Hepatitida a jejich moderní klasifikace

Zánětlivé procesy, které se vyskytují v játrech, nejčastěji spojené s hepatitidou různých typů. Svou povahou mají všechny druhy důvodů, průběhu a vývoje. Hlavní příčiny vzniku onemocnění: alkoholismus, drogová závislost, vedlejší účinky drog, autoimunitní onemocnění. Hepatitida a jejich klasifikace se neustále mění, zvýrazňují se nové znaky.

Stará klasifikace

Nemoc, která způsobila zežloutnutí kůže a očí, byla popsána v 5. století před naším letopočtem. Hepatitida, jako infekční onemocnění, byla poprvé popsána S. P. Botkinem na konci 19. století. Vědec objevil souvislost onemocnění s výskytem cirhózy jater. V budoucnu se ikterická choroba začala nazývat na počest objevitele - "Botkina".

Do 70. let 20. století patřila klasifikace virové hepatitidy do tří typů: A, B a C. O něco později vědci objevili další dva - D a E. V roce 1995 byla identifikována další skupina - G.

Co se týče hepatitidy F, stále existuje kontroverze mezi virology po celém světě. V roce 1997 byl objeven další typ onemocnění - virus TT.

V závislosti na tom, jak se zánětlivé procesy vyskytují v játrech a na základě čeho se rozlišují typy a formy:

• Virová - je rozdělena do 5 běžných druhů (A, B, C, D, E), což způsobuje narušení jater a jeho zánět.
• Toxický. Při častých účincích toxických látek dochází k intoxikaci těla a jater. Mezi tyto látky patří: alkohol, drogy, drogy, stejně jako jedy rostlinného a průmyslového původu.
• Autoimunní. V tomto případě se onemocnění vyvíjí na pozadí selhání lidského imunitního systému.
• Akutní forma se neočekávaně projevuje a je doprovázena horečkou, zažloutnutím kůže, příznaky otravy. Akutní forma se snáze vyléčí, pokud se vzpomíná včas.
• Chronická forma se nemusí projevovat po dlouhou dobu. V době detekce má nemoc již čas způsobit vážnou újmu.

Moderní klasifikace chronické hepatitidy

V roce 1994 se v Los Angeles konal lékařský kongres. Zúčastnili se jí světoví gastroenterologové. Na kongresu byla předložena moderní klasifikace chronické hepatitidy. Onemocnění je rozděleno podle morfologických, etiologických znaků a patogeneze. Při známkách etiologie emitujte:

• hepatitida A, B, C;
• léčivé;
• cholestatický;
• autoimunní;
• neznámá etiologie.

Morfologické znaky určují stadium, ve kterém dochází k hepatitidě. Existují 4 závažnosti onemocnění:

• 0 - tkáň jater neroste;
• 1 - chronická fibróza, s mírnými příznaky;
• 2 - mírné zvětšení jater;
• 3 - fibróza s výraznými znaky;
• 4 - vývoj cirhózy.

Podle tvaru proudění:

V roce 2017 poskytla Světová zdravotnická organizace nové informace o počtu lidí na světě, kteří trpí chronickou formou.

Podle statistik žije s hepatitidou B a C více než 300 milionů lidí. Mnoho lidí nemá možnost diagnostikovat a léčit nemoc, v důsledku čehož se onemocnění stává chronickým a může být smrtelné.

Příčiny a stavy infekce

K etiologii infekce virovou hepatitidou patří:

• nedostatek osobní hygieny (nemyté ruce);
• konzumace surové, neupravené vody;
• zelenina, ovoce, nezpracované potraviny;
• kontakt s nakaženou krví (nehygienické podmínky v salonu pro manikúru, pedikúru a tetování, v ordinaci lékaře);
• závislost (opakované použití injekčních stříkaček);
• nechráněný sex.

Všechny typy virů jsou přenášeny dvěma způsoby:

• fekálně-orální;
• kontaktem s krví dopravce.

Hlavní příznaky hepatitidy jsou:

• pocit slabosti;
• únava;
• narušení zažívacího systému;
• bolest v oblasti jater;
• tmavá moč a lehké výkaly;
• žlutá kůže.

Infekční forma onemocnění

Hepatitida, která může být přenášena na člověka z vnějšího prostředí, se nazývá infekční. Patří mezi ně následující typy virů - A, B, C, D, E, G. Symptomy, které se objeví, když virová infekce vstoupí do těla, mají určité podobnosti, ale vyvíjejí se s různou intenzitou. Zánětlivý proces zároveň probíhá odlišně a úroveň poškození jater se liší. Můžete porovnat inkubační doby hepatitidy A a C. V prvním případě je inkubační doba téměř dva měsíce (50 dní) a ve druhé - v oblasti 20 let.

Hepatitida A je nejčastější a děti mladší 15 let jsou s ní nemocné. Pro pět nemocných dětí je jedna dospělá osoba. Tento typ viru dobře reaguje na léky.

Hepatitida B má inkubační dobu až šest měsíců. Tento virus může být infikován nechráněným pohlavním stykem s pacientem, stejně jako krví. Projevy symptomů mají podobný charakter jako jiné typy, ale navíc existují i ​​další znaky:

• tělesná vyrážka;
• bolavé klouby.

Nejsložitější formou onemocnění je hepatitida C. Cesta infekce je skrze krev. Ve většině případů se stává chronickou a vede k onkologii a cirhóze.

Hepatitida E nese velké nebezpečí pro nastávající matku a plod v procesu těhotenství. Symptomy jsou podobné hepatitidě A.

Neinfekční hepatitida

Pro neinfekční formy patří onemocnění, která vznikají v pozadí:

• nadměrné pití;
• následky diabetu a nadváhy;
• vedlejší účinky léků;
• otrava toxickými látkami a jedy;
• autoimunitní procesy;
• metabolické selhání;
• poruchy odtoku žluči (biliární hepatitida);
• ozáření.

Fáze infekce

Každá virová hepatitida má vlastní inkubační dobu (fáze 1), jejíž trvání může být:

• A - 50 dnů;
• B - 180 dnů;
• C - do 20 let.

V této fázi lze onemocnění diagnostikovat pouze krevním testem na hepatitidu.

Po inkubační době začíná druhá fáze - preicusová fáze, která trvá přibližně 2 týdny. V této fázi může lékař zjistit první známky fibrózy.

Po této fázi začíná icterická fáze. Kůže a sliznice očí se stávají žlutými, kallasy a moč také mění barvu. Doba trvání je od 30 do 60 dnů.

Na začátku čtvrté fáze má pacient zlepšení stavu, žloutnutí zmizí, ale virové enzymy zůstávají v krvi dalších 90 dnů.

Akutní fáze se neprojevuje. Pacient si ve svém stavu nic nevšimne. Během vyšetření lékař zaznamená zvýšení sleziny a jater. V akutním období existují dva typy průtoku - subakutní hepatitida a fulminant. Subakutní období je tolerováno poměrně snadno a blesk může být smrtelný.

Pokud příznaky nemoci nezmizí do 6 měsíců, pak hepatitida vstoupí do chronické fáze. Vyznačuje se aktivní reprodukcí viru v játrech a intoxikací celého organismu.

Trvání onemocnění

Průběh onemocnění závisí na formě virové hepatitidy. Každý virus má vlastní inkubační dobu a trvání následujících fází:

• virus A - do 30 dnů;
• virus B - do 6 měsíců.

Trvání hepatitidy C závisí na době diagnózy a stadiu onemocnění.

Průběh onemocnění a trvání jeho trvání jsou ovlivněny následujícími faktory: t

• opožděná léčba;
• nezdravá strava a užívání alkoholu;
• napětí atd.

V závislosti na šíření infekce v těle je izolována akutní a chronická hepatitida (B a C). Chronické formy onemocnění je obtížnější léčit.

Závažnost nemoci

Klasifikace zahrnuje 7 přesných názvů virů (A, B, C, D, E, F, G). Komplikace, které mohou způsobit různé typy hepatitidy, se týkají nejen jater, ale také problémů s žlučovým traktem. Možná vývoj jaterní kómy, v důsledku smrti většiny jaterních buněk. V procesu rozpadu mrtvých buněk dochází k infekci krve, což způsobuje utrpení centrálního nervového systému.

Pro ochranu proti infekci hepatitidou je nutné dodržovat jednoduchá opatření

• osobní hygiena;
• vyhnout se promiskuitnímu sexu;
• navštívit pouze osvědčené kosmetické salony a zdravotnická zařízení.

Video

Co je to hepatitida? Klasifikace hepatitidy.

Moderní klasifikace chronické hepatitidy

O článku

Pro citaci: Serov V.V. Moderní klasifikace chronické hepatitidy // Rakovina prsu. 1996. №3. 13

Po přečtení přednášky se naučíte:

• o moderní definici „chronické hepatitidy“;
• o hlavních kritériích, která jsou základem moderní klasifikace chronické hepatitidy;

• o kvalitativní a semikvantitativní analýze stanovení stupně aktivity a stadia chronické hepatitidy.
  

Zklidněním lidských nemocí je nutné pravidelně přezkoumávat nové skutečnosti týkající se etiologie, patogeneze, klinických a morfologických příznaků léčby a prognózy. Stalo se to u skupiny chronické hepatitidy. Mezinárodní kongres gastroenterologie, který se konal v Los Angeles v roce 1994, navrhl novou klasifikaci chronické hepatitidy (jeho hlavní ustanovení jsou publikována v American Journal of Gastroenterology, 1994, svazek 89, N 8, a podrobné odborné komentáře v Hepathology, 1994, Vol. 19, N6).
Za posledních 20–25 let bylo dosaženo významného pokroku v chápání podstaty chronické hepatitidy - její etiologie a patogeneze, která „určovala směr hledání nových diagnostických metod a způsobů léčby.
Pokrok v chápání podstaty chronické hepatitidy byl umožněn využitím nových imunologických metod a možností molekulární biologie, především molekulární hybridizace a polymerázové řetězové reakce. Nejednotnost stávajících morfologických přístupů k hodnocení chronické hepatitidy, nesprávnost klinických a morfologických srovnání se stala zřejmou. Při hodnocení každého typu chronické hepatitidy existují terminologické nesrovnalosti (tabulka 1). Tyto skutečnosti vedly k vytvoření klasifikace chronické hepatitidy, která není založena na jejich morfologických vlastnostech, jak je stanoveno v Mezinárodní klasifikaci nemocí, úrazů a příčin smrti (ICD), ale na etiologickém faktoru a patogenezi, která je způsobuje.
Několik slov o doporučených definicích chronické hepatitidy. Chronická hepatitida se doporučuje považovat za „ne za jediné onemocnění, ale za klinický a morfologický syndrom“ (Desmet V. et al., 1994), což nelze akceptovat, protože tato interpretace způsobuje substituci nozologie syndromem, který často hřebí západní medicínu. Interpretaci podstaty procesu chronické hepatitidy lze plně akceptovat. Tato skupina onemocnění jater, způsobená různými příčinami, je charakterizována různým stupněm závažnosti hepatocelulární nekrózy a zánětu, přičemž v infiltraci převažují lymfocyty a makrofágy. Nekrotické změny mohou být reprezentovány fokální nekrózou parenchymu, periportální a periseptální stupňovitou nekrózou, rozsáhlou lobulární nekrózou s můstkem nebo bez něj. Pojem "chronická hepatitida" je způsoben trváním onemocnění: podmíněný limit chronicity je 6 měsíců, jako v předchozí klasifikaci. Odborníci však správně říkají, že v mnoha případech, zejména u autoimunitní hepatitidy, může být diagnóza chronické hepatitidy provedena dříve než 6 měsíců.
Moderní klasifikace chronické hepatitidy bere v úvahu následující čtyři hlavní hodnotící kritéria: etiologii, patogenezi, stupeň aktivity a stadium chronicity onemocnění.
Etiologický faktor. Vedené vlastnostmi etiologie, v nové klasifikaci chronické hepatitidy, existují 4 typy: virové a / imunitní, lékové a kryptogenní. Je třeba poznamenat, že mezi etiologickými typy chronické hepatitidy chybí a bez řádného zdůvodnění, a její další typy, zejména alkoholické, dědičné a smíšené. Mnoho patologů již dříve psalo o potřebě zachovat alkoholickou hepatitidu mezi jejími chronickými typy (Serov VV, Lapish K., 1989; Aruin LI, 1995; Takase S. a kol., 1993).
Tabulka 1. Stávající názvosloví chronické hepatitidy.

Tak, S. Takase et al. (1993) správně zdůrazňují, že alkoholici by měli rozlišovat mezi třemi typy chronické hepatitidy: způsobenou pouze ethanolem, pouze virem hepatitidy C a kombinací ethanolu s tímto virem. Podle odborníků nové klasifikace nelze „chronický alkoholismus považovat za příčinu chronické hepatitidy“ pouze proto, že „progresivní jaterní selhání, které způsobuje, má jinou morfologickou charakteristiku“ (Desmet V. et al. 1994). Absolutně nepřiměřené vyloučení z klasifikace chronické hepatitidy hereditární hepatitidy (v případě nedostatečnosti 1-antitrypsinu a Wilsonovy choroby - Konovalov) na základě toho, že tato onemocnění „projevují extrahepatické syndromy“ (Desmet V. et al., 1994). To je neospravedlnitelné pouze tehdy, když se chronická hepatitida virové povahy (B, C, D) velmi často projevuje mimo játra (Aprosina 3.G., Serov VV, 1995). Smíšená chronická hepatitida, která se tak často vyskytuje u různých kombinací hepatotropních virů, není do nové klasifikace zahrnuta, zjevně kvůli nedorozumění.
Tabulka 2. Klasifikace chronické virové hepatitidy na patogenním základě.

Typ virové hepatitidy

Protilátky proti
HDV
(HDV RNA)

Protilátky proti
HCV
(HCV RNA)

Chronická virová hepatitida. Obvykle je způsobena viry hepatitidy B (HBV), C (HCV) a D (HDV). Klasifikace tedy rozlišuje tři hlavní typy chronické hepatitidy B, C a D. Virová hepatitida D se obvykle překrývá s hepatitidou B. Čtvrtým typem, který se vyznačuje klasifikací, je hepatitida způsobená nespecifickým (nehepatotropním) nebo neznámým virem - chronickým virovým virem. nespecifikovaná (?) hepatitida.
Tabulka 3. Morfologické nespecifické markery chronické hepatitidy B a C

Chronické virové hepatitidě B, C a D dostávají zvláštní pozornost u chronické hepatitidy. Jediný důvod je obrovský společenský význam těchto typů chronické hepatitidy. Stačí říci, že podle WHO je na světě asi 300 milionů nosičů HBV a více než 500 milionů HCV, 80% infikovaných patří do hlavních rizikových skupin. Asi 40% nosičů HBV umírá na následky chronické hepatitidy. Každoročně umírá asi 1 milion lidí na světě na rakovinu jater vyvolanou HBV. Ve srovnání s HBV se cirhóza vyskytuje mnohem častěji u HCV, která se stává základem pro rozvoj hepatocelulárního karcinomu. Bylo zjištěno, že HBV, HCV a HDV mají stejné cesty (skrze krev a její produkty, „sexuální“, rodina atd.) A dlouhodobou perzistenci v těle, což je odlišuje od virů A a E, které nezpůsobují chronickou hepatitidu.
Klasifikace chronické hepatitidy proto bere v úvahu patogenezi infekcí způsobených HBV a HCV. Patogeneze těchto infekcí zahrnuje replikaci viru v játrech a mimo játra; heterogenita genotypů a mutací virových genomů; přímý cytopatický účinek viru; imunologické poruchy; imunopatologické změny orgánů a tkání.
Tabulka 4. Index histologické aktivity (IHA) procesu a diagnostika chronické hepatitidy

IGA (berou se v úvahu první tři složky)

HBV i HCV jsou charakterizovány jak hepatickou, tak extrahepatickou replikací, která je jedním z nejdůležitějších objevů posledních let v hepatologii. Osvědčená replikace těchto virů v mononukleárních buňkách (lymfocyty, makrofágy) krve, kostní dřeně, lymfatických uzlin, sleziny, která vede k porušení imunologické funkce infikovaných buněk a "vyhýbání se" imunologických sledovacích virů. Byla prokázána možnost vzniku mutantních virů jak HBV, tak HCV, které se „vyhýbají“ imunitnímu dohledu. Bylo zjištěno, že stejný virový genom může způsobit rozvoj dvou různých onemocnění jater.
Při analýze patogeneze hepatitidy B a C je důležité si uvědomit, že "cíl" humorální (specifické a nespecifické), stejně jako buněčné, imunitní reakce u infekcí HBV a HCV jsou odlišné.

Tabulka 5. Semikvantitativní systémy pro stanovení stupně fibrózy jater při určování stupně chronické hepatitidy (podle V. Desmet et al. 1994)

U infekce HBV se provádí specifická humorální imunitní reakce na cirkulujících a buněčných antigenech viru (HBsAg, HBcAg, HBeAg), jakož i na hepato-specifickém lipoproteinu, zatímco u HCV infekce se vyskytuje na epitopech viru a GOR epitopu. Nespecifická humorální imunitní odpověď u infekcí HBV i HCV se projevuje zvýšením hladiny sérových imunoglobulinů, výskytem antinukleárních protilátek a protilátek proti buňkám hladkého svalstva, revmatoidním faktorem, ale v případě infekce HCV se objevují také protilátky 1. typu k mikrozomům jater. a ledviny.
Buněčná imunitní odpověď je specifická: pro infekci HBV, pro virové antigeny a lipoprotein specifický pro játra a pro infekci HCV na strukturní a nestrukturní antigeny viru (C, E, NS4, NS5) a epitopu GOR. Je třeba také poznamenat, že na rozdíl od HBV má HCV přímý cytopatický účinek na cílové buňky.
Na základě analýzy patogeneze infekcí HBV a HCV byla vytvořena patogenetická klasifikace a hledání imunologických markerů různých typů hepatitidy (tabulka 2). Navíc u infekcí HBV a HCV jsou možné různé extrahepatické systémové projevy imunokomplexu a imunobunkové geneze. Morfologické změny v játrech během infekcí HBV a HCV by měly být odlišné, existují morfologické nespecifické markery těchto infekcí (Tabulka 3).
Chronická autoimunitní hepatitida, zařazená do skupiny etiologických typů hepatitidy, je vybírána na základě vlastností patogeneze, nikoli etiologie - koneckonců nejsou známy faktory, které snižují imunologickou toleranci jaterní tkáně a "spouštění" autoimunitního procesu u tohoto onemocnění. Proto by u autoimunitní hepatitidy neměly být žádné imunologické (sérologické) známky hepatitidy B, C, D.
Diagnóza se opírá především o přítomnost patogenetických příznaků - hypergamaglobulinémie, typických histokompatibilních antigenů (B8, DR3, DR4), kombinace s jinými autoimunitními chorobami (tyreoiditida, ulcerózní kolitida, Sjogrenův syndrom atd.) A přítomnost charakteristických autoprotilátek. Mezi tyto protilátky izolované: Antinukleární protilátky (ANA), protilátky proti mikrosomy jater a ledvin (anti-LKM), protilátek proti buněk hladkého svalstva (SMA), rozpustný jater (SLA) a jater a slinivky břišní (LP) antigeny, asialoglykoproteinový receptor (jaterní lektin ) a plazmatické membránové antigeny hepatocytů (LM). V tomto typu hepatitidy chybí anti-mitochondriální protilátky (AMA).
Důležitým kritériem pro tento typ hepatitidy je rychlá pozitivní reakce na kortikosteroidy a imunosupresivní terapii, která není typická pro chronickou virovou hepatitidu. Rozlišují se tři typy autoimunitní hepatitidy. První typ je charakterizován přítomností ANA nebo SMA pro druhý anti-LKM-1 namířený proti cytochromu P-450 11D6. Ve třetím typu, který je načrtnut ve srovnání s předchozími dvěma méně jasně, jsou detekovány protilátky proti SLA, zatímco zpravidla ANA a anti-LKM chybí.
Někteří odborníci se domnívají, že alokace typů autoimunitní hepatitidy kontroverzní, jiní - navrhují ponechat pouze první a druhý typ (Czaja A. Y., 1995).
Chronická léčba hepatitidy. Považuje se za dlouhodobé zánětlivé onemocnění jater způsobené negativním účinkem léků. Může být spojena s přímými toxickými účinky léků nebo jejich metabolitů a idiosynkrasy k nim. V tomto případě může idiosyncrasy projevit metabolické nebo imunologické poruchy. Zřejmě tedy léčivá chronická hepatitida může být podobná virové nebo autoimunitní s anti-nukleárními a anti-mikrosomovými protilátkami. S autoimunitní variantou lékové hepatitidy, zánětlivý proces v játrech rychle zmizí po vysazení léku. Morfologické projevy tohoto typu hepatitidy jsou velmi různorodé - fokální nekróza hepatocytů, granulomatóza, mononukleární eozinofilní infiltrace, cholestáza atd.
Podle odborníků by měla být chronická kryptogenní hepatitida považována za onemocnění jater s morfologickými změnami charakteristickými pro chronickou hepatitidu, s výjimkou virové, autoimunitní a lékové etiologie “(Desmet V. et al., 1994). Jak již bylo zmíněno, možnost vystavení alkoholu a dědičných faktorů se nebere v úvahu.
Stupeň aktivity procesu. Stanovení stupně aktivity (závažnosti) procesu v játrech je podporováno jak laboratorními enzymatickými testy, tak morfologickým vyšetřením biopsie jater. Mezi laboratorními testy je nejvíce informativní stanovení aktivity AAT a ACT, zejména při jejich sledování. Stupeň zvýšení AAT tedy může být ukazatelem jak stupně aktivity, tak závažnosti procesu. Indikátory aktivity AAT a ACT však neodrážejí stupeň aktivity (závažnost) procesu, což v tomto ohledu přináší výsledky morfologické studie biopsie jater. Proto je biopsie jater důležitá nejen pro stanovení diagnózy a hodnocení účinnosti terapie, ale také pro stanovení stupně aktivity (závažnosti) procesu a stadia onemocnění, tj. Stupně jeho chronizace, který bude popsán níže.
V dřívější klasifikaci chronické hepatitidy, jak je známo, aktivita tohoto procesu odrážela pouze jednu morfologickou formu chronické hepatitidy - aktivní (dříve agresivní) chronické hepatitidy (CAG), která je charakterizována uvolňováním infiltrátu lymfo-makrofágů za portálovým traktem, destrukcí hraniční destičky s tvorbou častějších stupňů. nekróza. Nekróza jaterního parenchymu, od šikmého po multilobular, také sloužila jako indikátor stupně aktivity. Proto při masivní nekróze jater hovoří o rychle progresivní, maligní nebo fulminantní hepatitidě.
A.I. Aruin (1995) rozlišuje tři stupně aktivity. V 1. (minimálním) stupni je periportální stupňovitá nekróza omezena pouze na malé segmenty periportální zóny, je ovlivněna pouze část portálních traktů. S druhým (mírným) stupněm aktivity je kroková nekróza také omezena na periportální zóny, ale téměř všechny portálové dráhy jsou zapojeny do procesu.
S 3. stupněm (výrazným) stupněm nekrózy proniká hluboko do laloku, jsou zde periseptální konfluentní můstky nekrózy.
Chronická perzistující hepatitida (KhPG) byla považována za antipode CAG. Někteří autoři však připouštějí přítomnost "malé, stupňovité nekrózy" v CPG, jiní je považují za známky slabě exprimovaného CAH. Navíc CAG v remisi může mít znaky CPG. Na základě těchto údajů navrhují někteří autoři (Aruin L., I., 1995) upustit od termínu „chronická perzistující hepatitida“ a hovořit v takových případech neaktivní hepatitidy, se kterými je obtížné souhlasit.
Nová klasifikace chronické hepatitidy doporučuje, aby klinický patolog nebyl omezen pouze na kvalitativní charakteristiky tří stupňů aktivity (minimální, střední, závažné), ale pro tento účel použít semikvantitativní analýzu stanovení indexu histologické aktivity (IGA), známého také jako Knodellův index. IGA v bodech bere v úvahu následující morfologické složky chronické hepatitidy: 1) -periportální nekrózu hepatocytů, včetně můstků - odhadovaných od 0 do 10 bodů; 2) - intralobulární fokální nekróza a degenerace hepatocytů - odhad od 0 do 4 bodů; 3) zánětlivá infiltrace v portálních traktech - odhad od 0 do 4 bodů; 4) - fibróza - odhaduje se od 0 do 4 bodů. IGA od 1 do 3 bodů indikuje přítomnost "minimální" chronické hepatitidy; s nárůstem aktivity (IGA 4 - 8 bodů) můžeme hovořit o „měkké“ chronické hepatitidě. IGA v 9-12 bodech je typický pro "střední" a ve 13-18 bodech pro "těžkou" chronickou hepatitidu.
Při hodnocení Knodellovy metody by se mělo poznamenat, že zánětlivá infiltrace portálních traktů u chronické hepatitidy je považována za "složku aktivity". Z toho vyplývá, že odborníci nové klasifikace nepovažují KhPG za neaktivní, podle jejich názoru je to chronická hepatitida „s minimální aktivitou“. Jak je vidět, mezi schématem pro stanovení aktivity chronické hepatitidy L.I. Aruina (1995) a R.G. Knodell a kol. (1981) existuje rozpor.
Tento nesoulad je dále zhoršen zahrnutím čtvrté složky do IGA Knodellovy fibrózy, která neodráží aktivitu procesu, ale charakterizuje jeho chronicitu. V komentáři k nové klasifikaci chronické hepatitidy V.j. Desmet a kol. (1994) v tomto ohledu navrhují vyloučit čtvrtou složku z IGA a použít pouze první tři. Při doporučování IGA, která zahrnuje pouze první tři složky, je zároveň užitečné hledat v klinickém patologu nové způsoby semikvantitativního hodnocení stupně aktivity chronické hepatitidy pomocí statistické analýzy. Již byla nastíněna korelace mezi semikvantitativním stanovením stupně aktivity procesu (s přihlédnutím k prvním třem složkám IHA) a morfologickým změnám v játrech podle dříve přijaté nomenklatury. Navrhuje se nová formulace diagnózy s ohledem na definici IGA (tabulka 4).
Nová klasifikace chronické hepatitidy bohužel nepovažuje projevy aktivity procesu mimo játra, zejména u virové a autoimunitní hepatitidy. Extrahepatické (systémové) projevy chronické hepatitidy, odrážející aktivitu onemocnění, jsou způsobeny jak imunokomplexními reakcemi, tak jejich kombinací s reakcemi zpožděného typu přecitlivělosti, jak již bylo zmíněno. Jsou reprezentovány různými klinickými patologiemi, které někdy překrývají patologii jater.
Fáze chronické hepatitidy. Podle odborníků to odráží jeho dočasný průběh a je charakterizován stupněm jaterní fibrózy až do vývoje její cirhózy.
Doporučuje se rozlišovat mezi portální, periportální a perihepatocelulární fibrózou. Při periportální fibróze se tvoří porto-centrální nebo porto-portální septa, zatímco první jsou důležitější než ty, které se vyskytují ve vývoji jaterní cirhózy, což je poslední fáze chronicity procesu.
Pro semikvantitativní hodnocení stupně fibrózy jsou navržena různá schémata počítání, která se od sebe navzájem liší (Tabulka 5). Jaterní cirhóza je považována za nevratnou fázi chronické hepatitidy. Kritérium aktivity cirhózy se bohužel nebere v úvahu, navrhuje se přidělit aktivní a neaktivní cirhózu jater.
Nová klasifikace chronické hepatitidy, doporučená Mezinárodním kongresem gastroenterologie, je progresivní, protože je založena na etiologickém faktoru, což znamená schválení nosologie, která je nyní v krizi.

Po přečtení přednášky se naučíte:

© Rakovina prsu (Russian Medical Journal) 1994-2018

Zaregistrujte se a získejte přístup k užitečným službám.

• Lékařské kalkulačky
• Seznam vybraných článků ve vaší specializaci
• Videokonference a další

Registrace

Klasifikace chronické hepatitidy

Chronická hepatitida (CG) je difuzní zánětlivé onemocnění jater, které trvá 6 měsíců nebo více.

Moderní klasifikace CG byla přijata v roce 1994 Mezinárodním kongresem gastroenterologie v Los Angeles.

Pro stanovení stupně aktivity CG a stadia onemocnění je nejrozšířenějším indexem histologické aktivity (IGA) Knodella, který má 4 složky, z nichž každá je hodnocena bodovým systémem. Na základě celkového indexu získaného při hodnocení prvních tří složek se rozlišuje minimální aktivita (1-3 body), nízká (4-8 bodů), střední (9-12 bodů) a vysoká (13-18 bodů). Pro posouzení stupně procesu je čtvrtá složka, která odráží závažnost fibrózy a také je hodnocena v bodech (od 0 do 4) (Tabulka 2).

Zvýšení sérových hladin transamináz nemusí vždy odrážet skutečný rozsah poškození jater, ale může být použito pro hrubý odhad stupně aktivity CG. V závislosti na zvýšení hladiny transamináz se rozlišují následující stupně aktivity patologického procesu: minimální - zvýšení ACT nebo ALT 1,5-2 krát, střední - 2-10 krát, vysoká - více než 10 krát vyšší než normální.

V posledních letech jsou podle hepatologického oddělení Vědeckého centra pro zdraví dětí, Ruské akademie lékařských věd, virová hepatitida B a C hlavní příčinou chronických onemocnění jater u dětí v Ruské federaci, která byla zjištěna v letech 1998 až 2001. i když se podíl chronické hepatitidy B snížil ze 40,3% (v roce 1998) na 25,3% (v roce 2001), zůstává i nadále nejvýznamnějším ukazatelem ve struktuře chronických onemocnění jater u dětí v průměru 33, 2 ± 6,5%. V těchto letech se měrná hmotnost CHC zvýšila z 8,3% v roce 1998 na 23,3% v roce 2001, průměrná měrná hmotnost byla 15,9 ± 6,5% (tabulky 3, 4).

Po dobu 4 let (1998–2001) pozorování byl poměr autoimunitní hepatitidy (AIH) v etiologické struktuře chronických onemocnění jater v průměru 6,9 ± 1,2%. Ve stejném období se podíl Wilsonovy choroby zvýšil (z 3,7% na 11%, v průměru - 6,9 ± 3,4%) a

Tabulka 1. Klasifikace chronické hepatitidy

Klasifikace chronické hepatitidy

dopravci. Akumulace sodíku vede k otoku buňky, TNF-a spolu s IL-6 stimuluje syntézu proteinů akutní fáze, které se uvolňují do oběhu. Produkce energie buňkou je narušena, indukuje se apoptóza. TNF-a v kombinaci s IL-8 interferuje se zachycováním transportéru žlučových kyselin závislého na Na + a sekrecí žlučových solí a organických aniontů do žlučových kanálků.

Endotoxemie a cholestáza. Viry, autoprotilátky a cholestáza. Cholestasis je klíčovým problémem hepatologie. Jakékoliv porušení syntézy, sekrece nebo proudu žluči, vedoucí k biochemickým, patofyziologickým, patanatomickým a nakonec klinickým změnám, je určeno klinickým termínem cholestázy. V případě intrahepatické cholestázy jsou poruchy žlučových proudů lokalizovány v hepatocytech nebo v mezibuněčném prostoru mezi jaterními buňkami Intraepatická cholestáza je anatomicky rozdělena do dvou hlavních podskupin: hepato-tubulární (intralobulární) a duktální (interlobulární) cholestáza, různé typy se do značné míry protínají. cholestáza je způsobena nedostatečnou sekrecí žluči jaterními buňkami v důsledku poškození buněčných organel. Mezibuněčná cholestáza je spojena s progresivní destrukcí a kontrakcí malých mezibuněčných žlučovodů, TNF-a a IL-1 p inhibují tvorbu žlučových žlučových buněk a způsobují cholestázu. Cholestáza s obstrukcí choledoch (experimentální a klinická) je spojena se vzestupem plazmatických hladin endotoxinu a TNF-α. To vede k inhibici transportu žlučových kyselin závislého na Na +. Vysoká úroveň

žlučová kyselina způsobuje generalizovanou imunosupresi. TNF-a inhibuje vylučování cytokinů Kupfferovými buňkami, což způsobuje inhibici mobilizace neutrofilů a marginalizaci v játrech. V budoucnu to blokuje

migrace leukocytů do ložisek zánětu, porušuje funkci izolace a eliminace infekčních agens, zvyšuje pravděpodobnost septických komplikací, pod vlivem cytokinů se vyvíjí intracelulární cholestáza. Expozice integrinů a adhezivních molekul na povrchu žlučových trubiček, chemo-atraktanty přitahují velké množství T-buněk a neutrofilů.

Indukce cytokinů, zejména TNF-a, se provádí epiteliálními buňkami žlučových cest. To přispívá k destrukci jejich epiteliální výstelky a uvolňování žlučových kyselin a složek žluči do lumenu a oběhu. Akumulace žlučových kyselin uvnitř jaterních buněk může nakonec vést k jejich smrti. Vzniká tak bludný kruh, ve kterém intrahepatická cholestáza způsobená různými typy poškození jater tyto poruchy dále zhoršuje.

Shrneme-li všechny výše uvedené skutečnosti, lze poznamenat, že počáteční zánět jaterního parenchymu je výsledkem cytokinem zprostředkované aktivace ex.. Ito a rezidentní zabíječské buňky (pit-buňky) rozšiřují prozánětlivé mikroprostředí. Hepatocyty nezávisle exprimují adhezivní molekuly a vylučují prozánětlivé cytokiny.

• Exogenní leukocyty (neutrofily), T-lymfocyty a cirkulující makrofágy „marginalizují“, „ulpívají“ na sinusovém epitelu a mohou pronikat do parenchymálního prostoru.

Tyto buňky navíc uvolňují prozánětlivé cytokiny a poškozují chemické radikály, což způsobuje lokální akumulaci potenciálních patogenů.

• Cílem "cytokinového útoku" jsou hlavně hepatocyty. Mechanismus hepatocelulární tvorby žluči s rozvojem cholestázy je narušen. V závažných případech cytokiny způsobují apoptózu hepatocytů.

• Cytokiny způsobují krevní destičky, sinusoidy a venule, okluzi mikrovaskulárního lůžka s následnou ischemickou hepatocelulární nekrózou.

Proces chronizace je do značné míry determinován tím, že:

• chemotaxie a fagocytóza jsou blokovány;

• narušil uvolňování imunitních komplexů;

• uvolňují se mezosomální prvky trávicí buňky;

• dochází ke smrti této buňky;

• v játrech a dalších orgánech vznikají mikrotrombosy.

Mechanismy chronické hepatitidy jsou tedy různé, ale podle dosavadního názoru je založeno na genetické predispozici a defektu imunitního systému.

Diagnóza chronické hepatitidy.

Diagnostická kritéria pro chronickou hepatitidu, stejně jako jakékoli jiné onemocnění, jsou identifikována ve třech fázích průzkumu a zahrnují údaje z virologických, klinických, laboratorních a morfologických studií. Klinické projevy chronické hepatitidy jsou primárně určeny funkčním stavem jater.

Ve fázi 1 diagnostického hledání je nutné identifikovat astenovegetativní, bolestivé a dyspeptické syndromy. Je třeba poznamenat, že asthenovegetative a dyspeptické syndromy již tradičně spojené s játrovou - selháním buněk, v naší době, vysvětluje motoru - poruchy evakuace duodenální vřed spojený se zvýšeným tlakem uvnitř duodenálního (duodenostasis), nesterilních dvanáctníku, střevní dysbiózou, motorické poruchy tlustého střeva. Všechny tyto jevy jsou vysvětleny změnou biochemického složení žluči, snížení koncentrace žlučových kyselin.

Závažnost těchto syndromů u různých forem hepatitidy se liší a závisí na aktivitě procesu a funkčním stavu jater.

V první etapě se svědění objevuje také jako projev cholestázy, polyartralgie - bolesti hlavně ve velkých kloubech.

V této fázi anamnéza také uspěje v objasnění etiologie onemocnění: předchozí akutní virová hepatitida, krevní transfúze nebo její složky, darování, časté očkování, přítomnost onemocnění jater u rodičů, stálé užívání alkoholu a léků s hepatotoxickými vlastnostmi. Mezi tyto léky by se mělo jmenovat nejčastěji užívaný: indometacin, tetracyklin, dopegit, nootropil, tubazid, metotrexát a další Nejdůležitější chronický hepatitidový syndrom:

Klasifikace chronické hepatitidy

Chronická hepatitida je klinicko-morfologický syndrom, který je způsoben různými příčinami a je charakterizován určitým stupněm nekrózy hepatocytů a zánětu. Podle Mezinárodní klasifikace nemocí se termín "chronická hepatitida" (CG) týká takových difuzních zánětlivých onemocnění jater, u nichž klinické, laboratorní a morfologické změny přetrvávají po dobu 6 nebo více měsíců [2, 6, 8, 9].

Chronická hepatitida je heterogenní povahy. Jedna skupina se skládá ze sekundární reaktivní hepatitidy, která se vyskytuje na pozadí chronických onemocnění žaludku, střev a žlučových cest. Pokračují s převažující zánětlivou reakcí ne parenchymu, ale jaterního mesenchymu. Sekundární zahrnují fokální hepatitidu, zvláště, spojený s vývojem granulomatous procesu v játrech u jistých infekcí a invazí. Tyto hepatitidy nevyžadují samostatnou léčbu, jejich dynamika je dána charakteristikou základního onemocnění.

Zvláštní pozornost je vyžadována další skupinou chronické difuzní hepatitidy s rozvojem zánětlivých změn v jaterním parenchymu, vyskytujících se jako nezávislá onemocnění, a proto vyžadují diferencovanou terapii. Ve skutečnosti jsou považovány za chronickou hepatitidu [9]. Mohou být infekční i neinfekční.

Neinfekční povaha HCG skupiny zahrnuje autoimunitní hepatitidu, primární biliární cirhózu, primární sklerotizující cholangitidu, Wilson-Konovalovovu chorobu, alkoholické a drogově vyvolané poškození jater, žloutenku těhotných žen, toxickou hepatitidu u drogově závislých a další. Hlavním důvodem vzniku chronické hepatitidy jsou však virové infekce způsobené hepatotropními viry B, C, D. Možnost chronické akutní virové hepatitidy F a G (Tabulka 8.1. [Show]) není vyloučena.

Existují informace o vývoji chronické hepatitidy pod vlivem nového hepatotropního viru - TTV (Transfusion Transferred Virus) [5]. Objev sérových a tkáňových markerů HBV, HCV, HDV potvrdil nerozpustné přímé spojení akutní virové hepatitidy (AVH) s chronickou hepatitidou a rakovinou cirhózy.

Od roku 1968 se CG používá v klinické praxi na základě morfologického principu (Havana, 1968) [2, 6]. Tato klasifikace je reprezentována následujícími variantami CG.

1. Chronická perzistující hepatitida (chronická hepatitida). Její morfologická kritéria: infiltrace zánětlivých buněk, lokalizovaná hlavně v portálních traktech; rozšíření portálových traktů; zachování lobulární struktury jater.
2. Chronická aktivní hepatitida (CAG). V CAG je lymfocytární infiltrace exprimována s významným počtem plazmatických buněk a eosinofilů v portálových polích s rozšířením zánětlivých infiltrátů do parenchymu, porušením integrity okrajové destičky a krokovou nekrózou hepatocytů. Vláknité šňůry a zánětlivé infiltráty pronikající z portálových polí do laloků porušují architekturu jater. Změny v parenchymu jsou polymorfní, převládá balónová dystrofie. Kromě stupňovité nekrózy se rozlišují můstky a multilobulární nekróza. Výskyt uzlinové regenerace indikuje vznik cirhózy jater.
3. Chronická lobulární hepatitida (CHLG). Vyznačuje se malými izolovanými nekrózami a intralobulárními infiltráty, které jsou lokalizovány převážně ve středních částech laloků s neporušenými nebo středně modifikovanými portálními plochami se zachovanou hraniční deskou.

Morfologická klasifikace chronické hepatitidy byla záměrně vyvinuta tak, aby izolovala pacienty s příznaky autoimunitní povahy CAH u pacientů s chronickou hepatitidou C odlišného původu. Toto rozlišení bylo zásadně důležité pro stanovení indikací pro jmenování glukokortikosteroidů. Morfologická klasifikační kritéria byla rozšířena na všechny skupiny pacientů s chronickou hepatitidou, včetně virových.

V posledních letech Světová asociace pro studium jater (1989), Evropské a světové kongresy gastroenterologů (1988, 1994) podpořily naléhavou potřebu revize klasifikace HCG. Tato doporučení byla přijata s cílem upustit od tradičních, čistě morfologických formulací diagnózy - CAG, KhPG, které charakterizují ani nepotvrzují terapeutickou taktiku lékaře.

Nová klasifikace CG navržená na Světovém kongresu gastroenterologie v roce 1994 v Los Angeles, na rozdíl od předchozích klasifikací, vyžaduje, pokud je to možné, indikaci etiologického faktoru v diagnóze [6, 12, 13]. Identifikace etiologických faktorů vývoje CG má praktický význam, neboť určují prognózu a taktiku léčby pacientů. Dále se doporučuje zaznamenat stupeň aktivity patologického procesu, který je stanoven na základě klinických projevů, laboratorních údajů a závažnosti morfologických změn podle výsledků histologického vyšetření vzorků jaterní biopsie.

Morfologická kontrola bioptických vzorků si zachovává svůj význam pro další charakterizaci patologických změn vyvíjejících se v játrech, stanovení intenzity fibrózy, vzniku cirhózy, hrozby malignity.

Virová etiologie chronické hepatitidy je uznávána všemi vědci, význam léků a alkoholu ve vývoji chronické hepatitidy je zpochybňován a někteří autoři popírají jejich roli, založenou na nejednoznačnosti možných mechanismů chronického jaterního procesu [1, 3, 5, 8, 10, 11, 15]. V souladu s rozhodnutím Světového kongresu gastroenterologů (Los Angeles, 1994) se navrhuje přidělit následující HCG:

• chronická hepatitida B;
• chronická hepatitida C;
• chronická hepatitida D;
• chronická virová hepatitida neznámého typu;
• autoimunitní hepatitidu;
• chronická lékařská hepatitida;
• kryptogenní (idiomatická) chronická hepatitida.

Řada dalších onemocnění jater může mít klinické a histologické znaky chronické hepatitidy:

• primární biliární cirhóza;
• Wilson-Konovalovova choroba;
• primární sklerotizující cholangitida;
• alfa 1-antitrypsinové selhání jater.

Zahrnutí těchto onemocnění jater do této skupiny je způsobeno tím, že se vyskytují chronicky, a morfologický obraz má mnoho společného s autoimunitní a chronickou virovou hepatitidou.

Pokud má pacient chronickou hepatitidu, má lékař vždy řadu problémů, z nichž nejdůležitější jsou:

• stanovení etiologického faktoru;
• objasnění klinické a morfologické formy onemocnění;
• detekce komplikací a souvisejících onemocnění;
• výběr adekvátní terapie.

Algoritmus pro diagnostické vyhledávání CG je znázorněn na Obr. 8.1.

Patologie jater musí být především podezřelá, když si pacient stěžuje na nemotivované:

• celková slabost, únava, snížený výkon (asteno vegetativní syndrom);
• nevolnost, pocit hořkosti a sucho v ústech, ztráta chuti k jídlu, nestabilní stolice, nadýmání, ztráta hmotnosti (dyspeptický syndrom);
• tupá bolest v pravém horním kvadrantu břicha a v epigastrické oblasti, která se vyskytuje po jídle, fyzické námaze a podchlazení (bolest břicha);
• prodloužená nebo přerušovaná bolest v kloubech bez jejich deformací a omezení rozsahu pohybu (kloubní syndrom);
• opakovaná nebo prodloužená horečka neznámého původu (febrilní syndrom);
• krvácení z nosu, dásní, subkutánního krvácení, menoragie (hemoragický syndrom);
• svědění kůže, tmavá moč, zesvětlení výkalů, přetrvávající nebo přerušovaná žloutenka, dermatitida (syndrom kožní žloutenky).

Objektivní vyšetření upozorňuje na žloutnutí skléry a kůže, stopy poškrábání, xanthelasy, xantomů, petechií a ekchymózy, „jaterních“ dlaní, teleangiektázie. Přítomnost hepatomegálie, palpační citlivost jater a splenomegalie jsou důležitými příznaky chronické hepatitidy. To vše pro diagnostické účely vyžaduje komplexní vyšetření: laboratorní biochemické a imunologické testy pro posouzení funkčního stavu jater; pro etiologickou interpretaci onemocnění a zavedení fáze virové infekce - identifikace sérologických markerů virů hepatitidy; Ultrazvuk s transkutánní jaterní biopsií, po němž následuje histologické vyšetření punktuátu, aby se objasnila diagnóza a určil stupeň aktivity imunitního zánětlivého procesu, jakož i stadium vývoje onemocnění.

CHRONICKÁ VIRÁLNÍ HEPATITIKA

Klinické projevy chronické virové hepatitidy (CVH) v typických případech jsou mírné, nízce specifické a jako výsledek často kliniky nepozorují. Časté případy progrese hepatitidy až do cirhózy, kdy nejsou žádné známky onemocnění jater.

Charakteristickými a nejčastějšími symptomy CVH jsou malátnost a únava, které jsou v přírodě přerušované a mají tendenci se ke konci dne zhoršovat. Dochází k nárůstu jater. Méně časté jsou příznaky jako nevolnost, bolest břicha, svalů nebo kloubů. Jiné běžné příznaky onemocnění jater, jako je žloutenka, tmavá moč, svědění, špatná chuť k jídlu, ztráta hmotnosti, teleangiektázie a splenomegalie, jsou mnohem méně časté, s výjimkou autoimunitní hepatitidy, těžké varianty CVH nebo cirhózy jater.

Diagnóza virové hepatitidy v současném klinickém prostředí bez objasnění její etiologie je nesprávná. V posledních letech se úkol etiologické diagnostiky stal komplikovaným v důsledku dalšího uvolňování virové hepatitidy F, G a TTV. Navíc striktně typově specifická povaha imunity určuje možnost kombinovaných a dalších infekcí jinými viry s rozvojem smíšené hepatitidy. Sérová smíšená hepatitida HBV / HDV, HBV / HCV, HCV / GVV-C jsou registrovány s nejvyšší frekvencí a hepatitida HBV / HDV / HCV a další jsou také možné.

Při stanovení smíšené hepatitidy je důležité vyhodnotit vývojovou fázi každé infekce, stanovit její akutní nebo chronický průběh, a tak odlišit koinfekci a superinfekci. Koinfekce odpovídá kombinované infekci oběma viry, superinfekci - vrstvení nové infekce. V druhém případě se v souladu s přijatými statistickými formami dříve vyvinuté chronické hepatitidy považuje za souběžné onemocnění.

Důležité v diagnostice virové hepatitidy je stanovení manifestu infekčního procesu (tabulka 8.2 [zobrazit]).

Klinicky manifestované formy jsou diagnostikovány na základě zjištění symptomů virové hepatitidy a laboratorních dat u pacientů.

Subklinické formy jsou založeny na úplné absenci klinických projevů onemocnění, včetně hepatomegálie. Základem pro stanovení diagnózy je identifikace specifických markerů virů v kombinaci s vysokým obsahem enzymů specifických pro játra a indikátory, především ALT, jakož i charakteristických, obvykle neidentifikovaných, patologických změn v játrech.

Inapparativní forma (virus virus) je stanovena identifikací specifických markerů patogenů v naprosté nepřítomnosti nejen klinických, ale také biochemických (normálních ukazatelů ALT) příznaků infekčního procesu. Pravda, takzvaný "zdravý", nosič viru je vždy krátký, tranzitivní. Dlouhý nosič virů - více než 6 měsíců, v podstatě odpovídá vývoji chronické hepatitidy odpovídající etiologie.

Spolu s tím, v závislosti na převažujícím patologickém mechanismu, je stanoven vývoj ikterické nebo anikterické formy virové hepatitidy. Povaha žloutenky s hepatitidou je heterogenní, může být způsobena cytolýzou hepatocytů nebo přidáním cholestázy.

Vyhodnocení průběhu infekce u virové hepatitidy je nejdůležitějším kritériem určujícím prognózu onemocnění. Rozlišuje se akutní (cyklický nebo progresivní) průběh a chronický průběh. Akutní cyklický - představuje nejlepší průběh infekce s rychlým, během 1-1,5 měsíce, zastavením replikace viru, jeho eliminací a kompletní sanací těla. Tato možnost charakterizuje příznivý výsledek a oživení.

Akutní progresivní průběh je méně prognostický. Fáze aktivní replikace viru trvá 1,5 až 3 měsíce; U určité části pacientů dochází k transformaci akutní hepatitidy na chronickou.

Zavedení postupu infekčního procesu v sérové ​​hepatitidě vyžaduje povinné monitorování specifických markerů patogenů a těch, které charakterizují replikativní aktivitu viru - virové DNA (RNA), antigenních markerů. Kontrola nad nespecifickými ukazateli charakterizujícími funkční stav jater, zejména ALT, je pro tento účel sama o sobě nedostatečná. Dynamika těchto ukazatelů umožňuje posoudit průběh reparačních procesů v játrech, jejich úplnost nebo neúplnost, ale ne charakterizuje průběh infekčního procesu.

Chronický průběh je prokázán pokračováním infekčního procesu s nedostatkem rehabilitace těla po dobu 6 měsíců nebo déle.

Chronická hepatitida B

Na celém světě existuje více než 300 milionů lidí, kteří jsou chronicky infikováni virem hepatitidy B (HBV). Podle světových statistik je infekce HBV, především v důsledku chronických forem, jednou z deseti příčin úmrtí.

Chronická hepatitida B se nejčastěji vyvíjí u pacientů s progresivním průběhem akutní hepatitidy B, kombinované s nesporně vysokou replikační aktivitou HBV a méně často s primární chronickou infekcí HBV [9] (Obr. 8.2.).

Při chronické hepatitidě B je třeba rozlišovat dvě možnosti - s vysokou a nízkou replikační aktivitou viru. Přítomnost HBeAg v krvi po uplynutí b měsíců a déle od nástupu onemocnění potvrzuje vývoj chronické hepatitidy B s vysokou replikační aktivitou (HBeAg-pozitivní chronická hepatitida B). Přítomnost replikace má rozhodující vliv na volbu taktiky léčby. Nástup této doby sérokonverze s ukončením volného oběhu HBeAg a výskytem anti-HBe při zachování HBs-antigenémie charakterizuje vývoj chronické hepatitidy B s nízkou replikační aktivitou (HBeAg-negativní chronická HB).

Podle přijaté klasifikace, v tomto druhém případě, je jeho dodatečné rozlišení poskytováno v závislosti na úrovni ALT. Normální nebo blízké normální hodnoty AlAT odpovídají trvalému průběhu infekce HBV integrací viru s hepatocytovým genomem bez aktivní imunitní cytolýzy (integrativní typ chronické hepatitidy B). Udržování vysoké hladiny AlAT v nepřítomnosti příznaků aktivní infekce HBV vyžaduje vyloučení přidání dalších hepatotropních virů (integrovaná smíšená hepatitida B + C, B + D, B + A atd.). Cytolýza hepatocytů se zvýšenou aktivitou AlAT může být způsobena zhoršením premorbidního pozadí, rozvojem infekce HBV u alkoholiků, drogově závislých, lidí infikovaných HIV, opakovaného příjmu některých léků a dalších. 8.3 [zobrazit].

Tato kritéria nám většinou umožňují rozlišovat mezi replikativními a integrativními variantami chronické hepatitidy B. Kritéria klasifikace však nejsou vždy absolutní a vyžadují objasnění. Absence HBeAg v krvi může tedy odpovídat HBV kmeni, který nemá schopnost syntetizovat HBeAg (kmen HBVe). Mezi rysy chronické hepatitidy B způsobené kmenem HBVe patří: žádné klinické zlepšení s nástupem sérokonverze HBeAg-anti-HBe, udržení zvýšené hladiny ALT s vyloučením smíšené hepatitidy, detekce HBV-DNA v krvi, často ve vysokých koncentracích nad 50 pg / 50 µl. Taková varianta chronické hepatitidy B může být označena jako HBeAg-negativní hepatitida, která se vyskytuje při zachování replikativní aktivity. Integrativní typ chronické hepatitidy B, jak později a více stabilní, je zaznamenán častěji než replikativní.

Při klasifikaci chronické hepatitidy B se rozlišují klinicky zjevné formy odděleně a latentní chronický transport HBsAg. Diagnóza chronického kočárku je založena na identifikaci dlouhodobé HBs antigenémie, která trvá minimálně 6 měsíců, při úplné absenci jakýchkoli klinických projevů infekce HBV. Koncentrace HBsAg u nosičů se značně liší od 1 do 20 ng ve 100 μl krve. U chronických nosičů HBsAg v krvi jsou často detekovány protilátky proti HBcAg třídy G. U chronických nosičů s vysokým obsahem HBsAg, HBeAg a HBV-DNA se nacházejí v krvi, charakterizující přetrvávající replikativní aktivitu viru.

HBeAg-negativní nosiče HBsAg v jejich hmotě představují významně nižší potenciální riziko infekce. Nelze však ignorovat skutečnost, že mezi nimi mohou být osoby s mutantním kmenem HBV s mutantním e-mínusem. Tyto nosiče mají vysoký obsah HBV-DNA v krvi pomocí PCR, což potvrzuje jejich potenciál stát se zdrojem infekce.

Primární chronická hepatitida odpovídá především vrozené hepatitidě B u novorozenců s perinatální infekcí infikované matky. U perinatální cesty infekce se primární chronická hepatitida B vyvíjí u 90% dětí. Podle S.N. Sorinsona (1998) je třeba považovat anikterní nebo vymazané ikterické formy hepatitidy B u narkomanů za primární chronickou hepatitidu, a to v důsledku hlubokého potlačení imunitní reakce.

Chronická hepatitida B by měla být považována za potenciálně reverzibilní. U racionálního systému léčby a někdy spontánně dochází u některých pacientů k úplnému vymizení virových antigenů v krvi. Protilátky, které zůstávají - anti-HBc třídy IgG, anti-HBs - indikují pouze hepatitidu B, která byla v minulosti přenesena, což odpovídá konceptu HBV-pinfekce.

Zvláštní skupinu představují pacienti s chronickou hepatitidou B, kteří mají cirhózu jater. Ve své době, EMTareyev (1982) zdůraznil, že chronická hepatitida by měla být považována za mezistupeň mezi akutní sérovou hepatitidou a cirhózou jater a do značné míry také hepatocelulárním karcinomem.

Kritéria pro diagnostiku chronických forem hepatitidy B jsou v zásadě stejná jako akutní. Specifické markery HBV jsou klíčové při diagnostice chronických forem hepatitidy B. Diagnóza chronické hepatitidy B replikativního typu je potvrzena stabilním oběhem HBeAg, detekcí HBV-DNA ve vysokých koncentracích (více než 50 pg / 50 μl), detekcí anti-HBc třídy v krevním séru pouze G, ale také M, v relativně nižší koncentraci. Pokračující cirkulace anti-HBc IgM, zejména ve významných koncentracích, do jisté míry odpovídá indexu vysoké aktivity patologických změn v játrech. Z dalších sérologických testů na chronickou hepatitidu B, které se vyskytují s vysokou replikační aktivitou, je také charakteristická detekce protilátek proti HBV polymeráze a zvýšení obsahu cirkulujících imunitních komplexů HBeAg-anti-HBe.

Chronická hepatitida typu integrativní se vyskytuje s perzistentní HBs-antigenemií různých koncentrací v nepřítomnosti HBeAg. HBV-DNA v nízké koncentraci (méně než 50 pg / 50 μl) v remisi může chybět. Anti-HBe jsou přirozeně detekovány, většinou v trvale nízkých titrech bez tendence ke zvýšení. Anti-HBs se vyskytují hlavně ve třídě G, anti-HBc IgM často chybí nebo je detekován v malých množstvích (Tabulka 8.4 [zobrazit]).

Anti-HBs, stejně jako anti-pre-S1 a anti-pre-S2, u chronických replikativních a integračních typů hepatitidy B chybí, což potvrzuje neúplnost infekčního procesu.

Chronická hepatitida D

Hepatitida D (GD) byla popsána v 70. letech. Infekce HDV je obzvláště důležitá, protože HDV je vysoce patogenní a v HD je fulminantní hepatitida a cirhóza jater, které se vyznačují vysokou mortalitou, s největší frekvencí ve srovnání se všemi ostatními virovými hepatitidami.

Nejdůležitějším rysem vlastnosti HDV je její závazná závislost na přítomnosti pomocného viru. Za této podmínky je možná replikace HDV. Úlohu pomocného viru hraje HBV, jehož vnější obal, tvořený HBsAg, je vložen do HDV.

Infekce oběma viry se může objevit současně, což odpovídá vývoji infekce HDV / HBV. Další možností je zavedení HDV do hepatocytů infikovaných HBV, především u chronických nosičů HbsAg. To se nazývá superinfekce HDV / HBV.

Infekce HDV může mít velmi odlišný průběh - subklinické a klinicky manifestní, mírné a extrémně závažné, akutní a chronické. To závisí na mnoha faktorech: na vývoji koinfekce HDV / HBV nebo na superinfekci, na replikační aktivitě každého viru, na dávce infekce, na délce trvání infekce, na použitelnosti imunitní odpovědi a na dalších možnostech, jak je znázorněno na obr. 1, kde jsou uvedeny různé možnosti pro průběh infekce HDV. 8.3 [9].

Chronická hepatitida se vyvíjí častěji při superinfekci HDV / HBV a je registrována u 60-70% pacientů, především u chronických nosičů HbsAg. To vede nejednoznačně - od klinicky latentních variant, stanovených indikací HDV markerů, až po ty s často progresivním průběhem.

Klinicky manifestované formy jsou charakterizovány progresivním průběhem, blízkým chronickému replikativnímu HS. Chronické nosiče HbsAg, dříve plně kompenzované, začínají pociťovat únavu, slabost a postižení. Objektivní studie odhalila hepatomegalii a zvětšenou slezinu. Zvýšená slezina se může objevit s příznaky hypersplenismu. Rozdíl mezi chronickou HD a chronickou hepatitidou B je absence extrahepatické replikace viru v monocytech a dalších buňkách.

Zvláštností chronické HD je její převažující cirhóza.

U chronické hepatitidy D jsou v krvi detekovány anti-HDV třídy M a G. Na rozdíl od akutní hepatitidy je charakteristická dlouhodobá konzervace HDV-RNA různých koncentrací v kombinaci se zvýšením aktivity ALT. HDAg v krvi většinou chybí. Nicméně může být detekován ve vzorcích jaterní biopsie imunofluorescencí, zejména v akutní fázi, která je obvykle doprovázena výraznějším zvýšením aktivity ALT. Byla zjištěna přímá korelace mezi detekcí HDAg a tvorbou cirhózy, která klade důraz na specifickou prognostickou hodnotu biopsie jater pomocí imunofluorescenčního testování.

Kombinovaná indikace markerů HDV a HBV je klíčová pro diagnostiku koinfekce a superinfekce HDV / HBV. Tato analýza umožňuje rozlišit mezi vývojem smíšené hepatitidy HDV / HBV a akutní nebo chronickou hepatitidou D.

Hlavním kritériem pro potvrzení aktivní probíhající infekce HDV je detekce anti-HDV IgM v séru. Ve studii vzorků jaterní biopsie je detekován HDAg (vzácně detekován v krevním séru). Detekce anti-HDV třídy G v krvi, stejně jako celkové anti-HDV, s negativní indikací anti-HDV třídy M a HDV-RNA, stabilních normálních ukazatelů aktivity AlAT - odpovídá ukončení aktivní replikace viru a je charakterizováno jako HDV-pasinfekce.

Indikace HDV-RNA doplňuje kontrolu protilátkových markerů viru. PCR je virová RNA pravidelně detekována v krvi ve všech variantách ko-a superinfekce HDV. Indikace HDV-RNA v krevních vzorcích a vzorcích biopsie jater, zejména s ohledem na její kvantitativní obsah, je proto nejdůležitější metodou pro diagnostiku různých variant hepatitidy D a vyhodnocování aktivity infekčního procesu.

Chronická hepatitida C

Ve srovnání s jinými původci virové sérové ​​hepatitidy má HCV nejvyšší chroniogenní potenciál (Obr. 8.4). Předpokládá se, že HCV infekce je hlavní příčinou vzniku celé skupiny chronických onemocnění jater - chronické hepatitidy, cirhózy, hepatokarcinomu. Zdrojem infekce jsou pacienti s hepatitidou C, zejména chronickým průběhem, a chronickými latentními nosiči HCV.

Důležitým rozlišovacím znakem HCV je jeho genetická heterogenita, odpovídající zvláště rychlé substituci nukleotidů. V důsledku toho vzniká velké množství různých genotypů, subtypů, mutantů. Liší se od sebe v jiné nukleotidové sekvenci. Podle různých klasifikací se rozlišuje 6, 11 a dokonce 30 genotypů a subtypů HCV. Předpokládá se, že pro klinickou praxi stačí rozlišovat mezi 5 genotypy HCV: Ia, Ic, 2a, 2c a 3a.

Stanovené významné geografické rozdíly v distribuci různých genotypů. V Petrohradu se genotyp 3a nachází u mladých lidí (nejčastěji drogově závislých), zatímco u pacientů se zralým a středním věkem se nachází v 1. století.

Charakteristickým rysem hepatitidy C je torpidní, latentní nebo oligosymptomatický průběh, většinou dlouhodobě nerozpoznaný, zároveň se postupně progreduje a následně se rychle vyvíjí s rozvojem cirhózy jater a primárního hepatocelulárního karcinomu (obr. 8.5).

Klinicky výrazná chronická hepatitida C se vyvíjí v průměru po 12–14 letech, cirhóza jater po 15–18 letech a hepatokarcinom po 23–28 letech. Existují však důkazy o převažující míře progrese chronického průběhu infekce HCV způsobené genotypem 1, jakož i v závislosti na způsobu přenosu.

Akutní fáze se může objevit subklinicky a klinicky. Subklinické varianty jsou častější, takže většina pacientů s chronickou hepatitidou C nemá v minulosti akutní hepatitidu. Diagnóza subklinické varianty akutní hepatitidy C vyžaduje indikaci HCV-RNA pomocí PCR. Vysoký obsah RNA potvrzuje aktivitu infekčního procesu.

Při posttransfuzní hepatitidě C je HCV-RNA detekována v krvi již v nejkratší době po infekci, přičemž stále existují negativní výsledky indikující anti-HCV a normální indikátory aktivity AlAT. Z protilátek se nejprve objeví anti-HCV sója, první IgM a brzy IgG. K tomu dochází většinou 15–20 týdnů po infekci. Anti-HCV NS4 v akutní fázi chybí. V subklinické variantě akutní hepatitidy C je zaznamenána těžká hyperransaminasémie, obvykle 5–10krát vyšší, než je obvyklé. Zvýšení aktivity ALAT předchází vzniku anti-HCV, zpravidla 8–10 týdnů (jsou možné fluktuace od 15 do 150 dnů). Hypertransaminasémie - často wavelike, ve formě opakovaných "vrcholů", méně často - konstantní.

Ověření diagnózy klinicky manifestované akutní hepatitidy C vyžaduje dynamické monitorování HCV-RNA, anti-HCV a ALT. Významné a zejména opakované zvýšení aktivity AlAT většinou předchází klinickým projevům (příznaky žloutenky, astenický syndrom, ztráta chuti k jídlu, pocit těžkosti v pravém hypochondriu) a spolu s epidyamnestézií slouží jako první základ pro cílené vyšetření pacienta.

Akutní fáze hepatitidy C může skončit zotavením se stálým vymizením HCV-RNA a snížením aktivity ALT. S příznivým výsledkem akutní hepatitidy C se zotavením anti-HCV co-IgM mizí brzy, a anti-HCV co-Ig Ig nadále cirkuluje v krvi po dobu 1-4, méně často 10-15 let. Po akutní hepatitidě C, 15–20%, existuje jen málo opravdových rekonvalescentů. V hlavní části pacientů je akutní fáze nahrazena latentní fází s víceletým trváním infekce.

Latentní fáze odpovídá chronickému trvalému průběhu infekce HCV se zachováním virémie při úplné nebo téměř úplné absenci klinických projevů. Latentní fáze odpovídá progresivnímu průběhu infekce HCV s rozvojem chronicity. Předpokládá se, že chronické nosiče HCV jsou dvakrát více než nosiče HbsAg. Přeprava HBsAg je převážně zaznamenána u mužů a HCV (s normálními ukazateli aktivity ALAT) je častější u žen.

Latentní fáze může trvat mnoho let, až 15-20 let. Malá část těchto pacientů pravidelně zaznamenává únavu a mírné nepohodlí, zatímco zbytek infikovaných osob se většinou považuje za zdravého. Z laboratorních ukazatelů se periodicky zaznamenává zvýšení aktivity ALT, což do jisté míry charakterizuje "vlnový" tok. Stupeň hyperransaminasémie je však významně nižší než v akutní fázi hepatitidy C, obvykle 1,5-2 krát. Přibližně 1/3 pacientů zaznamenalo normální ukazatele AlAT.

Navrhuje se nový nespecifický diagnostický test - test sedimentů se zinkem, který má doplnit kontrolu ALT, zejména v případě subklinické formy infekce HCV. Ve srovnání s AlAT je zobrazena jeho preferenční citlivost.

V latentní fázi jsou často detekovány změny imunologického stavu, které charakterizují slabou imunitní reakci na infekci. Anti-HCV IgG je detekován v krvi. IgM anti-HCV třídy obvykle chybí. Trvání latentní fáze je redukováno v přítomnosti předchozí nebo dodatečně se vyvíjející jaterní patologie (alkoholické, toxické, léčivé léze jater), interkurentní onemocnění.

Fáze reaktivace je zpožděna po mnoho let. To odpovídá nástupu klinicky manifestního chronického stádia hepatitidy C s důsledným rozvojem chronické hepatitidy, cirhózy jater a hepatokarcinomu. Vyznačuje se stabilní virémií, většinou s vysokým obsahem HCV-RNA, ale relativně méně než v akutní fázi.

Nejdůležitějším kritériem pro hodnocení průběhu chronické hepatitidy C je dynamická kontrola anti-HCV IgM. Jsou vždy registrovány ve fázi exacerbací, ale často v remisi, která předchází "vrcholům" aktivity AlAT. U chronické hepatitidy C by měla být detekce M protilátek proti co-Ag v krvi považována za potvrzení aktivní imunitní odpovědi na přetrvávající virovou infekci. V reaktivační fázi je anti-HCV třídy G stabilně pozitivní, avšak při studiu jejich kvantitativního obsahu během fáze exacerbace a výpočtu koeficientu anti-HCV buněk G / M je pozorován její pokles, který charakterizuje převahu M-protilátek. Anti-HCV NS4 je detekován s velkou konzistencí. Vždy se provádí detekce HCV-RNA. Byly stanoveny převažující míry progrese reaktivační fáze u pacientů s chronickou hepatitidou C způsobenou 1. genotypem HCV.

V klinickém obraze chronické hepatitidy C je třeba zvážit možnost rozvoje řady extrahepatálních projevů. Popsaná vaskulitida, membranózní proliferativní glomerulonefritida, kryoglobulinémie, polymyositida, pneumofibróza, uveitida, keratitida, tromboiopenie a další. Mohou se zhoršit během léčby pacientů s interferonem.

V retrospektivní studii (v 90. letech) zmrazené krve chirurga, který si před 30 lety (na začátku 60. let) na počátku 60. let srazil krevní sérum hepatitidy, byly identifikovány dva oddělené viry, které obdržely název GBV-A a GBV-B (GV je skupina virů). v souladu s iniciálami pacienta).

Klonování a analýza složení nukleotidů GB virů umožnila stanovit jejich příslušnost k flavivirům. Oni měli jednovláknovou RNA, podobný v charakterizaci k HCV. Hlavním rozdílem byla úplná nebo téměř úplná absence ko-regionu. Následně bylo možné izolovat z krve pacienty se sérovou hepatitidou (ani A, B, C, D, E) další virus z rodiny flavivirů fylogeneticky blízký GB virům, který se nazýval GBV-C. Nicméně u pacientů s chronickým HS, stejně jako u pacientů, kteří dostávali opakované krevní transfúze, a narkomani v nepřítomnosti HCV začali hledat jiný virus, také z rodiny flavivirů, po určitou dobu tato hepatitida zůstala záhadná (hepatitida X).

Od počátku roku 1995 je známa jako hepatitida G. Vzhledem k povaze nukleotidů a aminokyselin se tento virus - HGV - téměř shoduje s GBV-C. To umožnilo kombinovat HGV a GBV-C jako izoláty jednoho viru. Doporučený jednotící název je tedy HGV / GBV-C.

Epidemiologické charakteristiky hepatitidy HGV / GBV-C jsou do značné míry podobné jiné hepatitidě, zejména HS. Primární význam má posttransfuzní hepatitida HGV / GBV-C. Frekvence detekce HGV-RNA v krvi pacientů, kteří dostávali krevní transfúze, byla několikrát vyšší než u těch, kteří nedostali krev.

Významnou skupinou s vysokým rizikem infekce HGV / GBV-C jsou narkomani s intravenózními léky, mezi nimi je infikováno 15 až 70%.

Podle klinických charakteristik hepatitidy je HGV / GBV-C nejblíže HS. Nazývá se „HCV-like hepatitis“.

Diagnóza hepatitidy HGV / GBV-C je stanovena vyloučením sérové ​​hepatitidy jiné etiologie. Ověření diagnózy hepatitidy G vyžaduje indikaci HGV-RNA pomocí PCR. Existuje sérologický test, který umožňuje ELISA detekci protilátek proti jednomu z obalových proteinů anti-HGV E2. Anti-HGV E2 je však detekován pouze v pozdějších obdobích, kdy HGV-RNA zmizí z krve. Rychlost detekce anti-HGV E2 je poměrně velká, což potvrzuje vzácnější vývoj chronicity v GG ve srovnání s HS. Je zpochybňována možnost chroniky po infekci HGDV mimo kombinaci s HCV a HBV.

Problém nozologické nezávislosti hepatitidy G stále není zcela vyřešen a vyžaduje další důkazy.

Detekce v roce 1997 u pacientů s post-transfuzní hepatitidou nového viru - TTV rozšířila chápání etiologie dříve nejasných onemocnění jater. Dosud byla zkoumána jeho genetická struktura a byla poskytnuta epidemiologická charakteristika.

Hepatotropní virus byl prokázán detekcí TTV DNA v hepatocytech u pacientů s akutní a chronickou hepatitidou. TTV je rozšířená v populaci - až 37%, dosahovat 83% mezi domorodými obyvateli Afriky. Skupina zvýšeného rizika infekce TTV zahrnuje dárce krve (míra detekce až 28%), hemodialyzovaní pacienti (až 32%), vícečetné krevní transfuze (až 26%), drogově závislí s intravenózními léky (až 32%).

Studie neodhalily rozdíly v klinickém obrazu TTV ve srovnání s infekcemi HBV, HCV a HGV.

Biochemické vlastnosti monoinfekce TTV zahrnují vyšší aktivitu AlAT, LDH, GGTP a alkalické fosfatázy. Morfologické změny v jaterní tkáni u pacientů infikovaných TTV jsou reprezentovány lymfocytární infiltrací portálních traktů, fokální nekrózou, fibrózou, změnami žlučových cest a tukovou degenerací různé závažnosti.

Diagnóza TTV infekce je založena na stanovení TTV DNA a protilátek proti viru v séru. Vzhled anti-TTV se shoduje s vymizením DNA, což umožňuje léčbu jako marker předchozí infekce.

V práci A.S.Loginova a kol. (1999) byla frekvence detekce TTV-DNA v séru u pacientů s chronickým onemocněním jater 17%. Na rozdíl od HGV infekce je TTV charakterizována vyšší frekvencí detekce obou případů monoinfekce a koinfekce. Nejčastěji bylo zjištěno zvýšení aktivity bilirubinu a alkalické fosfatázy ve skupině pacientů s TTV (+). Autoři považují za vhodné stanovit sérovou TTV DNA nejen u jedinců s rizikem infekce viry hepatitidy, ale také u pacientů s hyperbilirubinemií (včetně Gilbertova syndromu) a izolované hyperfosfatasemie.

I přes častou detekci TTV při chronických onemocněních jater však jeho úloha při rozvoji chronické hepatitidy, cirhózy a hepatocelulárního karcinomu není dosud jasná.

V současné době existuje mnoho dostupných diagnostických testů pro detekci sérologických markerů perzistence viru hepatitidy v těle a fáze jeho vývoje v krevním séru, která určuje taktiku léčby chronické hepatitidy. Informace o infekci hepatitidou B, D, C, G, TTV a fázemi virové infekce jsou uvedeny v tabulce. 8.5 [zobrazit].