým dochází v průběhu patologického procesu. Během období relativní nečinnosti patologického procesu přežívají a regenerují hepatocyty do jisté míry funkční nedostatečnost jater. V poslední fázi jsou tyto poruchy nevratné.
Průběh difuzního onemocnění jater se může lišit. Je pozorován průběh, stabilizace a regrese (reverzní vývoj) patologických změn. K progresi onemocnění dochází různými způsoby v tempu a charakteru. Existuje 5 možností rozvoje chronické hepatitidy. Ty mohou postupovat nepřetržitě a rychle, někdy pomalu, v průběhu několika let se vyvíjejí na cirhózu jater. Často se chronická hepatitida vyvíjí recidivujícím způsobem, jako série exacerbací, střídajících se s obdobími stabilizace patologického procesu.
Tempo vývoje a dystrofie jater, zejména tuku. Ve většině případů je postup pomalý. Méně častý je rychlý vývoj cirhózy na základě tukové degenerace. Popper, Szanto, Parthasarathy (1955) a Steiner (1960) přikládají takovou míru vývoje nemoci, že rychlá přeměna „mastných jater“ na cirhózu je popsána jako nezávislá forma - tzv. „Kvetoucí cirhóza“ („kvetoucí cirhóza“).
Vzhledem k tomu, že nejčastěji dochází k progresi chronické hepatitidy a cirhózy u recidivujícího typu, je nutné rozlišovat aktivní a neaktivní fáze patologického procesu.
Morfologické znaky aktivního patologického procesu v játrech jsou: expanze, kolagenizace portálních a periportálních polí, pronikání buněčných infiltrátů a kolagenových vláken z periportálních zón do laloků, destrukce restrikční destičky; těžká hepatocytární dystrofie, jejich fokální nekróza hlavně na periferii laloků; aktivní regenerace, objevující se v anizocytóze hepatocytů a jejich jader, vznik multinukleárních jaterních buněk; aktivace Kupfferových buněk (X. X. Mansurov, S.N. Kutchak, 1964; Steiner, 1964; De Groote, Schmid, 1968).
Klinické příznaky aktivity procesu jsou zhoršení zdraví, bolest v pravém hypochondriu a epigastrii, projev nových telelngiektázií hvězd. Často, když morfologicky velmi aktivní hepatitida nenastane výrazné klinické projevy.
Nejpřesvědčivějším biochemickým znakem progrese chronického onemocnění jater je stanovení aktivity enzymu v séru. Tyto testy mají podle Wroblewského (1958) význam „enzymatické biopsie jater“ a pomáhají při identifikaci chronického onemocnění jater a stanovení aktivity patologického procesu. Zvýšená transamináza, aktivita alkalické fosfatázy a pokles aktivity cholinesterázy v séru často překonávají všechny ostatní klinické projevy. Ve 12–18% případů však stanovení těchto enzymů v séru nedetekuje aktivní chronickou hepatitidu v játrech.
Aktivita patologického procesu v játrech jasně odráží změny v aktivitě arginázy (E.M. Tareev et al., 1970), ornitin-karbamyltransferázu, fruktosa-1-fosfataldolázu a zvýšenou aktivitu 5. frakce laktátdehydrogenázy (GI Barchukova a S. D. Podymová, 3. A. Bondar, 1970).
Ve většině případů aktivita procesu zvyšuje počet лоб-lobulinů a snižuje obsah sérového albuminu. Α-lipoproteiny jsou ostře redukovány, někdy nejsou vůbec definovány; zvyšuje se obsah a-glykoproteinů, zejména frakcí a2; glykoproteiny v poklesu albuminové frakce (I. D. Mansurova et al., 1963).
Často se mění výsledky funkčních testů; u většiny pacientů se zvyšuje hladina bilirubinu v krvi, ale v těch případech, kdy obsah bilirubinu v krvi zůstává normální, spolu s volným bilirubinem, se objeví monoglukuronid-bilirubin (3. D. Schwarzman, 1963).
Výrazná změna bromosulfaleinového testu je také důkazem aktivity chronické hepatitidy. V současné době je stále významnější identifikace aktivní chronické hepatitidy spojena s imunologickými studiemi: identifikace antinukleárních protilátek (Renger, 1969), protilátek proti mitochondriím a dalších složek jaterních buněk.
Stabilizací patologického procesu závisí dynamika klinických projevů na stadiu, ve kterém se progrese zastavila. Subjektivní projevy v raných stádiích zmizí, výsledky funkčních testů jsou v souladu s normami. Ve fázi vzniku jaterní cirhózy je zlepšení subjektivních a objektivních ukazatelů méně kompletní; v posledním stadiu cirhózy zůstávají funkce jater zhoršeny bez ohledu na aktivitu procesu.
Spolehlivějším biochemickým kritériem pro stabilizaci je tedy normalizace enzymové aktivity, někdy normálního obsahu a-globulinů v krvi.
Histologické znaky stabilizace jsou absence známek aktivní regenerace parenchymu, jasnost hranic mezi parenchymem a vazivovými tkáněmi, absence nebo nízká míra zánětlivé odpovědi, absence nekrózy.
Stanovení stupně dysfunkce jaterních buněk podle klinických a laboratorních parametrů u pacientů s jaterní cirhózou představuje značné potíže. V přítomnosti portální hypertenze se zátěžové testy stanou neudržitelnými, zejména vzorek Quick-Pytel, test s obsahem cukru. Vzhledem k přítomnosti žilních zástav, část látky - zátěž - může proniknout do krevního oběhu a obcházet játra. Stejné okolnosti vysvětlují vznik urobilinurie se zachovanou funkcí jaterních buněk. V některých stadiích nemusí žloutenka záviset na poškození jaterních buněk, ale může být výsledkem hemolýzy nebo bilestázy. Nejspolehlivějšími známkami poškození jaterních buněk jsou změny v poměru frakcí plazmatických proteinů, snížení protrombinového indexu, přítomnost mono- nebo diglukuronidibilubinu v séru (3. D. Schwartzman, 1962, 1963), změna cholecocholesterického koeficientu v žluči (A. N. Ardamatskaya, 1963), sublimační reakce (A. F. Blyuger, 1964), bromsulfaleinovoy vzorek, indikátory hepatografie s použitím značeného růžového bengálska (A. S. Loginov et al., 1969; 3. A. Bondar, 1970; Sheppard, atd., 1947).
V. P. Alferov (1960), A. F. Blyuger (1964) a jiní poukazují na zvýšení obsahu železa v séru jako velmi citlivého funkčního jaterního testu.
Spolu s hodnocením výkonu funkčních testů je nezbytné studovat celkový stav pacienta.
Z praktického hlediska je vhodné posoudit stav funkční aktivity jater podle následujících ukazatelů:
I. Funkční kompenzace: zdravotní stav je uspokojivý, ukazatele hlavních funkčních testů jsou normální, normální obsah plazmatických proteinů, nepřítomnost dysproteinemie; v krevním séru pouze volný bilirubin; obsah urobilinu v moči se mírně zvyšuje.
Ii. Funkční selhání jaterních buněk (hepatocelulární insuficience):
1) mírný: snížený výkon, adynamie, indikátory základních testů jaterních funkcí jsou téměř stejné jako normální; index protrombinu není snížen, obsah plazmatických proteinů je normální nebo zvýšený; obsah gama globulinů je zvýšen, počet a-lipoproteinů je snížen, frakce a-glykoproteinů je zvýšena; bilirubin monoglukuronid se objevuje v krevním séru; urobilinurie;
2) střední stupeň: adynamie, anorexie, dyspepsie, někdy žloutenka; ukazatele závažných abnormalit jaterních funkcí; po podání přípravku Vicasol je index protrombinu snížen a není plně vyrovnán; obsah plazmatických proteinů je normální nebo zvýšený; obsah albuminu je snížen; vzrostla hladina gama globulinů; poměr albumin-globulin se významně snížil (0,7 a méně); a-lipoproteiny jsou redukovány nebo chybí, obsah a-glykoproteinů je zvýšen; snížená rychlost esterifikace cholesterolu; sérový mono- a diglukuronid bilirubin; těžká urobilinurie;
3) závažný stupeň: syndrom intoxikace se změnou vědomí (precoma, kóma), oligurie; závažné zhoršení základních funkčních testů jaterních funkcí, někdy intenzivní žloutenka; významné snížení indexu protrombinu, rezistentního na podávání vitaminu K, tendence k krvácení; změny ve vzorci proteinu v plazmě jsou podobné změnám s mírným stupněm nedostatečnosti; často hypoproteinemie; v nejzávažnějších případech se snižuje obsah gama globulinů, zvyšující se zvyšování dusíku, indikace a močovina v krvi.
Posouzení stavu portálního průtoku krve je provedeno podle odstupňování navrženého N. P. Napalkovem (viz „Portální hypertenze“).
Kromě vlastností cirhózy jater v hlavních rysech je nutné věnovat pozornost přítomnosti příznaků hypersplenismu. Vzhled posledně jmenovaného do značné míry určuje taktiku konzervativní a chirurgické léčby pacientů s cirhózou jater.
Všechna analyzovaná ustanovení týkající se klasifikace chronických difuzních onemocnění jater mohou být kombinována do klasifikačního schématu (Tabulka 8).
Patologie jater a žlučových cest: charakteristika onemocnění
Při klasifikaci onemocnění jater a žlučových cest vylučují hepatocelulární selhání, hepatitidu, hepatitidu, funkční poruchy, cirhózu, zánětlivé procesy a cholelitiázu. Všechny tyto patologie jater a žlučových cest jsou spojeny se ztrátou schopnosti orgánů provádět detoxikační funkci a narušení mechanismu práce.
Jaterní dysfunkce a hepatocelulární selhání
Játra hrají hlavní roli v metabolismu bílkovin, tuků, sacharidů, hormonů, vitamínů a minerálů. Jedná se o syntézu albuminu a globulinů, fibrinogenu, protrombinu a dalších faktorů systému srážení krve, glykogenu, glukózy (z tuků a proteinů), syntéze cholesterolu a dalších lipidů, tvorbě žluče.
Játra konvertují nenavázanou bilirubin do jeho netoxické formy. Obecně má neutralizační (detoxikační) funkce jater velký význam: v něm se například toxický amoniak, který je produktem metabolismu bílkovin, přeměňuje na netoxickou močovinu, která se vylučuje močí ledvinami atd.
Otrava některými jedy, akutní infekce (virová hepatitida), stejně jako chronická onemocnění jater a žlučových cest (například cirhóza) může vést k nedostatečné funkci jaterních buněk. Různé projevy tohoto syndromu jsou následující.
Takové porušení funkcí jater, jako neschopnost vázat volný bilirubin, vede ke vzniku parenchymální žloutenky. Akumulace neutrálních dusíkatých produktů (amoniak) způsobuje poškození centrálního nervového systému (jaterní encefalopatie) až do vývoje jaterní kómy, která je důsledkem deprese centrálního nervového systému toxickými metabolity.
Při onemocněních jater a žlučových cest vede snížení produkce albuminu a tím i snížení koncentrace bílkovin v krvi k poklesu onkotického tlaku v plazmě a vzniku edému břišní dutiny - ascitu. Snížená syntéza koagulačních faktorů vede ke krvácení.
Dále se můžete seznámit se stručným popisem onemocnění jater a žlučových cest.
Příčiny akutního a chronického onemocnění jater
Onemocnění jater se vyskytuje v důsledku infekce, intoxikace, poruch oběhové soustavy (krevní stáze ve velkém kruhu), metabolických poruch. V případech, kdy v játrech převládá dystrofie a nekróza jaterních buněk, hovoří o hepatóze a při známkách zánětu hepatitidy.
Tato onemocnění jater jsou akutní a chronická. Mezi akutní hepatózou je primárně důležitá toxická jaterní dystrofie, která se nejčastěji vyvíjí v případě otravy plísněmi, fosforem, arsenem atd. Současně dochází k dystrofii jaterních buněk, která je rychle nahrazena masivní nekrózou.
Při chronické hepatóze je nutné rozlišovat mastnou hepatózu, která se vyskytuje při chronické intoxikaci (alkohol, insekticidy), metabolické poruchy, chronická hypoxie. Současně se vyvíjejí fenomény tukové degenerace jaterních buněk až do jejich nekrózy.
Hepatitida je primární (nezávislá onemocnění) a sekundární (projevy jiných onemocnění, jako je tyfus, malárie, různé intoxikace), stejně jako akutní a chronické.
Hlavní příčiny onemocnění jater, jako je akutní a chronická hepatitida, jsou virové infekce, mnohem méně často různé intoxikace (například alkohol) a autoimunitní agrese. Průběh chronické hepatitidy je plný degenerace do cirhózy.
Jaterní cirhóza je chronické onemocnění, které je charakterizováno zvýšeným selháním jater v důsledku zvrásnění jater a strukturální reorganizace jater. V cirhóze se játra stávají hustými a hrudkovitými, protože oblasti nekrózy tkání způsobují tvorbu regeneračních uzlin, které mají nepravidelnou strukturu (nesouhlasí se strukturou jaterních laloků) a klíčí s pojivovou tkání. V souladu s velikostí uzlů vyzařují malé uzly, velké uzly a smíšenou jaterní cirhózu.
Kromě syndromu hepatocelulární insuficience v případě cirhózy má velký význam zvýšení portální žíly, které je důsledkem narušení normální struktury jater a komprese intrahepatických cév (syndrom portální hypertenze). Portální hypertenze spolu se snížením obsahu bílkovin v krvi vede k tvorbě ascites, expanzi anastomóz (fistulae) mezi portálem a dolní dutou žílou v pupku, konečníku, kardiální části žaludku a jícnu, která vede (při ruptuře cév) k krvácení z trávicího traktu.
Porucha funkce žlučníku a příčiny onemocnění
Hlavní funkcí žlučníku (rezervoáru) je akumulace žluči vylučované játry, její koncentrace v důsledku reabsorpce vody a jejího pravidelného vypouštění do dvanácterníku během trávení. Porucha motorické funkce žlučníku (dyskinéza) se vyskytuje nejčastěji v dětství a projevuje se snížením kontraktility (hypokinetický typ dyskinézy) nebo jejím zvýšením (hyperkinetický typ dyskineze).
Zánět žlučníku - cholecystitis - je akutní a chronický. V akutní formě se rozlišují následující formy tohoto onemocnění žlučníku: katarální, flegmonální a gangrenózní; Komplikace cholecystitidy se může vyskytnout ve formě perforace stěny a výskytu peritonitidy.
Velmi často se cholecystitis kombinuje s tvorbou žlučových kamenů - onemocnění žlučových kamenů. Příčiny vzniku kamene v tomto onemocnění žlučníku je kombinace metabolismu cholesterolu a (nebo) bilirubin s porušením motorické funkce žlučníku a infekce. Onemocnění žlučových cest, kromě výskytu cholecystitidy, často vede k zablokování kamenů společného žlučovodu, výskytu obstrukční žloutenky a akutní pankreatitidy.
Klasifikace onemocnění jater
A. ŽIVOTNÍ CHOROBY (nosologické formy):
1. Svěráky a stav jater.
2. ROZLIŠNÉ CHOROBY ŽIVOTA:
1) Hepatitida (zánětlivá onemocnění):
- toxické (včetně léčiv a alkoholu):
2) Hepatózy (dystrofické a metabolické nemoci):
- toxické (včetně léčivých a alkoholických).
3. FOCÁLNÍ CHOROBY ŽIVOTA:
4. CHOROBY ŽIVÝCH PLAVIDEL.
B. Jaterní syndromy (poškození jater při jiných onemocněních a stavech):
1. Porušení jater během těhotenství;
2. Poškození jater při infekcích a vpádech:
1) Virové infekce;
2) bakteriální infekce;
4) Protozoální infekce;
3. Poškození jater při onemocněních vnitřních orgánů a systémových onemocněních:
1) Žaludek, střeva, žlučových cest, slinivky břišní;
2) V případě kardiovaskulární insuficience;
3) Endokrinní systém;
4) orgány pro tvorbu krve;
5) pojivové tkáně;
Předložená klasifikace dobře koresponduje se seznamem onemocnění jater obsažených v jejich standardní nomenklatuře vyvinuté Světovou asociací pro studium onemocnění jater.
V současné době je rozšířen syndromický princip klasifikace porušení funkce jater.
Rozlišují se následující jaterní syndromy:
1. Cytolytický syndrom.
2. Mezenchymální zánětlivý syndrom, syndrom zvýšené aktivity mesenchymu, imuno-zánětlivý syndrom.
3. Cholestatický syndrom, porušení sekrece a cirkulace žluči.
4. Syndrom portocaval posunu jater, syndrom "vypnutí" jater, syndrom portální hypertenze.
5. Syndrom selhání jater, hepatodepresivního syndromu, syndromu hepatitidy.
6. Syndrom regenerace a nádorového růstu.
K cytolytickému syndromu dochází v důsledku narušení struktury jaterních buněk, především hepatocytů. Tyto léze jsou někdy omezeny na buněčné membrány, častěji se šíří do cytoplazmy a mohou pokrýt jednotlivé buňky jako celek. Hlavní věc v buňce by však měla být považována za porušení permeability buněčné membrány. Obvykle se v počátečních stadiích cytolýzy stav lipidové vrstvy membránových změn (zejména zvyšuje peroxidace lipidů) a obal hepatocytů stává permeabilnější pro řadu látek, především intracelulárních enzymů. Je důležité zdůraznit, že cytolýza v typické situaci není totožná s buněčnou nekrobózou. Když cytolýza dosáhne stupně nekrobózy, používá se v klinické praxi termín „nekróza“. Cytolytický proces může ovlivnit malý počet hepatocytů, ale je často častější, zachycuje obrovské množství homogenních buněk.
Cytolýza je jedním z hlavních ukazatelů aktivity patologického procesu v játrech. Stanovení příčin cytolýzy hraje důležitou roli v pochopení podstaty patologického procesu.
V patogenezi cytolytického syndromu hraje důležitou roli poškození membrán mitochondrií, lysozomů, granulovaného cytoplazmatického retikula a samotné buněčné membrány.
Porážka mitochondrií vede k narušení procesů oxidační fosforylace, v důsledku čehož koncentrace ATP klesá. Významné snížení výroby energie je doprovázeno porušením struktury a funkce.
Nejdůležitější roli v cytolytickém syndromu hrají lysozomální hydrolázy. Když jsou lysozomální membrány poškozeny, vstupují hydrolázy do cytoplazmy a mají destruktivní účinek na organely hepatocytů. Aktivace lysozomálních hydroláz se však vyskytuje v pozdních stadiích cytolytického syndromu.
Poškození granulovaného cytoplazmatického retikula je charakteristickým znakem poškození hepatocytů pod vlivem různých faktorů. To narušuje syntézu strukturních a funkčních proteinů.
Nejdůležitější roli v patogenezi cytolytického syndromu hraje porážka buněčné membrány. To je doprovázeno jak rychlou ztrátou intracelulárních složek - elektrolyty (především draslíku), enzymy, které vstupují do extracelulárního prostoru, tak zvýšením obsahu elektrolytů v buňce, které jsou přítomny ve vysokých koncentracích v extracelulární tekutině (sodíku, vápníku). Intracelulární prostředí se dramaticky mění. To vede k rozpadu jednotlivých procesů v buňce. Zvýšení intracelulární koncentrace vápníku je zvláště důležité, což zhoršuje poškození buněčných membrán a organel. Stále se zkoumají tenké molekulární mechanismy poškození buněčných membrán s rozvojem cytolytického syndromu. Není pochyb o tom, že různé škodlivé faktory mají různé účinky. Existují FLOOR, proteinová denaturace, zhoršené složení proteinu, zhoršené složení polysacharidů a další procesy.
Pojďme se zabývat významem POL ve vývoji cytolytického syndromu:
1. Protože substrátem POL jsou nenasycené mastné kyseliny membránových lipidů, zvýšení POL mění fyzikálně-chemické vlastnosti membránové lipidové vrstvy a tím zvyšuje její permeabilitu;
2. Vytvořené aktivní kyslíkové radikály mohou vést k narušení proteinových struktur buněčné membrány, což zhoršuje poruchy permeability;
Podle etiopatogenetického znaku existuje několik variant cytolytického syndromu:
1. Převážně toxická (cytotoxická) cytolýza - přímý škodlivý účinek etiologického činidla:
2. Imunocytolýza - působení etiologického činidla je zprostředkováno imunopatologickými reakcemi:
1) virové, alkoholické nebo léčebné poškození;
3. Hydrostatická cytolýza:
1) s rozvojem biliární hypertenze;
2) s rozvojem hypertenze v systému jaterních žil.
4. Hypoxická cytolýza (syndrom „šokových jater“ atd.);
5. Nádorová cytolýza;
6. Nutriční cytolýza:
1) s prudkým nedostatkem energetické hodnoty potravin (obecné hladovění);
2) v případě výrazného nedostatku jednotlivých složek výživy (nedostatek cystitidy, alfa-tokoferolu atd.).
INDIKÁTORY cytolytického syndromu: aminotransferázy, isocitrátdehydrogenáza, sorbitoldehydrogenáza.
Mezenchymální zánětlivý syndrom. Většina akutních i aktivních chronických onemocnění jater se objevuje nejen při cytolytickém syndromu, ale také při poškození mesenchymu a stromatu jater, což je podstata mesenchymálního zánětlivého syndromu.
Při vývoji tohoto syndromu patří velká role k interakci mezenchymálního systému se vstupujícími škodlivými látkami a mikroorganismy ze střeva. Některé z nich jsou antigeny. Antigenní stimulace střevního původu je také pozorována za normálních podmínek, ale dosahuje v patologických podmínkách zvláště významných velikostí.
Antigenní stimulace se samozřejmě netýká pouze elementů jater, navíc za normálních podmínek jeho extrahepatická složka mírně přesahuje játra. U mnoha onemocnění jater se však významně zvyšuje role jaterní složky. Spolu s "tradičními" účastníky (Kupfferovými buňkami, atd.) Antigenní odezvy hrají elementy lymfocytů a plazmatických a makrofágů vstupujících do infiltrátů, především portálových traktů, aktivní roli v jeho výskytu.
V důsledku reakce mesenchymálních prvků, stejně jako složek silných infiltrátů lokalizovaných v portálních traktech a samotných lalocích, se vyskytují různé poruchy humorální a buněčné imunity.
Mezenchymální zánětlivý syndrom je vyjádřením procesů senzibilizace imunokompetentních buněk a aktivací retikuloendoteliálního systému v reakci na antigenní stimulaci. Mezenchymální-zánětlivý syndrom určuje aktivitu patologického procesu, jeho vývoj a je komplexní biologickou odpovědí adaptivní povahy, zaměřenou na eliminaci odpovídajících patogenních účinků.
Výsledkem antigenní stimulace imunitních buněk je imunitní reakce, která je výsledkem kooperativní interakce T, B lymfocytů a makrofágů. Imunitní odpověď poskytuje lokalizaci, destrukci a eliminaci látky nesoucí cizí antigeny do těla.
INDIKÁTORY mesenchymálního zánětlivého syndromu:
1) sedimentární reakce (thymol a sublimatické vzorky),
3) protilátky proti tkáňovým a buněčným prvkům (jaderný, hladký sval, mitochondriální),
Cholestatický syndrom je charakterizován buď primárním nebo sekundárním porušením sekrece žluči. Pod primárním porušením sekrece žluči se předpokládá poškození skutečných mechanismů vylučujících hepatocyty. Sekundární porušení sekrece žluče se vyvíjí v případech biliární hypertenze, která je zase spojena s obstrukcemi normálního toku žluči v žlučovodech.
Klinicky by měly být rozlišeny dva typy cholestázy: t
1. Icteric (více než 95% všech případů cholestázy);
2. Anicteric (o něco méně - 5% případů).
Existence anikterní formy cholestázy není dosud obecně známa. Anicterická cholestáza je stadium ikterické cholestázy, například v primární biliární cirhóze může anikterická fáze trvat mnoho měsíců a dokonce i let.
Studie patogeneze cholestatického syndromu ukazuje, že sekrece žluči vyžaduje velké množství energie z hepatocytů a přátelský, dobře fungující lamelární komplex, lysozomy, endoplazmatické retikulum a membránu žlučového pólu buňky. Normální žluč zahrnuje: 0,15% cholesterolu, 1% soli kyseliny žlučové, 0,05% fosfolipidů a 0,2% bilirubinu.
Narušení normálních poměrů složek žluči znemožňuje tvorbu žlučových micel a pouze micela zajišťuje optimální eliminaci všech složek z hepatocytů, protože většina těchto složek je špatně rozpustná ve vodě. Řada důvodů přispívá k narušení normálních poměrů složek žluči. Nejčastěji jsou založeny na patologických změnách metabolismu cholesterolu. Nadměrná produkce cholesterolu se vyskytuje z různých důvodů:
1. Hormonální poruchy:
- hyperprodukce placenty (hormony);
- hyper- nebo hypoprodukty estrogenů.
Například 3 trimestry těhotenství při užívání perorálních kontraceptiv, léčba androgeny.
2. Narušení normální cirkulace cholesterolu, žlučových kyselin a dalších lipidů.
Například nejčastější příčinou je subhepatická žloutenka.
Ze stejných důvodů dochází k nadprodukci žlučových kyselin v těsné souvislosti s hypercholesterolemií. To se přirozeně týká primárních, tj. Žlučových kyselin produkovaných játry - cholických a chenodesoxycholických. V této situaci se nejúčinněji produkuje kyselina chenodeoxycholová, jejíž přebytek sám o sobě přispívá k cholestáze.
Řada faktorů (virová hepatitida, alkohol, řada léků) způsobuje rozvoj cholestatického syndromu, ale přesný mechanismus jeho výskytu není ve všech detailech jasný.
Ikterický cholestatický syndrom je reprezentován třemi druhy: první dvě se týkají intrahepatické cholestázy, třetí je extrahepatická cholestáza, tradičně označovaná jako obstrukční žloutenka.
U obou typů intrahepatických cholestáz je narušena sekrece cholesterolu, žlučových kyselin a bilirubinu v žlučových kapilárách. To se děje buď v důsledku přímého porušení sekrece žluči hepatocytem (typ 1), nebo porušením reabsorpce vody a dalších přeměnou žluči v nejmenších žlučovodech (typ 2).
Hlavními faktory patogeneze intrahepatické cholestázy na úrovni hepatocytů jsou:
a) snížení propustnosti membrány, zejména se zvýšením poměru cholesterol / fosfolipid v nich a zpomalení rychlosti metabolických procesů;
b) inhibici aktivity enzymů vázaných na membránu (ATP-ase a další, které se účastní membránových transportních procesů);
c) přerozdělení nebo snížení energetických zdrojů buňky se snížením dodávky energie vylučovací funkce;
d) snížení metabolismu žlučových kyselin a cholesterolu.
Typickými příklady cholestázy typu 1 jsou hormonální, léčivá (testosteronová) žloutenka.
Primární patogenetická vazba intrahepatické cholestázy na úrovni žlučovodů je zjevně porušením vylučování frakce duktální žlučové tkáně. To může být způsobeno toxickým účinkem složek žluči, zejména kyseliny lithocholové, která odděluje oxidační fosforylaci a inhibuje ATP-ase a tím blokuje transport elektrolytů. Blokování může interferovat s tvorbou a vylučováním žluči na úrovni žlučových cest, protože duktální frakce žluči je tvořena hlavně z tekutiny obohacené elektrolyty. To může vést k zesílení žluči a tvorbě tzv. Žlučového trombu.
Příkladem cholestázy typu 2 je aminosin, lékařská žloutenka.
Třetí typ je reprezentován tzv. Extrahepatickou a specifičtěji subhepatickou cholestázou a je spojen s ne-jaterní obstrukcí žlučových cest. Klasickým příkladem takové odrůdy je stlačení para-laterální zóny nádorem nebo blokování běžného žlučovodu kamenem. Zvláště výrazná a prodloužená cholestáza vede ke komplexu metabolických poruch - cholémii.
INDIKÁTORY cholestatického syndromu: alkalická fosfatáza, kyselá fosfatáza, 5-nukleotidáza, zvýšené žlučové kyseliny a cholesterol v krvi, bilirubinémie.
Portální hypertenze - zvýšení tlaku v bazénu portální žíly spojené s přítomností překážky pro odtok krve (blok). V závislosti na umístění bloku se rozlišují následující formy portální hypertenze:
1. Posthepatická (suprahepatická) - je spojena s obstrukcí v extraorganických částech jaterních žil nebo v dolní duté žíle proximálně k místu, kde do ní proudí jaterní žíla.
Příklady: Budd-Chiariho syndrom, vrozený membránový růst dolní duté žíly, primární vaskulární tumory (leiomyom, atd.), Zvýšený tlak v dolní duté žíle s poruchou srdeční pravé komory.
2. Intrahepatický - je spojen s blokem v játrech samotných.
Příklad: jaterní cirhóza, chronická alkoholická hepatitida, venookluzivní onemocnění atd.
Intrahepatický blok je dále rozdělen na:
a) postsinusoidální (příklad výše);
b) parasinusoidální (chronická hepatitida, masivní tukové játra);
c) presinusoidální (hepatocerebrální dystrofie, primární biliární cirhóza, jaterní metastázy a další);
3. Prehepatická (subhepatická) - tato forma je spojena s obstrukcí v trupu portální žíly nebo jejích větších větví.
Příklady: trombóza portální žíly, komprese portální žíly nádorem atd.
Hlavním patogenetickým faktorem syndromu portální hypertenze je mechanická obstrukce odtoku krve. Nejcharakterističtějším důsledkem portální hypertenze je tvorba kolaterálů mezi bazénem portální žíly a systémovým oběhem.
V případě predepatické portální hypertenze se vyvíjejí portální anastomózy, které obnovují průtok krve z částí portálového systému umístěného pod blokem do intrahepatických větví portálového systému.
S intra- a suprahepatickou portální hypertenzí anastomózy zajišťují odtok krve ze systému portální žíly, obchází játra, do bazénu vyšší nebo nižší duté žíly. Posunutí krevního oběhu jaterního parenchymu v podstatě znamená částečné funkční vypnutí jater, jejichž důsledky pro organismus jsou velmi rozdílné. Nejdůležitější z nich jsou:
1. Bakterie (výsledek uzavření systému fixovaných jaterních makrofágů), což způsobuje zvýšené riziko "metastatické" infekce.
3. Hyperantigenemie - přetížení antigenním materiálem střevního původu imunitního systému těla.
S nárůstem tlaku v portální žíle je spojen s tvorbou ascitu. Je častější u posthepatické a intrahepatické portální hypertenze.
Jaké faktory přispívají k tvorbě ascitu?
1. Zvýšení lymfatické produkce v játrech, spojené s blokádou odtoku venózní krve z jater.
2. Pokles kolizního osmotického tlaku plazmy, spojený především se snížením syntézy albuminu játry.
3. Změny v hormonálním metabolismu - sekundární aldosteronismus.
Porucha funkce ledvin spojená s poruchou odtoku krve z ledvin.
Syndrom selhání jater, pojem "nedostatečnost" dosud nemá uspokojivou definici. Tento termín, jak je aplikován na játra, obvykle označuje různé stupně poškození orgánů se ztrátou jeho funkce, což vede ke zhoršení celkového stavu těla.
„Nedostatek“ ve své obecné podobě lze definovat jako stav, ve kterém existuje nesoulad mezi potřebami těla a schopnostmi těla.
Termín "selhání jater" v současné době odkazuje na různé stavy, někdy nesrovnatelné. Kh.Kh.Mansurov (1972) chápe poškození jedné nebo několika funkcí jater jako selhání jater. Jiní autoři (Sherlock a jiní) nutně spojují vzhled mozkových symptomů nebo neurologických symptomů s jaterní insuficiencí, a jiní jen vývoj precomatose nebo comatose stav. A.F. Blyuger (1975) pod selháním jater chápe jak jaterní, tak sekundární mozkovou frustraci.
Příčiny selhání jater mohou být rozděleny do pěti skupin:
1. Onemocnění jater - akutní a chronická hepatitida, portální, post-nekrotická a biliární cirhóza jater, alviokokóza, zhoubné novotvary jater a další. Jaterní insuficience je hlavním projevem těchto utrpení, určuje jejich klinický obraz a změny v biochemických parametrech.
2. Obstrukce žlučových cest - cholelitiáza, nádor jaterních nebo společných žlučových cest, nádor nebo stenóza Vaterovy bradavky, otoky hlavy pankreatu a další.
Zvýšený tlak v žlučovodech vede k rozvoji biliární hypertenze a zhoršené sekreci hepatocyty. To zase vede k narušení cirkulace krve a lymfy v játrech, ke změnám v mikrocirkulaci orgánů. Celá kombinace těchto faktorů vede k rozvoji dystrofických změn v hepatocytech a biliární cirhóze jater.
3. Onemocnění jiných orgánů a systémů - cév a srdce, systémová onemocnění pojivové tkáně, endokrinní a infekční onemocnění. Ve většině případů dochází k selhání jater během chronického průběhu těchto onemocnění.
4. Otrava toxotropními látkami: tetrachlormethan, benzen, halothan, jedy hub a další. Toxické látky jsou často relativně lhostejné léky (antibiotika, aminazin atd.).
5. Extrémní účinky na tělo - rozsáhlá poranění, popáleniny, šok, rozsáhlá ztráta krve, masivní krevní transfúze, těžké hnisavé komplikace a další.
S rozvojem selhání jater v klinické praxi má největší podíl 1, 2 a 3 skupiny příčin.
Rozmanitost jaterních funkcí a jejich oddělené poškození vyžaduje při definování „selhání jater“ specifikovat komplex postižených funkcí. Na základě toho může být syndrom selhání jater rozdělen do několika forem:
1. Jaterní žloutenka.
Změny jsou založeny na návratu bilirubinu do krve po jeho konjugaci a porušení zachycení volného bilirubinu hepatocyty. Tyto změny jsou způsobeny porušením samotných hepatocytů. Na rozdíl od cholestázy s hepatocelulární žloutenkou nedochází ke změně metabolismu lipidů.
2. Primární porušení funkce syntézy proteinu.
Základem léze je porušení tvorby proteinů (zejména albuminu) a nukleových sloučenin, které hrají roli koenzymů a zajišťují normální metabolismus v těle, dochází k dramatickým změnám: plazmatický albumin se snižuje a následně klesá plazmatický onkotický tlak; zvyšuje se hladina volných aminokyselin, zvyšuje se obsah dusíku aminoskupiny, vzniká aminoacidurie.
3. Hemoragická diatéza.
V centru hemoragických poruch je porušení syntézy prokoagulantů. Významnou roli hraje také nedostatečná inaktivace fibrinolýzy. Množství fibrinogenu, protrombinu, proaccylinu, prokonvertinu, plasminogenu se snižuje v krvi; zvyšuje se hladina volných aminokyselin, zvyšuje se obsah dusíku aminoskupiny, vzniká aminoacidurie.
Selhání jater může být doprovázeno porušením drtivé většiny funkcí, tento stav je označen termínem „totální selhání jater“.
Z.I. Halperin samostatně přiděluje HEPATOCELLAMINARY nebo HEPATIC-BRAIN INSUFFICIENCY.
Průběh patologického procesu v játrech vede k vývoji nových klinických symptomů, vyjádřených vznikem komplexu duševních a neurologických poruch, ztráty vědomí s rozvojem komatózního stavu.
Většina autorů (AM Khazanov, Kh.H. Mansurov) rozlišuje dvě hlavní formy hepatocerebrální insuficience a nazývá ji jaterní:
1. Endogenní, ve kterém hlavní role patří porušení v játrech samotných s porážkou jeho parenchymu (hepatocelulární selhání).
2. Exogenní (porto-caval), hlavně v důsledku vypouštění krve bohaté na amoniak do celkového oběhu. Vyvinutý s těžkou portální hypertenzí, kdy se většina portální krve vypouští přes porto-caval shunty do celkového oběhu.
Drtivá většina hepatologů sdílí hepatocerebrální insuficienci do tří fází, přičemž v každé z nich zdůrazňuje hlavní rysy:
Etapa 1 - etapa emocionálních a duševních poruch;
Fáze 2 - stadium neurologických poruch s poruchou vědomí;
Fáze 3 - fáze nedostatku vědomí (kóma).
Mechanismy vývoje jaterní kómy jsou komplexní a zdaleka ne zcela pochopené. Moderní myšlenka jaterní kómy vznikla na základě údajů o důležité úloze, kterou játra hraje při neutralizaci různých látek přicházejících ze střeva do krve.
Obecně se uznává, že klinický obraz kómy je určen toxickým poškozením mozku. Není však jasné, které chemikálie způsobují toto poškození a zda se tvoří mimo mozek a pronikají do míchy nebo do formy v samotném mozku.
Většina hypotéz se zabývá poruchami metabolismu amoniaku v patogenezi kómatu. Amoniak se tvoří ve všech tkáních, kde se vyměňují proteiny a aminokyseliny. Největší množství však vstupuje do krevního oběhu z gastrointestinálního traktu.
Navíc s jaterní kómou dochází ke zvýšení krevního obsahu dalších látek vznikajících v procesu metabolismu proteinů: aminokyselin a jejich metabolických produktů - fenolů, indolů, aminoderivátů kyseliny pyrohroznové a kyseliny mléčné - acetoinu a 2,3-butylenglykolu.
U pacientů s jaterní kómou dochází k významnému zvýšení obsahu nízkomolekulárních mastných kyselin v krvi - butyrová, kaprová, valerová, které jsou také považovány za cerebrotoxické látky.
U jaterní kómy dochází ke zvýšení hladin přímého a nepřímého bilirubinu v krvi, konjugovaných a nekonjugovaných žlučových kyselin, zejména chenodesoxycholických.
Je diskutován význam metabolismu elektrolytů a acidobazické rovnováhy v patogenezi jaterní kómy. V exogenní kómě je zaznamenána hypokalemie a pokles intracelulární hladiny draslíku, hypokalemická extracelulární alkalóza v kombinaci s intracelulární acidózou. Předpokládá se, že to přispívá k posílení toxického účinku amoniaku.
U hepatocerebrální insuficience se tedy v krvi vyskytuje akumulace různých cerebrotoxických látek. Pro exogenní kómu se vyznačuje zvýšením hladiny amoniaku pro endogenní - další meziprodukty metabolismu. Exogenní úroveň se vyznačuje zvýšením hladiny amoniaku, endogenních - dalších meziproduktů metabolismu: aromatických aminokyselin a aminokyselin obsahujících síru, kyseliny pyrohroznové, mléčné, ketoglutarové a citrónové, acetonu, 2,3-butylenglykolu, nízkomolekulárních mastných kyselin.
V poslední době se nashromáždilo dost dat, které odhalily vztah mezi játry a mozkem. Výsledky těchto studií mohou být shrnuty zejména ve třech v současnosti nejběžnějších konceptech, které se snaží vysvětlit mechanismy mozkových poruch v jaterní komatu:
1. Teorie falešných mozkových vektorů.
2. Teorie sníženého energetického metabolismu.
3. Teorie přímého membránového neuroefektu.
Podle teorie FIRST, jako falešných nositelů mozku, existují: biogenní aminy - octopamin, beta-fenylethiamin; některé nízkomolekulární mastné kyseliny - butylová, valerová, kapronová; aminokyseliny - fenylalanin, tryptofan. Tyto sloučeniny s jaterní kómou se mohou hromadit v centrálním nervovém systému, vytěsňovat normální neurotransmitery a blokovat tvorbu a vedení nervových impulzů.
Podle druhé teorie - teorie sníženého energetického metabolismu, s jaterní kómou dochází ke snížení spotřeby kyslíku mozkovými buňkami, což vede ke snížení tvorby energie ve formě ATP. Kromě toho dochází ke zvýšení aktivity enzymů třídy ATP-az. A také dochází k porušení inkluze kyseliny pyrohroznové v Krebsově cyklu, což dále zhoršuje energetický deficit. Tento účinek má amoniak a kyselina alfa-ketoglutarová.
TŘETÍ teorie - teorie přímého membránového neuroefektu je spojena s působením cerebrotoxinů na transmembránový potenciál nervových buněk změnou aktivity sodíku a draslíku ATP-ase, což může vést ke vstupu přebytku sodíku a vápníku do buňky.
Žloutenka
Pod ŽLUTÝM chápeme žluté zabarvení kůže, skléry a sliznic v důsledku impregnace tkáně žlučovým pigmentem - bilirubinem. Žloutenka spojená s hyperbilirubinémií je skutečná žloutenka. Méně časté jsou tzv. Falešná žloutenka. Jejich hlavními důvody jsou:
1) barvení epiteliálních tkání léky (Akrikhin a další),
2) nátěry krytů přírodními barvivy (mrkev, dýně atd.).
Nabízím vám rozdělení žloutenky, uvedené v monografii A.I. Chazanov:
1. Suprahepatická (hemolytická anémie).
- parenchymálně-mikrozomální (Gilbertův syndrom),
- parenchymální cytolytikum (akutní hepatitida, chronická aktivní hepatitida, exacerbace jaterní cirhózy, „šoková játra“),
- vylučování parenchymu (Dabin-Johnsonův syndrom),
- parenchymální cholestatický (akutní lék hepatitida s cholestázou - testosteron),
- cholestatická odpadní voda (akutní virová, alkoholická hepatitida s cholestázou, primární žlučová hepatitida s cholestázou, primární biliární cirhóza jater).
3. Subhepatický (obstrukční odpadní voda).
Patofyziologie hyperbilirubinémie (žloutenka). Vzhledem k tomu, že bilirubin vzniká během rozpadu hemu, odebírá se z krve játry, konjuguje se v játrech s kyselinou glukuronovou a vylučuje se ve formě konjugovaného bilirubinu do žluče a také se vyskytuje v krvi ve velkém množství v játrech a 5 hlavních mechanismy:
1. Přebytek bilirubinu;
2. snížení příjmu bilirubinu játry z krve;
3. Redukce konjugace bilrubin s kyselinou glukuronovou v játrech;
4. Porucha jaterní sekrece konjugovaného bilirubinu ke žluči;
5. Zvýšené reverzní vylučování bilirubinu z hepatocytů a / nebo žlučových kapilár.
Normální hladina bilirubinu v plazmě je 0,3–1,0 mg /% nebo (5–17 μM / l) a u zdravých lidí je to nekonjugovaný bilirubin. Pokud je plazmatická hladina nekonjugovaného bilirubinu od 1 do 14 mg /% (17 - 68 μM / l), je to příčinou hemolýzy a / nebo abnormálních jaterních funkcí. Pokud hladina bilirubinu překročí 4 mg /% (68 µM / l), je to důkaz zhoršené funkce jater, bez ohledu na to, zda se hemolýza vyskytuje současně nebo ne, protože maximální dosažitelná míra tvorby bilirubinu (8-násobná norma) nemůže vést k vyšší plazmatické hladině nekonjugovaného bilirubinu než 3,5–4,0 mg /% (60 - 68 mmol / l). Ačkoli v akutní hemolytické krizi, tvorba bilirubinu, a tedy hladina nekonjugovaného bilirubinu v plazmě, převyšuje hodnotu 4 mg /% (68 μmol / l) (například v srpkovité anémii nebo v paroxysmální noční hemoglobinurii).
Nekonjugovaná hyperbilirubinémie Může být pozorována při:
1. zvýšení tvorby bilirubinu v důsledku hemolýzy nebo neúčinné erytropoézy;
2. v rozporu s absorpcí bilirubinu játry;
3. v rozporu s konjugací bilirubinu v játrech.
Zvýšená tvorba bilirubinu může nastat během hemolýzy nebo u tzv. Shunt bilirubinemie.
Hemolýza Normálně se denně zničí asi 1% cirkulujícího objemu krve (asi 50 ml) a tím asi 7 g hemoglobinu. Od 1 g hemoglobinu se pak za fyziologických podmínek denně vytváří hemoglobin přibližně 250 až 300 mg bilirubinu. Vzhledem k výše popsaným důvodům je zvýšená tvorba bilirubinu v plazmě během hemolýzy nevýznamná. I když je zvýšení koncentrace nekonjugovaného bilirubinu charakteristické pro hemolytickou žloutenku, koncentrace konjugovaného bilirubinu (
Datum přidání: 2016-11-29; Zobrazení: 2397; OBJEDNÁVACÍ PRÁCE